PSIQUIATRÍA INFANTIL

1. DEFINICIÓN

La psiquiatría infantil estudia la clínica y el tratamiento de los trastornos mentales y del

comportamiento del niño y del adolescente, con el propósito de estimular su óptimo desarrollo
personal en presencia de variables psicosociales adversas.

2. DETERMINANTES DE PSICOPATOLOGÍA INFANTIL

FACTORES ETIOLÓGICOS

A. Biológicos

• Genéticos o hereditarios: Cromosoma frágil X por retardo mental en autistas. S.de

Down.
• Congénitos:

Prenatales: - Malnutrición fetal. - Preeclampsia y eclampsia. Hormonales (Diabetes),

infecciosos, tóxicos.

Perinatales: prematuridad, complicaciones obstétricas (Parálisis Cerebral)

• Postnatales: Ambientales, infecciosos, tóxicos, hormonales, etc. (TEC)

B. Psicológicos y sociales.

- Ambiente psicosocial inmediato (núcleo familiar primario y/o extenso).

- Medio social у cultural general (barrio, escuela, grupo, deportes, religión, seguridad,
organización, exigencias, valores, etc.

El logro de un desarrollo psicosexual sano exige la presencia de padre y madre adecuados,

capaces de nutrir afectivamente a su niño proporcionándoles orientación, seguridad, modelo y
protección suficientes, cuidado tierno, cariñoso, equilibrado y consistente, que evite la
sobreprotección y el abuso o maltrato.

Los objetivos esperados por los padres deben ajustarse a la fase evolutiva y a las capacidades
específicas del niño.

En presencia de familiares o colegios excesivamente severos exigentes o minusvalizantes, el

psiquiatra infantil procurará que dichos sistemas sean más flexibles y favorezcan una mejor
calidad de crianza y educación.

Se robustece el yo del niño, buscando que los mecanismos de defensa utilizados sean los más
apropiados para su edad.

3. EVALUACIÓN PSIQUIÁTRICA DEL NIÑO

A. Reconocer las manifestaciones psicológicas y emocionales normales para su edad.

B. Detectar rasgos transitorios, déficit orgánico o adaptativos y signos duraderos de

psicopatología en el niño y en su entorno familiar, escolar o social.

C. Demarcar las cualidades sobresalientes en la mente específica de un niño dado. Conducir la

entrevista de manera ágil y adaptada a la actualidad del niño.
El estilo de la entrevista es respetuoso pero informal, actuar con naturalidad y no pretender ser
infantil o hacerse el payaso. Hablarle de temas escolares, deporte, televisión, juguetes, etc.

HISTORIA CLÍNICA: Debe ser completa

- Filiación.

- Enfermedad actual.

- Historia personal Y familiar. Antecedentes patológicos.

- Examen físico y neurológico.

- Examen mental.

- Impresión inicial: Porte y comportamiento.

- Registro de las funciones autónomas del Yo: Percepción, pensamiento, afecto y conducta.

- Patrones de integración tanto consigo mismo como con otras personas y objetos del entorno.

- Formulación diagnóstica.

- Exámenes auxiliares: pruebas fisiológicas, exámenes neurológicos cuando estén indicados

(EEG, Tomografía, Resonancia Magnética, líquido cefalorraquídeo), pruebas endocrinas,
fonoaudiológicas, valoración académica, exámenes de laboratorio, etc.

CLASIFICACIÓN

- Las entidades clínicas más importantes, de acuerdo al formato de la DMS-IV son.

- Trastornos del Desarrollo: Autismo infantil y otros.

- Trastornos del Aprendizaje: Lectura, escritura, matemático.

- Trastornos de comunicación: Expresivo, receptivo, fonológico.

- Trastorno por déficit atención / Hiperactividad.

- Trastornos de conducta.

- Trastornos de ansiedad en la infancia.

- Trastornos con tics: simples y complejos (Giles de la Tourette).

- Trastornos de eliminación: Encopresis, Enuresis.

- Retardo mental.

- Otros. Niño maltratado.

 AUTISMO INFANTIL: Síndrome de Kanner o Psicosis Infantil Temprana

AUTISMO INFANTIL

- Se presenta o inicia desde el primer mes 17 se le diagnostica desde los primeros 5 años por las
anormalidades de su conducta.

- Más Frecuente se presenta en niños que en niñas

- En USA se presenta en 3 de cada 1000 niños entre los 3-10 años.

- En algunos casos se asocian con problemas médicos: Espasmos Infantiles, Rubeola Congénita,
Esclerosis tuberosa, hipoidosis cerebral Anomalía Cromosoma X frágil

Hallazgos en su Etiología:

-En la TEP (Tomografía Emisión Positrones): Aumento metabolismo glucosa en región frontal y
alteraciones neuroimagen cerebral en hipocampo y ventrículos. Pérdida receptores nicotínicos
en el Cerebelo.

- Niveles altos de anticuerpos contra proteína HA del Sarampión en la vacuna Triple para el
Sarampión - paperas - rubeola.

- Seguin Rutter, no pueden procesar la información secuencial auditiva

- Presencia de Convulsiones generalizadas harda 50% en la adolescencia.

- Neuroimágenes: Conexiones defectuosas entre la corteza pre frontal y las amígdalas cerebrales
que almacenan información afectiva

- Anomalía en el desarrollo de los axones --> hacen vulnerable la maduración de conexiones

cerebro-cerebelosas.

- Aumento de Cobre (Enf. de Wilson) y la disminución de Zinc pueden alterar el desarrollo

cerebral fetal y producir: F20, Autismo, Epilepsia

- Alteraciones en sistema endocrino de la oxitocina.

CRITERIOS DIAGNÓSTICO DEL TRASTORNO AUTISTA

A. Un total de seis o más ítems del 1,2 y 3 con al menos dos del ítem 1 y uno de los ítems 2 y 3.

1. Compromiso cualitativo de la interacción social (al menos de los siguientes).

- Compromiso marcado en el uso de múltiples conductas no verbales tales como el

contacto visual, expresión facial, posturas corporales y gestos.

- Falla para desarrollar relaciones coetáneas apropiadas al nivel de desarrollo.

- Falta de búsqueda espontánea para compartir disfrute o placer, intereses o logros con
otras personas (dejar de mostrar, traer o señalar objetos de interés).

- Falta de reciprocidad social o emocional.

2. Compromisos cualitativos en la comunicación manifestados por al menos uno de los

siguientes:
 - Demora o falta completa del lenguaje hablado (no acompañados de intento para
compensarlos con gestos o mímica).

- En individuos con habla adecuada, compromiso marcado para conversar.

- Uso estereotipado y repetitivo del lenguaje o lenguaje idiosincrático.

- Falta de juego fingido o simulado variado y espontáneo, o juego social imitativo

apropiado al nivel de desarrollo.

3. Patrones repetitivos, restringidos y estereotipados de comportamiento, intereses y

actividades, manifiestos al menos por uno de los siguientes:

- Preocupación cerrada o circunscrita a uno o más patrones estereotipados.

- Adherencia a rutinas específicas no funcionales o a rituales.

- Mecanismos motores estereotipados y repetitivos (movimiento de manos, dedos o de

todo el cuerpo).

- Preocupación persistente con partes de objetos.

B. Retraso, demora o funcionamiento anormal antes de los tres años en una de las siguientes
áreas: interacción social, lenguaje o juego simbólico.

C. El trastorno no se explica mejor por un trastorno de Rett o el Desintegrativo infantil.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL AUTISMO: Debe realizarse con:

A. Síndromes mentales orgánicos agudos o crónicos de causa tóxica, infecciosa, lesiones,

traumatismos, Fibroplasia retrolenticular, rubeola congénita.

B. Epilepsia de lóbulo temporal: con síntomas psicomotores.

C. Esquizofrenia en edad escolar: Presenta alucinaciones, alteraciones del pensamiento con

ideas delirantes, trastornos de la escolaridad y de la conducta, puede dejar de interactuar con
el entorno y aferrarse a la madre.

D. Hipoacusia: este niño trata de comunicarse en cualquier otra forma.

E. Trastornos específicos del lenguaje: También muestran deseos de comunicarse mediante el

lenguaje no verbal.

F. Retraso mental: Se comunican afectivamente, juegan, sonríen, lloran. Algunos autistas (tienen
retraso mental).

TRATAMIENTO:

- Aún bastante limitado. Con terapia conductual, uso de psicofármacos, educación especial y el
apoyo de la familia se busca lograr una mejor modulación de la conducta de posibles habilidades
verbales y sociales.

- Un ambiente estructurado, predecible y de fácil referencia busca estimular respuestas del niño
autista o su entorno, evitando su aislamiento.

- El Haloperidol se indica para controlar el aislamiento, estereotipias, hiperactividad y

autoagresividad.
- El carbonato de litio se prescribe para conductas agresivas o autolesivas. También los
betabloqueadores (Propanolol, clonidina) y las benzodiacepinas.

- La buspirona para el manejo de agresividad y agitación.

- Las conductas repetitivas pueden mejorar con ISRS.

OTROS TRASTORNOS GENERALIZADOS DEL DESARROLLO

- Síndrome de Rett: Se presenta en niñas, es un trastorno degenerativo neurológico que se inicia

entre los 5 y 18 meses. Se diferencia del autismo por la presencia de trastornos de la marcha,
escoliosis y convulsiones.

- Trastorno de Asperger: En varones inicio después de los 3 años. Se diferencia del autismo
porque no presenta demora clínica significativa en el desarrollo de lenguaje. Evita el contacto
ocular. Compromiso motor (mantener equilibrio sobre una pierna con ojos cerrados).
Incoordinación motora fina (apraxia en oposición repetitiva dedo pulgar)

- Trastorno desintegrativo de la niñez: Hay desarrollo normal verbal y social hasta los 2 años y
después entre esta edad y los 10 años se pierden las habilidades sociales, de lenguaje, control
de esfínteres y habilidades motoras.

TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD (TDAH)

- Es el trastorno más común en la psiquiatría infantil y está caracterizado por dificultad para
mantener la atención, exceso de actividad motora e impulsividad.

- Se requiere que los síntomas duren al menos seis meses, aparezcan antes de los siete años, se
presenten en dos o más escenarios distintos (casa, escuela, etc.) y existan alteraciones en el
funcionamiento psicosocial y escolar.

- En su etiología intervienen múltiples factores:

- Factores pre y perinatales: Relacionados con el embarazo como infecciones virales maternas,
prematurez, hemorragia vaginal, pre eclampsia, consumo de cigarro y alcohol. Factores
relacionados con el crecimiento como retraso en el desarrollo del lenguaje. Trauma
encefalocraneano, convulsiones febriles, intoxicaciones por monóxido de carbono o plomo.

- Factores genéticos: Los gemelos monocigotos concuerdan en un 81% y los dicigotos en un 29%.
En hermanos el riesgo es 6 veces mayor y en un 50% de uno de los padres.

- Factores bioquímicos neuroanatómicos y neurofisiológicos: Las medicaciones para el TDAH

tienen efecto sobre los sistemas noradrenérgico y dopaminérgico. Algunas estructuras
cerebrales con cambios morfológicos en neuroimágenes son: corteza pre frontal derecha,
ganglios basales, giro cingulado, cuerpo calloso y cerebelo.

- En estudios (PET, SPECT) han demostrado disminución del metabolismo de la glucosa en la

corteza prefrontal derecha y disminución del riego sanguíneo del cuerpo estriado y las áreas
corticales motoras.

- Factores neuropsicológicos: Posiblemente obedece a una carencia de mecanismos inhibitorios

relacionados con la función ejecutiva del lóbulo frontal, que incluye el control de impulsos, el
manejo y procesamiento de la información y la planeación de actos.
- Factores psicosociales: Ambientes caóticos O desorganizados, O maltrato infantil pueden ser
predisponentes en algunos casos. Estudios longitudinales encuentran un patrón de
comunicación negativo y conflictivo entre madres e hijos y madres con un manejo inadecuado
de sus emociones de ira.

EPIDEMIOLOGÍA

- Prevalencia de un 7 a 10%, incidencia mayor en hombres que en mujeres en una relación de 2-

4 a 1.

- Generalmente comienza antes de la edad escolar y en un 60% presente en la vida adulta.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

- Inquietud, inatención e impulsividad.

- Comportamiento desafiante y agresivo.

- Problemas con las relaciones sociales: No cumplen reglas ni esperan su turno en los juegos.
Son desinhibidos socialmente.

- Problemas de aprendizaje: Dificultades en lecto- escritura. Ortografía y/o matemáticos aun

teniendo su CI normal.

- Retraso en el neurodesarrollo: Lenguaje, motricidad fina (aparición de signos neurológicos

"blandos": pobre coordinación entre el pulgar y los demás dedos, deficiente coordinación ojo-
mano). En el Test de Bender: rotación de dibujos, dificultad con ángulos, mala reproducción y
perseveraciones. En la adolescencia se involucran fácilmente en conductas riesgosas, consumo
de drogas, deportes extremos, conductas sexuales irresponsables, conducción de vehículos
motorizados a gran velocidad, conducta oposionista y desafiante con los padres.

- En la adultez presentan dificultades interpersonales con sus compañeros y jefes, cambios

frecuentes de trabajo y bajos logros académicos y/o económicos, relaciones afectivas
conflictivas e inestables.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

- Hiperactividad situacional: son hiperactivos en el colegio, pero no en la casa o viceversa.

- Trastorno oposionista desafiante: no hay compromiso atencional.

- Trastorno disocial de la conducta: actos antisociales en todos los ámbitos, generalmente cursa
sin hiperactividad.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL TRASTORNO DE CONDUCTA DISOCIAL

A. Patrón repetitivo y persistente de conducta en el cual se violan los derechos básicos de otras
personas о normas sociales de importancia apropiadas a la edad, manifestado por la presencia
de tres (o más) de los criterios siguientes en los últimos 12 meses, con al menos un criterio
presente en los últimos 6 meses.

Agresión A Gente y Animales

1. A menudo matón amenaza o intimida a otros.

2. A menudo inicia peleas físicas.

 3. Ha usado un arma que puede causar daño físico serio a otros (un lote, ladrillo, botella
rota, cuchillo, arma de fuego.

4. Ha sido cruel con la gente físicamente.

5. Ha sido cruel con los animales físicamente.

6. Ha robado enfrentándose a la gente.

7. Ha forzado a alguien a actividad sexual.

DESTRUCCIÓN DE LA PROPIEDAD

8. Se ha ocupado deliberadamente en prender fuego con la intención de causar daños

graves.

9. Deliberadamente ha destruido propiedad ajena.

FALSEDAD O ROBO

10. Ha penetrado a la casa, edificio o automóvil de otra persona.

11. A menudo se miente para obtener cosas o favores, o para evitar obligaciones.

12. Ha robado ítems de consideración sin enfrentarse a la gente (en almacenes sin
meterse violentamente; falsificaciones).

VIOLACIÓN SERIA DE REGLAS

13. A menudo se queda afuera en la noche a pesar de prohibición parental, comenzando

desde antes de los 13 años.

14. Ha escapado de la casa toda la noche al menos dos veces mientras vivía con sus
padres o con padres sustitutos.

15. Frecuentemente escapa del colegio, comenzando antes de los 13 años.

B. El trastorno de conducta causa compromiso clínicamente significativo del funcionamiento

social, académico u ocupacional.

C. Si el individuo tiene 18 años O más, no se encuentran criterios para trastorno de personalidad

antisocial.

Debe especificarse la edad del comienzo, en niñez o adolescencia, así como la severidad. Leve,
moderada y severa.

TRATAMIENTO (TDAH)→ TRASTORNO DEFICIT ATENCION/ HIPERACTIVIDAD.

- Debe ser multimodal: psicoeducación a los padres, comunicación estrecha con los maestros,
medicación y psicoterapia conductual.

1. PSICOESTIMULANTES: Anfetaminas, Pemolina y metilfenidato.

- Metilfenidato (Ritalin tb 10 mg): es el psicoestimulante de mayor uso: Dosis: 0,4 a 2 mg/kg/día.

Se indica en el desayuno y en el almuerzo. Se inicia con 5 mg y se aumenta 5 mg cada 3 a 5 días
y un total máximo de 20 mg por ingesta. Los efectos secundarios son: cefalea, epigastralgia,
insomnio, pérdida del apetito (En menos del 15%).
2. Medicamentos no psicoestimulantes

- Son de segunda elección cuando se contraindican los estimulantes.

- Se indican los antidepresivos: ISRS, bupropion, Venlafaxina.

- Clonidina (cata resan): Para el manejo de hiperactividad, impulsividad y agresividad. No es

efectivo en el déficit de atención.

- Haloperidol (Haldol): para hiperactividad y agresividad severas.

3. Psicoeducación: A padres y maestros, explicarles sobre origen neurobiológico y la cronicidad

del trastorno, la incapacidad del paciente para controlar los síntomas y las herramientas más
útiles para su manejo. Se busca eliminar frecuentes e innecesarios castigos y sentimientos de
culpabilidad mutuos.

4. Psicoterapia conductual comportamental.

- Usar mecanismos de recompensa positiva O pérdida de privilegios que le ayude a predecir y

comprender la disciplina familiar y sus responsabilidades.

TRASTORNOS DE LA ELIMINACIÓN

ENCOPRESIS: Defecación repetida, voluntaria o involuntaria, en lugares considerados

inapropiados. Debe ocurrir al menor una vez al mes y el niño debe tener una edad mental o
cronológica de 4 años. Puede ser primaria o secundaria. Más común en niños que en niñas.

ENURESIS: Eliminación involuntaria de orina, diurna y/o nocturna por encima de los 6 años, no
debida a enfermedades orgánicas, epilepsia, o anormalidades anatómicas de las vías urinarias.

Es primaria si ha sido continuo desde el nacimiento y secundaria si se presenta luego de haberse

adquirido el control de la vejiga. Es más frecuente en niños 7-8% que en niñas 3-4%.

TRATAMIENTO EN PSIQUIATRIA INFANTIL

1. PSICOTERAPIA: Individual y familiar.

- La psicoterapia comportamental está basada en la teoría del aprendizaje, emplea recompensas

específicas o su anticipación en la corrección de la conducta sintomática. El objetivo es enseñar
al niño a reemplazar sus conductas mal adaptativas por otras aceptables y sanas. Son útiles en
casos de enuresis, encopresis, hiperactividad, fobias específicas, síntomas ansiosos
condicionados a situaciones concretas, problemas de aprendizaje y en el manejo de niños
psicóticos o con retardo mental.

- La terapia cognitiva, basada en la teoría que considera al comportamiento como secundario a

la manera en que el individuo piensa de sí mismo y de sus roles en el mundo, con las
consecuencias de desadaptación y pensamientos estereotipados y erróneos.

Está indicado en el tratamiento de las depresiones no psicóticas, en maltrato, dificultades de

autoestima y frustración, y en algunas formas de patología familiar.
FARMACOTERAPIA

- Psicoestimulantes (Metilfenidato): En el TDAH.

- Antipsicóticos: En los trastornos psicóticos infantiles en el manejo de síntomas disfuncionales

de los trastornos generalizados del desarrollo (hiperkinesia, agresividad), o del retraso mental.
Se contraindican en discrasias sanguíneas y depresión de médula ósea: CLOZAPINA

- Carbonato de litio: En los trastornos bipolares juveniles tipo maniaco y en depresiones

mayores, tanto bipolares como monopolares. Dosis: 150-300 mg/d en 2 ó 3 tomas.

- Ansiolíticos: En trastornos de pánico, ansiedad e insomnio se recomienda el Alprazolan en dosis

de 0.02-0.07 mg/kilo.

- Anticonvulsionantes: Difenilhidantoina y Carbamacepina en trastornos de conducta con

agresividad e impulsividad, aún en ausencia de lesión orgánica demostrable.

- Betabloqueadores: Propanolol, para atenuar conductas agresivas y autoagresivas y en cuadros

de retardo mental.

- Antidepresivos: Los tricíclicos (Clomipramina, 25mp.tb) en el Tratamiento farmacológico de la

Enuresis. Los ISRS (Fluoxetina) como segunda alternativa en el TDAH y en la Anorexia Nerviosa
y la Bulimia.