Guia

Práctico Clínico Nutricional
Universidad Peruana Cayetano Heredia
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA

CURSO: PRÁCTICA CLÍNICO NUTRICIONAL
PROFESOR:
LIC. ISABEL ACEVEDO RIQUE
2018
Nutricionista Clínica: Isabel Acevedo Rique 2019

GUÍA DE PROCEDIMIENTO
VALORACIÓN GLOBAL SUBJETIVA
Definición
Fue propuesta por Detsky y colaboradores en 1987, es el único método clínico que ha sido
validado como reproducible y que evalúa el estado nutricional (y la severidad de la
enfermedad) abarcando los hallazgos en la historia clínica y la exploración física. Ha sido
desarrollada originalmente para clasificar pacientes quirúrgicos y hoy en día ha demostrado
ser un instrumento útil, confiable y válido para evaluar el estado nutricional de diversas
poblaciones clínicas.
Procedimiento mediante el cual el profesional nutricionista detecta la malnutrición
hospitalaria a través de la prueba de Valoración Global Subjetiva como prueba de tamizaje
o screnning nutricional.
La Valoración Global Subjetiva (VGS) es una herramienta a través de la cual el estado
nutricional es clasificado de manera sistemática, a partir de la historia y examen físico
En consecuencia, es de gran importancia registrar el estado nutricional al ingreso, para
implementar el soporte nutricional en el momento más apropiado.
Como primera medida se debe realizar una exploración nutricional, lo que servirá
para identificar a los individuos desnutridos o en riesgo de desnutrir.
Objetivo
1. Identificar y categorizar a los pacientes malnutridos o en riesgo de desnutrir.
2. Reunir la información necesaria para programar un plan de soporte nutricional.
3. Monitorizar la adecuación de la terapia nutricional.
Procedimiento
La VGS se realiza al paciente o al familiar cercano y consta de los siguientes parámetros:
1. Se le preguntará acerca de los cambios de peso en los últimos 6 meses con relación
al peso habitual.
A B C
Pérdida de peso no Pérdida de peso Pérdida de peso significativa
significativa potencialmente significativa >10%, disminución grande,
<5% ó >10 en los 5-10% rápida y continua en el mes
últimos 6 meses, pero con Disminución rápida de peso anterior y sin signos de
ganancia de peso durante >10% pero con evidente recuperación.
el último mes. Recuperación.
2. Se evaluará si la ingesta alimentaria ha cambiado o no, determinando su severidad

A B C
Alimentación por Reducción moderada de Reducción severa de la ingesta
boca ingesta, sin mejoría aparente Ayuno o ingesta de líquidos
Mejora la ingesta Consumo exclusivo de dietas Hipocalóricos.
Líquidas.
3. Se registrará los síntomas gastrointestinales (naúseas, vómitos, diarrea, anorexia,

disfagia y odinofagia) persistentes, diarios y/o por más de 15 días.
A B C
Sin síntomas Síntomas persistentes, pero Síntomas persistentes y
Corto plazo (menos de moderado en su gravedad graves
2 semanas)
4. Se evaluará el grado de capacidad para realizar las actividades de rutina.
A B C
Sin limitaciones Actividades restringidas Deterioro grande de las
Mejoría en las debido a fatiga y debilidad actividades físicas (en
actividades funcionales cama)
5. Se evaluará el tipo de estrés relacionado con los requerimientos nutricionales
A B C
No estrés Estrés moderado Estrés severo
Estrés leve
6. Examen físico, se observará pérdida de masa grasa subcutánea, pérdida de

reserva grasa y masa muscular.
Pérdida de masa muscular

La atrofia muscular se busca en la región temporal, deltoides y en el muslo
(Cuádriceps)

Pérdida de grasa
Se evalúa en la región del tríceps y en la línea axilar media a nivel de las costillas
inferiores
Ascitis Úlceras de presión

Acumulación de líquido en cavidad
abdominal
Heridas que aparecen en las

personas encamadas o que
permanecen en silla de ruedas
por tiempo prolongado

Edemas
Acumulación de líquido en el compartimiento intersticial
7. Clasificación Final del Estado Nutricional : Bien Nutrido (A), Moderadamente

desnutrido o con riesgo de Desnutrición (B) y Severamente Desnutrido (C)
A: paciente que ha presentado pérdida de peso y de masa muscular pero recibe una
ingesta adecuada y se encuentra recuperación de su peso.
B: paciente que con pérdida moderada de peso de patrón continuo, disminución
persistente de su ingesta, incapacidad funcional progresiva y con una enfermedad
de estrés moderado.
C: paciente con pérdida severa de peso, ingesta disminuida, incapacidad funcional
progresiva y pérdida de masa muscular.

FICHA EVALUACION GLOBAL SUBJETIVA

A. Anamnesis
1. Peso
Peso habitual: ......................... kg
Pérdida de peso en los últimos 6 meses: (si; no; no sabe)
Cantidad Perdida......................kg
Calcule el % de pérdida en relación a su peso habitual..........%
Las últimas dos semanas: ...................... (Continúa perdiendo, estable; subió de
peso; no sabe).
2. Ingesta alimentaria con relación a la habitual:................(sin alteraciones; hubo

Alteraciones)
Si hubo, hace cuánto tiempo: ...............días
Si hubo, para qué tipo de dieta: .............................................. (Dieta sólida en
cantidad menor, dieta líquida completa; dieta líquida incompleta; ayuno).
3. Síntomas gastrointestinales
presentes hace más de 15 días:.....................(si, no)
Si es así: Vómitos ............. (si, no) Náuseas: ............... (si, no)
Diarrea:........................ (+ de 3 evacuaciones líquidas/día) (si; no)
Falta de apetito.............(si, no)
4. Capacidad funcional:...................................... (sin disfunción; con disfunción)

Si hay disfunción, hace cuánto tiempo: .............. Días
Que tipo: ......................... (trabajo subóptimo; en tratamiento ambulatorio, postrado
en cama)
5. Diagnóstico principal y su relación con las necesidades nutricionales

Diagnósticos principales:
Demanda metabólica. ........................................(estrés bajo, estrés moderado, estrés
severo)
B. Examen físico: (para cada ítem, califique: normal, pérdida leve; pérdida moderada,
pérdida importante).
....................................... pérdida de grasa subcutánea
....................................... pérdida muscular (cuádriceps o deltoides)
....................................... edema de tobillos
....................................... edema sacro
....................................... ascitis
C. Evaluación subjetiva:
....... bien nutrido
........ Moderadamente desnutrido o sospecha de desnutrición
........ Gravemente desnutrido

Nutricional Risk Screening (NRS – 2002)
Tabla 1: Screening Inicial Si No

1 ¿Es el IMC < 20.5?
¿Ha tenido el paciente perdida de peso en los
2
últimos 3 meses?
¿Ha el paciente reducida su ingesta en la última
3
semana?
¿Esta el paciente severamente enfermo? (por
4
ejemplo en terapia critica)
Si: Si la respuesta es SI a cualquier pregunta, se realiza el screening de la Tabla 2
No: Si la respuesta es NO a todas las preguntas, el paciente será reevaluado semanalmente.
Si el paciente está, por ejemplo coordinado para una cirugía mayor, se debe considerar un
plan nutricional preventivo para evitar riesgos asociados.
Tabla 2: Screening Final

Severidad de la Enfermedad (= aumento de las
Estado Nutricional Alterado
necesidades)
Ausente Ausente
Estado Nutricional normal Necesidades nutricionales normales
Score = 0 Score = 0
Pérdida de peso > 5% en 3 Fractura de cadera: Paciente con
meses o ingesta de comida enfermedad crónica en particular
Bajo Bajo
menor del 50-75% de las con complicaciones agudas:
Score = 1 Score = 1
necesidades normales en la Cirrosis: EPOC: Hemodiálisis
semana precedente crónica, Diabetes, Oncologia.
Pérdida de peso > 5% en 2
meses o IMB 18.5-20.5. + mal
Cirugía abdominal mayor, Accidente
Moderado estado general. Comida menor Moderado
vascular encefálico, Neumonía
Score = 2 del 25-50% de las necesidades Score = 2
severa, Neoplasia hematológica.
normales en la semana
precedente
Pérdida de peso > 5% en 1 mes
(>15% en 3 meses) o IMB <
Injuria encefálica, Trasplante de
Severo 18.5 + mal estado general o Severo
medula ósea. Pacientes en terapia
Score = 3 comida del 0 al 25% de las Score = 3
intensiva (APACHE #10)
necesidades normales en la
semana precedente
Score Score Total =
Si => 70 años sumar 1 punto al
Edad Score ajustado por edad =
score de ambas
Score >= 3 el paciente está nutricionalmente en riesgo y un plan de cuidados nutricionales debe
ser indicado.
Score < 3 reevaluar al paciente semanalmente. Si el paciente por ejemplo, está coordinado para
una cirugía mayor, un plan nutricional preventivo debe ser considerado para evitar riesgos
asociados.

FICHA DE VALORACION NUTRICIONAL PARA LA PERSONA ADULTA MAYOR

Servicio:……………………………………………. Dx. Clínico :………………………………………………………………….
Nombre:……………………………….. Apellidos:………………………...……………….. Sexo:……… Fecha:…..…………..
Edad:………………… Peso (kg) :……………… Talla (cm) :………………… Altura talón de rodilla:……………....
Perímetro braquial:………….…………… Perímetro de pantorrilla:…………………..……
I. INDICES ANTROPOMETRICOS lll PARÁMETROS DIETÉTICOS
1.- Índice de masa corporal 11.- Número de comidas completas que consume al día
0 = IMC < 19 (equivalente a dos platos y postre)
1 = IMC 19 < 21 0 = 1 comida 1 = 2 comidas 2 = 3 comidas
2 = IMC 21 < 23
3 = IMC 23 12.- Consume lácteos, carnes, huevos y legumbres
Productos lácteos al menos una vez / día Si No
2.- Perímetro braquial (cm) Huevos / legumbres dos a más v/semana Si No
0,0 = 21 Carne, pescado o aves diariamente Si No
0,5 = 21 a < 22 Sí 0 o 1 califica = 0,0
1,0 = > 22 Sí 2 califica = 0,5
Sí 3 califica = 1,0
3.- Perímetro de pantorrilla (cm)
0 = <31 1= > 31 13.- Consume frutas y verduras al menos dos veces por día
0 = No 1 = Si
4.- Pérdida reciente de peso (últimos 3
meses )
14.- ¿ Ha comido menos: por pérdida de apetito, problemas digestivos,
0 = > 3 kg. dificultades para deglutir o masticar en los últimos 3 meses?
1 = no sabe 0 = pérdida severa del apetito
2 = 1 a 3 kg. 1 = pérdida moderada del apetito
3 = no perdió peso 2 = sin pérdida del apetito
ll EVALUACIÓN GLOBAL 15.- Consumo de agua u otros líquidos al día

0,0 = < de 3 vasos
5.- ¿Paciente vive independiente en su
domicilio? 0,5 = de 3 a 5 vasos
0 = No 1 = Si 1,0 = más de 5 vasos
6.- ¿Toma más de tres medicamentos por 16.-

día? Forma de alimentarse
0 = Si 1 = No 0 = necesita ayuda
1= se alimenta solo con dificultad
¿Presentó alguna enfermedad aguda o 2 = se alimenta solo sin dificultad
7.- situación de estrés psicológico en los
últimos 3 meses?
0 = Si 2 = No IV VALORACIÓN SUBJETIVA
8.- Movilidad
0 = de la cama al sillón 17.- El paciente considera que tiene problemas nutricionales
1 = autonomía en el interior 0 = malnutrición severa
2 = sale de su domicilio 1 = no sabe / malnutrición moderada
9.- Problemas neuropsicológicos 2 = sin problemas de nutrición moderada
0 = demencia o depresión severa 18.- En comparación con personas de su edad,
1 = demencia o depresión moderada ¿ Cómo se encuentra su estado de salud?
2 = sin problemas psicológicos 0,0 = peor 1,0 = igual
10.- Úlceras o lesiones cutáneas 0,5 = no lo sabe 2,0 = mejor
0 = Si 1 = No
TOTAL 30 PUNTOS (MAXIMO)
INTERPRETACIÓN:
> = 24 puntos : bien nutrido
17 a 23,5 puntos : riesgo de desnutrición
< 17 puntos : desnutrido

DETERMINE
Se basa en un cuestionario de diez preguntas en donde cada pregunta tiene un cierto

puntaje, el cual va a determinar si el paciente está en riesgo nutricional o no.
Al momento de hacerse las preguntas, el encargado de realizar la prueba, debe modificar la

manera en la que cuestiona al paciente, haciéndolo fácil y entendible para evitar mal
entendidos y obtener información más acertada.
Puede variar el puntaje de la respuesta según el punto de vista del entrevistador, de acuerdo
a la situación del paciente.
Intervención de acuerdo al resultado:

-Buen estado nutricional: se evaluará al paciente cada 6 meses.
-Riesgo nutricional moderado: se evaluará al paciente cada 3 meses.

FERGUNSON (MTF)
El MTF incluye preguntas de tamizaje nutricional que tienen la más alta probabilidad de
predecir con exactitud el estado nutricional, de conformidad con la VGS
La clasificación del MTF fue validada en comparación con los parámetros objetivos de
nutrición tradicionales y el tiempo de hospitalización
Confiabilidad entre evaluadores: 93% -97%
Se basa en un cuestionario de dos preguntas en donde cada pregunta tiene un cierto puntaje,
el cual si a la primera responde positivo pasas automáticamente a otra pregunta.
Y al final se suma el puntaje obtenido y se ubica en un rango de resultado.
Al momento de hacerse las preguntas, el encargado de realizar la prueba, debe modificar la

manera en la que cuestiona al paciente, haciéndolo fácil y entendible para evitar mal
entendidos y obtener información más acertada.

HERRAMIENTA DE SCREENING UNIVERSAL DE DESNUTRICIÓN:

Malnutrition Universal Screening Tool (MUST)
Método desarrollado en el año 2000 por el Malnutrition Advisory Group de la Sociedad

Británica de Nutrición Enteral y Parenteral (BAPEN) y recomendado por la Sociedad
Europea de Nutrición Enteral y Parenteral (ESPEN) y la Consejería de Salud de Andalucía
(Proceso de Nutrición Clínica y Dietética)21.
Deriva de tres datos fundamentales:
Índice de Masa Corporal (IMC),
Pérdida de peso involuntaria en 3-6 meses y
Efecto de la enfermedad aguda.
Su gran utilidad se debe a que además incluye estrategias que permiten la elaboración de un
plan de acción nutricional según los resultados obtenidos.
Si bien fue desarrollado inicialmente para su uso en la comunidad, puede utilizarse también
en el hospital y en pacientes institucionalizados; por lo tanto, puede ser aplicado a todos los
pacientes adultos en cualquier nivel de asistencia.
Ha sido validado frente a otras herramientas en hospitales. Puede ser aplicado por
cualquier profesional involucrado en el tratamiento de los enfermos. En la comunidad, este
índice predice la frecuencia de admisión en el hospital, las visitas al médico general y pone
de manifiesto el beneficio de la intervención nutricional en la evolución de los pacientes.

GUIA DE PROCEDIMIENTO
VALORACIÓN OBJETIVA NUTRICIONAL
Definición:
Es un método complejo, que requiere de entrenamiento profesional, es realizado por el
nutricionista posterior al tamizaje nutricional La valoración metabólica nutricional incluye:
 Evaluación antropométrica
 Historia clínica
 Evaluación bioquímica
 Evaluación metabólica
I. EVALUACION ANTROPOMÉTRICA
La antropometría es una técnica utilizada para la evaluación nutricional, nos permite
determinar la composición corporal (masa grasa y libre de grasa)
Las medidas antropométricas que serán utilizadas en el paciente coronario dependerán del
estado de movilización o postración
TALLA:
La talla junto con el peso es una de las dimensiones corporales más usadas, debido a la
sencillez y facilidad de su registro.
La talla se expresa en metros y es el registro entre la superficie vertical y el plano de apoyo
del paciente
Técnica de medición:
 Se mide el paciente sin zapatos
 Sujeto erecto, con los pies juntos, talones, pantorrilla, glúteos, espalda y región
occipital en contacto con el plano vertical del tallímetro.
 La medición se toma con la persona mirando al frente con la cabeza en el plano de
Frankfurt (parte superior de la oreja y el ángulo externo del ojo en una línea
paralela con el piso.
1. Debe bajarse una barra horizontal, un bloque rectangular de madera en la parte
superior de la cabeza.
2. La estatura se lee hasta el centímetro más cercano
En los casos de no ser posible la medición de la talla de paciente se determinará por

alguno de los siguientes métodos:
Altura-rodilla (cm)
La altura de la rodilla se obtiene midiendo la distancia entre la planta del pie y la
superficie anterior del muslo, mientras el talón y la rodilla forman un ángulo de 90
grados.
El participante permanecerá en posición de cúbito supino en una camilla (si la
hay) sino permanecerá sentado en la silla.

Fórmula de Chumlea
Hombres; 64.19 + (2.02 x AP cm) – (0.04 x edad)

Mujeres: 84.88 + (1.83 x AP cm) – (0.24 x edad)
Es usada para pacientes adultos geriátricos en mayores de 60 años.
Fórmula de Chumlea
Hombres; Talla = (2.08 x LP cm) +59.01

Mujeres: Talla = (1.91 x LP cm) +75 – (0.17 x edad)
AP: Altura de la pierna
Talla por la Brazada:

Usada para el paciente adulto joven y se define como el doble de la medición de la
longitud entre la horquilla esternal y el extremo del dedo medio.
Clasificación por estructura: Estatura por circunferencia del carpo.
PEQUEÑO MEDIANO GRANDE

Hombre > 11 10.9 – 9.9 < 9.8
Mujer > 10.5 10.4 -9.6 < 9.5
PESO:
Peso usual: es el peso que manifiesta el paciente “haber tenido siempre”. Este es el peso
que el paciente normalmente mantuvo antes de tener reciente pérdida o aumento por su
enfermedad, por esto, el peso usual es un dato muy importante en el momento de una
evaluación nutricional.
Peso actual: Reporta la sumatoria de todos los compartimentos corporales, pero no brinda
información sobre cambios relativos a los compartimentos.
Para tomar esta medida, la persona se debe ubicar en el centro de la báscula, en lo posible
utilizar una báscula de brazo. La persona debe estar sin calzado, en ropa interior o con la
mínima cantidad de ropa posible, después de haber evacuado la vejiga y en ayunas
preferiblemente.
Es importante calibrar periódicamente la báscula utilizando pesos conocidos para que sea
precisa. Debe ser calibrada en kilogramos y décimas de kilogramos.
En pacientes críticos, si es posible utilizar una balanza metabólica, se debe pesar todos los
días el paciente. En el paciente hospitalizado se debe pesar al inicio de la evaluación y
posteriormente de acuerdo al plan de monitoreo.
Peso ideal: Es una medida teórica; sirve de marco de referencia para la formulación
terapéutica en ausencia de información de peso actual y presencia de edema. Para
determinar el peso ideal del paciente se puede obtener por el siguiente método

Fórmula de West:
Hombres: T2 x 22.4
Mujeres: T2 x 20.9
Porcentaje del peso ideal (PPI).
l
PPI = (Peso actual *100)
Peso ideal
Clasificación % de peso ideal

Obesidad >120
Sobrepeso 110 a 120
Normalidad 90 a 110
Desnutrición leve 85 a 89
Desnutrición moderada 75 a 84
Desnutrición Grave < 75
Peso Ajustado o Corregido
PAj = (PA-PI) x 0.25 + PI
Wilkens (usar sólo si e peso es mayor a 120%)

PAj = Peso ajustado
PA = Peso actual
PI = Peso ideal
Índice masa Corporal:

La OPS/OMS recomienda que para la valoración nutricional de adultos, se emplee el índice
de masa corporal o índice de Quetelet.
Se obtiene dividiendo el peso actual en kilos sobre la estatura al cuadrado en metros.
IMC= Peso (Kg)/Talla (m2)

Interpretación del IMC (adulto)

IMC DEFINICIÓN
< 15 Desnutrición muy severa
15-15.9 Desnutrición Severa
16-16.9 Desnutrición Moderada
17-18.4 Desnutrición leve
18.5 - 24.9 Normal
25-29.9 Sobrepeso
30-34.9 Obesidad I
35-39.9 Obesidad II
> 40 Obesidad III (MÓRBIDA)
FUENTE: OMS (2003)
Interpretación del IMC (adulto mayor)

IMC DEFINICIÓN
< 16 Desnutrición severa
16-16.9 Desnutrición Moderada
17-18.4 Desnutrición leve
18.5-21.9 Peso Insuficiente
22-27 Normal
27-29.9 Sobrepeso
30-34.9 Obesidad I
35-39.9 Obesidad II
>40 Obesidad III (MÓRBIDA
FUENTE: OMS (2003)
Porcentaje en el cambio de peso últimos 6 meses
% CP = __Peso actual__ x 100

Peso usual
PERDIDA DE PESO
TIEMPO
SIGNIFICATIVO % GRAVE %
1 semana 1a2 >2
1 mes 5 >5
3 meses 7.5 > 7.5
6 meses 10 > 10
Blackburn GL, Bristrian BR, Maini BS, et al. Nutritional and metabolic assessment of the
hospitalized patient. J Parenter Enteral Nutr 1977;1;11-22
Mediciones de la composición corporal

Para determinar con mayor precisión el contenido de grasa corporal y reserva proteica, se
utiliza la medida de pliegues cutáneos, circunferencias y perímetros.
Pliegues cutáneos: Son medidas del tejido graso de la región subcutánea, ya que en esta
zona está localizada uno de los mayores depósitos de grasa en humanos.
Es una estimación de la masa energética. No es válida en pacientes con anasarca o con
edema. Existen diferencias en la distribución de grasa acorde a género, edad, raza y por
esto resulta más representativo tomar los pliegues en varios sitios.
En nuestra evaluación utilizaremos:
Pliegue tricipital o del tríceps (PT): Primero se debe obtener el punto medio entre el
borde inferior del acromion y el olecranon, en la cara posterior del brazo, lo cual se hace
con el brazo flexionado en 90°. Una vez determinado este punto, se toma el pliegue en
forma vertical con el brazo relajado.
Es la medición más empleada a nivel hospitalario por el hecho de que en malnutrición
proteica calórica no suele aparecer edema.
En el punto medio del brazo derecho, pellizcar suavemente con el índice y el pulgar, la piel
y el tejido subcutáneo, y aplicar las pinzas del adipómetro con la otra mano. Se aplica
durante tres segundos antes de efectuar la lectura (cuando la aguja deja de oscilar). Retirar
el adipómetro y repetir la determinación otras dos veces. Promediar los tres valores
obtenidos
% PCT = __PCT medido mm___ x 100

PCT de referencia mm
Estándar Dn. Leve Dn. Moderada Dn. Severa

Hombres (mm)) 12,5mm
65 – 85% 54 – 40% < 40%
Mujeres (mm 16,5mm
Sobrepeso: Hombres = > 20.0 Mujeres => 25.0 o por encima de percentil 95
Circunferencia del Brazo

La circunferencia del brazo se mide con una cinta métrica flexible en el punto medio de la
medida del pliegue del tríceps; se repite la medida tres veces y se halla la media. Los datos
obtenidos se comparan igualmente con tablas de valores estándar.
Existen variaciones en función de quién toma las medidas describiéndose coeficientes de
variación de hasta un 4,7 %.
Los principales errores en la interpretación de estas medidas antropométricas son por
precisión, ya que los resultados dependen mucho de cómo, dónde y quién lo mide además
de la influencia de factores como la hidratación, el tono muscular y la edad influyen en los
resultados
% CB = __CB actual___ x 100
CB estándar
Estándar Normal Dn. Leve Dn. Moderada Dn. Severa

Hombres (cm)) 29,5 cm
> 94% 85 – 94% 75 – 84% < 75%
Mujeres (cm 28,5 cm
Circunferencia muscular del brazo (CMB):

Es un estimador de masa libre de grasas. Los patrones de referencia son los mismos
utilizados para el CB.
CMB= CB (cm) – (0.314 x PCT)
Estándar Normal Dn. Leve Dn. Moderada Dn. Severa

Hombres (cm)) 25,3 cm
90 - 110% 80 – 90% 70 – 80% < 70%
Mujeres (cm 23,2 cm
Perímetro abdominal:
El perímetro abdominal indica el riesgo de enfermedad cardiovascular o diabetes. Es una
medida sencilla y cómoda para determinar obesidad abdominal.
Esta medida se obtiene:
 El paciente debe tener el torso descubierto o usar ropas livianas.

 El paciente debe permanecer de pie, el abdomen relajado, los brazos a los costados
y los pies juntos.
 La persona quien mide se para frente, en un plano horizontal, pasa una cinta
métrica.. El 0 de la cinta debe quedar por debajo del valor correspondiente al total
del perímetro.
 La cinta no debe comprimirse, ni dejarse suelta.
 Puede ser difícil identificar la cintura en pacientes obesos, en este caso debe
considerarse la parte más angosta comprendida entre el borde inferior de la última
costilla y el borde superior de la cresta ilíaca. La medición debe hacerse luego de
una espiración.
Valores Estándar: Hombres: 94 cm

Mujeres: 85 cm
II. EVALUACIÓN CLÍNICA

Son datos extraídos de la Historia Clínica
Antecedentes patológicos: DM (Diabetes Mellitus), HTA (Hipertensión Arterial) DL
(Dislipidemia), Si recibe warfarina como anticoagulante, IRA (Insuficiencia renal aguda),

IRCT (Insuficiencia Renal en Hemodiálisis)

Fármacos: para establecer si existe una interacción fármaco-nutriente
Síntomas Gastrointestinales: Presencia de diarrea, vómitos, anorexia, hiporexia,
estreñimiento, etc
III. EVALUACIÓN BIOQUÍMICA

Las mediciones bioquímicas pretenden estimar a nivel plasmático y celular las
concentraciones de nutrientes y/o la situación de funciones metabólicas o corporales que
están directamente implicados.
Las más utilizadas son:
Para la valoración del estado proteico visceral se acude a la medida de las distintas
proteínas plasmáticas sintetizadas en el hígado. Las más utilizadas son:
Albúmina Sérica: Se ha identificado como indicador de la masa proteica visceral, que es

sintetizada en el hígado y la más utilizada. Su vida media es de 18 a 21 días y sus valores
séricos de 3.5 a 5 g/100 ml.. Por ello se utiliza en la evaluación nutricional, no obstante,
carece de utilidad para evaluar cambios agudos. Asimismo, la albúmina sérica se ve
afectada en situaciones de estrés o enfermedad aguda que incrementan la producción de
reactantes de fase aguda y disminuyen la de proteínas constitutivas. Existe una correlación
limitada entre las concentraciones de la misma y el estado de nutrición del paciente, pues
los niveles normales de albúmina no se restablecen hasta que la situación de estrés
desaparece.
Pre albúmina transportadora de tiroxina: Mucho más sensible que la albúmina y

transferrina para medir cambios es el estado de la proteína debido a que posee una vida
media muy corta (2 – 3 días) y un pool muy pequeño (10 mg/Kg). Se encuentra
disminuida en casos de enfermedad hepática, stress, inflamación y cirugía, entre otros y
elevada en enfermedad renal.
El valor normal de pre albúmina es 28mg/dl
Valores de Referencia para Medición de Malnutrición según Proteínas Viscerales
Proteínas Viscerales Valores Normales DNT Leve DNT Moderada DNT Severa
Albúmina 3.5- 5g/dl 3 a 3.4g/ 2.9 a 2.1g/dl >2g/dl
Transferrina 175 a 300mg/dl 100 a 175mg/dL 100 a 150mg/dl >100mg/dl
Pre albúmina 28mg/dl 25.2 a 28 mg/dl 23 a 25.2mg/dl >23mg/dl
Proteína Fijadora de 3 a 6 mg/dl 2.7 a 3mg/ 2.4 a 2.7 mg/dl >2.4mg/dl
Retinol
Recuento de linfocitos en sangre periférica: La malnutrición proteica calórica es

generalmente reconocida como la causa más común de inmunodeficiencia. En la depleción
proteica el recuento de linfocitos esta reducido..

El valor normal de recuento total de linfocitos RTL es 2000
Recuento total de linfocitos = % de linfocitos x leucocitos

100
R.T.L. (mm 3 ) Clasificación

>2000 Normal
1200- 2000 Leve
800-1200 Moderado
<800 Severo
RANGO DE VALOR DIAGNÓSTICO

NORMALIDAD
Perfil glicémico Glucosa (ayunas)
Glucosa post
prandial
Perfil lipídico Colesterol
Triglicéridos
Colesterol-LDL
Colesterol HDL
Indicador Inflamación PCR
Perfil Hematológico Hematocrito
Hemoglobina
Perfil Renal Urea
Ácido Úrico
Creatinina
Indicador Albúmina
malnutrición/repleción Globulina
Transferrina
Indicador Leucocitos
Inmunológico Linfocitos %
RTL
IV. EVALUACIÓN METABÓLICA

Balance de Nitrógeno (BN):
No es una medición para realizar un diagnóstico nutricional, pero es útil en la evaluación de
los pacientes que inician soporte nutricional para medir el equilibrio entre la degradación
proteica y la reposición exógena.
IP en gramos = Gramos de Proteína Administrada/6.25

BN = (IP / 6.25) – (NU + 4)
BN = balance nitrógeno (g / día); IP = ingesta proteica (g / día),
NU = pérdidas urinarias de nitrógeno al día (g / día)

El número 4 corresponde a las pérdidas insensibles diarias de nitrógeno en heces, piel,

sudor, etcétera, difíciles de cuantificar.
0 equilibrio
>0 anabolismo
<0 catabolismo

GUÍA DE PROCEDIMIENTO:
REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES
Definición:
El requerimiento energético se define como la cantidad necesaria de energía de una persona
(de acuerdo con su edad, género, peso, estatura y nivel de actividad física), que permitirá
mantener un balance energético y un adecuado estado de salud.
Componentes del gasto energético

El cuerpo humano consume energía básicamente para llenar las necesidades de tres
procesos metabólicos:
a) El gasto energético basal o en reposo (GEB o GER)

b) El efecto térmico de los alimentos (ETA)
c) El gasto energético por actividad física (AF)
Estos tres componentes constituyen el gasto energético diario de una persona
Gasto energético basal

El GEB aumenta debido al grado de estrés de la enfermedad o la lesión. Esto sucede aun en
los pacientes desnutridos sometidos a cirugía o que sufren una enfermedad.
Efecto térmico de los alimentos En los pacientes hipermetabólicos, con infecciones o
fiebre, el ETA es menor a lo normal ya que la producción de calor se encuentra de por sí
aumentada. En estos individuos el cálculo del ETA deberá ser de 5 en vez de 10%. Cuando
se administren los nutrimentos de manera continua en los pacientes hospitalizados, no se
necesita energía para el almacenamiento y síntesis de nutrimentos y por ello puede
ignorarse el ETA en el cálculo de los requerimientos de energía.
Actividad física
En los sujetos enfermos, el estado de catabolismo hace que aumenten sus requerimientos
energéticos diarios. Sin embargo, en ellos, normalmente no se incluye un factor de
actividad física ya que los pacientes que sufren de estrés moderado a severo no participan
en actividades cotidianas normales.
Factores a considerar para calcular los requerimientos de energía

Antes de elegir un método para calcular los requerimientos energéticos es necesario
analizar los siguientes factores que los afectan:
1. Edad y género.
2. Peso, estatura y composición corporal (masa magra y masa grasa).
3. Estado de nutrición: obesidad, normalidad o desnutrición.
4. Nivel de actividad física.
5. Tipo y gravedad de la enfermedad.
6. Estados de mala absorción.

7. Efectos de medicamentos sobre el estado de nutrición.

8. Ventilación.
9. Presencia de infección o fiebre.
10. Traumatismos y heridas.
11. Las pérdidas posibles a través de heridas, piel, orina o tracto intestinal.
Medición de los requerimientos energéticos diarios

El GER es el principal componente del gasto energético diario, y uno de los métodos más
exactos para determinarlo, tanto en personas sanas como en enfermas, es la calorimetría.
A finales del siglo xix y principios del xx se crearon calorímetros directos y cuartos
respiratorios, los cuales siguen utilizándose primariamente para investigación. A partir de
los años setenta se tienen disponibles aparatos portátiles de calorimetría indirecta.
La calorimetría indirecta constituye el método más exacto para estimar el gasto energético
diario en pacientes en estado crítico.
Bases fisiológicas de la calorimetría indirecta

El GER está determinado por el consumo de oxígeno (VO2: normal 1.7 a 3.4 ml/minuto) y
la producción de dióxido de carbono (VCO2:1.4-3.1 ml/minuto). El consumo de un litro de
oxígeno respirado produce 3.9 kcal y un litro de dióxido de carbono expirado produce 1.1
kcal. Con estas mediciones se creó la fórmula de Weir para medir el gasto energético en
reposo (GER):
GER = (3.9 × VO2 (ml/min)) + (1.1 × VCO2 (ml/min)) × 1.44
La limitación de la fórmula de Weir estriba en que no toma en consideración la excreción

de nitrógeno y produce un error de 2%.
Medición
El consumo de alimento, cafeína, alcohol o nicotina aumenta el GER y debe limitarse antes
de realizar la medición. En individuos sanos se necesita un periodo de ayuno de por lo
menos cinco horas. La cafeína debe evitarse por lo menos durante las últimas cuatro horas,
y el alcohol y el cigarro por dos horas.
La medición deberá retrasarse cuando menos dos horas después de haber realizado ejercicio
moderado y por 14 horas después de practicar, de manera intensa, ejercicio de resistencia.
El día de la medición la persona deberá descansar de 10 a 20 minutos antes de efectuar ésta.
La medición exacta puede obtenerse después de cinco minutos.
Para obtener una medición válida en individuos enfermos se requiere que el paciente se
encuentre hemodinámicamente estable, cooperador o sedado, un periodo de reposo antes de
la medición, FiO2 menor a 60%, ausencia de tubos respiratorios o fuentes por donde se
pierda aire, ausencia de oxígeno de apoyo y que el paciente no hiperventile.
Recomendación de energía (RE) (kcal/día) por medio de calorimetría indirecta

A partir de la medición del GER puede calcularse el requerimiento energético diario
mediante los siguientes factores de estrés:

• Régimen de mantenimiento (pacientes sin estrés):

RE = GEM* × 1.
*Régimen de mantenimiento (pacientes con estrés):
RE = GEM × 1.1
• Repleción (pacientes con estrés)
RE = GEM × 1.3
I. Fórmulas para estimar el requerimiento energético diario
1. Ecuación Harris Benedict: (personas sanas y pacientes hospitalizados)
Hombres GER = 66,5 + (13.7 x P kg) + (5.0 x T cm) - (6.8 x Edad)

Mujeres GER = 655 + (9.6 x P kg) + (1.8 x T cm) - (4.7 x Edad)
2. Ecuación de Miflin-St.Jeor (personas sanas y obesas)
Hombres GER = (Peso kg x 10 + Talla cm x 6.25 – Edad x 5 + 5)

Mujeres GER = (Peso kg x 10 + Talla cm x 6.25 – Edad x 5 - 161)
3. Ecuación de Owen (personas sanas)
Hombres GER = 879 - 10.2 x Peso kg

Mujeres GER = 795 +7.18 x peso kg
4. Ecuaciones de FAO/OMS/ONU para estimar el gasto energético en reposo

(personas sanas)
Edad (años) Ecuación

Hombres 0a3 (60.9 x Peso) – 54
3 a 10 (22.7 x Peso) – 495
10 a 18 (17.5 x Peso) + 651
18 a 30 (15.3 x Peso) + 679
3 a 60 (11.6 x Peso) + 879
> 60 (13.5 x Peso) + 487
Mujeres 0a3 (61.0 x Peso) – 51
3 a 10 (22.5 x Peso) – 499
10 a 18 (12.2 x Peso) + 746
18 a 30 (14.7 x Peso) + 496
3 a 60 (8.7 x Peso) + 829
> 60 (10.5 x Peso) + 596
Width M, Reinhard T (ed). The clinical dietitian’s essential pocket
guide, 1a. ed. Filadelfia: Wolters Kluwer/Lippincott Williams &
Wilkins, 2009:13-16

5. Formula rápida o de pulgar
Situación / Condición Kcal/kg

Estable 20 - 22
Pérdida de peso 20 - 25
Mantenimiento de peso 25 - 30
Ganancia de peso 30 - 35
Cirugía electiva 32
Politrauma 35 - 40
Sepsis 25 - 30
Fuente; Curso Interdisciplinario de Nutrición
Requerimiento diario de energía (enfermos) = GER × AF × FE
Actividad física (AF)

Los factores de actividad física en enfermos son los siguientes:
• Encamados: 1.05
• Ambulatorios: 1.1 a 1.15
• Fuera del hospital: 1.2
Factores de estrés (FE)

En los pacientes enfermos o lesionados se puede extrapolar el efecto de la enfermedad o
lesión en lugar de la actividad física, y los factores a añadir serían:6
• Estrés leve (p. ej., después de una cirugía): GER × 1.1
•Estrés moderado (p. ej., lesión o infección moderados): GER × 1.2 a 1.3
•Estrés severo (p. ej., falla orgánica múltiple): GER × 1.4 a 1.5
II. Requerimiento de proteínas según nivel de estrés

El requerimiento proteico depende de varios factores, como son el estado de nutrición del
paciente (presencia de desnutrición), grado de estrés por la enfermedad o lesión, y
capacidad fisiológica de metabolizar y utilizar las proteínas.
Requerimiento de proteína g/kg/día

Desnutrición sin estrés 0.85
Cirugía no complicada 1.05 – 1.15
Sepsis 1.2 – 1.4
TEC 1.3
Trauma múltiple 1.4
Gran quemado 2
SIRS 1.5
Fuente: Curso Interdisciplinario de Nutrición Clínica - FELANPE

Requerimiento de proteína g/kg/día

Normal sin estrés 0.8 – 1.0
Cirugía electiva estrés leve 1.0 – 1.5
Cirugía electiva estrés moderado 1.5 – 2.0
Quemadura > 20% SC 2.5
IRC con diálisis 1.2 – 1.5
IRC sin diálisis 1.0 – 1.2
Insuficiencia hepática 0.6 -0.8
Anciano 0.6 – 0.8
Fuente: Curso Interdisciplinario de Nutrición Clínica - FELANPE
III. Relación caloría nitrógeno (CAL/N)
Relación Caloría/Nitrógeno
Estrés moderado 100 – 150 : 1
Estrés severo 90 – 125: 1
Estable 200 – 300 : 1
IV. Requerimiento de carbohidratos

Cada gramo de carbohidrato aporta 4 Kcal
En Nutrición Parenteral 3,4 Kcal
En condiciones normales: 50 a 60% VCT
V. Requerimiento de lípidos
Cada gramo de grasa aporta 9Kcal. En NP el aporte es 10Kcal
En condiciones normales: máximo 20 a 35% aproximadamente 1g/kg/día
VI. Requerimiento de agua

Los requerimientos de líquido pueden estimarse añadiendo a los requerimientos normales
diarios cualquier pérdida anormal. Existen varios métodos para estimar dichos
requerimientos
Una manera rápida de estimar estos requerimientos es la siguiente:
• Niños: 120 ml/kg peso corporal
• Adultos: 35 ml/kg peso corporal
VII. Requerimientos de vitaminas y minerales.

Las vitaminas son compuestos orgánicos que se requieren en pequeña según el RDI.

GUÍA DE PROCEDIMIENTO:
ANAMNESIS, CÁLCULO DE LA INGESTA
El control de la ingesta dietética implica disponer de herramientas que permitan determinar

con la mayor precisión posible las características cuantitativas y cualitativas de ésta. La
valoración de la ingesta de energía y nutrientes permite establecer asociaciones entre la
dieta y variables como edad, sexo, marcadores bioquímicos, estado de salud o presencia de
enfermedad.
El patrón oro para la determinación de las características nutricionales de la ingesta es el
análisis químico directo desarrollado en las tablas de composición de alimentos, que
permiten estimar la ingesta de nutrientes en un ámbito geográfico determinado, de una
forma más rápida, barata y sencilla.
I. Anamnesis
1. Cuestionario de frecuencia de consumo
Interdiario
Ocasional
Quincenal
GRUPO DE
Mensual
Semanal
TIPO DE ALIMENTO
Nunca
Diario
ALIMENTOS
/
CEREALES
HUEVOS
CARNES
VERDURAS
MENESTRAS

TUBERCULOS
FRUTAS
AZUCAR
ACEITES
LACTEOS
2. Recordatorio de 24 horas
TIEMPO DE PREPARACIÓN / CANTIDAD

PREPARACIÓN ALIMENTOS
DESAYUNO
COLACIÓN
ALMUERZO
COLACIÓN
COMIDA
COLACIÓN
3. Historia Dietética

Hábitos alimentarios
N° de comidas al día
Lugar dónde come
Quién prepara alimentos
Preferencias por alimentos
Desagrados
Consumo de suplementos
nutricionales
Tipo de dieta habitual
Restricción de alimento
por indicación médica
1. Registro de la ingesta
Es un modo prospectivo de analizar la ingesta. Mediante esta técnica se mide la ingesta
actual del individuo mediante la anotación de los alimentos y bebidas que va ingiriendo a lo
largo del periodo de tiempo, que suele ser de unos 7 a 14 días. Conviene incluir el fin de
semana. Las ingestas se anotan con medidas preestablecidas (vaso grande, pequeño, plato
hondo, plato llano, cucharada, cucharadita, etc.). Ofrece una información cualitativa y
cuantitativa más profunda que las anteriores. Recoge adecuadamente la variabilidad intra-
personal pero implica un sesgo de intervención por observación.
PLATOS DE INGESTA DIARIA

BIBLIOGRAFIA
 American Dietetic Association. Health implications of dietary fiber-position paper.

J Am Diet Assoc 2002;102:993-1000
 Brunser O. Manual de prebióticos significado para la salud humana. Santiago de
Chile: Universidad de Chile; 2003
 Food and Nutrition Borrad. Dietary referente intakes proponed definition of dietary
fiber. Washintong. 2001.
 Mekhail TM. Adelstein et al. Enteral nutrition during the treatment of head and
neck carcinoma. Is a percutaneous endoscopic gastronomy tube preferable to a
nasogastric tube? Cancer 2001. 91: 1785-90.
 J.C. Montejo Nutrición enteral en el paciente hospitalizado.. 1996.
 R.J. Ginestal Cuidados intensivos tomo I. 1991.
 S.Celaya. Nutrición artificial hospitalaria. 1989.
 Tratado de Nutrición, Tomo III. Editor: Ángel Gil. Editorial Médica Panamericana,
Madrid. ISBN

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Práctico Clínico Nutricional

Universidad Peruana Cayetano Heredia

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA

LIC. ISABEL ACEVEDO RIQUE

Nutricionista Clínica: Isabel Acevedo Rique 2019

2. Se evaluará si la ingesta alimentaria ha cambiado o no, determinando su severidad

Nutricionista Clínica: Isabel Acevedo Rique 2019

3. Se registrará los síntomas gastrointestinales (naúseas, vómitos, diarrea, anorexia,

4. Se evaluará el grado de capacidad para realizar las actividades de rutina.

5. Se evaluará el tipo de estrés relacionado con los requerimientos nutricionales

6. Examen físico, se observará pérdida de masa grasa subcutánea, pérdida de

Pérdida de masa muscular

Nutricionista Clínica: Isabel Acevedo Rique 2019

Ascitis Úlceras de presión

Heridas que aparecen en las

Nutricionista Clínica: Isabel Acevedo Rique 2019

7. Clasificación Final del Estado Nutricional : Bien Nutrido (A), Moderadamente

Nutricionista Clínica: Isabel Acevedo Rique 2019

FICHA EVALUACION GLOBAL SUBJETIVA

2. Ingesta alimentaria con relación a la habitual:................(sin alteraciones; hubo

4. Capacidad funcional:...................................... (sin disfunción; con disfunción)

5. Diagnóstico principal y su relación con las necesidades nutricionales

Nutricionista Clínica: Isabel Acevedo Rique 2019

Nutricional Risk Screening (NRS – 2002)

Tabla 1: Screening Inicial Si No

Tabla 2: Screening Final

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FICHA DE VALORACION NUTRICIONAL PARA LA PERSONA ADULTA MAYOR

ll EVALUACIÓN GLOBAL 15.- Consumo de agua u otros líquidos al día

6.- ¿Toma más de tres medicamentos por 16.-

Nutricionista Clínica: Isabel Acevedo Rique 2019

Se basa en un cuestionario de diez preguntas en donde cada pregunta tiene un cierto

Al momento de hacerse las preguntas, el encargado de realizar la prueba, debe modificar la

Intervención de acuerdo al resultado:

Nutricionista Clínica: Isabel Acevedo Rique 2019

Confiabilidad entre evaluadores: 93% -97%

Y al final se suma el puntaje obtenido y se ubica en un rango de resultado.

Al momento de hacerse las preguntas, el encargado de realizar la prueba, debe modificar la

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HERRAMIENTA DE SCREENING UNIVERSAL DE DESNUTRICIÓN:

Método desarrollado en el año 2000 por el Malnutrition Advisory Group de la Sociedad

Nutricionista Clínica: Isabel Acevedo Rique 2019

En los casos de no ser posible la medición de la talla de paciente se determinará por

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Hombres; 64.19 + (2.02 x AP cm) – (0.04 x edad)

Es usada para pacientes adultos geriátricos en mayores de 60 años.

Hombres; Talla = (2.08 x LP cm) +59.01

AP: Altura de la pierna

Talla por la Brazada:

Clasificación por estructura: Estatura por circunferencia del carpo.

PEQUEÑO MEDIANO GRANDE

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Porcentaje del peso ideal (PPI).

Clasificación % de peso ideal

Peso Ajustado o Corregido

PAj = (PA-PI) x 0.25 + PI

Wilkens (usar sólo si e peso es mayor a 120%)

Índice masa Corporal:

IMC= Peso (Kg)/Talla (m2)

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% CP = Peso actual x 100

% PCT = PCT medido mm_ x 100