recipe de REPOSO Y JUSTIFICATIVO_084953

AMBULATORIO LOS GUAYOS – RAAE LOS GUAYOS AMBULATORIO LOS GUAYOS – RAAE LOS GUAYOS
FECHA: _____/_____/________ FECHA: _____/_____/________
REPOSO MÉDICO REPOSO MÉDICO

SE HACE CONSTAR QUE EL/LA PACIENTE, ___________________________DE SE HACE CONSTAR QUE EL/LA PACIENTE, ___________________________DE
_______ AÑOS DE EDAD, CON C.I: ____________________RESIDENTE EN: _______ AÑOS DE EDAD, CON C.I: ____________________RESIDENTE EN:
___________________________. ___________________________.
ACUDE A CONSULTA MÉDICA REFIRIENDO: ACUDE A CONSULTA MÉDICA REFIRIENDO:

____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________. ___________________________________________________________________.
SE LE INDICA LOS SIGUIENTES EXAMENES MEDICOS: ________________ SE LE INDICA LOS SIGUIENTES EXAMENES MEDICOS: _______________
____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________. ___________________________________________________________________.
DIAGNOSTICOS: DIAGNOSTICOS:
1. _____________________________________________________________ 1. _____________________________________________________________
2. _____________________________________________________________ 2. _____________________________________________________________
3. _____________________________________________________________ 3. _____________________________________________________________
4. _____________________________________________________________ 4. _____________________________________________________________
SE LE INDICA EL SIGUIENTE TRATAMIENTO MEDICO, VERIFICAR EN HOJA SE LE INDICA EL SIGUIENTE TRATAMIENTO MEDICO, VERIFICAR EN HOJA
DE RECIPE E INDICACION. DE RECIPE E INDICACION.
AMERITA REPOSO FISICO POR: _____________ HORAS/DIAS AMERITA REPOSO FISICO POR: _____________ HORAS/DIAS
FIRMA Y SELLO DEL MEDICO TRATANTE: FIRMA Y SELLO DEL MEDICO TRATANTE:
SELLO DEL CENTRO MEDICO: SELLO DEL CENTRO MEDICO:

JUSTIFICATIVO MEDICO JUSTIFICATIVO MEDICO
FECHA: ____/____/______ FECHA: ____/____/______
SE JUSTICA EL DIA DE HOY AL PACIENTE __________________________________ SE JUSTICA EL DIA DE HOY AL PACIENTE __________________________________
DE _______ AÑOS DE EDAD, CEDULA: _____________________. EL (LA) CUAL DE _______ AÑOS DE EDAD, CEDULA: _____________________. EL (LA) CUAL
ACUDIO EL DIA DE HOY A ESTE CENTRO MEDICO REFIRIENDO LOS SIGUIENTES ACUDIO EL DIA DE HOY A ESTE CENTRO MEDICO REFIRIENDO LOS SIGUIENTES
SINTOMAS Y/O SIGNOS: _____________________________________________________ SINTOMAS Y/O SIGNOS: _____________________________________________________
___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________. ___________________________________________________________________________.
DIAGNOSTICO: ____________________________________________________________. DIAGNOSTICO: ____________________________________________________________.
TRATAMIENTO, VER LA HOJA DE RECIPE E INDICACIONES MEDICAS. TRATAMIENTO, VER LA HOJA DE RECIPE E INDICACIONES MEDICAS.
FIRMA DEL MEDICO TRATANTE: FIRMA DEL MEDICO TRATANTE:
SELLO DEL CENTRO MEDICO:
JUSTIFICATIVO MEDICO
JUSTIFICATIVO MEDICO
FECHA: ____/____/______
FECHA: ____/____/______
SE JUSTICA EL DIA DE HOY AL PACIENTE __________________________________
SE JUSTICA EL DIA DE HOY AL PACIENTE __________________________________
DE _______ AÑOS DE EDAD, CEDULA: _____________________. EL (LA) CUAL
DE _______ AÑOS DE EDAD, CEDULA: _____________________. EL (LA) CUAL
ACUDIO EL DIA DE HOY A ESTE CENTRO MEDICO REFIRIENDO LOS SIGUIENTES
ACUDIO EL DIA DE HOY A ESTE CENTRO MEDICO REFIRIENDO LOS SIGUIENTES
SINTOMAS Y/O SIGNOS: _____________________________________________________
SINTOMAS Y/O SIGNOS: _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________.
___________________________________________________________________________.
DIAGNOSTICO: ____________________________________________________________.
DIAGNOSTICO: ____________________________________________________________.
TRATAMIENTO VER LA HOJA DE RECIPE E INDICACIONES MEDICAS.
TRATAMIENTO VER LA HOJA DE RECIPE E INDICACIONES MEDICAS.
FIRMA DEL MEDICO TRATANTE:
FIRMA DEL MEDICO TRATANTE:

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AMBULATORIO LOS GUAYOS – RAAE LOS GUAYOS AMBULATORIO LOS GUAYOS – RAAE LOS GUAYOS

FECHA: ___/_/____ FECHA: _/_/______

REPOSO MÉDICO REPOSO MÉDICO

ACUDE A CONSULTA MÉDICA REFIRIENDO: ACUDE A CONSULTA MÉDICA REFIRIENDO:

SELLO DEL CENTRO MEDICO: SELLO DEL CENTRO MEDICO:

FECHA: // FECHA: //____

DIAGNOSTICO: . DIAGNOSTICO: .

FIRMA DEL MEDICO TRATANTE: FIRMA DEL MEDICO TRATANTE:

SELLO DEL CENTRO MEDICO:

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