1 Declaración Jurada Persona Adulto Mayor Formato PAM
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PAM
DECLARACIÓN JURADA
PERSONA ADULTO MAYOR
N° DJ:
SEGUNDO APELLIDO:
NOMBRES:
TELÉFONO FIJO 1 TELÉFONO FIJO 2 TELÉFONO MÓVIL 1 TELÉFONO MÓVIL 2 CORREO ELECTRÓNICO
CORREO ELECTRÓNICO
DOMICILIO FISCAL
VÍA (AV./Calle / Jr. / Psje.) CONJUNTO URBANO
G.A
NÚMERO EDIFICIO / BLOCK DPTO. MZ. LOTE REFERENCIA
SEGUNDO APELLIDO:
NOMBRES:
LEONCIO
que conformo. El predio que declaro se encuentra destinado a vivienda.
.T.
En adición a la vivienda, cuento con otra unidad inmobiliaria constituida por una cochera.
El predio que declaro es utilizado parcialmente con fines productivos, comerciales y/o profesionales. De
conformidad con la ley, cuento con la respectiva Licencia o Autorización Municipal de Funcionamiento
N°.......................................
Los ingresos brutos mensuales propios o de la sociedad conyugal no superan el valor de una UIT
mensual, los cuales provienen de:
Trabajo dependiente Trabajo independiente Otros (especificar)
............................................................
Declaro conocer que el contenido de la presente Declaración Jurada, así como la documentación de sustento son susceptibles de ser verificadas, y que en
cualquier caso de fraude o falsedad, es de aplicación lo dispuesto en el articulo 32 de la Ley N° 27444, Ley del procedimiento Administrativo General, en lo
que corresponda.