PFO

PARTE A
MAYO 2021
Índice de contenidos
Calidad de atención del paciente …………………………………………………..2
Complicaciones agudas de la diabetes………………………………………………4
Abdomen agudo………………………………………………………………..6
Manejo del traumatismo abdominal y pélvico………………………………………..7
Politraumatismo………………………………………………………………9
Shock en la victima de trauma………………………………………………….13
Traslado del paciente traumatizado………………………………………………15
Cinemática del trauma…………………………………………………………15
Actitud y pensamiento del emergentólogo………………………………………….19
Reanimación cardiopulmonar…………………………………………………….20
Enfermedad de CHAGAS…………………………………………………………31
Urgencias y emergencias hipertensivas…………………………………….……….35
Arritmias……………………………………………………………………38
Síndrome coronario agudo………………………...…. …………………………..44
Insuficiencia cardíaca…………………………………………………………48
Urgencias en neurología………………………………………………………..50
Hábitos tóxicos en el embarazo………………………………………………….65
Urgencias en ginecología……………………………………………………….68
Emergencias en obstetricia………………………………….………….…….….. 70
Urgencias psiquiátricas…………………………………………………………73
Farmacoviligancia…………………………………………..…………………..82
Simulación de caso clínico ………………..……………………………………..84

La tipología de la letra indica de donde es la información: power points de las clases, dicho
oralmente por el profe en la clase, resumen que circula de emergentología.

Faltan los contenidos de ECG y pediatría.

1
 Calidad de atención del paciente • Estrategias para reducir los errores:
- Deberán ser conscientes que cuando estén
Dr. Taborda cansados tendrán mayores probabilidades de
cometer errores.
• En 1991 el resultado del Harvard Medical Practice Study - Deberán familiarizarse con el entorno en el
indicó que un 4% de los pacientes sufre algún tipo de daño en que trabajar, y estar preparado para actuar
el hospital; el 70% de eventos adversos produce incapacidad
cuando ocurran cosas inusuales.
temporal y el 14% de los incidentes son mortales.
- Sabemos que es imposible que un solo
• En 1999, la publicación To err is human: building a safer
health system, del Instituto de Medicina de EEUU, aporta individuo pueda saber todo lo que es
mayor información al respecto estableciendo que el número importante. Deben acostumbrarse a hacer
de muertes anuales por errores médicos en EE.UU. es de preguntas y tener ayudamemorias.
66.000 a 100.000. - Existe la creencia de que sólo los malos
• Las muertes por errores médicos son superiores a las que médicos o los incompetentes cometen errores.
ocurren en accidentes por vehículos (43.458), cáncer de - Los estudiantes deberían asumir que los
mama (42.297) o SIDA (16. 516). errores se cometerán y deben estar
• El costo total secundario a errores del equipo de salud en
preparados para ello.
EEUU se estima entre 17 mil y 29 millones de dólares anuales.
- Identificar aquellas circunstancias que dan
• Sólo los errores que se producen en relación a la
administración de medicación, generan un gasto hospitalario lugar a errores con mayor probabilidad.
innecesario de aproximadamente 4,700 dólares por ingreso. - Ojo con las interrupciones y distracciones.
• Estos resultados sólo ofrecen una estimación muy modesta - Siempre prepararse mentalmente para los
de la magnitud del problema. procedimientos, si es la primera vez debe
estar supervisado por alguien competente.
ELEMENTOS QUE INTERVIENEN
1.Factor humano • ¿Cómo reducir errores?
• Un error de omisión es la falta de acción, como la de - Evitar la dependencia de la memoria
no llegar a un diagnóstico, un retraso en la evaluación o - Simplificar
la falta de prescripción de un tratamiento - Estandarizar
farmacológico necesario. - Utilizar los protocolos y listas de verificación
• Un error por acción es una acción incorrecta, como la - Mejorar el acceso a la información
administración del fármaco equivocado al paciente - Reducir los traslados y los cambios de servicio
equivocado en el momento equivocado. - Mejorar feedback
• Comprender y aprender de los errores. Hay errores
que no modificaron el resultado. Errores que fueron Evento centinela: Es un incidente o suceso inexplicado
solucionados y así no modificaron el resultado. Pero que produce la muerte o serias secuelas físicas,
también hay resultados no esperados sin cometer psicológicas o el riesgo de éstas (resultado adverso
errores. serio).
• Factores individuales que predisponen al error:
- Comprensión inadecuada de signos y síntomas Fallo evitable en el sistema sanitario – FESS-: fallos
de enfermedad aguda, signos de alarma. prevenibles que ocurren en los procesos asistenciales,
- La cantidad de información que un médico es que generan daño potencial en los pacientes o
obligado a conocer es más de lo que se puede ciudadanos hacia los que va destinado.
memorizar.
- Incapacidad de solicitar ayuda. Comprender y aprender de los errores
- Tomar atajos por falta de tiempo. - Identificar errores propios y ajenos
- Las guías de práctica clínica se han - Aprender de ellos, elaborando estrategias de
desarrollado para ayudar a los médicos a mejora continua.
proporcionar cuidados con la mejor evidencia
disponible. • CICLO PDCA: planificar – hacer – controlar – ajustar
- Los estudiantes deben entrar en el hábito de
utilizar listas de comprobación y no confiar
sólo en su memoria. Usar las TICS.
- La fatiga hace que los médicos cometan
errores. La privación de sueño puede tener
similitudes con la intoxicación por alcohol.
- Actitudes peligrosas. El médico recién recibido
suele estar más interesado en practicar o
adquirir experiencia en lugar de pensar en el
bienestar del paciente.

2
• Gestión de riesgo • Sedantes moderados orales para niños: hidrato de
- Notificación de incidentes. Cultura cloral.
organizacional. • Soluciones cardiopléjicas.
- Reportar un incidente requiere indicar qué • Soluciones de glucosa hipertónica (≥20%).
sucedió, cuándo, dónde, la gravedad del daño • Soluciones para diálisis.
real o potencial, la probabilidad de aparición • Soluciones para nutrición parenteral.
de recidiva, las consecuencias. • Trombolíticos.

2.Complejidad de los sistemas sanitarios y el impacto Identificación de pacientes

en la atención médica La identificación incorrecta de los pacientes genera
Es fundamental el trabajo en equipo errores de medicación, de transfusión, de estudios,
procedimientos en la persona incorrecta y alta de
Páginas de consulta más visitadas: bebés que se entregan a las familias equivocadas.
• http://www.imseromayores.csic.es (gerontología) Afortunadamente, las intervenciones y estrategias
• http://www.cancer.gov/espanol (cáncer) disponibles pueden disminuir significativamente el
• http://www.fisterra.com/salud (atención primaria) riesgo de la identificación incorrecta de los pacientes.
• http://medlineplus.gov/spanish (clínica médica)
• http://www.escueladepacientes.es (enfermedades
Comunicación durante el traspaso de pacientes
crónoicas)
• http://familydoctor.org (Atención primaria) Un paciente podría, potencialmente, ser tratado por
• http://www.respirar.org/portalpadres/index.htm (asma) una serie de facultativos médicos y especialistas en
• http://jama.asma- múltiples entornos, incluyendo atención primaria,
assn.org/site/misc/spanishpatientpageindex.xhtml (clínica atención ambulatoria especializada, atención de
médica) emergencia, atención quirúrgica, cuidados intensivos y
rehabilitación.
Soluciones para la seguridad del paciente – WHO En forma adicional los pacientes se moverán a menudo
- Se denomina a todo diseño o intervención de entre áreas de diagnóstico, tratamiento y atención en
sistema que haya demostrado la capacidad de forma regular, y podrán encontrarse con tres turnos de
prevenir o mitigar el daño al paciente, personal por día, suponiendo esto un riesgo de
proveniente de los procesos de atención seguridad para el paciente en cada intervalo.
sanitaria. La comunicación entre las unidades y entre los equipos
de atención en el momento del traspaso podría no
Medicamentos de aspecto o nombre parecidos incluir toda la información esencial, o podría darse la
• Avanza (mirtazapina) – Avandia (rosiglitazona) interpretación incorrecta de la información. Estas
• Losec (omeprazol) – Lasix (furosemida) brechas entre la comunicación pueden provocar graves
• Quelicin (succinilcolina) – Cerebyx (fosfenitoína) interrupciones en la continuidad de atención, un
• Fluoxetina – Fluvoxamina tratamiento inadecuado, y un daño potencial para el
• Morfina – Hidromorfona paciente.
• Diamox (acetazolamida) – Zimox (amoxicilina)
• Dianben (metformina) – Diovan (valsartán) Realización de procedimiento correcto en el lugar
• Ecazide (captopril) – Eskazine (trifluoperazina) correcto
Los procedimientos en sitios incorrectos (que incluyen
Grupos terapéuticos de alto riesgo el lado equivocado, el órgano equivocado, el lugar
• Agentes de contraste IV equivocado, implante equivocado, persona equivocada)
• Agentes inotrópicos IV: digoxina, milrinona. deben evitarse.
• Agonistas adrenérgicos IV: adrenalina, dopamina. Control de soluciones concentradas de electrolitos
• Antagonistas adrenérgicos IV: labetalol, propanolol. El cloruro de potasio concentrado es el medicamento
• Antiagregantes plaquetarios IV: abcxicimab. más común involucrado en los errores de
• Antiarrítmicos IV: amiodarona, lidocaína. administración de electrolitos, menos frecuentemente
• Anticoagulantes orales: acenocumarol. el fosfato de potasio concentrado y la solución salina
• Antidiabéticos orales: glibenclamida. hipertónica (>0,9%)
• Bloqueantes neuromusculares: suxamentonio, Debe evitarse la mezcla de soluciones concentradas de
rocuronio. electrolitos específicas (por ejemplo, confundir cloruro
• Citostáticos IV y orales. de sodio con cloruro de potasio).
• Heparina y otros antitrombóticos: antitrombina III,
enoxaparina, heparina sódica. Errores en el proceso de confección, entrega,
• Medicamentos para vía epidural o intratecal. administración y control de medicamentos
• Opiáceos IV, transdérmicos y orales. El impacto es relevante, ya que los errores de
• Sedantes moderados IV: midazolam. medicación producen daños en 1 millón y medio de
personas, y matan a varios miles por año en EE.UU.
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Varios estudios demostraron que los eventos adversos - Insuficiencia hepática
por causa de la medicación son una de las principales
causas de daños y muerte dentro de sus sistemas de Manifestaciones clínicas
atención sanitaria. Síntomas:
• Autonómicos:
Evitar errores de conexión de catéteres y tubos - Adrenérgicos: temblor, palpitaciones, ansiedad.
Los tubos, catéteres y jeringas son un aspecto - Colinérgicos: sudor, hambre, parestesias.
fundamental de la prestación diaria de atención • Neuroglucopénicos: debilidad, confusión, cambios
sanitaria para la administración de medicamentos y conductuales, convulsiones, pérdida de la conciencia,
líquidos a los pacientes. daño cerebral, muerte.
El diseño de estos dispositivos puede permitir conectar
inadvertidamente las jeringas y tubos equivocados, y Signos:
luego administrar medicamentos o líquidos a través de - hipotermia
una vía no deseada, y, por lo tanto, incorrecta. - palidez
Esto se debe a los múltiples dispositivos empleados - diaforesis
para distintas vías de administración, que pueden - taquicardia
conectarse entre sí. - hipertensión
- déficit neurológico focal transitorio
Usar una sola vez los dispositivos de inyección
Un modelo matemático elaborado por la OMS sugiere Diagnóstico
que, en los países en vías de desarrollo, en el año 2000, Tríada de Whipple:
la reutilización de dispositivos de inyección representó - Síntomas compatibles con hipoglucemia
un estimado de 22 millones de casos de infección por - Glucosa plasmática baja
VHC y alrededor de un cuarto de millón de casos de - Resolución de los síntomas al subir la glucemia a
infección por VIH de todo el mundo. lo normal

Mejorar la higiene de manos para prevenir IACS  Ante la duda si es hiper o hiperglucemia y no se
Las IACS ocurren en todo el mundo y afectan tanto a encuentra con glucómetro a mano, se prefiere realizar el
países desarrollados como en vías de desarrollo. tratamiento para la hipoglucemia, porque si se tratara
En países desarrollados, entre el 5 – 10% de los efectivamente de una hipoglucemia y se administra
pacientes contrae una o más infecciones, y se insulina, podemos empeorar los síntomas y que los daños
considera que entre el 15 – 40% de los pacientes cerebrales sean irreversibles.
internados en atención clínica resulta afectado.
En entornos de bajos recursos, las tasas de infección Tratamiento
pueden >20%, pero los datos disponibles son escasos y - 20 – 25 g glucosa oral o intravenosa
se necesita más investigación. - Refrigerio
- Glucagón 1mg vía SC o IM

Complicaciones agudas de la diabetes - Líquidos glucosados de mantenimiento

Dr. David Jorge  Administrar por vía oral siempre y cuando no se

Dos grandes cuadros: hiperglucemia – hipoglucemia. encuentre alterado el estado de conciencia.
 Existen sueros glucosados del 5%, 10%, 25% y 50% o

Hipoglucemia ampollas de soluciones hipertónicas.

GLUCEMIA <70 mg/dl Hiperglucemia

Frecuencia: - Cetoacidosis diabética: hiperglucemia + acidosis
- DM1 que utilizan insulina: 65% + cetosis.
- DM2 que utilizan: - Estado hiperosmolar hiperglucémico:
o Metformina 3.3% Osmolaridad >320 mOsm/kg + hiperglucemia
o Sulfonilureas: 3.3% >500 mg/dL + acidosis / cetosis variable
o Insulina: 11.2%
Causas: Patogénesis
- Retraso u omisión de comidas
- Ejercicio mayor del habitual
- Error en la dosis de antidiabéticos orales o
insulina
- Ingestión de alcohol
- Insuficiencia renal

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Consecuencias - Verificar potasio >3.3 mEq/L
- Pérdida de agua - Cetoacidosis leve: IV, IM, SC
- Ingreso de H - Cetoacidosis moderada, severa: IV
- Eliminación de K - Bolo: 0,15 UI/kg
- Infusión: 0,1 UI/kg/hora (10% peso corporal)
Factores precipitantes - Al bajar la glucemia a 250 mg/dl: 0,05
- Infecciones 37% UI/kg/hora
- Terapia 21% - Traslape con insulina SC:
- Drogas 10% o Impregnación: 0,4-0,6 UI/kg
- Complicaciones endocrinológicas 8% o Continuación: 0,1 UI/kg/hora
- Pancreatitis 5%
- IAM 5% Bicarbonato
- Desconocida 15% - pH >7: NO ADMINISTAR
- pH 6.9 – 7: 44,6 mEq (50cc) + H2O 200 cc en 2
Diagnóstico horas.
Historia clínica - pH <6,9: 89.2 mEq (100 cc) + H2O 400 cc en 4
Examen físico horas.
Laboratorio
Monitoreo:
Manifestaciones clínicas - Cada hora: glucemia capilar
- Poliuria - Cada 2 – 4h: glucemia central, electrolitos,
- Polidipsia osmolaridad, pH venoso.
- Pérdida de peso
- Fatiga LA RESOLUCIÓN DE LA HIPOGLUCEMIA NO EQUIVALE A
- Anorexia LA RESOLUCÓN DE LA CETOACIDOSIS.
- Vómitos Criterios de resolución CAD:
- Dolor abdominal - Glucemia <200
- Calambres - Bicarbonato >18
- pH >7.3
Examen físico - Anión gap <10
- Deshidratación: taquicardia, hipotensión,
mucosas secas Insulina de mantenimiento:
- Hiperventilación - Diabéticos conocidos: dosis previa
- Aliento cetónico - Diabéticos sin diagnóstico previo: 0,5-1.0 UI/Kg,
- Deterioro del estado de conciencia requerimientos de 24 h.

Cálculos críticos • Canalizar al paciente en los brazos, por vía periférica,

Osmolaridad sérica efectiva no es necesaria la vía central (la deshidratación dificulta
𝐺𝑙𝑢𝑐𝑜𝑠𝑎 la colocación).
2[𝑁𝑎+ ] +
18 • Si existe compromiso del estado de conciencia: SNG
• Si esta inconsciente / no orina dentro de las 2h: SV
Anión gap • Hidratación enérgica: “mnemotecnia 10%”: depende
[𝑁𝑎 + ] − [𝐶𝑙 − + 𝐻𝐶𝑂3− ] del peso del paciente, por ejemplo, si pesa 60 kg – 6 L, de
los cuales los dos primeros deben administrarse dentro
Sodio corregido de las primeras 2 h, con solución fisiológica.
𝐺𝑙𝑢𝑐𝑜𝑠𝑎 − 100 • 1 L SF 0.9% = 9 g ClNa
[𝑁𝑎+ ] + 1,6 [ ]
100 • Potasio: Recordar que la glucosa necesita K para
Tratamiento ingresar a la célula. La administración no depende de la
Corregir deshidratación, hiperglucemia, desbalance cifra de potasio. Depende de que el paciente orine más de
electrolítico. 25 ml/h!! A partir de ese momento inicio la
administración. No más de 20 – 30 mEq/h o 200 mEq/24
Líquidos y electrolitos h. 1 ampolla de potasio tiene 15 mEq. Máximo se pasan
- Shock: NaCl 0.9% 12.20 cc/kg/h 2/hora, diluidos en suero (NUNCA DIRECTO). Hasta que
- Hipotensión: NaCl 0,45 – 0.9% 4- 14 cc/kg/h se resuelve la cetoacidosis. También puede administrarse
- Glucemia ≈ 250: NaCl 0,45% en dextrosa 5% ante un K <4mEq o clínica de hipopotasemia.
150-250 cc/h • Complicación: NTA
- Potasio: 20-30 mEq/L • Bicarbonato: si pH <7.1 o tiene respiración de
KUSSMAUL indicando gravedad de la acidosis
Insulinoterapia: rápida - corriente
5
• Administrar SF hasta que la glucemia se encuentra por extraño, pilórica (síndrome pilórico con
debajo de 250 mg/dl, y se comienza a alternar con dilatación aguda del estómago y vómitos, puede
soluciones de dextrosa. ser causado por una úlcera). Bridas. Tumores
• La administración de insulina IV es hasta conseguir PERFORATIVO – Abdomen en tabla – Peritonitis.
<250 mg/dl, momento en el cual se puede comenzar con Mucha defensa – dolor. Úlcera gastroduodenal,
insulina SC o se puede bajar la dosis a 0.05 UI/kg/h. divertículos.
•Ajustar la insulina según glucemia e hidratación- HEMORRÁGICO – Hipogastralgia – lipotimia –
•Para gases arteriales se utiliza radial de preferencia, Embarazo ectópico. Taquicardia, hipotensión.
porque si aparece una complicación es posible Ruptura de quiste de ovario. Úlcera perforada.
comprimirla contra el plano óseo subyacente. VASCULAR – Dolor- Son más frecuente en
• En pacientes cardiópatas, se debe administrar ancianos; colitis isquémica. Obstrucción de la
intercalada SF con SD para evitar complicaciones por el arteria mesentérica (puede asociarse a una
exceso de ClNa, patología vascular, como FA; tumor, COVID).
• Inicialmente el monitoreo de electrolitos se realiza cada
2 hs, cuando comienza a corregir los valores pueden ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
espaciarse. - CEUGO. Citológico (¿infeccioso? leucocitosis –
• Hemocultivo, urocultivo, lesión supurante, e iniciar ATB neutrofilia; ¿hemorrágico? Hb-baja primero-,
empírica. hematocrito, leucocitosis). Urea (permite saber
el grado de hidratación del paciente y la función
Complicaciones: renal). Glucemia (la hipoglucemia implica mayor
- Hipoglucemia gravedad y posibilidad de complicación en la
- Hipokalemia cirugía). Orina (hidratación, pigmentos biliares,
- Hiperglucemia sangre, datos de infección).
- Hipernatremia - APP
- Hipercloremia - KPTT
- Edema cerebral - PLAQUETAS
- Hipoxemia - RX TÓRAX. Permite visualizar neumoperitoneo o
- Edema pulmonar no cardiogénico presencia de neumonía.
- ECG Y VALORACIÓN PREQUIRÚRGICA
Prevención
- Educación apropiada + Vía, internación.
- Acceso adecuado a la atención médica + ECO, TAC, RM, etc.
- Asistencia durante enfermedades intercurrentes • ¿VSG en Apendicitis aguda? = BAJA; en los cuadros agudos, la
- Mejoría de la condición económica. VSG no llega a elevarse inicialmente. Suele ser 2-5.
• Descendente anterior, es la posición más frecuente del
apéndice.
Abdomen agudo RADIOGRAFÍA EN EL ABDOMEN AGUDO
Dra. Porta INFLAMATORIO: ileo – asa centinela distendida. Buscar
CONCEPTO ileo regional de del campo.
- Cuadro clínico localizado en el abdomen OBSTRUCTIVO: niveles hidroaéreos, pilas de monedas.
- Representado principalmente por dolor, y otros Zona de detención. Bolo fecal – fecaloma - apolillado.
como vómitos, mareos, hipotensión, urgencias PERFORATIVO: neumoperitoneo. Signo de poupart.
miccionales, etc. HEMORRÁGICO: borramiento de los psoas.
- De instalación brusca, cólico o continuo VASCULAR: ileo – niveles hidroaéreos borramiento de los
- Avanza y se agrava, puede cesar por el uso de psoas
analgésicos por lo que no se recomiendan
- Impone un diagnóstico y una respuesta TRATAMIENTO
terapéutica temprana • Médico: ejemplos colocación de SNG, hidratación,
extracción manual de fecaloma, devolvulación.
CLASIFICACIÓN
Abdomen agudo clínico: diabético, gastroenteritis, • Vómitos abundantes: importante pedir ionograma de
pancreatitis aguda, diverticulitis aguda (tratamiento con control, puede tener una ↓Cl.
antibióticos, antiinflamatorios, hielo, puede internarse).
Abdomen agudo quirúrgico • Quirúrgico:
INFLAMATORIO – Defensa – fiebre – dolor a la - Laparotomía convencional
descompresión. Ej.: apendicitis, diverticulitis, – Video laparoscopía
colecistitis.
OBSTRUCTIVO – Distensión – vómito – Caso clínico
diverticulitis obstruyendo el colon, cuerpo
6
Carlos, de 20 años de edad, estudiante, acude a la guardia con - Hemorragias intraparenquimatosas
dolor abdominal de 8 h de evolución. El dolor es tipo cólico, - Contusión
comienza en región epigástrica, más tarde se ubica en fosa - Laceración
ilíaca derecha aumentando su intensidad. Refiere que
- Neumoperitoneo por lesión de órgano hueco
acompañan al dolor náuseas, decaimiento y escalofríos.
- Desvascularización
Nos informa además haberse automedicado con
antiespasmódico hace 6h, encontrando con ello un cese - Sangrado activo
momentáneo del dolor. Ahora es mucho más intenso y por ello - Hematoma subcapsular
concurre a la consulta. No ingirió alimentos desde ayer y que su
dieta ha sido liviana previo a este episodio. TRAUMATISMO CERRADO DE ABDOMEN
Al examen se encuentra lúcido, OTE, moviliza los 4 miembros. Manifestaciones clínicas:
Febrícula, normotenso. Facies dolorosa y objetivamente - taquipnea
ligeramente pálida. Cabeza, cuello, tórax y aparato - taquicardia
osteomioarticular son normales. Abdomen: plano, RHA
- hipotensión arterial
disminuidos en FID, se palpa dolor mínimo y a la palpación
- palidez
profunda en FID. Al soltar bruscamente más dolor. Percusión
normal que produce dolor en punto Mac Burney. - dolor
Se procede a hacer estudios y tratamiento. - distensión o rigidez abdominal
- estigmas de trauma

Manejo del traumatismo abdominal y • Dos vías periféricas con catéter de grueso calibre.
• Laboratorio: CEUGO. Lo primero que hay que valorar es
pélvico la Hb. < 7 necesitamos ponerle sangre. Hasta ese valor se
Dra. Porta administran fluidos.
Acción de noxa externa no infecciosa de la piel o luz intestinal • Tubo de mayo.
provoca un daño en tejidos, órganos o aparatos. El 90% de los • Control de pulso y TA.
casos requiere internación. 50% será sometido a laparotomía
exploradora. La muerte por lesión visceral es la 2ª causa de Compresión y lesión por aplastamiento o cizallamiento
muerte por trauma. de las vísceras abdominales y la pelvis. Puede afectarse el
ligamento suspensorio del hígado, generando una gran
PRIMERA EVALUACIÓN laceración hepática.
- A: vía aérea expedita. Protección cervical. Los órganos lesionados con mayor frecuencia son:
Precaución en caso de accidente de moto al o Bazo: 35-45%
retirar el casco! o Hígado: 45-55%
- B: Ventilación. Revisar que ambos hemitórax o Intestino delgado: 5-7%
presenten entrada y salida de aire.
- C: Circulación. Colorido de la piel, sudoración. Suelen ser causados por accidentes de tránsito, caídas,
Control pulso. lesiones contusas. Se producen por mecanismos de
- D: Deterioro neurológico. Es importante valorar aceleración y desaceleración, produciendo desgarros y
si el paciente puede hablar. contusiones, los órganos macizos son los más afectados.
- E: Exposición. Buscar lesiones en extremidades.
TRAUMATISMOS PENETRANTES
• Trasladar al paciente, mientras tanto colocar vías Manifestaciones clínicas:
periféricas, si no se encuentran pueden elevarse los - taquipnea
miembros inferiores para mantener mayor irrigación - taquicardia
cerebral. Llega el paciente al centro de salud - hipotensión arterial
preferentemente especializado en trauma, donde se - palidez
realiza una segunda evaluación de los puntos ABCDE. Se - dolor
realiza una ECOFAST (permite visualizar presencia de - distensión o rigidez abdominal
sangre, neumotórax, hemotórax, hemopericardio, valorar - estigmas de trauma
función cardíaca, etc).
• Peritoneo – Retroperitoneo Causas
• Tubos pleurales: se colocan entre la 5 – 6 costilla. - Violencia ciudadana
• Epigastrio: bazo, hígado, páncreas. - Lesiones por arma blanca atraviesan las
• Zona pélvica: hemorragias importantes- estructuras abdominales adyacentes. Hígado,
• El ECOFAST permite revisar 4 zonas: saco pericárdico, fosa diafragma, intestino delgado y colon.
hepatorrenal, fosa esplenorrenal, pelvis y FSD. - Lesiones por arma de fuego: delgado y colon,
hígado, estructuras vasculares.
Tipos de lesiones - Traumáticas: lesiones traumáticas de alto
- Hemoperitoneo impacto (empalamiento, caídas de altura,
- Sangrado retroperitoneal explosiones.
7
 
También la perforación endoluminal.
Los órganos más afectados serán los de mayor tamaño.

EVALUACIÓN Y EXAMEN FÍSICO

 En pacientes hipotensos se debe identificar lesión
abdominal o pélvica responsable (hemorragia).

INSPECCIÓN
o Paciente desvestido Puntos de ingreso laparoscopías
o examinar abdomen anterior y posterior, tórax
bajo y periné. Técnicas de entrada:
- Cerrada: con aguja de Veress, con trocar directo,
o Buscar abrasiones, contusiones, laceraciones,
con trocar de expansión radial.
heridas penetrantes, de fuego y salida, - Abierta: incisional (con trócar de Hasson de
empalamiento, evisceración y signos de balón o trócar fijado a puntos), con visión directa
embarazo. (trocar de visión directa), puerto de entrada
o Inspeccionar el escroto, región perineal y buscar único.
sangre en meato uretral, tacto rectal.
Incisiones laparotomía
o Al finalizar cubrir con mantas para evitar
hipotermia
o La hipotermia contribuye a la coagulación y
persistencia del sangrado.

AUSCULTACIÓN
o Presencia o ausencia de RHA.
o Repetir varias veces porque cambian con la
evolución del cuadro.

PERCUSIÓN Y PALPACIÓN
o La percusión causa movimientos leves del 1. Incisión mediana supraumbilical
peritoneo y puede poner de manifiesto signos de 2. Incisiones paramedianas superiores
irritación. derecha e izquierda
3. Incisión subcostal (Kocher)
• Panorámica de pelvis. 4. Incisión mediana infraumbilical
• Importante realizar cistografía previa colocación de la 5. Incisiones paramedianas infraumbilicales
sonda vesical, cuando encontramos alguna lesión en la (Jalaguier)
zona (sangre en la uretra, hematomas o equimosis escrotal o 6. Incisión de Mac Burney
perineal). 7. Incisión Pfanestiel
• Fractura cabeza de fémur: acortamiento de miembro, 8. Incisión Rocky – Davis
rotación de miembro inferior, rotura de uretra. Evitar 9. Incisión mediana xifo-pubiana (Battle)
manipular por riesgo de tromboembolia. 10. Incisión oblicua izquierda
• Colocar oxígeno en paciente politraumatizado
Otros métodos complementarios:
Medidas no convencionales LPD – Lavado peritoneal diagnóstico -: permite identificar
Ejemplo: colocar una sábana ante fractura de fémur. Se rápidamente la presencia de hemorragia, requiere
descompresión gástrica y urinaria para evitar complicaciones,
puede atar también un trapo a nivel de los tobillos.
indicado en pacientes hemodinámicamente inestables o
estables en los que no se encuentren disponibles FAST/TAC.
TAC: requiere el traslado del paciente al tomógrafo, requiere de
tiempo, por lo tanto, NO está indicada en pacientes
hemodinamicamente inestables. No realizar si demora el
traslado de un paciente a un centro de mayor complejidad.
Laparoscopía diagnóstica: indicado en pacientes
hemodinamicamente estables, con trauma abdominal
penetrante en el que sospeche lesión diafragmática o
penetración peritoneal cuando la laparotomía no esté indicada.

Técnicas de entrada de los trócares. Indicaciones laparotomía

Buscar los distintos puntos de ingreso de laparotomías - Trauma abdominal cerrado con hipotensión, FAST+ o
convencionales y laparoscopías. evidencia de hemorragia intraperitonal

8
 - Hipotensión con herida abdominal que penetra fascia • Tercera etapa:
anterior - 20% de las muertes
- Herida por arma de fuego que penetra peritoneo - Varios días o semanas del trauma
- Evisceración - Cusas:
- Trauma penetrante con sangrado de estómago, recto o Sepsis
o tracto genitourinario o Falla orgánica multisistémica
- Peritonitis - Sobrevida: optimizar el manejo previo…
- Aire libre, aire retroperitoneal, rotura de diafragma
- TAC contrastada que muestre lesión de vejiga
Preparación
peritoneal, lesión de pedículo renal, lesión severa de
parénquima visceral • Fase prehospitalaria: ambulancia acondicionada para
salir en el momento del llamado con todo lo necesario.
• Fase intrahospitalaria: shock room preparado,
Politraumatismo importante conocer bien dónde está cada cosa.
Dr. Rivero
Fundamental el accionar dentro de la primera hora. TRIAGE
Principal causa de muerte en personas jóvenes. • Múltiples lesionados
Paciente que sufre 2 o más lesiones traumáticas graves que • Accidentes masivos o desastres
representan un riesgo vital. Pueden afectar sistemas, órganos y • Elegir pacientes con mayor probabilidad dentro de
tejidos. sobrevida.
La energía disipada en el trauma es la mayor determinante de
gravedad. Revisión primaria: A B C D E
En esta primera revisión se utiliza el protocolo ATLS, describe
Distribución trimodal de la mortalidad la secuencia a seguir para asegurar una correcta función vital
en orden de importancia.
- A Mantenimiento de la vía aérea – Control de la
columna cervical
- B Respiración y ventilación
- C Circulación – control de hemorragias: estado
de conciencia, color de la piel, pulso.
- D Déficit neurológico
- E Exposición, control ambiental

Tubo de mayo: concavidad hacia arriba, al caer en el

paladar blando se gira, para que la parte cóncava
comprima la lengua. Solo si Glasgow es >10.
 Neumotorax: 2 EIC
 Hemotorax: drenaje, línea medio axilar.
• Primera etapa:
- 50% de las muertes REANIMACIÓN
- Primeros segundos – minutos después del A. Vía aérea
trauma B. Respiración/ventilación/oxigenación
- Causas: C. Circulación
o Laceraciones cerebrales, de tronco
encefálico o médula espinal alta.  A todo paciente traumatizado se administra oxígeno.
o Lesiones cardíacas o de grandes vasos. 2 vías periféricas, catéter corto y grueso (abocat 14/16),
- Sobrevida: sólo en grandes centros urbanos pasando volumen rápidamente, previa compresión de
con sistemas de atención prehospitalaria muy zona de hemorragia.
desarrollado.
Complemento de la revisión primaria y reanimación
• Segunda etapa: - Monitorización ECG
- 30% de las muertes - Catéter urinario y gástrico
- Pocos minutos – horas después del trauma - Monitoreo: FR y gases arteriales, oximetría de
- Causas: pulso, TA.
o TEC: contusiones cerebrales, HSD, HED. - Rayos X y estudios diagnósticos: Rx tórax de
o Hemoneurotórax, ruptura hepática, bazo; frente, pelvis de frente, columna cervical de perfil;
lesiones hemorrágicas. CEUGO, APP, KPTT, plaquetas.
- Sobrevida: depende de una rápida y eficiente
respuesta del equipo de salud y colaboradores. Habiendo atendido y descartado las lesiones de mayor riesgo
vital se procede a la revisión secundaria.
9
ESQUEMA TOMA DE DECISIONES DE TRIAGE EN LA ESCENA - ATLS

10
Revisión secundaria b. tamaño de pupila
Se realizarán exámenes más completos por sistemas, c. hemorragias conjuntivales
efectuando diagnósticos y decisiones terapéuticas, así como d. lesiones penetrantes
decidir el lugar donde se llevará a cabo el tratamiento definitivo. e. lentes de contacto
f. luxación de cristalino
Historia clínica: g. compresión ocular
- A: alergias 2. Trauma maxilofacial
- M: medicamentos habituales 3. Columna cervical y cuello: collar de filadelfia
- P: patologías previas/ embarazo 4. Tórax
- LI: libación y últimos alimentos 5. Abdomen
- A: ambiente y eventos relacionados con el 6. Periné/vagina
trauma. 7. Músculo esquelético
8. Evaluación neurológica
Según los mecanismos del traumatismo, pueden
producirse lesiones características a sospechar: MANEJO VÍA AÉREA
• Impacto frontal (deformación del volante, huella de - Complemento de la revisión secundaria
rodilla en el tablero, estallido radiado del parabrisas – en - Reevaluación
ojo de buey): - Tratamiento médico definitivo
- Fractura de columna cervical
- Tórax inestable anterior MUERTES TEMPRANAS PREVENIBLES
- Contusión miocárdica 1. Incapacidad para reconocer la necesidad de una
- Neumotórax vía aérea
- Ruptura traumática de aorta 2. Inhabilidad para establecer una vía aérea
- Ruptura de hígado o bazo 3. Fallo en reconocer una vía aérea
- Fractura / luxación posterior de cadera y/o incorrectamente colocada (esófago. Corroborar
rodilla siempre mediante auscultación)
• Impacto lateral del automóvil: 4. Desplazamiento de una vía aérea previamente
- Esguince cervical contralateral colocada
- Fractura de columna cervical 5. Incapacidad para reconocer la necesidad de
- Tórax inestable lateral ventilar un paciente
- Neumotórax 6. Aspiración de contenido gástrico
- Ruptura de la aorta
- Ruptura del diafragma VÍA – Nasotraqueal/ Orotraqueal
- Ruptura del hígado o bazo (dependiendo del 1. Reconocer problema
lado del impacto) a. Traumatismo maxilofacial: decisión
- Fractura de pelvis o del acetábulo rápida.
• Colisión con impacto posterior: b. Traumatismo de cuello
- Lesión de columna cervical c. Traumatismo laríngeo, ronquera,
- Lesión de tejidos blandos en cuello enfisema, fractura palpable.
• Eyección fuera del vehículo: impide la predicción del 2. Signos de obstrucción
tipo de lesiones, pero le confiere al paciente un riesgo a. Observe: aleteo nasal, uso de músculos
mayor, pues lo expone a sufrir todo tipo de mecanismos accesorios, tiraje.
traumáticos. b. Escuche: sibilancias, ruidos
• Impacto vehicular con peatón: sobreagregados
- Trauma craneoencefálico c. Palpe
- Ruptura traumática de la aorta Manejo
- Lesión de vísceras abdominales • Técnicas de mantenimiento de la vía aérea:
- Fracturas de extremidades inferiores - Elevación del mentón

¡A tener en cuenta!
Trauma cerrado. Muchas veces una fractura de hueso
largo puede implicar 1500 cc de pérdida sanguínea.
Trauma penetrante
Lesiones por quemaduras y congelamiento
Ambiente peligroso

EXAMEN FÍSICO
1. Cabeza
a. agudeza visual
11
 - Vía aérea oro faríngea (cánula de mayo)
- Cánula nasofaríngea VENTILACIÓN
- Dispositivo esofágico multifenestrado 1. Reconocimiento del problema
- Máscara laríngea de vía aérea 2. Signos objetivos de ventilación inadecuada:
• Vía aérea definitiva a. Observe: simetría, expansión, uso
• Intubación endotraqueal músculos accesorios, zonas de colapso
• Vía aérea definitiva quirúrgica inspiratorias
- Insuflación de la vía aérea a presión b. Ausculte: MV.
- Cricotiroidectomía quirúrgica. Indicaciones: c. Percusión: diagnóstico diferencial
traumatismos faciales masivos que impiden el neumotórax y hemotórax.
uso de un ambú, imposibilidad para controlar la d. Oxímetro de pulso
vía aérea con maniobras menos invasivas,
hemorragia traqueobronquial activa. Hipoventilación: tórax inestable, lesión cerebral.
Neumotórax hipertensivo: 2 EIC línea medioclavicular.

Buscar valores CO2 y PO2 en cada caso.

Manejo:
- Oxigenación: mascarilla con reservorio, cánula,
etc.
- Ventilación: bolsa, válvula, máscara,
respirador.
- Peligros latentes: incapacidad para intubar,
vómitos, fallas en los equipos, distensión
gástrica.

12
 Shock en la víctima de trauma - Cardiogénico: frío, taquicárdico, hipotenso,
taquipneico, ortopneico, INGURGITACIÓN
Dr. Rivero YUGULAR, EAP. Alteraciones ST.
Anormalidad en el sistema circulatorio que produce una - Taponamiento cardíaco: ingurgitación yugular,
perfusión inadecuada en órganos por lo tanto una oxigenación sin líquido pulmonar, ruidos hipofonéticos,
tisular inadecuada. hipotensión (triada Deck).
- Neumotórax a tensión: siempre en 1 pulmón.
MANEJO DEL SHOCK Taquipnea. Timpanismo. Ingurgitación yugular.
Paso inicial: reconocer su presencia - Neurogénico: RARO. Lesión medular extensa,
Segundo paso: identificar la causa probable (la mayoría pérdida del tono simpático. Shock caliente, no
es secundario a hipovolemia) taquicárdico. Hipotensión.
- Séptico
Fisiopatología del shock
Vasodilatación central con vasoconstricción periférica.  Hemopericardio. Punción pericárdica: ángulo
Recordar que el sistema venoso se divide en dos xifocostal, apuntando hombro izquierdo a 45º y
componentes: capacitancia y contribución a la presión aspirando, apenas se quitan 15 ml el paciente mejora
venosa sistémica media. mucho su clínica.

GASTO CARDÍACO = FC X VOLUMEN SISTÓLICO SHOCK HEMORRÁGICO

(precarga + poscarga + contractilidad) Causa más frecuente de shock en paciente traumatizado.
Pérdida de volumen de sangre circulante.

FACTORES QUE AFECTAN LA RESPUESTA

• Edad del paciente
• Severidad de la lesión, con especial atención al tipo
de lesión y su localización anatómica.
• Lapso transcurrido entre la lesión e inicio del
tratamiento
• Terapia con líquidos en período prehospitalario
• Medicamentos utilizados en padecimientos crónicos.
Lo primero que se contrae es el lecho esplénico. Se
PELIGROS LATENTES
vasocontraen las arterias renales para evitar pérdida de
• Pasar por alto neumotórax a tensión
volumen. Se activa SRAA, con mayor reabsorción de
• Presuponer que existe una sola causa de shock
agua y sodio. Contracción periférica.
• Los pacientes jóvenes y saludables pueden estar
Las células incrementan el metabolismo anaeróbico,
compensados por un periodo prolongado y
con consecuente aumento del ácido láctico. Este genera
deteriorarse súbitamente.
relajación de la musculatura lisa vascular, y llegado a
este punto el shock se torna irreversible.
Pérdida estimada de sangre en base a la presentación
Debemos intentar mantener lo más estable posible los
inicial del paciente
signos vitales y el GC.

Evaluación inicial
 Cualquier paciente lesionado frío y taquicárdico
debe considerarse en estado de shock hasta que se
demuestre lo contrario.
 Ningún método complementario permite el
diagnóstico, por lo tanto, siempre es clínico. Valoramos
especialmente piel y FC, la TA no es un parámetro
suficientemente específico. Considerar que un paciente
politraumatizado puede tener un shock.

Etiología
• Hemorrágico: zonas más frecuentes de acumulación
de sangre: tórax, abdomen, pelvis, extremidades, MANEJO INICIAL
retroperitoneo; hemorragia externa. Detener la hemorragia y reemplazar la pérdida de
• No hemorrágico: volumen.
 La atención se lleva a cabo siguiendo el ABCDE del ATLS
A: vía aérea permeable y control de la columna cervical.

13
B: buena ventilación y oxigenación, se administra oxígeno para • Autotransfusión
mantener saturación >95%. • Transfusión masiva
C: circulación y control de hemorragias; se intentan controlar las • Coagulopatía
hemorragias evidentes mediante compresión directa, en caso • Administración de calcio
de fractura de pelvis inmovilizar; para las hemorragias internas Consideraciones especiales:
angioembolización y posterior cirugía. • Equiparar la presión arterial con gasto cardíaco
D: déficit neurológico, determinar nivel de consciencia. • Edad avanzada
E: exposición, siempre evitando la hipotermia.
• Atletas
• Embarazo
Vías de acceso vascular
• Medicamentos
• Importante tener dos accesos venosos periféricos, cortos y
gruesos. Las venas ideales son las de los antebrazos, las • Hipotermia
antecubitales. • Presencia de marcapasos
• En caso de no lograr acceso venoso periférico, se realizará
vía intraósea temporal (niños). Reevaluación de la respuesta del paciente y prevención
• En caso de no acceder a vía intraósea, realizar vía venosa de complicaciones:
central. • Hemorragia persistente
• De manera simultánea se tomarán muestras de sangre para • Sobrecarga de líquidos y monitorización de la PVC
grupo, factor, pruebas cruzadas, laboratorio, toxicología y • Reconocimiento de otros problemas
prueba de embarazo (en toda mujer en edad fértil).
NO HEMORRÁGICO
Terapia inicial con líquidos
Administrar 2000cc de ringer lactato o solución SHOCK CARDIOGÉNICO: puede ser causado por: contusión
fisiológica. miocárdica (sospechar cuando el mecanismo sea
 No administrar solución dextrosada porque empeora el desaceleración brusca), taponamiento cardíaco, embolia aérea,
edema cerebral infarto cardíaco (sospechar en pacientes añosos o en
 Para evitar hipotermia se pueden calentar a 39°C los intoxicaciones con cocaína (pedir enzimas cardíacas).
cristaloides en un paciente que recibe fluidoterapia.
TAPONAMIENTO CARDÍACO: es más frecuente en pacientes
No se da muerto ningún paciente con hipotermia con trauma torácico penetrante, pero también en traumas
hasta que se restituya la temperatura corporal. torácicos contusos. Clínicamente presenta la tríada de Deck:
hipertensión severa resistente a fluidoterapia + aumento de la
Decisiones terapéuticas basadas en la respuesta a la PVC con ingurgitación yugular + ruidos cardíacos hipofonéticos.
Otros: taquicardia.
reanimación inicial con líquidos:
 Puede confundirse con
neumotórax a tensión: ambos
cursan con ruidos cardíacos hipo
fonéticos, dilatación de venas en
cuello y desviación de tráquea.
Pedir ECOFAST para hacer
diagnóstico diferencial.
 Responde mejor a cirugías
formales, la pericardiocentesis es
un tratamiento transitorio.

NEUMOTÓRAX A TENSIÓN:
emergencia quirúrgica que
requiere diagnóstico y tratamiento
inmediato.
Se produce por ingreso de aire al
espacio pleural a través de una
válvula unidireccional, produciendo
PELIGROS LATENTES: colapso pulmonar total, desviación
• El retraso en el manejo definitivo puede ser fatal del mediastino y tráquea hacia el
• No pase por alto una hemorragia lado contralateral comprometiendo
• Recuerde: siempre buscar la hemorragia en suelo y el retorno venoso y GC.
cuatro compartimientos: tórax, retroperitoneo, Se reconoce por dificultad respiratoria aguda, silencio
abdomen, muslo. auscultatorio pulmonar, hiperresonancia a la percusión e
inestabilidad hemodinámica, se debe proceder a
Restitución de la sangre descompresión inmediata sin necesidad de confirmación
• Pruebas cruzadas específicas y sangre tipo 0 radiológica.
• Líquidos tibios, plasma y cristaloides
14
NEURÓGENO: son producidos por lesión a nivel medular, - Lesión de órganos sólidos
generalmente los TCE no producen shock neurogénico, salvo • EXTREMIDADES:
que se vea comprometido en tronco encefálico. - Fracturas expuestas graves
Los pacientes con shock neurógenos por lesión medular tienen - Amputación traumática potencialmente
a menudo trauma torácico por lo que deben ser tratados reemplazable
primero como hipovolémicos. - Fractures articulares complejas
La manifestación clásica de un paciente con shock neurogénico - Lesión mayor por aplastamiento
es hipotensión sin taquicardia o hipotensión sin
- Isquemia
vasoconstricción cutánea (palidez), es un shock “caliente”.
• LESIONES MULTISISTÉMICAS:
SÉPTICO: por infección en paciente con trauma es poco - Traumatismo de cráneo asociado con lesiones
frecuente, puede darse en pacientes con trauma abdominal de cara, tórax, abdomen o pelvis
penetrante. Un shock séptico, con hipotensión, afebril es difícil - Lesiones que involucran más de dos regiones
de distinguir de un shock hipovolémico. del cuerpo
- Quemaduras extensas o quemaduras con

Traslado del paciente traumatizado

lesiones asociadas
- Fracturas múltiples proximales de huesos
Dr. Rivero largos
Los pacientes traumatizados deben ser trasladados al • FACTORES DE MORBILIDAD CONCOMITANTES:
hospital apropiado más cercano, preferiblemente a un - Edad >55 años o <5 años
centro de trauma certificado. - Enfermedad cardíaca o respiratoria
Un principio importante en el manejo del trauma es: - Diabetes insulinodependiente
NO CAUSAR MÁS DAÑO. - Obesidad mórbida
Es esencial que los médicos evalúen sus propias - Embarazo
capacidades y limitaciones, así como las de su - inmunosupresión
institución, para permitir una rápida diferenciación • DETERIORO SECUNDARIO (secuelas tardías):
entre los pacientes que pueden ser asistidos con - Necesidad de AVM
seguridad en el hospital local y los que requieren - Sepsis
traslado para cuidados definitivos. - Falla orgánica sistémica única o múltiple
- Necrosis tisular masiva
Tiempo oportuno para el traslado: la evolución del
paciente está directamente relacionada con el tiempo
transcurrido entre la lesión y el adecuado tratamiento  Antes de administrar cualquier sedante, el médico
definitivo. tratante debe:
• Asegurarse de que el ABCDE del paciente sea
CRITERIOS PARA TRASLADO INTERHOSPITALARIO manejado apropiadamente
Circunstancias clínicas que ameritan un traslado • Aliviar, en lo posible, el dolor del paciente (por
interhospitalario cuando las necesidades del paciente ejemplo, inmovilizar adecuadamente las fracturas y
exceden los recursos disponibles aplicar pequeñas dosis de narcóticos por vía IV).
• SNC: • Tratar de calmar y tranquilizar al paciente.
- TCE:
o Lesión penetrante o fractura de cráneo con  Recordar que las benzodiacepinas, el fentanilo, el
hundimiento Propofol y la ketamina son fármacos peligrosos en
o Lesión abierta con o sin fuga de LCR pacientes hipovolémicos, intoxicados o con
o Glasgow >15 o con deterioro neurológico traumatismos craneanos.
o Signos de lateralización
- Lesión de médula espinal o vertebral mayor El inicio de proceso de traslado debería empezar
• TÓRAX: mientras se realizan los esfuerzos por reanimar al
- Ensanchamiento mediastinal o signos paciente:
sugestivos de lesión de grandes vasos - Mantenimiento de las vías aéreas
- Lesión mayor de la pared torácico o contusión - Reemplazo de volumen
pulmonar - Procedimientos especiales que puedan ser
- Lesión cardíaca necesarios
- Pacientes que pueden requerir asistencia - Calificación revisada de trauma,
ventilatoria procedimientos de reanimación y cualquier
• PELVIS/ABDOMEN cambio que pueda ocurrir durante el traslado.
-
-
Fractura inestable del anillo pelviano
Ruptura del anillo pelviano con shock y Cinemática del trauma
evidencia de hemorragia persistente Dr. Rivero
- Lesión pélvica abierta Es el comienzo del diagnóstico del politraumatizado.
15
Lo que se puede recaudar del traumatismo del paciente
y ayuda a suponer las lesiones que podemos encontrar. Conceptos
Es fundamental para reconocer las fuerzas que actuaron sobre • Fuerza: aceleración o cambio de estado que un
el cuerpo, para predecir las lesiones y su gravedad. objeto transmite a una masa dada.
• Carga: fuerza aplicada a un objeto
Historia clínica • Masa: propiedad de la materia a resistirse a un
• Tipo de eventos cambio, masa = inercia
• Cálculo del intercambio energético • Tensión: deformación o cambios de dimensiones
• Colisión e impacto como resultado de una fuerza
• Estrés: distensión de los tejidos y su capacidad
Lesiones elástica
Cerradas: sin solución de continuidad • Peso: velocidad a la que un cuerpo es atraído a un
Penetrantes: con solución de continuidad e ingresa cuerpo gravitacional
elemento desde afuera hacia adentro • Velocidad: distancia/tiempo
Térmicas: desnaturalización de proteínas,
vasoconstricción – congelamiento citoplasma Transferencia de energía
Onda expansiva: lesiones por la velocidad en que la Es llevada al frente de una onda y concentrada en un
onda se expande, los objetos que pueden ser lanzados espacio pequeño y propagada en un medio elástico
y el lanzamiento propio del cuerpo. como el tejido humano.
Dependerá de:
La energía no es creada ni destruida, cambia de forma • Velocidad de las partículas
Un cuerpo tiende a permanecer en su estado hasta que • Velocidad de las ondas en el material
son afectados por fuerzas externas. • La densidad de la masa del material
La lesión dependerá de la velocidad y cantidad de
energía transmitida, el área afectada, las propiedades Cavitación
elásticas. Puede considerarse una onda de choque que se mueve
Onda de choque: onda de presión abrupta, por un a velocidades variables en diferentes medios. La
objeto que viaja más rápido en dicho medio. energía es llevada al frente de la onda y concentrada en
𝑚.𝑣 2 un pequeño espacio.
Energía cinética =
2
Un conductor de vehículo demora 3 segundos en tomar • La densidad de la masa y la velocidad de conducción
la decisión de frenado. Ejemplo: a 80 km/h recorre 60 m del sonido son constantes en todos los tejidos, el nivel
(luego agregar el tiempo en que el vehículo frena). de estrés en el momento del impacto depende de la
velocidad de las partículas y directamente proporcional
Aceleración – desaceleración: cambio de velocidad a él. Si la velocidad excede el nivel de tolerancia,
respecto del tiempo m x seg. Caída 9,8 m/s entonces hay disrupción y lesión. Las mayores lesiones
se dan en la interfase de tejidos y aire por compresión y
Lesiones de órganos reexpansión.
• Incidentes por aceleración – desaceleración • Para que un objeto pierda velocidad, su energía debe
- Injuria por compresión ser transmitida a otro objeto.
- Desgarro • Exista o no penetración a la piel.
• Cavidad permanente o temporal.
• La magnitud de la energía intercambiada depende del
número de partículas (densidad del tejido) y la energía
cinética.
• El número de partículas afectadas es proporcional a la
superficie del área impactada y la densidad del tejido.

16
COLISIONES VEHICULARES Lesiones toracoabdominales por impacto contra el volante y
Teoría de la triple colisión lesiones craneoencefálicas por el impacto de la cabeza contra
- Automóvil – estructura el parabrisas.
- Cuerpo – automóvil Lesiones para y por abajo: luxación de rodilla y cadera,
- Vísceras – pared abdominal fractura de fémur, fractura de miembros inferiores,
fracturas pélvicas y del acetábulo.
Lesiones al impactar con parabrisas Fractura de muñeca por trabar los brazos en el volante, el
- Fracturas impacto de las rodillas contra el torpedo.
- Lesiones ligamentarias
- Lesiones de tejidos blandos • Impacto lateral
- Lesiones cerebrales (golpe y contragolpe) Difiere si es producida del lado de acompañante o conductor
- Daño medular - Acompañante: fractura de clavícula, húmero, costillas,
hígado, cadera derecha.
- Conductor: fractura de clavícula, húmero, costilla,
bazo, cadera izquierda, ligamento arterioso, lesión de
aorta con hemotórax izquierdo.
- Lesiones craneoencefálicas
- Fractura de columna cervical
• Impacto rotacional
• Impacto posterior
Produce lesiones en la columna cervical por latigazo pudiendo
causar esguinces, luxaciones, fracturas, etc.

Lesiones al impactar con el volante

- Fracturas costales
- Daño pulmonar y cardíaco
- Daño de órganos abdominales
- Lesiones de grandes vasos (aorta, ligamento
arterioso, etc.) • Vuelco

Lesiones en extremidades
- Fracturas
- Lesiones ligamentarias
- Lesiones de tejidos blandos

Tipos de impactos en incidentes vehiculares

• Impacto frontal: lesión en ojo de buey, lesiones
columna cervical, lesiones costales, pulmonares,  FRACTURAS ACETÁBULO: mucha pérdida de sangre
cardíacas, grandes vasos, hígado, bazo, pedículo
arterial renal, desprendimiento del mesenterio, rotura USO DEL CINTURÓN DE SEGURIDAD
de órgano hueco. - Ser despedido del vehículo es una muerte segura
- La triple colisión tiene menor recorrido = menor
energía cinética = menor gravead de las lesiones
- Cuando existen lesiones provocadas por el cinturón,
considerar que sin el uso del mismo hubieran sido
mortales
- Las lesiones por bandolera afectan clavícula y tórax
- Las lesiones por el cinturón horizontal afectan
Las lesiones pueden ser por desplazamiento hacia abajo o vísceras abdominales y columna de T12 a L2
hacia arriba, en ambos casos las lesiones se exacerban sin el
uso de cinturón. COLISION DE MOTOCICLETA
Lesiones por y para arriba: lesiones de cráneo, lesiones El uso de casco ha sido asociado con una disminución
espinales, lesiones de tórax (fracturas, neumotórax, de hasta un 300% de muertes por TCE.
hemotórax, contusiones, lesiones de los grandes vasos), - Impacto frontal: fractura de fémur por impacto contra manubrio
lesiones abdominales (órganos macizos, órganos - Impacto angular: fractura de tibia y peroné, fractura/luxación
huecos, diafragma). de tobillos.
- Derrapamiento: Abrasiones, fracturas menores.

17
 PEATÓN VS AUTOMÓVIL • Lesiones terciarias: producidas por el impacto de la
víctima contra el suelo, objetos o superficies tras ser
elevada por el aire.
LESIONES DEPORTIVAS
Son muy variadas, dependen mucho del mecanismo del
trauma. Pueden ser prevenidas con el uso de equipos de
protección

TRAUMAS PENETRANTES
- Física: alta energía – baja energía.
CAIDA DE ALTURA - Velocidad del proyectil
Interviene: - Diseño de bala
- Superficie de impacto (> superficie = >lesión).
- Peso (>peso = >lesión) • Evaluación de las injurias de baja energía: tipo de
 Las caídas de más de tres veces la altura del arma, trayectoria del arma, profundidad de la
paciente producirán lesiones críticas. penetración, número de heridas, anatomía subyacente.
La caída de altura genera lesiones por desaceleración
brusca. Pueden afectar la aorta, hígado, bazo o riñón. • Heridas de arma de fuego – cavitación

Caída de pie: Síndrome de Don Juan:

- Fractura bilateral de talón
- Fractura de tobillo • Rodamiento del proyectil. Algunos proyectiles están
- Fractura distal de tibia y peroné diseñados para rodar. El rodamiento produce mayor
- Dislocación de rodilla daño y destrucción tisular.
- Fractura de fémur
- Lesión de cadera
- Fractura de columna por compresión

Caídas con brazos y manos primero: fractura de

muñeca (fractura de Colles), dislocación de hombre, • Fragmentación: lo máximo en fragmentación es la
fractura de clavícula. lesión por perdigones o postas.

Caída de cabeza: lesiones de la columna, lesiones Consideraciones en trauma penetrante

faciales, lesiones SNC. - Seguridad en la escena
- La prioridad es el cuidado del paciente
TRAUMA POR EXPLOSION - Tipo de arma
Transformación química extremadamente rápida de - Distancia del disparo
volúmenes relativamente pequeños de materiales - N° de orificios de entrada y salida
sólidos, semisólidos o líquidos hacia otros elementos - Trayecto y anatomía subyacente
gaseosos que buscan ocupar rápidamente mayores - Preservación de la escena del crimen
volúmenes del que ocupaba el dispositivo antes de
explotar. TIPOS: ● ARMA DE FUEGO ● ARMA BLANCA ●
Transformación violenta de energía química en otro tipo de EMPALAMIENTO ● OTROS
energía (cinética, calórica, auditiva, lumínica) Lesiones producidas por objetos punzantes que penetran los
• Lesiones primarias: son producidas por la onda tejidos formando una cavidad real. Las heridas se producen por
expansiva (afecta órganos que contienen aire oídos, cavitación, la cavitación depende de la superficie del impacto y
pulmón, tubo digestivo) la energía calórica puede de la velocidad del cuerpo en movimiento.
causar quemaduras. A < SUPERFICIE > VELOCIDAD, A > VELOCIDAD > LESION
A > VELOCODAD > ENERGIA, A > ENERGIA > CAVITACION
• Lesiones secundarias: Son producidas por esquirlas y
Se denomina LESION PERFORANTE cuando atraviesa el
elementos expulsados durante la explosión.
cuerpo, es decir, tiene un orificio de entrada y uno de salida.

18
La piedra angular en la evaluación es la consideración • Encare el análisis de los síntomas por las posibilidades
temprana de la cinemática para predecir / sospechar más graves que ellos representan.
lesiones ocultas. Ejemplo: todo dolor de cabeza no habitual, es una HSA
o una meningitis (si hay fiebre) hasta que se demuestre
Notas de accidentes automovilísticos lo contrario. Acueste al paciente y realice la maniobra
• El 80% de los accidentes de autos ocurren cerca del de Bruzinsky. Si es positiva no dude en solicitar una TAC.
domicilio y a menos de 60 km/h Si es negativa tiene 92% de probabilidades que no se
• El uso del cinturón previene 75% de lesiones frontales trate de una HSA. Si la maniobra le genera dudas…
y hasta un 30% de otras.
• El 50% de las lesiones craneales podrían prevenirse ANTE UNA DUDA, NO HAY DUDAS
con el uso del cinturón Observar: el paciente debe quedar en observación y
• Estadísticamente, el que usa el cinturón tienen pocas someterse a procedimientos diagnósticos para
probabilidades de sufrir un accidente. confirmar o descartar la duda.
• Los adultos que sufren un accidente sin cinturón, con
un niño en brazos, son arrojados hacia adelante con DOCTOR ¿QUÉ HIZO USTED PARA PREVENIRLO?
una fuerza de 1,5 toneladas métricas. Como médico su obligación no es garantizar resultados,
• Un accidente a 56 km/h sin cinturón, debería tener sino garantizar los medios para tratar a su paciente.
una fuerza suficiente para levantar 7727 kg para A pesar de esto, el mismo puede morir o quedar con
detenerse por sí mismo. secuelas.
• Sin cinturón se tiene 25 veces más probabilidades de Esas consecuencias nefastas, solo se interpretarían
ser despedido fuera del vehículo y sufrir mayores como la evolución propia de la enfermedad, en el caso
lesiones. que usted pueda documentar que diligenció los
• Un accidente a 50 km/h es el equivalente a caerse de elementos diagnósticos y terapéuticos adecuados para
un tercer piso. su paciente.
Si usted cumplió con los protocolos aceptados y la
Bicicletas y motocicletas observancia correspondiente, podrá estar seguro que
• Muchos niños mueren por lesiones relacionadas con la evolución desfavorable del paciente se debió a la
bicicletas, el 80% por accidente con un vehículo y el 90% evolución natural de la patología que motivó el ingreso
por TCE. del mismo al servicio de emergencias. Y “Su Señoría”
• La mayoría de los niños tienen entre 10 y 14 años. quedará satisfecha con su actitud precavida.
• Los cascos para los conductores de bicicletas reducen
un 80% la mortalidad. CUANDO ESCUCHE GALOPAR, PIENSE EN CABALLOS,
• El 50% de las muertes ocurren en fin de semana. NO EN CEBRAS
Principio de Pareto.

Actitud y pensamiento del emergentológo El 80% de las consultas de emergencias obedecen al 20%
de las causas.
Prof. Rivero El 20% de las consultas restantes comprenden el 80%
• El capital de la emergencia es el tiempo, recuerde que: de los motivos de consulta.
TIEMPO ES VIDA. El 80% de las consultas son causas frecuentes, mientras
• 20 minutos de la “Golden our” se utilizan en avisar al que el 20% restante son causas infrecuentes.
SEM, despachar los móviles, arribar a la escena y bajar
los equipos. NO SE AVERGÜENCE DEL DIAGNÓSTICO FALSO
• 20 minutos para extraer, inmovilizar, estabilizar y POSITIVO
transportar al paciente al hospital adecuado. El diagnóstico falso positivo forma parte de una
• 20 minutos se utilizarán en el hospital para sospecha lógica preventiva, en la consulta de
recategorizar, diagnosticar y dejar al paciente en el emergencia, es sano, admisible y preferible.
destino correspondiente. El falso positivo va disminuyendo inversamente a la
curva de aprendizaje de cada profesional
Trabajar contra reloj y bajo presión expone al emergentólogo.
emergentólogo al riesgo de error. Los diagnósticos difíciles son hechos por los que
Una forma de disminuir la posibilidad de error es: ser piensan en ellos. – William Osler.
estricto en la aplicación de protocolos y recordar el Ejemplo: todo dolor por arriba del ombligo en un
decálogo que se enumera a continuación. paciente con factores de riesgo cardiovasculares es un
infarto hasta que se demuestre lo contrario. El 4% de la
PIENSE MAL Y PENSARÁ BIEN consulta por IAM pasa inadvertida en los EE.UU.
• El paciente exagera o subestima sus síntomas, miente, El diagnóstico falso negativo es inadmisible en una
o está lo suficientemente desorientado como para consulta al servicio de emergencias.
desorientarlo. Los falsos negativos en el diagnóstico de la consulta de
• Nunca subestime un síntoma. emergencias generan consecuencias graves para los
19
pacientes y los profesionales. Por diagnósticos falsos
negativos el médico termina dando explicaciones a la Reanimación cardiopulmonar
justicia. Dr. Rivero

NUNCA ESTE TOTALMENTE SEGURO RCP básico

Usted no trata una estadística, trata individuos únicos.
Aproximadamente el 8 – 12,5% de las personas que
Recuerde que los pacientes “raros” que
fallecen no les debería haber llegado todavía el
estadísticamente se encuentran en la cola de Campana
momento de morir.
de Gauss existen.
Todo es subjetivo, los que dicen estar totalmente
seguros son imbéciles – Russell. MUERTE SÚBITA
Respete los protocolos más que la experiencia. Las enfermedades cardiovasculares constituyen la
Probablemente aquel médico menos experimentado primera causa de muerte en los países desarrollados.
que se ciña estrictamente al método llegue al Se estima que en la mitad de los casos el deceso se
diagnóstico de la excepción a la regla. No abandone produce de forma súbita e inesperada.
nunca el sendero del método al evaluar a un paciente Mortalidad: 2/1.000 habitantes.
en emergencia. Afecta a personas aparentemente sanas, debido a que
nunca antes presentaron manifestaciones o
NO SACRIFIQUE AL PACIENTE EN EL ALTAR DEL reconocieron síntomas de enfermedad cardiovascular.
DIAGNÓSTICO DE CERTEZA
Las decisiones más importantes en la vida de sus Causas más frecuentes y tratamiento
pacientes dependerán de la evaluación clínica y nunca • ADULTOS: fibrilación ventricular, por eso avisar de
de métodos auxiliares de diagnóstico. inmediato a emergencias para que llegue el
Para diagnosticar y tratar víctimas en situaciones de desfibrilador, mientras tanto realizar RCP.
emergencias, no necesitará más elementos que manos, • PEDIÁTRICOS: causas respiratorias, por eso comenzar
cerebros y actitud. con RCP y posteriormente avisar al SEM.
Recuerde que en situaciones de emergencias, simples
gestos clínico quirúrgicos son la diferencia entre la vida ¿Cómo hace el corazón para bombear sangre?
y la muerte. Elevar el mentón, colocar oxígeno, El corazón expulsa sangre gracias a la contracción
expandir con cristaloides, drenar un neumotórax secuencial de todas las fibras musculares, coordinadas
hipertensivo, etc; construyen esa diferencia. eléctricamente.

NO BAJE LA GUARDIA. ESTÉ ALERTA SIEMPRE

En el prehospitalario se dice que la evaluación de la
escena comienza antes de ingresar a la misma y
concluye al salir y no antes. Extrapolando esta actitud
al shock room, solo debemos permitir relajarnos
cuando se colocó al paciente en su destino: UTI, UCO,
hemodinamia o quirófano.
¿Por qué se produce la muerte súbita?
VÍSTEME DESPACIO QUE ESTOY APURADO La mayoría de las muertes súbitas extrahospitalarias en
Carecer de tiempo en la emergencia no implica adultos se deben a fibrilación ventricular.
enajenar la razón o el orden que establece el método. La FV es un disturbio eléctrico (Arritmia) que produce
Debe identificarse al emergentólogo entre un equipo una contracción desincronizada de las fibras
de personas que trabajan en un shock room como al musculares que lleva a que el corazón no pueda
personaje que escucha, organiza, tranquiliza y alienta. contraerse ni bombear sangre.

PIENSE EN EQUIPO – DECIDA SOLO

La decisión última y la responsabilidad sobre el
paciente será suya si como emergentólogo es el líder
del equipo de emergencias.
No obstante, recuerde que en ninguna otra situación
de la medicina trabajan tantas personas al mismo
tiempo sobre un paciente.
Sepa escuchar, no opine de entrada, su opinión debe
ser la última y puede llegar a ser absolutamente Tienen riesgo de padecer una FV aquellos pacientes
distinta a lo que pensó originalmente. con factores de riesgo cardiovascular: diabéticos,
hipertensos, fumadores, estresados, sedentarios,
obesos.
20
RCP BÁSICA 2. Activar el SEM, llamando al número local de
Concepto: método sistematizado por orden de emergencias, 107 o 911.
prioridades, para el mantenimiento y recuperación de 3. Realizar maniobras de reanimación RCP
pacientes en paro cardiorrespiratorio, hasta que llegue 4. Utilizar desfibrilador externo automático –
el servicio de emergencias médicas. DEA
Supervivencia promedio al paro cardíaco fuera del
hospital: 6,4%; mientras que con programa RCP y DEA Evaluar a la víctima
puede aumentar al 49 – 74%. • Arrodíllese y busque respuesta. Sacúdala suavemente
de los hombros y pregúntele “Señor, ¿está bien?” o
Aspectos básicos “¿Señor, ¿qué le pasa?”
• PROTEGER (al rescatador y a la víctima). Antes de • Si no responde (no abre los ojos, no se mueve, no
actuar debemos tener la total seguridad de que tanto habla) = víctima inconciente.
la víctima como nosotros estamos fuera de peligro. Es • Activar SEM
importante valorar los riesgos presentes en el lugar. No
por hacernos los valientes y querer ayudar pongamos
en riesgo nuestra propia salud.
• AVISAR
• SOCORRER

CADENA DE SUPERVIVENCIA EN ADULTOS

1. Active el servicio de emergencia

2. Inicie RCP. Énfasis en la compresión cardíaca
3. DEA precoz
4. Soporte vital avanzado efectivo
5. Cuidados post RCP
Activar al SEM
Indique a alguien cercano o hágalo usted mismo si está
solo. Dentro de un grupo de personas es importante
señalar a una sola encargada de esta actividad. Se da
aviso de que hay una persona que perdió súbitamente
la consciencia.

Sistemática de RCP “CAB”

Arrodíllese al lado de la víctima a la altura del hombro
para comenzar RCP.
• C: circulación
• A: vía aérea
• B: ventilación

CIRCULACIÓN
- Comience con compresiones torácicas sin
interrupciones
- Comprimir el tórax y permitir que vuelva a la
posición inicial
- La sangre sale del corazón al comprimir y
vuelve al relajarse el tórax
- Irrigación cardíaca, cerebral y de otros órganos
vitales
- Ubique el esternón. Apoye el talón de la mano
hábil en el centro, en la línea intermamilar,
apoye la otra mano sobre la primera y
Es fundamental actuar sin demora entrelace los dedos. Ubique los brazos
1. Constatar inconciencia, el paciente no extendidos, perpendiculares al tórax de la
responde a estímulos físicos ni verbales víctima, comience con compresiones que

21
 desciendan el tórax por lo menos 5 cm, sin
flexionar los codos

- Con dos dedos se pinza la nariz y se sopla dos

- La mano hábil va abajo. Los diestros colocan el
veces, durante 1 segundo.
talón de la mano derecha contra el pecho y
- Verificar que el tórax se movilice ante cada
luego la mano izquierda sobre la derecha. Los
insuflación
zurdos en viceversa.
- El tiempo de compresión debe durar lo mismo LOGRAR 100 COMPRESIONES POR MINUTO (30:2)
que el tiempo de descompresión.
Ciclos:
- Controlar luego de 2 minutos (5 ciclos)
- Continuar si no hay signos respiratorios o
circulatorios.
- Suspender si:
o Retornan signos de vida (respiración
o movimiento)
o Llega el DEA y se puede usar
o Llega el SEM
o Agotamiento físico
- Si recupera la respiración, colocar al paciente
en posición lateral de seguridad. Continuar el
control hasta la llegada del SEM
- Ritmo: mínimo 100 compresiones por minuto.
- Si el rescatador sabe realizar ventilaciones ¿Qué hacer si la víctima está inconsciente, pero respira
debe realizar ciclos de 30 compresiones + 2 normal? COLOCAR EN POSICIÓN LATERAL DE
ventilaciones. Si no esta entrenado, basta con SEGURIDAD.
las compresiones.

VÍA AÉREA – VENTILACIÓN

- Luego del primer ciclo de 30 compresiones hay
que realizar apertura de la vía aérea y dar 2
ventilaciones, luego continuar con ese ciclo
(30:2)
- Si usted no se anima a dar las ventilaciones,
continúe solo con compresiones hasta que se
resuelva la situación o llegue la ambulancia
¿Cómo sigue este corazón?
- Recordar elevar el mentón.
La FV puede revertirse rápidamente con un choque
eléctrico llamado DESFIBRILACIÓN.

22
CADENA DE SUPERVIVENCIA DE LACTANTES Y NIÑOS - Si la víctima logra hablar (aunque sea con
dificultad) significa que su vía aérea no se
encuentra completamente obstruida.
- Si la víctima no logra contestar a la pregunta (o
únicamente gesticula), procederemos a
1. Inicie RCP, énfasis en la compresión cardíaca realizar la maniobra de Heimlich, hasta que la
2. Active el servicio de emergencia víctima expulse el objeto que causa la
3. Soporte vital avanzado efectivo obstrucción o caiga inconsciente.
4. Cuidados post RCP

- Evalúe la conciencia. Estimule pellizcando el

talón o codo
- Si no responde grite pidiendo ayuda. Si hay
otra persona pídale que llame a urgencias
- Traslade al paciente a un lugar cómodo para
poder iniciar RCP
- Si está solo, practique RCP cinco ciclos, luego
realice la llamada al SEM, y continúe el RCP
- Comprima el esternón a nivel de la línea
intermamilar con 2 dedos en lactantes, y con
el talón de la mano en niños, con una relación
30:2. Si no se anima a dar ventilación, es igual
que en el adulto, solo se comprime
- Ritmo: por lo menos 100 lpm
- La compresión debe tener una profundidad de
4 cm en el lactante y 5 cm en el niño
- Si el niño vuelve a respirar, colocarlo en
posición de seguridad
- Se puede detener la maniobra bajo las mismas
cuatro circunstancias que en adultos

REALIZAR RCP RÁPIDAMENTE Y BIEN DA CALIDAD DE

SOBREVIDA

OVACE
Obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño
• La obstrucción completa de la vía aérea es una
emergencia que resulta en muerte dentro de minutos Para realizar la maniobra en uno mismo: colocar el
si no es tratada. puño sobre el ombligo mientras se sostiene el puño con
• En adultos ocurre durante la comida, mientras que en la otra mano. Inclinarse sobre una silla o encimera y
niños es común por llevarse objetos a la boca. llevar el puño hacia sí con fuerza y presionando hacia
• Factores de riesgo: arriba.
- Pedazos grandes de comida poco masticados
- Niveles elevados de alcohol en sangre
- Dentaduras postizas
- Llorar, reír o hablar mientras se tiene en la
boca comida u otro cuerpo extraño

Maniobra en embarazadas
23
 Maniobra en obesos

Si la persona cae inconsciente:

- Posiciónela cuidadosamente en el suelo (boca
arriba) Si el lactante está inconsciente:
- Grite pidiendo ayuda (si hay alguien más o - Posiciónelo cuidadosamente sobre una
llega alguien mándelo a llamar al SEM) superficie plana y firme (boca arriba)
- Realiza la maniobra de Heimlich con paciente - Grite pidiendo ayuda
inconsciente: compresiones a horcajadas en el - Realizar maniobra de Heimlich: compresiones
epigastrio o en el medio del pecho como para a horcajadas en el epigastrio o en el medio del
RCP, hasta expulsar el cuerpo extraño o pecho como para RCP, hasta expulsar el
durante un minuto cuerpo extraño o durante un minuto
- Si no se logra comience las maniobras de RCP, - Si no se logra, comience RCP hasta que llegue
realizando 5 ciclos 30:2 el SEM. Realice 5 ciclos 30:2, llamar al SEM,
- Continúe con las maniobras de RCP hasta que reevaluar.
llegue el SEM o la víctima responda - Continuar hasta llegada del SEM o respuesta
de la víctima

Además, en pacientes inconscientes:

- Abrir vía aérea con maniobra frente mentón
- Intentar extracción de cuerpo extraño si está
visible y accesible. No realizar barridos a ciegas
de la boca.

En lactantes o niños de contextura pequeña

Ante gesto universal de asfixia, buscar:
- Incapacidad de llorar o emitir sonidos
- Gemidos o llanto agudo
- Dificultad para respirar
- Color azul de labios y/o mejillas
De presentarlos, deberemos proceder con maniobras
de desobstrucción.

En paciente consciente:
- Niño parado o sentado
- Pararse detrás. Puño (parte plana) entre el
ombligo y el esternón; la otra mano encima
- Realizar compresiones rápidas hacia atrás y
arriba (hasta 5)
- Cada compresión debe ser un movimiento
bien diferenciado
- Continuar hasta expulsión del cuerpo extraño
o inconsciente

24
 Ritmos de paro cardíaco
Epinefrina 2 ampollas en
20 cc de SF → tubo +
prepara 2 ampollas de
atropina en 20 cc de SF
Retoma el bolseo con O2
Interrumpe bolseo para Corrobora ritmo desde
ver ritmo las palas
Administra atropina Continua con masajes a
preparada → tubo 100/min
Retoma el bolseo con O2
Piense en causas de
asistolia 5H 5T

Causas
Tep masivo
• Pistas: historia de TVP, fractura de fémur, trauma,
ACO, cirugía reciente.
• Manejo: cirugía – embolectomía.

Tabletas
• Pistas: historia de ingestión, rastros, víctimas jóvenes.
• Manejo: específico para las drogas, líquidos,
epinefrina.

Trombosis coronaria – IAM masivo

• Pistas: historia de dolor de pecho o IAM.
• Manejo: epinefrina, balón de contrapulsación,
considerar ruptura de pared con taponamiento.

ASISTOLIA Taponamiento cardíaco

• Pistas: historia de trauma, RCP reciente, dolor de
Personal 1 Personal 2 pecho, enfermedad viral; venas ingurgitadas en cuello,
Ingresar a la escena: comprobar que sea segura sin pulso.
• Clínica: ingurgitación yugular, paciente hipotenso
1° ABC Baja el quipo
pero con fácil venoclisis, frote pericárdico,
Paciente inconsciente →
agrandamiento de la silueta cardíaca, ECG microvoltaje,
elevar el mentón → MES
pulso paradojal presente, ruidos cardíacos alejados,
→ no respira
presiones intracardíacas iguales durante la sístole, PVC
→ Comenzar 30 Realizar 2 ventilaciones
aumentada.
compresiones a 100 lpm apoyado por BVM o
• Manejo: infusión de líquidos, descompresión por
durante 2 minutos Pocket Mask
aguja, pericardiocentesis.
Prepara los elementos → evalúa ritmo desde
La paracentesis permite aliviar el taponamiento y
para realizar una vía palas
obtener líquido para el estudio diagnóstico. Requiere:
aérea segura
aguja larga, jeringa de 20 – 60ml, cocodrilo estéril
conectado a V5, anestesia y asepsia local. Debe
→ cambia de posición las realizarse con control ecocardiográfico excepto en
palas para confirmar emergencias, con ECG y monitoreo hemodinámico y
asistolia manteniendo el equipo de resucitación en alerta.
Técnica:

Intuba → reinicia compresiones

100/min
Corrobora posición del Continua x 2 minutos
tubo
Asegura tubo
Bolsea con O2 10 L/m

25
 - Paciente en posición supina, torso algo • Pistas: historia de pérdida de volumen, venas
elevado colapsadas en el cuello, sin pulso.
- Electrodos ECG conectados • Manejo: infusión de líquidos, control de sitios de
- Elegir V5 sangrado si son externos.
- Ingreso subxifoideo
- Aspiración continua Hipotermia
• Pistas: historia de exposición, drogas, alcohol,
Neumotórax a Tensión diabetes, casi ahogamiento, sepsis, paciente frío.
• Pistas: historia de trauma, vías centrales, RCP • Manejo: recalentamiento, intubación, evitar drogas y
reciente, EPOC; vengas ingurgitadas en el cuello, procedimientos bruscos.
desviación de la tráquea, sin pulso.
• Manejo: descompresión por aguja, segundo espacio Tratamientos
intercostal; infusión de líquidos. • Epinefrina: 3 – 5 min, indeterminada.
• Vasopresina: 1 ampolla 40 mg puede reemplazar la
primera o segunda dosis de epinefrina (indeterminada).
• Atropina: considerada IIb en asistolia, dosis 1 mg/ 3 –
5 minutos hasta un máximo de 3 mg.

Resumen de asistolia

Asegurar el área
• Es la entrada de aire al espacio pleural causando Verificar que el paciente inconsciente no respira
colapso pulmonar y alteraciones hemodinámicas. Realizar 2 minutos compresión ventilación 30:2
• Aire bajo presión: retorno venoso disminuido, Evaluar ritmo → ASISTOLIA
mediastino desplazado, vena cava comprimida, Reiniciar compresión Asegurar vía aérea
disminución del volumen minuto cardíaco, colapso Continuar compresión ventilación 100:6-8
cardiovascular. Evaluar 5H 5T Iniciar drogas
• Clínica: dificultad respiratoria, taquipnea, taquicardia, Resolver 5H 5T
asimetría torácica al final de la espiración, timpanismo Evaluar interrupción del procedimiento
percutorio, ausencia o disminución de entrada de aire
en hemitórax que no se mueve, hipotensión, desviación
traqueal, ingurgitación yugular.
AESP
• Debe realizarse el tratamiento tan pronto como se Actividad eléctrica sin pulso
sospeche el diagnóstico para evitar el colapso cardio
pulmonar. No espere llegar al hospital para confirmar Personal 1 Personal 2
con radiografía. Ingresar a la escena: comprobar que sea segura
• Técnica: asepsia de piel, 2° espacio intercostal línea 1° ABC Baja el quipo
medioclavicular en el borde superior de la costilla, Paciente inconsciente →
mantener el catéter en el saco pleural abierto al aire. elevar el mentón → MES
→ no respira
Hiperkalemia → Comenzar 30 Realizar 2 ventilaciones
• Pistas: historia de ingesta de potasio, otras drogas, compresiones a 100 lpm apoyado por BVM o
insuficiencia renal crónica, fístula de diálisis. durante 2 minutos Pocket Mask
• Manejo: gluconato de calcio, glucosa + insulina. Prepara los elementos → evalúa ritmo desde
para realizar una vía palas
Hidrogenión – Acidosis preexistente aérea segura
• Pistas: insuficiencia renal, fístula de diálisis, otras
acidosis. → verifica signos de
• Manejo: hiperventilación circulación (-)
→ AESP
Hipoxia
• Pistas: historia de dificultad respiratoria, dificultad • En la AESP el corazón tiene actividad eléctrica pero no
ventilatoria o en la intubación, cianosis persistente. mecánica. No existe circulación (no pulso, no ruidos
• Manejo: alteraciones ventilatorias (vía aérea cardíacos, no TA), por lo tanto, es una situación de PCR.
permeable, intubación correcta, oxígeno conectado, • Está vinculada a situaciones de trauma, y cuando se
volumen ventilatorio adecuado) observa, inmediatamente hay que hacer dos cosas:
- Iniciar compresión – ventilación.
Hipovolemia - Pensar en causas generadoras: 5H 5T
26
• Es un ritmo de muy mal pronóstico porque a veces es 1 2
casi imposible corregir la causa que lo llevó al paro. Constata inconsciencia + Descarga equipo
falta de respiración
Intuba → reinicia compresiones 30 compresiones 2 ventilaciones
100/min Suspende compresiones Evalúa ritmo desde palas
Corrobora posición del Continua x 2 minutos Reinicia compresiones Carga 360 J
tubo Suspende compresiones Todos afuera, descarga
Asegura tubo 
Bolsea con O2 10 L/m Asegura vía aérea, intuba Reinicia compresiones
Piense en causas de AESP Paciente intubado: 100:6-8 /min
Interrumpe bolseo para Corrobora ritmo desde Evaluar ritmo desde palas Suspende compresiones
ver ritmo las palas Carga 360 J Reinicia compresiones
Epinefrina 2 ampollas en Continua con masajes a Todos afuera, descarga Suspende compresiones
20 cc de SF → tubo 100/min 
Retoma el bolseo con O2 Reinicia compresiones Coloca venoclisis + droga
Trate las causas Patrón compresión – droga – descarga
Administra atropina
preparada → tubo

FV / TV sin pulso
Personal 1 Personal 2
Ingresar a la escena: comprobar que sea segura
1° ABC Baja el quipo
Paciente inconsciente →
elevar el mentón → MES
→ no respira
Desfibrilación – concepto general
→ Comenzar 30 Realizar 2 ventilaciones
• Inmediata en FV presenciada si se tiene DEA
compresiones a 100 lpm apoyado por BVM o
disponible.
durante 2 minutos Pocket Mask
• Compresiones ANTES de la desfibrilación en paro no
Asegura vía aérea –
espectado o arribo a la escena >4-5 minutos.
intuba
• Una descarga seguida inmediatamente de RCP.
Evalúa ritmo desde palas
• Evaluar ritmo luego de 5 ciclos o después de dos
minutos de RCP.
Suspende masaje Carga 360 Joules
No toca al paciente → Todos afuera →
descarga 
→ Coloca venoclisis y Cambia el operador del
administra epinefrina 1 masaje, continua con
mg BVM 100:6-8
Evalúa ritmo desde palas

Carga 360 Joules Suspende masaje

→ Todos afuera → No toca al paciente
descarga 
• Luego de registrar una FV o TVSP desde las palas del
Administra antiarrítmico Reinicia compresiones
desfibrilador, cargar 360 J.
• El tiempo en que el desfibrilador tarda en cargar es
variable y depende de cada marca.
• Durante ese tiempo se debe iniciar compresiones con
el objeto de interrumpir al mínimo las compresiones
para que no decaiga la PPC.
• Luego de aplicar una desfibrilación reiniciar RCP
inmediatamente, NO buscar pulso NI ritmo.
• 1 descarga contra 3:
- Bifásica elimina FV luego de la primera
descarga >90%.
27
 - DEAs requieren 90 s para 3 descargas (NO RCP • Un desfibrilador es un aparato que descarga una
por 90 s) cantidad de energía eléctrica controlada en una corto
- Interrumpir compresiones torácicas es tiempo con el objetivo de terminar la arritmia.
riesgosos
- Es preferible la estrategia de una descarga.

Administración de drogas
• La vía EV o IO es preferible a la IT
• Las drogas deben ser administradas durante RCP
inmediatamente después de evaluar el ritmo.
• El tiempo de administración de drogas es menos
importante que minimizar las interrupciones durante
las compresiones.
• Se deben dar secuencialmente un vasoconstrictor
(adrenalina) y un antiarrítmico (amiodarona –
lidocaína).
• FV / VTSP / ASISTOLIA / AESP:
- Epinefrina 3-5 min
- Vasopresina x 1 puede reemplazar 2ª dosis
epinefrina
• FV / VTSP:
- Amiodarona – clase IIb
- Lidocaína indeterminada
• No hay evidencia que el uso de cualquier
antiarrítmico de rutina en RCP incremente la sobrevida • La técnica para terminar una FV se denomina
del alta. desfibrilación y para terminar otras arritmias se
• En comparación con placebo y lidocaína, la denomina cardioversión.
amiodarona en FV refractaria a las descargas mejora la • La desfibrilación es el paso de corriente eléctrica por
sobrevida a corto plazo en la administración el corazón. Se puede elegir la potencia en que se miden
hospitalaria. los Joules, mientras que el tiempo de descarga es
constante.
SOPORTE VITAL AVANZADO
Desfibrilación y cardioversión – Conceptos mecánicos
• Las fibras musculares cardíacas se despolarizan en
forma organizada, siguiendo un patrón de onda
secuencial (tipo ola mejicana).
• Esta despolarización organizada se transforma en la
sístole que genera la eyección del volumen de sangre
contenido en los ventrículos.
• La repolarización o fenómeno de relajación sigue un
patrón de onda inverso. • Para una correcta desfibrilación se debe aplicar un
• Es una situación donde existe una incoordinación peso de unos 50 kg a las palas.
entre la actividad eléctrica y contráctil de las fibras • Para disminuir la resistencia de la piel y los tejidos
musculares entre sí, contrayéndose y relajándose en blandos, y de esa manera evitar quemaduras es
forma desorganizada y anárquica (caos cardíaco). conveniente colocar un gel conductor sobre las palas.
• Un corazón fibrilado asemeja a una bolsa de gusanos, • Con cada desfibrilación es esperable observar una
se mueve, pero de forma anárquica. contracción de los músculos del paciente.
• Existe actividad eléctrica desorganizada y actividad • Esto a veces no se ve en casos donde la energía
mecánica desorganizada. utilizada es pequeña, la impedancia o resistencia
• Como consecuencia no hay sístole ni diástole, y no torácica sea grande, o el uso previo de relajantes
hay flujo sanguíneo. musculares.
• La consecuencia fisiológica a esta situación es la • Tamaño de los electrodos y palas:
ausencia de pulso, ausencia de flujo sanguíneo o lo que - El tamaño de los electrodos o palas depende
habitualmente llamamos paro cardíaco. del peso de la víctima. En niños <1 año o <10
• El ritmo inicial más frecuente en el paro cardíaco es la kg debe utilizarse palas pediátricas. En niños
FV, y el único tratamiento efectivo es la >1 año pueden utilizarse palas de adulto.
cardiodesfibrilación. - Las palas tienen aproximadamente 12 cm de
diámetro.
• Posición de las palas:
28
 - Pala derecha paraesternal y subclavicular DEFINICION DE DESASTRE: Situación que comprometa la
- Pala izquierda línea axilar anterior por fuera y salud de un grupo o comunidad, donde las necesidades
a la altura del pezón superan los recursos para atenderlas.

CLASIFICACION DE LOS DESATRES SEGUN RECUROS

NECESARIOS PARA RESOLVERLOS
● NIVEL 1: Siniestro con víctimas en masa, con resolución
medica local (campo u hospital)
● NIVEL 2: Necesidad de participación municipal o provincial-
estatal para su resolución
● NIVEL 3: Necesidad de intervención nacional o internacional.

Los desastres suelen ser más graves en países

subdesarrollados, por la menor infraestructura, mayor densidad
poblacional y menor capacidad para dar respuesta.

PLANIFICACION EN DESASTRE
- En lactantes: una precordial y otra ● ESTAPA PRE DESASTRE: Desarrollar un plan para una
interescapular. determinada hipótesis de desastre (antes de que ocurra)
- Si el paciente tiene colocado un marcapaso, no ● ETAPA POST DESASTRE: Organizar un plan basado en el
colocar las palas sobre el generador, debido a análisis del desastre una vez que se ha desarrollado el mismo.
que disminuirá la eficiencia de la descarga. ● ESTRATEGIA:
Luego de desfibrilar a un paciente con 1. Evaluar toda la hipótesis de desastre para un área
marcapaso es conveniente hacer un service de determinada
umbral de sensado y programación. 2. Elaborar un plan de contingencia para cada hipótesis
desarrollada
• Tipos de electrodos:
3. Evaluar los recursos necesarios
- Palas
4. Capacitación
- Almohadillas autoadhesivas 5. Difusión
• Requerimiento de energía: 6. Simulacro
- Se debe comenzar con 360J con 7. Seguridad de la escena
desfibriladores monofásicos. 8. Búsqueda y rescate
- Si se cuenta con desfibriladores bifásicos 9. TRIAGE
comenzar con 150J. 10. Asistencia inicial en terreno
- Recordar que a mayor energía mayor daño 11. Traslado
miocárdico. 12. Recepción hospitalaria
- La energía requerida para realizar 13. Campo de evacuados
desfibrilación pediátrica en lactantes es de
2J/kg, y la mejor técnica de colocación de TRIAGE
electrodos es la anteroposterior ● Método para clasificar víctimas, determinando prioridades de
• Protocolo de desfibrilación: atención y traslado en un escenario de víctimas múltiples o
- Verificar ritmo: FV víctimas en masa.
● Beneficiar con la atención a la mayor cantidad de víctimas
- Cargue la energía seleccionada con el botón
atendiendo primero a los críticos recuperables y por último a los
rojo desde la pala izquierda del equipo
críticos con pocas probabilidades de sobrevivir.
● También incluye la selección de pacientes en la escena para
determinar el hospital receptor más apropiado.

CONCECUENCIAS DE FALTA DE TRIAGE EN EL CAMPO

Se pueden generar los siguientes peligros:
1. Que se saturen los hospitales con pacientes que no deberían
ser asistidos
2. Que llegue al hospital un paciente verde o amarillo antes que
un rojo
3. Que un paciente rojo sea trasladado a un hospital que no
tiene la complejidad para atenderlo y deba ser retrasladado
Medicina del desastre, METODOS DE CATEGORIZACION DE TRIAGE
Triage en víctimas múltiples 1. TRAUMA SCORE REVISADO: si el puntaje es <12 trasladar
al centro de trauma. Existe una relación directa entre el puntaje
RTS y la supervivencia, si la suma es <12 la supervivencia es
<90%.

29
 ● Agruparlos al final del procedimiento en un lugar donde no
estén expuestos (bolsas)

Enfermedad de Chagas
Dra. Blasco
Tripanosomiasis americana
CONCEPTO
Antropozoonosis causada por el parásito Trypanosoma
cruzi. Es una afección potencialmente mortal, con una
2. METODO ANATOMICO: se derivan al centro de trauma:
- Trauma penetrante en cabeza, cuello, tórax, abdomen, axilas, elevada morbimortalidad.
ingle.
- ≥2 fracturas de huesos largos proximales de los miembros. IMPORTANCIA EPIDEMIOLÓGICA
- Tórax inestable.
- Sospecha de fractura de pelvis.
- Quemaduras >15% + presencia de lesiones especiales.

3. METODO SIMPLIFICADO START:

- Verde: heridos leves, no requiere hospitalización, se
representan con ambulancia tachada.
- Amarillo: urgencias diferibles, se representan con una tortuga.
- Rojo: críticos recuperables, son prioritarios, se representan
con una liebre. - 6 a 7 millones de personas infectadas
- Negro: pacientes irrecuperables o muertos, se representan
- 64 millones de personas en riesgo
con una cruz.
- En Argentina 2.300.000 infectados
4. CRAMP: clasificación en grupos en la escena.
- Urgentes: rojos, amarillos, azules. ÁREAS CON PRESENCIA ENDÉMICA DEL VECTOR
- No urgentes: verdes, blancos, negros.

5. METODO DEL AMERIAN COLLEGE OF SURGEONS 1

TRAUMA SCORE REVISADO (RTS)
Triage según el ABC
● ROJAS: victimas que tengan afectado el ABC o sensorio,
presentan lesiones graves
● AMARILLAS: no tienen afectado el ABC ni el sensorio,
presentan lesiones moderadas
● VERDES: presentan lesiones leves
● NEGRAS: presentan lesiones graves que no sobreviran

MANEJO DE CADAVERES: VICTIMAS BLANCAS

● No deben ser movidos salvo que dificulten el acceso al
rescate de otras víctimas

30
 TRANSMISIÓN
• Vectorial: principal vía en Argentina – triatoma
infectans
• No vectorial:
- Vertical
- Transfusional y trasplante: no son frecuentes
por los controles de donantes.
- Digestiva-oral: por consumo de jugo de caña
de azúcar. Suele cursar de forma grave, con
mayor morbimortalidad.
- Accidental
- UDIV

PATOGENIA
En la forma vectorial, la transmisión se produce cuando el
triatoma defeca sobre la piel o mucosas mientras se alimenta,
su saliva produce prurito y al rascarse se produce la
inoculación.
La forma infectante del parásito es el tripomastigote (forma
flagelada), que se encuentra circulando en sangre, y una vez
AGENTE ETIOLÓGICO ingresada a las células se transforme en amastigote.
• La especie T cruzi es muy diversa
genéticamente. FISIOPATOLOGÍA DE LA MIOCARDIOPATÍA CHAGÁSICA
• Se compone de subpoblaciones que CRÓNICA
exhiben en alto grado el polimorfismo La mayoría de pacientes muere por ICC y muerte súbita,
presentando distintas características biológicas, fenómenos tromboembólicos; ES DECIR, causas
inmunológicas, bioquímicas, y distinto comportamiento CARDIOVASCULARES.
frente a la acción de fármacos.

31
 • Elevada parasitemia
• La mayoría asintomática
• Evolución benigna en el 95%
• La mortalidad se produce por miocarditis y
meningoencefalitis
• Puede ser por primoinfección o reactivación en pacientes
inmunodeficientes.

Manifestaciones clínicas
• Síndrome febril prolongado
• Hepatoesplenomegalia
• Edemas
• Exantemas
• Adenomegalias
• Complejo Oftalmo ganglionar de Romaña: edema
unilateral palpebral + inyección conjuntival + dacrioadenitis +
adenopatía regional.
• Chagoma de inoculación
• Chagoma metastásico
• Lipochagoma geniano
• Forma cardíaca
• Forma neurológica
• Forma digestiva
• Forma respiratoria
• Otras: parotiditis, orquiepididimitis.

FASES
• Aguda
• Crónica
- Sin patología demostrada
- Con patología demostrada

CHAGAS CONGÉNITO
• Forma aguda frecuente de infección en Argentina 4-7%
• Control en mujeres de edad fértil y durante el
embarazo
• Control del recién nacido (demostrar el parásito en
sangre o serología positiva después de los 10 meses)
• 90% asintomáticos
• Clínica: hepato esplenomegalia, ictericia, prematurez,
FACTORES INVOLUCRADOS EN LA PRESENTACIÓN
bajo peso, anemia, taquicardia persistente.
CLÍNICA
• Epidemiología:
• Cepa del T. cruzi
- 728.035 nacidos vivos
• Magnitud del inóculo
- 2.06% de seroprevalencia en embarazadas
• Vía de transmisión
- 16.089 hijos de mujeres seropositivos
• Infección nueva o reinfección
- 804 casos anuales de Chagas congénito – tasa
• Estado inmunológico y nutricional del huésped
de transmisión del 5%
• Co-morbilidades asociadas
• Composición genética del huésped

FASE AGUDA

32
PACIENTES INMUNOCOMPROMETIDOS - Reactivaciones
• Puede ser una infección aguda o reactivación de
enfermedad crónica. • Inmunodiagnóstico: ELISA, HAI, TIF, métodos rápidos.
• Requiere diagnóstico y tratamiento precoz. Utilidad:
• En VIH hay mayor riesgo con CD4 <200 - Chagas crónico con o sin patología
• Reactivación: miocarditis, meningoencefalitis, demostrada
pseudotumores cerebrales, síndrome febril prolongado. - Chagas congénito a partir del 10° mes de
• En todo caso de VIH descartar infección crónica. nacido.
Se requiere PAR SEROLÓGICO: dos pruebas de
CHAGAS TRANSFUSIONAL principios diferentes que detecten anticuerpos
• Sospechar ante cuadro compatible con infección diferentes, con la misma prueba. ELISA – HAI / ELISA –
aguda y el antecedente de transfusión dentro de los 90 TIF / HAI – TIF.
días.
• Período de incubación 1 – 3 meses. Interpretación de resultados
• Clínica: fiebre, linfoadenopatías, esplenomegalia,
eritema, etc. ELISA + - + -
• Diagnóstico: estudios parasitológicos y serología HAI + - - +
hasta 90 días post transfusión. Interpretación Infectado NO Discordante

CHAGAS CRÓNICO Discordante:

• Sospechar en quienes: - Repetir con la misma muestra
- Residen o han residido en zona endémica, - Realizar tercera reacción
tenga o no antecedentes clínicos o contacto - Realizar con nueva muestra 30 días después
con el vector.
- Madre biológica infectada.  Interpretar cuidadosamente en inmunocompromiso
- Antecedente de transfusión. severo y posterior al tratamiento antiparasitario.
- UDIV
- Haya tenido o tenga síntomas compatibles. FASE CRÓNICA SIN PATOLOGÍA DEMOSTRADA
- Antecedentes de familiar con cardiopatía o • Antecedentes epidemiológicos
muerte súbita y serología reactiva. • Ausencia de síntomas
• Serología reactiva (2 pruebas)
DIAGNÍSTICO • ECG normal
• Métodos directos: strout, micrométodo, triple • Ecocardiograma normal
centrifugación, hemocultivo, PCR. • Rx tórax normal
Utilidad • Control anual para detectar daño orgánico precoz
- Chagas congénito • Candidatos al tratamiento específico
- Chagas agudo
33
 • Estadio III: serología reactiva + ECG y radiografía
anormal + signos y síntomas de IC.

FASE CRÓNICA CON PATOLOGÍA DEMOSTRADA

Estratificación de riesgo de lesión cardiológica:
Puntaje de Rassi
Factores Puntaje
Género masculino 2
QRS bajo voltaje (QRS <0,5 mV: I, II, III, 2
aVL, aVF, aVR)
Taquicardia ventricular no sostenida (por 3
monitoreo Holter 24 h)
Alteración segmentaria o global de la 3
motilidad VI (Ecocardiograma)
Cardiomegalia (telerradiografía de tórax 5
con índice cardiotorácico >0,5)
Clase funcional NYHA III o IV 5

Puntaje Mortalidad Mortalidad Riesgo ROL DEL ECG

5 años 10 años • Fundamental para el diagnóstico inicial de la
0–6 2% 10% Baja cardiopatía, seguimiento y pronóstico
7 – 11 18% 40% Mediana • Trastorno de conducción AV
12 – 20 63% 84% Alto • Trastorno de conducción intraventricular
• Bloqueo bi-trifascicular
ESTADIFICACIÓN DE KISCHNIR PARA EVALUAR EL • Arritmias auriculares
GRADO DE AFECTACIÓN CARDIOVASCULAR • Arritmias ventriculares: extrasístoles
• Estadio 0: serología reactiva + ECG y radiografía • Ondas Q patológicas
normal. • Trastornos de repolarización ventricular
• Estadio I: serología reactiva + ECG anormal + • HVI
radiografía normal
• Estadio II: serología reactiva + ECG y radiografía Otros métodos complementarios
anormal • Tele radiografía de tórax
• Prueba de esfuerzo graduado – PEG
34
• Ecocardiograma Doppler - Duración: 60 días
• Holter
• Perfusión miocárdica • NIFURTIMOX:
• RMN - Comprimidos de 120 mg
• Estudio electrofisiológico - Dosis niños: 10 – 12 mg/kg/día en 2 tomas
• Hemodinamia - Dosis adultos: 8 – 10 mg/kg/día en 3 tomas
• Biopsia endomiocárdica - Dosis máxima: 700 mg/día
- Duración: 60 días
TRATAMIENTO TRIPANOCIDA - Desarrollo de formulación pediátrica: FDA
Objetivos aprobó presentación de 30 mg.
• Prevenir lesiones viscerales
• Evitar la progresión de lesiones Criterios de tratamiento:
• Curar la infección • Criterio de éxito: negativización serológica.
• Disminuir la transmisión por todas sus vías • Criterio de fracaso: detección de parásito circulante
al finalizar el tratamiento o meses posteriores.
Indicaciones: todos los pacientes con serología positiva.

Contraindicaciones:
LEY DE CHAGAS: 26.281
• Embarazo
• Insuficiencia hepática o renal grave Artículo 4°: es obligatoria la realización y la notificación
• Trastornos neurológicos graves de base de las pruebas diagnósticas establecidas según Normas
Técnicas del Ministerio de Salud, en toda mujer
Reacciones adversas: embarazada, en los recién nacidos, hijos de madres
• Erupción cutánea infectadas, hasta el primer año de vida y en el resto de
• Trastornos digestivos los hijos, menores de 14 años de las mismas madres y,
• Síntomas generales en general, en niños y niñas al cumplir los 6 meses y 12
• Neurotoxicidad periférica y/o central años de edad, según establezca la autoridad de
• Elevación de transaminasas aplicación.
• Graves: leucopenia, trombocitopenia

TRATAR Urgencias y emergencias hipertensivas

• Personas en fase aguda de Chagas Dr. Rivero
• Reactivación en inmunocomprometidos Definición HTA
• Fase crónica en <19 años Enfermedad controlable, multifactorial con incremento
• Fase crónica de mujeres en edad fértil, no lineal del riesgo cardiovascular caracterizada por TA
embarazadas sistólica >140 mmHg y diastólica >90 mmHg.
• Donante vivo sero-reactivo para T cruzi en TA= GC (FEC x VEy) x RP
trasplante de órganos
• Accidente de laboratorio o quirúrgico de alto La mayoría de los pacientes tiene una elevación de la
riesgo con material contaminado con T cruzi resistencia periférica.
PROBABLEMENTE TRATAR No tiene cura, pero si tratamiento, farmacológico
• Profilaxis secundaria luego de una reactivación en (diario y de por vida) y no farmacológico (disminución
un paciente inmunocomprometido del consumo de sal, fiambres y embutidos; dieta;
• Varones y mujeres, entre 19 y 55 años sin actividad física – caminata 30 /40 min-; etc.)
cardiopatía avanzada que opten por tratar Relacionado con genética, ambiente, estrés, raza
PROBABLEMENTE NO TRATAR blanca, etc.
• Fase crónica con cardiopatía avanzada Requiere dos mediciones para diagnosticarla.
NO TRATAR Inicialmente para valorar al paciente se solicita
• Pacientes embarazadas ecografía renal, ecocardiograma, electrocardiograma,
• Insuficiencia renal o hepática graves mapa, fondo de ojo.
• Trastornos neurológicos graves preexistentes
EPIDEMIOLOGÍA
Opciones de tratamiento - 33 – 45% de los hombres
- 26% de mujeres
• BENZNIDAZOL: - 37% desconocía que padece HTA
- Comprimidos de 50 – 100 mg - 6% sabía, pero no se trataba
- Dosis 5 – 7 mg/kg/día en 2 tomas diarias - 56% se trata
- Dosis máxima: 400 mg/día - 26% está bien controlado

35
Clasificación
- Óptima <120 y <80 Opciones terapéuticas:
- Normal 120 – 129 / 80 – 89 • No existe un fármaco ideal
- Limítrofe 130-139 /85-89 • Nitroprusiato 3 mcg x kg x min = vasodilatador, muy
- HTA efectivo, con vida media corta lo que permite controlar
- Nivel 1: 140-149 / 90-99 muy efectivamente, pero no puede usarse más de 24
- Nivel 2: 160-169 /100-109 por riesgo de intoxicación con tiocianatos. No usar en IR.
- Nivel 3: >180 / >110 • Nitroglicerina: vasodilatador venoso, disminuye
- Sistólica aislada ≥140 / ≤90 precarga, trabajo cardíaco. Vasodilatador arterial
según dosis.
A nivel capilar la circulación es continua y no pulsátil, • Hidralazina: vasodilatador arterial potente, VO/IM/EV,
gracias a la capacitancia/elasticidad de la aorta. efecto rápido.
• Enalaprilato: VO, bloquea SRAA, disminuyendo
Condiciones asociadas reabsorción de Na y agua. Para tratamientos crónicos.
• Diabetes: insulina es droga anabólica, fomenta Labetalol: Bbloqueante, EV, embarazadas
crecimiento de placas de arterosclerosis; repercute a (preeclampsia, eclampsia)
nivel endotelial. • Nifedipina: bloqueante cálcico, inotrópico negativo
• Síndrome metabólico por excelencia. OJO si el paciente tiene una IC previa.
• Enfermedad vascular Vida media casi 24 hs.
• Enfermedad cardíaca: puede ser causa o
consecuencia de la HTA. Consideraciones especiales emergencia hipertensiva
• Retinopatía hemorrágica o exudado Emergencia: están cursando una patología en la que
•Enfermedad renal crónica: la HTA es su principal causa. hay que bajar la TA rápidamente.
• Enfermedad vascular periférica • Isquemia miocárdica: Si el corazón está isquémico,
disminuye su capacidad de contracción, pudiendo llevar
Factores de riesgo adicionales a un EAP o muerte. Nitroglicerina, monitorizar, colocar
• Sexo masculino >55 años, femenino >65 oxígeno, recoger muestras de laboratorio, radiografía,
• Tabaquismo dosar enzimas cardíacas.
• Dislipemia • Disección aórtica: puede confundirse con la isquemia
• Antecedentes familiares por la semiología del dolor, si la disección causa el
• Obesidad infarto puede generar confusión con el ECG. Idealmente
• Daño O.B: HVI, aumento de la íntima, enfermedad Rx tórax o RM, ingreso a hemodinamia. SIEMPRE que
renal (microalbuminuria), relación alb/creat >2,2 en haya supradesnivel resuelvo como infarto, por lo que
hombres o >3,1 en mujeres. para sospechar disección: encuentro TA diferencial. Se
Estos factores no se suman, sino que se potencian interna en unidad coronaria y debe resolverse
cuando aparecen juntos. quirúrgicamente + labetalol (disminuye jet de eyección).
• Hipertensión peri operatoria: al despertar por acción
IMPORTANTE de catecolaminas/corticoides. Abrigándolos y
No analizar solo el valor de tensión, sino la velocidad arropándolos adecuadamente puede resolver. La
con la que aumenta vasoconstricción por la hipotermia puede
Evaluación: ECG, TAC, función renal. desencadenarlo. Se interna, puede usarse NTG,
labetalol, hidralazina, etc.
Crisis, urgencias y emergencias hipertensivas • Encefalopatía hipertensiva: EMG en la cual el
• ¿Cuál es el factor fisiopatológico primario? paciente no tiene foco cerebral, sino que inicialmente
• ¿Qué pacientes tienen más chances de padecer una actúa de modo errático, estando estuporoso, con
EH con presión diastólica más bajas? respuestas incoherentes, tendencia al sueño, la
• ¿Es necesaria una reducción aguda de la tensión excitación, etc. Se produce cuando la HTA vence la BHE
arterial? Es importante bajarla de forma paulatina. que se encarga de mantener estable la perfusión
• ¿Hasta qué niveles? cerebral, generando edemas periarteriolares,
• ¿Qué fármacos debería usar? desestabilizando las sinapsis. No se suele encontrar en
RM. Debe bajarse a 160-150 por lo menos, no
• Debemos resistirnos a la tentación de tratar de forma rápidamente para no generara isquemia cerebral.
urgente una elevación de la tensión arterial sin una Presión de perfusión Cerebral = PAM – PIC. Internar en
indicación apropiada unidad coronaria. Labetalol. Hidralazina, nitroprusiato.
• El desafío es decir cuando indicamos reducir la • ACV: puede ser causa o consecuencia de la HTA. Ante
presión arterial, más que cómo hacerlo. una obstrucción arterial cerebral se genera una HTA
No debemos tratar la cifra, sino al paciente en general. para vencer esa obstrucción; o bien la HTA puede
No recurrir a medicamentos de acción rápida ante un ocasionar un daño vascular generando una trombosis o
paciente asintomático, por ejemplo. lesión vascular con hemorragia. También debe bajarse
36
 al resultado medicar vía oral, de ser necesario se
interna.

paulatinamente. HTA + foco neurológico = internar,

labetalol.  Labetalol/NTG: endovenoso por goteo, se titula en
• HTA embarazo: base a la respuesta del paciente.
Preeclampsia-eclampsia: primerizas, jóvenes; HTA +  Furosemida no tendría indicación. Trabaja a nivel del
PROTEINURIA + CONVULSIONES. Deben internarse, usar asa de Henle, pero el HTA en general esta con
sulfato de magnesio, labetalol, bloqueantes cálcicos. vasoconstricción, por lo tanto, no es el problema el
Controlar, tratar de madurar al feto, y cesárea. exceso de agua sino el aumento de la resistencia
Fisiopatogenia: placenta pequeña con mucha periférica.
vasoconstricción, por lo tanto, para enviarle sangre al
feto, aumenta la PAM.

• Hipertensión maligna: >130-140 diastólica, con daño

endotelial. Genera IR. Bloqueantes cálcicos-
nitroglicerina.

Urgencia: FR – puede complicarse. Por sus

antecedentes patológicos, una cifra elevada sostenida
en el tiempo le puede desencadenar un cuadro agudo.
En estos casos se debe acostar al paciente en ambiente
silencioso, sin que pase frío, volver a controlar, en base
37
 Arritmias
Dr. Rivero
Alteración en el ritmo cardíaco.

FISIOLOGÍA
Orden de despolarización:
- NSA (despolarización auricular).
- NAV
- Fibras de Purkinje
- Ventrículos

CLASIFICACIÓN DE LAS ARRITMIAS

Origen del impulso
- Supraventriculares: encima de la
bifurcación del haz de His
- Ventriculares: debajo de la bifurcación

Frecuencia cardíaca
- Taquiarritmias >100 lpm
- Bradiarritmias <60 lpm
38
Regularidad de la conducción
- Regulares Intervalo PP:
- Irregulares - Distancia entre dos ondas P sucesivas
o Irregularidad cíclica - Debe ser constante, depende de la FC
o Irregularmente irregular
Intervalo PR:
Anchura del complejo QRS - Desde el comienzo de la onda P hasta el
- QRS estrecho: supraventricular comienzo de la onda Q o de la onda R
- QRS ancho: ventricular - Mide entre 0.12 – 0,20 s
- Medida <0,12 s: conducción AV acelerada
Presentación clínica - Medida >0,20s: conducción AV
- Paroxísticas: inicio y final súbitos enlentecida (bloqueo AV de primer grado,
- Permanentes: incesantes siempre que la FC este correlacionada
>100 lpm)
Hemodinamia
- Con compromiso hemodinámico Valorar:
- Sin compromiso hemodinámico 1. ¿Es ritmo regular o irregular?
2. ¿El ritmo es rápido o lento?
Génesis de las arritmias 3. ¿El QRS es de aspecto normal? ¿Es
- Ritmo cardíaco distinto al sinusal angosto o ancho?
4. ¿Hay onda P?
Mecanismos electrofisiológicos 5. ¿Qué relación hay entre la P y el QRS?
- Alteraciones del automatismo
o Ritmos ectópicos Indicativo de ectopia: extrasístoles ventriculares
o Ritmos de escape - Complejo QRS ancho no precedido de
- Alteraciones de la conducción onda P´ (P ectópica prematura) (se
o Bloqueos debería confirmar que no esté oculta
o Reentrada dentro de la onda T previa)
▪ 2 vías de conducción
▪ Vía común proximal y - Morfología del QRS en V1:
distal
▪ Bloqueo unidireccional - Morfología del QRS en V6:
- Presencia de pausa compensadora
completa.

Indicativo de aberrancia: extrasístoles

supraventriculares
- Onda P´ que precede al complejo QRS
¡Recordar ECG normal! ancho (deberían identificarse cambios
ligeros en la onda T previa).
- Morfología del QRS en V1:

- Morfología del QRS en V6:

- Ante complejos QRS prematuros anchos y
estrechos, se debería comprobar que
solamente los complejos QRS anchos
cumplan los criterios de Gousaux y
Ashman.
Intervalo RR:
- Distancia entre dos ondas R sucesivas
- Debe mantenerse prácticamente
constante BAV completo
- Depende de la FC del paciente
39
Taquicardia sinusal supraventricular

Bigeminia: latido sinusal + extrasístole ventricular

Taquiarritmia supraventricular, con QRS angosto,

paroxistica

Dupla: dos latidos ventriculares juntos

Flutter auricular

Taquicardia ventricular

Extrasístole supraventricular

Taquicardia ventricular
Extrasístole ventricular /supraventricular

40
 Regular
FV

Irregularmente irregular

Regularmente irregular
Taquicardia con bloqueo de rama

ANTIARRÍTMICOS

Regulación con variación respiratoria

2. ¿El ritmo es rápido o lento?

- <60 por minuto: bradicardia

- >100 por minuto: taquicardia

3. ¿El QRS es de aspecto normal?

Esta pregunta es importante porque el complejo QRS
puede identificar el mayor número de arritmias que
ponen en peligro potencial la vida.

Si el paciente tiene síntomas, la arritmia es mucho más

peligrosas, con peor pronóstico. Todos los
antiarrítmicos aumentan la mortalidad.
Toda taquiarritmia con fallo hemodinámico requiere
una cardioversión eléctrica.

APROXIMACIÓN AL DIAGNÓSTICO RÁPIDO DE

LAS TAQUIARRITMIAS
1. ¿El ritmo es regular o irregular?

41
 • Hay que observar con cuidado porque la onda P
puede ocultarse dentro del QRS o dentro de la
onda T o confundirse con una onda U.

Asemejan a una asistolia -> cambiar las palas a

una posición perpendicular a la habitual

• Un QRS <0,10 s es un QRS angosto y habla de

que el impulso eléctrico es de origen
supraventricular.
• Un QRS >0,12 es un QRS ancho y habla de:
- Origen del estímulo ventricular
- Origen supraventricular con déficit de
conducción intraventricular (bloqueo de
rama).

5. ¿Qué relación hay entre la P y el QRS?

• ¿Cada QRS es precedido por una onda P?
• ¿Los PR son constantes?
• ¿La distancia entre la P y la Q es <20”? Si es
>estamos ante la presencia de un bloqueo.

RITMO RÁPIDO Y QRS ANCHO

EMERGENCIA
TAQUICARDIA VENTRICULAR

ARRITMIA SINUSAL
Variante normal del ritmo cardiaco
● Ondas P e intervalos PR normales
● Conducción AV normal
● Arritmia sinusal de causa respiratoria es la más común,
frecuente en niños y jóvenes, desaparece con la edad
4. ¿Existe onda P? ● No requiere tratamiento.
• La onda P es el registro eléctrico de la
contracción auricular. BRADICARDIA SINUSAL
• Se ve positiva en DII y eso determina que el ● FC en jóvenes y deportistas
● Ritmo sinusal regular
impulso se originó en el nódulo sinusal. ● Frecuencia <60
• Si la onda P es negativa en DII el impulso se ● Onda P e intervalo PR normales
originó en otro lado de la aurícula. ● Conducción AV 1:1

42
● Tratamiento: en FC <50 con evidencia de hipoperfusión, ● ECG: Ausencia de onda P, ondas en serrucho interrumpidas
atropina isoproterenol, marcapasos. por complejos QRS, FC entre 250 y 350.
● CLINICA: taquicardia, palpitaciones, fenómenos embólicos.
TAQUICARDIA SINUSAL ● CAUSAS: Cardiopatías isquémicas, ICC, TEP, EPOC,
● Producida por una aceleración del automatismo normal Trauma tórax.
● El aumento de la FC suele ser un mecanismo compensador ● TRATAMIENTO
● CAUSAS -Cardioversión eléctrica: 25-50J
-Fisiológicas: ejercicio, emocional -Anticoagulación
-Farmacológicas: café, tabaco, catecolaminas, cocaína -Fármacos: propafenona, flucainidina
-Patológicas: anemia, hipotensión, hipotiroidismo,
feocromocitoma FIBRILACION AURICULAR
La causa primaria/idiopática es rara su presentación en cuyo ● Actividad eléctrica auricular desorganizada
caso deberá tratarse con BB como 1ºlinea. ● FC 600lpm, la aurícula no se contrae
● Manifestaciones clínicas: ● La mayoría de los impulsos no se trasmiten al ventrículo (son
-FC 100-120 bloqueados por el nodo) dando origen a una actividad
-Palpitaciones ventricular irregular (FC ventricular 170-180)
-ECG: onda P normal, QRS normal, Ritmo regular. ● ECG: ausencia de onda P es remplazada por onda F,
● Tratamiento: BB intervalo R-R irregular.
● MANIFESTACIONES CLINICAS:
EXTRASISTOLES -Palpitaciones
Las extrasístoles consisten en latidos ectópicos que se -Taquicardia
anticipan al próximo latido normal Las manifestaciones clínicas -Fenómenos embólicos
consisten en taquicardia y palpitaciones. Pueden ser: -Puede causar ángor o IC cuando la frecuencia
● Supraventriculares ventricular sea excesiva
-Auriculares: 60% adultos ● CAUSAS:
-AV: Infrecuente, pueden ser producidas por -Envejecimiento
intoxicación digitálica -Cardiopatías (isquemias, valvulopatías, IC)
● Ventriculares: >60% de los adultos ● TRATAMIENTO: Consiste en 3 pilares:
1. Restablecer el ritmo: cardioversión eléctrica (DEA) o
AURICULARES farmacológica (Propafenona, flecainida)
● 60% de los adultos 2. Restablecer la frecuencia cardíaca: administrar fármacos
● Onda p prematura que precede a la onda P normal frenadores (BB, ACA)
● Onda P con forma ≠ a la onda P normal 3. Anticoagular
● TTO con BB o quinidina en caso de síntomas
ALTERACION EN LA CONDUCCIÓN
AURICULOVENTRICULARES AURICULOVENTRICULAR
● Se originan en nodo AV o has de his Los bloqueos AV son la causa más FC de implante de
● CAUSAS: Intoxicación digitálica marcapasos La alteración en la conducción AV puede
● ECG: P invertida o ausente, PR estrecho, QRS estrecho no localizarse en el nodo AV, Sist. Hiz Purkinje o en sus ramas. La
mellado manifestación electrocardiográfica consiste en una formación
● Generalmente asintomático, en caso de síntomas administrar de una onda P que no se continua de un QRS, es decir, el
BB impulso se forma, pero no se trasmite.
● CLASIFICACIÓN
VENTRICULARES - BLOQUEO AV:
● Se presentan en >60% adultos, son por lo tanto más 1° grado
frecuentes. 2° grado
● Son generalmente asintomáticas MOBITZ 1
● ECG: QRS ancho no precedido por onda P MOBITZ 2
● ¡¡OJO!! En pacientes con cardiopatía estructural de base ALTO GRADO
puede originar TV 3° grado o completo
● TTO: Deben tratarse los pacientes sintomáticos o con -BLOQUEO DE RAMA:
cardiopatía de base Bifasicular
-FCO 1º LINEA: BB Trifascicular
-Alternativa. ACA (Verapamilo, diltiazem)
En caso de resistencia se hará ablación por catéter. BLOQUEO AV DE 1º GRADO
● Hay un atraso en la conducción del impulso, pero todos los
FLUTTER/ALETEO AURICULAR impulsos llegan al ventrículo
● FC entre 250-350, rítmica, regular, continua ● Todas las ondas P son seguidas por complejos QRS
● Es menos frecuente que una FA, pero puede originar una FA ● La única alteración electrocardiográfica es un alargamiento
e incluso alternar con FA “FIBROALETEO” en el P-R (>0,20”)
● A ≠ de la FA la actividad auricular es más regular, rítmica y el
riesgo de embolia es menor BLOQUEO AV DE 2º GRADO
● Algunos de los impulsos no se conducen al ventrículo
43
● Se manifiesta por ondas P no seguidas por complejos QRS - Sostenida >30”
●TIPO 1/ DE WECKERBACH - No sostenida >30”
La instauración del bloqueo es lenta, hay un alargamiento Según morfología:
progresivo del P-R hasta que desaparece el QRS - Monomorfa: complejos QRS iguales
● TIPO2/ MOBITZ 2 - Polimorfa: complejos QRS diferentes
La instauración del bloqueo es súbita, por lo que no hay ● FISIOPATOGENIA
alargamiento previo, sino ondas P no seguidas por QRS Son producidos por reentradas que generalmente ocurren como
● BLOQUEO DE ALTO GRADO complicación de un cuadro isquémico, cuando la isquemia es
Sucesión de 2 o más ondas P que no conducen aguda suelen ser polimorfas, cuando es crónica suelen ser
Se manifiestan electrocardiográficamente como ondas P monomorfas. Una TV como complicación isquémica puede
sucesivas no seguidas por QRS convertirse en una FV, siendo esta ultima la principal causa de
MUERTE SUBITA en el adulto.
BLOQUEO DE 3º GRADO O COMPLETO ● MANIFESTACION CLINICA: inestabilidad hemodinámica.
Ninguna onda P conduce hacia el ventrículo, por lo tanto, ● MANIFESTACIONES ECG
ninguna onda P se continua de un QRS. Las aurículas y los - Sucesión de Complejos QRS (= o ≠ entre si) que no son
ventrículos laten por separado, cada uno con su automatismo precedidos por una onda P
propio. - FC>100
- Ritmo regular
BLOQUEO DE RAMA BIFASCICULAR MONOMORFA: 3 o más complejos QRS idénticos no
● Rama derecha + hemibloqueo rama izquierda anterior precedidos por una onda P.
● Rama derecha + hemibloqueo rama izquierda posterior POLIMORFA/TORSADAS DE POINTES: Sucesión de
● Bloqueo completo rama izquierda complejos QRS ≠ entre sí, que no son precedidos por ondas P,
van cambiando su eje respecto a la línea de base dándole un
BLOQUEO DE RAMA TRIFASCICULAR aspecto helicoidal.
● Bifascicular + bloqueo AV de 1° grado ●TRATAMIENTO
- Cardioversión eléctrica urgente
RAMA DERECHA Farmacológica: procainamida.
● CAUSAS: IAM, Chagas
● ECG: QRS ancho, R mellada, S invertido en V1 yV2. FLUTTER Y FIBRILACION VENTRICULAR
● Cuanto más grave es el bloqueo, mayor es la duración y ● Son arritmias muy graves
voltaje del QRS ● La causa más FC es la cardiopatía isquémica, pero puede
ocurrir como complicación de cualquier cardiopatía.
RAMA IZQUIERDA ● Hay pérdida total de la contractilidad cardiaca con
● Indica cardiopatía grave (isquemia extensa, HTA grave) inestabilidad hemodinámica y muerte.
● ECG: QRS ancho, ausencia de onda Q y S, R mellada, ST ● Anomalidades ECG: No se diferencian ondas P de complejos
invertido en D1, AVL, V5, V6. QRS
FIBRILACION Trazo ECG caótico, no se logra identificar
MANIFESTACIONES CLINICAS DE LOS BLOQUEOS AV ninguna onda normal
● Los bloqueos de 1º y 2º grados son generalmente FLUTTER VENTRICULAR QRS anchos, en serrucho, ausencia
asintomáticos de ondas ST
● Cuando es sintomático cursan con: ● TRATAMIENTO CARDIOVERSION ELECTRICA URGENTE!
-Hipotensión 360 JOULES (mofasico) 200 J (bifasico)
-Bradicardia
-Mareos
-Presincopes Síndrome coronario agudo
-Sincopes Dr. Rivero
● La instauración súbita produce asistolia-sincope que puede Principal causa de muerte en el mundo.
acompañarse de convulsiones y relajación de esfínter, cuadro
clínico conocido como “CRISIS DE STOKES ADAMS”.
• Historia
TRATAMIENTO DE LOS BLOQUEOS AV Sir William Heberden 1768
● Farmacológico: en casos sintomáticos agudos. Atropina para Edward Jenner: 1ª relación
los suprahisianos, isoproterenol para los infrahisianos. James Bryan Herrick: 1ª descripción 1912
● Marcapasos • Definición: desequilibrio entre oferta y demanda de
oxígeno.
TAQUICARDIA VENTRICULAR • Epidemiología: 128c/100.000, 63% ♂, 71,1 años.
● CAUSAS: Mortalidad.
-La causa más FC es la cardiópata isquémica • Triage: siempre hacer ECG.
-Sx QT largo: HipoK, Amiodarona, Quinidina. • Clínica: ¿síndrome coronario? ¿Síndrome aórtico?
-Post CX cardiaca ¿TEP? La diaforesis es un signo muy importante.
-Intox digitálica • Sobre internación, sub internación, demoras en
● CLASIFICACION diagnóstico.
Según duración:
44
• Diagnóstico: clínico, electrocardiográfico, enzimático
troponina T.
• Elevaciones no coronarias: TEP, ICC, Taquiarritmias,
hipotiroidismo, miocarditis, contusiones, etc.
• Clasificación: hemodinámica (estable/no estable),
territorial.
• Unidad de dolor torácico: todo paciente con dolor de
pecho es derivado.
Anamnesis / Examen físico / ECG / Biomarcadores
Posibles diagnósticos:
- Síndrome coronario agudo definido Clasificación
- Angina crónica estable - IAMCEST
- Angina de reciente comienzo CF I-II - IAMSEST
- Dolor no coronario o AI
- Síndrome coronario agudo posible o IAMSEST

Clasificación KILLIP Y KIMBALL:

Clasificación de la IC en el curso del IAM. Establece un
pronóstico de la evolución y probabilidades de muerte
en los primeros 30 días después del infarto; mediante
la presencia o ausencia de hallazgos físicos que
sugieran disfunción ventricular, diferenciando 4 clases.
1. Sin rales pulmonares ni 3° ruido.
2. Rales hasta la mitad o menos de los campos
pulmonares y presencia de 3° ruido.
3. Rales en más de la mitad de los campos
pulmonares (edema pulmonar).
4. Shock cardiogénico

45
 Recomendaciones:
• La estratificación del riesgo al ingreso de pacientes
con sospecha de SCASEST se debe basar en
clasificaciones o puntajes validados – IA.
• Los pacientes con diagnóstico de SCASEST deben
ingresar a una unidad coronaria o a una terapia
intensiva con cuidados cardiovasculares – IC.

Marcadores de daño miocárdico: troponinas

Las tnT y tnL son marcadores de daño miocárdico con elevada
sensibilidad y especificidad por lo que su elevación debe
interpretarse como IAM y su tratamiento no debe demorarse; la
elevación de las troponinas se produce a las 3 h.

Diagnóstico de SCACEST Y SCASEST

Laboratorio
Alteraciones electrocardiográficas según coronaria - Marcadores de daño miocárdico
afectada - Perfil lipídico
- Glucemia en ayunas
- Perfil renal
- Coagulograma

Ergometría o prueba de esfuerzo: se considera positiva la

aparición de dolor o descenso ST

Ecocardiografía: la presencia de contractilidad segmentaria

Clasificación pronóstica TIMI
indica cardiopatía isquémica.
Variable Puntos Coronariografía: permite valorar gravedad de la isquemia y
Edad ≥65 años 1 necesidad de revascularización. Se considera significativa una
≥3 factores de riesgo coronario 1 obstrucción >70% o una obstrucción ≥50% en tronco coronario
Enfermedad coronaria conocida 1 izquierdo.
(estenosis >50%)
Utilización de aspirina en los últimos 7 1
días
Angina grave (≥2 episodios últimas 24 h) 1
Elevación de las enzimas cardíacas 1
Desviación en el segmento ST ≥0,5 mm 1

Puntaje IAM ± muerte IAM ± muerte ±

(%) revascularización
(%)
0 -1 2,9 4,7
2 2,9 8,3
3 4,7 13,2
4 6,7 19,9
5 11,5 26,2
6–7 19,4 40,9

46
 Infarto subepicárdico
Tratamiento
• MONA: monitoreo (FC, TA, SatO2) – oxígeno –
nitroglicerina – aspirina.
- Morfina: 1 ampolla en 10 ml de solución fisiológica,
2-4 mg EV (dosis adicionales cada 5 – 15 min si se
precisa, pero la anticoagulación suele aliviar el
dolor).
- Oxígeno: 2-4 L/min en todo paciente con
Saturación <94%
- Nitroglicerina: 0,4 mg oral o 400 mcg en aerosol
cada 5 minutos, hasta 3 dosis o desaparición del
dolor.
IAM - AAS: 75 – 100 mg/día
• Antiagregantes: por ruptura entre trombogénesis-
trombólisis. Clopidogrel 300 dosis de carga + 75 – 100
dosis de mantenimiento.
• Anticoagulación: heparina en bolo EV, primero 10.000
U, después goteo.
• Hemodinamia: IAM con elevación ST.
• Cirugía
• Farmacología: + atorvastatina, por tratarse de un
antiinflamatorio endotelial. Aspirina de por vida. En
caso de stent, doble antiagregación por seis meses con
clopidogrel. Enalapril a dosis bajas para evitar el
remodelado cardíaco. Pueden agregarse Bbloqueantes
para disminuir FC.
IAM + bloqueo de rama
Ojo, si el paciente se encuentra hipotenso por IAM
ventrículo derecho o shock cardiogénico por IAM
masivo, no usar NTG o hacerlo dosis bajas.
Durante hemodinamia, se evalúan las lesiones y decide
el tratamiento. Ante un cuadro agudo, se realiza en el
momento la intervención (stent).
Cuando presenta lesiones, pero no se trata de un IAM
hiperagudo, se valora de forma particular. La única
indicación donde si o si debe realizarse cirugía es la
afección del tronco izquierdo.

IAM + compromiso ventrículo derecho Complicaciones del IAM

Infarto caras diafragmáticas. • Eléctricas: arritmias, TPS, TV, FA, TVNS, BAV.
• Mecánicas: ICC, Shock, IM, rotura de pared, CIV,
aneurisma VI.
• Isquémicas: isquemia recurrente, re infarto, IAM VD.
• Otras: derrame pericárdico, pericarditis, trombo
intracavitario, TEP, TVP.

ACTITUD INICIAL ANTE UN PACIENTE CON

SCACEST/IAMCEST
Infarto subendocárdico Elección terapia de repercusión:
• Angioplastia percutánea primaria: dentro de las primeras 2 h.
• Fibrinolisis: presentación temprana en pacientes <3 h
evolución, cuando no se disponga de ACTP primaria, cuando
no exista contraindicación para fibrinolisis.

Contraindicaciones fibrinolisis
• Absolutas:
- Hemorragia intracraneal previa
- Lesión vascular cerebral estructural
- Neoplasia intracraneal maligna
- ACVA isquémico <3 meses
47
 - Disección de aorta Tiempo de aparición
- Alteración de la coagulación Agudo
- TCE o traumatismo facial en los 3 meses previos Crónico
• Relativas:
- HTA crónica mal controlada Etiología
- PAS >180 mmHg o PAD >110 mmHg Isquémica
- ACVA >3 meses, demencia No isquémica: virales, traumatismos, etc.
- RCP traumática o >10 min
- Punciones vasculares no comprimibles, cirugía mayor Compromiso hemodinámico
<3 semanas
Con fallo hemodinámico (EAP)
- Hemorragia interna reciente – 2 – 4 semanas
Sin fallo
- Embarazo, anticoagulación
- Úlcera gastroduodenal activa FE
Conservada
Tratamiento al alta Disminuida
- AAS 100 mg/día Recuperada
- Clopidogrel 75 mg/día o Prasugrel 10 mg/día
- BBloqueantes o bloqueantes cálcicos Diagnóstico: clínico + físico
- IECA – ARA II
- Esplerenona en disfunción ventricular Fisiología
izquierda • VM = VS X FC
- Rosuvastatina 20 – 40 mg/día • Cuatro factores: FC, post carga, pre carga,
inotropismo.

Insuficiencia cardíaca aguda y crónica Metodología diagnóstica

Dr. Rivero • ¿Tiene ICC?
La principal causa de IC es la CI. • ¿Cuál es su etiología?
Incapacidad para mantener una circulación adecuada a • ¿Cuáles fueron los desencadenantes?
los requerimientos del cuerpo. • ¿Cuan grave es? Clasificación funcional
El corazón no puede sostener las demandas • Definir tratamiento
metabólicas que le exige el cuerpo. • Evaluar respuesta
• Establecer pronóstico
• Reseña histórica: • Apoyo psicosocial
Egipcios 1500 a.C.
Hipócrates 467 – 377 a.C. ICC
Celso 25 – 50 d.C. - IC diastólica
Avicena 980 d.C. “la medicina es el arte de - IC con FE conservada >50%
conservar la salud y eventualmente curar la - IC con FE disminuida <40%
enfermedad”. - IC con FE limítrofe entre 40-49%
- IC mejorada
“Tentado estaba a creer que la función cardíaca solo
podía ser entendida por dios” W. Harvey 1578-1657.
Clasificación según el tiempo de aparición
Ampliamente prevalente, aumenta en proporción a la
• IC aguda “de novo”
edad. - Vascular
Clasificación funcional - NYHA - Miocárdica
• IC crónica descompensada
• IC crónica grado I II III IV

Criterios de Framingham

48
Estadios IC - Disfunción renal
• A: asintomático, sin daño estructural o alteración - Anemia
funcional del corazón. En riesgo de desarrollar IC. - Arritmias
Factores de riesgo para el desarrollo de cardiopatía - Descompensación de enfermedades
estructural: hipertensión, dislipidemia, tabaquismo, respiratorias
obesidad, diabetes, síndrome metabólico, enfermedad - Shunts
ateroesclerótica, empleo y abuso de alcohol y fármacos - Abuso de drogas
cardiotónicos, fiebre reumática, historia familiar de - Abuso de alcohol
miocardiopatía, serología positiva para Chagas, etc. - Sobrecarga de volumen
• B: asintomática, alteración estructural fuertemente - Taponamiento
relacionada con el desarrollo de IC. Disfunción - TEPA
ventricular asintomática, remodelamiento ventricular, - Infecciones
hipertrofia ventricular, infarto previo, enfermedad - Falla circulatoria
valvular asintomática, cardiopatía congénita, - Crisis hipertensiva
cardiopatía chagásica. - ACV
• C: IC sintomática; alteración estructural cardíaca - Sepsis
asociada a los síntomas. Disnea, fatiga, tolerancia al
ejercicio reducida, síntomas y signos congestivos. Métodos complementarios
• D: IC avanzada, alteración estructural cardíaca severa. • ECG, laboratorio (hemograma, urea, creatinina,
Sintomatología en reposo a pesar del máximo gases, glucemia, ionograma, gases en sangre, CPK o
tratamiento. IC refractaria, internaciones frecuentes, troponina tPN, proBNP).
puede requerir intervenciones especiales inotrópicos, • Radiografía de tórax
asistencia circulatoria y/o trasplante. - Índice cardiotorácico >0,5 cardiomegalia
- Líneas B Kerley, densidad lineal horizontal, indica
Clasificación según TA y clínica presencia de líquido en tabiques interlobulillares.
• Según TA - Líneas A de Kerley, densidad que va del hilio a
- Normotensiva periferia
- Borramiento del ángulo costo diafragmático,
- Hipertensiva >130 mmHg
presencia de derrame pleural.
- Hipotensiva <90 mmHg • Ecocardio dopler, radioisótopos
• CCG
• Según clínica • Biopsia
- Tipo A: tibio y seco
- Tipo B: tibio y húmedo Tratamiento global y dirigido agudo
- Tipo C: frío y húmedo • Con hipertensión
- Tipo D: frío y seco • Con hipotensión
Evidencias de congestión
Tratamiento ICC con FEy reducida
- Presión venosa central elevada
- Diuréticos
- Ortopnea
- IECA
- Edema
- AA
- Hepatomegalia
- Bb
- Ascitis
- Digoxina
- Crepitantes
- Ivabradina
- Tercer ruido
- Estatinas
- Reflujo hepatoyugular
- ACO
Evidencias de hipoperfusión
Tratamiento ICC aguda
- Hipotensión
- Nitroglicerina
- Extremidades frías
- Nitroprusiato
- Obnubilación, somnolencia - Diuréticos
- Insuficiencia renal aguda - Dopamina
- Falla multiorgánica - Dobutamina
- Noradrenalina
Factores precipitantes de IC
- Descompensación de IC-Crónica
- Cirugía
- Tirotoxicosis
- Hipertensión
49
 - Balón de contrapulsión
- CRM
-

Vasodilatadores
• Nitroglicerina:
- EAP – congestión pulmonar con PA >90mmHg
Urgencias en neurología
-
-
Comienzo 10 - 20μg/min hasta 200 μg/min
RAM: hipotensión, cefalea, tolerancia. TCE
• Dinitrato de isosorbide: • Cualquier lesión física o deterioro funcional del
- EAP - congestión pulmonar con PA >90mmHg
cráneo y su contenido secundario a un intercambio
- Comienzo 5 mg SL, siguiente dosis cada 20 min,
hasta 40 mg/día.
brusco de energía mecánica.
- RAM: hipotensión, cefalea, tolerancia. Es importante conocer el contexto del paciente, algunos
• Nitroprusiato de sodio: golpes que pueden parecer leves para algunos como
- EAP – congestión pulmonar con PA >90mmHg una caída desde la propia altura puede ser grave para
- Comienzo 0,3 μg/min titulación lenta, hasta 5 otros.
μg/min
- Hipotensión, intoxicación por tiocianatos, Epidemiología
fotosensibilidad • Incidencia anual de 500 casos cada 100.000
• Neseritide: habitantes
- Congestión pulmonar con PA >90mmHg • Principal causa de discapacidad en niños y adultos
- Bolo 2 μg/min + infusión 0,015 – 0,03 2 μg/kg/min
jóvenes
- Hipotensión, falla renal
• Causas: caídas, accidentes automovilísticos, violencia,
Otras dosis: lesiones deportivas, suicidio, entre otras.
• Factores de riesgo: edad, alcohol, drogas,
comorbilidades.
• Importantes repercusiones a nivel social, laboral y
económico.

Fisiopatología

Tratamiento con FEy conservada

- Diuréticos
- Manejo de la HTA
- Manejo de la FA
- Ejercicio
- Control glucémico
- Descenso de peso

Tratamiento con FEy conservada

- Mismo tratamiento ICC estadio C
- Inotrópicos
- Ultrafiltración
- MP con resincronización
- Trasplante
50
 • Cinemática del trauma
• Fue accidente, consecuencia de síncope, crisis
epiléptica u otras causas de pérdida de conciencia
• Pérdida de conocimiento: tiempo
• Amnesia: retrograda o anterógrada
• Síntomas asociados: cefalea, náuseas, vómitos,
mareo, foto fonofobia.
• Signos HTEC: cefalea + nauseas + vómitos + alteración
de pares craneales + depresión del sensorio
• Comorbilidades: epilepsias, ACV, anticoagulantes o
antiagregantes, etc.
• Medicación habitual
• Tóxicos: alcohol, drogas, etc.

EXAMEN FÍSICO
• Scores y escalas
• Nivel y contenido de la conciencia
•Lenguaje
• Pares craneales
• Déficit focal motor o sensitivo
• Reflejos
• Fondo de ojo
Lesiones primarias: • Signos de fracturas
• Conmoción: no hay macroscópicamente una lesión,
pero a nivel de la función neuronal hay una alteración. Score Glasgow
Suele no dejar secuela, salvo que sea repetitiva.
• Fracturas
• Contusiones: área macro de lesión, edema,
microhemorragias, puede haber secuelas permanentes,
según la gravedad y la localización.
• Laceraciones: solución de continuidad en el encéfalo,
por traumas penetrantes, arma de fuego, etc.
• Hematomas, hemorragias intracraneales.
• Daño axonal difuso: mecanismos desaceleración -
aceleración, puede no verse inicialmente en TC, suele
producir daños permanentes y graves

- Leve: 14 – 15
- Moderado: 9 – 13
- Severo: ≤8

 Importante para seguimiento

Four score
ABORDAJE INICIAL - Reflejos de tronco
1. ABCDE – Glucemia - Patrón respiratorio
2. Anamnesis
- Mayor utilidad en pacientes con ARM
3. Examen físico dirigido
4. Métodos complementarios
Respuesta ocular
5. Definir severidad /clasificación
O4: Dirige la mirada horizontal o verticalmente o
6. Complicaciones agudas y tardías
parpadea dos veces cuando se le solicita.
7. Tratamiento
O3: Abre los ojos espontáneamente pero no dirige la
mirada
ANAMNESIS O2: abre los ojos a estímulos sonoros intensos
51
O1: abre los ojos ante estímulos nociceptivos R0: intubado, respira a la frecuencia del respirador o
O0: ojos cerrados, no los abre al dolor apnea

 Muy útil cuando el paciente ya llega intubado

Nivel de conciencia
Respuesta motora:
Somnolencia – sopor – estupor (estímulo de dolor en
M4: eleva los pulgares, cierra el puño o hace el signo de
ramas mandibulares o lecho ungueal; evitar pellizcar
la victoria cuando se le pide.
piel o tetillas para no generar lesiones) - coma
M3: localiza el dolor (aplicando un estímulo
supraorbitario o temporomandibular)
Lenguaje: comprende y se expresa.
M2: Respuesta flexora al dolor (incluye respuestas en
Buscar niveles sensitivos para orientar lesión medular.
decorticación y retirada) en extremidad superior
Siempre que lo trajeron con tabla de raquis y tabla.!
M1: respuesta extensora al dolor
Importante ML
M0: no respuesta al dolor, o estado mioclónico
ROT
generalizado
Fractura: hundimiento, ojos de mapache en base de
cráneo, rinorragia, signo Battel – GRAVE

 JAMAS SNG

Reflejos del tronco: Métodos complementarios

- Laboratorio: si sospecho trastorno metabólico
T4: Ambos reflejos corneales y fotomotores
asociado
presentes - ECG: DESCARTAR ARRITMIA
T3: reflejo fotomotor ausente y unilateral - Nueroimagen
T2: reflejos corneales o fotomotores ausentes - Examen toxicológico
T1: reflejos corneales y fotomotores ausentes
T0: reflejos corneales, fotomotores y tusígenos
ausentes

Reflejos del tronco:

R4: no intubado, respiración rítmica
R3: no intubado, respiración de Cheyne – Stokes
R2: no intubado, respiración irregular
 Puede ser un proceso dinámico
R1: Intubado, respira por encima de la frecuencia del
respirador

52
Complicaciones
Agudas
- Hemorragias intracraneales
- Hipertensión intracraneal
- Herniación encefálica
- Lesiones de pares craneales
- Epilepsia postraumática
- Neumoencéfalo
- Lesiones vasculares
- Isquemia cerebral
- Hidrocefalia aguda
- Neuroinfecciones
- Disfunción autonómica
Tardías
- Cefalea
- Disfunción cognitiva
- Trastornos extrapiramidales
- Trastornos del sueño
- Trastornos conductuales
- Trastornos del equilibrio
- Hidrocefalia
- Fístulas de LCR
- Higromas

Herniaciones

CRITERIOS DE INTERNACIÓN
 Subdural: más frecuente en ancianos, semiluna, - Pérdida de conciencia inicial o amnesia
sangre venosa generalmente. - Dificultad en la valoración neurológica
- Fracturas

53
 - Confusión, agitación o cualquier otra CEFALEA AGUDA EN GUARDIA
alteración del estado de conciencia en el • Primaria o secundaria
momento de exploración (Glasgow <15) Primarias: sin causa identificable (migraña, cefalea
- Crisis convulsivas postraumáticas tensional, Horton)
- Vómitos Secundarios: desde una sinusitis aguda (fiebre,
- Cefalea persistente mucosidad, dolor localizado, percusión positivo), etc.
- Cualquier déficit neurológico Evitar medicar sin valorar.
- Lesión intracraneal
- Tratamiento con anticoagulantes orales o • Compromiso de vida:
antiagregantes plaquetarios, o alteraciones de - HSA: fácilmente detectable por inicio súbito e
la coagulación por otras causas intenso
- Comorbilidad - Disección arterial
- Trombosis venosa
RECORDAR - Meningitis
- Patología frecuente - Hematoma fosa posterior
- Proceso dinámico - HTEC
- Identificar factores y signos de riesgo - Pre eclampsia
- Clasificación de severidad - SVCR
- Complicaciones - Arteritis de células gigantes
- Tratamiento oportuno - CO-glaucoma

Cefaleas
Fundamental anamnesis completa + examen físico +
métodos complementarios
Dr. Buonanotte
SIEMPRE PRESTAR ATENCIÓN
Generalidades:
- Agrega síntoma neurológico o estado mental
• Problema frecuente
- Paciente de riesgo HIV-ca con dolor nuevo
Es el 4° - 5° motivo de consulta en guardia; 1° motivo en
- Edad avanzada
consulta neurológica; y entre 7° - 10° en clínica.
- Embarazo
• Prevalente
- Coagulopatía
90% de la población en año
- Fiebre
Migraña 18% - 25 % según edad
• Opinable
Tratamiento
No hay único esquema de tratamiento
• Dolor
• Incierto: pesan muchas hipótesis diagnósticas,
• Especifico de la causa
muchas veces sin fundamentos.
• Mitos y realidades
Es muy frecuente que el paciente llegue a la consulta ya
• Diferentes escenarios
medicado, importante averiguar.

54
No deberían usarse opioides, ni esteroides para ● Dolor limitado a una zona específica del cráneo que no
migraña, a pesar de que son los más utilizados en la cambia de área
práctica. No indicar diclo + dexa. ● Examen neurológico con foco o rigidez
● Cefalea que precipita con esfuerzos
¿Qué usar para tratar migraña aguda en guardia? ● Cefalea en paciente inmunodeprimido u oncológico
- Hidratación ● Cefalea recurrente, luego de los 50 años
- Analgésicos: dipirona, paracetamol ● Cefalea con fiebre sin evidencia de infección sistémica
- Antiinflamatorios
TRATAMIENTO DE CEFALEAS
- Coadyuvantes: rol más importante
o Neurolépticos MIGRAÑA
o Difendhidramina TRATAMIENTO ABORTIVO
Los AINES son de 1° línea
NO: oxígeno – corticoides ● AAS 500-1000mg
● Paracetamol 500-1000mg
MANEJO AGUDO AMBULATORIO ● Naproxeno 500-1000mg
• ¿Qué debo tomar? Medicación que le sea eficaz. ● Ibuprofeno 400-1200mg
Algunos con paracetamol + cafeína, antimigrañosos: ● Diclofenac 50-150mg
ergotamina, triptanes. ● Ketorolac 10-20mg
• ¿Cuándo debo tomar? Una vez iniciados los síntomas,
hasta máximo 1 h La dipirona es segura y costoefectiva para el tratamiento de
• ¿Cuándo debo consultar? Si los dolores son muy migraña asociada a otros síntomas ya que alivia fotofobia,
frecuentes o no puede manejar el dolor sonofobia náuseas y aura, la administración de dipirona +
• ¿Qué límites debo tener? Más de 4 h con dolor, más metoclopramida es más eficaz que el ketorolac.
Cuando no haya respuesta a los AINES debe agregarse
de 2 dolores semanales, debería indicarse medicación
medicación especifica: ergotamina o triptanes
preventiva (bbloqueantes, antidepresivos tricíclicos,
● Ergotamina 1-4mg (En argentina vienen combinados con
anticonvulsivantes). Menos del 20% de pacientes la aines)
recibe- ● Naratriptan 2,5-5mg
• ¿Qué expectativa debo tener? Tratamiento eficaz de ● Zolmitriptan 50-100mg
ataque + preventivo + no farmacológico tiene buena
expectativa NUNCA SE DEBE COMBINAR ERGOTAMINA Y
• ¿Qué debo considerar? TRIPTANES DENTRO DE 24HS
- Intensidad
- Frecuencia MIGRAÑA CON AURA:
- Recurrencia ● No deben administrar vasoconstrictores durante el aura
- Comorbilidad ● Los ACO estan formalmente contraindicados

IAM, HTA: precaución ergotamina, triptanes TRATAMIENTO PREVENTIVO DE LA MIGRAÑA

ASMA: no propanolol INDICACIONES
● >6 ataques al mes
● <6 ataques al mes pero que sean incapacitantes o que no
MANEJO CRÓNICO
respondan al tratamiento
Dolor ocupa un rol importante, 4 – 5° causa de años
vividos con discapacidad. LOS FARMACOS MAS USADOS SON:
• ¿Causas secundarias? Pueden ayudar los estudios ● Flunarizina (ACA) 5-10 mg día
complementarios. ● Propanolol 100-20 mg día
• Migraña crónica: causa más común >14 días mes, ● Amitriptilina 10-75mg día
importante averiguar si toma analgesia. ● Topiramato 25-10 mg día
• Cefalea crónica por sobreuso de medicación ● Divalproato sódico 250-1000 mg día
analgésica: 3% de la población ● Toxina botulínica: en migraña crónica
• Considerar prevención
• Manejo eficaz de ataques Se debe valorar el efecto al mes
• Comorbilidad: depresión, ansiedad, trastornos del No debe hacerse tratamiento preventivo por más de 3-6 meses
sueño, tabaquismo, sedentarismo.
• Internación ESTATUS MIGRAÑOSO
Complicación de migraña
Crisis que dura más de 72 HS, que no responde a ningún tipo
BANDERAS ROJAS EN CEFALEAS
de analgésicos
● Inicio súbito hiperagudo (alcanza su intensidad máxima en
TRATAMIENTO: REPOSO + HIDRATACION + FCO EV
<20 minutos)
● Dexametasona 4-8mg en bolo
● Cambios en el carácter de la cefalea
● Clopromacina 12,5mg en 250 ml sol fisiológica a goteo lento
● Progresión en el tiempo
55
MIGRAÑA EN LA EMBARAZADA Es una cefalea secundaria, por lo tanto, la supresión del
TRATAMIENTO DE ATAQUE fármaco que la originó es fundamental para su tratamiento.
● Paracetamol (completamente sin riesgos)  No hacer la retirada de forma abrupta por que puede
● Ibuprofeno/Naproxeno hasta semana 32 empeorar el cuadro
● Clorpromazina  Debe siempre asociarse a tratamiento preventivo (según tipo
● Dexametasona/metilprednisona de cefalea, recordar que las cefaleas que más se asocian a
● Metoclopramida cefalea por abuso de analgésicos son la migraña y la tensional)
● Domperidona  Si no hay respuesta tras retirada del fármaco puede
administrarse 60mg de prednisona e ir disminuyendo dosis
 Los ergoticos se encuentran contraindicados en embarazo y progresivamente en los próximos 6 días. Si es imposible
lactancia abandonar el fármaco responsable del cuadro, se interna para
 Considerar el uso de triptanes u opiáceos en migrañas tratamiento EV.
refractarias.
NEURALGIA DEL TRIGEMINO
TRATAMIENTO PREVENTIVO Al tratarse de un dolor neuropático no responde a analgésicos
● Los fármacos antimigrañosos preventivos son muy comunes, los fármacos más usados son:
teratogénicos ● Carbamazepina 200-1200 mg día
● El magnesio es una opción aceptable ● Oxcarbamazepina 600-1800 mg día
● Labetalol? ● Baclofeno 10-50 mg día
● Pregabalina 75-600 mg día
CEFALEA TENSIONAL ● Amitriptilina 10-75 mg día

TRATAMIENTO ABORTIVO  En caso de falta de respuesta al tratamiento farmacológico

AINES pueden intentarse técnicas quirúrgicas a nivel del nervio,
● AAS 500-1000mg ganglio o descompresión vascular según causa.
● Paracetamol 500-1000mg
● Naproxeno 500-1000mg NEURALGIA POST HERPETICA
● Ibuprofeno 400-1200mg Dolor que persiste por más de 90 días post erupción herpética
● Diclofenac 50-150mg Frecuente en >60 años
● Ketorolac 10-20mg TRATAMIENTO
 Estudios han demostrado que 1gr de Dipirona fue más ● Amitriptilina 25-200mg día
eficaz que 1gr de AAS para el tratamiento de cefalea tensional ● Carbamazepina
 Evitar el uso de analgésicos >2 veces por semanas por que
puede causar cefalea por abuso de analgésicos.

TRATAMIENTO PREVENTIVO
ACV
Suele hacerse con antidepresivos, siendo el más usado la Dra. Riveros
amitriptilina • Es un déficit neurológico focal de instalación brusca y
● Amitriptilina 10-75mg día repentina, sin otra causa aparente más que la vascular.
● Imipramina 25-50mg día • El 80% son de origen isquémico, 20% de origen
● Venlafaxina 75-75-150mg día hemorrágico.
● Mirtazapina 15-30mg día
● Baclofeno 5-20mg día
● Toxina botulínica

CEFALEA DE HORTON

TRATAMIENTO ABORTIVO
● Oxígeno al 100% de 7-10lts x 15min
● Sumatriptan 6mg SC

TRATAMIENTO PREVENTIVOS
● Prednisona 40mg día
● Verapamilo 160-720 mg día
● Litio 300-900 mg día
● Topiramato 50-100 mg día
● Divalproato de sodio 500-1000 mg día
● Melatonina: hasta 9 mg día
Clasificación de TOAS
● Ergotamina: esquemas cortos de 2 mg al acostarse para
crisis nocturnas - Ateroesclerosis de grandes arterias (embolia +
trombosis).
CEFALEA POR ABUSO DE ANALGESICOS - Cardioembolismo (alto riesgo/riesgo medio)
Probar con neurolépticos, como metoclopramida, clorpromazina. - Oclusión de vasos pequeños (laguna)
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 - Stroke de otra etiología determinada • Administrar soluciones dextrosadas en pacientes no
- Stroke de etiología indeterminada: dos o más hipoglucémicos
causas identificables, evaluación negativa, • Medicar con fármacos vía oral
evaluación incompleta. • Demorar el traslado para la realización de
intervenciones prehospitalarias innecesarias y que
pueden ser efectuadas con mayor seguridad y eficacia
durante el traslado o en el centro hospitalario.

Escala pre hospitalaria

- Personal de salud
- Ayudan a la identificación de casos
- Herramienta comunicación efectiva
- Facilitan la derivación adecuada
- Mejoran la notificación pre arribo

FAST
Escala prehospitalaria de Cincinnati
1 signo anormal: 66% sensibilidad, 87% especificidad.
• Asimetría facial: haga que el paciente muestre los
dientes o sonría.
Normal: ambos lados de la cara se mueven de forma
simétrica.
Prioridades para el servicio de emergencias: Anormal: un lado de la cara no se mueve tan bien como
- Diagnosticar el ACV el otro.
- Trasladar al centro adecuado • Fuerza en los brazos: el paciente cierra los ojos y
- Pre notificar a centro receptor mantiene ambos brazos extendidos con las palmas de
- Aprovechar el tiempo de traslado las manos hacia abajo durante 10 segundos.
Normal: ambos brazos se mueven igual, o no se
RECOMENDADO mueven.
• Evaluación e implementación del ABC Anormal: un brazo no se mueve o cae respecto al otro.
• Inicio de la valoración cardiológica • Lenguaje: pedir al paciente que repita una frase.
• Provisión de oxigenoterapia con el fin de mantener Normal: el paciente utiliza palabras correctas, sin fallar.
una oxigenación >94% Anormal: el paciente arrastra las palabras, utiliza
• Colocación de vía venosa periférica palabras incorrectas o no puede hablar.
• Determinación de la glucemia
• Determinar el horario de comienzo de los síntomas o
el último instante en que se encontraba normal
• Obtención de contacto con familiares o allegados
• Transporte al centro hospitalario apropiado

NO RECOMENDADO
• Administrar de manera excesiva fluidos intravenosos
• Descenso de la presión arterial Escala Los Ángeles para tamizaje

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TRIAGE HOSPITALARIO • Colocación de 2 vías periféricas en región antero-
• Categorización basada en un conjunto sistemático de cubital.
acciones y decisiones para dar prioridad en la atención. • Utilizar soluciones osmóticas al 0,9%
• ACV-i: objetivo detectar a los pacientes y disminuir el • Mantener una presión arterial sistólica <185 mmHg y
tiempo lo más posible- diastólica <110mmHg
• Prioridades: • Iniciar tratamiento cuando la presión sistólica sea
- Atención rápida >220 mmHg o la diastólica >120 mmHg, o cuando
- Todo el personal entrenado en reconocer presente daño en órgano blanco.
síntomas
- Antecedentes importantes y medicación  NO USAR nitroprusiato
- Poder registrar hora de inicio de síntomas  NO USAR DIURETICOS: los mecanismos no son por
sobrecarga, generalmente es por otro mecanismo, al
PROCESO INTRAHOSPITALARIO bajar volumen empeoro lesión.
• 10 min: signos vitales (con HGT) ABC, oxígeno sat Fuera de ventana terapéutica: >6 h bajar muy
<94%, acceso IV + laboratorio + ECG → Examen paulatinamente 15%
neurológico, escala NIH → Activar equipo de stroke y Hipotensión: soluciones osmóticas, vasopresores como
solicitar angio TC. noradrenalina.
• 20 min: examen neurológico, antecedentes, NHSS,  Una vez que se estabiliza, tratamiento específico.
comienzo de los síntomas, realizar angio TC.
• 45 min: interpretación de resultados y revisar Control del estado circulatorio:
criterios • Realizar ECG y monitoreo continuo del ritmo cardíaco
• 60 min: trombólisis sistémica para detectar a tiempo la presencia de arritmias.
• 6 h: trombectomía endovascular
Control de la glucosa:
Manejo inicial del ACV • Tratar las hiperglucemias para alcanzar niveles de
• En el tratamiento inicial del ACV isquémico es glucosa en sangre en rango de 140 – 180 mg/dL.
fundamental mantener una situación • Las hipoglucemias <60 mg/dL deben tratarse.
hemodinámicamente propicia para minimizar los
efectos de la isquemia y evitar que aumente el área de Control de la temperatura
penumbra. • Iniciar tratamiento con 38° C.
• Adquieren gran importancia factores que pueden
modular, junto con la duración de la isquemia, la  Tanto la temperatura como los valores de glucemia
capacidad de resistencia del tejido en penumbra, como son indicadores de gravedad
por ejemplo:
- Existencia y eficacia de circulación colateral ESCALA NIHSS
- Presión arterial
- Niveles de glucemia 1.a Nivel de conciencia Alerta 0
- Temperatura No alerta (mínimos 1
- Oxigenación estímulos verbales)
No alerta (estímulos 2
Control de vía aérea: repetidos o dolorosos)
• Colocar oxígeno suplementario si el paciente Respuestas reflejas 3
presenta saturación arterial de oxígeno <94%. 1.b Preguntas: ¿en qué Ambas correcta 0
• El oxígeno suplementario no se recomienda en mes estamos? ¿qué Una correcta o disartria 1
pacientes no hipóxicos. edad tiene? Ninguna correcta o afasia 2
1.c Órdenes motoras. Ambas correctas 0
Control de la TA: Cierre los ojos. Abra y Una correcta 1
cierre la mano. Ninguna correcta 2
• Control estricto de la TA
2. Mirada conjugada – Normal 0
• Durante la isquemia la autorregulación cerebral se
horizontal Parálisis parcial mirada 1
encuentra comprometida e incluso anulada por lo cual,
Desviación forzada 2
la perfusión en las áreas isquémicas está directamente mirada
relacionada a los valores de la presión arterial media. 3.Campo visual Normal 0
En pacientes donde está indicado el tratamiento Hemianopsia parcial 1
temprano de la HTA por condiciones comórbidas Hemianopsia completa 2
asociadas, se recomienda que la reducción de la TA sea Ceguera 3
<15% del valor inicial en las primeras 24 horas. 4. Paresia facial Movilidad normal 0
• La hipotensión y la hipovolemia se deben corregir Paresia menor 1
para mantener los niveles de perfusión sistémica Paresia parcial 2
necesarios. Parálisis completa 3
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 hemicara • Valores ASPECTS <7 predice mayor riesgo
5.Miembro superior No caída del miembro 0/0 hemorrágico y peor pronóstico.
derecho /miembro Caída <10 segundos 1/1
superior izquierdo Esfuerzo contra gravedad 2/2
Movimiento en plano 3/3
horizontal
No movimiento 4/4
6.Miembro inferior No caída de miembro 0/0
derecho /miembro Caída <5 segundos 1/1
inferior izquierdo Esfuerzo contra gravedad 2/2
Movimiento en plano 3/3
horizontal ESCALA CTA – Collateral Score System
No movimiento 4/4
7.Ataxia en miembros Ausente 0
Presente en 1 extremidad 1
Presente en 2 o más 2
8. Exploración sensitiva Normal 0
Pérdida ligera – 1
moderada
Pérdida grave – total 2
9.Lenguaje Normal 0
Afasia ligera moderada 1
Afasia grave 2
Afasia global 3
10.Disartria Normal 0
Ligera – moderada 1
Grave – anartria 2
11.Extinción e Normal 0 Angio TC- multifase
inatención (negligencia) Extinción parcial 1
Extinción completa 2  Indicadores de mejor recuperación, éxito
tratamiento.
ESCALA ASPECT
En los dos planos, el territorio de la arteria cerebral RMN
media se divide en 10 regiones valorando cada una en
1 punto:
• M1: región cortical anterior de la ACM
• M2: región cortical lateral al ribete insular
• M3: región cortical posterior de la ACM
• M4, M5, M6: región cortical anterior, lateral y
posterior de la ACM aproximadamente a 2 cm por
encima de M1, M2, M3 respectivamente (plano B)
• M7: núcleo lenticular
• M8: núcleo caudado
• M9: cápsula interna
• M10: ribete insular
Se sustrae un punto por cada región donde se aprecia
un cambio isquémico precoz. El punto de corte más  Útil para ACV de reciente comienzo, marca el área
utilizado para valoración de gravedad <6. de infarto.

 TC no es suficiente. Puede pedirse TAC con angioTAC

intracraneal.
 Primeras horas signos indirectos.

ESCALA PC-ASPECT
• Evalúa signos precoces de isquemia en circulación
posterior en TC sin CV.
• Escala de 0 – 12  Las horas se cuentan a partir del inicio de los
• Se resta 1 o 2 puntos en caso de hipodensidad en una síntomas
región concreta del territorio verebrobasilar.

59
Trombolisis sistémica: rTpa - Cirugía mayor o trauma grave dentro de los
• Inclusión últimos 14 días (CRM, cesárea, biopsia de
- Paciente >18 años órgano)
- Síntomas neurológicos agudos compatibles - Sangrado mayor en sitio quirúrgico
con ACV - Hemorragia digestiva o del tracto urinario
- Inicio de síntomas menos de 4,5 h de dentro de los últimos 21 días
evolución - Trauma mayor dentro de los últimos 14 días
- No cumpla criterios de exclusión - IAM transmural izquierdo en los últimos 3
meses
Criterios de exclusión absolutos 0 -3 h - Presencia de aneurismas gigantes no rotos
- Hemorragia en TC de cerebro - Embarazo: considerar cuando la gravedad del
- Tumor cerebral intraaxial, MAV, aneurisma ACV excede del riesgo de sangrado uterino
>10 mm – gigante no tratado. - Postparto temprano (<14 días)
- ACVi <3 meses
- TEC severo < 3 meses Criterios de exclusión relativos 3,5 – 4 h:
- Cirugía reciente intracraneal o intraespinal <3 - Edad >80 años
meses - Antecedentes de ACV previo y DM
- Sangrado gastrointestinal con alteración - Uso de ACO independiente de edad
estructural maligna o sangrado grave <21 días
- Evidencia hemorragia interna activa COMPLICACIONES
- Sospecha de HSA - Hemorragia
- Historia de sangrado cerebral - Angioedema: antihistamínico, adrenalina ±
- Endocarditis infecciosa intubación.
- Disección arco aórtico
- PAS >185 mmHg o TAD >110 mmHg a pesar de Transformación hemorrágica
tratamiento antihipertensivo
- Glucemia <50 mg/Dl
- Diátesis hemorrágica
o Plaquetas <100.00
o Heparina en las últimas 48 h con KPTT
elevado (>40 s)
o AVK con RIN >1.7 o TP <15 s
o HBPM en dosis terapéuticas ultimas
24 h
o DOAC últimas 48 h con función renal
normal
 TCE severo: requirió internación. • La transformación hemorrágica del infarto cerebral es
Heparinoprofilaxis no contraindica el tratamiento, si una complicación que aparece en aproximadamente el
heparina en dosis terapéutica 9% de los pacientes con infarto cerebral y que tiene
 Anticoagulantes: nuevos, no se realiza porque no una importante repercusión en el pronóstico de los
tengo como dosar. Si no si tiene rin >1.7 puedo. No pacientes cuando se produce en forma de hematoma
revertir para realizar trombólisis. parenquimatoso (1,5 – 3,2%)
• Aunque las investigaciones actuales están orientadas
Criterios de exclusión absolutos 3 – 4,5 h a la búsqueda de datos de laboratorio que pudiesen ser
- NIHSS >25 utilizados como biomarcadores en la predicción de
- Compromiso extenso del infarto >1/3 ACM transformación hemorrágica, en el momento actual
sólo disponemos de factores clínicos como el tamaño
Criterios de exclusión relativos: evaluar riesgos del infarto, el origen cardioembólico, la presencia de
beneficios: hiperglucemia en admisión y la administración de
- Hipodensidad franca en territorios extensos tratamiento trombolítico que podrían predecir el
- Síntomas menores o rápida mejoría de los desarrollo de esta complicación.
síntomas de manera espontánea (excepto
afasia o déficit menor incapacitante) Trombólisis mecánica
- Punción arterial en sitio no comprensible Se coloca y se retira posteriormente al minuto con el
- Convulsión con estado post ictal presenciada coágulo.
al inicio del ACV (se indica rtPA en caso de
convulsiones probables secundarias al ACV y
no a un estado postictal)

60
 • La función normal de la corteza cerebral requiere un
adecuado funcionamiento de estructuras subcorticales:
sustancia reticular activadora ascendente (SRAA)
• SRAA está formada por grupos celulares que se hallan
distribuidos en: mesencéfalo, protuberancia,
hipotálamo, tálamo, desde ahí se proyecta de forma
difusa a la corteza, a partir de esto es activada.
• Existen dos vías anatómicas del SRAA:
- Vía directa: se origina en diencéfalo y se
proyecta a la corteza (intervienen
neurotransmisores)
- Vía indirecta: se origina en mesencéfalo,
releva al tálamo y se proyecta a la corteza

Sistema de atención
ESCALA TICI • Su correcto funcionamiento requiere de la integridad
Describe el grado de recanalización y reperfusión: del sistema de alerta.
• TICI 0: sin perfusión distal al punto de obstrucción - Corteza prefrontal: atención motora
• TICI 1: paso mínimo de contraste más allá del punto - Corteza cingulada: aspectos emocionales de la
de obstrucción sin llenar las ramas distales atención
• TICI 2 A: relleno de contraste en menos de 2/3 el - Corteza parietal: atención sensorial
territorio vascular
• TICI 2 B: reperfusión de todo el territorio vascular Niveles de conciencia
pero con velocidad enlentecida • Alerta o vigilia: despertar completamente normal.
• TICI 3: reperfusión normal Ojos abiertos.
• Somnolencia: el paciente tiende a permanecer
PREVENCIÓN SECUNDARIA dormido, pero puede ser despertado con cualquier
- Antiagregación plaquetaria estímulo sensorial o sensitivo llegando fácilmente al
- Estatinas estado de alerta.
- Anticoagulación • Sopor: el paciente requiere de estímulos vigorosos
para ser despertado y al hacerlo puede estar
 Si es candidato a trombólisis, iniciar AAS confundido o abotagado.
posteriormente 24 h a la misma con TC previa de • Letargo: estado intermitente entre alerta y sopor. No
control. Los riesgos de sangrado son dentro de las 36 h se utiliza más.
posteriores a la trombólisis. • Estupor: estado de ausencia de respuesta basal que
 La anticoagulación es para prevenir un segundo requiere aplicaciones repetidas de estímulos intensos
evento. Iniciar de acuerdo al paciente, entre 21 – 3 días para despertar.
según la extensión de la lesión. • Coma: Estado de ausencia de respuesta completa al
 AIT: recomendar internación. Valorar despertar en el que el paciente yace con los ojos
comorbilidades. Escala ADCD2 riesgo de ACV a las 72 h-. cerrados.
RCV: aspirina + estatina. Si no tiene arritmias, factores
de riesgo + anticoagulación. BUSCAR LA CAUSA. ABORDAJE DEL PACIENTE EN COMA
• ANAMNESIS

Coma
Puede remitirse a un familiar – conocido – quien lo
encuentre inconsciente, que colabore con información.
• EXPLORACIÓN FÍSICA
Dra. Zufiaurre
- Evaluación de TA
• Estado de conciencia es aquel en que se encuentran
- FC
activas las funciones neurocognitivas superiores.
- Respiración
• Conciencia: proceso fisiológico en el cual el individuo
- Temperatura
mantiene un estado de alerta, con pleno conocimiento
- Aspecto general
de sí mismo y su entorno.
- Exploración cabeza y cuello
• Las alteraciones pueden ser en el nivel de alerta
- Exploración ocular
(despertar) o contenido (funciones mentales cognitiva
- Otoscopia
y afectiva)
- Exploración cavidad oral
- Exploración piel y mucosas
Sistema de alerta
- Exploración de ganglios linfáticos
- Exploración cardíaca
- Exploración abdominal
61
 - Exploración neurológica: Escala GLASGOW - Si extensión del cuello, buscando una desviación
bien la mayor utilidad es para TCE, también conjugada de la mirada en sentido contrario a
puede utilizarse en coma. la movilización. Debe valorarse la respuesta
individual y conjugada tanto en el sentido
Patrón respiratorio vertical como horizontal. La normalidad de la
• Cheyne-Stokes: ciclos de taquipnea con progresiva exploración indica un tronco cerebral intacto
amplitud, hasta un pico máximo y descenso gradual mientras que en lesiones bajas del mismo está
hasta la apnea. Refleja afectación hemisférica bilateral. ausente.
• Hiperventilación: hiperapnea rápida y sostenida. - ROV: se valora al irrigar un conducto auditivo
Lesiones mesencefálicas. o ambos, con agua fría, estando el paciente
• Respiración apnéustica: fase inspiratoria muy larga semiincorporado (30°), asegurándose
seguida de apnea prolongada. Lesiones previamente la integridad de la membrana
protuberanciales. timpánica. Una respuesta normal se traduce
• Respiración atáxica: sin ritmia, totalmente irregular, en desviación de los ojos hacia el oído irrigado,
lesiones de bulbo raquídeo. con nistagmo compensador, indicando un
troncoencéfalo intacto.
 Se realiza menos el ROV porque requiere otoscopía
previa

Sistema motor:
• Postura de descerebración
• Postura de decorticación
• Reflejos espinales

Examen pupilar
• Las pupilas pequeñas y reactivas indican lesiones
metabólicas que afectan a hemisferios cerebrales o el
Diagnóstico diferencial
bulbo raquídeo.
• Diagnóstico diferencial del coma tóxico – metabólico
• Las pupilas puntiformes no reactivas pueden
y el coma orgánico: estado de conciencia, respiración,
depender de una alteración metabólica o de una lesión
fondo de ojo, pupilas, motilidad ocular, tono muscular.
en la parte baja protuberancial.
• Diagnóstico diferencial entre el coma psiquiátrico o
• Las pupilas en posición media y fijas indican una
pseudocoma con coma metabólico estructural:
lesión en mesencéfalo o la parte superior de la
párpados, motilidad ocular, pupilas, ROV.
protuberancia. Las pupilas fijas bilaterales pueden
indicar herniación del techo del mesencéfalo y
observarse en la hipotermia grave.
Métodos complementarios
• En presencia de un coma, una pupila dilatada • Laboratorio
unilateral puede orientar hacia una compresión del III • ECG
par por herniación del uncus. • Neuroimágenes
• EEG
Motilidad ocular • Potenciales evocados
• Anomalías oculares en la posición de reposo • Monitorización de la PIC
• Desviación de los ojos Pronóstico
• Movimientos oculares espontáneos • Coma inducido por fármacos (reversible)
• Movimientos oculares reflejos • Coma no traumático: solo se recuperan
- ROC: se explora mediante la maniobra de ojos satisfactoriamente cerca del 15% de los pacientes,
de muñeca, que consiste en una rotación depende de la causa y el tiempo. Los hallazgos de la
lateral brusca de la cabeza, y la flexión – exploración física son muy predictivos del pronóstico y

62
la mayoría de los signos útiles aparece a las 24 h Angiografía cerebral por sustracción digital
siguientes al suceso. Angiografía cerebral mediante TC multicorte
• Coma traumático: la duración no excluye la Angiogammagrafía cerebral con radiofármacos
posibilidad de resultados satisfactorios, mejor
evolución. ESTADO VEGETATIVO - VIGIL PERSISTENTE
• Estado de vigilia, en ausencia de respuesta hacia uno
MUERTE CEREBRAL mismo o el entorno, en el que solo se observan
• Estado de coma profundo donde se pierden todos los respuestas motoras reflejas, sin interacción voluntaria
signos clínicos de función cerebral y de tronco. hacia el medio. Las funciones autonómicas como la
respiración, el ritmo cardíaco o la regulación de la
temperatura están conservadas, así como el arousal.
• Puede ser diagnosticado pronto después de un daño
cerebral y puede ser parcial o totalmente reversible, o
progresar a un estado vegetativo permanente o la
muerte del paciente.
• Cambio de término a estado de vigilia sin respuesta.
• Características:
• Apertura ocular espontánea
• Preservado ritmo sueño vigilia
• Preservadas funciones autonómicas
• Falta de evidencia de sí mismo y del entorno
• Falta de evidencia de las funciones corticales
Diagnóstico clínico y pruebas instrumentales
• Tras un mes en EV, se dice que el paciente está en EV
Clínico
persistente, y las posibilidades de recuperación
1. Coma estructural, de etiología conocida y
disminuyen cuanto más tiempo paso.
carácter irreversible
• Si los pacientes no muestran signos de contenido de
2. Condiciones clínicas generales durante la
la consciencia después de 1 año tras un daño cerebral
exploración neurológica: estabilidad
traumático o después de 3 meses de un daño no
cardiocirculatoria, oxigenación y ventilación
traumático, las oportunidades de recuperación son
adecuadas, ausencia de hipotermia <32°C,
consideradas muy bajas, prácticamente nulas, y se
ausencia de enfermedades metabólicas
considera que los pacientes están en EV permanente.
importantes, ausencia de tóxicos o fármacos
depresores del SNC.
3. Exploración clínica neurológica: ESTADO MÍNIMO DE CONCIENCIA
Exploración neurológica cerebral: coma • Es una condición de alteración grave del nivel de
arreactivo conciencia que se distingue del EV por la presencia de
Exploración neurológica troncoencefálica: mínima, pero claramente discernible evidencia de
ausencia de reflejo fotomotor, reflejo corneal, consciencia de uno mismo o del entorno.
reflejo oculocefálico, reflejo oculovestibular, • Características:
reflejo nauseoso, reflejo tusígeno, respiración - Fijación o seguimiento visual reproducible
espontánea, y respuesta al test de atropina. - Respuesta gestual o verbal de si /no
4. Puede haber actividad motriz de origen - Realización de órdenes simples
medular, tanto refleja como espontánea. - Respuestas motora o emocional
5. Período de observación: 6 h, modificable a - Verbalización inteligible
criterio médico según tipo y gravedad de la
lesión causal.
6. En las lesiones de localización infratentorial:
exploración clínica + EEG y/o método
diagnóstico instrumental que confirme la
ausencia de función de los hemisferios
cerebrales.

Pruebas instrumentales
1. Electrofisiológicas: EEG. Bispectral Index Scale
y potenciales evocados auditivos y
somatosensoriales de nervio mediano.
2. Valoran la circulación cerebral:
Sonografía Doppler transcraneal
Arteriografía cerebral de cuatro vasos

63
SÍNDROME DE ENCLAUSTRAMIENTO Aparece frente a desencadenante específico: acostarse,
• Se debe a infartos bulboprotuberanciales ventrales, levantarse, tender la ropa, etc; fugaz, breve, puede
que causan diplejía facial, parálisis de nervios craneales asociarse a náuseas.
inferiores y cuadriparesia, el paciente no se mueve, VPPB: afección de oído interno (litiasis)
sólo moviliza los ojos. Hipotensión ortostática: se descarta rápidamente
 Película/ libro sugerido: “La escafandra y la tomando la tensión arterial de pie y sentado
mariposa” • Vértigo recurrente: enfermedad de Meniere, AIT,

Vértigo
migraña vestibular.
Aparición limitada, asociada a síntomas vegetativos o
síntomas de compromiso auditivo. Generalmente
Dra. Fuentes
asintomático en la consulta.
Importancia
• Realizar diagnóstico preciso en pacientes que
VÉRTIGO AGUDO SOSTENIDO
consulta por síntomas vestibulares
• HINTS plus
• La anamnesis y el examen físico puede ayudar a
- Head impulse test (impulso cefálico)
diferenciar la etiología
- Nistagmo
• Nos permite diferenciar causas benignas o graves de
- Skew deviation (desviación de la mirada)
vértigo
- Pérdida auditiva
 Generalmente en vértigo de causa periférica, el
Conceptos
vértigo es el síntoma cardinal.
• Vértigo: sensación de giro de uno mismo o de los
Maniobra de impulso cefálico: (+) incapaz de sostener
objetos.
la mirada al realizar el movimiento.
• Inestabilidad: sensación de inestabilidad al caminar.
Nistagmo:
• Oscilopsia: falsa sensación de oscilación de los
- espontáneo, evocado por la mirada, central.
objetos que nos rodean
- Fase rápida y lenta, la que le da nombre a la
• Mareo: sensación de alteración de la orientación
dirección es la rápida
espacial
Nistagmo central: adquiere cualquier dirección (vertical
• Síncope: pérdida de la conciencia transitoria, con
u horizontal), cambia al cambiar la dirección de la
rápida y completa recuperación, por hipoperfusión
mirada, no se inhibe con fijación visual, no tiene
cerebral.
alteraciones del ROV, puede tener síntomas asociados.
• Presíncope: sensación de pérdida de conciencia
Nistagmo periférico: siempre horizontales, no cambian
inminente.
de dirección, se inhiben con la fijación visual, se asocian
alteraciones de ROV, puede asociarse a síntomas
Clasificación
vegetativos o cocleares.
VÉRTIGO CENTRAL (20%) → disfunción de los núcleos
vestibulares, cerebelo y sus conexiones → Isquemia de
tronco, enfermedad desmielinizante, tumor del ángulo
pontocerebeloso
VÉRTIGO PERIFÉRICO (80%) → disfunción de órganos
vestibulares terminales (conductos semicirculares,
sáculo, utrículo) → vestibulopatía periférica, VPPB,
enfermedad de Meniere

TI.TRA.A.T.E: Timing, triggers and targeted exam Test skew positivo: implica compromiso a nivel de
• Timing: tiempo de inicio de los síntomas, duración y tronco encefálico. Cubre alternativamente los ojos y se
evolución observa desviación vertical de la mirada.
• Triggers: desencadenantes
• Targeted exam: examen dirigido Además, se deben examinar:
- Movimientos oculares extrínsecos
Según la forma de inicio de los síntomas y evolución: - Maniobra de sacudida cefálica
• Vértigo agudo sostenido: fallo vestibular agudo, ACV - Prueba índice nariz y talón rodilla
de circulación posterior. - Marcha, test de marcha, Romberg
Espontaneo, no reconoce desencadenante, síntomas 24
– 48 h evolución, pacientes muy sintomáticos, frecuente  Cuando hay compromiso central la marcha es
consulta por guardia. La causa más frecuente es atáxica, con aumento de la base de sustentación.
neuronitis vestibular.
• Vértigo posicional: VPPB, hipotensión ortostática.

64
• No existe una recomendación sobre el orden en que Clasificación de las drogas según sus efectos sobre SNC
se debe desarrollar el test HINTS • DROGAS DEPRESORAS O PSICOLÉPTICOS: retrasan la
• La prueba del impulso cefálico es la de mayor actividad nerviosa y disminuyen el ritmo de las funciones
sensibilidad y especificidad para diferenciar causas corporales: opio y derivados (morfina, codeína, heroína);
centrales de periféricas. alcohol etílico, hipnóticos, tranquilizantes.
• Si el paciente:
- Es incapaz de mantenerse de pie Grupo I: opiáceos: opio + derivados
- Tiene alguna alteración en el examen Grupo II: psicodepresores: barbitúricos, benzodiacepinas
neurológico Grupo III: alcohol etílico
- Tiene nistagmo que genere preocupación Grupo IV: psicoestimulantes mayores: cocaína y
- Tiene una prueba de impulso cefálico normal derivados como el crack, anfetaminas y derivados.
- Tiene skew deviation Grupo V: alucinógenos: LSD, mezcalina, psilocibina, etc.
- Sordera súbita Grupo VI: cannabis y derivados: marihuana, hachís.
→ Realizar evaluación para descartar ACV de fosa Grupo VII: inhalantes: solventes volátiles
posterior (mediante RMN encéfalo) Grupo VIII: psicoestimulantes menores: tabaco, cafeína,
etc.
VÉRTIGO POSICIONAL Grupo IX: drogas de síntesis
• VPPB:
- Causa frecuente de vértigo ETAPAS
- Son comunes los retrasos en diagnóstico • USO: utilización de sustancias dentro de lo
- Se produce canalolitiasis culturalmente establecido y socialmente aceptado,
- El conducto semicircular posterior es el más siempre que no se visualicen cambios conductuales y que
frecuentemente afectado sea esporádico y ocasional.
- Diagnóstico clínico: maniobra DIX-Hallpike, • ABUSO: utilización más allá de lo culturalmente
maniobra de rotación supina (cuando están establecido y socialmente aceptado, con cambios
comprometidos los conductos horizontales) conductuales que se evidencian porque interfieren en las
- Tratamiento: maniobra de Epley relaciones sociales, laborales, familiares, etc; donde se
emplea tiempo y dinero para conseguir la sustancia; si
VÉRTIGO RECURRENTE bien las personas padecen consecuencias adversas por el
• La mayoría se encuentran asintomáticos en la consumo, no se presenta el patrón de tolerancia,
consulta abstinencia o consumo compulsivo.
• Las causas frecuentes son: • DEPENDENCIA: estado psíquico y a veces físico,
- Migraña vestibular resultante de la interacción entre una persona y una
- Hidrops endolinfático (Meniere) droga, caracterizado por conductas que siempre incluyen
- AIT de circulación posterior una compulsión a tomar droga, en forma continua o
• Claves para el diagnóstico: periódica, con el objeto de experimentar cambios
- Historia del paciente psíquicos generalmente placenteros y, en algunos casos
- Síntomas acompañantes experimentar el displacer de su ausencia; con fenómenos
- Presencia de factores de riesgo para ECV cognitivos, de comportamiento y psicológicos.
Neuroadaptación con tolerancia y abstinencia

Hábitos tóxicos en el embarazo Disposiciones ANMAT 885/2012

Dra. Guerrero • Psicotrópico: cualquier sustancia natural o sintética,
Droga: sustancia que, introducida en el organismo por capaz de influenciar las funciones psíquicas por su acción
cualquier vía de administración, producen una sobre el SNC.
modificación de su natural funcionamiento. • Psicofármaco: todo producto farmacéutico compuesto
por sustancias psicotrópicas, utilizado como objeto del
CONSULTA PRECONCEPCIONAL Y EMBARAZO tratamiento de padecimientos psíquicos o neurológicos.
PREVENCIÓN DE DEFECTOS CONGÉNITOS • Estupefaciente: toda sustancia psicotrópica, con alto
• Primaria: evita la enfermedad (bajo costo). potencial de producir conducta abusiva y/o dependencia
• Secundaria: trata la enfermedad (alto costo). (psíquica/física con perfil similar a la morfina, cocaína,
• Terciaria: rehabilitación de las complicaciones (muy marihuana, etc), actuando por sí misma o a través de la
alto costo). conversión en una sustancia activa que ejerza dichos
“Es fundamental comunicar y educar a las mujeres en efectos.
edad fértil sobre una importante lista de factores que
aumentan el riesgo materno-perinatal y que pueden ser
reducidos o controlados en esta etapa. Estas acciones
deben estar incluidas en los programas de salud integral
de la mujer, en especial para adolescentes”
65
TERATOGÉNESIS Y EXPOSICIÓN PRENATAL A • Prematuridad
SUSTANCIAS PSICOACTIVAS • Microcefalia
• Alteraciones o retraso en el desarrollo del lenguaje y de
los procesos visuales y auditivos
• Déficit en los procesos atencionales

PACO
El consumo prolongado causa psicosis o pérdida del
contacto con la realidad y alucinaciones, pérdida de
peso, taquicardia, verborrea, insomnio, dolor de cabeza y
falta de coordinación.
• Bajo peso al nacer, baja talla
• Prematuros y sus complicaciones
• Trastornos neurológicos: convulsiones, irritabilidad
• Dificultad en succión
• Hemorragia cerebral
• Muerte súbita
• Arritmias
• Trastornos metabólicos
• Retraso psicomotor
• Trastornos del aprendizaje
• Desnutrición

OPIO
Es una resina que se obtiene desecando los frutos de
adormidera. Sus alcaloides naturales y derivados semi
sintéticos tienen propiedades analgésicas, pero con
capacidad de generar dependencia.
• Abortos
• Bajo peso para la edad gestacional
DROGAS DE ABUSO • Disminución de la talla y del perímetro cefálico
ALCOHOL • Síndrome de abstinencia
• Trastornos del espectro alcohólico fetal: • Sufrimiento fetal
- RCIU y retardo del crecimiento posnatal
- Dimorfismo facial característico Síndrome de abstinencia neonatal a opiáceos
- Trastornos del neurodesarrollo (Estructurales y • Excitabilidad neurológica: temblores, irritabilidad,
funcionales) insomnio, hipertonía muscular, convulsiones.
• Disfunciones gastrointestinales: vómito, diarrea,
deshidratación.
• Sintomatología autonómica: fiebre, inestabilidad
térmica, sudoración excesiva.

CAFEÍNA Y TABACO
• Bajo peso al nacimiento
• Síndrome de abstinencia neonatal
• Efectos neuroconductuales en el neonato, dosis
dependientes (hipertonía muscular, excitabilidad,
alteraciones SNC).
• Muerte súbita infantil
• Enfermedades respiratorias
• El consumo de alcohol es considerado la tercera causa
de retraso mental en el mundo, es 100% prevenible. Dependencia
• Física: provocada directamente por la nicotina
COCAÍNA responsable del síndrome de abstinencia.
• Riesgo de aborto • Social: el fumar sigue siendo un acto social, se hace en
• Muerte intrauterina grupos, en reuniones con amigos, y entre los
• Desprendimiento de placenta adolescentes tiene muchas veces un significado de
• Placenta previa rebeldía y de inmadurez.

66
• Psicológica: el hábito de fumar se ha convertido en una • Suele considerarse apropiado en el ámbito de las
compañía en diferentes situaciones y parece imposible aproximaciones de corte motivacional, no confrontativas
cambiar esta relación. y en contactos sucesivos, en la medida en que lo permita
la situación sociosanitaria de la mujer.
BENZODIACEPINAS • Estrategias alternativas al tratamiento de la adicción y
• Síndrome hipotónico denominado floppy infant o que caerían dentro de un enfoque de “reducción del
lactante laxo daño”.
• Los RN de madres dependientes presentan síndrome
de abstinencia de intensidad variable según el tipo de Etanol: BZD, control electrolítico, adición de vitaminas.
droga, tiempo y dosis consumida. Nicotina: preparados con nicotina y bupropion, para
disminuir el deseo de consumir.
MARIHUANA Opiáceos: metadona
• Conocida como Hashish o Cannabis, es un alucinógeno Barbitúricos: disminuir dosis progresivamente
– depresor LSD: Vigilancia estricta, haloperidol, antidepresivos
• Resina obtenida a partir del Cannabis sativa, utilizada tricíclicos, diazepam
por inhalación del humo y menos frecuentemente por vía Cocaína y anfetaminas: antidepresivos, estabilizantes y
oral. estimulantes.
• Constituye una de las drogas ilícitas más antiguas.
• La administración en animales de experimentación ha TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DE ABSTINENCIA
revelado resultados dispares relacionados a la capacidad NEONATAL
teratogénica. • Con el fin de valorar la intensidad y duración del
• En el ser humano debido a que habitualmente las síndrome de abstinencia neonatal y poder recomendar
usuarias de esta droga la asocian al alcohol, tabaco u un protocolo de manejo clínico, se han propuesto
otras drogas, no se pueden separar los daños de estas múltiples scores o puntuaciones. Las puntuaciones de
sustancias, por lo que sus efectos sobre el feto no son del Khan y Ostrea son escalas subjetivas y dividen al
todo claros. síndrome de abstinencia leve, moderado y severo.
- RCIU • El tratamiento del síndrome se divide en dos partes:
- Inmadurez, prematurez - El tratamiento de soporte no medicamentoso
- Déficit de memoria - El tratamiento farmacológico
- Déficit en habituación a estímulos novedosos • Ambos son complementarios y no se debe utilizar el
especialmente en la categoría visual segundo sin haber iniciado el primero. Como norma
- Alteraciones en el comportamiento social y general, la decisión sobre el inicio del tratamiento
sexual farmacológico se realizará de forma individual en cada
caso.
INHALANTES
• Gasolina o tolueno La mayor parte de las drogas de abuso generan
• Retrasos en el crecimiento uterino, sintomatología de complicaciones obstétricas, derivadas tanto de los
abstinencia efectos de la droga como de las condiciones de vida de la
• Anomalías craneofaciales y esqueléticas, retrasos en gestante, y son susceptibles de producir sintomatología
diversas áreas del desarrollo durante la primera infancia de desregulación neurológica postparto.
En especial en el momento de la consulta prenatal y
MDMA O ÉXTASIS embarazo, se recomienda evitar enfoques condenatorios
• Déficits en el metabolismo monoaminérgico y sobre la futura madre y realizar intervenciones de corte
dificultades de aprendizaje y memoria motivacional. Cuando se trata de intervenciones sobre
familias ya formadas, debe recordarse el principio de
LSD “interés superior del niño”.
• Bajo peso al nacer

Urgencias en ginecología
• Control muscular deficiente
• Daño cerebral
• Síndrome de abstinencia Dra. Guerrero

INTERVENCIÓN EN LA MADRE DROGO DEPENDIENTE

• Mayor motivación para la búsqueda de tratamiento.
Hemorragias
• Toma de contacto con algún servicio sanitario. Hemorragias uterinas en la mujer no gestante
• Los servicios de ginecología y obstetricia carecen a • Cíclicas:
menudo de la formación necesaria para detectar - Hipermenorrea o menorragias
problemas de drogas o de abordarlos de manera - Polimenorreas
adecuada con la paciente. - Polimenorragias

67
• Acíclicas: Miomas: aumentos en la frecuencia y cantidad de los
- Metrorragias sangrados. Puede intentarse tratamiento
- Hemorragias intermenstruales farmacológico, pero suele necesaria la cirugía.
 Siempre que investiguemos las causas, debemos
Hemorragias orgánicas realizar los estudios post menstrual, para obtener mejor
• Lesiones locales o genitales: calidad en la imagen.
- Tumores malignos: cérvix (sinusorragia)
endometrio (sangrado postcoital, Conducta ante una hemorragia genital
generalmente cercano a la menopausia), Realizar correcta HC, FUM, patologías asociadas, uso
ovario, vagina. de MAC adecuado, solicitar B-GCH.
- Tumores benignos: miomas (hemorragias Necesidad de establecer diagnóstico etiológico (remitir
largas, pueden coincidir con la menstruación) a ginecología).
pólipos (visibles en ecografías, tratamiento Si la hemorragia es severa:
según volumen del sangrado). Venoclisis con expansores y cristaloides
- Otros: ectopia, endometritis senil, Tomar TA y pulso
traumatismos, EIP, atrofia genital… Solicitar hemograma, coagulación, TIG
• Enfermedades generales: coagulopatías, HTA, cirrosis, Remitir ginecología de guardia.
EPOC…

Hemorragia uterina disfuncional (HUD):

A pesar de todos los métodos complementarios, no
Dolor pélvico
DOLOR DE ORIGEN GINECOLÓGICO
encuentro ninguna patología.
- EIP
• Diagnóstico por exclusión.
- Embarazo ectópico
• Se presentan a cualquier edad, pero son más
- Quistes anexiales
frecuentes en épocas de cambio: pubertad,
- Neoplasias
perimenopausia.
- Miomas
• Descartar siempre las hematurias francas (Sedimento
- Endometriosis
urinario).
- Ovulación
• Metropatía juvenil: puede ser grave
- Síndrome congestión pélvica (várices)
• Edad genésica:
- Dispareunia
- HUD iatrogénica: olvidos toma AHO,
- Dismenorrea
interacción medicamentosa…
- Distopias genitales
- Anovulación/SOP
- Adherencias
(Spotting: pérdida permanente, continua, molesta, de
- Complicaciones de la gestación
sangre. Genera en la usuaria pérdida de la seguridad
que otorga usar ACO)
DOLOR DE ORIGEN EXTRAGENITAL
• Metropatía postmenopáusica
•Urológico: infecciones, litiasis, retención urinaria
• Alteraciones generales: enfermedades generales,
•Digestivo: apendicitis, diverticulitis, gastroenteritis,
anorexia, estrés, obesidad.
peritonitis, colon irritable, patología biliar,
perforaciones, hernias…
Consideraciones
• Músculo-esquelético: lumbociáticas
• La hemorragia genital es el síntoma primordial y
• Psicógenas: pseudociecis.
muchas veces el más precoz de la mayoría de tumores
• Hematológicos: drepanocitosis, porfiria.
genitales (benignos y malignos).
Algunos tumores son más frecuentes >45 años
CONDUCTA
(endometrio, vulva); pero otros aparecen precozmente
Discriminar aquellos cuadros que precisen enfoque
(cérvix, sarcomas, miomas).
quirúrgico inmediato.
La hiperplasia endometrial como causa de HUD se
Si no es así: diferir a consultorio externo para
considera como un estado precursor del cáncer de
completar estudio.
endometrio.
Indicaciones de ingreso inmediato:
• Todo esto obliga a realizar un diagnóstico preciso
- Shock manifiesto o evidente
antes de instaurara un tratamiento sintomático, por lo
- Signos o síntomas de peritonitis
que siempre se debe remitir al ginecólogo.
- Existencia de líquido libre peritoneal
• Como orientación general:
- Sospecha de sepsis
- Mujer <20 años: probable HUD
- Mujer peri-postmenopáusica: probabilidad de
 Si paciente toma ACO desde hace mucho tiempo, no
cáncer. También frecuente HUD.
pensar en quiste de ovario, cáncer de endometrio,
- Edad reproductiva: miomas, iatrogenia.
cáncer de ovario. ¿Es realmente necesaria la ECO TV?

68
 Vulvovaginitis
DIANGÓSTICO DIFERENCIAL

Consulta más frecuente en la guardia.

Cada patógeno genera una lesión típica. Ej: Herpes:
vesículas en distintos momentos de evolución; Flujo:
cuerpo extraño, tampón, preservativo…
Semiografiar: inicio, prurito, tipo de flujo, si mancha
ropa interior, si la pareja presenta síntomas, pareja
estable o no, etc.

Causas
- 40 – 50%: Gardnerella Vaginalis
- 20 – 25%: Cándidas
- 15 – 20%: Trichomonas
- 10%: Gonococcia, atrofia, cuerpos extraños,
sífilis, Chlamydia, herpes…

Manifestaciones clínicas
• Comunes: secreción, prurito, quemazón – ardor,
disuria, dispareunia.
• Gardnerella: leucorrea grisácea maloliente (olor a
pescado), homogénea.
• Candidiasis: prurito intenso, leucorrea blanquecina
grumosa, dispareunia y disuria, edema-eritema vulvar y
vaginal, lesiones por rascado, rágades. TRATAMIENTO
• Trichomoniasis: leucorrea intensa verde – amarillenta • Vaginosis:
y espumosa, dolor, prurito, dispareunia y hemorragia - Clindamicina vaginal
postcoital. Cérvix con punteado hemorrágico (fresa) y - Metronidazol vaginal
sangrante. - Azitromicina oral
• Gonococcia: leucorrea amarillenta que acartona, • Candidiasis:
irritación, escozor, sequedad – quemazón, disuria, - Fluconazol oral
disquecia, dolor hipogástrico. Aspecto granular, - Itraconazol oral
ganglios dolorosos, uretritis con pus. - Clotrimazol tópico
• Atrofia: quemazón, sequedad, dolor, dispareunia, - Fenticonazol tópico
hemorragia. Antimicótico: sistémico + tópico.
• Cuerpo extraño: leucorrea persistente muy fétida. • Trichomoniasis: ambos
• Sífilis: leucorrea con úlceras no dolorosas de fondo - Metronidazol oral
indurado. - Tinidazol oral
• Herpes: dolor intenso, disuria severa, vesículas - Gestantes: clotrimazol tópico
contenido acuoso y edema vulvar. • Gonococcia: ambos y contactos
- Ceftriaxona IM + doxicilina oral
 Prurito: por la noche, o perianal pensar en parásitos. • Chlamydia:
Generalmente se hace tratamiento combinado: - Doxiciclina oral
metronidazol + antimicótico. • Sífilis:
- Penicilina benzatínica 2,4 millones UI IM
PRUEBAS DE LABORATORIO • Vaginitis atrófica:
• Muestra de exudado vaginal en dos tubos: seco y con - Estriol o estradiol oral o tópico
medio de transporte - Promestrieno tópico
• Frotis en fresco con fisiológico y con KOH • Cuerpo extraño:
• Ph vaginal - Extracción
• Frotis para tinción de gran (gonococcia) y cultivo - Lavado vaginal con clorhexidina
endocervical y uretral - ATB
• Serología: sífilis, herpes, chlamydia
Vaginitis atrófica: síndrome urogenital
Puede tratarse candidiasis la pareja. Ante síntomas

69
 Anticoncepción de
controlar la atención sanitaria en situaciones de
desastres: GESTIONAR.

emergencia e IVE Planificar acciones específicas – elaborar planes de

acción inmediata – verificar inventario de equipo y
Los métodos anticonceptivos hormonales inhiben eje, materiales.
no hay FSH – LH; por lo tanto, no se produce ovulación,
tiene efectividad cercana al 100%. Administrar: recursos humanos
Ante ruptura de preservativo, fallo en el método Operar: equipos y sistemas de comunicación
hormonal, violación: se requiere anticoncepción de
emergencia. Para que sea efectiva debe tomarse ANTES • Las emergencias en obstetricia representan una de
de la ovulación, tomándola después tiene 20% de fallo. las causas más comunes de morbilidad y mortalidad
Como usualmente no se sabe en qué momento de ciclo materna del mundo.
se encuentra, se toma de todos modos. Actúa mediante
luteinización del folículo ovárico. La pastilla contiene Conducta
levonorgestrel, por lo tanto, de no lograrse la • Primero evaluar el riesgo ABC
interrupción del embarazo no afecta al feto. • Valoración de los signos de alarma
Recordar que la objeción de conciencia no es • Pulso
institucional, cada profesional debe firmarla en caso de • Temperatura
requerirla. Siempre asegurar cobertura a la paciente. • Presión arterial
Al ecografista hay que avisarle previamente que se • Sangrado externo
trata de una IVE (para evitar comentarios respecto al • Sangrado oculto
feto). Siempre es necesaria para poder determinar la • Piel y mucosas
edad gestacional. • Discrasias sanguíneas
• Frecuencia respiratoria
Anticoncepción postcoital • Triage
• No es necesario test de gestación previo (sólo en caso • Estado neurológico
de duda razonable)
• Levonorgestrel: 1,5 mg dosis única Modificaciones gravídicas
• Empezar antes de 72 h postcoitales • Metabolismo del agua: retención de agua por
• Efectividad: disminución de la osmolaridad plasmática de casi
- 95% entre 0 – 24 h 10mOsm/kg, por reajuste de umbrales osmóticos para
- 85% entre 24 – 48 h la sed y secreción de vasopresina.
- 58% entre 48 – 72h Desde fases tempranas del embarazo a término, el
• Si no regla en tiempo esperado: acudir a PF. contenido de agua del feto, placenta y líquido
amniótico, alcanza casi 3,5 L, otros 3 L por incremento

Emergencias en obstetricia
en volumen sanguíneo materno, el útero y mamas.
Normal promedio: 6,5 L
Dra. Morales • Hematológicas:
La dirección nacional de emergencias sanitarias, Mayor eritropoyesis
dependiente del ministerio de salud de la nación, tiene Decrece la concentración de Hto y Hb, disminuye la
lineamientos definidos del perfil del médico que actúa en viscosidad total de la sangre.
emergencia. Hb a término promedio 12,5 ml/Dl
HB >11,0 ml/dL anormal
Objetivos: Más común por deficiencia de hierro que por
1- Preservar la vida de la paciente hipovolemia.
2- Evitar secuelas • Cardiovasculares:
3- Erradicar la causa Se produce descenso de la TA de 10 – 15 mmHg en la
presión sistólica y 5- 10 mmHg en diastólica en la
Debe ser: primera mitad del embarazo.
1. Accesible: abierto a toda paciente que lo Incremento del ritmo cardíaco en 10 – 15 latidos por
solicite, sin distingo y en todo momento. minuto. Este cambio favorece así mismo, la
2. Oportuna: prioritaria atención rápida y eficaz disminución de la TA y la adecuada perfusión del útero.
3. Adecuada: eficaz • Gastrointestinales:
Aumentan los niveles de progesterona y estrógenos
Garantizada. Ambiente adecuado. Preservar pudor de que relajan la musculatura lisa gastrointestinal, por lo
la paciente. Interdisciplinaria. Registrada. Es que disminuye la motilidad gástrica.
importante saber organizar, planificar, desarrollar, Relajación del esfínter del cardias, con riesgo de
broncoaspiración.
70
Prehospitalario • Cuadro clínico
• Accidente de tránsito - Amenorrea de corta duración
• Caída accidental - Alteración hemodinámica
• Herida por arma blanca o de fuego - Sensación de lipotimia
• Tras haber sufrido agresión física - Tumoración anexial dolorosa
• Quemaduras - Sangrado vaginal
• Electrocución o herida causada por electricidad. - Dolor abdominal de grado variable, resistencia
y signo de rebote
La causa más frecuente de traumatismo abdominal - Dolor a la movilización del cérvix
directo son los los accidentes de tráfico, seguido por las - Fondo de saco de Douglas ocupado por
caídas accidentales y golpes sobre el abdomen, contenido líquido y doloroso
violencia doméstica.
Embarazo ectópico
Los traumatismos aumentan la incidencia de: • Tratamiento médico si se cumplen las siguientes
- Abortos espontáneos condiciones:
- Partos prematuros - Saco gestacional ecográficamente <35 mm
- DPPNI - Ausencia de actividad cardíaca fetal
- Muerte fetal - Fracción de BHCG <5.000 UI
- Ausencia de líquido libre o <100 ml en cavidad
Las lesiones en el embarazo dependen de: y FSD
- Edad gestacional • Uso de Methotrexate: dosis única, a razón de 50 mg
- Gravedad del accidente (IM profunda) por metro cuadrado de superficie
- Localización y tipo de la lesión corporal. Primer control de BHCG al cuarto día de
administración de la droga, esperándose una caída >15%
El manejo inicial incluye: del valor inicial. Segundo control hormonal al 7° día
• Vía aérea permeable y oxigenación adecuada esperándose una disminución >25%.
• Analgesia
• Reposición hídrica. Hidratación recomendada 4ml/kg HEMORRAGIAS SEGUNDA MITAD
peso, y por superficie corporal quemada, de solución
isotónica cristaloide en las primeras 24 h. Placenta previa
 Siempre se diagnostica mediante ecografía.
• Causas de muerte por quemaduras: hipoxia, • Formas clínicas:
hipovolemia, sepsis, infecciones, shock secundario al - Total: cuando la placenta ocluye por completo
dolor. el orificio cervical interno.
 Ante superficie quemada a nivel abdominal: colocar - Parcial: cuando esta oclusión es incompleta
bolsa de nylon para evitar pérdida de calor. - Marginal: cuando el borde más próximo de la
placenta se localiza hasta 8 cm del borde más
HEMORRAGIAS PRIMERA MITAD próximo del OCI.
- Aborto • La magnitud del sangrado es variable, pudiendo llegar
- Embarazo ectópico a comprometer el estado hemodinámico.
- Mola hidatiforme • Diagnóstico diferencial:
- DPPN
• Mujer en edad reproductiva: si está consciente es - Alteraciones vasculares de la placenta
importante preguntar FUM, MAC. - Anormalidades del cérvix: erosión cervical,
• Dolor abdominal (hipogastrio) pólipos, cáncer
• Sangrado vaginal con o sin cambios cervicales • Medidas generales y terapéuticas:
• Con o sin expulsión del producto de la gestación - Manejo del estado hemodinámico alterado
- Si el sangrado es escaso – moderado y no hay
• Criterios diagnósticos alteración del estado hemodinámico, no hay
- Gestación <22 semanas dinámica uterina: Internar, control bienestar
- Dolor tipo contracción en hipogastrio fetal.
- Sangrado por vía vaginal - Evitar tacto vaginal
- Hospitalizar a la paciente en reposo absoluto,
• Diagnóstico diferencial para observación estricta
- Embarazo ectópico - Iniciar maduración pulmonar fetal,
- Hemorragia uterina anormal dependiendo de la edad gestacional
- Enfermedad del trofoblasto - Evaluar grupo y factor, tener preparada la
- Tumores uterinos y cervicales sangre

71
DPPN Posibles escenarios: parto en vía publica
 SIEMPRE es urgencia, genera hipoxia y sufrimiento • Aspectos relevantes de la historia obstétrica que
fetal. Clínica soberana, no desperdiciar tiempo en debemos conocer:
diagnósticos por imágenes. - Nombre de la gestante
• Objetivos terapéuticos: - Antecedentes personales
- Mantener estabilidad hemodinámica - Problemas en el embarazo actual
- Obtener recién nacido vivo - Semanas de gestación
- Procurar evitar histerectomía - Gestaciones anteriores
- Detección precoz y/o prevención de • Definición de trabajo de parto: proceso fisiológico
complicaciones que pone fin al embarazo, con la salida del producto
• Fisiopatología: desde el útero a través del canal del parto, de un feto
- trastornos vasculares determinan vivo o muerto seguido de sus anexos, >22 semanas de
envejecimiento precoz de la placenta gestación y >500 g.
- placenta se desprende de su inserción • Se considera que el parto ha iniciado cuando:
- se forma coágulo retroplacentaria - El cérvix está centrado en la pelvis, está
- esto condiciona incremento de consumo de borrado más del 50% tiene 3 -4 cm de
fibrinógeno: hipofibrinogenemia dilatación.
- el sangrado infiltra el miometrio - La actividad uterina es regular, se producen al
- el coágulo retroplacentario y la infiltración menos 2 – 3 contracciones de intensidad
uterina siguen en progreso moderada cada 10 minutos.
- ocurre hipovolemia que condiciona fallas en
órganos vitales: cerebro, riñones, corazón,  Importancia del TACTO: evaluar dilatación,
pulmones; el órgano más afectado es la características del cérvix, presentación fetal.
placenta
- la afectación fetal depende del grado del • Objetivos de las maniobras de Leopold
coágulo retroplacentario. - Identificar la posición del feto en la cavidad
uterina
Rotura uterina - Conocer la variedad de presentación y altitud
• Definición: solución de continuidad no quirúrgica de uterina
la pared uterina durante la gestación o en el trabajo de - Conocer el grado de encajamiento
parto.
• Clasificación:
Según causa: traumática y espontánea
Según localización: en segmento inferior o cuerpo Determinan:
Según grado: completas e incompletas - Situación: relación entre el eje longitudinal del
Según el momento: durante el embarazo o parto feto respecto al de la madre: longitudinal /
Suele haber antecedente de cesárea – accidente vía, transversal / oblicua.
armas. - Posición: relación del dorso fetal con respecto
• Cuadro clínico: a la pared uterina: dorso derecho / izquierdo /
- Multípara intranquila, excitada o agotada por anterior / posterior.
un trabajo de parto prolongado y pueden - Presentación: cefálica o podálica
existir relaciones cefalopélvicas estrechas, - Actitud: la flexión es la actitud normal
desproporción no diagnosticada, presentación
viciosa mal evaluada o uso de oxitocina para Precauciones y recomendaciones
inducción o conducción • Activar desde el principio medios oportunos:
- Contracciones energéticas o polisistolia que no ambulancia medicalizada a ser posible, para realizar
se corresponden con el progreso de la traslado al hospital.
presentación • Avisar al hospital durante el traslado si surgen
- Dolor intenso o abdomen con sensibilidad complicaciones.
generalizada, sobre todo en el segmento • Es recomendable que la gestante esté acompañada
inferior, lo que dificulta la exploración en todo momento por un familiar o persona de
- En el examen físico se puede hallar: distensión confianza.
marcada del segmento inferior con ascenso • Debemos presentar en todo momento apoyo
del anillo de Bandl, que puede llegar al emocional tanto a la mujer como a la familia.
ombligo (signo de Bandl)
- Los ligamentos redondos se ponen en tensión ¡Recordar! Si el parto se da en la vía pública:
y parecen cuerdas que tiran del segmento • Siempre que sea posible: administrar perfusión de
(signo de Frommel) oxitocina después del alumbramiento.
- El útero a veces se asemeja a un reloj de arena
72
• No cortar el cordón si no tenemos tijeras o bisturí • RCIU – DPPN
estériles (sólo en caso de urgencia: si hay circular del
cordón apretada que dificulte la extracción fetal) Tratamiento
Si no se puede cortar, ligarlo dentro de los 5 min. • Canalizar
• Evitar la pérdida de calor del recién nacido. Mantita + • Valorar ABC
bolsa de nylon. • Bajar TA
• Controlar las constantes, sangrado postparto y - Labetalol ampolla 4ml = 40 mg. Infusión EV 20
contracción uterina cada 15 min (durante al menos 2 h) mg (1 ampolla diluida en 100 ml de solución
dextrosada, pasar en 10/15 min si no desciende,
Causas hemorragia postparto duplicar la dosis. Dosis máxima: 200 mg.
• Atonía uterina: - Clonidina: si no hay disponibilidad de otras
- Hemorragia postparto inmediata, útero drogas. Bolo 0,15 mg en 300 de dextrosa a 21
blando y no retraído microgotas
- Hipotensión, taquicardia • Manejo sulfato de magnesio para prevención eclampsia
- 70% (convulsiones): no debe ser usado como
- Causa: anomalía de la contractilidad antihipertensivo. Se recomienda esquema endovenoso.
• Desgarros del cuello uterino, vagina o perineo: Ataque: 5 mg (4 ampollas de 5 ml o 2 ampollas de 10 ml
- No se palpa fondo uterino en palpación al 25%) en 10 cc de dextrosa 5% o ringer, en bolo
abdominal, dolor leve o intenso endovenoso lento, a pasar en 10 – 15 min.
- Placenta íntegra, útero contraído
-
-
20%
Causa: traumática Urgencias psiquiátricas
• Inversión uterina, rotura uterina: Dr. Bravalle
- No se expulsa la placenta dentro de los 30 min
posteriores al parto • La atención psiquiátrica de urgencia debe estar
- Shock, abdomen doloroso, taquicardia integrada dentro del ámbito asistencial de las urgencias
- 20% médicas – quirúrgicas, dada la elevada frecuencia con
- Causa: traumática que se asocian problemas somáticos y psiquiátricos en
un mismo sujeto.
Tratamiento: administrar en forma escalonada • 40% de las visitas de urgencia están asociados a la
oxitocina, en una dosis inicial de 10 UI en bolo lento, de psiquiatría
no obtenerse respuesta se utilizarán de 20 – 40 UI/ 33%: asociado al uso de sustancias (intoxicación –
1.000 ml en goteo (EV). Dosis máxima: 60 UI. abstinencia)
25%: Trastornos del estado de ánimo
CRISIS HIPERTENSIVA 23%: Trastornos de ansiedad
Crisis hipertensiva TA >160/110 mmHg 11%: Alteración psicomotriz
Debe tratarse para prevenir hemorragia intracraneana. 8%: Intentos de suicidio
Se considera satisfactoria una respuesta al tratamiento
con disminución de 30 mmHg en TA sistólica y 20 mmHg
en TA diastólica.

PREECLAMPSIA
• TA ≥160/ 110 mmHg
La tensión debe evaluarse en 2 o más tomas con un
intervalo de 4 – 6 h
• Proteinuria ≥2 g/24 h
• IRA: creatinina >1,2
• Oliguria <400 cc/24 h
• Convulsiones • Entre la tercera parte y la mitad de los pacientes de
• Edema agudo de pulmón urgencias psiquiátricas desarrollan ideación suicida.
• Síndrome HELLP:
• (H de "hemolysis"): hemólisis • ¿Qué se espera del médico de guardia general?
• (EL de "elevated liver enzymes"): enzimas La evaluación y el tratamiento inicial con la correcta
hepáticas elevadas derivación a los especialistas en psiquiatría.
• (LP de "low platelet count"): conteo de Dar respuestas oportunas a conductas suicidas u
plaquetas bajo (<100.000) homicidas (violentas), agitación, delirium e intoxicación o
• Signos premonitorios: cefalea, disturbios visuales, abstinencia de drogas o sustancias.
epigastralgia, dolor abdominal cuadrante superior
derecho, hiperreflexia.
73
• Piedra angular: anamnesis minuciosa que se centre en - Secuelas médicas asociadas
los datos de aparición y desarrollo en el tiempo de los - Consecuencias sociales (problemas en las
síntomas que han conducido a la consulta de urgencias, relaciones, absentismo en la escuela o el
de los signos y síntomas asociados y de los posibles trabajo, problemas con la ley)
factores y causas precipitantes. - Período de sobriedad más largo
Funciones globales: Alimentación, hábitos saludables y - Tratamientos previos (programas de
tóxicos, sexualidad, sueño, relaciones interpersonales, desintoxicación, programas ambulatorios,
relaciones cotidianas. Su alteración marca enfermedad, hospitalización parcial)
sin especificar cuál. - Método aplicado para mantener la sobriedad
Funciones psíquicas: comienzan a especificar la - Participación en programas de ayuda en
enfermedad. relación con el consumo de drogas y otras
sustancias (alcohólicos anónimos, narcóticos
Explorar anónimos, etc.)
• Motivo de consulta - Riesgo de síndrome de abstinencia
• Antecedentes de enfermedad actual, centrados en los - Motivaciones del paciente para interrumpir o
síntomas y su contexto; se incluirá una evaluación de la reducir el consumo
seguridad, con valoración de ideas, planes o intentos de - Necesidad de ayuda del paciente para conseguir
suicidio y homicidio, y posibles factores de riesgo reducir o interrumpir el consumo
asociados
• Historial médico, centrado sobre todo en los problemas  Permite distinguir entre consumo problemático
actuales asociado a dependencia o consumo asociado a
• Antecedentes psiquiátricos, en particular síntomas o intoxicaciones.
episodios similares a la presentación actual; se incluirán
diagnósticos, ingresos hospitalarios previos e intentos de Métodos complementarios
suicidio 212 pacientes fueron sometidos a evaluación psiquiátrica
• Alergias y reacciones adveras a los medicamentos en un centro de urgencias.
• Medicación actual, incluida una valoración del Al 38% no le habían realizado estudios de laboratorio y
cumplimiento radiológicos.
• Antecedentes sociales, sobre todo si contribuyen al De esos pacientes, 62% tenían problemas médicos
contexto de la visita a urgencias cuando acudieron a la consulta, o bien, sus motivos de
• Antecedentes de consumo de drogas y otras sustancias consulta y/o sus antecedentes médicos señalaban que
• Antecedentes familiares, con síntomas o diagnósticos habría sido necesaria una evaluación más a fondo antes
similares a la presentación del paciente de su derivación a psiquiatría.
• Exploración del estado mental
• Revisión de síntomas médicos, especialmente aquellos ¿Qué solicitar?
que podrían explicar la presentación del paciente • Hemograma completo
• Signos vitales y exploración física • Electrolitos, nitrógeno ureico en sangre, creatinina
• Estudio analítico y otras pruebas, si estuviera indicado (cambios metabólicos, hiponatremia o hipernatremia,
• Valoración, con un resumen general, una declaración función renal alterada, deshidratación)
del grado de seguridad del paciente y recomendaciones • Glucosa
de continuación justificadas • Estudios de la función hepática
• Diagnósticos de acuerdo con los criterios DSM5 • Prueba de embarazo
• Plan y disposición • Toxicología sérica (ingesta, intoxicación,
• Documentación de todas las intervenciones de interés envenenamiento)
(como la administración de fármacos) y del resultado • Calcio, magnesio y fósforo (hipo o hiperparatiroidismo,
trastornos alimentarios, problemas de nutrición)
 Diagnosticar una enfermedad psiquiátrica, requiere • Folato, tiamina (dependencia de alcohol, problemas de
descartar una patología orgánica (diabetes nutrición, depresión)
descompensada, traumatismo, etc.). • Vitamina B12
• Ácido metilmalónico y homocisteína (deficiencia de
Consumo de sustancias: cobalamina)
PREGUNTAR TODAS LAS SUSTANCIAS CONOCIDAS • Perfil tiroideo
Para cada sustancia consumida, valorar: • Punción lumbar (infección, hemorragia, encefalitis
- Edad en que se tomó por primera vez límbica)
- Cantidad y frecuencia del consumo • EEG (convulsiones, cambios debidos al consumo de
- Método utilizado (bebida, fumada, intranasal, fármacos, delirium, demencia)
intravenosa • TC (hemorragia aguda o traumatismo)
- Momento en que se consumió por última vez y
cantidad
74
• RM (mayor resolución que la TC para masas o lesiones - Afirma que las tasas de suicidio han aumentado
cerebrales y afecciones de fosa posterior, o cuando la un 60% en los últimos 50 años, y ese incremento
exposición a radiaciones esté contraindicada) ha sido más marcado entre los jóvenes, al punto
de convertirlos en la actualidad en el grupo de
Indicadores psicopatológicos de organicidad mayor riesgo en un tercio de los países del
- El paciente muestra ausencia de antecedentes mundo
psiquiátricos personales
- Personalidad previa bien adaptada  Información responsable: A nadie le vamos a inculcar
- No evidencia de situaciones estresantes ideas suicidas: POR PREGUNTAR NO INOCULO LA IDEA
precipitantes (MITO). En pacientes vulnerables, que piensan que el
- Atipicidad del paciente ante el síntoma suicidio es la salida, al mostrarle o hablar del tema,
- Edad y evolución atípica puede tomar la decisión de concretar sus ideas. Por eso
- Curso crónico es importante no viralizar situaciones relacionadas con
- Historia de consumo de sustancias suicidio.
- Resistencia al tratamiento
- Disminución del nivel de conciencia ARGENTINA
- Trastornos cognitivos • En los últimos veinte años, la tasa de mortalidad por
- Signos y síntomas psíquicos concomitantes suicidio creció considerablemente en los grupos más
- Exploraciones orgánicas positivas jóvenes (15 – 24 y 25 – 34 años).
• Mientras que se redujo significativamente en los
Evaluación de seguridad grupos de más edad (mayores de 55 años) que
Siempre sentirse seguros, sino buscar ayuda o compañía. históricamente registraron las tasas más altas.
• Valorar probabilidad de que una persona pueda
intentar autolesionarse o agredir a otras.
• Se debe preguntar por posibles pensamientos, planes o
intentos de suicidio y homicidio.
• Incluir el contacto con otras personas conocidas del
paciente.

Auto – cuidado
• Conocimiento de psiquiatría
• Conocimiento del paciente
• Conocimiento del entorno
• Incluir a terceros El suicidio es para el psiquiatra lo que el cáncer para el
• Evitar la confrontación médico internista.
Hacer preguntas abiertas, mostrar interés, buscar
posibilidad de flexibilizar su pensamiento. Teorías

SUICIDIO
Procede del latín, SUI “a si mismo” y CIDIUM “planea
asesinato” por lo tanto, significa matarse a sí mismo. Es
un acto letal que representa el deseo de morir de una
persona.
No se puede tratar el suicidio porque su diagnóstico
implica que el acto fue efectivo, se intenta trabajar antes
de que se produzca. Si se produjo, se puede trabajar con Psico-sociales
el entorno o sobre nosotros mismos si se trataba de Suicidio es la resultante de la pérdida del sujeto amado o
nuestro paciente. la pérdida del sentido de la vida.
Durkhein → Causas en relación a la sociedad: Egoísta
Principal EMERGENCIA en psiquiatría (bajo nivel de integración social, pérdida del sentirse
• En EE.UU. se atribuyen cada año 30.000 muertes al amado por la sociedad o la pérdida de sentido), altruista
suicidio (aproximadamente 100 al día). (demasiada integración social, compromiso a la causa
• El índice glibal se ha mantenido bastante constante, en social – fanatismo -), anómico (insuficiente regulación
torno a 12/200.000 durante el siglo XX y la primera social, pérdida de todo significado de vida, suele
década del siglo XXI. asociarse a las patologías mentales), fatalista (exceso de
• OMS: regulación social, cambia su rutina y no encuentra nuevo
- Por cada muerte por suicidio se registran 20 motivo de su vida).
intentos.

75
76
Diferenciar *el rango de edades no está actualizado, hoy es más
Suicidio: acto de matarse frecuente en personas jóvenes.
Tentativa: acto incompleto (hizo todo para lograrlo, pero
falló →alto riesgo de volver a intentarlo) Tratamiento
Intención: acto más o menos resuelto o esbozado por el ¿Ambulatorio o internación?
paciente La decisión de INTERNAR o NO depende de:
Idea: representación mental de querer matarse - Diagnóstico (enfermedad crónica + ideación
suicida, enfermedad psiquiátrica + ideación
Idea de muerte o pérdida de sentido de vida → mayores suicida)
posibilidades de intervención. (Planifico cómo, no - Gravedad de la depresión y las ideaciones
morirme sino querer matarme). suicidas
Previo: Ideas de culpa (culpa mía), ideas de ruina (por eso - Capacidad de afrontamiento del paciente y de
las cosas están como están, yo arruino y me arruino), su familia
idea de muerte (lo mejor sería estar muerto, pero no - Condiciones de vida del paciente
quiero realmente estarlo) - Disponibilidad de apoyo social (compromiso
 Mitos el que habla no se suicida, el que no habla se médico 24 h)
suicida. Realidad: al hablar tiene alivio, al margen del - Ausencia o presencia de factores de riesgo para
resultado. Preguntar es como drenar un absceso. el suicidio

Evaluación del riesgo de suicidio Triángulo letal de Scheniderman: positivo, internar

Variable Alto riesgo Bajo riesgo Indica ALTO RIESGO de suicidio
Perfil demográfico y social Visión de túnel: no puedo pensar en otra cosa más que en
Edad >45 años < 45 años
mi malestar, idea fija, y al final del túnel aparece el
Sexo Masculino Femenino
Estado civil Divorciado – viudo Casado
suicidio; no hay pensamientos alternativos.
Empleo Desempleado Con trabajo
Relaciones Conflictivas Estables
interpersonales
Contexto familiar Caótico o conflictivo Estable
Salud
Física Enfermedades Buena salud
crónicas Sensación de buena
Hipocondría salud
Ingesta excesiva de Poco consumo de
sustancias sustancias
Mental Depresión grave Depresión leve
Psicosis Neurosis
Trastorno de Personalidad normal  SI HAY IDEACIÓN SUICIDA, NO EMPEZAR
personalidad grave
Abuso de sustancias Bebedor social
TRATAMIENTO ANTIDEPRESIVO, derivar al psiquiatra por
Desesperación Optimismo riesgo de estimular la voluntad para realizar el suicidio en
Actividad suicida caso de un trastorno bipolar. Indicar preferentemente
Ideación suicida Frecuente, intensa, Infrecuente, baja sedativos, los que menos induzcan la manía o desinhiban
prolongada intensidad, transitoria la voluntad: IRS. Sertralina y Paroxetina. No:
Tentativa de suicidio Múltiples tentativas Primer intento escitaloplam, citalopram, fluoxetina.
Planificación Impulsividad
 La familia juega un rol fundamental en estos
Rescate improbable Rescate inevitable
Deseo de morir sin Deseo primario de pacientes, deben intervenir en el tratamiento y cuidado
ambigüedades cambio del paciente.
Comunicación Comunicación
interiorizada – exteriorizada – ira Presentaciones: criterios actuales
autoculpa Síntomas que pueden hacernos pensar en una patología
Método letal y Método de baja
disponible letalidad o poco
psiquiátrica:
disponible • Agitado
Recursos • Confuso
Personales Escasos logros Buenos logros • Sustancias
Baja introspección Introspectivo • Ansiedad
Vida afectiva escasa o Vida afectiva • Psicosis
mal controlada adecuada y bien
controlada
• Estados anímicos
Sociales Escasa sintonía Buena sintonía
Aislamiento social Integración social Estados de ánimo
Falta de respuesta de Apoyo familiar Depresivos – Maíacos
la familia

77
DEPRESIÓN • Primer episodio, cotejar con la edad. Pacientes jóvenes
• Motivo de consulta frecuente puede ser inicio de esquizofrenia, adulto mayor puede
• Puede darse con o sin síntomas, psicosis o ideación estar en relación con algún trastorno neurocognitivo;
suicida edad intermedia, consumo de sustancias.
• A menudo, la ansiedad se observa enmascarando la • Las alucinaciones auditivas son más comunes en los
depresión trastornos psiquiátricos, mientras que las visuales o
• Valorar antecedentes de manía táctiles resultan más habituales en los problemas de base
• Evaluar hipotiroidismo orgánica y en el consumo de drogas y otras sustancias.
• Manifestaciones clínicas:
Psíquicas: Tratamiento:
- Humor depresivo - Sujeción solo para evitar accidentes
- Disminución del impulso vital - Antipsicóticos
- Disminución de la capacidad de disfrutar - Ansiolíticos
Ante estos tres se puede hacer diagnóstico de depresión.  Sujeción externa en caso de pacientes que no se
+ Ideas de ruina, inutilidad o muerte, déficits cognitivos pueda entablar diálogo.
Antipsicóticos: buscar lo que menos daño genere.
Físicas: Risperidona, quetiapina.
- Alteraciones de los ritmos biológicos  Ansioliticos: BZD, evitar alta potencia, baja vida
- Alteraciones del peso corporal y apetito media por riesgo de dependencia, como midazolam –
- Quejas somáticas o dolores dar clonazepam, aplrazolam, diazepam.

Tratamiento ANSIEDAD
• Escucha empática Aunque los síntomas pueden reflejar un trastorno de
• Antidepresivos ansiedad primario, es corriente que la ansiedad sea
• Estabilizadores de ánimo síntoma de otros trastornos.
• Ansiolíticos El dolor torácico y la disnea por una posible crisis de
• Esketamina (para ideaciones suicidas, inhalado, bajo angustia justifican asimismo las presentaciones en
supervisión - internación) urgencias y exigen una minuciosa evaluación médica
junto con una valoración psiquiátrica.
MANIA Si bien la agitación psicomotora, los movimientos
Película recomendada: Mister Jones. nerviosos y el hecho de no poder dejar de deambular
• Pueden mostrarse disruptivos y provocadores, con aparecen asociados a la ansiedad, pueden tener una
logorrea, expresiones de grandiosidad, irritabilidad, fuga correlación con la psicosis, la abstinencia de alcohol o la
de ideas. intoxicación con estimulantes o medicación antipsicótica.
• En la manía con psicosis surgen a menudo
pensamientos paranoides y delirios o alucinaciones. Diagnósticos psiquiátricos que cursan con ansiedad
• Evaluar 3 funciones psíquicas: - Ataques de pánico o crisis de angustia
- Pensamiento / lenguaje - Estrés postraumático
- Motricidad /energía - Crisis fóbicas
- Timia /estado anímico - TOC
Para poder diferenciar de enfermedad bipolar. - Ansiedad generalizada
• Evaluar las causas médicas de manía, así como la
probabilidad de intoxicación aguda con cocaína, Tratamiento
fenciclidina (PCP) y marihuana. • Esucha terapéutica
• Los esteroides también pueden contribuir a los • Psicoeducación
síntomas maníacos, al igual que los antidepresivos. • Derivación a psicoterapia
• En pacientes con manía tratados con litio, ácido • Farmacologico:
valproico o lamotrigina, las concentraciones séricas de - Ansiolíticos
estos fármacos pueden aclarar si los pacientes toman la - IRSS
medicación. - Otros: antipsicóticos, etc.

PSICOSIS Benzodiazepinas: sólo para crisis, EDUCAR al paciente.

• Pensamiento desorganizado, alucinaciones, delirios. Ataque de pánico en guardia: RESPIRAR con el paciente
Pacientes que nos resulta extraño lo que dicen. para ayudarlo a estabilizarse, ± BZD. ¡No recetar que
Delirio: idea fija – irreductible, no necesariamente continúe BZD! Posteriormente, enseñar, no tomar a
fantástica. modo preventivo, solo S.O.S. ante la aparición de
• Síntomas de agitación o peligrosidad se debe velar por síntomas.
la seguridad del personal y los demás pacientes.

78
CONSUMO DE SUSTANCIAS irritabilidad o agitación, falta de sueño, pupilas dilatadas
Los pacientes con intoxicación o abstinencia de drogas y agitación psicomotora.
y otras sustancias acuden a urgencias generales debido • Abstinencia: BAJON (tristeza, desesperanza, ideas
a síntomas médicos agudos (ejemplo pérdida de paranoicas)
conciencia, disnea, confusión)
- Alcohol Metanfetaminas
- Cocaína • La intoxicación con metanfetamina en cristales u otras
- Metanfetamina en cristales anfetaminas se distingue por labilidad o irritabilidad del
- Marihuana y otras hierbas estado de ánimo, agitación psicomotora, confusión y
sudoración.
Alcohol: delirium tremens – abstinencia • En los casos más graves, se observa paranoia,
EL UNICO SÍNDROME DE ABSTIENCIA LETAL ES EL DEL alucinaciones, anomalías cardíacas (arritmias, síndrome
ALCOHOL coronoario agudo, miocardiopatías) convulsiones y
 En pacientes crónicos, NO indicar abstinencia sin fiebre.
control médico. • La abstinencia produce irritabilidad, trastornos del
sueño, agitación psicomotora, depresión del estado de
Delirium tremens. La intoxicación por alcohol puede ánimo.
provocar desorientación, ataxia y habla confusa; con • El tratamiento es principalmente de soporte. Los
altas concentraciones de alcohol en sangre puede síntomas psicóticos pueden tratarse con antipsicóticos.
producirse depresión respiratoria, coma e incluso
muerte. THC
La abstinencia puede ser letal. En su forma más leve • Existen otras mezclas de hierbas (k2, spice) de consumo
provoca irritabilidad, temblores, inestabilidad frecuente, adulteradas con cannabinoides sintéticos,
autónoma (asociada con elevación de la presión cuya popularidad procede probablemente de su venta
arterial, el pulso y la temperatura) y a veces, como alternativas legales a la marihuana que
convulsiones. supuestamente producen los mismos efectos clínicos
pero no se detectan en los análisis toxicológicos de
Tratamiento abstinencia: rutina.
Benzodiazepinas: • Los síntomas de inoxicación más comunes son
Diazepam, oral o endovenoso, NO IM, 20 – 30 mg. relajación o elevación del estado de ánimo, alteración en
Actúan en el mismo receptor (GABA)- la percepción del tiempo, taquicardia e inyección
Tiamina parenteral – para prevenir encefalopatía de conjuntival.
Wernicke
Reposición de líquidos CONFUSO
Neuroléptico de alta potencia (haloperidol) para • El delirium, según la definición del DSM5, es un estado
reducir agitación psicomotora aguda fluctuante de conciencia y cognición, causado por
diversas afecciones médicas.
Anticonvulsivante: carbamazepina • También conocido como encefalopatía o estado
confusional agudo, tiene típicamente un inicio agudo
Tratamiento delirium tremens: (horas o días) y un curso fluctuante, es reversible.
URGENCIA médica, con tasa de mortalidad del 5 – 10 %; • El trastorno del estado de conciencia, el deterioro en la
exige una atención médica inmediata y tratamiento percepción del entorno, las dificultades de atención, la
intravenoso con BZD, tiamina y líquidos. desorientación y la incapacidad de pensar o hablar con
Sí o sí requiere HOSPITALIZACIÓN, 24 – 72 h. coherencia son síntomas frecuentes de delirium.
Evitar uso de antipsicóticos ante agitación porque • Es un problema grave y potencialmente mortal.
pueden inducir convulsiones
AGITADO
COCAINA • Los primeros signos incluyen deambulación continua,
• Pueden existir elevación de la presión arterial y la golpeteo con los dedos y los pies, suspiros, quejidos,
temperatura, taquicardia, palpitaciones, dolor torácico o respiración pesada, movimientos inquietos,
disnea. Algunos pacientes sufren alucinaciones, paranoia mantenimiento intenso de la mirada y distracción
o agitación; los antipsicóticos ofrecen un tratamiento aparente por estímulos internos.
útil. Los cambios autónomos graves seguidos por coma y • Los movimientos rápidos, gritos, portazos, lanzamiento
riesgo de paro cardiorrespiratorio o de fibrilación de objetos son señas claras de que el paciente está fuera
ventricular; el tratamiento es de soporte. de control.
• Los pacientes afectados por consumo de cocaína se • Las amenazas o intentos de autolesionarse o agredir a
presentan a menudo en urgencias con síntomas físicos otros indican que es preciso actuar para garantizar la
(ej. Dolor torácico) o psicóticos. Entre los síntomas de seguridad del paciente y del personal.
intoxicación se incluyen euforia y exceso de confianza,
79
• Posibles diagnósticos: - La medicación debe considerarse en fases
- Intoxicación o abstinencia de drogas o alcohol tempranas y también en el curso de un proceso
(incluida la nicotina) de evaluación.
- Delirium
- Traumatismos
- Dolor
- Demencia, psicosis, manía, ansiedad y
trastornos de personalidad límite y antisocial
• Abordaje:
- Evaluar posibles causas: psicopatía, alcohol,
epilepsia
- No ingresar solo a la entrevista
- Nunca mirar a los ojos directamente
- Mantener actitud firme
- No dejarse manipular
- Escuchar el cuerpo
- Medicación sedativa inyectable o soluciones

DECISIONES
Tratamiento de síntomas agudos
• Ambientales:
- Lugar seguro para ambos
- Lugar cómodo y tranquilo
- Atender necesidades básicas
• Psicológicas:
- No hacer psicoterapia
- No interpretar
- Dejar que hable, formular preguntas abiertas
- Establecer un vínculo empático
- Ser pragmático y resolutivo
- Trabajar la contratransferencia
• Farmacológicas:
- La intervención farmacológica permite reducir la • Aislamiento y/o restricción físico:
ansiedad y la paranoia, mejora la - La restricción física y el aislamiento son
desorganización y ayuda a dormir a un paciente tratamientos de último recurso cuando existe
en fase maníaca un riesgo inminente de que el paciente se
- Los pacientes de edad avanzada, con autolesione o agreda a otros.
discapacidad intelectual o con antecedentes de - Todo el personal que tome parte en métodos de
TCE pueden ser muy sensibles a los efectos restricción física y aislamiento debe haber
secundarios. recibido una formación adecuada en las técnicas
de manejo seguro de la conducta agresiva.

80
 - Ante un episodio de agitación y agresividad “Las circunstancias externas pueden despojarnos de todo
debe suministrarse medicación de forma menos de una cosa: la libertar de elegir cómo responder
temprana. a esas circunstancias” Viktor Frankl
- Si estas intervenciones no obtienen el resultado
esperado y persiste el riesgo de autolesiones o Trastorno por Estrés Agudo: situaciones graves que
agresiones por parte del paciente, el aislamiento ponen en riesgo la vida de la persona – 4 manifestaciones
(colocarlo solo en una habitación cerrada) pasa principales:
a ser una alternativa de tratamiento. - Shock
- En general, aunque la restricción física o el - Evitación
aislamiento son ordenados por el médico, el - Flashback
equipo completo debería conocer los motivos - Cuadros disociativos
de estas intervenciones. Trastorno adaptivo: situación estresante no pone en
- En la mayoría de los centros se impone un límite riesgo la vida, sino su calidad de vida, su rol, su estatus,
para el tiempo que el paciente puede etc.
permanecer con restricción física; siempre debe BZD: empeoran o precipitan fallas cognitivas.
intentarse retirar las sujeciones lo antes posible.
• Situaciones especiales:
- Duelo: respuesta normal ante una pérdida. Farmacovigilancia
Puede manifestarse de muchas formas, como Dra. Guerrero
sentimientos de incredulidad y abatimiento,
tristeza, ansiedad, ira o culpa. Es normal vivir “Todo medicamento es un veneno y todo veneno es
breves períodos en que parece oírse la voz del medicamento, solamente depende de la dosis”
cónyuge fallecido o en los que la persona se Paracelcus
siente incapaz de realizar rutinas de la vida
diaria. Períodos prolongados de depresión, • Conjunto de métodos, observaciones y disciplinas que
anhedonia y otros síntomas neurovegetativos permiten, durante la etapa de comercialización de un
podrían indicar un episodio de depresión mayor medicamento, detectar efectos adversos no previstos, en
y necesitar un tratamiento más inmediato. las etapias previas de control y evaluación de los
- Violencia: la violencia doméstica (uso de fuerza medicamentos. OMS 1967.
para infligir un daño emocional o físico a otra
persona con la que se tiene una relación) afecta • Es la ciencia y las actividades relacionadas con la
a cónyuges, compañeros sentimentales, niños, detección, evaluación, conocimiento y prevención de
abuelos, hermanos de todas las razas y sexos. reaciones adversas y otros posibles problemas
- Pacientes en situación de calle: según se estima, relacionados con los medicamentos. WHO 2002.
20-30% de los pacientes que reciben
tratamiento en urgencias psiquiátricas no tienen Efecto adverso: reacción exagerada o inusual de una
hogar. droga.
Los pacientes sin hogar tienen un riesgo mayor Frecuentes: relacionados con las dosis, predecibles y
de consumir drogas y otras sustancias y de sufrir poco serios. Su tratamiento consiste en la reducción de la
tuberculosis, problemas cutáneos y otras doiss.
dolencias médicas crónicas graves (como Infrecuentes: no relacionados con las dosis,
diabetes, SIDA, cáncer) impredecibles, potencialmente muy serios. Son difíciles
El médico tiene que tener en cuenta los de predecir y son el principal objetivo de la
problemas de alojamiento del paciente, y los farmacoepidemiología.
cuidados médicos y comidas que recibe.
Nueva definición Unión Europea: “un efecto
CONCLUSIONES nocivo/dañino y no intencionado relacionado con un
• La valoración de la seguridad es fundamental en las medicamento”
evaluaciones de urgencia. No solo con las dosis normales en las condiciones de uso
• La valoración y el tratamiento de la agitación aguda autorizadas, sino también las relacionadas con errores de
tienen una importancia especial. medicación y uso distintos a los autorizados, incluyendo
• La atención psiquiátrica asume un papel importante en mal uso y abuso de los medicamentos.
las respuestas a las situaciones de violencia.
• Deben identificarse y tratarse los signos de intoxicación “Fallo por acción u omisión en el proceso de tratamiento
y abstinencia que pueden anuncias una urgencia con medicamentos que ocasiona o puede ocasionar un
psiquiátrica. daño en el paciente.
• Durante la evaluación de una urgencia psiquiátrica es Los errores de medicación que ocasionen un daño en el
crucial considerar y diagnostricar los problemas médicos paciente serán considerados a efectos de su notificación
agudos.
81
como reacciones adversas, excepto aquellos derivados • Se evitan costos por efectos adversos no esperados
del fallo terapéutico por omisión de un tratamiento.”
con la tarjeta amarilla Objetivos:
- Optimizar el uso seguro de los medicamentos en
ANTECEDENTES la sociedad, lograr mayor equidad, calidad y
1948: Muerte por el uso de CLOROFORMO en las uñas. seguridad.
1922: Ictericia en pacientes tratados con ARSÉNICO - Detectar precozmente y manejar
1930: Daño renal por ETILENGLICOL utilizado en jarabes adecuadamente las RAMs especialmente las de
pediátricos para mejorar el sabor. mayor gravedad.
1961: Focomielia por TALIDOMIDA. Hipnótico y - Describir nuevas RAMs.
antiemético. - Confirmar la relación de causalidad entre la
 reacción adversa y el medicamento.
Llevaron a la legalización, vigilancia y control de la - Establecer un estimativo de la incidencia de la
comercialización aparición de las RAMs.
- Conocer factores de riesgo
En 1964, Inglaterra comenzó a requerir informes y - Captar información para tomar decisiones
registros a cerca de los efectos adversos observados sanitarias y crear políticas
asociados al uso de los medicamentos, se crea UPSALA - Promover el uso racional
por la OMS para recibir los reportes de las RAMs de
todos los países. DEFINICIONES
• Evento adverso a medicamento: respuesta involuntaria
OBJETIVOS y no deseada que ocurre con un medicamento usado a
- Identificación de nuevas RAMS dosis correcta.
- Base de datos de RAMS de OMS
- Intercambio de información ¿Qué reportar en farmacovigilancia?
- Publicaciones periódicas - Todo evento clínico desfavorable que se
- Entrenamiento y asesoría sospeche ante un paciente, la más mínima
- Encuentro anual en países miembros sospecha.
- Desarrollo de la farmacovigilancia como ciencia - Todos los problemas relacionados con
medicamentos: con la calidad, almacenamiento,
La farmacovigilancia es la actividad de salud pública distribución, uso y falta de acceso a los mismos,
destinada a identificar, cuantificar, evaluar y prevenir los entre otros.
riesgos asociados al uso de medicamentos.
Deben participar todos los que utilizan el medicamento: • EAM evitables: problemas relacionados con el uso de
iindustria, médico y cuidadores. medicamentos: fallas en el proceso (prescripción,
dispensación, administración, consumo y cuidadores).
OBJETIVO GENERAL: Contribuir al uso seguro y racional
de los medicamentos. Métodos de vigilancia
VIGILANCIA PASIVA
FASES INVESTIGACIÓN • Notificación voluntaria
Farmacología preclínica: fase química – fase biológica. • Detección de señales
Farmacología clínica: • Ventajas:
• I: estudio del fármaco en un número reducido de - Fácil de aplicar
voluntarios sanos. - No interfiere con los hábitos de prescripción
• II: estudio de los efectos de la administración del nuevo - Permite detectar factores de riesgo asociado a
fármaco en un número reducido de enfermos interacciones con medicamentos
cuidadosamente seleccionados. • Desventajas:
• III: ensayo clínico controlado. - Infranotificación
• IV: estudios post-comercialización - Bajo grado de sospecha por los profesionales
- No provee información respecto al número de
¿Por qué la notificación pos-comercialización? prescripciones de los medicamentos
Si se hace un estudio clínico controlado (ECC) con 500
pacientes y la RAMs es de 1:10.000, probablemente no VIGILANCIA ACTIVA
aparezca en el ensayo. • Vigilancia intensificada
• Vigilancia centinela
¿Por qué hacer FVG? • Estudios analíticos
• La información de un medicamento en la fase • Revisión sistemática y metaanálisis
precomercial es incompleta respecto a las RAMs
• Hay diferencias entre países y regiones
82
• Ventajas: • C: producidos por el uso crónico de medicamentos:
- Permiten obtener incidencias para precisar la ginecomastia y ranitidina, captopril y tos.
magnitud de problemas
- Es posible realizar análisis de los factores
predisponentes
- Puede hacerse detección y estudio de nuevas
reacciones e interacciones
• Desventajas:
- Requiere de importantes recursos
- Se hacen por periodos cortos por lo que
•D: son aquellas que aparecen tardíamente luego del uso
difícilmente se detectan problemas
del medicamento y relacionadas con dismorfogénesis
- No se consigue continuidad de la información
como el cáncer y malformaciones congénitas.
PROCESO
Personal médico, de enfermería o farmacéutico
SOSPECHA DE EAM

Reporte a personal asistencial

Análisis del caso
Comité de farmacovigilancia • E: aparecen al suspender el fármaco: barbitúricos,
 anticonvulsivantes, clonidina
Notificación al ente normativo • F: fallo terapéutico, el cual puede ser debido a diversas
 causas como:
Análisis de las notificaciones - Prescripción, diagnóstico, selección del
 medicamento o dosis erradas
Reporte al ANMAT - Inadecuada información sobre el consumo,
 aspectos culturales
Definición de políticas - Calidad del medicamento
- Fallos intrínsecos en la molécula
Reacciones adversas
• Leve: no es necesario un antídoto o administrar NO HAY MEDICAMENTO 100% EFICAZ NI 100% SEGURO
tratamiento y no prolonga la hospitalización.
• Moderada: es necesario cambiar la terapia, aunque MÉTODOS PARA LA VALORACIÓN DE CAUSALIDAD
puede no ser necesario suspender el medicamento; Los métodos publicados (Naranjo, Krammer, Karch-
puede aumentar la hospitalización y requerir tratamiento Lasagna, OMS; Unión Europea) contemplan 5 criterios
específico. básicos:
• Grave: potencialmente pone en peligro la vida del 1. Secuencia cronológica entre la administración y
paciente, es necesario suspender el medicamento y la aparición del efecto indeseable
administrar tratamiento específico. 2. Descripción previa de la reacción en la literatura
• Letal: contribuye directa o indirectamente a la muerte médica
del paciente. 3. Evolución tras la retirada del fármaco
4. Efecto de la re-administración
Tipos de reacciones 5. Existencia de una causa alternativa que
• A: relacionada con la dosis, son extensión del efecto justifique la RAM
farmacológico, por lo tanto, son predecibles y
prevenibles, además de ser los más frecuentes y menos
graves. Ej.: salbutamol y taquicardia.
• B: no relacionadas con la dosis, están representadas
por aquellas reacciones alérgicas o las idiosincráticas,
que son difíciles de prevenir y predecir, son en general
más graves y menos frecuentes. Ej.: Penicilinas – AINES

83
 ¿Cómo escribo MC? Legalmente se puede traducir el
lenguaje o paciente al médico. Solamente por lo que
llega el paciente.
¿Qué otros datos faltan? Procedencia: para orientar
patología - Estado civil – Contacto – Ocupación –
religión

AEA
Paciente consulta por guardia central por disnea,
acompañado de palpitaciones, que aumenta en las
Clasificación de acuerdo a la causalidad últimas 24 hs, con el pasar de los minutos paciente,
• Probada /cierta: comienza con sensación de ahogo, no tolera el decúbito,
- Muestra una relación temporal razonable de la presenta HTA y se solicita a los médicos de UTI.
administración de un medicamento o en la que
los niveles del medicamento han sido Muy incompleto. Sin demorar, recabar datos.
determinados en los líquidos o tejidos ¿Cuando comenzaron los síntomas? ¿Qué
corporales. características tienen? ¿Hay otros síntomas?¿Desde
- Muestra un patrón de respuesta que se conoce, cuando no tolera decúbito? ¿Almohadas? ¿Qué
se asocia con el medicamento sospechoso actividad realiza? ¿Edemas?
- Se confirma mediante mejoría al suspender el
medicamento y reaparición después de la APP: ICD – HTA – DBT
readministración del medicamento A QX: APENDICE, VESICULA
- No se puede explicar por las características de la HABITOS TOXICOS: TABAQUISTA
enfermedad del paciente ALERGICOS: NIEGA
• Probable: MED HABITUAL: NO RECUERDA
- Muestra una relación temporal razonable
después de la administración de un Se recomienda iniciar medicación habitual. Si no lo
medicamento recuerda intentar indagar, llamar contacto, etc.
- Muestra un patrón de respuesta conocido ¿Fuma? ¿Cuándo dejo? ¿Cuanto fumaba normalmente?
- Se confirma al suspender el medicamento Antecedentes heredofamiliares: sobre todo en jóvenes
- No se puede explicar por las características de la Antecedentes epidemiológicos: no demorar en guardia
enfermedad del paciente central.
• Posible:
- Muestra una relación temporal razonable Diagnósticos presuntivos
- Puede o no seguir un patrón de respuesta - EAP
conocido - ICC
- Se puede explicar por las características del - TEPA
estado clínico del paciente - Síndrome coronario
• Dudosa: - Broncoespasmo
- El evento está más probablemente relacionado - COVID
con otros factores que al medicamento - Trastorno ansiedad
implicado - Crisis asmática
- Nefropatía
LA TARJETA AMARILLA - Descompensación dbt
Formulario de notificación de sospechas de RAM - Reagudización epoc

• El éxito de la farmacovigilancia NO es la culpabilización EXAMEN FISICO

y castigo de ningún actor del sistema de salud. 180/110 – 120 lpm R1 R2 normal soplo 3/6 mitral
IY + edema ++++ pp +
• Recuerde: se está vigilando al medicamento, no a las Resp: normal
personas, por lo tanto, las acciones son las preventivas. Abdomen: normal
SNC: normal
Simulación de caso clínico Sat oxígeno, piel y faneras, colapso inspiratorio,
temperatura, peso
Dr. Patti Descripción pulsos periféricos
MASCULINO – 68 Años – MC: Le falta el aire Falta renal

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Diagnósticos presuntivos - Heparina sódica EV: carga 5000 U + formula: 18
- EAP U/KG/24 SC: profiláctico 5.000/12 – Con control
- ICC estricto de labo.
- TEPA - Enoxaparina: 1mg/kg/12 profilaxis c/24
- Sindrome coronario - Inicio vo a las 48 hs
- Broncoespasmo •AAS: se utiliza en prevención SECUNDARIA
- COVID • LABETALOL: útil en embarazada
- Trastorno ansiedad
- Crisis asmática
- Nefropatía
- Descompensación dbt
- Reagudización epoc
- Insuficiencia mitral
- Arritmia
- Neumotorax
- Nefritico

PRIORIZAR CARDIO
Métodos complementarios
ECG:
RX TORAX – Por lo menos frente
LABO: gases arteriales, creatinina urea, hemograma,
glucemia, cpk, cpk mb, troponina, dimero d?, ionograma,
orina,
ECOCARDIO

DX DEFINITIVO
DESCARTO: ASMA – EPOC – EAP – DBT – NEUMOTORAX –
NEFRO - SCA
CONFIRMO:
- FA
- VALVULOPATIA
- ICC
- NEUMONIA
- COVID

Repetir laboratorio.
IC izquierda + progresión valvulopatía + FA
2ª causa más frecuente IIC: abandono medicación

Tratamiento
- Sala
- SV

• HIDRATACIÓN: 7 gotas/l
• OMEPRAZOL EV – mañana o noche, /24
• CONTROL DIURESIS SV
• Oxigeno – Bigotera – 2L (por lo menos 93)
• FUROSEMIDA EV 20/8 o 6
• ENALAPRIL 10 /12 O ARA2 (BAJAR
• AMIODARONA 200/24
• BBLOQ: Cardioselectivo. Maxima dosis tolerada.
Bisoprolol, labetalol.
• Estatina + Ezetimibe/ ac fenofibrico
• Dieta hiposodica sin hdc
• Control de glucemia cada 6 horas (2 si tiene bomba de
insulina).
• Insulina
• Anticoagulante:
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