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    Consentimiento I

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    matusjarquinaritzel
    Este documento es una carta de consentimiento informado de un paciente para un tratamiento odontológico realizado por un estudiante en la Clínica Odontológica de la universidad Ateneo Universitario en Humanidades y Ciencias de la Salud A. C. El documento detalla el diagnóstico y tratamiento propuesto del paciente, los posibles riesgos asociados con el tratamiento y la anestesia, y obtine el consentimiento firmado del paciente y testigos para el procedimiento.

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    Este documento es una carta de consentimiento informado de un paciente para un tratamiento odontológico realizado por un estudiante en la Clínica Odontológica de la universidad Ateneo Universitario en Humanidades y Ciencias de la Salud A. C. El documento detalla el diagnóstico y tratamiento propuesto del paciente, los posibles riesgos asociados con el tratamiento y la anestesia, y obtine el consentimiento firmado del paciente y testigos para el procedimiento.

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    Consentimiento i

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    Ateneo Universitario en Humanidades

    y Ciencias de la Salud A. C.
    Paraíso 207, FERROCARRIL, El Bosque Sur Sector Paraíso, 68100 Santa Lucía del Camino, Oax.

    CARTA DE CONSENTIMIENTO VALIDAMENTE INFORMADO

    FECHA: ______________________ No. EXPEDIENTE: _____________

    Nombre del paciente: ______________________________________________________________ Edad: _________

    Domicilio: _________________________________________________________________ Teléfono: ____________________

    El que suscribe, _____________________________________________________________ por medio del presente hago


    constar que he acudido a la Clínica Odontológica de la universidad Ateneo Universitario en Humanidades y Ciencias de la Salud
    A. C., y he recibido atención diagnóstica por el alumno (a) ___________________________________________, estudiante del
    ____ semestre, y bajo la supervisión del C.D. __________________________________, en la clínica de
    ___________________________ informándoseme que mi diagnóstico es el siguiente:
    ______________________________________________________________________________________________________
    _________________________________________________________________.

    Por lo que he recibido información de parte del alumno (a), ________________________________ que de acuerdo con el
    diagnostico que se me dio, la opción de tratamiento que se me plantea es
    ______________________________________________________________________________________________________
    _________________________________________________________________; así mismo me informa que pueden haber otras
    opciones de tratamiento para mi diagnóstico, las cuales consisten en
    ______________________________________________________________________________________________________
    __________________________________________________________________________________________________.

    Por lo que he decido que se me realice el tratamiento propuesto, el cual consiste en ________________
    ________________________________________________________________________________________; así mismo se me
    explico que dicho tratamiento conlleva algunos riesgos para realizarlos. El tratamiento requiere la necesidad de anestesiarme
    utilizando ________________________________. Los riesgos de la anestesia son los siguientes: rotura de la aguja, hematoma
    (moretón), trismus (dificultad para abrir la boca), parálisis facial (consiste en la pérdida total o parcial de movimiento muscular
    voluntario en un lado de la cara), reacción alérgica al anestésico que puede ser leve o llegar a shock anafiláctico (dificultad para
    respirar). Respecto al tratamiento las complicaciones que se pueden presentar son:
    ______________________________________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________________________________

    Después de que me realicen dicho tratamiento queda bajo mi responsabilidad y compromiso el cumplir con las indicaciones
    explicadas de manera verbal y escritas de mi alumno tratante; en caso de no hacerlo, dicho tratamiento pudiera con llevar alguna
    complicación o que fracase, por lo que deslindo de cualquier compromiso a mi alumno tratante, a la universidad Ateneo
    Universitario en Humanidades y Ciencias de la Salud A. C. y al Odontólogo (a) encargado de la materia.

    Extiendo mi confianza al alumno (a) que realizará los procedimientos señalados, y con mi firma autorizo que sean realizados bajo
    mi consentimiento.

    ATENTAMENTE

    __________________________________ _________________________________
    NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL PACIENTE NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL
    ALUMNO TRATANTE

    __________________________________ _________________________________
    NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL TESTIGO NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL TESTIGO

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