ENMASCARAMIENTO (MASKING)

MARIA ANGELICA BARRETO GUTIERREZ FONOAUDIOLOGIA PRACTICA EN AUDIOLOGIA AUDIOCOM IPS UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA

DEFINICIN
Consiste en producir ruido al nivel del odo mejor: en estas condiciones el paciente no oir el tono que se explora desde el odo mejor y podr llegar a determinar su umbral en el odo peor*. Studebaker (1979) al proporciona definiciones adicionales Estas definiciones se refiere bsicamente a los conceptos de la interferencia con la seal primaria por una fuente secundaria y la elevacin o desplazamiento de umbral. (1)

1.Introduccin al a audiometra J. B. Quiroz y N. DElia

DEFINICIN
El Instituto Nacional Estadounidense de Estndares (ANSI) en la especificacin para audimetros ( S3.6 1989 ) define el enmascaramiento como "... El proceso por el que el umbral de audibilidad para un sonido se eleva por la presencia de otro (enmascarante) sonido " ( p. 3 ) .

Beverly A, Goldstein , Craig W. Newman

OBJETIVO
Su objetivo es disminuir la sensibilidad del odo mejor y provoca un aislamiento adecuado al nivel de dicho odo para que no interfiera en la correcta exploracin del odo peor.

CLASIFICACIN
Ipsilateral: estas funciones de enmascaramiento se refieren a mezclar la seal de prueba y ruido de enmascaramiento en el mismo oido, se utiliza para determinar la cantidad de cambio en el umbral que se produce por un ruido de enmascaramiento.

Contralateral: se usa para elevar el umbral en el NTE de modo que no pueda responder a la seal que est siendo presentado al TE.

CUANDO APLICARLO
Para la ASHA (2) el enmascaramiento adecuado debe ser aplicado al odio no evaluado cuando el umbral de conduccin area y obtenido en el odo de evaluado excede la atenuacin interaural (IA) para el odo no evaluado Cuando el paciente presenta umbrales de va area y/ o sea que no son similares bilateralmente . Por lo tanto , el enmascaramiento se utiliza tpicamente en los casos de prdida de audicin bilateral unilateral , asimtrica, o con GAP.
2. Introduccin to Audiology , Martin Federick, Greer Jhon. Person Pag.89

Siempre que exista la posibilidad de que la respuesta sea dada por la cclea del odo no evaluado. Intensidad del estimulo Sensibilidad auditiva del odo no evaluado Atenuacin interaural

ATENUACIN INTERAURAL
Amortiguacin auditiva que tiene lugar al pasar el sonido de un lugar a otro del crneo, este fenmeno sirve de base para determinar cuando enmascarar. De manera general este valor se considera de 40 dB HL para la audiometra tonal y de 45 dB HL, para la audiometra verbal Logoaudiometra, para transductor TDH-49 (va area) .

AUDICIN CRUZADA
Cuando se estimula un odo con un sonido intenso, vibran los huesos del crneo y su contenido. Cuando la intensidad aplicada es suficiente para cruzar el crneo y hacer vibrar los fluidos de la cclea del odo opuesto, se define la audicin cruzada (por transmisin transcraneana y por efecto de vas auditivas centrales cruzadas).

CURVA SOMBRA O FANTASMA

Cuando la curva en la va area este 50-60 dB mas baja que la va sea del lado opuesto o cuando la va sea del odo explorado sea 10-15 mas baja que la va sea del opuesto puede haber un fenmeno de lateralizacin Si al tamizar la va sea se encuentra GAP o asimetra entre los dos odos, se procede a realizar las pruebas de diapasones Weber, Rinne y Bing de ser necesario, para establecer si es necesario el Masking, para confirmar los umbrales areos y seos, y en cual odo. (3)
3.Introduccin al a audiometra J. B. Quiroz y N. DElia

CURVA SOMBRA O FANTASMA

TDH-49

Procedimientos
Weber Rinne Bing

Canal

Va Area Va sea Hood Rainville SALT

Tcnicas

WEBER
En caso de una hipoacusia neurosensorial el sonido es percibido por el odo sano o el de mejor audicin (1). En el caso de la hipoacusia conductiva el sonido es percibido por el odo afectado (2) si las 2 vas seas estn simtricas.

Tomada de : http://www.cochlea.eu/

Weber audiomtrico frecuencias de 250, 500, 1000, 2000 y 4000 con una intensidad de 10 dB sobre el umbral obtenido para C.O.

RINNE
En el caso de una hipoacusia conductiva del lado que se est explorando de prueba, el sonido se percibe mejor por va sea que area (3)

RINNE

En el caso de una audicin normal o una hipoacusia neurosensorial, la estimulacin por va area se percibe mejor que por va sea (4)

BING
Sirve para descubrir los falsos Rinne (-) (hipoacusia conductiva falsa), si el sujeto tiene una audicin normal o una prdida auditiva neurosensorial , el tono sonar mas intenso cuando ocluyamos el conducto. Si la persona tiene una prdida auditiva conductiva la persona no notar ningn cambio en la intensidad del tono. (Para el Bing audiomtrico se toma el umbral de la va sea, con y sin oclusin del conducto auditivo externo).
RINNE NORMAL CONDUCTIVA NEUROSENSORIAL + + Indiferente. Lateralizacin odo con mas perdida. Lateralizacin odo sano o menos afectado. WEBER BING + +

MIXTA

F. GAP

Lateraliza hacia el oido con mejor va sea.

F. GAP

TCNICA DE ENMASCARAMIENTO

1. Determinar el odo a enmascarar. 2. Establecer el nivel de intensidad del enmascaramiento efectivo. 3. Indicaciones de orden practico de la tcnica.

ENMASCARAMIENTO VIA AEREA

Cuando hay una diferencia entre las dos vas areas, o entre la va area del oido evaluado y la sea del oido no evaluado, de mas de 40 dB HL con el transductor TDH49, se debe enmascarar. Para transductor de insercin sern 50 dB HL, para transductor B70 sern 0 dB HL, para el transductor de parlante sern 0 dB SPL

Va area
Cuando la intensidad del estimulo excede la sensibilidad del odo no evaluado en una cantidad mayor a la atenuacin interaural . Se realiza con base a la sensibilidad del odo no evaluado. Para el TDH-49 se promedian 40 dB HL y para el ER-3A se promedian 50 dB HL.
FRECUENCIAS TDH-49 Mnima ER-3A Atenuacin interaural (Hz) 250 500 1000 2000 4000 8000 40 40 40 45 50 50 75 75 60 55 65 65

Pasos
Realizar el tamizaje tonal areo en el odo mejor.

Realizar el tamizaje tonal areo en el peor oido, sin enmascarar .

Realizar la audiometra tonal sea sin enmascarar, en el presunto mejor odo. Si hay asimetra GAP, realizar diapasones (Weber, Rinne y Bing a necesidad). Si la diferencia entre la va area entre las vas areas o entre la va area del oido evaluado y la sea del oido contrario, es mayor de 40 dB HL con el transductor TDH-49, se debe confirmar la va area del oido evaluado.

Por va sea
La diferencia interaural de la energa transcraneal es de 0 a 10 dB HL cuando hay una diferencia de 15 dB HL o mas entre va rea de odo evaluado y la sea del no evaluado, se confirma el uso de enmascaramiento.

Pasos
Se obtienen la va sea del supuesto mejor oido sin enmascarar, se realizan los diapasones para confirmar cual es la mejor cclea y se procede a tomar la va sea del oido contrario con Masking, (En el caso de GAP de 15 dB HL o mas o de asimetra entre los dos odos)

Cuando no enmascarar la va sea

1. Cuando tengamos un Weber indiferente. Las vas areas y seas son iguales en ambos odos sin enmascarar.

2. Cuando aunque se debiera enmascarar, el odo contrario al investigado es tan sordo que aun con la mxima intensidad no se llega a producir ruido suficiente para el enmascaramiento.

SONIDO ENMASCARANTE

Estimulo auditivo generado por un mecanismo fsico o electrnico que produce una clase de ruido caracterstico diferente del tono o la palabra que se este pasando por el odo contrario, o a veces por el mismo.

Clases de sonidos ensordecedores (De Sebastin, 1997) (4)

1. La frecuencia inmediata inferior: Cualquier frecuencia es mejor ensordecida por una inferior que por otra ms aguda. Ejemplo, 2000 se ensordece con 1000 Hz. Ruido de sierra: Es de calidad inferior a los dems. Se trata de un generador de ondas en pico que produce el ruido de una sierra en funcionamiento. Banda pantonal, ruido blanco (banda ancha): Si se pasan todas las frecuencias al mismo tiempo y con la misma intensidad tendremos e ruido blanco o termal. Para que un ruido enmascare apropiadamente un tono determinado debe tener una intensidad mayor a ste, sobre todo es difcil enmascarar con esta clase de ruido las frecuencias de 250 y 500 Hz.
4. De Sebastin G, (1987) Audiologa practica 4ta edicin, Editorial Panamericana, Bueno Aires, p. 80.

2.

3.

Clases de sonidos ensordecedores (De Sebastin, 1997) (4)

4. Banda estrecha: se limita solamente a una banda circunscripta hacia arriba y hacia abajo del espectro sonoro. Fletchner demostr que lo que realmente ensordece no son todas las frecuencias unidas sino las de 50 a 100 ciclos por encima y por debajo del tono investigado. Con este mtodo no se tienen los inconvenientes del ruido blanco 5. Ruido por escape de gas: Utilizado por los franceses, poco difundido en el resto de la practica clnica.
4. De Sebastin G, (1987) Audiologa practica 4ta edicin, Editorial Panamericana, Bueno Aires, p. 80.

TECNICA DE HOOD O MESETA (5,6)

Tcnica del sombreado para la determinacin de los umbrales de conduccin sea de J.D Hood 1957
El enmascaramiento es introducido progresivamente a diferentes niveles de intensidad hasta que se alcanza una meseta indicando el nivel del umbral enmascarado del odo examinado
Se realiza con ruido de banda estrecha. Se incorpora el receptor de insercin que disminuye el rea de la cabeza expuesta a las ondas sonoras. El enmascaramiento se introduce progresivamente a diferentes niveles de intensidad hasta que se alcanza una meseta indicando el nivel del umbral enmascarado del odo examinado. En hipoacusias de mas de 50 dB HL de diferencia.
5. Introduccin a la audiometra J. B. Quiroz y N. DElia 6. Introduccin to Audiology , Martin Federick, Greer Jhon. Person

Metodologa M. Hood
Encontrar umbrales en los dos odos. (Tamizaje) Introducir ruido enmascarante en el odo no evaluado, a 10 dB HL por encima del umbral del odo no evaluado. Se incrementa el ruido de 10 en 10 dB HL hasta que no se observan cambios en el umbral del odo evaluado. Se confirma primero la va sea. Se hacen 3 incrementos ms. Verdadero umbral es el que no cambia a pesar de los incrementos en el nivel de enmascaramiento
7. Introduccin al a audiometra J. B. Quiroz y N. DElia

Tcnica de Liden adaptada por Portman

CRITERIO DE EFICACIA
Delta (Corresponde al numero de dB HL necesarios para hacer desaparecer el umbral de un sonido-test tomado por va sea, desde 15 dB HL para el ruido blanco). Actualmente disponible ruido de banda estrecha.

Intensidad del sonido con la que se evala el odio examinado, (umbral tamiz del Oido Examinado). El valor del Rinne Negativo (GAP o disociacin seo area) , del oido donde se va a colocar el masking, cuando es hipoacusia conductiva.
+ UOE + GAP
M.PORTMAN , C PORTMAN. AUDIOMETRIA CLINICA PAG.36 ED. TORAY-MASSON 1979

Enmascaramiento Ipsilateral de Rainville 1955.

(8)

Consiste en enmascarar un tono con una intensidad de umbral (CA) por medio de un estimulo enmascarante que se hace llegar primero por conduccin CA y luego por CO, deducindose el umbral de la CO de la comparacin entre las dos intensidades requeridas para el enmascaramiento.
El enmascaramiento acta sobre las dos ccleas, simultneamente. Se utiliza un ruido de banda estrecha. El estmulo por va area ser un tono pulsado. Para enmascarar el tono por va area el ruido enmascarante deber ser ligeramente mas fuerte

 Segn Fournier

(8)

NRO UTO = NRA UTA NRA NRO = UTA UTO UTO = UTA (NRA NRO)
Donde

NRA: Nivel de ruido blanco por va area (Masking). UTA: Umbral de tono puro por va area. URA: Umbral de ruido blanco por va area. NRO: Nivel de ruido blanco por va sea. UTO: Umbral de tono puro va sea. URO: Umbral de odo para va sea.

8. Introduccin a la audiometra J. B. Quiroz y N. DElia

1: Colocar el auricular y vibrador en el mismo lado

2: Por va area se pasa el tono pulsado 5 dB HL por encima del umbral.

3: Por va sea se pasa el ruido continuo enmascarante a una intensidad suave que no enmascare el tono.
4: Progresivamente, el ruido enmascarante se eleva de 5 en 5 dB HL , hasta que el paciente deje de percibir el tono pulsado. 5: El valor del ruido enmascarante se anota quitndole los 5 dB que se le aumentaron al umbral.
8. Introduccin a la audiometra J. B. Quiroz y N. DElia

MASKING DILEMA

Se presenta cuando el nivel mnimo de enmascaramiento es mayor que el nivel mximo de enmascaramiento. Se da cuando el ONE presenta un componente conductivo importante No se puede enmascarar contralateral.

S.A.L.T (Sensorineural Acuity Level: nivel de agudeza auditiva). Jerger y Tillman 1960 (9)
El SAL es una tcnica que permite establecer el tamao del GAP (diferencia entre la va area y la va sea).

La prueba se basa en el cambio fisiolgico que sufre el umbral auditivo, en los pacientes con audicin normal, cuando se introduce un ruido que ensordece la cclea.
Se hace al paciente una audiometra por va area convencional y luego se introduce ruido de enmascaramiento (Ruido de Banda Estrecha NBN) en la lnea media de la frente, al tiempo que se vuelven a tomar los datos de la va area. Rintelmann 1990, Stach 1998, Katz 2002.

S. A.L(9)

La medida de la va sea se obtiene de manera indirecta, basndose en el desplazamiento que produce el enmascaramiento de ruido blanco sobre el umbral. Teniendo en cuenta que ste es inversamente proporcional al grado de lesin perceptiva resultar que, cuanto menos lesionada est la cclea, ms desviacin obtendremos en los niveles de va area, o viceversa, menos desplazamiento cuanto mas grande sea la lesin.

9. Introduccin a la audiometra J. B. Quiroz y N. DElia/ Introduccin to Audiology , Martin Federick, Greer Jhon. Person

Estndares necesarios S. A. L

Ruido de banda estrecha. Audfonos de insercin ER-3A . El audimetro con un vibrador seo que permita el pasaje del ruido blanco con intensidad de 2 voltios. umbrales standard, tomados por lo menos de diez sujetos jvenes con audicin normal.

Ejemplo de SAL en audicin normal

Oscilador seo

CA Silencio = 0 CA Ruido = 60 dB HL Normal = 60dB CA Ruido - SAL Normal= 0

A. Insercin

S. A.L. Procedimiento Se determinan los umbrales de CA 250-5001000-200 Hz. Se hace llegar un ruido blando de 50 dB atraves de un vibrador en el centro de la frente. Determinar los umbrales CA para los tonos mencionados Establecer desplazamiento del umbral para cada uno Se resta el desplazamiento del umbral para cada tono del valor estndar normal.

En personas con audicin normal y con hipoacusias conductivas ser perceptible el ruido enviado por va sea, lo que har descender el umbral con enmascaramiento. En las personas con hipoacusia neurosensoriales, la bajada de umbral ser menor y proporcional a la hipoacusia que padezcan.

250 500 1000 2000 4000

20 45 50 50 50

- Cifras estndar de Jerger

10. Introduccin to Audiology , Martin Federick, Greer Jhon. Person

REFERENCIAS

Beverly a. Goldstein , Craig W Newman : clinical masking : Capitulo 8 a decision-making process 2012. De Sebastian Gonzalo/ Audiologa Practica 4 Edicin Capitulo 7 PAG. 78 1987 editorial medica panamericana Martin Federick, Greer Jhon. Introduccin to Audiology , Pearson 2012 De Quiroz julio , Delia nelly ; Introduccion a la audiometra 1973 /capitulo 13 El enmascariento y la audiometra tonal/ pag 235 editorial Paldos Buenos Aires . Katz Jack ; eds. associate Burkard Robert F, Medwetsky Larry . Handbook of clinical audiology ed. Segunda edicin Portman y Portman. Audiometra clnica. Ed. Toray Masson.