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    Hoja de Filiacion (AY-FL-1)

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    REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

    MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA


    EJÉRCITO BOLIVARIANO
    COMANDO LOGÍSTICO DEL EJÉRCITO
    83 BRIGADA LOGÍSTICA “GD. JOSÉ DE AUSTRIA”
    833 BALOG “GB. JOSE GABRIEL ALVAREZ LUGO Y FREITES”
    COMANDO

    Filiación del Soldado FOTO


    A.- IDENTIFICACION Apellidos y Nombres

    Cédula de Identidad F Religión ESTADO CIVIL

    M SolteroCasadoDivorciadoSepara
    Fecha de Nacimiento Sexo doViudoUnido

    Grupo Sanguíneo Municipio o Parroquia: .


    Tipo : Factor: . Distrito:
    Estado: .
    SEÑALES
    FISONOMICAS
    LARGA
    CARA Redonda ancha oval CHATA AGUILEÑA ROMANA

    grises Azules Pardos Negros Verde


    OJOS s PIEL BLANCA MORENA NEGRA

    Grande Pequeña gruesos delgados


    BOCA LABIO
    CEJAS POBLADA ESCASAS
    S
    Si No normal salien recto
    BIGOTE MENTON te OREJAS GRANDES PEQUEÑA

    Debil Regular Fuerte


    CONTEXTURA
    TALLA: .
    COLOR CASTAÑO NEGRO AMARILLO ROJIZO

    CALZADO: .
    CALVO ESCASO ABUNDANT
    CABELLO CANTIDAD
    E CUELLO: .

    TIPO LISO ONDULADO ENSORTIJA


    DO

    B.- DATOS
    Peso FAMILIARES
    Kgs. Estatura Mts. Señas Particulares .
    .
    .

    Padre o Representante: C.I.N° .


    Dirección de habitación: .
    Trabajo: .

    Madre o Representante: C.I.N° .


    Dirección de habitación: .
    Trabajo: .

    Esposa o Compañera: C.I.N° .


    Dirección de habitación:
    Trabajo:

    N° de hermanos V H HIJOS

    HUELLAS DIGITALESPulgar NOMBRES Y APELLIDOSFECHA DE NACIMIENTO


    izquierdoPulgar derecho Firmas:Lugar y Fecha:

    Soldado

    Persona que tomó los datos


    C.I.N°
    C.- DATOS DE SERVICIO
    Fecha de Alta
    Contingente
    Procedencia
    Clase Grado de Instrucción .
    .
    N° de Cuenta .

    ASIGNACIONES
    UNIDADESLUGARDESDEHASTA
    PARA SER LLENADA POR EL PSICOLOGO

    EspecialidadDesde Hasta Lugar Orden de Merito


    ASCENSOS
    JERARQUIAFecha de Ascenso
    D M AJERARQUIAFecha de Ascenso
    D M ADistinguido Sargento 2doCabo 2doSargento 1roCabo 1roSargento Ay

    CURSOS

    EVALUACION PSICOLOGICA

    Unidad clasificadora

    Lugar donde evalúo

    Fecha de evaluación

    Unidad o dependenciaPruebas aplicadasPuntaje obtenidoNivel de InteligenciaNANNNB

    Diagnóstico de salud mental


    .

    Seguimiento en la UU/TT .
    Apto No Apto

    Nombre y Apellido del Psicólogo Firma

    FECHA
    D.- DATOS DE BAJA
    Serv cumplido Enfermedad Muerte
    CAUSAS

    Otras causas .
    Especialidad Alcanzada .
    Nivel de instrucción alcanzado .
    Conducta I B R M Dirección de residencia: .
    .
    Tarjeta de serv. Militar N° Municipio Distrito .
    Estado Unidad de Reserva 1ra Reserva .
    2da Reserva Reserva Territorial .

    Firma del Cmdte de la Unidad


    Sello

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