Repblica Bolivariana de Venezuela Universidad de Carabobo Postgrado de Puericultura y Pediatra

Dra. Ophir M Barrios Residente 2 nivel Pediatra y puericultura

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Alteracin paroxstica en la funcin neurolgica (conductual, motora , autnoma o las tres), Volpe 1989.

Gomella, Neonatologa, 4 edicin Editorial Panamericana, 2003

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Son la emergencia neurolgica ms comn en este

periodo de la vida:
2 -3 / 1000 RNV Trmino 50-130 / 1000 RNV Pretrmino 1-2 % de RN ingresados a UCI neonatales Valores basados en hallazgos clnicos Crisis no clnicas: incidencia desconocida

The epidemiology of clinical neonatal seizures. J Pediatric 1999 (pg.134)

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Las crisis convulsivas neonatales constituyen en s, un

marcador de morbilidad neurolgica

Manifiestan compromiso neuronal

Pueden contribuir a agravar el

dao cerebral

preexistente

Neonatal seizures and their treatment. Current Opinion in Neurology. 2003

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Cerebro Fetal- RN es distinto:
Mayor densidad neuronal Mayor nmero de conexiones sinpticas Mayor expresin de receptores excitatorios Mayor nivel excitatorio (glutamato y aspartato)

Receptores GABA, en este periodo, sera excitatorios

New concepts in neonatal seizures. Neuroreport 2002; 13: A3-A8

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Las crisis convulsivas causaran:
Reorganizacin sinptica, con crecimiento axonal aberrante Apoptosis capa granulosa del giro dentado (hipocampo) Esclerosis hipocampal bilateral en casos de crisis prolongadas (necropsia) Desbalance energtico: aumento de tasa metablica / aumento insuficiente del FSC

Reduced Neurogenesis after neonatal seizures. J Neuroscience 2001;6: 2094-2106 Cerebral blood flow velocity during neonatal seizures. Arch disease Child 1999; 80

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Entonces, las Crisis Convulsivas Neonatales:
Inhiben crecimiento cerebral

Modifican circuitos neuronales

Aumentan excitabilidad neuronal Alteracin aprendizaje y memoria visoespacial

Reduced Neurogenesis after neonatal seizures. J Neuroscience 2001;6: 2094-2106

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Tendran influencia en el resultado del neurodesarrollo Predisponiendo a complicaciones tardas:

Cognitivos Conductuales Epilepsia

The clinical conundrum of neonatal seizures. Arch Dis Child Fetal and Neonatal. Ed 2002: 86

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Volpe (1995)

Trastorno en la produccin de ATP = Fallo en la bomba Na/K

Alteracin de la membrana neuronal = Aumento de la permeabilidad del Na

Exceso relativo de neurotransmisores excitatorios

Despolarizacin excesiva de las neuronas dentro del SNC

Gomella, Neonatologa, 4 edicin Editorial Panamericana, 2003 Jaime Furzan, Texto Practico de neonatologa, 2004

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Irma Caro Castellar, Crisis Neonatales, Acta neurologa Colombiana, abril 2008

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Volpe (1995)
Etiologa Edad Gestacional Pretrmino Encefalopata hipxico isqumica Hemorragia Intraventricular Hemorragia Subaracnoidea Hipoglucemia Infeccin Anomalas del desarrollo SNC Hipocalcemia precoz A Trmino Edad de Inicio 0-3d 4-10 Pronostico normal (%)

+ + + + + +

+ + + + + +

+ + + + + + +

50 < 10 90 50 <50 0 50

Jaime Furzan, Texto Practico de neonatologa, 2004

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Irma Caro Castellar, Crisis Neonatales, Acta neurologa Colombiana, abril 2008

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Tipos de convulsiones neonatales Volpe (1995)
Tipo de convulsin Manifestaciones clnicas EEG Fenmenos autonmicos

Oculares: apertura ocular permanente, parpadeo, desviacin Crisis Sutiles tnica mirada. (50 65%) Movimientos orales. Movimientos extremidades. Apnea

Actividad rtmica epileptiforme al menos durante algunas crisis. Sin embargo, la ausencia de descargas ictales en el EEG, no necesariamente descarta las crisis.

Cambios bruscos de frecuencia cardiaca, presin arterial, desaturacin, salivacin

Son ms frecuentes en RNPT Indican compromiso severo del SNC EHI Malformaciones congnitas
Irma Caro Castellar, Crisis Neonatales, Acta neurologa Colombiana, abril 2008 Manuel Loncomil Snchez, Comvulsiones Neonatales, Hospital Roberto del Rio, 2008

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Tipos de convulsiones neonatales Volpe (1995)
Tipo de convulsin Manifestaciones clnicas EEG Fenmenos autonmicos

Movimientos rtmicos lentos (1-3/seg): Crisis Clonicas Focales: cara, axial o (20 30%) extremidad Multifocales:migratorio No jacksoniano

Usualmente presentan un adecuado correlato con los cambios en el EEG

Tpicas del RNT Se asocian a dao difuso: EHI Malformaciones congnitas Trastornos metablicos: transitorios / EIM
Irma Caro Castellar, Crisis Neonatales, Acta neurologa Colombiana, abril 2008 Manuel Loncomil Snchez, Comvulsiones Neonatales, Hospital Roberto del Rio, 2008

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Tipos de convulsiones neonatales Volpe (1995)
Tipo de convulsin Manifestaciones clnicas EEG Fenmenos autonmicos

Focales: cambios posturales lentos. Generalizadas: mas Crisis Tnicas frecuente Espasmo tnico (10%) Flexin o extensin de 4 extremidades flexin superiores extensin inferiores.

Focales: sin correlato

Generalizadas: Patrn Estallido Supresin Presentes

Expresin de compromiso severo del SNC Debe plantearse Infeccin Diagnstico Diferencial: Posturas descerebracin y decorticacin
Irma Caro Castellar, Crisis Neonatales, Acta neurologa Colombiana, abril 2008 Manuel Loncomil Snchez, Comvulsiones Neonatales, Hospital Roberto del Rio, 2008

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Tipos de convulsiones neonatales Volpe (1995)
Tipo de convulsin Manifestaciones clnicas EEG Los cambios ictales son ms comunes en las mioclonias focales y multifocales. Fenmenos autonmicos

Crisis Mioclonicas (5%)

Movimientos de flexin, bruscos, breves, frecuentes (>3/seg)

Poco frecuentes: Sugieren la existencia de un EIM Dx diferencial: -Mioclono Benigno del RN -Mioclonias del sueo del RN

Irma Caro Castellar, Crisis Neonatales, Acta neurologa Colombiana, abril 2008 Manuel Loncomil Snchez, Comvulsiones Neonatales, Hospital Roberto del Rio, 2008

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Segn clasificacin ILAE: 1. Convulsiones Benignas Neonatales 2. Convulsiones Benignas Neonatales Familiares 3. Encefalopata Mioclnica Temprana 4. Encefalopata Epilptica Infantil Precoz

International League Against Epilepsy - ILAE

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Segn clasificacin ILAE: 1. Convulsiones Benignas Neonatales del 5da Convulsiones RNT normal Clnica: 4- 6da Clnicas, Focales Breves: 1 3 minutos Autolimitadas: 24 36 horas Se pueden asociar a apneas DG DE EXCLUSIN EEG: ictal: focal,rtmico, ondas agudas recurrentes, fondo: normal Pronstico: Crisis convulsivas: excelente RDSM 50 % a los 2 aos

Manuel Loncomil Snchez, Comvulsiones Neonatales, Hospital Roberto del Rio, 2008

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2. Convulsiones Benignas Neonatales Familiares Aparicin de crisis focales (clnicas o tnicas) Con antecedente familiar

AD, penetrancia variable: 2 locus: 20q13, 8q canales de K

Clnica: 1- 7da Crisis en salvas Finalizan espontneamente al 3mes EEG: interictal normal Pronstico: Mayor ndice de convulsiones en edades mayores: 16 %

Manuel Loncomil Snchez, Comvulsiones Neonatales, Hospital Roberto del Rio, 2008

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Urgencia mdica ABC Tratar de identificar la etiologa para manejo adecuado Uso de frmacos anticonvulsivantes:
Actualmente NO EXISTEN guas clnicas, especialmente para el

manejo de crisis convulsivas prolongadas.

No han demostrado disminuir la mortalidad neonatal.

Terapia agresiva y rpida.

Evitar daos cerebrales propios de la convulsin

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Anormalidad Metablica Hipoglucemia Hipocalcemia Nivel Srico <55 mg/dl <7 mg/dl Solucin de reemplazo Dextrosa 10% Gluconato de calcio 5% MgSO4 50% Dosis de ataque 2cc/kg EV 4cc/kg EV Dosis de mantenimiento 5-7 mg/kg/min 250 mg/kg/d Comentario Vigilar Glicemia Monitorear FC al dar dosis de carga Vigilar hipotona y debilidad Si es posible verificar con EEG

Hipomagnesemia

<1.5 mg/dl

0.2 cc/kg IM 50 mg EV

0,2 cc/kg/d

Deficit de piridoxina

Dx Clinico

Hidrocloruro de piridoxina

10-40 mg/d

Jaime Furzan, Texto Practico de neonatologa, 2004

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Anticonvulsivantes no estn exentos de efectos adversos: - Sedacin y depresin respiratoria (Bdz y resto) -Alteran funcin miocrdica, arritmias e hipotensin (FNT, FBB, lidocana) Hipoperfusin Cerebral

-Hepatotoxicidad (valproato)

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FENOBARBITAL: Frmaco de 1lnea Dosis carga: 20 mg / kg ev (15-20 min) Dosis mxima: 40 mg / kg ev (2 dosis ms. Riesgo de apnea) Se alcanzan niveles sricos teraputico: 15-30 mg/dl Respuesta: se alcanza en 30 - 45 % Ausencia o disminucin del 80 % de la duracin de las crisis convulsivas

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FENITONA
Dosis carga: 20 mg / kg ev
Velocidad infusin no mayor 1 mg / kg Administrar directamente, pues es relativamente insoluble en soluciones

acuosas y puede precipitar

Dosis mxima: 40 mg/ kg ev (repetir dosis en 15-30 minutos) No se han reportado casos de rash alrgicos, ni de hipertrofia gingival o acn

Sera la mejor alternativa como frmaco de 2lnea, en aquellos pacientes en

que ha fallado el manejo con FBB. En los casos de EHI, en los que no existe un dao miocrdico aparente, se han reportado Hipotensin y Arritmias

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Conclusiones: Fenobarbital v/s Fenitona
Control de crisis convulsivas: FBB: 13/30 43% FNT: 13/29 45 % Control de las crisis agregando un 2frmaco: FBB + FNT: 13 + 4 / 30 57 % FNT + FBB: 13 + 5 / 29 62 %

Proporcin de pacientes dados de alta con anticonvulsivantes Sin informacin

Mortalidad : no fueron comparados

Resultado neurolgico: no fueron comparados

Efectos adversos Sin informacin

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Conclusiones: Fenobarbital v/s Fenitona
Ambos tienen una efectividad similar, pero incompleta, como anticonvulsivantes en neonatos. Ambos frmacos por separado, slo controlaron las crisis en menos de la mitad de los pacientes tratados.

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Se revisaron fichas clnicas de 5 unidades de cuidado intensivo neonatal(2000-03): 2 docentes y 3 comunitarios . Del total de pacientes: (344/11862: 2.9 %) 94 % recibi tratamiento: FBB 82 % Lorazepam 9 % Fenitona 2 % Otros 1 % (Dzp Clonazepam valproato) FBB/ lorazepam 6 % Falta respuesta al 1frmaco: 46 % recibi 2frmaco: Lorazepam 50 % FNT 39 % FBB 20 % Al momento del alta: 75 % permanece con tratamiento Factores: Persistencia de crisis clnicas EEG o Neuroimagen alterada Requerido uso de 2Frmaco Falta evidencia de mortalidad o Morbilidad a largo plazo.

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BENZODIAZEPINAS Diazepam: En RN, T1/2 largo (30-75 horas) Debido a esto, su infusin continua puede inducir depresin respiratoria Dosis nica de: 0.3-1 mg /kg ev Lorazepam: Poca experiencia en RN. Datos de uso en nios mayores T1/2 largo. Similar a Diazepam Dosis 0.05 0.15 mg/kg ev Clonazepam: Dosis 100 g/kg cada 24 horas En RN, puede provocar hipersalivacin y aumento secreciones bronquiales

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BENZODIAZEPINAS Midazolam: Nueva BDZ usada en el manejo de SE en los nios

Hidrosoluble
Antagonista GABA de corta accin Buen perfil seguridad en RN sedados y ventilados En RNPT, se han reportado mioclonas y posturas distnicas Dosis carga: 0.02 0.1 mg / kg ev lento Dosis mantencin: 0.06 0.4 mg / kg / hora

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Manuel Loncomil Snchez, Comvulsiones Neonatales, Hospital Roberto del Rio, 2008

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Pronostico
Depende de la etiologa: Siendo de peor pronstico: EHI global Disgenesia Cerebral Si son precoces y dfciles de controlar, su pronstico empeora Riesgo de Recurrencia de crisis en edades tardas: Bajo Aproximadamente 8 % (20 %) Resultado neurolgico adverso: Mayor riesgo de Parlisis Cerebral Retraso global del desarrollo