DIABETES MELLITUS TIPO 2

 La DM TIPO II es la enfermedad endocrinológica más frecuente.

 MUCHA MORTALIDAD
 Muchísimo más frecuente que la DM TIPO I (90% casos)
 MUY CARA de tratar
 Suele haber COMPLICACIONES EN EL MOMENTO DEL DX (retinopatía, nefropatía o ECV)
 INICIO SILENTE hasta que esta muy avanzada -> SCREENING!
 Etiopatogenia MULTIFACTORIAL:
1. Muchísima genética (40% en antecedentes familiares y 90% en gemelos) **NO relaciona con el sistema HLA
2. Precipitantes ambientales-> OBESIDAD, sedentarismo y envejecimiento

La DM tipo 2 es una enfermedad muy prevalente y cara

FISIOPATOLOGÍA
4 POSIBLES ALTERACIONES:
- Resistencia periférica a la insulina
- Déficit en la secreción insulina
- Excesiva producción hepática de glucosa
- Disminución de la secreción de incretinas intestinales
**Juntas, provocan una HIPERGLUCEMIA

En un paciente con DM2:

1. Aparece resistencia a la insulina (línea roja) que va aumentando a lo largo de los años.
Alteraciones presentes en los pacientes con DM2
2. Al inicio, la insulina endógena (línea verde) aumenta para intentar compensar, pero llega un punto en que esta
insulina endógena empieza a disminuir hasta agotarse
3. AL disminuir la insulina endógena, la glucemia (línea azul) comienza a subir progresivamente

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LC
 1. RESISTENCIA PERIFERICA A LA INSULINA
 Es el primer defecto que aparece en DM2 y va aumentando a lo largo de la enfermedad.
 Se entiende como la disminución de la capacidad de la insulina para actuar de manera efectiva en los tejidos (músculo e hígado).
 Provocará una HIPERGLUCEMIA POST-PRANDIAL que es cuando hay más necesidad de insulina.
 Al principio, puede dar hiperinsulinemias para compensar la hiperglicemia (riesgo de hipoglucemias)
 Se cree que es debido a 1)secreción aumentada de adiponectinas, 2) aumento de acidos grasos y 3) la propia hiperglucemia

Evolución de la resistencia a la insulina a lo largo de la enfermedad Evolución de la insulina endógena al inicio de la enfermedad

2. DEFICIT EN LA SECRECION DE INSULINA

 La secreción normal de insulina es PULSATIL de forma:

1. Liberaciones pequeñas y rápidas cada 10 minutos  estas oscilaciones desaparecen en la DM2
2. Liberaciones moderadas (cada 80-150 minutos)
3. Grandes liberaciones después de comidas (2-3 horas de duración)
 En los enfermos, veremos un aumento del depósito de amilina en páncreas.
 Se puede deber a una dieta hipercalorica que provoca la disfunción del receptor GLUT2, responsable de la secreción de insulina

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LC Evolución de la insulina endógena a lo largo de la enfermedad
 3. EXCESIVA PRODUCCION HEPATICA DE GLUCOSA
NO hay insulina funcional -> Aumenta el glucagón -> activa glucogenolisis + gluconeogénesis -> HIPERGLUCEMIA

4. DISMINUCION DE LA SECRECIÓN DE INCRETINAS INTESTINALES

 Las incretinas (GLP-1 y GIP) son unas hormonas situadas en el intestino, que provocan una fuerte subida de insulina al paso del bolus por su zona-> eficaz disminución de la glucemia.
Provoca:
o Retraso de vaciamiento gástrico
o Disminuye el apetito
o MÁS insulina y MENOS glucagón
***Acaba provocando una disminución de la glucemia en C.N!

 Por eso en gente normal, la secreción de insulina será mucho mayor tomando glucosa V.O que V.E, por este efecto incretina
 En DM TIPO II, NO hay efecto incretina, entonces NO habrá este plus en la secreción de insulina ***similar respuesta antes glucosa V.O y V.E

CLÍNICA DE DM TIPO II
 MENOS EVIDENTE que la DM Tipo I
 La DM2 suele presentar complicaciones al DX (retinopatía, nefropatía, impotencia…)
 DX al azar, por cribaje o por complicaciones
 Cuanto más precoz sea el TTO, mejor pronóstico
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 OBJETIVOS DEL TTO EN LA DM GENERAL

1. Evitar síntomas de hiperglucemia (polidipsia, polifagia, poliuria y pérdida de peso).

2. Prevención de descompensaciones agudas -> mejor respuesta al tratamiento y pronostico
3. Retraso de las complicaciones crónicas:
o MICROANGIOPATIAS retinopatía – principal causa de ceguera en nuestra sociedad, nefropatía, neuropatía periférica, neuropatía autonómica
o MACROANGIOPATIAS -> ateromatosis, IAM, Ictus, pie diabético..
4. Mantenimiento de la calidad de vida

I. GLUCEMIA CAPILAR Y POST-PRANDIAL

La glucemia capilar PRE-PRANDIAL tiene que estar entre 80-130 mg/dl.

La glucemia POST-PRANDIAL tiene que estar <180 mg/dl.

La glucemia capilar postprandial es necesaria SÓLO en los pacientes con una glucemia pre-prandial normal y un HbA1c alta.

II. HEMOGLOBINA GLUCOSILADA (HbA1c) – MEJOR PARÁMETRO

 Mide la cantidad de Hb que reacciona, de forma NO enzimática e irreversible, con la glucosa circulante.
 Permite una monitorización del control glucémico a largo plazo (3 meses)
 ANEMIA altera el resultado a la baja
 OBLIGADO tenerla <7% (más de eso, aparecen complicaciones y hay que tratar) **a veces, incluso si hay riesgo, se recomienda valores <6,5%
 Bajarla un simple 1% te rebaja mucho las complicaciones (estudio UKPDS)
 Tampoco bajarla nunca demasiado, porque hay riesgo de muerte por hipoglucemia

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LC
 III. OBJETIVOS NO GLUCEMICOS -> control de los FR cardiovasculares!!

 El IAM es la principal causa de muerte en la DM.

 OBLIGADO tratar los FR para retrasar lo máximo posible estos eventos ECV

Objetivos no glucémicos en paciente diabético ADA 2017:

1. TA <140/90
2. LÍPIDOS:
o LDL < 100 – pueden tomar ESTATINAS
o HDL >40 mg/dl H, >50 mg/dl M
o Triglicéridos < 150.
3. NO TABACO
4. PERDER PESO Y EJERCICIO

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO-> EDUCACIÓN + DIETA + EJERCICIO

1. EDUCACIÓN
OBJETIVOS
1. Motivacion para controlar la enfermedad
2. Aprendizaje del tratamiento y de los autocontroles en sangre capilar
3. Reconocimiento de la hiper/hipo-glucemia
4. Cura de los pies
5. NO tabaco y perder peso

2. DIETA-> personalizada según el paciente

3. EJERCICIO
BENEFICIOS:
- Mejora la sensibilidad a la insulina  tiene más efecto
- Evita el aumento de peso
- Mejora la dislipidemia y la HTA
- Mejora macroangiopatia
- Previene de diabetes en población predispuesta que aún no la tienen
- NUNCA si hay cetosis, mal control de glucosa (>300 mg/Dl) o incapacidad para reconocer hipoglucemias

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LC
DM1:
 NO DEPORTES DE RIESGO
 Si hacen ejercicio intenso durante el día hay riesgo de hipoglucemias nocturnas/retardadas -> IMPORTANTE COMIDA POST-EJERCICIO ***igual que en el gym
DM2:
 CURA DE LOS PIES
 OJO DEPORTES DE RESISTENCIA POR CARDIOPATIA

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO-> INSULINA

A diferencia de DM Tipo I:

1. Aquí DAREMOS FÁRMACOS ORALES

2. La insulina NO la daremos siempre, seguiremos un algoritmo escalonado

HO = Hipoglucemiante oral

CRITERIOS DE INICIO DE TTO CON INSULINA EN DM TIPO II ***recordemos que NO se da siempre!!

 Cetosis, cetoacidosis o situación hiperosmolar

 Clínica de déficit de insulina ->4P
 Descompensaciones: IAM, infecciones (neumonía), tratamiento con corticoides...
 Diabetes pregestacional o gestacional no controlada
 Contraindicaciones por fármacos orales (IR o hepatopatía)
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 DM2 NO controlable con fármacos orales
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PAUTAS

PERFIL FISIOLÓGICO DE INSULINA: nivel basal de insulina las 24h + picos de insulina con cada comida
INSULINAS HUMANAS (acción rápida e intermedia): acción rápida e intermedia, distinta al patrón fisiológico
ANALOGOS DE INSULINA (modificadas en el laboratorio): Existen ultrarrápidas y de acción prolongada, pareciéndose más al patrón fisiológico

TIPOS DE INSULINA

1. INSULINA ULTRARRÁPIDA (PARA LAS COMIDAS)-> Lispro, Aspart y Glulisina

 Inyectar JUSTO ANTES de cada comida
 Tarda 5-15 min en hacer efecto
 VM 5 horas y pico máximo a los 30-90 min.

Perfil de actuación insulina ultrarrápida

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LC
 2. INSULINA RÁPIDA-> Regular
 Inicia a los 30-60 min. (+ lenta)
 Pinchar UN RATO ANTES DE COMER (más incomoda)
 VM 7h y pico máximo a las 3h

Perfil de actuación insulina rápida

3. INSULINA INTERMEDIA BASAL (similar a la insulina fisiológica basal de 24h)-> NPH y NPL
 Inicio a las 3h, VM 16h y pico máximo a las 5h
 OJO hipoglucemias nocturnas

Perfil de actuación insulina

4. INSULINAS MIXTAS **2 veces /dia en desayuno y cena intermedia

 30% Actrapid + 70% NPH

 30% aspart + 70% NPH
 25% lispro + 75% NPL
 50% lispro + 50% NPL
 50% aspart + 50% NPH
 70% aspart + 30% NPH

Perfil de actuación insulinas mixtas

5. INSULINA LENTA-> Glargina y Detemir
 Inicio a las 3h y VM de 24h SIN pico máximo
 Mejoran las hipoglucemias nocturnas de NPH/NPL
.

6. NUEVAS INSULINAS LENTAS -> Glargina 300 y Degludec

 VM 36h y NO tienen pico
 Muy cómodas porque se inyectan 1 vez/día a cualquier hora
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LC Perfil de actuación insulinas lentas
 VÍAS DE ADMINISTRACION Y ZONAS

 SIEMPRE SUBCUTANEA CON ANGULO DE 90º

 EFECTO RETARDADO
 V.E en descompensaciones muy fuertes y necesita perfusión continua para el efecto inmediato
Partes del cuerpo donde se administra
la insulina
RAMS:

 Hipoglucemia
 Lipoatrófia y Lipohipertrofia (+ frecuente en DM1)
 Edema insulínico.
 Presbiopia insulínica TRANSITORIA
 Reacciones alérgicas

Lipohipertrofia
Lipoatrófia

AUMENTAN ABSORCIÓN - más rápida DISMINUYEN ABSORCIÓN - menos rápida

- Pinchar en ABDOMEN - Pincharse en MUSLO

- Ejercicio muscular local - CUANTA MAS PINCHAS EN MISMO SITIO; PEOR SE ABSORBE
- Calor local - Pinchar en zonas con Lipohipertrofia
- Inyección profunda
- Masaje local

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PAUTAS DE INSULINIZACIÓN

 1 DOSIS NPH/LENTA (glargina 100 o 300/detemir/degludec) + AB ORAL (hipoglucemiante)

o Dosis = a partir de 0,1U/Kg/día e ir ajustando.

Pauta insulinización: insulina lenta + Antidiabetico oral

 2 DOSIS NPH O MIXTA (DM2)

o En pacientes DESCOMPENSADOS
o Dosis = 0,3-0,5U/Kg/día. 2/3 desayuno – 1/3 cena. Ej. Si pesa 60kg, son 30U por día, lo que serían 20 por la mañana y 10 por la noche.
o ADOs opcionales

Pauta insulinización: 2 dosis NPH o mixta

 LENTA (glargina 100 o 200/detemir/degludec) + RÁPIDA/ULTRARRÁPPIDA desayuno-comida-cena (DM1)

o Dosis = 0,5-0,7U/kg/día
o 50%lenta + 50% rápida repartida en 3 comidas
o En DM1/DM2 evolucionadas que necesiten mucha insulina.
o Es la que más se ajusta a lo fisiológico pero son 3 pinchazos/día.
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 Pauta insulinización: lenta + ultrarrápida

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA DOSIS

 Peso corporal
 Ingesta
 Ejercicio -> MENOS insulina
 Estrés -> MÁS insulina
 Grado de control deseado
 INSULINRESISTENCIA -> MUCHA MÁS insulina ***veremos acantosis nigricans

FENOMENO DEL ALBA y EFECTO SOMOGYI

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Fenómeno de ALBA-> HIPERGLUCEMIA MATUTINA a causa de la secreción de cortisol al levantarse ***AZUCAR NORMAL A MEDIA NOCHE

Efecto SOMOGYI: HIPERGLUCEMIA MATUTINA a causa de la secreción de glucagón después de una hipoglucemia nocturna ***AZUCAR BAJO A MEDIA NOCHE

FÁRMACOS ORALES -> hacer esquema!!!

Resumen efectos fármacos orales

- Reducción absorción intestinal HC:

– Inhibidores de las α-glucosidases intestinales: acarbosaimiglitol
- Estimuladores de la secrecióń de insulina (secretagogos):
– Sulfonilureas: glibenclamida, gliclazida y glimepirida.
– Glinidas: repaglinida
- Disminución de la producción hepática de glucosa:
– Biguanidas: metformina
– Glitazonas (otiazolindiones): pioglitazona
- Aumento de la sensibilidad a la insulina a nivel periférico:
– Glitazonas (otiazolindiones): pioglitazona
– Biguanidas: metformina
- Aumento del GLP1 intestinal:
– Inhibidores de la DPP-IV: sitagliptina, vildagliptina, saxagliptina
– Análogo GLP1: exenatide y liraglutide
- Glucosurics:
– Dapagliflozina, empagliflozina, canagliflozina.

Otros tratamientos:
DM1:
1. INFUSOR SUBCTUTANEO CONTINUO DE INSULINA en pacientes con mal control, con hipoglucemias severas o mujeres que buscan el embarazo
2. TRASPLANTE DE ISLOTES PANCREATICOS Y TRASPLANTE PANCREATICO

DM2-> CIRUGÍA BARIATRICA

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