Cita Banco de Sangre

Instituto Mexicano del Seguro Social
Sistema Banco de Sangre
Fecha y hora de la cita: 04/12/2024 09:00 hrs

Cita solicitada Folio de la cita: 27a4cea8f3af4c6c973078de79c3f1da
Es indispensable llevar este formato impreso a la unidad de atención y presentar en original una identificación oficial vigente con fotografía, así
mismo, recuerda que tu registro no garantiza que seas apto para Donar Sangre o Aféresis (plaquetas), hasta la valoración médica.
Donante de reposición
Nombre: ALFA DONAJI Primer apellido: CRUZ Segundo apellido: BERNAL CURP/Folio: CUBA960618MGRRRL08
Edad: 28 AÑOS Procedimiento: DONACIÓN SANGUÍNEA Tipo de sangre: O positivo (O+)
Estado Civil: Casado(a) Religión: Católica Escolaridad: Bachillerato
Domicilio
Código postal: 39300 Alcaldía: ACAPULCO DE JUÁREZ Colonia: Pinzona
Calle: Barrio del mezon Número exterior: 184 Número interior: Sn
Contacto
Teléfono celular: 7442555008 Teléfono alterno: 7443400225 Correo electrónico: [email protected]
Puesto de Trabajo: Vendedores por catálogo Servicio médico: NINGUNA Número de seguridad social:
Establecimiento
Centro de colecta: HOSPITAL GENERAL Dirección: AVENIDA ADOLFO RUIZ CORTINES NO. S/N, COLONIA ALTA PROGRESO C.P
REGIONAL 1 VICENTE 39610, ACAPULCO DE JUÁREZ, MUNICIPIO DE ACAPULCO DE JUÁREZ, ESTADO
GUERRERO DE GUERRERO
Datos del paciente
Nombre: Rosa maria Primer apellido: Sn Segundo apellido: Jasso
Servicio médico: Traumatología y ortopedia Número de seguridad social: 0655380376
Unidad de atención del paciente

Estado: GUERRERO Unidad médica de atención: Hospital General Regional 1 Vicente Guerrero
Contacto del paciente

Teléfono celular: 5515769574 Teléfono alterno: 7441451004

Cita solicitada
Folio de la cita: 27a4cea8f3af4c6c973078de79c3f1da
Es indispensable llevar este formato impreso a la unidad de atención y presentar en original una identificación oficial vigente con fotografía, así
mismo, recuerda que tu registro no garantiza que seas apto para Donar Sangre o Aféresis (plaquetas), hasta la valoración médica.
Donante reposición
Esta sección se llena el día de tu cita

Signos Vitales
Peso: ______________ kg Estatura: ______________ mts Frecuencia cardiaca: ______________ /min
Temperatura: ______________ °c T.A.: ______________ /mmHg Huellas de veno punción: Sí No
Sí No
¿El donante puede continuar con el proceso?:
Nombre de enfermera o enfermero que tomó signos vitales: Matrícula:
Trabajo Social
¿Recibió la plática? Sí No
Nombre de la trabajadora social que impartió la plática: Matrícula:
Nombre de la trabajadora social que revisa el cuestionario: Matrícula:
RECOMENDACIONES PARA TU CITA

Presentarse aseado, llevar ropa cómoda y de manga corta.
Es necesario contar con disponibilidad de tiempo para el proceso de donación de
No se permite el paso a menores de edad ni acompañantes.
Evitar artículos voluminosos (bolsas, maletas, cascos).
Si donas para un familiar o amigo, debes presentarte 10 minutos antes de tu cita, pasado el
horario de tu cita deberás agendar nueva fecha.
Si donas para un familiar o amigo, Indispensable presentar documento “Volante de envío”
(FBS-11) proporcionado por Trabajo Social a tu paciente.

Formulario de preregistro Folio de la cita: 27a4cea8f3af4c6c973078de79c3f1da
Donante de reposición
1 ¿Cuentas con identificación oficial con fotografía? SI 9 ¿Te han hecho perforaciones para aretes en alguna parte del NO
cuerpo?
En caso de tener piercing en mucosas (labios, lengua, nariz,
2 ¿Tienes 4 horas sin tomar alimento? SI genitales) deberán retirarlos 72 hrs antes para llevar acabo la
donación.
Para cumplir con el proceso de donación
He leído y estoy
es indispensable llegar en ayuno mínimo de 4hrs
de acuerdo con
y máximo de 8hrs el día de tu cita no hacerlo
este punto
pondría en riesgo el proceso de donación.
10 ¿En los últimos 6 meses te han operado? NO

3 ¿Cuántos años tienes? 28
4 ¿Pesas más de 50 kilos? SI
11 En los últimos 14 días has tenido: NO

a. ¿Gripa, catarro, tos seca, tos con flemas o fiebre?
5 ¿Has tenido hepatitis? NO b. ¿Diarrea?
c. ¿Infecciones dentales?
6 ¿Tienes alguna enfermedad? NO
7 ¿Tiene tatuajes, te has realizado algún retoque o SI 12 En los últimos 5 días, NO

microblanding. ¿has tomado alguno de los siguientes medicamentos?
(Procedimiento estético para tatuarse la ceja)? a. Aspirina e. Meloxicam
b. Naproxeno f. Ibuprofeno
¿Cuándo fue el último? 30/01/2016 c. Diclofenaco g. Antibióticos
d. Ketorolaco h. Levotiroxina
8 ¿En los últimos 12 meses tu dentista te ha hecho NO

endodoncia? 13 En caso de ser mujer, ¿tienes hijos menores de 6 meses? NO

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Edad: 28 AÑOS Procedimiento: DONACIÓN SANGUÍNEA Tipo de sangre: O positivo (O+)

Estado Civil: Casado(a) Religión: Católica Escolaridad: Bachillerato

Calle: Barrio del mezon Número exterior: 184 Número interior: Sn

Nombre: Rosa maria Primer apellido: Sn Segundo apellido: Jasso

Servicio médico: Traumatología y ortopedia Número de seguridad social: 0655380376

Unidad de atención del paciente

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Edad: 28 AÑOS Procedimiento: DONACIÓN SANGUÍNEA Tipo de sangre: O positivo (O+)

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Peso: ______________ kg Estatura: ______________ mts Frecuencia cardiaca: ______________ /min

Temperatura: ______________ °c T.A.: ______________ /mmHg Huellas de veno punción: Sí No

Nombre de enfermera o enfermero que tomó signos vitales: Matrícula:

Nombre de la trabajadora social que impartió la plática: Matrícula:

Nombre de la trabajadora social que revisa el cuestionario: Matrícula:

RECOMENDACIONES PARA TU CITA

Fecha y hora de la cita: 04/12/2024 09:00 hrs

Edad: 28 AÑOS Procedimiento: DONACIÓN SANGUÍNEA Tipo de sangre: O positivo (O+)

10 ¿En los últimos 6 meses te han operado? NO

4 ¿Pesas más de 50 kilos? SI

11 En los últimos 14 días has tenido: NO

6 ¿Tienes alguna enfermedad? NO

7 ¿Tiene tatuajes, te has realizado algún retoque o SI 12 En los últimos 5 días, NO

8 ¿En los últimos 12 meses tu dentista te ha hecho NO

También podría gustarte

Peso: kg Estatura: mts Frecuencia cardiaca: __ /min

Temperatura: °c T.A.: /mmHg Huellas de veno punción: Sí No