Cita Banco de Sangre

Instituto Mexicano del Seguro Social
Sistema Banco de Sangre
Fecha y hora de la cita: 10/05/2023 10:20 hrs

Cita solicitada Folio de la cita: 4fb32104341946129b650d509e9c241e
Es indispensable llevar este formato impreso a la unidad de atención y presentar en original una identificación oficial vigente con fotografía, así
mismo, recuerda que tu registro no garantiza que seas apto para Donar Sangre o Aféresis (plaquetas), hasta la valoración médica.
Donante de reposición
Nombre: ALEXIS ADRIAN Primer apellido: PADILLA Segundo apellido: SIERRA CURP/Folio: PASA000618HDFDRLA3
Edad: 22 AÑOS Procedimiento: DONACIÓN SANGUÍNEA Tipo de sangre: No conozco mi tipo de sangre
Domicilio
Código postal: 54147 Alcaldía: TLALNEPANTLA DE BAZ Colonia: El Tenayo
Calle: tlaloc mz d4 Número exterior: 2 Número interior: 402
Contacto
Teléfono celular: 4291522863 Teléfono alterno: 4291522863 Correo electrónico: [email protected]
Puesto de Trabajo: Ocupaciones no Servicio médico: NINGUNA Número de seguridad social:

especificadas
Establecimiento
Centro de colecta: HOSPITAL DE GINECO Dirección: AVENIDA JOSÉ MARÍA MORELOS NO. 56, FRACCIONAMIENTO SAN JAVIER C.P
OBSTETRICIA CON MEDICINA 54030, TLALNEPANTLA DE BAZ, MUNICIPIO DE TLALNEPANTLA, ESTADO DE
FAMILIAR 60 ESTADO DE MÉXICO
Datos del paciente
Nombre: Reynalda Primer apellido: Rios Segundo apellido: Anzures
Servicio médico: Ginecología Número de seguridad social: 0181570046
Unidad de atención del paciente

Estado: ESTADO DE MÉXICO Unidad médica de atención: Hospital General Regional 72 Gustavo Baz
Contacto del paciente

Teléfono celular: 5590684289 Teléfono alterno: 7296921630

Cita solicitada Folio de la cita: 4fb32104341946129b650d509e9c241e
Es indispensable llevar este formato impreso a la unidad de atención y presentar en original una identificación oficial vigente con fotografía, así
mismo, recuerda que tu registro no garantiza que seas apto para Donar Sangre o Aféresis (plaquetas), hasta la valoración médica.
Donante reposición
Esta sección se llena el día de tu cita

Signos Vitales
Peso: ______________ kg Estatura: ______________ mts Frecuencia cardiaca: ______________ /min
Temperatura: ______________ °c T.A.: ______________ /mmHg Huellas de veno punción: Sí No
Sí No
¿El donante puede continuar con el proceso?:
Nombre de enfermera o enfermero que tomó signos vitales: Matrícula:
Trabajo Social
¿Recibió la plática? Sí No
Nombre de la trabajadora social que impartió la plática: Matrícula:
Nombre de la trabajadora social que revisa el cuestionario: Matrícula:
RECOMENDACIONES PARA TU CITA

Presentarse aseado, llevar ropa cómoda y de manga corta.
Es necesario disponer de dos horas, tiempo aproximado de duración total del proceso de
donación de sangre.
No se permite el paso a menores de edad ni acompañantes.
Si ha regalado vida mediante la donación de sangre, el personal de Banco de Sangre
notificará por correo electrónico a la Jefatura de Trabajo Social del hospital sobre su donación
a favor de su paciente.
Debes presentarte 10 minutos antes de tu cita, solo tendrás 5 minutos de tolerancia
después de la hora de tu cita pasado el tiempo indicado se deberá agendar otra cita en una nueva fecha.

Formulario de preregistro Folio de la cita: 4fb32104341946129b650d509e9c241e
Donante de reposición
1 ¿Cuentas con identificación oficial con fotografía? SI 9 ¿Te han hecho perforaciones para aretes en alguna parte del NO
cuerpo?
En caso de tener piercing en mucosas (labios, lengua, nariz,
2 ¿Tienes 4 horas sin tomar alimento? SI genitales) deberán retirarlos 72 hrs antes para llevar acabo la
donación.
Para cumplir con el proceso de donación
He leído y
es indispensable llegar en ayuno mínimo de 4hrs
estoy de
y máximo de 8hrs el día de tu cita no hacerlo
acuerdo con
pondría en riesgo el proceso de donación.
este punto
10 ¿En los últimos 6 meses te han operado? NO
3 ¿Cuántos años tienes? 22
4 ¿Pesas más de 50 kilos? SI
11 En los últimos 14 días has tenido: NO

a. ¿Gripa, catarro, tos seca, tos con flemas o fiebre?
5 ¿Has tenido hepatitis? NO b. ¿Diarrea?
c. ¿Infecciones dentales?
6 ¿Tienes alguna enfermedad? NO
7 ¿Tiene tatuajes, te has realizado algún retoque o NO 12 En los últimos 5 días, NO

microblanding. ¿has tomado alguno de los siguientes medicamentos?
(Procedimiento estético para tatuarse la ceja)? a. Aspirina e. Meloxicam
b. Naproxeno f. Ibuprofeno
c. Diclofenaco g. Antibióticos
d. Ketorolaco h. Levotiroxina
8 ¿En los últimos 12 meses tu dentista te ha hecho NO

endodoncia?

Cita Banco de Sangre

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Cita Banco de Sangre

Cargado por

Información del documento

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Cita Banco de Sangre

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Instituto Mexicano del Seguro Social

Sistema Banco de Sangre

Fecha y hora de la cita: 10/05/2023 10:20 hrs

Calle: tlaloc mz d4 Número exterior: 2 Número interior: 402

Puesto de Trabajo: Ocupaciones no Servicio médico: NINGUNA Número de seguridad social:

Nombre: Reynalda Primer apellido: Rios Segundo apellido: Anzures

Servicio médico: Ginecología Número de seguridad social: 0181570046

Unidad de atención del paciente

Contacto del paciente

Fecha y hora de la cita: 10/05/2023 10:20 hrs

Esta sección se llena el día de tu cita

Peso: ______________ kg Estatura: ______________ mts Frecuencia cardiaca: ______________ /min

Temperatura: ______________ °c T.A.: ______________ /mmHg Huellas de veno punción: Sí No

Nombre de enfermera o enfermero que tomó signos vitales: Matrícula:

Nombre de la trabajadora social que impartió la plática: Matrícula:

Nombre de la trabajadora social que revisa el cuestionario: Matrícula:

RECOMENDACIONES PARA TU CITA

Fecha y hora de la cita: 10/05/2023 10:20 hrs

4 ¿Pesas más de 50 kilos? SI

11 En los últimos 14 días has tenido: NO

6 ¿Tienes alguna enfermedad? NO

7 ¿Tiene tatuajes, te has realizado algún retoque o NO 12 En los últimos 5 días, NO

8 ¿En los últimos 12 meses tu dentista te ha hecho NO

También podría gustarte

Peso: kg Estatura: mts Frecuencia cardiaca: __ /min

Temperatura: °c T.A.: /mmHg Huellas de veno punción: Sí No