Andalucía: Medicina de Familia

Vo l u m e n 3 , n ú m e r o 1 , f e b r e r o 2 0 0 2
Medicina de Familia
Andalucía
Editorial
7 Igualdad, mérito y capacidad, la mujer del César y los médicos de familia.
Originales
Vo l u m e n 3 , n ú m e r o 1 , f e b r e r o 2 0 0 2
9 ¿Hacemos un manejo adecuado de la migraña en atención primaria?

15 Características de la población que precisa el uso de accesorios para la incontinencia uri-
naria en un centro de salud urbano.
23 Adecuación del tratamiento farmacológico en población anciana polimedicada.
29 Morbilidad en gestantes de edad avanzada.
33 Proteína C Reactiva en el diagnóstico de la arteriopatía pariférica.
Artículo de Revisión
40 Leucemias agudas.
Área Docente
49 ECOE: valuación clínica objetiva estructurada.
Sin Bibliografía
53 Patología psicosocial. La experiencia de un residente de Medicina de Familia.
56 Publicaciones de Interés
¿Cuál es su diagnóstico?
Medicina de Familia. Andalucía
62 ECG paciente varón con palpitaciones.
66 Actividades Científicas
67 Información para los autores
Publicación oficial de la Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria

MEDICINA DE
FAMILIA. ANDALUCÍA
Publicación Oficial de la Sociedad Andaluza
de Medicina Familiar y Comunitaria Medicina de Familia (And) Vol. 3, N.º 1, febrero 2002
Sumario
Editorial
7 Igualdad, mérito y capacidad, la mujer del César y los médicos de familia.
Originales
9 ¿Hacemos un manejo adecuado de la migraña en atención primaria?
15 Características de la población que precisa el uso de accesorios para la incontinencia urinaria en
un centro de salud urbano.
23 Adecuación del tratamiento farmacológico en población anciana polimedicada.
29 Morbilidad en gestantes de edad avanzada.
33 Proteína C Reactiva en el diagnóstico de la arteriopatía pariférica.
Artículo de Revisión
40 Leucemias agudas.
Área Docente
49 ECOE: valuación clínica objetiva estructurada.
Sin Bibliografía
53 Patología psicosocial. La experiencia de un residente de Medicina de Familia.
56 Publicaciones de Interés
62 ECG paciente varón con palpitaciones.
66 Actividades Científicas
67 Información para los autores
3
MEDICINA DE
FAMILIA. ANDALUCÍA
Official Publication of the
Andalusian Society of Family Medicina de Familia (And) Vol. 3, N.º 1, febrero 2002
and Community Medicine
Contents
Editorial
7 Equality, Merit and Capacity: Cesar’s Wife and Family Doctors.
Original Articles
9 Do we manage migraines adequately in primary care?
15 Characteristics of patients in an urban health center who need to use devices for urinary incontinence.
23 Appropriateness of drug treatment in an elderly population receiving multiple medication.
29 Morbility among pregnant women of advanced age.
33 C-Reactive Protein in the diagnosis of peripheral arteriopathy.
Review Article
40 Acute leucemia.
Teaching and Training

49 Objective structured clinical evaluation.
Without Bibliography
53 Psychosocial Pathology. A resident’s experience in Family Medicine.
56 Publications of Interest
Whatís your diagnosis

62 EKG male patient with palpitations.
66 Scientific Activities
67 Information for authors
4
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MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA
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Vicepresidente Primero
Reyes Sanz Amores
Vicepresidente Segundo
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Vicepresidente Tercero
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Pablo García López
Vocal Investigación Vocal Docencia

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Vocal de Residentes
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Vocal Provincial Málaga Vocal Provincial Huelva

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e-mail: [email protected]
Vocal Provincial Jaén Vocal Provincial Granada

Eduardo Sánchez Arenas Romualdo Aybar Zurita
e-mail: [email protected] e-mail: [email protected]
Vocal Provincial Córdoba Vocal Provincial Cádiz

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Vocal Provincial Sevilla Vocal Provincial Almería

Mª Angeles Mon Carol José Galindo Pelayo
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Patronato Fundación
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Pablo García López Juan de Dios Alcántara Bellón
Manuel Lubián López Reyes Sanz Amores
Antonio Zarallo Pérez Amparo Ortega del Moral
Santiago Gascón Veguin
SOCIEDAD ANDALUZA DE MEDICINA

FAMILIAR Y COMUNITARIA
c/ Arriola, 4 bajo D - 18001 - Granada (España)

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5
MEDICINA DE
FAMILIA. ANDALUCÍA
Publicación Oficial de la Sociedad Andaluza

de Medicina Familiar y Comunitaria
Director Antonio Fernández Castillo. Granada. Miguel Ángel Prados Quel. Granada.
Manuel Gálvez Ibáñez Isabel Fernández Fernández. Sevilla. Daniel Prados Torres. Málaga.
Bernabé Galán Sánchez. Córdoba. Fermina Puertas Rodíguez. Granada.
Subdirector Luis Gálvez Alcaraz. Málaga. Luis de la Revilla Ahumada. Granada.
Antonio Manteca González Francisco J. Gallo Vallejo. Granada. Roger Ruiz Moral. Córdoba.
Pablo García López. Granada. Francisco Sánchez Legrán. Sevilla.
Consejo de dirección José Manuel García Puga. Granada. José Luis Sánchez Ramos. Huelva.
Director de la revista José María de la Higuera. Sevilla. Miguel Ángel Santos Guerra. Málaga.
Subdirector de la revista Blanca Lahoz Rayo. Cádiz. José Manuel Santos Lozano. Sevilla.
Presidente de la SAMFyC José Lapetra Peralta. Sevilla. Reyes Sanz Amores. Sevilla.
Luciano Barrios Blasco Francisca Leiva Fernández. Málaga. Epifanio de Serdio Romero. Sevilla.
Pablo Bonal Pitz José Gerardo López Castillo. Granada. Francisco Suárez Pinilla. Granada.
Juan Ortiz Espinosa Luis Andrés López Fernández. Granada. Pedro Schwartz Calero. Huelva.
Pablo García López Begoña López Hernández. Granada. Isabel Toral López. Granada.
Fernando López Verde. Málaga. Jesús Torio Durántez. Jaén.
Consejo editorial Manuel Lubián López. Cádiz. Cristóbal Trillo Fernández. Málaga.
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Juan de Dios Alcántara. Sevilla. Antonio Llergo Muñoz. Córdoba.
José Manuel Aranda Regulez. Málaga. Teresa Martínez Cañavate. Granada. Representantes internacionales
Emilia Bailón Muñoz. Granada. Eduardo Mayoral Sánchez. Sevilla. Manuel Bobenrieth Astete. Chile.
Maribel Ballesta Rodríguez. Jaén. Eduardo Molina Fernández. Huelva. César Brandt.Venezuela.
Luciano Barrios Blasco. Córdoba. Guillermo Moratalla Rodríguez. Cádiz. Javier Domínguez del Olmo. México.
Pablo Bonal Pitz. Sevilla. Maximiliano Ocete Espínola. Granada. Irma Guajardo Fernández. Chile.
Beatriz Bullón Fernández. Sevilla. Gertrudis Odriozola Aranzábal. Almería. José Manuel Mendes Nunes.Portugal.
Rafael Castillo Castillo. Jaén. Mª Ángeles Ortiz Camúñez. Sevilla. Rubén Roa. Argentina.
José Antonio Castro Gómez. Granada. Juan Ortiz Espinosa. Granada. Sergio Solmesky. Argentina.
Ana Delgado Sánchez. Granada. Luis Pérula de Torres. Córdoba. José de Ustarán. Argentina.
Medicina de Familia. Andalucía
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6
Gálvez Ibáñez M - EDITORIAL
EDITORIAL
Igualdad, mérito y capacidad, la mujer del César y los

médicos de familia
Gálvez Ibáñez M 1
1 Médico de Familia
Diversos acontecimientos recientes han despertado cierto En cualquier caso, bueno será también que nos pre-
estupor en el ámbito de los médicos de familia españo- guntemos cómo hemos alcanzado tan bajo consenso
les, y por tanto también entre los andaluces: social.
Por un lado la aprobación en el Parlamento de la Ley ex- En la misma línea nos llegan los concursos de traslado,
traordinaria de consolidación del personal estatutario del y de nuevo el principal mérito lo costituye el número de
Sistema Nacional de Salud; la más conocida como Ley de años trabajado, con casi absoluta independencia de
los Interinos, ha hecho saltar todas las alarmas en el co- cualquier otra variable que pueda medir el buen desem-
lectivo de los médicos de familia de toda España y muy peño en el puesto de trabajo. En una sociedad tan cam-
especialmente en Andalucía. La realidad se nos ha im- biante, en una ciencia y arte tan cambiante como la
puesto, somos los que somos y podemos lo que pode- Medicina, el medir sólo los años trabajados, puede
mos. Por insólito que nos parezca la ley ha sido aproba- constituir una buena manera de medir la perseverancia
da con un consenso social y político sin precedentes, to- inadvertida en el error. En fin, ni el más mínimo atisbo
dos los partidos políticos, todos los sindicatos, todas las de medir la excelencia, de pensar en la carrera profesio-
sociedades científicas han estado de acuerdo, todas me- nal; se dispara a bulto (años trabajados) y así nos irán
nos la sociedad científica de los médicos de familia. Éste, las cosas: mal.
el del extraordinario consenso, es un dato que nos debe Pero han aparecido más asuntos, aunque de distinto
mover a la reflexión. signo. En Andalucía parece que se ha abierto de nue-
¿Qué hemos hecho mal? ¿Cómo es posible que se pe- vo la veda de las comisiones de servicio. Tiene sus ven-
nalice de esta manera a los que creyeron que esforzar- tajas. También sus desventajas. Nuevas plazas no con-
se por aprobar unas oposiciones era el camino justo? templadas en las plantillas de los distritos, plazas de
Muchos de los que cometieron el error de aprobarlas se directores de centros de salud, en donde, en ocasiones,
tuvieron que marchar lejos de su hogar. Hoy sienten que a través de convocatorias de publicidad limitada, acce-
se equivocaron, que alguien les equivocó. den a ellas las personas que suenan para el puesto en
Es probable que cuando se escriba la pequeña historia de los mentideros de la profesión. La sombra del amiguis-
la medicina en este país, este punto quedará como expre- mo se cierne, hay que estar bien situado para tener ac-
sión de la España más gris, de la España de charanga y ceso, si no␣ …
pandereta que desprecia el trabajo y el mérito de sus pro- En la convocatoria de alguna plaza de director de cen-
fesionales. tro de salud ha aparecido como un mérito, notoriamen-
En Andalucía, los tintes dramáticos se acentúan, en este ponderado, el haber trabajado con anterioridad en
pecial en el área de la Medicina de Familia, en donde sí el mismo centro. ¿Cuánto falta para que se indique
ha habido varios concurso-oposición a las que han podi- también el número de la consulta en la que trabajó el/
do presentarse, muchos de los que aún son interinos. la candidato/a a quien se le reserva la plaza? ¿y los
Concederles ahora una plaza a todos, a través de un con- demás?
curso-oposición-farsa es sencillamente incomprensible. Los criterios de selección, los argumentos esgrimidos
Posiblemente, el país que no apuesta por la excelencia para justificar la elección de una persona en lugar de otra
de sus profesionales lo pagará caro, como mínimo lo pa- levantan dudas sobre su adecuación a los criterios cons-
gará con dos monedas más o menos intangibles, una se titucionales –si no tanto a los de mérito y capacidad— sí
llama descrédito y la otra calidad. al menos al criterio de igualdad.
7
Medicina de Familia (And) Vol. 3, N.º 1, febrero 2002
Hemos de permanecer vigilantes, seamos o no los be- cosas, tal vez algunas de las más importantes, entre
neficiados como personas individuales o como grupo otras la credibilidad, el prestigio, la autoridad moral.
profesional definido. Tal vez no convenga hacer, tal vez Conviene, en cualquier caso, permanecer atentos a los
no sea oportuno, o justo, hacer todo lo que, aún con la descontentos que se puedan generar, tanto dentro como
ley en la mano, se pueda hacer. Nos jugamos muchas fuera del entorno.
AGRADECIMIENTOS A ASESORES Y CORRECTORES DE LA REVISTA DURANTE EL AÑO 2001
El consejo de Redacción desea agradecer a todos los asesores y correctores, sus valiosas y desinteresadas aporta-
ciones encaminadas a mejorar la calidad de los artículos publicados durante el año 2001. Su trabajo constituye sin duda
un valor añadido a la revista.
ANTONIO MANTECA GONZÁLEZ JOSÉ ANTONIO CASTRO GÓMEZ

BEATRIZ BULLÓN FERNÁNDEZ JOSÉ LAPETRA PERALTA
BEGOÑA LÓPEZ HERNÁNDEZ JOSÉ LUIS SÁNCHEZ RAMOS
CARLOS MARTÍN PÉREZ JOSÉ MANUEL ARANDA REGÚLEZ
CRISTINA AGUADO TABERNÉ JUAN DE DIOS ALCÁNTARA BELLÓN
EDUARDO MAYORAL SÁNCHEZ JUAN MANUEL ESPINOSA ALMENDRO
EDUARDO MOLINA FERNÁNDEZ
JUAN PORTILLO STREMPEL
EMILIA BAILÓN MUÑOZ
LUIS GÁLVEZ ALCARAZ
FRANCISCO SUÁREZ PINILLA
ANTONIO NAVAS-PAREJO CASADO LUIS PÉRULA DE TORRES
FEDERICO JIMÉNEZ VILLEGAS MARIBEL BALLESTA RODRÍGUEZ
FRANCISCA LEIVA FERNÁNDEZ MAXIMILIANO OCETE ESPÍNOLA
GERARDO GRAU FIBLA PABLO MARTÍN OLMEDO
GUILLERMO MORATALLA RODRÍGUEZ PEDRO SCHWARTZ CALERO
JAVIER MORATA GARCÍA DE LA PUERTA RAFAEL CASTILLO CASTILLO
JESÚS TORIO DURANTEZ TERESA MARTÍNEZ CAÑAVATE
Fe de erratas:
En la sección de ¿Cuál es su diagnóstico?, del Volumen 2, número 3, deberían figurar como autores de esa sección y
no lo hicieron por un error editorial, los doctores siguientes: José Blasco Melguizo y Ricardo Ruiz Villaverde.
En la sección de Publicaciones de Interés/Alerta bibliográfica, del Volumen 2, número 3, deberían figurar como auto-
ras de esa sección, las doctoras siguientes: Nuria B. Barbero Salado, Teresa García Ruiz y Trinidad Calvo Núñez.
8
Torre Lozano EJ, et al. - ¿HACEMOS UN MANEJO ADECUADO DE LA MIGRAÑA EN ATENCIÓN PRIMARIA?
ORIGINAL
¿Hacemos un manejo adecuado de la migraña en atención

primaria?
Torre Lozano EJ, González Jiménez SM, Romero Cique FL, Cuenca Acevedo R, Cobos Soler FJ,
Murcia Simón M, Baena Blancant A.
Médicos Internos Residentes de la Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria de Córdoba.
Objetivos: Describir y valorar el manejo clínico de la migraña DO WE MANAGE MIGRAINES ADEQUATELY IN PRIMARY
por los facultativos de Atención Primaria. CARE?
Ámbito o emplazamiento: Personal facultativo de los centros
Goals: Describe and assess the clinical management of migra-
de salud docentes de la provincia de Córdoba.
ines by primary care doctors.
Sujetos: 90 médicos de familia y residentes en formación.
Setting: Medical professionals from health centers that impart
Mediciones: Se diseñó un cuestionario autoadministrado en el teaching in the Province of Cordoba.
que se recogieron variables del centro, del profesional, y del
abordaje diagnóstico y terapéutico de los pacientes con migra- Population: 90 general practitioners and residents in training.
ña. Se realizó análisis descriptivo de los datos. Methodology: A self-administered questionnaire was designed
Resultados: Contestaron a la encuesta 60 facultativos (66,7%). La that gathered variables on the health center, the professional,
and the diagnostic and therapeutic approach used to treat pa-
media de consultas/ semana de pacientes con migraña es de 2,66
tients with migraines. A descriptive analysis of the data was
(límites: 1-7; IC 95%: 2,22-3,1). Se da mayor prioridad diagnóstica a
done.
las características del dolor (91,7%). En cuanto a la importancia de
la exploración física destaca el examen de fondo de ojo (43,3%), y Results: The questionnaire was answered by 60 professionals
de los pares craneales (40%), seguida de evaluación de la fuerza, re- (66.7%). The average number of visits/week with patients su-
flejos y sensibilidad (30%). La mayoría de los profesionales (entre el ffering from migraines is 2.66 (limits: 1-7; CI 95%: 2.22-3.1).
Greater diagnostic priority is given to characteristics of the pain
81,7-95%) no solicitarían exploraciones complementarias para el diag-
(91.7%). The most important aspects related to physical explo-
nóstico de la migraña. Para el diagnóstico diferencial con la sinusitis
ration are an ocular exam (43.3%), and the craneal nerves
se le solicita radiología (98,3%), y con la arteritis de la temporal se (40%), followed by an assessment of strength, reflexes, and
pide VSG (98,3%). Para el tratamiento de la crisis leve de migraña, sensibility (30%). A majority of professionals (between 81.7-
el 51,7% prescribe paracetamol, y el 40% AINES; y en la forma mo- 95%) did not request complementary explorations for diagno-
derada-severa un 46,6% triptanes, y un 40% AINES. El 81,7% reali- sing a migraine.
zaría tratamiento profiláctico en el caso de la existencia de dos epi-
For a differential diagnosis with sinusitis, radiological tests were
sodios semanales. A la hora de derivar al neurólogo se le da mayor
requested (98.3%) and with temporal arteritis a sedimentation
relevancia a la presencia de signos neurológicos anormales (88,3%),
rate is requested (98.3%). When treating moderate cases of
sospecha de cefalea secundaria (86,7%), modificaciones clínicas de migraines, 51.7% prescribed paracetamol and 40% non-steroi-
la cefalea (76,7%), y resistencia al tratamiento (75%). dal anti-inflammatory drugs; in moderate-severe cases 46.6%
Conclusiones: Se observa un elevado consenso entre los facultati- prescribed triptans and 40% non-steroidal anti-inflammatory
vos en la manera de abordar al paciente con migraña, sobre todo en drugs; 81.7% would recommend prophylactic treatment in cases
la utilización de medios complementarios y en la indicación de trata- with two episodes per week.
miento profiláctico. Tendencia a la excesiva utilización del paraceta- Regarding referrals to a neurologist, greater relevance is gi-
mol en las crisis leves y de triptanes para las moderadas-severas. Los ven to the presence of abnormal neurological signs (88.3%),
criterios para la derivación al especialista resultan apropiados. suspicions of secondary cephalea (86.7%), clinical changes
Palabras clave: Migraña. Práctica clínica. Atención Primaria. in the cephalea (76.7%), and non-response to treatment
(75%).
Conclusions: A high degree of consensus is found among pro-
fessionals regarding how to approach treating patients with mi-
Correspondencia: Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria de Córdo- graines, especially in the use of complementary therapies and
ba. Hospital Regional Universitario Reina Sofía. C/ Doctor Blanco Soler, s/ recommendations on prophylactic interventions. A tendency
n. 14004. Córdoba. Correo electrónico: [email protected] exists to use paracetamol excessively in less severe cases and
Teléfono: 957-012543␣ •␣ Fax: 957-012504 serotonin agonists in moderate-severe ones. The criteria for
Recibido el 03-07-2001: aceptado para su publicación el 13-11-2001. referral to a specialist are appropriate.
Medicina de Familia (And) 2002; 1: 9-14 Key words: Migraines. Clinical Practice. Primary Care.
9
Introducción entre las actividades de diagnóstico precoz que realiza-

mos en la consulta a diario. Los médicos de familia de-
La migraña es un trastorno neurofisiológico común que ben concentrar sus esfuerzos encaminados a un óptimo
tiene un impacto socioeconómico importante, así como tratamiento y diagnóstico de la migraña, para mejorar la
efectos perjudiciales significativos en la calidad de vida de calidad de su asistencia y lograr mejorar que estos pa-
los pacientes. cientes se sientan más rentables desde el punto de vista
Varios estudios han demostrado una alta prevalencia de social y económico␣ 7,8,9.
migraña en la población general. Así, en una encuesta
El objetivo de nuestro estudio ha sido valorar el manejo
realizada en Estados Unidos en 1992 el 17,6% de las
clínico de la migraña en atención primaria en función de
mujeres y el 5,7% de los varones sufrían al menos una
un adecuado diagnóstico, tratamiento y derivación a es-
crisis de migraña al año␣ 1. En España también en 1992 se
pecialista, dada la escasa existencia en nuestro medio de
realizó un estudio en población general, basandose en
trabajos sobre el manejo de esta patología.
los criterios IHS (International Headache Society), y se
apreció una prevalencia global del 12%, siendo en muje-
res del 17% y en varones del 7%, con una mayor afecta- Sujetos y métodos
ción entre los pacientes de 25 a 44 años␣ 2. Se ha realizado un estudio observacional descriptivo transversal, para
En el estudio realizado en Estados Unidos␣ 1 el 76% eran la evaluación de la práctica clínica sobre el manejo de la migraña. La
mujeres y el 82% tenían menos de 50 años. El 67% de población de estduio estuvo constituída por 90 médicos de atención pri-
los pacientes acudían a un médico de atención primaria maria que pertenecen a los centros de salud docentes de Córdoba y
Provincia. Los profesionales eran tanto médicos de familia como como
y el 50% abandonaba el tratamiento médico a pesar de residentes de Medicina Familiar y Comunitaria en formación (de segun-
seguir sufriendo ataques de migraña. El 54% de los pa- do y tercer año).
cientes cuyos síntomas coincidían con los criterios de la Se diseñó un cuestionario autoadministrado (anexo I) en el que se re-
IHS para la migraña confundían sus cefaleas con el es- cogieron variables de cada profesional (edad, sexo, y la categoría pro-
trés, la tensión o las cefaleas sinusales. El 51% de pa- fesional, o sea, si era médico de familia o era residente en formación),
del centro donde trabajaban (rural o urbano), y sobre las características
cientes que consultaban al médico y tenían síntomas mide la atención prestada a los pacientes con migraña: frecuencia con que
grañosos afirmaban que no se les habían diagnosticado se veían pacientes migrañosos en la consulta, prioridad dada a diver-
sus cefaleas. El 40% de mujeres y casi el 60% de hom- sos aspectos relacionados con el diagnóstico, que destacaran lo más
bres con síntomas incapacitantes de migraña no habían importante en la exploración clínica neurológica y en las exploraciones
consultado nunca a un médico. complementarias, el tipo de tratamiento que utilizaban en función de la
gravedad de las crisis de migraña. Con algunas situaciones que se po-
Los costes financieros de la migraña también son muy dían dar en la práctica clínica tratamos de ver cuándo se realiza trata-
importantes. Los costes médicos directos pueden alcan- miento profiláctico en esta patología. Para terminar, nos debían contes-
zar casi los 10.000 millones al año␣ 3. Sin embargo, tam- tar sobre los casos en los que se deriva al neurólogo entre varias posi-
bilidades clínicas que les presentábamos.
bién se derivan unos costes indirectos debido al absen-
El análisis estadístico ha sido descriptivo, para lo cual empleamos me-
tismo laboral, que se estima oscila entre los 5.000 y los didas de tendencia central y de dispersión y posición (variables cuanti-
7.000 millones anuales␣ 4. El 56% de los pacientes que tra- tativas) y frecuencias relativas (cualitativas). Para este análisis hemos
bajaban decían haber perdido 2,2 días laborables al mes. utiizado el paquete estadístísco SPSS versión 7.5 para Widows.
Incluso los individuos sin absentismo decían que su pro-
ductividad laboral estaba afectada una semana al mes. Resultados
Aún más, el 10% de los niños con migraña perdían un día
de escuela cada dos semanas␣ 5. La encuesta fue respondida por 60 facultativos (tasa de res-
En cuanto a la calidad de vida, los pacientes de una uni- puesta del 66,7%). El 76,7% de los profesionales pertenecen
dad de migraña reportaron niveles de discapacidad y de a centros urbanos (46) y 14 a centros rurales (23,3%); la
percepción de la propia salud semejantes a los de perso- muestra inicial urbano /rural era de 61/20 respectivamente.
nas con insuficiencia cardiaca o infarto agudo de miocar- La media de edad era de 34,1 años (Intervalo de confianza
dio reciente␣ 6. al 95% de 32,19 – 36 años; límites: 26 – 48 años; desviación
estándar –DE- de 6,52). 34 médicos eran hombres (56,7%)
Así, teniendo en cuenta todo lo anterior, podemos decir
y 26 mujeres (43,3%). 22 sujetos eran médicos de familia
que la migraña es un problema de salud de primera mag-
(36,7%) y el 63,3% médicos residentes.
nitud, tanto en prevalencia como por la incapacidad que
produce. Ante la posibilidad de hacer un diagnóstico con La media de consultas por semana de pacientes migra-
los medios con los que se cuenta en atención primaria y ñosos se situó en 2,66 (DE:1,46; límites:1–7; Intervalo de
la existencia de tratamientos que permiten un grado óp- confianza: 2,22 – 3,1).
timo de control de la enfermedad se debería aumentar la Para el diagnóstico clínico de migraña, y dentro de la
educación sanitaria en torno a la migraña y priorizarla anamnesis, los facultativos le dan mayor prioridad a las
10
características que presenta el dolor de cabeza (91,7) tratamiento de las crisis migrañosas moderadas o seve-
(Figura 1). ras, 28 facultativos (46,7%) utilizan los triptanes, y el 40%
los AINES (Figura 3).
Otros Metamizol
Síntomas vegetativos 8% 3%
0% AINE
Otros Localización del dolor 40%
3% 5%
Características
cefalea
92% Triptanes Paracetamol
47% 2%
Figura 1. Prioridad a la hora del diagnóstico clínico Figura 3. Tratamiento agudo de migraña moderada - severa
En cuanto a la exploración clínica, se le da más importan- La prescripción de tratamiento profiláctico la realizan el

cia al examen del fondo de ojo (43,3%), en 24 casos 81,7% de los médicos encuetados cuando aparecen dos
(40%) a la de los pares craneales, en 18 ocasiones (30%) o más episodios de migraña semanales, si existen crisis
a la fuerza, sensibilidad y reflejos, y 6 facultativos (10%) intensas en el 40% (24 casos), si hay dos episodios men-
consideraron en primer lugar a la exploración de la mar- suales el 31,7% (19 casos), si fallara el tratamiento agu-
cha y estática. do el 21,7% (13 casos), si se da junto con la migraña la
En cuanto a las exploraciones complementarias, el 17,3% presencia de aura el 8,3% (5 casos), y en otras ocasio-
solicitaban hematimetría para el diagnóstico de migraña, nes diferentes a las descritas en el 5% (3 casos). Ningu-
el 7,3% pedían radiografía, y el 5% analítica con veloci- no pondría profilaxis si se diera un episodio ocasional de
dad de sedimentación globular (VSG). Para el diagnósti- migraña (Figura 4).
co diferencial con la sinusitis, 59 profesionales (98,3%)
pedían una radiografía, y con la arteritis de la temporal,
Otras
el 41,7% realizaban hematimetría, y 59 (98,3%) pedían en
la analítica además VSG. 1 episodio ocasional
Como se aprecia en la figura 2, para el tratamiento ha- 2 episodios por semana
bitual en el caso de crisis de migraña leve, se prescribe Fallo tratamiento
Migraña con aura

Otros
2% Crisis intensas
AINE Paracetamol
40% 51% 2 episodios por mes
0 20 40 60 80 100
SI NO
Figura 4. Situaciones prescripción tratamiento profiláctico
A la hora de valorar la decisión de la derivación al neu-

rólogo se tuvieron en cuenta varios supuestos. Si en la
Metamizol Triptanes exploración física neurológica aparecieran signos neuro-
7% 0% lógicos anormales y/o deficitarios derivarían al especialis-
ta 53 médicos (88,3%). Si existiera, por parte del profe-
Figura 2. Tratamiento agudo de migraña leve sional, sospecha de cefalea secundaria lo remitirían en 52
casos (86,7%). Si se presentara resistencia al tratamiento
con mayor frecuencia el paracetamol (51,7%), seguido de prescrito por el médico de primaria derivarían 45 (75%),
los antiinflamatorios no esteroideos (40%). En cuanto al y si se presentaban modificaciones clínicas de la cefalea
11
no aclaradas serían 46 (76,7%) los que derivarían. El 25% En cuanto a la derivación al especialista, se comprue-
de los facultativos remitirían al paciente si este se lo pi- ba que en un elevado porcentaje de profesionales de
diera expresamente. atención primaria efectúan remisiones adecuadas según
todos los protocolos, y se tenían las ideas muy bien es-
tablecidas.
Discusión
En conclusión, se comprueba con nuestro estudio que los
Hemos comprobado en nuestro trabajo que el promedio médicos de atención primaria parecen tener los concep-
de consultas a la semana por problemas de migraña, tos claros en relación a la migraña, tanto en su diagnós-
atendidas por el médico de atención primaria, suelen es- tico como de su manejo. Se encuentra mayor discrepan-
tar en torno a 2,66, resultado similar al de otros estu- cia entre las conductas expresadas en el estudio y la bi-
dios␣ 1,10. bliografía en relación al tratamiento de las crisis agudas.
En el caso del diagnóstico clínico comprobamos que hay Las pérdidas existentes en el estudio no han sido mayo-
uniformidad de criterios. No hay datos de anamnesis que res que en otros trabajos en los que se colabora con fa-
destaquen en estudios realizados␣ 10,12 o protocolos ela- cultativos debido probablemente a la falta de tiempo y/o
borados␣ 13,14,15,16, sino que son un conjunto de ellos los a la baja motivación␣ 21,22,23. Pensamos que nuestro tra-
que nos llevan a su diagnóstico. Sin embargo, en este bajo pensamos aporta resultados interesantes pero que,
estudio destaca como factor más importante en el diag- debido a su tamaño muestral, la validez externa se ve
nóstico de migraña las características del dolor de cabe- reducida, por lo que sería conveniente realizar otros es-
za. Sí hemos comprobado en el estudio, con las limitacio- tudios que permieteran corroborar o no nuestros resulta-
nes que cuenta, que no se precisan exploraciones com- dos, y para continuar indagando los conocimientos y las
plementarias para llegar al diagnóstico de migraña obte- pautas de actuación de los médicos de atención primaria
niendo porcentajes en tal sentido que van del 80% al sobre una patología tan prevalente y que presenta una
95%. Es un tema en el que se está de acuerdo en toda implicación socioeconómica tan importante.
la bibliografía en cuanto que el diagnóstico debe ser a tra-
En resumen, las conclusiones a las que hemos llegado en
vés de la entrevista clínica, pues no existe ninguna prue-
este trabajo son:
ba diagnóstica de certeza ␣ 13,14,15,17.
•␣ Unanimidad entre los facultativos de etención prima-
Existe consenso en que el tratamiento de la crisis agudas
ria a la hora de no utilizar métodos complementarios para
se debe realizar en función de la gravedad. Pues bien, se
determinar el diagnóstico de migraña.
aprecia en este trabajo que en las de tipo leve el trata-
miento más elegido de primera intención son los analgé- •␣ Acuerdo con las indicaciones de realizar tratamien-
sicos simples tipo paracetamol, y en segundo lugar los to profiláctico.
AINES, que quizás␣ 11,13,18,19 sea mucho más eficaz que •␣ Excesiva utilización de paracetamol en el tratamiento
el primero ya que que se trata de un analgésico frecuen- de las crisis agudas leves, y de triptanes para las mode-
temente implicado en la cefalea por abuso de analgési- radas o severas.
cos. Para el tratamiento de las crisis moderadas o seve-
•␣ Apropiado manejo de las indicaciones de derivación
ras, los facultativos encuestado optan indistintamente
del paciente al especialista.
porlos triptanes y los AINES. En este tipo de crisis mayo-
res, la mayoría de autores se decantan por los AINES y
si son muy intensas por los triptanes␣ 11,13,14,15,18,19 por lo Bibliografía
que se aprecia cierta tendencia a utilizar triptanes con 1. Lipton RB, Solomon S, Sheftell FD. Medical consultation for migra-
demasiada asiduidad en el estudio realizado pero por la ine results from the American Associaton for the Study of Heada-
igualdad de los resultados probablemente ha podido in- che Gallup Survey Poster Presentation, 37 th Annual Scientific
ducir a cierta confusión el incluir ambas categorías juntas Meeting; 1995. June 23 – 25; Boston.
2. Láinez JM, Vioque J, Hernández Y, Titus F. Prevalence of migrai-
y hubiera sido más adecuado analizarlas por separado. ne in Spain. An assesment of the questionnire’s validity by clinical
En los supuestos que estuvimos proponiendo en el cues- interview. En: Olesen J, ed. Headache: classification and epidemio-
tionario referentes al tratamiento profiláctico de la migra- logy. New York: Raven Press, 1994: p. 221-225.
3. Lipton RB, Stewart WF. Impact of migraine. En: Cady RK, Fox AW,
ña para disminuir la frecuencia de episodios y la intensi- eds. Treating the headache patient. New York: Marcel Dekker,
dad de los mismos, observamos que esta se adecuaba 1995: p. 61-73.
mucho la indicación de su utilización, salvo quizás si exis- 4. Osterhaus JT, Gutterman DL, Placheetka JR. Healthcare resour-
ce and lost labor costs of migraine headache in the U. S. Pharma-
tieran episodios muy intensos en la que pocos tratarían
col Economics 1992; 2: 67 – 76.
y según muchos autores estaría indicado␣ 15,16,20, pero no 5. Stang PE, Osterhaus JT. Impact of migraine in the United States: data
está tan protocolizado en este sentido. from the National Health Interiew Survey. Headache 1993; 33: 29 – 35.
12
6. Láinez Andrés JM. Migraña y calidad de vida. Neurología 1998; 13 16. Leira R, Díez Tejedor E, Láinez JM, Pascual J. Actitud diagnósti-
(Supl 2): 1-8. ca y terapéutica en la cefalea. Recomendaciones 1999. Grupo de
7. Prevalence of chronic migraine headache: United States. 1980 – estudio de Cefaleas de la SEN.
1989. MMWR 1991; 40:331. 17. Goadsby PJ, Olesen J. Diagnosis and management of migraine.
8. Lipton RB, Stewart WF. Medical consultation for migraine. Neuro- BMJ 1996; 312: 1279 – 1284.
logy 1994; 44 (supl 2): 199. 18. Pryse – Phillips WEM, Dodick DW, Edmeans JG, Gawel MJ, Nel-
9. Stang PE, Osterhaus JT, Celentano DD. Patterns of health care son RF, Purdy RA et al. Guidelines for the diagnosis and manage-
use. Neurology 1994; 44 (supl 4): 47. ment of migraine in clinical practice. Can Med Assoc J 1997; 156:
10. Leira R, Láinez JM, Pascual J, Díez Tejedor E, Morales F, Titus F, 1273 – 1287.
Alberca R, García de Polavieja J. Spanish study of quality of life 19. Pryse – Phillips WEM, Dodick DW, Edmeans JG, Gawel MJ, Nelson
in migraine (I). Profile of the patient with migraine attending neu- RF, Purdy RA et al. Guidelines for the diagnosis and management
rology clinics. Neurología 1998; 13: 287 – 291. of migraine in clinical practice. Can Med Assoc J 1998; 159: 47 – 54.
11. Pascual J, Leira R, Láinez JM, Alberca R, Titus F, Morales F, Díez 20. López – Pousa S, Grau – Veciana JM, Alberca Serrano R, Gómez
tejedor E, García de Polavieja J. Spanish study of quality of life in – Aranda F. Módulo “Década del Cerebro”: La migraña. Curso de
migraine (II). Profile of medication consumption and subjetive effi- actualización de Neurología. Fundación Promedic – Promoción
cacy. Neurología 1999; 14: 204 – 209. Médica. 2000.
12. Zarranz JJ, Sánchez Menayo JJ, Hurtado Urquidi P, Pascual J, 21. Rodríguez E, Espí F, Canteras M, Gómez A. Aproximación a los
Titus F. Cefaleas. Jano, 1998; 55. conocimientos de los médicos de atención primaria sobre el con-
13. Calero Muñoz S, Tranche Iparraguirre S, Martínez Eizaguirre JM, sumo excesivo de alcohol y problemas relacionados. Semergen
García Fernández ML, Copetti Fanlo S, Castillo Obeso J, et al. 2001; 27: 5-13.
Cefaleas. Protocolo. Formación Médica Continuada 1999; 6. 22. Martínez G, Saperas E, Benavent J, Mearin F, Piñol JC, Barenys
14. Castillo Obeso J, Calero Muñoz S, García Fernández ML, Mar- M, et al. Actitud de los médicos de atención primaria del área me-
tínez Eizaguirre JM, Tranche Iparraguirre S, Viciana – Ortiz de tropolitana de Barcelona frente al diagnóstico y tratamiento de la
Galisteo E. Grupo de trabajo de Cefaleas de la semFYC. Re- infección por Helicobacter Pylori en enfermedades gastroduode-
comendaciones de la semFYC n.º 12. Cefaleas. Barcelona: Edi- nales. Gastroenterología y Hepatología 1998; 21: 473-478.
De, 1999. 23. Vilarasau J, Martín-Baranera, Oliva G. Encuesta sobre la valora-
15. Delgado López F, Girón Úbeda JM, Muñoz Málaga A, Rodríguez ción preoperatoria en los centros quirúrgicos catalanes (I). ¿Cúal
Fernández, Sáenz Aguilar S, Vila Dupló MJ. La migraña en aten- es la práctica preoperatoria? Revista Española de Anestesiología
ción primaria: revisión y actualización 2000; 26: 248 – 252. y Reanimación 2001; 48: 4-10.
ANEXO I
HOJA DE RECOGIDA DE DATOS
Introducción
La migraña es la cefalea primaria de mayor repercusión social y económica por su alta prevalencia e incidencia de crisis incapacitantes. Es por ello
por lo que los esfuerzos encaminados a un mejor tratamiento y diagnóstico de la misma deberán, con toda probabilidad, ser muy rentables desde el
punto de vista social y económico.
1. Datos del profesional

-Centro: ❍␣ Rural
❍␣ Urbano
-Edad:
-Sexo: ❍␣ Hombre
❍␣ Mujer
-Tiempo que lleva en activo: ❍␣ Años ( meses
- Categoría profesional: ❍␣ Médico de Familia
❍␣ MIR
2. ¿ Con qué frecuencia ve pacientes migrañosos en su consulta?

❍␣ n.º promedio de pacientes por semana: ______
3. ¿ A qué da más prioridad a la hora del diagnóstico de migraña? (elija la que considera más relevante)
❍␣ síntomas vegetativos
❍␣ localización
❍␣ características del dolor
❍␣ otras (en su caso señale cuales):_______
4. Ante un paciente con sospecha de migraña ¿a qué da mas importancia en la exploración clínica neurológica?
❍␣ exploración de pares craneales
❍␣ fondo de ojo
❍␣ exploración de fuerza, reflejos y sensibilidad
❍␣ exploración de la marcha y de la estática
❍␣ otras (en su caso señale cuales):___________
13
5. Exploraciones complementarias. Señale cuál y en qué casos las suele solicitar. Por favor, marque con una “x” la que proceda:
PROCESO HEMATIMETRÍA Y BIOQUÍMICA RADIOGRAFÍA VSG OTRAS
Sinusitis
Migraña
Arteritis de la temporal
Otras (señale cuáles)
6. Indicar el tratamiento de uso habitual en los casos que a continuación se señalan:

a) migrañas leves
❍␣ Paracetamol
❍␣ AINES
❍␣ Metamizol
❍␣ Triptanes (5-HT)
❍␣ Otros
b) migrañas moderadas-severas
❍␣ Paracetamol
❍␣ AINES
❍␣ Metamizol
❍␣ Triptanes (5-HT)
❍␣ Otros (en su caso señale cuál)
7. En qué casos realiza prescripción de tratamiento profiláctico (puede contestar más de una opción)
❍␣ dos episodios mensuales
❍␣ crisis intensas
❍␣ migraña con aura
❍␣ fallo del tratamiento agudo
❍␣ dos episodios semanales
❍␣ un episodio ocasional
❍␣ Otras (especificar): _______
8. ¿Cuándo realiza la derivación al neurólogo? (puede contestar más de una opción)

❍␣ en todos los casos
❍␣ resistencia al tratamiento prescrito por usted
❍␣ sospecha de cefalea secundaria
❍␣ a petición del paciente
❍␣ signos neurológicos anormales o deficitarios
❍␣ modificaciones clínicas de la cefalea no aclarada
❍␣ Otras (especificar):______________________
Gracias por su colaboración
14
Torre Lozano EJ, et al. - CARACTERÍSTICAS DE LA POBLACIÓN QUE PRECISA EL USO DE ACCESORIOS PARA LA INCONTINENCIA URINARIA EN …
ORIGINAL
Características de la población que precisa el uso de

accesorios para la incontinencia urinaria en un centro de
salud urbano
Torre Lozano EJ, Montilla M, Higuera F, Sierra Ruiz M, Jaramillo I, Aguado Taberné C.
Médicos Internos Residentes de la Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria de Córdoba.
Objetivos: Conocer las características de la población con in- CHARACTERISTICS OF PATIENTS IN AN URBAN HEALTH
continencia urinaria (IU) atendida en atención primaria, que pre- CENTER WHO NEED TO USE DEVICES FOR URINARY IN-
cisa de la utilización de absorbentes. Conocer las medidas to- CONTINENCE
madas y la adecuación de las mismas.
Diseño: Estudio observacional descriptivo. Goals: To discover the characteristics of patients with urinary
incontinence (UI) treated at the primary care level and who need
Ámbito o emplazamiento: Centro de Salud de Occidente de
Córdoba. to use absorbent products. To learn about the measures emplo-
yed and their appropriateness.
Sujetos: Se incluyeron 72 pacientes con IU registrados en di-
cho Centro de Salud con medidas absorbentes durante un año. Methodology: Descriptive, observational study.
Mediciones: Mediante entrevista telefónica o personal al paciente Setting: “Occidente” Health Center in Cordoba.
o cuidador, se obtuvo información sobre variables socio-demográ- Sample: 72 patients with UI, registered in the aforementioned
ficas, tipo y severidad de IU, y de los diferentes accesorios utiliza- Health Center, who had been using absorbent products for one
dos. Se llevó a cabo un análisis estadístico uni-bivariado (p<0,05). year.
Resultados: La encuesta fue realizada al 80,5% de los pacien- Interventions: Telephone interviews were used to obtain informa-
tes (62% al cuidador). El 74,1% eran mujeres con una mediana tion from the patient or caregiver on socio-demographic variables,
de edad de 77,5 años (límites: 11-99). El 91,4% vive en domici- the type of UI and its severity, and the kinds of accessories used.
lio particular y el 8,6% en residencia. El 38% hace una vida cama- A uni-bivariant statistical analysis was done ( (p<0.5).
sillón, y el 22,4% deambula pero sin poder salir de casa. Las en-
fermedades asociadas más frecuentes eran: Insuficiencia cardia- Results: 80.5% of the interviews done were with the patients
ca congestiva (17,2%), Parkinson (8,6%), accidentes cerebrovas- (62% to the caregiver). 74.1% were women whose average age
culares (25,9%), deterioro cognitivo (15,5%), el 19% presentaba was 77.5 (limits: 11-99).
parálisis cerebral, y el 48,3% tenía antecedentes de ITU. La IU 91.4% lived at home and 8.6% resided in a nursing home. 38%
tuvo un inicio gradual en el 58,6%, intensidad moderada (55,2%), had a bed to chair lifestyle and 22.4% could walk, but not out-
y posteriormente severa (56,9%). El tipo de IU más frecuente fue side the home The most frequently associated diseases were:
la funcional (48,3%), seguida de la de esfuerzo (20,7%). Las pro- cardiac insufficiency (17.2%), Parkinson’s disease (8.6%),
tecciones son utilizadas en IU moderadas (p = 0,01). Se obser- strokes (25.9%), cognitive deficit (15.5%), 19% suffered cerebral
va una tendencia a usar más pañales en IU severas (p = 0,06), palsy, and 48.3% had a prior history of s urinary tract infection.
y de pañales rectangulares en IU no funcionales (p = 0,019).
Onset of UI was gradual in 58.6% of the cases, of moderate in-
Conclusiones: Los pacientes incontinentes son mujeres mayo- tensity (55.2%), and later on, severe (56.9%). The most frequent
res que ven reducida su calidad de vida, al presentar además type of UI was functional (48.3%), followed by stress incontinen-
una elevada co-morbilidad. Predominio de IU funcional gradual ce (20.7%). Protection devices were used in moderate cases of
y severa. La utilización de protecciones se corresponde con la UI (p = 0.01). A tendency was found toward the use of diapers
intensidad de la IU. in more severe cases (p = 0.06) and absorbent pads in non-func-
Palabras clave: Incontinencia urinaria. Absorbentes. Atención tional cases of UI (p = 0.019).
Primaria.
Conclusions: The incontinent patients are older women who
find their quality of life eroded and who, in addition, have a high
degree of comorbidity. Gradual functional and severe UI predo-
Correspondencia: C/ Doctor Blanco Soler, 4. 14004. Córdoba. Correo electróni- minate. The use of protective devices corresponds to the inten-
ca: [email protected]
Teléfono: 957-012544 • Fax: 957-012504
sity of the UI.
Recibido el 03-07-2001; aceptado para su publicación el 12-11-2001 Key words: Urinary incontinence. Absorbent products. Prima-
Medicina de Familia (And) 2002; 1: 15-23 ry care.
15
Introducción Los accesorios para la incontinencia sirven para afron-

tar el problema social e higiénico, pero no son el trata-
La International Continence Society define la Incontinen- miento etiológico por lo que no se usan en el tratamiento
cia Urinaria (IU) como “la perdida involuntaria de orina de inicio. Sin embargo, para algunos pacientes, como
a través de la uretra, objetivamente demostrable, en gra- los ancianos y los discapacitados, los absorbentes pue-
do suficiente para constituir un problema social o higié- den ser el único método práctico para controlarla. Tam-
nico”␣ 1. bién pueden usarse como medida temporal mientras se
La IU es un trastorno que afecta a un 5% de los adul- lleva a cabo una exploración objetiva o se espera el tra-
tos que viven en sus casas, reduciendo enormemente tamiento. Antes de prescribir o asignar cualquier ayuda,
la calidad de vida de los pacientes que lo padecen ␣ 2. debe realizarse una evaluación completa de las necesi-
Es un problema frecuente a cualquier edad, pero tie- dades del paciente para garantizar la obtención de un
ne mayor prevalencia en los ancianos, constituyendo beneficio óptimo␣ 2.
uno de los grandes problemas de salud geriátricos, es- Los tipos de IU de forma establecida (pues puede exis-
pecialmente en aquellos que viven en una institución tir IU transitoria por múltiples causas) se pueden dividir
cerrada. en cuatro: la de esfuerzo, la de urgencia, por rebosa-
Según la Fundación para la Continencia, una de cada miento y la funcional (causada por factores ajenos al
cuatro mujeres y uno de cada nueve hombres sufrirá IU tracto urinario inferior, como deterioro de la movilidad o
en alguna etapa de su vida␣ 3. La tasa de mortalidad de- demencia, que hacen que el paciente no pueda ir al re-
bido a IU es baja, sin embargo la morbilidad y la afecta- trete de manera adecuada, por lo que su diagnóstico es
ción en la calidad de vida es importante. En una encues- de exclusión)␣ 11.
ta realizada en 1994 se puso de manifiesto que casi el El objetivo de este trabajo fue estudiar las característi-
70% de los afectados se resigna a sufrir los síntomas y cas de la población con IU que utiliza absorbentes, des-
no buscan ayuda médica␣ 4. La mayoría de aquellos que cribir los diferentes tipos de IU existentes y conocer las
eventualmente acuden a consulta por este motivo lo ha- medidas terapéuticas utilizadas y la adecuación de las
cen tan sólo tras un promedio de cuatro años de sopor- mismas.
tar los síntomas.
La IU genera un elevado coste económico. Así, en el
Reino Unido, la IU cueta al Servicio Nacional de Salud Sujetos y métodos
en absorbentes y ayudas unos 70 millones de libras al Se realizó un estudio observacional descriptivo sobre 72 pacientes in-
año ␣ 5. En los Estados Unidos el uso de absorbentes continentes que utilizaban o habían usado cualquier tipo de acceso-
cuesta 1000 dólares por persona y año según la estima- rio, pertenecientes a seis cupos del Centro de Salud “Occidente”, de
Córdoba, desde Julio de 1999 hasta Junio de 2000. La muestra se
ción de la Conferencia para el Consenso sobre la Con-
obtuvo a través de la base de datos informática del Centro de Salud
tinencia de ese país␣ 6. En nuestro país, el consumo de en la que se recogieron todos las personas que utilizaban dichos ac-
absorbentes generó en 1996 un gasto de 25.685 millo- cesorios.
nes de pesetas, lo que representó el 3,2% del importe Se elaboró un cuestionario (anexo I), con el que se obtuvieron las va-
total de la prestación farmacéutica del Sistema Nacio- riables del estudio a través de entrevista realizada por médicos al pa-
ciente o al cuidador (en caso de que el paciente no estuviera capacita-
nal de Salud. En el período 1990-1996 el uso de enva-
do), de forma personal o telefónica. Se recogieron datos sociodemográ-
ses se duplicó y el importe se incrementó en un ficos (edad, sexo, domicilio), y sobre la calidad de vida del enfermo (me-
161,3%␣ 7. Se apreció que las partidas más importantes diante una escala funcional basada en la Escala de la Cruz Roja de in-
del gasto son los cuidados rutinarios del paciente y las capacidad física)␣ 12. Tuvimos en cuenta los antecedentes personales
estancias hospitalarias, mientras que el diagnóstico y el individuales tanto a nivel general como los ginecológicos y los urológi-
cos. Se recogían también datos sobre las características de la IU y la
tratamiento sólo representan un 2% del gasto total␣ 8,9.
utilización de pañales.
Más de un 90% del coste de los cuidados rutinarios es Clasificamos el tipo de IU que presentaba cada paciente a través de
debido al consumo de accesorios, principalmente la uti- unos cuestionarios y el grado de severidad actual. Además investi-
lización de absorbentes␣ 9. gamos el tipo de accesorio utilizado y los productos absorbentes em-
pleados.
La falta de formación médica adecuada sobre la IU es un Valoramos el grado de adecuación de la prescripción o uso de abosr-
importante obstáculo para el correcto diagnóstico y trata- bentes en relación con el grado de severidad de la IU, es decir, si en
miento de esta enfermedad en atención primaria (AP) y las IU más severas existía tendencia a utilizar absorbentes frente a IU
con ello un posible mal uso de las medidas correctoras moderadas o leves donde, presumiblemente, se deben de utilizar en
menor medida los pañales y en donde sí cobran más importancia las
con un aumento del gasto. Un estudio demostró una fal-
protecciones.
ta de conocimientos entre los médicos de primaria sobre Para el análisis de los datos utilizamos como programa de base de da-
los diferentes tipos de incontinencia y sus causas, valo- tos y de análisis estadístico el SPSS versión 7.5. Llevamos a cabo un
ración y tratamiento␣ 10. análisis estadístico uni-bivariado considerando diferencias estadísti-
16
camente significativas para un p<0,05. Se ha empleado para el estu- derada en 22 (38,6%), y leve en 2 (3,5%).Sin embargo,
dio estadístico la prueba de t de Student para comparar dos medias al comenzar la enfermedad fue moderada o incapacitan-
para muestras independientes, y la __ para la comparación de propor-
ciones.
te sin ayuda de accesorios en el 55,2%, abundante inca-
pacitando con ayuda de accesorios en 16 casos (27,6%),
y leve sin incapacitación en 9 (15,5%).
Resultados
El 48,3% de la IU eran de tipo funcional, seguidas de las
Se estudiaron un total de 58 enfermos (tasa de respues- de esfuerzo (20,7%), las de urgencia (13,8%), 6 eran mix-
ta = 80,5%). Los pacientes a los que no se les pasó la tas o combinación de urgencia y esfuerzo, y el 6,9% de
encuesta se debió a la falta de colaboración o a la no lo- rebosamiento.
calización de los mismos. El 37,9% eran pacientes, y en Los accesorios utilizados fueron: los absorbentes (81%),
el 62,1%, la entrevista se le realizó a los cuidadores fundas de cama (44,8%), compresas (17,2%), paños
(62,1%). El 74,1% eran mujeres. La media de edad era (12,1%), colectores (8,6%), y sonda uretral el 5,2%.
de 70 años (mediana=77,5 años; límites: 11-99 años; des-
En cuanto a los tipos de pañales, los más utilizados eran
viación estándar –DE-: 21,6; Intervalos de confianza al
los anatómicos (tanto el de día -43,1%- como el de no-
95%: 64,3-75,7;). El 91,4% viven en el domicilio familiar,
che -32,8%-), aunque otros como el rectangular
y el 8,6% en una residencia.
(22,4%), y el elástico mediano (17,2%) y grande
En cuanto a la autonomía de los pacientes, el 37,9% está (10,3%), o incluso las protecciones (17,2%) fueron igual-
limitada su vida a traslados cama-sillón y el 22,4% deam- mente empleados.
bulan pero sólo por la casa (Figura 1).
Comparamos el grado de IU con el uso o no de protec-
ciones (compresas, salva-slip). Se apreció que en IU
Encamados
moderadas, el 36,4% utilizó protecciones y los incon-
Vida social 9% tinentes severos las utilizaron el 6,1% (p = 0,01; __ =
22%
93,9
100
90
80
63,6
Sale calle Vida cama/sillón 70
restringido Deambula en casa 38%
9% 60
22%
50 36,4
Figura 1. Grado de autonomía de los pacientes con IU con absor- 40
bentes (n␣ =␣ 58) 30
20 6,1
Las enfermedades que más frecuentemente presentan 10
estos pacientes son la hipertensión arterial (39,7%), la 0
diabetes mellitus (31%), alteraciones vasculares (25,9%), PROTECCIONES NO PROTECCIONES
insuficiencia cardiaca congestiva (17,2%), cardiopatía is-
quémica (17,2%), deterioro cognitivo (15,5%), parálisis Moderada Severo
cerebral (19%), y Parkinson (8,6%).
P = 0,01;␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ χ2 = 6,2
Por lo que respecta a la historia ginecológica, 12 (27,9%),
tienen antecedentes de cirugía, y 37 (86%) se encuentran Figura 2. Grado de IU frente al uso o no de protecciones
en situación de menopausia o postmenopausia. Ocho pa-
cientes presentaban antecedentes de patología renal
(13,8%), destacando las infecciones de orina en los dos 6,2) (Figura 2). En este sentido comprobamos como
últimos años (48,3%). este tipo de accesorio se utilizó fundamentalmente en
La forma de instauración de la IU al inicio fue de forma IU moderadas con diferencias estadísticamente signi-
gradual en 34 casos (58,6%) frente al 41,4% que lo hizo ficativas.
de forma brusca. En cuanto a la intensidad de la IU en el También comparamos el grado de IU con el uso o no de
momento de entrevistarles, era severa en el 57,9%, mo- absorbentes y se observó una tendencia en IU severas
17
a utilizar absorbentes, ya fueran pañales rectangulares, Discusión

anatómicos y/o elásticos en el 34,85%, frente a la utili-
zación de estos en IU moderadas en el 22,73% (p = A la hora de revisar la bibliografía hemos encontrado que
0,06; __ = 5,3) (Figura 3). En IU no funcionales se utili- la mayoría de los estudios se refieren al uso de absorben-
zó el pañal rectangular en el 34,6% y en las IU funcio- tes en los pacientes incontinentes␣ 13,18, mientras que
nales se utilizó dicho pañal en el 7,4% (p = 0,019; __ = nuestro trabajo ha partido de un estudio de pacientes in-
4,4) (Figura 4). continentes pero que usan absorbentes o algún otro ac-
cesorio. El objetivo de nuestro trabajo no era el de deter-
minar la prevalencia de la IU en este ámbito, como ocu-
rre en muchas otras referencias␣ 14,15,16,17, sino de valorar
77,27
la adecuación del uso de absorbentes. Cuando compara-
80 mos, por tanto, se emplean metodologías o diseños que
65,15
70
varían entre unos y otros trabajos, lo que debe ser teni-
do en consideración.
60
El perfil más característico del paciente incontinente es el
50 de una mujer de edad avanzada con calidad de vida re-
34,85 ducida, alto grado de dependencia de familiares e incon-
40 tinencia severa que utiliza accesorios, resultados que son
22,73 similares a las de otros estudios␣ 18,19,24.
30
En relación al tipo de accesorio utilizado, los porcentajes
20 que hemos obtenido varian en relación a la literatura por-
10
que se ha partido de personas que utilizaban cualquier
tipo de accesorio, y el resto de trabajos tenían en cuen-
0 ta a los pacientes incontinentes␣ 18, se llevaron a cabo en
ABSORBENTES NO ABSORBENTES
población general␣ 20,21,22, o sólo en mujeres ancia-
Moderado Severo nas␣ 119,23. Sí existe coincidencia en que los accesorios
más utilizados son los absorbentes, pero en relación al
P = 0,06;␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ χ2 = 5,3 uso de colectores, ha sido mayor que el de la sonda vesi-
Figura 3. Grado de IU en relación al uso o no de absorbentes cal (8,6% frente al 5,2%), no ocurriendo así en el trabajo
de Gavira et al␣ 18. Probablemente esto puede ser debido
a que en nuestro estudio el número de pacientes era más
92,6 reducido.
100
En cuanto a los diferentes tipos de IU, hemos observado
90 que destacan las de tipo funcional. No todos los autores
80 la aceptan como tal, pero son enfermos que consumen
65,4
muchos recursos. La IU más frecuente reconocida es la
70
de esfuerzo, que en nuestro trabajo se ha situado en se-
60 gundo lugar.
50 34,6 Otro de los aspectos que hemos tratado de mostrar era
40 si la utilización de absorbentes se adecua al grado de
30 severidad de la IU, y no hemos visto referencias directas
en la bibliografía revisada sobre este aspecto salvo en el
20 7,4
trabajo de Gavira et al␣ 18, que señala una excesiva utili-
10 zación de absorbentes de talla grande. A destacar, igual-
0 mente, la revisión realizada por Shirran y Brazelli␣ 25 que
PAÑAL RECTANGULAR SIN PAÑAL llevaron a cabo un minuciosos análisis entre diferentes
Funcional Resto IU
tipos de productos de contención en ensayos encontra-
dos, utilizando para ello diferentes bases de datos, sobre
P = 0,019;␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ χ2 = 4,4 todo la Cochrane Library, llegando a la conclusión de que
los resultados, aunque interesantes, fueron algo escasos
IU: Incontinencia Unirania y de calidad insuficiente. Nuestro estudio ha puesto de
Figura 4. Tipo de IU frente y uso o no de pañales rectangulares manifiesto una tendencia adecuada a usar absorbentes
18
en IU severas, pero ésta no llegó a ser estadísticamente 5. O´Brien J. Evaluating primary care interventions for incontinence.
Nurs Stand 1996, 10:40-43.
significativa, probablemente por el limitado tamaño de la 6. Hu TW. Impact of urinary incontinence on health care costs. J Am
muestra de nuestra serie. Por el contrario se apreció que Geriatr Soc 1994, 38: 292-295.
el uso de protecciones, o sea, compresas o salva-slip, se 7. Instituto Nacional de Salud. Subdirección General de Coordinación
adecuó al grado de intensidad de IU, pues se utilizaron Administrativa. Indicadores de la prestación farmacéutica en el
Sistema Nacional de Salud. Madrid; 1996.
fundamentalmente en las de tipo moderado. 8. Hu TW. Impact of urinary incontinence on health-care cost. J Am
Hemos encontrado dificultades a la hora de homogenei- Geriatr Soc 1990; 38: 292-295.
9. Newman DK. How much society pays for urinary incontinence.
zar la edad pues cubría un amplio abanico de edades los
Ostomy Wound Management 1997; 43: 18-25.
pacientes incluidos en el trabajo y eso podía influir a la 10. Brocklehurst JC. Professional and public education about inconti-
hora de la obtención de los resultados. Tuvimos, como ya nence. A British experience. J Am Geriatr Soc 1990, 38: 384-386.
hemos comentado, algunas dificultades en abarcar a to- 11. Martínez F, Fouz C, Gil P, Téllez M. Incontinencia urinaria: una vi-
sión desde Atención Primaria. MEDIFAM 2001; 11: 55-64.
dos los pacientes, pues algunos se negaron a contestar 12. Regalado P, Valero C, González – Montalvo JI, Salgado A. Las escalas
al cuestionario, posiblemente por reticencias ante la pode la Cruz Roja veinticinco años después: estudio de su validez en un
sibilidad de retirarles los absorbentes, o a la no localiza- servicio de geriatría. Rev Esp Geriatr Gerontol 1997; 32: 93 – 99.
ción de los mismos por cambio de domicilio u otros moti- 13. Jolleys JV. Reported prevalence of urinary incontinence in women
in a general practice. BMJ 1988; 296: 1300-1302.
vos desconocidos por nosotros. 14. Seim A, Sandvik H, Hermstad R, Hunskaar S. Female urinary in-
Creemos que, como ya hemos visto en algunos artículos continence consultation behaviour and patient experiences: an
revisados␣ 9, la situación de la IU es un problema bastan- epidemiological survey in a Norweigan community. Family Practi-
ce 1995; 12: 18-21.
te desconocido por los facultativos y que pasa bastante 15. Lee KS, Chan CJ, Merriman A, Tan EC, Osborn V. Clinical profile
desapercibido si no se indaga o no se le presta la nece- of elderly UI in Singapore: a community basad study. Ann Acad
saria atención en la práctica clínica.. Med Singapore 1991; 20: 736-739.
16. Burgio KL, Matthewus KA, Engel BT. Prevalence, incidence and
Por todo ello llegamos a las siguientes conclusiones: correlates of urinary incontinence in healthy, middle-agged women.
- El perfil de los pacientes con IU que usan absorventes J Urol 1991; 146: 1255-1259.
17. Herzog AR, Diokno AC, Brown MB, Normolle DP, Brock BM. Two-
sería el de mujeres mayores con una calidad de vida re- year incidence, remission, and change patterns of urinary incontinen-
ducida, con alto grado de dependencia familiar y con ele- ce in noninstitutionalized older adults. J Gerontol 1990; 45: 67-74.
vada comorbilidad. 18. Gavira FJ, Carida JM, Pérez del Molino J, Ocerín J, Valderrama
E, López M et al. Uso de accesorios para incontinencia urinaria en
- La IU suele ser funcional de inicio gradual acabando de los ancianos de la Zona Básica de Salud de Cabra (Córdoba). Aten
forma severa. Primaria 2000; 25: 88-95.
19. Hellström L. Urinary incontinence and the use of incontinence aids
- El uso de protecciones se corresponde con la intensidad in the elderly-elderly (tesis doctoral). Gothenburg: Gothenburg
de la IU. University, 1994.
20. Brocklehurst JC. Urinary incontinence in the community-analysis
Sería necesario, a nuestro juicio, realizar más estudios of a MORI poll. BMJ 1993; 306: 832-834.
para observar la correcta adecuación del uso de pañales 21. O’Brien J, Austin M, Sheti P, O’Boyle P. Urinary incontinence: pre-
en función del grado de severidad. valence, need and treatment and effectiveness of intervention by
nurse. BMJ 1991; 303: 1308-1312.
22. Sandvik H, Hunskaar S. Incontinence pads-prevalence of use and
Bibliografía individual consumption. Scand J Soc Med 1993; 21: 120-121.
23. Molander U. Urinary incontinence and related urogenital symptoms
1. Ouslander JG. Geriatric urinary incontinence. Dis Mon 1992; 38: in elderly women (tesis doctoral). Gothenburg: Gothenburg Univer-
65 – 149. sity, 1992.
2. Cardozo, Linda; Staskin, David; Kirby, Michael. La incontinencia 24. Martínez Saura F, Fouz López C, Gil Díaz P, Téllez Martínez –
urinaria en asistencia primaria. Reino Unido 2000; 1. Fornés. Incontinencia urinaria: una visión desde Atención Prima-
3. Norton C. Increasing incontinence awereness. J Comm Nurs 1994; ria. MEDIFAM 2001; 11: 55 – 64.
2: 8-12. 25. Shirran E, Brazzelli M. Absorbent products for the containment of
4. A. Gallup. Survey of 1423 women aged 16 to 54 (CQ 4229/A). Lon- urinary and/or faecal incontinence in adults (Cochrane Review). In:
don 1994; 1. The Cochrane Library, Issue 2, 2000. Oxford: Update Software.
19
ANEXO I
HOJA DE RECOGIDA DE DATOS
1. Datos biodemográficos.
— Edad: ___________ años.
— Sexo:
❑␣ Hombre
❑␣ Mujer
— Comunidad donde vive:
❑␣ Familiar
❑␣ Institución
— Grado de autonomía:
❑␣ Encamado
❑␣ Vida cama/sillón
❑␣ Deambula pero enclaustrado en casa
❑␣ Sale a la calle pero restringe vida social
❑␣ Vida social sin restricciones
— Realización del cuestionario a:
❑␣ Paciente
❑␣ Cuidador
— Modo de realización:
❑␣ Presencia
❑␣ Teleléfono
2. Enfermedades concomitantes.
ENFERMEDAD SI-NO-NS/NC ¿EN TRATAMIENTO? TRATAMIENTO
Diabetes
HTA
EPOC
Cardiopatía:
- ICC
- C. isquémica
Patología SNC:
- Parkinson
- Alt. vascular
- Det. Cognitiv
Depresión
Ansiedad/insomnio
Pat. Psiquiátrica
Parálisis cerebral
Retraso mental
Otros:__________
3. Historial ginecológico.
— Embarazos a término (número): ____________
— Cirugía ginecológica:
❑␣ Sí
❑␣ No
❑␣ NS/NC
— Estado ginecológico actual:
❑␣ Menstruación
❑␣ Síndrome climatérico
❑␣ Menopausia/postmenopausia
20
4. Historial urológico.
— Patología renal:
❑␣ Sí (especificar:_______________)
❑␣ No
❑␣ NS/NC
— ¿Está en tratamiento actualmente?
❑␣ Sí (especificar: _________________)
❑␣ No
❑␣ NS/NC
— Infecciones urinarias previas:
❑␣ Sí
❑␣ No
❑␣ NS/NC
5. Diagnóstico.
— Tipo de IU:
❑␣ Esfuerzo
❑␣ Urgencia
❑␣ Rebosamiento
❑␣ Funcional
6. IU de esfuerzo.
— ¿Tiene sensación de peso en la zona genital?
❑␣ Sí
❑␣ No
❑␣ NS/NC
— Al subir o bajar las escaleras, ¿se le escapa la orina?
❑␣ Sí
❑␣ No
❑␣ NS/NC
— Cuando ríe, ¿se le escapa la orina?
❑␣ Sí
❑␣ No
❑␣ NS/NC
— Cuando estornuda, ¿se le escapa la orina?
❑␣ Sí
❑␣ No
❑␣ NS/NC
— Cuando tose, ¿se le escapa la orina?
❑␣ Sí
❑␣ No
❑␣ NS/NC
7. IU de urgencia.
— Si está en la calle y tiene ganas de orinar, ¿entra en un bar y si el servicio está ocupado se le escapa la orina?
❑␣ Sí
❑␣ No
❑␣ NS/NC
— Cuando abre la puerta de casa, ¿ha de correr al servicio y alguna vez se le escapa la orina?
❑␣ Sí
❑␣ No
❑␣ NS/NC
— Si oye el ruido de agua o pone las manos en agua fría, ¿tiene ganas de orinar?
❑␣ Sí
❑␣ No
❑␣ NS/NC
— Si tiene ganas de orinar, ¿tiene la sensación de que es urgente y ha de ir corriendo?
❑␣ Sí
❑␣ No
❑␣ NS/NC
— Cuando sale del ascensor, ¿tiene que ir deprisa porque se le escapa la orina?
❑␣ Sí
❑␣ No
❑␣ NS/NC
21
8. IU por rebosamiento.
— Cuando acaba de orinar, ¿tiene la sensación que tendría que continuar y no puede?
❑␣ Sí
❑␣ No
❑␣ NS/NC
— ¿Tiene poca fuerza el chorro de la orina?
❑␣ Sí
❑␣ No
❑␣ NS/NC
— ¿Va a menudo al servicio?
❑␣ Sí
❑␣ NO
❑␣ NS/NC
9. Graduación de la incontinencia.
— Severidad de IU:
➢␣ Frecuencia de pérdida urinaria:
❑␣ Menos de una vez al mes (1)
❑␣ Una o varias veces al mes (2)
❑␣ Una o varias veces semana (3)
❑␣ Cada día y/o cada noche (4)
➢␣ Cantidad urinaria que pierde:
❑␣ Gotas o poca (1)
❑␣ Mucha (2)
➢␣ Frecuencia x cantidad:
❑␣ Ligera (0-2)
❑␣ Moderada (3-4)
❑␣ Severa (6-8)
10. Tipos de accesorios para IU.

❑␣ Compresas
❑␣ Paños higiénicos
❑␣ Pañales o absorbentes
❑␣ Catéter vesical o sonda uretral
❑␣ Colector de orina
❑␣ Botella / orinal
❑␣ Funda de plástico para la cama
❑␣ Nada
11. Productos absorbentes.

❑␣ Protecciones
❑␣ Ropa interior (pañales):
❑␣ Rectangular
❑␣ Anatómico (día, noche, supernoche)
❑␣ Elásticos (pequeño, mediano, grande)
❑␣ Pañal pantalón
❑␣ Prenda acolchada estilo pañal
❑␣ Pañal de cama
22
Pérez Fuentes M.ª F, et al. - ADECUACIÓN DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN POBLACIÓN ANCIANA POLIMEDICADA
ORIGINAL
Adecuación del tratamiento farmacológico en población

anciana polimedicada
Pérez Fuentes M.ªF 1, Castillo Castillo R 2, Rodríguez Toquero J 3, Martos López E 4, Morales Ma-
ñero A 5
1 Médico de Familia. S.A.S. ZBS Andújar «A», 2 Médico de Familia. S.A.S. ZBS Linares «C», 3 Médico Internista. S.A.S.
Agrupación de distritos Linares-Andújar, 4 Farmacéutica de distrito. S.A.S. Agrupación de distritos Linares-Andújar,

5 Médico de Familia. S.A.S. ZBS Linares «C».
Objetivo: Conocer las características y adecuación del trata- TO STUDY THE CHARACTERISTICS AND APPROPRIA-
miento farmacológico en pacientes ancianos polimedicados de TENESS OF DRUG TREATMENT IN A HEALTH CENTER
un centro de salud. OF ELDERLY PATIENTS RECEIVING MULTIPLE MEDI-
Diseño: Estudio descriptivo transversal. CATION
Emplazamiento: Atención primaria.
Methodology: Cross sectional descriptive study.
Sujetos y métodos: 72 pacientes polimedicados mayores de 65
años, seleccionados por cada médico de los siete participantes, Setting: Primary care.
mediante el método de búsqueda oportunista; se cumplimentó Population and Sample: 72 patients over age 65 recei-
una hoja de registro que resumiera los datos esenciales de su
ving multiple medications were selected by seven partici-
historia clínica.
pating doctors using the opportunistic search method. A
Intervención: Se valoró la adecuación del tratamiento por cinco registration sheet was filled out that summarized basic
profesionales que aplicaron ocho criterios de evaluación seleccio-
data from their clinical history.
nados de la bibliografía: diagnóstico y tratamiento, interacciones
entre medicamentos sin justificación clínica y con justificación clí- Intervention: The treatment’s adequacy was assessed by
nica, interacciones medicamento enfermedad sin justificación clí- five professionals who applied eight evaluation criteria se-
nica y con justificación clínica, número de dosis incorrectas, nú- lected from the bibliography: diagnosis and treatment, in-
mero de fármacos de valor intrínseco no elevado (VINE) por pa- teractions among clinically justifiable and non-justifiable
ciente, número de redundancias medicamentosas por paciente. drugs, clinically justified and non-justified drug-disease
Resultados: La edad promedio fue de 74,4 años (EE 0.9), las interactions, number of incorrect doses, number of drugs
enfermedades más frecuentes asociadas fueron: hipertensión with low intrinsic value per patient, number of repeated
arterial no complicada, diabetes mellitus tipo 2, obesidad, car- drugs per patient.
diopatía isquémica, EPOC. El número de pacientes con al me-
nos un fármaco no indicado fue de 34 (47 %)(EE 0.058); pre- Results: The average age was 74.4 (EE 0.9), the most
sentaron interacciones medicamentosas justificadas 43 (59%) frequently associated diseases were: non-complicated
(EE 0.057); con al menos un fármaco de valor intrínseco no ele- high blood pressure, Type II Diabetes Mellitus, obesity, is-
vado (VINE) 38 (52,7 %) (EE 0.058) y las redundancias de me- chemic cardiopathy, COPD. The number of patients who
dicamentos innecesarios estuvieron presentes en 9 pacientes receive at least one non-indicated drug was 34 (47 %)(EE
(12,5 %) (EE 0.038). 0.058); 43 of them (59%) showed justifiable drug inte-
Conclusiones: El uso de medicamentos sin una indicación cla- ractions (EE 0.057); with at least one drug with low intrin-
ra es alto, un 47 % de pacientes están consumiendo al menos sic value* 38 showed such a reaction (52.7 %) (EE
un medicamento sin indicación. La prescripción de VINE es alta. 0.058); and with unnecessarily repeated drugs, justifiable
Palabras clave: Polifarmacia, anciano, adecuación prescripción far- drug interactions appeared in nine patients (12.5 %) (EE
macológica. 0.038).
Conclusions: There is a high use of drugs lacking a clear
indication; 47% of the patients are receiving at least one
Correspondencia: Pérez Fuentes M.ª Francisca. C/ Paseo de Linarejos, 4, 6.º F.
23700 Linares (Jaén). Correo electrónico: [email protected].
non-indicated drug. The prescription of drugs with low in-
Teléfono: 953 699 764
trinsic value is high.
Recibido el 30-08-2001; aceptado para su publicación el 12-11-2001 Key words: polypharmacy, elderly, medication appropria-
Medicina de Familia (And) 2002; 1: 23-28 teness.
23
Introducción nica del paciente polimedicado seleccionado. El periodo del estudio fue
de 6 meses (desde 1-1-2000 al 30-6-2000). Se entregó a cada profesio-
Existe un interés creciente por el consumo de fármacos nal información detallada de la definición de polimedicado en ancia-
en las sociedades desarrolladas. Son las personas manos␣ 3,17,18: paciente de edad mayor o igual a 65 años, que toma 5 o más
medicamentos durante un periodo mayor o igual a 6 meses. Se incluye-
yores de 65 años el grupo de mayor importancia, ya que ron entre los fármacos colirios, que aunque sean varios se contabilizaron
siendo el 10-13 % de la población suponen el consumo como uno, parches transdérmicos, inhaladores, tanto aerosoles bucales
del 25-50 % de los fármacos prescritos. La polimedicación como inhaladores nasales e insulina que contabilizó como un solo fárma-
en el anciano es un hecho constatado por diversos estu- co. No se incluyeron cremas, pomadas, ungüentos y lociones. Las aso-
dios␣ 1,2,8,10; que se explica porque con el paso de los años ciaciones de varios principios activos en un solo medicamento se conta-
bilizaron en el número de principios activos que incluía.
se van acumulando las enfermedades y los pseudodiag- Tras revisar en la bibliografía diversos métodos para evaluar la adecua-
nósticos. La mayoría son enfermedades crónicas asocia- ción del tratamiento, seleccionamos ocho criterios␣ 4,12,17,18 que se de-
das al envejecimiento de la población, sumándose tam- finieron así:
bién en esta franja de edad una larga lista de síntomas 1- Diagnóstico y tratamiento. El criterio se cumple si figuran en la his-
o signos que no son fáciles de clasificar en “entidades de toria clínica los diagnósticos relacionados con los tratamientos prescri-
tos (no se puede justificar prescripción sin diagnóstico).
libro”, pero que exigen ser aliviados en una sociedad en 2- Interacciones e incompatibilidades entre medicamentos con justifica-
la que el principio de la ascética está olvidado; y a los ción clínica. Se valoraron mediante guía de Ivan H Stockley.Drug
cuales se suele enfrentar una larga lista de medicamen- interaction.Fifht edition. Published by the Pharmaceutical Press 1999.
tos, muchos de los cuales son consecuencia de una au- 3- Interacciones e incompatibilidades entre medicamentos sin justifica-
tomedicación␣ 2,3,4. ción clínica. Se valoraron mediante guía de Ivan H Stockley.Drug
interaction.Fifht edition. Published by the Pharmaceutical Press 1999.
Los factores comúnmente aceptados asociados al consu- 4- Interacciones medicamento enfermedad con justificación clínica. Tam-
mo de medicamentos son: la edad (mayor morbilidad cró- bién se valoraron mediante guía de interacciones Ivan H Stockley.Drug
nica y mayor uso de los servicios sanitarios), el sexo fe- interaction.Fifht edition. Published by the Pharmaceutical Press 1999.
5- Interacciones medicamento enfermedad sin justificación clínica. Tam-
menino (mayor uso de los servicios), la alta prevalencia
bién se valoraron mediante guía de interacciones Ivan H Stockley.Drug
de trastornos de salud mental (ansiedad y depresión) y la interaction.Fifht edition. Published by the Pharmaceutical Press 1999.
intervención de múltiples prescriptores␣ 5,6,16. La conse- 6- Número de dosis incorrectas por paciente. Se identifican tras el es-
cuencia de esto suele ser la acumulación de fármacos en tudio de la hoja de registro y su comparación con las características far-
el domicilio de los pacientes, al ser pocos los fármacos macodinamicas del medicamento en cuestión.
7- Número de fármacos de valor intrínseco no elevado (VINE) por pa-
que el anciano abandona definitivamente: los conserva,
ciente. Según registro y su comparación en el vademécum de la apli-
alterna, combina, añade las novedades que otros compa- cación informática TASS (Diciembre 2000)
ñeros de sufrimiento les recomiendan␣ 2,3,4 y lo más fre- 8- Número de redundancias medicamentosas por paciente. Se identifi-
cuente, suman las recomendaciones de varios médicos. can aquellos medicamentos que están presentes en el tratamiento con
distinto nombre pero con el mismo principio activo y la misma indicación.
El elevado consumo de fármacos en el anciano genera im- De los ocho criterios seleccionados, el primero era cumplimentado por
portantes problemas: aumento de reacciones adversas y de cada profesional médico participante y los siete restantes por la comi-
las interacciones entre fármacos, mayor incumplimiento te- sión de evaluación que estaba compuesta por tres médicos de familia,
rapéutico, (con elevado número de errores en la dosificación un médico internista y una farmacéutica. Se diseñó una base de datos
y seguimiento), siendo este factor uno de los más importan- en Microsoft Access y se realizó un análisis descriptivo de los mismos.
tes que suele comprometer el éxito del tratamiento.
Resultados
Con este trabajo nos planteamos conocer lo apropiado de
la indicación del tratamiento farmacológico en una mues- Se evaluaron un total de 72 pacientes polimedicados, de
tra de ancianos polimedicados de nuestra zona básica de los cuales 32 (44,44 %) eran mujeres y 40 (55,55 %) hom-
salud, analizando las enfermedades, las interacciones, las bres con una edad promedio de 74,4 años (EE 0.9). El
incompatibilidades y las contraindicaciones. índice de masa corporal fue mayor de 30 en 28 casos (39
%)(EE 0.057). Encontramos gran variabilidad en los pro-
blemas de salud: 83 enfermedades diferentes (según la
Sujetos y métodos clasificación CIE-9) de un total de 302, con una media de
El estudio se realizó en la Zona Básica de Salud (ZBS) Linares «C», que diagnósticos por paciente de 4,19. Las enfermedades
abarca a una población de 22.800 habitantes. Se trata de una población más frecuentes asociadas a la polimedicación, encontra-
mixta (rural-urbana), de nivel socioeconómico medio. Se seleccionaron, das en nuestro estudio fueron: hipertensión arterial no
mediante búsqueda oportunista, a 72 pacientes de 65 años o más perte- complicada, diabetes mellitus tipo 2, obesidad, cardiopa-
necientes a 7 cupos médicos de la mencionada zona básica integrados
tía isquémica, Enfermedad Pulmonar Obstructiva Cróni-
en la unidad clínica, estos médicos participaron de forma voluntaria y con
un alto grado de motivación. Se pidió a cada médico la identificación de ca (EPOC) y de menor frecuencia la poliartrosis, el glau-
al menos 10 pacientes polimedicados, y la cumplimentación de una hoja coma, la depresión y la hipertrofia benigna de próstata.
de registro (Anexo 1) que resumiera los datos esenciales de la historia clí- (Tabla 2).
24
TABLA 2 0.036), el número de pacientes con posología o

ENFERMEDADES MÁS FRECUENTEMENTE ASOCIADAS CON LA POLIMEDICACIÓN
con dosis-pauta incorrecta fue de 6 ( 8.3 %) (EE
␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ Enfermedad Codigo CIE 9 Frecuencia 0.032), el número de pacientes con al menos un
VINE fue de 38 (52,7 %) (EE 0.058) y las redun-
HTA no complicada 401 46 (64%)
dancias de medicamentos innecesarios estuvieron
Diabetes mellitus tipo 2 250 28 (39%) presentes en 9 pacientes (12,5 %) (EE 0.038).
Cardiopatía isquémica 413,414 23 (32 %) Los medicamentos más utilizados para los que no
Obesidad 278 20 (28 %) encontramos justificación en la hoja de problemas
fueron los sedantes tipo benzodiacepinas, analgé-
Poliartrosis 715 8 (11 %) sicos y laxantes.
Glaucoma 365 6 (8 %)
Alteraciones depresivas 311 6 (8 %) Discusión
Hipertrofia benigna próstata 600 6 (8 %)
Es éste un estudio descriptivo que nos ayuda a co-
Fibrilación auricular 427 5 (7 %)
nocer el grado de adecuación de la prescripción en
Insuficiencia renal crónica 585 5 (7%) nuestros pacientes ancianos polimedicados, detec-
tando los principales aspectos donde una posible in-
Otras - -
tervención nos podría ayudar a mejorarla, dicho de
␣ ␣ ␣ HTA: Hipertensión Arterial otro modo a evaluar la calidad de la prescripción far-
macológica en esta población. Tanto para la defini-
En la tabla 3 se reflejan los ocho criterios del estudio se- ción de paciente polimedicado, como para la evaluación de
leccionados: el número de pacientes con al menos un fár- lo apropiado o inapropiado de cada medicamento prescrito
maco no indicado fue de 34 (47 %) (EE 0.058); el núme- nos hemos basado en la bibliografía␣ 4 y hemos utilizado una
ro de pacientes que presentaron interacciones medica- modificación abreviada y adecuada a nuestras necesidades
mentosas justificadas fue de 43 (59%) (EE 0.057); núme- y a nuestros recursos del MAI (Medication Appropriate In-
ro de pacientes que presentan interacciones medicamen- dex)␣ 4,17 (Tabla 1), escala que categoriza cada medicación
tosas no justificada fue 4 (5 %) (EE 0.025), número de según 10 criterios, y que ha sido utilizada como instrumen-
pacientes que presentaron interacción medicamento-en- to de medición en diversos estudios␣ 4,12,17,18. En nuestro
fermedad justificada fue de 7 (9.7 %) (EE 0.034), núme- caso no hemos utilizado los criterios que hacen referencia a
ro de pacientes que presentaron interacción medicamen- ¿cómo han sido las instrucciones al paciente correctas o in-
to-enfermedad no justificada fue de 8 (11.11 %) (EE correctas y si son prácticas?, porque requería una entrevis-
TABLA 3
RESULTADOS TEST DE MAI MODIFICADO
␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ Criterio Frecuencia absoluta Frecuencia relativa

(N) (%) (EE)
1. Pacientes con al menos un fármaco no indicado 34 47 (0.058)
2. Pacientes que presentan interacciones medicamentosas
justificadas. 43 59 (0.057)
3. Pacientes que presentan interacciones medicamentosas
NO justificadas. 4 5 (0.025)
4. Pacientes que presentan interacciones medicamento-
enfermedad justificadas. 7 9,7 (0.034)
5. Pacientes que presentan interacciones medicamento-
enfermedad NO justificadas. 8 11,1 (0.036)
6. Pacientes con dosis-pauta incorrecta. 6 8,3 (0.032)
7. Pacientes con al menos un VINE 38 52,7 (0.058)
8. ¿Número de redundancias innecesarias con otros
medicamentos? 9 12,5 (0.038)
␣ ␣ ␣ VINE: Fármaco de Valor Intrínseco No Elevado
25
TABLA 1
TEST MAI (MEDICATION APPROPIATENESS INDEX)
MAI (Medication Appropiateness Index)

1. ¿Hay indicación para el medicamento?
2. ¿Es el medicamento eficaz para la condición?
3. ¿Es la dosis correcta?
4. ¿Son las instrucciones de uso correctas?
5. ¿Hay alguna interacción entre los medicamentos clínicamente significativa?
6. ¿Hay alguna interacción entre la medicación y la enfermedad?
7. ¿Son practicas las instrucciones?
8. ¿Es este medicamento la alternativa más barata en comparación con otros de la misma utilidad?
9. ¿Existe una redundancia innecesaria con otros medicamentos?
10. ¿Es aceptable la duración de la terapia?
ta en su domicilio o en el centro para averiguar estos apar- 2 , obesidad , cardiopatía isquémica, EPOC lo cual coin-
tados; y tampoco hemos utilizado el criterio que hace refe- cide con otros estudios␣ 1,7,12,16, aunque no existe tal co-
rencia a si el medicamento utilizado es la alternativa más incidencia en patología mental, donde cabría esperar una
barata existente en el mercado. más alta prevalencia, existiendo una elevada prescripción
Partimos de una muestra no representativa de la pobla- de benzodiazepinas y por el contrario una escasa pres-
ción anciana de nuestra zona, por lo que en nuestro es- cripción de fármacos antidepresivos.
tudio se ha podido producir un sesgo de selección, al ser En cuanto al número de interacciones predominan las
ésta hecha por cada médico mediante el método de bús- justificadas, tanto medicamento-medicamento como las
queda oportunista, durante su actividad diaria; lo que nos medicamento-enfermedad, ambas probablemente difíci-
puede llevar también a pensar en un posible sesgo debi- les de reducir, y que básicamente requerirán una espe-
do a la desigual práctica clínica de cada profesional. cial atención por su potencial riesgo␣ 9,11. Un apartado
La cumplimentación del primer criterio por parte de los pro- claro de mejora son las redundancias de medicamentos
pios profesionales prescriptores nos puede llevar a supo- innecesarios.
ner un posible sesgo de información , que consideramos Esta tipología de pacientes requiere por parte de los pro-
que no se ha producido o en tal caso habría sido mínimo, fesionales de atención primaria un alto grado de control
según refleja el hecho bastante llamativo de que se asocie y una vigilancia estrecha, ya que pensamos que el uso de
la polifarmacia con el uso de medicamentos sin una indi- polifarmacia aumenta el riesgo para inducir una prescrip-
cación clara, como nos demuestra que el 47 % de los pa- ción inadecuada␣ 4, siendo también en muchas ocasiones,
cientes están consumiendo al menos un medicamento sin su principal consecuencia. Creemos necesario la búsque-
indicación. Aunque pensamos que este dato puede expli- da y puesta en marcha de intervenciones correctoras para
carse parcialmente, por un infrarregistro en la historia clí- disminuir los riesgos de la polifarmacia, que se concretan
nica por parte del profesional, por lo que muchas de las en un aumento del número de enfermedades de un pa-
recomendaciones a los médicos prescriptores deben ir en ciente así como el empeoramiento de las ya presentes.
este sentido, mejora de la actualización de la hoja de pro- Medidas correctoras como conocer los pacientes polime-
blemas y diagnósticos en la historia clínica del paciente. dicados, revisiones periódicas de sus «bolsas de medica-
Los medicamentos más utilizados en los que no encontramos mentos”, revisiones por compañeros o por consultores
justificación son: sedantes tipo benzodiacepinas, analgésicos externos expertos.
y laxantes. Creemos junto con otros autores␣ 11,12,13,14,15 que Creemos que el estudio de la polifarmacia constituye un
este es un área de mejora con amplio margen, para reducir la campo novedoso e importante, que precisa de nuevos tra-
polifarmacia y así reducir los riesgos que ella conlleva, sobre- bajos para su evaluación, pudiendo así plantear interven-
todo por lo que supone de riesgo esta medicación ansiolítica ciones de mejora de la calidad, avanzando en el uso ra-
en la población anciana (mareos, caídas, fracturas, confusión, cional del medicamento, dada la importante repercusión
dependencia, perdida de reflejos y habilidad, etc). que tiene tanto en la salud de nuestros pacientes como
Las patologías más prevalentes asociadas a la polimedi- en la eficiencia de los recursos. Falta conocer la preva-
cación fueron principalmente HTA, diabetes mellitus tipo lencia de pacientes polimedicados en nuestro medio,
26
ampliar su caracterización, factores determinantes. El 6. López-Torres J, Cerdá R, Fernández C, Requena M, Fernández C

y Otero A. Factores asociados al consumo de medicación crónica
conocer a esta población nos permitirá extraer muestras en personas ancianas. [Med Clin (Barc)] 1997; 108: 572-576.
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ANEXO 1
APLICABLE A TODO PACIENTE POLIMEDICADO ( > = 5 FARMACOS).
ZONA BASICA DE SALUD LINARES “C”. Unidad Clínica

NOMBRE DEL MÉDICO: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nº. H. C. . . . . . . . . . . . . . . . . / . . . . . . . . N.A.S.S. = . . . / . . . . . . . . . . . . . . . . . . INICIALES PAC: . . . . . . . . . . . . . . . .
SEXO: H/M EDAD: PESO: ALTURA:
1. HOJA DE PROBLEMAS: (Evite en lo posible diagnósticos sindrómicos en favor de diagnósticos precisos)

_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
27
2. TRATAMIENTO farmacológico INSTAURADO:
NOMBRE DEL FARMACO ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ POSOLOGIA ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ TIEMPO INDICADO

(comercial o DCI , presentación y mgs/dosis) ( ej. 1-0-1, 1/24h,
10 cc/12h....) ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ Fecha inicio␣ ␣ ␣ ␣ ␣ Fecha final
Ej. Higrotona 50 mgs. 1/ 24 h 2-2-2000 Indef.
INFORME, RECOMENDACIONES:
A) INTERACIONES E INCOMPATIBILIDADES ENTRE MEDICAMENTOS :
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
B)INTERACIONES CON JUSTIFICACION CLINICA:

________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
A) CONTRAINDICACIONES:
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
INTERVENCIONES PROPUESTAS :_________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
FIRMADO.:M.F. y C.,M.F. y C., FARMACEUTICA, MEDICINA INTERNA
28
Varela Ruiz FJ, et al. - MORBILIDAD EN GESTANTES DE EDAD AVANZADA
ORIGINAL
Morbilidad en gestantes de edad avanzada

Varela Ruiz FJ 1, Torres Garrido M 2, Requena M 2
1 Médico de familia. Residente de tercer año de medicina familiar y comunitaria del área sanitaria Virgen del Rocío
de Sevilla, 2 Médicos de Familia.
Objetivo: Describir la patología más frecuentemente asociada MORBIDITY AMONG PREGNANT WOMEN OF ADVANCED AGE
al embarazo en mujeres mayores de 35 años y comparar los
resultados con el grupo de embarazadas consideradas poten- Goal: To describe the pathologies most frequently associated
cialmente sin riesgo. with pregnancy in women over 35 years of age and compare the
Diseño: Estudio descriptivo retrospectivo con grupo control. results with a group of pregnant women considered potentially
Emplazamiento: Centro de Salud urbano. not to be at risk.
Población y muestra: Revisión de todas las historias clínicas de Methodology: Descriptive retrospective study with a control
embarazadas mayores de 35 años incluidas en el programa de group.
embarazo durante el periodo 1993 a 1997(N=67). Asimismo, se-
leccionamos mediante muestreo aleatorio simple un total de 85 Setting: An urban health center.
historias de gestantes entre 18 y 35 años. Excluimos a las ges- Population and Sample: Review all the clincial histories of
tantes menores de 18 años, por considerarse grupo de riesgo. pregnant women over age 35 included in a pregnancy care pro-
Intervenciones: De las historias clínicas analizadas, obtuvimos, gram during the priod 1993-1997 (n = 67). A total of 85 clinical
la edad, variables relacionadas con la adhesión al programa, pa- histories for women between the ages of 18 and 35 were also
tología detectada durante el embarazo y el parto, comparando selected by a simple random sample. Pregnant women under
dichos resultados. the age of 18 were excluded from the sample because they were
Resultados: De los 364 embarazos registrados en dicho perio- considered to be a risk group.
do, un 18,4%(N=67) eran mayores de 35 años, con edad me- Interventions: Following a review of the clinical histories, infor-
dia de 38 años(DE=2.21), una media de embarazos previos de mation was extracted on age, variables related to the women’s
3.9(DE=1,9), donde el 66% fueron no deseados(p<0,05). La incorporation into the program, and patholoogy detected during
entrada en el programa se produjo a las 10,9 semanas de me- pregnancy and birth, those results were compared.
dia y 1 sólo abandono.
Results: 18.4% (N = 67) of the 364 pregnant women registered
De la patología detectada durante el embarazo, encontramos sig-
in the program during the period from 1993-1997 were over age
nificación estadística(p<0,05) en hipertensión arterial(14%), diabe-
35, and their average age was 38 (DE = 2.21). The average
tes(14,9) y enfermedades psiquiátricas(6%) respecto al grupo con-
trol con un 2,3%, 1,1% y 0% respectivamente. Encontramos un number of previous pregnancies was 3.9 (DE = 1.9) and 66% of
16,4% de abortos en mayores de 35 años respecto al 3,5% del them were unwanted (p<0.05). The women entered the program
grupo control(p<0,05). No encontramos anomalías cromosómicas. at an average of 10.9 weeks into their pregnancy and only one
of them abandoned the program.
Conclusiones: En gestantes mayores de 35 años, son más fre-
cuentes la diabetes gestacional, hipertensión arterial durante el Of the pathologies detected during the pregnancy, the following
embarazo y enfermedades psiquiátricas menores, así como were found to be statistically significant (p<0.05): high blood
mayor número de abortos. pressure (14%), diabetes (14.9%) and mental illness (6%). In the
Palabras claves: Embarazos en mayores de 35 años, morbili- control group the respective percentages were: 2.3%, 1.1% and
dad, riesgos asociados. 0%. We found that 16.4% of the women included in the over age
35 group aborted, compared to 3.5% of women in the control
group (p<0.05). No chromosomatic anomalies were found.
Conclusions: Among pregnant women over age 35, the most
Correspondencia: Centro de Salud Candelaria. Avenida San Juan de la frequent pathologies were gestational diabetes, high blood pres-
Cruz, s/n (Sevilla). sure during pregnancy, and minor mental illness, along with a
Teléfono: 954-634461 higher number of abortions.
Recibido el 02-10-2001; aceptado para su publicación el 15-01-2002. Key words: Pregnancies in women over age 35, morbility, re-
Medicina de Familia (And) 2002; 1: 29-32 lated risks.
29
Introducción Excluimos a las gestantes menores de 18 años por sus connotaciones

especiales, consideradas como grupo de riesgo.
En ambos grupos, hemos considerado las siguientes variables de es-
Cada vez son más frecuentes los embarazos de mujeres
tudio: edad, número de embarazos previos, semana de entrada en el
mayores de 35 años, siendo dicho fenómeno imparable programa, embarazo deseado, abandono del programa, infecciones uri-
desde hace algunos años ␣ 1,11. La opción de tener un hijo narias, anemias, hipertensión arterial, diabetes, enfermedades psiquiá-
puede retrasarse por diversas causas como son la incor- tricas, abortos, semana de parto, cesárea, peso del recién nacido, lac-
poración de la mujer en los estudios, en el mundo labo- tancia materna, entrada posterior al parto en programa del niño sano.
Consideramos la patología detectada durante el embarazo, según los
ral (planteándose la maternidad cundo se ha consolida-
criterios de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO).
do esta situación laboral), así como problemas de infer- Por otra parte, es importante reseñar, que a toda gestante mayor de 35
tilidad en la pareja o de mala planificación familiar, inclu- años, se le da la opción de acudir a las consultas de “diagnóstico pre-
so problemas de índole cultural y/o ético ␣ 5,10,11. coz” en el Hospital de referencia, para la detección de posibles anoma-
lías cromosómicas, previa información de los posibles riesgos que con-
La mayoría de las publicaciones, definen como embara- lleva una gestación a edades avanzadas de la vida.
zo en una mujer añosa, a toda aquella gestante que su- Para la comparación de variables cuantitativas, se ha recurrido a la
pere los 35 años de edad, considerándose embarazo de prueba t de Student y para la comparación de variables cualitativas he-
riesgo␣ 1,3,4. Hay trabajos que relacionan el embarazo en mos realizado la “Chi Cuadrado”.
mujeres mayores de 35 años con problemas específicos
durante el embarazo como diabetes, hipertensión arterial, Resultados
placenta previa, abruptio placenta, abortos, parto prema-
turo␣ 1,2,3; durante el parto como aumento de cesáreas, El Programa de Embarazo de nuestro Centro de Salud,
más mortalidad fetal␣ 2,3,4; así como el mayor riesgo de atendió durante los años 1993 al 1997, ambos inclusi-
malformaciones cromosómicas asociadas a la edad ma- ve, un total de 364 embarazos, de los cuales el 18,4%
terna␣ 1,2. (N=67) eran de una edad superior a los 35 años, con
una media de edad de 38 años (DE=2,21; Rango=36-
Son muchos los Centros de Salud, donde está implanta-
45años), con una media de embarazos previos de 3,9
do el Programa de Embarazo, así como programas de
(DE= 1,9) y donde el 66% de los embarazos de este gru-
Educación Maternal, con buenos resultados y alto índice
po de gestantes fueron no deseados (p<0.05). La entra-
de satisfacción por parte de las gestantes␣ 6,12,13,14. De ahí
da en el programa se produjo a las 10,9 semanas de
la importancia de conocer las características y los princi-
media (DE=4,2), existiendo sólo 1 abandono del progra-
pales problemas asociados a los embarazos en mujeres
ma (representando el 1,4%).
mayores de 35 años para su mejor control y abordaje.
El parto se produjo en la semana 39 de media (DE=1,8),
Por estos motivos, nos hemos planteado un estudio, cu-
con un peso del recién nacido de 3,21 kg de media
yos objetivos son por una parte describir la patología
(DE=0,5), siendo el tipo de parto eutócico en el 67,9% de
más frecuentemente relacionada con la gestación y el
los casos y en el 13,4% el parto fue por cesárea. En nin-
parto de las embarazadas mayores de 35 años y com-
gún caso se ha detectado anomalías cromosómicas. Por
parar dichos resultados con los del grupo de gestantes
otra parte, iniciaron la lactancia materna el 56,7% de las
en edades consideradas potencialmente sin riesgo, para
gestantes, acudiendo al programa del niño sano el 74%
establecer claramente sus diferencias y el adecuado
de las mismas.
manejo de cada caso y por otra parte, describir carac-
terísticas generales relacionadas con la implantación del El grupo control lo forman gestantes mayores de 18 y
programa de embarazo. menores de 35 años (N=85) con una edad media de 23,8
años (DE=3,9).
En las tablas 1 y 2 podemos observar las diferencias en-
Sujetos y métodos contradas entre ambos grupos, así como la significación
Se trata de un estudio descriptivo retrospectivo con grupo control, ba- estadística.
sado en las historias clínicas registradas en el Programa de Embarazo Dentro de la patología detectada durante el embarazo,
del Centro de Salud Candelaria, que corresponde a un centro urbano,
hemos encontrado significación estadística (p<0.05) en
ubicado en un barrio periférico de Sevilla, que atiende a una población
aproximada de unos 25000 habitantes, de los cuales 4859 son mujeres hipertensión arterial con un 14%, diabetes con 14,9% y
consideradas en edad fértil(15-49 años). enfermedades psiquiátricas (patología menor, que no pre-
Durante el periodo 1993 a 1997, inclusive, hemos revisado todas las cisaron derivación a especialista ni medicación) con un
historias clínicas de embarazos mayores de 35 años incluidos en el Pro- 6%en el grupo de más de 35 años, respecto al grupo con-
grama de Embarazo de nuestro Centro de Salud, estando dicho progra-
trol que presentan un 2,3%, 1,1% y 0% respectivamente
ma en funcionamiento desde el año 1993.
Asimismo, seleccionamos, mediante muestreo aleatorio simple un total (ver tabla 2). El porcentaje de abortos es del 16,4%
de 85 embarazos de menos de 35 y más de 18 años, con el fin de po- (p<0.05) en las mayores de 35 años respecto al 3,5% del
der compararlos con el grupo de gestantes añosas. grupo control.
MT
Varela Ruiz FJ, et al. - MORBILIDAD EN GESTANTES DE EDAD AVANZADA
También encontramos significación estadística en la lac- pesar del riesgo reconocido por todos que existe en re-
tancia materna, siendo el porcentaje mayor en el grupo lación con el incremento de la edad materna␣ 7,8.
control (70,5%) que en el de estudio (56,7%). En el res- Por otra parte, no encontramos diferencias significativas
to de variables estudiadas no encontramos significación en la mayor prevalencia de otras enfermedades detecta-
estadística. das en el embarazo en relación con la edad materna.
También observamos, como en otros estudios, mayor
Discusión número de cesáreas realizadas en las gestantes año-
sas␣ 3,4. Sin embargo no hemos encontrado diferencias
Como ocurre en otros países, cada vez son más las mu- respecto al peso de recién nacido, a la semana del parto
jeres que deciden tener un hijo, a edades más tardías de ó a un mayor número de mortalidad materna ó fetal, en
la vida␣ 1,3,11. En nuestro estudio hemos revisado a 67ges- contraste con lo publicado por otros autores que también
tantes mayores de 35 años, que corresponde al 18,4% lo relacionan con la gestación en edades avanza-
del total de embarazadas controladas en el programa de das␣ 1,2,3,8,9,19,20.
embarazo de nuestro centro de salud, obteniendo una Dentro de las limitaciones de nuestro trabajo pensamos
media de edad de 38años (DE=2,21). que sería importante el aumentar la muestra del estudio,
Consideramos que en nuestra zona básica de salud, el así como el incluir más variables de interés como serían
programa de embarazo está bien implantado en la pobla- hábitos tóxicos, antecedentes médicos-obstétricos perso-
ción general␣ 6,12, teniendo en cuenta la captación precoz, nales y familiares, incluso estudiar la función familiar.
que es aproximadamente en la semana 11 de media, te- Supone una limitación del trabajo, el no haber tenido en
niendo un escaso porcentaje de abandonos siendo del cuenta la variable paridad al hora de realizar el análisis
1,49% en las mayores de 35 años y del 8,2% en el gru- de los resultados, debido a que en la mayoría de la biblio-
po control, así como su posterior recaptación y segui- grafía consultada, además de tener en cuenta la edad
miento en el programa del niño sano (74 y 78,8% respec- materna en el parto, se estratifica también por la paridad,
tivamente). siendo la incidencia de malos resultados obstétricos sig-
Nos llama la atención de nuestro estudio y no haber en- nificativamente más alta cuando el primer hijo se tiene
contrado datos en la literatura revisada, el elevado núme- con más de 35 años, que cuando se trata del 2.º,3.º
ro de embarazos anteriores (media de 3,9 DE=1.9) y el hijo␣ 1,2,3,8,9,16,17,18.
alto número de embarazos no deseados en las gestantes Por último, concluimos que es más frecuente la diabetes
mayores de 35 años, a pesar de ser la mayoría acepta- gestacional, la hipertensión arterial detectada en el em-
dos, que pudiera orientarnos a posibles “fallos” de plani- barazo, las enfermedades psiquiátricas en las gestantes
ficación familiar a partir de esa edad␣ 11. de más de 35 años, así como el mayor número de abor-
Respecto a la patología detectada durante el embarazo, tos. También podríamos inferir posibles problemas de pla-
coincidimos con otros trabajos al remarcar la mayor pre- nificación familiar a dichas edades por lo expuesto al ini-
valencia de diabetes, hipertensión arterial, enfermedades cio de la discusión. Por otra parte, tenemos que hacer
psiquiátricas y de abortos en los embarazos de edad más hincapié y fomentar la importancia y beneficios de la
avanzada␣ 7,8,9,15,19,20. En contraste, en ninguno de los lactancia materna, sobre todo a las gestantes de edad
recién nacidos se detectaron anomalías cromosómicas, a avanzada.
TABLA 1
VARIABLES CUANTITATIVAS, EN RELACIÓN CON CARACTERÍSTICAS GENERALES DEL EMBARAZO.
18-35AÑOS(N=85) >35AÑOS(N=67) SIGNIFICACIÓN ESTADÍSTICA

MEDIA (DE) MEDIA (DE) (P<0.05)
EDAD (años) 23.8 (3.9) 38 (2.21) NO
N.º embarazos previos 1.50 (0.82) 3.9 (1.9) NO
Entrada programa (semana) 11.8 (4.8) 10.9 (4.2) NO
Semana de parto 39.40 (4.6) 39 (1.8) NO
Peso recién nacido (kg) 3.09 (0.6) 3.21 (0.52) NO
31
TABLA 2
MORBILIDAD
(Patología estudiada durante el embarazo y el parto)
18-35AÑOS(N=85) >35AÑOS(N=67) SIGNIFICACIÓN ESTADÍSTICA

% % (P<0.05)
EMBARAZO DESEADO 58.8 32.8 SÍ
ABANDONO PROGRAMA 8.2 1.49 NO
ITU 20 16.41 NO
ANEMIAS 12.9 28.35 NO
HTA GESTACIONAL 2.3 14 SÍ
DIABETES GESTACIONAL 1.1 14.9 SÍ
ENF. PSIQUIÁTRICA 0 6 SÍ
ABORTOS 3.5 16.4 SÍ
CESÁREAS 8.2 13.4 NO
LACTANCIA MATERNA 70.5 56.7 NO
PROGRAMA NIÑO SANO 78.8 74 NO
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MT
Moreno Jiménez MA, et al. - PROTEÍNA C REACTIVA EN EL DIAGNÓSTICO DE LA ARTERIOPATÍA PERIFÉRICA
ORIGINAL
Proteína C reactiva en el diagnóstico de la arteriopatía

periférica
Moreno Jiménez MA 1, Vico Ramírez F 1, Mateos Salido MJ 2, Herrera Selena P 3, Zerolo Andrey J 4
1 Centro de Salud Mancha Real (Distrito Sanitario de Jaén). Mancha Real (Jaén), 2 Hospital General Universitario
de Especialidad «Ciudad de Jaén» (Jaén), 3 Consultorio de Valdepeñas de Jaén, 4 Unidad Docente de Medicina Fa-
miliar y Comunitaria de Jaén.
Objetivo: Conocer la utilidad de la determinación de la proteí- C-REACTIVE PROTEIN IN THE DIAGNOSIS OF PERIPHE-
na C reactiva (PCR) en el diagnóstico de la arteriopatía perifé- RAL ARTERIOPATHY
rica y la prevalencia de misma.
Diseño: Estudio caso-control. Goal: To consider the utility of determining C-reactive pro-
Emplazamiento: Centro de Salud semiurbano. tein for diagnosis of peripheral vascular disease and its pre-
Sujetos y métodos: 84 sujetos con riesgo vascular alto selec- valence.
cionados mediante muestreo consecutivo no probabilistico. Methodology: Case control study
Intervenciones: Determinación del índice brazo-tobillo median- Setting: Semi-urban health center
te doppler vascular portatil y concentración de PCR (logpcr)
mediante inmunoturbidimetria (rango 0-6 mg/dl)
Population and Sample: 84 subjects with high vascular risk
selected in a consecutive, non-probabalistic sample.
Resultados: La edad media fue 70,1 años (EE 6,6) siendo hom-
bres el 78,6%. El 66,7% estaban en prevención primaria con un Interventions: To determine the forearm-ankle index with
riesgo vascular medio de 26.6% (DE: 9,5). El índice brazo-to- a portable vascular Doppler and concentration of C-reacti-
billo fue <0,90 en 14 casos (16,7%). No se hallaron diferencias ve protein (logC-rp) through immunoturbidimetry (range 0-
clínica o estadísticamente significativas en edad, sexo, presen- 6 mg/dl).
cia de antecedentes familiares de riesgo vascular, hipertensión,
Results: Average age of subjects was 70.1 years (EE
diabetes, tabaquismo, índice de masa corporal, riesgo vascular,
tratamientos con antiagregantes o estatinas, cifras tensionales 6.6); 78.6% were men. 66.7% were in primary prevention
y perfil lipídico. La PCR en los sujetos con arteriopatía (9,3 mg/ with an average vascular risk of 26.6% (SD: 9.5). The fo-
dl, EE 1,9 mg/dl), fue superior al grupo sin arteriopatía (4,4 mg/ rearm-ankle index was <0.90 in 14 cases (16.7%). No sig-
dl, EE 2,2 mg/dl) (p<0,01) siendo la asociación entre el índice nificant clinical or statistical differences were found in age,
brazo-tobillo y logpcr significativa r=0.43 (p<0.001). La razón de gender, previous family history of cardiovascular risk, hy-
probabilidad positiva (LR+) para PCR>15 mg/dl fue 5.0 la razón pertension, diabetes, smoking habit, body mass index,
de probabilidad negativa (LR-) para PCR<4,5 mg/dl fue 0,1. En cardiovascular risk, treatment with anticoagulants? or sta-
diabéticos la asociación fue superior, r=0,49 (p<0,01) con una
tins, blood pressure figures, and lipid profile. The C-rp in
LR+ para PCR>15 mg/dl de 5,4 y LR- para PCR<4,5 <0,001.
subjects with arteriopathy (9.3 mg/dl, EE 1.9 mg/dl), was
Conclusiones: La determinación de la PCR puede ser útil en higher than in the group without arteriopathy (4.4 mg/dl,
sujetos con riesgo vascular alto y especialmente en diabéticos,
EE 2.2 mg/dl) (p<0.01) with a significant association bet-
para el diagnóstico de arteriopatía periférica.
ween the forearm-anke index and logC-rp r=0.43
Palabras clave: Proteina C reactiva, enfermedad vascular pe- (p<0.001). The positive likelihood ratio (LR+) for C-rp>15
riférica, factores de riesgo, estudios casos controles.
mg/dl was 5.0; the negative likelihood ratio (LR-) for C-
rp<4.5 mg/dl was 0.1. The association was higher among
diabetics, r=0,49 (p<0.01) with a LR+ for C-rp >15 mg/dl
of 5.4 and LR- for C-rp<4.5 <0,001.
Correspondencia: Centro de Salud Mancha Real. C/ Islas Canarias s/n.
Conclusions: Determination of the C-rp to diagnose periphe-
23540 Mancha Real (Jaén). Correo electrónico: med015108@
saludalia.es ral vascular disease can be useful in subjects with high vas-
Teléfono y fax: 953 351 200 cular risk and especially useful among diabetics.
Recibido el 05-11-2001; aceptado para su publicación el 15-01-2002. Key Words: C-reactive protein, peripheral vascular disease,
Medicina de Familia (And) 2002; 1: 33-39 risk factors, case-control studies.
33
Introducción cada una de las consultas, siendo aparentemente sanos, con motivo del
seguimiento de sus factores de riesgo vascular. No se controlaron de
La arteriopatía periférica, definida por la presencia de un otro modo posibles factores de confusión de elevación de proteina C
índice brazo tobillo igual o menor de 0.9 conlleva un pro- reactiva.
El riesgo vascular se determinó mediante la aplicación de la tabla de
nóstico desfavorable tanto si es sintomática como asinto- Framinghan␣ 15. Se aplicaron los siguientes criterios de inclusión: hom-
mática, siendo predictor de eventos cardiovasculares y bres fumadores mayores de 70 años, diabéticos mayores de 65 años,
mayor mortalidad␣ 1,3 suponiendo un cambio en la estrati- diabéticos y fumadores mayores de 60 años, o diabéticos o fumadores
ficación del riesgo vascular en sujetos sanos equivalen- con antecedentes familiares de riesgo cardiovascular mayores de 55
te al diagnostico de ictus, cardiopatía isquémica, esteno- años. Se incluyen también hombres y mujeres hipertensos o diabéticos
con creatinina mayor de 1.2 mg/dl o con microalbuminuria o hipertrofia
sis carotídea o aneurisma aórtico␣ 4. ventricular izquierda y sujetos en prevención secundaria por ictus, car-
La probabilidad diagnóstica del examen físico puede no diopatía isquémica, arteriopatía periférica conocida, aneurisma de aor-
ser suficiente en el ámbito de la atención primaria. En per- ta o demencia vascular o mixta. Se consideró fumador de riesgo al fu-
mador actual, independientemente de la cantidad, o exfumador de me-
sonas con probabilidad pretest alta (15%) la probabilidad
nos de 5 años de abandono.
postest tras hallar un pulso pedio anormal, soplo femoral, Se solicitó perfil lipídico, creatinina, glucemia, hemoglobina glicosilada
relleno venoso prolongado o frialdad unilateral de un y proteína C reactiva, e indagación sistemática de la presencia de an-
miembro tras la aplicación del nomograma de Fagan ␣ 5 tecedentes familiares de riesgo cardiovascular hereditario (anteceden-
puede oscilar del 30 al 95% según se den una o todas las tes positivos en varones menores de 55 años o mujeres menores de 65)
y tabaquismo actual o pasado. Se permitió el tratamiento a discreción
condiciones anteriores y del 15 al 80% si la probabilidad
según criterio médico con estatinas y antiagregación/anticoagulación
pretest es baja (5%)␣ 6. Toda prueba diagnóstica que incre- primaria o secundaria . De forma retrospectiva se valoró el control de
mente la probabilidad diagnóstica puede suponer una la tensión arterial, el índice de masa corporal, electrocardiograma, mi-
ayuda inestimable en casos en que la probabilidad pres- croalbuminuria, y presencia de tratamiento antiagregante, e hipolipe-
test sea baja y se den sólo alguna de las condiciones miante.
Se les midió de forma ciega el índice brazo tobillo por dos médicos re-
anteriores.
sidentes entrenados, determinado mediante el cociente de la tensión
La ausencia de ensayos clínicos que demuestren una dis- arterial máxima de la pedia o tibial posterior de ambos miembros infe-
minución de la morbimortalidad cardiovascular con la de- riores entre la tensión arterial máxima de miembros superiores. Se uti-
terminación de índice brazo tobillo no ha permitido imple- lizó un doppler portatil MINI DOP ES-100VS de Madeco. En caso de
índices superiores a 1,25 sugerentes de calcificación arterial se utilizo
mentar el doppler vascular portátil como herramienta la presión inmediatamente inferior excluyéndose en caso de persistir
diagnóstica en la práctica clínica diaria␣ 7. elevado. De igual manera se les determino la proteína C reactiva me-
La posibilidad de que la arteriosclerosis esté asociada a diante inmunoturbidimetria: aglutinación en látex y cuantificación me-
diante incremento de absorbancia a 570 nm (quantex CRP 3000-2209
algún proceso inflamatorio no relacionado con infecciones de BIOKIT). Rango normal 0-6 mg/dl.
crónicas␣ 8 ha dado lugar a que la proteína C reactiva se Se definió arteriopatía periférica por la presencia de índices brazo to-
haya mostrado, tanto en sujetos sanos como con cardio- billo menor o igual a 0.90.
patía isquémica conocida, como predictor independiente Para el análisis estadístico se utilizó el programa estadístico SPSS 6.1.
de mayor morbimortalidad cardiovascular␣ 9,12, así como Se realizó test de Kolmogorov Smirnof para comprobar el ajuste a la dis-
tribución normal. La proteína C reactiva se transformó en el log pcr para
predictor del desarrollo de arteriopatía periférica␣ 13 pu- su conversión en variable ajustada a dicha distribución. Se hicieron com-
diendo ser junto al índice colesterol total/HDL-col el pre- paraciones mediante las pruebas de T student y Chi cuadrado con la
dictor independiente más importante en el desarrollo de corrección de Fisher cuando hubo lugar, y el test de correlación de Pear-
la misma␣ 14. son para medir asociación. Los cálculos razón de probabilidad y de pro-
babilidad postest se realizaron según las directrices sobre valoración de
El objetivo principal de este estudio es conocer la utilidad evidencias de pruebas diagnosticas citadas por Sackett␣ 16.
diagnóstica de la proteína C reactiva en el diagnóstico de
la arteriopatia periférica cuando se halle ya presente y
estudiar su relación con la severidad de la misma. Resultados
Se incluyeron 84 sujetos, 66 hombres con una edad me-
Sujetos y métodos dia de 70 años (DE: 6,2) y 17 mujeres con una edad me-
dia de 70,6 años (DE: 8,1). El 42,9% correspondía a los
Se realizó un estudio caso-control en el ámbito de atención primaria
criterios de inclusión 1 a 3, el 33,3% estaban en preven-
estudiando una muestra de 84 sujetos, de un total de 158 identificados
(7% de la población general) con riesgo vascular permanente elevado ción secundaria y el 21.4% a diabéticos o hipertensos con
y superior al 20%, pertenecientes a dos cupos de medicina general de afectación orgánica según queda reflejada en la tabla 1.
un área semiurbana. Las características de los sujetos según la distribución de
El tamaño muestral se consideró para una prevalencia esperada de ar-
teriopatía del 20% y un peor resultado posible de ±5% con un nivel de
factores de riesgo y grado de control de los mismos, asi
confianza del 95%. Los participantes se reclutaron mediante un mues- como la prevalencia de dichos factores en la población
treo consecutivo no probabilístico durante la asistencia a demanda de general original, queda reflejada en la tabla 2. El 13.6%
34
tenían antecedentes familiares positivos de riesgo cardio- mismo en cuanto a un mayor consumo de antiagregantes o
vascular heredable. El riesgo vascular medio a 10 años estatinas entre los sujetos con o sin arteriopatía.
en los sujetos en prevención primaria fue del 26.6% (DE: La proteína C reactiva media en sujetos sin arteriopatía
9,5) siendo varones el 87.5% de los mismos. fue 4.4 mg/dl (DE 2,2 mg/dl), mientras que en los sujetos
El índice b/t fue inferior o igual a 0.90 en el 16.7%.(14/84). con arteriopatía fue de 9.3 mg/dl, (DE: 1.9 mg/dl) siendo
No se encontraron diferencias entre los sujetos con o sin ar- las diferencias estadísticamente significativas (p<0.01) Se
teriopatía (tablas 3 y 4). Solo el 8,9% de los sujetos en pre- observó así mismo una asociación entre la severidad de
vención primaria presentaron arteriopatía periférica, mientras la arteriopatía y la elevación de la proteína C reactiva es-
que en sujetos en prevención secundaria la probabilidad fue tadísticamente significativa siendo la correlación r=0.43
3 veces mayor (32.1%) (p<0,01). No hubo diferencias así (p<0.001) (figura 1).
1,4
1,2
1,0
IBRATOBL
,8
,6
,4
0,0 ,5 1,0 1,5 2,0
LOGPCR
Figura 1. Gráfico de dispersión con línea de predicción media ajustada
La probabilidad de presentar una PCR elevada en (p<0,05). No se presentó ningún caso de arteriopatía
presencia de arteriopatía fue significativa para dife- con valores inferiores a 4,5 mg/dl (razón de probabili-
rentes valores de PCR analizados siendo las odds dad negativa <0,001) (test exacto de Fisher p=0,05).
ratios (OR) significativas, y sus intervalos de confian- Para valores superiores a 15 mg/dl la razón de proba-
za tanto mayores, cuanto menor valor de PCR. En bilidad positiva fue 5,4 (p<0,05) con una probabilidad
base a ellas se calcularon las razones de probabili- postest del 39,7%, no siendo significativos estadística-
dad positiva y negativas para cada valor (tabla 5). mente las odds ratio y por tanto las razones calculadas
Solamente en caso de utilizar los valores de PCR para valores intermedios (tabla 5). La asociación en-
superiores a 9 mg/dl no se alcanzó la significación tre PCR y índice brazo tobillo fue aun mayor r=0,49
estadística para concluir ciertos, los resultados de (p<0.01) (figura 2).
sensibilidad, especificidad, razón de probabilidad po- En sujetos sanos en prevención primaria, tampoco se dio
sitiva o negativa y la probabilidad postest (OR:3,0 IC: ningún caso con valores inferiores a 4,5 y solo fue signi-
0,8-10,6) (p=0,12). ficativa la asociación de arteriopatía para valores de PCR
En los diabéticos, la proteína c reactiva en sujetos sin mayores de 6 mg/dl con un valor predictivo positivo es-
arteriopatía fue 5.0 mg/dl (DE 2,5 mg/dl) mientras que caso (probabilidad postest 22,2%). (tabla 5) y una asocia-
en aquellos con arteriopatía fue de 12,2 mg(dl (DE 2,0) ción aún más débil r=0.26 (p<0.05).
35
1,3
1,2
1,1
1,0
IBRATOBL
,9
,8
,7
,6
,5
0,0 ,5 1,0 1,5 2,0
LOGPCR
Figura 2. Gráfico de dispersión en diabéticos con línea de predicción
Discusión Las razones de probabilidad obtenidas, en definitiva tie-

nen un impacto diagnóstico intermedio para confirmar;
El diagnóstico clínico de arteriopatía periférica en ausen- pudiendo ser algo mayor su utilidad para descartar la pre-
cia de doppler vascular portátil en la práctica habitual pue- sencia de arteriopatía con valores normales o inferiores
de ser predicho por la presencia de pulso pedio anormal, al tercer cuartil, por lo que por sí misma la proteina C
soplo femoral arterial, relleno venoso prolongado y frial- reactiva parece tener un valor limitado, pero que duda
dad unilateral con unas razones de probabilidad que os- cabe, puede ser un elemento diagnóstico más, que aña-
cilan desde el 3.0 a 5.8, siendo el pulso pedio si se halla dido a los referidos puede facilitar el juicio final.
presente, el dato que con más probabilidad permite ex-
cluir la arteriopatía periférica (razón de probabilidad ne- Hasta ahora los datos publicados apuntaban una relación
gativa 0.1 a 0.4)␣ 6. Ello puede suponer, que en la prácti- contínua y progresiva de la proteína C reactiva como pre-
ca, cuando se presentan los hallazgos anteriores aislados dictor futuro de mayor morbimortalidad cardiovascular con
o en combinación, la probabilidad diagnóstica final tras valores superiores al tercer cuartil. En nuestro trabajo di-
aplicar el nomograma de Fagan ␣ 5 pueda no ser lo sufi- cha relación se halla presente y puede tener utilidad diag-
cientemente alta como para poder diagnosticarla, sobre nóstica cuando la arteriopatía ya está establecida, sien-
todo en casos de prevalencias esperadas bajas como son do las cifras de proteína C reactiva tanto más altas cuanto
las poblaciones de bajo riesgo cardiovascular. mayor sea la severidad de la arteriopatía periférica.
Nuestros hallazgos podrían otorgar a la proteína C reac- Nuestros resultados no han sido concluyentes para valo-
tiva un valor diagnóstico similar o mayor que la presen- res superiores a 9 mg/dl. Aún habiéndose realizado sobre
cia de pulso pedio para descartar la arteriopatía periféri- población aparentemente sana y debido probablemente
ca, tal que en ausencia del mismo y con relleno venoso al tamaño muestral insuficiente probablemente existan
prolongado, en poblaciones no seleccionadas (prevalen- variables de confusión que provoquen más frecuentemen-
cia 5%) y aplicando el citado nomograma, la probabilidad te elevaciones leves, de la proteína C reactiva, siendo
final bajaría del 32% al 12% (para valores inferiores a 6 más definitivos los resultados para valores de PCR supe-
mg/dl) y del 32% a menos del 5% (permitiría descartar- riores a 12 mg/dl. Para valores inferiores son necesarios
la) para valores inferiores al tercer cuartil. De igual modo, estudios muestrales más amplios que definan de modo
ayuda a confirmar su diagnóstico, de tal modo que en más firme, no ya razones de probabilidad positivas más
ausencia de pulso pedio arterial palpable y con relleno exactas, probablemente de utilidad diagnóstica final inter-
venoso prolongado, la probabilidad final de presentar la media, sino las razones negativas ciertas que permitan
arteriopatía periférica se eleve desde el 32% hasta el 55% asegurar, según los hallazgos de este estudio si fuesen
cuando es superior a 12 mg/dl y al 70% cuando es supe- válidos, que valores inferiores a lo normal permiten des-
rior a 15 mg/dl. cartar con certeza casi absoluta la enfermedad.
36
La posibilidad de que el riesgo ajustado a factores de con- sión y cardiopatía isquémica pero poco se conoce en
fusión (fibrinógeno...) restara validez independiente a la cuanto a la misma cuando se considera en el conjunto de
proteína C reactiva, la falta de estudios prospectivos en la población en riesgo vascular alto y en nuestro medio,
población sana, así como la ausencia de evidencia direc- esto es, sujetos con factores de riesgo en prevención pri-
tas del papel etiopatogénico de la inflamación y la proteí- maria con riesgo mayor del 20%, sujetos en prevención
na C reactiva en la arteriosclerosis hacen que la determi- secundaria por enfermedad cerebrovascular (ACVA) o
nación de la proteína C reactiva aun no tenga utilidad clí- cardiopatía isquémica (CI), así como los diabéticos, o
nica como factor de riesgo no siendo recomendada aún aquellos con hipertrofia ventricular izquierda, cifras de
su determinación en la predicción del riesgo vascular␣ 10. creatinina superiores a 1.2 mg/dl o microalbuminuria con-
Una limitación a nuestro estudio es su diseño sobre una firmada. La prevalencia observada apunta la posibilidad
población seleccionadas de alto riesgo y la posibilidad de de que la prevalencia real en nuestro medio pueda ser
extrapolar sus conclusiones a poblaciones de riesgo me- menor.
nor, así como el método de selección mediante muestreo El diagnóstico de arteriopatía periférica supuso en nues-
no probabilístico. En nuestros hallazgos las diferencias de tra serie la posibilidad de descubrir un 8,9% de sujetos
riesgo no tuvieron valor predictivo de arteriopatía perifé- mal clasificados que debían estar en prevención secun-
rica en sujetos en prevención primaria cuando se consi- daria. En estos, la probabilidad postest de la proteína C
deraron los riesgos según la tabla de Framinghan. Futu- reactiva no ha sido lo suficientemente elevada como para
ras investigaciones deben definir el papel que la proteí- poder seguir prescindiendo del doppler vascular, o el uso
na C reactiva probablemente tenga. juicioso y limitado de la proteína C reactiva combinado
No se incluyeron diabéticos dislipémicos como tal criterio con los hallazgos físicos.
de inclusión, y a pesar de que al menos el 70,7% de los En base a nuestra experiencia la utilización de la proteí-
diabéticos presentaban actualmente un colesterol total na C reactiva puede ser útil no ya como el factor predic-
mayor de 200 mg/dl (n=29) en conjunto suponen una ci- tivo de riesgo vascular que puede llegar a ser sino como
fra insuficiente que no representa de modo conveniente medio diagnóstico en población de riesgo vascular eleva-
(asumiendo unas cifras de dislipemia de hasta el 50% en do (sobre todo diabéticos) convirtiéndose en un elemen-
diabéticos) el colectivo esperado. Sin embargo, excepto to más que unido a los hallazgos físicos permite confirmar
para valores intermedios de PCR, en los que los resulta- y sobre todo descartar especialmente en diabéticos, la
dos no fueron significativos (debido probablemente al ta- presencia de arteriopatía periférica.
maño muestral insuficiente), en los diabéticos parece ser
mayor la relación entre arteriopatía periférica y PCR
(r=0,49) siendo la relación de la PCR con los valores ex- Agradecimientos
tremos más significativa, de modo que valores inferiores A los laboratorios ROCHE por el soporte material al proporcionarnos el
al tercer cuartil permitirían descartar la arteriopatía peri- doppler vascular portátil.
férica (razón de probabilidad negativa <0,001) y con va-
lores superiores a 12 mg/dl la LR + sería de 5,4. Este Bibliografía
hecho puede tener sin duda gran trascendencia en el
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ámbito de la atención primaria en el seguimiento de los mortality in hypertensive adults with a low ankle/arm blood pres-
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No se realizó análisis de concordancia dadas las limita- 4. Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment
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baja prevalencia esperada con lo que supondría una ten- mittee on Prevention, Detecion, Evaluation, and Treatment of High
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ve protein and coronary heart disease in the MRFIT nested case-
TABLA 1
Frecuencia Porcentaje Porcentaje

acumulado
Varón fumador>70 años 19 22,6 22,6
Varón diabético>65 años 14 16,7 39,3
Varón diabético y fumador>60 años 3 3,6 42,9
Varón diabético con antecedentes familiares >55 años 1 1,2 44,0
Varón fumador con antecedentes familiares >55 años 1 1,2 45,2
Varón o mujer en prevención secundaria 28 33,3 78,6
Hipertensión o diabetes con afectación orgánica 18 21,4 100,0
TOTAL 84 100,0
Distribución según criterios de inclusión.
TABLA 2
N (%) control prevalencia global (%)

HTA 62 (73.8) 18/30 (60)* 14.5
HTA + DIABETES 32 (38.1) 8/32 (25)**
DIABETES 41 (48.8) 29 (74)¶ 5
16 (39)#
DISLIPEMIA 9,1
COLESTEROL< 250 63 (75)
DIABETES+CT<200 12 (29,3)
␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ “ +LDL<135 16 (39)
FUMADOR 34 (40,5) 11
Características de los sujetos incluidos y grado de control según factores de riesgo.
*␣ TA<140/90 en no diabéticos. ** TA<130/85 en diabéticos. ¶ Hemoglobina glicosilada < 7.5.# He-

moglobina glicosilada <7,5+ colesterol<250+ TA<140/90
HTA: hipertensión arterial

CT : colesterol toral
LDL : lipoproteínas de baja densidad
38
TABLA 3
Edad TAS TAD COL HDL LDL TGC IMC RV

Arter 71,9 (6,6) 138 (19) 77 (10) 213 (39) 59 (17) 126 (29) 120 (64) 28,5 (7) 23.8
NS NS NS NS NS NS NS NS NS
No art 69,8 (6,6) 134 (17) 76 (8) 226 (39) 62 (18) 132 (35) 152 (85) 29,4 (4) 26,9
Características de los sujetos con/sin arteriopatía periférica. ():Error estándar. TAS: tensión arterial sistólica, TAD idem diastólica,
COL: colesterol total, HDL: hdl-colesterol, TGC: triglicéridos, IMC: índice de masa corporal. NS: sin significación estadística. RV:
Riesgo vascular.
TABLA 4
Diabetes 12,2% (5/41) No diabetes 20,9% (9/43) NS

HTA 9,7% (9/62) No HTA 22,7% (5/22) NS
Hombres 13,4% (9/67) Mujeres 29,4% (5/17) NS
Fumador 10,8% (4/37) No fumador 21,7% (10/46) NS
RV>30% 4.2% (1/24) RV<30% 12,5% (4/32) NS
Sin A.Familia 17.2% (12/70) A. Familiar 18.2% (2/11) NS
Estatinas 11,5% (3/26) No estatinas 17,7 (8/45) NS
AAG 24,3% (10/41) No AAG 10% (4/40) NS
Presencia de arteriopatía periférica según la diabetes, hipertensión (HTA), sexo y tabaco, ries-
go vascular (RV) mayor del 30%, antecedentes (A) hereditarios de riesgo vascular, tratamiento
con estatinas o antiagregantes (AAG). NS: sin significación estadística. RV: riesgo vascular.
TABLA 5
S E LR+ PP LR-
PCR 4.5 A 92,9 55,7 2,1 26,0 0,1 OR:16,3 (2.0-131) p<0,001
B 100 52,7 2,1 20,4 <0,001 p=0,05
C 100 52,9 2,1 15,8 <0,001 p=0,05
PCR 6 A 78,6 74,3 3,0 33,4 0,3 OR:10,6 (2,6-42,3) p<0,001
B
C 80 72,5 2,9 22,2 0,3 OR:10,5 (1,1-101,9) p<0,05
PCR 9 A 35,7 84,3 2,3 27,7 0,8 OR:3,0 (0,8-10,6) p=0,12
B
C
PCR 12 A 35,7 90,0 3,6 37,5 0,7 OR:5,0 (1,3-19,2) p<0,05
B
C
PCR 15 A 35,0 92,9 5,0 45,5 0,7 OR:7,2 (1,7-29,9) p<0,01
B 60,0 88,8 5,4 39,7 0,4 OR:12,0 (1,5-95,0) p<0,05
C
Sensibilidad (S), especificidad (E), Razón de probabilidad positiva (LR+), razón de probabilidad nega-
tiva (LR-), Odds ratio (OR) y valor de p para diferentes valores de PCR y para diferentes grupos A: po-
blación total, B: diabéticos, C: sujetos en prevención primaria, PP: Probabilidad postest. PCR: proteí-
na C reactiva.
39
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Leucemias agudas
Romero A 1, Jiménez RM 2
1 Hematólogo, Servicio de Hematología H.U. Virgen de las Nieves, 2 Médico de Familia, C.S. Almuñécar (Granada).
INTRODUCCIÓN 2)␣ ␣ La exposición a varios agentes determina un mayor rie-

go de LAM, tales como las radiaciones ionizantes, agentes
La leucemia aguda considerada hasta hace unas déca- quimioterápicos (agentes alquilantes y epipodofilotóxinas),
das como incurable, presenta en la actualidad un alto por- el benzeno, el thorotrast, el tabaco y la contaminación at-
centaje de curación con una mayor supervivencia de los mosférica␣ 3. Se ha observado que una mayor exposición
pacientes que fallecen de ella. Debido a esta mayor su- materna a sustancias inhibidoras de la topoisomerasa II
pervivencia, a la tendencia creciente de realizar trata- presentes en los alimentos, estaría asociada a una mayor
mientos en régimen de hospital de día o con alta precoz, incidencia de LAM en niños menores de un año␣ 4.
el médico de familia tendrá que atender cada vez a más
pacientes con estas patologías, con seguimientos domi- 3)␣ ␣ Enfermedades adquiridas con un mayor riesgo de
ciliarios y en consulta en el Centro de Salud, valorando LAM, especialmente en los síndromes mieloproliferativos
las situaciones que requieran traslado urgente a un cen- y mielodisplásicos.
tro hospitalario. 4)␣ ␣ Agentes infecciosos:
␣ ␣ ␣ ␣ ␣ –␣ Ciertos virus se han relacionado con leucemias agu-
das, si bien entre los animales se han demostrado
EPIDEMIOLOGÍA
como causantes de estas, como el virus de la leuce-
La incidencia global de leucemia aguda es 5-6 casos/ mia felina␣ 5. En el ser humano esta relación no está
100.000 habitantes /año, aproximadamente el 50% son tan claramente establecida y sólo en algunos casos
linfoblásticas (LAL) y el otro 50% son mieloblásticas de la LAL-L3 puede haber relación con el virus de
(LAM). Existe un predominio de LAL en pacientes pediá- Epstein-Barr.
tricos, con un pico entre los dos y los cinco años de edad, ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ –␣ En la leucemia aguda linfoblástica hay varias obser-
y de LAM en pacientes adultos, con una incidencia ma- vaciones que indicarían la relación con un agente in-
yor en varones que en hembras␣ 1. feccioso, especialmente en los casos pediátricos: el
acúmulo temporal de casos en ciertas zonas␣ 6,7, va-
PATOGENIA riaciones en el pico existente entre los 2 y 5 años,
entre niños con distinto estatus socioeconómico␣ 8 y
Se han relacionado diversos factores con un mayor ries- diferencias raciales.
go de presentar leucemia aguda: El pico de leucemia aguda linfoblástica común es típico
1)␣ ␣ Enfermedades congénitas: S. Down, S. Bloom, S. de raza blanca y nivel socioeconómico normal␣ 9 o condi-
Kostman, ataxia-teleangiectasia, S. Klinefelter y la neuro- ciones higiénicas, con un aumento de la incidencia al
fibromatosis␣ 2. mejorar estas␣ 10 y una cierta estacionalidad en la apari-
ción de leucemias agudas, con un pico de leucemia agu-
da linfoblástica en niños y adultos en verano␣ 11.
5)␣ ␣ Ha habido controversia respecto al riesgo de leucemia
Correspondencia: Rosa María Jiménez Liñán, Centro de Salud de Almuñécar, La aguda derivado de la exposición a campos magnéticos,
Paloma s/n Almuñécar. 18690. Granada. Correo electrónico: rjlinan
@navegalia.com
pero no hay resultados concluyentes␣ 12,13.
Recibido: 03-12- 2001; aceptado para publicación: 15-01-2002. En general, la LAM puede estar en relación con ciertos
Medicina de Familia (And) 2002; 1: 40-48 agentes químicos mientras que en LAL existe evidencia
40
Romero A, et al. - LEUCEMIAS AGUDAS
de la implicación, especialmente en los casos pediátricos, CLÍNICA

de uno o varios agentes infecciosos aún no determinados.
Aunque no es frecuente el diagnóstico de estos pacien-
En la actualidad, los estudios de biología molecular nos
tes en la consulta a demanda de los Centros de Salud
han permitido ir desentrañando el mecanismo íntimo que
debido a su presentación aguda, que hace que muchos
da lugar a la transformación neoplásica.
de ellos acudan a servicios de urgencias de los hospita-
Las alteraciones moleculares afectan a genes implicados en: les, se debe tener en cuenta ya que muchos síntomas son
1.–El ciclo celular, favoreciendo la estimulación de éste o habituales en la consulta diaria.
inhibiendo la supresión. La sintomatología de estos pacientes viene determina-
2.–Los mecanismos de apoptosis, eliminándolos, lo cual da por:
provoca una prolongación de la vida celular. –␣ La insuficiencia medular.
Los mecanismos implicados en estos fenómenos son: la ␣ ␣ ␣ Los síntomas de inicio suelen ser astenia, fiebre gene-
traslocación cromosómica, la delección y la mutación pun- ralmente infecciosa y diátesis hemorrágica.
tual, que pueden determinar:
–␣ La infiltración leucémica de diversos órganos determina:
•␣ La activación permanente de un gen y, por tanto, la pér-
␣ ␣ ␣ ␣ ␣ –␣ Dolores óseos. Más frecuentes en LAL y en niños.
dida de la capacidad de regulación del ciclo celular de
En ocasiones se producen compresiones vertebrales␣ 14.
dicho gen. Suelen deberse a traslocaciones cromosómi-
cas. El ejemplo mejor conocido es la activación del gen ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ –␣ Visceromegalias. Más frecuentes en LAL.
c-myc al unirse a los genes que sintetizan Inmunoglo- ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ –␣ Un síndrome meningeo es también más frecuente en
bulinas y dar lugar a la LAL –L3 LAL que en LAM , ocurriendo entre éstas más en las for-
•␣ La producción de genes híbridos con capacidad onco- mas monocíticas.
génica . Al fusionarse dos genes por traslocaciones cro- –␣ La leucostasis, especialmente en las LAM, puede
mosómica, determinan un nuevo gen que actúa como provocar hemorragias en el SNC, insuficiencia respira-
oncogen. Este mecanismo es frecuente en leucemias toria, enterocolitis necrotizante, priapismo e insuficien-
agudas , un buen ejemplo es la fusión de los genes PML cia renal.
y cadena alfa del receptor del ácido retinoico que deter-
mina la leucemia aguda promielocítica.
Laboratorio
•␣ La pérdida de función de genes con capacidad supre-
sora de tumores. Se detecta leucocitosis al diagnóstico en más del 50% de
Esta pérdida de función de genes puede venir determi- los pacientes. En un 20% la cifra de leucocitos excede los
nada por varios mecanismos: 100.000/ul. La mayoría de los pacientes presentan anemia
normocítica hiporregenerativa. Suele haber una trombope-
1)␣ ␣ Ruptura de genes: la traslocación altera un gen que nia debida a fracaso medular, pero en las LAM promielo-
pierde su funcionalidad. Este mecanismo ocurre en la cíticas, puede asociarse a coagulopatía de consumo. Hipe-
t(12;21) y en la alteración del gen TEL que determina LA ruricemia se detecta en más del 50% de los pacientes. En
B infantil. el 3% de las LAL y en el 1% de las LAM se objetiva altera-
2)␣ ␣ Delección de material genético que determina la pér- ción del líquido cefalorraquideo con aumento de la pre-
dida de funcionalidad de un gen. Afecta generalmente a sión, hiperproteinorraquia y descenso de glucosa.
genes supresores tumorales; un ejemplo en leucemias
agudas es la delección del gen p16 que aparece en algu-
nas LAL T. Radiología
3)␣ ␣ Mutación puntual que puede determinar un cambio en En la radiología simple de tórax se observa una masa
la secuencia de aminoácidos o la aparición de un codon mediastínica en el 5-10% de los casos de LAL, que se
precoz de finalización. Un ejemplo es la lesión de la p53 puede asociar a derrame pleural. En el 50% de los casos
presente en algunas crisis blásticas de síndromes mielo- de LAL se observan lesiones esqueléticas, siendo las más
proliferativos crónicos. frecuentes las líneas metafisarias transversas, osteopo-
Las lesiones mejor conocidas son las debidas a trasloca- rosis y lesiones osteolíticas␣ 15.
ciones cromosómicas ya que podemos detectarlas con la
citogenética convencional, si bien hay que tener en cuen- DIAGNÓSTICO
ta que se puede producir un intercambio de material en-
tre cromosomas que sea de escasa cuantía y escape a Si bien el cuadro hemoperiférico es muy sugerente, el
dichos estudios. diagnóstico se establece por el estudio de la médula
41
ósea, obligado ante la sospecha de leucemia aguda o de blásticas (LAM) con características citológicas y citoquí-
cualquier citopenia no explicable por factores extramedu- micas precisas y las linfoblásticas (LAL) que carecerían
lares, especialmente si afecta a varias series. de dichos marcadores. Se diferenciaron 3 subtipos de
En el estudio de la médula ósea es fundamental realizar LAL (L1-L3) (tabla 1) dependiendo de la morfología de los
un análisis citológico, citoquímico, inmunofenotípico y ci- blastos. Se diferenciaron 6 subtipos de LAM (M1-M6) de-
togenético. pendiendo del porcentaje de blastos y su naturaleza: mie-
loide, promielocítica, monocítica y eritroide. En los años
El estudio citológico establece el diagnóstico de leucemia
80 se desarrolló la tecnología de los anticuerpos mono-
aguda si la blastosis es superior al 20%.
clonales, que permitió una mejor diferenciación de los ti-
El estudio citoquímico, especialmente la demostración de pos celulares. La clasificación de las LAL se ha modifica-
peroxidasa y esterasas inespecíficas determinan la dife- do teniendo en cuenta criterios inmunológicos, que nos
rencia entre LAM y LAL. determinan la naturaleza y maduración de la población
El estudio inmunofenotípico nos permite distinguir entre blástica␣ 17 (tabla 2), estando en desuso la clasificación
LAL y LAM en casos de que la citoquímica no sea con- morfológica. La aportación de las técnicas inmunológicas
cluyente y nos diferencia diversos tipos de LAL con dis- permitió al grupo FAB diferenciar otros 2 subtipos de LAM,
tinto valor pronóstico. indiferenciadas citológica y citoquímicamente, pero con
El estudio citogenético nos determina distintos tipos con marcadores específicos␣ 18,19,20 (tabla 3).
valor pronóstico y tratamiento diferente. En los años 80 se apreció la frecuente aparición de cier-
El estudio molecular nos ayuda a diferenciar ciertas en- tas alteraciones citogenéticas en leucemias agudas y se
tidades con pronóstico y tratamiento distinto, como la estableció una nueva clasificación␣ 21,22 (clasificación MIC,
LAM promielocítica, así como nos permitirá en algunas Morfología, Inmunología, Citogenética) que no pretendía
entidades un seguimiento muy preciso de la enfermedad incluir al total de las leucemias agudas, sino diferenciar
mínima residual. entidades según características citológicas, inmunológi-
cas y citogenéticas, que tuvieran diferente pronóstico.
En 1997 propiciado por la OMS se creo un comité de ex-
CLASIFICACIÓN pertos para elaborar una nueva clasificación de todas las
neoplasias de estirpe hematológica. Esta clasificación␣ 23
La clasificación más utilizada fue la propuesta en 1976
diferencia neoplasias mieloides y linfoides.
por un grupo de citólogos franceses, americanos y bri-
tánicos␣ 16 ( grupo FAB ). Esta clasificación es puramente 1)␣ ␣ Las neoplasias mieloides las dividen en 4 grupos:
morfológica y se basa en características citológicas y en ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ –␣ Enfermedades mieloproliferativas
el uso de tinciones citoquímicas: la mieloperoxidasa que ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ –␣ Síndromes mielodisplásicos
sería positiva en blastos mieloides y las esterasas ines-
␣ ␣ ␣ ␣ ␣ –␣ Enfermedades mielodisplásicas/mieloproliferativas
pecíficas que serían positivas en blastos monocitoides.
Para hacer el diagnóstico de leucemia aguda , se esta- ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ –␣ Leucemias agudas mieloides. En éstas se estable-
bleció un porcentaje mínimo de blastos en médula ósea ce un porcentaje mínimo de blastos en médula ósea del
del 30% de las células nucleadas, con excepción de la 20%. Entre ellas se diferencia 4 grupos de entidades de-
eritroleucemia, lo que nos permite diferenciar las leuce- pendiendo de la presencia de rasgos característicos (ta-
mias agudas de los síndromes mielodisplásicos, con unos bla 4):
porcentajes de blastos en médula ósea inferiores al 30%. a)␣ ␣ Un primer grupo definido por la presencia de alteracio-
En principio, se diferencian las leucemias agudas mielo- nes citogenéticas características. El diagnóstico se esta-
TABLA 1
CLASIFICACIÓN MORFOLÓGICA LAL␣ 16
Características citológicas L1 L2 L3
Tamaño pequeño grande grande
Núcleo regular irregular regular
Nucleolo poco visible uno o más uno o más
prominentes prominentes
Basofília débil débil marcada
Vacuolas variable variable prominentes
42
TABLA 2
CLASIFICACIÓN INMUNOLÓGICA LAL␣ 17
Tipo Marcadores
Línea B (B-I) pro-B CD19+ y/o CD79a+ y/o CD22+
(BII) pre-pre-B o común CD10+
(BIII) pre-B IgM citoplasmática
(BIV) B Ig superficie
Línea T*
(TI) pro-T CD7+
(TII) pre-T CD2+ y/o CD5+ y/o CD8+
TIII cortical CD1a+
TIV madura CD1a- y CD3 membrana +
LAL con expresión de antígenos mieloides (LAL-My+).
* El CD3-TCR nos permite diferenciar 2 grupos αβ+ y χδ+.
TABLA 3
CLASIFICACIÓN FAB DE LAS LAM␣ 20
Citoquímica
MPO ANAE
Subtipos Celularidad
M0* Mínimamente diferenciada Indiferenciada - -
M1 Con escasa maduración Blastos > 90% CNE + -
M2 Con maduración Blastos 30-90% CNE + -
M3 Promielocítica Promielocitos > 30% + -
M4 Mielomonocítica Monocitos 20-80% + -
M5a Monocítica indiferenciada Monoblastos > 80% -/+ +
células monocíticas
M5b Monocitica diferenciada Monoblastos < 80% +/- +
células monocíticas
M6 Eritroleucemia Mieloblastos >30% CNE + -
M7 Megacariocítica Megacarioblastos > 30%** - -
MPO: mieloperoxidasa, ANAE: alfa-naftil acetato esterasa, CNE: células no eritroides.
* Positiva para marcadores mieloides: CD13, CD33.
** Positiva para marcadores de serie megacariocítica: CD41, CD61.
43
TABLA 4
CLASIFICACIÓN OMS DE LEUCEMIAS AGUDAS MIELOIDES␣ 23
Leucemias agudas mieloides con alteraciones citogenéticas características.

LMA con t(8;21) (q22;q24).
LMA promielocítica t(15;17) (q22-q11-12) y variantes.
LMA con eosinófilos anormales en médula ósea, inv (16) (p13q22) o t(6;16) (p13;q11).
LMA con anormalidades en 11q23.
Leucemias agudas mieloides con displasia multilineal.
Con síndrome mielodisplásico previo.
Sin síndrome mielodisplásico previo.
Leucemias agudas mieloides y síndromes mielodisplásicos relacionados con tratamiento.
Relacionados con agentes alquilantes.
Relacionados con epipodofilotóxinas.
Otros tipos.
Leucemias agudas mieloides no incluidas en otra categoría
LAM mínimamente diferenciada.
LAM sin maduración.
LAM con maduración.
LAM mielomonocítica.
LAM Monocítica.
LAM eritroide.
LAM megacariocítica.
LAM de basófilos.
Panmielosis aguda con mielofibrosis
blecería por la presencia de dichas alteraciones, sin te- realmente son debidas a la proliferación de células a
ner en cuenta el porcentaje de blastos en médula ósea. las que no podemos asignar claramente un origen lin-
b)␣ ␣ Un segundo grupo, lo constituirían aquellas leucemias foide o mieloide.
mieloides agudas en las que se observaran rasgos displá- 2)␣ ␣ Las neoplasias linfoides las clasifican según sean B
sicos en varias líneas celulares. o T y, dentro de cada grupo, distinguen neoplasias de ele-
c)␣ ␣ Un tercer grupo, lo constituirían las leucemias agudas mentos precursores y maduros (tabla 5).
mieloides y síndromes mielodisplásicos secundarios a tra- Las leucemias agudas linfoides y los linfomas linfoblásti-
tamientos citotóxicos. cos serían la misma entidad con diferente presentación
d)␣ ␣ Un cuarto grupo lo formarían aquellas leucemias agu- clínica.
das mieloides que no presentaran características de los Se abandonaría definitivamente la clasificación morfoló-
grupos anteriores y, se seguirían dividiendo según la an- gica (FAB) de las leucemias agudas linfoides.
tigua clasificación de la FAB y añadiendo algunas entida- Se diferencian varias entidades con alteraciones citoge-
des nuevas. néticas características.
Leucemias agudas bifenotípicas ( mieloides y linfoi- La LAL-L3 se considera una neoplasia de células B ma-
des). Estas leucemias agudas quedan como cuadros duras, como otra forma de presentación del Linfoma de
intermedios entre los mieloides y los linfoides, ya que Burkitt.
44
TABLA 5
CLASIFICACIÓN OMS DE LEUCEMIAS AGUDAS LINFOIDES␣ 23
Leucemias agudas linfoblásticas de precursores B.

LAL-B con t(9;22) (q34;q11).
LAL-B con alteraciones de 11q23.
LAL-B con t(1;19) (q23;p13).
LAL-B con t(12;21) (p12;q22).
Otras LAL-B.
Leucemia células de Burkitt
Leucemias agudas linfoblásticas de precursores T
TRATAMIENTO LEUCEMIAS AGUDAS Medidas de soporte

Conceptos generales Es fundamental en el tratamiento de la leucemia aguda,
ya que sin ellas el tratamiento quimioterápico no podría
En el tratamiento de las leucemias agudas se diferencian
realizarse sin un coste tóxico intolerable. Entre estas
distintas fases:
medidas tenemos:
Inducción. Es la primera fase de tratamiento, en ella in-
1)␣ ␣ Soporte metabólico. El inicio del tratamiento deter-
tentamos conseguir la remisión completa. Esta se define
mina una importante lisis tumoral que condicionaría
como la ausencia de células neoplásicas. Evidentemen-
graves alteraciones metabólicas. Para impedirlas de-
te, la calidad de la remisión completa dependerá de la
bemos realizar una correcta hidratación, alcalinización
sensibilidad de la técnica que empleemos para detectar
de la orina y administrar alopurinol. Estas medidas
las células neoplásicas. La sensibilidad de las técnicas
deben ser extremas en pacientes que debuten con
citológicas y/o citogenéticas estándar es del 1 al 5% (po-
grandes leucocitosis.
blación leucémica residual inferior a 109 células) y la de
las técnicas moleculares es 10-4 a 10-6 (población leucé- 2)␣ ␣ Tratamiento de infecciones. Las infecciones son una
mica residual inferior a 105 células)␣ 25. Las técnicas mo- complicación frecuente de estos pacientes debido a la
leculares serían las ideales pero sólo son aplicables al 30- neutropenia motivada por la propia enfermedad o por el
40% de las leucemias agudas mieloides y, a una propor- tratamiento. Los episodios febriles deben ser tratados con
ción menor de las linfoides. Además, con estas técnicas antibioterapia de amplio espectro que incluyan cefalospo-
y con los tratamientos estándar de inducción prácticamen- rinas de 3.ª o 4.ª generación o, penicilinas de amplio es-
te nunca conseguiríamos la remisión completa molecular. pectro asociadas a aminoglucósidos. Ante la no respuesta
debemos plantearnos la administración de tratamiento
Consolidación. Se repite el ciclo que consiguió la remi-
antifúngico (anfotericina B). Otra medida beneficiosa es
sión. Actualmente en desuso, ya que al conseguir la re-
la administración de factores de crecimiento de granulo-
misión se pasa a la fase de intensificación.
citos o granulo-monocitos que acortan los periodos de
Intensificación. Se utilizan fármacos a dosis mayores que neutropenia␣ 26.
los usados en la inducción.
3)␣ ␣ Soporte hemoterápico. La mayoría de los pacientes
Mantenimiento. Tratamiento poco intensivo pero prolon- requerirán durante el tratamiento la administración de
gado en el tiempo. transfusiones de plaquetas y/o hematíes, por el fracaso
Profilaxis del sistema nervioso central. La afectación del medular condicionado por la propia enfermedad así como
sistema nervioso central es poco frecuente al diagnósti- por la mielotoxicidad del tratamiento.
co, pero si no se realiza un tratamiento especifico dirigi-
do contra las células leucémicas que puedan afectarlo es
bastante frecuente la recaída a este nivel, ya que la qui-
Tratamiento especifico de la LAL
mioterapia sistémica no penetra adecuadamente en el Debemos diferenciar claramente entre niños que consi-
sistema nervioso central. guen, con tratamientos menos agresivos un índice de
En la actualidad, se tiende a simplificar estas fases y úni- curación alrededor del 70% y adultos que incluso a pesar
camente se diferencia entre tratamiento de inducción y de tratamientos intensivos sólo un 30-40% de ellos alcan-
tratamiento postremisión. zan remisiones prolongadas␣ 27.
45
Tratamiento LAL del niño cia de remisión completa a las 2 semanas de tratamien-
to. En esta situación se consigue con trasplante alogéni-
Debemos diferenciar entre las LAL de riesgo estándar y co de hermano HLA-idéntico una tasa de largos supervi-
aquellas de alto riesgo. En las de riesgo estándar, la in- vientes del 50-55% pero con un coste de mortalidad aso-
ducción se realiza normalmente con 3 fármacos: vincris- ciada al procedimiento del 20 al 25%. Limitaciones de
tina, glucocorticoides y L-asparraginasa y, en las de alto esta modalidad de tratamiento son la necesidad de tener
riesgo se añade una antraciclina. un hermano HLA-idéntico y la edad inferior a 50-60 años.
El tratamiento de intensificación varía según el pronósti- En casos de muy mal pronóstico, t(9;22), se recomienda
co de cada caso. En los casos de buen pronóstico se ad- en ausencia de donante familiar la realización de un TPH
ministran ciclos con metotrexate, mercaptopurina, ciclo- alogénico de un donante no emparentado. El papel del
fosfamida y otras drogas; posteriormente se realiza un trasplante autólogo en esta situación no está claro, ya que
mantenimiento de 2 años con metotrexate y mercaptopu- a pesar de la menor mortalidad (2-8%) y la posibilidad de
rina. Es obligada la profilaxis neuromeningea. En los ca- realizarlo hasta los 65 años, la proporción de largos su-
sos de alto riesgo el tratamiento es muy similar al de los pervivientes es del 40%. En pacientes en segunda remi-
adultos. sión completa o fases más avanzadas de la enfermedad
debe ofertarse TPH especialmente alogénico con una
tasa de largos supervivientes del 30%.
Tratamiento de LAL del adulto
El tratamiento de inducción se realiza habitualmente con
4 fármacos: vincristina, glucocorticoides, una antraciclina Tratamiento especifico de la LAM
generalmente daunorrubicina y L-asparraginasa durante Debemos diferenciar la LAM promielocítica de todas las
4 a 5 semanas. La tasa de remisiones completas alcan- demás.
za un 65-85%␣ 28, sin que modificaciones de este esque-
ma hayan conseguido mejores resultados. Aquellos pa-
cientes refractarios al tratamiento deben entrar en progra- Las LAM no promielocítica
mas de trasplante como única opción de curación. En la Tratamiento de inducción. Debe de realizarse con 2 fár-
fase de intensificación, se administran varios ciclos con macos: citarabina en perfusión continua durante 7 días
varios fármacos, de los cuales los fundamentales son y una antraciclina (daunoblastina o idarrubicina ) 3 días.
metotrexate a altas dosis (3-5 g/m2) y citarabina a altas Este tratamiento tiene un coste tóxico muy elevado ya
dosis (1-2 g/m2 cada 12 horas). Habitualmente, se sue- que determina una intensa aplasia de una duración de
len administrar asociados otros fármacos como etopósi- 2 a 3 semanas, con un índice de remisión alrededor del
do, tenipósido, mitoxantrona o vindesina. La profilaxis del 75% y una mortalidad que oscila del 5-20%. Aquellos
sistema nervioso central se realiza mediante la adminis- pacientes que no alcanzan la remisión completa con el
tración de varias dosis de tratamiento intratecal con me- primer ciclo, se les administra otro ciclo igual y aproxi-
totrexate, citarabina y esteroides. La citarabina y el me- madamente un 30% alcanzan la remisión completa. En
totrexate a altas dosis empleados en la intensificación pacientes mayores de 65 años se debe valorar el ries-
atraviesan la barrera hematoencefálica, por lo que en la go dada la alta mortalidad que presenta el tratamiento
mayoría de los protocolos actuales se prescinde de la estándar (> 20%), pero asumiendo que tratamientos
radioterapia holocraneal. El tratamiento de mantenimiento menos intensivos obtienen peores resultados. En pa-
suele realizarse con mercaptopurina y metotrexate duran- cientes mayores de 75 años o con patologías concomi-
te un periodo de 2 años. tantes, el tratamiento idóneo puede ser cuidados palia-
En pacientes que recaen el pronóstico es malo, ya que tivos y soporte transfusional.
con el mismo tratamiento de inducción o tratamientos más Tratamiento postremisión. Una vez alcanzada la remi-
agresivos se consigue un 60% de remisiones completas, sión completa, se debe continuar el tratamiento, ya que
pero generalmente de corta duración, por lo que deben en caso contrario prácticamente todos los pacientes re-
pasar a protocolos de trasplante, ya que con tratamien- caerían en pocos meses. El tratamiento postremisión se
tos estándar la posibilidad de supervivencia prolongada basa en la administración de1 a 3 ciclos de citarabina a
es sólo del 5%. dosis intermedias (0.5-1 g/m2) o altas (2-3 g/m2) com-
El papel del trasplante de progenitores hematopoyéticos binado con una antraciclina (generalmente mitoxantro-
(TPH) en la LAL no está bien definido. En primera remi- ne). Una vez administrada la intensificación se debe
sión completa debe contemplarse el TPH en pacientes considerar el trasplante de precursores hematopoyéti-
con factores de mal pronóstico (edad > 30 años, leuco- cos. En aquellos pacientes con citogenética favorable
citosis > 25 x 109/L diagnóstico, t(9;22), t(4;11) o ausen- (inv 12, t(8;21)) en principio no está indicado el trasplan-
46
te y en el tratamiento postremisión debe usarse citara- Trasplante de precursores hematopoyéticos

bina a altas dosis. En los demás pacientes debe reali-
zarse trasplante: en menores de 40 años con un herma- Este tratamiento se utilizará en una mayoría de pacien-
no HLA idéntico trasplante alogénico y, en pacientes tes adultos y en una proporción significativa de niños.
menores de 60 años o menores de 40 sin donante un En 1997 se realizaron un total de 3304 trasplantes de
trasplante autólogo. Los resultados que se obtienen son precursores hematopoyéticos por leucemia aguda ␣ 33.
un índice de curaciones de un 20% sólo con quimiote- Debemos diferenciar varios tipos de trasplante, según
rapia, de un 40-50% con trasplante autólogo y de un 50- la relación entre donante y receptor. Estos pueden ser,
60% con alogénico. En los pacientes que recaen se autólogos (son la misma persona) y alogénico (son di-
debe inducir una nueva remisión completa mediante la ferentes personas, que pueden ser HLA idénticos o no
administración de citarabina a altas dosis y una antra- y, familiares o no). En general, podemos decir que el
ciclina y, una vez conseguida la remisión, se debe pa- trasplante alogénico es más curativo, (índice de recaí-
sar a trasplante especialmente alogénico de un familiar da en primera remisión completa en alogénico 25%, en
o de un donante no emparentado a partir de una bús- autólogo 52%), pero presenta una mayor mortalidad
queda en los registros internacionales de donantes. (en primera remisión completa alogénico de hermano
HLA idéntico 10%, autólogo menor del 5%). El alogé-
nico requiere un hermano HLA idéntico y una edad in-
Tratamiento de la leucemia aguda promielo- ferior a 45 años␣ 34, si bien se puede realizar a partir
cítica de donantes no emparentados, tras búsqueda en el
registro internacional de donantes de médula ósea y,
Era conocido desde los años 70, la especial sensibilidad existen diversas metodologías que permiten la realiza-
de este tipo de LAM a las antraciclinas␣ 28. El gran avan- ción de trasplantes en pacientes mayores de esa
ce en el tratamiento ocurrió en 1984, al comunicar el gru- edad. La supervivencia a los 3 años en pacientes so-
po de Shanghai los resultados del tratamiento con áci- metidos a trasplante alogénico de hermano HLA idén-
do retinoico todo trans (ATRA) ␣ 29. Esto ha supuesto un tico trasplantados en primera remisión completa es
auténtico hito en la historia de la Oncología, ya que es el 60% en LAM y 52% en LAL. En pacientes en primera
primer tratamiento dirigido contra la lesión molecular cau- remisión completa a los que se les realiza un autotras-
sante de la enfermedad y, su mecanismo de acción es plante, la supervivencia a los 3 años es 55% para LAM
la diferenciación de las células malignas y no su destruc- y 43% para LAL␣ 35; en fases más avanzadas de la en-
ción. El ATRA induce remisión en el 90% de los pacien- fermedad los resultados son muy inferiores. Las compli-
tes, siendo los fracasos debidos a muerte precoz por caciones que se presentan en ambos tipos de trasplante
complicaciones␣ 30. Se ha observado que prácticamente son diferentes. En autotrasplante, las complicaciones
todos los pacientes tratados sólo con ATRA recaen en al más importantes son las infecciones determinadas por
plazo de pocos meses, por lo que en la actualidad el tra- la inmunosupresión debida al trasplante. En general, se
tamiento de inducción se realiza mediante la combinación considera que la inmunidad está recuperada al año de
de ATRA y una antraciclina. Una complicación específica realizado el trasplante. El trasplante alogénico tiene un
del tratamiento con ATRA es el conocido síndrome de mayor riesgo infeccioso, dado que en él, se unen la
ATRA, con un rápido aumento de la cifra de leucocitos, inmunosupresión debida al trasplante y la motivada
asociado a fracaso renal y cardiorespiratorio␣ 31. Una vez por los tratamientos inmunosupresores. En circunstan-
alcanzada la remisión se administran nuevos ciclos de cias ideales, la recuperación plena es a los 18 meses,
consolidación , en los que se combina ATRA con antra- pero en caso de que se presente enfermedad injerto
ciclinas ( idarrubicina y mitoxantrone). Este tipo de LAM contra huésped crónica la recuperación no será com-
es la única en el que el tratamiento de mantenimiento con pleta hasta que ésta finalice. Otra complicación muy
metotrexate, mercaptopurina y ATRA tiene valor. En esta importante del trasplante alogénico y, que condiciona
entidad disponemos de un marcador molecular (fusión de la mayor mortalidad de éste, es la enfermedad injerto
los genes PML y RAR () que podemos detectar con PCR. contra huésped, que es debida a una reacción de los
La positividad en el análisis molecular nos indica una po- linfocitos del donante frente a antígenos propios del
sible recaída. Estos pacientes deben ser tratados con te- receptor. Hay 2 formas, la aguda que se presenta en
rapias intensivas que incluyan trasplante de precursores los primeros 100 días tras el trasplante y cursa con
hematopoyéticos, pero los pacientes que permanecen eritema cutáneo, diarrea y colostasis y, la crónica que
negativos no precisan de terapias intensivas. Un nuevo aparece a partir de los 100 días tras el trasplante y se
fármaco con capacidad diferenciadora de los promieloci- manifiesta por un cuadro cutáneo semejante a la es-
tos neoplásicos y, que se está usando en esta entidad es clerodermia, un síndrome seco, colostasis, manifesta-
el trióxido de arsénico␣ 32. ciones autoinmunes e inmunodeficiencia.
47
En los pacientes trasplantados será un signo de alarma 18. Bennet JM, Catovsky D, Daniel MT, Flandrin G, Galton DAG, Gral-
nick HR, et al. Proposed revised criteria for tha classification of
la aparición de fiebre que requerirá el traslado a un cen- acute myeloid leukemia. a report of the French-American-British
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ciones de enfermedad injerto contra huésped. 19. Bennet JM, Catovsky D, Daniel MT, Flandrin G, Galton DAG, Gral-
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48
de Serdio Moreno E - ECOE: EVALUACIÓN CLÍNICA OBJETIVA ESTRUCTURADA
ÁREA DOCENTE
ECOE: Evaluación Clínica Objetiva Estructurada. I.

Competencias y su evalución
de Serdio Romero E 1
1 Médicode Familia. Coordinador provincial de la Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria de Sevilla.
Miembro del Grupo de Evaluación de la Competencia de la SAMFyC (GRECOSAMFyC).
Desde que los residentes de Medicina Familiar y Comu- Conocimiento es lo que sé, es decir, saberes teóricos y
nitaria de la promoción que finalizó en 1999 y fueron pro- prácticos. Habilidades son lo que sé hacer, capacidades
puestos para la calificación final de “excelente” tuvieron y destrezas genéricas y específicas. Actitudes se refiere
que someterse a una prueba de este tipo para confirmar a lo que soy o deseo ser, mi visión de las cosas, con lo
dicha calificación, la ECOE es sin duda la manera de eva- que me identifico, lo que me parece adecuado hacer.
luar la competencia profesional que suscita más curiosi- Si nos referimos a una persona cabe adoptar la definición
dad, interés y controversia en nuestro país. de Kane (1992): un médico competente –y un profesional
Al margen de cuales pudieran ser sus aplicaciones más en generales el que utiliza los conocimientos, habilida-
adecuadas, la finalidad de este documento es difundir los des, actitudes y buen juicio asociados a su profesión para
fundamentos de la ECOE, así como el proceso que hay resolver adecuadamente las situaciones de su ejercicio.
que seguir y los recursos necesarios para su puesta en Por otra parte, no todas las competencias se exigen de la
práctica. misma manera, incluso para personas de igual profesión de
Lo que sigue a continuación ha sido extraído de diferen- una misma empresa. Así, no puede ser lo mismo la evalua-
tes textos (publicaciones, comunicaciones, documentos, ción de competencias para entrar en la empresa (nivel bá-
informes, memorias, borradores, ...) de numerosos auto- sico) que para ser considerado experto, o para seleccionar
res que, dadas las características de este escrito, serán a un jefe de un equipo. Serían niveles distintos de compe-
citados al final por orden alfabético. A todos, verdaderos tencias. También hay empresas que pueden considerar que
artífices del contenido del presente trabajo, nuestro agra- la posesión de algunas competencias son requisito impres-
decimiento. cindible, por entenderlas fundamentales para los objetivos
La estructura del documento consta de tres apartados: de esa empresa. Por ejemplo, conocimiento de más de un
idioma para trabajar en la OMS, actitud de innovación en
I. Competencias y su evaluación
una empresa de desarrollo informático, etc. Serían enton-
II. Diseño de una ECOE y recursos necesarios ces competencias centrales o claves.
III. Desarrollo de una ECOE
2.␣ ␣ ␣ Evaluación de la competencia
I.␣ ␣ ␣ COMPETENCIAS Y SU EVALUACIÓN
La evaluación de competencias puede ser útil para mu-
1.␣ ␣ ␣ Competencia chas cosas:
Si hablamos de un puesto de trabajo concreto, podemos • Identificar aspectos más débiles en la formación de
definir la competencia como el conjunto de conocimien- un profesional.
tos, habilidades y actitudes que la persona que lo ocupe • Programar la formación continuada de manera más
debe poseer y aplicar para su correcto desempeño. personalizada.
• Certificar que un profesional posee las competen-
cias suficientes para desempeñar su profesión o es-
pecialidad.
Correspondencia: correo electrónico: [email protected]
Recibido el 12-11-2001; aceptado para su publicación el 15-12-2001. • Recertificar que un profesional mantiene esas com-
Medicina de Familia (And) 2002; 1: 49-52 petencias.
49
• Seleccionar a personas para un puesto de trabajo talana de Medicina Familiar i Comunitària, que ha servi-
o para una actividad concreta: tutores, jefes de ser- do de base para muchas de las pruebas ECOE realiza-
vicio, ... das hasta ahora en España:
• Evaluar los progresos en la formación pregradua- A. Atención a la familia-persona 80%
da y postgraduada. • Habilidades clínicas básicas 20%
• Discriminar, calificar, aprobar y suspender. a)␣ ␣ Anamnesis
• Etc. b)␣ ␣ Exploración física
c)␣ ␣ Informes clínicos
¿Pero cómo podemos evaluar a un profesional? En pri-
mer lugar hay que seguir tres pasos: • Comunicación 12%
d)␣ ␣ Habilidades comunicativas básicas
• Identificar qué competencias debe poseer ese pro-
e)␣ ␣ Educación sanitaria (consejo)
fesional y desagregarlas en componentes posibles
f)␣ ␣ Aspectos éticos de la práctica
de medir.
• Habilidades técnicas 7%
• Ponderar esos componentes competenciales, ya
g)␣ ␣ Diagnósticas
que no todos tendrán la misma importancia para
h)␣ ␣ Terapéuticas
desempeñar adecuadamente la profesión.
• Manejo 33%
• Buscar y determinar los instrumentos evaluativos
i)␣ ␣ Plan diagnóstico
más adecuados para medir esos aspectos u com-
j)␣ ␣ Plan terapéutico
ponentes competenciales.
k)␣ ␣ Plan de seguimiento
• Atención a la familia 3%
3.␣ ␣ ␣ Componentes competenciales y su pon- • Actividades preventivas 5%
deración
B. Atención a la Comunidad 5%
Cada profesional necesita para su desempeño poseer C. Docencia 5%
un conjunto de competencias genéricas, además de
D. Investigación 5%
otras más específicas que dependen de la empresa u
organización en la que trabaje y del puesto concreto que E. Aspectos organizativos 5%
ocupe. Sería importante continuar esta labor de identificación,
Para una mayor facilidad vamos a referirnos a partir de desagregación y ponderación de componentes compe-
ahora a un profesional concreto: el médico especialista en tenciales continuando con el desarrollo de todos los as-
Medicina Familiar y Comunitaria. pectos, de manera que se pusiera de manifiesto el per-
fil del médico de familia de la manera más completa
De una manera genérica, sus competencias están cla-
posible.
ramente definidas en el Programa de formación MIR ela-
borado por la Comisión Nacional de la Especialidad, que
forma parte, junto con el resto de especialidades médi- 4.␣ ␣ ␣ Instrumentos para la evaluación. Pirámi-
cas, de la Guía de Formación de Especialistas del Mi- de de Miller
nisterio de Sanidad y Consumo. Gracias a esta funda-
mental aportación, podemos identificar y desagregar con Hay estudios en distintos países acerca de qué instru-
facilidad los componentes competenciales de un médi- mentos de evaluación pueden ser los más adecuados
co de familia. para medir diferentes competencias. Pueden clasificarse
Cabe recordar que la competencia profesional abarca no de diversas maneras:
sólo los aspectos clínicos en sentido estricto, sino también • Según la manera de exponer los problemas y las
aquellos otros necesarios para el desempeño de la pro- respuestas: orales o escritos.
fesión: relación médico paciente, dinámica familiar, do- • Si valoran la práctica profesional real o unas prue-
cencia, investigación, gestión clínica, actividades grupa- bas expresamente diseñadas: directos o indirectos.
les y comunitarias, trabajo en equipo, etc.
• Si son más adecuados para valorar conocimientos,
Aunque esta tarea de concretar los componentes compe- habilidades o actitudes.
tenciales y ponderalos puede hacerse de nuevo para
cada prueba según sea el objetivo de la misma, vamos a • Etc.
referir a continuación a modo de ejemplo el esquema re- En todo caso, cualquier método de evaluación debe re-
sumen del trabajo realizado en 1995 por la Societat Ca- unir una serie de requisitos básicos para poder ser
50
de Serdio Moreno E - ECOE: EVALUACIÓN CLÍNICA OBJETIVA ESTRUCTURADA
usado: validez, fiabilidad, aceptabilidad, factibilidad, ... Saber: valora sobre todo los conocimientos, tanto teóri-
Pero hay algo más: nos interesan instrumentos de eva- cos como prácticos. Basado en la memoria.
luación que se asemejen a la práctica real, que permi- Saber cómo: comprende también cómo se interrelacionan
tan reflejar o predecir lo más fielmente posible qué los conocimientos y la manera de integrarlos ante una si-
comportamiento profesional tiene o va a tener la per- tuación concreta.
sona que se evalúa. Por ello, es importante que abar-
quen no sólo conocimientos, sino también habilidades Demostrar cómo: valora también habilidades, el cómo se
y actitudes. aplican las competencias que se poseen ante una situa-
ción similar a la realidad.
En 1990, Miller describió mediante una pirámide cuatro
niveles de evaluación: Hacer: evalúa el desempeño real de la práctica profesional.
HACE (práctica)
DEMUESTRA CÓMO (lo hace)
SABE CÓMO (integra)
SABE (recuerda)
De entre los numerosos métodos o instrumentos evalua- • Preguntas escritas con respuestas múltiples: los muy
tivos que se utilizan, es claro que aquellos que se dirijan difundidos exámenes tipo test. Miden fundamental-
a la parte alta de la pirámide serán mejores predictores mente el conocimiento de datos aislados.
del comportamiento profesional del evaluado. Pero tam- • Preguntas escritas cortas de respuesta corta: relaciona-
bién hay que tener en cuenta el objetivo y las caracterís- das con una situación clínica concreta que se presen-
ticas de esa evaluación. No parece razonable emplear los ta previamente. Puede combinarse con imágenes. Per-
mismos métodos para, por ejemplo, elegir entre dos can- miten evaluar conocimientos y habilidades de manejo.
didatos a un puesto de trabajo que para realizar una se-
• Problema del tratamiento del paciente (PMP): método
lección entre miles de candidatos. También el tiempo y los
escrito que, partiendo de una descripción de un pro-
recursos de los que se disponen condicionan los métodos
blema clínico, va facilitando (mediante etiquetas, fi-
a elegir en cada situación.
chas,...) los datos que se le piden de anamnesis, ex-
Vamos a ver a continuación algunos de los más caracte- ploración y pruebas complementarias a demanda del
rísticos: examinando. Se pueden valorar las estrategias diag-
• Análisis del curriculum: se refiere a las actividades nósticas y las decisiones terapéuticas.
formativas realizadas: asignaturas, prácticas, cursos, • Imágenes clínicas: muestran en radiografías, fotogra-
etc. Está muy extendido en nuestro medio, siendo uti- fías, transparencias, vídeos, etc. imágenes (dermato-
lizado en todos los baremos de méritos. Centrado en lógicas, fondo de ojo, tórax, electrocardiograma,...) ge-
los conocimientos adquiridos. neralmente para su diagnóstico.
51
• Exámenes orales tradicionales: dirigidos los conoci- rar su manera de comunicarse frente a diferentes exa-
mientos, aunque permiten explorar la capacidad de re- minandos. De gran utilidad para evaluar no sólo el ra-
lacionarlos. zonamiento clínico, sino también las actitudes, habi-
• Exámenes orales con protocolos estructurados: el lidades de relación médico paciente y capacidad de
examinando va respondiendo a diferentes preguntas gestión de la consulta.
que el observador le plantea sobre un caso práctico, • Consultas telefónicas: evalúan la capacidad de anam-
siguiendo instrucciones estandarizadas que le permi- nesis y planes de manejo. Pueden realizarlas pacien-
ten ir concatenando las preguntas. Permite evaluar tes estandarizados o evaluadores entrenados.
básicamente la capacidad de manejo. • Escalas globales de evaluación de conocimientos,
• Maniquíes: su utilidad es sobre todo para la evalua- habilidades y actitudes: son las actuales fichas de
ción de habilidades técnicas: sutura, intubación, tac- evaluación del MIR, dirigidas a valorar la práctica real.
to rectal, etc. • Revisión de historias clínicas: método directo, de eva-
• Simulaciones de ordenador: valoran la aplicación de luación de un importante indicador de la práctica real.
conocimientos y el razonamiento clínico, aunque des- • Observación de la práctica clínica: mediante un obser-
provistos de la relación médico paciente. vador directo o, mejor, a través de grabaciones de la
• Paciente estandarizado: es un actor (en ocasiones un consulta. Cada vez más extendido, de gran utilidad
paciente real) entrenado expresamente para simular para la mejora de la calidad de todas las facetas de
ser un paciente en una situación clínica concreta, y es- la atención.
tandarizado de manera que siempre presenta los mis- En la tabla siguiente se representan algunos de estos
mos datos de anamnesis y exploración, siguiendo métodos y el nivel de la pirámide de Miller al que van di-
además unas normas predeterminadas para equipa- rigidos preferentemente:
I II III IV
ANÁLISIS CURRICULUM ++
PREGUNTAS TEST ++ +
IMÁGENES CLÍNICAS ++ +
EXAMEN ORAL ESTRUCTURADO + ++
RESPUESTAS CORTAS ESCRITAS + ++
PACIENTE ESTANDARIZADO + + ++
SIMULACIÓN EN ORDENADOR + + ++
MANIQUÍES + + ++
OBSERVACIÓN DE LA PRÁCTICA REAL + + ++
INDICADORES DE LA PRÁCTICA REAL + ++
5.␣ ␣ ␣ ECOE todos de evaluación, de manera que es capaz de explo-

rar casi todos los niveles de la pirámide de Miller. Obvia-
La ECOE es un formato de examen que incorpora diver- mente, la cúspide de ésta (lo que se hace en la práctica
sos instrumentos evaluativos y se desarrolla a lo largo de real) no puede medirse mediante una prueba, sino exclu-
diferentes estaciones que simulan situaciones clínicas. sivamente a través de métodos directos como los descri-
La potencia de este formato radica en la mezcla de mé- tos anteriormente.
52
Herrera Ruiz JM - PATOLOGÍA PSICOSOCIAL. LA EXPERIENCIA DE UN RESIDENTE DE MEDICINA DE FAMILIA
SIN BIBLIOGRAFÍA
Patología psicosocial. La experiencia de un residente de

Medicina de Familia
Herrera Ruiz JM 1
1 Residente de tercer año. Unidad Docente de Medicina de Familia de Granada. Zona Norte I. CS Salvador Ca-
ballero.
Tras conocer de primera mano lo que es la Atención Pri- faleas tensionales, dolores en cuello, sensación de ma-
maria (AP) me interesó hasta el punto de sorprenderme reo e inestabilidad, “rayos en regiones bitemporales”,
a mí mismo la cantidad de motivos de consulta de índo- molestias inespecíficas en pierna y mano derechas). Así
le psicosocial que se tratan a diario en una consulta de como derivaciones a Neurología con diagnóstico de ce-
AP y que los usuarios plantean vivenciándolos como un falea tensional, a Traumatología Síndrome Artrósico, a
problema médico o al menos es a su médico a quien se Salud Mental con diagnósticos de Distimia, Trastorno an-
los confían y depositan en él la esperanza de que se los sioso-depresivo refractario a tratamiento, y que en la úl-
puedan solucionar. tima revisión de Salud Mental contemplan el ingreso hos-
Tras despertar en mi un interés especial y recibir forma- pitalario si no mejora la clínica.
ción al respecto, comencé a citar en la consulta progra- Tras estudiar el caso cito a la paciente en la consulta pro-
mada a pacientes que en cierto modo más o menos ex- gramada explicándole en que van a consistir las entrevis-
plicito demandaban soluciones a ese tipo de problemas tas. Por un lado en el estudio de su clínica somática y por
de características psicosociales. A aquellos que deman- otro en un estudio psicológico de sus rasgos de persona-
daban psicólogo de entrada, sin más pretensiones que lidad y su psicobiografía.
la de realizar una evaluación de su problema e intentar María, la llamaremos así, es una mujer de 43 años de cla-
hacer una derivación si fuese necesario con criterio y se media, casada desde hace 26 años y madre de 4 hi-
orientación adecuada. Otros en su mayoría mujeres jó- jos de 25-21-11 y 3 años de edad, ama de casa. Su ma-
venes entre 20-30 años que manifestaban acúmulos de rido trabaja en el sector del transporte.
problemas cotidianos de pareja, trabajo, familiares que
En cuanto a su clínica somática refiere tener dolores en
no podían resolver por si mismas y que solicitaban apo-
pierna, glúteo y brazo y mano del hemicuerpo derecho.
yo para poder sobrellevarlos. También alguna que otra
Cefaleas de características tensionales, sensación de ten-
madre de familia “tradicional” que presentaba el Síndro-
sión en cuello, “Algo raro al tragar”, parestesias en labios
me del Nido Vacío y que tras cuatro sesiones con trata-
y “ansiedad en el pecho”. Dificultad para conciliar el sueño
miento mixto (apoyo psicológico y farmacológico) cedió
y astenia de larga evolución.
la sintomatología.
Entrando en temas psicológicos cuenta que se siente in-
Pero el caso que más me llamó la atención fue el de una
capaz de llevar el día adelante, que el día se le hace lar-
mujer de 43 años que acudía frecuentemente a la consul-
guísimo interminable, que desea que llegue la noche “voy
ta con varios motivos de consulta todos ellos inespecífi-
buscando el dormir porque es donde más tranquila estoy”.
cos, poco sólidos, no objetivables, alguno de ellos sínto-
Sale a la luz clínica de características depresivas junto a
mas guía de problemas psicosocial o psicosomático, a los
una autoestima baja: “Estoy tonta, me he quedado atra-
que no le encontraba solución alguna y con la consecuen-
sada en todo. Tengo la mente atrofiada, se me olvida
te desesperación por parte de los dos, médico y pacien-
todo.” “Dicen en mi casa que me invento los dolores”. Su
te. Tras revisar su historia clínica presenta numerosas
red social es escasa. Presenta un pequeño grupo de
consultas por sintomatología guía para lo psicosocial (ce-
amigas con las que sale y va al gimnasio, aunque última-
mente lo hace menos.
En su familia, su hija mayor esta casada y tiene una hija.
El resto de la familia vive en casa. La dinámica familiar es
Medicina de Familia (And) 2002; 1: 53-55
53
mala debido, según refiere la paciente, a la personalidad es un problema psicosocial que reside en una mala rela-
meticulosa, “entrometida”y “quisquillosa” del marido. Al ción de pareja y una mala dinámica familiar.
parecer, el marido crea innumerable enfrentamientos fa- ¿Que pasará por la cabeza de esa mujer durante el día
miliares en casa, con ella y con los hijos mayores, de los y gran parte de la noche que sin hipnótico no consigue
cuales la peor relación es con la hija mayor. En el trans- conciliar el sueño?¿Que cantidad de sentimientos frustra-
curso de las cuatro entrevistas sale la situación de la re- dos, que cantidad de desilusiones, que cantidad de sin-
lación con su pareja y ella, que siempre se muestra muy sabores no llevará esa mujer a sus espaldas durante tan-
educada y comedida durante las entrevistas tanto en su to tiempo para que su persona se escinda de esa mane-
compostura y vocabulario, cambia radicalmente su tono ra hasta el punto de llegar a somatizar todas esas tensio-
de voz y pone de manifiesto su descontento con su rela- nes y llevarla una y otra vez a la consulta demandando
ción de pareja. Entre manifestaciones de ira y rabia, cuen- solución y remedio a problemas que no tienen base orgá-
ta situaciones con su pareja en la que es sometida a un nica sino que son consecuencia de su mala dinámica fa-
trato machista y dominante, ridiculizaciones en público miliar y del conflicto con su pareja? Conflicto que quizás
“Ahí es cuando más se crece”. Y un sin fin de situaciones roce el maltrato psíquico. ¿Cómo podemos esperar que
y comentarios en la que ella siempre salía menosprecia- esa mujer mejore de su sintomatología si la causa que
da y humillada. parezca originarla no está a nuestro alcance? No es un
María llego a comentar cosas ,que según me refería, nun- problema médico, desde el punto de vista biologicista de
ca las había contado a nadie y sinceramente creo que fue la medicina, sino que es un problema de pareja, un pro-
así por la importancia y trascendencia de las manifesta- blema social para el que todavía no se ha inventado la
ciones que dijo. “Él desde siempre ha sido así, pero ahora pastilla del bienestar psíquico y social, aunque tengamos
esta peor, muy quisquilloso, se mete en todo, insoporta- cada día más en nuestra consulta problemas de esta ín-
ble, me controla hasta si plancho bien las camisas y si no dole a los que o no sabemos o no podemos dar solucio-
están dobladas por igual monta... Nunca ha tenido a bien nes, salvo prestar un pequeño apoyo para que al menos
que me saque el carné de conducir. Creo que me case nuestros pacientes lo sobrelleven lo mejor que puedan.
muy pronto, hay que conocer más gente. Yo creo que El problema de María encuadraría perfectamente con el
esperaría a encontrar a mi media naranja. Si volviera... concepto de problema de género en la mujer ya que en-
eso del casamiento estaba de más. Yo solo he participa- caja en la clasificación de “mujer tradicional” con todo lo
do en el primer hijo. Donde voy a ir yo ya, habrá que que esto conlleva: poca o nula autonomía, dedicación
aguantar lo que me echen.” total a la prole y al cuidado de la familia, roles de femi-
Conforme iban trascurriendo las entrevistas cada vez ha- nidad y eminentemente dirigidas por el mundo de los
blábamos menos de la sintomatología que motivó la con- sentimientos.
sulta y se centraba en su estado de ánimo y en su rela- Y repasando el caso pensaba, ¿como puedo yo ayudar
ción de pareja. En las posibilidades que hubiera tenido si a esta mujer a salir de ese tormento? Difícil situación.
hubiera estudiado magisterio que era lo que le hubiera Creo que la solución no la tenemos nosotros. En todo
gustado, en la posibilidad de tener un trabajo que le die- caso la tendría ella y probablemente es la que todos ha-
ra independencia económica para poder criar a sus hijos bréis pensado ya. Pero esa no es nuestra misión. Nues-
sobre todo los más pequeños. En la ilusión de tener un tra objetivo es, si acaso, el ponerla en disposición para
trabajo de telefonista porque a ella le gusta hablar. que reflexione y se de cuenta, para que tenga la suficiente
Por mi cabeza pasaban sentimientos de sorpresa, de fuerza para tomar una decisión que para otros parecería
asombro y a la vez de rabia e impotencia al ver a aque- muy sencilla y sobre todo ofrecerle el apoyo necesario
lla mujer de 40 años derrumbada, destrozada, que se para que sobrelleve sus problemas
sentía inútil para realizar cualquier cosa, incluso para criar
Seguro que con un mayor grado de autonomía personal,
a su hija de 3 años, Todo ello a causa de lo que al pare-
autoestima e independencia socioeconómica aliviaría en
cer había sido un matrimonio erróneo, que se había cro-
gran medida su problema y su clínica.
nificado en el tiempo, y viciado en la relación hasta anu-
lar a María. Llevarla hasta el punto de originar una clíni- Afortunadamente las cosas están cambiando rápido, pero
ca depresiva y a acudir al centro de salud, al especialis- al parecer no todo lo que debieran.
ta y al servicio de urgencias por somatizaciones de lo que (Se adjunta genograma).
54
Herrera Ruiz JM - PATOLOGÍA PSICOSOCIAL. LA EXPERIENCIA DE UN RESIDENTE DE MEDICINA DE FAMILIA
50
HTA
52
80
T. Distímico refractario a Tto.
Dolor hemicuerpo derch.

54
Cefalea tensional
56
3
AVE2
58
43
11
60
AVE3: Cambio horario laboral marido hace 2 años.

21
47
AVE1: Ingreso por HTA en embarazo

Camionero
44
25
AVE2: Nacimiento última hija.
Genograma: Familia nuclear estadio IV del ciclo vital fa- AVE2: Nacimiento última hija. Le ha supuesto una “carga
miliar. Existe una repetición de patrón familiar de compor- extra” a la paciente el tener que criar una hija más.
tamiento similar en la familia paterna de origen. AVE3: Cambio horario laboral marido hace 2 años. El
AVE1: Ingreso por HTA en embarazo. Al parecer no de- marido comienza a trabajar de noche en transportes y
seado. La paciente tiene que ser ingresada para estudio pasa más tiempo en casa con lo que aumentan los con-
y control de la HTA durante el embarazo. flictos de la pareja.
55
PUBLICACIONES DE INTERÉS / ALERTA BIBLIOGRÁFICA

(1 de julio a 30 de septiembre de 2001)
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Los artículos, publicados entre el 1 de julio de 2001 a 30 de septiem- Thompson WT, Coppes ME, Sibbett CH, Skan DI, Bradley T. Challen-
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61
¿CUÁL ES SU DIAGNÓSTICO? - 6
ECG paciente varón con palpitaciones

Páramo Rodríguez E 1, Martínez Larios B 1
1 Residentes de tercer año, Medicina Familiar y Comunitaria. Unidad Docente de Medicina de Familia de Granada.
Zona Sur I.
Figura 1
Se trata de un paciente varón de 43 años, fumador de 2 sentaba una taquicardia a 198 lpm (fig.1) bien tolerada
paquetes/día, que había sido estudiado hacía 3 años en hemodinámicamente y sin dolor torácico, ni disnea, de
consulta de cardiología por una arritmia valorada previa- QRS estrecho (<0,12 seg) que se intentó revertir con
mente en urgencias. Tras el estudio con holter prueba de maniobras vagales (masaje seno carotídeo), que no fue-
esfuerzo e isótopos no se le indicó tratamiento específi- ron efectivas.
co. Desde entonces refiere episodios de taquicardias es- A continuación se inició tratamiento con Adenocor ® con
porádicas de corta duración que cedían sin medicación. una primera dosis de 3 mg. Con eso se consiguió abrir
En esta ocasión el paciente acude al servicio de urgen- la taquiarritmia pero no fue del todo efectivo. Seguida-
cias del hospital porque sufre un episodio de palpitacio- mente se administró un bolo de 6 mg de Adenosina lo
nes que en esta ocasión no ceden espontáneamente. que hizo que pasara a una taquicardia sinusal a 120
Este episodio es más duradero e intenso que los anterio- lpm (fig. 2)
res. El inicio de la taquicardia fue igual que anteriores Seguidamente se administraron 20 mg de tranxilium ® i.v.
ocasiones precedido de una sensación de que “le daba y tras su estancia en observación el paciente fue dado de
un vuelco el corazón” y comenzó a notar las palpitacio- alta en ritmo sinusal a 72 lpm, para estudio en la unidad
nes. A su llegada al servicio de urgencias del hospital pre- de arritmias de nuestro hospital.
62
¿CUÁL ES SU DIAGNÓSTICO?
Figura 2
1. Fibrilación Auricular
2. Síndrome de Wolf-Parkinson-White (Respuestas razonadas en el próximo número)
Remitir las respuestas al correo electrónico: [email protected]
3. Taquicardia sinusal
o a: Revista Medicina de Familia. Andalucía
4. Ritmo idioventricular acelerado (RIVA) ¿Cuál es su diagnóstico?
5. Taquicardia Nodal Calle Arriola 4, bajo - 18001 Granada
63
Comentarios a cuál es su diagnóstico (del vol. 2, núm. 3)

(Medicina de Familia (And) 2001; 2: 268)
Solución: 4. Placas y pápulas pruríticas y urti- dad fetal, aunque diversos autores niegan la posibilidad
cariformes del embarazo de recurrencias y de afectación materna y fetal. No sue-
le recurrir con anticonceptivos orales.
Esta enfermedad, de etiología desconocida, que afecta
con más frecuencia a primigrávidas jóvenes, suele apa-
recer al final del embarazo entre las 35 y 39 semanas de Tratamiento
gestación. Diversos autores también la denominan erup- El tratamiento es exclusivamente sintomático. En ocasio-
ción polimorfa del embarazo y sostienen que podría tra- nes puede ser necesario la inducción del parto.
tarse de una reacción alérgica de tipo tardío. Tiene una
–␣ Sistémico: Glucocorticoides (20-40 mg de predniso-
incidencia de 1/200 embarazos, si bien se ha visto un
lona/día), en casos graves.
aumento de la incidencia en embarazos múltiples, al pa-
Antihistamínicos
recer en relación con un aumento de la distensión abdo-
–␣ Tópico: Lociones de zinc
minal. Es conocida también su asociación con aumentos
Ictiol al 5%
excesivos de peso en el embarazo. No se han encontra-
Glucocorticoides a bajas concentraciones
do alteraciones hormonales significativas.
Diagnostico diferencial
Clínica
–␣ Herpes gestationis: también denominado Penfigoide
Pápulas y placas eritematosas y edematosas, intensa-
gestationis. Aparece en el último trimestre del embarazo.
mente pruriginosas, que comienzan sobre las estrías de
Cura espontáneamente pero puede recidivar en embara-
tensión abdominales que se muestran muy rojas, junto
zos subsiguientes. Tiene una incidencia de 1/5000 a 1/
con lesiones excoriadas por el rascado. Aparecen en ab-
10000 embarazos. La patogénesis se explica por un de-
domen y se extienden a piernas, nalgas, brazos y caras
pósito de autoanticuerpos de clase Ig G denominado fac-
laterales del tronco, respetando la región periumbilical.
tor HG. Estos anticuerpos se pueden traspasar por vía
Asimismo están respetadas cara, palmas y plantas.
placentaria, lo que explica que pueda producirse un par-
to prematuro. Pueden estar implicados factores hormona-
Histopatología les. Se han dado casos de herpes gestationis que se han
visto precipitados por anticonceptivos orales, coriocarci-
Los hallazgos son totalmente inespecíficos: infiltrado linfoci-
noma o mola hidatiforme.
tario e histiocitario perivascular en dermis superficial papilar
y reticular. En ocasiones se puede observar eosinófilos, es- Clínica: Máculas urticariformes, ampollas y vesículas ten-
pongiosis y paraqueratosis. Los tests de inmunofluerescen- sas en región periumbilical y en zona distal de todas las
cia directa son usualmente negativos, aunque en algunos extremidades. Puede afectarse pecho, cara, palmas y
casos se han detectado depósitos de C3 en vasos dérmicos. plantas. Sólo en un 20% de los casos pueden llegar a
afectarse las mucosas. En determinadas ocasiones hay
sintomatología general, debilidad y fiebre. Existe eosinofi-
Evolución
lia periférica en un 50% de los casos. El 10% de los re-
Autoresolutiva tras el parto. Esta entidad puede recurrir cién nacidos tienen una erupción similar a la de la madre
en los sucesivos embarazos y parece existir una morbili- pero se resuelve en el curso de varias semanas.
64
¿CUÁL ES SU DIAGNÓSTICO?
Anatomía Patológica: formación de ampollas subepidér- o Manifestaciones generales: debilidad, cefalea y fiebre
micas. Infiltrado inflamatorio en dermis superficial con pre- alta. En las formas graves se pueden desarrollar
dominio linfoide y eosinófilos. Inmunofluorescencia: fija- complicaciones debidas a bronconeumonía, afecta-
ción lineal homogénea de Ig G e Ig A. Depósito de C3. ción renal con hematuria.....
Evolución: la enfermedad se exacerba en el parto y se Puede existir ligero prurito. Cuando se desarrollan ampo-
produce involución de la misma, 2-3 semanas después llas y erosiones, éstas pueden ser dolorosas.
del parto. Se produce muerte fetal o parto prematuro en
Histopatología: infiltrado perivascular linfocítico en dermis
el 30% de los casos. Hay en elevado riesgo de padecer
superior. Extravasación eritrocitaria. En el centro existe
Enfermedad de Graves.
una degeneración hialina y vacuolar de la epidermis in-
–␣ Prúrigo gestationis: Erupción cutánea intensamente ferior y membrana basal con acumulo de queratinocitos
pruriginosa que aparece en el 2º trimestre del embarazo. necróticos. En IFD pueden existir depósitos perivascula-
Las lesiones alcanzan su máxima intensidad durante el res de inmunoglobulinas y fracciones del complemento
último mes y se consideran como lesiones de Prúrigo sim-
–␣ Impétigo herpetiforme: Eritema y pustulosis muy ex-
ple subagudo en el embarazo. Se da en un 2% de los em-
tensa con síntomas constitucionales graves que pueden
barazos. La causa es desconocida. Para algunos autores
llegar a determinar la muerte del paciente. En determina-
supone una manifestación atópica durante el embarazo.
das ocasiones se asocia a una alteración funcional de las
Se cree debido a colestasis inducida por estrógenos.
paratiroides. Aparece en la segunda mitad del embarazo
Clínica: seropápulas infiltradas con halo rojo, pronta- y puede recidivar en cada embarazo siguiente y con la
mente excoriadas por el rascado, estrechamente agru- toma de anticonceptivos. Puede aparecer tras el parto o
padas, que predominan en las superficies extensoras de tras una tiroidectomía. Algunos autores apuntan que se
las extremidades y en ocasiones en el tronco. En una trata de una psoriasis latente previa en forma de psoria-
minoría de los casos se objetivan alteraciones en las sis pustulosa generalizada, desencadenada por un défi-
pruebas de función hepática, que pueden acompañarse cit de PTH en el embarazo.
de ictericia. Los tests serológicos y los hallazgos histo-
patológicos no son específicos, mostrando un infiltrado Clínica: las áreas más afectadas son tronco y flexuras. Se
de células inflamatorias crónicas en la dermis superior desarrollan pústulas diseminadas y agrupadas de forma den-
con cambios ocasionales en la epidermis. La inmu- sa sobre áreas eritematosas de color rojo brillante, que de-
nofluerescencia es negativa. El pronostico materno y sarrollan descamación periférica en collarete. Puede existir
fetal es excelente, el peso de nacimiento normal y la hiperpigmentación secundaria. Si sigue evolucionando puede
enfermedad usualmente se resuelve en el posparto, dar lugar a una eritrodermia exfoliativa. Puede afectarse la
pero recurre en posteriores embarazos. cavidad oral con presencia de áreas puntiformes de color
blanco-grisáceo en el epitelio. Hay un síndrome constitucio-
–␣ Eritema multiforme: enfermedad exudativa aguda que nal. Puede haber signos de hipoparatiroidismo (signos de
se produce como una reacción alérgica de naturaleza ca- Chvostek y Trosseau) e insuficiencia renal. La VSG puede
racterística con una gran variedad de posibles causas (in- estar alta. Puede existir disproteinemia, leucocitosis neutro-
fecciones, fármacos, tumores, enfermedades del tejido co- fílica y, a menudo, en el transcurso de la enfermedad, défi-
nectivo). Afecta principalmente a varones de edades com- cit de hierro. Presenta una apreciable morbilidad fetal.
prendidas entre los 10 y los 30 años de edad. Se produce
como consecuencia de un estado hiperérgico de la piel..
Clínica: Bibliografía
• Forma minor: Herpes iris de Bateman. Se empiezan a 1. Sasseville D. Dermatoses of pregnancy. Int J Dermatol 1981;
20: 223.
desarrollar en la mayoría de los casos en el dorso de las 2. Nurse DS. Prurigo of pregnancy. Australian J Dermatol 1968;
manos. 9: 258.
3. Winton GB, Lewis CW. Prurigo of pregnancy. J Am Acad Derma-
• Forma mayor: tol 1968; 6: 997.
o Lesiones cutáneas: Superficies extensoras de las ex- 4. Brufon C. Eritema Polimorfo. Piel 1991; 6: 321-9.
tremidades y región glútea. A menudo se afectan las 5. Guillén Barona C, Bottela Estrada R, Sanmartín Jiménez O. Ma-
áreas flexurales. nual de enfermedades de la piel. Valencia: EGRAF S.A; 1993
6. Atlas de Dermatología clínica. Anthony du Vivier. Barcelona: Ed
o Lesiones mucosas: Superficies erosionadas extensas Mosby/Doyma; 1995.
con formación de ampollas que se rompen cubrién- 7. Sherard GB 3rd, Atkinson SM. Focus on primary care: pruritic der-
dose de costra serosanguinolenta negruzca y fisuras. matological conditions in pregnancy. Obstet Gynecol Surv 2001;
La apertura de la boca y la alimentación son extre- 56: 427-32.
8. Elling SV, McKenna P, Powell FC. Pruritic urticarial pupules and
madamente dolorosas y determinan sangrado. plaques of pregnancy and multiple pregnancies. J Eur Acad Der-
o Afectación ocular: conjuntivitis. matol Venereol 2000; 14: 378-81.
65
A c t iv i d a d e s C i e n t í fi c a s
❑ XIII CONGRESO DE LA SAMFYC
Córdoba, 16, 17, 18 de mayo de 2002
Fecha límite de remisión de comunicaciones: 31 de marzo.
http//www.samfyc.es
❑ XXII CONGRESO DE LA SEMFYC

Madrid, 22-23 de noviembre de 2002
❑ VII ESCUELA DE VERANO DE LA SEMFYC

Murcia, 1-5 de julio de 2002
http://www.samfyc.es
❑ CONFERENCIA REGIONAL DE LA ASOCIACIÓN MUN-

DIAL DE MÉDICOS DE FAMILIA (WONCA).
LONDRES 2-6 Junio 2002
http://www.rcgp.org.uk
❑ TERCERA CONFERENCIA EUROPEA SOBRE TABACO O

SALUD
Varsovia, 20-22 de junio de 2002
http//www.ectoh2002.org
OPORTUNIDADES DE TRABAJO EN INGLATERRA

El departamento de salud inglés, en colaboración con el Ministerio de Salud y Consumo español, desea contratar médicos
de Medicina Familiar y Comunitaria y de especialidades hospitalaria.
Información: [email protected]
raquel™mackillop.fsnet.co.uk
66
INFORMACIÓN PARA LOS AUTORES
Información para los autores
Para una información más detallada pueden consultar:

1.—Página Web de la revista: http://www.samfyc.es/ o también:
http://www.cica.es/aliens/samfyc/revista.htm
2.—Medicina Clínica. Manual de estilo. Barcelona: Doyma; 1993.
3.—Requisitos de uniformidad para manuscritos presentados para publicación en revistas biomédicas. Medici-
na de Familia (And) 2000; 1: 104-110.
Medicina de Familia. Andalucía es una revista médica especialmen- Emplazamiento: o ámbito en el que se ha llevado a cabo el trabajo (Centro
te dirigida a los médicos de familia andaluces y a todos aquellos otros de Salud, Hospital, interniveles, población general, etc.)
profesionales sanitarios de ámbito nacional o internacional que puedan
Población y muestra: Características de la población, así como criterios
verse reflejados en los contenidos de nuestra publicación. La revista da
de selección y características de la muestra.
una especial bienvenida a los originales en lengua hispana provenien-
tes de América Latina. Intervenciones: Descripción de las actividades llevadas a cabo tenden-
tes a satisfacer los objetivos del estudio.
La revista cuenta con las siguiente secciones:
Resultados: Se aportarán los principales resultados del trabajo, deriva-
Originales. Se incluyen trabajos de investigación clínica y epidemioló-
dos de los objetivos y de la metodología empleada, con mención de los
gica o sobre aspectos organizativos que sean de gran interés para el
intervalos de confianza y nivel de significación estadística, cuando pro-
médico de familia según la línea editorial de la revista. La extensión
ceda.
máxima del texto será de 5.000 palabras. Se admitirá hasta un total de
6 tablas y/o figuras. Conclusiones: Se derivarán directamente de lo expuesto en la sección
de resultados. Puede ser de interés resaltar su significación en la prác-
Los originales podrán ser clasificados como originales breves. Se inclui-
tica cotidiana del médico de familia.
rán en esta categoría trabajos de suficiente interés, que precisen una más
rápida publicación. La extensión máxima será de 3.500 palabras. Se ad- Palabras clave: Se harán constar aquellas que los autores emplearon
mitirá un máximo de 3 tablas y/o figuras, y 10 referencias bibliográficas. para su revisión bibliográfica en el Index Medicus. Aparecerán, por tanto,
en inglés con su traducción al castellano. Su número oscilará entre 3 y
Cartas al director: pretende servir como foro en donde comentar los artí-
5.
culos publicados o para dar a conocer brevemente experiencias de interés
en el campo de la atención primaria. Su extensión será de 1000 palabras B.␣ ␣ ␣ Artículo completo:
como máximo, el número de referencias bibliográficas será de un máximo
Introducción: Debe explicar muy brevemente el fundamento del traba-
de 6, y el número de autores de 4. Todos los autores deben firmar el con-
jo y al final explicitar claramente los objetivos del mismo. Citar sólo aque-
tenido de la carta.
llas referencias estrictamente necesarias.
¿Cuál es su diagnóstico?: En él se expone, de manera breve y acom-
Sujetos y Métodos: Debe describir la población en la que se ha llevado
pañado de algún tipo de soporte gráfico, un caso clínico cuya resolu-
a cabo el trabajo, así como una descripción de los métodos de mues-
ción se presenta argumentada en el siguiente número.
treo, aparatos y procedimientos, con una precisión que permita repro-
Otras secciones: La revista cuenta con otras secciones (editoriales, ducir el estudio a otros investigadores. Se justificarán los métodos es-
publicaciones de interés, actividades científicas, artículos de revisión, tadísticos utilizados. Alguna información metodológica de gran interés
temas a debate, área docente, el espacio del usuario, sin bibliografía). puede incluirse como anexo.
Su redacción suele ser por encargo del consejo de redacción. Los in-
Resultados: Exponen los datos extraídos del estudio sin ningún tipo de
teresados en colaborar a título individual pueden contactar con miem-
valoración por parte de los autores. Pueden presentarse en el texto o a
bros del consejo de redacción, o consultar las normas editoriales en el
modo de tablas y/o figuras. En el texto se resumirán los resultados más
número 0 de la revista en nuestra pagina Web.
importantes de las tablas y/o figuras.
Discusión: No deben repetirse en detalle los resultados. Se comenta-
NORMAS PARA LOS ORIGINALES: rán los resultados a la luz de la metodología empleada, comentando los
Los artículos remitidos a la sección de Originales deberán someterse a sesgos más relevantes, y de los resultados obtenidos por otros autores
la siguiente ordenación: tanto nacionales como internacionales. La discusión y las conclusiones
deben basarse estrictamente en los propios resultados.
A. ␣ ␣ ␣ Resumen: Su extensión máxima será de 250 palabras y mínima
de 150. En él quedarán reflejados todos los apartados del original, de Agradecimientos: Podrán reconocerse: a) contribuciones que justifican
manera que el trabajo pueda ser comprendido sin necesidad de leer el agradecimiento pero no autoría, b) ayuda técnica, c) apoyo material o
artículo completo. financiero, especificando la naturaleza de dicho apoyo, y d) relaciones
financieras que puedan provocar conflicto de interés.
Estará dividido en los siguientes subapartados:
Bibliografía: Se presentará según el orden de aparición en el texto con
Título del trabajo: en él se mencionarán las variables más importantes
su numeración correlativa. En el texto la numeración de la cita apare-
así como la población de estudio.
cerá entre paréntesis. El nombre de las revistas aparecerá utilizando las
Objetivo: Identificará de forma clara y precisa el propósito del estudio. abreviaturas que aparecen en el Index Medicus (http://nlm.nih.gov).
Si hubiese más de un objetivo se señalará el principal.
Tablas y/o gráficos: Deben ser autoexplicativas, es decir, deben poder
Diseño: Clasificará el estudio en el marco de los diferentes tipos de es- comprenderse sin recurrir al texto. Se aclararán todas las iniciales em-
tudios epidemiológicos. pleadas.
67
Anexos: Se incluirán aquellos considerados por los autores. poner modificaciones cuando lo considere necesario. El consejo de re-
dacción no se hace responsable del material rechazado, una vez que
Ejemplos de formatos de citas bibliográficas: esta decisión sea comunicada a los autores.
A. Artículos de revista Se usarán siempre folios tamaño DIN A4 escritos por una sola cara, a
uno o dos espacios.
A.1. Artículo de revista ordinario.
Utilizar letra Times New Roman 12 cpi.
Seis o menos autores: Enumere todos los autores. Vega KJ, Pina L,
Krevsky B. Heart transplantation is associated with an increased risk for Si se utilizan notas, se recogerán al final del texto (no a pie de página).
pancreatobiliary disease. Ann Intern Med 1996;124:980-3.
No usar texto subrayado. Sí puede usarse la negrita y cursiva.
Más de seis autores: Enumere los primeros seis autores y añada la
No usar tabuladores ni espacios en blanco al inicio de cada párrafo.
expresión «et al.». Parkin DM, Clayton D, Black RJ, Masuyer E, Friedl
HP, Ivanov E, et al. Childhood leukaemia in Europe after Chemobyl: 5 No dejar espacios de separación entre párrafos mayores de un enter
year follow-up. Br J Cancer 1996;73:1006. Empezar cada sección en una página nueva con la siguiente secuen-
Organización como autor: The Cardiac Society of Australia and New cia: Página de título, resumen y palabras clave, texto más agradecimien-
Zealand. Clinical exercise stress testing. Safety and performance gui- tos (si procede), bibliografía, tablas y sus correspondientes leyendas
delines. Med J Aust 1996;164:282-4. (cada una en una página), figuras y sus correspondientes leyendas
No se indica el nombre del autor: Cancer in South Africa [editorial]. (cada una en una página), anexos. El conjunto del trabajo debe incluir-
S Afr Med 1994;84:15. se, a ser posible en un solo archivo.
Suplemento de un volumen: Shcn HM, Zhang QF. Risk assessment El título del trabajo figurará también en la página del Resumen.
of nickel carcinogenicity and occupational lung cancer. Environ Health El trabajo se acompañará de una carta dirigida al Consejo de Redac-
Perspect 1994;102 Suppl 1:275-82. ción, a la siguiente dirección:
Suplemento de un número: Payne DK, Sullivan MD, Massie MJ.
Revista Medicina de Familia. Andalucía
Women’s psychological reactions to breast cancer. Sernin Oncol
SAMFyC
1996;23 (1 Suppl 2): 89-97.
C/ Arriola 4, Bajo
Sin número ni volumen: Browell DA, Lennard TW. Immunologic sta- 18001 Granada
tus of the cancer patient and the effects of blood transfusion on antitu-
mor responsos. Curr Opin Gen Surg 1993; 325-33. Dicha carta deberá cumplir los siguientes requisitos (en la pagina Web
(núm. 0 de la revista) puede encontrarse una carta modelo):
Indicación del tipo de artículo, según corresponda. Enzensberger W,
Fischer PA. Metrononie in Parkinson’s disease [carta]. Lancet 1996;347: a) Deberá ir necesariamente firmada por todos los autores con indi-
1337. cación de su DNI o pasaporte. El hecho de remitir el trabajo a nues-
Clement L, De Bock R. Hernatological complications of hantavirus ne- tra revista implica la aceptación de todas las normas de la misma
phropathy (HVN) [resumen]. Kidney Int 1992;42:1285. y del quinto informe de 1997 de los Requisitos uniformes para pre-
parar manuscritos enviados a revistas biomédicas o sus sucesivas
En prensa: Leshner AL. Molecular mechanisms of cocaine addiccion. actualizaciones.
N Engl J Med (En prensa).
b) En ella se hará constar que se trata de un artículo original y que no
ha sido remitido para su publicación a ninguna otra editorial. En los
B.␣ ␣ ␣ Libros y otras monografías
originales se harán constar los posibles conflictos de interés y la
Individuos como autores: Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leader- aceptación por parte del comité de ética del organismo del que de-
ship skills for nurses. 2nd ed. Albany (NY): Delmar Publishers; 1996. pende la investigación.
Directores («editores»), compiladores como autores: Norman IJ, c) Los trabajos se remitirán: original y tres copias de alta calidad,
Redfem SI, editors. Mental health care for elderly people. New York: más soporte informático (Word). Todas las páginas irán nume-
Churchill Livingstone; 1996. radas, empezando con el número 1 en la página del título. Pe-
Organización como autor y editorial: Institute of Medicine (US). Loo- gado al diskette figurará el título del artículo y el nombre del
king at the future of the Medicaid program. Washington: The Institute; primer autor. En la carta se hará mención a que el diskette se
1992. remite libre de virus indicando el nombre y fecha de la última
actualización del antivirus utilizado.
Capítulo de libro: Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke. En:
Lara BIH, Brenner BM, editors. Hypertension: pathophysiology, diagnosis, d) En la carta los autores indicarán la idoneidad de la publicación en
and management. 2nd ed. New York: Raven Press; 1995. p. 465-78. un apartado concreto de la revista. En la misma carta defenderán
Libros de ponencias y comunicaciones a congresos: Kimura L, Shi- las, a su juicio, principales aportaciones de su trabajo al quehacer
basaki H, editors. Recent advances in clinical neurophysiology. Procee- profesional de los médicos de familia.
dings of the lsth International Congress of EMG and Clinical Neurophy- e) En folio aparte (página del título) se adjuntará: el título del trabajo,
siology; 1995 Oct 15-19; Kyoto, Iapan. Amsterdam: Elsevier; 1996. autores, centro de trabajo de cada uno de ellos, dirección postal,
número de teléfono, número de Fax y dirección electrónica para
C. Artículo de revista en formato electrónico:␣ Morse SS. Factors in correspondencia.
the emergence of infectious diseases. Emerg Intect. URL: http:// f) Se guardará copia de todo el material remitido para publicación.
www.cdc.gov/ncidod/EID/eid htm. Última actualización: junio 1999. En caso de serle devuelto el trabajo a los autores con sugerencia de
correcciones, éstos dispondrán de 15 días naturales para hacer llegar
CONSEJO DE REDACCIÓN. El Consejo de redacción acusará recibo las oportunas correcciones, en caso contrario, su publicación no que-
de los trabajos enviados con asignación de un número para su identifi- da asegurada.
cación. Se reserva el derecho de rechazar los originales recibidos o pro-
68
MEDICINA DE FAMILIA. ANDALUCÍA
Publicación Oficial de la Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria
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Vo l u m e n 3 , n ú m e r o 1 , f e b r e r o 2 0 0 2

9 ¿Hacemos un manejo adecuado de la migraña en atención primaria?

62 ECG paciente varón con palpitaciones.

67 Información para los autores

Publicación oficial de la Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria

67 Información para los autores

Teaching and Training

Whatís your diagnosis

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Vocal Investigación Vocal Docencia

Vocal Provincial Málaga Vocal Provincial Huelva

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Vocal Provincial Córdoba Vocal Provincial Cádiz

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SOCIEDAD ANDALUZA DE MEDICINA

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Medicina de Familia. Andalucía

Edita: El Partal Envíos ISSN: 1576-4524

Igualdad, mérito y capacidad, la mujer del César y los

AGRADECIMIENTOS A ASESORES Y CORRECTORES DE LA REVISTA DURANTE EL AÑO 2001

ANTONIO MANTECA GONZÁLEZ JOSÉ ANTONIO CASTRO GÓMEZ

¿Hacemos un manejo adecuado de la migraña en atención

Médicos Internos Residentes de la Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria de Córdoba.

Introducción entre las actividades de diagnóstico precoz que realiza-

En cuanto a la exploración clínica, se le da más importan- La prescripción de tratamiento profiláctico la realizan el

Como se aprecia en la figura 2, para el tratamiento ha- 2 episodios por semana

bitual en el caso de crisis de migraña leve, se prescribe Fallo tratamiento

Migraña con aura

Figura 4. Situaciones prescripción tratamiento profiláctico

A la hora de valorar la decisión de la derivación al neu-

1. Datos del profesional

2. ¿ Con qué frecuencia ve pacientes migrañosos en su consulta?

PROCESO HEMATIMETRÍA Y BIOQUÍMICA RADIOGRAFÍA VSG OTRAS

Otras (señale cuáles)

6. Indicar el tratamiento de uso habitual en los casos que a continuación se señalan:

8. ¿Cuándo realiza la derivación al neurólogo? (puede contestar más de una opción)

Gracias por su colaboración

Características de la población que precisa el uso de

Médicos Internos Residentes de la Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria de Córdoba.

Introducción Los accesorios para la incontinencia sirven para afron-

a utilizar absorbentes, ya fueran pañales rectangulares, Discusión

ENFERMEDAD SI-NO-NS/NC ¿EN TRATAMIENTO? TRATAMIENTO

10. Tipos de accesorios para IU.

11. Productos absorbentes.

Adecuación del tratamiento farmacológico en población

Agrupación de distritos Linares-Andújar, 4 Farmacéutica de distrito. S.A.S. Agrupación de distritos Linares-Andújar,

TABLA 2 0.036), el número de pacientes con posología o

␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ Criterio Frecuencia absoluta Frecuencia relativa

MAI (Medication Appropiateness Index)

ampliar su caracterización, factores determinantes. El 6. López-Torres J, Cerdá R, Fernández C, Requena M, Fernández C

ZONA BASICA DE SALUD LINARES “C”. Unidad Clínica

1. HOJA DE PROBLEMAS: (Evite en lo posible diagnósticos sindrómicos en favor de diagnósticos precisos)

2. TRATAMIENTO farmacológico INSTAURADO:

NOMBRE DEL FARMACO ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ POSOLOGIA ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ TIEMPO INDICADO

B)INTERACIONES CON JUSTIFICACION CLINICA:

FIRMADO.:M.F. y C.,M.F. y C., FARMACEUTICA, MEDICINA INTERNA

Morbilidad en gestantes de edad avanzada

Introducción Excluimos a las gestantes menores de 18 años por sus connotaciones