GUÍA

Prof. Pilar de Romero.

Prof. Tania Molero.
Prof. Miriam de Muñoz.
Prof. Mariana Zambrano.
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Bioquímica Clínica

Manual de Prácticas de Laboratorio

Pilar Montiel de Romero

Tania Molero Paredes
Mirian Suárez de Muñoz
Mariana Zambrano Morales

Edición Digital, 2022

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Introducción

Como integrante del equipo de salud, el profesional del Bioanálisis debe contribuir con actitud
crítica, amplia e investigativa en la resolución de los problemas de salud de la comunidad. Para
ello debe prepararse eficazmente en la determinación de las pruebas de laboratorio y establecer
la relación clínico patológica de los resultados obtenidos, sin olvidar los principios éticos y de
control de calidad. Es por ello, que la Bioquímica Clínica constituye una de las herramientas
fundamentales para que el Bioanalista pueda desempeñarse. Evalúa al ser humano en las
condiciones de salud y enfermedad estudiando los líquidos corporales, sus elementos y su
interacción con otros sistemas orgánicos. Es a través de los resultados de laboratorio que se
detectan y diagnostican diferentes patologías que implican cambios bioquímicos. En
Bioquímica Clínica se metodologías analíticas precisas y exactas, permitiendo el análisis de
muestras biológicas a fin de que puedan establecerse comparaciones entre los resultados
obtenidos y el estado de salud del paciente. De esta manera, contribuye en la prevención,
evaluación, diagnóstico y terapéutica de las enfermedades.

El término Bioquímica Clínica o Química Clínica comenzó a generalizarse a partir de 1949

con la organización de la Asociación Norteamericana de Químicos Clínicos, hoy denominada
Asociación Norteamericana de Química Clínica, y con la posterior publicación de revistas y
libros con esta denominación en Estados Unidos, Canadá, Reino Unido y otros países

La Bioquímica Clínica es fundamental para la práctica de la Medicina. Muchas enfermedades

tienen una base bioquímica, por lo que se tratan de explicar fenómenos patológicos a nivel
molecular. Aplicando estos principios y las técnicas para el análisis de los líquidos y tejidos, los
médicos disponen de una ayuda muy valiosa para el diagnóstico y seguimiento de la
enfermedad. En la actualidad, y gracias al desarrollo metodológico, es posible disponer de una
información bioquímica considerable de forma rápida, fiable y económica.

Debido a la importancia de esta disciplina es necesario que el estudiante de Bioanálisis se

prepare satisfactoriamente en la misma, adquiera conocimientos, habilidades y destrezas que
empleará en la práctica profesional y las integre en las diversas áreas de conocimiento que
constituyen los ejes curriculares del pensum de estudios.

Este Manual de Prácticas de Laboratorio Clínico, tiene como finalidad ayudar al estudiante en
la adquisición de conocimientos teórico-prácticos que aplicará durante su ejercicio profesional.
Facilita información secuencial y objetiva de las actividades prácticas programadas a fin de que
las ejecute de manera satisfactoria y a la vez tome conciencia acerca de la importancia de esta
disciplina científica en su ejercicio profesional.
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Estrategias instruccionales

Con la finalidad de mejorar el proceso de enseñanza aprendizaje y lograr una participación

activa del alumno, se emplean una serie de acciones o metodologías que incorporan los docentes
de la cátedra a las actividades prácticas conocidas como estrategias instruccionales. Para
información del alumno, a continuación se describen brevemente las metodologías o estrategias
empleadas:

1. – Discusiones Dirigidas
La discusión dirigida consiste en una interacción de ideas e información sobre un tema,
realizado por un grupo bajo la conducción del profesor que hace de guía e interrogador. Tiene
como fin el de estimular al alumno al razonamiento, la capacidad de análisis, intercomunicación,
trabajo colectivo e intercambio de ideas.

2. Discusión Grupal. Phillips 66.

Mediante esta estrategia instruccional, el grupo de estudiantes se divide en sub grupos de 6
alumnos, donde elegirán un coordinador y discuten en 6 minutos un tema propuesto por el
profesor, para llegar a una conclusión o resumen final que darán al grupo. Sus objetivos son:
permitir y promover la participación activa de todos los miembros de un grupo de estudiantes
aunque sea numeroso; obtener opiniones de todos los alumnos en un tiempo muy breve y llegar
a la toma de decisiones; obtener información o puntos de vista de los alumnos acerca de un tema
o problema.

3. – Aprendizaje Basado en Problemas (ABP)

En esta estrategia se estudia un caso o problema real en grupo, es discutido y se establecen las
conclusiones o posibles soluciones para cada uno de ellos. Es muy útil para desarrollar la
flexibilidad de razonamiento a nivel del laboratorio, donde el profesor facilita guías de discusión
donde se exponen casos con todos sus detalles para ser desarrollados y analizados por los
alumnos, quienes podrán intercambiar ideas y aportarán soluciones de acuerdo a sus
conocimientos, experiencias y motivaciones. De esta manera se propone que el alumno integre
los conocimientos teórico-prácticos y los aplique a situaciones reales del ejercicio profesional.

4. – Experiencias Demostrativas en el Laboratorio

Durante la elaboración de las prácticas, los estudiantes procesarán diferentes muestras
obtenidas de la toma de muestras practicadas por ellos o se les proporcionan sueros ya
ensayados; aplicando los conocimientos previos de prácticas anteriores y con la asesoría del
docente. En el transcurso de estas prácticas de laboratorio, el alumno cumplirá una de las
funciones del Bioanalista, siendo ésta, la manera como procesará la muestra y hará el reporte de
los resultados obtenidos de las pruebas realizadas.

La finalidad de esta estrategia es que el alumno se estimule e incentive a la ejecución de sus

conocimientos teórico-prácticos en forma responsable, segura y precisa, teniendo en cuenta
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que en el procesamiento de una muestra, el paciente que puede presentar enfermedades, estar en
tratamiento o ser completamente sano. Con esta experiencia se valora más la importanciade
la Bioquímica Clínica en sus campos de diagnóstico clínico, terapéutica e investigación, dentro
de los roles del profesional del Bioanálisis.

5. – Asesoramiento Individual - Grupal

Esta sesión de asesoramiento se llevará a cabo con la finalidad de guiar al estudiante en lo
concerniente a la resolución de los problemas y esclarecimiento de dudas que se puedan
presentar sobre el contenido temático teórico o práctico.

Instrucciones Generales para el Laboratorio de Bioquímica Clínica

Para realizar las sesiones de práctica, los estudiantes se agruparan en grupos de dos
estudiantes.
Cada uno de estos grupos deberá contar con su propio material de práctica, el cual consistirá
en un par de guantes, inyectadora, algodón, alcohol, torniquete, toallas absorbentes,
aplicadores de madera sin algodón, pro-pipeta, lentes de seguridad y lápiz para marcar tubos
de ensayo.
Para realizar la Actividad Práctica, el estudiante debe haber leído, analizado y estudiado
previamente el material asignado y haber consultado algunas referencias del tema en
cuestión.
Antes de inciar la actividad, se dará una explicación introductoria de la práctica, para queel
estudiante esté claro en la estrategia de la actividad que va a realizar.
Después de concluida la práctica, cada alumno deberá elaborar un informe respectivo (si el
profesor lo solicita), que deberá ser entregado en la discusión de la práctica.
Al final de la actividad práctica, se realizará una evaluación corta tipo post test.
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Normas para laborar en el laboratorio de Bioquímica Clínica

El Laboratorio de Bioquímica Clínica, al igual que cualquier laboratorio, comprende un área

en la que se debe trabajar con mucho cuidado, teniendo siempre presente las siguientes normas:

1. No se debe comer, beber ni fumar en el laboratorio.

2. Lavarse las manos antes y después de cada sesión.
3. Limpiar el área de trabajo antes y después de realizar la práctica.
4. Mantener el área de trabajo despejada.
5. Usar obligatoriamente la bata de laboratorio, guantes y lentes.
6. Rotular todo el material con el nombre o número del grupo.
7. Descartar todo el material utilizado en los recipientes destinados para tal fin.
8. No pipetear con la boca. Usar el pipetor.
9. Cuando use las centrifugas o baños de agua tener especial cuidado con no confundir sus
muestras con la de sus compañeros.
10. En caso de algún accidente notificar al profesor.
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Contenido Programático

Unidad 1. Control de Calidad

Actividad práctica Nº 1. Introducción al laboratorio de Bioquímica Clínica. Tipos de Reacciones

Clínico Analíticas empleadas en el Laboratorio Clínico. Formas de Medir Actividad enzimática
en el laboratorio.
Fundamento del análisis espectrofotométrico.
Manejo de instrumental de laboratorio.
Reacciones Clínico- Analíticas empleadas en el laboratorio.
Formas de Medir la actividad enzimática.

Actividad práctica Nº 2. Control de calidad de equipos e instrumental de laboratorio.

Equipos de lectura. Chequeo de la linealidad y de la precisión.
Pipetas. Medida de la precisión y de la exactitud.

Actividades prácticas Nº 3 y 4. Curva de Calibración para evaluar metodologías de

laboratorio y gráfica de control de calidad.
Curva de calibración que sigue la Ley de Lambert y Beer.
Curva de calibración que no sigue la Ley de Lambert y Beer.
Construcción e interpretación de la gráfica de control.

Actividad práctica Nº 5: Aplicación del control de calidad en el laboratorio.

Reglas de Westgard.

Actividades Teórico - Prácticas Complementarias de la Unidad 1:

1. Revisión bibliográfica sobre toma de muestra sanguínea.

2. Manejo del instrumental del laboratorio.
3. Espectro de absorción. Finalidad.
4. Preparación de soluciones y diluciones. Cálculos y preparación.

Unidad 2. Evaluación en el laboratorio de la etiopatogenia renal

Actividad Práctica Nº 6. Depuración de creatinina

Recolección de la muestra
Procedimiento. Cálculos
Interpretación de resultados.
Control de calidad.
Cuestionario de autoevaluación
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Actividad práctica Nº 7. Análisis de orina

Recolección de la muestra.
Análisis físico, químico y microscópico
Interpretación
Control de calidad.

Actividades Teórico - Prácticas Complementarias de la Unidad 2:

1. Estudio de casos sobre función renal, equilibrio ácido base e hidroelectrolítico.

2. Módulo Teórico sobre Balance Hidroelectrolítico y Ácido Base. Valoración en el
laboratorio clínico.

Unidad 3. Evaluación en el laboratorio de Bioquímica Clínica de la función hepática,

cardíaca y pancreática.

Actividad práctica Nº 8. Evaluación de la función hepática.

Pruebas para evaluar función hepática: ALT, DHL, proteograma, bilirrubina total y
fraccionada.
Interpretación de resultados.
Control de calidad.
Autoevaluación: Aplicación de las pruebas bioquímicas de laboratorio en la
evaluación de la función hepática.

Actividad práctica Nº 9. Evaluación de la Función Cardíaca

Pruebas para evaluar función cardíaca: CK-TOTAL, CK-MB, AST, DHL. Troponina
Interpretación de resultados.
Control de calidad.
Autoevaluación: Aplicación de las pruebas bioquímicas de laboratorio en la
evaluación de la función cardíaca.

Actividad práctica Nº 10. Evaluación de la función pancreática.

Pruebas para evaluar función pancreática: amilasa, lipasa.
Interpretación de resultados.
Control de calidad.
Autoevaluación: Aplicación de las pruebas bioquímicas de laboratorio en
la evaluación de la función pancreática.

Actividad Teórico - Práctica Complementaria de la Unidad 3:

1. Estudio de casos sobre Función hepática, cardíaca y pancreática.

2. Lectura Complementaria: “Cambios en la función hepática causados por COVID-19 y su impacto en

el resultado clínico del paciente: una revisión sistemática”

3. Lectura Complementaria: “Bilirrubina: Medición y utilidad clínica en la enfermedad hepática”

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Unidad 4. Evaluación de la Diabetes Mellitus en el laboratorio de Bioquímica Clínica

Actividad práctica Nº 11. Evaluación de la Diabetes Mellitus en el laboratorio.

Pruebas para evaluar la Diabetes Mellitus: Glicemia en ayunas, glicemia post-prandial,
glucosuria, PTOG, fructosamina, Hb glucosilada
Interpretación de resultados.
Control de calidad.
Autoevaluación: Aplicación de las pruebas de laboratorio en la evaluación del
paciente diabético.

Actividad Teórica Complementaria de la Unidad 4

1. Actualización en Criterios diagnósticos de la Diabetes Mellitus. ADA - 2021

Unidad 5. Valoración de las Dislipoproteínemias en el laboratorio de Bioquímica Clínica

Actividad práctica Nº 12. Realización del Perfil lipídico en el Laboratorio

▪ Perfil Lipídico: Colesterol Total, Triglicéridos, C-HDL, C-LDL, C-VLDL.
▪ Interpretación de Resultados.
▪ Control de calidad.

Actividad Teórico - Práctica Complementaria de las Unidades 4 y 5

1. Estudio de casos clínicos en la evaluación del paciente con diabetes mellitus o

dislipidemias.
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Unidad I

Control de Calidad
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Unidad 1
Control de Calidad

1. Consideraciones generales sobre control de calidad.

Importancia:
Es conocido que los análisis de los fluidos del cuerpo con propósitos de diagnóstico y terapia
han llegado a ser una parte integral de la práctica médica. Los médicos confían cada vez más en
resultados de los ensayos de laboratorios antes de prescribir intervenciones terapéuticas críticas
para sus pacientes. Sin el conocimiento de esos valores, sería imposible para los médicos llegar
a diagnósticos exactos y una terapéutica adecuada para sus pacientes. De allí que la
responsabilidad del laboratorio clínico ha alcanzado gran importancia. El bioanalista deberá
interactuar con el médico en la interpretación de sus resultados y de esta manera optimizar el
uso del laboratorio clínico con fines de dar apoyo al médico en su diagnóstico.
El Bioanalista, deberá prepararse para aceptar este tipo de responsabilidad con decisión y ética
profesional; tal preparación incluye un deseo de aceptar el reto académico y técnico que se
presenta para la producción de resultados de laboratorio de buena calidad.
El médico está en una posición mucho mejor que el bioanalista para establecer con firmeza sus
criterios, ya que tiene la historia del paciente y está familiarizado con todas las manifestaciones
clínicas de la enfermedad. Juzgando el resultado de un análisis, el bioanalista debe contar
exclusivamente con su habilidad para interpretar los “comportamientos” de su instrumentación,
el “comportamiento” de sus reactivos y la “etiqueta” de sus cifras. Tales interpretaciones pueden
ser demasiado difíciles si no se analizan los resultados en conjunto con el médico o si no se
cuenta con un buen sistema de control.
Debido a la utilidad de los ensayos de laboratorio y la confiabilidad de los resultados, los
médicos se apoyan cada día más en ellos por lo que el volumen de los análisis realizados por el
laboratorio se incrementan.
Cuanto más análisis se piden, más se dispone de métodos de análisis nuevos y más rápidos, así
como de los correspondientes instrumentos. Se suma a esto, la introducción anual de nuevos
análisis. Todos estos factores hacen que la tarea de mantener la calidad de los análisis bajo
control constantemente, sea indispensable. Como consecuencia, todas las personas que trabajan
en un laboratorio deben conocer todos los aspectos teóricos y prácticos del control de calidad
en el laboratorio clínico.
El método adoptado para asegurar que los resultados de los análisis sean confiables, se
denomina programa de “control de calidad”.
Se ha encontrado que los laboratorios con programas de Control de Calidad obtienen mejores
resultados analíticos que aquellos que no realizan tales programas.
Lamentablemente el aumento de trabajo generalmente no va paralelo a un aumento en el
personal debidamente capacitado para atenderlo. Es decir que, prácticamente el mismo personal
científico de los laboratorios practica hoy un número de exámenes superiores al que se
realizaban años atrás.
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Por otra parte, los pacientes atendidos en los diversos centros médicos y hospitalarios, con
frecuencia tienen que ser sometidos a análisis en otros centros médicos. Esto contribuyó a que
se hiciera más notorio qué tan grave es la disparidad de los resultados entre los laboratorios
clínicos.
Las diferencias son notables, tanto que pueden llevar a un médico a modificar un diagnóstico
o el tratamiento del paciente.
Podríamos resumir el porqué del control de calidad en los siguientes puntos:
a) Por el conocimiento de la eficacia y seguridad de los estudios realizados en el laboratorio
clínico, el cual tiene una gran significación.
b) Por el creciente refinamiento de los métodos diagnósticos pues cada vez el médico depende
más de los resultados de los análisis de laboratorio. Es por ello que gran parte de la
responsabilidad de éste se apoya en el personal de laboratorio.
c) Por la relativa frecuencia con que surgen dificultades en los casos en que los datos del
laboratorio no coinciden con el diagnóstico preventivo del médico, y como consecuencia
se plantea la pregunta: ¿Son realmente confiables los datos del laboratorio?.
d) Por la seguridad para el médico y para el personal de laboratorio, permitiendo comprobar y
establecer de una manera sencilla, la seguridad y eficacia de los resultados de sus análisis.

La fiabilidad de los resultados de los análisis no puede alcanzarse con facilidad. En toda
determinación de laboratorio hay un grado de incertidumbre por lo que es difícil obtener siempre
el valor exacto. Sin embargo, este grado de incertidumbre puede reducirse considerablemente
con un buen programa de control de calidad.

Elementos esenciales de un Programa de Garantía de la Calidad

1. Recursos:
El laboratorio debe disponer de los recursos suficientes, tanto presupuestarios como
materiales y de personal, para poder garantizar la calidad. Debe disponer de espacio, luz y
ventilación adecuados para que el personal desarrolle su actividad de manera óptima.
Igualmente es esencial el uso de instrumentos y equipos de calidad.

2. Competencia Técnica:
Un personal competente es fundamental para proporcionar resultados de calidad. Todas las
personas que trabajan en el laboratorio clínico deben estar cualificadas y no es suficiente que
sepan realizar los procedimientos, sino que también deben estar capacitadas para reconocer
cuando la técnica o el aparato que manejan no funciona adecuadamente y ser capaces de corregir
los problemas que se presenten, al menos en un elevado número de circunstancias.

3. Procedimientos para controlar la calidad:

Para proporcionar una calidad garantizada, el laboratorio no sólo es el sitio físico en donde se
procesan exámenes, sino que debe conocer y tratar de controlar todo lo que sucede, desde el
momento que un médico solicita un examen hasta que se ponen en sus manos los resultados
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del mismo. Es por ello, que un programa completo y eficaz de control de calidad verifica la
calidad de cada paso del proceso de análisis que se agrupan en tres fases:

Fase pre analítica:

Esta fase asegura que se efectúe con buena calidad todo procedimiento anterior a la prueba, tanto
dentro como fuera del laboratorio. Resulta de vital importancia implementar en los principios
del personal clínico la trascendencia que posee la verificación de la calidad con que se recibe la
“materia prima” a trabajar, de igual forma debe hacerse una adecuada toma del producto. La
fase pre analítica es la responsable de más del 50% del tiempo total del proceso diagnóstico y
se ha estimado que el 84% de los errores que se cometen en el laboratorio se asignan a la fase
pre analítica.

Aspectos que deben controlarse en esta fase:

▪ Preparación del paciente: debe estar informado acerca de la muestra que se tomará a fin de
evitar nerviosismo; así como también cualquier preparación antes de la prueba como el
ayuno o restricciones de medicamentos.
▪ Tiempo de muestreo: corresponden a los ritmos biológicos, tales como ciclo menstrual y
ritmo circadiano, entre otros.
▪ La solicitud: debe incluir identificación completa del paciente, médico solicitante, tipo de
material biológico y su carácter infeccioso, prioridad (rutinario, urgente, etc.) e información
clínica acerca del paciente.
▪ Identificación correcta del paciente por el laboratorista, así como del material donde se
obtendrá su muestra.
▪ Recolección adecuada de la muestra.
▪ Almacenamiento y transporte de la muestra al laboratorio.
▪ Manejo correcto de la muestra desde que se transportan hasta que se analiza. Esto incluye
evitar exposiciones de la muestra o mantenerla en hielo. Todas deben ser consideradas
infecciosas.
▪ Manejo correcto de la muestra dentro del laboratorio.

Fase analítica:

El control de calidad analítico puede ser interno y externo. El interno vigila todo el
procedimiento analítico empleando sueros controles y con técnicas estadísticas cuantitativas
detectan las fuentes de error, la magnitud del error y la manera de eliminarlo o minimizarlo.
Detecta los errores sistemáticos y los aleatorios mediante método visuales como las gráficas de
Levy Jenning o el sistema de multi reglas.

En la fase analítica deben tomarse en cuenta lo siguiente:

▪ Que los métodos sean estables. Igualmente los reactivos empleados.

▪ Mantenimiento preventivo de los instrumentos.
▪ Verificación de la calibración de los aparatos y pipetas.
▪ Verificación periódica de la temperatura.
▪ Medidas de acciones correctivas
▪ Verificación periódica de que los manuales de procedimientos estén completos y al día.
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▪ Identificación de los errores en el laboratorio, los cuales pueden ser:

• Administrativos: paciente equivocado, muestra incorrecta, registro equivocado.
• De la muestra: anticoagulante inapropiado, hemólisis, lipemia, medicamentos, retraso en
la separación del suero.
• Analíticos determinados o sistemáticos: mala calidad de materiales y reactivos;
cristalería sucia o contaminada; falla o falta de mantenimiento de equipos y aparatos;
impericia, negligencia, inexperiencia o incapacidad del analista. Estos errores son
prevenibles y requieren de acción preventiva para evitarlos.
• Analíticos indeterminados o aleatorios: método malo, técnica mal conducida, errores de
temperatura, problemas de equipos. Ocurren al azar, son impredecibles pero pueden
ser minimizados y requieren de análisis estadístico para su resolución.

El Control de calidad externo tiene como finalidad promover y mantener la calidad analítica,
en relación especial con la reducción de las diferencias entre los laboratorios. Incluye programas
externos de evaluación de la calidad, promovidos por sociedades científicas y organismos
gubernamentales.

Fase post analítica:

En esta fase se verifica la calidad en todos los procedimientos que se llevan a cabo cuando el
reporte sale del laboratorio y queda en manos del médico o profesional de la salud. Debe
comprender:
• Cálculos
• Revisión de resultados.
• Reporte fácil de leer e interpretar.
• Tiempo en que obtuvo el resultado.
• Verificar que el médico interprete en forma correcta los resultados.

2. Terminología básica en Control de Calidad:

2.1. Concepto de Control de Calidad

Es un sistema que verifica la validez de las observaciones de laboratorio, planifica y lleva a
cabo programas que aseguran la calidad de los análisis, como parte de la rutina diaria del
laboratorio clínico.

2.2. Sistemas de Control

Cuando todas las condiciones de una determinación están funcionando correctamente, tanto
las curvas pre calibradas como los patrones, resultan excelentes para calcular los resultados.
Desgraciadamente, estas condiciones que abarcan numerosas variables, no son reproducibles de
un día para otro. Las curvas y patrones están muy cerca de lograr el control de procedimiento
completo, pues controlan solamente la última parte de la técnica y aunque el
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valor del patrón y la calibración del instrumento es correcta, es posible estar a una distancia
considerable respecto al valor de la muestra problema.

2.3. Solución Patrón

Después del agua, los reactivos y patrones son los suministros de laboratorio más importantes.
Estos, pueden afectar directamente la calidad de los análisis. Por consiguiente, la selección, uso
y almacenamiento de ellos, son una parte vital de un buen programa de control de calidad.

2.4. Sustancia patrón primario:

Es la sustancia más pura de que se dispone dentro de la misma clase, frente a la cual todas las
demás se normalizan. Los patrones primarios tienen un 99.9% de pureza. Son sustancias cuya
pureza es conocida.
Además de tener la pureza más alta, una sustancia debe cumplir ciertos requerimientos
especiales para ser considerada como patrón, tales como:
▪ Debe ser estable.
▪ Debe ser una sustancia que pueda secarse a 105-110ºC, sin sufrir ningún cambio físico
a químico. En otras palabras, no deben fundir, sublimar, descomponerse o sufrir reacción
química al menos hasta 120 a 130ºC.
▪ No debe ser higroscópica.
▪ Debe tener una composición definida.
▪ Debe ser una sustancia que pueda prepararse con una fuerza superior al 99,9%.
▪ Que pueda analizarse exactamente.
▪ Debe tener un peso equivalente relativamente alto.

2.5. Soluciones patrón primario:

Son soluciones preparadas con un patrón primario, cuya concentración es conocida. Éstos se
emplean para normalizar los procesos.

2.6. Soluciones patrón secundario:

Son soluciones preparadas a partir de una sustancia no considerada patrón primario, ejemplo:
HCL, NaOH, cuya concentración es calculada por comparación.

2.7. Suero control:

Es una solución que tiene las características físicas y la composición química de la muestra que
se está analizando. El suero control pasa a través de los distintos paso de la técnica, tales como,
precipitación de proteínas y técnicas de extracción, y, durante todo el proceso, está sujeto a los
mismos errores sistemáticos debidos al azar que la muestra problema. El uso del suero control
en la actualidad está reconocido como el método de control más aceptable.
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Si el proceso analítico está funcionando debidamente el suero control dará los valores
esperados. Si los resultados de los análisis del suero control son inaceptables, los resultados de
los pacientes podrían también considerarse inaceptables.

2.8. Parámetros que definen la calidad:

a) Exactitud: La exactitud es la aproximación al verdadero valor. Es la medida exacta de una

cantidad.
b) Precisión: La precisión de un resultado es su reproducibilidad. Un método es preciso cuando
los valores que se obtienen son constantemente reproducibles. El grado de precisión puede
expresarse matemáticamente por medio de la desviación estándar o del coeficiente de variación.
c) Sensibilidad: Este término se refiere principalmente al método a utilizar en una
determinación. Se dice que un método es sensible cuando logra detectar pequeñas cantidades
del compuesto que queremos determinar.
d) Especificidad: Al igual que sensibilidad, especificidad también se refiere al método. Un
método es específico si solamente mide el compuesto que nos interesa.
e) Fiabilidad: Es la capacidad de un método para mantener la exactitud y la precisión.

3. Cálculo de las concentraciones de las determinaciones realizadas.

La utilización del suero control para elaborar las gráficas de control diario, como parte de un
programa de control de calidad, implica el análisis de este por el mayor número de analistas que
trabajen en el laboratorio, debe ser analizado por lo menos 20 veces y se deben calcularlas
concentraciones de las determinaciones realizadas.
Todas las medidas espectrofotométricas se basan en la ley de Lambert y Beer. De
acuerdo a dicha ley “La concentración de una sustancia es inversamente proporcional al
logaritmo de la luz transmitida y directamente proporcional a la cantidad de luz absorbida” y
su expresión matemática es como sigue:
A = a.b.c = 2 – log % T
Donde; A = absorbancia
a = absortividad o coeficiente de extinción
b = longitud del paso de luz en centímetrosc
= concentración
% T = tanto por ciento de transmitancia

Cuando el método sigue la ley de Lambert y Beer produce una curva que es una línea recta
Cuando el método no sigue la ley (no es lineal), la única solución válida para calcular la
concentración de las determinaciones es mediante una curva de calibración construida en el
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momento de la determinación y para ello hay que efectuar como mínimo 3 patrones de diferentes
concentraciones para poder construir la curva.
Las curvas que usan lecturas en porcentaje de transmitancia se dibujan en papel
semilogarítmico. Las curvas que usan lecturas de absorbancia se dibujan en papel milimetrado.
Cuando un método sigue la ley de Lambert y Beer, produce una curva que es una línea recta.
Puede elegirse un patrón único de concentración adecuada y usarse para calcular todos los
resultados de las muestras problemas. De todas formas, debe tenerse precaución porqueaunque
el método siga la ley de Lambert y Beer, las lecturas del instrumento puede que no produzcan
la línea recta esperada, debido a cambios en las constantes físicas del instrumento en si. La
ecuación para los cálculos, basados en el uso de patrón es el siguiente: la absorbancia del
problema dividida por la absorbancia del patrón multiplicada por la concentración de patrón,
equivale a la concentración del problema (muestra analizada).

Ab. M
CM = x CSt Donde: CM = Concentración de la muestra
Ab. St Ab.M = Absorbancia de la muestra
Ab.St. = Absorbancia del estándar
C.St. = Concentración del estándar

4. Errores en el laboratorio
Causas Tipo de error
Método malo Aleatorio y sistemático
Muestra incorrecta Aleatorio
Muestra inadecuada Aleatorio
Temperatura Aleatorio y sistemático
Técnica mal conducida Aleatorio
Errores de calibración Sistemático
Errores de longitud de onda Aleatorio
Interferentes Sistemático
Reactivos impuros Sistemático
Reactivos inadecuados Sistemático
Problemas de equipos Aleatorio y sistemático
Vidriería contaminada Aleatorio
Diferencia entre analistas Sistemático
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5. Recompensas de un buen programa de control de calidad:

Las recompensas de un buen programa de control de calidad son muchas. Los pacientes, el
personal de laboratorio y el cuerpo médico, en conjunto, se benefician con éste. Un programa
semejante puede producir resultados analíticos más exactos. Los médicos pueden entonces
realizar diagnósticos más rápidos y precisos, por lo que los pacientes se recuperan más
rápidamente y sus períodos de hospitalización se acortan. La calidad en el servicio del
laboratorio y los resultados analíticos crean una buena reputación para el laboratorio entre los
médicos; además, el orgullo y la moral de los que trabajan en el laboratorio aumentan con la
calidad de sus servicios.
El control de calidad, con su acción técnica, representa un futuro para que el Licenciado en
Bioanálisis y sus funciones, un futuro que, con el debido esfuerzo de aplicación, resultará
halagador y productivo para el hombre y para su carrera profesional.
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Actividad Práctica Nº 1
Introducción al laboratorio de Bioquímica Clínica.
Tipos de Reacciones Clínico Analíticas empleadas en el Laboratorio Clínico.
Formas de Medir Actividad enzimática en el laboratorio.

Objetivos
▪ Integrar al alumno al laboratorio de Bioquímica Clínica en cuanto a uso y manejo de pipetas,
instrumental y equipos.
▪ Aplicar los conocimientos teórico-prácticos en cuanto a tipo de reacciones clínico analíticas
y formas de medir actividad enzimática en las actividades prácticas del laboratorio.

Estrategias de la actividad
- El profesor presentará las normas de desempeño en el laboratorio y manejo de
instrumental y equipos.
- El profesor asignará tipos de reacciones por subgrupos de estudio y analisis por un tiempo
definido.
- Cada subgrupo expondrá al grupo las conclusiones establecidas.
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Principios básicos de las mediciones en el laboratorio de Bioquímica Clínica

Todas las pruebas que se emplean actualmente en Bioquímica Clínica trabajan sobre la base
de reacciones químicas sencillas. El compuesto o sustancia que nos interesa medir
cuantitativamente (analito) se hace reaccionar selectiva y específicamente con uno o varios
compuestos o substancias (reactivo). Los reactivos de trabajo de los equipos comerciales
contienen entre seis y diez ingredientes o substancias diferentes. De todos estos ingredientes el
más importante es el limitante de la reacción con el analito, constituyendo el compuesto activo.
Este compuesto generalmente representa una pequeña parte pero activa de los reactivos de
trabajo en comparación con los amortiguadores, estabilizadores y agentes estabilizantes.

Las reacciones entre el reactivo y el analito, son de gran variedad y tipo. Los fabricantes
buscan siempre reacciones sencillas pero efectivas, reacciones altamente sensibles, específicas
y de bajo costo con tiempos cortos de incubación y reacción. A continuación se describirán
brevemente, los tres grandes grupos de reacciones de interés clínico- analítico.

1. Reacciones de punto final.

Son las más sencillas de los tres grupos. Son también las más antiguas con tiempos de
incubación que van desde las reacciones inmediatas como la determinación de calcio o de
albúmina hasta las de 20 minutos como glucosa o triglicéridos trinder. En general son reacciones
donde el reactivo reacciona estequiométricamente con el analito de la muestra para formar un
producto estable que tiene absorbancia específica en la zona visible del espectro.
La absorbancia final es directamente proporcional a la cantidad de analito en la muestra.
Además que a mayor cantidad de analito mayor será la absorbancia final.

A + B C
(analito) (reactivo) (producto)

Las reacciones de punto final se caracterizan porque parten de un punto inicial donde se
colocan los reactantes (A+B) y luego del tiempo de incubación se obtiene una absorbancia final.
No tiene mediciones intermedias de absorbancias mientras transcurre el período de incubación
o de reacción, el cual estará determinado por la fábrica del equipo comercial de manera que
garantice que sea cual sea el analito presente, al cabo de cierto tiempo ya haya reaccionado
totalmente con el reactivo.

Una limitación de este tipo de reacción es que se debe conocer la linealidad de la metodología
de manera que si la concentración del analito supere la linealidad de la técnicala muestra se
diluya y se multiplique el resultado por el factor de dilución.
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Absorbancia a
longitud
de onda fija

Tiempo

Tiempo de incubación de punto final

Grafica Nº 24. Curva típica de las reacciones de punto final.

La cuantificación del analito se hace a través de una curva de calibración elaborada por las
mediciones de absorbancias del estándar (St) de concentración conocida del Analito. Esta curva
de calibración produce un factor de trabajo que relaciona la concentración del estándar y su
absorbancia (Abs).

Concentración del St
Factor de trabajo =
Absorbancia del St.

Este factor de trabajo se emplea para cuantificar la concentración del analito de la muestra
multiplicándolo por la cantidad de absorbancia leída.

Concentración del analito en la muestra = Factor x Abs de la muestra

Ejemplo de reacciones de punto final: Glucosa Trinder, Albúmina, Proteínas Totales,

Colesterol, Triglicéridos, Calcio, Creatinina, Acido úrico, Bilirrubina, entre otros.
 22

2. Reacciones cinéticas

Este tipo de reacciones involucran como reactivo y/o analito una enzima. Son reacciones
rápidas, lábiles a la acción de la temperatura, por lo que se deben controlar ajustadamente:

E + S ES P + E
(enzima en (sustrato en (producto) (enzima)
la muestra) el Reactivo)

Bajo condiciones controladas la velocidad de aparición de P es proporcional a la actividad

enzimática presente en la muestra. El tiempo de reacción es relativamente corto y se hacen
mediciones intermedias de absorbancias antes de que se cumpla ese tiempo. La medición de la
actividad se lleva a cabo midiendo la aparición del producto o la desaparición del sustrato a una
longitud de onda fija.

Absorbancia a
longitud de
onda fija

Tiempo T
Tiempo de Tiempo de
incubación lectura

Grafica Nº 25. Curva típica de las reacciones cinéticas.

Para este tipo de ensayo, el operador mide la actividad de la enzima en Unidades

Internacionales por litro (UI/L). Se mezclan muestra y reactivo en la celda de lectura
controlando la temperatura y se miden los cambios de absorbancias de la coenzima a una
longitud de onda fija. Las mediciones de absorbancia se hacen en la parte lineal o uniforme de
la gráfica Absorbancia versus tiempo, donde los cambios de absorbancia pueden ser inversa o
directamente proporcionales al tiempo de reacción.

La pendiente de la parte lineal es un factor de trabajo calculado por los fabricantes del equipo
comercial quienes relacionan cambios de absorbancia contra actividad enzimática. Este factor es
específico para cada tipo de enzima bajo condiciones específicas de temperatura, longitud de
onda, cantidad de suero, reactivo y tiempo de lectura.
 23

Abs.
Actividad Enzimática = x Factor (proporcionado por el fabricante)
minuto

Ejemplos: Gamma Glutamil Trasferasa (GGT), Aspartato Amino Trasferasa (AST O GOT),
Alanino Amino Trasferasa (ALT ó GPT), Lactato deshidrogenada (LDH), Creatin cinasa- Total,
Creatin cinasa-MB (CK-MB).

3. Reacciones Sustrato – Cinética

Estas reacciones representan un híbrido entre las reacciones de punto final y las cinéticas. En
las cinéticas el sustrato es el reactivo de trabajo degradado por la enzima presente en el suero o
plasma. En las reacciones sustrato cinéticas, el sustrato es el analito de interés presente en la
muestra (suero o plasma) y es degradado por la acción de una o varias enzimas presentes en el
reactivo de trabajo.

S + E P1
Sustrato Enzima en
en la muestra el reactivo

P1 + NADH NAD + P2

La reacción se sigue por la acción del producto intermediario P1 que a su vez actúa oxidando
a la coenzima NADH a la especie NAD que absorbe luz ultravioleta a 340 nm.

La velocidad de formación del NAD es proporcional a la cantidad de sustrato en la muestra.

Se mide la absorbancia del reactivo de trabajo y la absorbancia de reacción a un tiempo
determinado fijo para cada prueba. Se calcula la diferencia entre dichas absorbancias conocida
como delta de absorbancia. Esta diferencia o delta de absorbancia se relaciona con la
concentración del analito presente en la muestra por un factor de trabajo calculado mediante un
estándar de concentración de analito conocido.

Concentración del St.

Factor de Trabajo =
Absorbancia del St. - Abs blanco

Concentración del
Analito en la muestra = Factor de trabajo x (Abs. muestra - Abs. blanco)
 24

Ejemplos: Nitrógeno ureico sanguíneo (BUN), Glucosa Hexokinasa (HK), Creatinina (CK),
Fósforo inorgánico.

Otro aspecto muy importante a considerar cuando se estan realizando determinaciones de

laboratorio son las Mediciones de la Actividad Enzimática., las cuales se clasifican en tres
grandes tipos:

1. Sustrato Remanente o Desaparición de sustrato:

AMILASA
SUSTRATO PRODUCTO
(Almidón) (Suero) (Dextranos + Maltosa)

En este tipo de medición enzimática, el ejemplo clásico es la determinación de Amilasa por el

método colorimétrico en el cual, una vez que reacciona la amilasa con su sustrato específico
(almidón), se detiene la reacción al agregar iodo; el cual va a dar una reacción de color con el
almidón remanente; siendo la intensidad de color inversamente proporcional a la actividad de la
enzima. Dicho de otra manera, a menor color, menos almidón remanente, mayor actividad
amilásica en el suero.

2. Formación de Producto:

ALT
SUSTRATO PRODUCTO

(L-alanina +  - cetoglutarato) ( L-glutamato + L-piruvato)

L-PIRUVATO + 2,4 DNFH HIDRAZONA COLOREADA

OH-

La determinación de ALT por el método colorimétrico explica bien esta forma de medir
actividad enzimática. En la misma, al haber mayor actividad de la ALT en el suero, se formará
mayor piruvato, el cual reaccionará en medio alcalino con el 2,4 dinitrofenil hidracina para
formar una hidrazona coloreada cuya intensidad de color es directamente
 25

proporcional a la actividad de la enzima. (Este fundamento se ampliará en las siguientes

actividades prácticas)

3. Cambios en la Coenzima:

En esta forma de medir actividad, se miden los cambios de absorbancia de una coenzima
específica al acoplarse en una reacción enzimática. En general, son las formas en las que se
emplea el tipo de reacción cinética o de puntos múltiples y los cambios de absorbancia de la
coenzima son directamente proporcionales a la actividad de la enzima. El ejemplo clásico es
la determinación de ALT de forma cinética o en el espectro ultra violeta (UV), como se muestra
a continuación:

ALT
ALANINA + -CETOGLUTARATO GLUTAMATO + PIRUVATO

LDH
PIRUVATO + NADH LACTATO + NAD

NADH: ABSORBE A 340 nm

NAD: NO ABSORBE A 340 nm
 26

Actividad Práctica Nº 2
Control de calidad de equipos e instrumental de laboratorio

Contenido
Manejo de equipos, materiales y pipetas automáticas empleadas en el laboratorio.
- Finalidad. Calibración
- Chequeo de la Linealidad de los equipos de lectura
- Chequeo de la Precisión de los equipos de lectura
- Pipetas. Medida de la Precisión y de la Exactitud

Objetivos de la actividad
- Operar los aparatos de lectura existentes en el laboratorio:
a) Spectronic 20
b) Microchem analizer
- Conocer y manejar las pipetas automáticas.
- Aplicar los conocimientos teóricos referentes al control de calidad de instrumentos de
lectura.
- Aplicar los conocimientos teóricos referentes a la calibración de las pipetas
automáticas.

Estrategias de la actividad
- Antes de comenzar la actividad el profesor dará una breve explicación sobre lo que
hará en la práctica.
- Organización de los estudiantes en grupos de 2 por mesas de trabajo para:
- Verificar la linealidad de los espectrofotómetros
- Verificar la reproducibilidad de los espectrofotómetros
- Chequear la exactitud y la precisión de las pipetas automáticas.
- Realizar los cálculos.
- Analizar e interpretar resultados.
- El estudiante presentará una prueba semi estructurada corta.
 27

I. Chequeo de la linealidad de los equipos de lectura

La fase pre-analítica de un programa de control de calidad requiere la verificación frecuente y

el monitoreo de los equipos de lectura, con la finalidad de comprobar la linealidad de la repuesta
de dichos equipos.
El objetivo de esta actividad es verificar la linealidad de los equipos de lectura buscando el
cumplimiento de la ley de Lambert y Beer.
Es necesario determinar la linealidad de todos los aparatos con soluciones estándar a diferentes
concentraciones y longitud de onda conocida, pues la linealidad varía de uno a otro, incluso
aunque el instrumento sea del mismo modelo.
Para realizar esta actividad se utiliza una solución colorante de amarillo de Mc Cormick, en
concentraciones específicas que dan lecturas de absorbancia conocidas.

Reactivos, materiales y equipos:

Agua destilada - Amarillo de McCormick
Balones volumétricos de 100 ml - Spectronic 20
Tubos de ensayo de 16x 150 - Microchem analizer
Pipetas de 5 y 10 ml - Balanza
Papel filtro - Embudo
Cubetas de lectura.

Preparación de la solución madre

1. Mida 200 µl de amarillo de Mc Cormick.
2. Colóquelo en un balón volumétrico de 100 ml de capacidad.
3. Llene hasta la mitad con agua destilada.
4. Disuelva, añada agua destilada hasta la marca y mezcle.

Preparación de las diluciones seriadas

Para la preparación de las diluciones seriadas se realizará el siguiente procedimiento:

1. Rotular 5 tubos como: A, B, C, D, E.
2. Añadir 5 ml de agua destilada a los 4 primeros tubos.
3. Agregar al tubo E 10 ml de la solución madre (40µl/ml)
4. Transferir 5 ml de la solución madre del tubo E al tubo D.
5. Mezcle y pase 5 ml de la solución del tubo D al tubo C.
6. Mezcle y pase 5 ml de la solución del tubo C al tubo B.
7. Mezcle y pase 5 ml de la solución del tubo B al tubo A.
8. Mezcle y descarte 5 ml.
9. Lea todos los tubos a 540 nm de longitud de onda en el equipo de lectura a comprobar
su linealidad, llevando a cero el aparato con agua destilada.
10. La concentración de cada uno de los tubos se muestra en el siguiente cuadro:
 28

Tabla No 1
Concentración de los estándares

Tubo Concentración
(µl/ml)
A 2.5
B 5
C 10
D 20
E 40

11. Grafique en papel milimetrado las concentraciones en el eje de la X y las absorbancias

en el eje de la Y.
12. Una los puntos con una línea e interprete los resultados.

Interpretación:
El cumplimiento de la ley de Lambert y Beer y por consiguiente la comprobación de la
linealidad del equipo se demostrará a través de una línea recta en la gráfica construida.

II. Medida de la Precisión del Espectrofotómetro:

Otro de los parámetros empleados en el control de calidad es la verificación de la reproducibilidad de
los valores aportados por los aparatos de lectura, si está leyendo la misma muestra o solución. La forma
estadísticamente significativa de verificar la precisión es calculando el coeficiente de variación. Mientras
menor sea éste, mejor será la reproducibilidad de las lecturas que nos da el espectrofotómetro.

Procedimiento:

1. Seleccione uno de los tubos marcados como A,B,C,D,E del experimento anterior.
2. Lea 10 veces la solución contenida en el tubo seleccionado a una longitud de onda de 540 nm
llevando a cero el aparato con agua destilada.
3. Con los datos de las absorbancias obtenidas calcule el coeficiente de variación.
4. Interprete resultados.
 29

III. Calibración de las pipetas automáticas.

Breve revisión teórica

Calibración, ajuste y certificación de las pipetas

La medida y transferencia (pipeteo) de volúmenes de líquido del orden de los ml y ul es

frecuente en el laboratorio clínico. Dadas sus numerosas ventajas, la mayor parte de los trabajos
se llevan a cabo con pipetas automáticas, que son el instrumento ideal para elsuministro de
cantidades pequeñas de líquido.

Las exigencias impuestas a las pipetas han aumentado continuamente en los últimos años,
debido al uso de técnicas que utilizan volúmenes cada vez más pequeños. La moderna gestión
de calidad de acuerdo a normas internacionales (ISO), exige una comprobación periódica de
estas medidas volumétrica.

Realizar controles gravimétricos periódicos y un ajuste de las pipetas, son requisitos

fundamentales en un sistema de garantía de calidad. Un control fiable y efectivo requiere de
balanzas analíticas de alta sensibilidad y precisión y accesorios perfectamente adaptados.

Calibración (comprobación gravimétrica)

Por calibración de pipetas se entiende la comparación del volumen real y el volumen teórico.
Esto se determina por métodos gravimétricos y colorimétricos.
En nuestro país no existe una ley o reglamentación que regule todos los aspectos relacionados
con las pipetas. Sin embargo las incluidas en el apartado 8655 de ISO (Internacional
Standarization Organization) de 1990, son las reglamentaciones más utilizadas, estas y otras
normas definen diferentes niveles de control para pipetas, y coinciden en recomendar una
calibración completa cada tres meses.

La calibración está descrita en las instrucciones de manejo de las pipetas, y regulada

mediante técnicas (ISO 9000 y otras). El fabricante especifica límites de tolerancia para la
exactitud y la precisión, que permiten darle valor a los resultados obtenidos durante los
ensayos.

 Por regla general los valores de tolerancia se aplican a la operación normal de una
pipeta y no al pipeteo inverso y con agua des ionizada como líquido de ensayo.
 La sensibilidad mínima requerida de la balanza bien calibrada depende del
volumen que se desee medir.
 Micropipeta, agua, puntilla y balanza deben estar a la misma temperatura (20-
25ºC)
 30

Tabla No 2
Volumen nominal ( ul) Sensibilidad requerida (gr)
<1 0,000001
1 – 50 0,00001
100 – 1000 0,0001
> 1000 0,001

Según la norma ISO 8655 todas las pipetas de volumen variable deben ser calibradas a tres
diferentes volúmenes (100%, 50% y 10% del volumen máximo nominal). Esto significa que
para una pipeta de un solo canal deben realizarse 30 mediciones; y para aquella que sea
multicanal como una de 12 canales, deben realizarse 360 medidas. Estas medidas se realizan
por el método gravimétrico bajo condiciones estandarizadas de volumen, temperatura del agua
y ambiental, presión atmosférica, etc.

Un buen procedimiento de calibración de pipetas nos permite realizar varios tipos de controles,
a saber:

a) Control de precisión y exactitud de una pipeta cuyo procedimiento se describirá en la

actividad práctica.

b) Controlar un lote de pipetas del laboratorio:

Para esto se eligen n pipetas al azar (o a todas). Se carga a cada una de las pipetas con un
volumen seleccionado de agua y se procede a pesar los volúmenes obtenidos, siguiendo el
procedimiento de la parte a) comparando la precisión y exactitud entre las seleccionadas.

c) Controlar el efecto del factor humano en la medición con pipetas:

Esto es, descubrir si con una misma pipeta, pero empleada por diferentes personas, la precisión
y exactitud no se ven afectadas. Para ello, se elige alguna de las pipetas calibradas con el
procedimiento descrito en el primer ejemplo, que haya pasado los controles de exactitud y
precisión.

Luego, cada miembro del laboratorio afectado al tema debe medir un volumen, por ejemplo 5
ml de agua. Se tiene así un grupo de pesadas a las que se les aplica el mismo método para
determinar si aun se mantiene con una calidad aceptable. Caso contrario, significa que el factor
humano afecta las mediciones clínicas del laboratorio. Para descubrir quien o quienes son los
responsables y así poder enseñarles una mejor manera de medir, se prueba a los sospechosos
haciéndoles repetir el método de la parte a) hasta descubrir quien o quienes no pasan la prueba.
Aquel que no pase el test estadístico deberá ser mejor entrenado hasta lograr que trabaje con una
calidad aceptable.

d) Comparar dos tipos de pipetas para detectar si hay diferencias entre ellas:
Pueden ser dos marcas comerciales, dos capacidades diferentes, etc. También se pueden
comparar dos personas o dos lotes diferentes
 31

Calibración gravimétrica de la pipeta

Materiales:
• Pipeta automática
• 10-20 puntillas de pipetas.
• Balanza analítica con resolución de ± 0,1% del peso del volumen dispensado o ± 0,1
mg.
• Un envase (beaker) para dispensar el volumen del líquido.
• Agua destilada.
• Termómetro.

Procedimiento:
1.- Usando la balanza analítica registrar el peso del beaker. Anule el peso del beaker usando
la barra reiniciadora.
2.- Tome 200 ul de agua destilada con la pipeta, limpie cuidadosamente la puntilla. Evite
tocar el extremo de la puntilla ya que esto causará que el líquido se salga de la puntilla y se
produzca una inexactitud debida a la técnica.
3.- Dispense el agua en el beaker pesado.
4.- Anote el peso de la primera muestra de agua dispensada.
5.- Si se usan puntillas plásticas deben cambiarse para cada ensayo.
6.- Repita los pasos 2 al 4 al menos 9 a 19 veces.
7.- Calcule la media (X), con los pesos del agua.
8.- Calcule la exactitud o la habilidad de la pipeta para dispensar el volumen seleccionado
de acuerdo a la siguiente fórmula:

% desviación del volumen dispensado - volumen esperado

= x 100
volumen esperado volumen esperado

El volumen dispensado es calculado dividiendo la media (X) del peso del agua por la
densidad del agua a la temperatura medida según se especifica en la siguiente tabla:
 32

Tabla Nº 3
Densidad del agua a temperaturas probables de laboratorio

Densidad del agua

ºC Densidad
20 0.9982
21 0.9980
22 0.9978
23 0.9976
24 0.9973
25 0.9971
26 0.9968
27 0.9965
28 0.9963
29 0.9960
30 0.9957

Para verificar la precisión de la pipeta, calcule con los pesos del agua, la desviación estándar
(DS) y el coeficiente de variación (CV), indicándonos la reproducibilidad en una serie de
ensayos de pipeteos repetidos.

∑ (x - x) 2
DE =
n- 1

DS
CV= x 100
X

La imprecisión requerida es usualmente ± 1DE. El coeficiente de variación variará con el

volumen esperado de la pipeta, pero mientras más pequeño sea el valor del % CV, mayor será
la precisión. Cuando n es grande la data es más válida estadísticamente.

La calibración es verificada si:

x = 200 ±2 mg y CV = ≤ 2,0%

Si la calibración del dispensador o la pipeta está fuera de los límites, repita el procedimiento
de calibración. Si falla de nuevo, contacte o diríjase al centro de atención al cliente.
Se recomienda que las pipetas sean chequeadas inicialmente y subsecuentemente tres a cuatro
veces por año. Un rápido chequeo para pipetas automáticas de volúmenes grandes se realiza
usando matraces volumétricos. Por ejemplo, una pipeta dispensadora que rutinariamente
descarte 2,5 ml de un reactivo puede ser chequeada dispensando 4 alícuotas de 2,5 ml del
reactivo en un matraz volumétrico de 10 ml. La parte inferior del menisco debe unirse con la
línea de calibración del matraz.
 33

Calibración colorimétrica de la pipeta

La calibración fotométrica de las pipetas implica el uso de un espectrofotómetro, un fotómetro
de llama o un lector de material radiactivo en un contador de centelleo. Cuando se usa un
espectrofotómetro, el coeficiente de extinción molar del compuesto debe ser conocido. Después
una alícuota del diluyente es pipeteada, el cambio en la concentración refleja el volumen de la
pipeta. Un método sencillo empleado con espectrofotómetros es preparar diluciones de un
colorante en tubos de ensayo; verificando la precisión de la pipeta calculando el coeficiente
de variación con los valores de absorbancia de cada tubo.

Procedimiento:
• Tome 5 tubos de ensayo de 13 x 100
• Coloque 5 ml de agua destilada en todos los tubos
• Con la pipeta automática que va a ser chequeada tome un volumen determinado de una
solución colorante y colóquelo en cada tubo que contiene el agua destilada.
• Lea en el espectrofotómetro las absorbancias para cada tubo, contra un blanco de agua
destilada.
• Para medir la precisión de la pipeta, calcular el coeficiente de variación.

Autoevaluación

1. ¿Cómo se mide la exactitud de una pipeta?

2. Qué relación tiene la temperatura con la densidad?

3. ¿Cómo se efectúa y comprueba la precisión de una pipeta?

4. ¿Cómo se chequea la linealidad del espectrofotómetro?

5. ¿Cómo se determina matemáticamente la precisión?

6. ¿Cómo se chequea la precisión del espectrofotómetro?

 34

Actividades Prácticas Nº 3 y Nº 4
Curva de Calibración para evaluar metodologías de laboratorio.
Gráfica de control de calidad.

Pre - requisitos: Preparación de soluciones y diluciones.

Diluciones. Cálculos y preparación. Contenido:

- Curva de calibración Finalidad. Cálculos. Preparación e interpretación.
- Uso de la gráfica de control de calidad. Construcción e interpretación

Objetivos de la actividad:
- Preparar con destreza los patrones o estándares a realizar en la curva de calibración.
- Verificar la linealidad de una metodología mediante la realización de la curva de
calibración.
- Efectuar una metodología que no siguen la Ley de Lambert y Beer.
- Conocer los parámetros estadísticos para construir la gráfica de control.
- Graficar con destreza la gráfica de control de calidad.
 35

Revisión Teórica

Construcción, uso e interpretación de la gráfica de control de calidad ó

gráfica de Levey-Jennings.

Para establecer el control de calidad, debemos conocer el vocabulario estadístico:

1. Media Aritmética
La media es la localización del centro de una distribución, también se denomina “Media
Aritmética”. El término promedio no se utiliza en estadística, ya que puede usarse también en
la conversación corriente para transmitir ideas abstractas en lugar de números. La media
aritmética se define como la suma de todas las observaciones, dividida por el número de ellas.
Se representa: con el símbolo Xi la observación y X la media
X = X1 + X2 + X3 + ..............Xn
n
también se puede expresar:
n x1
x=

i =1 n

2. Varianza
Una vez que se ha calculado la media o promedio (X), el próximo paso es calcular la
diferencia entre los valores individuales (Xi) y la media (X).
(x − x)
1

Luego se calcula la media de todas estas desviaciones

S =
n
(X − X )
1

i=1 n −1

Este valor dará siempre cero, ya que existe igual número de desviaciones positivas y negativas.
Por lo tanto las desviaciones tendrán signo positivo o negativo, por lo que al sumarlas se anulan.
Esto puede resolverse elevando al cuadrado las desviaciones individuales antes de sumarlas, así
desaparecen los signos negativos. A partir de allí, surge lo que se llama varianza ( S2 ). La
varianza se definirá como la suma de los cuadrados de las diferencias, dividido por el número
de observaciones menos uno. Matemáticamente así:

S2 = 
n
(X −X )
2

i=1 n −1
 36

A n – 1 se le llama grados de libertad. Esto se hace debido a que medimos una desviación y
para obtener esta desviación primero hemos de tener un punto de referencia, para así, medir las
desviaciones respecto al punto de referencia. Si tenemos 10 observaciones y una se utiliza como
punto de referencia, sólo tendremos 9 que pueden desviarse, por lo tanto, tendremos 9 grados
de libertad y 10 observaciones. Cuando el número de observaciones es muy grande ( n
> 100) se sustituye n – 1 por n.
Aunque la varianza es el término adecuado a utilizar, es el cuadrado de las desviaciones. Para
convertir éste número en su forma original hay que extraer la raíz cuadrada.

3. Desviación estándar (DE)

A fin de establecer el intervalo de variación permisible, es necesario determinar la desviación
estándar para cada uno de los ensayos que haya de ser controlado. Es una medida matemática
de la dispersión de los valores respecto al valor medio, en una serie de ensayos.
A la raíz cuadrada de la varianza se le denomina desviación estándar (DE)

DS = S 2

DS =
 1

n −1

4. Cálculo del intervalo estadístico

Después de la preparación del suero control, debe establecerse a continuación las
concentraciones de los analitos que nos interesan. No es posible asignar un valor para cada
constituyente debido al pequeño grado de incertidumbre en los procedimientos analíticos y
debido al error fortuito inherente a todas las determinaciones de laboratorio. Por lo tanto, en
lugar de determinar un sólo valor, se determina un margen aceptable. Para lograrlo, todas las
pruebas analíticas realizadas en el laboratorio deberán ser analizadas 20 a 30 veces en el suero
control, por el mayor número de analistas posible, en un período de 2 semanas. Se acumulan los
resultados y se realizan análisis estadísticos para cada constituyente como se indica a
continuación:
1.- Determinar la media y la desviación estándar.
2.- Rechazar los valores que se encuentren fuera de la media + 3 DE
3.- Re calcular la media y la desviación estándar
4.- Calcular la media + 2 DE y la media – 2 DE
5.- Asignar el intervalo aceptable, que es igual al de la media + 2 DE
 37

5. Construcción de la gráfica
Una vez establecidos los parámetros estadísticos, se preparan las gráficas de control de calidad,
en papel para gráficas, con los días del mes en el eje de las X y la concentración del constituyente
en las unidades apropiadas (mg/dl ; U/L ; mEq/L ) en el eje de la Y. (gráfica No 1)
La escala del eje de las Y se escoge de tal forma que queden dentro del ancho del papel, los
valores comprendidos entre la media - 4 DE y la media + 4DE. (gráfica No 2). Aunque la
mayoría de los laboratorios trabaja con valores comprendidos entre la media + 3 DE y la media
– 3 DE. Se dibuja por la media una línea paralela al eje de las X. (gráfica No 3). Se dibujan
líneas por los puntos, la media + 2 DE y la media – 2 DE. (gráfica No 4), también paralela al eje
de las X. Se dibuja una línea roja por la media – 3 DE y la media + 3 DE (gráfica No 5)
Debe prepararse una gráfica de control cada mes para cada prueba analítica realizada en el
laboratorio.
Ejemplo:
Se analiza ácido úrico en una mezcla de sueros para control de calidad (pool de suero)
y se obtienen los siguientes resultados: 5.2 ; 5.0 ; 4.9 ; 4.8 ; 4.6 ; 5.1 ; 4.8 ; 4.9 ; 4.8 ; 4.8 ; 4.8 ;
4.9 ; 4.6 ; 4.7 ; 4.7 ; 4.6 ; 4.7 ;4.9 ; 5.1;4.7 ; 4.7 mg/ dl . Calcule la media y la DE y construya
la gráfica de control de calidad.

5.2 + 5.0 + 4.9 + 4.8 + 4.6 + 5.1 + 4.8 + 4.9 +4.8 + 4.8 + 4.8 + 4.9 +4.6
21

4.7 + 4.7 + 4.6 + 4.7 + 4.9 + 5.1 + 4.7 + 4.7 = 4.83 mg/dl
1

X = 4.83 mg/dlDS
= 0.17 mg/dl 2 DS
= 0.34 mg/dl
3 DS = 0.51 mg/dl
X + 2 DE = 4.83 + 0.34 = 5.17
X - 2 DE = 4.83 - 0.34 = 4.49
X + 3 DE = 4.83 + 0.51 = 5.34
X - 3 DE = 4.83 - 0.51 = 4.32
 38

Todos estos valores se llevan al papel milimetrado especial para gráficas de la forma
explicada anteriormente. Esta gráfica se usa para registrar los valores diarios obtenidos en el
suero control. Cualquier fluctuación en estos resultados de ensayo se manifiestan
inmediatamente. Algunos laboratorios consideran como límites aceptables de precisión o
valores entre los límites de confianza o intervalo de variación admisible, los valores encontrados
entre + 2 DE = 95%, otros entre + 3 DE = 99.7 % y otros + 2.5 DE = 98.8 %.

Nota: Para verificar la precisión o reproducibilidad de los resultados obtenidos en este

proceso, se calcula el coeficiente de variación (CV):

DS
CV= x 100
X

6. Uso de la gráfica construida:

Una vez establecidos los parámetros estadísticos y construidas las gráficas de control, se está
listo para utilizar el suero control en los análisis de rutina con propósitos de control de calidad.
Para esto se preparan uno o dos viales del suero control, se dejan a temperatura ambiente y se
analizan conjuntamente con las muestras de los pacientes. Los valores del suero control
analizado deben ser anotados en la gráfica respectiva.

Interpretación:
Cualquier procedimiento analítico a pesar de la exactitud y cuidado con que se haya ejecutado,
está sujeto a un cierto margen de error y es físicamente imposible reproducir las condiciones,
con el mismo grado de exactitud de un día para otro. A estos errores se les conoce con el nombre
de errores experimentales.
Los “errores experimentales”, son errores sobre los cuales el analista tiene un control limitado
o ningún control, tal como decidir si la lectura en la escala del galvanómetro de un
espectrofotómetro debe ser 0.195 ó 0.20 de absorbancia; si la lectura del menisco en una pipeta
o bureta, o los errores inherentes a los instrumentos usados en los procedimientos analíticos.
En un programa de control de calidad se mide la magnitud de los errores experimentales.
Cuando se presentan condiciones distintas a las medidas por errores experimentales, tales como,
reactivos estropeados, el error generalmente se hace visible como un desplazamiento o una
tendencia en los valores. Puede también ser observado como un punto que esté fuera de intervalo
en un gráfica de control de calidad de límites aceptables.
El señalar los valores diarios sobre una gráfica de control de calidad, es uno de los mejores
caminos para seguir gráficamente la exactitud de un ensayo.
 39

7. Gráfica normal:
En un programa de control de calidad que funcione bien, los valores obtenidos con el suero
control, estarán distribuidos casi uniformemente a uno y otro lado del valor medio. (Ver gráfica
No 7)

Tendencia:
Una tendencia en una gráfica de control de calidad es la formada por los valores del control
que continúan aumentando o disminuyendo, durante un período de seis días consecutivos por
arriba o por debajo del valor medio. (Gráfica No 8)
Las tendencias por arriba del valor medio, pueden ser el resultado de deterioro de uno o más
reactivos, que el patrón haya disminuido de concentración, de precipitación incompleta de
proteínas, o del deterioro del patrón (control de primeros pasos de la técnica).
Como norma, las tendencias por debajo del valor medio, están ocasionadas por condiciones
opuestas a las tendencias por arriba del valor medio. (Ej. Patrón que se esté concentrando por
evaporación).

Desplazamiento:
La característica que distingue un desplazamiento de una tendencia, es que los valores en el
desplazamiento no continúan aumentando, pero la distribución de estos valores, están fuera del
valor medio por arriba o por debajo a un mismo nivel. (Gráfica No 9)
Podemos establecer que tenemos un desplazamiento en la gráfica de control cuando seis o más
valores consecutivos se distribuyen en un lado u otro de la línea de valor medio, pero se
mantienen a un nivel constante. Un desplazamiento por arriba del valor medio indicará que un
patrón se ha estropeado, pero mantiene un nivel constante, que se ha preparado un patrón nuevo
a una concentración más baja de la necesaria para el ensayo, o que un reactivo ha cambiado a
nuevo nivel de actividad. En técnicas en donde las soluciones se hierven, puede indicar un
tiempo de ebullición prolongado debido al uso de un reloj inexacto, o que el indicador ha perdido
sensibilidad, prolongando la lectura del punto final.
Los desplazamientos por debajo del valor medio son ocasionados por condiciones opuestas a
las que causan el desplazamiento por arriba del valor medio.

8. Acciones a seguir cuando se tienen análisis fuera de control:

Normas que se deben observar para considerar un análisis bajo control:

• Los resultados analíticos del suero control deberían caer el 95% de las veces dentro de la
línea de la media –2DE y la media +2DE.
 40

• Los valores deberían distribuirse casi uniformemente a ambos lados de la línea media, no
puede haber más de 5 valores consecutivos a un mismo lado de línea media a menos que
haya algún error.
• No puede haber un incremente o disminución gradual en los valores del suero control para
más de 5 análisis consecutivos.
• Los valores consecutivos no deberían caer fuera de los límites de la media más o menos
2DE.
• Ningún valor debería caer fuera de la doble línea roja, esto es la media más o menos 3DE.
Cuando no se cumplen las reglas nombradas, hay que hacer un esfuerzo sistemático para
resolver el problema y para esto se debe seguir las siguientes acciones:
• Revisar breve y rápidamente los pasos operaciones completos, ver si el cálculo es correcto,
si se ha usado una pipeta equivocada.
• Comprobar la función del instrumento
• Si todo se ve correcto, repetir la prueba para ver si mejora el valor
• Si se obtiene otro valor inaceptable cuando se repite la prueba por segunda vez, repetir la
prueba usando un frasco nuevo de suero control, porque puede ser que el suero se haya
deteriorado (dejado a temperatura ambiente) o contaminado.
• Si el valor no mejora, examinar cuidadosamente el instrumento.

La ventaja más evidente de los diagramas de Levy Jennings es que proporcionan una buena
representación visual de la precisión y la exactitud relativa y son fáciles de interpretar. Su
desventaja es el tiempo que se requiere para graficar los datos.
41
42
43
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I. Curva de calibración:

Estrategias de la actividad
▪ El estudiante presentará una prueba semi estructurada corta.
▪ Antes de comenzar la actividad el profesor dará una breve explicación sobre lo que
hará en la práctica.
▪ Organización de los estudiantes en grupos de 2 por mesas de trabajo para:
▪ Efectuar los cálculos necesarios y preparar los patrones a las concentraciones
asignadas por el profesor al momento de la actividad.
▪ Realizar el procedimiento para obtener las absorbancias para la curva.
▪ Graficar en papel milimetrado.
▪ Analizar e interpretar resultados

Como parte del control de calidad las curvas de calibración efectuadas en el laboratorio
son esenciales para examinar la validez de los datos pues, verificamos que una metodología siga
la Ley de Lambert y Beer (gráfica No 22) si así lo especifica, es decir, que lleva una relación
directa entre aumentos de absorbancia y de concentración. Muy a menudo los cálculos tales
como el uso de un factor para obtener la concentración de una muestra y las computadoras no
revelan anormalidades de la metodología, sino que calculan resultadospromedio.
En el laboratorio verificamos la linealidad del método, mediante la curva de calibración
absorbancia vs concentración de patrones o estándares que, en condiciones normales nos debe
dar una línea recta.
Existen metodologías como las empleadas para determinar las actividades de las enzimas
de interés clínico, que no siguen la ley de Lambert y Beer (gráfica Nº 23), por lo tanto, la curva
de calibración no da una línea recta y se grafica con los datos de absorbancia vs actividad
enzimática de unos patrones previamente preparados.

Abs Abs

Concentración Actividad enzimática

Curva que sigue ley de Beer Curva que no sigue ley de Beer

Gráfica No 22 Gráfica No 23

En general, una curva de calibración se realiza para verificar que la metodología cumple con
la ley de Lambert y Beer, en determinaciones cuando los patrones son difíciles de obtener, o son
muy inestables y para calcular la concentración de una sustancia en la muestra problema. En el
caso de las enzimas, para conocer la actividad enzimática en la muestra. A su vez, debe
 45

realizarse cuando queremos estandarizar una metodología, si cambian las condiciones de

ensayo, si se prepara un nuevo reactivo y cuando se reparan los equipos.

Reactivos, materiales y Equipos:

- Patrones a diferente concentración
- Tubos de ensayo de 13 x 100 mm
- Tubos de ensayo de 16 x 100 mm
- Espectrofotómetro
- Papel milimetrado
- Pipetas automáticas
- Pipetas de 1, 5 y 10 ml
- Baño de agua a 37ºC
- Gradillas
- Equipo comercial
- Cubetas para lectura

Procedimiento:
a) Curva de Calibración que sigue la ley de Lambert y Beer
1. Preparar las soluciones patrón cumpliendo con el criterio establecido para tal fin,
según los valores de referencia de la metodología que será suministrada por el profesor
al momento de la actividad.
2. Realizar el procedimiento técnico según el equipo comercial suministrado
3. Graficar e interpretar los resultados.
b) Curva de Calibración que no sigue la ley de Lambert y Beer
1. Preparar las soluciones patrón según las instrucciones del equipo comercial
suministrado por el profesor al momento de realizar la actividad.
2. Realizar el procedimiento técnico descrito en el manual comercial.
3. Graficar e interpretar los resultados.

II. Gráfica de control de calidad

Estrategias de la actividad
▪ Antes de comenzar la actividad el profesor dará una breve explicación sobre lo que
hará en la práctica.
▪ Organización de los estudiantes en grupos de 2 por mesas de trabajo para:
▪ Preparar el suero control que utilizarán en la práctica
▪ Realizar el procedimiento técnico.
▪ Construir la gráfica.
▪ Analizar e interpretar resultados.
▪ El estudiante presentará una prueba semi estructurada corta.
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Reactivos, materiales y equipos:

- Suero control
- Patrón o estándar
- Equipo comercial
- Cubetas para lectura en el aparato
- Espectrofotómetro
- Tubos de ensayo
- Pipetas automáticas
- Pipetas de 5 y 10 ml
- Centrífuga
- Baño de agua a 37ºC

Procedimiento
1. Rotular 12 tubos de ensayo de 13 x 100 mm ó de 16 x 150 mm (según la técnica) como:
Blanco, Estándar, Suero control 1, SC 2, SC 3 ............. 10 veces.
2. Realizar la técnica como lo indica el manual comercial.
3. Leer las absorbancias del suero control
4. Calcular la concentración del analito a medir en el suero control
5. Calcular los parámetros estadísticos: media, desviación estándar, 2DE, 3DE, coeficiente de
variación.
1. Calcular la media + 2DE, media + 3DE y la media - 2DE, media – 3DE
2. Calcular la media + 4 DE y la media - 4DE para darle valor a la escala en el papel
milimetrado.
8. Construir la gráfica e interpretar.

Autoevaluación

1. ¿Cómo se elige la concentración de los patrones para realizar una curva de calibración?
2. ¿Cuál es la finalidad de realizar la curva de calibración?
3. ¿Cuándo debe realizarse?
4. ¿Por qué la curva de calibración realizada para las enzimas no siguen la ley de Lambert y
Beer?
5. Diga la diferencia entre curva de calibración y gráfica de control de calidad.
6. Anexo: Tabla para cálculo de parámetros estadísticos.
 47

FECHA ANALISTA DETERMINACION CONCENT. VALOR

PATRON MEDIO

Xn d (X-X) d2 (x-x) 2
Cálculo del valor medio y de la 1
desviación estándar.
2
3
1. Anote cada observación en la
columna “Xn”. 4
5

2. Sume todos los valores y divídalo 6

por el número de datos. 7
8
3. Anote en la columna “d” las
9
diferencias entre el valor medio y
cada uno de los valores Xn 10
11
4. Eleve al cuadrado cada una de las 12
diferencias y anótelo en la columna
“d2” 13
14

∑ (x-x) 2 15
DE= -------------- 16
n-1 17
18
19
X= cada uno de los valores hallados 20
u observaciones
21
X= valor medio o media
22
∑ = Sumatoria
23
n = Número total de valores
observados 24
25
26
27
28
29
30
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Autoevaluación

1.- Cómo se calcula la concentración de una muestra?

Cuando la metodología sigue la ley de Lambert y Beer
Cuando no sigue la ley de Lambert y Beer
2.- Defina qué es la media aritmética.
3.- Represente la fórmula para calcular la media aritmética
4.- Escriba la fórmula para calcular la desviación de las medidas individuales con respecto a la
media aritmética.
5.- Defina qué es la varianza.
6.- Represente la fórmula para calcular la varianza.
7.- Defina desviación estándar.
8.- Represente la fórmula para calcular la desviación estándar.
9.- Cuál es el siguiente paso?
10.- Una vez calculados los parámetros estadísticos enumere los pasos para construir la gráfica
de control de calidad.
11.- Realice los pasos enumerados en la pregunta anterior, en el papel milimetrado.
12.- De qué manera se utiliza la gráfica construida?
 49

Actividad práctica Nº 5
Aplicación del control de calidad en el
laboratorio. Reglas de Westgard

Objetivos
▪ Internalizar en el alumno la importancia del
control de calidad en el laboratorio clínico.
▪ Aplicar los conocimientos aprendidos en la
unidad, mediante la
asignación de casos osituaciones reales.
▪ Evaluar la capacidad de análisis del alumno al resolver las situaciones planteadas.
▪ Integrar en el alumno los conocimientos teórico-prácticos adquiridos en la unidad y los
aplique a situaciones reales del ejercicio profesional.

Estrategias de la actividad
- El estudiante presentará una prueba semi estructurada corta.
- El profesor asignará casos por subgrupos de estudio por un tiempo definido.
- Cada subgrupo analizará la situación planteada y expondrá al grupo las conclusiones
establecidas.
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1. Revisión Teórica

Los sistemas de reglas múltiples son una de las alternativas más comunes con respecto a los
diagramas de Levy Jennings. En estos sistemas se emplean reglas que definen los límites
específicos para los valores del control. Si un valor de control viola la regla por exceder los
límites, se detecta un error en la medición y los datos que se obtienen al analizar
simultáneamente con el control muestras de pacientes, no se reportan al médico. Estas reglas se
basan en los mismos intervalos de confianza que los diagramas de Levy Jennings, excepto que
en los sistemas de reglas múltiples se utilizan intervalos de confianza para determinar en qué
punto aplicar la regla.
Un conjunto común de reglas múltiples para control de calidad en el laboratorio es el sistema
de reglas múltiples de Westgard. Estas reglas definen los límites específicos de los resultados.
Si se infringe algunas de las reglas, cabe la posibilidad de que cada serie de análisis se invalide
y los resultados de los análisis sean inaceptables. Algunas de las reglas de Westgard se
concibieron para descubrir los errores aleatorios, con otras se descubren los errores sistemáticos
que pueden indicar una desviación en el sistema. Hay muchas reglas, los laboratorios suelen
emplear seis, en diversas combinaciones. El laboratorio escoge las combinaciones de las reglas,
basándose en el número de niveles de control ensayado en cada serie de análisis. El objetivo
general es el de lograr una probabilidad elevada de detección deerrores y una frecuencia pequeña
de rechazos falsos de ensayos.

A continuación se indican las reglas originales y la definición de cada una.

1-2 E: un valor de control excede la media por más de 2 DE pero menos de 3 DE. El control
puede exceder la media ya sea en dirección ascendente o descendente.
 51

1-3 E: un valor de control excede la media más de 3 DE en dirección ascendente o

descendente.

2-2E: dos valores de control consecutivos exceden la media por más de 2 DE pero menos
de 3. Estos dos valores de control deben ser consecutivos y han de encontrarse en la misma
dirección con respecto a la media.
 52

R-4E: la diferencia entre dos controles consecutivos es mayor de 4 DE. Estas

determinaciones de control consecutivas tienen valores que van en dirección opuesta entre sí y
la diferencia entre ambos abarca por lo menos 4 DE.

4-1E: cuatro valores de control consecutivos exceden la media por más de 1 DE.
Estos cuatro valores de control deben ser consecutivos y encontrarse en la misma
dirección con respecto a la media.
 53

10X: diez valores de control consecutivos exceden la media en la misma dirección

PROCEDIMIENTO DE TOMA DE DECISIONES

 54

2. Estudio de casos

1. Un laboratorio decide realizar determinaciones de colesterol en individuos aparentemente

sanos de una región del estado Zulia con la finalidad de establecer los valores de referencia. Se
procesaron 150 muestras de personas de la localidad. A continuación, se reportarán 20 de

esos resultados y proceda a realizar los cálculos para determinar los valores de referencia.
Paciente Valor mg/dl de colesterol
1 200
2 109
3 180
4 165
5 156
6 189
7 179
8 194
9 203
10 186
11 298
12 169
13 201
14 182
15 178
16 181
17 196
18 190
19 119
20 176

2. Un laboratorio de control de calidad, evalúa un método propuesto por una casa comercial
para la determinación de glicemia. El manual reporta que la desviación estándar es de 4 mg/dl y
el coeficiente de variación es de 3%. El fabricante dice que la DE permanece igual a cualquier
valor de glicemia, sean bajos o altos. Verifique si la información aportada es correcta calculando
el coeficiente de variación empleando como una media baja de 50 mg/dly una alta de 250
mg/dl. Interprete los resultados obtenidos.
 55

3. Los valores de Alfafetoproteinas (AFP) son usados por los obstetras para ayudar al
diagnóstico de defecto del túbulo neural (DTN) en embarazos tempranos. Para los siguientes
datos, calcular la sensibilidad diagnóstica y la especificidad diagnóstica de AFP para detectar
DTN.
Paciente Prueba: Positiva Prueba: Negativa Total Real
(DTN) (No DTN)
DTN 5 3 8
No DTN 4 843 847
Total 9 846 855

4. En un laboratorio de Bioquímica Clínica, se procesaron unas muestras pacientes para la

determinación de proteínas totales, los resultados de las absorbancias fueron los siguientes:

Absorbancia
Patrón ( 6 g/d l) 0.610
Control I 0.750
Control II 0.890
1. Paciente 0.420
2. Paciente 0.720
3. Paciente 0.980

a) Calcule el valor de las proteínas totales de los pacientes.

b) Los datos para el control de calidad para la determinación de proteinas son los siguientes:

Media 1 DE 2 DE 3 DE Límite
Aceptable

Control I 7,5 0,5

Control II 8,1 0.3

Calcule la 2DE, 3DE y el rango permisible.

c) Construya la gráfica. Están los controles I y II dentro de los límites aceptables?. En caso
negativo, diga la regla de Westgard que se incumple.
d) ¿Ud. reportaría los resultados si es la primera vez que esto sucede? Por qué?
 56

5. Un laboratorio decide realizar la curva de calibración para una nueva metodología que se
implementará para la determinación de urea. Conociendo que los valores de referencia son de
15 a 45 mg/dl, diga:

a) Cuántos estándares prepararía y de qué concentración, teniendo una solución patrón

primaria de 60 mg/dl. Realice los cálculos para preparar 2 ml de cada de las
concentraciones elegidas por usted.
b) Qué significa que la determinación del analito sea lineal hasta 120 mg/dl?
c) Luego se procedió a realizar la gráfica de control de calidad, efectuándose 10
determinaciones del suero control, obteniéndose los siguientes resultados:
Observaciones Valor (mg/dl)
SC1 32.1
SC2 32.4
SC3 25.7
SC4 21.5
SC5 32.1
SC6 32.1
SC7 32.4
SC8 28.9
SC9 28.9
SC10 27,5

d) Al día siguiente se procesó la muestra de un paciente, obteniéndose los siguientes

resultados:
Absorbancia
SC 0.08
Muestra paciente 0.075
Estándar (40 mg/dl) 0.068

Calcule la concentración de urea en el paciente.

Son confiables los resultados? Explique razonadamente.
 57

6. En un laboratorio clínico que emplea las multi reglas de Westgard para vigilar los valores del
suero control, el método empleado para la determinación de glucosa es el de Glucosa
Hexoquinasa: Construya la gráfica de control de calidad con las siguientes observaciones del
suero control normal:
Observaciones Valores mg/dl

SC1 90
SC2 92
SC3 89
SC4 100
SC5 105
SC6 96
SC7 97
SC8 101
SC9 98
SC10 99

Represente en la gráfica de Levey Jennings, las siguientes concentraciones de glucosa,

obtenidas diariamente del suero control:
Día Valores (mg/dl)

01 97
02 99
03 102
04 100
05 101
06 103
07 98
08 102
09 98
10 99
11 96
12 95
13 97
14 91
15 96
16 107
17 86
18 97
19 98
20 112

Indique si los valores del SC están dentro de los límites permisibles, si se viola alguna regla
de Westgard, cuál es el tipo de error en cada caso y la acción correctiva.
Calcule el coeficiente de variación e interprete resultados.
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Actividades teórico prácticas complementarias a la Unidad 1

1. Toma de muestra sanguínea

Revisión Teórica

Se debe destacar la importancia de la toma

de muestra ya que la calidad de la misma
puede invalidar los resultados de
laboratorio, aún cuando se hayan tomado
todas las precauciones y el análisis esté
aparentemente bajo control, las causas a
menudo se encuentran fuera del laboratorio.

1. Tipos de Muestra

Técnica para la punción cutánea y recolección de la sangre

La sangre capilar se extrae del dedo o del talón (niños pequeños) o a veces del lóbulo de la
oreja después de haber limpiado bien el lugar de la punción con alcohol al 70%. Se hace la
punción con suficiente profundidad para la que la sangre fluya libremente sin presión. La presión
excesiva da lugar a errores groseros y debe evitarse absolutamente. La primera gota de sangre se
limpia con un algodón seco. Para la recogida de la sangre capilar existen recipientes especiales
(capilares estandarizados, capilares para hematocrito, capilares desechables).

Una vez tomada la muestra, sellar los tubos capilares con sellador. Etiquetar los capilares
individualmente o colocarlos dentro de un tubo etiquetado por paciente para evitar errores de
identificación.

La obtención de sangre por punción cutánea es particularmente útil cuando:

▪ La punción venosa sea peligrosa para el paciente.
▪ No haya venas adecuadas accesibles.
▪ Las venas se reservan para la administración de agentes terapéuticos.
▪ El volumen de sangre requerido no justifica la punción venosa.
▪ Se necesitan pequeñas muestras de sangre arterial.

Estas circunstancias se aplican a:

 59

- Neonatos, lactantes y niños.

- Adultos con quemaduras severas o muy obesos, que estén en terapia intravenosa, que
requieran monitoreo frecuente de componentes de la sangre, pH y gases sanguíneos.

La punción cutánea se puede llevar a cabo en:

- La superficie más lateral o más medial de la planta del pie.
- La superficie medial plantar del dedo gordo del pie.
- La superficie lateral del dedo medio o anular preferiblemente.
- El lóbulo de la oreja.

Figura 1: Sitios de punción cutánea

Fuente: Obtención de muestras sanguíneas de calidad analítica. Luis Morán Villatoro

La punción del talón se recomienda para niños menores de un año y los dedos de la mano
para niños mayores y adultos.

Figura 2: Sitio adecuado de punción en el talón

Fuente: Obtención de muestras sanguíneas de calidad analítica. Luis Morán Villatoro

Obtención de la sangre por punción venosa:

Existen varias venas en los brazos que pueden utilizarse, sin embargo, la mediana, cubital y
mediana cefálica son las que se utilizan con más frecuencia.

El paciente debe estar en posición cómoda, de preferencia en una silla especial para
venopunción con descansos ajustables o en una cama o sillón cómodo.
 60

Se debe frotar el antebrazo suavemente en dirección hacia el hombro para hacer las venas más
visibles. También se hacen más prominentes si el paciente cierra el puño. El sitio de punción
debe limpiarse con isopropanol (600ml/L o 60% v/v) y dejarse secar o secarse con una torunda
estéril. Debe evitarse tocar la piel con los dedos buscando la vena a menos que se usen guantes
estériles.

Si se tiene que aplicar torniquete para localizar la vena, nunca debe dejarse por más de un
minuto inmediatamente previo a la punción venosa y debe quitarse tan pronto la sangre
comience a fluir, de otra manera habrá hemoconcentración y es probable la estasis local.

La toma de sangre puede lograrse por medio del método convencional de aguja y jeringa
seguida de la transferencia de la sangre a un recipiente adecuado; o alternativamente un sistema
de tubo al vacío. Los tubos de vacío se fabrican para extraer volúmenes predeterminados de
sangre en un sistema cerrado. La aguja tiene dos puntas, una perfora el diafragma o tapón que
sella el tubo y la otra se inserta en la vena. Con estos sistemas no hay transferencias de la jeringa
al tubo y la sangre entra en contacto con el anticoagulante o preservativo inmediatamente que
se colecta. La probabilidad de hemólisis y de micro coágulos se reduce y hay menos deterioro
de sustancias metabólicamente lábiles.

Se debe escoger una aguja de calibre adecuado. Se inserta en la vena escogida con el bisel
hacia arriba. Se extrae la cantidad deseada de sangre ya sea con la jeringa o con el tubo al vacío.
Se saca la aguja de la vena, se retira cuidadosamente de la jeringa antes de transferir lasangre al
recipiente debidamente rotulado con el nombre del paciente. La sangre debe pasarse
cuidadosamente para evitar hemólisis. Las jeringas y las agujas desechables no deben volver a
utilizarse.

Figura 3:
Punción venosa. Venas superficiales del brazo. 1. V. cefálica 2. V. basílica. 3. V. media basílica.
4. V. mediana cefálica 5. V. radial accesoria 6. V. cubital superficial 7. V. radial superficial.
Fuente: Obtención de muestras sanguíneas de calidad analítica. Luis Morán Villatoro
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Para obtener suero se pone la muestra de sangre en un tubo sin anticoagulante y se separa el
coágulo celular por centrifugación después que se haya formado y retraído. Esto requiere
normalmente una hora.
Para obtener plasma la muestra debe tomarse con un anticoagulante. La sangre y el
anticoagulante se mezclan suave e inmediatamente si se requiere evitar la coagulación, pero una
mezcla vigorosa causará hemólisis. La separación de las células y el plasma por centrifugación
puede realizarse inmediatamente.

2. Preparación del Paciente

Los factores relacionados con el paciente que pueden afectar los resultados se pueden dividir
en aquellos que no se pueden modificar (edad, sexo, origen étnico, embarazo, fase del ciclo
menstrual y su documentación correcta al tomar la muestra) y los que pueden controlarse por
medio del paciente, el personal de laboratorio y el médico.

2.1 Toma de alimentos: se recomienda efectuar la extracción de sangre 12 horas después de

la ingestión de alimentos. Con ello se evitan las interferencias producidas por la toma de
alimento asociada a la lipemia en sangre en numerosos análisis. Antes de la determinación de
lípidos en sangre debería observarse durante 24 horas carencia de alcohol. Las variaciones de la
concentración de lípidos después de una comida grasosa han sido especialmente bien
documentadas. El suero muestra una apariencia lechosa debido a la presencia de triglicéridos y
quilomicrones. Estos sueros hiperlipémicos influyen en las mediciones por lo que es
recomendable un periodo de ayuno, usualmente toda la noche, para cualquier investigación.

La insulina, gastrina y calcitonina séricas son ejemplos de hormonas cuyos niveles se alteran
significativamente después de una comida. Lo mismo es cierto para la glucosa, triglicéridos,
fosfatasa alcalina y urea.

Algunas pruebas requieren de una carga dietética especial o de abstenerse de ciertos alimentos
en particular durante un periodo previo a la toma de la muestra. Si este es el caso, es importante
proporcionar instrucciones escritas y orales claras al paciente con anterioridad y verificar que se
hayan cumplido antes de tomar la muestra.

2.2 Variaciones a lo largo del día: Las concentraciones de la mayoría de los componentes
de la sangre están sujetas a variaciones a lo largo del día. Los valores normales aportados por la
literatura se refieren, en la mayoría de los casos, solamente a pruebas obtenidas en la mañana;
debería cumplirse pues con esta normativa.

Muchos componentes de los líquidos corporales siguen ritmos circadianos, por tanto, se deben
tomar muestras a horas específicas del día. El momento más apropiado es temprano en la
mañana, entre las 7 y las 9 am. Si no se puede realizar a esta hora, se debe anotar y tomar en
cuenta al interpretar los resultados. Los ritmos circadianos más estudiados son los de las
hormonas, tales como ACTH, corticosteroides, prolactina, aldosterona, hormona de
crecimiento.
 62

2.3 Posición del cuerpo: dependiendo de la posición del cuerpo existe una corriente de fluido
desde el espacio intravascular hacia el intersticial. Las variaciones en la concentración de
proteínas, sustancias relacionadas con proteínas, tales como el cortisol, tiroxina y
medicamentos, grasa sanguínea, elementos celulares, son una consecuencia.

En pacientes ambulatorios, la sangre debe colectarse después de que el sujeto haya

permanecido sentado durante quince minutos.
El sistema renina-angiotensina-aldosterona está fuertemente influido en la posición y
normalmente se recomienda que las muestras de sangre se tomen después de una noche de
reposo, sin que el paciente haya estado parado ni sentado antes de la toma. Debería por lo tanto,
extraerse la sangre estando en la misma posición siempre.

2.4 Medicamentos: Si existe la sospecha de que determinados medicamentos influyen en el

resultado del análisis, estos deberían suspenderse durante unos días antes de la extracción de
la sangre, siempre que sea posible. La lista de efectos de los medicamentos es tan larga que solo
se puede mantener al día en una base de datos computarizada.

Otros factores:

• La tensión mental (stress) o física puede afectar los niveles de muchos constituyentes de
los líquidos corporales. La ansiedad y la tensión son poderosos estímulos de la concentración
plasmática de somatotropina, prolactina, cortisol, catecolaminas, aldosterona y renina.
Muchos otros metabolitos como el colesterol, la glucosa, las proteínas transportadoras como
la transferrina, junto con los factores de la coagulación y las células sanguíneas pueden ser
afectados por periodos largos de tensión. El paciente debe sentirse ralajado y cómodo y en
un ambiente agradable.

• El ejercicio o trabajo muscular vigoroso debe evitarse durante tres días previos a la toma
de la muestra, ya que altera los valores de creatinfosfocinasa, deshidrogenasa láctica,
potasio, glucosa, lactato creatinina y factores de la coagulación, el ejercicio origina una
reducción del ATP celular, lo que incrementa la permeabilidad celular que, a su vez, da lugar
a ligeros aumentos de las actividades de las enzimas musculares tales como AST, LDH, CK
y aldolasa. Activa la coagulación, la fibrinólisis y las plaquetas. Un ejercicio intenso puede
aumentar la actividad plasmática de la renina hasta un 400%, se estimula la secreción de
cortisol y puede suprimirse la variación diurna normal. Todos estos cambios se relacionan
con actividades metabólicas aumentadas con el fin de proporcionar energía y,
frecuentemente, vuelven a los valores previos una vez que se ha guardado reposo.

• El fumar puede producir resultados equívocos de algunos componentes, afecta la amilasa,

lipasa, colesterol y glucosa e igualmente, afecta la absorción gástrica en la prueba de
tolerancia a la glucosa. La nicotina estimula la médula suprarrenal y aumenta la
concentración de adrenalina en plasma y la excreción de catecolaminas y sus metabolitos en
orina. A los 10 minutos de fumar un cigarrillo, la glucosa en plasma puede aumentar 10
mg/dl y este aumento puede persistir hasta una hora. El lactato aumenta y disminuye el
 63

piruvato. La hormona de crecimiento es muy sensible, puede aumentar 10 veces en

plasma su concentración a los 30 minutos de fumar un cigarrillo.

• La hospitalización y/o inmovilización hace que los volúmenes de plasma y líquido

extracelular disminuyan. Puede haber retención de líquido y las concentraciones de
proteínas totales y albúmina pueden disminuir. Aumentan las excreciones de calcio, sodio,
potasio, fosfato y sulfato y se reduce la excreción de iones hidrógeno, presumiblemente
debido a un metabolismo disminuido del músculo esquelético.

• Postura. Cuando un paciente pasa de la posición tumbada a la erecta, se produce salida de

agua desde el espacio intravascular hasta el intersticial. Los elementos que se afectan por
los cambios posturales son albúmina, proteínas totales, enzimas, calcio, bilirrubina,
colesterol, triacilglicéridos.

Aviso Clínico:
Las extracciones de sangre deberían hacerse con los pacientes sentados, en ayunas,
por las mañanas de 7 a 9 y atendiendo todo lo antes dicho.

Interferencias:

Se entiende por hemólisis el paso de elementos de las células sanguíneas al suero o plasma.
Esta es una fuente de error frecuente en la realización de los análisis químico clínicos. Señalamos
a continuación las causas que conducen a resultados erróneos:
▪ Las materias que se encontraban en los eritrocitos a concentraciones superiores a las de
plasma o suero, salieron tras la destrucción de la membrana celular, la consecuencia de esto
es un resultado de análisis más alto. Ej: potasio, magnesio, hierro, LDH, fosfatasa ácida,
AST y ALT.
▪ Interferencia de la hemoglobina con determinadas reacciones químicas.
▪ Incremento de la extinción en la medición de 300 a 500 nm está condicionado por la alta
extinción propia de la hemoglobina.

3. Conservación de las Muestras:

▪ Para evitar contaminación deben guardarse las muestras en frascos bien cerrados.
▪ Metabolismo in vitro: aquí debemos mencionar ante toda la glicólisis. El contenido de
glucosa baja, baja el pH, sube el lactato. Para evitar glicólisis se recomienda
desproteinización enseguida de tomar la muestra, adición de sustancias inhibidoras y
guardar la prueba en frío.
 64

▪ Luz: la luz produce interferencias en la bilirrubina y porfirinas. Para la determinación de

estas sustancias deberían guardarse las muestras en la oscuridad.
▪ Evaporación: Conduce a un incremento en las concentraciones de todas las partículas no
volátiles. Por esta razón las muestras deben guardarse en tubos cerrados.
▪ Estabilidad: para la conservación del suero o plasma deben observarse las siguientes
reglas:
• A temperatura ambiente no se produce en el término de 4 horas ninguna alteración
importante de los metabolitos, enzimas y electrolitos.
• A más de 4ºC permanecen prácticamente inalterados en el término de 24 horas los
metabolitos, enzimas y electrolitos.
• Si no puede utilizarse la muestra de sangre el mismo día de su obtención, debería
congelarse a – 12 ºC hasta – 20ºC. Para las determinaciones de actividad enzimática no
es aconsejable congelar el plasma por una larga conservación. Para la medición de la
LDH no es posible congelar la muestra.

Autoevaluación

1. Enumere los pasos para la obtención de la muestra por punción cutánea.

2. ¿Cuándo está indicada la obtención de la muestra por punción cutánea?
3. Enumere los pasos para la obtención de la muestra de sangre por punción venosa.
4. ¿Por qué es tan importante la preparación del paciente?
5. Establezca la diferencia para la obtención de una muestra de suero y una muestra de
plasma.
6. Enumere los factores que pueden ser controlados en la toma de muestra.
7. ¿Cómo afecta la toma de alimentos y cuál es la recomendación?
8. ¿ Por qué se debe tomar en cuenta la hora de la toma de la muestra?
9. ¿Por qué es importante la posición del cuerpo al momento de la toma de la muestra?
10. ¿Es necesario saber si el paciente está tomando medicamentos? ¿Por qué?
11. Nombre otros factores que influyen.
12. Enumere las interferencias en una muestra de sangre.
13. Nombre las consideraciones a tomar en cuenta para la conservación de la muestra.
14. Nombre las consideraciones a tomar en cuenta para la estabilidad de la muestra.
 65

2. Manejo del Instrumental del laboratorio

1. Describa los tipos de vidrio utilizados habitualmente en el laboratorio y sus propiedades.
2. Describa los tipos de plástico usados en el laboratorio.
3. ¿Qué significa la denominación TD en el material de vidrio usado en el laboratorio?
¿Cómo fue calibrado? ¿Cómo se utiliza?.
3. ¿Qué significa la denominación TC en el material de vidrio usado en el laboratorio?
¿Cómo fue calibrado? ¿Cómo se utiliza?.
4. Describa y explique el uso de:

• Matraz Erlenmayer
• Vaso de precipitado
• Probetas
• Matraz aforado
• Buretas
• Embudos
• Pipetas

Tubo de Ensayo

6. Conteste qué significa cada una de las especificaciones impresas en el material de vidrio

PIREX KIMAX

USA USA

A B

500 ml 10 ml

± 0,2 ml ± 0,2 ml

TC 20 ºC TC 20ºC

TD 20ºC TD 20ºC

2/10 in 1/100 1/100 in 1/1000

 66

3. Realización del espectro de absorción para una sustancia.

Cuando se grafica la absorbancia de una sustancia a diversas longitudes de onda, la curva

resultante se conoce como Curva de Absorbancia Espectral, Espectro de Absorción o Análisis
Espectral. Cada sustancia tiene un espectro de absorción característico que se obtiene
manualmente graficando las absorbancias a determinada concentración contra las longitudes de
onda o mediante un instrumento automático conectado a un registrador (transductor). Estas
curvas se utilizan para determinar las longitudes de onda a las cuales la sustancia tiene una
absorbancia máxima (máximos de absorción) y las longitudes de onda a las cuales tiene una
absorbancia mínima (mínimos de absorción).
Como el espectro de absorción que se obtiene por la posición, forma y tamaño de cada pico
máximo es característico de cada compuesto, resulta útil para establecer la longitud de onda
óptima para procedimientos espectrofotométricos nuevos. Usualmente, para lograr mayor
sensibilidad de un procedimiento, se utiliza la longitud de onda de absorbancia máxima, aunque
es necesario tener en cuenta también otros factores, como la altura del pico máximo (pendiente),
presencia de impurezas y características del disolvente, para elegir la longitud de onda adecuada.

ABS

255 300 480

Longitud de onda, nm
Espectro de Absorción para las sustancias A, B y C

Procedimiento:
1. Preparar una solución de verde de McCormick en un tubo de ensayo agregando 5 ml de
agua destilada y 200 ul del colorante.
2. Leer la absorbancia de dicha solución en el espectrofotómetro llevando el aparato a cero
con agua destilada. Haga lecturas entre 340 y 600 nm, cada 10 nm.
3. Observar cuál es la longitud de onda donde la absorbancia muestra su pico máximo de
absorción.
4. Grafique el espectro de absorción.
 67

4. Preparación de soluciones y diluciones

BREVES NOTAS SOBRE DILUCIONES:

1. Partimos de lo que todos sabemos:

Soluto + solvente = solución

2. Generalmente las diluciones se expresan (por ejemplo): 1/20 donde:

1 corresponde a volumen de soluto
20 corresponde a volumen de solución

3. La preparación de una dilución se puede plantear de 2 maneras: ejemplos

a) 0,5 ml de suero en 2 ml de solución (expresa soluto y solución)

b) 0,5 ml de suero + 2 ml de agua o SSF (expresa soluto y solvente)

4. Para calcular el título de una dilución resultante se debe hacer el siguiente planteamiento:

Soluto/ Soluto
Dilución = _______________________

Solución / soluto

0,5/0,5 1
Entonces, para el caso 3a la dilución seria D = ___________ = _______ Factor de
2/0,5 4 Dilución= 4

Para el caso 3b deben primero sumar soluto y solvente para tener el volumen de la solución resultante:

Paso 1: 0,5 + 2,0 ml = 2,5 ml

0,5/0,5 1
Paso 2: Calcular dilución resultante D = ____________ = _______ Factor de
2,5 /0,5 5 Dilución= 5
 68
Ejercicios sobre soluciones y diluciones:

1. Defina los siguientes enunciados:

- Solución porcentual
- Solución molar
- Solución normal
- Dilución.

2. Realice las conversiones que se indican a continuación:

7500 ng mg
50 ml ul
1080 g/L g/dl
237 ul ml
89 mg ug
320 mg/dl glucosa mmol/L (PM:180)
6,0 g/dl albúmina umol/L (PM: 65000)

3. Realice los cálculos para preparar las soluciones que a continuación se mencionan:
a) Obtener 350 ml de una solución glucosada al 20% P/V
b) Obtener 680 g de una solución de NaCl al 10 % P/P
c) Obtener 1300 ml de una solución etílica al 50 % V/V
d) Calcule la Molaridad de una solución de NaOH que contiene 92 g por litro de solución
e) Cuántos gramos tendrá una solución de NaCl en 650 ml de solución 4 M
f) Calcule la Molaridad de una solución que contiene 260 g de H2 SO4 en 2500 ml de
solución.
g) ¿Cuál es la Normalidad de una solución de KCL que contiene 1200 mg x litro de
solución?
h) Realice la conversión de la solución de H3 PO4 N a Molar
i) Transforme HCL 4 M a Normal
j) Transforme NaOH 2 M a % en P/V
k) ¿ Qué cantidad de HNO3 es necesaria para preparar una solución 1 N a partir de una
solución cuya densidad = 1,42 y su pureza = 70%?
l) Prepare 5 ml de un estándar de Urea cuya concentración sea de 45mg/dl a partir de un
estándar de 1mg/ml
m) Prepare 500 ml de una solución de NaCl al 25% p/v
n) Prepare 250 ml de una solución de NaCl 3 N (PM: 58,5 g)
o) Prepare 100 ml de una solución de HCl 1,7 N. El HCl concentrado tiene una gravedad
específica de 1,19 y una pureza de 38%.

4. - Diluciones: a) Prepare 30 ml de solución diluida 1/200.

b) Prepare una dilución 1/20 con 10 ul de suero, c) Calcule el titulo de una dilución
que contiene 20 ml de suero en 300 ml de solución, d) Calcule el titulo de una dilución que
contiene 0,1 ml de suero más 9,9 ml de NaCl, e) Prepare 10 ml de una muestra de orina
diluida 1: 4 con agua destilada. Calcule el título de la dilución.
 69

Unidad 2

Evaluación en el laboratorio de Bioquímica Clínica

de la Etiopatogenia renal, Balance Hidroelectrolítico
y Equilibrio Ácido Base
 70

Unidad 2
Evaluación en el laboratorio de la Etiopatogenia
Renal

Para el mantenimiento de la homeostasis corporal es esencial que se regulen los líquidos y

electrolitos y se eliminen los productos de desecho. El sistema urinario tiene una participación
integral en la realización de estas funciones manteniendo un medio que permita la viabilidad
celular. Los riñones son el componente dinámico fisiológico del sistema urinario y lleva a
cabo importantes funciones, entre ellas formar la orina. Además, regulan el equilibrio de
electrolitos en el líquido intersticial y controlan de manera simultánea el movimiento y la
pérdida de agua a nivel celular, en conjunto con los pulmones y la piel.
Los riñones también excretan los productos del desperdicio metabólico y sustancias químicas
extrañas como los metales pesados y antibióticos. También intervienen en la regulación de la
presión sanguínea arterial a través del sistema renina-angiotensina- aldosterona y otras
sustancias vasoactivas. También producen una hormona, la eritropoyetina que actúa en
médula ósea para que se produzcan los precursores de las células rojas. A nivel renal, se libera
la forma activa de la vitamina D, la 1,25 di hidroxicolecalciferol. En los riñones se puede
llevar a efecto la gluconeogénesis, que al igual que el hígado, se sintetiza glucosa a partir de
aminoácidos y la liberan al torrente sanguíneo. Debido a sus funciones vitales, el riñón es un
órgano esencial para la preservación de la vida,y de allí la relevancia de su estudio.
El laboratorio clínico desempeña un papel importante en el diagnóstico y la evaluación de todas
las enfermedades renales. Las pruebas clínicas de laboratorio permiten a veces detectar la
presencia de anormalidades de la función renal mucho tiempo antes del desarrollo de los
síntomas de la enfermedad, lo que posibilita una investigación con el objeto de descubrir la
causa de dichas anormalidades.
Las pruebas para valorar el funcionalismo renal se dividen en aquellas que evalúan la
función de filtración glomerular y las que evalúan la función tubular. Es fundamental determinar
la tasa de filtración glomerular porque esta función se correlaciona mejor con la capacidad de
los riñones para preservar los líquidos del organismo. Los riñones reciben la cuarta parte del
gasto cardíaco, lo que se traduce a un flujo de 1200 ml de sangre por minuto. Para que los riñones
conserven una homeostasis adecuada es necesario que el flujo sanguíneo sea suficiente.
Las pruebas para evaluar función tubular son más complejas debido a las diversas funciones
que realizan los túbulos. La determinación del manejo renal de sustancias que normalmente
secretan los túbulos, las pruebas de concentración y determinación de sodio y microglobulina
beta 2 en orina ayudan a determinar anormalidades en este sistema. La valoración de proteinuria,
microalbuminuria, hematuria, hemoglobinuria o mioglobinuria constituye una gran ayuda para
determinar la integridad renal. El reto que enfrentan los laboratorios es esta época es evaluar los
nuevos procedimientos de análisis para proporcionar mejores cuidados a los pacientes, a mejores
costos y beneficios, razón de ser del profesional de la salud.
 71

En resumen, el papel principal desempeñado por las pruebas funcionales renales en la medicina
clínica consiste en la detección precoz de las lesiones renales, localización anatómica del daño
renal, evaluar y cuantificar la severidad de la enfermedad renal y el seguimiento de su evolución.
Dichas pruebas se nombran a continuación:

1. Determinación de creatinina, urea y ácido úrico séricos.

2. Evaluación de filtración glomerular:
2.1. Prueba de clearence o depuración para algunas sustancias, entre ellas urea,
creatinina e inulina.
2.2. Microalbuminuria. Relación Albumina/Creatinina: Estudios recientes han demostrado que
determinar la relación albúmina / creatinina (RAC) de una muestra de orina aleatoria es una
herramienta de detección y control valiosa de la afectación renal diabética.

2.3. Cistatina C: proteína de bajo peso molecular sintetizada de forma constante por todas las
células nucleadas del organismo. Se filtra a nivel glomerular, es reabsorbida y catabolizada
prácticamente en su totalidad por las células del túbulo proximal, de tal forma que su
concentración en orina es muy baja en ausencia de trastorno tubular.
3. Evaluación de la función tubular:
3.1. Medición de electrolitos en sangre y orina.
3.2. Índices urinarios: Expresan los mg o mEq de la sustancia a estudiar (X) que aparecen en la
orina en relación a la creatinina filtrada. Sus determinaciones son de gran utilidad en el
estudio de la litiasis renal
• Calcio/creatinina.
• Ácido úrico/creatinina.
• Citrato/creatinina. El citrato es un inhibidor potente de la formación de cristales
de oxalato de calcio al unirse al calcio urinario por lo que el índice calcio/citrato
es muy utilizado en las unidades de nefrología.
• Calcio/citrato.
3.3. Pruebas de concentración y dilución
3.4 Pruebas Dinámicas: se refiere a la fracción de un compuesto que es excretada por la orina
con relación al total filtrado por los riñones.
• Excreción fraccionada de sodio (FENa)
• Excreción fraccionada de potasio (FEK)

• Excreción fraccionada de fosfatos. (EFPO4)

• Excreción fraccionada de bicarbonato (FEHCO3)

Reabsorción tubular de fosfatos (RTF)
 72
3.5. Pruebas Especiales:
* Beta2 Microglobulina:
Proteína de bajo peso molecular que forma parte de la mayoría de las
células nucleadas empleada en la valoración de filtrado glomerular y
función tubular renal, también se incrementa en todas las enfermedades
con activación del sistema inmune y es marcador tumoral no específico
de carcinoma de vejiga y en patologías asociado a enfermedades
linfoproliferativas (mieloma múltiple, linfoma de Hodgkin).

* Alfa 1- microglobulina
* Mioglobinuria

4. Determinación de proteinuria
Glomerular
Tubular
Proteína de Bence Jones

La proteinuria se considera como un problema importante de salud pública que afecta a varios
cientos de millones de personas en el mundo. Además, la proteinuria es la manifestación más común
de la patología renal y también participa en la progresión de la enfermedad renal como un factor
patológico independiente. La Albuminuria es una prueba de control del paciente diabético. Es un
marcador temprano de enfermedad glomerular. Su detección en fases iniciales es importante a fin
de establecer las medidas terapéuticas necesarias y prevenir o retrasar el desarrollo de la nefropatía.

5. Análisis físico-químico y microscópico de la orina.

 73

Práctica Nº 6
Evaluación de la Filtración Glomerular: Depuración de creatinina

Significado clínico:

Las concentraciones de creatinina y urea en suero proporcionan información acerca de la

función renal pero no de la naturaleza de la enfermedad. Generalmente, es de esperarse que las
concentraciones patológicas de creatinina aparezcan cuando la función renal se ha deteriorado
de la mitad a un tercio de lo normal. Es posible llevar a cabo pruebas semicuantitativas de la
función renal, tales como la depuración de creatinina. Esta prueba básicamente valora la
función de filtración glomerular llevada a cabo por la nefrona mediante la determinación del
índice de excreción de la creatinina producida metabólicamente. Por definición permite conocer
el volumen de plasma que es limpiado de creatinina en un minuto de funcionalismo renal.

La creatinina es utilizada como metabolito para medir la filtración glomerular ya que tiene
como ventaja que es producida por el metabolismo proteico endógeno en cantidad relativamente
constante y es directamente proporcional a la superficie corporal. La cantidad presente en la
orina depende de la excreción renal. Es libremente filtrada a nivel glomerular yno es reabsorbida
por los túbulos. Una pequeña cantidad de la creatinina presente en la orina proviene de la
secreción tubular. Debido a estas propiedades, la depuración de creatinina, es empleada en
medicina clínica para evaluar el Índice de Filtración Glomerular (IFG).

Objetivos:
• Evaluar el funcionalismo renal a través de la prueba de depuración de creatinina.
• Desarrollar habilidad y destreza en las metodologías de laboratorio empleadas para evaluar
la función renal tomando en cuenta los conocimientos de control de calidad y normas de
bioseguridad.
• Distinguir las pruebas empleadas en el laboratorio para evaluar las etiopatogenias renales.

Estrategias de la actividad:

1. Se efectuará la toma de muestra sanguínea del paciente.

2. Presentación de prueba semiestructurada corta.
3. El estudiante debe traer una muestra de orina cronometrada de 12 horas
4. Antes de comenzar la actividad el profesor dará una breve explicación sobre lo que hará
en la práctica.
5. Organización de los estudiantes en grupos de 2 por mesas de trabajo para:
- Ejecutar las determinaciones pertinentes a la prueba de depuración de creatinina
siguiendo las normas de control de calidad y de bioseguridad.
- Cálculos e interpretación de resultados.
 74

Determinación de creatinina. Fundamento: (Método colorimétrico)

Fuente: Laboratorios Biogamma

Este procedimiento directo de creatinina, está basado en la reacción de Jaffé, en el cual la

creatinina reacciona con el ácido pícrico en solución alcalina, para formar un tautómero de
picrato de creatinina. La intensidad de reacción es proporcional a la concentración de creatinina
en la muestra y es medida espectrofotométricamente a 510 nanómetros (nm). La reacción es
llevada a cabo en medio alcalino con la finalidad de minimizar las sustancias interferentes.
Reactivos necesarios:
- Solución saturada de ácido pícrico
- Reactivo alcalino de hidróxido de sodio (NaOH)
- Estándar de creatinina ( concentración: 6 mg/dl para sangre, 10 mg/dl para orina)

Muestra:

- Suero obtenido de la manera usual. Puede obtenerse durante o al final del período de
recolección de la orina. La creatinina es estable en suero, durante 7 días a temperatura
ambiente, 28 días en refrigeración y 180 días cuando se congela.

- Orina: preferiblemente, orina de 24 horas, aunque pueden obtenerse a otros intervalos de

tiempo. La muestra debe ser refrigerada durante su recolección. El paciente puede continuar
con la dieta indicada por el médico y una ingesta adecuada de agua durante el tiempo de
recolección para mantener el flujo normal de orina.

Aviso Clínico:

- Los valores de Creatinina en sangre pueden ser menores en niños y mujeres.

- Las cifras de Depuración disminuirán con el aumento de la edad

Procedimiento:

1. En un cilindro graduado, medir el volumen de orina recolectado, anotarlo. Calcular el

volumen en mililitros (ml) de orina excretado en un minuto (ml/min)
2. Tomar una alícuota de la orina, centrifugarla y del sobrenadante preparar una dilución
1/10.
3. Montar la técnica de la siguiente manera:

- Rotular 05 tubos de ensayo de 13 x 100 como:

 75

Blanco Estándar Suero Muestra Muestra

control (suero) (orina)

Agua dest. 0,2 ml - - - -

Estándar - 0,2 ml - - -
Suero control - - 0,2 ml - -
Muestra suero - - - 0,2 ml -
Orina diluida - - - - 0,2 ml
Ácido pícrico: 1,5 ml 1,5 ml 1,5 ml 1,5 ml 1,5 ml
NaOH 1,5 ml 1,5 ml 1,5 ml 1,5 ml 1,5 ml

4. Mezclar por inversión, Incubar a 37 ºC x 15 min, leer a 510 nm.

5. Realizar los cálculos:

o Creatinina en sangre (mg/dl). Concentración del estándar: 6 mg/dl
o Creatinina en orina (mg/dl). Concentración del estándar: 10 mg/dl. El valor obtenido debe
multiplicarse por factor de dilución para saber la creatinina en la orina del paciente.
o Calcular la excreción de creatinina en gramos / 24 horas:
o Gramos = creatinina en orina(mg/dl) x 0,01* x Volumen de orina (Litros) de 24h
o Creat./24h
✓ * El factor 0,01 convierte los mg/dl a g/lt

o Calcular la Depuración de Creatinina:

O x V 1,73 D = depuración de creatinina

D = x O = creatinina orina (mg/dl)
(ml/min) S A V = ml/min orina
S = creatinina en sangre (mg/dl)
1,73 = Superficie Corporal estándar
A = Superficie corporal del paciente
calculada por el nomograma

Nota: Cuando la superficie corporal del paciente no es calculada, se reportan los resultados sobre
la superficie corporal 1,73 m2. En este caso se calcula la depuración sin la fracción 1,73 / A.
 76

8. Reporte: - Creatinina en sangre mg/dl

- Creatinina orina mg/dl
- Creatinina orina g/24 h
- Volumen de orina de 24 horas ml
- Volumen minuto ml/min
- Peso del paciente Kg
- Estatura m
- Depuración: ml/min

Notas Técnicas:

- Para muestras lipémicas o turbias, hemolizadas y con niveles de bilirrubina mayor a 6 mg/dl;
debe preparase un blanco muestra, mezclando 200 microlitros de suero con 3 ml de
reactivo alcalino. Luego, se lleva a cero el aparato con el reactivo alcalino y se lee el blanco
muestra. Finalmente, se debe restar la lectura del blanco muestra a la de la muestra que sería
la absorbancia corregida empleada para los cálculos. Este procedimiento se recomienda
también

- Los valores de referencia sugeridos son para el promedio adulto, con una superficie corporal
de 1,73 m2. El nomograma que permite relacionar peso y estatura del paciente para que los
valores puedan ser normalizados a la superficie corporal del paciente.

Valores de referencia:

- Creatinina en suero: 0,6 - 1,4 mg/dl

- Creatinina en orina (24 h): 0,6 - 1,6 g/24 h
- Depuración: Adultos: Hombres: 70-140 ml/min
Mujeres: 70-130 ml/min

Niños: Hombres: 98 - 150 ml/min

Mujeres: 98 - 125 ml/min
 77

Nomograma para la determinación de la superficie

corporal de niños y adultos a partir de la altura y el peso

Figura No 4
Fuente: Laboratorios Biogamma. De Boothby, W.M. y Sandford, R.B.; Boston, M. & S. J., 185:337, 1921.
 78

Autoevaluación

1. Enuncie el concepto de Depuración de Creatinina

2. Demuestre con cálculos matemáticos, de dónde surge el factor 0,01

3. Si el volumen de una muestra de orina de 24 h es 1500 ml. calcule el volumen minuto

4. Enuncie las ventajas y desventajas de los metabolitos empleados para el cálculo de la

depuración renal.

5. Caracterice las Etiopatogenias Renales más frecuentes y sus correlaciones bioquímicas de

laboratorio.

6. Un paciente acude al Laboratorio de Bioquímica para efectuarse una prueba de depuración

de creatinina, obteniéndose en la determinación los siguientes resultados:

Absorbancia de la creatinina en sangre: 0,08 Datos del paciente:

Absorbancia del estándar: 0,197 Volumen de Orina 24 h: 1300 ml
Concentración del estándar: 3 mg/dl Peso: 68 Kg.
Concentración de creatinina en orina: 145 mg/dl Talla: 1,70 m
Superficie Corporal: 1,65 mt2

a.- Calcule la depuración de creatinina e interprete el resultado obtenido.

b.- Calcule e interprete la excreción urinaria en g/24 h y g/L
c.- ¿Qué función renal del paciente se está evaluando? ¿Cómo se lleva a cabo?
d.- En caso de que el paciente presentara posteriormente una hemorragia digestiva, se vería
afectada la función antes mencionada?. Razone su respuesta.

7. Una mujer de 35 años de edad es hospitalizada con un dolor abdominal. El médico

especialista ordena una serie de pruebas, entre ellas, la depuración de creatinina. Los resultados
de la depuración fueron:

Creatinina sérica: 1.5 mg/dl

Creatinina orina: 70 mg/dl
Volumen de orina de 24 Horas: 1950 ml

a) Calcule e interprete el resultado de la depuración de la paciente.

 79

b) La enfermera de guardia reporta posteriormente un error en la recolección de la muestra de

orina, indicando que el tiempo de recolección fue de 15 horas. Calcule e interprete los
resultados ante la situación planteada.

8. - Un paciente de 54 años de edad fue hospitalizado con una enfermedad renal que agravó
hasta desarrollar una insuficiencia renal. El médico especialista ordenó una serie de pruebas
de laboratorio cuyos resultados fueron los siguientes:

Hemoglobina: 9,0 gr/dl

Hematocrito: 30
Leucocitos: 6500
Glicemia: 163 mg/dl
BUN: 54 mg/dl
Creatinina Sérica: 3.0 mg/dl
Volumen de Orina de 24 Horas: 950 ml
Sodio: 132,0 mmol/L
Potasio: 5,9 mmol/L
Cloro: 98,0 mmol/L
Proteinuria: 160 mg/dl
Creatinina en orina: 0,67 g/24 h
Sodio en Orina: 30 mmol/L
Superficie corporal del paciente: 1,38 m2

a) Calcule la depuración de creatinina del paciente e interprete resultados.

b) Calcule la osmolalidad plasmática.
c) Interprete la excreción urinaria de proteínas, tomando en cuenta que los valores de
referencia son hasta 0,18 g/24 horas.
d) ¿Cómo se explica que la creatinina sérica esté elevada?
e) ¿Por qué tiene anemia?
f) ¿Por qué tiene hiperkalemia?
g) Calcule e interprete la excreción fraccionada de sodio.
 80

Actividad Práctica Nº 7
Análisis físico, químico y microscópico de la
orina

Introducción:

Como parte del laboratorio clínico, el Análisis de Orina constituye un proceso no menos
importante que debe también seguir los lineamientos de calidad para que los resultados sean
confiables, veraces. En Estados Unidos , el NCCLS (Nacional Committee for Clinical
Laboratory Standards), llamado ahora CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute);
establece los criterios para el desempeño del laboratorio clínico en el área del uroanálisis y
define éste como “el examen de orina desarrollado con procedimientos seguros, confiables y
efectivos en el laboratorio clínico”.

El análisis de orina es uno de los indicadores más útiles de salud o enfermedad. Puede proveer
una amplia variedad de datos clínicos referentes al riñón y a las enfermedades sistémicas que
pueden afectar a este órgano. Además, aporta información valiosa para evaluar el
funcionamiento de otros órganos tales como el hígado y el páncreas. En cuanto a la función
renal, es posible dilucidar desórdenes anatómicos y funcionales del riñón y tracto urinario
inferior, como también información secuencial acerca de la enfermedad, su causa y pronóstico.
Un cuidadoso examen de laboratorio de la orina reduce a menudo el diagnóstico clínico
diferencial de numerosas enfermedades del sistema urinario. Generalmente estos datos de
laboratorio pueden obtenerse sin dolor, peligro o angustia. En consecuencia, el análisis de orina
correctamente realizado e interpretado será siempre una prueba esencial en lapráctica clínica. El
propósito del examen de orina es detectar individuos asintomáticos, de bajo riesgo,
diagnosticar al paciente sintomático y ayudar al monitoreo terapéutico de condiciones que
afectan al sistema urinario.

Contenido:

- Recolección de la muestra.
- Análisis físico, químico y microscópico
- Interpretación
- Control de calidad.

Objetivos de la actividad:

• Evaluar el funcionalismo renal a través del análisis de orina.

• Desarrollar habilidad y destreza en las metodologías de laboratorio empleadas para evaluar
la función renal tomando en cuenta los conocimientos de control de calidad y normas de
bioseguridad.
• Analizar la importancia del análisis de orina en la evaluación de las etiopatogenias renales
o de otros órganos.
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Estrategias de la actividad:

1. Antes de comenzar la actividad el profesor dará una breve explicación sobre lo que
hará en la práctica.
2. Organización de los estudiantes en grupos de 2 por mesas de trabajo para:
- Preparación de la orina control
- Análisis de muestra de orina ocasional: examen físico, químico y microscópico
- Ejecución de la prueba siguiendo las normas de control de calidad y de bioseguridad
- Interpretación de resultados.
3. Presentación de prueba semiestructurada corta

Obtención de la muestra:

El análisis de orina es un procedimiento sencillo, pero no menos importante debido a la valiosa

información que aporta acerca del estado de salud del paciente. Es considerada por algunos
autores como una biopsia líquida de los tejidos del tracto urinario, obtenida de forma fácil y
sencilla.
El hecho de que la muestra de orina se obtenga con tanta facilidad, con frecuencia lleva a
descuidos en el manejo después de su obtención. Los cambios en la composición de la orina
se presentan no sólo in vivo sino también in vitro, por lo que es necesario el tratamiento correcto
una vez obtenida. Las reglas principales para el manejo de las muestras de orina se aplican a
todas las muestras recibidas en el laboratorio. En general, las siguientes normativas son
recomendadas para la toma y manejo de la muestra de orina:

1. Se debe depositar en un recipiente limpio y seco, el cual debe cumplir con las siguientes
condiciones:
• Ser de plástico translúcido y desechable y no debe volverse a utilizar.
• La tapa debe cerrar herméticamente, de tal manera que el contenido no se derrame.
• Se deben etiquetar en forma adecuada con el nombre del paciente, la fecha y la hora de
la recolección.
2. Cuando la muestra se tenga que estabilizar por la presencia de un elemento inestable o por
que el análisis vaya a demorar, se deberán añadir preservativos o estabilizadores al recipiente
o a la muestra de orina directamente, o, si esto no es posible, refrigerar la muestra
inmediatamente.
3. Enviarla o llevarla al laboratorio en forma rápida y debe ser examinada dentro de una hora.
4. Antes de obtener la muestra el paciente debe recibir instrucciones escritas y orales detalladas
y claras acerca del procedimiento.
5. En todo estudio microbiológico el recipiente debe haberse esterilizado previamente.
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Conservación:

El método más empleado para la conservación es la refrigeración, que es confiable para evitar
la descomposición bacteriana de la orina durante la noche. La refrigeración de la muestra puede
causar aumento en su densidad y la precipitación de fosfatos y uratos que pueden dificultar el
análisis microscópico del sedimento; sin embargo, al permitir que la muestra retorne a la
temperatura ambiente antes de su análisis se corrige la densidad y se disuelven los cristales.
Los problemas introducidos por la conservación se pueden considerar menores si se
consideran los cambios que se presentan en la orina no conservada. Se pueden presentar los
siguientes cambios en una muestra que se deja sin conservar a temperatura ambiente durante
más de una hora:
1. Aumento del pH por desdoblamiento de urea a amoníaco por bacterias productoras de
ureasa.
2. Disminución de la glucosa debido a glucólisis y utilización bacteriana.
3. Disminución de las cetonas debido a volatilización.
4. Disminución de la bilirrubina por exposición a la luz.
5. Disminución del urobilinógeno debido a su oxidación a urobilina.
6. Aumento de nitritos por reducción bacteriana de los nitratos.
7. Aumento de bacterias.
8. Aumento de la turbidez.
9. Desintegración de eritrocitos y cilindros sobre todo en orinas alcalinas.

Tipos de muestra de orina:

En un lapso de 24 horas, la composición y concentración de la orina cambia continuamente.

La concentración de la orina varía con la ingestión de agua y las actividades realizadas antesde
la prueba. Es por esta razón que se toman distintos tipos de muestras de orina:
• Muestra aleatoria se obtiene a cualquier hora en un período de 24 horas. La mayoría de las
pruebas se realizan en una sola muestra aleatoria de orina reciente. La primera orina de la
mañana es especialmente útil, ya que suele ser más concentrada y, por lo tanto, es más
probable que revele anormalidades y la presencia de sustancias. También está libre de las
influencias de la dieta y de los cambios que se producen por la actividad física, ya que se
recolecta después de un período de ayuno y de reposo.
• La primera orina matutina se obtiene inmediatamente después de que el paciente selevante.
• La orina matutina se obtiene aproximadamente 1 ó 2 horas después de evacuar la orina de
la noche.
• Muestra por sonda.
• Muestra de dos micciones (para azúcar y acetona).
• Muestra del chorro medio (urocultivo)
• Una muestra programada de orina se obtiene en un intervalo específico en un período de
24 horas. Puede ser de corto plazo (2-3 horas) o de largo plazo (12 a 24 horas).
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Es importante recordar los siguientes factores al obtener muestras de orina programadas:

• Obtener las muestras cuidadosamente siguiendo rigurosamente las instrucciones.

• Dar indicaciones al paciente instrucciones orales y escritas acerca de cómo obtener cada
muestra y del intervalo de tiempo en que comienza y termina la recolección.
• Tener a la mano suficientes recipientes con los preservativos indicados.
• Refrigerar cada muestra entre 2 y 6º C tan pronto como se obtenga.
• Anotar en la solicitud cualquier muestra que se haya descartado y los volúmenes totales de
las alícuotas de muestra.

I. Examen Físico de la orina

La observación de las características físicas de la orina tales como color, olor, aspecto
proporciona información preliminar sobre trastornos como hemorragia glomerular, enfermedad
hepática, alteraciones innatas del metabolismo e infección de las vías urinarias. La medida de la
densidad ayuda en la valoración de la función tubular renal. Los resultados del análisis físico de
la orina también se pueden emplear para confirmar o explicar hallazgos enlas áreas químicas y
microscópicas del análisis de orina.

1. Aspecto:

La primera observación que se hace en una muestra de orina es sobre su aspecto. La orina
reciente debe ser de transparente y tiende a ser ligeramente turbia a medida que se hace más
concentrada.
La causa de la turbidez de la orina se debe explicar en base a los hallazgos del estudio del
sedimento urinario, pero los problemas más comúnmente asociados a la turbidez de la orina
pueden ser:
• Cristales: La solubilidad de algunos cristales es influenciada por la temperatura, ya que a
medida que la orina se enfría puede existir un precipitado mayor de cristales en el
sedimento, por otro lado el pH también interfiere en esta precipitación. . La orina alcalina
suele presentar un aspecto turbio debido a los fosfatos; la orina ácida presenta aspecto
turbio por la presencia de uratos.
• Eritrocitos, Glóbulos blancos y células epiteliales: La hematuria generalmente provee un
color rojizo a la orina con la subsecuente turbidez.
• Semen.
• Bacterias y levaduras.
• Contaminantes
• Lípidos o grasas
• Moco
• Pus
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2. Color:

El color normal de la orina es de amarillo pálido a ámbar; donde la densidad promedio

específica varía de 1.011 a 1.019; si el gasto urinario es de 1 a 1.5 litros. El color está dado
principalmente por 2 pigmentos que son el urocromo y la urobilina.
Determinar el color de la orina puede ser subjetivo en algunos casos, ya que puede existir
enfermedad, aunque el color sea normal y está influenciado por la presencia de pigmentos tanto
endógenos como exógenos. Se debe considerar también la administración de medicamentos,
dieta y medio ambiente.

Significado clínico:
La orina incolora se debe a:

a) Ingestión excesiva de líquidos e) Diabetes insípida

b) Reducción en la transpiración f) Ingestión de alcohol
c) Nefritis intersticial crónica g) Tratamiento con diuréticos
d) Diabetes mellitus no tratada h) Nerviosismo

Interferencias:

1.- La orina de color normal se oscurece si se deja reposar debido a la oxidación del
urobilinógeno a urobilina. Esta descomposición se inicia 30 minutos después de la micción.
2.- Algunos alimentos causan cambios de color de la orina a rojo ejemplo, la remolacha.
3.- Muchos fármacos alteran el color de la orina ejemplo el Pyridium produce un color
naranja.

Aviso clínico:

• Si la orina es roja, no se debe asumir que se debe a un medicamento. Busque

hemoglobina en la orina.
• La orina de color rojo que es negativa para sangre oculta sugiere la presencia de porfiria.
Reporte de inmediato.
• Los demás colores anormales como negro o marrón también se deben reportar.
• La orina de color amarillo pálido es normal e indica una densidad urinaria baja,
generalmente por debajo de 1.010.
• En caso de pacientes con glucosuria el color es amarillo muy pálido pero con una
densidad específica muy alta.
• La orina de color ámbar es normal e indica una densidad específica urinaria elevada, la
densidad específica puede ser mayor de 1.020 y el gasto urinario menor de 1 litro diario.
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3. Olor de la orina:

La orina reciente tiene un olor característico debido a la presencia de ácidos volátiles. No suele
ser desagradable, en la mayoría de los individuos sanos tiene un olor aromático característico
que se reporta como sui géneris. Olores anormales pueden darse en las infecciones urinarias
que producen fetidez urinaria por la presencia de bacterias. La orina de los pacientes con
diabetes mellitus suele tener un olor dulce o a frutas por la cetosis.

4. Densidad:

Se define como la gravedad específica de una sustancia comparada con la de un volumen

similar de agua destilada a una temperatura similar. La densidad específica urinaria constituye
una medida de la capacidad que tiene el riñón para concentrar la orina. En esta prueba se
compara el peso de la orina contra el peso del agua destilada, que tiene una densidad específica
de 1.000. Debido a que la orina es una solución de minerales, sales y compuestos disueltos en
agua, su densidad específica evidentemente es mayor de 1.000, esta se correlaciona con la
osmolalidad.
Los valores normales van de 1.005 a 1.035 con hidratación y volumen normal.

Técnica:

1.- Mediante tiras reactivas.

2.- Usando un refractómetro o contador de sólidos totales. El índice de refracción es la relación
existente entre las velocidades de la luz en el aire y en la solución que se está estudiando. Tiene
la ventaja de determinar la densidad usando un pequeño volumen de la muestra (una o dos
gotas). No son necesarias las correcciones de temperatura. Cuando se emplea el refractómetro,
se deben tomar las siguientes precauciones para obtener resultados confiables.
a) El índice de refracción es una medida óptica por consiguiente debe tenerse limpio y libre
de briznas el prisma y la cubierta. Después de su empleo se deben lavar las dos piezas con
agua destilada y secarse suavemente. Debe mantenerse el instrumento cubierto y libre de
polvo.
b) Se debe realizar la lectura del agua destilada cada día y esta debe ser de 1.000, si no es así
seguir las instrucciones del fabricante para su calibración.
c) Medir el índice de refracción de una solución de cloruro de sodio al 5 %, el cual debe dar
1.034 + 0.0005; o en la escala de peso específico, debe leer 1.022 + 0.001.

3.- Usando el Urinómetro. Método muy conocido, antiguo y poco preciso. Consiste en un
flotador con peso determinado, adherido a una escala calibrada en términos de densidad de la
orina (1,010 a 1,040). El flotador desplaza un volumen de líquido igual a su peso y se ha
diseñado para hundirse a un nivel de 1,000 en agua destilada. La masa adicional proporcionada
por las sustancias disueltas en la orina hace que el flotador desplace un volumen de orina más
pequeño que el agua destilada. El nivel hasta el cual se hunde el urinómetro es representativo
de la masa de la muestra o densidad.
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Control de Calidad:
1.- Este instrumento está calibrado para marcar 1.000 con
agua destilada a una temperatura particular, por lo general
alrededor de 20º C. Si la muestra está fría, se debe restar
0.001 de la lectura por cada 3 grados que la temperatura de la
muestra esté por debajo de la lectura de calibración de
urinómetro, al contrario, se debe añadir 0.001 a la lectura
por cada 3 grados por arriba de la temperatura decalibración.
2.- Cuando se mide la densidad, el vaso que contiene la orina
debe ser de tamaño suficiente que permita el libre flotamiento
del urinómetro. En otro caso la lectura será inexacta.
3.- Mientras se realiza la lectura, el urinómetro no debe tocar
las paredes o el fondo del vaso, de lo contrario el resultado
Figura No 5 será erróneo.
Urinómetro

Significado clínico:

1.- Normal.
La densidad suele variar en forma inversamente proporcional a la cantidad de orina excretada
(a menor volumen urinario mayor densidad). Sin embargo, los siguientes son ejemplos de
situaciones en los que esta relación no es válida:
a) Diabetes: aumenta el volumen y aumenta la densidad.
b) Hipertensión: volumen normal y densidad reducida.

2.- Baja (1.001 a 1.010):

a) Diabetes insípida
b) Glomerulonefritis y Pielonefritis.
3.- Elevada (1.025 a 1.030):
a) Diabetes sacarina
b) Pérdida excesiva de agua (deshidratación, fiebre, vómito)
c) Aumento en la secreción de la hormona antidiurética (ADH).

4.- Densidad urinaria fija (isostenuria) 1.010. La densidad urinaria baja que no varía entre las
distintas muestras indica daño renal grave, en el que se altera la capacidad del riñón para
concentrar y diluir la orina.

Interferencias:

1. Medios de contraste radiológicos, minerales y dextrina suelen producir una densidad

falsamente elevada, si se utiliza un refractómetro.
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2. La temperatura de la muestra de orina altera la densidad, las muestras frias producen cifras
elevadas falsas.
3. La orina alcalina produce valores bajos ( únicamente con tiras reactivas)
4. Cantidades moderadas de proteínas producen lecturas elevadas.
5. Residuos de detergentes en los recipientes donde se recolecta la orina producen una
densidad elevada.

5. Volumen:

Este parámetro es influenciado por múltiples condiciones como son tamaño del paciente, tipo
de alimentación, actividad física, disponibilidad de agua, temperatura y humedad ambiental,
entre otros. Para análisis de muestras aleatorias, el volumen de orina no es determinante; pero
en los casos en los que clínicamente se observe poliuria, polidipsia, proteinuria y sobre todo
cuando una determinación de laboratorio requiera una muestra de orina cronometrada, es muy
importante el volumen exacto que fue excretado en el intervalo de tiempo estudiado.

En la práctica clínica, pueden conocerse los siguientes trastornos en el volumen urinario:

Poliuria: Se define cono la formación y eliminación de grandes cantidades de orina, y para

determinarla deben ser evaluados además de su observación, la historia clínica y el examen
físico del paciente. La poliuria se presenta dependiendo de las necesidades corporales para
conservar o eliminar agua y/o solutos. Puede ser fisiológica que es la causa más común de
poliuria, y se presenta principalmente como respuesta compensatoria al incremento en la toma
de fluidos; farmacológica, por la administración de drogas diuréticas o de fluidos parenterales;
y patológica en los casos específicos de enfermedad renal.

Oliguria: Es la disminución en la excreción de orina. Su causa puede ser fisiológica en donde

el riñón conserve agua y/o solutos en exceso a fin de restaurar el balance corporal de fluidos que
se hayan perdido. La oliguria patológica puede estar dada en algunos casos por problemas a
nivel tubular donde hay obstrucción del lumen tubular o de la disminución de la capacidad de
absorción. En otros casos está asociada con padecimientos a nivel de vías urinarias bajas donde
puede existir un problema que impida el libre tránsito de la orina hasta su excreción final, como
ejemplo la presencia de neoplasias, cálculos o concreciones que ocluyan parcialmente el lúmen
uretral, hernia vesical que obstruye parcialmente la eliminación de orina a través de la uretra o
el llenado de la misma desde los uréteres.

Anuria: Es la ausencia total de formación de orina por el riñón o de excreción de la misma por
el organismo, este problema es posible que ocurra en los casos de paro completo en la función
renal debido a una disminución en la perfusión renal o por una falla renal primaria, aunque
usualmente está asociada a procesos obstructivos o retención en el tracto urinario inferior.
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II. Examen Químico:

Técnica con Tiras Reactivas

Desde la introducción de tiras reactivas simples y

múltiples, cintas de prueba y tabletas, el examen
químico de la orina se ha convertido en un
procedimiento sensible y rápido. Actualmente es
posible analizar hasta diez pruebas diferentes en
menos de 60 segundos.
La tira reactiva es una banda angosta de plástico con pequeños tacos adheridos. Cada taco
contiene reactivos para una reacción diferente, lo que permite la determinación simultánea de
varias pruebas. Un requerimiento crítico es que las reacciones de las tiras sean leídas en el
momento prescrito después de haber sido sumergidas en la muestra; luego deben ser comparadas
cuidadosamente con la carta de colores proporcionada por el fabricante. Así como también es
necesario considerar que, si la tira reactiva se mantiene dentro de la muestra demasiado tiempo,
las sustancias químicas impregnadas en la tira tienden a disolverse, con lo que se obtendrán
lecturas y cifras poco precisas.

El control de calidad es importante en el análisis de orina al igual que en otras secciones del
laboratorio y no se debe descuidar, por ello, a fin de obtener resultados exactos y confiables con
las tiras reactivas, deben tomarse ciertas precauciones para ayudar a mantener la reactividad de
los compuestos químicos impregnados en ellas.

Cuidado de las tiras reactivas

1.- Almacenar con un desecante en un recipiente opaco, bien cerrado.

2.- Almacenar en un lugar fresco, pero no refrigerar.
3.- No exponer a emanaciones volátiles.
4.- No usarse después de la fecha de caducidad.
5.- Usarse dentro de los seis meses después de abierto el recipiente.
6.- No usarse si los químico se decoloran.

Técnica para el uso de la tira reactiva:

1. Mezclar bien la muestra. Introducir por

completo, pero en forma breve, la tira
en la muestra.
2. Eliminar el exceso de orina al extraer
la tira de la muestra.
3. Comparar los colores de la reacción
Figura No 6
Fuente: Control de calidad. Búsqueda de errores.
Boehringer Mannheim
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con la gráfica del fabricante bajo una buena fuente de luz y en el tiempo específico.
4. Practicar pruebas confirmatorias cuando esté indicado. Se debe tener en cuenta que un
resultado positivo en algunas de las pruebas químicas cualitativas con las tiras reactivas,
debe ser confirmado con otra determinación destinada para el mismo fin. Dentro de este
grupo de pruebas, existen las pruebas cualitativas en tubo, tales como la prueba de Robert
para proteínas y Benedict para azúcares reductores; cuyos principios básicos se describirán
más adelante. Estas pruebas constituyen en la práctica clínica las de mayor uso y utilidad.
5. Estar alerta a la presencia de sustancias que interfieran con la reacción.
6. Comprender los principios y significado de la prueba.
7. Relacionar los hallazgos químicos unos con otros y con los resultados físicos y
microscópicos del análisis de orina.

Al mismo tiempo que se introducen mejoras en las características de las tiras reactivas pueden
modificarse las indicaciones para su uso. Esto puede significar una diferencia en los tiempos o
en los reactivos utilizados; por eso es importante seguir siempre las últimas indicaciones del
fabricante.
Aún con el amplio uso de estos rápidos y convenientes procedimientos de análisis, sigue siendo
necesario comprender los principios básicos de las pruebas, así como la técnica correcta en que
deben de usarse. A continuación se mencionarán brevemente los principios en que se basan
dichas reacciones, con las tiras reactivas.

1. pH de la orina

Los riñones mantienen el equilibrio ácido-base normal principalmente a través de la

reabsorción de sodio y la secreción tubular de iones hidrógeno y amonio. La secreción de una
orina ácida o alcalina constituye uno de los mecanismos más importantes del organismo para
mantener un pH constante en el cuerpo. El pH varía de 4.6 a 8, con un promedio de aproximado
de 6 (ácido). Es importante el control del pH urinario para el tratamiento de diferentes
enfermedades, estas incluyen bacteriuria, cálculos renales y si se indica farmacoterapia.
Técnica: Las tiras emplean un sistema de indicador doble de rojo de metilo y azul de bromo
timol que cubren la escala de pH entre 5 y 8,5 o 9. Los colores van del anaranjado al amarillo
y del verde al azul.

Significado clínico:

1.- Se produce orina ácida ( pH < 7) en:

a) Acidosis, diabetes no controlada, enfisema pulmonar, diarrea, inanición,
deshidratación.
b) Problemas respiratorios que se acompañan de retención de CO2 y acidosis.
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2.- Se produce orina alcalina ( pH > 7) en:

a) Infecciones urinarias, obstrucción pilórica, intoxicación por salicilatos, acidosis tubular
renal, insuficiencia renal crónica.
b) Problemas respiratorios que se acompañan de hiperventilación.

Interferencias:

• Con el reposo prolongado, la muestra de orina se alcaliniza debido a la degradación de la

urea por las bacterias.
• El cloruro de amonio y el ácido mandélico generan una orina ácida.
• El bicarbonato de sodio, citrato de potasio y acetazolamida producen orina alcalina.

2. Sangre o Hemoglobina en orina

La presencia de hemoglobina libre en la orina se denomina hemoglobinuria, la cual suele

deberse a circunstancias exteriores al aparato urinario y se produce cuando existe destrucción
extensa o rápida (hemólisis) de eritrocitos circulantes. Cuando se observan eritrocitos intactos
en la orina se utiliza el término hematuria para indicar hemorragia en algún sitio del aparato
urinario. Por lo general, existen simultáneamente eritrocitos y hemoglobina. Por lo tanto, la
hematuria se distingue de la hemoglobinuria mediante el examen microscópico del sedimento
de la muestra de orina.
Principio o fundamento de la prueba: Las pruebas químicas de sangre en orina utilizan la
actividad de pseudoperoxidasa de la hemoglobina para catalizar la reacción entre el peróxido de
hidrógeno y el cromógeno tetrametilbencidina para producir un cromógeno oxidado de color
verde-azul.
El fundamento de esta prueba se representa mediante la siguiente reacción:
Hemoglobina
H2O2 + cromógeno cromógeno oxidado + H2O
peroxidasa

Significado clínico:

- Se observa sangre en orina en casos tales como:

• Infecciones del tracto urinario inferior.
• Cáncer del aparato urinario.
• Tratamiento con anticoagulantes
• Cálculos urinarios.
• Hemofilia
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Interferencias:

Falsos positivos:
• Contaminación menstrual.
• Contaminación con detergentes oxidantes fuertes.
• Medicamentos como bromuros, cobre, yodo y sustancias oxidantes.
• La mioglobina produce falsos positivos.

Falsos negativos:
• Concentraciones elevadas de ácido ascórbico.
• Cantidades excesivas de nitritos urinarios.
• Densidad alta y proteínas elevadas reduce la sensibilidad.
• El pH urinario menor de 5 puede inhibir la hemólisis de células en el papel reactivo.

3. Proteínas en orina:

La detección de proteínas en orina (proteinuria) combinada con un examen microscópico del

sedimento urinario, proporciona la base para el diagnóstico diferencial de algunas nefropatías.
Normalmente el glomérulo impide el paso de proteínas de la sangre al filtrado glomerular. Por
lo tanto, la presencia persistente de proteínas en la orina constituye la indicación aislada más
importante de nefropatía.

Principio o fundamento de la prueba:

Las tiras reactivas para determinación de proteínas emplean el principio del “error proteínico”
de los indicadores para producir una reacción colorimétrica visible. Esta prueba debe ser
confirmada con los métodos de precipitación ácida o por calor. Este método colorimétrico se
basa en un fenómeno que se caracteriza por que el punto de cambio de color de algunos
indicadores de pH es diferente en presencia de proteínas. Por lo general el indicador cambia del
amarillo al azul (o verde) a ph mayor a 4 o alcalino; pero en presencia de proteína el cambio de
color se produce entre el pH 2 y el pH 3; sin embargo, el indicador cambia. La intensidad del
color es proporcional a la cantidad de proteína presente. En consecuencia, en presencia de
proteína se produce un "error" en el comportamiento normal del indicador.
En el área reactiva se agrega un amortiguador ácido para mantener un pH constante de 3, que
en ausencia de proteinuria de un color amarillo. El color del área reactiva debe compararse
cuidadosamente con la carta de colores proporcionada por el fabricante y los resultados por lo
general pueden informarse como negativos o positivos hasta 3+ o 4+.
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Significado clínico:
1.- Se produce proteinuria en las nefropatías siguientes:
• Nefritis y glomerulonefritis
• Trombosis de la vena renal
• Hipertensión maligna
• Obstrucción crónica del aparato urinario

2.- Proteinurias que no son de origen renal:

• Fiebre, infección aguda
• Leucemia, mieloma múltiple
• Preeclampsia del embarazo
• Diabetes mellitus
• Hipertensión.

Interferencias:

• La fuente principal de error con las tiras reactivas se presenta en la orina muy alcalina que
excede el sistema de amortiguador, produciendo un aumento de pH y un cambio de color no
relacionado con la concentración de proteínas.
• Contaminación de la muestra con compuestos de amonio y con detergentes también puede
causar reacciones positivas falsas, debido a que son sustancias muy alcalinas.

Aviso Clínico:

• La proteinuria > 2,0 g/24 horas en adultos y > 40 mg/24 horas en niños suele indicar
causa glomerular.
• La proteinuria > 3,5 g/24 horas indica síndrome nefrótico.

4. Glucosa
Valores normales muestra aleatoria: Negativa
Muestra de 24 horas: < 0.3 g/24 horas
Toda la glucosa filtrada por el glomérulo es reabsorbida por los túbulos proximales. Sin
embargo, si la cantidad de glucosa sanguínea excede el umbral renal afectando la capacidad de
reabsorción de los túbulos, esta aparecerá en la orina. Esto se denomina glucosuria. Existen
condiciones donde esto no es anormal por ejemplo después de haber ingerido una comida
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abundante o con tensión emocional. Para algunas personas la reabsorción tubular es lenta
produciendo glucosuria en presencia de glicemia normal, siendo esta condición benigna.
Principio o fundamento de la técnica:
Las tiras reactivas emplean el método de la glucosa oxidasa mediante la impregnación del área
de prueba con una mezcla de glucosa oxidasa, peroxidasa, cromógeno y amortiguador para
producir una reacción enzimática secuencial doble.

Glucosa
Glucosa + Oxigeno (aire) ácido glucónico + H2O2
Oxidasa

H2O2 + cromógeno peroxidasa cromógeno oxidado + H2O

Significado clínico:
La glucosa aumenta en:
• Diabetes mellitus; problemas hipofisiarios, como tirotoxicosis, síndrome de Cushing,
acromegalia.
• Alteraciones del sistema nervioso central (daño cerebral)
• Patología de los túbulos renales acompañada de umbral renal bajo (glucosa urinaria
positiva con glicemia normal y prueba de tolerancia a la glucosa normal.
• Síndrome de Fanconi
• Nefropatía inflamatoria

Interferencias:

Debido a que el método de la glucosa oxidasa es específico para la glucosa, no se obtienen

reacciones falsas positivas por otros constituyentes urinarios, incluyendo otros azúcares.

Falsos positivos:
• Contaminación de los recipientes con peróxido o detergentes oxidantes fuertes.
• Presencia de sustancias reductoras que no son azúcares, como ácido ascórbico, creatinina.

Falsos negativos:
• Sustancias que interfieren con la reacción enzimática o los agentes reductores que evitan la
oxidación del cromógeno. Ejemplo: ácido ascórbico en grandes cantidades y aspirina entre
otros.
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• La mayor fuente de negativos falsos es el error técnico de permitir que las muestras
permanezcan a temperatura ambiente durante períodos largos debido a glicólisis rápida.

5. Cetonas en orina

Las cetonas, que son el resultado del metabolismo de los ácidos grasos y de la grasa, constan
principalmente de tres sustancias: acetona, ácido hidroxibutírico y ácido acetoacético. Estas dos
últimas sustancias se convierten fácilmente en acetona, por lo que la sustancia principal que se
debe detectar es acetona.
En el individuo sano, las cetonas formadas en el hígado son metabolizadas completamente, de
manera que aparecen cantidades mínimas en la orina. Sin embargo, cuando el metabolismo de
los carbohidratos sufre alteración, se forman cantidades excesivas de cetonas (cetosis) debido a
que la grasa pasa a ser el energético principal del organismo en lugar de los carbohidratos.
Principio o fundamento de la prueba:
Las tiras reactivas emplean la reacción con el nitroprusiato de sodio. En esta reacción el ácido
acetoacético o la acetona reaccionan en un medio alcalino con el nitroprusiato de sodio para
producir un color púrpura.

Significado clínico: Se presenta cetosis y cetonuria en:

Situaciones metabólicas: Situaciones dietéticas Situaciones en que se acelera
el metabolismo
• Diabetes mellitus • Inanición, ayuno • Hipertiroidismo
• Glucosuria renal • Dietas con abundantes grasas • Fiebre
• Vómitos prolongados • Embarazo o lactancia
• Anorexia

Interferencias:
Falsos positivos: Eter, Insulina, Alcohol isopropílico
Falsos negativos: Volatilización de la acetona y desdoblamiento del ácido acético por
bacterias.

6. Nitritos en orina:

Esta prueba constituye un método indirecto para detectar bacterias en la orina, ya que existen
infecciones urinarias en pacientes que no experimentan sintomatología, y llegan en ocasiones
a ser graves y requieren de tratamiento. El médico suele utilizar la prueba como método de
detección entre pacientes con elevado riesgo, como embarazadas, pequeños en edad pre-
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escolar (especialmente niñas), diabéticos, ancianos y pacientes con antecedentes de infecciones

urinarias.
Fundamento de la reacción:
La base química de la prueba de nitritos es la capacidad de ciertas bacterias para reducir el
nitrato, constituyente normal de la orina, a nitrito, que no aparece en forma normal en ella.
Produciéndose un color rosa en el área reactiva de la tira.

Significado clínico:
Una prueba positiva de nitrito constituye un indicador confiable de bacteriuria y es indicación
para realizar un urocultivo

Interferencias:
Falsos positivos:
• Muestras no frescas, por multiplicación de bacterias.

Falsos negativos:
• No todas las bacterias son capaces de reducir los nitratos a nitritos ( ejemplo: Bacterias
gram positivas )
• Poca cantidad de nitratos en la dieta como en las personas vegetarianas.
• Presencia de grandes cantidades de ácido ascórbico
• Inhibición del metabolismo bacteriano por antibióticos.
• Poco tiempo de permanencia de la orina en la vejiga como para que el nitrato se convierta
en nitrito.

7. Bilirrubina en orina

Valores normales: Negativo (0 a 0.02 mg/100 ml)

La bilirrubina se forma en las células reticuloendoteliales del bazo y la médula ósea como
resultado de la degradación de la hemoglobina y posteriormente es transportada al hígado. La
bilirrubina en orina se eleva en presencia de cualquier patología que aumente la cantidad de
bilirrubina conjugada en el torrente sanguíneo, su determinación ayuda al diagnóstico y
vigilancia del tratamiento de la hepatitis y disfunción hepática. En los individuos expuestos a
toxinas y medicamentos una prueba positiva permite detectar daño hepático en forma
anticipada.
Principio de la reacción:
La prueba de la bilirrubina urinaria con tiras reactivas utiliza la reacción diazo en la cual, la
bilirrubina presente en la muestra reacciona con una sal diazonio en medio ácido para dar una
coloración bronce naranja. Los resultados con ambos tipos de tiras pueden informarse como
 96

negativo a positivo 1+, 2+, 3+. Para obtener resultados exactos el color de la tira debe ser
comparado cuidadosamente con el de la carta de colores proporciona por el fabricante.
Significado clínico:
1.- Cualquier cantidad de bilirrubina en orina es anormal y debe ser investigado.
Normalmente, no existe bilirrubina en la orina.
2.- La bilirrubina en la orina aumenta en:
• Hepatitis y hepatopatía por infecciones o contacto con sustancias tóxicas.
• Obstrucción de las vías biliares.

Interferencias:
Resultados falsos negativos:
• Exposición a la luz
• Oxidación de bilirrubina a biliverdina.
• Hidrólisis del diglucurónido de bilirrubina a bilirrubina libre ya que es menos reactiva
• Altas concentraciones de ácido ascórbico y de nitritos disminuyen la sensibilidad de la
prueba.

Aviso Clínico:

La bilirrubina urinaria es negativa en la enfermedad hemolítica

8. Urobilinógeno en orina

La prueba de urobilinógeno urinario es una de las más sensibles para determinar alteraciones
hepáticas, aumenta en cualquier circunstancia que eleve la producción de bilirrubina y en
cualquier enfermedad que impida que el hígado elimine normalmente el urobilinógeno
reabsorbido de la circulación portal. La elevación del urobilinógeno es uno de los signos más
precoces de daño hepatocelular.

Principio o fundamento de la prueba.

La prueba con tiras reactivas para urobilinógeno, emplea p-dimetilamino benzaldehído o

reactivo de Erlich, que reacciona en un medio ácido produciendo colores que van desde
bronceado hasta anaranjado.
 97
Interferencias
1. Los medicamentos que alteran las cifras de urobilinógeno incluyen a los que producen
colestasis y a los que reducen la flora bacteriana en el aparato gastrointestinal por ej.
Cloranfenicol, neomicina, cloruro de amonio y ácido ascórbico.
2. La cantidad de urobilinógeno en la orina depende de variaciones diurnas. Su excreción
máxima se realiza de las 12pm a las 4 pm.
3. Orinas altamente alcalinas tienen cifras mayores de urobilinógeno, siendo lo contrario en
orinas ácidas.
4. Medicamentos que producen hemólisis, como la acetazolamida y el bicarbonato de sodio
aumentan el urobilinógeno.
5. Orinas muy pigmentadas pueden dificultar la reacción de color.

Aviso Clínico:

El urobilinógeno urinario se descompone rápidamente a temperatura ambiente o

cuando se expone a la luz.

Significado clínico:
El urubilinógeno urinario aumenta:
• Si hay destrucción de eritrocitos como en anemias hemolíticas y paludismo
• Cuando hay hemorragia en los tejidos, como en los casos de infarto pulmonar y equimosis
extensas
• En caso de daño hepático como resultado de patología biliar, cirrosis biliar o química y
hepatitis aguda

El urobilinógeno urinario disminuye o desaparece si no se excreta la cantidad normal de

bilirrubina hacia el aparato intestinal. Esto suele indicar obstrucción parcial o completa de los
conductos biliares como sucede en:
- Colelitiasis
- Inflamación intensa de los conductos biliares
- Cáncer de la cabeza del páncreas
 98

Cuadro No 3
Comparación entre los valores de urobilinógeno y de bilirrubina urinaria

Normal Enfermedad Hepatopatía Obstrucción

hemolítica biliar
Urobilinógeno en Normal Elevado Elevado Bajo o Ausente
orina
Bilirrubina en orina Negativa Negativa Positiva o Positiva
Negativa

9. Leucocitos
Principio de la prueba:
La reacción química es enzimática utilizando esterasas presentes en los granulocitos para
hidrolizar el éster ácido indoxilcarbónico para producir indoxil, que reacciona con la sal
diazonium para crear un color púrpura.
Interferencias:
Falsos positivos: Agentes oxidantes fuertes.
Falsos Negativos: Presencia de altas concentraciones de glucosa y de proteínas

10. Pruebas cualitativas en tubo:

Proteínas. Método de Robert.

▪ Fundamento: Las proteínas en presencia del ácido nítrico, se desnaturalizan,
transformándose en meta-proteínas, insolubles en este sentido y que provocan la
aparición de un anillo blanquecino en el punto de contacto de los dos líquidos. El ácido
nítrico se mezcla con solución saturada de sulfato de magnesio para evitar la
precipitación de la mucina.
▪ Reactivo de trabajo: Reactivo de Robert: Preparado de la siguiente manera: 5 partes
de solución de sulfato de magnesio al 77% y 1 parte de ácido nítrico.
▪ Técnica: En tubos de ensayo de 13 x 100 marcados como muestra y orina control,
colocar 2 ml de reactivo de Robert. Dejar caer lentamente por las paredes del tubo 1 ml
de orina centrifugada, evitando la mezcla. Observar la formación o no del anillo
blanquecino en la interfase de los dos líquidos
 99

▪ Reporte: En caso de positividad se reporta como trazas, positivo (+), positivo (++), hasta
positivo (++++)

Glucosa. Método de Benedict

▪ Fundamento: La glucosa como agente reductor, en caliente, actúa sobre las sales de
cobre para formar un precipitado de óxido cuproso de color amarillo.
▪ Reactivo de trabajo: Reactivo cualitativo de Benedict.
▪ Técnica: En tubos de ensayo de 16 x 150 marcados como Muestra y Orina control,
colocar 3 ml del reactivo de Benedict, agregar 8 gotas de orina y llevar a baño de agua
hirviendo durante 10 minutos. Observar la formación o no del precipitado amarillo.
▪ Reporte: En caso de positividad se reporta como trazas, positivo (+), positivo (++) hasta
positivo (++++)

Aviso Clínico:

Valores críticos en el análisis de orina que deben ser notificados de inmediato al

médico o a la enfermera encargada:
• Glucosa positiva
• Bilirrubina Positiva
• Muchos cilindros granulosos, de leucocitos, de eritrocitos o céreos.
• Proteína positiva mayor de 3+ a 4+, o ambos.
• Cristales no comunes, como cistina.

III. Examen Microscópico de la orina:

La tercera parte del examen de orina es el examen microscópico del sedimento urinario. Su
propósito es detectar e identificar sustancias insolubles presentes en la orina. Es una herramienta
diagnóstica valiosa para la detección y evaluación de trastornos renales y del tracto urinario, así
como de las enfermedades sistémicas. Constituye la parte menos estandarizada y la que consume
mayor tiempo en el análisis. Está sometido a muchas variaciones incluyendo el método de
obtención del redimen, cantidad de sedimento examinado, equipo y la interpretación de
resultados. Básicamente, el valor del examen microscópico depende de dos factores: el examen
de una muestra adecuada y el conocimiento de la persona que realiza el estudio.

La mejor muestra para el análisis de orina de rutina es la primera micción de la mañana. Los
cilindros y hematíes tienden a disolverse o lisarse en muestras de baja densidad o de pH alcalino,
la primera orina de la mañana por lo general proporciona el medio concentrado y
 100

ácido necesario para mantener estas estructuras. El sedimento debe examinarse lo antes posible
para su recolección, pero si no es posible hacer el examen en forma inmediata, puede refrigerarse
la muestra durante unas horas.

La metodología recomendada para el examen microscópico sigue las siguientes pautas:

1. Debe hacerse en una muestra centrifugada (si el volumen de la
muestra es demasiado pequeño como para centrifugarlo, por
ejemplo, sólo unas pocas gotas, aquélla se examina directamente,
pero se señala en el informe que los resultados se obtuvieron de
una muestra sin centrifugar).
2. Se mezcla la muestra y se colocan aproximadamente 10-15 ml de
orina en un tubo de centrifuga graduado. Esta mezcla de la muestra
de orina en el envase debe ser por inversión suave unas 3 a 5 ves,
nunca girar o rotar pues esto provoca que los elementos se
depositen en el fondo del envase que contiene la muestra de orina.
3. Se recomienda centrifugar a 400g; que dependiendo del tipo de
centrifuga corresponden aproximadamente a 1500 r.p.m. durante
5 minutos. Es necesario recordar que la centrífuga no debe
detenerse con el freno de la misma, pues esto ocasiona
resuspensión o destrucción de algunos elementos del sedimento,
y el reporte de resultados daría falsos bajos.
4. Se trasvasa el líquido sobrenadante a otro tubo (éste puede usarse
para pruebas confirmatorias de proteínas), y se resuspende el sedimento (los comités
internaciones sugieren entre 0.2 a 0.5 ml de sedimento y de sobrenadante en el tubo) con
ligeros golpecitos.
5. Mezclar el sedimento y colocar una gota de éste en un portaobjeto limpio o en una cámara
de conteo (se recomienda tomar aproximadamente 20 ul de sedimento con micropipeta, para
evitar excesos o derrames). Se coloca una lámina cubreobjeto de 22x22 mm evitando
formación de burbujas y se examina inmediatamente.
6. Observación Microscópica: En primer lugar, para el examen del sedimento urinario sin
tinción con el microscopio de campo claro, debe usarse luz amortiguada para dar un
contraste adecuado. Esto se logra cerrando parcialmente al iris del diafragma y ajustando
luego el condensador hacia abajo hasta lograr el contraste óptimo. Si hay demasiada luz
algunas estructuras se pasarán por alto. En segundo lugar, el micrómetro debe ser
continuamente ajustado haciendo movimientos hacia arriba y hacia abajo para poder ver la
profundidad del objeto, así como otras estructuras que puedan encantarse en un plano focal
diferente.
7. Primero el examen debe hacerse con magnificación de poco aumento (10X). Se observa la
lámina en busca de cilindros, cristales y elementos que se presentan en unos pocos campos.
Cuando sea necesario delinear las estructuras se pasa a la lente de mayor aumento (40X).
8. Los resultados se reportan como un promedio por campo.
9. Los resultados microscópicos se deben correlacionar con los hallazgos físicos y químicos
para asegurar exactitud en el informe.
 101
A fin de obtener resultados de utilidad clínica, la normativa internacional, específicamente el
CLSI (Nacional Committee for Clinical Laboratory Standards), normaliza los siguientes
criterios para el estudio del sedimento urinario:

1. Volumen de Orina: Se recomienda colocar en tubo de centrífuga 10-15 ml, que es el

volumen empleado en sistemas estandarizados.
2. Tiempo de centrifugación: recomienda 5 minutos.
3. Velocidad de centrifugación: la velocidad idónea es 1500 rpm.
4. Factor de concentración del sedimento: este se basa en la relación entre el volumen de la
orina bien mezclada y centrifugada con el volumen de sedimento que queda una vez que
se ha decantado el sobrenadante. Ejemplo: Si se centrifugan 12 ml de orina y se deja 1ml
de sedimento y sobrenadante, el factor de concentración es 12:1. Los comités
internacionales recomiendan reportar dicho factor de concentración en los resultados. Esto
se representa en el siguiente ejemplo:
Concentración: 12:1
Cilindros hialinos: 2-5 x cpo (10X)
Eritrocitos: 0-2 x cpo (40X)
Leucocitos: 10-25 x cpo (40X)
Células epiteliales planas: escasas

5. Formato de Reporte: Todos los analistas de un laboratorio clínico, deben emplear la misma
terminología, formato de reporte y valores de referencia. El reporte se realiza de manera
cualitativa, semicuantitativa (elementos por campo) y cuantitativa si se emplean cámaras
para contajes citológicos.

Componentes del Sedimento urinario. Significado Clínico:

En las personas sanas la orina contiene pequeño número de células y otros elementos formes
del aparato genitourinario. Cuando hay una patología renal, la orina suele contener mayor
número de células y cilindros que provienen de un órgano al que sólo se accede mediante biopsia
o cirugía. El sedimento urinario proporciona, por lo tanto, información muy útil tanto para el
diagnóstico como para el pronóstico, ya que proporciona una muestra directa sobre la
morfología del sistema urinario.
1.- Células:
Entre las células que pueden estar presentes en la orina se encuentran eritrocitos (hematíes o
glóbulos rojos), leucocitos (glóbulos blancos) y células epiteliales provenientes de cualquier
punto del tracto urinario, desde los túbulos hasta la uretra, o como contaminantes procedentes
de vagina o vulva.

1.1. Eritrocitos:
Normal: 0-2 x campo de alto aumento
En las personas sanas aparecen algunos eritrocitos ocasionales en la orina, sin embargo, si se
observan con persistencia eritrocitos, aún escasos, deben investigarse debido a que estas células
provienen del riñón y podrían indicar nefropatía. Su incremento suele ser
 102

diagnóstica de patología glomerular o lesión vascular dentro del aparato genitourinario. El

número de células ayuda a determinar el grado de la lesión renal.

Figura No 7 Eritrocitos y Leucocitos

Fuente: Análisis de Orina. Graff

Pueden aparecer en diversas formas, según el medio de la orina. Cuando la muestra de orina es
fresca, los hematíes presentan aspecto normal de color pálido o amarillento, carecen de núcleo
y cuando se observan en incidencia lateral tienen el aspecto de vidrio de reloj. En las orinas
diluidas o hipotónicas, los hematíes se hinchan y pueden lisarse, liberando de este modo su
contenido de hemoglobina en la orina. Las células lisadas, forman eritrocitos acrómicos, parecen
círculos tenues incoloros que corresponden a las membranas del eritrocito vacío. También se
produce lisis en orinas alcalinas. En las orinas hipertónicas hay crenación de los hematíes, que
se parecen a veces a gránulos. En ocasiones pueden verse en el sedimento urinario hematíes
microcíticos.

Significado clínico:
Los eritrocitos aumentan en:
a. Traumatismo renal g. Tuberculosis
b. Glomerulonefritis h. Tumores o cáncer del sistema
c. Cálculos renales urinario
d. Cistitis i. Hipertensión maligna
e. Prostatitis j. Sobredosis del tratamiento con
f. Lupus eritematoso anticoagulantes

Interferencias:
1. Después de la instalación traumática de una sonda o el paso de un cálculo renal por el
aparato urinario, es posible que aumente el número de eritrocitos.
2. La orina alcalina hemoliza los eritrocitos y disuelve los cilindros.
3. Algunos medicamentos aumentan su número.
 1

Aviso Clínico:

• La persistencia de eritrocitos en la orina, incluso escasos, debe investigarse con

atención. Debe solicitarse una nueva muestra de orina reciente para repetir la prueba.
• Debe descartarse la posibilidad de sangrado menstrual, hemorragia vaginal o
traumatismo del área perineal en la mujer.

1.2. Leucocitos:
Normal: 0-5 por campo de alto aumento.
Los glóbulos blancos pueden aparecer en cualquier punto del tracto urinario desde el glomérulo
hasta la uretra. Los leucocitos son de mayor tamaño que los eritrocitos, pero más pequeños que
las células del epitelio renal. Tienen por lo general forma esférica y color gris oscuro o amarillo
verdoso. Puede aparecer en forma aislada o en acúmulos. La mayoría de los leucocitos de la
orina son neutrófilos, y habitualmente se les identifica por sus gránulos característicos o por las
lobulaciones del núcleo.

Figura No 8 Leucocitos
Fuente: Análisis de Orina. Graff

Significado Clínico:
Se observa aumento de los leucocitos en:
1. Todas las patologías renales 4. Ejercicio extenuante
2. Infecciones del tracto urinario 5. Fiebre
3. Pielonefritis 6. Tumores vesicales
 1

Interferencias:
La secreción vaginal es una fuente de leucocitos que contamina la muestra. Para descartar esta
posibilidad de contaminación se debe obtener una muestra del chorro medio o mediante una
sonda.

Aviso Clínico:

• En las infecciones renales, los leucocitos tienden a acompañarse de bacterias, células

epiteliales y eritrocitos escasos.
• La presencia de abundantes linfocitos después de un transplante renal puede indicar
rechazo anticipado del injerto.
• Si la cuenta leucocitaria es elevada, debe realizarse un urocultivo.

1.3. Células Epiteliales:

Normal: 0-2 células epiteliales por campo de menor aumento.
Las células epiteliales presentes en la orina pueden provenir de cualquier sitio del tracto
urinario, desde los túbulos contorneados proximales hasta la uretra, o la vagina. Normalmente
pueden encontrarse algunas células epiteliales en la orina como consecuencia del
desprendimiento normal de células viejas. Un incremento marcado indica inflamación de la
porción del tracto urinario de donde proceden.
Es muy difícil hacer la distinción del sitio de origen de las células epiteliales. Por esta razón
muchos laboratorios informan su presencia sin intentar diferenciarlas.

Figura No 9 Células epiteliales planas Figura No 10 Células renales, leucocitos y hematíes

Fuente: Análisis de Orina. Graff Fuente: Análisis de Orina. Graff
 2

Básicamente, las células epiteliales se clasifican según su tipo de origen:

a. Escamosas o pavimentosas: son las más frecuentes y tienen el menor significado. Se
reconocen fácilmente por ser de gran tamaño, planas y de forma irregular. Contienen un
solo núcleo pequeño y abundante citoplasma. Las células epiteliales pavimentosas
provienen principalmente de la vagina y de la uretra femenina y masculina.
b. Tubulares renales, son las más significativas, su tamaño es mayor que el de los
leucocitos y poseen un núcleo grande y redondeado. Pueden ser planas, cúbicas o
cilíndricas. La presencia de un número elevado de células epiteliales tubulares sugiere
daño tubular, que puede producirse en enfermedades como pielonefritis, necrosis
tubular aguda, intoxicación por salicilatos, y en el rechazo del riñón transplantado.
c. Vesicales, son más grandes que las renales, su forma es plana, cúbica o cilíndrica.

2. Cilindros:

Los cilindros urinarios se forman y son moldeados en la luz de los túbulos del riñón, razón por
la cual reciben ese nombre. . Pueden formarse por precipitación o gelificación de la
mucoproteína de Tamm-Horsfall, la cual es secretada por las células tubulares y constituye el
componente principal de los cilindros. Se pueden formar también, por agrupamiento de células
o de otros materiales dentro de una matriz proteica, o por coaglutinación de material en el
interior de la luz tubular. Algunos cilindros pueden contener también proteínas plasmáticas.
Los factores que intervienen en la formación de los cilindros son los siguientes: estasis urinaria
(disminución del flujo de orina), acidez incrementada, elevada concentración de solutos y la
presencia de constituyentes anormales iónicos o proteicos. La formación de cilindros por lo
general tiene lugar en los túbulos dístales y colectores, porque es allí donde la orina alcanza su
concentración y acidificación máxima. Los cilindros se disuelven en orinas alcalinas, en orinas
neutras de densidad 1,003 o menos. La presencia de cilindros en la orina se acompaña con
frecuencia de proteinuria, pero pueden observarse cilindros en ausencia de proteinuria.
La observación microscópica del cilindro debe hacerse primero en campo de bajo aumento
(10X), una vez que ha sido localizado, se pasa a 40X para su identificación. Deben reportarse
como promedio por campo de bajo aumento.

Se han descrito los siguientes tipos de cilindros:

 3

Cilindros hialinos:
Son los que se observan con mayor frecuencia en la orina. Están formados por la proteína de
Tamm-Horsfall gelificada y pueden contener algunas inclusiones que se incorporan estando el
cilindro en el riñón. Son incoloros, homogéneos y transparentes y por lo general tienen extremos
redondeados. Se considera normal la presencia de 0 a 2 cilindros hialinos por campo de bajo
aumento. Pueden encontrarse valores aumentados después de ejercicio extenso, deshidratacaión,
exposición al calor y por tensiones emocionales.

Figura No 11 Cilindro hialino y hematíes Figura No 12 Cilindros hialinos

Fuente: Análisis de Orina. Graff Fuente: Análisis de Orina. Graff

Significado clínico:
Indican posible infección de la membrana glomerular, en casos como:
a. Nefritis
b. Hipertensión maligna
c. Nefropatía crónica
d. Nefropatía diabética.

Cilindros de células epiteliales:

Los cilindros epiteliales se forman como consecuencia
de la estasis urinaria y de la descamación de células del
epitelio tubular. Se observan abundantes cilindros
epiteliales cuando las siguientes enfermedades han
lesionado el epitelio tubular:
a. Nefrosis
b. Intoxicación por metales pesados.
c. Glomerulonefritis
d. Necrosis tubular aguda
Figura No 13 Cilindro de células epiteliales
Fuente: Análisis de Orina. Graff
 4

Cilindros Leucocitarios:
La aparición de cilindros leucocitariosen
la orina significa infección einflamación
del parénquima renal. La mayoría de los
leucocitos que aparecen en los cilindros
son neutrófilospolimorfonucleares. En el
cilindro puede haber unos pocos
leucocitos o bien puede estar formado
por muchas células. Si las células se
encuentran aún intactas pueden
observarse los núcleos con claridad, pero
al comenzar la degeneración de los
elementos celulares las membranas
desaparecen y el cilindro adquiere un
aspecto granular. Figura No 14 Cilindro Leucocitario
Fuente: Análisis de Orina. Graff

Cilindros de eritrocitos:
La presencia de cilindros eritrocitarios significa hematuria de origen renal; son siempre
patológicos. Por lo general diagnostican enfermedad glomerular; como en los casos de
glomérulonefritis aguda, en la nefritis lúpica, infarto renal y otros padecimientos.
Estos cilindros pueden tener color castaño o ser casi incoloros. Pueden estar formados por
pocos glóbulos rojos en una matriz proteica, o bien por muchas células aglomeradas sin matriz
visible. Si los hematíes se encuentran intactos y su forma puede detectarse se denominan
cilindros eritrocitarios. Si se produce degeneración del cilindro y éste pasa a ser un cilindro
granuloso de color castaño rojizo, se trata de un cilindro hemático.

Figura No 15 Cilindro eritrocitario Figura No 16 Cilindro hemático

Fuente: Análisis de Orina. Graff Fuente: Análisis de Orina. Graff
 5

Cilindros granulosos:
Los cilindros granulosos son homogéneos, con
gránulos y muy densos. Pueden formarse a
partir de la degeneración de cilindroscelulares,
o bien por la agregación directa de elementos
en la matriz de la mucoproteína de Tamm-
Horsfall. Inicialmente los gránulos son de gran
tamaño y su aspecto es tosco. Posteriormente
son susceptibles de degenerar hasta formar
cilindros granulosos finos que pueden terminar
como cilindros grasos o céreos.
Los cilindros granulosos se pueden observar
en:
a. Necrosis tubular aguda
b. Glomerulonefritis avanzada
Figura No 17 Cilindro Granuloso
c. Pielonefritis Fuente: Análisis de Orina. Graff
d. Intoxicación crónica por plomo.

Cilindros céreos:
Se forman en los túbulos colectores cuando el flujo urinario que pasa por ellos se reduce y
progresa la insuficiencia renal. Los cilindros céreos son amarillos, grises o incoloros y tienen un
aspecto uniforme y homogéneo. En su recorrido pueden observarse depresiones o entradas.
Poseen un índice de refracción muy elevado, por lo que algunos autores afirman que pareciera
tener un ligero brillo metálico.
La presencia de cilindros céreos significa patología renal grave, como puede observarse en:
a. Nefropatía diabética
b. Inflamación y degeneración tubular
c. Insuficiencia renal crónica

Figura No 18 Cilindro Céreo

Fuente: Análisis de Orina. Graff
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Cilindros grasos:
Son aquellos que incorporaron gotitas de grasa libre o bien cuerpos ovales grasos. Pueden
observarse con frecuencia en patologías renales como el síndrome nefrótico.

Figura No 19 Cilindro graso

Fuente: Análisis de Orina. Graff

3. Cristales:

Por lo general no se encuentran cristales en la orina recién emitida, pero aparecen dejándola
reposar durante un tiempo. Cuando la orina esta sobresaturada con un compuesto cristalino
particular, o cuando las propiedades de solubilidad de éste se encuentran alteradas, el resultado
es la formación de cristales. En algunos casos esta precipitación se produce en el riñón o en el
tracto urinario, y puede dar lugar a la formación de cálculos urinarios.

Muchos de los cristales que se encuentran en la orina poseen escasa significación clínica,
excepto en casos de trastornos metabólicos, de formación de cálculos y en aquellos en que sea
necesario regular la medicación. Los cristales pueden identificarse por su aspecto y, si fuera
necesario, por sus características de solubilidad. Pero el auxiliar más valioso en su identificación
es el pH urinario, ya que esto determina el tipo de sustancia química precipitada. Los cristales se
clasifican no sólo en normales y anormales, sino también de orina ácida y alcalina.

3.1. Cristales de orinas ácidas:

Cristales de ácido úrico:
Los cristales de ácido úrico pueden aparecer con muy diversas formas, las más características
son el diamante o el prisma rómbico y la roseta, constituida por muchos cristales superpuestos.
Los cristales de ácido úrico con frecuencia están teñidos por los pigmentos urinarios y en
consecuencia tienen color amarillo o rojo-castaño. Su hallazgo en la orina puede ser normal pero
pueden aumentar en casos como la gota, metabolismo de las purinas aumentado, fiebre y
 7

nefritis crónica. En casos de litiasis renal, puede orientar al médico sobre el tipo de cálculo que
se está formando ayudando de esta manera en el tipo de tratamiento terapéutico que debe
seguirse.

Figura No 20 Cristales de ácido úrico Figura No 21 Cristales de ácido úrico en roseta

Fuente: Análisis de Orina. Graff Fuente: Análisis de Orina. Graff

Cristales de oxalato de calcio:

Pueden conseguirse también en orinas neutras. En raras ocasiones en orinas alcalinas. Son
incoloros, de forma octaédrica o de "sobre"; parecen cuadrados pequeños cruzados por líneas
diagonales que se interceptan. Raras veces se presentan como esferas ovales o discos
bicóncavos. Estos cristales pueden variar de tamaño, de modo que a veces son sólo escasamente
discernibles bajo magnificación de alto poder. Al enfocar un típico cristal de oxalato de calcio
el observador ve la "X" del cristal sobresaliendo en el campo. Pueden existir normalmente en la
orina pero cantidades elevadas en orinas recién emitidas, sugieren la posibilidad de cálculos de
oxalato de calcio.

Figura No 22 Cristales de oxalato de calcio y células epiteliales.

Fuente: Análisis de Orina. Graff
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Uratos amorfos:
Con frecuencia hay en la orina sales de urato (sodio, potasio, magnesio y calcio) en una forma
no cristalina, amorfa. Estos uratos amorfos tienen aspecto granular y color amarillo- rojo, son
solubles en alcalosis y a 60º C de temperatura. Carecen de significación clínica.

Figura No 23 Cristales de uratos amorfos

Fuente: Análisis de Orina. Graff

Uratos de Sodio:
Pueden existir como sustancias amorfas o como cristales. Los cristales de urato de sodio son
agujas o prismas delgados, incoloros o amarillentos que se presentan en grupos o racimos. Son
solubles a temperatura de 60ºC y sólo ligeramente solubles en ácido acético. Los uratos carecen
de significación clínica.

Figura No 24 Cristales de uratos de sodio

Fuente: Análisis de Orina. Graff
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3.2. Cristales de orinas alcalinas:

Fosfato triple:
Los cristales de fosfato (fosfato amónico-magnésico) pueden existir en orinas neutras y en
orinas alcalinas. Son prismas incoloros de tres a seis caras que con frecuencia tienen extremos
oblicuos. Los cristales de fosfato triple son solubles en ácido acético. A menudo se encuentran
en orinas normales, pero también pueden formar cálculos urinarios y en patologías tales como
pielonefritis crónica, cistitis y cuando existe retención vesical de la orina.

Figura No 25 Cristales de fosfato triple y moco Figura No 26 Cristales de fosfato triple y amorfos
Fuente: Análisis de Orina. Graff Fuente: Análisis de Orina. Graff

Fosfatos amorfos:

Las sales de fosfato con frecuencia están presentes en la orina en forma no cristalina, es decir,
como sustancias amorfas. Carecen de una forma definida y por lo general a simple vista son
indistinguibles de los uratos amorfos. El pH de la orina, así como sus propiedades de solubilidad
ayudan a distinguir entre estos depósitos amorfos, los fosfatos amorfos son solubles en ácido
acético mientras que los uratos amorfos no lo son. Los fosfatos amorfos carecen de significación
clínica.

Figura No 27 Cristales de fosfato amorfos

Fuente: Análisis de Orina. Graff
 10

Fosfato de calcio:
Los cristales de calcio son prismas largos, delgados e incoloros con un extremo puntiagudo,
ordenados formando rosetas o estrellas o en forma de agujas. Los cristales de fosfato de calcio
son solubles en ácido acético diluido. Aparecen normalmente en la orina pero también forman
cálculos. Abundan en la cistitis crónica y en la hipertrofia prostática.

Figura No 28 Cristales de fosfato de calcio

Fuente: Análisis de Orina. Graff

Biuratos o Uratos de amonio:

Se encuentran en orinas alcalinas y neutras y ocasionalmente en orinas ácidas. Son cuerpos
esféricos de color amarillo castaño con espículas largas e irregulares. Los cristales de biurato de
amonio pueden existir como esferoides de color amarillo castaño sin espículas, aunque esta
forma no es muy común. Constituyen una anormalidad solo si se encuentran en orinas recién
emitidas.

Figura No 29 Cristales de biuratos de amonio Figura No 30 Biuratos de amônio sin espículas

Fuente: Análisis de Orina. Graff Fuente: Análisis de Orina. Graff
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3.3. Cristales Patológicos:

Cistina:
Son placas hexagonales, refringentes e incoloras cuyos lados pueden ser iguales o no. Pueden
aparecer en forma aislada, unos sobre otros, o en acúmulos. Con frecuencia poseen un aspecto
estratificado o laminado. La presencia de cristales de cistina en la orina siempre tiene
importancia aparecen en pacientes con cistinosis o cistinuria congénitas y pueden formar
cálculos.

Figura No 31 Cristales de cistina

Fuente: Análisis de Orina. Graff

Leucina:
Los cristales de leucina son esferoides oleosos, de color amarillo o castaño con estriaciones.
Tiene mucha importancia clínica pues se encuentra en pacientes con enfermedad hepática grave
como cirrosis terminal y en casos de enfermedad túbulo renal grave.

Figura No 32 Cristales de leucina y leucocitos

Fuente: Análisis de Orina. Graff
 12

Tirosina:
Los cristales de tirosina son agujas muy finas, altamente refringentes, que aparecen en grupos
o acúmulos. Al igual que el de leucina, Tiene mucha importancia clínica pues se encuentra en
pacientes con enfermedad hepática grave y en casos de enfermedad túbulo renal.

Figura No 33 Cristales de tirosina

Fuente: Análisis de Orina. Graff

Colesterol:
Los cristales de colesterol son placas de gran tamaño, planas y transparentes, con ángulos
mellados simulando a una “ventana rota”. Son solubles en cloroformo, éter y alcohol caliente.
Se observa en síndrome nefrótico y en pacientes con quiluria con colesterol elevado.

Figura No 34 Cristal de colesterol con bordes dentados

Fuente: Análisis de Orina. Graff
 13

Bilirrubina:
Son cristales de color amarillo a pardo. Tienen forma de placas romboides, agujas amorfas o
gránulos de color castaño rojizo. Aparece en caso de enfermedad hepática como hepatitis aguda
y colestasis.

Figura No 35 Cristales de bilirrubina

Fuente: Análisis de Orina. Graff

3.4. Cristales Medicamentosos:

Dentro de este grupo de cristales están las sulfamidas, las cuales precipitan en forma de grupos
de agujas, por lo general con una unión excéntrica; su color puede ser claro o castaño. Estos
pueden aparecer en la orina durante los tres días siguientes a la administración terapéutica. Los
cristales de ampicilina pueden precipitar tras la administración parenteral de altas dosis como
masas de agujas largas, delgadas e incoloras, sobre todo en orinas ácidas.

Figura No 36 Cristales de sulfamida

Fuente: Análisis de Orina. Graff
 14

4. Otros elementos en la Orina:

4.1. Bacterias:
Normalmente en la orina a nivel renal y vesical no existen bacterias, pero puede contaminarse
por bacterias presentes en la uretra, en la vagina o procedentes de fuentes externas. Cuando una
muestra de orina fresca correctamente recolectada contiene gran número de bacterias, y en
especial cuando esto se acompaña de muchos leucocitos, por lo general es índice de infección
del tracto urinario.

Figura No 37 Bacterias (Bacilos cocos y cadenas)

Fuente: Análisis de Orina. Graff

4.2. Levaduras:
Las células micóticas, por lo general, Candida albicans, son uniformes, incoloras, por lo general
de forma ovoide con pared de doble refringencia. Pueden tener diferente tamaño, pueden
confundirse con eritrocitos y se deben buscar células en gemación. Se observan con frecuencia
en pacientes con diabetes mellitus y mujeres con candidiasis vaginal.

Figura No 38 Células micóticas

Fuente: Análisis de Orina. Graff
 15

4.3. Parásitos:
Ocasionalmente pueden encontrarse parásitos en la orina, sea porque ocupan el tracto urinario,
o como resultado de contaminación fecal o vaginal. Tricomona vaginalis es el parásito que mas
a menudo se observa en la orina contaminante de las secreciones vaginales. Es un organismo
flagelado que tiene aproximadamente el mismo tamaño de un leucocito grande. Pueden
encontrarse huevos del Enterobius vermicularis (oxiuro) y otros parásitos intestinales como
resultado de contaminación fecal. En la orina pueden encontrarse huevos acompañados de
hematíes y leucocitos. Una orina contaminada con materia fecal, es un criterio de rechazo para
el uroanálisis.

Figura No 39 Huevo de oxiuro y leucocitos

Fuente: Análisis de Orina. Graff

4.4. Espermatozoides:

Pueden existir espermatozoides en la orina masculina después de convulsiones epilépticas,

emisiones nocturnas, enfermedades de los órganos genitales y en la espermatorrea. Pueden
también observarse en orinas de ambos sexos después del coito. Los espermatozoides tienen
cuerpo oval y cola larga, delgada y delicada.

Figura No 40 Espermatozoides
Fuente: Análisis de Orina. Graff
 16

4.5. Cuerpos ovales grasos:

Por lo común los cuerpos ovales grasos se definen como células del túbulo renal quecontienen
gotitas de grasa altamente refringentes. Su presencia se debe a la incorporación de grasa filtrada
a través del glomérulo en el interior de la célula o la degeneración grasa de células tubulares.

Figura No 41 Cuerpo oval graso

Fuente: Análisis de Orina. Graff

4.6. Moco:
Es un material proteínico producido por las glándulas y células epiteliales del aparato
genitourinario. Son estructuras de forma acintada, largas, delgadas y ondulantes que pueden
mostrar tenues estriaciones longitudinales. Algunos de los filamentos más anchos pueden
confundirse con cilindroides o cilindros hialinos.

4.7. Cilindroides:
Son estructuras que se asemejan a cilindros, pero uno de sus extremos remata en punta como
una hebra de moco. Se desconoce el sitio exacto y el mecanismo de su formación, pero por lo
general aparecen junto a los cilindros se considera que tiene la misma significación.

4.8. Artificios: Una variedad de objetos extraños pueden encontrarse en la muestra de orina
como contaminantes durante la recolección, al transportarla, mientras se realiza el estudio o
estando sobre el portaobjetos. Los más comunes son los cristales de almidón, fibras de tela
provenientes de la ropa interior o papel higiénico, y las gotas de aceite que son consecuencia
de la contaminación con lubricantes.
 17

IV. Aseguramiento de la Calidad en el Análisis de Orina:

Durante el desarrollo de esta guía se han estudiado de manera individual los métodos para
asegurar los resultados exactos en cada una de las pruebas, sin embargo, debido a que el control
de calidad es una integración de muchos factores haremos una revisión total de los procesos
esenciales para proporcionar calidad en el análisis de orina.
Como todo proceso del laboratorio clínico, cuenta con una fase pre analítica, una fase analítica
y una fase post analítica en las que hay que tener en cuenta:
1. La obtención e identificación de la muestra.
2. Vigilancia de la metodología.
3. Control de reactivos.
4. Mantenimiento y calibración de instrumental
5. Informe de los resultados
6. Control de calidad
7. Supervisión del control de calidad

Recomendaciones Generales:

1. Durante cada turno de trabajo en el laboratorio, revisar los recipientes abiertos de tiras
reactivas con controles positivos y negativos conocidos.
2. Resolver los resultados del control que estén fuera de los límites mediante más pruebas.
3. Examinar los reactivos empleados en las pruebas confirmatorias con controles positivos y
negativos
4. Practicar controles positivos y negativos en reactivos nuevos y en las tiras reactivas de los
recipientes recién abiertos.
5. Registrar todos los resultados del control de calidad.

6. Practicas diarias buen desempeño:

a. Limpiar el área de trabajo con desinfectante
b. Refractómetro: leer la densidad con agua destilada: 1,000
Leer la densidad del NaCl al 5 %: 1,022 + 0,001
c. Control interno diario: utilizar controles
d. Registrar todos los resultados del control de calidad y colocar las iniciales.
e. Cuando una prueba esté fuera de control:
• No notificar los resultados
• Revisar los reactivos en busca de contaminación, caducidad, etc.
• Repetir empleando control nuevo o reactivos frescos.
• Notificar al supervisor.
 18

Controles de Orina Positivos y Negativos

Se puede llevar a cabo un control diario de las tiras reactivas mediante controles positivos y
negativos. Los controles positivos pueden prepararse con las concentraciones mínimas de todos
los constituyentes que son necesarios para dar resultados positivos.

Para preparar los controles de orina positivos, se deben realizar los siguientes pasos:
1. Tomar un matraz aforado de 2 litros.
2. Tomar cloruro de sodio, urea, glucosa, acetona y cloroformo, todos ellos deben ser
reactivos análisis (RA).
3. Colocar 10.0 gramos de cloruro de sodio en el matraz.
4. Añadir 10.0 gramos de urea.
5. Añadir 10.0 gramos de glucosa.
6. Agregar 500 ml de agua de grado reactivo y disolver los componentes anteriores.
7. Añadir 4 ml de acetona
8. Empleando una micropipeta, se añaden 0.2 ml de sangre total que tenga una lectura de
hematocrito entre 40 y 45 %.
9. Se añaden a continuación 0.8 g de proteínas séricas, puede calcularse como sigue.

Volumen de suero necesario = 100 x 0.8 .

Valor de la proteína sérica

10. Se añade agua grado reactivo hasta el aforo, se mezcla bien.

11. Se comprueba la solución sumergiendo una tira. Todas las pruebas deben dar resultado
positivo, excepto la bilirrubina.
12. Se almacena adecuadamente.

Para preparar el control de orina negativo se procede de la siguiente manera:

1. Empleando una probeta se miden 750 ml de control de orina positivo, preparado como
se ha descrito, y se mezcla con 750 ml de agua destilada.
2. Se mezcla bien.
3. Se comprueba la solución sumergiendo una tira. Todas las pruebas deben dar
resultado negativo.
4. Se añaden 5 ml de cloroformo como conservante, tanto al control positivo como al
negativo.

Estas soluciones control son estables durante un año. Sin embargo es mejor preparar los
controles cada seis meses y deben tomarse dos precauciones en su empleo:
• No introducir nunca la tira reactiva directamente en la botella.
• No dejar la botella abierta más tiempo del necesario
 19

Autoevaluación

1.- Enumere las reglas principales para el manejo de muestras de orina.

2.- Enumere los cambios en las muestras de orina no conservadas adecuadamente.
3.- Defina los siguientes términos:
a. Muestra de orina aleatoria
b. Primera orina matutina
c. Muestra programada

4.- Diga las precauciones para la toma de una muestra de orina programada.
5.- Enumere las causas de turbidez en una muestra de orina.
6.- Enumere las causas que ocasionan alteraciones en la densidad urinaria.
7.- Diga las precauciones que se deben tener al usar tiras reactivas en el examen químico de la
orina.
8.- Realice un cuadro donde indique para cada prueba realizada en el examen químico:
a. Fundamento
b. Principales causas de interferencias
c. Significado clínico de su determinación.

9.- Cuáles son las recomendaciones de control de calidad para la sección de uroanálisis?

10.-Cuáles son los valores críticos del análisis de orina que deben ser notificados de inmediato
al médico?

11.- En relación al hallazgo de leucocitos y eritrocitos en el sedimento urinario, diga el su

valor normal en orina y su significado clínico para cada uno.

12.- En cuanto a los cilindros urinarios diga:

a. Cómo están formados
b. Tipos más comunes de cilindros
c. Significado clínico de cada uno de ellos.

13.- Realice un cuadro donde se indique los tipos de cristales según el pH de la orina,
describiendo sus principales características y significado clínico.

14.- Realice un resumen sobre los cristales patológicos en orina, indicando sus características
resaltantes y el significado clínico de su hallazgo.

15.- Diga las pautas a seguir en la metodología recomendada para garantizar la calidad en el
análisis del sedimento urinario.

16.- Enumere otros elementos que pueden estar presentes en la orina indicando su significado
clínico
 20

Actividades teórico prácticas complementarias a la Unidad 2

1. Estudio de casos sobre Evaluación de la Función Renal, Balance

Hidroelectrolítico y Equilibrio Ácido Base.

1. Una señora de 67 años de edad padeció de trastornos renales por algunos años.
Posteriormente desarrolló una insuficiencia renal. Se ordenaron pruebas de laboratorio cuyos
resultados son los siguientes:
Creatinina 5.3 mg/dl
BUN: 32 mg/dl
Na: 136 mEq/L
K: 5,7 mEq/L
Glucosa: 135 mg/dl
HCO3: 19 mEq/L
PH: 7,33
PCO2: 44 mmHg
Creatinina orina: 75 mg/dl
Volumen de orina 24 h: 870 ml
Hemoglobina: 9,2 g/dl
Hematocrito: 33%
Recuento leucocitario: 6700 x mm3

a) Interprete los datos de laboratorio que orientan acerca del funcionalismo renal
b) Calcule la Depuración de Creatinina de la paciente e interprete sus resultados.
c) Si se le practicara la determinación de ácido úrico en sangre, cómo esperaría encontrar los
resultados ante el cuadro clínico planteado?
d) ¿Cómo podría estar en la paciente la excreción fraccionada de bicarbonato?
e) Qué datos de laboratorio nos orientan acerca del estado ácido-base de la paciente?
Interprete cada uno de ellos.
f) ¿Qué trastorno del equilibrio ácido base puede estar desarrollando la paciente?
g) ¿Cuál sería el mecanismo compensatorio inicial para tratar de compensar a la paciente?

2. Correlacione los valores de pH, pCO2 y HCO3 que a continuación se presentan y diga el
estado del equilibrio ácido base en los siguientes pacientes:

pH pCO2(mmHg) HCO3(mmol/L) Estado

7,40 40 24.5
7,22 60 24.5
7,51 31 24.5
7.65 32 35,0
7.07 50 15,0
7,31 22 11,0
 21

3. Un niño de 9 años de edad ingresó a la sala de emergencia en estado comatoso. Se

obtuvieron los siguientes resultados de laboratorio:
Na: 135 mEq/L
K: 6,7 mEq/L
Cl: 103 mEq/L
HCO3: 10 mEq/L
PCO2: 21 mmHg
PO2 : 94 mmHg
Glucosa: 96 mg/dl
Osmolalidad plasmática: 284 mOsm/L
Nota: Muestra ligeramente hemolizada.

a) ¿Existe alguna relación entre el sodio y la osmolalidad plasmática?

b) Calcule el pH del paciente.
c) A partir de los resultados anteriores, ¿cómo clasificaría el desequilibrio acido base
del paciente?.
d) ¿Está el organismo tratando de compensar dicho trastorno?
e) Calcule el anión restante e interprete resultados.

4. Un paciente de 12 años de edad ingresa a la emergencia de un hospital con síndrome diarreico

agudo y deshidratación moderada. El médico indica pruebas de laboratorio cuyos resultados son
los siguientes:
Na: 135 mEq/L (VR: 135-145 mEq/L)
K : 4 mEq/L (VR: 3,5-5,0 mEq/L)
Cl : 102 mEq/L (VR: 98-106 mEq/L)
PH: 7,28
PCO2: 32 mmHg
HCO3-: 16 mEq/L
Glucosa: 106 mg/dl
Urea: 42 mg/dl
Creatinina: 0,82 mg/dl
BUN: 21 mg/dl

a) Tomando en cuenta los resultados obtenidos, ¿qué trastornos del equilibrio

electrolítico y acido base presenta el niño?.
b) Calcule la brecha aniónica e interprete resultados.
c) Qué utilidad tiene el cálculo de la brecha aniónica?
d) Calcule la osmolalidad plasmática e interprete resultados.
 22

5. Paciente de 12 años de edad no inmunizado contra la poliomielitis contrajo la enfermedad.

Fue hospitalizado y necesitó utilización de un respirador durante la fase aguda de la enfermedad.
Cuando parecía estar recuperándose, se le retiró el respirador sin ningún efecto nocivo aparente.
Días después, el análisis de sangre mostró lo siguiente:
Na: 136 mmol/L PCO2: 70 mmHg
K: 4,5 mmol/L HCO3: 33,9 mmol/L
Cl: 102 mmol/L

a) Calcule el pH del paciente y diga ¿qué trastorno del equilibrio acido base presenta?
b) ¿Estarán los aniones elevados en la sangre del paciente?
c) A partir de los resultados obtenidos, ¿se puede deducir que el paciente está compensando?

6. Un niño de cuatro años ingresa a la emergencia en estado comatoso. Sus padres refieren haber
ingerido un anticongelante. Luego del examen físico y de la historia clínica el médico sospecha
de intoxicación con etilenglicol y ordena pruebas de laboratorio:

Sodio: 139 mmol/L

Potasio: 6,0 mmol/L
Cloro: 98,0 mmol/L
HCO3: 11 mmol/L
pH: 7,30
pCO2: 22 mmHg

a) Calcule el anion gap para este paciente e interprete resultados.

b) ¿Cómo se puede explicar la disminución de CO2 de ese paciente?
c) ¿Cómo clasificaría el desequilibrio ácido- base del paciente?
d) Si se le practicara un análisis de orina, qué hallazgos se observarían al sedimento urinario
que permitirían sospechar de la presencia en sangre del tóxico mencionado?
 23

2. Revisión Teórica sobre Balance Hidroelectrolítico y

Equilibrio Ácido Base y su valoración en el laboratorio
clínico.
 24

Introducción

El complejo edificio del equilibrio hidroelectrolítico, ácido-base y osmótico es tan autónomo

que merece el calificativo de sistema, no constituye un todo en equilibrio inmutable, sino que
por el contrario sus elementos estructurales tienen variaciones tan extensas que aún en el terreno
de la normalidad, le imprimen al sistema un dinamismo único en el campo de la fisiología. La
estructura de esta organización tiene como sustrato fundamental el agua, donde se encuentran
disueltas en suspensión varias sustancias, de las cuales sólo intervienen activamente aquellas
que al disolverse en el agua sufren la disociación electrolítica, es decir, aquellas que fragmentan
todas o parte de sus moléculas en partículas dotadas de cargaeléctrica llamadas iones.

Pocos temas son tan importantes para comprender la biología humana como el metabolismo
de líquidos y electrolitos. El agua representa el componente más abundante del cuerpo humano,
responsable de aproximadamente un 60% de la masa corporal total en un adulto normal. El agua
no solamente es importante debido a su abundancia sino también porque representa el medio en
el cual los solutos, tanto orgánicos como inorgánicos, se encuentran disueltos y tienen lugar las
reacciones metabólicas.

Las principales funciones del agua son las siguientes:

• Disuelve importantes elementos para funciones celulares.
• Participa como sustrato en reacciones metabólicas.
• Es esencial en procesos de digestión absorción y excreción.
• Es pieza clave en la estructura y funcionamiento del sistema circulatorio.
• Transporta nutrimentos a lo largo del todo el cuerpo.
• Mantiene el equilibrio físico y químico entre los fluidos extra e intracelulares.
• Tiene un papel importante en el sistema de regulación de la temperatura corporal.

En el agua corporal se hallan disueltos elementos químicos denominados electrolitos. Esta

composición electrolítica del compartimiento intracelular, varía de un territorio orgánico a otro,
lo que condiciona una cierta dificultad para su valoración, sin embargo en forma general
podemos tener una idea aproximada de la composición del espacio intracelular.

Los valores de electrolitos en el espacio extracelular tienden a mantenerse en niveles constantes

para que se produzca un desenvolvimiento normal de la vida celular, las sales de sodio
constituyen la mayor parte de los solutos. Son evidentes las notables diferencias entre la
composición química de ambos compartimientos, estas diferencias se mantienen debido a
procesos de transporte activo y pasivo, responsables de 1) el movimiento de agua y solutos entre
el medio ambiente y el individuo a través del tracto gastrointestinal y los riñones. 2) el
movimiento del agua y solutos a través de todas las células corporales.

Existe un cation, el H+, cuya concentración varía en límites muy estrechos, el cual es muy
importante en el mantenimiento del pH sanguíneo, variaciones muy pequeñas en su
concentración pueden dar origen a trastornos conocidos como acidemia y alcalemia, variaciones
mayores son incompatibles con la vida.
 25

I. Equilibrio del Agua y Osmolaridad

El agua representa el componente más abundante del cuerpo humano, el cálculo más aceptado
del agua total del organismo es de 60 % de peso corporal en varones jóvenes. En mujeres jóvenes
es de casi 50%. El contenido de agua disminuye en ambos sexos con la edad. Los niños en su
primer año de vida tienen un contenido de agua más elevado (65 a 75 %)

Agua total del organismo

Espacio extracelular Espacio intracelular

H2O
Na+ K+

K+ Na+

45% 55%

Distribución del agua del organismo

El agua fluye sin restricción obvia a través de las membranas celulares, es impulsada por los
gradientes de presión hidrostática y osmótica de tal manera que las concentraciones de solutos
intracelular y extracelular se conserven en un mismo valor. Para una cantidad determinada de
agua corporal, la proporción de los volúmenes intracelular y extracelular se controla por las
concentraciones relativas de sodio y potasio respectivamente.

Ingestión de agua

La ingestión de agua se determina en gran medida por factores culturales. Cerca del 85% del
agua ingerida proviene de los alimentos o del metabolismo de la grasa. La cantidad promedio
del agua ingerida por un adulto citadino en clima templado es de cerca de 1.5 L/d.

La ingestión normal de alimentos proporciona a nuestro organismo cantidades adecuadas de

agua y sales, principios activos y vitaminas. El agua ingresa a nuestro organismo en dos formas:
como líquido y formando parte de los alimentos sólidos. Con referencia al sodio y cloro, también
ingresa en dos formas: como cloruro de sodio como parte integrante de la sal común y en los
alimentos como parte de los mismos. De acuerdo a las necesidades, ingerimos agua para cubrir
los requerimientos básicos hidroelectrolíticos, que en las 24 horas fluctúan de
 26

agua entre 2.000 a 2.800 ml. y 12 gramos de cloruro de sodio (198 mEq/L. Cl- y 214 de Na+).
A esta cantidad ingerida se debe añadir el agua endógena, que es el resultado de la oxidación de
los hidratos de carbono, grasas y proteínas, se estima que la cantidad fluctúa entre 300 a 500
ml.

Absorción y distribución de agua

El intestino absorbe rápido y casi por completo el agua. Una vez absorbida, puede atravesar con
facilidad las membranas celulares, las cuales son muy permeables al agua, y las células por lo
común se comportan como osmómetros casi perfectos. El agua se distribuye según la
concentración de sodio y potasio en los compartimientos intracelular y extracelular, diluyendo
los constituyentes de manera proporcional.

Vías de excreción de agua

Como se expone en la figura 42, cerca de un tercio de la cantidad real de agua ingerida
compensa las pérdidas fijas insensibles de agua promediando cerca de 0.5 L/d: presentes en
heces, (0.1 L/d); en el aire exhalado después de haber sido humidificado por los pulmones
(0.3L/d) y en el sudor ( 0.1L/d).

Figura No 42 Ingestión normal de agua y vías de excreción

Fuente: Líquidos y electrolitos. Martin G. Cogan
 27

El resto del agua se excreta por orina, cuyo volumen es variable (promedio 1 L/d). El equilibrio
del agua se ajusta por lo general de manera sensible por variaciones en las cantidades de agua
ingerida, regulada por los mecanismos de la sed y de la excreción renal de agua. En proporciones
fijas, pueden existir ligeras variaciones, pero las de mayor cuantía, tanto exceso como
disminución, acarrean una serie de trastornos clínicos que se denominan Desequilibrio Hídrico.

Lo mismo sucede respecto a los iones o electrolitos, su concentración en los diferentes

compartimientos fisiológicos se encuentra dentro de márgenes más o menos estrechos, por lo
que los cambios en su concentración, tanto por exceso como por disminución, acarrean
problemas clínicos conocidos como Desequilibrio Electrolítico.

Para conservar el equilibrio hídrico debe eliminarse la misma cantidad de agua que llega al
organismo, las principales vías de excreción son:

Orina 1200 ml en 24 horas

Heces 200 ml en 24 horas
Pulmones 500 ml en 24 horas
Piel (sudor y lágrimas) 700 ml en 24 horas
Total 2600 ml

La orina es el mecanismo regulador del equilibrio hídrico. La pérdida de un volumen mayor por
cualquier otra vía como vómito, diarrea, sudoración profusa, entre otros, hace que disminuya
proporcionalmente el volumen de orina para compensarla.

Un aumento en la ingestión de líquidos o la disminución de eliminación por una vía, por

ejemplo, falta de sudor en climas fríos, aumenta la excreción de orina para conservar la cifra de
agua total.

En los seres vivos el agua desempeña varias funciones:

1.- Solvente. Con los compuestos en solución se desencadenan las reacciones bioquímicas y los
fenómenos fisiológicos. Sin agua no hay soluciones, sin soluciones no hay reacciones químicas,
sin reacciones no hay vida.

2.- Transporte. El agua lleva las sustancias en solución.

3.- Amortiguador térmico.

Mantenimiento del equilibrio hídrico

La ingestión de agua está regulada principalmente por la sed y su eliminación a través de las
cuatro vías mencionadas. Los trastornos del equilibrio hídrico son la deshidratación y la
sobrehidratación y son el resultado de un desequilibrio entre la ingestión y la excreción de agua
y entre la ingestión y excreción de sodio.
 28

Hormona antidiurética y homeostasis del agua

El factor clave en la mediación del equilibrio

entre la ingestión y la excreción de agua es la
hormona antidiurética ADH, también conocida
como arginina-vasopresina AVP. Un pequeño
cambio en la concentración plasmática de sodio,
sucesivo a desequilibrio del sodio total del
organismo y del agua, es detectado por las
células osmorreguladoras especializadas en el
hipotálamo, controlan de manera sensible la
liberación en la hipófisis posterior. Un gran
cambio en el volumen circulatorio efectivo,
detectado por los barroreceptores para baja o alta
presión, también puede afectar la liberación de
ADH.

Figura No 43 Ingestión normal de agua y vías de excreción

Fuente: Líquidos y electrolitos. Martin G. Cogan

La conservación del equilibrio del agua se inicia con la detección de la osmolalidad plasmática,
que en términos prácticos es la concentración plasmática de sodio. Este mecanismo sensor lo
llevan a cabo neuronas especializadas en el hipotálamo anterolateral, estas responden al cambio
de osmolalidad, principalmente fuera de la barrera hematoencefálica. Estos osmorreceptores
neuronales especializados controlan a las neuronas, producen y secretan ADH.

Como se expone en la figura, por debajo del umbral de osmolalidad plasmática ( aprox 280
mosm/Kg), los osmorreceptores se encuentran en estado de reposo y la secreción de ADH es
mínima. Cuando la osmolalidad del plasma se eleva por arriba de este valor umbral, las células
osmorreceptoras se estimulan de manera sucesiva para liberar ADH Los osmorreceptores
también regulan la sed.

La Osmolalidad es una medida del número de partículas disueltas (moléculas o iones) en una
solución. Las principales sustancias que contribuyen a la osmolalidad del suero son sodioy
cloruros, ya que son las principales partículas libres en el líquido extracelular. La osmolalidad
se mide en osmoles por kilogramo de agua y la osmolaridad en osmoles por litro de solución,
ambos conceptos a menudo se confunden. El volumen total que se expresa en osmolalidad es
por tanto 1 Kg de agua más el pequeño volumen que ocupan los solutos, mientras que la
osmolaridad representa un volumen total de 1 L. La diferencia entre ambas mediciones es
despreciable al tratarse de líquidos biológicos, por la baja concentración de solutos en el líquido
extracelular. La osmolalidad plasmática total se expresa en miliosmoles (1/1000 osmol) y va de
275 a 295 mOsm/kilogramo.
 29

Además de las contribuciones del sodio y el cloruro, las concentraciones de los compuestos
orgánicos de bajo peso molecular glucosa y urea contribuyen al nivel de osmolalidad plasmática,
aunque este aporte es menos en comparación con el de los electrolitos. Como estos compuestos
son casi los únicos que contribuyen a la osmolalidad plasmática, se han diseñado diversas
fórmulas para calcular la osmolalidad a partir de la concentración de los mismos. La fórmula
que se usa con mayor frecuencia es:

Posm = 1.86 (Na +) + (glucosa mg/dl) + (nitrógeno ureico sanguíneo mg/dl)

18 2 .8

en donde Na, (glucosa) y (nitrógeno ureico sanguíneo) son las concentraciones plasmáticas de
sodio, glucosa y nitrógeno ureico sanguíneo en mmol/L y mg/100 ml, respectivamente.
Los trastornos del agua y de los electrolitos constituyen frecuentes problemas médicos. Para el
manejo de estos trastornos el laboratorio es de gran importancia. Los síndromes primarios de
déficit o exceso de agua pueden ser caracterizados por alteraciones en la concentración sérica
de sodio y en la osmolalidad. Los aumentos de estos parámetros se observan cuando la pérdida
de agua supera a la pérdida de sodio (déficit de agua) y su disminución se produce cuando el
organismo retiene un exceso de agua.

Cuadro No 5
Osmolalidad y control de la secreción de la ADH
Aumento de ADH Disminución de ADH
Aumenta osmolalidad plasmática Dsminuye osmolalidad plasmática

Disminuye volumen circulatorio efectivo Aumenta volumen circulatorio efectivo

Medida de la osmolalidad

La osmolalidad es una propiedad coligativa de las soluciones que depende del número de
partículas disueltas presentes en la solución. A medida que aumenta el número de partículas
disueltas, disminuyen el punto de congelación y la presión de vapor de la solución y aumentan
el punto de ebullición y la presión osmótica. Es importante tener en cuenta que no es la
concentración de la masa sino la concentración molar, es decir el número de moles por Kg de
solvente, la que es la base de las propiedades coligativas.

La propiedad coligativa que se mide con mayor frecuencia para estimar la osmolalidad del
líquido es el descenso crioscópico y se mide con un osmómetro cuyo principio es que la muestra
y el estandar se sobreenfrían por debajo de su punto de congelación y luego se agitan mediante
una sonda de vibración rápida. Esto induce la cristalización rápida de la muestra que comienza
a congelarse, la cristalización libera el calor de fusión el cual es medido exactamente
 30

mediante un termistor presente en la solución. El calor desprendido se relaciona con el descenso

del punto de congelación ( 1 miliosmol de soluto disminuye el punto de congelación en 0,001858
o
C) el cual es convertido luego en osmolalidad.

Valores de Referencia: 280 a 294 mOsm/Kg en suero

Un procedimiento que se emplea con frecuencia para estimar la osmolalidad de un líquido es

la osmolalidad calculada. Para calcular la osmolalidad del suero se suman las concentraciones
molares de los solutos osmolares más activos presentes en él.
Aunque existen muchas ecuaciones para calcular la osmolalidad la más sencilla y más usada es
la siguiente:

Posm = 1.86 (Na +) + (glucosa mg/L) + (BUN mg/L)

180 mg/mmol 28 mg/mmol

La concentración de glucosa y de Bun están divididas por sus pesos equivalentes,

respectivamente 180 y 28, para convertir estas concentraciones de masa en milimoles por litro
(mmol/L). La osmolalidad calculada no intenta proporcionar un resultado definitivo sino uno
sólo suficiente para la mayoría de los servicios de emergencia, la cual puede proporcionar al
médico una información valiosa sin tiempo de análisis adicional.

Al restar la osmolalidad calculada del valor de la osmolalidad que se determina, se obtiene un

valor generalmente inferior a 10 mOsm/Kg, que se denomina brecha osmolal de donde:

Interpretación de la prueba

Significado de los resultados anormales:

Los niveles por encima de los normales pueden indicar:

1. Deshidratación
2. Diabetes insípida
3. Hiperglucemia
4. Hipernatremia
5. Consumo de metanol
6. Consumo de etilenglicol
7. Necrosis tubular renal
8. Uremia

Los niveles por debajo de los normales pueden indicar:

Ingesta excesiva de líquidos
Hiponatremia
Sobrehidratación
Síndromes paraneoplásicos asociados con el cáncer de pulmón
Síndrome de secreción inadecuada de HAD
 31

Autoevaluación:

1.- Cómo está distribuida el agua en el organismo?

2.- Mencione las vías de excreción del agua

3.- Defina osmolalidad . Valores de referencia.

4.-Cuál fórmula es más exacta para calcular la osmolalidad del plasma?

a) Na + 2Cl + BUN + glucosa

b) 2Na + 2Cl + glucosa + urea
c) 2Na + (glucosa ÷ 18) + (BUN ÷ 2.8)
d) Na + Cl + K + HCO3

5.- Diga cuatro de los principales compuestos (hormonas, enzimas) que participan en la
regulación del agua.

6- Explique el mecanismo de acción de la hormona antidiurética.

7.- Qué relación existe entre la osmolalidad y la hormona antidiurética?

8.- Explique el fundamento de la medida de la osmolalidad.

9.- Defina brecha osmolal.

10.- Mencione cinco condiciones clínicas que produzcan aumento de la osmolalidad.

11.- Mencione cinco condiciones clínicas que produzcan disminución de la osmolalidad.

12.- Cuál de las siguientes es el mecanismo primario para la liberación de hormona

antidiurética?
a) Hipovolemia
b) Plasma hiperosmolar
c) Liberación de renina
d) Reducido flujo de sangre al riñón
 32

II. Electrolitos:

Por definición los electrolitos son sustancias cuyas moléculas se disocian en iones cuando se
encuentran en solución. Un ión es un átomo o grupo de átomos con carga eléctrica. Los
electrolitos con carga positiva se denominan cationes, los que tienen carga negativa se
denominan aniones. Los principales cationes del cuerpo son Na+, K+, Ca2+ y Mg2+. Los
principales aniones son Cl - , HCO3 -, HPO4 2- , SO4 2- , ácidos orgánicos y proteínas.

La composición electrolítica del agua de los diversos compartimientos del organismo es

diferente, algunos electrolitos son principalmente intracelulares y otros predominantemente
extracelulares, independientemente de sus concentraciones, en cada compartimiento hay un
estado de electroneutralidad.

La concentración de los electrolitos se expresa en términos de su reactividad como

miliequivalentes por litro de suero o plasma (meq/L). Cada litro de plasma tiene 154 meq de
aniones y 154 meq de cationes.

Figura No 44
Distribución de electrolitos en el líquido extracelular
Fuente: Química Clínica. Anderson Cockayne
 33

1. Sodio

El sodio constituye el principal catión del líquido extracelular. Su concentración va de 136 a

145 meq/L. Su principal función es preservar la distribución normal de agua y la presión
osmótica del plasma. Por su actividad osmótica, las modificaciones del contenido de sodio en
el organismo se reflejan en cambios del volumen plasmático o los provocan. Si se pierde sodio
del plasma, la osmolalidad plasmática disminuye; para tratar de igualar la osmolalidad entre los
compartimientos de líquidos, penetra agua a las células, lo que resulta en una disminución del
volumen plasmático. En contraste, una carga excesiva de sodio hace que la osmolalidad
plasmática aumente.

Otra funciones del sodio incluyen su participación para preservar el equilibrio acidóbásico (por
el mecanismo de intercambio Na-H en el nefrón) y la excitación de nervios y músculos.
La cantidad de sodio corporal es un reflejo del equilibrio entre la ingestión y su excreción. La
ingestión de sodio depende de la cantidad y calidad de los alimentos ingeridos por un individuo.
En condiciones normales, el adulto promedio ingiere aproximadamente entre 50 y 200 mEq de
sodio por día. Su excreción se produce a través de tres vías principales: tracto gastrointestinal,
piel y orina.

Figura No 45
Ingestión y excreción normal de sodio
Fuente:Líquidos y electrolitos. Martin G. Cogan
 34

El sodio se absorbe activamente en el intestino delgado, es filtrado en los glomérulos y el 70%

del sodio filtrado es reabsorbido en el túbulo contorneado proximal mediante un proceso de
transporte activo. La regulación de resorción de sodio en el túbulo contorneado distal depende
de la hormona aldosterona. En presencia de la aldosterona se eleva la resorción de sodio seguida
por agua.

Volumen plasmático en circulación

o
Osmolalidad plasmática

Sed Secreción de ADH

Ingestión de agua Resorción renal de sodio

Retención de agua

Volumen plasmático en circulación

y

Osmolalidad plasmática

Secreción de ADH
y

Sed

1.1. Trastornos del equilibrio del sodio

Hipernatremia: Ocurre cuando la concentración de Na plasmático es superior a 145mmol/L.

Puede deberse a pérdida de agua o aumento del sodio. Generalmente se debe a que se pierde
más agua que sodio. Las pérdidas frecuentes de agua suelen ocurrir en el aparato digestivo a
consecuencia de vomito o diarrea y por sudoración excesiva en caso fiebre o ejercicio.

Las pérdidas hormonales de agua que se producen en la diabetes insípida se deben a deficiencia
absoluta y relativa de la secreción de ADH. En ausencia de ADH los conductos recolectores no
resorben agua de manera adecuada y se excretan grandes cantidades de orina a diario. La pérdida
de agua incrementa la osmolalidad plasmática, estimula el centro de la sed y
 35

la persona ingiere agua. La diabetes insípida es ocasionada por causas hipotalámicas o

nefrogénicas. El tipo hipotalámico se debe al daño de los osmorreceptores y reducción de la
producción de ADH y la diabetes insípida nefrogénica es ocasionada por insuficiencia renal,
ya que no hay una respuesta adecuada a la producción de hormonas antidiuréticas.

La hipernatremia debida a aumento de sodio se produce en casos de ingestión aguda o

administración de soluciones hipertónicas.
El hiperaldosteronismo primario se asocia con hiperfuncionamiento de la glándula suprarrenal
que produce exceso de aldosterona. Este exceso incrementa la resorción de Na y la de la
excreción de K.

Hiponatremia: Significa contenido plasmático anormalmente bajo de Na. Se observa cuando

la concentración plasmática es menor < 136mmol/L. Existen diversas formas de hiponatremia:
de agotamiento, dilucional, o seudohiponatremia.

La hiponatremia por agotamiento se refiere a afección en las cuales hay una verdadera perdida
del contenido total de sodio del organismo, mientras que la hiponatremia dilucional implica
descenso de la concentración de sodio debido a los efectos de hidratación excesiva. La
seudohiponatremia se refiere a errores analíticos que indican una concentración baja falsa de
sodio.

La hiponatremia por agotamiento puede resultar de perdidas renales y no renales. Las perdidas
renales se deben al uso de diuréticos y al hipoaldosteronismo. El hipo aldosteronismo es una
afección del eje renina-angiotensina-aldosterona que se debe a deficiencias en la secreción de
aldosterona o renina.

El sodio se pierde del organismo por fuentes no renales como las perdidas gastrointestinales
asociadas con diarrea o vomito. También se pierde sodio cuando se daña la piel por
traumatismos o quemaduras graves.

La hiponatremia dilucional resulta de afecciones en las que aumenta la proporción de agua con
respecto a sodio a niveles más altos de lo normal, por lo que en apariencia la concentración de
sodio desciende. Una causa de hiponatremia dilucional es el síndrome de ADH inadecuado
(SIADH). Se producen cantidades excesivas de ADH sin importar la osmolalidad plasmática.
El aumento de ADH produce una mayor retención de agua que da lugar a hipo-osmolalidad leve
e hiponatremia

Condiciones clínicas que producen hiponatremia

Por agotamiento
➢ Pérdidas renales Diuréticos
Hipoaldosteronismo

➢ Pérdidas no renales Gastrointestinales

Diarrea
Vómito
 36

Dilucional
➢ SIDAH
➢ Edema generalizado Insuficiencia cardíaca congestiva
Cirrosis
Síndrome nefrótico
Seudohiponatremia Hiperglicemia
Hiperlipidemia
Hiperproteinemia

Condiciones clínicas que causan hipernatremia

Pérdida de agua
➢ Pérdidas gastrointestinales
Vómito
Diarrea
➢ Sudoración excesiva Fiebre
Ejercicio
➢ Diabetes insípida Hipotalámica
Nefrogénica

Ganancia de sodio
➢ Ingestión
➢ Venoclisis
➢ Hiperaldosteronismo

1.2. Determinación de Sodio:

Muestra: Suero, plasma, y orina.

Métodos: A través de los años el sodio ha sido medido de diferentes formas, incluyendo
métodos químicos, espectrofotometría de emisión de llama, espectrofotometría de absorción
atómica y, más recientemente, por electrodo de Ion selectivo. Este es hasta ahora el más
rutinariamente usado en el laboratorio clínico.

El método de electrodo de Ión selectivo usa una membrana semipermeable para desarrollar un
potencial producido por tener diferentes concentraciones de iones en un lado de la membrana.
En este tipo de sistema son usados dos electrodos. Un electrodo tiene un potencial constante,
haciendo este el electrodo de referencia. La diferencia de potencial entre el electrodo de
referencia y el electrodo de medición puede ser usado para calcular la
¨concentracion¨ del ion en solución. Sin embargo hay que resaltar que es la actividad del ion y
no la concentración la que está siendo medida.

El CX3 (Beckman Instruments Inc.) usa una membrana de vidrio de lithium alumiun silicato
en su sistema de electrodo de Ion selectivo. El módulo en el cual el sistema de sodio esta
contenido también alberga el electrodo para el potasio. El electrodo de referencia es usado para
ambos métodos para medir sodio y potasio.
 37

La Ektachem (Eastman Kodak Company) usa simplemente un sistema de electrodo de Ion

selectivo. Cada laminilla desechable contiene un electrodo de referencia y un electrodo de
medición. Una gota de la muestra y una gota del líquido de referencia son simultáneamente
aplicadas a la lámina y la diferencia de potencial entre las dos laminillas es medida con un
electrómetro. Como la muestra no está diluida este es un procedimiento directo del ESI.

En la espectrofotometría de emisión de llama, una muestra es aspirada dentro de una llama,

produciendo átomos en un estado de excitación, el cual es capaz de emitir luz a una longitud de
onda especifica, dependiendo del elemento de interés. La intensidad de la luz emitida puede
entonces ser correlacionada con la cantidad de ion presente en la muestra.

Fundamento del procedimiento de espectroscopia de emisión atómica por llama

Na+ calor
Na o calor
Na* Nao+ 589 nm

La intensidad de la emisión en la longitud de onda seleccionada es proporcional a la

concentración del ión en la muestra.

Figura No 46
Fundamento del método de ión selectivo para la determinación de sodio
Fuente: Química Clínica Métodos. Pesce / Kaplan
 38

2. Potasio

El potasio es el principal catión intracelular del organismo. 98 % del K+ del cuerpo se ubica en
el interior de las células y el restante 2 % en el líquido extracelular. Es el segundo catión más
abundante del organismo. Como el catión intracelular más abundante, el potasio es crítico para
numerosas funciones metabólicas de las células, tal como la acción óptima de numerosas
enzimas, para crecimiento y división, y para conservar el volumen celular.

Volumen Volumen
Extracelular Intracelular
K total 2% 98 %

K+ K+
K

4 mEq/L 120 mEq/L

Distribución del potasio en el organismo

La distribución del potasio entre los espacios interno y externo de las células también es
importante debido a que determina el potencial eléctrico de la membrana celular y por lo tanto
afecta la excitación y contracción en las células neuromusculares. No sólo es importante la
concentración de potasio sérica, sino también la relación entre su concentración intra y
extracelular, que es el principal determinante del potencial de membrana en reposo a través de
la membrana celular. El potencial en reposo permite que se genere el potencial de acción
necesario para el funcionamiento neural y muscular normal. Por tanto, la reducción excesiva de
la concentración de K+ en plasma altera dicha relación y produce arritmias cardíacas y parálisis
muscular.

La concentración de potasio en suero, es cerca de 4.0 mEq/L con un rango de 3.5 a 5.0 mEq/L
.El potasio es ingerido con la dieta y la cantidad de su ingestión varía de acuerdo al medio
cultural, en algunos países es muy baja y en otros más alta. La vía más importante para la
eliminación del potasio del organismo es el riñón y el resto es eliminado por piel y heces. En
circunstancias normales, la excreción renal de potasio es aproximadamente igual a la ingestión.
El K+ de la dieta se absorbe en el intestino delgado y se filtra en los glomérulos. El K+ filtrado
se resorbe casi en su totalidad en el túbulo contorneado proximal. La resorción de Na+ en el
túbulo contorneado distal debe equilibrarse con la excreción de otros cationes, que son K+ y
H+. Por tanto la excreción de K+ en orina depende en parte de la cantidad de Na+
 39

disponible para resorción, así como de la concentración de aldosterona en circulación. El efecto

del incremento de aldosterona es favorecer la excreción urinaria de K+ para mantener una
concentración plasmática normal del mismo.

Figura No 46
Fuente: Lìquidos y electrolitos. Martin G. Cogan

2.1. Trastornos del equilibrio de potasio

Los cambios en el equilibrio del potasio pueden ocasionar trastornos acidobásicos y viceversa.
La clasificación de los trastornos se hace de acuerdo a las bases fisiológicas de su retención o
pérdida debido a factores fisiopatológicos que ocasionan los trastornos de la homeostasia del
potasio. Estos pueden detectarse por:
1. Cambios en la ingestión de potasio o liberación celular que excede la capacidad normal
de riñón para compensar.
2. Trastornos de hormonas, pH y osmolaridad que regulan la distribucion normal del
potasio entre los espacios intra y extracelular.

Se habla de hipopotasemia cuando el nivel de K+ es menor de 3.5 mEq/L y esto puede ser
ocasionado por ingestión inadecuada o por pérdida excesiva de potasio no renal.
La penetración de K+ al músculo esquelético y a las células hepáticas depende en parte de la
insulina. Cuando se consumen muchos carbohidratos se produce exceso en la excreción de
 40

insulina lo que conlleva a hipopotasemia transitoria. En la alcalosis se intercambia H+ por K+a

través de la membrana. Como hay deficiencia de H+ en el líquido extracelular durante la
alcalosis, el H+ del interior de la celula pasa al líquido extracelular y el K+ penetra a la célula
para preservar el equilibrio de cationes. Este desplazamiento extracelular de potasio da lugar a
hipopotasemia.

H+
H+
K+

El hiperaldosteronismo primario también denominado síndrome de Conn, en la mayoría de los

casos se debe a tumores de las glándulas suprarrenales, que originan producción excesiva de
aldosterona. A su vez, esta aumenta la excreción renal de K+.

Los estados edematosos, como cirrosis y síndrome nefrótico, con frecuencia se asocian con
hiperaldosteronismo secundario, el cual resulta de la estimulación de la producción de
aldosterona por el sistema renina-angiotensina. Se forma edema con la reducción resultante de
volumen plasmático. El aparato yuxta glomerular detecta la reducción de volumen plasmático y
estimula el sistema renina-angiotensina y en consecuencia produce hiperaldosteronismo.

Los diuréticos que actúan en el túbulo contorneado proximal incrementan el flujo de filtrado
de orina a través del túbulo inhibiendo la resorción de NaCl.

La hipopotasemia es un hallazgo frecuente en pacientes con vómito persistente o succión

nasogástrica, debido a que se pierde potasio con el vómito. Además, cualquier afección en la
exista diarrea prolongada puede provocar hipopotasemia.

La hiperpotasemia se produce cuando la concentración plasmática de K+ es mayor a 5.0 mEq/L.

El consumo mayor de potasio en la dieta es una causa poco frecuente de hiperpotasemia y la
enfermedad no ocurre a menos que exista alguna otra afección simultánea,como colapso renal,
que evite la excreción de K+. , cuando hay liberación de potasio intracelular por destrucción de
tejidos como en accidentes de tránsito o lesiones por aplastamiento y durante procedimientos
quirúrgicos.

En condiciones de acidosis, el H+ se desplaza al interior de las células a fin de aumentar el pH

plasmático y sale potasio de la célula con el consecuente incremento.

H+
K+

El colapso renal agudo es una de las principales causas de hiperpotasemia ya que los riñones
son la única vía significativa para la eliminación de potasio. El hipoaldosteronismo también
produce menor capacidad de los riñones para excretar K+
 41

La pseudohiperpotasemia es un fenómeno que ocurre in vitro cuando se libera K+ de los

eritrocitos, leucocitos o plaquetas durante la coagulación. Se observa en pacientes que tienen
recuento de leucocitos superior a 100.000/mm3 o recuento de plaquetas superior a 500.000/mm3.
También se observa en pacientes con anormalidades de las membranas de los eritrocitos. Los
valores de potasio en estas afecciones pueden ser hasta de 7 a 9 mmol/L. La
seudohiperpotasemia se detecta comparando la concentración de K+ .

Condiciones clínicas que producen Condiciones clínicas que producen

hipopotasemia hiperpotasemia
Incremento del consumo de K+
Incremento del consumo Incremento de la lisis celular
celular Alteración del consumo celular
➢ Exceso de insulina ➢ Acidosis
➢ Deficiencia de insulina
Pérdidas renales Alteraciones de la excreción renal
➢ Alcalosis ➢ Colapso renal
➢ Hiperaldosteronismo ➢ Hipoaldosteronismo
➢ Diuréticos ➢ Leucocitosis ( > 100.000/ mm3)
Pérdidas gastrointestinales ➢ Trombocitosis ( > 500.000/ mm3 )
excesivas ➢ Hemólisis
➢ Vómito
➢ Diarrea

2.2. Determinación de potasio

Muestra: Suero, plasma, sangre completa, orina y otros líquidos del organismo. Se debe separar
el suero y el plasma de las células en las tres primeras horas para evitar fugas de K+ de las
células. Cualquier grado de hemólisis provoca elevación falsa de los valores de K+, las muestras
hemolizadas deben ser rechazadas o se anota esta observación cuando es imposible obtener otra
muestra. Las muestras de suero son estables por lo menos una semana a temperatura ambiente
o en refrigeración.

Métodos: El método de referencia para determinar la concentración de potasio es la absorción

atómica, sin embargo, en casi todos los análisis clínicos se utiliza la espectrofotometría de
emisión de llama o electrodos ion selectivos, cuyos principios fueron descritos para la
determinación de sodio.

K+ calor
Ko calor
K* Ko+ 766 nm
 42

La intensidad de la emisión en cada longitud de onda es proporcional a la concentración del

ión en la muestra.

Fundamento de la técnica mediante el ión selectivo

Figura No 47
Fuente: Química Clínica Métodos. Pesce / Kaplan

3. Cloruros

El cloruro es el principal anión extracelular del organismo por lo que su concentración oscila
entre 99 a 109 mmol/L. Su metabolismo normal está muy relacionado con el metabolismo del
Na + . Las principales funciones del Cl- incluyen la preservación del equilibrio de los líquidos
y de la presión osmótica. Los niveles de cloruro varían en proporción con los de sodio en caso
de cualquier modificación del contenido de agua del organismo. El cloruro también es
importante para preservar un equilibrio normal de aniones y cationes, ya que se intercambia
bicarbonato (HCO3) en el proceso de desplazamiento de cloruros.

La dieta promedio diaria contiene de 70 a 200 mmol de cloruros en forma de sales de sodio y
de potasio. Estos se absorben en el intestino delgado y la regulación de su concentración se
relaciona pasivamente con el Na + en el túbulo contorneado proximal.
 43

3.1. Trastornos del equilibrio de cloruros

Se produce hipocloremia cuando el nivel de cloruro en suero es < 99 mmol/L. Normalmente

las pérdidas de Cl- son despreciables, sin embargo, como existe Cl- en el contenido gástrico
asociado con H+ para formar HCl, la pérdida de contenido gástrico por vómito prolongado o
succión gástrica suele inducir hipocloremia.

El uso o abuso de diuréticos que favorecen la excreción renal de Na + también promueven la

excreción renal de Cl- asociado con éste. En la alcalosis metabólica hay un exceso de iones
HCO3- . Para compensar la acumulación de cargas negativas debidas a estos aniones, los túmulos
renales excretan Cl- con la subsecuente reducción de su concentración en suero.

En cuanto a la hipercloremia, esta se produce cuando el nivel de Cl- es >109 mmol/L. Las
afecciones que producen hipernatremia también producen hipercloremia. En los casos en los
que hay elevación de Cl- con niveles de Na+ normales se debe a alteraciones del equilibrio
acidobásico que dan lugar a acidosis metabólica con reducción de HCO3- . En estos casos para
preservar la concentración normal de aniones se retiene Cl- y se produce hipercloremia. Por
vómito prolongado se pierde bicarbonato de sodio por el aparato digestivo y también se pierde
por acidosis tubular renal, en cuyo caso la resorción del bicarbonato en los túbulos renales está
reducida.

Causas de hipocloremia Causas de hipercloremia

Pérdidas grastrointestinales
➢ Vómito prolongado Deshidratación
➢ Aspiración nasogástrica Acidosis tubular renal

Quemaduras Acidosis metabólica

Pérdidas renales ➢ Diarrea prolongada
➢ Diuréticos
➢ Alcalosis metabólica ➢ Pérdida de NaHCO3
➢ Intoxicación por salicilatos

3.2. Determinación de cloruros

Muestra: suero, plasma heparinizado, orina o sudor. En todos los métodos para análisis de Cl _
interfieren otros haluros. La interferencia de haluros que tiene mayor significado clínico se debe
al bromuro que se encuentra en ciertas preparaciones farmacéuticas. El ión cloruro es estable en
suero, plasma, orina y otros líquidos por lo menos durante una semana a temperatura ambiente,
refrigeración o de congelación.
Métodos: Para el análisis clínico de los cloruros generalmente se emplea la titulación
mercurométrica, la titulación coulométrica-amperométrica, los métodos colorimétricos o
electrodos ion selectivos. Los primeros métodos para la determinación cuantitativa de cloruro
dependían de la escasa solubilidad de las sales de plata y de mercurio En los métodos de
 44

titulación mercurométrica de Schales y Schales, descrito originalmente en 1953, hoy en desuso

se utiliza Hg(NO3) para titular utilizando un indicador, que puede ser dicromato de potasio o
difenilcarbazona (DPC) , en el caso de utilizar DPC la reacción se lleva a cabo como se indica:

2Cl - + Hg (NO3) 2 HgCl2 + 2(NO3)-

Hg 2 + DPC difenilcarbazona mercúrica

El método más usado actualmente se basa en el desplazamiento cuantitativo del tiocianatopor

el cloruro a partir de tiocianato de mercurio y la posterior formación de un complejo rojo de
tiocianato férrico que se mide colorimétricamente a 525 nm. La sensibilidad e intervalo de
linealidad de reacción se ajustan mediante el agregado de un exceso de iones mercúricos en
forma de nitrato mercúrico. El cloruro se combina primero con los iones mercurio libres
(incoloros) y luego desplaza al tiocianato de su sal mercúrica produciendo un producto
coloreado que se mide a 525 nm.

Un segundo método muy común determina cuantitativamente el cloruro por coulometría. Los
iones plata generados por un electrodo de plata reaccionan con los iones cloruro formando
cloruro de plata insoluble. El punto final se detecta por amperometría mediante un segundo par
de electrodos que miden específicamente los iones plata libres al consumirse todos los iones
cloruro. Este procedimiento es aceptado como método de referencia para cloruro.

4. Bicarbonato
El bicarbonato HCO3- constituye la segunda fracción de aniones más importante en el líquido
extracelular. Es el principal componente del CO2 total en plasma. Su concentración en suero va
de 22 a 28 mmol/L. Entre sus funciones se incluye que es un componente importante del sistema
amortiguador bicarbonato-ácido carbónico y, como tal, actúa con prontitud para amortiguar
cualquier cambio repentino en el pH sanguíneo. Otra de sus funciones es como transporte para
el CO2 que se produce mediante procesos metabólicos en los tejidos y llega a los pulmones para
ser exhalado.

La concentración de bicarbonato es regulada principalmente por los riñones mediante

incremento o reducción de su resorción tubular, para de esta manera, preservar la homeostasis
acidobásica. La reducción de los niveles plasmáticos de HCO3- da como resultado una alteración
del equilibrio acidobásico denominada acidosis metabólica. El bicarbonato es el único anión
amortiguador que se regenera en el riñón y retorna a los líquidos del organismo para reponer la
deficiencia de bases, como se observa en la acidosis metabólica.

La concentración de bicarbonato forma parte importante del perfil completo de electrolitos, ya

que los niveles de HCO3- y Cl- suelen variar en forma recíproca para preservar la
electroneutralidad normal del organismo.
 45

4.1. Determinación de bicarbonato

Uno de los métodos usados en el laboratorio clínico para la determinación de bicarbonato es

utilizando el reactivo de CO2 de Catachem está formulado en forma seca. El reactivo de trabajo
es simplemente preparado reconstituyendo el polvo seco con el volumen de agua destilada o
desionizada indicado en la etiqueta. Luego de mezclarlo por uno o dos minutos el reactivo de
trabajo está listo para su uso. Su estabilidad es por lo menos de 30 días a 2-8ºC.

Fundamento
En la presencia del bicarbonato, el Fosfoenolpiruvato carboxilasa (FEPC) cataliza la
carboxilación del Fosfoenolpiruvato (FEP) para formar oxalacetato, este entonces se cuantifica
vía la reacción de MDH-NADH con la oxidación concomitante del NADH a NAD. La
disminución de la absorbancia de NADH se lee a 380nm y es directamente proporcional ala
concentración del bicarbonato en la muestra. El esquema de la reacción ilustra las reacciones
que ocurren en este método.

fosfoenolpiruvato + HCO3 (FEPC) oxalacetato + Pi

oxalacetato + NADH +H malato + NAD

MDH

5. Anión restante (Brecha de aniones):

El anión restante, Na + _ (Cl- + HCO3 -), es una estimación del número neto de aniones séricos
que no son medidos directamente. El organismo existe en un estado de electroneutralidad en el
cual la suma de los cationes es igual a la de los aniones. Sin embargo, en la determinación
rutinaria de electrolitos sólo se evalúan los niveles de Na+, K+, Cl- y HCO3 – (en forma de CO2).
Como no se determinan todos los iones, existe discrepancia matemática entre los valores de los
aniones y cationes que se miden, y a esto se le denomina brecha aniónica. Este parámetro se
calcula usualmente restando los aniones medidos de los cationes medidos, obteniéndose un valor
positivo expresado en miliequivalentes por litro (mEq/L).

Cationes Aniones = + Anión restante

medidos medidos
(Na) (Cl- + HCO3 -)

Esta ecuación es equivalente a la sustracción de los aniones no medidos a partir de los cationes
no medidos, lo cual da como resultado el mismo valor absoluto de la ecuación anterior pero con
signo negativo, como en la siguiente ecuación:

Cationes no medidos - aniones no medidos = - Anión restante

 46

Los principales cationes no medidos son calcio y magnesio, y los principales aniones no
medidos proteínas, fosfato, sulfato y ácidos orgánicos como ácido láctico. Como el K+ es un
catión intracelular su contribución es baja, por lo que con frecuencia se omite en los cálculos.
Generalmente se calcula por alguna de estas fórmulas:

Na+ - (Cl- + HCO-3) = 8 – 16 mmol/L

(Na+ + K+) - (CL- + HCO3 -) = 12 – 20 mmol/L

El cálculo del anión restante es útil para alertar al médico acerca de la presencia potencial de
trastornos metabólicos que alteran el balance electrolítico. Sin embargo este cálculo también
es útil como método económico para control de calidad en el laboratorio y se realiza en diversos
analizadores automáticos de electrolitos. Dado que los resultados de anión restante calculado
oscilan dentro de un intervalo bien definido, si el resultado se encuentra fuera de los límites de
6 a 20 mEq/L puede indicar un error analítico. En este caso es necesario repetir las mediciones
de los electrolitos para confirmar los resultados.

La anormalidad más frecuente es un aumento de la brecha de aniones. Es muy raro observar

un incremento de la brecha de aniones debido a reducción de cationes que no se miden y como
consecuencia de hipopotasemia, hipocalcemia e hipomagnesemia, por las concentraciones
relativamente bajas de estos cationes en relación con el sodio. La brecha de aniones se
incrementa en este tipo de afecciones debido al aumento de Na+ o a la reducción en el anión
que se determina para compensar la pérdida de los cationes que no se miden. La acumulación
de los diversos tipos de ácidos inorgánicos, como fosfato o sulfato, que se producen en caso de
colapso renal y la acumulación de ácidos orgánicos por acidosis láctica o cetoacidosis son las
causas más frecuentes de incremento de la brecha de aniones. Para controlar la acumulación de
estos aniones que no se determinan, se reducen los aniones medidos, CL- y HCO3 - , lo que
provoca un incremento en la brecha de aniones. La ingestión de sustancias tóxicas como
metanol, etilenglicol y salicilatos conduce a la acumulación de diversos aniones y contribuyen
al incremento en la brecha de aniones. Dosis altas de antibióticos como la penicilina o
carbenicilina los cuales contienen Na+ y un anión asociado, provocan una reducción de los
aniones que se determinan y por lo tanto aumento de la brecha de aniones. Los errores de
laboratorio debidos a sobreestimación de Na+ o subestimación de CL- o HCO3 – son una
posibilidad que es necesario descartar antes de considerar que la anormalidad tiene una base
fisiológica.

La reducción de la brecha de aniones se observa con menor frecuencia que el incremento de

la misma. Con poca frecuencia se encuentra reducción de la brecha de aniones debido a
hiperpotasemia, hipercalcemia o hipermagnesemia, ya que los valores extremos que se necesitan
para compensar la brecha de aniones son incompatibles con la vida. La reducción de la brecha
de aniones debido a hipoalbuminemia posiblemente sea la causa más frecuente de esta
anormalidad. Las afecciones como síndrome nefrótico, cirrosis o hemorragia grave a menudo
producen hipoalbuminemia. La dilución del líquido extracelular también reduce la brecha
porque se produce una reducción proporcional en la concentración de sodio. Otras posibles
causas de reducción de la brecha de aniones son errores de laboratorio para
 47

determinar sodio y afecciones que contribuyen a pseudohiponatremia. De la misma manera, la

sobreestimación de cloruros, ya sea debido a interferencias como bromuros o a errores de
laboratorio, también reducen la brecha y debe considerarse con cuidado como la posible causa
de la anormalidad.

Causas de un anión restante aumentado

Disminución de cationes no medidos

➢ Hipocalcemia
➢ Hipomagnesemia
Aumento de aniones no medidos
➢ Asociado con acidosis metabólica
• Uremia
• Cetoacidosis
• Acidosis láctica
• Salicilatos
➢ No asociado con acidosis metabólica
• Hiperfosfatemia
• Hipersulfatemia
• Dosis altas de antibióticos
Aumento de la carga neta de la proteínas
como en alcalosis.
Error de laboratorio
➢ Sobreestimación de sodio
➢ Subestimación de cloruros o
bicarbonato.

Causas de anión restante disminuido

Disminución de los aniones no medidos

➢ Hipoalbuminemia
➢ Hipofosfatemia
Aumento de los cationes no medidos
➢ Hipercalcemia
➢ Hipermagnesemia
➢ Hiperkalemia
Error de laboratorio
➢ Subestimación del sodio
➢ Sobreestimación de cloruros y
bicarbonato.
 48

Autoevaluación

1.- Cuál nivel de electrolito se correlaciona mejor con la osmolalidad del plasma?
a) Sodio
b) Cloruro
c) Bicarbonato
d) Calcio
2.- Diga qué relación tiene el sodio con la osmolalidad del plasma y cómo se regula.

3.- Defina hiponatremia y señale cinco causas que la originen.

4.- Defina hipernatremia y señale cinco causas que la originen

5.- Explique dos fundamentos para la medida de sodio en el laboratorio.

6.- Explique por qué es importante el mantenimiento de la homeostasia del potasio.

7.- Menciones dos razones por las que puede alterarse la homeostasis del potasio.

8.- Defina hipopotasemia y mencione algunas causas que pueden originarla.

9.- Defina hiperpotasemia y diga qué condiciones clínicas pueden originarla.

10.- Explique dos fundamentos para la medida del potasio en el laboratorio clínico.

11.- Defina y clasifique los trastornos del cloruro con sus causas clínicas.

12.- Explique dos fundamentos para la medida de los cloruros en el laboratorio clínico.

13.- Explique el fundamento de la determinación de bicarbonato por el método de la

fosfoenolpiruvato carboxilasa (FEPC).

14.- Defina brecha aniónica.

15.- Exprese la fórmula para calcular la brecha aniónica y diga sus valores de referencia.

16.- Mencione algunas condiciones clínicas que causen un aumento del anión restante o
brecha aniónica.

17.- Mencione algunas condiciones clínicas que causen un disminución del anión restante o
brecha aniónica.
 49

III. Equilibrio ácido base

Existe un catión que merece especial atención, el ión hidrógeno, que al igual que otros cationes
un cambio en su concentración se conoce en clínica como Desequilibrio ácido base.

El cuerpo humano produce ácido de forma continua. Cada día, un individuo adulto normal
produce aproximadamente 20.000 nmol de ácido volátil (ácido carbónico) y unos 80 nmol de
ácido no volátil. La mayor parte de ácido volátil se produce en forma de CO2 durante la
respiración celular y reacciona con agua para formar ácido carbónico y bicarbonato. El ácido no
volátil se origina principalmente a partir de la transformación metabólica de las proteínas
contenidas en los alimentos, sobre todo a partir de los aminoácidos metionina y cisteína. Otros
ácidos provienen del metabolismo de los hidratos de carbono y las grasas, de las nucleoproteínas
(ácido úrico) y de los compuestos fosforados inorgánicos.

A medida que se producen los iones hidrógeno (H+) son neutralizados por sistemas de tampón
circulantes, que los preparan para su excreción final del organismo. La capacidad amortiguadora
total de los diferentes sistemas que son capaces de realizar esta función es aproximadamente de
15 nmol/kg. de peso corporal. La producción normal de ácido no volátil agotaría esa capacidad
amortiguadora en pocos días, pero ello no es así porque los riñones excretan iones H+,
restableciendo los depósitos de bicarbonato. De esta forma, el ión H+, como otros iones, está
sometido a un estricto control que logra mantener su concentración en los líquidos extracelulares
dentro de unos límites que oscilan entre 35 y 46 nmol/L. Esta concentración es muy baja en
comparación con otros iones. Por ejemplo, en el plasma representa aproximadamente una
concentración 300.000 veces menor que la del ión sodio. La importancia de mantener este valor
dentro de unos límites tan estrechos es evidente si consideramos la influencia que tienen los
iones H+ sobre muchos de los procesos metabólicos, debido a que modificaciones del pH
provocan alteración:
▪ Del funcionamiento enzimático
▪ De la incorporación y regulación celular de metabolitos y minerales
▪ De la conformación de los componentes estructurales biológicos y
▪ De la captación y liberación de oxígeno.

Ácidos y bases

Se puede definir como ácido toda sustancia capaz de transferir iones H+. (protones) en
solución, se representan por el término HA, que indica que un hidrógeno (H) está combinado
con un elemento químico o compuesto (A). Mientras que base será toda aquella sustancia o
producto químico capaz de aceptar esos protones o que puede ceder un hidroxilo, esto es, donar
un par de electrones
HA + H2O 2H+ +A- + OH-
Ácido
NaOH + H2O 2OH- + Na+ + H+
Base
 50

Cuando un ácido disuelto en agua libera un protón, el ión negativo (A-) que se disocia del H+
se convierte en una base conjugada ya que puede aceptar iones hidrógeno, por lo tanto actuar
como base. A la inversa, cuando una base acepta un protón se convierte en un ácido conjugado.
Hay que tener presente la existencia de sustancias capaces de comportarse como ácido o como
baso, según el entorno químico en el que se encuentran.

Definición de pH
La acidez de una solución depende de la concentración de los iones hidrógeno y se caracteriza
por el valor del pH, que se define como el logaritmo negativo de base 10 de la concentración de
H+ : pH= - log10 [H+]

La utilidad de la cantidad expresada de esta forma tan compleja fue propuesta por Sorensen en
1909 cuando observó, al estudiar los efectos de la concentración de hidrogeniones en las
reacciones bioquímicas, que estas concentraciones eran extremadamente bajas.
En esta expresión puede deducirse que la escala de valores del pH de una solución es opuesta
a sus valores de la acidez; cuanto más alta es la concentración de H+, más baja es el valor del
pH.

El empleo del valor de pH simplifica mucho la expresión de la concentración de iones H+ y

hace que su manejo sea mucho más simple. En el organismo se produce continuamente H+ pero
no OH - ; ésta es una de las razones más importantes del hecho de que la acidosis sea mucho
más frecuente que la alcalosis.

Sistemas amortiguadores
Un amortiguador ácido-básico es una solución de dos o más compuestos químicos que evita
la producción de cambios intensos en la concentración de iones hidrógeno cuando a dicha
solución se le añade un ácido o una base. Un buen ejemplo de estos sistemas es el formado por
el ácido carbónico y el bicarbonato sódico cuando ambos se encuentran en una misma solución.
En primer lugar, conviene recordar que el ácido carbónico es un ácido muy débil y que cuando
se encuentra en una solución, aproximadamente 999 partes de cada 1.000 se disocian en dióxido
de carbono y agua, con el resultado final de una elevada concentración de dióxido de carbono
disuelto más una pequeña concentración de ácido.
Cuando a una solución que contiene bicarbonato sódico se le añade un ácido como el
clorhídrico, ocurre la siguiente reacción:

HCl + NaHCO3 H2CO3 + NaCl

Puede observarse cómo un ácido fuerte - el clorhídrico - es convertido en otro muy débil - el
carbónico -, por lo que la adición de ese ácido fuerte sólo bajaría ligeramente el pH de la
solución.

De la misma forma, si añadimos una base fuerte, como el hidróxido sódico, a una solución que
contiene ácido carbónico, tendrá lugar la siguiente reacción:

NaOH + H2CO3 NaHCO3 + H2O

 51

Donde observamos que el ión del hidróxido sódico se combina con el ion hidrógeno del ácido
carbónico para producir agua, formando, además, bicarbonato sódico. El resultado neto del
sistema tampón es la transformación de la base fuerte (NaOH) por la base débil (NaHCO3)

Amortiguadores fisiológicos
También denominados sistemas tampón o “ buffer”. Representan la primera línea de defensa
ante los cambios desfavorables de pH gracias a la capacidad que tienen para captar o liberar
protones de modo inmediato en respuesta a las variaciones de pH que se produzcan. Un sistema
tampón es una solución de un ácido débil y su base conjugada:
AH (ácido) H+ + A- (base)

La constante de disociación del ácido (K) viene expresada como:

H+][A-]
K=
[AH]

El valor de pH en el cual el ácido se encuentra disociado en un 50% se conoce como pK. (pK-
log [K]). El pK representa el valor de pH en el que un sistema tampón puede alcanzar su máxima
capacidad amortiguadora. Por tanto, cada sistema buffer tendrá un valor de pK característico.

Puesto que lo que se pretende es mantener un pH alrededor de 7, serán buenos amortiguadores

aquellos sistemas cuyo pK esté próximo a dicho valor. En este sentido, existen dos sistemas
fundamentales que cumplen esta condición: los grupos imidazol de los residuos histidina de las
proteínas, y el fosfato inorgánico. Sin embargo, como veremos a continuación el sistema más
importante implicado en la homeostasis del pH es el amortiguador ácido carbónico/bicarbonato
a pesar de tener un pK de 6.1.

Amortiguador proteína.
Las proteínas intracelulares con sus grupos ionizables con diferentes valores de pK contribuyen
de forma importante en el mantenimiento del pH, mediante el intercambio de H+ con iones
unidos a proteínas (Na+ y K+) que se desplazan al medio extracelular para mantener la
neutralidad eléctrica: PrH+ Pr-- + H+

Especial mención merece el sistema amortiguador hemoglobina, proteína más abundante de la

sangre: HbH+ Hb- + H+

Las propiedades amortiguadoras de la hemoglobina desempeñan un papel fundamental en el

transporte sanguíneo del CO2 tisular hasta su eliminación pulmonar. En el interior del hematíe,
por acción de la A.C., el CO2 se va a convertir en ácido carbónico que se disocia dando un H+
que rápidamente será tamponado por la hemoglobina, y bicarbonato que saldrá fuera del hematíe
en intercambio con iones cloro.
 52

Amortiguador fosfato
Ejerce su acción fundamentalmente a nivel intracelular, ya que es aquí donde existe una mayor
concentración de fosfatos y el pH es más próximo a su pK (6.8). Interviene, junto a las proteínas
celulares de manera importante en la amortiguación de los ácidos fijos:

PO4H2 - PO4H- + H+

Amortiguación ósea
El hueso interviene en la amortiguación de la carga ácida captando los H+ en exceso, o
liberando carbonato a la sangre por disolución del hueso mineral. El papel más importante del
hueso en la amortiguación ocurre en situaciones de acidosis crónica tales como en caso de
insuficiencia renal crónica en la que la paratohormona juega un papel fundamental. Este sistema
de amortiguación también va a intervenir en presencia de una carga básica a través del depósito
de carbonato en el hueso.

Amortiguador carbónico/bicarbonato
El sistema carbónico/bicarbonato no es un amortiguador muy potente desde el punto de vista
estrictamente químico, ya que el pK del ácido carbónico de 6.1 está alejado del pH 7.4 que se
quiere amortiguar. A pesar de ello, se trata del sistema de mayor importancia en la homeostasis
del pH porque:
• Se trata de un sistema que está presente en todos los medios tanto intracelulares como
extracelulares. En el medio extracelular la concentración de bicarbonato es elevada (24
mEq).
• Es un sistema abierto. La concentración de cada uno de los dos elementos que lo
componen son regulables; el CO2 por un sistema de intercambio de gases a nivel
pulmonar, y el bicarbonato mediante un sistema de intercambio de solutos a nivel renal.
Esto hace que la suma de las concentraciones del ácido y de la base no sea constante, lo
cual aumenta muchísimo su capacidad amortiguadora.

Las reacciones de interés implicadas en este sistema son las siguientes: CO2

+ H2O H2CO3 H+ + HCO3

La relación existente entre el ácido y la base nos viene dada por la ecuación de Henderson-
Hasselbalch:
pH = pK + Log [HCO3-] / [H2CO3]

Si se considera el pH sanguíneo normal 7.4, y el pK del sistema 6.1, al aplicarlo a la fórmula

se obtendrá la relación entre la concentración de bicarbonato y de ácido carbónico:

7.4 = 6.1 + log [HCO3-] / [H2CO3]

log [HCO3-] / [H2CO3] = 1.3

[HCO3-] / [H2CO3] = 20
 53

Mediante la aplicación de la ecuación de Henderson-Hasselbalch podemos deducir que en un

individuo normal, con un pH de 7.4, la relación existente entre el bicarbonato y el ácido
carbónico es de 20:1, y el organismo tratará de corregir cualquier alteración de esta relación para
mantener la estabilidad de este equilibrio.
Cualquier cambio de pH se va a traducir como una alteración de la relación
carbónico/bicarbonato, puesto que el pH prácticamente sólo va a depender de dicha relación y
no de los valores absolutos de las concentraciones de ambos. Por tanto, si la relación
carbónico/bicarbonato se eleva por encima de 20/1 estaremos ante una situación de alcalosis y
si la relación es inferior a dicho valor se tratará de una acidosis.
Es importante tener en cuenta que todos los sistemas “buffer” están interrelacionados y que
se amortiguan unos a otros, de modo que todos los amortiguadores de un mismo compartimiento
van a variar conjuntamente ante un cambio en el pH. Esto nos va a permitir conocer los cambios
de cada sistema si conocemos los que ha experimentado uno de ellos. En la clínica el sistema
que se mide para la valoración del estado ácido-base es el sistema carbónico/bicarbonato.
Aunque para ilustrar el funcionamiento del sistema tampón hemos utilizado el ácido carbónico
y el bicarbonato sódico, cualquier sal de bicarbonato, aparte del sódico, puede efectuar
exactamente la misma función. Por tanto, las pequeñas cantidades de bicarbonato potásico,
bicarbonato cálcico y bicarbonato magnésico que existen en los líquidos extracelulares son
igualmente eficaces para el sistema tampón del bicarbonato. En el liquido intracelular hay muy
poco bicarbonato sódico, y el ion bicarbonato es proporcionado por el bicarbonato potásico y
magnésico.
Ninguno de los sistemas de amortiguación de pH que acabamos de ver es capaz de eliminar
del organismo los hidrogeniones en exceso, ya que van a intervenir de forma inmediata
minimizando pero no impidiendo cambios en el pH, lo cual va a inducir posteriores respuestas
compensatorias pulmonar y renal.

Compensación respiratoria

La respiración regula indirectamente la concentración de ácido del organismo manteniendo la

presión parcial de dióxido de carbono (PCO2) en sangre arterial. Como ya vimos, la
concentración de ácido carbónico es proporcional a la PCO2 sanguínea, que a su vez va a
depender de la presión parcial de dicho gas a nivel del alveolo pulmonar. Al ser la PCO2 de la
sangre mayor que la alveolar, en condiciones normales se va a producir una difusión neta de
CO2 hacia el interior del alveolo desde donde será eliminado.
La respuesta ventilatoria ante los cambios de pH es una respuesta rápida y está mediada por
los quimiorreceptores de los corpúsculos carotideos y aórticos y del centro respiratorio bulbar.
Dichos receptores son sensibles a los cambios de la concentración de H+ del líquido
extracelular, de manera que ante un descenso de pH, el aumento en la concentración de
hidrogeniones estimula a los quimiorreceptores provocando una hiperventilación, aumentando
de este modo la eliminación de CO2, y disminuyendo por tanto la PCO2 arterial. Por el
contrario, si el pH se eleva el descenso de la concentración de hidrogeniones inhibe los
quimiorreceptores provocando un descenso rápido de la ventilación, una reducción de la
eliminación de CO2, y por tanto una elevación de la PCO2 arterial.
 54

Compensación renal

El riñón es el principal órgano implicado en la regulación del equilibrio ácido-base por dos
motivos fundamentales:
▪ -Es la principal vía de eliminación de la carga ácida metabólica normal y de los
metabolitos ácidos patológicos.
▪ -Es el órgano responsable de mantener la concentración plasmática de bicarbonato en un
valor constante, gracias a su capacidad para reabsorber y generar bicarbonato de modo
variable en función del pH de las células tubulares renales.

Por tanto, en una situación de acidosis se producirá un aumento en la excreción de ácidos y se

reabsorberá más bicarbonato, mientras que en una situación de alcalosis ocurrirá lo contrario,
es decir, se retendrá más ácido y se eliminará más bicarbonato. Por este motivo, el pH urinario
va a experimentar cambios, pudiendo oscilar entre 4.5 y 8.2.
Para estudiar el equilibrio ácido-básico de un paciente debemos medir por lo menos dos de
estos tres parámetros: pH, pCO2 y HCO- 3 , obteniéndose el restante mediante un cálculo
matemático (actualmente los analizadores de gases miden pH y pCO2 y calculan HCO- 3).

El CO2 y, consiguientemente el ácido carbónico, cuya concentración es controlada por los

pulmones, se denominan de forma genérica componente respiratorio, mientras que el
bicarbonato, que es controlado por los riñones, recibe el nombre genérico de componente
metabólico o renal.

En condiciones normales, tanto los pulmones como los riñones son capaces de aumentar o
disminuir el nivel de sus respectivos constituyentes tampón para alcanzar el objetivo primario;
es decir, la relación 20:1, que es esencial para mantener el pH normal de la sangre.

A continuación se presenta cómo se intenta mantener este equilibrio en algunas situaciones

patológicas. En la práctica clínica se producen con cierta frecuencia alteraciones del equilibrio
ácido-básico como consecuencia de un gran número de patologías. En la actualidad, el
laboratorio dispone de analizadores de gases sanguíneos totalmente automatizados y disponibles
de forma permanente para detectar y monitorizar estos trastornos

El grado de acidez es una propiedad química importante de la sangre y de otros líquidos

orgánicos. La acidez se expresa en la escala pH, en la que 7.0 es el valor neutro, por encima es
básico (alcalino) y por debajo es ácido. Un ácido fuerte tiene un pH muy bajo (cercano al 1,0),
mientras que una base fuerte tiene un pH muy elevado (cercano al 14,0). La sangre es por lo
normal ligeramente alcalina, con un pH que varía entre 7.35 y 7.45.

El equilibrio acidobásico de la sangre es controlado con precisión porque incluso una pequeña
desviación de la escala normal puede afectar gravemente a muchos órganos.
El organismo utiliza tres mecanismos para controlar el equilibrio acidobásico de la sangre. En
primer lugar, el exceso de ácido es excretado por los riñones, principalmente en forma de
amoníaco. Los riñones poseen una cierta capacidad para alterar la cantidad de ácido o de base
que es excretado, pero esto por lo general demora varios días.
 55

En segundo lugar, el cuerpo usa soluciones tampón en la sangre para amortiguar las
alteraciones bruscas de la acidez. Un tampón actúa químicamente para minimizar las
alteraciones en el pH de una solución. El tampón más importante de la sangre utiliza
bicarbonato, un compuesto básico que está en equilibrio con el anhídrido carbónico, un
compuesto ácido. Cuanto más ácido penetra en la sangre, más bicarbonato y menos anhídrido
carbónico se producen; cuanta más base penetra en la sangre, más anhídrido carbónico y menos
bicarbonato se producen. En ambos casos, el efecto sobre el pH es minimizado.

El tercer mecanismo para controlar el pH de la sangre implica la excreción del anhídrido

carbónico. El anhídrido carbónico es un subproducto importante del metabolismo del oxígeno
y, por lo tanto, es producido constantemente por las células. La sangre transporta el anhídrido
carbónico a los pulmones, donde es exhalado. Los centros del control respiratorio en el cerebro,
regulan el volumen de anhídrido carbónico que se exhala mediante el control de la velocidad y
la profundidad de la respiración. Cuando la respiración aumenta, el valor del anhídrido
carbónico de la sangre disminuye y ésta se vuelve más básica. Cuando la respiración disminuye,
el valor del anhídrido carbónico aumenta y la sangre se vuelve más ácida. Mediante la
modificación de la velocidad y de la profundidad de la respiración, los centros de control
respiratorios y los pulmones son capaces de regular el pH de la sangre minuto a minuto.
Una anomalía en uno o más de estos mecanismos de control del pH puede provocar una de las
dos principales alteraciones en el equilibrio acidobásico: acidosis o alcalosis. La acidosis es un
cuadro en el que la sangre tiene demasiado ácido (o muy poca base) dando como resultado con
frecuencia una disminución del pH de la sangre. La alcalosis es una situación en la que la sangre
posee demasiada base (o muy poco ácido), resultando algunas veces en un incremento del pH
de la sangre. La acidosis y la alcalosis no son enfermedades, sino más bien el resultado de una
amplia variedad de trastornos. La presencia de acidosis o alcalosis suministra un indicio
importante de la existencia de un grave problema metabólico.
La acidosis y la alcalosis pueden ser metabólicas o respiratorias según cuál sea su causa
principal. La acidosis y la alcalosis metabólicas son causadas por un desequilibrio en la
producción y la excreción renal de los ácidos o de las bases. La acidosis y la alcalosis
respiratorias son causadas principalmente por trastornos pulmonares o de la respiración.

1. Acidosis metabólica
La acidosis metabólica es una disminución del pH de la sangre caracterizada por una
concentración anormalmente baja de bicarbonato en la sangre, al cual se le denomina
componente metabólico. Cuando un aumento del ácido supera el sistema de amortiguación del
pH del cuerpo, la sangre puede acidificarse. Cuando el pH de la sangre disminuye, la respiración
se hace más profunda y más rápida, porque el cuerpo intenta liberar la sangre del exceso de
ácido disminuyendo el volumen del anhídrido carbónico. Finalmente, también los riñones tratan
de compensarlo mediante la excreción de una mayor cantidad de ácido en la orina. Sin embargo,
ambos mecanismos pueden ser sobrepasados si el cuerpo continúa produciendo demasiado
ácido, lo que conduce a una acidosis grave y finalmente al coma.
 56

1.1. Causas
Las causas de la acidosis metabólica se pueden agrupar en tres categorías principales. En
primer lugar, la cantidad de ácido en el organismo puede aumentar por la ingestión de un ácido
o de una sustancia que al metabolizarse se transforma en ácido. La mayor parte de las sustancias
que causan acidosis al ser ingeridas se consideran venenosas. Los ejemplos incluyen el alcohol
de madera (metanol) y los anticongelantes (etilenglicol). Sin embargo, incluso una sobredosis
de aspirina (ácido acetilsalicílico) puede provocar acidosis metabólica.
En segundo lugar, el cuerpo puede producir cantidades crecientes de ácido a través del
metabolismo. El organismo puede producir un exceso de ácido como consecuencia de varias
enfermedades; una de las más significativas es la diabetes mellitus tipo I. Cuando la diabetes
está mal controlada, el cuerpo descompone los lípidos y produce ácidos denominados cetonas;
también produce un exceso de ácido en los estadios avanzados del shock, formando ácido láctico
a través del metabolismo del azúcar.

En tercer lugar, la acidosis metabólica puede ser la consecuencia de la incapacidad de los

riñones para excretar suficiente cantidad de ácido. Aun la producción de cantidades normales
de ácido puede producir una acidosis cuando los riñones no funcionan normalmente. Este tipo
de disfunción del riñón se denomina acidosis tubular renal y puede producirse en las personas
con insuficiencia renal o que tienen alteraciones que afectan la capacidad de los riñones para
excretar ácido.

Causas más frecuentes:

▪ Por acúmulo de ácidos fijos

➢ Formación endógena (acidosis diabética)

➢ Por ayunos prolongados
➢ Por aporte exterior medicamentoso

▪ Por deficiente eliminación del ión hidrógeno

➢ Con disminución del filtrado glomerular

• Insuficiencias renales graves
• Glomerulonefritis
• Estenosis glomerular
➢ Sin disminución filtrado glomerular
• Lesiones de los túbulos
• Intoxicaciones por sulfas y fosforados

▪ Por pérdida de base

➢ Pérdidas extrarrenales de bicarbonato

• Diarreas severas
• Vómitos
• Colitis ulcerosas
 57

➢ Pérdidas renales
• Lesiones en los túbulos
• Intoxicaciones que impidan actuar la anhidrasa carbónica
• Acidosis tubular renal

1.2. Manifestaciones clínicas:

a) Hiperventilación compensatoria.
b) Hipotensión.
c) Arritmias ventriculares.
d) deterioro del nivel de conciencia, confusión y cefalea.
e) las formas crónicas pueden conllevar a retraso en el crecimiento en los niños y
desmineralización ósea en el adulto.
.
1.3. Síntomas y diagnóstico
Un individuo con acidosis metabólica leve puede no presentar síntomas, aunque por lo general,
tiene náuseas, vómitos y cansancio. La respiración se vuelve más profunda o ligeramente más
rápida, pero incluso esto puede pasar inadvertido en muchos casos. Cuando laacidosis se agrava,
el paciente comienza a sentirse extremadamente débil y somnoliento y puede sentirse además
confuso y cada vez con más náuseas. Si la acidosis sigue agravándose, la presión arterial puede
bajar bruscamente, conduciendo al shock, al coma y a la muerte. El diagnóstico de acidosis
requiere por lo general la determinación del pH sanguíneo en una muestra de sangre arterial,
tomada habitualmente de la arteria radial en el antebrazo. Se usa la sangre arterial porque la
sangre venosa no proporciona una medición precisa del pH.
Para saber algo más sobre la causa de la acidosis, los médicos miden también las
concentraciones de anhídrido carbónico y de bicarbonato en sangre. Se pueden llevar a cabo
análisis adicionales de sangre para determinar la causa. Por ejemplo, las altas concentraciones
de azúcar en la sangre y la presencia de cetonas en la orina indican generalmente una diabetes
no controlada. La presencia de una sustancia tóxica en la sangre sugiere que la acidosis
metabólica es causada por intoxicación o sobredosis. Algunas veces se examina al microscopio
la orina y se mide su pH.

1.4. Tratamiento
El tratamiento de la acidosis metabólica depende principalmente de la causa. Siempre que es
posible, se trata la causa de base. Por ejemplo, se puede controlar la diabetes con insulina o
tratar la intoxicación mediante la eliminación de la sustancia tóxica de la sangre. Algunas veces
es necesario recurrir a la diálisis para tratar casos graves de sobredosis e intoxicación.

La acidosis metabólica puede también ser tratada directamente. Si la acidosis es leve, es posible
que sea suficiente suministrar líquidos por vía endovenosa y tratar el trastorno de base. Cuando
la acidosis es grave, se puede administrar bicarbonato sobre todo si el pH es inferior a
7.2 por vía endovenosa; sin embargo, el bicarbonato proporciona solamente alivio temporal y
también puede causar problemas. En todo caso la corrección debe ser lenta, a lo largo de más
de 12 horas, para evitar complicaciones
 58

2. Alcalosis metabólica
La alcalosis metabólica es una situación en la que el pH de la sangre es aumenta debido a una
concentración demasiado elevada de bicarbonato.
La alcalosis metabólica se produce cuando el cuerpo pierde demasiado ácido. Por ejemplo, una
considerable cantidad de ácido del estómago se pierde durante los períodos de vómitos repetidos
o cuando se aspira el ácido del estómago con una sonda nasogástrica (como se hacea veces en
los hospitales, particularmente tras una cirugía abdominal). En casos raros, la alcalosis
metabólica se desarrolla cuando se han ingerido demasiadas sustancias alcalinas, como el
bicarbonato de sodio. Además, la alcalosis metabólica se puede desarrollar cuando la excesiva
pérdida de sodio o de potasio afecta la capacidad renal para controlar el equilibrio acidobásico
de la sangre.

2.1. Causas más frecuentes

A. Por pérdida del ión hidrógeno
▪ Vómitos prolongados
▪ Obstrucción del píloro
▪ Aspiraciones gástricas

B. Por aporte exterior medicamentoso

▪ Exceso de ingestión de álcalis
▪ Terapia con antiácidos
▪ Anticoagulantes sanguíneos
▪ Transfusiones sanguíneas
▪ Diuréticos

C. Por emigración de los iones hidrógeno al interior de la célula para compensar una
deficiencia de potasio.
2.2. Manifestaciones clínicas:

▪ Tetania secundaria a hipocalcemia

▪ Hiperirritabilidad
▪ Convulsiones
▪ Trastornos mentales
▪ Depresión respiratoria
▪ Cambios ECG semejantes a la hipokaliemia
2.3. Síntomas y diagnóstico
La alcalosis metabólica puede causar irritabilidad, sacudidas y contracturas musculares o bien
no causar ningún síntoma. Si la alcalosis metabólica es grave, se pueden producir contracciones
prolongadas y espasmos de los músculos (tetania).
 59

Una muestra de sangre proveniente de una arteria muestra por lo general que la sangre es
alcalina. Una muestra de sangre proveniente de una vena contiene elevados valores de
bicarbonato.

2.4. Tratamiento
Generalmente el tratamiento de la alcalosis metabólica consiste en reposición de agua y
electrolitos (sodio y potasio) como NaCl o KCl dependiendo de la severidad de la hipokalemia
mientras se trata la causa de base; ante casos de alcalosis severa o persistente puede requerirse
cloruro amónico por vía endovenosa.

3. Acidosis respiratoria
La acidosis respiratoria es la disminución del pH de la sangre causada por una acumulación de
anhídrido carbónico en la sangre, al cual se le denomina componente respiratorio, como
resultado de un escaso funcionamiento pulmonar o de una respiración lenta.

La velocidad y la profundidad de la respiración controlan la cantidad de anhídrido carbónico

en la sangre. Normalmente, cuando éste se acumula, el pH de la sangre desciende y la sangre se
vuelve ácida. Los valores elevados de anhídrido carbónico en sangre estimulan las zonas del
cerebro que regulan la respiración, que a su vez inducen una respiración más rápida y más
profunda.

3.1.Causas más frecuentes:

A. Por actividad deficiente del aparato respiratorio

• Bronconeumonía
• Congestión pulmonar
• Fibrosis pulmonar
• Enfisema
• Edema pulmonar

B. Por deficiente actividad de los centros respiratorios

• Derrame cerebral
• Tumor cerebral
• Encefalitis
• Depresión medicamentosa
o Marihuana
o Barbitúricos
o Anestesia prolongada
o Morfina

La acidosis respiratoria se produce cuando los pulmones no expulsan el anhídrido carbónico de

un modo apropiado. Esto puede suceder en las enfermedades que afectan gravemente los
pulmones, tales como el enfisema, la bronquitis crónica, la neumonía grave, el edema pulmonar
y el asma. La acidosis respiratoria se puede también producir cuando las
 60

enfermedades de los nervios o de los músculos del tórax dificultan el mecanismo de la

respiración. Además, una persona puede desarrollar acidosis respiratoria si está demasiado
sedada por narcóticos e hipnóticos que enlentecen la respiración.

3.2. Manifestaciones clínicas:

▪ Dependientes del nivel de PCO2 y de su rapidez de instauración.

▪ Predominan los síntomas neurológicos: cefalea, somnolencia, confusión y coma.
▪ Ingurgitación de los vasos retinianos y papiledema.
▪ La hipercapnia crónica se asocia a hipertensión pulmonar.

3.3. Síntomas y diagnóstico

Los primeros síntomas pueden ser dolor de cabeza o somnolencia. Cuando la acidosis
respiratoria se agrava, la somnolencia puede evolucionar a estupor y coma, que pueden
producirse inmediatamente si la respiración se interrumpe o es gravemente alterada, o en horas
si la respiración es alterada gradualmente. Los riñones tratan de compensar la acidosis
reteniendo bicarbonato, pero este proceso puede requerir muchas horas o días. En general, el
diagnóstico de acidosis respiratoria se establece claramente cuando se analizan los valores del
pH sanguíneo y del anhídrido carbónico en las muestras de sangre arterial.

3.4. Tratamiento
El tratamiento de la acidosis respiratoria intenta mejorar el funcionamiento de los pulmones.
Los fármacos que mejoran la respiración pueden ayudar a aliviar a los pacientes con
enfermedades pulmonares como el asma y el enfisema.
Las personas que por cualquier razón tienen un funcionamiento pulmonar gravemente alterado
pueden necesitar respiración artificial mediante ventilación mecánica.

4. Alcalosis respiratoria
La alcalosis respiratoria es una situación en la que el pH de la sangre aumenta debido a que la
respiración rápida o profunda da como resultado una baja concentración de anhídrido
carbónico en la sangre. Una respiración rápida y profunda, también denominada
hiperventilación, provoca una eliminación excesiva de anhídrido carbónico de la sangre. La
causa más frecuente de hiperventilación, y por tanto de alcalosis respiratoria, es la ansiedad.
Las otras causas de alcalosis respiratoria son el dolor, la cirrosis hepática, bajos valores de
oxígeno en la sangre, fiebre y sobredosis de aspirina.

4.1. Causas más frecuentes:

• Histeria y llanto prolongado. Estados de ansiedad

• Intoxicación por salicilatos
• Insuficiencia hepática
• Trastornos del control por parte del SNC del sistema respiratorio
 61

• Asma
• Fiebre
• Ejercicio
• Embolismo pulmonar
• Uso de respiradores mecánicos

4.2. Manifestaciones clínicas:

▪ Síntomas de hipocalcemia
▪ Deterioro del nivel de conciencia
▪ Síncope
▪ Arritmias

4.3. Síntomas y diagnóstico

La alcalosis respiratoria puede producir ansiedad y una sensación de hormigueo alrededor de
los labios y la cara. Si la alcalosis respiratoria se agrava, puede causar espasmos musculares y
la persona puede sentirse separada de la realidad. Generalmente se puede llegar al diagnóstico
de alcalosis respiratoria con la simple observación de la persona y dialogando con ella. Cuando
el diagnóstico no es obvio, se puede medir el valor del anhídrido carbónico en una muestra de
sangre arterial. Con frecuencia el pH de la sangre está también elevado.

4.4. Tratamiento
Habitualmente el único tratamiento necesario es reducir la velocidad de la respiración. Cuando
la alcalosis respiratoria es causada por la ansiedad, el esfuerzo consciente de retardar la
respiración puede hacer que la situación desaparezca. Si la respiración rápida es causada por
algún tipo de dolor, generalmente el alivio del mismo es suficiente para que el ritmo respiratorio
se regularice. Respirar dentro de una bolsa de papel (no de plástico) puede ayudar a aumentar
el contenido de anhídrido carbónico de la sangre, ya que se aspira nuevamente el anhídrido
carbónico tras haberlo expulsado. Cuando los valores de anhídrido carbónico aumentan, los
síntomas de hiperventilación mejoran, reduciendo de ese modo la ansiedad e interrumpiéndose
el ataque.

5. Alteraciones mixtas

Es frecuente observar en un mismo paciente más de una alteración primaria del equilibrio ácido-
base, para cuya identificación es necesario conocer los mecanismos de compensación y tiempos
de respuestas. A modo de ejemplos señalemos algunas situaciones:

5.1. Alcalosis respiratoria + alcalosis metabólica: en pacientes muy graves pueden coexistir
y tras vómitos copiosos en embarazadas.
 62

5.2. Acidosis metabólica + alcalosis respiratoria: en intoxicación por salicilatos, en

insuficiencia hepática.

5.3. Acidosis metabólica + alcalosis metabólica: en situaciones de acidosis láctica o

insuficiencia renal o tras vómitos abundantes.

5.4. Acidosis mixtas: se reconocen por un bicarbonato descendido junto a un anión gap
aumentado en menor cuantía.

Toma y manipulación de la muestra para pH y gases arteriales:

La fase preanalítica es la que más contribuye a la inexactitud en la medición de los gases
sanguíneos. Para minimizar estos errores sería conveniente seguir las siguientes
recomendaciones:

1. Dispositivos para la toma de la muestra:

Los recipientes de referencia son las jeringas de vidrio o plástico. Las determinaciones de los
gases sanguíneos se deben realizar en sangre completa, por lo que para impedir que la sangre
extraída se coagule en la jeringa se utilizan anticoagulantes para inactivar los mecanismos que
ponen en marcha la coagulación. La heparina de litio es el anticoagulante de elección, pero hay
que tener en cuenta que un exceso de heparina afecta a la determinación del pH, pCO2, pO2 y
a la hemoglobina.

2. Preparación de la muestra tras la obtención:

Hay que evitar la formación de burbujas de aire en la jeringa. Las burbujas que se mezclan con
una muestra de sangre darán lugar a un equilibrio de gases entre el aire y la sangre, reduciéndose
de forma importante la pCO2 de la muestra, aumentando el pH, por lo que tras la extracción es
conveniente expulsar las burbujas. Seguidamente se cierra con un tapón y se agita para disolver
la heparina, evitando así la formación de coágulos.

3. Almacenamiento y transporte:

Las muestras deberían analizarse lo antes posible, ya que la sangre consume oxígeno y libera
CO2 a una velocidad que depende de la temperatura corporal. Por ello, si se ha de almacenar
una muestra más de 10 minutos, deberá enfriarse entre 0 ºC y 4 ºC no más de 30 minutos para
minimizar los efectos del metabolismo.

4. Actuación previa a la etapa analítica:

Una vez que la muestra llega al laboratorio, debe colocarse en agua helada o hielo e
identificarse. A continuación, se procede a su inspección para descartar la existencia de
 63

coágulos o burbujas de aire, en cuyo caso debe ser rechazada. La muestra debe ser homogénea,
para ello es necesario mezclarla bien.
Las primeras gotas de sangre del cono de la jeringa suelen estar coaguladas, por lo que deben
rechazarse.

5. Tipos de muestras:

Cuando se accede a un vaso para obtener una muestra donde determinar los gases en sangre,
hay que tener presente que pueden ocurrir tres tipos de complicaciones: obstrucción vascular,
hemorragia con formación de hematomas e infección.
Las muestras sanguíneas pueden obtenerse por los siguientes procedimientos:

5.1. Punción arterial:

Ventajas Inconvenientes

Cuando la técnica se realiza Es molesta para el paciente, produce

correctamente tiene menos riesgo de hiperventilación que puede modificar los
variaciones. valores de gases en sangre.

□ Puede realizarse en una situación de

emergencia. La localización arterial puede ser
dificultosa
□ No necesita catéter. □ Riesgo de complicaciones.

□ Requiere poco volumen de sangre. □ Riesgo para el usuario por la

posibilidad de clavarse la aguja.

□ Requiere un personal entrenado.

5.2. Muestras de sangre venosa.

Para el análisis de gases en sangre no se recomienda las muestras de sangre venosa periférica
ya que no proporcionan ninguna información sobre el estado de oxigenación y sólo a groso
modo reflejan el estado ácido-base arterial. La distribución del volumen minuto cardiaco total
a los diversos sistemas orgánicos depende de la resistencia arteriolar local y del tono vasomotor
de los lechos capilares respectivos. El sistema cardiovascular intenta mantener un flujo
sanguíneo adecuado hacia los sistemas orgánicos ajustando las resistencias periféricas, es por
ello que los diferentes órganos no reciben una irrigación proporcional a sus demandas
metabólicas, lo que se traduce en una variación de los valores de oxígeno según el sistema
orgánico del que proviene la sangre venosa.
 64

Analizadores de gases sanguíneos:

Un analizador es un dispositivo que realiza mediciones en los líquidos, excrementos o tejidos

orgánicos. Los analizadores de gases sanguíneos utilizan técnicas electroquímicas para
determinar los valores de pH, pCO2 y pO2, mediante electrodos con un diseño especial
localizados en el interior de una cámara controlada termostáticamente.

Los analizadores de gases en la actualidad incluyen electrodos selectivos de iones: sodio,

potasio, cloruro y calcio, así como mediciones de hematocrito. Algunos disponen incluso en
la misma unidad de un cooxímetro.

Un monitor es un dispositivo que aplicado al paciente permite registrar fenómenos fisiológicos

sin extraer de forma permanente líquidos, excrementos o tejidos orgánicos.
Aportan una información temporal del estado de los gases sanguíneos reduciendo el tiempo de
decisión terapéutica.

Principales parámetros en el equilibrio ácido base. Valores de referencia.

1. pH: es un parámetro indicador de la acidez o alcalinidad de una muestra de sangre.

Por su relación con la pCO2, el pH se considera que tiene un componente respiratorio, y porsu
relación con la concentración de bicarbonato plasmático y el exceso de base estándar se
considera que tiene un componente metabólico, pudiendo así distinguirse entre desequilibrios
respiratorios y metabólicos.

Rango de referencia del pH en el adulto: 7.35 -7.45.

2. pCO2: es la presión parcial de dióxido de carbono en la fase gaseosa en equilibrio con la

sangre. El dióxido de carbono difunde rápidamente a través de las membranas celulares y puede
considerarse igual a cero en el aire inspirado normal. Por tanto su determinación es una medida
directa de la idoneidad de la ventilación alveolar en relación con el índice metabólico. Los
valores altos y bajos de pCO2 en sangre arterial indican hipercapnia e hipocapnia
respectivamente.

Rango de referencia de pCO2 en adultos: varones: 35-48 mmHg; mujeres: 32-45 mmHg.

3. pO2:es la presión parcial de extracción del oxígeno de la sangre arterial. Este parámetro
refleja los cambios producidos en la pO2 arterial, la concentración de oxígeno y la afinidad de
la hemoglobina por el oxígeno sobre la capacidad de la sangre arterial para suministrar oxigeno
a los tejidos.

Rango de referencia de pO2 en el adulto: 83-108 mmHg.

 65

4. HCO3-real:es la concentración de bicarbonato en el plasma de la muestra. Se calcula

utilizando los valores de pH y pCO2 en la ecuación de Henderson-Hasselbalch.
Encontramos valores elevados en la alcalosis metabólica y como mecanismo de compensación
en la acidosis respiratoria. Los niveles bajos se detectan en la acidosis metabólica y como
mecanismo compensatorio en la alcalosis respiratoria.

Rango de referencia en el adulto de la HCO3-real: 22-28 mmol/L.

5. Exceso/déficit de base: Es la concentración de base en sangre total valorable con un ácido

o una base fuerte hasta un pH de 7.4 a una pCO2 de 40 y a 37ºC. El valor numérico del exceso
(o déficit) de base representa la cantidad teórica de ácido o base que habría que administrar para
corregir una desviación de pH.
Rango de referencia: +2 / -2 mEq/L

6. SO2: es la saturación de oxígeno. Hace referencia al porcentaje de la hemoglobina oxigenada

en relación con la cantidad de hemoglobina capaz de transportar oxígeno.

Rango de referencia de SO2 en el adulto: 95-99%.

Cuadro No 6
Hallazgos de laboratorio en las alteraciones primarias de los trastornos del equilibrio
ácido - base

Alteración pH PCO2 Bicarbonato Exceso de base

primaria
Acidosis
metabólica N

Acidosis
respiratoria N N

Alcalosis
metabólica N
Alcalosis
respiratoria N N
Nota: no se reflejan mecanismos compensatorios.
 Alteraciones Bioquímicas en Acidosis y Alcalosis

Acidosis Alcalosis
Vol% mEq/L Normal

Metabólica Respiratoria Metabólica Respiratoria

*N *C *N *C *N *C *N *C
1 H.HCO3

20 HCO-3

HCO-3/
H.HCO3
1:20 <1:20 1:20 <1:20 1:20 >1:20 1:20 >1:20 1:20

pH N
_ _ _
N

66
pCO2

*N: No compensada *C: Compensada

 67

Autoevaluación
1. Las condiciones necesarias para la realización de la gasometría incluyen:
a) Debe rechazarse todas las muestras que contengan coágulos.
b) No se debe introducir aire en la jeringa
c) Evitar un exceso de heparina
d) Procesamiento rápido de la muestra
e) Todas son condiciones necesarias

2. La temperatura a la que debe mantenerse una muestra para la determinación de gases en

sangre es de:
a) 37ºC
b) 10-14ºC
c) 0-4ºC
d) 4 - 0ºC
e) 4-7ºC

3. Una de las siguientes no es una ventaja de la punción arterial para la obtención de una
muestra para analizar los gases sanguíneos. Diga cuál:
a) Tiene poco riesgo de variaciones si se realiza correctamente
b) Se realiza en situaciones de emergencia
c) No necesita catéter
d) Requiere poco volumen de sangre
e) La arteria cubital a nivel de la muñeca es el sitio de elección

4. De cuáles de las siguientes vasos se puede obtener una muestra para el análisis de
gases sanguíneos:
a) Arteria radial
b) Arteria cubital
c) Arteria femoral
d) Arteria humeral
e) De todas se puede obtener.

5. La principal fuente de errores en la medición de los gases sanguíneos se produce

durante:
a) La fase pre analítica
b) La fase analítica
c) La fase post analítica
d) En ninguna de las anteriores
e) Sólo en las fases analítica y postanalítica

6. Cúal es el valor de normalidad del pH sanguíneo:

a) 7.25-7.30
b) 7.35-7.45
c) 7.40-7.50
d) 7.10-7.20
 68

7. Entre las causas de acidosis metabólica se incluyen:

a) Insuficiencia renal
b) Intoxicación por salicilatos
c) Ayuno prolongado
d) Todas las anteriores

8. La histeria se incluye como causa de:

a) Acidosis metabólica
b) Alcalosis metabólica
c) Acidosis respiratoria
d) Alcalosis respiratoria
e) Ninguna de las anteriores

9. El tratamiento de la úlcera péptica con antiácidos alcalinos suele originar:

a) Alcalosis respiratoria
b) Alcalosis metabólica
c) Acidosis respiratoria
d) Acidosis metabólica
e) Ninguna de las anteriores

10. El valor normal del anión gap es de mEq/l:

a) 4 a 8
b) 8 a 16
c) 16 a 18
d) 16 a 20
e) 20 a 24

11. Los sistemas buffer son la primera defensa ante las variaciones del pH. Señale cuál de
estos sistemas actúa como buffer.
a) Ácidos débiles
b) Ácidos fuertes
c) Bases débiles
d) Bases fuertes
e) Sales

12. El valor del pK de un ácido es:

a) El valor del pH en el cual el ácido no está disociado
b) El valor del pH en el cual el ácido está disociado al 90%
c) El valor del pH en el cual pH está disociado al 50%
d) El valor del pH en el cual el ácido está disociado al 10%
 Unidad 3

Evaluación en el laboratorio de Bioquímica Clínica

de la función Hepática, Cardíaca y Pancreática
Actividad práctica Nº 8
Evaluación del funcionalismo hepático en el laboratorio.

Introducción
El hígado realiza un gran número de funciones esenciales para la vida. En él tienen lugar
importantes funciones metabólicas y sintéticas. Asimismo, tiene una función de desintoxicación
y, de forma similar a los riñones, excreta productos finales del metabolismo. Comprende tres
sistemas: el hepatocito, implicado en los procesos bioquímicos fundamentales, el tracto biliar,
asociado con la excreción de bilirrubina y el sistema retículo endotelial, relacionado con el
metabolismo de la hemoglobina y bilirrubina.

Con relación al hepatocito, es importante recordar que en el hígado se sintetizan casi el 90%
de las proteínas de la sangre y un 100% de las proteínas específicas. De esta forma, las
concentraciones séricas de las proteínas totales y albúmina son indicadores importantes de la
función hepática. Así mismo, todas las rutas metabólicas conocidas tienen lugar en el hígado,
incluyendo el ciclo del ácido cítrico, la glucólisis, la gluconeogénesis, la ruta de las pentosas-
fosfato, la síntesis y degradación de los ácidos grasos, el metabolismo de las lipoproteínas y el
metabolismo de los aminoácidos y ácidos nucleicos. En estos procesos bioquímicos, son
importantes dos rutas metabólicas generales: la primera, las rutas de interconversión de
aminoácidos-hidratos de carbono, que implican a las aminotransferasas, ALT y AST. De estas
dos enzimas, la ALT se encuentra predominantemente en el hígado y es un marcador excelente
de lesión o necrosis hepática. En segundo lugar, el ciclo de la urea, en el que el amonio producto
del metabolismo de los aminoácidos y los ácidos nucleicos, se convierte en urea, que se excreta
por los riñones en la orina. Las elevaciones del amoníaco sérico indican una enfermedad
hepática grave.

Un rasgo único del tejido hepático es su capacidad de regeneración. Para que se suprima la
función tisular del hígado, ha de destruirse un 80%. Generalmente en situaciones agudas, como
una hepatitis o una lesión, la mayoría del hígado no se ve afectado, de forma que la función
hepática normal se regenera fácilmente. Sin embargo, durante el proceso agudo, bastantes
hepatocitos sufren lesión o necrosis, de modo que sus contenidos intracelulares como las
enzimas AST y ALT pasan a la circulación local. Las actividades séricas de estas enzimas
aparecen luego anormalmente elevadas. Por otra parte, si se destruye la mayoría del hígado,
como consecuencia de situaciones como la cirrosis, las actividades séricas de estas enzimas
generalmente se “normalizan” o se reducen debido a que queda poco tejido hepático. Al dejar
de funcionar el hígado, las enzimas del ciclo de la urea no están activas, lo que da lugar a un
acumulo de amonio tóxico. También disminuye la síntesis de proteínas, especialmente la
albúmina, lo que conduce a una hipoproteinemia e hipoalbuminemia.

El metabolismo de la bilirrubina depende de su velocidad de síntesis a partir de la degradación

de la hemoglobina y de su velocidad de excreción en el hígado, a través de los
canalículos y los conductos biliares. Cualquier trastorno en esos pasos, se traduce en una
elevación de los niveles de bilirrubina en sangre.

Otra función principal del hígado consiste en sintetizar ácidos biliares a partir del colesterol y
segregar estos compuestos desde los hepatocitos al intestino, generando así el flujo biliar y
facilitando la emulsificación y la absorción de las grasas de la dieta. El hígado participa en la
regulación de las concentraciones plasmáticas de hormonas, dado que es un lugar principal del
catabolismo de esteroides hormonales, hormonas tiroideas y otras hormonas. Así mismo,
contribuye a la función del sistema inmunitario mediante la respuesta hepática inmunitaria y en
la depuración de complejos inmunitarios de la circulación.

Contenido
• Pruebas para evaluar función hepática: Proteograma, ALT, Bilirrubina total y fraccionada.
• Interpretación de resultados.
• Control de calidad.

Objetivos
• Evaluar la etiopatogenia hepática utilizando pruebas bioquímicas y determinaciones
enzimáticas.
• Analizar los resultados de laboratorio, según las patologías hepáticas más comunes.
• Desarrollar habilidad y destreza en las metodologías de laboratorio empleadas para evaluar
la función hepática tomando en cuenta los conocimientos de control de calidad y normas de
bioseguridad.

Estrategias de la actividad

1. Se efectuará la toma de muestra sanguínea del paciente.

2. Antes de comenzar la actividad el profesor dará una breve explicación sobre lo que hará en
la práctica.
3. Organización de los estudiantes en grupos de 2 por mesas de trabajo para:
- Ejecutar las determinaciones asignadas por el profesor siguiendo las normas de
control de calidad y bioseguridad.
- Cálculos e interpretación de resultados.
- Control de calidad
4. Presentación de prueba semi estructurada corta.
Diagnóstico de Laboratorio:

En cuanto al diagnóstico de laboratorio, para evaluar la función hepática, se utiliza una serie
de pruebas o perfil de pruebas ya que muchas de ellas no son totalmente específicas ni valoran
exclusivamente la función hepática. Por ejemplo las aminotransferasas tienen un papel muy
claro y definido en la célula, pero no son exclusivas de tejido hepático, sin embargo, liberadas
al plasma ayudan como marcadores de la lesión hepática.

En general, este grupo de pruebas tienen como finalidad:

a) Establecer si un paciente tiene enfermedad hepática.
b) Servir como herramientas para realizar un diagnóstico específico.
c) Conocer la gravedad de la disfunción hepática.
d) Seguir la progresión de la enfermedad y cualquier respuesta a la intervención
terapéutica.

A continuación se enunciarán las pruebas empleadas para evaluar funcionalismo hepático:

1. Pruebas químicas de rutina:

• Batería Enzimática: ALT, AST, fosfatasa alcalina (PAL) ó (ALP), GGT,
5´nucleotidasa, Leucina amino peptidasa.
• Proteograma: determinación de proteínas totales, albúminas, globulinas y relación
albúminas/globulinas.
• Bilirrubina total, directa e indirecta.
2. Pruebas químicas especiales:
• Alfa fetoproteínas.
• Amoniaco.
• Hierro y ferritina en suero.
• Ceruloplasmina.
3. Pruebas químicas en orina:
• Bilirrubina.
• Urobilinógeno.
4. Pruebas inmunológicas.
5. Pruebas hematológicas:
• Estudio de factores de coagulación.
• Tiempo de pro-trombina.
• Recuento de reticulocitos.
1. Determinación del proteograma sanguíneo: proteínas totales, albúminas, globulinas,
relación A/G

Significación clínica:
Las proteínas son compuestos orgánicos macromoleculares, ampliamente distribuidos en el
organismo. Son cadenas de  aminoácidos que cumplen múltiples funciones biológicas; así, hay
enzimas, hormonas, componentes estructurales de las membranas celulares, implicadas en el
transporte y almacenamiento de otras moléculas. La albúmina es el principal contribuyente
de las proteínas totales plasmáticas. Cumple funciones nutricionales, transporta una amplia
variedad de sustancias como hormonas esteroides, ácidos grasos y bilirrubina no conjugada, que
en su forma libre son insolubles en medio acuoso y mantiene la presión coloidosmótica del
plasma, gracias a su bajo peso molecular y su gran carga neta.
Los aumentos anormales de albúmina son ocasionales y se relacionan casi siempre con la
deshidratación que provoca la reducción en el contenido del agua plasmática.
La hipoalbuminemia ocurre en condiciones patológicas tales como, pérdida excesiva de
proteínas en el síndrome nefrótico, desnutrición, infecciones prolongadas, quemaduras severas.
Otras causas son disminución en la síntesis por una dieta deficiente, enfermedad hepática o mal
absorción.

1.1. Determinación de proteínas séricas totales:

Fuente: Human laboratorios.

Fundamento del método:

De rutina, debido a especificidad, exactitud y precisión, generalmente su cuantificación se
lleva a cabo por la Reacción de Biuret. En esta reacción los iones cúpricos reaccionan con los
enlaces peptídicos de las proteínas en medio alcalino, formando un complejo color violeta cuya
intensidad es proporcional a la concentración de proteínas en la muestra.

Reactivos provistos:
Reactivo de Biuret: Hidróxido de Sodio 0,1 a 0,2 mol/l y Sulfato cúprico de 10 a 30
mmol/l.
Estándar de Proteínas: 6,7 g/dl

Muestra:
Suero libre de hemólisis.
Exudados.
Procedimiento:
En tubos de 13 x 100 mm marcados como Blanco (B), St, Suero control (SC) y muestra (M),
colocar:

B S SC M

Estándar --- 50 ul --- ---

Suero Control --- --- 50 ul ---
Muestra --- --- --- 50 ul
Reactivo 2,5 ml 2,5 ml 2,5 ml 2,5 ml

Mezclar bien, incubar 10 min a temperatura ambiente y leer en espectrofotómetro la

absorbancia a 540 nm llevando el aparato a cero con el blanco de reactivo.
Realizar los cálculos e interpretar resultados obtenidos.

Valores de referencia: Suero: 6,3 a 8,1 g/dl

Linealidad de la técnica: Hasta 14 g/dl

1.2. Determinación de Albúminas

Fundamento del método

Es un método de fijación de colorante ya que la albúmina tiene la capacidad de fijar una amplia
variedad de aniones inorgánicos, incluyendo moléculas de colorantes complejos. La técnica del
verde de bromocresol es la más utilizada en donde la albúmina reacciona específicamente con
la forma aniónica de la Bromo Cresolsulfon Ftaleina (BCF), en presencia de un exceso de
colorante, en medio tamponado a pH 3,9. El aumento de absorbancia a 625 nm respecto del
blanco de reactivo, es proporcional a la cantidad de albúmina presente en la muestra.

Reactivos provistos:
Reactivo: Solución de Bromo Cresolsulfon Ftaleina 0,3 mmol/l
Estándar de albúmina de 4,2 g/dl

Muestra:
Suero libre de hemólisis.
No se requieren aditivos. No se observan interferencias por hemólisis ligera, bilirrubina hasta
20 mg/dl ni lipemia. Debido a que no interfieren las globulinas, no es necesaria
desproteinización previa.
Procedimiento:
En tubos de 13 x 100 mm marcados como B, St, SC y M, colocar:

B S SC M

Estándar --- 10 ul --- ---

Suero Control --- --- 10 ul ---
Muestra --- --- --- 10 ul
Reactivo 2,5 ml 2,5 ml 2,5 ml 2,5 ml

Mezclar bien, incubar 10 minutos a temperatura ambiente y leer en espectrofotómetro la

absorbancia a 625 nm llevando el aparato a cero con el blanco de reactivo.
Realizar los cálculos e interpretar resultados obtenidos.
Linealidad de la técnica: Hasta 8 g/dl

Valores de referencia: Suero: 3,5 a 4,8 g/dl

1.3. Determinación de globulinas:

La determinación de globulinas se calcula matemáticamente por la diferencia entre las

proteínas totales y la albúmina.

Globulinas: proteínas totales (g/dl) - albúmina (g/dl)

Valor de referencia: 2,5 A 3,5 g/dl

1.4. Relación albúminas – globulinas (A/G)

Se calcula matemáticamente mediante la siguiente relación:

albúmina (g/dl)
Relación A/G =
globulinas (g/dl)

Valor de referencia: 1,2 a 2,2.

Reporte del Proteograma
Nombre del paciente:
Proteínas totales: (V.R.: g/dl)
Albúminas: (V.R.: g/dl)
Globulinas (V.R.: g/dl)
Relación A/G: (V.R.: g/dl)

2. Determinación de alanino aminotransferasa

Significado clínico

Las aminotransferasas, que en general son llamadas transaminasas, constituyen una clase de
enzimas ampliamente distribuidas en el organismo cuya función es catalizar la transferenciade
un grupo amino a un  - cetoácido. Las de mayor importancia clínica son las aspartato
aminotransferasa (AST) o transaminasa glutámicooxalacética (GOT), y la alanino
aminotransferasa (ALT) o transaminasa glutámicopirúvica (GPT).

La ALT es una enzima citoplasmática que se encuentra normalmente en plasma, líquido

céfalo raquídeo, bilis y saliva; sólo se halla presente en la orina en caso de lesión renal. Su mayor
actividad se localiza en tejido hepático, y en menor proporción en músculo esquelético,corazón,
riñón, páncreas y eritrocitos (en orden decreciente). De tal forma, la destrucción o cambio de
permeabilidad de las membranas celulares en los tejidos antes mencionados, provoca la
liberación de la ALT en circulación sanguínea. Teniendo en cuenta su distribución, los mayores
aumentos de actividad de ALT en suero, se producen como consecuencia de alteraciones
hepáticas. Su actividad se incrementa 30 a 50 en personas con hepatitis viral o tóxica, y sólo 20
veces en caso de mononucleosis infecciosa. En el caso de las hepatitis virales, por ejemplo, el
aumento de ALT antecede a la aparición de ictericia, alcanzando un máximo inmediatamente
después a la observación de dicho síntoma.

Tomando en cuenta que la actividad de la AST también se incrementa en los trastornos

hepáticos, aunque en menor grado, es posible diferenciar si algún trastorno es de origen hepático
o cardíaco, dependiendo del patrón enzimático. Por otro lado, la relación AST/ALT nos permite
diferenciar una hepatitis alcohólica de otras patologías hepáticas agudas. En las hepatitis
alcohólicas con necrosis, este índice es generalmente mayor a 1, mientras que en las hepatitis
virales es generalmente menor a 1.

Cualquiera sea el caso, la determinación de ALT adquiere importancia diagnóstica cuando

sus valores se comparan con los de otra enzima de similar origen tisular, permitiendo completar
así el perfil enzimático de órganos como el hígado.
 De rutina, las metodologías de laboratorio utilizadas para calcular la Actividad de la ALT
incluyen: 1) Determinación colorimétrica del punto final con dinitrofenil hidracina y 2)
Vigilancia continua ó Prueba cinética en el rango ultravioleta (UV).

2.1. Procedimiento colorimétrico para ALT

Fuente: Bioscience laboratorios.

Fundamento:
El procedimiento colorimétrico utilizado para determinar ALT es el método de Reitman y
Frankel que sigue el esquema de reacción:

ALT
L-Alanina +  - cetoglutarato L-glutamato + L- Piruvato
P-5´- P

El piruvato formado reacciona con la 2,4 dinitrofenil hidracina (DNPH) para formar la
hidrazona correspondiente (piruvato-dinitrofenil-hidrazona) cuya intensidad de color, en medio
alcalino, es proporcional a la actividad de la enzima.

Reactivos provistos

- Sustrato para GPT

- Reactivo de color (DNPH)
- Solución Patrón.
- Solución de Hidróxido de Sodio 0,4 N.

Muestra

Suero o plasma heparinizado libre de hemólisis.

Procedimiento

En tubos de 16 x 150 marcados como suero control (SC) y muestra (M), colocar:

SC M

Sustrato para ALT 1 ml 1 ml. Preincubar 3 min a 37ºC

Muestra ------ 0,2 ml

Suero control 0,2 ml ------ Mezclar, Incubar a 37 º C
por 30 min exactos

Reactivo de color 1 ml 1 ml Mezclar bien, dejar a temp.

ambiente por 20 min.

NaOH 10 ml 10 ml Mezclar por inversión,

esperar 5 min y leer en
espectrofotómetro la
absorbancia a 505 nm
llevando el aparato a cero
con agua destilada.
Cálculos

Interpolar el valor de la absorbancia en la curva de calibración ya que la proporción entre

unidades y absorbancia no sigue una línea recta.

Linealidad
Cuando los valores son mayores de 126 UI/L debe repetirse la prueba diluyendo la muestra
1/10 con NaCl 0,15 M y multiplicar el resultado por el factor de dilución.

Valores de referencia: 5 - 35 UI/L

Curva de calibración

1. Preparar 5 tubos de 16 x 150 mm y proceder como indica el siguiente cuadro:

Tubo nº Agua destilada Sustrato Estándar Unidades

ml ml ml ALT
1 0.2 1 0 0
2 0.2 0.9 0.1 25
3 0.2 0.8 0.2 50
4 0.2 0.7 0.3 83
5 0.2 0.6 0.4 126

1. Añadir 1 ml de DNPH a cada tubo, mezcler, dejar en reposo a t. Amb. por 20 min.
2. Añadir 10 ml del NaOH , mezclar por inversión, reposar 5 min a T. A. (no más de 30
minutos)
3. Leer la absorbancia de cada uno contra blanco de agua destilada.
4. Hacer la gráfica o curva de calibración Absorbancia vs. Unidades.
2.2. Método U.V para determinación de ALT
Fuente: Wiener laboratorios.

Fundamento
Se basa en el siguiente esquema de reacción:

ALT
L-alanina +  - cetoglutarato L- glutamato + Piruvato

LDH
Piruvato + NADH + H+ L – lactato + NAD+

La reacción principal, catalizada por la ALT, está desplazada hacia la formación de piruvato,
que reacciona inmediatamente con la LDH, de modo que la velocidad de oxidación del NADH
medida a 340 nm es proporcional a la actividad de la ALT de la muestra. El método cinético
UV se basa en la absortividad del compuesto medido, en este caso NADH. La proporción de
NAD formado, indicado por la reducción de absorbancia a 340 nm, es directamente
proporcional a la actividad de la ALT. En el medio de reacción hay LDH en exceso para
consumir cetoácidos de origen endógeno, evitando así su interferencia.

Reactivos

- Solución buffer Tris (hidroximetil) aminometano pH = 7,5

- Sustratos: L-alanina, oxoácido, NADH y LDH.

Muestra

- Se obtiene suero de la manera usual. No se requieren aditivos.

- Interferencias: los sueros con hemólisis intensa o visible producen valores falsamente
aumentados, por lo que no pueden ser usados. También, sueros con concentraciones de
cetoácidos endógenos muy elevadas producen valores falsamente aumentados.
Las muestras de pacientes hemodializados o con hipovitaminosis u otras patologías
asociadas con deficiencia de fosfato de piridoxal producen valores falsamente disminuidos.
En caso de muestras con lipemia visible, deben diluirse antes del análisis, tomando en cuenta
el factor de dilución para el reporte.

Procedimiento

1. Llevar el espectrofotómetro a cero con agua destilada.

2. En una cubeta de ensayo a 30ºC ó a 37 ºC colocar:

Sustrato reconstituido 2 ml
Suero control o Muestra 200 ul
 3. Mezclar inmediatamente y disparar simultáneamente un cronómetro. Luego de 1 minuto
registrar la absorbancia inicial y luego a los 1, 2 y 3 minutos de la primera lectura.
Determinar la diferencia promedio de absorbancia /minuto ( A/min), restando cada
lectura de la anterior y promediando los valores. Utilizar este promedio para los cálculos.
4. Si la reacción se realiza a 25 ºC, el procedimiento es similar, pero el volumen de la muestra
es 500 ul.
5. Si el  A/min es mayor a 0,200 D.O. se debe repetir la determinación con muestra diluida
1/5 o 1/10 con solución salina, corrigiendo consecuentemente los resultados.

Cálculo de resultados:

GPT (ALT) UI/L =  A/min X Factor

En cada caso deberá emplearse el factor de cálculo correspondiente de acuerdo a la temperatura

de reacción seleccionada (30º, 37º, 25º C), como se indica en la siguiente tabla de factores:

Temperatura/ 30 – 37 ºC 25ºC
Longitud de onda
340 nm 1740 791
334 nm 1780 809
366 nm 3207 1453

La actividad de la ALT puede expresarse en UNIDADES INTERNACIONALES U/I (cantidad

de enzima que cataliza la transformación de 1 umol de sustrato en 1 minuto, bajo condiciones
definidas) o KATAL (cantidad de enzima que cataliza la transformación de 1 umol de sustrato
en 1 segundo, bajo condiciones definidas).

Valores de referencia:

Temperatura 25 º C 30 º C 37 º C
Valores U/L 2-24 2-33 3-50

Límite de detección:Un  A/min de 0,001 equivale a un mínimo de cambio de actividad

detectable que corresponde a 1,8 U/L.
3. Determinación de Bilirrubina
Fuente: Wiener laboratorios.

Significación clínica:
La bilirrubina es un conjugado tetrapirrólico pigmentado, producido por degradación del
grupo hemo de la hemoglobina en las células del sistema retículo endotelial (médula ósea, bazo
e hígado).
Como todo producto de desecho insoluble es captado por el hígado para su conjugación y
excreción en la bilis. Por tal motivo, las alteraciones hepatocelulares u obstrucciones biliares
pueden incidir en el metabolismo de la bilirrubina y provocar Hiperbilirrubinemias, a expensas
de la fracción conjugada o no conjugada, dependiendo del paso metabólico comprometido. Otra
patología importante, donde los niveles de bilirrubina u otro pigmento biliar son clínicamente
significativos, es la eritroblastocis fetal o anemia hemolítica del recién nacido (provocada por
incompatibilidad feto-materna). En esta patología se produce una destrucción excesiva de
glóbulos rojos aumentando severamente la bilirrubina sérica (especialmente la no conjugada o
indirecta). El cuadro se agrava porque generalmente en el recién nacido puede haber inmadurez
hepática, con el consecuente riesgo de difusión del pigmento al sistema nervioso central,
provocando daño irreversible (Kernicterus) por lo que la determinación de este parámetro
resulta sumamente importante.

Se han estudiado varios métodos para la determinación de bilirrubina en sangre y otros líquidos
biológicos. Uno de ellos es el método colorimétrico que se basa en que la bilirrubina reacciona
específicamente con el ácido sulfanílico diazotado produciendo un pigmento color rojo -
violáceo (azobilirrubina) que se mide colorimétricamente a 540 nm. Si bien la bilirrubina
conjugada (directa) reacciona directamente con el diazorreactivo, la no conjugada (indirecta)
requiere de un desarrollador o acelerador acuoso que posibilite su reacción. De tal forma que,
para que reaccione la Bilirrubina total (conjugada y no conjugada) presente en la muestra, debe
agregarse al medio de reacción dicho desarrollador como un alcohol (metanol) osustancias como
el benzoato de cafeína.

Muestra

- Suero.
- Plasma Heparinizado.
- Líquido amniótico.

Interferentes

Hemólisis moderada o intensa pueden dar resultados falsamente aumentados.

La acción de la luz es capaz de destruir en una hora hasta un 50% de la bilirrubina presente en
la muestra por lo que se aconseja proteger la muestra de la luz natural o artificial envolviendo
el tubo con papel negro.
Autoevaluación

1. Explique el rol del hígado en el metabolismo de las proteínas. Qué función biológica
desempeña?

2. Describa el metabolismo de la bilirrubina y cómo esperaría encontrar sus parámetros

en:
a) Anemia Hemolítica b) Hepatitis Viral c) Obstrucciones Biliares

3. Explique el mecanismo de liberación de las enzimas y describa el perfil enzimático en caso

de cirrosis alcohólica.

4. Explique la importancia clínica de la determinación de Gammaglutamil transferasa

5. ¿De qué forma se medirá la actividad de la enzima ALT determinada en la actividad

práctica? Explique.

6. ¿Cómo se puede medir la concentración de una enzima?. Explique

7. Cuáles son los factores que afectan la cinética enzimática? Cómo afecta la temperatura?
Actividad práctica Nº 9

Evaluación de la función cardiaca en el laboratorio

Contenido
• Pruebas para evaluar función cardiaca: CK-TOTAL, AST,
Troponina I.
• Interpretación de Resultados.
• Control de calidad.

Objetivos:
• Evaluar la etiopatogenia cardiaca utilizando pruebas bioquímicas y enzimológicas.
• Analizar los resultados de laboratorio, según las patologías hepáticas más comunes.
• Desarrollar habilidad y destreza en las metodologías de laboratorio empleadas para evaluar
la función cardiaca tomando en cuenta los conocimientos de control de calidad y normas
de bioseguridad.
• Analizar los resultados de las pruebas enzimáticas de laboratorio empleadas para evaluar un
paciente con Infarto Agudo al Miocardio

Estrategias de la actividad:
1. Se efectuará la toma de muestra sanguínea del paciente.
2. Antes de comenzar la actividad el profesor dará una breve explicación sobre lo que hará en
la práctica.
3. Organización de los estudiantes en grupos de 2 por mesas de trabajo para:
- Ejecutar las determinaciones asignadas por el profesor siguiendo las normas de
control de calidad y de bioseguridad.
- Cálculos e Interpretación de resultados.
- Control de Calidad.
4. Presentación de prueba semi estructurada corta.
Introducción

El corazón es un órgano cuya función principal es el bombeo de sangre desoxigenada hacia los
pulmones y de sangre oxigenada a los tejidos sistémicos, función que es llevada a cabo a través
de una notable capacidad de equilibrio entre la oferta y la demanda durante toda la vida de un
individuo. Esta acción bombeadora del corazón representa el factor central en el mantenimiento
de la circulación corporal. El ciclo cardíaco consta de dos fases: díástole: donde las válvulas
tricúspide y mitral están abiertas y la sangre fluye libremente hacia los ventrículos; y sístole: los
ventrículos se contraten y se cierran estas válvulas. Las válvulas de salida ventricular se abren
y permiten la eyección de la sangre hacia las arterias pulmonar y aórtica. En el ciclo cardíaco
normal se contraen ambas aurículas, con la contracción simultánea de ambos ventrículos.

El músculo cardíaco es altamente aeróbico debido a su gran actividad. Normalmente alrededor

del 75% del oxígeno que pasa a través del corazón es tomado de la corriente sanguínea y las
modificaciones de las exigencias metabólicas; particularmente las alteraciones de la frecuencia
cardiaca, son cubiertas por alteraciones del flujo coronario. La principal función de la célula
miocárdica es la contracción, gracias a ella es que el corazón realiza su función de bomba tan
eficazmente.

El deficiente suministro de oxígeno al corazón conocido como isquemia cardiaca puede

ser breve, como la angina de pecho o bien puede ser mayor (>30 min) como el Infarto de
Miocardio (IM). En la mayoría de los países, la isquemia cardiaca es la principal causa de muerte
y suele representar un 30% de todas las muertes en varones y un 22% de las muertes en las
mujeres.

El diagnóstico de IM depende en gran manera de la presentación clínica, entre ella el

dolor pectoral característico que dura más de 30 minutos. Generalmente se emplea el uso de las
enzimas cardíacas para confirmar el diagnóstico o para ayudar en aquellos casos en que el
diagnóstico es confuso, aproximadamente un 20% de los casos. El riesgo de muerte por IM
disminuye con el uso de la terapia trombolítica, siendo muy útil la confirmación bioquímica del
infarto. Los estudios preliminares comprenden las enzimas entre ellas la Creatin cinasa y su
isoenzima cardiaca: CK-MB, la AST y la lactato deshidrogenasa con su isoenzima cardíaca.
Otras proteínas como la Mioglobina, la Troponina T y la Troponina I son de gran utilidad. Cada
enzima se libera desde el miocardio con tiempos diferentes y si se realiza una elección adecuada,
puede hacerse el diagnóstico de IM en un período de 6 a 72 horas. La CK inicia su liberación
entre las 6-8 horas después del infarto alcanzando su pico máximo a las 18-36 horasy regresa a
los valores normales a los 3 días. La CK-MB inicia su liberación entre las 3-6 horas después
del inicio de los síntomas, con un pico máximo entre las 12-24 horas, regresando a los valores
normales a los 2 días. La AST tiene un inicio a las 12 horas despuésde los síntomas, con un
pico máximo entre las 24-48 horas, volviendo a sus valores normales alos 4-5 días. En cuanto a
la Mioglobina, se puede decir que es el indicador más rápido para la detección del daño del
músculo esquelético o cardíaco con un incremento medio en 2-4 horas y alcanza el máximo en
6-7 horas. Regresa a los valores de referencia en 24 horas. Este tiempo de detección es
relativamente corto en comparación con la CKMB y se debe a su pequeño peso molecular.
 La Troponina es una proteína que interviene en la función contráctil cardiaca. Inicia su
liberación en la isquemia grave a las 4 horas, con un pico a las 38 horas y continúa una lenta
disociación y degradación de miofilamentos, lo que conduce a una liberación continua durante
10-20 días. Debido a su liberación relativamente rápida, tras la mioglobina y antes de la CK-
MB, se le ha dado un papel de marcador precoz de IM, y debido a su liberación prolongada
también se utiliza para suministrar un diagnóstico tardío de IM. La troponina I inicia su
liberación a las 4 horas después del infarto agudo al miocardio, con una elevación máxima a las
16 horas, durando elevada 6-8 días, mucho menos que el tiempo que dura elevada la troponina
T.

1. Determinación de la actividad de creatin cinasa (CK)

Fuente: Human laboratorios

Significado clínico:
La Creatin Cinasa (CK) es una enzima intracelular, cuya distribución en el organismo es
relativamente específica, ya que se encuentra en mayor proporción en músculo esquelético,
cardíaco y también en cerebro. Como sucede con todas las enzimas intracelulares, en
condiciones normales los niveles plasmáticos son muy bajos, encontrándose en circulación
solamente la fracción en vías de degradación. Un aumento en la actividad sérica, es por lo tanto
índice de lesión celular. La extensión y la gravedad de la lesión determinarán la magnitud de la
elevación de la actividad de la enzima en suero.

Se conocen tres isoenzimas de la CK, cada una posee dos subunidades, representadas por las
letras M (músculo) y B (brain=cerebro). Así, los tres dímeros posibles son: MM, MB y BB. La
isoenzima CK-MM es la forma hallada predominantemente en el suero y es responsable de
alrededor del 95% de la actividad enzimática total. Se encuentra principalmente en músculo
esquelético. La CK-MB predominantemente en miocardio y la CK-BB en cerebro. La
especificidad de su distribución hace que la determinación de los niveles séricos de esta enzima
haya sido utilizada para evaluar distintas formas de enfermedad muscular. La isoenzima CK-
MB es muy específica para detectar Infarto Agudo de Miocardio(IAM). Su concentración sérica
se altera con rapidez tras la lesión miocárdica. Se ha observado que su actividad aumenta a las
3-6 horas de iniciarse los síntomas, aunque la actividad de la CK total está aún en límites
normales. Alcanza un pico máximo entre las 12 y 24 horas de iniciarse los síntomas, para luego
comenzar a disminuir.

Un infarto de miocardio supone un gran riesgo para el paciente. Para elevar al máximo las
posibilidades de recuperación es imprescindible la detección precoz del problema y la pronta
instauración de la terapéutica adecuada. Incluso en las fases iniciales del tratamiento, es
fundamental vigilar la posible extensión o recurrencia de la enfermedad. La concentración de
la CK en miocardio es bastante constante, como lo es la proporción de la isoenzima MB respecto
de la CK total. Cuando se lesiona el miocardio, la liberación de la isoenzima MB provoca un
aumento de su actividad sérica aproximadamente proporcional al tamaño del infarto, razón por
la cual, constituye una de las pruebas más sensibles para el diagnóstico de IAM.
Fundamento del método:

Basado en el siguiente esquema de reacción:

CK
Creatina Fosfato + ADP Creatina + ATP
HK
ATP + Glucosa ADP + Glucosa 6-P

G-6-PDH
Glucosa 6-P + NADP Gluconato 6-P + NADPH + H+

Los métodos cinéticos se basan en la absorbancia del compuesto medido, en este caso NADPH,
midiéndose aumentos de absorbancia a 340 nm a 25º, 30º o 37ºC según la técnica a emplear.

Reactivos provistos:
- Buffer: solución buffer imidazol pH: 6,7
- Sustrato: Creatina fosfato, ADP, Glucosa, NADP, Hexoquinasa, Glucosa 6-fostado
deshidrogenasa, Acetato de Magnesio, AMP.

Muestra:
- Debe emplearse suero o plasma con heparina o EDTA.
- Interferentes: los sueros con hemólisis visible o intensa, producen valores falsamente
aumentados, por lo que no deben ser usados.

Procedimiento:
1. Llevar el espectrofotómetro a cero con agua destilada.
2. En una cubeta de ensayo a 30ºC ó a 37 ºC colocar:

Sustrato reconstituido 2,5 ml preincubar 3-4 min.

Suero control o muestra 50 ul

3. Mezclar inmediatamente y disparar simultáneamente un cronómetro. Luego de 1 minuto

registrar la absorbancia inicial y luego a los 1, 2 y 3 minutos de la primera lectura. Determinar
la diferencia promedio de absorbancia /min ( A/min), restando cada lectura de la anterior
y promediando los valores. Utilizar este promedio para los cálculos.
4. Si la reacción se realiza a 25 ºC , el procedimiento es similar, pero el volumen de la muestra
es 100 ul y registrar las lecturas a partir de los 4 minutos de agregada la muestra. 5. Si el 
A/min es mayor a 0,250 se debe repetir la determinación con muestra diluida 1/5 o 1/10 con
solución salina, corrigiendo consecuentemente los resultados.

Cálculo de resultados:

CK UI/L =  A/min X Factor

En cada caso deberá emplearse el factor de cálculo correspondiente de acuerdo a la temperatura
de reacción seleccionada (30º, 37º, 25º C), como se indica en la siguiente tabla de factores:

Temperatura 30 o 37 ºC 25ºC
340 nm 8095 4127
334 nm 8252 4207
366 nm 15000 7647

Valores de referencia (UI/L):

Temperatura 25ºC 30ºC 37ºC

10-80 15-130 24-195
Varones
Mujeres 10-70 15-110 24-170

Límite de detección: Un  A/min de 0,001 equivale a un mínimo de cambio de actividad

detectable que corresponde a 8 U/L (a 340 nm y 30ºC o 37 ºC)

2. Determinación de aspartato amino transferasa (AST)

Significado clínico
La AST es una enzima bilocular (citoplasmática y mitocondrial) que está ampliamente
distribuida en el organismo, en tejidos tales como el músculo esquelético, riñón, cerebro y
fundamentalmente en hígado y corazón, donde se encuentra en mayor concentración. Cualquier
alteración de estos tejidos produce un aumento en los niveles de AST circulante, en forma
proporcional al grado del daño. En general, altos niveles de AST son índice de lesión profunda.

De tal forma, en el infarto agudo de miocardio, se observa un aumento moderado de la enzima

(aproximadamente 5 a 10 veces de los valores normales) que comienza a las 12 horas de ocurrido
el episodio, alcanza niveles máximos alrededor de las 24-48 horas y retorna a la normalidad
entre el 4º y el 5º día.

La determinación de AST adquiere importancia diagnóstica cuando sus valores se comparan

con los de otras enzimas de similar origen tisular, como CKMB y LDH, permitiendo completar
el perfil enzimático de órganos vitales como el corazón.
 Al igual que para ALT, las metodologías de laboratorio utilizadas para calcular la Actividad
de la AST incluyen: 1) Determinación colorimétrica del punto final con dinitrofenil hidracina
y 2) Vigilancia continua o prueba cinética en el rango ultravioleta (U.V).

2. 1. Procedimiento colorimétrico para AST

Fuente: Bioscense laboratorios.

Fundamento
El procedimiento colorimétrico para AST sigue el método de Reitman y Frankel que posee
el esquema de reacción:
AST
L-Aspartato +  - cetoglutarato L-glutamato + Oxalacetato
P-5´- P

El oxalacetato formado reacciona con la 2,4 dinitrofenil hidracina (DNPH) para formar la
formar la hidrazona correspondiente (oxalacetato-dinitrofenil-hidrazona) cuya intensidad de
color, en medio alcalino, es proporcional a la actividad de la enzima.
Reactivos provistos:
- Sustrato para AST
- Reactivo de color (DNPH)
- Solución Patrón.
- Solución de Hidróxido de Sodio 0,4 Normal

Muestra:
Suero o plasma heparinizado libres de hemólisis.

Procedimiento:
En tubos de 16 x 150 marcados como suero control (SC) y muestra (M), colocar:

SC M

Sustrato para AST 1 ml 1 ml. Preincubar 3 min a 37ºC

Muestra ------ 0,2 ml

Suero control 0,2 ml ------ Mezclar, Incubar a 37 º C

por 60 min exactos
Reactivo de color 1 ml 1 ml Mezclar bien, dejar a temp.
ambiente por 20 min.

NaOH 10 ml 10 ml Mezclar por inversión,

esperar 5 min y leer en
espectrofotómetro la
absorbancia a 505 nm
llevando el aparato a cero
con agua destilada.

Cálculos:
Interpolar el valor de la absorbancia en la curva de calibración ya que la proporción entre
unidades y absorbancia no sigue una línea recta.

Linealidad
Cuando los valores son mayores de 215 UI/L debe repetirse la prueba diluyendo la muestra
1/10 con NaCl 0,15 M y multiplicar el resultado por el factor de dilución.

Valores de referencia 8 - 40 UI/L

Curva de calibración
1. Preparar 6 tubos de 16 x 150 mm y proceder como indica el siguiente cuadro:

Tubo nº Agua destilada Sustrato Patrón Unidades

ml ml ml ALT
1 0.2 1 0 0
2 0.2 0.9 0.1 25
3 0.2 0.8 0.2 50
4 0.2 0.7 0.3 83
5 0.2 0.6 0.4 126
6 0.2 0.5 0.5 215

2. Añadir 1 ml de DNPH a cada tubo, mezclar, dejar en reposo a temperatura ambiente por
20 minutos.
3. Añadir 10 ml del NaOH, mezclar por inversión, reposar 5 min. a temperatura ambiente(no
más de 30 minutos)
4. Leer la absorbancia de cada uno contra blanco de agua destilada.
5. Hacer la gráfica o curva de calibración Absorbancia vs. Unidades.
2. 2. Método U.V para determinación de AST
Fuente: Wiener laboratorios.

Fundamento:
Se basa en el siguiente esquema de reacción:

AST
L-Aspartato +  - cetoglutarato L- glutamato + Oxalacetato

MDH
Oxalacetato + NADH + H+ L – lactato + NAD+

La reacción principal, catalizada por la AST, está desplazada hacia la formación de

oxalacetato, que reacciona inmediatamente con la malato deshidrogenasa (MDH), de modo que
la velocidad de oxidación del NADH medida a 340 nm es proporcional a la actividad de la
AST de la muestra. El método cinético UV se basa en la absortividad del compuesto medido,
en este caso NADH. La proporción de NAD formado, indicado por la reducción de absorbancia
a 340 nm, es directamente proporcional a la actividad de la AST. En el medio de reacción hay
MDH en exceso para consumir cetoácidos de origen endógeno, evitando así su interferencia.

Reactivos:
- Solución buffer Tris (hidroximetil) aminometano pH = 7,5
- Sustratos: L-aspartato, oxoácido, NADH y Malato deshidrogenasa

Muestra:
- Se obtiene suero de la manera usual. No se requieren aditivos.
- Interferencias: los sueros con hemólisis intensa o visible producen valores falsamente
aumentados, por lo que no pueden ser usados. También, sueros con concentraciones de
cetoácidos endógenos muy elevadas producen valores falsamente aumentados.
Las muestras de pacientes hemodializados o con hipovitaminosis u otras patologías
asociadas con deficiencia de fosfato de piridoxal producen valores falsamente disminuidos.
En caso de muestras con lipemia visible, deben diluirse antes del análisis, tomando en
cuenta el factor de dilución para el reporte.

Procedimiento:
1. Llevar el espectrofotómetro a cero con agua destilada.
2. En una cubeta de ensayo a 30ºC ó a 37 ºC colocar:

Sustrato reconstituido 2 ml
Suero Control o Muestra 200 ul
3. Mezclar inmediatamente y disparar simultáneamente un cronómetro. Luego de 1 minuto
registrar la absorbancia inicial y luego a los 1, 2 y 3 minutos de la primera lectura. Determinar
la diferencia promedio de absorbancia /min ( A/min), restando cada lectura de la anterior y
promediando los valores. Utilizar este promedio para los cálculos.
4. Si la reacción se realiza a 25 ºC , el procedimiento es similar, pero el volumen de la muestra
es 500 ul.
5. Si el  A/min es mayor a 0,200 se debe repetir la determinación con muestra diluida 1/5 o
1/10 con solución salina, corrigiendo consecuentemente los resultados.

Calculo de resultados:

GOT (AST) UI/L =  A/min X Factor

En cada caso deberá emplearse el factor de cálculo correspondiente de acuerdo a la

temperatura de reacción seleccionada (30º, 37º, 25º C), como se indica en la siguiente tabla de
factores:
Temperatura/ 30 – 37 ºC 25ºC
Longitud de onda
340 nm 1740 791
334 nm 1780 809
366 nm 3207 1453

La actividad de la ALT puede expresarse en UNIDADES INTERNACIONALES (cantidad

de enzima que cataliza la transformación se 1 umol de sustrato en 1 minuto, bajo condiciones
definidas) o KATAL (cantidad de enzima que cataliza la transformación se 1 umol de sustrato
en 1 segundo, bajo condiciones definidas).
Valores de referencia:

Temperatura 25 º C 30 º C 37 º C
Valores UI/L 2-19 8-29 12-46

Límite de detección: Un  A/min de 0,001 equivale a un mínimo de cambio de actividad

detectable que corresponde a 1,8 U/L.

3. Determinación de troponina I (Tn I)

Introducción

La troponina I cardiaca (cTnI) es una proteína que se encuentra en el músculo cardíaco con
un peso molecular de 22.5KDa. La troponina I es parte de un complejo de tres subunidades junto
a la troponina T y la troponina C. Junto a la tropomiosina, forman los componentes principales
que regulan la sensibilidad del calcio, participando en la función de contracción del corazón.
Después que ocurre la lesión cardiaca, troponina I es liberada a la sangre entre 4 y 6 horas
después del cuadro de dolor. El patrón deliberación es similar a la CK-MB, pero
mientras los niveles de CK-MB retornan a la normalidad después de 72 horas, la troponina I
permanece elevada entre 6 y 8 días, siendo esto ventajoso para la detección de la lesión cardiaca.

Prueba cualitativa: fundamento:

La prueba de la troponina I se puede determinar cualitativamente a través de un inmunoensayo

de membrana en sangre total, suero, o plasma. La membrana está precubierta con reactivo de
captura en la región de la línea de examen de la prueba.

Durante el examen los especimenes de sangre total, suero o plasma reaccionan con la partícula
cubierta de anticuerpos de anti-cTnI. La mezcla migra hacia arriba de la membrana
cromatográfica por acción capilar para reaccionar con el reactivo de captura en la membrana y
generar una línea coloreada. La presencia de esta línea de color en la región de la banda del
examen indica un resultado positivo, mientras que su ausencia indica un resultado negativo.
Como un procedimiento control, una línea de color siempre aparecerá en la región de la banda
de control indicando que un volumen adecuado del espécimen ha sido añadido y que la reacción
de la membrana ha ocurrido.

Reactivos

- Partículas recubiertas de anticuerpo anti-cTnI.

- Reactivo de captura cubierto en la membrana.

Procedimiento:

1. Equilibrar el dispositivo con la temperatura ambiente.

2. Retirar la tarjeta del empaque y utilizar tan pronto sea posible.

3. Ubicar la tarjeta en una superficie limpia y plana.

a. Para suero o plasma:
▪ Mantener verticalmente la pipeta provista y verter 2gotas de suero (50
µl) o plasma en el agujero de la tarjeta.

b. Para sangre total venosa:

▪ Mantener verticalmente la pipeta provista y verter 4 gotas de sangre
(100 µl) o plasma en el agujero de la tarjeta (S).

- Iniciar la medición del tiempo.

- Esperar hasta que aparezca la banda de color.
- Los resultados se deben leer en 10 minutos.
- Evitar interpetrar resultados luego de 20 minutos.

Valores de referencia: menores de 0.05ng/ml.

Autoevaluación

1. Defina Isquemia Miocárdica

2. Con relación a la liberación de los electrolitos, metabolitos y enzimas, qué sucede durante
un infarto agudo de miocardio?

3. Describa la Troponina I y la importancia clínica de su determinación.

4. Defina isoenzima y la importancia clínica de su determinación. Cite un Ejemplo.

5. Cómo esperaría obtener la actividad de la CK-total en los siguientes casos:

- Distrofia Muscular
- Ejercicio Intenso
- Sedentarismo
- IAM a las 2 horas
- IAM a las 16 horas
Actividad práctica Nº 10

Evaluación de la función pancreática en el

laboratorio

Contenido:

• Determinación de la actividad enzimática de amilasa sérica

Objetivos de la actividad:

• Evaluar la importancia del laboratorio en el estudio de la etiopatogenia pancreática.

• Analizar los resultados de laboratorio según las patologías pancreáticas más comunes.
• Desarrollar habilidad y destreza en las metodologías empleadas tomando en cuenta los
criterios de control de calidad y las normas de seguridad del laboratorio.

Estrategias de la actividad:

1. Toma de Muestra sanguínea

2. Ejecución de la(s) prueba(s) asignada(s) siguiendo las normas de seguridad y control
de calidad.
3. Cálculos e Interpretación de Resultados.
4. Prueba semi estructurada corta
1. Determinación de la actividad de amilasa: método amiloclásico –
Caraway modificado.

Significado clínico:
La amilasa es producida por el páncreas exocrino y las glándulas salivales para ayudar a
digerir las moléculas de almidón. Se encuentra también en el hígado y el revestimiento de las
Trompas de Falopio. La amilasa humana se denomina  - amilasa por su capacidad de romper
los enlaces polisacáridos alfa 1, 4. El producto final de su acción sobre el polisacárido es la
formación de dextranos, maltosa y algunas moléculas de glucosa.
En la práctica clínica, la actividad de la amilasa es determinada en suero y orina de pacientes
afectados de pancreatitis. Esta patología, tiene un alto índice de mortalidad, y se presenta a
menudo como una emergencia médica y los métodos de amilasa clínicamente apropiados deben
ser pruebas inmediatas.

Fundamento:
En esta metodología, se aprovecha la propiedad del yodo de desarrollar un color azul intenso
en combinación con el almidón. La muestra del paciente se combina con un sustrato de
polisacárido (almidón) a pH estabilizado por una mezcla de buffer y benzoato de sodio. El
almidón es hidrolizado por la amilasa en condiciones adecuadas de pH y temperatura.
Subsecuentemente se añade yodo, produciéndose un color azul con el almidón remanente; la
disminución de color, leida a 660 nm y comparada con un control, es proporcional a la actividad
de la enzima presente en la muestra.

Reactivos provistos:
- Sustrato amortiguado
- Solución de color (yodo)

Muestra:
- Suero o plasma heparinizado.
- Líquidos duodenal, pleural y ascítico.
- Orina. Puede obtenerse a intérvalos prefijados ( 2 horas por ejemplo)

Observaciones:
Deben tomarse precauciones para evitar la contaminación del sustrato con sustancias
provenientes de las manos del operario en pipetas y tubos de ensayos. La saliva es especialmente
rica en amilasa por lo que se debe evitar hablar o soplar pipetas con la boca.
Cono ocurre en toda reacción enzimática, debe observarse rigurosamente tiempo y
temperatura de incubación, pues una diferencia de 1 minuto en el tiempo de incubación de este
método, introduce un error del 13,3 % en los resultados.
 Procedimiento:

Marcar 3 tubos de 16 x 150 mm como control, suero control y muestra. Colocar:

C SC M

Sustrato amortiguado 1 ml 1 ml 1ml Incubar a 37ºC por

2 min.
Suero control ---- 20 ul ----
Muestra ---- ----- 20 ul Mezclar bien
Incubar a 37º C por
7 minutos y 30 seg.
exactos.
Reactivo de color 1 ml 1 ml 1 ml
Agua destilada 8 ml 8 ml 8 ml

Mezclar bien. Leer la absorbancia a 660 nm llevando el aparato a cero con agua destilada. El
color final de la reacción es estable 30 minutos.

Cálculos:

Abs. control - Abs. muestra

* Unidad de amilasa/100 ml = x 800
Abs. control

Se define como UNIDAD AMILASICA, la actividad de la enzima capaz de hidrolizar 10 mg

de almidón en 30 minutos a 37 ºC en las condiciones descritas.

Unidades/dl x V
* Unidades de amilasa en Orina/hora =
H x 100

V = volumen de orina en ml
H = Nº de horas en que fue recogida la muestra
Linealidad:
Para valores superiores a 400 Unidades/dl, debe repetirse la prueba utilizando suero diluido
con NaCl al 0,85% y multiplicar los resultados por el factor de dilución.

Valores de Referencia: Hasta 160 UA/dl

El Factor 800 surge del siguiente razonamiento:

Un (1) ml de sustrato contiene 0,4 mg de almidón y se incuban 0,02 ml de suero durante 7

minutos y 30 segundos. Esto equivale a incubar 8000 mg de almidón con 100 ml de suero en 30
minutos. Luego de una completa hidrólisis corresponderá a una actividad de la amilasa sérica
por cada 100 ml. (Unidad amilásica)

- El sustrato original tiene por cada 1000 ml, 400 mg de almidón; por tanto,
en 1 ml hay 0,4 mg. de almidón.

- Si 0,02 ml de suero hidrolizan 0,4 mg de almidón (ver técnica)

100 ml de suero hidrolizan 2000 mg de almidón

- Si en 7, 5 min se degradan 2000 mg de almidón

en 30 min se degradan 8000 mg de almidón

- Siendo una unidad amilásica, la actividad de la enzima que consume 10 mg de

almidón:
8000 / 10 = 800

Autoevaluación

1. ¿De qué forma medirá Ud la actividad de la amilasa en el laboratorio?

2. Cuál es la función del tubo marcado control y de la adición del reactivo de iodo?

2. Defina Macroamilasemia.

3. Explique cómo se produce la liberación de las enzimas exocrinas pancreáticas.

Actividades Teórico Práctica Complementaria de la Unidad 3

1. Estudio de casos clínicos sobre función hepática, cardíaca y pancreática.

1. Una mujer de 49 años presentó por 8 días anorexia, náuseas, fiebre y dolor epigástrico.
Acudió a un centro hospitalario y notificó que su orina presentaba color oscuro desde hace dos
días. Al examen físico reveló hepatomegalia e ictericia. Los resultados de las pruebas de
laboratorio fueron los siguientes:
Examen de Orina:
Examen Físico: Color: ámbar.
Olor: sui generis.
Aspecto: turbio
Examen Químico: Glucosa: negativo Cetonas: negativo
Sangre: negativo Proteínas: Positivo (+)
Nitritos: Negativo Bilirrubina: Positivo
Urobilinógeno: Aumentado pH: 5 (Ácido)

Examen Microscópico: Células Epiteliales planas: escasas

Leucocitos: 3-5 x cpo.
Hematíes: 0-2 x cpo.
Cilindros Hialinos: 0-2 x cpo.
Cristales de Bilirrubina: 0 – 2 x cpo.
Bacterias: escasa cantidad.

Bioquímica Sanguínea: Bilirrubina total: 7,4 mg/dl (VR: 0,2 – 1,2 mg/dl)
AST: 936 U/L (VR: 8 – 40 U/L)
ALT: 1270 U/L (VR: 6-38 U/L)
ALP: 310 U/L (VR: 80-285 U/L)
Gamma GT: 56 U/L (VR: 1 - 41 U/L)
Proteínas Totales: 6,9 g/dl (VR: 6,2 – 8,2 g/dl)
Albúminas: 4,2 g/dl (VR: 3,5 – 5,5 g/dl)

a) Interprete cada resultado de la paciente.

b) Según el perfil de laboratorio antes mencionado, ¿A cuál patología hepática corresponde?
c) Explique el mecanismo por el que se produce en la paciente ictericia.
d) Explique la razón por la que la ALP y la GGT están ligeramente aumentadas.
e) ¿La determinación de bilirrubina directa reflejaría mejor la función hepática? Fundamente
su respuesta.
f) ¿Ayudarían las pruebas inmunológicas en la confirmación del diagnóstico presuntivo?
Razone su respuesta.
2. Un paciente consumidor crónico de alcohol acude a un centro hospitalario por sentir
malestar, perdida de peso, cefaleas y dolor epigástrico. Al examen físico el médico tratante
reporta hepatomegalia e ictericia. Los resultados de laboratorio fueron los siguientes:

Bilirrubina total: 2,1 mg/dl

Bilirrubina directa: 1,3 mg/dl
ALP: 295 U/L
ALT: 69 U/L
AST: 58 U/L
Proteínas totales: 5,1 g/dl
Albúminas: 2,2 g/dl
Gamma GT: 88 U/L
Colesterol Total: 260 mg/dl
Triacilglicéridos: 240 mg/dl
Amonio: ligeramente elevado.

a) Interprete cada uno de los resultados de ese paciente.

b) ¿Tomando en cuenta cada uno de los parámetros estudiados, de cuál trastorno hepático se
pude sospechar?
c) ¿Cuál es el rol del hígado en el metabolismo de los lípidos?
d) ¿Cuál es la causa de ictericia?
e) ¿Por qué el amonio está elevado?
f) ¿ Por qué las proteínas están disminuidas?

3. Un hombre obeso, de mediana edad, fue llevado a la emergencia de un hospital tras sufrir
un accidente de automóvil. El paciente notificó haber notado dificultad para respirar y mareos
justo antes del choque. El examen médico sugiere un accidente cerebro vascular o un infarto de
miocardio. Se ingreso al paciente y se le practicaron pruebas de laboratorio.
¿Qué perfil de laboratorio debe practicársele al paciente para confirmar un infarto de
miocardio?
a) ¿Con qué fin debe repetirse el perfil enzimático por un período de tiempo?
b) Si el paciente se recupera satisfactoriamente, ¿Cómo estaría el perfil enzimático a las 24
horas y a los 5 días de haber sufrido el infarto?
c) Explique qué son las isoenzimas.
d) ¿Cómo pueden separarse las isoenzimas de la CK?
e) ¿Cómo puede ayudar el análisis de las isoenzimas en la determinación de la causa de la
enfermedad de este paciente?
4. Un hombre de 38 años de edad ingresa a la sala de emergencia con síntomas de dolor
agudo abdominal, nauseas y vómitos. El paciente revela en su historia clínica alcoholismo
desde hace 15 años. Meses atrás estuvo hospitalizado revelando ciertas anormalidades
hepáticas e insuficiencia cardíaca. El medico sospecha de pancreatitis. Los resultados de
laboratorio revelaron:
Amilasa sérica: 640 U/A (VR: 60-160 U/A)
Sodio: 133 mEq/L (VR: 135-155 mEq/L)
Potasio: 4,0 mEq/L) (VR: 3,5 – 5,0 mEq/L)
Calcio: 6,0 mg/dl (VR: 8,5 – 11,0 mg/dl)
Urea: 69,2 mg/dl (VR: 15 - 45,0 mg/dl)

a) Explique ¿qué sucede durante la inflamación con las enzimas que conforman el jugo
pancreático?
b) Interprete cada uno de los resultados e indique otras pruebas confirmatorias.
c) ¿Cuál es la causa del bajo nivel de calcio sérico?
d) Explique la razón de la elevación de la Urea.
e) Si el paciente acude al médico 06 días después del dolor, ¿qué otra prueba de
laboratoriodebe practicársele?
f) Si un paciente presenta Carcinoma en la cabeza del páncreas, causando obstrucción
anivel de la Ampolla de Vater, ¿qué otras pruebas de laboratorio pueden estar alteradas?
f.1) ¿Qué signo o condición clínica puede presentar el paciente?
f.2) Las técnicas radiológicas y de ultrasonido ayudarían al diagnóstico?
2. Lectura complementaria:

Cambios en la función hepática causados por COVID-19 y su impacto en el resultado

clínico del paciente: una revisión sistemática
Articulo de Revisión: Revista Colombiana de Gastroenterologia. 2021;36(3):302-312
Resumen

En diciembre de 2019 China informó públicamente sus primeros casos de la enfermedad por coronavirus de
2019 (COVID-19), una enfermedad causada por la infección del coronavirus del síndrome respiratorio agudo
grave de tipo 2 (SARS-CoV-2), y en marzo de 2020, debido a la propagación global del virus, la Organización
Mundial de la Salud (OMS) decretó oficialmente la pandemia de COVID-19. El SARS-CoV-2, el nuevo
coronavirus, se caracteriza por ser un virus envuelto de cadena simple de ácido ribonucleico (ARN) de la familia
Coronaviridae y tiene un período de incubación, alrededor de 14 días, con una mediana de 4 a 6 días. La
transmisión de COVID-19 ocurre de persona a persona y por el con tacto con gotitas de saliva, estornudos o
tos de un individuo infectado emitidas por el aire.

El mecanismo de patogenia del SARS-CoV-2 consiste en utilizar la enzima convertidora de angiotensina II

(ECA-II) como receptor para su entrada en la célula. La ECA-II está presente no solo en los alvéolos
pulmonares, sino también en miocitos cardíacos, tracto gastrointestinal, hígado, riñones, células endoteliales
vasculares y células musculares en arterias, lo que refleja la afectación de varios órganos y tejidos, y esto
justifica la variedad de síntomas de esta enfermedad.

La presentación clínica de la COVID-19 es variable y puede ser asintomática, con síntomas leves a moderados,
especialmente fiebre, dolor de cabeza, tos, congestión nasal y síntomas gastrointestinales; hasta manifestaciones
graves, especialmente en un paciente con asociación de comorbilidades y afectación multisistémica. La
fisiopatología de la COVID-19 aún no se ha dilucidado por completo; sin embargo, uno de sus mecanismos es
la liberación exacerbada de citocinas inflamatorias que culmina en afectación multisistémica, que puede
desencadenar cambios vasculares y coagulativos.

En cuanto al daño hepático, debido al estado de hiperinflamación por la “tormenta de citocinas” y desregulación
de la coagulación, hay análisis de laboratorio de trombocitopenia leve, prolongación del tiempo de protrombina,
elevación de ferritina y proteína C-reactiva (PCR). Existen reportes en la literatura de daño hepático asociado
con sepsis secundaria a la COVID-19, así como una descripción del uso de fármacos hepatotóxicos en el manejo
terapéutico sintomático de la COVID-19 y sus complicaciones.
Para evaluar la fisiología del hígado de forma global e identificar las lesiones hepáticas se utilizan marcadores
bio- químicos: aspartato-aminotransferasa (AST), alanina-aminotransferasa (ALT), bilirrubina total y sus
fracciones, fosfatasa alcalina y γ-glutamiltransferasa (GGT), que cuando están por encima de los valores de
referencia indican cambios en la función hepática y posible daño hepatocelular.

Al ser aún una enfermedad muy reciente, la COVID-19 carece de más estudios para evaluar su posible daño
tisular, una vez que ya se ha reportado el acceso a los distintos órganos por parte del virus. Dado que el objetivo
de esta revisión es correlacionar el desarrollo de alteraciones de la función hepática por SARS-CoV-2 y su
impacto en la evolución clínica del paciente con la infección, vale la pena enfatizar que hasta ahora no está
claro si el mecanismo que causa daño hepático en la infección por SARS-CoV-2 es el resultado de la
enfermedad y sus mecanismos fisiopatológicos o el tratamiento actualmente utilizado.

En esta revisión sistemática hubo una mayor prevalencia de hombres. En cuanto a las alteraciones de laboratorio
de COVID-19, las diferencias entre sexos se acentúan a partir de los 13 años, con cambios en los marcadores
de función hepática comunes en diferentes grupos de edad, mientras que la elevación de biomarcadores de
inflamación se destaca en hombres mayores.

En el escenario de cambios bioquímicos hepatobiliares se observó hiperbilirrubinemia y elevación de

aminotransferasas, especialmente de AST, así como elevación de GGT, que muestra daño hepático directo o
indirecto por COVID- 19. Entre los mecanismos que pueden justificar cambios en la función hepática por la
infección por SARS-CoV-2 está que la liberación exacerbada de citocinas y el consecuente síndrome de
dificultad respiratoria aguda (SDRA) promueven la hipoxia y el estrés oxidativo que pueden causar daño
hepático. Además, el receptor ECA-II, utilizado por el SARS-CoV-2 para ingresar a la célula, está presente en
las células epiteliales de los hepatocitos y la vía biliar, lo que puede configurar otro mecanismo que justifique
la elevación de las enzimas hepáticas observadas y la bilirrubina.

Con respecto a la asociación entre los cambios en los marcadores hepatocelulares y la gravedad de los pacientes
con COVID-19, algunos autores han descrito la AST en niveles normales en pacientes asintomáticos con
infección por SARS-CoV-2; mientras que, para pacientes sintomáticos, este marcador estaba elevado, lo que
sugiere que los cambios en la función hepática reflejan un peor pronóstico para COVID-19. Entre los otros
factores reportados como marcadores de la gravedad de la infección por SARS-CoV-2 se destaca la reducción
de los niveles de albúmina, observada en estudios analizados, y cabe mencionar su relación con la fase
inflamatoria aguda.
El impacto hepático de la COVID-19 en el paciente puede medirse con un análisis histopatológico del hígado,
que inicialmente reveló esteatosis microvascular y actividad lobulillar y portal moderado. En pacientes
críticamente enfermos, la biopsia post mortem muestra fibrosis portal, inflamación lobulillar y trombosis
vascular significativa. Otros hallazgos encontrados en la necropsia son hepatome galia, infiltración de leucocitos
en la zona 1, necrosis focal en la zona 2 y congestión con trombosis leve en la zona 3.

En el caso de enfermedad hepática crónica previa a COVID-19, como se observa en algunos de los estudios
analizados, estos pacientes presentan una activación de la vía alternativa del sistema renina-angiotensina que
promueve una reducción de los niveles plasmáticos de angiotensina II y también una elevación de ECA-II. Sin
embargo, en la literatura se describe que, con la entrada de SARS-CoV-2 en la célula, se produce una
disminución de la ECA-II y, en con secuencia, un aumento de los niveles plasmáticos de angio tensina II, y el
aumento de esta hormona está relacionado con la carga viral y complicaciones sistémicas de COVID- 19.

Debido a la ausencia, hasta el momento, de un tratamiento definido para la infección por el nuevo coronavirus,
ya que aún es necesario demostrar la efectividad de lo ya propuesto, el abordaje terapéutico de esta enfermedad
pasa por la administración de fármacos que favorezcan el potencial hepatotóxico, como oseltamivir,
hidroxicloroquina, paracetamol y acetaminofén. Por tanto, es evidente la importancia de los estudios sobre esta
relación entre el hígado y la COVID-19, para que los profesionales de la salud, teniendo este conocimiento,
puedan reducir el riesgo en sus pacientes y de este modo se evite la muerte con daño hepático por COVID-19.
3. Lectura complementaria:

Bilirrubina: Medición y utilidad clínica en la enfermedad hepática

Artículo de Revisión. Revista: Advances in Laboratory Medicine 2021; 2(3):362-372

(Resumen)

Un aumento en los niveles plasmáticos de bilirrubina es una alteración frecuente. Puede deberse a cualquier
causa que altere alguna de las fases de su metabolismo: a) producción excesiva de bilirrubina (ej. hemólisis
patológica); b) defecto en la captación hepática, con aumento de bilirrubina indirecta); c) defecto de
conjugación, por alteración del enzima encargada (UDP-glucuronosil transferasa); y d) defecto de excreción
biliar, con aumento de bilirrubina directa, por defectos en las proteínas encargadas de la excreción, o bien
por la imposibilidad del paso de la bilis a través de los conductos biliares hasta el intestino. Una lesión hepática
de cualquier causa, al disminuir el número de hepatocitos, puede producir una disminución de la captación de
bilirrubina indirecta desde el plasma y una disminución del transporte y excreción de la bilirrubina directa hacia
los conductillos biliares. Se pueden usar diferentes técnicas analíticas para medir la bilirrubina y sus metabolitos
en el suero, la orina y las heces. La bilirrubina sérica se mide mediante (1) la "reacción diazo", actualmente el
método de referencia; (2) cromatografía líquida de alta resolución (HPLC); (3) métodos oxidativos, enzimáticos
y químicos; entre otros. Aunque la bilirrubina es un marcador clásico de disfunción hepática, no siempre indica
una lesión de este órgano. Por tanto, para obtener un diagnóstico preciso, el significado de las alteraciones de
este parámetro biológico ha de valorarse en conjunción con la historia clínica del paciente, la magnitud de la
alteración, y el patrón de las alteraciones bioquímicas. acompañantes.

Introducción

La bilirrubina es un pigmento biliar de color amarillo anaranjado que resulta de la degradación del grupo hemo
de varias proteínas, especialmente del catabolismo de la hemoglobina. El grupo hemo es degradado
enzimáticamente liberando biliverdina, que es a su vez reducida a bilirrubina no conjugada (BNC) o indirecta,
insoluble en agua, circulando en sangre ligada a albúmina. En el hígado, por medio de la adición de grupos
glucurónido (conjugación) se transforma en hidrosoluble (bilirrubina directa) y es excretada a través de la bilis
o, regresando a la circulación sanguínea, es filtrada por el riñón y excretada vía renal.
Un aumento en los niveles plasmáticos de bilirrubina es una alteración frecuente, observada tanto en la atención
primaria como en el ámbito hospitalario. Una lesión hepática de cualquier causa, al disminuir el número de
hepatocitos, puede producir una hiperbilirrubinemia. Puede deberse a cualquier causa que altere alguna de las
fases de su metabolismo: producción excesiva, defecto en la captación hepática, defecto de su conjugación, o
defecto de la excreción biliar.
La bilirrubina es un marcador clásico que es incluido rutinariamente dentro de los perfiles clínicos, tanto de
pacientes con disfunción hepática como de pacientes con otras patologías. Sin embargo, no es un indicador
sensible ni específico de este órgano y, por tanto, es necesario realizar una correcta interpretación de los resultados
obtenidos con el objetivo de obtener un diagnóstico preciso.
Bioquímica y metabolismo

La bilirrubina consiste en una cadena abierta (lineal) de 4 anillos pirrólicos, provenientes de la apertura del anillo
tetrapirrólico de la protoporfirina (hemo). Esta estructura puede presentar varias formas isoméricas de las cuales la
Bilirrubina IXa es la más abundante en vivo (cerca del 99%). Otros isómeros como IIIa y XIIIa son minoritarios
en la circulación; el material de referencia de la bilirrubina SRM 916 del National Institute of Standards and
Technology (NIST), el cual ya no está disponible, y otras preparaciones comerciales contienen cantidades
sustanciales de ambos isómeros.

La bilirrubina se forma a partir del metabolismo del grupo hemo, mayormente de la hemoglobina procedente
de la degradación de los hematíes envejecidos (80–85%); la fracción restante proviene de la hematopoyesis
ineficaz, así como de otras proteínas que contienen un grupo hemo (mioglobina, citocromos y peroxidasas). El
grupo hemo liberado, formado por una molécula de protoporfirina IX y un ion Fe2+, es degradado por la enzima
hemo oxigenasa para dar origen a una molécula lineal de 4 anillos pirrólicos llamada biliverdina; se genera
además hierro libre (Fe3+) y monóxido de carbono. La biliverdina posteriormente es reducida por la enzima
biliverdina reductasa para originar bilirrubina. Se forma mayoritariamente el isómero IXa, de configuración
cerrada e hidrofóbica producto de la reacción diazo.
La unión de la bilirrubina a la albúmina previene su isomerización y posibilita el traslado por la circulación
hasta el hígado. La bilirrubina unida a la albúmina penetra en el hígado. Una vez dentro de las células hepáticas,
la bilirrubina se une reversiblemente a proteínas solubles conocidas como ligandinas o proteínas Y, proteínas
citosólicas de la familia de genes de la glutatión-S-transferasa, lo cual retarda el reflujo de esta de regreso al
plasma. Posteriormente, en el retículo endoplásmico liso, la bilirrubina se conjuga con el ácido glucurónico, por
la acción de la UDPGT-1A1, para producir glucurónidos de bilirrubina. El glucurónido de bilirrubina vuelve al
citosol, donde se difundirá al polo canalicular para la secreción a la bilis, o al polo sinusoidal para su secreción
al plasma, de donde es recaptada.

La excreción de la bilirrubina conjugada (BC), ahora polar y soluble en agua, es un proceso de concentración
dependiente de energía. Como resultado, la concentración de bilirrubina biliar es aproximadamente 100 veces
mayor que la del citoplasma de los hepatocitos. La solubilidad en agua de la BC también contribuye a dificultar
la reabsorción desde el tracto. Sin embargo, los monoglucurónidos y diglucurónidos de bilirrubina son compuestos
relativamente inestables que se hidrolizan fácilmente a BNC. La acción de la β-glucuronidasa de las bacterias y de
la mucosa intestinal contribuye a este efecto. La bilirrubina revertida nuevamente a su estado no-conjugado puede
absorberse fácilmente a través de la mucosa intestinal, regresando a la circulación enterohepática. Alrededor de
un 25% de la bilirrubina excretada vía biliar sufre esta recirculación. La mayor parte del resto de la BNC presente
en el intestino es reducida por la flora microbiana intestinal anaeróbica para formar un grupo de tres tetrapirroles
incoloros (estercobilinógeno, mesobilinógeno o urobilinógeno) denominados colectivamente urobilinógenos.
En el tracto intestinal inferior, los tres urobilinógenos se oxidan espontáneamente para producir los pigmentos
biliares correspondientes estercobilina, mesobilina y urobilina, de color marrón anaranjado, que constituyen los
principales pigmentos de las heces. Hasta el 20% del urobilinógeno producido diariamente se reabsorbe del
intestino y entra en la circulación enterohepática. La mayor parte del mismo es captada por el hígado (vía porta)
y se re-excreta en la bilis; una pequeña fracción (2–5%) ingresa a la circulación general, se filtra por el riñón,
y es detectable en la orina.
 Metabolismo y recirculación de la bilirrubina.

Métodos analíticos

Se pueden usar diferentes técnicas analíticas para medir la bilirrubina y sus metabolitos en el suero, la orina y
las heces. La bilirrubina sérica puede ser cuantificada mediante (1) la "reacción diazo"; (2) cromatografía líquida
de alta resolución (HPLC); (3) métodos oxidativos, enzimáticos y químicos; entre otros.
Desde su descubrimiento a finales del siglo XIX la reacción de la bilirrubina con ácido sulfanílico diazotado,
conocida como la reacción diazo, ha sido la base de los métodos más ampliamente utilizados para medir la
bilirrubina en suero. En 1916 van den Bergh y Muller observaron que, en el suero de lactantes con ictericia, esta
reacción era lenta y requería un acelerador para proceder, mientras que era rápida en bilis y en sueros adultos,
sin adición de etanol. Esta particularidad condujo a los términos bilirrubina indirecta y directa, respectivamente.
La naturaleza química de las bilirrubinas directas e indirectas fue dilucidada en los años 50, cuando el uso de la
cromatografía reveló tres fracciones de bilirrubina: bilirrubina no conjugada (fracción de reacción indirecta),
monoglucurónido y diglucurónido de bilirrubina (fracciones de reacción directa). Existe una cuarta fracción que
resulta de la unión covalente de la bilirrubina a proteína (δ-bilirrubina); esta es distinta del complejo
bilirrubina-albúmina presente en el suero.
Método diazo

La reacción de la bilirrubina con el reactivo diazo rinde dos azodipirroles coloreados (azopigmentos) que slbse
pueden medir espectrofotométricamente, alrededor de 530 nm a pH neutros y ácidos, y a 598 nm a pH alcalino
(ej. tras adición de tartrato alcalino). La reacción se acelera por el alcohol y una variedad de otros compuestos
(ej. benzoato de sodio) que causan la disociación de BNC de la albúmina. En presencia del ’acelerador’ se miden
conjuntamente (bilirrubina total) tanto la BC (incluyendo la delta) como la no conjugada. En ausencia del
acelerador, solo reacciona la BC (’directa’). La diferencia entre estas se considera una medida de la BNC
(’indirecta’). Para la exactitud del método lo más importante es que no haya BNC que reaccione en el
procedimiento directo.
El método diazo descrito por Jendrassik y Grof en 1938, y luego modificado por Doumas y col. da resultados para
la bilirrubina total sérica que son reproducibles y veraces; en este el acelerador es una solución de cafeína y
benzoato de sodio. Este método tiene una transferibilidad aceptable entre laboratorios y es actualmente el método
de referencia. Su veracidad para medir la bilirrubina total y directa se ha evaluado mediante el uso de bilirrubina
no conjugada y diglucurónido de bilirrubina auténticas, cuantificadas mediante resonancia magnética nuclear.

Cromatografía

Se ha utilizado la cromatografía líquida de alto rendimiento para medir la bilirrubina total (BT) en suero tras la
adición de las 4 fracciones o especies individuales mencionadas (no conjugada, mono y di-glucurónido, y delta-
bilirrubina). El HPLC permitió esclarecer el tipo de bilirrubina que perdura tras la resolución de la patología
hepática inicial (delta-bilirrubina, de vida media superior al resto de las fracciones). También ha ayudado a
identificar y dilucidar la naturaleza de las formas de bilirrubina presentes en la sangre o que se forman tras la
fototerapia, aunque esto añade poco o ningún valor clínico a las determinaciones habituales.
A pesar de sus cualidades, la cromatografía por HPLC no reúne las condiciones para ser el método de referencia.
Sus niveles de precisión y veracidad en la medición de los niveles de BT no son satisfactorios por una serie de
razones: la calibración se realiza con BNC con la suposición no probada de que las otras tres fracciones de
bilirrubina tienen absortividades molares idénticas a las del calibrador; los errores en la medición de las cuatro
especies pueden ser acumulativos y dar lugar a un considerable error total; asimismo parte de la δ-bilirrubina
puede perderse durante el pretratamiento de las muestras. Para el análisis clínico de rutina el método es demasiado
laborioso, además de insensible a concentraciones de bilirrubina total inferiores a 1 mg/dL (17 μmol/L).

Métodos oxidativos

La bilirrubina puede oxidarse por un compuesto químico (vanadato) o por la enzima bilirrubina oxidasa
(EC1.3.3.5) a biliverdina, que se oxida posteriormente a productos morados y finalmente incoloros. La
disminución concomitante en la absorbancia a 450–460 nm es proporcional a la concentración de bilirrubina.
Con la bilirrubina oxidasa, la bilirrubina total se mide a pH cercano a 8, y la bilirrubina directa cerca de pH 4.
A pH 10 la bilirrubina oxidasa oxida selectivamente la BC y un muy pequeño porcentaje de BNC, pero no la δ-
bilirrubina. El método debe calibrarse con BNC en suero humano.

Bilirrubina en la orina

Solo la BC es soluble y es filtrada por el riñón, por lo que su presencia en la orina indica hiperbilirrubinemia
conjugada. El método más comúnmente utilizado para detectar bilirrubina en la orina es la tira reactiva
(elemental), la cual en la fracción dedicada está impregnada con un reactivo diazo (frecuentemente
dicloroanilina diazotada o dicloro- benzenodiazonio fluoruroborato). Los métodos de tira reactiva son capaces
de detectar concentraciones de bilirrubina tan bajas como 0,5 mg/dL (9 μmol/L). Se requiere una muestra de
orina fresca ya que la bilirrubina es inestable cuando se expone a la luz y a la temperatura ambiente, y puede
oxidarse a biliverdina (diazo negativa) al pH normalmente ácido de la orina. Si la prueba se retrasa, la muestra
debe protegerse de la luz y almacenarse a una temperatura de 2 a 8 °C durante no más de 24 horas. Este método
no está exento de interferencias positivas (ácido ascórbico, nitritos) y negativas (sustancias que coloreen
pardo/rojizo a la orina como fármacos o sus metabolitos; por ejemplo rifampicina).
Es interesante señalar que la coexistencia en la misma tira reactiva de la medición del urobilinógeno permite
conjeturar la naturaleza del trastorno en el metabolismo de la bilirrubina. La presencia de urobilinógeno
aumentado, con bilirrubina aumentada o normal sugiere hemólisis aumentada o hepatopatías, con circulación
enterohepática aumentada. En contraste, aumentos de bilirrubina con urobilinógeno normal apunta a una
disminución de la secreción de BC al intestino, como en los casos de obstrucción biliar.

Significado clínico

Las enfermedades o alteraciones que interfieren con el metabolismo de la bilirrubina pueden causar un aumento
en su concentración sérica. El aumento de bilirrubina en la circulación (>1 mg/dL) provoca su fijación en los
tejidos, sobre todo en aquellos con mayor número de fibras elásticas (paladar, conjuntiva, etc.). Cuando se
acumula de forma sustancial (generalmente por encima de 2,5 mg/dL) se observa una coloración amarillenta de
las mucosas y de la piel, conocida como ictericia. La hiperbilirrubinemia por sí misma no es un trastorno de mal
pronóstico, ya que existen mecanismos adecuados para su detoxificación (salvo en el neonato). Sin embargo, es
un signo de perturbación en la producción o metabolismo de la bilirrubina.
Existen diferentes maneras de acercarse a la clasifica- ción de las patologías que cursan con hiperbilirrubinemia.
Según la localización del trastorno responsable de la hiperbilirrubinemia se pueden calificar en: pre-hepáticas,
hepáticas, o post-hepáticas.

Hiperbilirrubinemias pre-hepáticas

Serían aquellas hiperbilirrubinemias secundarias a un exceso de producción de bilirrubina. La causa más común
es la hemólisis acelerada. Cuando el aumento del ritmo al que se produce la bilirrubina supera la capacidad de
captación y excreción hepáticos, provoca el aumento del nivel sérico de BNC; la concentración de BC puede
ser normal o estar ligeramente elevada. Habitualmente, no es difícil identificar la hemólisis como la causa de la
hiperbilirrubinemia porque el paciente tendrá muchas otras manifestaciones de la enfermedad (anemia, aumento
de reticulocitos, etc.). Dado que el aumento de bilirrubina no es debido a un daño hepático, no encontraremos
alteraciones de las aminotransferasas, de la albúmina, ni de la actividad de protrombina.

Hiperbilirrubinemias hepáticas

Serían aquellas patologías relacionadas directamente con el funcionamiento hepático. Pueden estar afectados
los procesos de captación, metabolismo, conjugación y/o excreción de bilirrubina, por lo que se puede observar
tanto un aumento de la BC, como de la BNC, o ambas.
Estas enfermedades se acompañan de una lesión hepática de intensidad variable que puede llegar a comprometer
la función hepática, y pueden desarrollarse de un modo agudo o crónico. Especialmente en el daño hepatocelular
agudo, la necrosis hepatocelular origina un aumento variable de las transaminasas. Las enfermedades
hepatocelulares que pueden producir hiperbilirrubinemia son: hepatitis virales, alcohólica, esteatohepatitis
metabólica, hepatitis tóxicas, enfermedad de Wilson, hemocromatosis, hepatitis autoinmune, déficit de alfa-1
antitripsina, hepatitis isquémica.
Con aumento de la bilirrubina no conjugada

Por desajustes en la captación hepática y/o en la conjugación, la BNC se acumula y aumenta en sangre;
consecuentemente la BC disminuye. Esto también conlleva una disminución de la concentración de
urobilinógeno que se puede apreciar en orina y en heces (Acolia). No existe aumento de bilirrubina en la orina
(Coluria) dado que la BNC no es hidrosoluble y no es filtrada por el riñón.
Fármacos como la rifampicina, el cloranfenicol y el probenecid pueden producir hiperbilirrubinemia no
conjugada al competir con el transportador que introduce la bilirrubina en el interior del hepatocito.
El aumento de BNC también está relacionado con defectos hereditarios que afectan la conjugación. De entre
estos, el Síndrome de Gilbert es el más común en adultos y afecta del 3% al 10% de la población. La actividad
de la UDPGT es baja. No suele requerir seguimiento ni tratamiento ya que es un trastorno benigno. No obstante,
puede llevar a confusión durante el proceso de cribado de enfermedad hepática, y a menudo se diagnostica
erróneamente como hepatitis crónica.
Cuando el defecto genético afecta directamente a la producción de la enzima se produce el Síndrome de Crigler-
Najjar (SCN). El SCN tipo1 se caracteriza por un déficit completo del enzima, no mejora con la terapia de
inducción con fenobarbital, y suele ser incompatible con la vida por la toxicidad neurológica que origina la
deposición de bilirrubina en los ganglios basales y núcleos del tronco encefálico (kernícterus neonatal) [36]. En
el SCN tipo2 el déficit enzimático es parcial y responde al fenobarbital y fototerapia, lo que permite a los
enfermos alcanzar la edad adulta. La enfermedad es muy rara con una incidencia anual de 1/1.000.000
nacimientos.

Mención aparte merece la ictericia neonatal que se presenta en el 60% de los recién nacidos y en el 85% de los
infantes pretérmino. Generalmente es fisiológica y está limitada a la primera semana posparto, es debida a la
inmadurez hepática en la metabolización y excreción de bilirrubina. Si el aumento de BNC supera los 5
mg/dl/día existe un riesgo de desarrollo de kernícterus, especialmente en recién nacidos de bajo peso al nacer.
Este síndrome se puede prevenir mediante fototerapia y, en caso extremo, transfusión sanguínea. Otras causas
de hiperbilirrubinemia no conjugada en el neonato pueden ser la enfermedad hemolítica, o la hiperbilirrubinemia
durante la lactancia materna y el hipotiroidismo, entre otras. La descripción de estas patologías no es objeto de
este documento.

Con aumento de la bilirrubina conjugada

En estos casos los procesos de captación y conjugación funcionan adecuadamente, pero falla la excreción
canalicular. Por este motivo aumenta la BC en el suero (por acumulación en el hígado), pero también la no
conjugada. Al igual que en la hiperbilirrubinemia no conjugada disminuye el urobilinógeno tanto en orina como
en heces (Acolia), pero en estos casos se detecta coluria (aumento de bilirrubina en la orina) ya que la BC es
hidrosoluble y es por tanto filtrada por el riñón.
Su aumento se puede deber a enfermedades heredita rias que afectan la excreción (Síndromes de Dubin-Johnson
y Rotor) o a trastornos colestáticos intrahepáticos, hepatitis virales, alcohólicas, u otras hepatopatías que
incluyen diferentes tipos de entidades:
Trastornos propios de los conductillos biliares: Colangitis biliar primaria, colangitis esclerosante primaria de
pequeño ducto, enfermedad de Caroli, enfermedad de injerto contra huésped, ductopenia del adulto, fármacos.
Trastornos infiltrativos: De origen infeccioso (tuberculosis, brucelosis, fiebre Q, sífilis, lepra), de origen
sistémico (sarcoidosis, linfoma, amiloidosis), o formas tóxicas (alopurinol, sulfamidas).

La hiperbilirrubinemia conjugada tiene por tanto un importante grado de especificidad para daño hepático. El
Síndrome de Dubin-Johnson (SDJ) es un trastorno autosómico recesivo causado por mutaciones en el gen que
codifica para ABCC2/MRP2, la proteína involucrada en la secreción de la BC hacia la bilis. Se caracteriza,
desde el punto de vista clínico por una hiperbilirrubinemia crónica predominantemente conjugada, sin prurito;
y desde el punto de vista histopatológico por depósitos de pigmentos de color marrón-negruzco (semejante a la
melanina) en las células parenquimales hepáticas. Las enzimas hepáticas no suelen estar alteradas, y aunque el
nivel de excreción de coproporfirinas no aumenta, la relación normal de coproporfirina I a III se invierte. El
pronóstico es benigno. Por su parte el Síndrome de Rotor es una rara enfermedad de hiperbilirrubinemia benigna
similar al SDJ aunque sin pigmentos en el hígado. Las coproporfirinas totales en orina están elevadas, de las
cuales aproximadamente dos tercios son de coproporfirina I.

Otros síndromes que cursan con aumento de la BC [>1,5 mg/dL (26 μmol/L)] son la hepatitis neonatal idiopática
y la atresia biliar en el neonato. Estas entidades suelen ser difíciles de diagnosticar. La historia familiar puede
ser útil en el diagnóstico de la deficiencia de α1-antitripsina, fibrosis quística, galactosemia, intolerancia
hereditaria a la fructosa y tirosinosis.
Otros trastornos de base genética en los que existen alteraciones en los trasportadores biliares en la membrana
canalicular del hepatocito son la colestasis del embarazo, colestasis intrahepática recurrente benigna y la
colestasis intrahepática familiar progresiva.
Fármacos como los anticonceptivos orales y la ciclosporina pueden alterar la excreción de BC hacia el canalículo
biliar.

Hiperbilirrubinemias post-hepáticas:

Se denomina colestasis a la detención del flujo biliar, que impide de forma parcial o total la llegada de bilis al
duodeno. Esta detención del flujo biliar se acompaña del paso de los componentes de la bilis a la sangre. Es
común que la colestasis se asocie con ictericia, pero hay situaciones en las que no existe retención de bilirrubina,
por lo que colestasis e hiperbilirrubinemia no son términos equivalentes. En función de dónde se encuentre la
detención del flujo biliar se habla de colestasis intra o extrahepática.
Esta hiperbilirrubinemia se suele acompañar de un aumento de las enzimas de colestasis (GGT y FA). No hay
coloración en materia fecal (acolia), y hay coloración excesiva en orina (coluria) donde el urobilinógeno sin
embargo estará disminuido. La colestasis extrahepática puede estar causada por cualquier obstrucción física
total o parcial de los ductos biliares a nivel extrahepático. Las causas más comunes incluyen: coledocolitiasis,
compresiones extrínsecas de la vía biliar (neoplasia de páncreas), trastornos de los ductos biliares extrahepáticos
propiamente dichos (colangiocarcinoma, colangitis esclerosante primaria o secundaria), e infecciones (CMV,
parásitos).

La bilirrubina como marcador diagnóstico y pronóstico en la patología hepática

Como ya hemos visto, la elevación de la bilirrubina puede obedecer a numerosas causas, por lo que es un
marcador específico de disfunción hepática. Tampoco un indicador sensible de daño hepático: en condiciones
de normalidad el hígado es capaz de conjugar hasta dos veces la producción diaria de BNC, sin aumento de la
concentración de bilirrubina total; asimismo, la capacidad de excreción de bilirrubina es 10 veces mayor que su
producción. No obstante, la hiperbilirrubinemia sigue siendo un marcador clásico de alteraciones hepáticas y
biliares, y en ciertas patologías hepáticas tiene un valor pronóstico.
En la fase hiperaguda del fallo hepático agudo, la concentración de bilirrubina es relativamente baja respecto al
gran aumento de la concentración de aminotransferasas en plasma; sin embargo, en el periodo subagudo, la
situación se invierte, con un gran aumento de la concentración de bilirrubina, que refleja la gradualidad del daño
hepático. El incremento de la concentración de bilirrubina en plasma es, en estos casos, un indicador de peor
pronóstico y de mortalidad].
La hiperbilirrubinemia no tiene valor pronóstico en pacientes con hepatitis aguda producida por paracetamol,
pero sí en la hepatitis de presentación aguda y subaguda producida por otras causas. Una concentración de
bilirrubina superior a 17,6 mg/dl es un criterio de derivación hospitalaria en pacientes con hepatitis aguda no
producida por la ingesta de paracetamol.
La cirrosis hepática puede acompañarse de elevaciones progresivas de la bilirrubina. El aumento de la
concentración de bilirrubina es un fenómeno relativamente tardío en las enfermedades hepáticas crónicas,
reflejando una afectación importante de la función hepática.

En el deterioro agudo de una hepatopatía crónica (acute on chronic liver failure), el incremento de la
concentración de bilirrubina favorece que ésta difunda libremente a la barrera hematoencefálica. Esta situación
puede verse reforzada con la disminución de la concentración de albúmina, y la menor capacidad de transporte
de bilirrubina. La consecuencia es un efecto neurotóxico, con un incremento del grado de encefalopatía debida
al aumento de la concentración de ion amonio. Una elevada concentración de bilirrubina es una variable
independiente, asociada al riesgo de mortalidad en una semana. Por otro lado, una concentración de bilirrubina
≥3,45 mg/dL, en la admisión hospitalaria de un hepatópata crónico, es predictivo de riesgo de mortalidad a corto
plazo.
Las hepatopatías colestásicas se caracterizan por la interrupción del flujo biliar. Estas enfermedades, en sus fases
avanzadas, cursan con aumento de la bilirrubinemia, generalmente conjugada.

Conclusiones

La bilirrubina forma parte del estudio básico de función hepática. Existen numerosas plataformas y métodos de
medida, siendo el método diazo el de referencia. La muestra más utilizada es el suero o plasma, también es
común su medición en orina; en esta última es particularmente importante el cumplimiento de las condiciones
preanalíticas adecuadas.
A pesar de sus limitaciones en cuanto a sensibilidad y especificidad diagnósticas, la bilirrubina es un marcador
de uso recurrente para la valoración de diversas patologías relacionadas con la función hepática y biliar. La
medida de la bilirrubina total y conjugada permite aproximar el origen de la alteración; lo mismo es aplicable a
las mediciones de bilirrubina y urobilinógeno en suero y orina. En el ámbito hospitalario, la medida de
bilirrubina tiene un papel muy útil en el pronóstico de hepatopatías agudas y en el seguimiento de hepatopatías
crónicas. Es necesario realizar una correcta interpretación de los resultados obtenidos en conjunción con la
historia clínica del paciente, la magnitud de la alteración, y otros parámetros del laboratorio clínico.
 Unidad 4

Evaluación de la Diabetes Mellitus en el

Laboratoriode Bioquímica Clínica
Actividad práctica Nº 11
Evaluación de la diabetes mellitus en el laboratorio.

La Diabetes Mellitus es considerada como un grupo de enfermedades metabólicas

caracterizadas por hiperglicemia debido a defecto en la secreción de insulina, en la acción de
insulina o ambos. La hiperglicemia crónica en la diabetes se asocia a largo plazo con falla,
disfunción y daño de varios órganos, especialmente los ojos, riñones, nervios corazón y vasos
sanguíneos.

Esta enfermedad provoca alteraciones en el metabolismo de los carbohidratos, proteínas y

lípidos, asi como alteración directa e indirecta de la estructura y función de órganos importantes
y trastornos en última instancia del equilibrio hidroelectrolítico. Es una enfermedad metabólica,
crónica, generalizada, que se manifiesta en su expresión total con hiperglicemia, glucosuria,
catabolismo protéico, cetosis, y acidosis.

La diabetes mellitus representa hoy en día un problema de salud pública. La mortalidad por
diabetes es cada vez mayor, encontrándose en la actualidad dentro de las 10 primeras causas de
muerte en nuestro país.

La morbilidad en estos pacientes es también de interés, ya que la diabetes da lugar a una serie
de complicaciones agudas y crónicas que pueden incapacitar al paciente, no sólo temporal sino
en muchas ocasiones, definitivamente.

Objetivos de la actividad
- Evaluar la importancia del laboratorio en el diagnóstico y seguimiento de la Diabetes
Mellitus.
- Analizar e interpretar los resultados.
- Conocer las limitaciones de la prueba.
- Conocer las condiciones para la toma de la muestra.
- Aplicar e interpretar los criterios de control de calidad.

Estrategias de la actividad
- Toma de muestra sanguínea.
- Breve explicación del profesor sobre la estrategia de la práctica.
- Ejecución de las pruebas siguiendo las normas de bioseguridad y control de calidad.
- Cálculo e interpretación de los resultados.
- Prueba semi-estructurada corta.
Papel del laboratorio en la evaluación de la Diabetes Mellitus.

La glicemia en ayunas constituye una parte muy importante en el manejo de la diabetes. El

metabolismo de la glucosa puede ser anormal por: la incapacidad de las células beta para
producir insulina, por un número reducido de receptores insulínicos, por la absorción
inadecuada de glucosa intestinal, por la incapacidad del hígado para metabolizar el glucógeno
o por alteraciones en el nivel de las hormonas que tienen determinada función en el metabolismo
de la glucosa, por ejemplo, ACTH.

Por lo general, los niveles séricos de ayuno significativos, por ejemplo, mayores de 126
miligramos/dl o de la hiperglicemia, son por sí solos indicadores de diabetes. Sin embargo, los
pacientes que apenas tocan la línea limítrofe “o basal” pueden tener niveles de glucosa en ayunas
normal. Si se sospecha diabetes una prueba de tolerancia a la glucosa es confirmatoria del
diagnóstico.

1. Pruebas de laboratorio útiles para el diagnóstico y seguimiento de la diabetes mellitus.

- Pruebas de diagnóstico:
o Glicemia en ayunas.
o Hemoglobina glicada ó Hemoglobina A1C.
o Glicemia al azar.
o Prueba de tolerancia oral a la glucosa

- Pruebas de seguimiento:
o Hemoglobina A1C
o Glicemia en ayunas
o Glicemia postprandial
o Glicemia al azar
o Glucosa urinaria
o Cuerpo cetónicos urinarios
o Fructosamina
o Micro-albuminuria
o Insulina y péptido C

El diagnóstico de la diabetes mellitus tipo 1 en general es sencillo, y se basa en antecedentes,

síntomas clínicos y comprobación de hiperglicemia significativa. El diagnóstico de la diabetes
tipo 2 es más complicado y es importante efectuarlo temprano para evitar el desarrollo posterior
de afecciones microvasculares.

Dentro de las pruebas de laboratorio usadas para hacer este diagnóstico se encuentran la
determinación de glicemia en ayunas, la glicemia al azar, determinación de hemoglobina
A1C, la prueba de tolerancia oral a la glucosa.
1.1 Glicemia al azar y glicemia en ayunas.

La elevación de la concentración de glucosa plasmática en ayunas constituye una indicación

de diabetes mellitus. Actualmente la Asociación Americana de Diabetes (ADA) establece como
valor de referencia para la glucosa basal un valor hasta 99 mg/dl (5.6mmol/L).

▪ Síntomas de diabetes más valores de glicemia al azar mayor de 200 mg/dl

(11.1mmol/L) o más constituye diagnóstico de diabetes mellitus. Azar es
definido como cualquier momento en el día sin tomar en cuenta el tiempo
de la última comida. Los síntomas clásicos de diabetes son poliuria, polidipsia
e inexplicable pérdida de peso.

▪ Valores de glicemia en ayunas mayores de 126 mg/dl (7.0 mmol/L), en dos o

más ocasiones constituye diagnóstico de diabetes mellitus. Ayuno es definido
como la no ingestión de calorías en un lapso no menor de 8 horas.

▪ Valores de glicemia en ayunas de 100 a 125 mg/dl (5.6-6.9 mmol/L),

constituye diagnóstico de Glucosa en ayunas alterada (IFG).

Fuente: Diabetes Care, Volume 44, Supplement 1,January 2021.

1.2. Determinación de Hemoglobina A1C.

La hemoglobina glicada o glicohemoglobina, más conocida con la sigla HbA1C, hemoglobina

A1C o simplemente A1C, se utiliza para diagnóstico y seguimiento de la diabetes mellitus.

Para una mejor compresión del proceso de glicación es importante aclarar algunos aspectos
fundamentales del eritrocito y de la hemoglobina. En condiciones normales el eritrocito vive
en la circulación un promedio de 120 días y en el caso de la hemoglobina humana, el mayor
componente del eritrocito, está formada por dos dímeros de globina que en el adulto
corresponden a la HbA (ααββ) y representa más del 97% de la hemoglobina total; la HbA2
(ααδδ), que comprende menos del 2,5%, y la hemoglobina fetal (HbF) (ααgg), que representa
menos del 1% de la cantidad de hemoglobina del adulto.

El contacto permanente del eritrocito con otras sustancias, en particular con azúcares como la
glucosa, hace que ésta las incorpore a su estructura molecular proporcionalmente con la
concentración de estas sustancias en el torrente sanguíneo y durante el lapso de vida de la célula.
En el caso concreto de la HbA1C, como se ha expresado, la HbA constituye el 97% de la
hemoglobina del adulto (estado que se alcanza a partir del primer año de vida), a través de los
mecanismos de glicación parte de la HbA se convierte en HbA1 y dependiendo del azúcar que
incorpore en sus diferentes formas, conocidas como hemoglobinas rápidas, por ser las que
primero eluden en los procesos de cromatografía usados para identificarlas, HbA1a, HbA1b y
Hba1c, siendo esta última el principal componente (aproximadamente el 80 %).
Como resultado de las diferentes reacciones de glicación, la HbA, finalmente se subdivide en
dos grandes grupos: la HbA1 que corresponde a la hemoglobina que ha sido fruto de la
glicación no-enzimática y la Hb0 (hemoglobina “cero”) que corresponde la fracción no
glicada.

Tipos de hemoglobinas glicadas

Producto final Reacción
HbA1a1 Glicación con fructuosa 1, bifosfato
HbA1a2 Glicación con glucosa 6 fosfato
HbA1b Glicación con ácido pirúvico
HbA1c Glicación con glucosa

La hemoglobina A1C como Prueba Diagnóstico:

A partir del reconocimiento por parte del Comité Internacional de Expertos, en el 2009, de la
HbA1c como prueba apta para el diagnóstico de la diabetes y su inclusión en la revisión de los
“Estándares de Cuidado Médico en Diabetes”, correspondiente al año 2010, como el primer
criterio de diagnóstico de la diabetes en individuos asintomáticos o con sospecha clínica o
epidemiológica, se han definido los siguientes puntos de corte para la HbA1C, con sus
respectivos significados:

• Nivel no diabético: ≤ 5,6%; en la práctica descarta el diagnóstico de diabetes.

• Nivel prediabético (riesgo aumentado de diabetes o prediabetes): entre 5,7% y 6,4%.
• Nivel diabético: ≥ 6,5%, que es compatible con el diagnóstico de diabetes.

La hemoglobina A1C como Prueba de Seguimiento:

A pesar de las limitaciones analíticas, para la totalidad de los organismos y asociaciones del
mundo relacionadas, directa o indirectamente, con el manejo de la diabetes, la HbA1c, es el
mejor criterio para monitorear el tratamiento instalado utilizando los siguientes criterios:

• La meta del tratamiento de la diabetes, de acuerdo con la ADA, es llevar la HbA1c aun
porcentaje ≤ 7% , con lo cual se logra reducir significativamente las complicaciones
microvasculares y neuropáticas relacionadas con la diabetes. En caso de no alcanzar este
porcentaje se debe revisar y ajustar el plan terapéutico del paciente.
• La meta de las guías europeas para la HbA1c es de 7,5%, tanto para la diabetes tipo 1
como para la tipo 2.
• La meta de la International Diabetes Federation (IDF) es de 6,5% , valor que no
parece tener mejores resultados que la meta de la ADA.
• La meta del American College of Endocrinology es 6,5%.

Fuente: La HbA1c en el diagnóstico y en el manejo de la diabetes. Medicina & Laboratorio, Volumen 16,
Números 5-6, 2010.
Glicemia Media Estimada

El nuevo término “glicemia media estimada” o “glicemia promedio estimada”, ADAG (por sus
siglas en inglés de A1c-Derived Average Glucose) o eAG ( Estimated Average glucose), no se
trata de un nuevo parámetro, si no de una nueva forma de expresar el porcentaje de la HbA1c.
Se refiere a los resultados de la HbA1c convertida a un nivel promedio de glucosa en sangre en
unidades de medida (mg/dL) más familiares a los pacientes.

Tanto la ADA como la American Association for ClinicalChemistry (AACC) esperan que el uso
de este nuevo término ayude a los pacientes y a sus médicos a hacer los cambios necesarios en
el tratamiento para mejorar el estado de salud en general del paciente.

Valores de Referencia:

Tradicionalmente, se ha definido como valor de referencia, “la media, más o menos dos
desviaciones estándar”, siendo para la HbA1c entre 5% y 6%, cifra que puede variar de cuerdo
con la tecnología utilizada y la población objeto de estudio.
Pero, como sucede en otras mediciones de laboratorio, por ejemplo en los estudios relacionados
con lípidos, donde los valores de corte son diferentes de los valores de referencia, pues reflejan
niveles de decisión clínica y de riesgo epidemiológico, en lugar de valores de distribución
poblacional, como los que definen el valor de referencia como tal, en el caso de la glucemia y la
HbA1c en el diagnóstico de la diabetes, como resultado de múltiples estudios de grandes
poblaciones de pacientes con o sin diabetes, a través de todo el mundo, la ADA, siguiendo las
recomendaciones del Comité de Expertos Internacionales, estableció para el diagnóstico de
diabetes los siguientes puntos de corte para la HbA1c, siempre y cuando la prueba se haga bajo
condiciones claramente establecidas y estrictamente controladas, como se analizará más
adelante, los siguientes criterios, dependiendo del objetivo de la prueba: como prueba de
diagnóstico o como prueba de seguimiento.

Valores de Glucemia media estimada.

% de HbA1c Glucemia media estimada (mg/dL)

5 97 (76–120)*
6 126 (100–152)
7 154 (123–185)
8 183 (147–217)
9 212 (170–249)
10 240 (193–282)
11 269 (217–314)
12 298 (240–347)
* Entre paréntesis el rango de la glucemia media estimada

Fuente: La HbA1c en el diagnóstico y en el manejo de la diabetes. Medicina & Laboratorio, Volumen 16,
Números 5-6, 2010.
1.3. Prueba de tolerancia oral a la glucosa. (PTOG)

En el individuo sano la respuesta de la insulina a una dosis abundante de glucosa oral es casi
inmediata. Alcanza su máximo entre 30 y 60 minutos después y se normaliza durante las
siguientes tres horas. En este caso, existe suficiente insulina como para metabolizar la glucosa
ingerida al inicio de la prueba.

Cuando los resultados de la glucosa en ayunas y post prandial son limítrofes, la prueba de
tolerancia a la glucosa ayuda a descartar diabetes mellitus.

¿Cuándo se indica una prueba de tolerancia a la glucosa?

- Solución a problemas diagnósticos
- Valores limítrofes de glicemia
- Glucosuria sin un valor de glicemia que diagnostique DM
- Evaluación periódica de personas de alto riesgo (obeso) o familiar de diabético tipo 2
- Estudio inicial de personas con hipoglicemia
- Identificación de pacientes con una anormalidad pasada de la tolerancia a la glucosa
- Identificación y diagnóstico de diabetes gestacional
- Presencia no explicada de neuropatía, retinopatía, enfermedad ateroesclerótica, e
impotencia.

Indicaciones de la prueba

La prueba de tolerancia a la glucosa se debe realizar especialmente en individuos con:

• antecedentes familiares de diabetes,
• obesidad,
• episodios inexplicables de hipoglicemia,
• antecedentes de infecciones recurrentes (abscesos),
• en mujeres, antecedentes de partos con productos macrosómicos, muerte neonatal,
trabajo de parto prematuro y abortos,
• glucosuria transitoria o hiperglicemia durante el embarazo, cirugía, traumatismo
tensión, infartos del miocardio, administración de corticotropina.
Esta es una prueba programada. La prueba de dos horas se realiza para detectar diabetes, con
excepción de las embarazadas; la prueba de tres horas se practica en embarazadas, y la de cinco
horas ayuda a valorar la posible hipoglicemia.

Condiciones para su realización

• Pacientes con glicemias en ayunas normales

• Pacientes normalmente activos
• Buenas condiciones de salud
• Durante los tres días que preceden a la prueba el paciente debe consumir una dieta que
incluya 150g de carbohidratos o más,
• Ayuno no menor de 10 horas, ni mayor de 16
 • Tres días previos a la prueba descontinuar los siguientes medicamentos: diuréticos,
hipoglicemiantes, hormonas, anticonceptivos orales y salicilato.
• No fumar y permanecer en reposo.

Tamaño de la carga glucosada

75 g En adultos
1.75g/kg de peso En niños, con un máximo de 75 g
75g Para la embarazada

Fuente: Diabetes Care, Volume 44, Supplement 1,January 2021.

Técnica:

1.- Tome una muestra de 5 ml sangre venosa.

2.- Realizar la determinación de glicemia basal al paciente.
3. - Adminístrele inmediatamente la solución especial de glucosa.
4.- Seguidamente se toma una muestra de sangre a las 2 horas de haber tomado la carga
glucosada.

Interpretación de la Prueba

• Valores de glucosa a las 2 horas en la prueba de tolerancia oral a la glucosa

de 200 mg/dl (11.1mmol/L) o más constituye diagnóstico de diabetes mellitus.

• Valores a las 2 horas en la prueba de tolerancia oral a la glucosa menores de

140 mg/dl (11.1mmol/L) constituye un valor de tolerancia a la glucosa normal.

• Valores a las 2 horas en la prueba de tolerancia oral a la glucosa entre 140-199

mg/dl (7.8-11.1mmol/L) constituye diagnóstico de alteración de la tolerancia a la
glucosa (IGT).

Fuente: Diabetes Care, Volume 44, Supplement 1, January 2021.

2. Algoritmo Diagnóstico de la diabetes mellitus.

Glicemia Basal en
ayunas

<100 101 - 125 >126

(dos valores)
ADA OMS

Normal
Repetir TTOG (G 2h) Diabetes
determinación

101 - 125 < 140 140 - 199 > 200

Glicemia Basal Alterada Intolerancia a la Glucosa

Fuente: Diabetes mellitus tipo 2. Guías Clínicas 2002; 2(11)

3. Fundamento del método colorimétrico de punto final: Glucosa oxidasa.

La enzima Glucosa Oxidasa oxida específicamente a la Beta-D-glucosa presente en el suero,

produciendo ácido D-glucónico y agua oxigenada.

B - D- Glucosa + H2 O + O2 D – Glucónico + H2O2

El peroxido de hidrógeno formado en esta primera fase, forma catalíticamente, en presencia de

peroxidasa un compuesto entre la 4 – aminofenazona y el hidroxibenzoato, formándose un
compuesto coloreado rojo de iminoquinona. Esta reacción se conoce como reacción de Trinder-
Emerson. En las condiciones señaladas la intensidad del color obtenido esproporcional a la
concentración de glucosa de la muestra.

Muestra:

Suero, plasma y líquido cefalorraquídeo, libre de hemólisis. La separación del suero o plasma
debe realizarse lo más rápido posible para evitar la glicólisis. En caso de demora la muestra
debe conservarse en nevera por no menos de 4 horas.

Plasma: puede emplearse EDTA, citrato, oxalato, heparina en sus respectivas concentraciones.

Reactivos:

1) El Reactivo de trabajo contiene una vez reconstituido: glucosa oxidasa, 20U/ml de

peroxidasa, 2U/ml de 4- aminofenazona, 0.7mM/L de hidroxibenzoato, 0.8mM buffers,
estabilizadores y preservativos.

2) Patrón de glucosa: 100mg/dl

Preparación del reactivo de trabajo:

Seguir las instrucciones del fabricante. Es indispensable usar agua destilada o desionizada
recientemente. Mezcle por agitación y déjelo en reposo por varios minutos con movimientos
ocasionales hasta completar la total disolución de los reactivos.

El reactivo está listo para ser utilizado en la determinación y es estable por más de 45 días si
se mantiene en nevera entre 4 y 8 °C y protegido de la luz. Se recomienda etiquetar con la fecha
de reconstitución.
Procedimiento:

1. Rotule 4 tubos de ensayo de 13 x 100 como:

B P M SC

2. Coloque en cada tubo:

Blanco: agua destilada 0.020ml
Patrón de 100 mg/dl 0.020ml
Muestra: suero del paciente 0.020ml
Suero control 0.020ml
Reactivo de trabajo 2.0ml 2.0ml 2.0ml 2.0ml

3. Mezclar, incubar a 37°C durante 10 minutos y leer a 510nm

Cálculo de la concentración de glucosa:

Concentración de glucosa en la muestra = Abs de la muestra x concentración del patrón

Abs del patrón

Precauciones

Es de gran importancia mantener un gran cuidado con la cristalería, las pipetas y el agua
utilizada. Las contaminaciones con agentes reductores, oxidantes, detergentes y ciertos metales,
alteran los resultados. Es recomendable utilizar detergentes no iónicos para el lavado del
material. La bilirrubina, el ácido ascórbico, el glutatión y la L-dopa, producen interferenciacon
el método, lo cual es necesario tener presente en caso de pacientes con valores anormales de
estas sustancias.
4. Control de calidad:

Es recomendable incluir frecuentemente sueros de concentración conocida, tanto normales

como anormales. Los valores encontrados deben caer dentro de los rangos señalados para cada
suero control.

Notas:
• Un color ligeramente rosáceo de la solución 1, debido al paso del tiempo, no afecta los
resultados de la prueba.
• En las condiciones descritas, el método es lineal hasta 450mg/dl. Para concentraciones
de glucosa mayores, mezclar un volumen de la muestra con un volumen igual de agua
destilada, repetir la valoración y multiplicar el resultado por el factor de dilución.
• El color de la reacción se mantiene estable por lo menos durante 2 horas si no ser expone
a la luz directa.
• Los volúmenes de la reacción sugeridos pueden ser modificados proporcionalmente sin
ningún cambio en los cálculos.
Autoevaluación
1. Mencione las pruebas y los valores utilizados para establecer un diagnóstico de diabetes
mellitus.

2. Enumere las pruebas para evaluar al paciente diabético o hacerle un seguimiento en cuanto
a la efectividad del tratamiento.

3. ¿Cuáles son los valores normales de la prueba de glucosa en ayunas?

4. Mencione los valores diagnósticos para la disminución de la tolerancia a la glucosa y la

glucosa en ayunas alterada?

5. ¿Cuáles con las recomendaciones para la toma de una muestra de calidad para esta
determinación?

6. ¿Cuál es la linealidad del método usado y qué debemos hacer cuando tenemos valores de
glicemia muy elevados?

7. ¿Qué precauciones debemos tener en cuenta para el desarrollo de la metodología empleada

en al determinación de glicemia?
 Actividad teórica complementaria a la Unidad 4

Revisión Teórica sobre Diabetes Mellitus

La diabetes mellitus es un grupo de alteraciones metabólicas que se caracteriza por

hiperglucemia crónica, debida a un defecto en la secreción de la insulina, a un defecto en la
acción de la misma, o a ambas. Además de la hiperglucemia, coexisten alteraciones en el
metabolismo de las grasas y de las proteínas. La hiperglucemia sostenida en el tiempo se asocia
con daño, disfunción y falla de varios órganos y sistemas, especialmente riñones, ojos, nervios,
corazón y vasos sanguíneos.

De acuerdo a los criterios de la Asociación Americana de la Diabetes (ADA) y del Comité de

Expertos para el diagnóstico y la clasificación de la Diabetes mellitus, la categorización de esta
enfermedad y de otras categorías de la regulación a la glucosa se presenta a continuación:

▪ Diabetes Mellitus tipo 1:

a. Diabetes mediada por factores inmunológicos.

b. Diabetes idiopática.

▪ Diabetes mellitus tipo 2.

▪ Otros tipos de diabetes mellitus:

o Por defectos genéticos de la célula beta.

o Por defectos genéticos en la acción de la insulina.
o Por enfermedades del páncreas exocrino.
o Por endocrinopatías.
o Diabetes inducida por drogas y químicos.
o Diabetes por infecciones.
o Diabetes por causas inmunitarias no comunes.
o Diabetes por otros síndromes genéticos asociados.

▪ Diabetes mellitus gestacional (GDM)

▪ Alteración de la tolerancia a la glucosa (IGT) y Glucosa en ayunas alterada.(IFG)

2. Etiología

- Factor genético
- Factor Viral
- Factor auto inmune
- Antígenos histocompatibles
- Obesidad
 Aunque la Diabetes mellitus es una afección conocida desde la antigüedad, su patogenia aun
constituye un verdadero “rompecabezas” para los científicos actuales, como con toda seguridad
lo fue para quienes hace tres mil años describieron esta dolencia. Un paso fundamental para el
entendimiento de la etiopatogenia de la diabetes mellitus lo constituye la aceptación de su
heterogeneidad básica, lo cual establece la existencia de por lo menos dos tipos o formas
diferentes de la enfermedad, actualmente conocidos como diabetes tipo 1 y diabetes mellitus
tipo 2.

La diabetes tipo 2, tiene un fondo genético más fuerte aún que la diabetes tipo 1, puesto que
los gemelos idénticos muestran una concordancia casi completa para la diabetes tipo 2.
En contraste con el diabético tipo 1, el que padece diabetes tipo 2 no tiene una abolición de la
secreción insulínica por el páncreas. Es una enfermedad crónica seria y común que puede afectar
entre el 3% y el 5% de la población venezolana, especialmente a la mayor de 45 años, y que
con frecuencia conduce a la incapacidad por complicaciones vasculares y/o neurológicas y a
muerte prematura En el caso de la diabetes tipo 1, aunque su origen autoinmune parece cada vez
más claro, la naturaleza de los factores etiológicos que disparan la reacción que desconocen
como “propias” las células beta del paciente afectado, y la secuencia de eventos
desencadenados.

Los síntomas de la DM tipo 1 tienen por lo general un comienzo dramático y abrupto, por lo
cual durante mucho tiempo se pensó que la falla secretoria de la célula beta era igualmente
abrupta y dramática, sin embargo, este colapso súbito de la hemostasis glucídica representa
solamente el estadio terminal de un proceso prolongado y silente que ha venido destruyendo
las células beta productoras de insulina durante un lapso que comprende cuatro a cinco años y
algunas veces más.

Con el objeto de simplificar su discusión patogénica puede dividirse en por lo menos

cuatro fases o etapas a saber:

▪ La predisposición genética, la cual en humanos no está tan bien establecida, sinembargo

se sabe que los genes comprendidos en los llamados antígenos mayores de
histocompatibilidad (HLA) juegan un papel importante en el desarrollo de este
síndrome.

▪ Eventos desencadenantes o factores ambientales. Un factor desencadenante debe actuar

en un sujeto genéticamente predispuesto para iniciar la destrucción de la célula beta. Por
ejemplo, infecciones con virus con tropismos pancreáticos, en los humanos se ha visto
la aparición de la DM tipo 1 siguiendo a infecciones por virus coxsackie, virus de
parotiditis y de la influenza. Se conoce que en los casos de rubéola congénita, el 20% de
los afectados desarrolla DM más tarde en el transcurso de su vida.

▪ Las anormalidades inmunológicas. Bajo condiciones normales, el sistema inmune es

capaz de distinguir lo propio de lo no propio o extraño, pero en las enfermedades de
estirpe autoinmune como sucede en la diabetes tipo 1, donde se hallan anticuerpos anti-
insulares y se producen linfocitos T activados contra los islotes, esta capacidad de
reconocimiento se encuentra alterada.
 ▪ Fase del fracaso homeostático del metabolismo glucídico. El estudio de mellizos o
trillizos idénticos ha permitido establecer que el fracaso homeostático del metabolismo
glucídico en los pacientes que padecen DM tipo 1, se cumple de una manera progresiva
en lapsos algunas veces mayores de un lustro.

Asignar un tipo de diabetes a un individuo a menudo depende de las circunstancias

presentes en el momento del diagnóstico, y muchos individuos diabéticos no son fácilmente
insertados en una sola clase. Por ejemplo, una persona con diabetes mellitus gestacional
(GDM) puede continuar siendo hiperglicémica después del parto y puede estar determinada
a tener, de hecho, diabetes tipo 2. Por el contrario, una persona quien adquirió la diabetes a
causa de grandes dosis de esteroides puede convertirse en normoglicémicouna vez que el
glucocorticoide es descontinuado, pero entonces puede desarrollar diabetes varios años más
tarde después de episodios recurrentes de pancreatitis. Para el médico y el paciente es menos
importante etiquetar el tipo particular de diabetes que entender la patogénesis de la
hiperglicemia y tratarla efectivamente.

Desordenes de la glicemia

Normoglicemia Hiperglicemia
Estado
Alteración de la tolerancia a
Regulación Normal de la glucosa Diabetes Mellitus
Tipos Glucosa
Glucosa en ayunas alterada
(Pre- Diabetes)

Tipo 1**

Tipo 2*

Otros tipos
específicos*

Diabetesgestacional *
Diabetes Gestacional

* No requiere insulina ** Requiere insulina para control *** Requiere insulina para sobrevivir
Fuente: Diabetes Care, Volume 44, Supplement 1, January 2021.
3. Manifestaciones clínicas de inicio en la diabetes tipo 1 y tipo 2.

Inicio de la diabetes mellitus tipo 1

Factores
ambientales: Complicaciones
Nutrición,
obesidad,
sedentarismo Incapacidad

Susceptibilidad
genética ITG

Resistencia Hiperglicemia Retinopatía Ceguera

insulínica Hipertensión Nefropatía insuficiencia
Hiperinsulinemia Neuropatía renal
Triglicéridos amputación
HDL - C Ateroesclerosis cardiopatía
isquémica

Fuente: Dr. Manuel Camejo .Manual Clínico para médicos generales.

Inicio de la Diabetes mellitus tipo 2

Factores Complicaciones Incapacidad

ambientales:
Virus, leche
de vaca,
nutrición

Susceptibilidad

Genética:
Ejm.: ICA + Hiperglicemia Retinopatía Ceguera
Ciertos tipos IAA + deficiencia de Nefropatía insuficiencia
HLA ANTIGAD insulina Neuropatía renal
amputación
Ateroesclerosis cardiopatía
isquémica

ICA = Anticuerpos anticitoplasma, IAA = anticuerpos antiinsulina

ANTIGAD = anticuerpos contra la decarboxylasa del ácido glutámico
Fuente: Dr. Manuel Camejo .Manual Clínico para médicos generales
 Características y manifestaciones clínicas de la diabetes mellitus

Tipo 1 Tipo 2

- Juvenil < 20 años - Adultos > 20 años

- Destrucción células Beta - Relativa disminución de insulina o
- Ausencia de insulina resistencia a la insulina
- Actividad normal de los receptores - Actividad disminuida de los receptores
insulínicos - Instalación insidiosa de los síntomas
- Brusca instalación de síntomas

Fuente: Kaplan L y Pesce A. Química Clínica. Editorial Panamericana. 1989

Diabetes tipo 1 Diabetes tipo 2

- Poliuria - Vaginitis
- Polidipsia - Miopía
- Polifagia - Forúnculos
- Pérdida de peso - Síndrome del túnel carpiano
- Sobreproducción de cetoácidos - Nefropatía diabética
- Cetoacidosis diabética

Condiciones patológicas de la diabetes mellitus

Complicaciones agudas:
- Cetoacidosis diabética
- Coma hipérglicémico hiperosmolar no cetósico
- Hipoglicemia inducida por insulina

Complicaciones crónicas:
- Micro-angiopatía
- Retinopatía
- Neufropatía diabética
- Enfermedades nerviosas, dentro de estas están: neuropatía periférica, neuropatía
autónoma, mononeuropatía, y mononeuropatía múltiple
Fuente: Fuente: Kaplan L y Pesce A. Química Clínica. Editorial Panamericana. 1989
 Guía clínica y de laboratorio para el diagnóstico de la Diabetes

Cuándo sospechar una diabetes

Síntomas y signos Factores de riesgo Síntomas y signos de

- Poliuria - Antecedentes complicaciones
- Polidipsia familiares de diabetes - Lesiones infectadas
- Polifagia - Obesidad en ambos pies
- Pérdida de peso - Sedentarismo - Trastornos visuales
- Astenia - Mujeres con - Infecciones cutáneas
- Visión borrosa antecedentes obstetricos y urinarias a repetición
- Prurito vaginal de macrosomía fetal, - Isquemia distal
abortos a repetición, - Neuropatía periférica
mortinatos, - Neuropatía
multiparidad, eclampsia - Impotencia en
- Hiperlipidemias menores de 60 años.
Coronariopatías en
menores de 50 años

Cómo confirmar la diabetes

No se confirmó
Laboratorio diabetes
Glicemia en ayunas, al azar.
A1C.
-Prueba de tolerancia oral a la
Glucosa

Buscar otra Controles

Clasificar la diabetes patología periódicos
para control y
tratamiento

Fuente: Dr. Manuel Camejo .Manual Clínico para médicos generales.

Diabetes Gestacional (DMG)

Es un estado de intolerancia a los carbohidratos de intensidad variable, que se inicia o se

reconoce por primera vez durante el embarazo. Esta definición se aplica aún si se usa insulina
para el tratamiento o si la condición persiste después del embarazo, pero no excluye la
posibilidad de que la intolerancia puede haber existido previa al embarazo. Las
recomendaciones previas incluyen despistaje de DMG para todas las embarazadas. Sin
embargo, hay ciertos factores que colocan mujeres en un muy bajo riesgo de desarrollar
intolerancia a la glucosa durante el embarazo lo que no justifica la prueba para este grupo de
pacientes. Este grupo de bajo riesgo comprende mujeres quienes:

o Son menores de 25 años

o Tienen un peso corporal normal
o No tienen historia familiar de diabetes ( familiar en primer grado)
o No tienen historia de metabolismo de la glucosa anormal
o No son miembros de un grupo étnico con alta prevalencia de diabetes (por ejemplo,
Hispano Americanos, Indios Americanos, Afro americanos, etc)

Etiopatogenia

La diabetogenicidad del embarazo se debe a una gran resistencia a la insulina la que es de igual
magnitud en la embarazada normal que en la diabética, pero es tres veces mayor que la
observada fuera del embarazo. El aumento de la resistencia periférica a la insulina está
predominantemente localizado en el tejido muscular y es mediado por los efectos celulares
producidos por las hormonas placentarias, especialmente el lactógeno placentario y el cortisol
libre. En ese tejido la actividad fosfofructokinasa y la de kinasa pirúvica están disminuidas, lo
que se traduce en una disminución de la glicólisis en el tejido muscular, a lo que también
contribuye el aumento de los ácidos grasos libres secundario al aumento de la actividad glucosa-
6-fosfato deshidrogenasa.

La mayoría de las embarazadas normales son capaces de contrarrestar la resistencia periférica

mediante un aumento significativo de la secreción de insulina basal y la estimulada con
alimentos. Aquellas que no logran realizar esta compensación se transforman en intolerantes a
la glucosa en grados variables, hasta alcanzar los criterios diagnósticos que definen a la diabetes
gestacional. Esta situación se hace más evidente entre las 26 y 30 semanas de embarazo, por el
mayor aumento de las hormonas de contrarregulación y el aumento del requerimiento de
insulina.
El diagnóstico de diabetes gestacional se basa en los siguientes resultados de glicemia con
75g de glucosa suministrada:
Ayuno > 95 mg/dl 5.3 mmol/L
1 hora > 180 mg/dl 10.0 mmol/L
2 horas > 153 mg/dl 8.6 mmol/L

• Dos o más condiciones deben cumplirse para realizar el diagnóstico.

• La prueba debe realizarse en la mañana después de un ayuno de 8 a 14 horas y con al
menos tres días de una dieta sin restricciones, con una ingesta de carbohidratos igual
o mayor de 150 g y actividad física no limitada.
• Las personas deben permanecer sentadas y sin fumar durante la realización de la
prueba.

Fuente: Diabetes Care, Volume 44, Supplement 1, January 2021.

Actualización en Criterios diagnósticos de la Diabetes Mellitus. ADA

“Standards of Medical Care in Diabetes”
Fuente: Diabetes Care, Volume 44, Supplement 1, January 2021

Cada año en enero, la American Diabetes Association (ADA) hace una actualización de las
evidencias y las recomendaciones en diabetes mellitus (DM) incluidas en el Standards of
Medical Care (SMC) según las evidencias que se han ido produciendo. Los cambios
normalmente son mínimos, salvo cuando existe algún estudio o consenso que rompe con lo
anteriormente publicado. En general, se mantiene la categorización y criterios diagnosticos. Se
destaca:

1.- Clasificación (sección 2): se mantiene la clasificación tradicional en diferentes categorías:

1º. Diabetes tipo 1 (DM1) (por la destrucción de las células beta, deficiencia absoluta
de insulina).
2º. Diabetes tipo 2 (DM2) (por un déficit progresivo de la secreción de insulina
iniciado tras un proceso de resistencia a la insulina).
3º. Diabetes mellitus gestacional (DG) (aquella que es diagnosticada en el 2º o 3º
trimestre del embarazo)
4º. Otros tipos específicos de DM por otras causas (DM monogénica, enfermedades del
páncreas exocrino (fibrosis quística), DM producida por fármacos, entre otros.
2.-Criterios diagnósticos: (sección 2), no existen cambios pues se mantienen los mismos test,
tanto para el control de la DM2 como para el diagnóstico de la misma:
▪ HbA1c (≥ 6,5%), o
▪ Glucemia basal en ayunas (GB) (≥ 126 mg/dl), o
▪ Glucemia a las 2 horas de una prueba de tolerancia oral a la glucosa con 75 gr de glucosa
(SOG) (≥ 200 mg/dl), dejando claro (2016) que no existe una prueba superior a otra.

3.- Las categorías que incrementan el riesgo de DM2 (Prediabetes) (sección 2) no han sufrido
variación, son:
▪ GB entre 100 y 125 mg/dl, llamada glucemia basal alterada (GBA), o
▪ SOG a las 2 horas entre 140-199 mg/dl, llamada intolerancia a la glucosa (ITG), o
▪ HbA1c entre 5,7-6,4%. Entendiendo que todos los test son igual de apropiados y que el
riesgo es continuo excediendo los límites en las tres situaciones.

4.- Diabetes gestacional (DG) (sección 2) En la DG, definida como algún grado de intolerancia
a la glucosa primariamente detectado en el embarazo, se continua recomendando practicar algún
test para detectar la DM2 (usando los criterios ad hoc) en toda embarazada que acude a nuestra
consulta si se identifica algún factor de riesgo de DM2 y en la primera vista prenatal de la mujer.
A su vez se recomienda practicar un test para descartar la DG a las 24-28 semanas ( mediante la
SOG con 75 gr, o en “dos pasos” mediante una SOG con 50 gr en ayunas seguidas de SOG con
100 gr en las mujeres sin DM previa). Las mujeres con DG a las 6-12 semanas tras el parto
precisarán una nueva SOG para reevaluarlas con los criterios habituales. Este cribado deberá
repetirse cada 3 años.

5.- Evaluación inicial y plan de manejo de la DM (sección 3). En la consulta inicial se debe:
1º. Clasificar el tipo de DM
2º. Detectar las complicaciones de la DM (evaluación física, TA, IMC, retina, bioquímica
)
3º. Revisar el tratamiento previo y los factores de riesgo en pacientes con DM, así como
considerar la evaluación de la comorbilidad acompañante (p. ej., depresión, apnea obstructiva
del sueño) que pueden complicar el tratamiento de la DM.
4º. Plantear un plan de tratamiento, en el que se incluya la educación diabetológica,
autocontrol, consejos sobre actividad física, nutrición, tabaquismo, inmunizaciones…
5º. Proporcionar una programación para establecer una atención continuada de por vida.
En el 2016 la ADA intenta reflejar la importancia de integrar la evaluación médica, el
compromiso del paciente, y el seguimiento posterior, dando especial importancia a la
modificación de los estilos de vida y del comportamiento personal.

6.- Los objetivos glicémicos (sección 5): La monitorización continua de la glucosa es una
herramienta complementaria en aquellos pacientes sin conciencia de hipoglicemia y/o con
hipoglicemias frecuentes:

▪ Realizar la HbA1c al menos dos veces al año en individuos en buen control glicémico
estable. Cada tres meses en aquellos que se hagan cambios en su tratamiento o no cumplan
objetivos.
 ▪ En adultos no gestantes el objetivo razonable se encuentra por debajo del 7% de HbA1c,
siendo más estricto ( inferior a 6,5) en individuos seleccionados sin riesgo de hipoglicemia
y habitualmente con una DM de reciente aparición, en tratamiento con modificación de los
estilos de vida o metformina y sin riesgo cardiovascular. Y objetivos menos estrictos
(inferior a 8%) en pacientes con historia de hipoglicemias graves, esperanza de vida
reducida, y alteraciones microvasculares o macrovasculares avanzadas, con morbilidad.

7.- Enfermedad renal diabética. Complicaciones microvasculares. (sección 9) La "Nefropatía"

ha sido substituida por enfermedad renal diabética (ERD) para enfatizar que, si bien la nefropatía
puede tener una variedad de causas, la ERD está directamente relacionada con la DM.

8.- Niños y Adolescentes (sección 11). Tres cuartas partes de los pacientes con DM1 debutan
antes de los 18 años y la incidencia de DM2 en estas edades está creciendo a un ritmo
exponencial, en torno a un 2,3 % cada año, lo cual hará que en 20 años se cuadruplique la
prevalencia de la DM2 en niños y adolescentes. El objetivo de control recomendado en estas
etapas consiste en alcanzar una HbA1c inferior a 7,5%, aunque este objetivo debe de ser
individualizado en función del riesgo de hipoglicemia, de tal manera que el objetivo de control
puede ser más estricto si se consigue sin excesivas hipoglicemias.

Debido a las altas tasas de otras enfermedades autoinmunes en los niños y adolescentes con
DM1 se aconseja el despistaje de hipotiroidismo y enfermedad celíaca al diagnóstico de la
enfermedad y durante el seguimiento.

Al igual que en los adultos se recomienda monitorizar la PA en cada visita.

Determinar anualmente los niveles de LDL-colesterol en los niños mayores de 10 años.

En niños y adolescentes con DM2 el tratamiento de elección son los cambios en el estilo de vida
y la metformina, ya que es el único antidiabético oral aprobado en niños. En aquellos casos en
que no se consiga un control aceptable (HbA1c ≤8%) será necesario añadir insulina.

Informe Nacional de Estadísticas de la Diabetes, 2020

Entre la población de los Estados Unidos en general, las estimaciones sin ajustar del 2018 fueron:

• 34.2 millones de personas de todas las edades —o el 10.5 % de la población de los EE. UU.— tenían
diabetes.

• 34.1 millones de adultos de 18 años o mayores —o el 13.0 % de todos los adultos de los EE. UU.—
tenían diabetes.

• 7.3 millones de adultos de 18 años o mayores que cumplían los criterios de laboratorio para la diabetes
no sabían o no reportaron tener diabetes (diabetes no diagnosticada). Este número representa el 2.8 % de
todos los adultos en los EE. UU. y el 21.4 % de todos los adultos en los EE. UU. con diabetes.

• El porcentaje de adultos con diabetes aumentó con la edad, y alcanzó el 26.8 % entre aquellos de 65
años o mayores.
 Unidad 5

Evaluación de las Dislipoproteinemias en el

laboratorio de Bioquímica Clínica.
Actividad Práctica Nº 12.
Evaluación de las Dislipoproteinemias en el laboratorio de Bioquímica
Clínica.

Los lípidos son indispensables como fuentes de energía, son constituyentes de las membranas
celulares y son precursores de otros compuestos como las hormonas esteroideas y ácidos
biliares. En el campo de la salud, la importancia clínica de la determinación de lípidos
circulantes, especialmente el colesterol, radica en que niveles excesivos están altamente
relacionados la alta incidencia de enfermedades cardíacas y/o lesiones ateroscleróticas.

El colesterol (CT) así como los otros lípidos sanguíneos es transportado dentro de partículas
lipoprotéicas. Se sabe, que un incremento en la concentración de las lipoproteinas de baja
densidad (LDL), así como del colesterol que ellas contienen, está asociado a la presencia o riesgo
de enfermedades vasculares. Por el contrario, numerosos estudios han demostrado, que altos
niveles de lipoproteínas de alta densidad (HDL) son indicador favorable hacia el riesgo de este
tipo de patologías por su función protectora al realizar el transporte en reverso del colesterol.

Los triacilglicéridos (TG) son una fuente importante de almacenamiento de energía. Sus
niveles pueden variar en respuesta a diversos factores fisiológicos como el estrés, dieta,
actividad física, edad, entre otros. Sin embargo, el equilibrio de estos mecanismos puede verse
alterado, conduciendo a niveles anormales de TG circulantes. La persistencia de esta condición,
se asocia a diversas patologías, tales como enfermedad hepática, hiperlipidemias esenciales, etc.
Un aumento de los TG, tiene importancia pronóstica, pues está asociado al desarrollo de
enfermedad arterial coronaria. Un gran porcentaje de pacientes con Infarto de Miocardio,
exhiben hipertigliceridemia.

El perfil de lípidos que el laboratorio proporciona representa sólo un aspecto de la evaluación

de factores de riesgo que se relacionan con enfermedades cardiovasculares. Dichos factores de
riesgo se clasifican como modificables y no modificables. Los no modificables incluyen género,
edad, antecedentes familiares de afecciones coronarias. Los factores de riesgo susceptibles a
modificación son hipertensión, tabaquismo, obesidad, inactividad física y dieta.

Contenido:
Perfil lipídico: Colesterol Total, Triglicéridos, C-HDL, C-LDL, C-VLDL.
- Interpretación de Resultados.
- Control de calidad.
Objetivos de la actividad:
- Analizar la importancia de la determinación del perfil lipídico como parámetro esencial en
la evaluación de los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular en un paciente.
- Evaluar el perfil lipídico de un paciente a través de la determinación de colesterol,
triglicéridos, el colesterol de las HDL y el cálculo de C-LDL y C-VLDL
- Desarrollar habilidad y destreza en las metodologías empleadas para evaluar el perfil
lipídico siguiendo las normas de control de calidad y seguridad.

Estrategias de la actividad:
1. Toma de muestra sanguínea.
2. Ejecución de las pruebas siguiendo las normas de control de calidad y bioseguridad.
3. Cálculos e Interpretación de Resultados.
4. Prueba semiestructurada corta.

Revisión Teórica sobre Dislipoproteinemias o dislipidemias.

Las alteraciones del metabolismo de las lipoproteínas son el típico ejemplo de una enfermedad
multifactorial en la que concurren, además de la causa genética intrínseca, o alteración primaria,
el efecto extrínseco, la dieta y las alteraciones debidas a fallos metabólicos relacionados, esto es,
las alteraciones secundarias. En la mayor parte de los casos, la elevación de las lipoproteínas
circulantes lleva consigo un riesgo aterogénico. más o menos directo.

Se define como Dislipoproteinemias o dislipidemias a la alteración genética o adquirida de la

síntesis o degradación de las lipoproteínas que conduce a un aumento del colesterol plasmático,
de los triacilglicéridos o de ambos a la vez, que suele corresponder a un aumento del C-LDL,
aumento del C-VLDL o a una disminución del C-HDL.

Las dislipidemias se clasifican en primarias o de causa genética y secundarias asociadas a

trastornos como la diabetes mellitus, la obesidad, el alcoholismo, la enfermedad hepática, el
hipotiroidismo, entre otros.
De acuerdo al patrón lipoproteico se pueden clasificar en:

Tipo Patrón lipoproteico

I QM elevados
IIa LDL elevada
IIb LDL y VLDL elevada
III IDL elevada (Colesterol, TG elevados; presencia de
β-VLDL; VLDL/TG > 0,3)
IV VLDL elevada
V VLDL elevada y presencia de QM
 siguiente:
Los hallazgos de laboratorio y la etiología de cada una de estas HPL se resumen en el cuadro
HIPERLIPOPROTEINEMIAS

DISMINUCION DE LA LIPÓLISIS AUMENTO DE DISMINUCIÓN DE LA CAPTACIÓN

SÍNTESIS
I V IV IIa IIb III
TIPO HIPERQUILOMICRONEMIA HIPERTRIGLICERIDEMIA
FAMILAR
HIPERCOLESTEROLEMIA
FAMILAR
HIPERLIPIDEMIA MIXTA DISBETALIPOPROTEINEMIA
O COMBINADA

ASPECTO DEL PLASMA Capa cremosa sobre plasma Capa cremosa sobre Plasma turbio Plasma claro Plasma claro a turbio Plasma lig. turbio a turbio.
24 HORAS A 4 ºC claro plasma turbio

Falla en la actividad de la Falla en la actividad de Sobreproducción de VLDL. Defecto genético que Defecto en el receptor Acumulación de
LPL y los QM no se la LPL. Aumento en la Se cree que la cantidad de produce falla en los de las VLDL. Aumento “remanentes” tanto de QM
metabolizan. Existe una producción de VLDL. Apo B100 que produce el receptores de la LDL o en la producción de las como de VLDL (IDL) que en
PATOGENIA falla en la síntesis de la LPL Falla en el catabolismo hígado excede a las altera la estructura de VLDL y de la apo B en el conjunto se denominan
o en la síntesis de la Apo de los QM y VLDL demandas normales y que ellos. hígado. Beta-VLDL
CII que es el cofactor de lo determinante en la
esta enzima. síntesis de VLDL es la
disponibilidad de TG.

COLESTEROL TOTAL N o Lig. aumentado N o Lig. aumentado N o Lig. aumentado ⇧⇧⇧ ⇧⇧ ⇧

TRIACILGLICERIDOS ⇧⇧ ⇧⇧ ⇧⇧⇧ Normal ⇧ ⇧

LIPOPROTEINAS QM ⇧⇧⇧ QM ⇧⇧ VLDL⇧⇧⇧ LDL ⇧⇧⇧ Beta-LDL

LDL ⇧⇧
LDL N o lig. ⇧ ⇧⇧ LDL anormal
ApoB
⇧⇧⇧ VLDL ⇧
VLDL HDL ⇩ HDL N o lig. ⇩
HDL ⇩
Apo AI ⇩
RIESGO
ATEROSCLEROTICO Muy bajo Bajo Moderadamente Alto Alto Alto Alto

FRECUENCIA Muy raro Raro Muy común Común Común Muy raro

60
 61

3. Otros tipos de dislipoproteinemias.

3.1 Hiperlipoproteinemia (a): Se debe a una síntesis exagerada de apoproteína (a), proteína
que asociada a la Apo B-100 origina una partícula muy similar a la LDL, la Lp(a). La
hiperlipoproteinemia (a) es de origen genético y no es afectada prácticamente por la dieta. La
Lp(a) es capaz de originar xantomas y ateromas, además de favorecer el proceso de formación
de trombos.

3.2. Hipolipoproteinemias:

a. Abetalipoproteinemia: En este trastorno hay ausencia de quilomicrones, LDL y VLDL.

Se acompaña con mala absorción de grasas y más tarde con alteraciones degenerativas
severas del sistema nervioso. Se cree que el trastorno hereditario consiste en un defecto a
nivel de la síntesis de la Apo B. El colesterol no supera los 80 mg/dl y los triacilglicéridos
en concentración menor a 20 mg/dl. Existe un trastorno funcional en el trasporte de grasas.
Los quilomicrones nunca ingresan al plasma, y el transporte neto de glicéridos endógenos
en las VLDL parece estar ausente o mantenido a un nivel mínimo constante.

b. Hipobetalipoproteinemia: es un trastorno genético donde la concentración plasmática de

LDL es aproximadamente una décima parte de la normal. El colesterol es bajo, niveles
similares a la abetalipoproteinemia. Los TG normales o ligeramente disminuidos. Las HDL
están en niveles HDL y las VLDL ligeramente disminuidas. En estos pacientes puede existir
disfunción del sistema nervioso central.

c. Analfalipoproteinemia o hipoalfalipoproteinemia (Enfermedad de Tangier): se

caracteriza por una severa deficiencia o ausencia de HDL normal. Existe un defecto en la
síntesis de las apoproteínas de las HDL como son la Apo A-I y Apo A-II. Hay acumulación
de ésteres de colesterol en muchos tejidos del organismo, que incluyen hígado, bazo, nódulos
linfáticos, mucosa intestinal, piel y córnea. Los niveles de colesterol oscilan entre 40 y 125
mg/dl.

4. Papel del laboratorio en la evaluación de las dislipoproteinemias.

En esencia, las determinaciones que forman parte del perfil lipídico son:
1. Colesterol Total
2. Triacilglicéridos
3. Colesterol de las HDL
4. Colesterol de las LDL
5. Colesterol de las VLDL

En la actualidad se incluyen otras determinaciones que ayudan a complementar la valoración

de riesgo de enfermedad cardiovascular, como por ejemplo:
- Apo A
- Apo B
- Lipoproteína (a)
- Homocisteína.
 62

4.1. Determinación de Colesterol total. Método colorimétrico enzimático.

Fuente: Wiener laboratorios.

Fundamento

La secuencia de reacción enzimática empleada en la determinación de colesterol es como

sigue a continuación:
CE
Esteres de colesterol Colesterol + Ácidos Grasos Libres

CO
Colesterol + O2 Colesterol 3 - ona + H2O2

POD
2 H2O2 + 4 AF + Fenol Quinina Rosada + H2O

Los esteres de colesterol son hidrolizados por la colesterol esterasa para producir colesterol.
Este colesterol es oxidado por la colesterol oxidasa formándose colesterol 3- ona y peróxido de
hidrógeno. En una reacción acoplada, catalizada por la peroxidasa, el peróxido de hidrógeno
formado, la 4-aminofenazona (4AF) en presencia de fenol, formarán una quinona de color
rosado cuya intensidad de color es medida espectrofotométricamente a 505 nm y es porporcional
a la concentración de colesterol presente en la muestra.

Reactivos provistos

- Reactivo enzimático: Colesterol oxidasa (CO), colesterol esterasa (CE), peroxidasa (POD),
4AF, Buffer y sustancias estabilizantes.
- Estándar de colesterol: 200 mg/dl

Preparación del paciente

1. Explíquele el propósito de la prueba. Se requiere ayuno no mayor de 12 horas. Antes

de la prueba, el paciente debe consumir una dieta normal durante siete días y abstenerse
de ingerir alcohol 48 h antes de la prueba.
2. Anote los medicamentos que está tomando el paciente.
3. Ayude al paciente a relajarse.

Muestra

- Suero o plasma. El colesterol en el suero es estable por 7 días a temperaturas de 15-25 ºC y

hasta 6 meses cuando es congelado apropiadamente evitando evaporación.
 63

- Interferentes: niveles de hemoglobina hasta 20 g/dl y de bilirrubina hasta 10 mg/dl no

interfieren en el análisis. Si es necesario el uso de muestras muy ictéricas y con hemólisis
considerable, se recomienda hacer un blanco de muestra.

Procedimiento

1. Rotular 4 tubos de 13 x 100 como Blanco (B), Estándar (St), Suero Control (SC) y
Muestra (M). Colocar:

B St SC M

Estándar ----- 10 ul ----- -----

Suero Control ----- ---- 10 ul -----
Suero Paciente ----- ---- ----- 10 ul
Reactivo 1 ml 1ml 1ml 1 ml

2. Mezclar bien sin agitación. Incubar a 37 C x 1 0 min

3. Leer a 505 nm en espectrofotómetro llevando a cero el aparato con el blanco reactivo.
4. Realizar los cálculos e interpretar.

Linealidad: Hasta 500 mg/dl.

Valores de referencia del colesterol total:

Favorable: valores menores de 200 mg/dl

Riesgo Intermedio: valores de 200 a 239 mg/dl
Desfavorable: valores mayores de 240 mg/dl
Fuente: Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and
Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) Final Report. Circulation 2002; 106: 3143-3421.

El colesterol no se debe cuantificar inmediatamente después de un infarto de

miocardio. Se sugiere esperar 3 meses.
 64

4.2. Determinación de triacilglicéridos. Fundamento. Método colorimétrico.

Fuente: Wiener laboratorios.

Los triglicéridos son desdoblados en glicerol y ácidos grasos mediante una lipasa fungal
específica. El glicerol así producido se determina en forma totalmente enzimática por medio de
una secuencia reaccional que incluye su fosforilación a glicerol-1 fosfato en presencia de la
glicerolkinasa (GK) y la oxidación del derivado fosforilado mediante glicerol fosfato oxidasa
(GPO), con producción de peróxido de hidrógeno. A su vez, este último se une al fenol y la 4-
aminofenazona, en reacción catalizada por la peroxidasa (POD), para formar una quinonimina
roja, cuya intensidad de color es leída espectrofométricamente a 505 nm y es proporcional a la
concentración de TG presentes en la muestra.

Se puede resumir en el siguiente esquema reaccional:

Lipasa
Triacilglicéridos glicerol + Ácidos Grasos
GK
Glicerol + ATP Glicerol - 1- Fosfato + ADP

GPO
Glicerol -1- P + O2 H2O2 + Dehidroxiacetona fosfato

POD
2 H2O2 + 4-AF + Fenol Quinonimina roja + 4 H2O

Reactivos provistos
Reactivo Enzimático: Lipasa, GK, GPO, ATP, 4-AF. Buffer pH 7,7. Estabilizantes.
Estándar de TG: 200 mg/dl

Muestra

- Previo ayuno no mayor de 12 horas, obtener suero o plasma.

- Interferentes: Hemólisis intensa puede producir resultados falsamente aumentados. No se
observan interferencias por bilirrubina hasta 20 mg/dl, acido ascórbico hasta 75 mg/l, ácido
úrico hasta 20 mg/dl o hemólisis ligera.

Procedimiento

1. Rotular 4 tubos de 13 x 100 como Blanco (B), Estándar (St), Suero Control (SC) y
Muestra (M). Colocar:

B St SC M
 65

Estándar ----- 10 ul ----- -----

Suero Control ----- ---- 10 ul -----
Suero Paciente ----- ---- ----- 10 ul
Reactivo 1 ml 1ml 1ml 1 ml

2. Mezclar bien sin agitación. Incubar a 37 C x 1 0 min

3. Leer a 505 nm en espectrofotómetro llevando a cero el aparato con el blanco

Reactivo.
4. Realizar los cálculos e interpretar.

Notas del procedimiento

- Los reductores disminuyen la respuesta de color, mientras que los oxidantes colorean los
reactivos.
- Las contaminaciones con glicerol producen resultados falsamente aumentados.

Linealidad

500 mg/dl. Para valores superiores repetir la determinación diluyendo la muestra con
solución fisiológica 1/2 o 1/3, multiplicando el resultado por el factor de dilución.

Valores de referencia de Triacilglicéridos:

Favorable: valores menores de 150 mg/dl.

De riesgo intermedio: valores entre 150-199 mg/dl.
Desfavorable: 200-499 mg/dl.
Riesgo elevado: valores mayores o iguales a 500 mg/dl.
Fuente: Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and
Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) Final Report. Circulation 2002; 106: 3143-3421.

- Después de la ingestión de una comida abundante o de alcohol, los TG se pueden

elevar de manera transitoria.
- Durante el embarazo y con el uso de anticonceptivos orales, los TG se elevan.
- La cifra de > 1000 mg/dl constituye riesgo considerable de pancreatitis
 66

4.3. Determinación del Colesterol de las HDL

Fuente: Wiener laboratorios.

Fundamento

La ultracentrifugación analítica, es el procedimiento de referencia para al análisis cuantitativo

de las lipoproteínas, no obstante, no es una técnica práctica para el laboratorio clínico. Se han
ideado técnicas más sencillas basadas en la precipitación diferencial de los distintos tipos de
lipoproteínas con polianiones y cationes. La interacción entre las cargas negativas del polianión
(como por ej. el fosfotungstato), y las positivas de las HDL se determina indirectamente a través
de su contenido de colesterol.

Son ventajas de esta técnica: la gran estabilidad de la solución precipitante, resultados

satisfactorios con sueros lipémicos después de una simple dilución y la no interferencia de sus
componentes con reactivos enzimáticos para la determinación de colesterol con buffer fosfatos.

Reactivos provistos

- Solución precipitante.
- Estándar de colesterol: 50 mg/dl

Muestra

- Suero o plasma heparinizado o con EDTA. El colesterol de las HDL es estable 6 días en nevera
(2-8 C). No se recomienda congelar la muestra previa determinación. Sueros lipémicos deben
diluirse con solución salina antes de la precipitación. El resultado final debe multiplicarse por
el factor de dilución.

Procedimiento

A. Precipitación

En tubos de 13 x 100 mm rotulados como Muestra (M) y Suero Control (SC), colocar 0,5
ml de M y SC respectivamente y 1 ml de precipitante. No se trata el estándar.
1. Mezclar fuerte. Reposar 10 min. Centrifugar 15 min a 3500 rpm. De ser posible, usar
centrífuga refrigerada.
2. Separar el sobrenadante del sedimento. En caso de no procesar inmediatamente, el
sobrenadante puede guardarse refrigerado a 2 - 8 C hasta 4 días.

B. Determinación

1. En tubos de 13 x 100 mm rotulados como B, St, SC, M, colocar:

 67

B St SC M

Agua dest. 0,2 ml ---- ---- ----

Estándar ---- 0,2 ml ---- ----
Sobrenadante SC ---- ----- 0,2 ml ----
Sobrenadante M ---- ---- ---- 0,2 ml
Reactivo de Colesterol 2,5 ml 2,5 ml 2,5 ml 2,5 ml

2. Mezclar e incubar a 37 C por 15 min.

3. Leer la absornacia a 505 nm, llevando el aparato a cero con el blanco reactivo
4. Realizar los cálculos e interpretar.

Abs. M
mg% = x 50 mg% x 3
Abs. St

Notas del procedimiento

• 3 es la dilución de la muestra al añadir el precipitante. Si se añade precipitante al

estándar, debe eliminarse de la fórmula de cálculo el 3.
• No obstante de previa dilución de muestras lipémicas, puede suceder que el
sobrenadante quede con partículas de suspensión. En este caso, resuspenda de nuevo,
coloque 5 - 10 min en agua fría y proceda a centrifugar de nuevo.

Valores de referencia:

Valores bajos o desfavorables: menores de 40 mg/dl

Valores altos o favorables: mayores o iguales a 60 mg/dl.

Fuente: Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and
Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) Final Report. Circulation 2002; 106: 3143-3421.

Un valor bajo de colesterol de la HDL está fuerte e inversamente asociado con riesgo de
desarrollar enfermedad cardiaca coronaria.
 68

La relación Colesterol /C-HDL proporciona más información que cualquiera de estas pruebas
en forma aislada. Entre mayor sea la relación, mayor será el riesgo de sufrir aterosclerosis.
Esta relación se debe reportar al mismo tiempo que el colesterol total.
Relación CT/C-HDL
Riesgo varones mujeres
Bajo 3.43 3.27
Promedio 4.97 4.44
Moderado 9.55 7.05
Elevado 23.99 11.04

Fuente: Fischbach Frances. Manual de Pruebas diagnósticas

4.4. Determinación del Colesterol de las LDL. Método Indirecto de Fridewald.

Fundamentación
Un requisito importante para la clasificación de las hiperlipoproteinemias, es la estimación de
la concentración plasmática de LDL, partículas lipoprotéicas que se depositan en las grandes
arterias, activando los procesos tisulares y culminan con la aparición de lesiones
ateroscleróticas. Se ha desarrollado un método indirecto para la estimación de las LDL
plasmáticas en términos de su contenido de colesterol, por medio de un análisis de rutina de
lípidos séricos y C- HDL. Este método se fundamenta en que normalmente la relación
triglicéridos - colesterol de las VLDL es relativamente constante (5:1), es decir, que el colesterol
de las VLDL es aproximadamente la quinta parte del valor de lo TG. En ausencia de
quilomicrones la mayor parte de los triacilglicéridos del plasma están contenidos en las VLDL.
Según lo planteado, la estimación del colesterol de las LDL puede calcularse como:

C-LDL mg/dl = Colesterol total - (C-VLDL + C-HDL) donde,

C-VLDL = TG/5

Notas del procedimiento.

Esta fórmula da resultados fiables cuando:

- No están presente los quilomicrones.
- La concentración de TG es inferior a 400 mg%
- Ausencia de hiperlipoproteinemia tipo III
 69

Valores de referencia del C-LDL:

Favorable: valores menores de 100 mg/dl.

Aceptable: valores de 100-129 mg/dl.
De Riesgo intermedio: valores entre 130-159 mg/dl.
Desfavorable: 160-189 mg/dl.
Riesgo elevado: valores mayores o iguales a 190 mg/dl.

Fuente: Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and
Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) Final Report. Circulation 2002; 106: 3143- 3421.

Las LDL se elevan también en el embarazo y con el uso de medicamentos

determinados como estrógenos, progestágenos, anticonceptivos orales y
andrógenos.

Autoevaluación
1. Explique la composición química y función de las lipoproteínas.
2. ¿Por qué a las HDL se les dice el componente protector?
3. ¿Por qué la medición de las LDL, mide el riesgo aterogénico de un paciente? Explique.
4. Enuncie los factores modificables y no modificables en las mediciones de los lípidos
sanguíneos.
5. Enuncie el fundamento de las determinaciones realizadas durante esta actividad práctica.
 70

Actividad Teórica Complementaria de las Unidades 4 y 5

Estudio de casos clínicos en la evaluación del paciente con diabetes mellitus

o dislipidemias.

1. Un estudiante universitario de 20 años, con antecedentes familiares de diabetes, consulta al

médico por presentar desde hace seis meses pérdida de peso, fatiga, aumento del apetito, sedy
mayor frecuencia en las micciones. El médico ordena exámenes de laboratorio cuyos resultados
son los siguientes:
- Examen de Orina: Densidad: 1,042
Glucosa: Trazas
Cetonas: Trazas.
- Glicemia ayunas: 90 mg%
- Hemoglobina glicosilada: 15%
- Na: 140 mEq/l
- K: 4,0 mEq/l
- Creatinina: 1,0 mg%
- Urea: 35 mg%
a) Interprete cada uno de los resultados, indicando si están normales, aumentados o
disminuidos.
b) ¿Qué es la hemoglobina glicosilada? ¿Cómo se forma?. Qué reflejan los niveles
encontrados en ese paciente?
c) ¿Cómo está el estado renal de este paciente? ¿Qué pruebas nos orientan acerca de ello?
d) ¿Cómo se compara la respuesta de insulina en un diabético juvenil y en un diabético obeso?
e) Posteriormente, el médico ordena una PTOG de dos horas, cuyos resultados fueron:
Glicemia ayunas: 116 mg/dl
Glicemia 1 hora: 248 mg/dl
Glicemia 2 horas: 225 mg/dl
Interprete el resultado de la prueba realizada al paciente.

f) Mejoraría el estado del paciente con sólo realizar dieta y ejercicio físico?
g) ¿Qué tipo de Diabetes presenta este paciente?
h) ¿Qué tipo de dislipidemia puede estar asociada?

2. Una paciente de 28 años diabética controlada por 2 años con síndrome febril, y vómitos, deja
de administrarse insulina por un período de 24 horas. Ingresa a la sala de emergencia
semiinconsciente con signos físicos de deshidratación moderada a grave. Su aliento olía a frutas.
Se le practicaron pruebas de laboratorio cuyos resultados fueron:
Orina. Glucosa Positivo (++++) Cetonas Positivo (++++)
Glucosa: 457 mg/dl
Creatinina: 1,1 mg/dl
 71

Urea: 95 mg/dl
Potasio: 6,0 mmol/l
Sodio: 138 mmol/l
Cloro: 94 mmol/l
HCO3: 15 mEq/L
pH: 7,05
Osmolalidad Sérica: 390 mOsm/l
Hemoglobina: 15.5 g% Hematocrito: 52 %

a) ¿Por qué se instaló el cuadro cetócico en la paciente?

b) Calcule el anión restante e interprete sus resultados.
c) ¿Qué estado Acido Base presenta la paciente?
d) ¿Qué nos indican los niveles de la osmolalidad?
e) ¿Qué importancia clínica tiene la administración de insulina y del NaHCO3
f) ¿Por qué los niveles de potasio están aumentados?
g) ¿Cómo explicaría en la paciente los niveles de urea elevados?
h) A la paciente se le suministró insulina, suero endovenoso y ampollas de bicarbonato de
sodio. Al cabo de algunas horas, la paciente dejó de hiperventilar, notaba signos de
hidratación y estaba consciente. Se le pidieron nuevas pruebas de laboratorio cuyos
resultados fueron:
pH: 7,35 Orina: Cetonas: trazas
Hb: 13,5 g% Hto: 44 %
Glucosa: 220 mg/dl HCO3: 22 mEq/L
Potasio: 4,0 mmol/l

i) Interprete cada uno de los resultados obtenidos en la segunda evaluación.

j) La paciente fue dada de alta administrándole terapia de insulina. Qué pruebas deben
realizársele al cabo de:
Una semana
Un mes
Tres meses

3. Un hombre de 33 años fue enviado al Cardiólogo por presentar dolores torácicos intensos e
intermitentes. Empezó con estos dolores cuando tenía 24 años y cada vez eran peores.
Comenzaba típicamente después de un ejercicio moderado, como paseo rápido, subir una maleta
por las escaleras o segar el césped. Se le hizo una arteriografía y se diagnosticó Aterosclerosis
Arterial Coronaria. Se le realizó un perfil lipídico encontrándose los siguientes resultados:

Apariencia del suero: Ligeramente turbio

Colesterol total: 400 mg/dl
Triglicéridos: 390 mg/dl
Colesterol –HDL: 25 mg/dl
 72

a) Calcule el Colesterol-LDL
b) Diga si el C-LDL está normal, aumentado o disminuido.
c) De acuerdo al resultado del Perfil Lipídico diga el riesgo de este paciente de una Enfermedad
Arterial Coronaria.
d) ¿Cómo puede la Hipercolesterolemia producir Aterosclerosis e Infarto del Miocardio?.
e) ¿Por qué el hecho de disminuir la concentración de Colesterol y Triglicéridos puede ser
beneficioso para este paciente?
f) Cuando se realizó la historia clínica el paciente manifestó que fumaba una caja de cigarrillos
diarios desde que tenía 15 años, que ingería alcohol los fines de semana, no practicaba
ningún ejercicio y comía en la madrugada los días que ingería alcohol. ¿Qué indicaciones le
debe dar al paciente antes de tomar la muestra para realizar el perfil lipídico y por qué?
g) ¿Qué otros factores de riesgo de Enfermedad Arterial Coronaria tiene este paciente?
h) ¿Qué tipo de Dislipoproteinemia presenta este paciente y cuál es la patogenia?

4. Un paciente es evaluado clínicamente y se le practican pruebas de laboratorio. Los resultados

fueron. Triglicéridos: 1200 mg/dl
Colesterol total: 220 mg/dl
C-HDL: 33 mg/dl

a) Interprete cada uno de los parámetros.

b) ¿Cómo esperaría encontrar el colesterol de las VLDL y de las LDL? Calcule el C-LDL.
c) ¿Cómo tendrá la apariencia del plasma el paciente?
d) ¿Qué resultado daría la prueba refrigerada?
e) ¿Qué tipo de dislipidemia presenta el paciente y cuál es su patogenia?
f) Explique el mecanismo por el cual se produce hipertrigliceridemia?
g) Qué función ejercen los anticoagulantes como la heparina ante el cuadro mencionado?

5. Una señora de 75 años diabética desde hace 20 años, cardiópata e Hipertensa, ingiere
hipoglicemiantes orales y vitamina C (Ac. Ascórbico) presenta disnea, taquicardia y sudoración,
además de poliuria. Es llevada al servicio de emergencia y se le realizan los exámenes de
laboratorio y presenta los siguientes resultados:

Examen de sangre:Glicemia: 185 mg/dl.

Hemoglobina glicosilada: 18 %
Colesterol: 350 mg/dl.
Triglicéridos: 510 mg/dl.
Apariencia del suero: Lechoso.
Potasio: 3.3 mEq/L
C-HDL: 15 mg/dl

Examen de Orina:
Examen Físico:
Color: Amarillo pálido
 73

Aspecto: Turbio.
Densidad: 1030
Reacción: Acida.
Examen Químico:
Proteínas: Negativo.
Glucosa: Negativo.
Hemoglobina: negativo.
Urobilinógeno: Normal
Cetonas: Negativa

Nitritos: Positivos

Examen Microscópico:
Células epiteliales escasas
Bacterias: Abundantes.
Hematíes: 6-8 x C.
Leucocitos: 4-6 x C.
Filamentos de Muccina: Presentes.

a. Interprete los resultados de cada uno de los parámetros anteriores correlacionándolos con las
manifestaciones clínicas.

b. Calcule el C-LDL e interprete el resultado.

c. Indique qué tipo de Dislipoproteinemia presenta éste paciente y explique su patogenia.

 74

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