Proceso de Atencin de Enfermera a Paciente con Insuficiencia Renal

Neymet Anais

Insuficiencia Renal aguda

Grupo heterogneo de trastornos Necrosis y desprendimiento de clulas tubulares renales

Deterioro de la funcin renal

Acumulacin de desechos nitrogenados

NU
Creatinina

Oliguria

Causas de IRA
Prerrenal
Hipo perfusin renal Hipovolemia Insuficiencia cardiaca Vasodilatacin perifrica Obstruccin vascular bilateral

Intrarrenal
Enfermedades inflamatorias

Postrrenal
Obstruccin ureteral bilateral Obstruccin vesical o ureteral

Necrosis tubular aguda

Alteracin en regulacin de citoquinas

Patologa
IRA

Necrosis tubular aguda

Reversible

Irreversible

Base tubular Oclusin del lumen c/ detritos celulares > Presin intratubular Interrupcin PP (-) P neta filtracin

Base vascular < PPR

Vasoconstriccin A. aferente
Vasodilatacin A. Eferente >PPG >FG

Flujo sanguneo renal Fuerza motriz de filtracin Oxigenacin Aporte de nutrientes

Hipoperfusin PAM < 60 mmHg

Respuestas de adaptacin Autorregulacin Mantencin presin hidrosttica glomerular por medio de la dilatacin arteriola aferente y la constriccin de la arteriola eferente > flujo sanguneo en el lecho capilar glomerular y retrasar la salida > PPG Activacin RAA vasoconstriccin perifrica >PPG reabsorcin Na+ y H20 > volemia >osmolaridad ADH

Evolucin de IRA
Fase inicial Sntomas urmicos Fase oliguria 8- 14 das Fase diurtica 10 das Recuperacin nefronas Excrecin orina Fase de recuperacin Hasta 6 meses Recuperacin funcin renal

Manifestaciones Clnicas
Fatiga Malestar Disnea Ortopnea Estertores Edema Aumento de desechos nitrogenados H+

Azotemia > BUN > VFG

Hipoperfusin

Acidosis metablica Compensacin respiratoria

Alteracin ELP ECG (t picudas)

Pruebas diagnsticas IRA/ERC

Aclaramiento de creatinina. 90-130 ml/min Creatina srica (0,5- 1.2 mg/dl) Nitrgeno ureico (4,0 -34,0 mg/dl) Urea (10- 17 mg/dl) Ecografa renal. Tomografa computarizada Anlisis de orina sedimento urinario anormal (clulas tubulares renales y cilindros celulares). Presencia de macromolculas (proteinuria), hematuria Osmolalidad urinaria y valores de Na+ urinario NTA, el rin pierde su capacidad de regular la concentracin urinaria y conservar Na+, con lo cual la orina tendr una concentracin de Na+ superior a 40 mEq/l. Azoemia prerrenal Na+ urinario es inferior a los 20 mEq/l. Urografa retrgrada causas postrenales

Tratamiento
Eliminar causa desencadenante Mantener Eq hidroelectrolitico Evitar las complicaciones

Reposicin volemia Mejorar gasto cardiaco

Dilisis

Control peso Control balance hdrico Fase oligrica Restringir la ingesta de lquidos, reemplazar prdidas (400-500ml/da). Fase diurtica Reposicin de lquidos TTO hiperkalemia > 6.5 mEq/l adm IC (K+ intra C.) + glucosa, gluconato de calcio, Hco3+, dilisis. Tto hipocalcemia suplementos de calcio, forma activa vitamina D. Reposicin de ELP en fase diurtica. Restricciones alimentarias azoemia y trastornos ELP. Dieta baja en protenas, rica en grasas y carbohidratos. Restriccin de alimentos ricos en Na, K, P.

ERC
ERC VFG < 60 mL/min 1,73 m2 Presencia de dao renal 3 meses o mas

Prdida de mitad funcin renal

1. 2. 3.

Alteraciones urinarias albuminuria, micro-hematuria Anormalidades estructurales Enfermedad renal gentica

Factores de riesgo de ERC

ERC
Deterioro Progresivo e irreversible de la capacidad renal para mantener el medio interno.
< Nefronas Prdida irreversible de las nefronas > Carga funcional Hipertrofia > Presin de filtracin glomerular Hiperfiltracin

Destruccin nefrona

Fibrosis/cicatrizacin ESCLEROSIS GLOMERULAR

Hiperfiltracin compensadora

Incapacidad concentrar orina

Isotenuria poliuria

Prdida de la capacidad tubular de reabsorber ELP

Uremia

Fisiopatologa
Prdida de Nefronas

Hiperfiltracin de nefronas daadas

Compensacin glomerular

Podocitos

Fibroblastos

Mantencin VFG

Glomrulo Esclerosis Focal y segmentaria A. aferente Proteinuria RAA Vasoconstriccin A. eferente

DAO

Hiperfiltracin

Alteraciones en ERC
Depuracin de toxinas urmicas Balance hidrosalino cido base Metabolismo de Ca2+, P3-

Uremia

ERC
< Excrecin c/ P. nitrogenados < capacidad biosinttica renal
Uremia < produccin activa vitamina D < absorcin Ca2+ Osteodistrofia renal Hipocalcemia HPT II < excrecin P3+ > fosfemia

< excrecin P3-

< resp. Hueso 1,25 (DH2)D3

Desnutricin proteico calrico

Acidosis

Deterioro del crecimiento del hueso

Clasificacin de los estadios de IRC

Etapa I II III IV V Leve < VFG Moderada < VFG Severa < VFG IRC terminal Descripcin Dao (proteinuria) VFG normal o aumentada 60 a 89 30- 59 15- 29 < 15 o dilisis VFG ml/min > o = 90

La VFG normal vara segn sexo, edad, y tamao corporal.

Normal en adultos jvenes 120 a 130mL/min

Declina con la edad1 ml/min ao a partir de los 40 aos. VFG < 60 mL/min x 1,73 m2 perdida de mas de la mitad de la funcin renal normal.

Etapas
: Dao :Hay disminucin de la reserva renal
Asintomtica BUN y Creatinina normales Se mantiene homeostasis Filtracin Glomerular >90 ml/min Disminucin de la filtracin glomerular Asintomtica BUN y Creatinina normales Se mantiene homeostasis Filtracin glomerular 60 69 ml/min

II : Leve :

 III : Moderada disminucin de la filtracin glomerular

30 59 ml/min

IV Insuficiencia renal Severa disminucin FG

Elevacin BUN y Creatinina, Azotemia leve, poliuria, nicturia y anemia Disminucin capacidad mantener homeostasis FG : 15 29 ml/min

V : Enfermedad renal terminal

BUN y Creatinina elevados, anemia acidosis metablica ,desequilibrio de L y E y alteracin del pH FG : < 15 o dilisis

Frmula de Cockcroft-Gault tasa de filtracin glomerular

Clereance de Creatinina
(140-edad) x peso

------------------------

x 0,85 (mujer)

72 x (Creatinina (mg/dl)/88,4)

Sndrome Urmico
Conjunto de manifestaciones clnicas IRA/ERC Sntomas disminucin 25-30% FG
Alteraciones bioqumicas < Clereance de Creatinina > Concentracin Creatinina y urea

Alteracin en vol/concentracin/pH

< concentracin y dilucin urinaria

Alteracin en la excrecin de ELP y metabolismo de glucosa

Acidosis metablica

Manifestaciones Clnicas
Trastorno de la excrecin del Na+ retencin al igual que H2O Hiponatremia dilucional. Edema- HTA- ICC K+ Hiperkalemia principalmente con VFG < 5 ml/min alteraciones ECG

Acidosis Metablica

< 20 ml/min < PH < Hco3- (reabsorcin /regeneracin) > H+

CV

ICC EPA (sobrecarga/permeabilidad A/C) HTA > Renina x < perfusin >PA Pericarditis ..> toxinas urmicas aterosclerosis

Anormalidades Hemticas Anemia normoctica normocrmica Hb < 10 gr/dL y HTO < 30% Supresin medular x toxinas urmicas Hemostasia > T sangra

Alt. plaquetaria Alt. Leucocitaria

< resp leucocitaria

Sistema urinario

1 Poliuria incapacidad de los riones de concentrar la orina nicturia Oliguria y anuria Proteinuria, cilindruria, piuria y hematuria.

Alteraciones digestivas
< VFG /> BUN /crea inflamacin. Nuseas Vmitos Estomatitis Gingivitis Hemorragias gastrointestinales (descomposicin Urea a amoniaco en intestino) Halito urmico

SNC
Encefalopata urmica Letargia Apata Trastornos de la capacidad de concentracin Fatiga Irritabilidad y alteracin de la capacidad mental Somnolencia Convulsiones Confusin Coma

Neuromusculares
Hiper excitabilidad Fascilulaciones Mioclonas Asterixis Neuropata perifrica Atrofia y desmielinizacin de fibras nerviosas Simtrica. Motora y sensitiva Sd. Piernas inquietas

Piel
Palidez (anemia- uratos) Color amarillento (urocromos) Equimosis Hematomas Prurito (metabolismo fosfatocalcico) Poliartralgia

Disfuncin sexual
Multifactorial Disminucin de la libido Impotencia Amenorrea Infertilidad

Tratamiento
Objetivos retener la funcin renal, mantener la homeostasia. Control del equilibrio hdrico: El clculo de la ingesta de lquidos depende de la diuresis del da anterior. Restriccin 400-600ml/da. Dilisis Ingesta de lquidos ajustado de modo que entre una dilisis y la siguiente el peso no aumente ms de 1-3 Kg. Control de electrolitos: Tratamiento de la hiperkalemia. Tratamiento de la hiperfosfatemia Tratamiento de la hipocalcemia

Tratamiento de otras manifestaciones clnicas: Anemia Eritropoyetina EV, Suplementos de hierro VO, cido flico (formacin de hematies/eliminacin dilisis) Osteodistrofia renal Fijadores de fosfato Terapia nutricional: Prevenir azoemia, trastornos hidroelectrolticos, pero aportando las caloras suficientes para prevenir el catabolismo de las protenas aumento de urea, fosfato y potasio. Restriccin de protenas en pacientes con IRC moderada es de 0,6-0,8 g/Kg/da, en pacientes con IRC de mayor gravedad la restriccin de protenas supone un riesgo de malnutricin. Dilisis ingesta puede aumentar 1,2 a 1,3 g/Kg/da. El 50% de la ingesta proteica debe tener un alto valor biolgico Aa esenciales.

Dilisis Renal
Aumento de sntomas de insuficiencia renal crnica. La dilisis se inicia cuando el paciente no puede conservar un estilo de vida. VFG < 12 ml/min.

Hemodialisis
Es un procedimiento que permite retirar parcialmente del cuerpo el agua y los desechos que se acumulan, por medio de un sistema extracorpreo, que lleva la sangre a un filtro especial (dializador) que la limpia y luego la regresa al cuerpo.

Principios
Difusin : Movimiento de partculas de un rea de mayor a menor concentracin. Pasa rea, creatinina, cido rico desde la sangre a la solucin Osmosis : Movimiento de lquido de un rea de menor o mayor concentracin de partculas Ultrafiltracin : Movimiento de lquidos por gradiente de presin creada artificialmente

DIALISIS PERITONEAL
Es un procedimiento que permite retirar del cuerpo el agua y los desechos que se acumulan debido a la enfermedad renal, empleando el peritoneo como membrana de limpieza.

Dilisis peritoneal
El lquido dializador se instila en la cavidad peritoneal sirviendo sta de membrana de dilisis Se mantiene por 36 hrs. Se usa en falla renal aguda y crnica En hospital u hogar

 Provee una condicin estable de la qumica sangunea No necesita equipo especial Se puede ensear al paciente y familia No requiere de muchas restricciones dietticas El paciente tiene mejor control de vida cotidiana Se puede usar en inestabilidad hemodinmica

Ventajas

TRASPLANTE RENAL
Es el implante de un rin sano donado por otra persona, para reemplazar las funciones de los riones daados.

Patrones Alterados
Eliminacin urinaria Balance hidroelectrolitico Estado de conciencia Alteracin potencial de la integridad Patrn respiratorio

Intervenciones de Enfermera
Control de signos vitales Evaluacin de estado de conciencia Asegurar posicin semi-fowler BH estricto Observar el exceso de lquidos Valoracin de prdidas extrarrenales

Observar caractersticas de la orina

Observar sntomas urinarios

Peso diario (ERC)

Observar manifestaciones de deseq. HE

Realizacin de exmenes

Vigilancia de evolucin de resultados

Valoracin de piel y mucosas

HDA

Restriccin en la ingesta de lquidos

Monitorizacin ECG

Valorar edema Congestin

Observar signos de alteraciones CV

Valoracin del E nutricional Control Dieta

Cuidados de fstula o catter

Educacin
Educar al paciente en relacin a: Signos y sntomas de la enfermedad renal recurrente Tratamiento Dieta Importancia de adhesin a tratamiento