HOSPITAL GENERAL DE MAZATLÁN DR.

MARTINIANO CARVAJAL

PEDIATRÍA
BRONQUIOLITIS MIP. CORONA LARA VICTORIA MABELY
La bronquiolitis es la infección respiratoria aguda de vías respiratorias inferiores más
frecuente en niños menores de un año y supone el 18% de todas las hospitalizaciones
pediátricas. En 1993, McConnochie estableció unos criterios clínicos para definir la
bronquiolitis:

❖Primer episodio agudo de sibilancias en un niño menor de 24 meses.

❖Disnea espiratoria.
❖Existencia de pródromos catarrales
Habitualmente está causada por virus y se caracteriza por inflamación aguda, edema y necrosis de las células epiteliales
de los bronquios más pequeños, junto con hipersecreción de moco.

ETIOLOGÍA Y EPIDEMIOLOGÍA

El virus respiratorio sincitial (VRS) es el virus detectado con más frecuencia en los niños con bronquiolitis, seguido por
rinovirus, bocavirus (HBoV), adenovirus, metapneumovirus (hMPV), y con menos frecuencia parainfluenza y virus de la
gripe.
 Virus respiratorio sincitial

El VRS es el agente etiológico más frecuente,

causando aproximadamente el 70-80% de
las bronquiolitis. Pertenece a la familia
Paramyxoviridae, del género Pneumovirus.

Se han identificado dos grupos principales de

VRS, el grupo A y el B, con diversos linajes
dentro de ambos grupos.

Su circulación es típicamente estacional, con

un pico de máxima incidencia entre los meses
de noviembre y febrero.
Las infecciones por VRS afectan al 75% de los lactantes en su primer año
de vida, con un pico de máxima incidencia entre los 2 y los 3 meses de
edad. Aproximadamente el 2-3% de los niños con una primoinfección por
VRS en los primeros 12 meses de vida requiere hospitalización y el 2-6% de
ellos ingreso en Cuidados Intensivos
La mortalidad en niños previamente sanos, hospitalizados por bronquiolitis, es muy baja en los países
industrializados (0- 1,5%), donde el acceso a la ventilación mecánica y a los cuidados intensivos es fácil. Sin
embargo, dada su elevada frecuencia, cada año fallecen en el mundo 66.000-199.000 niños debido a infecciones
por VRS, siendo la segunda causa de muerte tras la malaria en niños entre 1 y 12 meses.
 Rinovirus

El rinovirus, clásicamente asociado con el catarro común

en adultos y niños, es reconocido en la actualidad como
el segundo virus más frecuente en la bronquiolitis del
lactante.

Los rinovirus humanos constituyen un género incluido en

una gran familia denominada Picornaviridae.

La circulación típica del rinovirus a lo largo de todo el año,

con un pico de máxima incidencia en primavera y otoño,
se refleja en la identificación de rinovirus en casi el 80%
de las bronquiolitis diagnosticadas en los meses de
septiembre y octubre.
Los tres grupos de rinovirus descritos, A, B y C, han sido identificados en niños con bronquiolitis, aunque los tipos A y
C parecen asociarse con mayor gravedad clínica que el grupo B.

Los niños que sufren bronquiolitis por rinovirus, en comparación con los infectados por VRS, suelen ser de mayor
edad, acuden con más frecuencia a la guardería, presentan más dermatitis atópica y suelen tener antecedentes
maternos de asma o atopia.
 Metapneumovirus humano

El hMPV, descrito por van de Hoogen en 2001, tiene muchas

similitudes desde el punto de vista virológico con el VRS. Ambos se
clasifican dentro de la familia Paramyxoviridae, subfamilia
Pneumovirinae, aunque el hMPV pertenece al género
Metapneumovirus y el VRS al género Pneumovirus.

Se han descrito dos grupos dentro de hMPV, denominados A y B,

que a su vez pueden ser divididos en al menos dos subgrupos, A1,
A2 y B1, B2.

El hMPV tiene una distribución estacional, detectándose la mayoría

de los casos en los últimos meses de invierno y en los primeros de
la primavera.
Con respecto a la edad, el hMPV afecta predominantemente a lactantes menores de 12 meses de edad, aunque
con una media de edad significativamente mayor que VRS.

Bocavirus humano

Se trata de un virus ADN, perteneciente a la familia Parvoviridae, subfamilia Parvovirinae, género Bocavirus.

El HBoV circula con claro predominio en los meses de otoño y comienzos del invierno.

Los niños de entre 6 meses y 2 años son los de mayor riesgo de sufrir infecciones por este virus, pero la edad
media de los niños hospitalizados por bronquiolitis por HBoV se sitúa alrededor de los 9 meses
 FISIOPATOLOGÍA

En respuesta a la infección se liberan diferentes citoquinas, como son la interleucina 6 (IL6), factor el de necrosis
tumoral α, quimiocinas .

La interacción entre todos los factores es compleja, ya que actúan de forma coordinada reclutando y activando
células dendríticas, células mononucleares y neutrófilos en la vía aérea.
Las lesiones anatómicas producidas por el virus son necrosis y edema del epitelio bronquial, con
destrucción de células ciliadas, aumento de detritos celulares y aumento de la producción de moco, con
formación de tapones, dando lugar al estrechamiento de la vía aérea, mediada en parte por la liberación
de leucotrienos, prostaglandinas y óxido nítrico
 CLÍNICA

Tras un breve periodo de incubación, el cuadro clínico

se inicia con síntomas como rinorrea, estornudos y tos,
con o sin fiebre, habitualmente no muy elevada.

En un periodo de 1 a 4 días, la tos se hace más

persistente, apareciendo irritabilidad, rechazo de la
alimentación, taquipnea, disnea espiratoria,
auscultación con sibilancias y/o crepitantes y dificultad
respiratoria.
La tos es el síntoma predominante. Suele ser seca, en accesos, paroxística, pero no suele cursar con el “gallo”
inspiratorio típico de la tosferina, con la que es necesario hacer el diagnóstico diferencial.

La dificultad respiratoria de intensidad creciente alcanza su máxima expresividad en 24-48 horas, momento en
el que se producen la mayoría de los ingresos hospitalarios, para después mejorar gradualmente. La apnea
puede ser el síntoma más llamativo en los pacientes menores de un mes

Afortunadamente la mayoría son formas leves y los síntomas desaparecen en menos de una semana, aunque la
tos, que es el último síntoma en desaparecer, puede persistir hasta 3-4 semanas.
En la exploración física se aprecian los signos de aumento del trabajo respiratorio, taquipnea, uso de los músculos
accesorios, aleteo, retracciones. En la auscultación se aprecia hipoventilación con estertores crepitantes,
sibilancias espiratorias e inspiratorias y espiración alargada.
 DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de la bronquiolitis es fundamentalmente clínico, basado en la anamnesis y en la exploración
física. Las pruebas complementarias no suelen ser necesarias salvo en situaciones muy concretas.
En la anamnesis es fundamental indagar sobre aquellos factores que se han relacionado con mayor riesgo
de progresión a enfermedad severa:

❖ Edad < 6 semanas.

❖ Antecedentes de prematuridad.
❖ Enfermedades de base: cardiopatías congénitas, enfermedad pulmonar crónica (displasia broncopulmonar,
fibrosis quística, anomalías pulmonares congénitas), enfermedad neuromuscular, inmunodeficiencias.
❖ Evolución < 72 horas por la posibilidad de empeoramiento.
❖ Tabaquismo en el entorno.
❖ Ausencia de lactancia materna.
❖ Hacinamiento y pobreza.
❖ Bajo peso al nacimiento (< 2500 g).
Además, los siguientes datos clínicos son indicadores de gravedad:

❖ El rechazo del alimento o intolerancia digestiva.

❖ La presencia de letargia.

❖ La historia de apnea.

❖ La taquipnea para su edad.

❖ El aleteo nasal, el tiraje grave, la presencia de quejido y la cianosis.

 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Pulsioximetría transcutánea (SatO2 ); Se debe utilizar en la valoración inicial de todos los pacientes y en el
control de los cambios clínicos en los niños con compromiso respiratorio

Gasometría capilar; No se recomienda realizar de forma rutinaria una gasometría en los niños con bronquiolitis

Radiografía de tórax; La radiografía de tórax en la bronquiolitis leve suele ser normal o mostrar signos de
atrapamiento aéreo, atelectasias laminares, segmentarias e incluso lobares en las formas más evolucionadas.
Únicamente estaría indicada en los niños con afectación grave, mala evolución o si existen dudas diagnósticas

Hemograma, proteína C reactiva, procalcitonina y/o hemocultivo No se recomienda realizar analítica

sanguínea en el paciente con una bronquiolitis aguda típica, ya que sus resultados son inespecíficos y no
modifican la actitud terapéutica
Test virológicos; A pesar de que el conocimiento del virus causal de la bronquiolitis tiene un indudable interés
epidemiológico y de que probablemente la evolución y la gravedad sean diferentes en función de la etiología,
esta información tiene escasa utilidad en el manejo clínico de los pacientes con bronquiolitis aguda
 TRATAMIENTO
El tratamiento de la bronquiolitis se basa fundamentalmente en medidas de apoyo o de soporte, no siendo
necesario el uso de fármacos de forma rutinaria. La mayoría de los casos son leves, por lo que pueden ser
tratados en el propio domicilio y controlados en Atención Primaria.

Desobstrucción nasal, Permite asegurar la permeabilidad de la vía

aérea superior y mantener la ventilación. La reducción de las
secreciones puede contribuir a disminuir el riesgo de algunas
complicaciones como la otitis. Se realizará de forma suave,
superficial, no traumática, mediante lavado y aspiración nasal con
suero fisiológico.
❖ Tratamiento postural Elevación de la cabecera de la cuna.

❖ Nutrición e hidratación En los casos leves se ha de intentar la ingesta oral de forma fraccionada, reservándose
para las formas graves la vía parenteral o enteral por sonda nasogástrica. Cuando la frecuencia respiratoria es
mayor de 60 rpm y se asocia a congestión nasal importante, el riesgo de aspiración es real, por lo que la
alimentación por vía oral puede no ser segura

❖ La administración intravenosa de líquidos se plantea en los casos graves en los que no es posible conseguir una
adecuada hidratación por otros medios. La cantidad de líquidos a administrar será la correspondiente a las
necesidades basales más las pérdidas previas y en curso.
Oxigenoterapia, La corrección de la hipoxia es el principal objetivo del tratamiento. Para ello hay que aportar
oxígeno mediante gafas nasales o mascarillas faciales, con el fin de disminuir el trabajo respiratorio y mantener
saturaciones de oxígeno adecuadas

En general se recomienda instaurar la oxigenoterapia cuando la SatO2 es < 92% (National Institute for Health
and Care Excellence [NICE], 2015), aunque la American Academy of Pediatrics (AAP) (2014) y la Canadian
Paediatric Society (2014) la aconsejan cuando la SatO2 está persistentemente por debajo del 90%, en niños
sanos.
Ventilación con presión positiva (CPAP) Se debe considerar esta opción terapéutica en el caso de fallo
respiratorio inminente (signos de agotamiento, disminución de esfuerzo respiratorio, apnea, fracaso para
mantener saturaciones adecuadas a pesar de oxigenoterapia).
 Medidas higiénicas El VRS presenta alta infectividad y se transmite por secreciones mediante las manos o
fómites, donde puede sobrevivir entre 6-12 h. Asilamiento en área de pacientes respiratorios.

Fisioterapia respiratoria Al no demostrarse beneficio clínico, no está indicada su utilización en la fase aguda.
Se podría considerar su uso en pacientes con enfermedades asociadas.
 Broncodilatadores

Son los fármacos más prescritos. En relación a los β2 -agonistas (salbutamol), algunos estudios han mostrado
cierto efecto beneficioso cuando se valora como medida principal del efecto la mejoría clínica a través de una
escala clínica. Su uso no afecta a la resolución del proceso, no modificando la tasa de ingresos ni los días de
hospitalización

La adrenalina nebulizada se ha utilizado también como broncodilatador. Comparada con placebo, algunos
estudios han observado una cierta mejoría clínica (escala de síntomas) en pacientes no ingresados, así como una
ligera disminución de la tasa de ingresos, pero no han observado diferencias en cuanto a la duración de la
estancia hospitalaria

Con respecto al bromuro de ipratropio, no se ha encontrado ningún beneficio, ni administrado solo ni en

combinación con salbutamol.
Glucocorticoides Aunque son fármacos ampliamente utilizados, con eficacia demostrada en otras
enfermedades respiratorias, no se dispone de pruebas que justifiquen su uso en la bronquiolitis. Actualmente
no se recomiendan los glucocorticoides para el tratamiento de la bronquiolitis aguda, en ninguna de sus
formas de administración.
Antibióticos No se recomienda utilizar antibióticos de forma rutinaria en la bronquiolitis aguda salvo que se
documente una sobreinfección bacteriana. Cuando existe una infección bacteriana (otitis, infección urinaria,
etc.) se debe tratar igual que sin la presencia de bronquiolitis.
.

Ribavirina Se trata de un agente antiviral de amplio espectro utilizado en casos graves de bronquiolitis y en
lactantes con factores de riesgo. Los ensayos sobre la ribavirina carecen de poder suficiente como para
proporcionar estimaciones fiables de los efectos.
GRACIAS
 HOSPITAL GENERAL DE MAZATLÁN DR. MARTINIANO CARVAJAL

PEDIATRÍA
CRUP MIP. ZAZUETA PAUL RENE
La laringitis aguda es una causa frecuente de obstrucción aguda de las vías aéreas superiores en la infancia,
siendo un motivo de consulta habitual en un servicio de urgencias.

Es un síndrome caracterizado por la presencia de un grado variable de tos perruna o metálica, afonía, estridor
y dificultad respiratoria
La incidencia estimada es del 3-6% de niños entre 3-6 meses y 6 años, con una incidencia máxima en el segundo
año de vida y durante el otoño y el invierno, predominando en varones (relación 2:1).

La laringitis aguda es causada generalmente por cuadros víricos, presentando un curso más tórpido y
asocia síntomas de infección viral (fiebre, rinorrea, etc.). La principal causa es el virus parainfluenza tipo I, pero
otros virus que lo pueden causar son el parainfluenza 2 y 3, virus respiratorio sincital, virus influenza A y B, el
adenovirus y el sarampión.

La laringitis espasmódica se presenta de forma más repentina, con un curso más recortado y tendencia a repetirse.
La etiología no se conoce, se ha relacionado con una hiperreactividad de las vías aéreas a estímulos inespecíficos
(estrés, reflujo gastroesofágico, atopia, etc.)
La mayor parte de los cuadros son leves (60%) y, aunque
remiten espontáneamente en unos días, hasta un 15%
ocasionan consultas repetidas. Solo un 5% de los casos
presenta criterios de gravedad y de ingreso hospitalario.

El cuadro típico se presenta de forma rápida y progresiva, con

frecuencia por la noche.

La clínica habitual es tos ronca (“de perro”) y afonía,

desarrollando a continuación (de forma lenta o aguda) un
estridor inspiratorio característico y dificultad respiratoria.

Si es debida a un cuadro viral, también puede asociar fiebre.

 DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN DE LA GRAVEDAD

El diagnóstico es fundamentalmente clínico, con la presencia de tos perruna asociado a no a

estridor inspiratorio o dificultad respiratoria. En la auscultación generalmente presentará murmullo vesicular
fisiológico o disminución de este junto con estridor debido al edema laríngeo.

El pilar fundamental de la valoración de la laringitis es establecer el grado de dificultad respiratoria, considerando

los siguientes parámetros: estridor, retracción, entrada de aire, color y nivel de consciencia. Otro elemento es la
pulsioximetría, que permite la valoración de la oxigenación de forma sencilla
 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

En la laringitis los exámenes complementarios son, en general, poco útiles y su práctica sistemática no es
imprescindible.

La gasometría arterial es muy útil para evaluar la insuficiencia respiratoria, pero presenta el inconveniente de
ser una técnica cruenta y que, en ocasiones, no refleja la situación clínica real del paciente. Por ello, debe
reservarse para aquellos casos más graves en que la monitorización invasiva sea imprescindible.

Por lo que respecta a las técnicas de imagen, la radiografía de tórax se reserva para cuando hay sospecha de
clínica asociada.
 CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO

❖ Afectación del estado general o deterioro progresivo.

❖ Afectación moderada-grave.
❖ Hipoxia.
❖ Tiraje respiratorio intenso o taquipnea.
❖ Cianosis o palidez extrema.
❖ Disminución del nivel de consciencia.
❖ Ansiedad familiar.
❖ Entorno sociofamiliar desfavorable.
❖ Diagnóstico incierto.
❖ Historia previa de obstrucción grave o anomalía estructural de la vía aérea.
❖ Edad inferior a 6 meses.
❖ Dificultad de acceso a la atención sanitaria.
❖ Asistencia repetida a Urgencias.
❖ Mala respuesta al tratamiento habitual.
 TRATAMIENTO
.

En todos los casos es esencial garantizar la permeabilidad de la vía aérea del paciente, su adecuada oxigenación
y ventilación utilizando las medidas terapéuticas necesarias.

Como en toda dificultad respiratoria, se pautará oxigenoterapia, con gafas o mascarilla, a 2-3 l/min

Antes de iniciar cualquier tratamiento, es importante que el niño se encuentre tranquilo; para ello le pondremos
en una posición cómoda, implicando esto en la mayoría de los casos la presencia de un familiar o acompañante.
Con esta medida conseguiremos no irritar al paciente y que la medicación sea más efectiva
❖ Humidificación (humedad ambiental)

❖ Adrenalina acuosa a 1/1000 nebulizada

La dosis que hay que nebulizar corresponde a 0,5 mg/kg con un máximo de 5 mg por nebulización. Su efecto es
rápido, comenzando a los 10 minutos, con un pico máximo de acción a los 30 minutos y una duración de 2 horas.

Se aconseja dejar al paciente en observación al menos durante 3-4 horas tras su administración antes de decidir el
alta
 Glucocorticoides

Se ha demostrado su utilidad porque mejoran los parámetros clínicos, disminuyen la estancia hospitalaria,
reducen la necesidad de tratamientos ulteriores con adrenalina, disminuyen el número de pacientes trasladados
a UCIP y el número de niños que precisan intubación.

La budesonida nebulizada en el tratamiento de la laringitis aguda moderada, así como su apoyo en la grave.
Se administra a dosis de 2 mg, independientemente del peso y la edad
También existe una amplia evidencia del beneficio de los corticoides sistémicos en el tratamiento de la laringitis.
El corticoide más utilizado y estudiado ha sido la dexametasona, probablemente por su potencia y duración.

Presenta un inicio de acción de 2-3 horas y una vida media de 36 a 72 horas.

La dosis varía en los diferentes estudios entre 0,15- 0,6 mg/kg, pero con una dosis máxima de 10 mg.

En el caso de no disponer de dexametasona, otra alternativa sería la prednisona o prednisolona a dosis de 1 mg/
kg/día durante 3 días.
 Algoritmo de tratamiento

Crisis leve (Westley ≤3): ante laringitis leve sin dificultad respiratoria se puede iniciar pauta de corticoterapia oral
(o nebulización de budesonida si presenta intolerancia oral) y dar alta con signos de alarma.

Crisis moderada (Westley 4-5): si no presenta afectación del estado general o dificultad respiratoria importante,
se podría intentar administrar inicialmente una dosis de corticoide (oral o nebulizado) y mantener en
observación. Si presenta mejoría se podría plantear el alta. Pero si en un inicio presenta dificultad respiratoria o
falta de mejoría con el tratamiento anterior, sería indicación de administrar la adrenalina nebulizada.
Crisis grave (Westley ≥ 6): iniciar tratamiento con nebulización de adrenalina junto con pauta de corticoterapia
oral. Si presenta mejoría, se podría mantener en observación 3-4 horas y plantear alta si la evolución ha sido
buena. Si no presenta mejoría o empeora, valorar nueva nebulización de adrenalina (hasta tres dosis en
intervalos mínimos de 30 minutos) y asociar nebulización de budesonida.
 CRITERIOS DE ALTA

❖ No estridor en reposo.
❖ Saturación > 95%.
❖ Ausencia de dificultad respiratoria.
❖ Buena coloración y buen estado general del paciente.
❖ Buena tolerancia oral a líquidos.
❖ Capacidad de acudir nuevamente al hospital si presenta
empeoramiento.