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    Cita Banco de Sangre-1

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    Instituto Mexicano del Seguro Social

    Sistema Banco de Sangre

    Fecha y hora de la cita: 07/05/2024 07:40 hrs


    Cita solicitada Folio de la cita: cf0a8e1a478c4913bb8d4f95baa6dd69

    Es indispensable llevar este formato impreso a la unidad de atención y presentar en original una identificación oficial vigente con fotografía, así
    mismo, recuerda que tu registro no garantiza que seas apto para Donar Sangre o Aféresis (plaquetas), hasta la valoración médica.

    Donante de reposición
    Nombre: CESAR AUGUSTO Primer apellido: RAMIREZ Segundo apellido: CALDERON CURP/Folio: RACC860602HDFMLS02

    Edad: 37 AÑOS Procedimiento: DONACIÓN SANGUÍNEA Tipo de sangre: No conozco mi tipo de sangre

    Estado Civil: Concubino (a) Religión: Católica Escolaridad: Licenciatura

    Domicilio
    Código postal: 04369 Alcaldía: COYOACÁN Colonia: Pedregal de Santo Domingo

    Calle: Totolin Número exterior: 65 Número interior:

    Contacto
    Teléfono celular: 5518551135 Teléfono alterno: 5559200672 Correo electrónico: [email protected]

    Puesto de Trabajo: Periodistas y redactores Servicio médico: OTROS Número de seguridad social:

    Establecimiento

    Centro de colecta: BANCO DE SANGRE CMN Dirección: AVENIDA CUAUHTÉMOC, NO.330 COLONIA DOCTORES C.P.06720, MUNICIPIO
    SIGLO XXI CUAUHTÉMOC,CIUDAD DE MÉXICO

    Datos del paciente

    Nombre: Fernando Manuel Primer apellido: Calderón Segundo apellido: Sánchez

    Servicio médico: Gastrocirugía Número de seguridad social: 4512902166

    Unidad de atención del paciente


    Estado: CIUDAD DE MÉXICO Unidad médica de atención: Hospital de Especialidades CMN Siglo XXI

    Contacto del paciente


    Teléfono celular: Teléfono alterno:
    Instituto Mexicano del Seguro Social
    Sistema Banco de Sangre

    Fecha y hora de la cita: 07/05/2024 07:40 hrs


    Cita solicitada
    Folio de la cita: cf0a8e1a478c4913bb8d4f95baa6dd69

    Es indispensable llevar este formato impreso a la unidad de atención y presentar en original una identificación oficial vigente con fotografía, así
    mismo, recuerda que tu registro no garantiza que seas apto para Donar Sangre o Aféresis (plaquetas), hasta la valoración médica.

    Donante reposición
    Nombre: CESAR AUGUSTO Primer apellido: RAMIREZ Segundo apellido: CALDERON CURP/Folio: RACC860602HDFMLS02

    Edad: 37 AÑOS Procedimiento: DONACIÓN SANGUÍNEA Tipo de sangre: No conozco mi tipo de sangre

    Esta sección se llena el día de tu cita


    Signos Vitales

    Peso: ______________ kg Estatura: ______________ mts Frecuencia cardiaca: ______________ /min

    Temperatura: ______________ °c T.A.: ______________ /mmHg Huellas de veno punción: Sí No

    Sí No
    ¿El donante puede continuar con el proceso?:

    Nombre de enfermera o enfermero que tomó signos vitales: Matrícula:

    Trabajo Social

    ¿Recibió la plática? Sí No

    Nombre de la trabajadora social que impartió la plática: Matrícula:

    Nombre de la trabajadora social que revisa el cuestionario: Matrícula:

    RECOMENDACIONES PARA TU CITA


    Presentarse aseado, llevar ropa cómoda y de manga corta.
    Es necesario contar con disponibilidad de tiempo para el proceso de donación de
    No se permite el paso a menores de edad ni acompañantes.
    Evitar artículos voluminosos (bolsas, maletas, cascos).
    Si donas para un familiar o amigo, debes presentarte 10 minutos antes de tu cita, pasado el
    horario de tu cita deberás agendar nueva fecha.
    Si donas para un familiar o amigo, Indispensable presentar documento “Volante de envío”
    (FBS-11) proporcionado por Trabajo Social a tu paciente.
    Si ha regalado vida mediante la donación de sangre, el personal de Banco de Sangre notificará
    por correo electrónico a la Jefatura de Trabajo social del hospital su donación a favor de su
    paciente.
    Instituto Mexicano del Seguro Social
    Sistema Banco de Sangre

    Fecha y hora de la cita: 07/05/2024 07:40 hrs


    Formulario de preregistro Folio de la cita: cf0a8e1a478c4913bb8d4f95baa6dd69

    Donante de reposición

    Nombre: CESAR AUGUSTO Primer apellido: RAMIREZ Segundo apellido: CALDERON CURP/Folio: RACC860602HDFMLS02

    Edad: 37 AÑOS Procedimiento: DONACIÓN SANGUÍNEA Tipo de sangre: No conozco mi tipo de sangre

    1 ¿Cuentas con identificación oficial con fotografía? SI 9 ¿Te han hecho perforaciones para aretes en alguna parte del NO
    cuerpo?
    En caso de tener piercing en mucosas (labios, lengua, nariz,
    2 ¿Tienes 4 horas sin tomar alimento? SI genitales) deberán retirarlos 72 hrs antes para llevar acabo la
    donación.
    Para cumplir con el proceso de donación
    He leído y estoy
    es indispensable llegar en ayuno mínimo de 4hrs
    de acuerdo con
    y máximo de 8hrs el día de tu cita no hacerlo
    este punto
    pondría en riesgo el proceso de donación.

    10 ¿En los últimos 6 meses te han operado? NO


    3 ¿Cuántos años tienes? 37

    4 ¿Pesas más de 50 kilos? SI

    11 En los últimos 14 días has tenido: NO


    a. ¿Gripa, catarro, tos seca, tos con flemas o fiebre?
    5 ¿Has tenido hepatitis? NO b. ¿Diarrea?
    c. ¿Infecciones dentales?

    6 ¿Tienes alguna enfermedad? NO

    7 ¿Tiene tatuajes, te has realizado algún retoque o NO 12 En los últimos 5 días, NO


    microblanding. ¿has tomado alguno de los siguientes medicamentos?
    (Procedimiento estético para tatuarse la ceja)? a. Aspirina e. Meloxicam
    b. Naproxeno f. Ibuprofeno
    c. Diclofenaco g. Antibióticos
    d. Ketorolaco h. Levotiroxina

    8 ¿En los últimos 12 meses tu dentista te ha hecho NO


    endodoncia?

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