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    Solicitud de Referencia A Terceros Uat

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    9. Solicitud de Referencia a Terceros Uat

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    SOLICITUD DE REFERENCIA TERCEROS

    Número de Expediente: ___________

    Quien suscribe _________Nombre del contacto de emergencia______________ de


    ______ años de edad, con domicilio en
    ______________________________________________, he sido informado (a) de que
    mi familiar ______Nombre del usuario ___________________requiere valoración
    _____ Tipo de valoración según institución o profesionista receptor de la hoja de
    referencia_____, por lo que se le refiere a _____ Nombre y datos de contacto de la
    institución o profesionista receptor de la hoja de referencia ___________.

    He sido informado (a) de que dicha valoración es necesaria para dar continuidad al
    tratamiento otorgado por: ___ Nombre del profesionista tratante __________________.

    Manifiesto conocer los beneficios que la realización de dicha valoración tiene para la salud
    de mi familiar, así como los riesgos que implican su omisión, asumiendo completa
    responsabilidad por eventos posteriores en caso de no dar seguimiento a la presente
    referencia.

    _________________________________ _____________________________
    Nombre y firma del usuario responsable Nombre, firma y cédula del profesionista

    Tampico, Tamps., a ____ de ________ del 20___. En punto de las___ Hora___.

    De acuerdo con la NOM 004-SSA3-2012 apartado 7.2.1

    Centro de Atención Psicológica – UAT


    Centro Universitario Sur (833) 241-2000
    Tampico Ext. 3535
    C.P. 89109. fadycs.uat.edu.mx

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