FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERÍA

ENFERMERÍA EN SALUD MENTAL Y PSIQUIÁTRICA

PRESENTADO POR: Talita Mayta Mejia

TUTORA: JANET SOLANO

LIMA - PERÚ
2023
 Dedicatoria

Este trabajo va dedicado a Dios, a nuestros padres, familiares

y docentes que siempre nos incentivan a crecer
intelectualmente, esforzándonos día a día y siendo un motivo
para seguir estudiando.
INDICE
INTRODUCCIÓN..................................................................................................................................................4
CAPITULO I: VALORACIÓN DE ENFERMERÍA..................................................................................................5
I.1 SITUACIÓN PROBLEMÁTICA....................................................................................................................5
I.2. RECOLECCIÓN DE DATOS......................................................................................................................5
I.2.1 SUBJETIVOS:......................................................................................................................................5
I.2.2 OBJETIVOS:........................................................................................................................................5
I.2.3 DATOS DOCUMENTALES:.................................................................................................................6
CAPÍTULO II: DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA.............................................................................................17
2.1 ORGANIZACIÓN DE DATOS..................................................................................................................17
A) REALES................................................................................................................................................17
B) RIESGO.................................................................................................................................................18
2.2 CONCLUSIÓN DIAGNÓSTICA................................................................................................................19
CAPÍTULO III. PLANEAMIENTO DE LA INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA.................................................20
3.1. PRIORIZACIÓN DE DIAGNÓSTICOS:...................................................................................................20
3.2 CLASIFICACIÓN DE RESULTADOS (NOC)....................................................................................20
CAPÍTULO IV: INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA..........................................................................................22
4.1 PREPARACION- INTERVENCION Y REGISTRO...................................................................................22
CAPÍTULO V. EVALUACIÓN DE ENFERMERÍA..............................................................................................25
1.1 CONFRONTACIÓN DE RESULTADOS...........................................................................................25
5.2 REVALORACION DEL PCE.....................................................................................................................27
CAPITULO VI: CONCLUSIONES, RECOMENDACIONES Y LIMITACIONES..................................................27
1.1 CONCLUSIONES..............................................................................................................................27
1.2 RECOMENDACIONES.....................................................................................................................27
1.3 LIMITACIONES.................................................................................................................................28
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS...................................................................................................................28
 INTRODUCCIÓN

El Proceso del Cuidado de Enfermería (PCE) en la familia implica un abordaje e intervenciones que buscan la
promoción de estilos de vida saludable y la prevención de enfermedades, identificando los principales
problemas o necesidades a través de una adecuada valoración e identificación de datos objetivos y subjetivos
que nos dirijan a la conclusión diagnóstica a través de la taxonomía NANDA-NIC-NOC. Este método
sistemático permite brindar cuidados más humanísticos y eficientes siempre dependiendo de la condición en
la que se encuentre la familia.
Por lo tanto nuestro Proceso de Cuidados de Enfermería se basa en el modelo teórico de Nola Pender, quien
con su teoría de Promoción de la salud, resalta la importancia de enseñar a las personas a llevar una vida
saludable, estableciendo conductas destinadas a mejorar la calidad de vida a nivel de salud y así evitar las
enfermedades teniendo en cuenta esta teorías abordaremos a la familia.
La estructura del presente trabajo es en VI capítulos donde en el capítulo I: aborda aspectos generales de la
familia como la situación problemática y la recolección u organización de los datos por dominio.
En el capítulo II: se elaborarán los diagnósticos y se les organizará por diagnóstico reales y diagnóstico de
riesgo.
En el capítulo III: se priorizará diagnósticos y con ello se planearán las intervenciones a realizarse en la
familia intervenida.
En el capítulo IV: se encuentra la preparación e intervención de las actividades que se realizó a la familia.
En el capítulo V: se procede a la evaluación de las intervenciones realizadas y se determina si estas
intervenciones ayudaron o no a mejorar la salud del grupo familiar.
En el capítulo VI: se tomarán en cuenta las conclusiones, recomendaciones y los obstáculos que tuvimos en
el camino para realizar el PCE.
Por ende, es realmente importante realizar nuestro PCE el cual nos va a dar la oportunidad de identificar las
necesidades potenciales de la familia, establecer cuidados, actuar para cubrir y resolver los problemas que
esta presente.

Los autores
 CAPITULO I: VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

I.1 SITUACIÓN PROBLEMÁTICA

En el distrito de LOS OLIVOS, en el centro de salud RIO SANTA, en el área de prevención y control de
tuberculosis se encuentra una paciente de sexo masculino de aproximadamente 40 años de edad, sentado en
el área de espera para toma de tratamiento, se le observa con una mascarilla vieja y sucia y vestido de forma
desalineada, con los pantalones sucios.

al interactuar el paciente refiere: “buenos días señorita, vengo por mi medicamento de hoy”.

I.2. RECOLECCIÓN DE DATOS

I.2.1 SUBJETIVOS:

Paciente refiere: ” buenos días señorita yo me enferme como hace 1 año deje el tratamiento porque me
sentía mejor, mis amigos siempre me llamaban para salir a beber y con el exceso de trabajo ya no me
daba tiempo de acercarme al centro de salud a recoger mis medicamentos , ahora nuevamente me
siento mal y he venido para que me examinen lo cual me dicen que tengo tbc pero resistente y que el
tratamiento será más largo por lo tanto demorare más en sanarme , eso me preocupa porque tengo
una carga familiar y el único sustento de mi familia , la verdad ya estoy cansado de todo esto, saliendo
de acá me voy a tomar con mis amigos, porque eso de estar viniendo todos los días me estresa además
siento que no me dan mucho interés y que todos me miran diferente en mi casa mis familiares se
han alejado de mi y eso me deprime. Quisiera hacer tantas cosas, pero la enfermedad me detiene.

I.2.2 OBJETIVOS:

Paciente adulto de sexo masculino de 40 años de edad con diagnóstico médico de tuberculosis pulmonar
MDR,se encuentra en posición fowler , en el área de espera para toma de tratamiento, activa, AREG,
AREH, AREN, Se observa con, descuido en su aspecto personal, Glasgow 15/15, cabeza normo cefálica,
cabello grasoso, piel y mucosas poca hidratada, cara simétrica ovalada, tés clara, pupilas isocóricas reactivas
a la luz, fosas nasales permeables, dientes completos, cuello movible cilíndrico, tórax simétrico, ventilando
espontáneamente , a la auscultación se evidencia ruidos cardiacos de buena intensidad, miembros inferiores
sin alteración y movibles.
PA. 100/60 FR: 25X´, FC= 72x´, SAT 90%, T=38.5°C, Peso: 49kg, Talla: 1.69cm, IMC: 17.2
I1.2.3 DATOS DOCUMENTALES

A. Datos de filiación personal y/o familiar:

• Apellidos y nombres: JFM
• Edad: 40
Sexo: masculino
• Religión: católica
• Grado de instrucción: secundaria completa
• Procedencia: lima
• Acompañante: No
• Motivo de consulta o visita: Paciente diagnosticado con tbc MDR

B. Datos básicos sobre la enfermedad actual:

a. Problema actual
- T. enfermedad: hace un año
- Signos y síntomas: tos, fiebre, expectoración, sudoración
- Relato de la enfermedad:
- Funciones Biológicas:
- Apetito, disminuido
- Sed, conservado
- sueño, conservado
- Orina, espontanea
- Peso. 49 kg
- Talla. 1,69 cm
- Índice de masa corporal: 18
- Hábitos Nocivos: alcohol

b. Antecedentes personales
No menciona

c. Antecedentes familiares
- No menciona
 C. Datos actuales:

D. Ficha de composición familiar

de
Edad Seguro de Salud
DNI/
y
Nº Nombres Apellidos sexo Carnet de Tipo de Condición

Parentesco
Estado civil
nacimiento
extranjerí ocupación de salud

Fecha
a Essalu
F M SIS d EP Ningun
S o

ALBARITO SANCHEZ M 72384933 23/3/8 S OBRERO SIS Aparente

.PALOMIN 1 regular
O estado de
Salud

E. Localización de vivienda y datos sociodemográficos – económicos:

 Provincia: Lima Distrito: los olivos
 Localidad: puerta de pro
 Sector: pro
 Dirección de la vivienda: Mz B Lote 12 Urb. Puerta de pro
 Referencia: mercado mayorista
 Tipo de vivienda: Prefabricado
 Material de las paredes: Madera
 Material del techo: Calamina
 Material del piso: Tierra
 Nº de habitaciones: 3 Nº de personas por habitación: 1
 Vivienda con riesgo a caídas: Si
 Combustible para cocinar: Gas
 Artefactos con que cuenta: Televisor
 Almacenamiento de basura en el hogar: si
 Crianza de animales: si
 Crianza de animales domésticos en la vivienda: Si, (perro y gato)
 Plantas en la vivienda: No
 Presencia de insectos u otros animales: si
  Servicios Básicos con que cuenta: Agua: si
 Desagüe: si Luz: si Internet: no
Ingreso familiar semanal: 200

F. Localización de vivienda y datos sociodemográficos – económicos:

 Provincia: Lima Distrito: los olivos
 Localidad: pro
 Sector: puerta de pro
 Dirección dela vivienda: Mz B Lote 12 Urb. Puerta de pro
 Referencia mercado mayorista

 Tipo de vivienda: Prefabricado

 Material de las paredes: Madera
 Material del techo: Calamina
 Material del piso: Tierra
 Nº de habitaciones: 3 Nº de personas por habitación: 2
 Vivienda con riesgo a caídas: Si
 Combustible para cocinar: Gas
 Artefactos con que cuenta: Televisor
 Almacenamiento de basura en el hogar: si
 Crianza de animales: si
 Crianza de animales domésticos en la vivienda: Si, (perro y gato)
 Plantas en la vivienda: No
 Presencia de insectos u otros animales: si
 Servicios Básicos con que cuenta: Agua: si
 Desagüe: si Luz: si Internet: no
 Ingreso familiar semanal: 200
G. valoración nutricional:
 Desayuno: pan con camote y emoliente o avena
 Almuerzo: menú en la calle.
 Cena: avena, pan, mazamorras.
H. Examen físico: Peso: 49 Kg. Talla: 1.65 cm.
 I. Diagnóstico médico: TBC MDR

J. Tratamiento médico:

NOMBRE DEL PRESENTACIÓ VÍA DOSIS

MECICAMENTO N

ISONIAZIDA capsula oral 3 diaria

RIFAMPICINA capsula oral 2 diaria

ETAMBUTOL comprimido oral 3 diaria.

PIRAZINOMID comprimido oral 3 diaria

A

Patrón 1: Percepción manejo de la salud Sistema Gastrointestinal: Hábitos intestinales:

¿Qué sabe de su enfermedad? “Estoy preocupada, Número de deposición por día: 1
no conozco tanto la enfermedad como quisiera, Vómitos ( ) Regurgitaciones ( )
deseo saber más sobre la enfermedad y el Cantidad:
tratamiento, lo único que sé es que esta enfermedad características:
se cura si se completa el tratamiento.” Ostomia ( )
¿Qué necesita conocer sobre su enfermedad? el Sonda nasogástrica ( ) otros ( )
tratamiento Características:
Consumo de medicamento: Si ( ) No (X )
Medicamento………………………. Patrón 4: Actividad -ejercicio
dosis/frecuencia: ………… Dependencia: I( X ) II( ) III( ) IV( ) +DE IV( )
Cumple con sus citas: Si (X) No () Aparatos de ayuda: si( ) no( X )
Cumple con el régimen terapéutico indicado: Muletas ( ) Andador ( ) Silla de Ruedas ( )
Si (X) No () Movilidad de miembros:
Motivo de incumplimiento de los medicamentos: Contracturas ( ) Flacidez ( ) Parálisis ( ) Signos
Desconocimiento acerca del tratamiento meníngeos:
Estilos de vida: Falta de ventilación en su vivienda, Malformación ( )
Personal de Salud. característica..................................................
Hábitos nocivos: ¿consume alcohol, tabaco y/o Fuerza muscular: Conservada (X ) Disminuida ( )
drogas? (especificar cantidad, frecuencia y último Generalizada ( ) localizada ( )
consumo). No consume Dónde: ………………………………………….
Estado de higiene corporal: Higiene en buen estado Respuestas cardiovasculares y respiratorias:
Estilos de alimentación: Pulso periférico ( )
MII ( X) MID ( ) MSI ( ) MSD ( )
Patrón 2: Nutricional Metabólico Pulso:
Peso: 49 kg Talla: 1.65Cm Rítmico ( X) Arrítmico ( )
IMC: 26,8 Cianosis: Peribucal ( ) Periférica ( )
Adelgazado: No Obeso: No Llenado Capilar: >2 seg ( ) < 2 seg ( )
Apetito: Normal (X) Disminuido () Inapetente () Disnea ( ) Polipnea ( ) Bradipnea ( ) Ortopnea ( )
Dificultad para deglutir: Si () No (X) Aleteo Nasal ( ) Tos ( )
Abdomen: normal (X) Distendido () Tiraje Subcostal ( ) Tiraje intercostal ( )
Alimentación por sonda: No. Sibilantes ( ) Roncantes ( ) Crépitos ( )
Ruidos Hidroaereos: aumentado () ausente () Suministro de oxígeno: No
presente (X) disminuido () Espontáneo (x )
Perímetro Abdominal: Normal Apoyo ventilatorio:…No
Dolor Abdominal localización: No presenta
Alteraciones de la piel: No alterado Patrón 5: Sueño
Tipo de Lesiones: Ninguno Sueño y vigilia: Horas de sueño: No alterado
Localización: Ninguno Dificultades para dormir: No alterado
Hidratación: Normal (X) Seca () Turgente () Usa medicamentos para dormir: NO
Mucosas: Intacta (X) Húmeda () seca () Está muy irritable: No.
Sudoración: Discreta (X) Profusa ()
Sed: aumentada () Disminuida (X) Patrón 6: Cognitivo -Perceptivo
Edemas: Si () No (X) Nivel de conciencia: Alerta (X ) Somnoliento (
Fóvea: (+++) ) soporoso ( ) Coma ( )
Localización: Pulmones Orientado: Tiempo (X ) Espacio ( X) persona
Lactancia y Ablactancia: …… ( X)
Sentidos:
Patrón 3: eliminación Alteraciones sensoriales (Visuales, auditivas,
Sistema Urinario: olfatorias, táctiles): No
Espontaneo ( X) Tiene problemas para recordar: No
Disuria () globo vesical () Incontinencia ( )
Polaquiuria ( ) Nicturia ( ) Hematuria ( ) Poliuria
() Disfunción sexual:……………………….
Otros: causas biológicas ( )
uso de dispositivos : Sonda Foley ( ) talla vesical ( ) causas psicológicas ( )
Antecedentes de violencia sexual:
Presencia de dolor:………………… Si ( ) No ( X )
Nivel de dolor:……………………….
Patrón 10 : Adaptación / Tolerancia al Estrés
Patrón 7: Autopercepción- Autoconcepto
Conducta:
Participación del auto cuidado: si( ) no( x )
Colaboradora ( ) Irritabilidad ( ) Nerviosismo ( )
Pedida de una parte corporal:…………. Inquietud (x ) Temor ( x ) Llanto ( ) Agresividad ( )
Autoconcepto: ¿Qué piensa de sí mismo? “ Me hiperactividad ( ) Especificar:
Siento rechazado” ………………………………………
Sentimientos negativos sobre su cuerpo:
…………………………………… Interferencia al tratamiento médico: Si ( ) No (X )
Aceptación en su familia y comunidad: …….. Reacción frente a la enfermedad:
Preocupación( X)
Ansiedad ( )Indiferencia( ) temor ( ) desesperanza
Patrón 8 : Rol / Relaciones ( )Tristeza ( ) Negación( ) Ideación suicida ( )
Deterioro de la interacción con el cuidador: Intento suicida ( )
Si( ) No (X ) Otro:
Trato brusco ( ) Tono alto de voz ( ) ……………………………………………………………
Actitud agresiva ( ) Déficit Afectiva ( )
Actitud manipuladora ( ) Agresión ( ) Patrón 11 : Valores y creencias
Actitud sumisa( ) Religión:
Creencias religiosas: Catolica
Profesión u ocupación: ” Soy personal de salud,
trabajo en laboratorio”. Otros:
Con quienes vive:…No indica.
Relaciones familiares:………………
Conflictos en su comunidad:…………….

Patrón 9 : Sexualidad Reproducción

Estado civil:
N° de embarazos:……………………….
N° de hijos: Sin hijos
 DATO A ANALISIS E
DOMINIO Y CLASE CONFRONTACIÓN TEÓRICA
CONFRONTAR INTERPRETACIÓN
Disminución del apetito: La pérdida de apetito hace referencia a la
disminución o a la falta del deseo de comer. Es la sensación de no tener
hambre y puede aparecer a cualquier edad. La falta de apetito puede
aparecer de manera puntual y no tener consecuencias, o bien
prolongarse en el tiempo, lo que podría llevar a una desnutrición,
pérdida de peso y alteraciones importantes en la salud, por lo que es La disminución del apetito en el
importante acudir al médico para descartar que la causa sea por una pacientese se puede observar
enfermedad. La pérdida de apetito nos puede llevar a una situación de por su contextura delgada, ya
cansancio, debilidad, fatiga y disminución de las defensas, que nos hace que personas contagiadas con
susceptible a enfermedades tanto físicas como mentales. la tuberculosis disminuyen su
apetito por el sentido del gusto
DOMINIO 2: El índice de masa corporal (IMC) es un número que se calcula con base alterado y padecen debilidad
en el peso y la estatura de la persona. Para la mayoría de las personas, muscular nos refiere que
Peso: 49 kg, Talla: 1. NUTRICION podría estar pasando por un
el IMC es un indicador confiable de la gordura y se usa para identificar
69cm, IMC: 17,2 problema de desnutrición
CLASE 1: las categorías de peso que pueden llevar a problemas de salud. ocasionado por la falta de
nutrientes adecuados para su
INGESTION desarrollo físico, el cual generó
que su IMC se evalúe en “bajo
peso”, el tipo de complicación
por la mala alimentación
podrían perjudicar su salud
conllevando a la muerte en los
peores casos.
 ANSIEDAD
Es una emoción que todo el mundo ha experimentado en algún
momento y que ayuda al organismo a prepararse para hacer alguna
cosa importante. La ansiedad produce una reacción psicofisiológica de
activación intensa del sistema nervioso central y de todo el organismo.
Aparece cuando se ha de actuar en una situación que demanda un
esfuerzo intenso o sostenido y sirve para activar y hacer frente a una Como se menciona el paciente se
amenaza o peligro que está ocurriendo en el presente o que puede encuentra ansioso y preocupado,
“He venido para que me pasar en el futuro. ya que su tratamiento de su
examinen lo cual me enfermedad toma tiempo, por otro
dicen que tengo tbc pero Síntomas: lado, indica nos indica su carga
resistente y que el •Sensación de nerviosismo, agitación o tensión familiar ya que es el único que
tratamiento sera más DOMINIO 7: •Sensación de peligro inminente, pánico o catástrofe cubre la canasta familiar.
largo por lo tanto ROL / RELACIONES •Aumento del ritmo cardíaco Por ello nosotros como
demorare más en CLASE 1: •Respiración acelerada (hiperventilación) personal de salud estamos
sanarme , eso me tienes ROL DEL CUIDADOR •Sudoración para fomentar u y orientar a
ansioso , preocupado •Tener dificultades para controlar las preocupaciones llevar su tratamiento adecuado
porque tengo una carga •Tener la necesidad de evitar las situaciones que generan ansiedad y complete, también brindamos
familiar y el único Factores de riesgo. nuestro apoyo, escuchar su
sustento de mi familia •Estrés debido a una enfermedad. problemas, sus necesidades y
soy yo” •Tener un problema de salud o una enfermedad grave puede causar ofrecer nuestra solidaridad con
gran preocupación acerca de cuestiones como el tratamiento y el futuro. la finalidad que termine su
•Acumulación de estrés. tratamiento hasta el final.
Complicaciones:
El trastorno de ansiedad no implica solamente estar preocupado.
También puede ocasionar, o empeorar, otros trastornos mentales y
físicos
“
 CAPÍTULO II: DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

2.1 ORGANIZACIÓN DE DATOS

A) REALES
FACTOR
DOMINIO/ CLASE ETIQUETA DIAGNOSTICA MANIFESTACIONES CARACTERISTICAS DEFINITORIAS
RELACIONADO

DOMINIO 1: PROMOCION DE LA
Disposición para mejorar la Paciente refiere: "Por favor ayúdenme, cumpliré con todo lo que me indican",
SALUD
gestión de la salud (00162) Padres refieren: "Por favor señorita enfermera, ayude a nuestra hija, necesita apoyo"
CLASE 2: GESTION DE LA SALUD

Desequilibrio nutricional: Paciente refiere: “Desde estos años he estado comiendo poco,
DOMINIO 2: NUTRICIÓN Ingesta inadecuada de no siento mucho apetito, debido a todo lo que he pasado”
ingesta inferior a las
CLASE 1: INGESTIÓN alimentos Peso: 40 kg, Talla: 1.60 cm, IMC: 15.6
necesidades (00002)

DOMINIO 4: ACTIVIDAD / REPOSO Ojeras, piel pálida, paciente refiere: " Tengo demasiadas
Deprivación del sueño (00096) Disconfort prolongado pesadillas y no puedo dormir durante la noche"
CLASE 1: SUEÑO / REPOSO

Impulsiva, Paciente refiere: “cuando me castigan me quitan el

DOMINIO 5: PERCEPCION / celular y a veces suelen usar la fuerza porque yo no controlo mi
Control de impulsos ineficaz Trastorno del estado
COGNICION enojo, comienzo a tirar todas las cosas que encuentre a mi
(00222) de animo
CLASE 4: COGNICIÓN alrededor”,

DOMINIO 5: PERCEPCION / Padres refieren: “Ella para encerrada en su cuarto, le tratamos

Deterioro de la comunicación Trastornos emocionales
COGNICION de aconsejar, pero no nos hace caso”
verbal
CLASE 4: COMUNICACIÓN
 DOMINIO 6: AUTOPERCEPCION Baja autoestima crónica Expuestos a situaciones Paciente refiere: “Me siento inferior a los demás, no valgo nada
CLASE 2: AUTOESTIMA (00119) traumáticas * por todo lo que pase “

Habilidades insuficientes
DOMINIO 7: ROL / RELACIONES Procesos familiares Padres refieren: “le tratamos de aconsejar, pero no nos hace
para la solución de
CLASE 2: RELACIONES FAMILIARES disfuncionales (00063) caso”
problemas

DOMINIO 7: ROL / RELACIONES Desempeño ineficaz del rol Insuficiente socialización Padres refieren: “Ella para encerrada en su cuarto”,
CLASE 3: DESEMPEÑO DEL ROL (00055) del rol incumplimiento de rol de hija y hermana mayor.

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO /
TOLERANCIA AL ESTRÉS Síndrome de trauma Violación sexual a los 4 Alteraciones en el patrón de dormir, baja autoestima, culpa,
CLASE 1: RESPUESTAS posviolación (00142) años pesadillas
POSTRAUMÁTICAS
DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO / Confianza inadecuada en
TOLERANCIA AL ESTRÉS la capacidad para Antisocial, Cambios en el patrón de comunicación
Afrontamiento ineficaz (00069)
CLASE 2: RESPUESTAS DE afrontar la situación
AFRONTAMIENTO

DOMINIO 12: CONFORT Dificultad para Padres refiere: “Ella para encerrada en su cuarto”, antisocial.
Aislamiento social (00053)
CLASE 3 : CONFORT SOCIAL establecer relaciones

B) RIESGO
DOMINIO / CLASE ETIQUETA DIAGNOSTICA FACTOR RELACIONADO

DOMINIO 11: SEGURIDAD / PROTECCIÓN

Riesgo de suicidio (00150) Expresa deseos de morir
CLASE 3: VIOLENCIA
2.2 CONCLUSIÓN DIAGNÓSTICA

1. Disposición para mejorar la gestión de la salud (00162) M/P Paciente refiere: "Por favor ayúdenme, cumpliré con todo lo que me indican", Padres refieren: "Por favor
señorita enfermera, ayude a nuestra hija, necesita apoyo"
2. Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades (00002) R/C Ingesta inadecuada de alimentos M/P Paciente refiere: “Desde estos años he estado
comiendo poco, no siento mucho apetito, debido a todo lo que he pasado” Peso: 40 kg, Talla: 1.60 cm, IMC: 15.6
3. Deprivación del sueño (00096) R/C Disconfort prolongado M/P Ojeras, piel pálida, paciente refiere: " Tengo demasiadas pesadillas y no puedo dormir durante la
noche"
4. Control de impulsos ineficaz (00222) R/C Trastorno del estado de ánimo M/P Impulsiva, Paciente refiere: “cuando me castigan me quitan el celular y a veces suelen
usar la fuerza porque yo no controlo mi enojo, comienzo a tirar todas las cosas que encuentre a mi alrededor”,
5. Deterioro de la comunicación verbal R/C Trastornos emocionales M/P Padres refieren: “Ella para encerrada en su cuarto, le tratamos de aconsejar, pero no nos hace
caso”
6. Baja autoestima crónica (00119) R/C Expuestos a situaciones traumáticas M/P Paciente refiere: “Me siento inferior a los demás, no valgo nada por todo lo que pase “
7. Procesos familiares disfuncionales (00063) R/C Habilidades insuficientes para la solución de problemas M/P Padres refieren: “le tratamos de aconsejar, pero no nos
hace caso”
8. Desempeño ineficaz del rol (00055) R/C Insuficiente socialización del rol M/P Padres refieren: “Ella para encerrada en su cuarto”, incumplimiento de rol de hija y
hermana mayor.
9. Síndrome de trauma posviolación (00142) R/C Violación sexual a los 4 años E/P alteraciones en el patrón de dormir, baja autoestima, culpa, pesadillas
10. Afrontamiento ineficaz (00069) R/C Confianza inadecuada en la capacidad para afrontar la situación E/P Antisocial, Cambios en el patrón de comunicación.
11. Aislamiento social (00053) R/C Dificultad para establecer relaciones M/P Padres refiere: “Ella para encerrada en su cuarto”, antisocial.
12. Riesgo de suicidio (00150) F/R Expresa deseos de morir.

CAPÍTULO III. PLANEAMIENTO DE LA INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

3.1. PRIORIZACIÓN DE DIAGNÓSTICOS:

1. Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades (00002) R/C Ingesta inadecuada de alimentos M/P Paciente refiere: “Desde estos años he estado comiendo
poco, no siento mucho apetito, debido a todo lo que he pasado” Peso: 40 kg, Talla: 1.60 cm, IMC: 15.6
2. Síndrome de trauma posviolación (00142) R/C Violación sexual a los 4 años E/P alteraciones en el patrón de dormir, baja autoestima, culpa, pesadillas
3. Riesgo de suicidio (00150) F/R Expresa deseos de morir.
3.2 CLASIFICACIÓN DE RESULTADOS (NOC)

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades (00002) R/C Ingesta inadecuada de alimentos M/P
Paciente refiere: “Desde estos años he estado comiendo poco, no siento mucho apetito, debido a todo lo que he pasado” Peso: 40 kg, Talla: 1.60 cm,
IMC: 15.6
RESULTADO (NOC) INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA
Dominio/clase (Escala Likert)

Deseo de comer (101401) Mantener: 1

Aumentar: 2
Apetito (1014)
Gravemente comprometido: 1
Dominio II: Salud fisiológica Ingesta de alimentos (101406) Sustancialmente comprometido: 2 Mantener: 1
Moderadamente comprometido: 3 Aumentar: 3
Clase K: Digestión y Levemente comprometido: 4
nutrición No comprometido: 5
Estímulos para comer (101409) Mantener: 2
Aumentar: 3

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA: Síndrome de trauma posviolación (00142) R/C Violación sexual a los 4 años E/P alteraciones en el patrón de dormir,
baja autoestima, culpa, pesadillas
 RESULTADO (NOC) ESCALA DE MEDICIÓN
INDICADOR PUNTUACIÓN DIANA
Dominio/clase (Escala Likert)
Mantener: 2
Trastorno del sueño (250507) Extenso: 1
Aumentar: 3
Sustancial: 2
Recuperación tras el Moderado: 3
abuso: sexual (2505) Escaso: 4 Mantener: 2
Depresión (250507)
Dominio VI: Salud familiar Ninguno: 5 Aumentar: 3

Clase Z: Estado de salud Ninguno: 1

miembros de la familia Escaso :2
Resolución de los sentimientos de culpa Mantener: 2
Moderado :3
(250527) Aumentar: 4
Sustancial: 4
Extenso: 5

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Riesgo de suicidio (00150) F/R Expresa deseos de morir.

RESULTADO (NOC) ESCALA DE MEDICIÓN
INDICADOR PUNTUACIÓN DIANA
Dominio/clase (Escala Likert)

Autocontrol del impulso Verbaliza idea de suicidio, si existen Nunca demostrado: 1 Mantener: 3
suicida (1408) (140804) Raramente demostrado:2 Aumentar: 4
 Se reprime para argumentar el suicidio Mantener: 3
Dominio III: (140806) Aumentar: 4
A veces demostrado: 3
Salud psicosocial
Frecuentemente demostrado: 4
Clase O:
Siempre demostrado: 5
Autocontrol Mantener: 3
No intenta suicidarse (140813)
Aumentar: 4
 CAPÍTULO IV: INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

4.1 PREPARACION- INTERVENCION Y REGISTRO

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades (00002) R/C Ingesta inadecuada de alimentos M/P Paciente refiere: “Desde
estos años he estado comiendo poco, no siento mucho apetito, debido a todo lo que he pasado” Peso: 40 kg, Talla: 1.60 cm, IMC: 15.6

NIC: Asesoramiento nutricional (5246)

Dominio 1: Fisiológico básico Clase D: Apoyo nutricional

ACTIVIDADES FUNDAMENTO

1. Instruir al paciente sobre las necesidades nutricionales (es decir, comentar 1. Permitirá que la persona atienda sus necesidades dietéticas, contando así con
las directrices y las pirámides de alimentos la energía suficiente para aceptar y adecuase a su tratamiento.
2. Determinar el número de calorías y el tipo de nutrientes necesarios para 2. Permitirá que la paciente y sus familiares se informen de los alimentos que
satisfacer las necesidades nutricionales. una joven de su edad necesita consumir y las porciones adecuadas.
3. Enseñar al paciente sobre las necesidades dietéticas especificas en 3. Permitirá instruir al paciente de los tipos de alimentos a consumir de acuerdo
función del desarrollo o la edad (aumento de calcio, proteínas, líquidos) con su necesidad nutricional
4. Ayudar al paciente a acceder a programas nutricionales comunitarios 4. Permitirá retroalimentar al paciente con la información de alimentos y dietas
específicos. enfocadas a la disponibilidad del lugar en el que vive.

NIC: Manejo de la nutrición (1100)

Dominio 1: Fisiológico básico Clase D: Apoyo nutricional

ACTIVIDADES FUNDAMENTO

1. Instruir al paciente sobre las necesidades nutricionales (es decir, comentar 1. Permitirá que la paciente identifique aquellos alimentos que más debe consumir y
las directrices y las pirámides de alimentos aquellos que es preferible evitar.
2. Determinar el número de calorías y el tipo de nutrientes necesarios para 2. Permitirá proporcionar energía al cuerpo para funcionar y realizar sus
satisfacer las necesidades nutricionales. actividades.
3. Enseñar al paciente sobre las necesidades dietéticas especificas en función 3. Permitirá instruir al paciente de los tipos de alimentos a consumir de acuerdo a
del desarrollo o la edad (aumento de calcio, proteínas, líquidos) su necesidad nutricional
 4. Ayudar al paciente a acceder a programas nutricionales comunitarios 4. Permitirá retroalimentar al paciente la adecuada información de los tipos y
específicos. funciones de alimentos accesibles en su comunidad.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Síndrome de trauma posviolación (00142) R/C Violación sexual a los 4 años E/P alteraciones en el patrón de dormir, baja autoestima,
culpa, pesadillas

NIC: Tratamiento del trauma de la violación (6300)

Dominio 4: Seguridad Clase U: Control en casos de crisis

ACTIVIDADES FUNDAMENTO

1. Permitirá que la familia obtenga la atención jurídica necesaria para un

1. Brindar asesoramiento del protocolo de actuación y apoyo legal tras seguimiento del caso y justicia de la víctima.
abuso sexual ocurrida años antes. 2. Permitirá que la familia se eduque en técnicas para abordar el manejo de los
2. Realizar asesoramiento de intervención en las crisis. episodios de recaídas durante la rehabilitación.
3. Remitir a la paciente a grupos de ayuda psicológica. 3. Permitirá que la paciente pueda recuperar progresivamente su salud integral y
4. Animar a la familia a participar en los esfuerzos de recuperación bienestar general.
emocional de la paciente. 4. Permitirá que la paciente encuentre apoyo en su familia para volver a formar
vínculos de confianza.
NIC: Potenciación de la autoestima (5400)
Dominio 3: Conductual Clase R: Ayuda para el afrontamiento

ACTIVIDADES FUNDAMENTO

1. Permitirá reconocer las habilidades y capacidades que pueden mejorar la

autoestima de la adolescente.
1. Animar al paciente a identificar sus fortalezas.
2. Permitirá que la paciente adquiera confianza para el cuidado de su salud y la
2. Mostrar confianza en la capacidad del paciente para controlar la situación.
toma de decisiones futuras.
3. Instruir a los padres sobre la importancia de su interés y apoyo en el
3. Permitirá integrar a la familia y ayudar en la autopercepción que la adolescente
desarrollo de un autoconcepto positivo para sus hijos.
tiene de si misma.
4. Fomentar la confianza al comunicarse con otras personas
4. Permitirá combatir sus problemas de autopercepción y autoestima al establecer
vínculos de confianza con otras personas.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Riesgo de suicidio (00150) F/R Expresa deseos de morir.

NIC: Prevención del suicidio (6340)

Dominio 4: Seguridad Clase U: Control en casos de crisis

ACTIVIDADES FUNDAMENTO

1. Permitirá evaluar en qué nivel de riesgo de suicidio se encuentra nuestro

1. Determinar la existencia y el grado de riesgo del suicidio.
paciente y poder establecer medidas de prevención adecuadas.
2. Administrar medicación para disminuir la ansiedad, agitación para estabilizar
2. Permitirá estabilizar los cuadros de ansiedad o episodios de inestabilidad
el estado de ánimo.
emocional que puedan complicarse durante el tratamiento de la paciente.
3. Animar a la paciente a buscar a la familia para hablar, cuando se produzca
3. Permitirá a la disminución del riesgo suicidio ya que el paciente podrá externar
el deseo de autolesión
sus sentimientos con personas de confianza y encontrar motivación para el
4. Remitir al paciente a un especialista de salud mental (psiquiatra o enfermera
cuidado de su salud.
experimentada en salud mental/ psiquiátrica) para la evaluación y el
4. Permitirá tener una visión más amplia del diagnóstico a enfrentar y un adecuado
tratamiento de la ideación y conducta suicidas.
tratamiento para el paciente.

NIC: Control del estado de ánimo (5330)

Dominio 3: Conductual Clase R: Ayuda para el afrontamiento

ACTIVIDADES FUNDAMENTO

1. Permitirá tener una amplia información de los inicios de la enfermedad y cuánto

1. Evaluar el estado de ánimo (signos, síntomas, antecedentes personales)
va mejorando su estado físico y mental al transcurso del tiempo
inicialmente y con regularidad, a medida que progresa el tratamiento.
2. Permitirá que los familiares y los especialistas médicos adapten un tratamiento
2. Enseñar nuevas técnicas de afrontamiento y de resolución de problemas
adecuado a la situación específica de la paciente.
3. Animar al paciente a que adopte un papel activo en el tratamiento y la
3. Permitirá que la paciente participe en el cuidado de su salud e identifiqué la
rehabilitación, según corresponda.
funcionabilidad del tratamiento.
4. Proporcionar un seguimiento al paciente de forma ambulatoria a intervalos
4. Permitirá que se siga monitorizando la estabilidad emocional para identificar
apropiados, según sea necesario.
episodios o recaídas emocionales de la paciente y adaptar su tratamiento.
 CAPÍTULO V. EVALUACIÓN DE ENFERMERÍA

1.1 CONFRONTACIÓN DE RESULTADOS

DIAGNÓSTICO
PUNTUACIÓN DEL CUMPLIMIENTO DE META
DE RESULTADOS (NOC) INDICADOR
RESULTADO (Resultados medibles y observables)
ENFERMERÍA

Deseo de comer Inicial: 1 Se logro un 80%: El estado nutricional de la adolescente

(101401) Final: 3
mejora, ya que se logra entender la importancia de una
buena alimentación con los nutrientes necesarios para su
desarrollo nutricional, de la misma forma esta logra
Apetito (1014)
Desequilibrio equilibrar entre una buena alimentación y su equilibrio
nutricional: Dominio II: Salud Ingesta de alimentos Inicial: 1 emocional, ya que en muchas ocasiones su estado de
ingesta inferior a fisiológica (101406) Final: 3 ánimo influyo a la hora de su alimentación, la adolescente
las necesidades se encuentra en un camino positivo a superar esta etapa y
(00002) Clase K: Digestión y en ese proceso el poder lograr reconocer los alimentos
nutrición saludables y beneficios para ella, sin la necesidad que su
familia la incite a comer alimentos saludables, ya que ahora
Estímulos para comer Inicial: 1
al ser ella parte de ese proceso alimentario e involucrarse
(101409) Final: 3
en la mejoría de su alimentación reconoce los beneficios
que le traerá tener una buena alimentación.

Síndrome de Recuperación tras el Trastorno del sueño Inicial: 2 Se logra en un 90% en concientizar al paciente a resolver
trauma abuso: sexual (2505) (250507) Final: 3 los problemas que se le presente de forma positiva ,
posviolación orientándole que todo problema se puede resolver sin tener
(00142)
que llegar al suicidio, se brinda consejos de motivación
 personal dándole valor a su persona , así como también se
Inicial: 2 hace partícipe a toda la familia en su proceso de
Depresión (250507) Final: 3 recuperación de la paciente brindándole a la familia
Dominio VI: Salud consejos de comprensión, cuidados , confianza , ya que se
familiar
está manera la paciente debe sus miedos y se sienta
Clase Z: Estado de querida y valorada. La paciente disminuye sus ideas
salud miembros de la Resolución de los Inicial: 2 negativas de autoculpa y autoestima que permite la
sentimientos de culpa comunicación con los familiares, además al compartir la
familia Final: 4
(250527)
experiencia negativa con ellos generó que los trastornos de
sueño se regularizaran y pueda descansar mejor.

Verbaliza idea de
Inicial: 2
suicidio, si existen Se cumplió con el 90% pues se pudo controlar los cuadros
Final: 4
(140804) de ansiedad y la inestabilidad emocional, se observó la
Autocontrol del impulso disminución del riesgo de suicidio cambiando las ideas de
suicida (1408) suicidio por ideas de superación ya que ella también puso
de su apoyo, el mentalizarse con ideas de poder mejorar su
Riesgo de Dominio III: Se reprime para
Inicial: 3 situación permitieron que no reprima los motivos de querer
suicidio Salud psicosocial argumentar el suicidio
Final: 4 suicidarse sino comentarlos y así sentirse más tranquila, a
(00150) (140806)
medida que se le daba una amplia información para el
Clase O: cuidado de su salud la paciente logró que pueda recuperar
Autocontrol
la comunicación con personas de confianza y sobre todo la
No intenta suicidarse Inicial: 3 confianza en sí mismo.
(140813) Final: 4
5.2 REVALORACION DEL PCE

Se realizó la valoración completa de la paciente viendo todos los datos importantes logrando identificar
problemas derivados, proponiéndose diagnósticos de enfermería para analizar e Interpretar a la
paciente, para después priorizar 3 diagnósticos y generar un plan de cuidados, logrando contribuir en la
modificación de las repuestas humanas a través del logro de objetivos satisfactoriamente.

VALORACION DE ENFERMERIA:
Se cumplió con todos los datos generales de la paciente, no hubo dificultad ya que nos brindó su
colaboración con las entrevistas. Así mismo, al agrupar y organizar los datos alterados por
dominios para así realizar el análisis e interpretación según las dificultades de la paciente.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:
Se cumplió satisfactoriamente con la organización de datos importantes de la paciente, para así
presentar nuestros diagnósticos de enfermería y priorizar 3.
PLANEAMIENTO DE LA INTERVENCION DE ENFERMERIA:
Después de priorizar el diagnóstico de enfermería, se estableció indicadores como metas a
cumplir considerando una escala de evaluación para cada indicador.
INTERVENCIÓN

Se ejecutaron las actividades según priorización de diagnósticos, se estableció indicadores y un

plan de cuidados para la solución de problemas o necesidades de la paciente, así mismo mejorar su
salud.

EVALUACION DE ENFERMERIA:
La evaluación se estableció para comprobar el propósito final del objetivo en la cual nos dio un
indicador de éxito ya sea total, parcial o nula.

CAPITULO VI: CONCLUSIONES, RECOMENDACIONES Y LIMITACIONES

1.1 CONCLUSIONES
  El Proceso de Cuidados de Enfermería es un proyecto importante que nos permitió
desarrollar las intervenciones y actividades de Enfermería de acuerdo a los problemas que
la adolescente nos relataba en cada visita, teniendo en cuenta de manera el cuidado de
Enfermería y la satisfacción por parte de la familia al recibir nuestra ayuda mediante
charlas educativas sobre los principales problemas que aquejaban a la adolescente, sin
perder el trato humanizado y la empatía hacia las personas.

 Se concluye que el síndrome de trauma postviolacion se manifiesta en las secuelas

psicológicas de la violencia. Se trata de un proceso de recuperación de largo plazo pues
genera en la víctima una dificultad cada vez mayor de llevar a cabo su vida normal. Los
recuerdos o sueños alterados que se presentan en el síndrome de estrés postraumático son la
evidencia de la presencia de daños psicoemocionales en el paciente.

 Se obtuvo una mejora a nivel social y psicológico en la adolescente ya que los

pensamientos negativos y el riesgo de suicidio han disminuido generando el reintegro en
la vida familiar y cotidiana.

1.2 RECOMENDACIONES

 Se debe tratar por igual a la adolescente, sin discriminación alguna y con la misma
consideración y respeto; evitando el daño a terceros y promoviendo el bien social.
 Se debe buscar confort a cada momento a la adolescente, en su sesión de aprendizaje,
consiguiendo el equilibrio en beneficios, incluyendo la prevención de las situaciones
incomodas.
 Para la mejora de nuestro Proceso de cuidado de enfermería sería recomendable una
capacitación al inicio de las prácticas, para tener un mejor panorama, ya que es un poco
distinto hacerlo de forma virtual que de manera presencial con la familia.


1.3 LIMITACIONES

 La elaboración del PCE es bastante compleja lo cual necesitamos mayor práctica en el manejo
en relación al momento de interpretar y analizar los datos obtenidos.
 Dificultad para encontrar diagnósticos por dominios.
 Por la coyuntura que estamos atravesando actualmente se tornó dificultoso realizar las visitas a
la familia.


REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Echeburua, E. El impacto psicológico en las víctimas de violación. Universidad del Pais vasco. [Internet]
[Consultado 16 de junio del 2020]. Disponible en:
https://www.ehu.eus/documents/1736829/2028519/08+-+Impacto+psicologico.pdf
 2. Roberto Manero Brito y Raúl Villamil Uriarte. El síndrome de estrés postraumático y las víctimas de
violación [Internet] [Consultado 20 de junio del 2020]. Disponible en:
https://www.uv.mx/psicysalud/numero_12/Rmanero.html
3. Rosales Rodríguez Reinalda de la C, Sánchez Brito Karina, Riverí Eduardo Juana Martha. Experiencia
traumática por violación en un adolescente. MEDISAN [Internet]. 2016 Oct [citado 2020 Jul 06] ;
20( 10 ): 2282-2286. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1029-
30192016001000012&lng=es.
4. Sánchez-Sosa Juan Carlos, Villarreal-González María Elena, Musitu Gonzalo, Martínez Ferrer Belen.
Ideación Suicida en Adolescentes: Un Análisis Psicosocial. Psychosocial Intervention [Internet]. 2010
Dic [citado 2020 Nov 20] ; 19( 3 ): 279-287. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?
script=sci_arttext&pid=S1132-05592010000300008&lng=es.

5. de la Calle Real Mario, Muñoz Algar María José. Hikikomori: el síndrome de aislamiento social juvenil.
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. [Internet]. 2018 Jun [citado 2020 Nov 20] ; 38( 133 ): 115-129. Disponible
en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0211-57352018000100115&lng=es.
http://dx.doi.org/10.4321/s0211-57352018000100006.

6. Honorato Bernal Thalía Monserrat, González Arratia López Fuentes Norma Ivonne, Ruiz Martínez Ana
Olivia, Andrade Palos Patricia. Desesperanza y autoestima en adolescentes con y sin riesgo suicida.
Nova scientia [revista en la Internet]. 2019 [citado 2020 Nov 19]; 11(22): 413-432. Disponible en:
http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2007-07052019000100413&lng=es.

ANEXOS

SOAPIE

S Paciente refiere “cuando yo tenía 4 años estaba en la casa de

mi abuelo y alguien me violó’’
 Se observa a un estudiante de sexo femenino de 16 años, quien se encontraba
O con regular estado de higiene, desaliñada, decaída y demacrada, colaboradora,
pero al recordar de su pasado expresa nerviosismo y timidez.

Síndrome de trauma post - violación (00142) R/C Violación sexual a los 4 años
A
E/P alteraciones en el patrón de dormir, baja autoestima, culpa, pesadillas

Dom 9: Afrontamiento/ tolerancia al estrés.

Clase 1: Respuestas postraumáticas
NOC: (2505) Recuperación tras el abuso: sexual
P Indicadores:
 Trastorno del sueño
 Depresión
 Resolución de los sentimientos de culpa

Dom 4: Seguridad
Clase U: Control en casos de crisis
NIC: (6300) Tratamiento del trauma de la violación
Actividades:
 Brindar asesoramiento del protocolo de actuación y apoyo legal tras
I abuso sexual ocurrida años antes.
 Realizar asesoramiento de intervención en las crisis.
 Remitir a la paciente a grupos de ayuda psicológica.
 Animar a la familia a participar en los esfuerzos de recuperación
emocional de la paciente.

Se estimula un manejo adecuado para poder superar el trauma post - violación

del paciente lográndose una mejora en los patrones del sueño, además, la
paciente ahora expresa de manera más abierta sus sentimientos y temores,
E
manifestando con sus seres queridos y personal de salud los momentos en los
que siente ánimo decaído al mismo tiempo que aplica las herramientas
adecuadas para su resolución.

ANEXO O: Criterios de calificación a una familia de riesgo sanitario

FACTOR
PRESENCIA DE NIÑO MENOR DE 5 AÑOS
PRESENCIA DE ADOLESCENTE
PRESENCIA DE UNA GESTANTE O PUÉRPERA
PRESENCIA DE UNA MUJER EN EDAD FÉRTIL (MEF) CON HISTORIA
OBSTÉTRICA DE RIESGO (multípara, añosa, preeclampsia, etc.)
ANTECEDENTE DE TBC U OTRA ENFERMEDAD LOCAL IMPORTANTE
FAMILIA UBICADA CERCA DE FOCO DE CONTAMINACIÓN.
Para propósitos de priorización en los casos en los que la cantidad de familias en riesgo es muy elevada, se
podrá utilizar una segunda priorización en base a la tabla adjunta:

Nivel de riesgo Numero de factores

Bajo riesgo 1
Mediano riesgo 2
Alto riesgo Más de 2

●Interpretación: Entonces la familia con la que se trabaja presenta un bajo riesgo, y de acuerdo con los factores
reconocidos se requiere una atención familiar enfocada a la atención del adolescente, así como un seguimiento
de la historia clínica familiar por el antecedente de una mala relación y la falta de comunicación entre padres e
hijos.

FICHA DEL ESTUDIANTE

FICHA PERSONAL DEL (LA) ESTUDIANTE

ESTIMADO(A) PADRE/ MADRE O APODERADO SE LE SOLICITA COMPLETAR LA SIGUIENTE
INFORMACIÓN CON EL FIN DE PLANIFICAR ACTIVIDADES DE TUTORIA QUE NOS PERMITAN MEJORAR
LA CALIDAD DE LA ENSEÑANZA PARA SU MENOR HIJO (A). Complete lo espacios o marque con una x
dentro de los recuadros, según corresponda.

NIVEL GRADO SECCION

INICIAL PRIMARIA SECUNDARIA x 5to A

x

1. DATOS PERSONALES DE SU HIJO (A)

APELLIDO PATERNO: R APELLIDO MATERNO: T

NOMBRES: L FECHA DE NACIMIENTO: 03/06/2004
N° DE DNI: 71425587 EDAD: 16 años

2. DATOS DE LA VIVIENDA:
 DIRECCION: AAHH “Los Rosales” Maz. A Lt. 18
DISTRITO: Ancón. SU VIVIENDA ES: PROPIA ALQUILADA DE OTRO FAMILLIAR
X
TELEFONO FIJO: 5410263

3. DATOS DE LOS PADRES:

Estado civil de los padres: Casados X Convivientes □ Separados □
Divorciados □ Viudo □

DATOS DEL PADRE O APODERADO

Nombres y Apellidos JRA

Grado de Instrucción Secundaria completa

Ocupación Albañil

Correo electrónico No indica

Teléfono Celular 991974403

DATOS DE LA MADRE O APODERADA

Nombres y Apellidos BTS

Grado de Instrucción Secundaria completa

Ocupación Ama de casa

Correo electrónico No indica

Teléfono Celular 941768444

El (la) estudiante vive con: Ambos padres X Solo mamá □ Solo papá □ Con ninguno padre □

Otros familiares: ________________________________________________________________

4. PRÁCTICAS RELIGIOSAS:
Religión de la familia: Católicos X Evangélicos □ Testigos de Jehová □ Otros:_________

Su hijo (a) tiene los sacramentos de: Bautizo □ Comunión □ Ambos X Ninguno □
Otros: _______________________

5. SOCIABILIDAD:
Su hijo (a) participa de actividades FUERA del hogar: Sí □ No X
¿Qué tipo de actividades realiza fuera del hogar? Deportes □ Folclor o baile moderno □
Religiosas □ Fiestas □ Juega con amigos de barrio □ Otros: _________________
6. DATOS DE SALUD DE SU HIJO(A)

Seguro médico. SIS X EsSalud Privado Ninguno

Estado nutricional: Peso: 40Kg. Talla: 1.60cm. Dx nutricional: Bajo peso

¿ Es alergico a algun medicameto? No x Si ¿Cuál?______________________

¿ Es alergico a algun alimento? No x Si ¿Cuál?_______________________

Enfermedades que padece: Asma Diabetes Convulsiones o Epilepsia Miopia

Astigmatismo Deficiencia auditiva Otro (especifique):____________________

7. DATOS ACADEMICOS

Su hijo(a) cuenta con un ambiente de la casa exclusivo para estudiar: Si x No

Quien apoya a su hijo(a) en las tareas escolares: Madre Padre Hermanos

Otros_______________________

Cuales son los cursos mas dificiles para su hijo(a): Matemáticas y Educacion Fisica

Cuales son los cursos faciles faciles para su hijo(a): Lenguaje y Arte

Su hijo(a) repitio algun grado: No x Si ¿Cuál fue el motivo de la repitencia?:

Enfermedad de su hijo(a) Viaje Problemas economicos Problemas familiares

Otros:___________________________________________________

8.FORMAS DE CRIANZA (puede marcar más de una alternativa)

- Usted considera que su hijo(a) es: Tranquilo(a) X Inquieto(a) □ Hiperactivo(a) □ Timido(a) X

Agresivo(a) □ Juguetón(a) □ Malcriado(a) □ Desobediente □ Cariñoso(a) □ Otros:
_____________________________________________________

- Cuando su hijo(a) tiene un mal comportamiento ¿De qué forma lo castiga?: (responda con sinceridad)

Gritos X Insultos □ Le pega con la correa □ Le pega con palmazos X Le tira puñetes o patadas □
No le hace caso □ Le quita algo que le gusta □ Le quita la comida □ Otros:
____________________________________________________________________

- Usted como padre, madre o apoderado(a) ¿Participó en algún taller de Escuela para padres? Si □ No X

¿Qué le gustaría aprender en la Escuela para padres?

Me gustaría aprender acerca de cuidado y trato de los hijos, el poder acercarse y entender la situación que
están pasando para así poder ayudarlos.
9. SUGERENCIAS Y RECOMENDACIONES PARA EL COLEGIO

¿Qué recomendaciones podría dar al colegio para mejorar la educación de su hijo(a)?

Que le puedan brindar talleres de salud mental para adolescentes, charlas educativas para capacitar al
docente y tener un buen manejo sobre alguna situación o problema psicológico.

¿De qué forma cree usted que puede contribuir a la educación de su hijo o hija?

Dedicándole más tiempo a mis hijos, brindándoles apoyo y confianza.

ANEXO B: GUÍA DE OBSERVACIÓN

a) GENERALIDADES
Alumno: Grupo n° 6
Fecha: 23/09
Nombre del paciente: J M L
(subrayar lo identificado en el paciente y anotar otras observaciones)

b) APARIENCIA GENERAL
Signos de ansiedad: Agitación, pulso rápido.

Rostro: Inexpresiva

Higiene: limpia

Postura: Erecto

Vestido: De acuerdo a la estación y a su edad,

Piel: lesiones

Caminar: rápido, inquieta

Salud general: Ojeras, contextura delgada

c) CONCIENCIA: Desorientada en persona, lugar y

d) ESTADO AFECTIVO: Esta el paciente eufórico, alegre, bromista, apático, triste, en diferentes tiempos.

e) MOVIMIENTO DEL CUERPO: rápido, impulsivo, agitado, estereotipado, estuporoso, hiperactivo.

ANEXO C: GUÍA DE ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA (VIDEO)

1. GENERALIDADES
Alumno: Grupo n° 6
Fecha: 23/09
Nombre del paciente: J M L

2. APARIENCIA GENERAL
a) Aliñado b) Desaliñado c) Extravagante d) Meticuloso

3. ACTITUD FRENTE AL ENTREVISTADOR

a) Colaborador b) Negativista c) Rechazante d) Desconfiado (suspicaz) e) Agresivo

4. LENGUAJE
a) Mutismo b) Ecolalia c) Disatria d) Neologismo e) Coprolalia f) Verborreico

5. ORIENTACIÓN

a) EN TIEMPO:
¿Qué fecha es hoy? Hoy es 15
¿Qué día de la semana? Lunes
¿Qué mes? Enero
¿En qué año estamos? 2010
¿Dónde pasó usted la última navidad? En casa con mis amigos
¿Qué hora calcula usted que es? Es la noche
¿En qué año nació usted? No sé

b) EN ESPACIO:
¿Qué clase de casa es está?: Hospital
¿Quiere señalarme hacia dónde queda el Sur? Señala cualquier lado
¿Qué clase de gente vive aquí?: Mis padres, mi hermanito, 12, 80 horas, 400, y más amigos.

c) EN PERSONA:
¿Cómo se llama usted? 76
¿Cuántos años tiene ya cumplidos? Tengo 10 años
¿Es usted casado? 12 me dijo que le tengo que lastimar a mi hermano.
¿Cuántos hijos tiene? Quiero jugar
¿Cómo creen los demás que es usted? Soy la mejor
 6. CONCIENCIA DE ENFERMEDAD:
Orientación de la situación que vive el paciente:
¿Por qué viene a la consulta? Mi mamá me trajo
¿Qué espera usted del médico? Debería conocer a mi amiga 80 horas
¿Qué podemos hacer por usted? Ya quiero irme
¿Está usted enfermo? Tengo sueño
¿Cree que necesita hospitalizarse? Quiero irme a casa
¿Por qué le interrogamos ahora? Quiero dormir

7. PERCEPCIÓN:
¿Ha sentido algo raro o extraordinario últimamente? Veo a Lo, la perra obediente, también a 400 el gato
¿Ha oído voces extrañas, lejanas o siente que lo llaman cuando estoy solo? Si, me dicen que me
lastime, que debo hacerme cortes en mi cuerpo
¿Qué dicen las voces? Mis amigos me dicen juguemos
¿Lo insultan? No, me dicen que me quieren mucho
¿Se le oscurece la visión por ratos? No, nunca
¿Ha tenido visiones de sombras? Si, veo a 400 treparse por la ventana
¿Siente en su cuerpo algo extraño? Escucho voces, me piden que salga corriendo del carro de mi papa
¿Se siente cambiado o diferente? A veces 400 el gato intenta lastimarme
¿Ha notado mal olor en la comida? La comida que prepara mi mama no me gusta mucho, es un poco
desagradable
¿Le sabe mal lo que come o los alimentos tienen sabor diferente? Si, algunos alimentos son
desagradables
¿Ha sentido cómo si le hincaran? Si, intentan lastimarme las sombras
¿Oyen otras personas lo que usted piensa? Yo pienso que sí, pero mis padres dicen que no ven a mis
amigos

8. MEMORIA y ATENCIÓN:

a) MEMORIA ANTERÓGRADA:
Repita usted con igual orden los números siguientes al terminar decirlos: 4 – 1 - 7 – 9 – 2
11114 has visto eso de ahí
¿Qué hizo Ud. ayer en la mañana?
Ummm mira mi amigo 16 quiere hablar contigo
¿Qué comió hoy en el desayuno o en el almuerzo?
Solo pan
b) MEMORIA RETRÓGADA:
¿Dónde estaba usted antes de venir a este hospital?
Yo no estoy en el hospital, este es mi cuarto
¿Cuántos años hace que dejó el colegio?
Yo voy al colegio todos los días

9. EVALUACIÓN DEL INTELECTO:

a) CAPACIDAD DE ABSTRACCIÓN:

Diferencias en dos aspectos: ¿En qué se diferencian?

Mano y pie: Mis manos son como mis pies
Error y mentira: Mi hermano gemelo dice que las mentiras son buenas
Avaricia y ahorro: No estoy segura
Piel y tela: Creo que son lo mismo
Admiración y envidia: Mis padres me tienen mucha envidia

Semejanza entre dos componentes:

La mosca y el elefante: ¿Qué es un elefante?
Plátano y naranja: Me gustan mucho las naranjas, pero los plátanos no mucho
Poema y estatua: ¿Puedes leerme un poema? La estatua quiero verla
Mar y río: No estoy segura

b) JUICIO

Resolución de situaciones:
¿Qué haría usted? ¿Si por la calle encuentra un sobre cerrado con el nombre dirección y dirección de su
dueño?: No sé, no se leer aún, se lo daría a mi bebé.
¿Qué haría usted si está dentro del cine y es el primero en darse cuenta que se produce un incendio?
Creo que el cine es un lugar para bailar.

Construcción de frase: pedir que construya con las siguientes palabras:

Río, puente, caudaloso: En un río me gusta mucho bañarme.
Delito, ladrón, presión: El ladrón… ¿cuáles eran las demás palabras?

Semejanza por analogía:

La cabeza es el sombrero, como la mano es a: Vestido
Lo conocido es a lo desconocido, como lo presente es a: Regalo
La verdad es a la mentira, como la línea recta es a: No sé

c) CÁLCULOS MENTALES
4+5? 9
94+20 Aún no sé hacer eso
18 entre 6? No sé
Empiece a restar de 2 en 2 desde el 100.
2-4-7-10-12-14-23-100

d) INFORMACIÓN GENERAL:
¿Quién descubrió América? Mi amigo dice que fue mi abuelo
¿Quién fue el anterior presidente? No sé qué es eso
¿Qué celebra la iglesia en semana santa? Mi mamá dice que la iglesia es mala
¿Cuándo se dice que una persona es noble? Cuando se calla
Dígame las partes del árbol
Hojas, pájaros y madera
 10. EXPLORACIÓN DEL PENSAMIENTO

a) DELUSIONES PARANOIDES Y REFERENCIALES

¿Cómo le trata la gente? Mis amigos son muy buenos y mis papas también
¿Cómo se lleva usted con sus compañeros? 24 horas y 80 horas son mis mejores amigas
¿Cómo se lleva usted con sus vecinos? Tengo solo a mis ratas y a mis gatos amigos
¿Alguna vez le han hecho daño o brujería? Me dicen que le lastime a mi hermano
¿Le molestan los vecinos? No sé
¿Alguien tiene interés de perjudicarle? 400 me hecha la culpa de todo
¿Tiene usted algún enemigo? 400 es malo
¿La gente lo critica o le encuentra faltas? No sé
¿Ha observado que se burlan de alguien? Se ríe, sin respuesta
¿Cuándo va por la calle siente que se fijan en Ud.? Una vez escuche que me dijeron demonio
¿Rondan su casa gentes extrañas? Solo tengo a mis amigos los números
¿Ha escuchado algún comentario en la radio acerca de Ud.? Tengo sueño
¿Hacen gesto o señas en la calle cuando Ud. pasa? Quiero jugar con mis amigos
¿La gente puede leer sus pensamientos? Mis amigos si
¿Puede leer o adivinar el pensamiento de la gente? No sé lo que piensan

b) EXPLORAR IDEACIÓN MEGALOMANIACA:

¿Qué proyectos tiene Ud. ahora? Quiero ser astronauta
¿Se siente con fuerzas para grandes empresas? Quiero ir a la luna
¿Ha aumentado su capacidad últimamente? Se los numero en inglés
¿Tiene Ud. grandes riquezas, las ha ganado o las ha heredado? Quiero dormir
¿Le ha hablado Dios alguna vez? Si es mi amigo

c) EXPLORACIÓN DE IDEAS DEPRESIVAS

¿Tiene preocupaciones últimamente? Lastimar a mi hermano
¿Tiene pensamientos tristes que lo agobian? 80 horas se cayó del segundo piso
¿Qué necesita Ud. para ser feliz? Quiero ir a mi casa
¿Está triste o alegre frecuentemente? No sé
¿Ha intentado acabar con todo? Ya me quiero ir
¿Ha intentado suicidarse? Me hago daño algunas veces
¿Por qué ha intentado suicidarse? Mis amigos me dicen cosas

d) EXTERIORIZAR IDEAS OBSESIVAS Y COMPULSIVAS

¿Tiene Ud. alguna idea metida en la cabeza y no puede desecharla? Me dicen que pegue a mi hermano
¿Tiene la necesidad de realizar algo una y otra vez? Me quiero lastimar
¿Se lava las manos con mucha frecuencia durante el día? Paciente muestra sus manos

11. SUEÑO Y APETITO

¿Tiene dificultad para dormir? En las noches no duermo
¿Toma alguna pastilla para dormir? Tomo pastillas para que desaparezcan los números
¿Qué motivos el interrumpen el sueño? Mis amigos me hablan
¿Cómo está su apetito? Mi mama cocina rico
¿Siente hambre? No tengo hambre
¿Se siente satisfecho después de comer? Quiero una galleta
¿Tiene deseos de comer a cada momento? Solo quiero dormir.