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    Examen Físico e Historia Clínica

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    EXAMEN FÍSICO

    E HISTORIA
    CLÍNICA
    L.E. AXEL ALEXANDER ESCUEN VIELMA
    EXAMEN
    FÍSICO
    EXPLORACIÓN FISICA O CLÍNICA
    DEFINICIÓN:

    Prueba o conjunto de pruebas que se realizan para


    evaluar el estado de salud de una persona y detectar
    posibles enfermedades.

    Examen del cuerpo para identificar cualquier signo


    general de enfermedad. También se llama examen
    clínico, examen médico, exploración clínica y
    exploración física.
    INSPECCIÓN AUSCULTACIÓN PERCUSIÓN PALPACIÓN
    1. INSPECCIÓN
    Se efectúa tanto a simple vista como con
    ayuda de lentes de aumento

    OBJETIVOS

    1 2
    Discriminar los hallazgos
    Detectar características físicas
    anormales en relación con los
    significativas
    normales
    1  GENERAL
     LOCAL
     DIRECTA
     INDIRECTA
    2

    3  ESTÁTICA  DINÁMICA
    2. PALPACIÓN
    Proceso de examinar el cuerpo utilizando el
    sentido del tacto, manos y dedos.

    OBJETIVOS

    1 2
    Detectar presencia de masas, Corroborar los datos
    dolor, temperatura, tono obtenidos durante el
    muscular y movimiento interrogatorio e inspección
    1  TACTO
     MANUAL
     DIRECTA
     INDIRECTA
    2

    3  SUPERFICIAL  UNIDIGITAL O BIDIGITAL

     PROFUNDA
    3. PERCUSIÓN
    Consiste en golpear suavemente con la mano
    o instrumentos algún segmento del cuerpo

    OBJETIVOS

    1 Producir movimientos, dolor y


    producir sonidos
    2 Determinar posición, tamaño
    y densidad de las estructuras
    1 Se golpea directamente la superficie del cuerpo con los dedos
    de manera suave, breve y poco intensa.

    2 Se realiza percutiendo con un dedo de la mano derecha sobre


    otro dedo de la mano izquierda, sobre la región a explorar.

    3 Armada o instrumental mediante golpes sobre cualquier


    superficie osteomusculoarticular.
    4. AUSCULTACIÓN
    Método del examen físico que se evalúa por
    medio del oído

    OBJETIVOS

    1 Valora ruidos y sonidos


    producidos en los órganos
    2 Valora anomalías en los ruidos
    o sonidos fisiológicos
    HISTORIA
    CLÍNICA
    METODOLOGÍA
    DEFINICIÓN:
    Documento donde se recoge la información que procede
    de la práctica clínica relativa a un paciente, y donde se
    mencionan todos los procesos a los que ha sido
    sometido

    TIPOS:
    PREHOSPITALARIA DE EMERGENCIA

    DE HOSPITALIZACIÓN DE CONSULTA DOMICILIARIA


    Presentación mutua y toma de
    INTERROGATORIO datos generales del estado de
    salud del paciente.

    MOTIVO DE Enfermedad actual, signos y


    síntomas tal y como los exprese el
    CONSULTA paciente.
    ELEMENTOS
    ESENCIALES
    Auscultación, percusión, palpación
    EXAMEN FÍSICO e inspección.

    Juicio clínico del sanitario sobre el


    DIAGNÓSTICO estado de salud de una persona
    1 2 3
    LISTADO DE
    ANAMNESIS EXAMEN FÍSICO
    PROBLEMAS

    4 5 6
    DIAGNÓSTICO MÉTODOS
    DIAGNÓSTICO FINAL
    PRESUNTIVO COMPLEMENTARIOS

    7 8 9
    NOTAS DE
    TRATAMIENTO INCIAL EPICRISIS
    EVOLUCIÓN
    a Nombre, edad, sexo, etnia, religión, ocupación, esto civil, grado de estudio, idioma,
    domicilio, persona responsable, etc.

    b Porqué vino, ejemplo: dolor de cabeza

    c Descripción de los síntomas de forma cronológica

    d Patológicos (enfermedades, alergias, cirugías, etc.) y no patológicos (fisiológicos,


    del medio, hábitos)

    e El objetivo es conocer enfermedades potencialmente hereditarias


    INSPECCIÓN AUSCULTACIÓN PERCUSIÓN PALPACIÓN

    INSPECCIÓN GENERAL

    SIGNOS VITALES

    PIEL Y FANERAS

    TEJIDO CELULAR
    SUBCUTÁNEO

    HUESOS, ARTICULACIONES Y
    MUSCULOS
    INSPECCIÓN AUSCULTACIÓN PERCUSIÓN PALPACIÓN

    CABEZA Y CUELLO

    RESPIRATORIO

    MAMAS

    ABDOMEN

    NERVIOSO
    Problemas
    sociales

    Signos y Transiciones
    síntomas psicosociales

    Diagnósticos ¿Activos o Factores de


    previos inactivos? riesgo
    Es un diagnóstico tentativo o
    hipotético, y no compromete en
    forma definitiva el criterio del
    sanitario

    Ejemplo: Pb. Apendicitis


    1 2 3
    6. DIAGNÓSTICO FINAL
    Emisión de un juicio clínico del
    sanitario mediante la comparación
    con enfermedades algunos signos
    y síntomas similares

    Diagnóstico deferencial: se usa


    para identificar una enfermedad o
    trastorno a partir de la exclusión
    de otras posibles causas
    1 Descripción de todas las pruebas ejecutadas para la elaboración
    del diagnóstico final

    2 Tratamiento farmacológico y no farmacológico (nutrición,


    terapia ocupacional, cuidados de enfermería, etc.)

    3 Recomendaciones para mejorar el estado de salud de cada


    uno de los problemas registrados
    Datos • Quejas y dolencias del
    subjetivos paciente

    Datos • Hallazgos del sanitario en la


    objetivos interrogación y examen físico

    • Apreciación del problema por


    Evaluación parte del sanitario

    Plan • Indicaciones médicas


    1 2
    Plan de alta Fallecimiento

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