08 - Hoja de Eximisio Ün de Responsabilidad

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HOJA DE EXIMISIÓN DE RESPONSABILIDAD

Número de Expediente: ___________


Hora: ___________

Quien suscribe ________________________________ de ________ años de edad, sin


presión alguna, me niego a acudir a ___________________________________________,
aun cuando he sido informado (a) que el atender a dicha referencia es indispensable para
dar continuidad al tratamiento otorgado a ______________________________________.

De la misma forma mediante la firma de este documento, deslindo al personal de


Psicoterapia 13 de cualquier responsabilidad, reiterando mi decisión de NO dar
continuidad al tratamiento especificado, aun siendo de mi conocimiento los posibles
riesgos y consecuencias que esto implica.

Usuario Familiar o representante legal

_____________________________ _____________ _____________________________ _____________

Nombre Firma Nombre Firma

Responsable de la atención Testigo

_____________________________ _____________ _____________________________ _____________

Nombre Firma Nombre Firma

Pachuca de Soto, Hgo., a ____ de _____________ del 201___.

De acuerdo a la Ley General de Salud, Título III, Capítulo IX, Art. 77, bis 37, IX.

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