Dra.

Martha Ins Zuna Alcoba

Hemlisis
Acortamiento de la supervivencia de los eritrocitos en la circulacin

Segn su

Mecanismo

Lugar

Duracin

Corpusculares
Extracorpusculare s

Intravascula r Extravascul ar

Agudas
Crnica s

Anemia hemoltica Adquirida s Inmune NoInmune

1. Mecnicas 2. Infecciosas 3. Metablicas 4. Ag. fsicos o qumicos 5. HPN

Congnita s 1. Membranopatas 2. Enzimopatas 3. Hemoglobinopat as

Anemia hemoltica aguda

Aparicin brusca: Malestar general, fiebre, mareos Ictericia o palidez intensa Taquicardia con palpitaciones Dolor abdominal Hemoglobinuria (orina oscura)

Anemia hemoltica crnica

Aparicin lenta e insidiosa Expresividad clnica poco acusada Palidez, ictericia Esplenomegalia

Complicaciones del sndrome hemoltico crnico

1.Anemia hemoltica intensa
Debidas a la hipoxia crnica:
o o o
o o o o

Retraso del desarrollo seo Retraso del desarrollo gonadal lceras maleolares
Deformaciones craneofaciales Expansiones seas (compresin medular) Hiperconsumo de cido flico (crisis megaloblstica) Hemocromatosis

Debidas a exceso de eritropoyesis:

Complicaciones del sndrome hemoltico crnico

1.Anemia hemoltica discreta o moderada
Debidas al hipercatabolismo hemoglobnico:
o
o o o

Litiasis biliar
Leucopenia, trombocitopenia Crisis hemoltica Crisis de aplasia o de eritroblastopenia

Debidas al hiperesplenismo:

Complicaciones infecciosas:

Diagnstico de laboratorio
1. Demostrar Hemlisis
1. Hemograma 2. Signos biolgicos de hemlisis 3. Destruccin de eritrocitos y Regeneracin medular 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

2. Averiguar Etiologa
Estudio fliar Morfologa eritrocitaria Rec. Reticulocitos PAD P. fragilidad osmtica erit. Det. Enzimas erit. Electroforesis Hb P. Estab molec de la Hb P. Hemlisis en medio cido

Signos biolgicos de hemlisis

Bilirrubina Indirecta LDH Haptoglobina y hemopexina Hemoglobinemia Hemoglobinuria Hemosiderinuria

Destruccin de eritrocitos y regeneracin medular

Determinacin de la vida media eritrocitaria (51Cr T/2) Conteo de Reticulocitos Concentracin de creatina eritrocitaria (marcador de inmadurez) Mielograma: Hiperplasia eritropoytica

Reticulocitos

Anemias hemolticas congnitas

1.Membranopatas
o o
o o o o

Esferocitosis hereditaria Eliptocitosis hereditaria

Dficit de G6PD Dficit de piruvato-cinasa H. Estructurales: Sicklemia Talasemias

2.Enzimopatas 3.Hemoglobinopatas

Epidemiologa
Es el tipo de anemia hemoltica ms frecuente en sujetos de raza blanca 1 por cada 3000 nacimientos en el norte de Europa 1 por cada 2000 en el litoral mediterrneo

Tipo de herencia
80%: Herencia autosmica dominante 20%: Herencia autosmica recesiva

Mecanismo molecular
Defecto proteico de la membrana eritrocitaria por el cual se debilita la unin del esqueleto a la doble capa lipdica con disminucin de su estabilidad, formacin de microvesculas y prdida de material lipdico. Como consecuencia de ello, disminuye la relacin entre superficie y volumen, y el eritrocito adquiere forma esfrica. Alteracin de la permeabilidad inica, especialmente al sodio, pero tambin al potasio.

Mecanismo molecular
Mutaciones que afectan:
Anquirina Banda 3 Protena 4,2 Espectrina o

Manifestaciones clnicas
Aparece durante la primera dcada de la vida
Forma leve: 20-30% o Hemlisis compensada o Subictericia conjuntival o Reticulocitosis moderada o Litiasis biliar Forma moderada: 60-75% o Anemia discreta o leve o Ictericia o Ligera esplenomegalia Forma grave: 5% o Anemia hemoltica intensa o Ictericia o Esplenomegalia palpable o Alteraciones del desarrollo seo

Cuadro clnico de intensidad variable

Laboratorio
Hemoglobina Hematocrito V.C.M.

Otros estudios:

H.C.M.
C.M.H.C. Reticulocitos Bilirrubina Indirecta LDH

P. Fragilidad osmtica A. cuantitativo protenas de membrana

Frotis

Microesferocitos

Esferocitos

Tratamiento
Esplenectoma: Solo despus de los 5 aos de edad Vacuna antineumoccica polivalente Importante: Proteger reservas de acido flico

Concepto
Las eritroenzimopatas constituyen un grupo de anemias hemolticas cuya causa es una alteracin cualitativa o cuantitativa de alguna de las enzimas del metabolismo eritrocitario.

Va metablica Gluclisis anaerobia Metabolismo nucleotdico

Funcin Obtencin de energa en forma de ATP

Metabolismo oxidorreductor Proteccin de las protenas frente a la oxidacin

Enzimopatas de mayor inters clnico

Enzima deficitaria Metabolismo glucoltico Hexocinasa Glucosa-fosfato-isomerasa Fosfofructocinasa Aldolasa Triosa-fosfato-isomerasa Fosfo-glicerato-cinasa Piruvatocinasa

Metabolismo oxidorreductor

Metabolismo nucleotdico

Glucosa-6-fosfatodeshidrogenasa Glutation-sintetasa -glutamilcisten-sintetasa Glutatin-reductasa Glutation-peroxidasa Adenilato-cinasa Adenosindesaminasa Pirimidina-5-nucleotidasa

Herencia y distribucin geogrfica

Transmisin hereditaria ligada al cromosoma X Eritroenzimopata ms frecuente y mejor conocida Incidencia mayor en determinadas razas: negra, caucsica del rea mediterrnea y asitica.

Glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa
La G6PD cataliza la primera reaccin de la va de las pentosas-fostato (metabolismo oxido-reductor)

En esta va se genera NADPH; ste, a su vez, regenera el glutatin reducido, que es la molcula que realiza la desintoxicacin y, de esta manera, protege contra el dao oxidativo.
Su principal funcin es proteger al eritrocito frente a los agentes oxidantes.

Metabolismo oxidorreductor
GSH=Glutatin reducido GSSG=Glutatin oxidado

Stress oxidativo

G6PD
G6P NADP GSH H2O2 SOD O2

6PG

NADPH

GSSG

H2O

Glutatin Reductasa

Glutatin Peroxidasa

Fisiopatologa
Prdida del poder reductor eritrocitario frente a la accin de sustancias oxidantes. Sus protenas intracelulares se oxidan y agregan para formar los denominados corpsculos de Heinz, lo cual confiere una mayor rigidez al eritrocito que, finalmente, sufre hemlisis

Manifestaciones clnicas
Asintomtico Crisis hemoltica intensa posterior a ingestin de determinados medicamentos o habas (fabismo):
Cefalea, fiebre Anemia intensa, ictericia Hemoglobinuria (orinas oscuras)

Medicamentos con actividad oxidante

Antipaldicos Quinidina Quinina cido acetilsaliclico (aspirina) Nitrofurantona Antinflamatorios no esteroides (AINES) Sulfamidas

Diagnstico
Antecedente de ingestin medicamentosa o de habas algunas horas o das antes de la crisis hemoltica. Frotis de lmina perifrica: excentrocitos Formacin de Cuerpos de Heinz (incubacin de los eritrocitos con acetilfenilhidracina) Reticulocitosis, hiperbilirrubinemia a expensas de la indirecta, aumento de la LDH Demostracin del dficit mediante determinacin de la actividad enzimtica.

Tratamiento
Evitar el contacto con sustancias capaces de desencadenar el cuadro hemoltico Transfusiones sanguneas cuando se requiera.

 Talasemia Hemoglobinopata S

Hemoglobina
La Hemoglobina es una protena cuya principal funcin es transportar el oxigeno a los tejidos. Son tres los tipos de Hemoglobina: Hb A 22: 96% Hb A2 22: 3% Hb F 22: 1%

Hemoglobina A

Genes globnicos
Cromosoma 16

Cromosoma 11

v
Hb F Hb A2 Hb A

Concepto
Sntesis disminuida o ausente de cadenas de globina

Beta talasemia
Es una alteracin del Cromosoma 11 Sntesis disminuida o ausente de cadenas beta de globina

Clasificacin:
o o o

Beta talasemia Menor Beta talasemia Intermedia Beta talasemia Mayor

Beta talasemia mayor (Enfermedad de Cooley)

Primeras manifestaciones a partir de los 6 meses de edad Esplenomegalia y hepatomegalia Cardiopata Retraso del desarrollo corporal Alteraciones endocrinolgicas

 Alteraciones seas, especialmente en crneo y cara: Turricefalia, braquicefalia Expansin de la cavidad medular, en el crneo hay ensanchamiento del diploe con aparicin entre ambas tablas de imgenes estriadas (craneo en cepillo) Facie mongoloide Implantacin anmala de los dientes.

Fisiopatologa
Cadena

Cadena

Cadena

No produccin

Hb fetal ( 2 2) Afinidad por O2

Exceso cadenas
Precipitacin (c. de Fessas) Aborto intramedular Ictericia Eritropoyesi s ineficaz

Hemlisi s
Hipoxia tisular EPO Hiperplasia eritroide

Esplenomegali a

ANEMIA
Alteraciones esquelticas

Diagnstico
Hemograma: Anemia intensa microctica hipocrmica Exmen morfolgico de sangre perifrica: Anisopoiquilocitosis, punteado basfilo, dianocitos (target cells) y eritroblastosis. Electroforesis de hemoglobina: Aumento de la Hb F (60-98%) y ausencia de HbA.

Tratamiento
Transfusiones Quelantes del hierro Esplenectoma Transplante de progenitores hematopoyticos

 Talasemia menor:
o

Anemia muy leve microctica hipocrmica

Talasemia Intermedia:
o o

Anemia moderada Prcticamente nunca requieren transfusiones

Alfa- talasemia
Ampliamente extendida en los pases mediterrneos.

Alteracin del cromosoma 16 Sntesis disminuida o ausente de cadenas de globina Exceso de cadenas gama en el feto Exceso de cadenas beta en el adulto El grado de anemia depender de la afectacin de los genes alfa y del exceso de cadenas gama/beta

Cuadro clnico
Portador silente Rasgo de alfa talasemia Enfermedad por Hb H Prdida de 1 gen Prdida de 2 genes Prdida de 3 genes No existen manifestaciones clnicas Anemia microctica hipocrmica Anemia hemoltica moderada Esplenomegalia Cuerpos de inclusin Incompatible con la vida Anemia severa, edema generalizado, y hepatoesplenomegalia. Hematopoyesis extramedular marcada

Hidropesa fetal

Prdida de 4 genes

Hidropesa fetal

Tratamiento
Acido flico Transplante de progenitores hematopoyticos

Concepto
Anemia hemoltica hereditaria Tambin llamada anemia de clulas falciformes, anemia drepanoctica o sicklemia

Resultado de la sustitucin de la base timina por la adenina en el codn 6 del gen beta de globina con sustitucin del glutmico por valina.

A. Glutmico

Valin a

Fisiopatologa
Polimerizacin de la Hb S en estado desoxigenado para formar un gel viscoso. La gelificacin distorsiona el eritrocito y disminuye su flexibilidad Estas clulas rgidas pueden obstruir los pequeos capilares en la circulacin y ocasionar una oxigenacin deficiente de los tejidos

Drepanocito

Exmen morfolgico de sangre perifrica

Manifestaciones clnicas
Fase estacionaria: Primeros 4 aos de vida Anemia, retraso del crecimiento seo y gonadal.

 Fase de expresividad aguda:

A partir de los 4 aos de edad Agravamiento del cuadro anmico Manifestaciones clnicas agudas:
o o o

Crisis de dolor agudo Infecciones Sndrome torcico agudo

 Fase de expresividad crnica: Caracterstico de la adolescencia y la edad adulta Manifestaciones:

o o o o o o

lceras maleolares Necrosis seas C. visuales: retinopata C. pulmonares: Insuficiencia respiratoria C. cardiacas: Insuficiencia cardiaca C. hepatobiliares: cirrosis difusa nodular

Diagnstico
Hemograma Electroforesis de hemoglobina: HbSS Prueba de solubilidad de la hemoglobina

Tratamiento
Tratamiento de las infecciones y de la anemia sintomtica Tratamiento de las complicaciones agudas

Agentes drepanocticos: producen:

o o

Aumento de la sntesis de la Hb F: Hidroxiurea Inhibicin de la polimerizacin

Transpante de progenitores hematopoyticos

Anemias hemolticas Adquiridas

Inmune
1. A.H. autoinmune 2. Enfermedad hemoltica del recin nacido 3. A.H. inmunomedicamentosa 4. A.H. por reaccin postransfusional NoInmune 1. Mecnicas 2. Infecciosas 3. Metablicas 4. Ag. fsicos o qumicos 5. Hemoglobinuria paroxstica nocturna (HPN)

Definicin
Son estados de hemlisis aumentada que se acompaan de la presencia en la superficie eritrocitaria de inmunoglobulinas dirigidas contra los determinantes antignicos de los hemates. (autoanticuerpos).

Definicin
50% de los casos aparece espontneamente (AHAI Idioptica). En el resto lo hace en el curso de una enfermedad subyacente (AHAI Secundaria).

Anemia hemoltica Autoinmune Clasificacin

A.H.A.I comn Enfermedad por crioaglutininas Anti-IgG calientes Anti-IgM fros C3b

Hemoglobinuria Anti-IgG bifsicos paroxstica a frigore

Fisiopatologa
1.Prdida de la capacidad supresora de los linfocitos T para regular la respuesta inmune.

1.Consecuencia de un trastorno de la tolerancia inmunolgica.

Fisiopatologa
Lisis

IgG

Eliminacin esplnica

IgM+C

Eliminacin heptica

A.H.A.I. comn

Enfermedad por crioaglutininas IgM 4C

Hemoglobinuria paroxstica a frigore IgG 4C

Inmunoglobulina

IgG

Temperatura 37C mxima de reaccin Activacin del complemento Hemlisis Especificidad del autoanticuerpo Variable Extravascular Sistema Rh

S Intravascular y extravascular Ii

S Intravascular P

A.H.A.I. A.H.A.I. comn

Clnica
Anemia (crnica o aguda) Esplenomegalia (82%) Hepatomegalia (45%) Adenomegalias (34%)

Tratamiento
Corticoides Esplenectom a

Enfermedad por crioaglutininas

Anemia (crnica o aguda) Evitar el fro Esplenomegalia Plasmafresis Exposicin a fro: Crisis aguda: o Hemoglobinuria (orinas oscuras) o Acrocianosis o o Cianosis en extremidades distales acompaada de signos inflamatorios y dolor muy intenso Expos al fro: Crisis hemoltica aguda: o Ictericia, o Fiebre, cefalea, o Dolor lumbar y/o abdominal, o Calambres musculares o Hemoglobinuria (orinas oscuras) Evitar el fro Calentar al paciente

Hemoglobinuria paroxstica a frigore

Acrocianosis

Laboratorio
Frotis de lmina perifrica: anisocitosis, poiquilocitosis, policromasia y esferocitosis. Reticulocitosis, hiperbilirrubinemia a expensas de la Indirecta, aumento de la LDH, la haptoglobina est muy disminuida o es indetectable. Prueba de Coombs directa positiva con el suero antiglobulina humana poliespecfico (confirmacin diagnstica).

Exmen morfolgico de sangre perifrica

Reticulocitos Anisocitosis, esferocitosis

Prueba de Coombs directa