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    Formulario de Tramite de Gestion Multiple (1)

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    de 3

    EPeru/ Jueves 25 de noviembre de 2021NORMAS 3

    LEGALES 1
    l ano
    FORMULARIO DE TRÁMITE DE GESTIÓN MÚLTIPLE
    I. DATOS SOLICITANTE/REPRESENTANTE:

    Apellido Paterno Apellido Materno Nombres


    D.N.I. Carnet de Extranjería / Pasaporte N°……………….…………… Teléfono fijo y/o Celular.: ……..…………………………..
    Domicilio: ………………………………………………..…… Departamento: …………..…… Provincia: …………..…..…Distrito:
    ………………………
    Correo electrónico:
    II.DATOS DEL USUARIO DEL SERVICIO DE SALUD/PACIENTE (llenar sólo si es distinto al solicitante):

    Apellido Paterno Apellido Materno Nombres


    D.N.I. Carnet de Extranjería / Pasaporte N°……………….……………
    III. SERVICIO SOLICITADO:
    Copia de Historia Clínica Informe Médico

    Duplicado del Certificado de Incapacidad Dictamen médico para el Registro de Derechohabiente de

    Temporal para el Trabajo -CITT Asegurado Titular del Seguro Social de Salud

    Certificado médico para el trámite de pensión Evaluación médica del cónyuge sobreviviente inválido e hijos
    invalidez del Decreto Ley N° 19990 mayores de dieciocho (18) Años con incapacidad total y
    permanente para el trabajo

    Validación de Certificado Médico Otro:

    Descripción del pedido (Especialidad médica, fecha, tipo de examen de ayuda diagnóstica requerido, otros):
    ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……

    Si el servicio solicitado es Validación de Certificado Médico, completar lo siguiente:


    CONTINGENCIA (Consignar el código de la tabla de contingencias que esta al reverso del formulario)

    ATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA


    Número de RUC Razón Social Trabajo habitual u ocupación

    PERIODO A VALIDAR:

    Del Al Total días

    DOCUMENTOS A PRESENTAR
    Se adjunta Documentos señalados en el reverso del Formulario de acuerdo a la Contingencia y Tipo de Atención

    IV. FORMA DE ENTREGA DE LA INFORMACIÓN


    Copia simple Correo Electrónico* Comprobante de Pago:

    Medio magnético* Otros: Fecha:


    Nº de comprobante:

    V. V.DECLARACIÓN JURADA (PARA AUTORIZACIÓN DEL RECOJO DE INFORMACIÓN)


    SI
    Marque con un aspa “X”, si autoriza o no a otra persona para el recojo de la información NO
    solicitada
    IDENTIFICACIÓN DE LA PERSONA AUTORIZADA

    Nº de Documento de Identidad Apellidos y nombres

    DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS CONSIGNADOS SON VERDADEROS

    Firma del titular o representante legal


    Apellidos y nombres del titular o representante
    3 NORMAS
    Lo declarado en la presente Declaración Jurada se sujeta a lo señalado en el artículo 34º, numeral 34.3 Jueves
    del Texto25 de Ordenado
    Único noviembre de/Nº
    de la Ley 2021
    EPeru
    27444 – Ley
    del Procedimiento Administrativo General y demás normas pertinentes: “En caso de comprobar fraude o falsedad en la declaración, información o en la
    2 LEGALES
    l ano
    documentación presentada por el administrado, la entidad considerará no satisfecha la exigencia respectiva para todos sus efectos, procediendo a declarar la
    nulidad del acto administrativo sustentado en dicha declaración, información o documento; e imponer a quien haya empleado esa declaración, información o
    documento una multa en favor de la entidad de entre cinco (5) y diez (10) Unidades Impositivas Tributarias vigentes a la fecha de pago; y, además, si la
    conducta se adecua a los supuestos previstos en el Título XIX Delitos contra la Fe Pública del Código Penal, ésta deberá ser comunicada al Ministerio Público
    para que interponga la acción penal correspondiente”.

    *Sujeto a disponibilidad tecnológica implementada en los establecimientos de Salud de EsSalud

    INSTRUCCIONES PARA EL LLENADO DEL FORMULARIO DE TRAMITE DE GESTIÓN MÚLTIPLE


    ¿Cuándo se utiliza este Formulario?
    El Formulario de Tramite de Gestión Múltiple se utiliza para los siguientes tramites:  Copia de Historia Clínica.
    • Informe Médico.
    • Duplicado del Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo –CITT.
    • Validación de Certificado Médico: Contingencias comunes, contingencias laborales, accidente de tránsito, maternidad
    (incluye Extensión descanso posnatal por parto múltiple o, por discapacidad del recién nacido en el marco de la Ley
    N°29992).
    • Dictamen médico para el Registro de Derechohabiente de Asegurado Titular del Seguro Social de Salud.
    • Evaluación médica del cónyuge sobreviviente inválido e hijos mayores de dieciocho (18) Años con incapacidad total y
    permanente para el trabajo.
    • Certificado médico para el trámite de pensión de invalidez del Decreto Ley N° 19990.
    Rubro I.- DATOS DEL SOLICITANTE: Consignar tipo y número de documento de identidad, apellidos y nombres, domicilio,
    número de teléfono fijo y/o celular, y correo electrónico. En caso que el titular designe un representante debe autorizar en el
    rubro V del Formulario. En caso que el titular no pueda expresar su voluntad, representación por mandato judicial o
    fallecido, adjuntar la documentación sustentatoria.
    Rubro II.- DATOS DEL USUARIO DEL SERVICIO DE SALUD/ PACIENTE: Este rubro será utilizado cuando el solicitante no es el
    asegurado titular. consignar tipo y número de documento de identidad, apellidos y nombres.
    Rubro III.- SERVICIO SOLICITADO: Marcar con una X en el recuadro contiguo al servicio prestado en exclusividad que se
    solicita, de ser necesario precisar datos adicionales con relación a lo solicitado.
    Contingencia: Consignar el código de contingencia respectiva, detalla en la tabla del presente formulario.
    Periodo a validar: Consignar el periodo (del/al) y el total de días para su validación.
    Documentos a presentar: Consignar la cantidad de documentos que presenta adjunto al formulario. Adjuntar los
    documentos señalados en la tabla del presente formulario, según su contingencia y tipo de atención.
    TABLA DE CONTIGENCIAS Y REQUISITOS
    Código Contingencia Requisitos

    1 Contingencias a) Copia del Certificado Médico que incluye los nombres y apellidos del paciente, número de documento
    comunes de identidad, diagnóstico descriptivo con la Codificación Internacional de Enfermedades, fecha de
    inicio y de fin del periodo de incapacidad, fecha de otorgamiento del certificado médico, firma del
    profesional de la salud tratante acorde con el Registro Nacional de Identificación y Estado Civil -
    RENIEC, sello legible del profesional de la salud tratante.
    b) Copia de indicaciones médicas recibidas en la fecha de atención (en caso de paciente no hospitalizado).

    c) Copia de Epicrisis (en caso de paciente hospitalizado).

    2 a) Copia del Certificado Médico que incluya los nombres y apellidos del paciente, número de documento
    Contingencias de identidad, diagnóstico descriptivo con la Codificación Internacional de Enfermedades, fecha de
    inicio y de fin del periodo de incapacidad, fecha de otorgamiento del Certificado Médico, firma del
    laborales
    profesional de la salud tratante acorde con el RENIEC, sello legible del profesional de la salud tratante.
    b) Copia del Aviso de Accidente de Trabajo.

    c) Copia de la Solicitud de Atención Médica por Accidente de Trabajo (en caso de paciente no
    hospitalizado).
    d) Copia de Epicrisis (en caso de paciente hospitalizado).

    3 a) Copia del Certificado Médico que incluya los nombres y apellidos de la paciente, número de
    documento de identidad, diagnóstico descriptivo con la Codificación Internacional de Enfermedades,
    fecha de inicio y de fin del periodo de descanso por maternidad, fecha de otorgamiento del
    Certificado Médico, firma del profesional de la salud tratante acorde con el RENIEC, sello legible del
    profesional de la salud tratante, fecha de última menstruación, fecha probable de parto.
    Maternidad /parto b) En caso de Embarazo Prolongado de cuarenta y dos (42) a más semanas: El Certificado Médico debe
    múltiple incluir el diagnóstico de Embarazo Prolongado.
    c) En caso de Parto Prematuro: Antes de las treinta (30) semanas de gestación se requiere copia del Acta
    de Nacimiento, cuando el neonato sobrevive; o copia del Acta de Nacimiento y copia de Acta de
    Defunción, cuando el neonato fallezca después de las setenta y dos (72) horas.
    d) Después de las treinta (30) semanas, se requiere copia del Acta de Nacimiento.

    e) En caso que el parto se hubiera producido después de la fecha de parto fijada en el Certificado
    Médico, se requiere copia de Acta de Nacimiento o Partida de Nacimiento o presentar documento de
    identidad del recién nacido.
    f) En caso de postergación del descanso pre natal, adicionar Informe Médico de postergación del
    descanso por maternidad, emitido por el médico tratante.
    Niño con a) Copia del Certificado Médico (en caso de discapacidad permanente del recién nacido).
    4 Discapacidad Ley b) Copia del Acta de Nacimiento (en caso de nacimiento múltiple).
    N°29992-
    Extensión del
    Descanso Post
    natal
    5 a) Copia del Certificado Médico que incluya los nombres y apellidos del paciente, número de documento
    Accidente de de identidad, diagnóstico descriptivo con la Codificación Internacional de Enfermedades, fecha de
    inicio y de fin del periodo de incapacidad, fecha de otorgamiento del certificado médico, firma del
    transito
    profesional de la salud tratante acorde con el RENIEC, sello legible del profesional de la salud tratante.
    b) Copia del Formato de Registro de Accidentes de Tránsito.

    c) Copia de indicaciones médicas (en caso de paciente no hospitalizado).

    d) Copia de Epicrisis (en caso de paciente hospitalizado).

    Rubro IV.- FORMA DE ENTREGA DE LA INFORMACIÓN: Marcar con una X en el recuadro contiguo o consignar información del
    medio de entrega de información.

    VI. 2015200-2

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