IMPLICANCIAS LEGALES EN LOS REGISTROS DE ENFERMERIA

LEGALIDAD DE LOS REGISTROS DE ENFERMERIA EN EL PER

1.- Ley de la enfermer@ Peruana : Ley 27 669Artculo :CAPTULO II
DE LA RESPONSABILIDAD Y FUNCIONES DE LA ENFERMERA (O)

Articulo 7 .- Funciones de la Enfermera(o). Corresponde a la Enfermera(o) el ejercicio de las siguientes funciones: a. Brindar cuidado integral de enfermera basado en el Proceso de Atencin de Enfermera (PAE). 2.- Ley General de Salud Ley N 26842 DE LOS DERECHOS DEBERES Y RESPONSABILIDADES CONCERNIENTES A LA SALUD INDIVIDUAL El usuario tiene derecho a : A que se le entregue el informe de alta al finalizar su estancia en el establecimiento de salud y, si lo solicita, copia de su historia clnica; 3.- El Ministerio de Salud en el ao 2001 ha presentado los Registros de Enfermera basados en el SOAPIE y PAE como un indicador Hospitalario de
Calidad

Derechos de las personas

1. Derecho a la dignidad de todo ser humano en cuanto es persona. Todo profesional debe tomar conciencia plena que stas palabras le imponen un deber jurdicamente exigible.
2. Derecho a la vida, la salud, integridad fsica, psquica y moral y el derecho a la calidad de vida. Ese derecho es el de toda persona a no ser sometido a tratamientos o terapias o terapias en contra de su voluntad
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Desde lo histrico las enfermeras han credo que cuanta ms informacin anoten estarn mejor protegidas legalmente en cualquier pleito, sin embargo, en la actualidad, las enfermeras reconocen que un sistema de registro completo puede en realidad recoger ms datos en menos tiempo y espacio.

LEGALIDAD DE LOS REGISTROS DE ENFERMERIA EN ELPERU

Los registros deben reflejar las necesidades, problemas , capacidades y limitaciones del paciente. El registro ser objetivo y completo, debiendo registrar con exactitud el estado del paciente y lo que le ha pasado, mencionando los hechos como los observa y nunca haciendo conjeturas.
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REGISTROS DE ENFERMERIA
Los registros de enfermera forman parte del trabajo

que desarrolla la enfermera en su labor de atencin por ello, los profesionales, debemos ser conscientes de su importancia, y relevancia, as como conocer la adecuada forma de realizarlos Es necesario que los profesionales conozcan las repercusiones que tare consigo no realizar los registros tanto a nivel profesional y legal. En el aspecto legal conociendo la legislacin y en el aspecto profesional conociendo las responsabilidades que debemos asumir.

REGISTROS PROPIOS DE ENFERMERA

1.- HOJAS DE VALORACION DE INGRESO 2.- PLANES DE CUIDADOS 2.-NOTAS DE ENFERMERIA ( SOAPIE) 2.- KARDEX 3.- HOJA GRAFICA DE CONTROLES VITALES 4.- BALANCE HIDRICO 5.- DOCUMENTOS NORMATIVOS 6.- CUDERNOS DE EVENTOS DEL SERVICIO 7.- OTROS
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NOTAS DE ENFERMERA
La notas de enfermera vienen desde

la poca de la madre de la Enfermera Moderna Florence Nightingale nota de enfermera puede salvar o terminar de hundir al personal involucrado en una demanda, por el hecho de ser la persona que normalmente ms tiempo pasa con el paciente y plasma en su nota observaciones importantes.

Muchos no le toman importancia, pero una

Es un documento profesional autnomo

y oficial de enfermera, que permite la reafirmacin y consolidacin de la enfermera como profesin independiente.

ESCENARIOS EN LAS QUE SE DEBEN DESARROLLAR LAS NOTAS DE ENFERMERIA PARA LA PROTECCION LEGAL DEL EJERCICIO PROFESIONAL
Las notan de enfermera deben aplicarse en el medio

hospitalario, extra hospitalario, atencin primaria y asistencia domiciliar, para potenciar la coordinacin estableciendo una comunicacin institucional y personal, que garantice la continuidad de la atencin. Las notas deben incluir antecedentes personales, valoracin de enfermera al ingreso, urgente, resumen de los cuidados realizados (curas y tcnicas), evolucin global de resultados de los cuidados (evolucin en la urgencia hospitalaria), evolucin de enfermera al alta en urgencias, diagnsticos de enfermera pendientes de resolucin y necesidades dependientes .
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TERMINOS LEGALES QUE DEBEMOS CONOCER PARA EL DESARROLLO ADECUADO DE LOS REGISTROS DE ENFERMERIA

DELITO: Acto cometido, al violar la ley

pblica (penal) y que se castiga con multa, prisin o ambas. No tiene por que ser intencionado. Ej: Enfermera que administra accidentalmente una dosis letal de narctico para mitigar el dolor del enfermo. Delito grave: Asesinato. Delito leve: pegar una bofetada.

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TERMINOS LEGALES QUE DEBEMOS CONOCER PARA EL DESARROLLO ADECUADO DE LOS REGISTROS DE ENFERMERIA

Dao Error civil cometido en contra una persona o contra la

propiedad de una persona. Por lo general, algo que se hizo incorrectamente (acto de comisin carente de razn) o que deba haberse hecho y no se hizo (acto de omisin). Dao intencionado: fraude, violacin de la intimidad, injurias, calumnias, maltrato de palabra, obra y detencin ilegal.
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TERMINOS LEGALES QUE DEBEMOS CONOCER PARA EL DESARROLLO ADECUADO DE LOS REGISTROS DE ENFERMERIA

Fraude: falta de presentacin de un hecho (al

buscar trabajo y no dar el nombre de los anteriores). Violacin de la intimidad: Agravio directo de naturaleza personal. Daa los sentimientos de la otra persona, sin tener en cuenta el efecto que tendr la informacin reservada (pasar informacin confidencial o invadir el campo privado del paciente.
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TERMINOS LEGALES QUE DEBEMOS CONOCER PARA EL DESARROLLO ADECUADO DE LOS REGISTROS DE ENFERMERIA

Injurias y calumnias: Agravios que se engloban

bajo el encabezamiento de DIFAMACIN: comunicacin falsa o hecha con descuido a la verdad y que lesiona la reputacin de una persona. Injuria: difamacin publicada, escrita o con fotos. Ej: escribir que un mdico es incompetente por no haber respondido de inmediato a un aviso. Calumnia: difamacin mediante la palabra con el fin de perjudicar una reputacin.
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TERMINOS LEGALES QUE DEBEMOS CONOCER PARA EL DESARROLLO ADECUADO DE LOS REGISTROS DE ENFERMERIA

Agresin: Intento o amenaza de golpear injustificadamente a alguien, y que precede a la violencia. Violencia: Contacto fsico voluntario de una persona (de la ropa o incluso de algo que lleve), que puede o no producir dao. Debe ser malo o que se haga sin

autorizacin. Responsabilidad aplicable al mdico incluso si fuese l quien ordena la administracin de un medicamento, incluso si el cliente se beneficia con la accin.
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TERMINOS LEGALES QUE DEBEMOS CONOCER PARA EL DESARROLLO ADECUADO DE LOS REGISTROS DE ENFERMERIA

Detencin ilegal: Impedimento o la

detencin de una persona contra su voluntad. No requiere uso de la fuerza. Negligencia y Malapraxis Culpas no intencionadas que pueden tener lugar en el mbito hospitalario.
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TERMINOS LEGALES QUE DEBEMOS CONOCER PARA EL DESARROLLO ADECUADO DE LOS REGISTROS DE ENFERMERIA

Negligencia: Incapacidad de actuar en forma

razonable o prudente en actividades sencillas como complejas al producirse dao o lesin a consecuencia de esta incapacidad. Malapraxis: Actos de descuido de personas que desempean trabajos o profesiones en las que se emplean conocimientos profesionales o muy especializados.
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MODELOS DE REGISTROS

Formato adecuado. Orden y cronologa. Fecha y hora. Firma de la persona responsable. Lengua Castellana. Letra clara y legible.
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MODELOS DE REGISTROS

Lenguaje Tcnico. Retrica o redaccin adecuada. Evitar abreviaturas. No usar correctores ni

enmendaciones. No escribir en interlneas. No dejar espacios en blanco. No arrancar hojas.

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IMPLICANCIAS LEGALES DE LOS REGISTROS DE ENFERMERIA

Creo importante tener en cuenta dos consideraciones bsicas respecto de los registros de enfermera. 1.-La primera es que lo que la sociedad puede juzgar son los efectos de las acciones u omisiones de la enfermera, pero los actos propiamente dichos, solo lo pueden juzgar sus pares. En los casos de demanda, la justicia debe llamar a un perito enfermero para que interprete los registros y asesore al juzgado acerca de la pertinencia de los actos con el efecto causado.
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CONTINUA

2.- La segunda es la regla de oro que nunca debe olvidar un enfermero Lo que no est escrito, no est hecho. Esta norma debe extenderse a todo el equipo de salud ya que el enfermero, dentro de su responsabilidad debe registrar sus acciones y debe exigir registros correctamente elaborados cuando debe cumplir indicaciones prescriptas por terceros.
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TEMAS LEGALES Y NORMAS DE PRCTICA

Los registros de enfermera sirven como

registro legal y pueden emplearse en beneficio del centro asistencial y personal o bien para defendernos ante una accin legal. Es de especial inters para los enfermeros saber si la implicacin legal en cuestin se puede deducir de inexactitudes deliberadas en el expediente, si se alter el expediente u otro documento relacionado con los cuidados del paciente
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TEMAS LEGALES Y NORMAS DE PRCTICA

La buena praxis los resume con

elocuencia y los connota como obligaciones de debida atencin sanitaria, y varan desde el buen diagnstico de enfermera hasta el cuidado siguiente y segn cada caso, tambin la rehabilitacin, incluyendo la buena medicacin, la vigilancia, el seguimiento, el apoyo y tantas cosas ms.
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TEMAS LEGALES Y NORMAS DE PRCTICA

El nico medio que tiene el profesional para demostrar

que cumpli con su parte dentro del contrato, que actu con diligencia, pericia y prudencia es a travs del la historia clnica. Como bien dice Jorge Mosset Iturraspe, el profesional debe demostrar al juez que en todo momento actu bien a favor de su paciente y para eso debe aportar al proceso, la mayor cantidad de documentacin para certificarlo. Presentar documentacin incompleta y mal confeccionada coloca al profesional en una situacin muy difcil ya que no va poder demostrar su inocencia.
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TEMAS LEGALES Y NORMAS DE PRCTICA

En peor situacin se va encontrar si alega que no la presenta porque se perdi o no la confeccion. En ese caso est demostrando una absoluta negligencia por no cumplir con la obligacin de haberla hecho y conservarla. Algunos jueces en los casos de responsabilidad profesional saben aplicar la inversin de la carga de la prueba y la prueba compartida por las partes. Si falta la documentacin aportada por el

profesional, le va a ser muy difcil a su abogado encarar una buena defensa.

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RECORDAR
El enfermero como responsable de

turno debe hacer constar con letra clara y legible todas las indicaciones que le aplica al paciente. No cumplir indicaciones que no estn escritas de puo y letra del mdico responsable del paciente o cuando la letra no sea clara y legible. No transcribir indicaciones mdicas para que otros enfermeros las cumplan.

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RECORDAR
Anotar adems todas las novedades no esperadas que ste pueda presentar, haciendo constar hora, que medidas tom y a quien comunic la novedad para solucionar el problema. Es importante que el personal de enfermera no se olvide de anotar nunca el da y la hora en que realiza cada una de las atenciones y cuidados del paciente.

El mdico tratante es el responsable de que sus indicaciones se cumplan; por lo tanto, debe registrar sus indicaciones.
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RECORDAR
Un expediente clnico completo, perfectamente

conservado, es la mejor arma que tienen los integrantes del equipo de salud como defensa ante una demanda por responsabilidad profesional. Los registros de enfermera deben indicar la verdad real de los hechos y no deben ocultar nunca actuaciones que rian con la ley, la moral o las buenas costumbres. El paciente tiene derecho a recibir la informacin ms veraz que le pueda ser til para hacer uso de su derecho a la informacin, y para que pueda utilizar esos datos para efectos legales o de su propio inters.
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Historia Clnica
De las historias clnicas que llegan a sede judicial por causas donde se cuestiona el accionar de los profesionales de salud , se detectan como ms frecuentes las siguientes fallas:

1) Letra ilegible. 2) Mala redaccin. 3) Uso de terminologa inadecuada. 4) Frases entrecortadas o telegrficas. 5) Uso de abreviaturas o cdigos no convencionales
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Hbeas Data para solicitar la historia Ante la negativa del mdico o centro mdico, el paciente o su pariente que requiere la historia clnica, podra utilizar la accin de hbeas data para conseguir la misma, en una accin destinada slo a conocer el contenido, sin pretensin de rectificar la misma.

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MANDAMIENTOS PARA EVITAR PROBLEMAS LEGALES

1- EL ENFERMO NUNCA ES OBJETO. "ES SUJETO", es decir partcipe necesario de su tratamiento y de las decisiones que esto conlleva. Por lo tanto se lo debe tratar como tal. 2- NO MENTIR para mantener una mentira se necesitan 10. En las declaraciones y escritos nunca se debe incurrir en este error. Se debe escribir todo tal cual ocurri. Ejemplo: Si el cirujano oper con personal no capacitado debe ponerlo, de lo contrario deber mentir la enfermera, el anestesista, el cardilogo, la mucama etc. para sostener esta mentira. Todos sern condenados por falso testimonio.

3- SER PRUDENTE Sensato, con buen juicio. Significa tener el criterio adecuado y una conducta profesional que surja del razonamiento y la informacin. 4- ADQUIRIR PERICIA Todo profesional debe formarse, acreditar su formacin y demostrarla con hechos. (por sus frutos lo conoceris. San. Mateo 15-20). No debe hacerse lo que no se sabe. No se debe efectuar una prctica en un lugar que no sea adecuado.
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MANDAMIENTOS PARA EVITAR PROBLEMAS LEGALES

5- SER DILIGENTE Cuidadoso. Esmerado. Poner los medios

necesarios para prestar un servicio. Estar verdaderamente al servicio del enfermo considerndolo un TODO.
6- DEJAR CONSTANCIA Todas las edades fueron caracterizadas por

algo. La edad de piedra, la edad de los metales etc. Hoy vivimos la edad del "PAPEL". En la Justicia lo que no est escrito NO EXISTE. . 7- INFORMAR POR OBJETIVOS Es un mtodo que consiste en ir informando al enfermo y sus familiares en forma escalonada o por etapas. Definir claramente los procedimientos que se van a utilizar.(Consentimiento informado) 8- HACER SENTIR A LOS FAMILIARES COLABORADORES Recordar que el 20% de los juicios es inducido y fomentado por los familiares. Cuidarse especialmente de los que no viven con el enfermo y son de otra ciudad.
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Reflexin:

S firme en tus actitudes y perseverante en tu ideal, pero s paciente, no pretendiendo que todo te llegue de inmediato.

Alcanza tu sueo

Haz tiempo para todo, y todo lo que es tuyo, vendr a tus manos en el momento oportuno. Slo contempla la meta y no veas que tan difcil es alcanzarla. No te detengas en lo malo que has hecho; camina en lo bueno que puedes hacer. Enfermera excelente profesin
FELIZ DIA DE LA ENFERMERA