Vacunacion en Es

Justificación del calendario de
vacunación: ¿por qué es así?

Varun U. Shetty, MD, * Parul Chaudhuri, MD,†Camille Sabella, MD‡
* Departamento de Medicina INterna-Pediatría †Departamento de Medicina Interna, Universidad Case Western Reserve-Centro médico
MetroHealth, Cleveland, OH
‡Centro de Enfermedades Infecciosas Pediátricas, Niños de la Clínica Cleveland's Hospital, Cleveland, OH
Brechas educativas
1. Los médicos deben comprender el fundamento del calendario de vacunación

actual.
2. Los médicos deben comprender las respuestas inmunológicas básicas

asociadas con los diversos componentes de la vacuna.
Objetivos Después de completar este artículo, los lectores deberían poder:
1. Comprender los conceptos básicos de inmunología vacunal.
2. Proporcione el fundamento de la edad en fiprimera dosis de vacuna.
3. Proporcione la justificación para espaciar las vacunas de 4 a 8 semanas.
4. Explique el fundamento de la combinación de serie primaria y refuerzo.

DIVULGACIÓN DEL AUTOR Doctores Shetty,
5. Explique por qué no es necesario comenzar de nuevo con las vacunas durante la Chaudhury y Sabella no han revelado
puesta al día. firelaciones financieras relevantes para este artículo.
Este comentario no contiene una discusión sobre un
uso no aprobado / de investigación de un producto /
dispositivo comercial.
ABREVIATURAS
INTRODUCCIÓN APC BCG de células presentadoras de
bacilo
antígeno Calmette-Guérin
Las vacunas utilizan el conocimiento del sistema inmunológico para imitar una infección,
CDC
Centros de Control y Prevención de
generar memoria inmunológica y preparar al cuerpo para futuras infecciones. Una vacuna
Enfermedades
ideal proporciona inmunidad de por vida contra la enfermedad y protege contra múltiples corriente continua célula dendrítica
cepas de la misma enfermedad; es seguro, económico, estable y preferiblemente no se DTaP tos ferina difteria-tétanos-
administra mediante inyección. (1) acelular

Hepatitis B hepatitis B
El principal objetivo del calendario de vacunación es proteger a las personas de la
Hib Haemophilus enfluenzae tipo b
enfermedad proporcionando inmunidad antes de que adquieran la enfermedad. (2) La
IPV vacuna antipoliomielítica inactivada
inmunidad a largo plazo es importante para determinar la eficacia del calendario de MMR sarampión-paperas-rubéola
vacunación. Junto con esto, la protección a corto plazo, la prevalencia e incidencia local, la OPV vacuna oral contra la polio
epidemiología de la enfermedad, la seguridad y los aspectos programáticos (incluido el PCV13 Vacuna conjugada antineumocócica 13-
valente
número de dosis, el financiamiento, la organización y el costo) son factores importantes
PD polisacárido
para determinar el calendario de vacunación. (3) (4)
Tfh célula auxiliar T folicular
El desarrollo de programas de vacunación se basa en una gran cantidad de ciencias básicas e
VAPP poliomielitis paralítica asociada
investigación epidemiológica. Existe una revisión constante de la evidencia, los eventos adversos y la a la vacuna
epidemiología por parte de un panel de expertos. OMS Organización Mundial de la Salud
26 Pediatría en revisión
Descargado de http://pedsinreview.aappublications.org/ por invitado el 1 de enero de 2019
Para comprender cómo las vacunas brindan protección, es el sistema inmunológico adaptativo reemplaza al sistema
importante comprender los componentes esenciales que inmunológico innato. A veces, el sistema inmunológico adaptativo
componen el sistema inmunológico y cómo el sistema puede actuar directamente sobre un antígeno sin necesidad de una
inmunológico genera una respuesta a los patógenos percibidos. APC para presentar el antígeno. Un ejemplo común de esto es la
producción de anticuerpos contra los antígenos de la vacuna de
polisacáridos (PS) por los linfocitos B.
RESUMEN DEL SISTEMA INMUNITARIO
La respuesta del sistema adaptativo tarda más en desarrollarse, pero
El sistema inmunológico puede clasificarsefied en los sistemas inmunes innato dura más y produce una respuesta inmune más robusta a los antígenos
y adaptativo (Fig. 1). El sistema inmunológico innato es una forma de defensa extraños. El sistema inmunológico adaptativo implica una respuesta
más primitiva que incluye barreras físicas, fisiológicas y celulares. Aunque el dirigida a antígenos extraños a través de las células Tand B e interactúa
sistema inmunológico innato es el cuerpo's fiprimera línea de defensa y puede con el sistema inmunológico innato. (3) (8) La memoria inmunológica
actuar con rapidez, no es específicofiC. En contraste, el sistema inmunológico (principalmente la memoria de las células B, que se analiza más adelante
adaptativo es un sofisticado, altamente específicofic forma de defensa que es en este documento) permite el reconocimiento y la producción rápidos
capaz de reconocer miles de millones de antígenos. (5) de anticuerpos contra los antígenos patógenos cuando se encuentran
en el futuro y previene la enfermedad. (3) Esta respuesta es el principal
El componente celular de la inmunidad innata involucra objetivo de las vacunas. El principio básico de las vacunas es inducir una
predominantemente células como las células asesinas naturales y inmunidad eficaz y duradera mediante la activación de la respuesta
las células dendríticas inmaduras (DC) que atacan y fagocitan inmune adaptativa.
antígenos extraños y células dañadas del cuerpo. (5) Sin embargo,

el reconocimiento de antígenos extraños / patógenos por estas
PROCESO DE GENERACIÓN DE INMUNIDAD PARA
células se limita a las estructuras patógenas comunes que se
VACUNAR ANTÍGENOS
reconocen fácilmente como no propias o peligrosas. (3) (5) (6) (7)
Esta respuesta innata es seguida por una respuesta adaptativa, con Hay 2 tipos de respuestas a los antígenos de la vacuna: de células T-
las células presentadoras de antígenos (APC) formando un vínculo respuestas dependientes y células T-respuestas independientes. El
crítico entre los 2 sistemas. (7) Las APC se especializan en procesar antígeno de la vacuna es fundamental para determinar si la respuesta es
y presentar antígenos a las células T. Los países en desarrollo son de células T-dependiente o de células T-independiente y, por tanto, de
ejemplos importantes de APC. Los componentes que activan las su inmunogenicidad (Fig. 2). Si el antígeno de la vacuna es un antígeno
APC y el resto del sistema inmunológico innato son similares. (7) proteico, como un virus vivo atenuado o una proteína como la vacuna
Una DC inmadura se activa cuando se encuentra con un antígeno contra la hepatitis A, activará tanto las células B (que producen
identified como extranjero. Las CD activadas experimentan un cambio anticuerpos) como las células T. Esto se llama célula T-respuesta
en sus receptores de localización de superficie, lo que resulta en una dependiente. Las vacunas de polisacáridos, como los antígenos de la
migración a los ganglios linfáticos, donde se encuentran con las células vacuna antineumocócica de 23 serotipos, activan directamente las
Tand B y comienzan una cascada de reacciones inmunes. En este punto, células B, lo que resulta en la producción de anticuerpos por las células B
Figura 1. El sistema inmunológico puede clasificarse ampliamentefied en innato y adaptativo, y ambos sistemas funcionan con mucha interacción entre sí.
Vol. 40 No. 1 Enero de 2019 27

sin generación de memoria inmunológica. Esto se llama célula T-respuesta con el antígeno de la vacuna cuando es fientregado por primera
independiente porque no requiere que las células T medien su acción. vez. Las CD se encuentran abundantemente en el tejido muscular,
Comprender el proceso de generación de inmunidad a los antígenos de la por lo que se prefiere la vía intramuscular durante la vacunación.
vacuna es importante para comprender el calendario de vacunación (Fig. 3). (3) Una vez en contacto con un antígeno extraño, las CD exhiben
Afectación de células T o células T-Las reacciones dependientes son varios receptores diferentes en sus superficies celulares. Estas CD
indispensables para una memoria inmunológica eficaz. La memoria activadas viajan a los centros germinales de los ganglios linfáticos y
inmunológica permite que el sistema inmunológico actúe de forma rápida y activan las células auxiliares T foliculares (células Tfh) y las células
específica.fically cuando se encuentra la misma infección en el futuro. B. Las células B en los ganglios linfáticos no son ingenuas, pero ya
han encontrado el antígeno mientras circulaban por la sangre.
Después de su encuentro con el antígeno, se convierten en
antígenos específicos.ficy migran a los ganglios linfáticos, donde
CÉLULA T-REACCIÓN DEPENDIENTE
están listos para recibir más estímulos de las células Tfh.
Las vacunas vivas, las vacunas muertas, las proteínas y los conjugados PS generan una célula T- Las células Tfh inducen la proliferación masiva de células B. Una reacción
respuesta dependiente. Los países en desarrollo interactúan inicial da como resultado la producción de anticuerpos por parte de B
Figura 2. Los antígenos de la vacuna desencadenan una célula T-respuesta dependiente o una célula T-respuesta independiente. Célula T-Las respuestas dependientes dan como resultado la
memoria inmunitaria, razón por la cual la mayoría de las vacunas en la actualidad son vacunas vivas, proteicas o conjugadas que generan células T-respuestas dependientes. Solo los antígenos
polisacáridos generan células T-respuestas independientes.
Figura 3. Descripción general de la célula T-dependiente y de células T-respuestas independientes al antígeno de la vacuna: célula T-La respuesta dependiente es desencadenada por antígenos
proteicos (virus vivos, proteínas de superficie, etc.). El antígeno activa las células dendríticas y las células B, las cuales viajan a los centros germinales de los ganglios linfáticos. Aquí, las células
dendríticas activadas estimulan las células auxiliares T foliculares, que luego inducen la proliferación masiva de células B, que luego se convierten en células B de memoria o células plasmáticas
que producen anticuerpos.
células 2 semanas después de la fiprimera exposición al antígeno. (3) (9) Un signifi La exposición al antígeno y las interacciones subsiguientes de las células B, las
gran parte de estas células B se convierten en células plasmáticas que producen células Tfh y las CD en los ganglios linfáticos forman la reacción del centro germinal,
antígeno específicofic Anticuerpos de inmunoglobulina G o células B de memoria que que es una parte fundamental de la respuesta primaria. Se necesitan
permanecerán inactivas hasta que se enfrenten con el antígeno exacto para el que aproximadamente de 3 a 6 semanas antes de que la respuesta primaria termine
fueron hechos. automáticamente a través de mecanismos de retroalimentación. Las dosis en la serie
(3) (5) de priming de vacunas son

separados por un mínimo de 4 semanas (generalmente 8 semanas o 2 En el pasado se utilizaron varias vacunas PS puras. Sin embargo, debido a
meses) para que no interfieran con las ondas de respuesta primaria en la escasa respuesta inmunitaria que generan, la mayoría de las vacunas de PS
los centros germinales. ahora se conjugan con una proteína o una sustancia que mejora la
Después de la reacción del centro germinal, las células B reciben inmunogenicidad (adyuvante). (3) Cuando un PS se conjuga con una proteína o
señales de las células T y se convierten en células B de memoria o adyuvante, actúa como un antígeno proteico y genera una célula T-
células plasmáticas que producen antígenos específicos.fic anticuerpos.
Las células plasmáticas luego migran a la médula ósea. Las células B de respuesta dependiente. La inmunogenicidad de las vacunas PS puras
memoria tardan meses en desarrollar especificiudad. Por ejemplo, las antes de los 2 años es escasa. (10) La PCV13, una vacuna PS conjugada,
células B de memoria generadas a partir de la vacuna contra el se recomienda a los 2, 4 y 6 meses porque genera buena inmunidad
sarampión estarán activas solo contra el sarampión. Estas células B de antes de los 2 años. Sin embargo, el PS neumocócico 23-valente, una
memoria no producen anticuerpos. En cambio, ellosfiencontrar hogares vacuna PS pura contra el neumococo, se administra sólo después de los
en el bazo y los ganglios linfáticos y esperar hasta que se presente un 2 años de edad. La vacuna Apure PS es adecuada cuando se requiere
antígeno, y luego diferenciar rápidamente a células plasmáticas y una rápida inducción de inmunidad; por ejemplo, un viajero que desea
producir anticuerpos específicos.fidirigiéndose directamente a ese una inmunidad temporal pero rápida contraSalmonella typhi
antígeno. Sobre una persona'Durante su vida útil, puede haber varios
miles de millones de tipos de células B de memoria creados parafic al visitar una región endémica.
antígenos. (5) El efficient specificiudad que poseen las células B de
memoria es el resultado de un proceso llamado affimaduración nity que

JUSTIFICACIÓN DEL PROGRAMA DE VACUNAS
tarda aproximadamente de 4 a 6 meses en desarrollarse. (3)
La producción de células B de memoria es importante, ya que los niveles El objetivo subyacente del programa de inmunización es lograr una
cuantitativos de anticuerpos contra los antígenos proteicos disminuyen con el inmunidad eficaz y duradera contra las enfermedades. Esto significa
tiempo. La excepción a esto son los anticuerpos contra virus vivos; Los títulos inducir una memoria inmunológica duradera y la producción de
protectores se pueden encontrar décadas después de la vacunación. (3) Esto anticuerpos persistentes. Aunque es un requisito previo para
puede deberse a la autopropagación de virus vivos que resulta en una comprender la justificación del calendario de inmunización, no es
estimulación continua del sistema inmunológico y explica la inmunidad de por suficiente conocer la respuesta inmune a un antígeno de vacuna.ficient
vida a las vacunas de virus vivos como la vacuna contra el sarampión después por sí mismo. Es necesario conocer los patrones epidemiológicos locales
de la inmunización. de la enfermedad para optimizar el momento de la preparación y las
El éxito de una vacuna depende de su capacidad para obtener una dosis de refuerzo. Las consideraciones programáticas, como la
especificaciónfic, célula T robusta y duradera-respuesta dependiente. La agrupación de vacunas, el almacenamiento en cadena de frío, el número
mayoría de las vacunas que se utilizan en la actualidad son virus vivos de dosis y la interferencia de antígenos competidores en la generación
atenuados como el sarampión, las paperas y la rubéola (MMR), la varicela, el de respuestas inmunitarias, juegan un papel en el desarrollo de un
rotavirus y la vacuna oral contra la poliomielitis (OPV); antígenos proteicos calendario de vacunación.
tales como difteria-tétanos-tos ferina acelular (DTaP) y hepatitis B (Hep B); o PS Consideraremos los regímenes de dosificación de algunas vacunas
conjugados como la vacuna conjugada neumocócica 13-valente (PCV13) y importantes utilizadas en el régimen y explicaremos por qué se dosifican
Haemophilus en su forma actual.
enfluenzae tipo b (Hib).

Edad a la primera dosis y programa de 2, 4, 6 meses
Se requieren dosis de cebado para generar memoria inmunológica.
CÉLULA T-REACCIÓN INDEPENDIENTE
Estas son las dosis iniciales que generan una reacción en el centro
Las vacunas que usan antígenos PS provocan células T-respuestas germinal y dan como resultado la producción de células B de memoria y
inmunes independientes. La mayoría de las vacunas contra la PS que se células plasmáticas que producen anticuerpos.
utilizan hoy en día utilizan un carbohidrato"trozo" de la pared celular En los Estados Unidos, las dosis iniciales de DTaP, Hib, rotavirus,
bacteriana. Después de la inyección en el músculo, el antígeno PSfi PCV13 y la vacuna antipoliomielítica inactivada (IPV) se administran
encuentra su camino hacia las células B en el bazo y los ganglios a los 2, 4 y 6 meses, aunque algunas formulaciones de Hib y
linfáticos y desencadena la diferenciación de las células B en células rotavirus se administran a los 2 y 4 meses. Los bebés menores de 1
plasmáticas, lo que eventualmente conduce a la producción de mala af.fi año tienen el mayor riesgo de mortalidad por tos ferina y la
anticuerpos nity. Esto toma aproximadamente 1 semana, da como mortalidad por difteria es más alta en los menores de 10 años. (11)
resultado la producción de anticuerpos, es independiente de las señales (12) De manera similar, la prevalencia de meningitis bacteriana
de las células Th y es rápido para producir anticuerpos sin generar antes del uso generalizado de las vacunas conjugadas contra Hib y
memoria inmunitaria. neumocócica era la más alta en el
fiprimer año de vida. Por lo tanto, la protección contra estas La adición de una dosis de refuerzo genera una memoria inmunitaria
infecciones en todo elfiEl primer año de vida es fundamental. equivalente en comparación con los programas que comienzan a los 2
La inmunización antes de las 6 semanas de edad para la mayoría de los meses de edad o después y es más apropiado para la epidemiología
antígenos da como resultado una respuesta más débil y una persistencia local de la enfermedad. (13) (19)
inmunitaria más pobre, principalmente debido a la inmadurez del sistema Los regímenes en diferentes países se basan en principios
inmunológico. (3) (13) Elmagnitud de una respuesta de anticuerpos, es decir, de inmunología de vacunación y difieren según la
títulos de anticuerpos, es mayor con el aumento de la edad en fiprimera dosis. epidemiología local y las preferencias programáticas (Tabla 1).
(13) Sin embargo, el programa de 6, 10, 14 semanas junto con la En el Cuadro 2 se enumeran los regímenes de dosis de preparación
adición de una dosis de refuerzo genera una memoria inmunitaria para la vacuna contra la difteria y la tos ferina en varios países. Aunque
equivalente en comparación con los programas que comienzan a esta lista no es exhaustiva, demuestra el uso del conocimiento de la
los 2 meses de edad o después y es más apropiado según la inmunología de la vacunación y la epidemiología local para desarrollar
epidemiología local de la enfermedad . (14) (15) (16) Por lo tanto, la un régimen de vacuna. Tenga en cuenta que las dosis están separadas
edad recomendada para administrar la mayoría de las vacunas es a por un mínimo de 4 semanas en todos los programas recomendados
los 2 meses en los Estados Unidos, a los 3 meses en algunos países para evitar interferencias en las ondas primarias de la respuesta inmune.
europeos y a las 6 semanas donde la carga de la enfermedad es

alta. (13) (17) (18) La hepatitis B, el bacilo de Calmette-Guérin (BCG)
Programa de Prime-Boost
y la OPV son excepciones a esto; todos se dan al nacer y se analizan
Como se revisó anteriormente en este documento, affiLa maduración de la
con más detalle más adelante en este artículo.
unidad es el proceso mediante el cual las células B de memoria completan el
Un mínimo de 3 semanas entre dosis primarias evita la
proceso de desarrollo de especificaciónficiudad. Este proceso toma
interferencia de ondas primarias de respuesta inmune. (3) Esto se
aproximadamente de 4 a 6 meses. Los anticuerpos generados en la ola inicial
debe a que una respuesta primaria termina automáticamente en 3
de respuesta primaria durante las dosis de cebado eventualmente disminuyen
a 6 semanas. Las vacunas se espacian a intervalos de 4 a 8 semanas
durante un período de meses.
para evitar respuestas inmunes competitivas entre las ondas
Dejando al menos un intervalo de 6 meses entre la última dosis
primarias de reacción del centro germinal. Varios estudios han
primaria y la fiLa primera dosis de refuerzo permite completar la affi
examinado diferentes programas de cebado (por ejemplo, un
nidad proceso de maduración y desarrollo de muy especific células B de
programa de 2 dosis de 3 y 5 meses, así como programas de 2, 4, 6
memoria. Cuanto mayor sea la brecha entre la dosis primaria y la dosis
meses y 2, 3, 4 meses), y estos estudios sugieren que todos los
de refuerzo, mejor será la persistencia inmunológica. (3)
horarios generan memoria inmunitaria. (13)
Cuanto mayor sea el intervalo entre dosis y mayor sea el
lactante, mayor será la persistencia de la respuesta a la vacuna. TABLA 1.Factores enflinfluir en la vacunación
(3) Dosis de vacuna muy espaciadas (1-2 semanas) proporcionaría Horario (4)
protección antes, lo que es útil cuando se requiere una rápida inducción
Inmunología de vacunación:
de inmunidad. (3) Pero esta respuesta inmune no sería tan duradera
como cuando las dosis se espacian de 4 a 8 semanas. Los programas de • La madurez inmunológica, los anticuerpos maternos, la magnitud de la
respuesta inmunitaria y la memoria inmunitaria son consideraciones
vacunación intentan lograr un equilibrio entre la protección temprana y
importantes para determinar los programas de vacunación.
la mejor respuesta inmune espaciando las vacunas lo suficiente para
Epidemiología local:
permitir la madurez inmune pero lo suficientemente temprano para
proteger antes de la adquisición de la enfermedad. • Idealmente, la dosis de vacuna debe preceder a la edad más temprana y más
susceptible al momento de contraer la enfermedad.
El programa ampliado de inmunización de la Organización Mundial
de la Salud (OMS) recomienda comenzar con la vacuna contra la difteria,

• La alta incidencia y prevalencia generalmente favorece una inmunización
más temprana
el tétanos y la tos ferina de células enteras o la DTaP a partir de las 6
• La erradicación de enfermedades / infecciones podría conducir a la eliminación del uso de ciertas
semanas, y proporcionar 3 dosis iniciales con al menos 4 semanas de
vacunas, por ejemplo, la vacuna contra la viruela.
diferencia fiPrimera dosis de refuerzo entre los 12 y los 23 meses. (17)
Consideraciones programáticas:
Esto lo utilizan muchos países en desarrollo donde la incidencia y la
prevalencia de la difteria y la tos ferina son más altas que en los países • Organización de campañas de vacunación, educando a los médicos locales.
industrializados. Comenzar a las 6 semanas proporciona inmunidad muy • Disponibilidad de vacunas combinadas
temprana, pero el sistema inmunológico no está tan maduro como lo • El costo (p. Ej., La tos ferina acelular es más cara que la tos ferina de células enteras), el
sería si se comenzara a los 2 meses. Sin embargo, los estudios han mantenimiento del almacenamiento en frío y la estabilidad térmica son algunos factores
importantes enflinfluir en la inclusión y el momento de las vacunas en el calendario
demostrado que el programa de 6, 10, 14 semanas proporciona una
buena respuesta inmunitaria y que el

toxoide tetánico) y PS conjugadas (p. ej., Hib, PCV13) todas las vacunas
TABLA 2.Comparación de difteria-tétanos- provocan células T-respuestas dependientes, generan memoria
Regímenes de dosis de preparación para tos ferina inmunológica y ofrecen una protección eficaz y duradera, las vacunas
vivas siempre generan las respuestas inmunitarias más poderosas. Esto

PAÍS RÉGIMEN DE DOSIS DE CEBADO
se debe a que la cantidad de exposición al antígeno da como resultado
Estados Unidos 2 meses (8 semanas), 4 meses (16 semanas),
múltiples respuestas primarias en todo el cuerpo, así como una
6 meses (24 semanas)
exposición persistente al patógeno que genera respuestas de
Reino Unido 2 meses (8 semanas), 3 meses (12 semanas),
anticuerpos más potentes. La vacuna de virus vivo es también el único
4 meses (16 semanas) (13)
tipo de vacuna que genera una respuesta CD8, lo que da como resultado
Italia 3 meses (12 semanas), 5-6 meses (20-24
la muerte directa de las células infectadas y la destrucción indirecta de
semana) (13)
las células a través de las citocinas. (3) Las vacunas vivas generan
Organización Mundial de la Salud Comenzar a las 6 semanas, 4 semanas como mínimo
Programa ampliado en intervalo entre dosis, 3 inmunidad de por vida no solo porque generan la célula T-
Inmunización dosis de cebado en total respuesta dependiente que genera memoria inmunológica pero
también porque el virus se multiplica y persiste en el organismo,
exponiendo así constantemente al huésped al antígeno y estimulando el
Una dosis superior estimula la memoria inmunitaria y activa las sistema inmunológico. Esto da como resultado la supervivencia de las
células B de memoria para que se conviertan en células plasmáticas y células plasmáticas en la médula ósea durante períodos prolongados,
generen anticuerpos. Estos anticuerpos persisten en la sangre durante que generan anticuerpos durante décadas. Solo las vacunas vivas
varios meses, incluso años, y neutralizan los antígenos producidos por generan una respuesta de anticuerpos que es detectable durante
agentes microbianos patógenos antes de que tengan la oportunidad de décadas, incluso en ausencia de una exposición posterior al antígeno.
causar una enfermedad. Las vacunas MMR y varicela se administran solo después de los
La distribución de las dosis de la vacuna para mejorar la memoria 6 meses de edad (preferiblemente después de los 12 meses). Esto
inmunológica debe equilibrarse con brindar una protección eficaz antes es para evitar la neutralización por anticuerpos maternos y una
de que un niño expuesto desarrolle una enfermedad. Por lo tanto, se respuesta inmune pobre de un sistema inmune inmaduro. La
debe tener en cuenta la epidemiología local al determinar el momento presencia de anticuerpos maternos juega un papel importante en
de la vacunación. la capacidad de la vacuna MMR para generar inmunogenicidad.
Todos los programas recomiendan la administración de la dosis de Estos anticuerpos suelen desaparecer entre los 6 y los 9 meses de
refuerzo al menos 6 meses después de la última dosis de cebado. (2) (17) edad. Interfieren en la replicación del virus del sarampión vivo
La mayoría de los programas espacian las dosis de refuerzo más allá de atenuado, evitando así el desarrollo de múltiples focos de reacción
las dosis iniciales porque los intervalos más largos entre dosis dan como primaria. Los anticuerpos maternos contra el sarampión reducen
resultado una memoria inmunitaria más prolongada. Por ejemplo, en los significativamente la respuesta inmunitaria y pueden afectar la
Estados Unidos, el refuerzo de DTaP se administra 9 meses después de eficacia de la vacuna.ficacy. Además, los estudios han demostrado
la última dosis inicial y el refuerzo de Hib se administra al menos 6 que los bebés menores de 6 meses de edad no poseen una buena
meses después de la última dosis inicial. (18) El programa ampliado de respuesta inmune a la vacuna MMR, incluso en ausencia de
vacunación de la OMS también recomienda una dosis de refuerzo contra anticuerpos maternos. (20)
la tos ferina entre los 1 y los 6 años de edad, aunque establece que la Múltiples estudios han demostrado el efecto de los anticuerpos maternos sobre
dosis de refuerzo debe estar separada por al menos 6 meses. (17) Los el efficacia de la vacuna MMR: el 98% de los niños desarrollaron anticuerpos
Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) también protectores contra el sarampión si se vacunaron después de los 12 meses de edad,
recomiendan espaciar la dosis de refuerzo por al menos 6 meses en el (20) y casi todos los niños desarrollaron anticuerpos protectores contra el sarampión
caso de inmunizaciones retrasadas. (18) Esto es para permitir una con un fiprimero
protección más temprana sin comprometer la memoria inmunológica. dosis de vacuna a los 6 meses y una segunda dosis a los 12 meses o una fila
En resumen, las dosis de recuerdo permiten el mantenimiento de primera dosis entre los 15 y los 17 meses y la segunda entre los 4 y los 6 años.
niveles sostenidos de anticuerpos y deben administrarse al menos 6 (20) Se administra una segunda dosis para proteger a la minoría de
meses después de la última dosis de cebado para permitir una affi niños (w5%) que no desarrollan anticuerpos protectores con el fi
maduración nity. primera dosis. Por lo tanto, no se requiere una dosis superior para
la vacuna MMR en la infancia.
Vacunas MMR y Varicela Los CDC y la Academia Estadounidense de Pediatría, por
Las vacunas MMR y varicela son ejemplos de cómo la administración de lo tanto, recomiendan la administración de las vacunas
una vacuna de virus vivo genera una memoria inmunológica más MMR y varicela a los 12 meses de edad, con una segunda
prolongada. Aunque virus vivo, virus muerto (p. Ej., IPV), proteína (p. Ej., dosis a los 4 a 6 años. Sin embargo, si el niño viaja a un
área endémica de sarampión, la vacuna MMR se puede administrar Los CDC no recomiendan la vacuna BCG de rutina a los niños
a los 6 meses de edad. En tales casos, se requiere revacunar a los nacidos en los Estados Unidos porque el riesgo general de
12 a 15 meses y administrar una tercera dosis al menos 4 semanas transmisión de la tuberculosis es bajo. (29) La OMS reconoce la
después. limitada efficacia de BCG en el sentido de que no protege de la
infección primaria o reactivación de la tuberculosis latente, una de
Vacunas al nacer las principales fuentes de infección por tuberculosis en la
En los Estados Unidos, solo se administra la vacuna Hep B al nacer. Los comunidad. (30) Sin embargo, la vacuna BCG protege a los niños de
estudios han demostrado que en niños con un peso al nacer de más de la tuberculosis miliar y la meningitis tuberculosa en elfiprimeros 5
2.000 g, una dosis de Hep B al nacer con dosis posteriores a los 1 a 2 años de vida. (25) La vacuna BCG también es segura, por lo que se
meses y a los 6 a 12 meses demostró una excelente respuesta sigue recomendando al nacer en regiones donde el riesgo de
inmunitaria. (21) Antes del uso rutinario de las vacunas contra la transmisión de la tuberculosis sigue siendo alto. (25) Las vacunas
hepatitis B, entre el 30% y el 40% de los niños con hepatitis B crónica OPV y BCG son buenos ejemplos de cómo la epidemiología local de
adquirían la enfermedad por transmisión perinatal o en la primera la enfermedad enfldepende del momento oportuno y del tipo de
infancia. (22) Además, casi la mitad de todas las madres primerizas que vacunas incluidas en los esquemas de vacunación.
son positivas para el antígeno de superficie de Hep B no son
identificadas.fied. (22) Esto subraya la necesidad de proteger a los bebés
y los niños cuando son más vulnerables. Aunque los bebés prematuros Vacunas de puesta al día
que pesan menos de 2000 g no tienen una buena respuesta inmunitaria No se recomienda volver a iniciar el calendario de vacunación en
con una dosis de nacimiento de la vacuna contra la hepatitis B, todos los pacientes con inmunización tardía. Esto se debe a la generación de
bebés prematuros, independientemente de su edad gestacional o peso memoria inmunológica. Aunque los títulos de anticuerpos
al nacer, están protegidos con la serie de vacunas contra la hepatitis B disminuyen con el tiempo, las células B de memoria en el bazo y los
de 3 dosis que se inició al mes de vida. edad cronológica. (21) Por lo ganglios linfáticos reconocen fácilmente el antígeno con
tanto, los CDC recomiendan que todos los bebés que pesen más de 2000 exposiciones posteriores a los antígenos de la vacuna y producen
g debenfiLa primera dosis de Hep B dentro de las 24 horas posteriores al anticuerpos. Un tiempo prolongado entre las dosis de cebado
nacimiento y los bebés prematuros que pesen menos de 2000 g al nacer induce una mejor memoria inmunológica. Sin embargo, debido al
deben recibir la fiprimera dosis al mes de edad. (23) largo tiempo entre dosis, los niños con vacunas retrasadas son
Las vacunas administradas al nacer en otros países incluyen susceptibles a infecciones graves prevenibles por vacunación. Por
OPV y BCG. Se ha demostrado que la OPV genera una buena lo tanto, el programa de actualización de los CDC recomienda un
inmunidad intestinal cuando se administra al nacer, incluso en mínimo de 4 semanas entre las dosis de actualización de vacunas y
presencia de anticuerpos maternos. (24) Es seguro y brinda la que el programa de vacunación no tiene que comenzar de nuevo.
protección más temprana a los bebés contra la poliomielitis. (24) (18)
(25) Es indispensable en áreas donde la poliomielitis es endémica, El mismo programa de actualización de los CDC se puede
como Nigeria, Afganistán y Pakistán, o donde existe riesgo de aplicar a los niños que no tienen vacunas hasta una etapa
importación de enfermedades de países vecinos. (26) Sin embargo, posterior. Debido a que la reacción primaria en los ganglios
la OPV se asocia con efectos adversos poco frecuentes de la linfáticos dura de 3 a 6 semanas, se puede utilizar un programa
poliomielitis paralítica asociada a la vacuna (VAPP) y los poliovirus acelerado con dosis iniciales separadas por un mínimo de 4
derivados de la vacuna. La incidencia de VAPP fue mayor en los semanas. Sin embargo, la edad al inicio de las vacunas, la
países industrializados con elfiprimera dosis de OPV, epidemiología y las recomendaciones del programa de vacunación
probablemente debido a una mayor inmunogenicidad del antígeno nacional deben tenerse en cuenta al decidir el programa de
de la vacuna en comparación con los países de ingresos bajos a vacunación óptimo para estos niños.
medios. La razón de esto no se comprende bien, pero una mayor
prevalencia de anticuerpos maternos en entornos de bajos
EXENCIONES Y RETRASOS DE VACUNAS
ingresos y las infecciones competitivas podrían ser factores
contribuyentes. (27) (28) Por lo tanto, aunque la OPV ha sido muy Existe una fuerte evidencia de que saltarse las dosis de la vacuna aumenta el
eficaz en la erradicación de la poliomielitis, no es necesaria en los riesgo de contraer enfermedades prevenibles con vacunas como el sarampión
países que ya han logrado la erradicación de la poliomielitis, tienen y la tos ferina. (31) (32) Según la Academia Estadounidense de Pediatría,"No
un riesgo bajo de importación y transmisión de la poliomielitis y hay 'alternativa'
siguen teniendo buenas tasas de inmunización. La IPV no causa calendario de vacunación. Retrasar las vacunas solo deja al niño en riesgo de
VAPP. Se recomienda que se pueda considerar un programa solo contraer la enfermedad durante un período de tiempo más prolongado; no
para IPV en dichos países, incluido Estados Unidos. (27) hace que la vacunación sea más segura."(33) Es mejor adherirse a

horarios recomendados y desalienten horarios alternos
no validados. • Con base en pruebas sólidas, la respuesta inmune y la memoria mejoran
con la administración de vacunas después de los 2 meses de edad. (13)
CONCLUSIÓN • Con base en pruebas sólidas, las vacunas pueden iniciarse a las 6 semanas de edad si el
riesgo de contraer la enfermedad es alto, siempre que las 3 dosis de preparación y las dosis
El desarrollo de programas de vacunación se basa en una gran cantidad
de refuerzo se administren de manera adecuada a partir de entonces.
de ciencias básicas e investigación epidemiológica. Hay una revisión
(13) (17)
constante de la evidencia, los eventos adversos y la epidemiología por
• Con base en evidencia sólida, la generación de memoria inmunológica nos permite
parte de paneles de expertos. El calendario de vacunación se actualiza
continuar con los programas de vacunación en lugar de comenzar de nuevo en
en consecuencia. Es fundamental que comprendamos la base del niños con vacunaciones demoradas. (3)
calendario de vacunación para que podamos educarnos mejor a • Con base en pruebas sólidas, la exención de la vacuna aumenta el riesgo de
nosotros mismos y a nuestros pacientes, y utilizar la evidencia contraer enfermedades prevenibles por vacunación. (31) (32)
disponible para protegerlos mejor. • El calendario de vacunación se basa en los principios rectores de la inmunología de
vacunación, la epidemiología de las enfermedades locales y las necesidades
programáticas, que en última instancia dan como resultado un calendario de
vacunación eficaz y pragmático.
Resumen
• Basado en el consenso, el principal objetivo de las vacunas es brindar
protección contra enfermedades prevenibles mediante vacunación al
brindar inmunidad efectiva a corto y largo plazo contra las enfermedades. (4)
• Con base en pruebas sólidas, existen 2 tipos de respuestas a los

Para ver las diapositivas didácticas que acompañan a este artículo,
antígenos de la vacuna: de células T-dependiente y de células T-
visite http://pedsinreview.aappublications.org/
respuestas independientes. La célula T-La respuesta dependiente es
fundamental para generar una memoria inmunológica eficaz. (3) content / 40/1 / 26.suplemental.
• Basado en evidencia sólida, T-cell-La respuesta independiente es

desencadenada por los antígenos de la vacuna de polisacáridos (PS). Los
antígenos PS desencadenan que las células B se diferencien en células
plasmáticas que producen antígenos específicos.fic anticuerpos de corta
duración. No hay generación de memoria inmunológica en este tipo de
respuesta.
• La mayoría de las vacunas se desarrollan con el objetivo de activar una
célula T-respuesta dependiente.
• Basado en evidencia sólida, el tipo de antígeno de la vacuna es

crucial para determinar si la respuesta generada será de células T–-
dependiente o de células T–-independiente. Las vacunas conjugadas de
virus, proteínas y polisacáridos vivos generan células T-respuestas
dependientes. (3) (5) Las referencias a este artículo se encuentran en http://
pedsinreview.aappublications.org/content/40/1/26.
Prueba PIR
Hay dos formas de acceder a los cuestionarios de CME de la revista:
1. Los cuestionarios CME individuales están disponibles a través del enlace CME azul debajo del título del artículo en la Tabla de contenido de cualquier número.
2. Para acceder a todos los artículos de CME, haga clic en "Revista CME" fromgateway's menú principal naranja o vaya directamente a: http: //www.aappublications.
org / content / journal-cme.
3. Para saber cómo reclamar puntos MOC, visite: http://www.aappublications.org/content/moc-credit.
1. Al revisar su programa diario, observa que un paciente está programado para regresar para recibir las vacunas REQUISITOS: Aprendices
solo 2 semanas después de la dosis anterior. Le pide a su enfermera que reprograme al paciente y le explica puede tomar Pediatría en revisión
que el intervalo mínimo entre las dosis de todas las vacunas es de al menos 4 semanas. ¿Cuál de las cuestionarios y reclamar crédito
siguientes opciones describe mejor la razón por la que se requiere un mínimo de 4 semanas entre dosis de solo en línea en: http: //
vacuna? pedsinreview.org.
A. Las células presentadoras de antígenos del sistema inmunitario innato requieren aproximadamente 4
Para completar con éxito
semanas para atacar los antígenos de la vacuna.
B. Las células presentadoras de antígenos del sistema inmunitario innato necesitan aproximadamente 4 articulos para AMA PRA
semanas para viajar al músculo.
Crédito Categoría 1TM, aprendices
C. La interferencia entre ondas sucesivas de respuestas de cebado en los ganglios linfáticos se evita con debe demostrar un mínimo
un espaciamiento mínimo de 4 semanas. nivel de desempeño del 60%
D. Las células B de memoria necesitan aproximadamente 4 semanas para desarrollar especificación de antígeno.ficiudad.
o más en esta evaluación.
E. Las células B de memoria necesitan aproximadamente 4 semanas para migrar al bazo y los ganglios linfáticos.
Si obtiene menos del 60%
en la evaluación, usted
2. Se ve a un paciente en la clínica para una visita de supervisión de salud de 6 meses. Después de recibir Se le darán oportunidades
las vacunas requeridas, el médico le brindó a la madre orientación anticipada y le indicó que el bebé adicionales para responder
debe someterse a una visita de supervisión médica a los 9 meses de edad, momento en el que no preguntas hasta que se logre una
necesita ninguna vacuna. Se proporcionarán vacunas de refuerzo en las visitas de supervisión de puntuación total del 60% o más.
salud de 12 y 15 meses. La enfermera le informa al médico que en el momento del check-out la
Esta CME basada en revistas
madre está preguntando si la difteria-tétanos-tos ferina acelular (DTaP) # 4 se puede administrar en
la actividad está disponible a través de
la visita de supervisión de salud de 9 meses para espaciar las vacunas. El médico le explica a la
31 de diciembre de 2021, sin embargo, el
enfermera que el intervalo entre DTaP # 3 y DTaP # 4 debe ser de al menos 6 meses. ¿Cuál de las
crédito se registrará en el año en
siguientes es la explicación más apropiada para el fundamento de esta recomendación?
que el alumno completa el
cuestionario.
R. Un intervalo más corto entre la serie primaria y la dosis de refuerzo provocará una reacción
local grave en el lugar de la inyección.
B. Un intervalo más corto entre la serie primaria y la dosis de refuerzo dará lugar a una fuerte
reacción inmunitaria.
C. Un intervalo más corto entre la serie primaria y la dosis de refuerzo aumentará la
persistencia inmunitaria. 2019 Pediatría en revisión ahora
D. Un intervalo de 6 meses antes de la dosis de refuerzo permite el desarrollo de reacciones muy específicas.fic Células B
está aprobado para un total de 30
de memoria para una memoria inmunológica más prolongada.
Mantenimiento de Certificatión
E. Es necesario un intervalo de 6 meses antes de la dosis de refuerzo para generar la célula T- (MOC) Créditos de la Parte 2 por
respuesta de anticuerpos independiente.
Junta Estadounidense de
3. La madre de un niño de 6 meses lo lleva a la clínica porque la familia viajará internacionalmente Pediatría a través del AAP MOC
el próximo mes y estará en el extranjero durante 8 semanas. ¿Cuál de los siguientes es el Programa de cartera. Completo
mejor plan para vacunar a este paciente? la fiLos primeros 10 números o un total de
30 cuestionarios de créditos de CME de la

R. Administre inmunoglobulina contra el sarampión ahora.
revista, logran un 60% de aprobación.
B. Administre inmunoglobulina contra el sarampión 1 semana antes de viajar.
C. Administre sarampión-paperas-rubéola (MMR) # 1 ahora y MMR # 2 entre los 4 y 6 años de edad. puntuar en cada uno y empezar
D. Administre MMR # 1 ahora y MMR # 2 entre los 12 y 15 meses de edad. reclamar créditos MOC tan pronto
E. Administre MMR # 1 ahora, MMR # 2 a los 12 a 15 meses y MMR # 3 al menos 4 semanas después. en octubre de 2019. Para saber cómo
para reclamar puntos MOC, vaya a:
http: //www.aappublications. org /
content / moc-credit.

4. Al revisar los registros de un nuevo paciente de África, observa que recibió su
fiPrimera dosis de la vacuna oral contra la poliomielitis (OPV) al nacer. ¿Cuál de las siguientes opciones explica mejor
el enfoque de la inmunización de los recién nacidos?
R. Los recién nacidos en otros países pueden recibir adecuadamente la vacuna OPV y / o el
bacilo de Calmette-Guérin (BCG) según la epidemiología local de la enfermedad.
B. Los recién nacidos no deben recibir ninguna otra vacuna que no sea la de la hepatitis B debido a
la inmadurez de su sistema inmunológico.
C. Los recién nacidos no deben recibir ninguna otra vacuna que no sea la de la hepatitis B debido a la
interferencia de los anticuerpos maternos.
D. Los recién nacidos no deben recibir BCG debido al riesgo de efectos adversos peligrosos.
E. Los recién nacidos deben recibir rutinariamente la vacuna contra la hepatitis B al nacer solo si se sabe que la
madre es positiva para el antígeno de superficie de la hepatitis B.
5. Un niño de 4 años ha regresado a su práctica después de vivir en Haití durante varios años. Su
madre informa que recibió atención médica durante ese tiempo. Sus registros indican que
recibió sus vacunas de 2 y 4 meses solo antes de salir de los Estados Unidos. ¿Cuál de los
siguientes describe el enfoque más apropiado para una mayor inmunización de este niño?
R. Las vacunas adicionales deben posponerse hasta la próxima visita para determinar si los
padres pueden obtener documentación de vacunas adicionales.
B. Algunas inmunizaciones deben posponerse para evitar abrumar al sistema
inmunológico con demasiados antígenos.
C. Se debe reiniciar el programa de vacunación porque la interrupción del programa es demasiado
prolongada.
D. Se debe reiniciar el programa de vacunación porque la serie de cebado está incompleta.
E. El programa de vacunación debe reanudarse hoy, administrando todas las vacunas apropiadas para
la edad y de recuperación sin repetir ninguna dosis anterior.
Justificación del calendario de vacunación: ¿por qué es así?
Varun U. Shetty, Parul Chaudhuri y Camille Sabella
Pediatría en revisión 2019; 40; 26
DOI: 10.1542 / pir.2018-0033
Información actualizada & incluyendo figuras de alta resolución, se pueden encontrar en:
Servicios http://pedsinreview.aappublications.org/content/40/1/26
Material suplementario Puede encontrar material complementario en:

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Referencias Este artículo cita 15 artículos, 2 de los cuales puede acceder de forma gratuita en:
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Justificación del calendario de vacunación: ¿por qué es así?
Varun U. Shetty, Parul Chaudhuri y Camille Sabella
Pediatría en revisión 2019; 40; 26
DOI: 10.1542 / pir.2018-0033
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Pediatrics in Review es la revista oficial de la Academia Estadounidense de Pediatría. Una publicación

mensual, se ha publicado continuamente desde 1979. Pediatrics in Review es propiedad, está publicada y es
una marca registrada de la Academia Estadounidense de Pediatría, 345 Park Avenue, Itasca, Illinois, 60143.
Copyright © 2019 de la Academia Estadounidense de Pediatría. Reservados todos los derechos. ISSN
impreso: 0191-9601.

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Justificación del calendario de

vacunación: ¿por qué es así?

1. Los médicos deben comprender el fundamento del calendario de vacunación

2. Los médicos deben comprender las respuestas inmunológicas básicas

Objetivos Después de completar este artículo, los lectores deberían poder:

1. Comprender los conceptos básicos de inmunología vacunal.

2. Proporcione el fundamento de la edad en fiprimera dosis de vacuna.

3. Proporcione la justificación para espaciar las vacunas de 4 a 8 semanas.

4. Explique el fundamento de la combinación de serie primaria y refuerzo.

administra mediante inyección. (1) acelular

en el futuro y previene la enfermedad. (3) Esta respuesta es el principal

antígenos extraños y células dañadas del cuerpo. (5) Sin embargo,

Vol. 40 No. 1 Enero de 2019 27

fueron hechos. automáticamente a través de mecanismos de retroalimentación. Las dosis en la serie

(3) (5) de priming de vacunas son

Vol. 40 No. 1 Enero de 2019 29

células plasmáticas que producen antígenos específicos.fic anticuerpos.

antígeno. Sobre una persona'Durante su vida útil, puede haber varios

memoria es el resultado de un proceso llamado affimaduración nity que

de la inmunización. de la enfermedad para optimizar el momento de la preparación y las

Haemophilus en su forma actual.

enfluenzae tipo b (Hib).

europeos y a las 6 semanas donde la carga de la enfermedad es

de la Salud (OMS) recomienda comenzar con la vacuna contra la difteria,

buena respuesta inmunitaria y que el

Vol. 40 No. 1 Enero de 2019 31

vivas siempre generan las respuestas inmunitarias más poderosas. Esto

también porque el virus se multiplica y persiste en el organismo,

exponiendo así constantemente al huésped al antígeno y estimulando el

identificadas.fied. (22) Esto subraya la necesidad de proteger a los bebés

un riesgo bajo de importación y transmisión de la poliomielitis y hay 'alternativa'

Vol. 40 No. 1 Enero de 2019 33

vacunación, la epidemiología de las enfermedades locales y las necesidades

programáticas, que en última instancia dan como resultado un calendario de

vacunación eficaz y pragmático.

• Con base en pruebas sólidas, existen 2 tipos de respuestas a los

• Basado en evidencia sólida, T-cell-La respuesta independiente es

• La mayoría de las vacunas se desarrollan con el objetivo de activar una

célula T-respuesta dependiente.

• Basado en evidencia sólida, el tipo de antígeno de la vacuna es

org / content / journal-cme.

3. Para saber cómo reclamar puntos MOC, visite: http://www.aappublications.org/content/moc-credit.

30 cuestionarios de créditos de CME de la

http: //www.aappublications. org /

Vol. 40 No. 1 Enero de 2019 35

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Reimpresiones Puede encontrar información sobre cómo solicitar reimpresiones en línea:

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