CAPTULO IV .

- EL DIAGNSTICO

El xito de la rehabilitacin y del proceso educativo de un nio con deficiencia
auditiva depende en gran medida del diagnstico precoz. El diagnstico y la evaluacin
auditiva, nos deben de servir para determinar, no solo el grado de prdida auditiva que
padece el nio, sino tambien, las repercusiones que dicho deficit va a tener en el
desarrollo del habla y del lenguaje.
La exploracin clnica audiolgica no se realiza a todos los recien nacidos, si bien
existen en la actualidad algunos proyectos de screening auditivo en neonatos, pero lo
habitual es realizar la exploracin, solo cuando existe un contexto de riesgo:
1.- Nios con antecedentes familiares de deficiencia auditiva.
2.- Nios cuya madre ha padecido durante su gestacin alguna patologa grave.
3.- Nios que han sufrido algn tipo de patologa o dao durante el parto.
4.- Nios prematuros o con muy bajo peso.
En estos casos el diagnstico de deficiencia auditiva se establece precozmente
durante los primeros das de vida mediante un screening con acumetra de reflejos
incondicionados, que posteriormente se complementar con otras pruebas, si el nio no
responde al mismo.
En general, si no existen factores de riesgo, los padres comienzan a sospechar de la
existencia de una prdida auditiva, entre los 8 y los 12 meses, si sta es profunda (el
beb no reacciona a ruidos fuertes, no se sobresalta, no vuelve la cabeza cuando se le
llama, etc.) y a edades mucho ms avanzadas, 3 a 6 aos si la prdida es leve o media.
No obstante se est generalizando de manera significativa la implantacin de un
Programa de deteccin precoz de la sordera, que fomentado por la CODEPEH, se esta
asumiendo en la mayoria de las Comunidades Autnomas. Dicho programa pretende
realizar un cribado neonatal que facilite el diagnstico clnico en los primeros das de
vida del nio, con lo que garantizamos en un porcentaje altsimo el diagnstico de la
hipoacusia de manera general, con independencia de los factores de riesgo.
Son muchas las pruebas diagnsticas que se aplican para la deteccin de la
deficiencia auditiva y sera extenso su desarrollo ( Otoemisiones acsticas,
Electrococleogrefia, PEATC, Audiometrias diversas, Productos de distorsin,
Timpanometria, Reflejo estapediano, etc.), vamos pues a resear, las ms importantes y
las que con mayor frecuencia se realizan.


4.1 ACUMETRIA

La Acumetra es una prueba exploratoria mediante la cual se obtiene una
cuantificacin orientativa sobre el grado de audicin. Existen dos tipos de acumetra
segn el estmulo aplicado: acumetra con voz y acumetra con diapasones.
La audiometra instrumental clsica con diapasones (acumetra), es una exploracin
de gran utilidad para averiguar de forma sencilla y rpida, si la lesin que produce la
prdida auditiva, se asienta en el odo externo o medio (hipoacusia de conduccin) o
bien en el odo interno (hipoacusia de percepcin). Su importancia pues, no se centra en
hallar el umbral de audicin del sujeto, sino en realizar un topodiagnstico, que nos
permita localizar la lesin.
El diapasn es una horquilla metlica de acero o de aleaciones de magnesio que tiene
dos ramas iguales unidas a un mango, que al ponerse en vibracin produce sonidos
puros de distinta frecuencia. La frecuencia del diapasn vendra determinada por la
constitucin, el peso y el grosor de la pieza. El clsico set de Hartman (fig. 4.1 ), que
consta de cinco diapasones de frecuencias comprendidas entre las octavas de 128 Hz. a
2.048 Hz. es el ms utilizado para estas exploraciones.
Figura 4.1 - Set de Harman

Existen diversas pruebas acumtricas con diapasones pero las ms usadas son:
Weber, Schwabach y Rinne.

Prueba Weber
La prueba consiste en hacer vibrar el diapasn y colocarlo sobre el vrtex,
preguntandole al sujeto en que odo percibe con ms intensidad el sonido. Los
resultados pueden ser:
- Que el sonido se oiga igual por ambos odos, lo que significa que el sujeto tiene una
audicin normal o idntica patologa en ambos odos.
- Que el sonido se oiga mejor (lateraliza) en el odo de peor audicin, lo que
determina la existencia de una hipoacusia de conduccin o transmisin en este odo.
- Que el sonido se oiga mejor por el odo de mejor audicin, lo que determina una
hipoacusia de percepcin en el odo contrario.



Figura 4.2 Prueba Weber Bernal Zafra, S. - UCA 2.000


Prueba de Scwabach
La prueba se fundamenta en el tiempo de percepcin de un sonido por va sea, entre
el sujeto examinado y el examinador (con audicin normal). Se coloca el diapasn en
vibracin sobre la mastoides del sujeto examinado, pidiendole que nos indique cuando
deja de percibir el sonido, en ese momento se coloca el diapasn sobre la mastoides del
examinador, comprobando si el examinador contina percibiendo sonido o por el
contrario no lo percibe. Se trata pues de comprobar si la audicin del sujeto examinado
es normal o patolgica y la prueba es complementaria al Weber y al Rinne.


Prueba de Rinne
El objetivo de esta prueba es comparar la va area con la va sea, estableciendo la
diferencia de tiempo de audicin entre ambas vas.
Se coloca el mango diapasn en la mastoide del sujeto examinado, pidiendole que
nos diga cundo deja de percibirlo; a continuacin acercamos las varillas del diapasn al
pabelln auditivo pidiendole que nos diga si percibe an por va area.

- Si el sujeto sigue oyendo el diapasn por va area, aunque halla dejado de
percibirlo por va sea, la prueba de Rinne es positiva (+) y existe una audicin
normal o una hipoacusia de percepcin.
- Si el sujeto no percibe la vibracin del diapasn por va area ms tiempo que por
va sea, la prueba de Rinne es negativa (-) y existe una hipoacusia de transmisin


Figura 4.3 Prueba de Rinne Bernal Zafra, S. - UCA 2.000

En ocasiones ante la existencia de una cofosis o una hipoacusia profunda de un odo,
el sujeto percibe el sonido por va sea, pero no en el odo explorado, sino en el
contralateral, dado que la vibracin se transmite a travs del craneo al oido contrario. El
sujeto contesta que oye, pero esta audicin se est realizando a travs del odo sano y no
a travs del patolgico. Se podra deducir, que existe una hipoacusia de transmisin,
cuando en realidad es una hipoacusia profunda de percepcin. Estos casos se
denominan como Falso Rinne (-).



4.2 AUDIOMETRIAS

El estudio audiomtrico es una tcnica que nos permite conocer el grado de
prdida auditiva (umbral de la audicin), el tipo de prdida (conduccin o percepcin) y
los restos auditivos existentes (zonas frecuenciales aprovechables).
La audiometra se basa en el estudio de dos parmetros (frecuencia e intensidad)
que nos van a permitir establecer el
campo auditivo o espacio acstico.
La frecuencia de un sonido es el
nmero de oscilaciones por segundo
que se producen como consecuencia de
una onda sonora, viene determinada por
una unidad cuantificable que es el
Hertz (Hz) y la sensacin subjetiva de
or esta frecuencia se llama tono.
Podemos percibir tonos grves y
agudos, que se corresponden con
frecuencias bajas y altas.
La intensidad o fuerza de un sonido
viene determinada por la amplitud de
su onda (fig.4.4), es decir la distancia
existente entre dos zonas de mxima y
mnima presin y su unidad
cuantificable es el decibelio (dB). Si el
sonido se emite con muchos decibelios,
lo oiremos con mayor fuerza, y a la
inversa, si se emite con pocos
decibelios lo oiremos con poca fuerza.
El espacio acstico entendido de una
manera amplia, sera aquel que est comprendido por todas las frecuencias e
intensidades existentes. Dicho especio acstico vara para cada ser vivo, existiendo
muchos animales cuyo espacio acstico es ms amplio que el del hombre.
Figura 4.4 Onda sonora Despopoulos, A. 1.994

El odo humano est
capacitado para percibir sensaciones
sonoras de frecuencias e intesidades
comprendidas entre los 16 y 20.000
Hz y 0 y 140 dB, estando en 120
dB el umbral del dolor. La diferencia
de intensidad existente entre el
umbral de la audicin y el umbral
del dolor, se denomina dinmica
auditiva. En la grfica de Wegel
(fig. 4.5) se puede apreciar el campo
auditivo de un sujeto normal,
correspondiendo la zona sombreada
del centro con las intensidades y
frecuencias del habla.
Figura 4.5 - Grfica de Wegel





Para realizar las audiometras utilizamos el audimetro (fig. 4.6), que es un
aparato elctrico, capaz de producir o reproducir estmulos sonoros (tonos puros o
palabras) de intensidades comprendidas entre los -10dB y los 120 dB y frecuencias
comprendidas entre los 128 y los 16.000 Hz, recogiendo graficamente los resultados en
un audiograma (fig. 4.7). La exploracin se puede realizar por va area, va osea y a
campo libre, siempre en cmara insonorizada, al objeto evitar sonidos ambientales
ajenos a la exploracin.














Figura 4.6 Audimetro Figura 4.7 Audiograma

El principal objetivo de la audiometra es obtener los niveles mnimos de intensidad
a los que el sujeto explorado es capaz de percibir estmulos sonoros. Cuando esta
audiometra se realiza mediante la emisin de tonos puros se denomina audiometra
tonal y cuando se utilizan palabras amplificadas audiometra vocal o
logoaudiometra, en ambas pruebas se necesita la colaboracin del sujeto.

Audiometra tonal

La audiometra tonal por va area explora mediante unos auriculares que se coloca
el sujeto, el nivel mnimo de audicin que percibe dicho sujeto, realizando un recorrido
exaustivo por todas las frecuencias e intensidades disponibles.
La exploracin por va sea se realiza utilizando el mismo procedimiento, con la
salvedad de que se utiliza un vibrador en lugar de los auriculares, colocando este sobre
el mastoides del odo del sujeto el sonido se transmite directamente al odo interno,
eliminando la funcin del odo externo y medio.
La simbologa (Fig. 4.8) utilizada para reflejar los resultados de la exploracin en
el audiograma sera la siguiente:
Figura 4.8 - Simbologa del audiograma




Los resultados obtenidos en la exploracin del odo derecho se reflejaran siempre en
color rojo y de acuerdo con la simbologa indicada, mientras que los obtenidos en el
odo izquierdo se reflejarn en azul. Para los resultados en campo libre se utilizar el
color verde.



Figura 4.9

Audiometra vocal

La audiometra vocal tiene como finalidad, determinar el nivel de captacin y de
discriminacin del odo para el lenguaje, sencillamente consiste en conocer la capacidad
del sujeto para entender la palabra humana a diferentes niveles de intensidad.
La prueba se realiza con el audimetro, reproduciendo una lista de palabras
balanceadas, que el sujeto deber reconocer y repetir.
La prueba determinar el umbral de inteligibilidad (el sujeto oye y comprende) y
sus resultados de reflejarn en una grfica (fig. 4.10), en cuya abscisa se indican los
decibelios de intensidad y en la ordenada el procentaje (%) de palabras reconocidas.

Figura 4.10 Audiometra vocal
La audiometra vocal establece la capacidad de comprensin del odo ante los
fonemas, mientras que la audiometria tonal solamente determina la capacidad de
captacin de tonos.
Las palabras empleadas en la audiometra vocal deben de tener significado para el
paciente, debern ser del vocabulario usual del sujeto. Existen muchas listas de palabras
de diferentes autores, pero cada profesional debera elaborarse su propia lista en
funcin del sujeto valorado y del vocabulario utilizado en la zona geogrfica.

Audiometras infantiles
Existen otras audiometras en las cuales la colaboracin del paciente no supone una
explicacin y conocimiento de los procedimientos exploratorios, sino que se condiciona
al nio para responder ante juegos o imgenes. Estas pruebas se realizan en nios de
corta edad, donde su desarrollo comprensivo no permite realizar adecuadamente
audiometrias tonales. Sin desarrollar su aplicacin, podemos nombrar las siguientes:



Audiometria de Reflejo de Orientacin Condicionado (R.O.C.)
Audiometria Peep-Show
Audiometria ldica

4.3 IMPEDANCIOMETRIA

Es la medicin y posterior representacin grfica de la dificultad para la
transmisin de la energa sonora (impedancia acstica) que presenta el odo medio. La
impedancia es pues la resistencia al paso de una energa. En la energa sonora esta
dificultad vendr determinada por la masa, la elasticidad y la resisitencia que presentan
las diferentes estructuras que componen el odo medio (tmpano, cadena osicular,
ligamentos, etc.).
El aparato utilizado se denomina impedancimetro y la grfica donde se reflejan
los resultados timpanograma, dicho aparato analiza la compliancia (facilidad para
dejar pasar la energa) que es la magnitud inversa a la impedancia.
Se trata de comprobar si la resistencia o dificultad que presenta el odo medio es la
normal o si la misma se encuentra incrementada o disminuida, lo que indicara una
alteracin de alguno de los elementos que componen el odo medio. Si se presenta esta
disfuncin, implicaria la existencia de una hipoacusia de transmisin, es por tanto una
prueba que nos ayuda en el diagnstico etiolgico y topogrfico de este tipo de
hipoacusias.
Figura .- 4.11 Timpanogramas Lorenzo Carrasco, F. CEPE 1.999




La impedanciometra nos permite igualmente determinar el umbral de audicin de un
sujeto, mediante el estudio del reflejo cocleoestapedial. Para ello es necesario
determinar la aparicin del reflejo estapediano.
Cuando la audicin de un sonido se realiza a una intensidad entre 70 y 80 dB por
encima del umbral de audicin del paciente, se desencadena una contraccin refleja del
musculo estapediano que provoca una rigidez en la cadena osicular, modificando esta la
impedancia del sistema. Por tanto la aparicin de dicho reflejo evidencia la existencia de
audicin, pudiendose determinar el umbral de la misma.



4.4 POTENCIALES EVOCADOS AUDITIVOS DEL TRONCO CEREBRAL
( PEATC)


Tambien conocida como B.E.R.A. (Brainstem Evoked Responses Audiometry), es la
prueba objetiva ms utilizada en la actualidad, se puede aplicar a nios de edades muy
tempranas y es necesario que el sujeto se encuentre dormido o sedado, reposo, silencio y
oscuridad.
La percepcin de un estmulo auditivo, va a
desencadenar en la coclea del sujeto y ms
concretatamente en las clulas sensoriales del rgano
de Corti unos potenciales bioelctricos que
producirn una corriente neuronal hacia las
estructuras cerebrales, desde el nervio coclear hasta
la corteza auditiva (fig. 4.12).

El BERA determina la actividad bioelctrica que
desencadena un estmulo auditivo en las vas
nerviosas del tronco cerebral. Aparecen una serie de
ondas (cinco), como respuesta neurolgica a la seal
auditiva, que coinciden con el paso por los diferentes
ncleos nerviosos, donde se encuentran los nexos
(sinapsis). Los parmetros ms importantes a valorar
son las latencias de las ondas I, III y V,
especialmente la V, dado que su desaparicin nos
permite reconocer el umbral de audicin del sujeto
explorado.
Grfica 4.12 Vas nerviosas Becker, W 1.986

Para realizar la prueba el paciente debe de mantener las condiciones indicadas
anteriormente, aplicandole los electrodos en el vrtex, en el lbulo de la oreja y en la
frente el que hace masa. A continuacin se estimula auditivamente al sujeto con cliks a
un ritmo de 30 impulsos por segundo y se valoran los resultados de las ondas y sus
latencias, cuyos valores pueden variar segn el aparato utilizado, pero cuyo promedio
puede ser el indicado en la fig. 4.13.
Su estudio es de gran valor diagnstico, tanto para confirmar la
existencia de una sordera y su intensidad, como para determinar posibles lesiones de las
vas auditivas y su localizacin.
En la siguiente grfica (Fig. 4.14)
vemos los resultados de una exploracin
mediante PEATC (realizadas por el
Departamento O.R.L. del Hospital
Clinico de Valencia), de un nio de dos
meses afectado por una exposicin
intrauterina a citomegalovirus, segn la
cual existe una sordera en el odo
derecho (no aparece ninguna onda) y
una audicin normal en el izquierdo
(parecen las ondas y sus latencias
promedio son normales).
Figura 4.13 Latencias del BERA
Figura 4.13 Latencias promedio del BERA

Figura 4.14 Resultados PEATC Mir Plana, B. FIAPAS 1.992
En los ltimos aos se han aadido y perfeccionado los potenciales auditivos
automatizados (A-ABR: automated auditory brainstem response, traducible como
respuesta auditiva troncoenceflica automatizada RATA-). Esta tecnologa consiste en
el anlisis automtico informatizado de la respuesta auditiva troncoenceflica de un
recien nacido dado, con un patrn de respuesta almacenado (plantillas) obtenido de las
respuestas auditivas troncoenceflica de lactantes con audicin normal. Estudios
recientes parecen demostrar que esta prueba presenta una mayor fiabilidad que los
PEATC.






4.5. POTENCIALES EVOCADOS AUDITIVOS DE ESTADO ESTABLE
MULTIFRECUENCIAL.

Estos potenciales facilitan la presentacin simultnea de mltiples tonos continuos, que
llamaremos tonos portadores y que modularemos sinusoidalmente en amplitud a
diferentes frecuencias ( 82 a 105 Hz.) para cada tono portador.
La evaluacin con PEAee de los umbrales electrofisiolgicos en las frecuencias de
500, 1.000, 2.000 y 4.000 Hz , nos permite obtener un audiograma electrofisiolgico,
que mantiene una adecuada correlacin con la audiometra del nio en las mencionadas
frecuencias. As mismo esta estrategia nos permite valorar la audicin del paciente en
una determinada frecuencia del tono portador.


Dra. Huarte Clinica Universitaria de Pamplona



4.6 OTOEMISIONES ACUSTICAS

La estimulacin que se produce en el rgano de Corti ante una onda sonora
procedente del exterior es transmitida por las clulas ciliadas como potenciales
bioelctricos a travs de los axones del nervio auditivo. Estas clulas ciliadas se agrupan
en tres hileras externas y una interna, enervndose con las terminaciones del nervio
auditivo para enviar la informacin a la corteza cerebral.
Se ha demostrado que las clulas ciliadas externas tienen propiedades contrctiles y
modulan la informacin que generan las clulas ciliadas internas. Como consecuencia
de la estimulacin de las clulas ciliadas externas se produce en el rgano de Corti una
vibracin de carcter interno, que genera a su vez un desplazamiento de los lquidos
cocleares, cuya energa se libera, produciendo un eco coclear, esta respuesta endgena
recibe el nombre de Otoemisin.

Figura 4.15 Sistema de registro de Otoemisiones

Las Otoemisiones acsticas son sonidos generados en el interior de una cclea sana,
como respuesta a una estmulo sonoro y pueden ser recogidos mediante un micrfono
alojado en el odo externo del sujeto explorado. En el grfico (fig. 4.15) podemos ver
un sistema bsico para el registro de
Otoemisiones acsticas (tomado de
Kemp D.T. et al, Ear and Hear, Vol.
11, n2, 1990).
Recientemente, se ha comenzado a
utilizar las Otoemisiones acsticas
como mtodo de diagnstico neonatal
de las deficiencias auditivas por su
objetividad, su inocuidad y su relativa
sencillez. Ante una prueba
diagnstica de estas caracteristicas,
cabe la posibilidad de realizar un
screening auditivo a toda la poblacin
neonatal, con lo que la deteccin de
una posible deficiencia auditiva en
todo neonato, se realizara en los
primeros das de vida.
Los resultados grficos (fig. 4.16)
expuestos se corresponden con unas
otoemisiones acsticas realizadas al
mismo nio de dos meses y afectado
por citomegalovirus que se detallaba
en la exploracin por PEATC (fig.
4.14), comprobando la similitud en
los resultados de ambas pruebas
diagnsticas (segn el Dr. B. Mir
Plana y otros).
Figura 4.16 Resultados de Otoemisiones



Para saber ms:







Becker, W. Otorrinolaringologa-Manual ilustrado 1. Ediciones Doyma 1.986 Pag. 27 a 34.
Gonzalo de Sebastin - Audiologa prctica. Edt. Mdico Panamericana 1.987 Pag. 258 a 262.
Angulo, A. Audioprtesis:Teora y prctica. Edt. Masson 1.997 Pag. 144 a 160.
Lorenzo, F. Exploracin Audiomtrica y Adaptacin de prtesis. Edt. CEPE Pag. 45 a 133.
Mir Plana, B. y otros Otoemisiones acsticas provocadas Revista FIAPAS Septiembre 1.992
Snchez, C Otoemisiones, qu son? para que sirven? Revista FIAPAS