P.H.T.L.S.

(Pre-Hospital Trauma Life Support)

SOPORTE VITAL EN EL TRAUMA
PREHOSPITALARIO

LESIN
Casi 14000 muertes diarias a nivel mundial
producidas por lesiones.

Independientemente del nivel de desarrollo,
las lesiones aparecen entre las 5 primeras
causas de muerte en la mayora de pases.

Principal causa de muerte en pacientes de
menos de 44 aos.
Mortalidad global por lesiones segn causa (OMS, 2000)
Accidentes de trfico
Intoxicaciones
Cadas
Incendios
Ahogamiento
Violencia autoinfligida
Violencia interpersonal
Guerras
Otros
LESIN
Suceso daino producido por alguna forma de
energa fsica o por barreras a su flujo normal.
Energa mecnica: objeto en movimiento.
Energa qumica: interaccin de producto qumico con
tejidos humanos.
Energa trmica: asociada a aumento de T y calor.
Energa por radiacin: onda electromagntica que viaja en
forma de rayos y no tiene masa fsica.
Energa elctrica: movimiento de e
-
entre dos puntos.
LESIN
Suceso daino producido por alguna forma de
energa fsica o por barreras a su flujo normal.

El cuerpo necesita O
2
y calor para producir energa.
La asfixia y la hipotermia son lesiones fsicas provocadas
por la interrupcin del flujo normal de energa en el
organismo.
LESIN COMO ENFERMEDAD
Tres factores deben existir e interactuar de
forma simultnea para que se produzca una
enfermedad (tringulo epidemiolgico):

Un agente que cause la enfermedad.
Un husped en el que el agente pueda residir.
Un ambiente apropiado para que el agente y el
husped entren en contacto.
ASISTENCIA AL TRAUMA
Fase previa al episodio: Prevencin (uso de
casco para manejar motocicleta, uso de
cinturn de seguridad, consumo de alcohol
por conductores).

Fase del episodio: El personal de la asistencia
prehospitalaria debe protegerse a s mismo y
predicar con el ejemplo.
ASISTENCIA AL TRAUMA
Fase posterior al episodio:
Clasificacin trimodal de las muertes por
traumatismos:
Primera fase: minutos hasta 1 hora despus del
incidente. Probablemente estas muertes no sean
evitables.
Segunda fase: horas siguientes al incidente. Son
muertes que pueden evitarse con una buena asistencia
prehospitalaria.
Tercera fase: das o semanas despus del incidente.
Suele deberse a falla multiorgnica.
ASISTENCIA AL TRAUMA
Fase posterior al episodio:
HORA DE ORO: pacientes que recibieron
asistencia definitiva poco tiempo despus de una
lesin tenan una tasa de supervivencia superior.

Para el profesional de la asistencia prehospitalaria, esto
se traduce en: MANTENER LA OXIGENACIN Y
PERFUSIN, as como un TRASLADO RPIDO a un centro
de atencin APROPIADO.
PRINCIPIOS Y PREFERENCIAS
Principio: lo que es necesario para la mejora
del paciente o su supervivencia.

Preferencia: cmo se logra el principio.
Depender de:
Situacin que existe.
Condicin del paciente.
Base de conocimientos del profesional.
Equipo disponible.
CINEMTICA
Un cuerpo en reposo permanecer en reposo
y un cuerpo en movimiento permanecer en
movimiento a menos que sobre ellos acte
una fuerza externa.
Primera Ley de Newton

La energa no se crea ni se destruye, slo se
transforma.
Ley de conservacin de energa
Energa cintica = mv
2

El aumento de la energa cintica es mayor cuando
aumenta la velocidad que cuando aumenta la masa.

Masa x aceleracin = Fuerza = masa x desaceleracin

Relacin inversa entre la distancia de frenado y la
gravedad de las lesiones.
CINEMTICA DEL TRAUMATISMO
Colisin: intercambio de energa que se
produce cuando un objeto con energa
impacta con el otro objeto, el cual puede estar
en movimiento, detenido, ser un objeto o un
ser humano.

(Choque entre vehculos, impacto de bala, cada contra
pavimento, explosin, etc.)

CINEMTICA DEL TRAUMATISMO
Cuando no se comprenden los principios de
cinemtica, lesiones no evidentes pero graves
podran quedar sin diagnstico.

Tres impactos:
Impacto de los dos objetos.
Impacto de los ocupantes del vehculo.
Impacto de los rganos vitales en el interior de los
ocupantes.


Traumatismos Contusos
Fuerzas de cizallamiento: se debe al cambio de
velocidad, por el que un rgano o estructura (o
parte de ellos) cambia de velocidad en mayor
medida que otro rgano o estructura (u otra
parte de ellos), produciendo separacin y
rompimiento.

Fuerzas de compresin: consecuencia del
atrapamiento directo de un rgano o estructura
(o parte de ellos) entre otros rganos o
estructuras.
Accidentes de Trfico
Impacto frontal.

Impacto posterior.

Impacto lateral.

Impacto con rotacin.

Vueltas de campana.
Impacto Frontal
Impacto de volante contra el trax (esternn).

Fracturas costales.

Aplastamiento de corazn y pulmones.

El ocupante del vehculo seguir con su
movimiento hacia adelante, y seguir dos
posibles trayectorias.
Trayectoria ascendente y por arriba
Cabeza colisiona con el parabrisas, el marco
del parabrisas o el techo.
Al detenerse la cabeza, pero seguir en
movimiento el trax, la columna vertebral
cervical es la ms vulnerable.
Impacto de trax con volante.
Impacto de abdomen con volante: rotura de
diafragma y de vsceras huecas; cizallamiento
de riones, hgado y bazo.

Trayectoria descendente y por abajo
Deslizamiento del asiento contra el
salpicadero.
En caso de rodillas rectas: fractura de tobillo.
En caso de rodillas flexionadas: impacto
contra el salpicadero.
Tibia: luxacin de rodilla, lesin arteria popltea.
Fmur: fractura de fmur o luxacin acetabular.

Impacto Posterior
Si el reposacabezas est mal colocado (debajo
del occipucio), la cabeza comenzar a
desplazarse hacia adelante despus del torso,
provocando una hiperextensin cervical.

Aumento de probabilidades de lesin si se
asocia a un impacto frontal (doble impacto).
Impacto Lateral
Lesiones por aceleracin lateral o por
deformacin de compartimento.
Cinco regiones del cuerpo susceptibles a lesiones:
Clavcula.
Trax (fractura costal, cizallamiento de aorta).
Abdomen y pelvis (fractura de pelvis, lesiones
esplnicas o hepticas).
Cuello (fractura vertebral)
Cabeza.
Impacto con Rotacin
Cuando un ngulo del vehculo choca contra
un objeto inmvil.

Las lesiones son combinaciones de las
observadas en impactos frontal y lateral.

Las lesiones ms graves afectan al pasajero
ms prximo al punto de impacto.
Vueltas de Campana
Mltiples lesiones de cizallamiento.

Los ocupantes pueden ser lanzados fuera del
vehculo (mortalidad 77%).
Cinturn de seguridad
Disminuye la probabilidad de sufrir una lesin
potencialmente mortal.

Los cinturones abdominales no deben utilizarse
solos, sino asociados a sujecin de hombros.

Un cinturn mal puesto no protege de las
lesiones, incluso puede provocarlas en caso de
choque.
Airbag
Muy eficaces en impactos frontales y casi
frontales .

Se desinflan inmediatamente despus del
primer impacto, por ende, no son efectivos en
colisiones con impactos mltiples.

Produce abrasiones en brazos, trax y cara.
Accidentes de Motocicleta
Impacto frontal.

Impacto angular.

Impacto con lanzamiento: dada la falta de
sujeciones.
Impacto Frontal
El motorista choca contra el manillar (lesiones
en cabeza, trax, abdomen o pelvis).

Si los pies se mantienen en los pedales, los
muslos golpean contra el manillar, provocando
fracturas bilaterales de fmur.
Impacto Angular
Choque contra un objeto con el que forma un
ngulo.

La moto cae sobre el motorista, o hace que ste
quede aplastado entre la moto y el objeto contra
el que choc.

Lesiones de miembros superiores e inferiores,
con fracturas y extensas lesiones de tejidos
blandos.
Lesiones de Peatones
En adultos:
1er impacto: parte inferior de las piernas (fractura
de tibia y peron).
2do impacto: abdomen y trax son golpeados
contra la parte superior del cap (fractura de
fmur, pelvis, costillas, lesiones intratorcicas e
intraabdominales); la cabeza puede golpear contra
el cap o el parabrisas (lesiones en cara, cabeza,
fractura vertebral cervical).
3er impacto: vctima lanzada contra el pavimento.

Lesiones de Peatones
En nios:
1er impacto: parachoques contra muslos o pelvis
(lesiones en cintura plvica y fmur).
2do impacto: parte frontal del cap golpea el
trax; la cabeza y la cara chocan contra el frente o
la parte superior del cap.
3er impacto: por su menor tamao y peso, a
veces no son despedidos por el vehculo, sino
arrastrados.
Cadas
Estimar altura de cada, superficie sobre la cual
aterriza la vctima y la parte del cuerpo que
impacta primero.

Las vctimas que caen de alturas mayores
presentan lesiones mayores pues la velocidad
aumenta conforme caen.

Las cadas desde una altura 3 veces superior a la
de la vctima son graves con frecuencia.
Cadas
Cadas sobre los pies (sndrome de Don Juan):
fracturas bilaterales de calcneo, de tobillo, de
tibia y peron, caderas, columna vertebral lumbar
o dorsal.

Cadas sobre las manos: fractura de Colles
bilateral.

Cadas sobre la cabeza: fractura de columna
cervical.
Traumatismos Penetrantes
Armas de baja energa: cuchillos o punzones.
Varones: filo cortante de la hoja en el lado del
dedo pulgar de la mano, movimiento ascendente.
Mujeres: filo cortante de la hija en el lado del
dedo meique, movimiento descendente.

Armas de media y alta energa: armas de
fuego.
Lesiones por Onda Expansiva
Lesiones primarias: onda expansiva produce
stress y cizallamiento en el cuerpo,
especialmente en rganos llenos de aire
(rotura de membrana timpnica, estallido
pulmonar).

Lesiones secundarias: heridas penetrantes
por fragmentos expelidos por la explosin
(laceraciones, amputaciones traumticas).
Lesiones por Onda Expansiva
Lesiones terciarias: onda de choque lanza
objetos de gran tamao sobre los individuos,
o a los individuos sobre otros individuos,
objetos o superficies. Puede producirse
aplastamiento por colapso de estructuras
(lesiones contusas, sndrome
compartimental).

Lesiones por Onda Expansiva
Lesiones cuaternarias: el calor, fuego y humo
generado pueden producir quemaduras,
lesiones por inhalacin y asfixia.

Lesiones quinarias: bombas sucias
(bacterias o material radiactivo).
VALORACIN DE LA ESCENA
1. Valorar la situacin: establecer si el lugar es
seguro para el paciente y el equipo de rescate; y
qu modificaciones de la atencin al paciente
estn indicadas en las condiciones actuales.

2. Evaluar a los pacientes: los pacientes con
lesiones ms graves son valorados primero.
Lesiones que pueden causar la muerte.
Lesiones que pueden causar la prdida de un
miembro.
Lesiones que no constituyen amenaza para la vida ni
riesgo de prdida de miembro.
3. En grandes catstrofes o incidentes con
mltiples vctimas, los recursos ya no se
concentran en los pacientes ms graves, sino en
salvar el mximo nmero posible de vctimas.
Lesiones catastrficas: BAJA PRIORIDAD. Expectante.
Inmediato: lesiones crticas pero que necesitan slo
un tiempo o equipo mnimo para su asistencia, y que
tienen alta probabilidad de sobrevivir.
Diferido: Lesiones debilitantes pero que no necesitan
un tratamiento inmediato para salvarles la vida o un
miembro.
Menor: Heridos que caminan.
Muerto: sin respuesta, ni pulso ni respiraciones.
Precauciones Universales
Virus de Hepatitis B y C.
Virus de inmunodeficiencia humano.

Guantes
Mascarillas.
Proteccin ocular.
Batas.
Equipos para la reanimacin: dispositivo mascarilla-
amb o dispositivos boca a boca con vlvula
unidireccional y/o membrana filtro.
Materiales Peligrosos
VALORACIN DEL PACIENTE
Prioridades
Va area.
Ventilacin.
Oxigenacin.
Control de la hemorragia.
Perfusin.
Funcin neurolgica.
El tiempo empleado en el lugar del incidente no debe
superar los 10 minutos, y cuanto ms corto sea, MEJOR.
Valoracin Primaria
A: Control de va area (airway) y estabilizacin
de columna vertebral cervical.

B: Respiracin (breathing).

C: Circulacin y hemorragia.

D: Discapacidad.

E: Exposicin.
Va Area
Asegurarse que est permeable y sin riesgo de
obstruccin.

Si est comprometida, debe de abrirse con
mtodos manuales, y extraerse los cuerpos
extraos, sangre o vmito si fuera necesario.

Si se dispone de material y tiempo: controlar
la va area con mtodos mecnicos.
Estabilizacin de Columna Cervical
Respiracin
Una vez abierta la va area, comprobar si el
paciente respira.
Apnea: iniciar inmediatamente la ventilacin
asistida con un dispositivo mascarilla-amb
con O
2
suplementario, y prepararse para
lograr una proteccin mecnica de la va
area.
Paciente respira: evaluar frecuencia y
profundidad respiratoria.

Respiracin
Apnea: no respira.

Bradipnea: menor a 12 respiraciones por minuto.

Eupnea: entre 12-20 respiraciones por minuto.

Taquipnea: entre 20-30 respiraciones por minuto.

Taquipnea grave: mayor a 30 respiraciones por
minuto.
Circulacin (Hemorragia)
Controlar la hemorragia: cada hemate es
importante.

Presin directa.
Vendaje compresivo.
Torniquetes.

NO SE RECOMIENDAN LOS PUNTOS DE PRESIN.
Circulacin (Hemorragia)
Sospecha de hemorragia interna: reposicin
de lquidos EV, y traslado inmediato.

FRACTURA DE PELVIS SE ASOCIA A HEMORRAGIAS
INTERNAS MASIVAS.
Circulacin (Perfusin)
Pulso.
Piel:
Color: palidez o cianosis. Los cambios suelen
comenzar en labios, encas y yema de los dedos.
Temperatura.
Humedad: piel seca indica buena perfusin.
Tiempo de llenado capilar: mal indicador de
shock.
Discapacidad
Evaluacin de la funcin cerebral.

Disminucin del estado de conciencia:
Hipoxia o hipoperfusin cerebral.
Lesin del SNC.
Sobredosis de alcohol o drogas.
Trastorno metablico (diabetes).

Evaluar pupilas.
Discapacidad
Escala de Glasgow.
Respuesta Ocular.
Respuesta Verbal.
Respuesta Motora.

SE CONSIDERAR QUE UN PACIENTE BELIGERANTE,
COMBATIVO O POCO COLABORADOR EST HIPXICO
HASTA QUE SE DEMUESTRE LO CONTRARIO.
Exposicin
Exposicin
ES IMPORTANTE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL
DEL PACIENTE DENTRO DE LOS LMITES NORMALES.
Intervencin Limitada en la Escena
Controlar los problemas de la va area.

Apoyo ventilatorio: FiO
2
0.85

Identificar parada cardiaca: comenzar masaje
cardiaco si est indicado.

Controlar la hemorragia exanguinante.

Transporte.
Fluidoterapia
La solucin recomendada para la reanimacin
es el LACTATO RINGER.

LA CANULACIN EV EN EL LUGAR DEL INCIDENTE SLO
PROLONGA EL TIEMPO SOBRE EL TERRENO Y RETRASA EL
TRANSPORTE.
Valoracin Secundaria
Evaluacin del paciente de la cabeza a los pies:
identificar problemas leves.
Slo debe realizarse tras completar la valoracin
primaria, identificar y tratar las lesiones con
riesgo vital e iniciar la reanimacin.
Se debe trasladar al paciente crtico lo antes
posible tras la conclusin de la valoracin
primaria, y no mantenerlo en el lugar del
incidente para la canulacin EV ni para la
valoracin secundaria.
Valoracin Secundaria
Constantes vitales: cada 3-5 minutos.
Anamnesis SAMPLE:
Sntomas.
Alergias.
Medicamentos que consume el paciente de forma
habitual.
Antecedentes personales (Past history).
ltima ingesta (Last meal).
Eventos o sucesos que ocasionaron la lesin.
VA AREA Y VENTILACIN
Hipoventilacin: prdida del impulso
ventilatorio (alteracin neurolgica),
obstruccin del flujo de aire en las vas areas,
disminucin en la expansin de los pulmones.
Hipoxemia: disminucin de la difusin de O
2
a
travs de la membrana alveolocapilar.
Hipoxia: flujo sanguneo disminuido en los
alveolos, alveolos llenos de lquido,
disminucin del flujo sanguneo a las clulas
de los distintos tejidos.
Valoracin de la Va Area
Pacientes en decbito supino: riesgo de
obstruccin por cada de la lengua.
Puede ser necesario mantener al paciente en la
posicin en la que son hallados en casos de
traumatismos faciales masivos y hemorragia
activa, si es que mantienen su propia va area
abierta.

CUALQUIER SONIDO PROCEDENTE DE LA VA AREA
SUPERIOR NO ES NUNCA UN BUEN SIGNO.
Valoracin de la Va Area
Explorar la va area y retirar todos los
cuerpos extraos que encuentre.
Observar la elevacin del trax (uso de
msculos accesorios).
Aspiracin
Paciente incapaz de eliminar secreciones, sangre,
vmito o cuerpos extraos de la trquea.

Complicaciones:
Hipoxemia.
Estimulacin vagal: bradicardia e hipotensin.

Orofaringe: sonda de aspiracin rgida.
Tubo endotraqueal: sonda de aspiracin blanda.
Aspiracin
Preoxigenar al paciente traumatizado con FiO
2
de 1.

Insertar la sonda sin aspiracin. Posteriormente se
conecta la aspiracin y se mantiene entre 15 a 30
segundos mientras se retira la sonda.

Reoxigenar y ventilar al paciente durante al menos 5
ventilaciones asistidas.

Repetir si fuera necesario, dejando un tiempo para la
reoxigenacin entre las intervenciones.
Tratamiento
Maniobras manuales:
Desplazamiento mandibular.
Elevacin del mentn.
Dispositivo auxiliar:
Cnula orofarngea.
Cnula nasofarngea.
Dispositivos supraglticos (Combitube).
Tubo endotraqueal.
Mascarilla larngea.
Ventilacin transtraqueal percutnea.
Cricotiroidotoma quirrgica.
Cnula orofarngea
Indicaciones:
Paciente incapaz de mantener por s mismo la va
area permeable.
Evitar que el paciente muerda el tubo ET.
Contraindicaciones:
Paciente consciente o semiinconsciente.
Complicaciones:
Estimula el reflejo nauseoso: arcadas, vmitos y/o
laringoespasmo.
Cnula nasofarngea
Indicaciones:
Paciente incapaz de mantener por s mismo la va
area permeable.
Contraindicaciones:
No es necesaria para una va area
complementaria.
Complicaciones:
Posible hemorragia provocada durante su
introduccin.
Dispositivos supraglticos
Indicaciones:
Paciente traumatizado inconsciente sin reflejo del vmito y
en apnea o con FR < 10x
Si no se consigue intubacin ET y no se puede ventilar al
paciente con facilidad con un amb, una COF o una CNF.
Contraindicaciones:
Reflejo del vmito intacto.
Enfermedad esofgica (ingestin de sustancias custicas).
Complicaciones:
Nuseas y vmitos (reflejo nauseoso intacto): aspiracin.
Lesin esofgica.
Hipoxia: ventilar calibre luminal incorrecto.
Tubo endotraqueal
Asla la va area.

Elimina la necesidad de mantener un sellado adecuado
mascarilla-cara.

Reduce de forma significativa el riesgo de aspiracin.

Facilita la aspiracin traqueal profunda.

Previene la insuflacin gstrica.
Tubo endotraqueal
Indicaciones:
Paciente incapaz de proteger por s mismo su va
area.
Paciente precisa concentraciones elevadas de O
2
.
Paciente requiere ventilacin asistida.
Contraindicaciones:
Ausencia de entrenamiento en la tcnica.
Proximidad al centro receptor (contraindicacin
relativa).
Tubo endotraqueal
Complicaciones:
Hipoxemia por intentos prolongados.
Estimulacin vagal: bradicardia e hipotensin.
Traumatismo de va area: hemorragia y edema.
Intubacin de bronquio derecho.
Intubacin esofgica.
Vmitos con aspiracin.
Dientes aflojados o rotos.
Lesin de cuerdas vocales.
Tubo endotraqueal

LA PULSIOXIMETRA CONTINUA DEBE CONSIDERARSE
NECESARIA EN TODOS LOS PACIENTES CON INTUBACIN
ENDOTRAQUEAL.

SI SE FRACASA TRAS TRES INTENTOS DE COLOCAR EL
TUBO ENDOTRAQUEAL, HABR QUE CONSIDERAR UNA
TCNICA DE RESCATE.
Tcnicas de Rescate
Mascarilla larngea:
Indicaciones:
Cuando no se consigue intubacin ET y no puede
ventilarse al paciente con amb.
Contraindicaciones:
Entrenamiento insuficiente.
Complicaciones:
Aspiracin (no evita regurgitacin ni protege la
trquea).
Laringoespasmo.
Ventilacin transtraqueal percutnea
Traqueostoma con aguja.
Mantiene concentraciones aceptables de CO
2
por
30 minutos.

Ventajas:
Facilidad de acceso: referencias fcilmente
identificables.
Facilidad de insercin.
Material necesario mnimo.
No es necesaria una incisin.
Mnimo entrenamiento necesario.
Ventilacin transtraqueal percutnea
Indicaciones:
Falla de mtodos alternativos de control de la va
area, y no es posible ventilar al paciente con amb.
Contraindicaciones:
Posibilidad de asegurar la va area con otra tcnica.
Falta de material adecuado.
Entrenamiento insuficiente.
Complicaciones:
Hipercapnia por uso prolongado.
Lesin de estructuras vecinas.
Cricotiroidotoma quirrgica
Tcnica de LTIMO RECURSO.
Apertura en la membrana cricotiroidea.

Indicaciones:
Traumatismos faciales masivos
Imposibilidad para controlar la va area con
maniobras menos invasivas.
Hemorragia traqueobronquial activa.


Cricotiroidotoma quirrgica
Contraindicaciones:
Paciente con lesiones laringotraqueales.
Paciente que pueda ser intubado.
Nios menores de 10 aos.
Entrenamiento insuficiente.
Complicaciones:
Tcnica prolongada.
Hemorragia.
Aspiracin.
Lesin de estructuras adyacentes.
Neumotrax
Simple: presencia de aire en el espacio pleural.

Abierto: neumotrax asociado a un defecto en la
pared torcica que le permite al aire entrar y salir
del espacio pleural con los esfuerzos
respiratorios.

A tensin: el aire sigue entrando al espacio
pleural, pero queda atrapando, y conlleva a un
aumento en la presin intratorcica.
Neumotrax simple
Dificultad respiratoria.
Disminucin de murmullo vesicular.
Percusin timpnica en hemitrax afectado.

Se debe brindar O
2
suplementario, y monitorizar
con oxmetro de pulso.
Canalizar va EV y prepararse a tratar shock si se
desarrolla.

UN NEUMOTRAX SIMPLE PUEDE EVOLUCIONAR
RPIDAMENTE A UN NEUMOTRAX A TENSIN.
Neumotrax abierto
Asociado a heridas por arma de fuego,
explosiones y heridas punzopenetrantes.
Hay ruido por el paso del aire a travs del
defecto en la pared torcica.

Debe de sellarse el defecto de la pared
torcica con gasa vaselinada, papel aluminio o
envoltorio plstico. No usar gasa simple.
El sello debe fijarse en 3 lados.
Neumotrax a tensin
Emergencia vital.
Disminucin de gasto cardiaco e intercambio
gaseoso: shock descompensado.

Cianosis.
Distensin yugular (no evidente si se asocia a shock).
Hipertimpanismo a la percusin.
Desviacin de la trquea (signo tardo).
Disminucin de murmullo vesicular.
DESCOMPENSACIN HEMODINMICA.
Neumotrax a tensin
Prioridad: descomprimir el neumotrax a
tensin.

Retirar apsito oclusivo: en caso de neumotrax
abierto.
Descompresin con aguja: en el segundo espacio
intercostal, en la lnea medioclavicular del lado
afectado.
Introducir aguja y catter (10-16G) hasta que salga
aire.
Asegurar el catter en su sitio.
SHOCK
Definicin
Hipoperfusin celular generalizada, en la cual el aporte
de O
2
es inadecuado para satisfacer las demandas
metablicas.

La falta de oxigenacin celular conduce al metabolismo
anaerbico y a la prdida de la produccin de la
energa necesaria para el mantenimiento de la vida.

REVERTIR O PREVENIR LA HIPOXIA Y LA HIPOPERFUSIN EN EL
PERODO CRTICO SON MEDIDAS INCUESTIONABLEMENTE
NECESARIAS PARA QUE EL PACIENTE SOBREVIVA.
Presin de pulso = PA sistlica PA diastlica


PA Media = PA diastlica + 1/3 Presin de pulso


Ley de Starling: a mayor precarga, mayor ser la
fuerza de contraccin cardiaca.
Sistema nervioso simptico: aumenta
frecuencia respiratoria, aumenta frecuencia
cardiaca, redistribuye circulacin de los
rganos no esenciales (piel, aparato digestivo
y riones).
Sistema nervioso parasimptico: reduce
frecuencia respiratoria, reduce frecuencia
cardiaca e incrementa actividad
gastrointestinal.
Tipos de Shock
Hipovolmico: causa ms frecuente.
Deshidratacin.
Hemorragia.
Distributivo.
Neurognico.
Sepsis.
Anafilaxia.
Cardiognico.
Shock hipovolmico
Los mecanismos de compensacin funcionan
hasta cierto punto.

El descenso de la PA marca la transformacin de
un shock compensado en descompensado, y
constituye un signo inminente de muerte.

Un paciente con signos de compensacin
(taquicardia) YA EST EN SHOCK, no est
evolucionando hacia el shock.
Shock hemorrgico
Shock hemorrgico
Tratamiento definitivo: detener la prdida de
lquidos y reponer los lquidos perdidos.

Proporcin de reposicin con soluciones
electrolticas: 3 litros por cada litro de sangre
perdido.
A los 30-60 minutos, slo 1/3 del volumen infundido
permanece en el espacio intravascular.

El objetivo NO es elevar la PA a niveles normales.
Shock neurognico
Debida a un traumatismo en la columna vertebral
toracolumbar: prdida del control simptico del
sistema vascular.
Disminucin de la PA, pero la oxigenacin de los tejidos
es adecuada.

Presin de pulso se mantiene normal o aumenta.
Piel seca y caliente, especialmente debajo de la lesin.
Calidad del pulso es dbil.
Si no se asocia a TEC, y estn en decbito supino, los
pacientes estn alerta, lcidos y orientados.
Shock cardiognico
Causas intrnsecas:
Alteracin del msculo cardiaco: contusin
cardiaca o isquemia cardiaca.
Arritmias.
Rotura valvular.
Causas extrnsecas:
Taponamiento cardiaco.
Neumotrax a tensin.
Valoracin
Si el shock no se trata con rapidez, puede hacerse
irreversible.
VALORAR TODOS LOS CASOS DE SHOCK COMO HEMORRGICOS
HASTA QUE SE DEMUESTRE LO CONTRARIO.

Reduccin de perfusin de rganos no vitales: piel fra,
extremidades fras y cianticas, llenado capilar lento.
Acidosis debida a metabolismo anaerbico produce
ventilaciones rpidas.
Taquicardia, disminucin de PA sistlica y presin de pulso.
Disminucin del nivel de conciencia.
Disminucin de diuresis.
Valoracin
La taquipnea suele ser uno de los primeros signos
del shock.
FR mayor a 30x indica shock avanzado y requiere ventilacin
asistida.

FR lenta asociada a shock: indica shock profundo
y que falta poco tiempo para un paro cardiaco.

Paciente ansioso y agresivo que intenta quitarse
la mscara de oxgeno: signo de isquemia
cerebral.
Valoracin
FC superior a 120x: signo definitivo de shock.

PA: signo menos sensible de shock, puesto
que recin disminuye cuando el paciente est
en hipovolemia profunda.

En caso de politraumatismo, lesiones
enceflicas no causan hipotensin sino hasta
que el cerebro comienza a herniarse.
Lesiones musculoesquelticas
Lesiones musculoesquelticas
TODAS LAS POSIBLES FRACTURAS DEBEN DE SER
INMOVILIZADAS PARA REDUCIR LA HEMORRAGIA.
Factores de confusin
Edad: extremos de la vida tienen menor
capacidad de compensacin.
Forma fsica: atletas.
Embarazo: gestantes no muestran signos de
shock hasta una prdida de 30-35%; pero el feto
se afecta mucho antes que la madre.
Enfermedades preexistentes.
Medicamentos: betabloqueadores, antagonistas
de calcio, AINEs.
Intervalo entre la lesin y la asistencia.

Tratamiento
Asegurar la oxigenacin: va area y ventilacin
adecuadas.

Identificar (y controlar si es posible) la
hemorragia.

Transporte a un centro para tratamiento
definitivo.

Fluidoterapia durante el trayecto.
Tratamiento
Pacientes que precisan tratamiento inmediato
de la va area:

Apnea.
Compromiso respiratorio evidente.
FR > 20x
Emisin de ruidos durante la respiracin.
Tratamiento
En todo paciente traumatizado debe vigilarse
que SatO
2
> 95% a nivel del mar.

Se contraindica la hiperventilacin durante la
ventilacin asistida (reduce el aporte de O
2
a
los tejidos). Se recomienda una FR de 10x.
Tratamiento
Controlar la hemorragia:

Presin directa.
Vendajes compresivos.
Venda elstica.
Frulas neumticas.
Torniquete: extremidades.
Agentes hemostticos: tronco.
LA APLICACIN DE PRESIN DIRECTA SOBRE UNA
HEMORRAGIA QUE PUEDE SER EXANGUINANTE SE DEBE
CONSIDERAR PRIORITARIO SOBRE LA COLOCACIN DE VAS
EV O LA REANIMACIN CON LQUIDOS.

CUANDO SE TRATA HERIDAS POR OBJETOS EMPALADOS, SE
DEBE EJERCER PRESIN A LOS LADOS DEL OBJETO, NO
ENCIMA.
LOS OBJETOS EMPALADOS NO SE DEBEN EXTRAER.
CUANDO SE HA REDUCIDO LA PA POR PRDIDA DE
SANGRE, LO ADECUADO NO ES VOLVERLA A VALORES
NORMALES SINO MANTENERLA A UN NIVEL EN QUE
PROSIGA LA PERFUSIN PERO NO CONTINE LA PRDIDA
DE SANGRE.

PA sistlica objetivo: entre 80-90 mmHg
Torniquete
En caso fracase la presin directa o el vendaje
compresivo.
En una situacin en que el traslado tomar
ms de 4 horas, deber intentarse retirar el
torniquete.
El torniquete se aflojar lentamente mientras se
observa el vendaje por si reaparece hemorragia.
Si el sangrado ces, se aflojar por completo el
torniquete, pero se dejar en su lugar por si la
hemorragia reapareciera.
Torniquete
No se debe tratar de retirar el torniquete o
cambiarlo por otro tipo de vendaje si:

Hay presencia de shock tipos III IV.
Hay amputacin completa.
No hay posibilidad de observar al paciente por
si vuelve a sangrar.
El torniquete lleva colocado ms de 6 horas.
Acceso vascular
Slo se ha demostrado beneficio en la
administracin de lquidos EV en el mbito
prehospitalario:
Si el paciente sangra de 25-100 ml/min
Si la velocidad de administracin de lquidos EV es
igual a la velocidad de sangrado.
Si el tiempo de traslado es mayor a 30 minutos.

POR TANTO, CANALIZAR UNA VA EV NUNCA DEBE SER LA
CAUSA DE QUE SE DEMORE EL TRASLADO DE UN PACIENTE.
Acceso vascular
En pacientes con shock debe colocarse dos
catteres EV (14-16G), preferentemente en una
vena del antebrazo.

Una va venosa central o diseccin venosa no se
consideran adecuadas en la asistencia
prehospitalaria.

SI NO SE CONSIGUE ACCESO EV, CONSIDERAR VA INTRASEA.
Reanimacin con volumen
Sangre: no es prctico en el mbito
prehospitalario.
Cristaloides isotnicos:
Lactato Ringer: solucin de eleccin.
NaCl 0.9% es una alternativa aceptable, pero
puede producir hipercloremia si se usa en
cantidades elevadas.
Soluciones de glucosa es agua no son buenos
expansores de volumen.
Reanimacin con volumen
Cristaloides hipertnicos: no aprobados por la
FDA.

Coloides sintticos: no han demostrado
superioridad sobre los cristaloides, y no se
recomiendan para el tratamiento prehospitalario
del shock.

Sustitutos de sangre: actualmente utilizados slo
en investigacin.
CUALQUIER LQUIDO EV QUE SE ADMINISTRE A UN
PACIENTE DEBE ESTAR A 39C, Y NO FRO NI A
TEMPERATURA AMBIENTE.

EN PACIENTES CON SOSPECHA DE HEMORRAGIA INTERNA
INCONTROLADA (TRAX, ABDOMEN, ETC.), SE DEBE
AJUSTAR LA DOSIS DE CRISTALOIDES PARA MANTENER UNA
PAS DE 80-90 MMHG Y UNA PAM DE 60-65 MMHG.

SLO EN CASO DE TEC, MANTENER UNA PAS > 90
MMHG Y UNA PAM DE 85-90 MMHG.
Reanimacin con volumen
En caso de hemorragia controlada, los
pacientes adultos con shock II, III IV deben
recibir un bolo de 1-2 litros de Lactato Ringer.

Si hay una respuesta transitoria o si no hay
respuesta, debe de sospecharse que hay una
hemorragia mantenida, y el paciente debe ser
llevado con una situacin de hipotensin
relativa.