UNIVERSIDAD ANDINA

“NÉSTOR CÁCERES VELÁSQUEZ”

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

APLICADO A PACIENTE NEONATO

PRESENTADO POR:
CELIA MONICA CURASI HONORI

LIC: JOLEYDA PINTO C.

PUNO – PERÚ

2023
 I. VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

1.1 DATOS DE FILIACIÓN DEL PACIENTE:

 NOMBRE Y APELLIDOS : R.N

 EDAD : R.N
 FECHA DE NACIMIENTO : 02/06/2023
 HORA DE NACIMIENTO : 14:41 pm
 GÉNERO : Masculino
 RAZA : Mestizo
 RELIGIÓN : _______
 IDIOMA : _______
 NACIONALIDAD : peruano
 PROCEDENCIA : puno
 GRADO DE INSTRUCCIÓN : _______
 OCUPACIÓN : dependiente
 VÍA DE ADMISIÓN : _______
 SERVICIO : neonatología
 N° DE HABITACION : 502
1.2 CAUSA DE CONSULTA:
Paciente acude por el servicio de ginecobstetricia para sus controles porque tenía 36 semanas y de
acuerdo a su edad gestacional se le programa para su cesaría para evitar complicaciones a su salud y la del
bebe.
1.3ENFERMEDAD ACTUAL

DR.V.Q. Z ingresa a paciente adulto mayor de 69 años con el Dx. Varices, con vía periferia
permeable en MSI con funciones vitales: SpO2 :87%, FC: 64x´, T: 36.6°c P.A:110/90, FR:20x´
con prescripción médica de tratamiento terapéutico.
Examen físico el paciente se encuentra con facies de dolor, en MII con presencia de venas
dilatas en región poplítea, en pie con edema grado I, presencia de escamaciones de la piel.

1.4 TRATAMIENTO MÉDICO

 MEDICAMENTO DOSIS FRECUENCIA VÍA
Cefazolina 1gr c/8hrs EV
Metamizol 1gr c/8hrs EV
Ranitidina 50mg c/8rs EV

1.5 ANTECEDENTES
a) Personales:
 Antecedentes Patológicos:
o Hospitalizaciones anteriores: niega
o Enfermedades anteriores: niega
o Operaciones anteriores: ninguna
o Transfusiones sanguíneas: ninguna
o Alergia a medicamentos: niega
o Alergia a alimentos: niega
o Traumatismo: niega
 Familiares:
o Padre fallecido.
o Madre fallecida.

b) Socioeconómicos:
o Independiente

1.6 EXÁMEN FÍSICO

1. ASPECTO GENERAL: paciente adulto en posición semi fowler, aparente regular estado
general (AREG), aparente regular estado nutricional (AREN), lucido orientado en tiempo,
espació y persona (LOTEP).

2. Signos Vitales
PA FR FC T SPO2
110/90 20x’ 64x’ 36.6°C 87%
3. Antropometría
PESO TALLA
72.kg 1.65 cm

4. Examen físico céfalo- caudal

 piel trigueña, elasticidad conservada.
PIEL, TEJIDO CELULAR
SUBCUTÁNEO
 buena implantación, buena distribución, color negro, tamaño
CABELLO
corto.

CABEZA normocéfalo, de consistencia dura, posición central, móvil.

OJOS Simétricos, isocóricas, foto reactivas.

NARIZ Simétrica, de forma piramidal, posición central, fosas nasales

permeables.

Mucosas orales conservada, en regular estado de higiene, piezas

BOCA dentarias incompletas.

CUELLO cilíndrico, móvil, sin presencia al ganglio.

Inspección: movimientos respiratorios acumulados
Palpación: elasticidad conservada
Percusión: sonoridad regular
TÓRAX Y PULMONES Auscultación: presencia de roncos en ambos campos
pulmonares.

Inspección: abdomen simétrico, blando.

Palpación: no doloroso a la palpación, no masas.
ABDOMEN Percusión: sonoridad regular.
Auscultación: con ruidos hidroaéreos presentes.

GENITO URINARIO genitales acordes a la edad y sexo

MIENBRO INFERIOR IZQUIERDO: (región anterior de la pierna)
EXTREMIDADES Presencia de venas dilatadas, en reguion tibial anterior , piel con
cambio de coloracion,pie con edema grado I, presencia de escanacion
de la piel.
NEUROLÓGICO lucido orientado en tiempo, espació y persona (LOTEP).

1.3 VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN DOMINIOS

1.4 DOCUMENTOS SUBJETIVOS Y OBJETIVOS SEGÚN MODELO DE
DOMINIOS
Dato subjetivo: paciente refiere “me preocupa mi pierna”
DOMINIO 1: Dato objetivo: paciente adulto a la observación se muestra preocupado e
Promoción de la salud inquieto.
DOMINIO 2: Dato subjetivo: paciente adulto refiere “tengo sed “
Nutrición Dato objetivo: paciente adulto pesa 72 kg se encuentra en NPO
DOMINIO 3: Dato subjetivo: paciente adulto mayor refiere “tengo ganas de orinar”
Eliminación Dato objetivo: Paciente adulto a la observación realiza:
DIURESIS: 100
DEPOSICION: no realiza.
DOMINIO 4: Dato subjetivo: paciente refiere “no puedo mover mi pierna”
Actividad y Reposo Dato objetivo: Paciente adulto a la observación se encuentra en su unidad en
posición decúbito dorsal, con MII elevado a 45°.

Dato subjetivo: paciente adulto refiere “poder caminar normal”

DOMINIO 5: Dato objetivo: Paciente se observa deprimido.
Percepción y cognición

DOMINIO 6: Dato subjetivo: paciente adulto refiere “como quedara mi pierna “

Autopercepción Dato objetivo: paciente a la observación se muestra preocupado por su salud.

DOMINIO 7: Dato subjetivo: paciente adulto refiere “menos mal tengo a mi familia”
Rol y relaciones Dato objetivo: paciente de ocupación diversa es visitado por sus familiares.
DOMINIO 8: Dato subjetivo: no refiere.
sexualidad Dato objetivo: paciente conviviendo con su esposa.
DOMINIO 9: Dato subjetivo: paciente adulto refiere “Me preocupa mucho mi situación “
Afrontamiento/tolerancia Dato objetivo: paciente ala observación se muestra inquieto preocupado por los
al estrés cambios de su salud.
DOMINIO 10: Dato subjetivo: No refiere
Principios vitales Dato objetivo: Paciente católico
DOMINIO 11: Dato subjetivo: paciente adulto refiere “cuando podre caminar bien “
Seguridad y protección Dato objetivo: paciente a la observación con herida quirúrgica.
DOMINIO 12: Dato subjetivo: paciente adulto refiere “Me duele la herida más cuando trato de
Confort moverme.
Dato objetivo: paciente a la observación, muestra facies de dolor e incómodo.
DOMINIO 13: Dato subjetivo: No refiere
Crecimiento y desarrollo Dato objetivo: paciente ala observación nutrición normal con peso 72.kg
PRIORIZACIÓN DE PROBLEMAS
 Dolor agudo
 riesgo de infección
 deterioro de la movilidad
 ansiedad
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
2.1 DIAGNÓSTICOS
DETERIORO DE LA MOVILIDAD F/R DOLOR E/P INESTABILIDAD POSTURAL
DOLOR AGUDO F/R AGENTES LESIVOS FISICOS (PROCESOS QUIRURGICOS) E/P EXPRESIONES FACIALES DE DOLOR
RIESGO DE INFECCION F/R ALTERACION DE LA INTEGRIDAD DE LA PIEL
ANSIEDAD F/R ESTADO DE SALUD E/P INQUIETUD, MANIFIESTA PREOCUPACION.
DIAGNOSTICO DOMINIO DIAGNOSTICO FACTOR
REAL POTENCIAL EVIDENCIADO
DE ENFERMERIA Y CLASE RELACIONADO
 DETERIORO DE DOMINIO 4 X  DOLOR  INESTABILIDAD
LA MOVILIDAD POSTURAL
Confort
FISICA

CLASE 2:
Movilidad
DIAGNÓSTICO OBJETIVO /
DOMINIO Y INTERVENCIONES DE
DE RESULTADOS FUNDAMENTO EVALUACIÓN
CLASE ENFERMERÍA CIENTÍFICO
ENFERMERÍA ESPERADOS

 DETERIORO Dominio 4 AMBULAR (0200) TERAPIA DE 1.evitar prendas ajustadas (como - soporta el peso
DE LA actividad EJERCICIOS: pantalones ceñidos, fajas, (020001)
pág. 171 cinturones o calcetines con elásticos
MOVILIDAD reposo AMBULACION (022) Gravemente comprometido =1
FISICA F/R Resultados iniciales fuertes) que puedan dificultar la Sustancial mente
Pag.747
DOLOR E/P Clase 2 circulación; es preferible el uso decomprometido =2
- soporta el peso ropas ligeras y cómodas.
INESTABILIDA Movilidad Moderada mente
(020001) 1.vestir al paciente con
D POSTURAL comprometido= 3
Sustancialmente prendas cómodas. 2.Usar dos puntos de contacto para Leve mente comprometido = 4
comprometido = 2 ayudar a mover al paciente: una mano no comprometido =5
en la espalda y otra bajo las rodillas. -
-camina a paso 2.ayudar al paciente en el Mantener los pies separados; uno más
-camina a paso moderado
moderado traslado cuando sea adelantado en el sentido del
movimiento. - Ayudar al enfermo a
(020004)
(020004) necesario.
Sustancialmente que gire y se siente en el borde de la gravemente comprometido =1
comprometido = 2 cama. - Ponerle los zapatos y ayudarle sustancial mente
a ponerse de pie. comprometido=2
moderada mente
-camina distancias 3.ayudar al paciente con la 3.Antes de iniciar la deambulacion, la comprometido =3
cortas. (020010) deambulación inicial, si es persona afectada debe ser capaz de levemente comprometidos =4
mantenerse en equilibrio estando de no comprometido =5
Sustancialmente necesario.
pie. Para mejorar el equilibrio, debe
comprometido = 2 sostenerse de un soporte y desplazar -camina distancias cortas.
4.ayudar al paciente a su peso de lado a lado y desde (020010)
-andar por la establecer aumentos de delante hacia atrás,
gravemente comprometido =1
habitación. distancias realistas con la sustancial mente
(020014) deambulación. 4.Instruir al paciente / cuidador
comprometido=2
Sustancialmente acerca de las técnicas de traslado y
deambulación segura. Vigilar la
moderada mente
comprometido = 2
 utilización por parte del paciente de comprometido =3
-andar por la casa. muletas u otros dispositivos de levemente comprometidos =4
(020015) 5.fomentar una ayuda para andar no comprometido =5
Sustancialmente deambulación
comprometido = 2 independiente dentro de los 5. Establecer un plan de cuidados -andar por la habitación.
(020014)
límites de seguridad. para mejorar la comunicación,el comprometido =1
objetivo es la recuperación de la sustancial mente
movilidad de la paciente comprometido=2
6.animar al paciente a que moderada mente
este levantado por su 6.Explicar el papel de la actividad comprometido =3
propia voluntad, si procede. física, social, espiritual y levemente comprometidos =4
cognitiva en el mantenimiento de no comprometido =5
7.instruir al la funcionalidad y la salud.
paciente/familiar técnicas -andar por la casa. (020015)
seguras de posiciones. 7. gravemente comprometido =1
 Elevar las piernas 15 sustancial mente
minutos 4 veces al día comprometido=2
 Nada o muévete dentro del moderada mente
agua. comprometido =3
 mover tus pies levemente comprometidos =4
 automasaje no comprometido =5
 elevar a 45° con
almohadas.
DIAGNOSTICO DOMINIO DIAGNOSTICO FACTOR
REAL POTENCIAL EVIDENCIADO
DE ENFERMERIA Y CLASE RELACIONADO
 Dolor agudo DOMINIO X agentes lesivos Expresiones faciales de dolor
12 físicos (procesos
quirúrgicos)
Confort

CLASE 1:
Confort físico
 DIAGNÓSTICO OBJETIVO /
DOMINIO Y INTERVENCIONES DE
DE RESULTADOS FUNDAMENTO EVALUACIÓN
CLASE ENFERMERÍA CIENTÍFICO
ENFERMERÍA ESPERADOS

 DOLOR AGUDO Dominio 12 CONTROL DEL MANEJO DEL DOLOR 1.Para evaluar el dolor y la eficacia -reconocer factores
F/R AGENTES confort (1400) del tratamiento se suele utilizar la casuales
DOLOR (1605) herramienta de evaluación
LESIVOS Clase 1 Pag.566 (160501)
FISICOS ampliamente aceptada y basada en Gravemente
Confort físico
(PROCESOS la evidencia de comprometido =1
pág. 200 1.relizar una valoración provocación/paliación,
QUIRURGICOS) Sustancial mente
exhaustiva del dolor que calidad/cantidad, región/radiación,
E/P Resultados iniciales comprometido =2
EXPRESIONES incluya la localización, escala de gravedad y tiempo, u otras
características, aparición, escalas de calificación numérica o Moderada mente
FACIALES DE
duración, frecuencia, descriptor verbal. comprometido= 3
DOLOR - reconocer
factores casuales intensidad o severidad del Leve mente
(160501) dolor y factores comprometido = 4
Sustancialmente desencadenantes según la no comprometido =5
comprometido = 2 escala de EVA.
-reconoce el
2.observar claves no verbales, comienzo del dolor
-reconoce el (160502)
de molestias, especialmente en
comienzo del dolor gravemente
aquellos que no pueden
(160502)
comunicarse eficazmente. 2.comunicación verbal con el paciente comprometido =1
Sustancialmente es clave, así el informe verbal o sustancial mente
comprometido = 2 autoinforme del nivel de dolor por comprometido=2
3.asegurarse de que el parte del paciente podemos moderada mente
paciente reciba los cuidados distinguir claramente en este tipo de comprometido =3
analgésicos correspondientes. comunicación: a) La formada por los
levemente
gestos, las manos, posturas,
miradas, etc. b) El tono de voz,
comprometidos =4
velocidad al hablar, etc. c) no comprometido =5
 3.los analgésicos son medicinas que -utilizar medidas
-utilizar medidas 4. determinar el impacto de la reducen o alivian los dolores de preventivas (160503)
preventivas cabeza, musculares, artríticos o gravemente
experiencia del dolor sobre la
(160503) muchos otros achaques y dolores. comprometido =1
calidad de vida, (sueño, Existen muchos tipos diferentes de
Sustancialmente sustancial mente
apetito, actividad, humor, analgésicos y cada uno tiene sus
comprometido = 2 comprometido=2
relaciones, trabajo.) etc. ventajas y riesgos
moderada mente
5. proporcionar información 4.El dolor se ha definido como comprometido =3
-utilizar medidas acerca del dolor, tales como "una experiencia sensorial y levemente
emocional desagradable asociada a comprometidos =4
de alivio no causas del dolor, el tiempo
daño tisular real o potencial o no comprometido =5
analgésicas. que durara y las descrita en términos de ese daño.
(160504) incomodidades que se esperan
Sustancialmente debido a los procedimientos. 5.El dolor puede ayudar a -utilizar medidas
comprometido = 2 diagnosticar un problema. Sin de alivio no analgésicas.
dolor, usted podría lastimarse comprometido =1
gravemente sin saberlo o no darse sustancial mente
-utiliza los cuenta de que tiene un problema comprometido=2
analgésicos de médico que requiere tratamiento. moderada mente
forma apropiada. Hay dos tipos de dolor: Agudo y
crónico. En general, el dolor agudo comprometido =3
(160505) levemente
aparece de repente, debido a una
Sustancialmente comprometidos =4
enfermedad, lesión o inflamación.
comprometido = 2
no comprometido =5

-utiliza los
analgésicos de forma
apropiada. (160505)
gravemente
comprometido =1
sustancial mente
 comprometido=2
moderada mente
-reconoce los comprometido =3
síntomas del dolor. levemente
(160509) comprometidos =4
Sustancialmente
no comprometido =5
comprometido = 2
-reconoce los
síntomas del dolor.
(160509)
-refiere dolor
controlado gravemente
(160511) comprometido =1
Sustancialmente sustancial mente
comprometido = 2 comprometido=2
moderada mente
comprometido =3
levemente
comprometidos =4
no comprometido =5

-refiere dolor
controlado (160511)
gravemente
comprometido =1
sustancial mente
comprometido=2
moderada mente
comprometido =3
levemente
comprometidos =4
NIVEL DEL no comprometido =5
DOLOR (2102)
pág. 360 NIVEL DEL
DOLOR (2102)
pág. 360
- expresiones
- expresiones faciales del dolor
faciales del dolor (210206)
(210206) gravemente
Sustancialmente comprometido =1
comprometido = 2 sustancial mente
comprometido=2
-inquietud (210208)
moderada mente
Sustancialmente
comprometido = 2 comprometido =3
levemente
comprometidos =4
no comprometido =5

-inquietud (210208)
gravemente
comprometido =1
sustancial mente
comprometido=2
moderada mente
comprometido =3
levemente
comprometidos =4
no comprometido =5
 DIAGNOSTICO DOMINIO DIAGNOSTICO FACTOR
REAL POTENCIAL EVIDENCIADO
DE ENFERMERIA Y CLASE RELACIONADO
 RIESGO DE DOMINIO X alteración de la
INFECCIÓN 11 seguridad,
protección integridad de la
piel

CLASE 1:
Infección

DIAGNÓSTICO OBJETIVO /
DOMINIO
 DE Y RESULTADOS INTERVENCIONES DE
FUNDAMENTO CIENTÍFICO EVALUACIÓN
ENFERMERÍA CLASE ESPERADOS ENFERMERÍA

 RIESGO DE DOMINIO -temperatura tisular

INFECCION 11 seguridad INTEGRIDAD VIGILANCIA DE LA PIEL 1.El daño a la piel por presión comienza ERE
F/R protección TISULAR: PIEL Y (3590) normalmente en la parte del cuerpo (110101)
ALTERACION MENBRANAS Pag.787 donde los huesos están cerca de la
DE LA CLASE 1 MUCOSAS (1101) superficie de la piel, como la cadera. Gravemente
INTEGRIDAD pág. 502 Estas las prominencias óseas aplicar
Infección 1.observar si hay zonas de comprometido =1
DE LA PIEL presión sobre la piel desde dentro. Si hay
Resultados iniciales presión y fricción una superficie dura en el exterior, la piel
Sustancial mente
puede quedar atrapada fuera de la comprometido =2
2.observar si la ropa queda circulación. Moderada mente
- temperatura
tisular ERE ajustada. comprometido= 3
(110101) Leve mente
Sustancialmente 3instaurar medidas para 2.Usar ropa demasiado ajustada puede comprometido = 4
comprometido = 2 evitar mayor deterioro, por afectar a la circulación y producir otros no comprometido =5
ejemplo. Posición. efectos secundarios.
- sensibilidad ERE
-sensibilidad ERE 3. (110102)
4.instruir al miembro de la Evitar prendas de ropa compresivas
(110102 familia /cuidador acerca de gravemente
(fajas, ligas, etc.)
Sustancialmente los signos de perdida de comprometido =1
los cambios posturales de los pies con
comprometido = 2 integridad de la piel, si sustancial mente
almohadas a 45°.
procede.  Moverse con más frecuencia. ... comprometido=2
 Levantarse de la silla o cama de moderada mente
vez en cuando, para beber agua. comprometido =3
 Optar por un ocio activo, en levemente
lugar de seguir prolongando el
comprometidos =4
sedentarismo.
4.esplicar sobre la alteración de la no comprometido =5
- hidratación epidermis, la dermis o ambas. o Invasión
- hidratación
 (110104) de las estructuras corporales. o (110104)
Sustancialmente Destrucción de las capas de la piel gravemente
comprometido = 2 (dermis). comprometido =1
La piel del paciente debe limpiarse con sustancial mente
agua tibia y jabón suave, al menos una
comprometido=2
-perfusión tisular vez al día, para eliminar el sudor y las
secreciones que favorecen la
moderada mente
(110110)
proliferación bacteriana. Es importante comprometido =3
Sustancialmente
comprometido = 2 un buen secado de la piel, sin fricciones, levemente
sobre todo en los pliegues cutáneos comprometidos =4
no comprometido =5

-perfusión tisular
(110110)
gravemente
comprometido =1
sustancial mente
comprometido=2
moderada mente
comprometido =3
levemente
comprometidos =4
no comprometido =5

DIAGNOSTICO DOMINIO DIAGNOSTICO FACTOR

REAL POTENCIAL EVIDENCIADO
DE ENFERMERIA Y CLASE RELACIONADO
 ANSIEDAD DOMINIO 9 x ESTADO DE SALUD INQUIETUD, MANIFIESTA
afrontamiento PREOCUPACION
/tolerancia al
estrés

CLASE 2:
Respuestas de
afrontamiento
 DIAGNÓSTICO OBJETIVO /
DOMINIO Y INTERVENCIONES DE
DE RESULTADOS FUNDAMENTO CIENTÍFICO EVALUACIÓN
CLASE ENFERMERÍA
ENFERMERÍA ESPERADOS

 ANSIEDAD F/R DOMINIO 9 UTOCONTROL ANSIEDAD (5820) 1.Dar información al paciente y - Mantiene la
ESTADO DE CLASE 2 DE LA Pag.163 familiares. Después de explicarle concentración
SALUD E/P ANSIEDAD (1402) al paciente su diagnóstico y (140212)
Respuestas de pronóstico haga una pausa y pídale
INQUIETUD, afrontamiento pág. 179 1.explicar todos los Gravemente
al paciente que le explique a usted
MANIFIESTA Resultados iniciales procedimientos, incluidas las que entendió sobre todo lo comprometido =1
PREOCUPACION posibilidades sensaciones planteado, invítelo a preguntar sus Sustancial mente
- Mantiene la que se han de experimentar dudas comprometido =2
concentración Moderada mente
durante el procedimiento.
(140212) 2. Explicar todos los procedimientos, comprometido= 3
Sustancialmente
comprometido = 2 2.proporcionar información incluyendo las posibles sanciones
que se han de experimentar
Leve mente
objetiva respecto del durante el procedimiento comprometido = 4
diagnóstico, tratamiento y no comprometido =5
- refiere dormir de pronostico. 3.El apoyo emocional puede ser
forma adecuada entendido como la capacidad de - refiere dormir de
percibir lo imperceptible, lo que forma adecuada
(140214) 3.Permanecer con el paciente exige del enfermero alto nivel de
Sustancialmente para promover la seguridad sensibilidad para interpretar las (140214)
comprometido = 2 y reducir el miedo. manifestaciones verbales y no
gravemente
verbales del paciente. comprometido =1
4. escuchar al paciente. sustancial mente
4. La escucha activa consiste en comprometido=2
- refiere ausencia atender a la totalidad del moderada mente
de manifestaciones 5.crear un ambiente que mensaje que se recibe, es decir,
facilite la confianza. comprometido =3
físicas de ansiedad. prestar atención no sólo a lo que se
(140215) dice (el contenido) sino también al levemente
"cómo se dice", fijándose en los comprometidos =4
Sustancialmente
6.observar si hay signos elementos no verbales y no comprometido =5
comprometido = 2 verbales y no verbales de paraverbales, mirarle, dedicarle -refiere ausencia de
ansiedad. tiempo, hacerle ver que tenemos en manifestaciones físicas
cuenta sus opiniones de ansiedad. (140215)
-controla la comprometido =1
respuesta de 5. Mediante La comunicación creas
sustancial mente
ansiedad (140217) un ambiente de confianza ya que es
un elemento importante, y deberá comprometido=2
Sustancialmente moderada mente
ser clara y transparente
comprometido = 2 comprometido =3
6. La persona con ansiedad suele levemente
tener movimientos con los pies comprometidos =4
frecuentemente mientras está
no comprometido =5
sentada, frotarse las manos, tocarse
el cabello, morderse los labios
tocarse la cara, unir las manos en -controla la
busca de algún tipo de alivio a su respuesta de
inquietud. ansiedad (140217)
comprometido =1
sustancial mente
comprometido=2
moderada mente
comprometido =3
levemente
comprometidos =4
no comprometido =5
S Paciente refiere “no puedo mover mi pierna cuanto tiempo estaré así”

O
A la observación paciente en posición de cubito dorsal, con MII elevado a 45°.

 DETERIORO DE LA MOVILIDAD FISICA F/R DOLOR E/P

A INESTABILIDAD POSTURAL

P
 Paciente evidenciara movilización de posición durante la
hospitalización
 Paciente iniciara con la deambulación.

I
1.vestir al paciente con prendas cómodas.

2.ayudar al paciente en el traslado cuando sea necesario.

3.ayudar al paciente con la deambulación inicial, si es necesario.

4.ayudar al paciente a establecer aumentos de distancias realistas con la

deambulación.

5.fomentar una deambulación independiente dentro de los límites de

seguridad.

6.animar al paciente a que este levantado por su propia voluntad, si procede.

7.instruir al paciente/familiar técnicas seguras de posiciones.

8.control de funciones vitales.

E Paciente realiza cambios de posición y movimientos pasivos y activos de MII y

deambula.

2
2
S Paciente refiere “me duele mi pierna más cuando me tocan o cuando trato de
mover”

O
A la observación paciente muestra facies de dolor.

 DOLOR AGUDO F/R AGENTES LESIVOS FISICOS (PROCESOS

A QUIRURGICOS) E/P EXPRESIONES FACIALES DE DOLOR

P
 Paciente manifestara ausencia de dolor
 Disminuirá dolor.

I
1.relizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización,
características, aparición, duración, frecuencia, intensidad o severidad del
dolor y factores desencadenantes según la escala de EVA.

2.observar claves no verbales, de molestias, especialmente en aquellos que no

pueden comunicarse eficazmente.

3.asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos

correspondientes.

4. determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida,

(sueño, apetito, actividad, humor, relaciones, trabajo.) etc.

5. proporcionar información acerca del dolor, tales como causas del dolor, el
tiempo que durara y las incomodidades que se esperan debido a los
procedimientos.

6.Signos vitales
E Paciente verbaliza ausencia de dolor y ausencia de muecas de dolor a la palpación.

2
3
S Paciente refiere “siento que mi pierna esta hinchada, siento calor, me preocupa”

O
A la observación paciente con herida quirúrgica

A
RIESGO DE INFECCION F/R ALTERACION DE LA INTEGRIDAD DE LA
PIEL

P Paciente evidenciara ausencia de infección de herida quirúrgica durante la

hospitalización, mantiene temperatura corporal dentro de los valores
normales, ausencia de calor e inflamación.

1.observar si hay zonas de presión y fricción

2.observar si la ropa queda ajustada.

3instaurar medidas para evitar mayor deterioro, por ejemplo. Posición.

I
4.instruir al miembro de la familia /cuidador acerca de los signos de perdida
de integridad de la piel, si procede.

5.control de funciones vitales.

Paciente evidencia ausencia de signos de infección, y mantiene temperatura

E corporal dentro de los valores normales.

2
4
EVALUACIÓN DEL PROCESO

En la valoración del caso clínico se obtuvo la recolección de datos mediante la historia

y la entrevista con el padre del paciente, se comprobaron con los objetivos.
En el diagnóstico, de acuerdo a los datos encontrados en la valoración se realizó el
respectivo análisis de cada uno de ellos para posteriormente llegar a una conclusión
diagnóstica. Se tomó en cuenta los datos más relevantes, aquellos que afectan la salud y
seguridad del paciente pediátrico, así como las necesidades observadas, se plantearon
los diagnósticos con sus relacionados y evidenciados.
En la planificación se estableció un orden de prioridad para la resolución del
problema en relación al riesgo de vida y se planearon actividades individualizadas para
el paciente de acuerdo a los diagnósticos. De los 4 diagnósticos de enfermería, el
diagnostico número 1 y 2 lo priorizamos por ser el más importante.

CONCLUSIÓN

En conclusión, paciente adulto mayor de 69 años se siente más tranquilo y

disminuye dolor en la zona quirúrgica e inicia con la deambulación sin ninguna
dificultad, mediante los cuidados de enfermería durante su permanencia.
La valoración mediante la entrevista nos permite establecer una relación de
confianza y respeto, la cual nos permite recolectar datos subjetivos y mediante el
examen físico, los datos objetivos.

ANEXO

2
5
2
6
2
7
2
8