Deteccin de problemas visuales en los nios Cundo y cmo

I Jornadas de Actualizacin en Pediatra de Atencin Primaria - AMPap FISALUD Madrid, 27 y 28 de noviembre de 2008

Deteccin de problemas visuales en los nios: cundo y cmo

Manuel Merino Monaa y Juan Jos Delgado Domnguezb. Grupo PrevInfad / PAPPS.
a b

Pediatra. Centro de Salud El Greco. Getafe (Madrid) Pediatra. Centro de Salud Labaou. La Corua.

NDICE Objetivo del taller Introduccin Prevalencia de los defectos visuales Desarrollo visual tras el nacimiento Repaso de los defectos visuales ms frecuentes Papel de la Atencin Primaria en la prevencin de los defectos visuales infantiles Tcnica de cribado Recapitulacin y puntos a destacar Bibliografa Web del taller

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Este taller est basado en el diseado por el pediatra del grupo PrevInfad / PAPPS Juan Jos Delgado Domnguez (a quien agradezco sus enseanzas y su amistad) y de ah la coautora en el texto. OBJETIVO DEL TALLER Capacitar a los asistentes para el cribado y deteccin de problemas visuales de los nios en la consulta de Atencin Primaria, haciendo hincapi en cmo llevarlo a la prctica en funcin de la edad, y en los criterios de derivacin al oftalmlogo. INTRODUCCIN De los cinco sentidos que poseemos los humanos, es la visin es el que est ms relacionado con la comunicacin y la relacin social. La ausencia de la funcin visual supone una minusvala grave que afecta adems directamente a la capacidad de aprendizaje. Los defectos de la visin pueden llegar suponer un importante handicap en diferentes reas fundamentales del desarrollo personal, variando en funcin del tipo de defecto y su intensidad. La deteccin precoz de una alteracin visual en un nio puede suponer su correccin total o parcial, como suele ser el caso de la ambliopa, y en la peor de las situaciones, una oportunidad para la remisin precoz hacia una enseanza especial. El inicio del nuevo siglo ha trado consigo numerosos avances en cuanto a nuevos conocimientos sobre la prevalencia, historia natural y consecuencias a largo plazo de la ambliopa, y la validez y precisin de los distintos mtodos de cribado, con algunas novedades tcnicas muy interesantes, como la aparicin de los autorrefractmetros. A esto se suma la comprobacin de la difcil justificacin que tienen los esfuerzos, a veces innecesariamente heroicos, en el cribado de defectos visuales en los lactantes, que refuerza la prctica del cribado visual a los 3 4 aos de edad.

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Tabla 1.- Glosario de trminos relacionados con la visin.

Acomodacin Agujero estenopeico Proceso mediante el cual el cristalino se vuelve ms convexo para enfocar objetos cercanos. Est asociado a la convergencia Disco opaco con un pequeo agujero que permite que entren en el ojo solo aquellos rayos alineados ms centralmente, que son los que sufren menos refraccin, con lo que mejora la visin sin lentes en cualquier defecto de refraccin, a costa de una disminucin del campo visual. Reduccin de la agudeza visual que no se corrige con lentes, producida la por falta de estimulacin cerebral adecuada durante el perodo crtico de desarrollo de las vas pticas. Ojo vago Diferencia significativa entre los errores de refraccin de ambos ojos Diferencias en la potencia de refraccin de los diferentes meridianos del ojo. Si es significativa, produce visin borrosa Parlisis del msculo ciliar que provoca la incapacidad para la acomodacin (abombamiento del cristalino) Direccin de ambos ojos hacia dentro para evitar la diplopa en la visin de objetos cercanos Alteracin de la visin de los colores de causa gentica Inversa de la distancia focal expresada en metros. Indica la potencia ptica de una lente. Son positivas en las lentes convergentes y negativas en las divergentes Ver dobles los objetos Alteraciones de la visin de los colores Ausencia de defectos de refraccin Capacidad de percibir la profundidad tridimensional al unir dos imgenes similares, pero no idnticas, en una sola. Disposicin anmala de los ojos por la cual los dos ejes visuales no se dirigen a la vez a un mismo objeto Tendencia latente a la desviacin ocular que la fusin corrige Capacidad del cerebro para percibir una sola imagen tridimensional a partir de las recibidas por ambos ojos La imagen de los objetos se forma detrs de la retina con el ojo en situacin de reposo (sin acomodacin). Problemas en visin cercana Pupila blanca o reflejo pupilar de ese color La imagen de los objetos lejanos se forma delante de la retina. Da problemas en la visin de lejos Alineacin ocular correcta Prueba diagnstica de estrabismo. Interrumpe la fusin para poner en evidencia una foria La reflexin de la luz en la retina, roja brillante en los nios de raza blanca y de similar intensidad en ambos ojos cuando son normales Capacidad del cerebro para ignorar las imgenes procedentes de un ojo mal alineado o que le enva una imagen borrosa. Mecanismo patognico ms frecuente de la ambliopa Desviacin ocular manifiesta que no puede ser corregida por la fusin

Ambliopa Anisometra Astigmatismo Cicloplegia Convergencia Daltonismo Dioptra Diplopa Discromatopsias Emetropa Estereopsis Estrabismo Foria Fusin Hipermetropa Leucocoria Miopa Ortoforia Prueba de oclusin Reflejo rojo Supresin Tropa

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PREVALENCIA DE LOS DEFECTOS VISUALES En los pases desarrollados la ambliopa es la causa ms comn de prdida de visin prevenible y afecta al 2-5% de la poblacin general. El estrabismo, convergente en 3 de cada 4 casos, afecta al 3-6%, de los cuales entre la tercera parte y la mitad desarrollar ambliopa. La prevalencia combinada de ambos procesos supera el 5%. Se estima que aproximadamente el 20% de los nios padecen defectos de refraccin. En Espaa entre el 20 y el 30% de la poblacin adulta padece miopa, siendo ms frecuente en quienes, por su trabajo, precisan estar mirando objetos muy cercanos. Los defectos de la visin cromtica o discromatopsias son por lo general hereditarios (daltonismo), parciales y afectan fundamentalmente a los varones. Su prevalencia es inferior al 1% de la poblacin. La acromatopsia o ceguera total para los colores es excepcional. DESARROLLO VISUAL TRAS EL NACIMIENTO Nacemos con los ojos bastante bien desarrollados desde el punto de vista anatmico, pero muy poco en el aspecto funcional. Se podra decir que los lactantes tienen que aprender a ver. El desarrollo de la funcin visual est ntimamente relacionado con el del cerebro, particularmente con el de las vas pticas y la corteza visual (crtex estriado), situada en la regin ms posterior de los hemisferios cerebrales. Tanto las vas como la propia corteza se desarrollan especialmente en los primeros meses de vida posnatal, pero mantienen una importante plasticidad a lo largo de la infancia, sobre todo hasta los 6-8 aos. Respecto a las variaciones morfolgicas, el eje anteroposterior del ojo es de 16,9 mm en los recin nacidos y llega hasta los 23,8 mm a los 15 aos de edad, pero con un crecimiento inicial ms rpido, llegando a los 19,1 mm al ao de edad y 20,5 a los 6 aos. El dimetro corneal aumenta sobre todo en el primer ao de vida, pasando de 9,4 mm los a los 11,4 mm, y solo creciendo ligeramente a partir de entonces. Se llama emetropizacin a esta serie de cambios anatmicos que permiten que, con el crecimiento el ojo, alcance una situacin de ausencia de defectos de refraccin (ojo

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emtrope). La agudeza visual, que es el resultado combinado del desarrollo anatmico de ojo, el de las vas visuales y la estimulacin correcta cerebral, en el recin nacido se calcula que es de 0,025 (1/40), al ao de 0,1 (1/10), a los 3 de 0,5 (1/2), y a los 6-8 se alcanza la unidad, que se consolida a los 10-12 aos de edad. Otras capacidades del ojo humano, como la estereopsis, como consecuencia de la visin binocular, y la visin cromtica, tambin se desarrollan gradualmente tras el nacimiento. REPASO DE LOS DEFECTOS VISUALES MS FRECUENTES. 1. Ambliopa. La ambliopa es la reduccin uni o bilateral de la agudeza visual (AV) causada por la estimulacin inadecuada del cerebro durante el perodo crtico del desarrollo visual. Es una enfermedad que se origina en la infancia y solo tiene tratamiento eficaz en la edad peditrica. Se diagnostica cuando se detecta una disminucin de la AV menor de 2/3 (0,66), a pesar de la mejor correccin refractiva posible y sin otras alteraciones estructurales que lo justifiquen. Es una ceguera cerebral por mal desarrollo de las vas visuales. Hay dos mecanismos de produccin de esta enfermedad: supresin y deprivacin. Las anomalas unilaterales, aun siendo moderadas, provocan un importante dficit funcional del ojo afectado, pues el nio utiliza nicamente el ojo sano (mecanismo de supresin). La prdida de agudeza visual es ms profunda cuanto ms tiempo lleve actuando el factor ambliognico y su tratamiento es ms eficaz cuanto antes se instaure e intil a partir de cierta edad. Es ms grave cuando est ocasionada por un factor que ocluya totalmente la visin, particularmente una catarata. (mecanismo de deprivacin). Las causas ms frecuentes de la ambliopa son: - El estrabismo. Con mucho la causa ms comn. - Los defectos de refraccin, sobre todo la anisometropa. - Los obstculos en el eje visual: cataratas, opacidades corneales, etc. Los pacientes ambliopes tienen un riesgo doble de ceguera que las personas sanas.

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El tratamiento de la ambliopa consiste en corregir o eliminar el factor ambliognico y, si se est a tiempo, estimular el desarrollo visual del ojo ambliope, penalizando al sano mediante oclusin intermitente o paralizacin de la acomodacin con atropina. Clsicamente se ha considerado que por encima de los 8 aos no mereca la pena el tratamiento oclusivo, pero sin embargo en los ltimos aos se han publicado trabajos que justifican el tratamiento hasta la adolescencia en determinados casos. 2. Estrabismo. El estrabismo o visin cruzada es la disposicin anmala de los ojos por la cual los dos ejes visuales no se dirigen a la vez a un mismo objeto. Cuando el estrabismo es congnito o se desarrolla durante la primera infancia, suele provocar ambliopa (no diplopia) por supresin, que adems no depende del ngulo ni de la magnitud de la desviacin y de ah que su deteccin se considere fundamental en el cribado visual de los nios sanos. Otras consecuencias del estrabismo son la prdida de la visin estereoscpica y el aspecto esttico desfavorable, a veces con importantes repercusiones psicolgicas. Ciertos estrabismos provocan como nico sntoma aparente la torsin o giro de la cabeza cuando se mira a los objetos. La intensidad de los estrabismos se mide en dioptras prismticas. Tipos de estrabismo: En funcin de su estabilidad en relacin con la fusin, se clasifican en: Forias. Tendencia estrbica latente que se pone de manifiesto cuando se interrumpe la fusin (visin binocular) que la mantiene oculta. Tropas. Estrabismo manifiesto, ya sea intermitente o constante. En funcin de la direccin hacia donde se desva el ojo, la denominacin del estrabismo comienza por uno de los siguientes prefijos: Eso: hacia adentro (esoforia, esotropa). Tambin se utiliza en prefijo endo. Exo: hacia afuera (exoforia, exotropa) Hiper: hacia arriba (hiperforia, hipertropa) Hipo: hacia abajo (hipoforia, hipotropa)

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Cronologa y patologa estrbica ms frecuente: - Los recin nacidos tiene con frecuencia exotropa intermitente que es fisiolgica. Ms adelante y hasta los 3-4 meses, se considera normal el que de vez en cuando tuerzan los ojos hacia adentro (esotropa intermitente). Por encima de esta edad las tropas de cualquier tipo deben considerarse patolgicas y susceptibles de derivacin a un oftalmlogo competente en estrabologa infantil. - La esotropa del lactante o congnita se manifiesta ya en los primeros 6 meses de edad y es constante (fija) y de forma caracterstica con un ngulo de desviacin importante. Es habitual la alternancia de los ojos en la fijacin, de forma que unas veces tuerce un ojo y otras el otro. El cuadro tpico no se acompaa de problemas neurolgicos ni de retraso psicomotor y su solucin es quirrgica, aunque con frecuentes recurrencias postratamiento. - La esotropa acomodativa de los hipermtropes de 2-3 aos de edad es la causa ms frecuente de estrabismo en los nios pequeos y por ende de ambliopa en nuestro medio. Una esoforia puede ser la primera manifestacin de esta anomala, que luego se sigue de una esotropa intermitente, para convertirse ms adelante en fija. La causa suele ser una hipermetropa importante del orden de +4 dioptras o ms, o bien una anisometropa superior a 1 dioptra. Los nios necesitan acomodar todo el tiempo para no ver borroso y, puesto que la acomodacin va ligada a la convergencia, esto provoca la desviacin ocular. La esotropa acomodativa se soluciona corrigiendo en defecto de refraccin con las lentes adecuadas. - La esotropa no acomodativa se diagnostica en nios no hipermtropes o en aquellos en los que, aun sindolo, la desviacin se mantiene pese a las gafas. Son tributarios de ciruga correctora. - La exotropa constante con frecuencia est asociada a trastornos neurolgicos, sndromes crneofaciales o anomalas estructurales del ojo. Su tratamiento sera quirrgico. - La exotropa intermitente se produce normalmente en la visin lejana o con la fatiga y la ambliopa es rara. Con frecuencia hay otros casos en la familia y es

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caracterstico que cierren el ojo no dominante cuando estn al aire libre, para no ver doble al mirar a lo lejos. El tratamiento, cuando es necesario, es quirrgico o con toxina botulnica - Los estrabismos de comienzo en la edad escolar o posteriormente son muy raros y exigen de una valoracin neurolgica urgente, salvo que se traten de recurrencias de estrabismos infantiles parcialmente tratados, que recaen debido a una relativa deficiencia en la fusin. 3. Defectos de refraccin. Como ya se ha comentado, uno de cada cinco nios presenta defectos de refraccin. Mencionaremos a continuacin las caractersticas ms importantes de cada uno de ellos: - Hipermetropa. Es la situacin en la que, sin intervencin de la acomodacin, la convergencia de los rayos de luz paralelos se produce en un punto por detrs de la retina. Podra explicarse como una falta de potencia convergente (dioptras positivas) de las lentes oculares, que puede dificultar la visin de los objetos cercanos. La hipermetropa es fisiolgica en la infancia, y el crecimiento por lo general la corrige. Habitualmente esta situacin no es detectable clnicamente sin cicloplegia, dada la gran capacidad acomodativa del ojo infantil. Slo debe plantearse el tratamiento cuando se detecte ambliopa, estrabismo (ms frecuentes si hay anisometropa) o bien sintomatologa clnica de sobreesfuerzo de acomodacin, como cefalea frontal, ojo rojo, lagrimeo o visin borrosa vespertinas. En algunos casos podr evitarse el empleo de lentes realizando las tareas que impliquen visin cercana bajo una alta intensidad lumnica, pues al aumentar as la profundidad de campo se precisar un menor esfuerzo acomodativo. - Miopa. La miopa es el estado refractivo del ojo inverso a la hipermetropa en el que la imagen, con la acomodacin en reposo, se forma por delante de la retina. Es el resultado de un exceso de potencia refractiva convergente de los medios

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transparentes oculares. Este defecto provoca que se vea mal de lejos (cortos de vista) y que esta situacin se haga ms patente en situaciones de poca iluminacin, al tener que dilatar ms la pupila y, como consecuencia, disminuir la profundidad de campo. Los miopes suele entrecerrar los prpados para mirar de lejos y as disminuir el dimetro del agujero por donde entra la luz en el ojo, lo que selecciona los rayos centrales que son los que sufren menor refraccin y aumentando as la profundidad de campo, de la misma forma que mejora su visin lejana cuando miran a travs de un agujero estenopeico (ver glosario, tabla 1). Como es fcil de suponer, la miopa no es compensable por medio de la acomodacin, pues lo que precisan los miopes es perder potencia convergente y acomodar es ganar convergencia. Salvo los casos ms graves, la mayora de las miopas se desarrollan a partir de los de los 6 aos con el cnit los 11. Su aparicin puede ser ms o menos brusca y tambin los incrementos son intermitentes, pudiendo llegar hasta los 20 aos de edad. El antecedente familiar de miopa es un dato muy relevante para mantener su sospecha y vigilancia. - Astigmatismo. El astigmatismo se debe generalmente a la curvatura irregular de la superficie de la crnea, lo que origina diferencias en la potencia refractiva de los diversos meridianos del ojo. Cuando es importante, distorsiona la visin de cerca y de lejos. Todos los ojos tienen algo de astigmatismo y solo los casos importantes o que den clnica de esfuerzo acomodativo merecen ser corregidos con lentes tricas o bien esferotricas si estuviera asociado a miopa o hipermetropa, y que variarn su ngulo de forma opuesta al defecto a tratar. La presbicia o vista cansada no es un defecto de refraccin, sino de potencia de acomodacin, y consiste en la incapacidad progresiva para enfocar objetos prximos a partir de los 40-45 aos. 4. Discromatopsias. Con este trmino se engloban todas las alteraciones en la percepcin de los colores. Por lo general son parciales y de carcter hereditario (daltonismo), ligadas al

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cromosoma X, de forma que slo las padecen los varones. Su presencia supone por lo general exclusivamente un inconveniente para el desempeo de ciertas profesiones. Un caso aparte lo constituye la acromatopsia o ceguera total para los colores, que tiene asociados otros defectos visuales graves; su frecuencia es de 1/33.000 en EE. UU. y tiene como sntoma precoz el nistagmo, que puede ser diagnosticado errneamente de nistagmo congnito simple. PAPEL DE LA ATENCIN PRIMARIA EN LA PREVENCIN DE LOS DEFECTOS VISUALES INFANTILES Dadas las peculiaridades del Sistema Nacional de Salud espaol: universalidad y gratuidad de la asistencia y con pediatras en el primer nivel asistencial, los centros de Atencin Primaria (AP) de nuestro pas estn situados en una posicin clave para la deteccin de anomalas oculares y de la visin en los nios y adolescentes, pues casi todos ellos son revisados de forma peridica en los centros de salud, y stos cuentan por lo general con medios suficientes para realizar la prevencin secundaria y asimismo pueden derivar al oftalmlogo los casos patolgicos detectados para su confirmacin y tratamiento si fuera preciso. Para conseguir unas coberturas idneas, estas actividades preventivas han de estar sustentadas en los programas de salud infantil, que como norma incluyen un protocolo de cribado de defectos de la visin en los nios, conteniendo las actividades que han de llevarse a cabo para la valoracin de la funcin visual, segn la edad del nio. El objetivo central de un programa de cribado de defectos de la visin es la deteccin precoz de la ambliopa entre los 3 y los 4 aos y de los factores ambliognicos: estrabismo, anisometra y defectos refractivos graves, y los obstculos en el eje visual. Otro objetivo, en absoluto menor, es la deteccin de defectos refractivos en la edad escolar y la adolescencia, si bien la trascendencia de su no deteccin es menos importante, aunque en nuestro medio resulta muy recomendable el cribado de miopa en escolares, dado su bajo costo relativo (eficiencia) en las condiciones actuales de nuestra estructura sanitaria.

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Cronologa de la exploracin visual en la infancia El primer dato a tener en cuenta, independientemente de la edad, son los antecedentes personales y familiares que suponen un factor de riesgo de problemas oftalmolgicos (tabla 2). Por lo tanto, debern realizarse las indagaciones oportunas en busca de la presencia de estos factores, nunca olvidando las preguntas clave: alguien en la familia usa gafas, tiene ojo vago o tuerce los ojos? Tabla 2.- Factores de riesgo de problemas visuales en la infancia. Historia familiar de problemas oculares y de la visin infantiles Enfermedades metablicas y genticas Malformaciones craneales Craneoestenosis Infecciones congnitas y neonatales Hidrocefalia Prematuridad Parlisis cerebral La preocupacin de los padres respecto a la posible presencia de un problema visual en su hijo ha de ser tenida muy en cuenta por su alto valor predictivo positivo. Tabla 3.- Datos de alarma que pueden referir los padres. Los padres dicen que el nio tuerce los ojos hacia fuera Acerca exageradamente los juguetes a los ojos o se acerca o aleja excesivamente de los libros Entrecierra ambos prpados o uno solo Se frota los ojos repetidamente Tuerce la cabeza para leer o para fijar la visin en un punto Legaas, lagrimeo u ojo rojo frecuentes Se queja de cefalea frontal vespertina o de visin borrosa, sobre todo si est cansado o con poca luz La luz solar le resulta excesivamente molesta o tiene mala adaptacin a la oscuridad

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La edad determina el tipo de exploracin visual preventiva: - Recin nacido.- En este momento de la vida lo ms importante es no pasar por alto la presencia de problemas oculares graves, como microftalmia, cataratas, glaucoma, aniridia, retinoblastoma y otros. Esto har posible el tratamiento precoz, la rehabilitacin y la remisin para educacin especial, si fuera necesaria. La inspeccin ocular simple y detenida es la mejor herramienta, que debe acompaarse, a ser posible, de la exploracin con oftalmoscopio de la simetra del reflejo rojo retiniano en busca de opacidades en el eje visual y anormalidades en el segmento posterior del ojo; el oftalmoscopio debe situarse a 30-45 cm del ojo. - Lactante.- Una vez descartadas las anomalas graves, durante el primer ao de vida la exploracin del desarrollo visual consistir en la inspeccin ocular, mirndole de frente a los ojos, y el seguimiento de los hitos del comportamiento visual (tabla 4). A partir de los 6 meses pueden utilizarse otras tcnicas, como el test de Hirschberg que se describe ms adelante. En lactantes mayores y ante casos sospechosos, se instruir a los padres para que exploren ellos mismos la presencia de asimetras de comportamiento al interponer de forma alternativa la mano ante cada ojo por separado. Tabla 4.- Comportamiento visual. Hitos en el primer ao de vida en los nios con visin normal. 1er mes 2 mes 3er mes 3-6 meses 4 mes 7 mes 9 mes Observa la cara de su madre Mira un objeto oscilante 90 Sigue a una persona que se mueve Sigue un objeto mvil 90 Fija-converge-enfoca Sigue un objeto mvil 180 Se mira la mano Sonre a su imagen en el espejo Toca su imagen en el espejo Se asoma para ver un objeto

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- 3-4 aos de edad.- Este es el momento clave para el cribado de ambliopa. Las principales razones son: porque si no se identifica puede ser permanente, porque es relativamente fcil de detectar a esta edad y porque es reversible con el tratamiento si se identifica precozmente. El cribado consiste el tres apartados: comprobacin de la visin estereoscpica con un test adecuado, medicin de la agudeza visual de cada ojo por separado con optotipos infantiles y despistaje de estrabismo mediante la inspeccin, que puede ser complementada con otras tcnicas como el test del ojo cubierto-descubierto y el test de Hirschberg. - Escolares y adolescentes.- Se realizar el cribado de ambliopa si no se hubiera hecho antes. Respecto al despistaje de problemas de refraccin en escolares, no est demostrado que su deteccin mejore el rendimiento escolar, pero dadas las caractersticas de la asistencia sanitaria en nuestro pas, parece razonable comprobar la agudeza visual con optotipos, al menos bienalmente y anualmente en los hijos de miopes. Respecto al cribado de las alteraciones en la visin cromtica, su inters no es tanto sanitario como respecto a la orientacin profesional, y no precisan derivacin ni tratamiento, por lo que es opcional su implementacin en los exmenes de salud. TCNICA DEL CRIBADO 1. CRIBADO DE LA VISIN ESTEREOSCPICA La sensacin de profundidad se produce como resultado de la colaboracin de ambos ojos (visin binocular). Por norma esta capacidad se vea afectada precozmente en la ambliopa. Existen varios test en el mercado, siendo el TNO el ms extendido. Se debe colocar al nio sobre el regazo materno y con las gafas bicolores puestas deber identificar figuras que slo se pueden ver si dispone de visin estereoscpica. La deteccin de la ausencia de visin estereoscpica debe ser motivo de remisin al oftalmlogo, aunque la agudeza visual sea aparentemente normal, pues los optotipos infantiles con frecuencia sobrevaloran la AV.

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2. CRIBADO DE LA AGUDEZA VISUAL La agudeza visual representa la medida del poder resolutivo del ojo como aparato ptico. Se define clsicamente como el cociente entre la distancia a la que conseguimos ver una lnea de optotipos cualquiera y a la que la vera una persona con una visin normal. O sea, que si alguien lo ve a 3 metros y "el que ve bien" es capaz de verlo a 2 m, la AV del primero sera de 2/3, o lo que es lo mismo 0,66 en el sistema decimal. La nueva definicin hace referencia a la agudeza visual como la inversa del mnimo ngulo de arco () de separacin (mnimo ngulo de resolucin o MAR) a que se es capaz de discriminar entre dos puntos, resumidamente 1/, expresando el ngulo en minutos de arco. Empricamente se ha definido que un ojo con agudeza visual normal es capaz de discriminar 1 minuto de arco, de forma que esta capacidad de resolucin supondra la unidad: 1/1. La capacidad resolutiva del ojo vara con la edad. A los 4 aos, por ejemplo, la agudeza visual media es de 0,8 con una dispersin (ms menos dos desviaciones estndar) de 1 a 0,6. A los 6-8 aos los ojos emtropes alcanzan la unidad. La AV de mide subjetivamente mediante los optotipos, que deben ser adecuados para la edad (infantiles, con dibujos, hasta los 6 aos), estar situados a la distancia correcta (2,5 5 metros) y bien iluminados. Se puede valorar desde los 3 aos de edad en la mayor parte de los nios y en todos a los 4. Se debe explorar cada ojo por separado, ocluyendo el contrario sin comprimirlo, por ejemplo con un vaso de plstico o similar. Para favorecer la colaboracin de los ms pequeos puede ser til sentarlos en el regazo de su madre y plantearlo como un juego con premio si se acierta. Hoy en da se tiende a abandonar los optotipos clsicos, extendindose los llamados logMAR, en los que la escala entre lneas corresponde al logaritmo en base 10 del mnimo ngulo de resolucin, partiendo de la unidad (log 1=0) y con separaciones de 0,1 unidades logartmicas entre lneas. Estos nuevos optotipos presentan igual nmero de objetos en cada lnea y la separacin es proporcional entre ellos y entre lneas. Los optotipos logMAR permiten una estandarizacin de los resultados y la comparacin entre estudios, al mantener una relacin resolutiva constante entre lneas en los aumentos o decrementos de AV.

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Tabla 5.- Escalas de medicin de la agudeza visual y equivalencia entre ellas. Decimal 0,10 0,13 0,16 0,20 0,25 0,33 0,40 0,50 0,66 0,80 1,00 1,25
1

Fraccionario 1/10 1/8 4/25 1/5 1/4 1/3 2/5 1/2 2/3 4/5 1/1 5/4
2

MAR1 10,00 8,00 6,30 5,00 4,00 3,20 2,50 2,00 1,60 1,25 1,00 1,80

LogMAR2 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 -0,1

MAR.- ngulo mnimo de resolucin;

logMAR.- logaritmo del ngulo mnimo de

resolucin. 3. CRIBADO DE ESTRABISMO Como se ha comentado ms arriba, la inspeccin simple del alineamiento ocular, mirando de frente al nio, puede resultar suficiente para detectar la presencia de un estrabismo. Hay dos pruebas clsicas que ayudan en el despistaje de defectos de alineacin ocular: el test de Hirschberg y el del ojo cubierto-descubierto, en ingls cover-uncover test. El primero consiste en observar el reflejo corneal de una luz de linterna situada frontalmente a 40 centmetros y pidiendo al nio que la mire fijamente. Si el reflejo est centrado simtricamente en ambas crneas, la prueba se considera normal, si no, habremos detectado una tropa. El segundo test busca la deteccin de forias: se solicita al nio que mire algo (por ejemplo un pequeo juguete llamativo) y seguidamente se interrumpe la fusin interponiendo una pala oclusora traslcida delante de un ojo, que nos permitir ver los movimientos del ojo tapado. Si este ojo

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ocluido se desva, ser indicativo de la presencia de una foria. Esta prueba tambin puede hacerse simplemente tapando con la mano un ojo y observando si al retirarla el ojo vuelve de estar desviado, corrigindose la alineacin al restablecer la fusin. En cualquier caso debe preguntarse a los padres si en algn momento les ha parecido que su hijo tuerce los ojos o si inclina o tuerce la cabeza cuando fija la mirada en los objetos y otros sntomas sutiles, como si guia un ojo para mirar de lejos. RECAPITULACIN Y PUNTOS A DESTACAR El grupo PrevInfad / PAPPS establece las siguientes recomendaciones para el cribado de defectos visuales infantiles en Atencin Primaria. Tabla 6.- Exploracin recomendada de la visin segn la edad Edad Recin nacidos Exploracin Inspeccin simple y con ayuda de una luz (preferiblemente oftalmoscopio) de los ojos de los neonatos buscando alteraciones oculares: nistagmo, ausencia de reflejo rojo retiniano, leucocoria, malformaciones, ptosis o fotofobia Vigilar alineacin ocular. Es significativo el estrabismo fijo a cualquier edad y cualquier tipo de estrabismo a partir de los 6 meses Seguir los hitos del comportamiento visual Test de visin estereoscpica Medicin de la agudeza visual con optotipos infantiles Inspeccin ocular simple y con ayuda de una luz, observando la alineacin de los ejes visuales, el reflejo luminoso corneal y realizar la prueba del ojo cubierto-descubierto La deteccin de los defectos visuales despus de los 4 aos es inexcusable si no se realiz cribado previo con los procedimientos descritos Debido a la posibilidad de desarrollo de ambliopa hasta los 6-7 aos, se seguir la agudeza visual al menos hasta esa edad Medicin de la agudeza visual en el marco de los controles de salud hasta finalizar el crecimiento

Lactantes y hasta poder realizar el cribado Nios de entre 3 y 4 aos

Cribado de defectos visuales:

Nios mayores de 4 aos

Escolares -

Fuente.- PrevInfad /PAPPS 2008.

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A continuacin se muestra el esquema cronolgico de las actividades preventivas a realizar en la infancia y la adolescencia para la deteccin de alteraciones visuales.

Situaciones en las que se aconseja la remisin al especialista para valoracin y tratamiento si procede. Tabla 7.- Causas de derivacin al oftalmlogo por problemas visuales Estrabismo fijo a cualquier edad y cualquier tipo de estrabismo a partir de los 6 meses, y Anomalas en el comportamiento visual normal Todo recin nacido y lactante con alteraciones oculares Nios a partir de 4 aos en los que no se objetive visin estereoscpica Todo nio con estrabismo fijo o latente (desencadenado por test de cubrir y descubrir) observado o estrabismo intermitente referido por la familia, aunque no podamos reproducirlo Disminucin de la agudeza visual (AV), explorada en monocular, en cualquier ojo: De 3-5 aos: AV menor de 1/2 (0,5) 0,3 logMAR De 6-7 aos: AV menor de 2/3 (0,66) 0,2 logMAR De 8 aos en adelante: AV menor de 1 0 logMAR

Diferencia de agudeza visual entre ambos ojos superior al 10%, aun dentro del rango aceptable

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Puntos a destacar: Para el desarrollo normal de las estructuras visuales del cerebro (vas y crtex), ste debe recibir de forma simultnea imgenes igualmente focalizadas y claras de ambos ojos. Cualquier factor que interfiera en este proceso de aprendizaje visual del cerebro provocar ambliopa. El estrabismo conduce a la ambliopa por supresin, a la prdida de la visin binocular y conlleva una repercusin esttica desfavorable. La ambliopa es un trastorno peditrico tratable y cuanto antes con mejor resultado. Una de cada cinco personas tiene un defecto de refraccin. La hipermetropa es fisiolgica en la infancia. Suele corregirse con el crecimiento. Su importancia radica en que si es intensa y asimtrica produce ambliopa. La mayora de las miopas aparecen entre los 6 y los 14 aos. Los padres no suelen equivocarse si sospechan problemas de visin en sus hijos. El objetivo fundamental del cribado visual en preescolares es la deteccin precoz de la ambliopa y de los factores ambliognicos (estrabismo, anisometra y defectos refractivos graves, y las cataratas). BIBLIOGRAFA (revisiones recientes y artculos claves) Donahue SP Clinical practice. Pediatric strabismus. N Engl J Med. 2007 Mar 8;356(10):1040-7. Repaso muy claro y conciso de los diferentes tipos de estrabismo infantiles y sus causas, con numerosas imgenes demostrativas. Doshi NR, Rodriguez ML. Amblyopia. Am Fam Physician. 2007 Feb 1;75(3):361-7. Revisin de la etiologa, cribado, diagnstico y tratamiento de la ambliopa en la edad peditrica. Establecen recomendaciones sobre qu tipos de exmenes realizar y los criterios de derivacin en funcin de la edad. Jonathan M Holmes, Michael P Clarke. Amblyopia (Seminar). Lancet. 2006 Apr 22;367:134351. Revisin del estado de la situacin respecto a la deteccin de la

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ambliopa, recomendndola al comienzo de la escolarizacin y su tratamiento oclusivo o penalizador ms eficaz. Montes-Mic R, Ferrer-Blasco T. Distribution of refractive errors in Spain. Doc. Ophthalmol. 2000;101(1):25-33. Informe sobre la prevalencia de defectos refractivos en la poblacin espaola y su distribucin por edades. Screening for Visual Impairment in Children Younger than Age 5 Years, Topic Page. May 2004. U.S. Preventive Services Task Force. Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD. http://www.ahrq.gov/clinic/uspstf/uspsvsch.htm [Consultado el 18 de agosto de 2008] Artculo fundamental en el que la prestigiosa US Task Force por primera vez recomienda y razona por qu, el cribado de defectos visuales en todos los nios menores de 5 aos. Shotton K, Elliott S. Interventions for strabismic amblyopia. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(2):CD006461. Revisan la bibliografa sobre el tratamiento de la ambliopa secundaria a estrabismo: la oclusin combinada con correccin refractiva parece ser superior a solo las lentes como tratamiento de este cuadro. Tingley D.H. Vision screening essentials: screening today for eye disorders in the pediatric patient. Pediatr Rev. 2007 Feb;28(2):54-61. Revisin muy didctica sobre el cribado de los defectos visuales en la infancia. Se explica cmo y cundo realizarlo, y quines deben ser envaluados para la deteccin de estos problemas. van Leeuwen R, Eijkemans MJ, Vingerling J, Hofman A, de Jong P, Simonsz H. Risk of bilateral visual impairment in individuals with amblyopia: the Rotterdam study. Br J Ophthalmol. 2007;91(11):1450-1451. Concluyen que el exceso de riesgo deficiencia visual bilateral de por vida (agudeza visual en ambos ojos <0,5) entre los individuos con ambliopa, que dobla al de los no ambliopes, constituye en s un argumento para el cribado infantil de la ambliopa. WEB DEL TALLER http://xrl.in/14uw

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