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HISTORIA CLINICA

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HISTORIA CLINICA

CENTRO DE ESPECIALIDADES MÉDICAS DEL ESTADO DE VERACRUZ

“DR. RAFAEL LUCIO”
HISTORIA CLINICA.

NOMBRE DEL PACIENTE: MATIAS ROQUE POZOS EXPEDIENTE: 2271031801

EDAD: 51 añosSEXO: MASCULINO
GRUPO Y RH: DESCONOCE. TIPO DE INTERROGATORIO: DIRECTO

PERFIL DEL ENFERMO

FECHA: 24/06/2022.
DIRECCIÓN: Av. México #5 Col. Revolución, Xalapa, Veracruz
TELEFONO: 2283407289 LUGAR DE NACIMIENTO: Xalapa, Ver. FN: 18/03/1971

LUGAR DE RESIDENCIA: Xalapa, Veracruz

ESTADO CIVIL: soltero ESCOLARIDAD: licenciatura completa RELIGION: ateo
OCUPACION PREVIA: litigante OCUPACION ACTUAL: litigante.
TIPO DE TRABAJO: litigante. HORAS DE TRABAJO: 8 horas

 EXPOSICION A SUSTANCIAS QUIMICAS, TOXICOS, HUMO, ETC: negados. COMBE: Clase 0.

 HORAS DE SUEÑO: 8 horas aproximadamente, refiere siestas matutinas de 1 hora.
 HABITO TABÁQUICO: negado
 TOXICOMANIAS: negativo.
 ALIMENTACION: adecuada en calidad y cantidad, refiere alta ingesta de frutas (5/7) y verduras (6/7), en su
mayoría refiere consumir carnes rojas (4/7), pocos carbohidratos (3/7) y comida rapida (2/7). Consumo
regular de carne de ave (3/7), al igual que lacteos (3/7) y cereales (3/7). Consumo de agua de 2 litros al día.
 ALERGIAS: negados

LIMITACIONES FISICAS: NEGADOS

HOSPITALIZACIONES PREVIAS: NEGADOS.
MEDICAMENTOS: NEGADOS
ESTIMACION DEL BALANCE HIDRICO Y CALORICO RECIENTE: Mucosa hidratadas
VACUNACION: menciona esquema de vacunación infantil completo, cuenta con vacuna vs
COVID 19, 3 dosis, refiere esquema completo, ultima dosis en noviembre, marca Astra Zeneca.
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ANTECEDENTES
FAMILIARES: CARDIOPATÍA HIPERTENSIÓN, ACCIDENTE VASULCAR CERBERAL, ENFISEMA, ASMA, TUBERCULOSIS, ANEMIA, TENDENCIA HEMORRAGIPARA,
FIEBRE REUMATICA, COREA, ARTRITIS, GOTA, NEFROPATÍA, LITIASIS, OBESIDAD, DIABETES, BOCIO, ULCERA PÉOTICA, ALERGIAS, NEOPLASIAS, ENFEADES
NERVIOSAS PSIQUIÁTRICAS, ALCOHOLISMO, CONVULSIONES, ESTADOD E SALUD O CAUSA Y EDAD DE FALLECIMIENTO DE FAMILIARES DIRECTOS:
PADRE: dislipidemia, vive.
MADRE: HAS, vive.
HERMANOS: 1 hermana, sana, vive aún.
HIJOS: 1 hijo, sano y vivo.
ABUELOS PATERNOS: desconoce, finados.
ABUELO MATERNO: desconoce, viven aún.

PERSONALES PATOLOGICOS:MALFORMACIONES O ENFERMEDADES CONGENITAS PROPIOS DE LA INFANCIA (SARAMPION, RUBEOLA, VARICELA,

ESCARLATINA, TOSFERINA, DIFTERIA, AROTIDITIS), OJOS, OÍDOS NARIZ Y GARGANTA, APARATO DIGESTIVO (CARIES DENTAL, HERNIA HIATAL, GASTRITIS, ÚLCERA
PEPTICA, SANGRADO DIGESTIVO, ENFERMEDADES HEPATICAS, VESICULARES Y ANCREATIVAS, ENTEROPATIAS, HEMORROIDES) CORAZON Y APARATO
CIRCULATORIO (CARDIOPATIAS, HIPERTENSION ARTERIAL, ENFERMEDADES VASCULARES) APARATO RESPIRATORIO (ASMA, BORNQUITIS FRECUENTES,
NEUMOPATIAS,PLEURESIA, EMBOLIAS PULMONARES) RIÑON Y APARATO URINARIO (EFROPATÍAS, INFECCIONES URINARIAS, LITIASIS, HEMATURIA),
ENDOCRINOS METABÓLICOS Y DEL TEJIDO CONJUNTIVO (DIABETES, ENFERMEDADES TIROIDEAS, OTROS PADECIMIENTOS ENDOCRINOS, GOTA, FIEBRE
REUMATICA, COREA, ARTRITIS REUMATOIDE) HEMATOLÓGICOS (ANEMIA, SANGRADO FACIL, ADNEOPATIAS). MIBIASIS. PARASITOSIS INTESTINAL, SISTEMA
MUSCULO ESQUELETICO (ARTRITIS, FRACTURAS, TRAUMATISMOS) TUMORALES, NEUROLOGICOS (VASCULARES CEREBRALES, ENCEFALICOS, MENINGEOS,
ESPINALES, PERIFÉRICOS) PSIQUIATRICOS, DERMATOLOGICOS.

ENFERMEDADES CRONICO-DEGENERATIVAS: Diabetes mellitus tipo 2, en tratamiento con metformina 850 mg

cada 12 h. Dislipidemia en tratamiento con benzofibrato 200 mg cada 12 h, pravastatina 20 mg cada 12 h.
QUIRURGICOS: NEGADOS.
TRANFUSIONALES: NEGADOS.
TRAUMATICOS: NEGADOS.
TRANSMITIDAS POR VECTOR: NEGADOS.
EPIDEMIOLOGICOS: NEGADOS.
ALERGIAS: NEGADOS.
HOSPITALIZACIONES: NEGADOS.

PADECIMIENTO ACTUAL
(INICIO EVOLUCION Y ESTADO ACTUAL).

Inició su padecimiento el día de ayer jueves 23/06/22, con dolor súbito localizado en hipogastrio en escala de
EVA 10/10, acompañándose de nauseas hasta llegar a la emesis de contenido gastro alimentario. Debido a esto
asistió con medico particular quien le solicito radiografía de abdomen y ultrasonido abdominal, reportando una
probable colitis aguda, debido a esto le dio tratamiento médico a base de inhibidor de la bomba de protones y
bromuro de pinaverio, pero al no haber mejoría decidió asistir a clínica particular, en donde a su llegada le
realizaron biometría hemática, pruebas de funcionamiento pancreático y hepático, así como química sanguínea y
examen general de orina; con estos paraclínicos se le dio el diagnostico de pancreatitis aguda asociada a
hipertrigliceridemia.
Debido a dicho diagnóstico y a continuidad de dolor, decidió asistir a este Centro de Alta Especialidad, en donde
a su llegada se le realizaron estudios de imagen, tanto radiografía como ultrasonido abdominal, así como
laboratorios, corroborándose la pancreatitis aguda asociada a hipertrigliceridemia, debido a esto se decide su
ingreso a piso de Medicina Interna.
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APARATOS Y SISTEMAS.
SINTOMAS GENERALES: APETITO, SUEÑO, PERDIDA O AUMENTO DE PESO, FIEBRE, CALOSFRIOS, ADENOPATIAS, EDEMA
Cansancio desde inicio de padecimiento, apetito abolido y aumento de sueño.

CARDIO-RESPIRATORIO: DOLOR TORACICO (TIPO, LOCALIZACION E IRRADIACIONES, DURACION, RELACION CON MOVIMIENTOS, RESPIRACIÓN Y
ESFUERZO). DISNEA (DE ESFUERZO, ORTOPNEA PAROXÍSTICA, RESPIRACIÓN SILBANTE). PALPITACIONES, TOS (SECA, PRODUCTIVA, CARACTERES, HORARIO DE
LA TOS Y EXPECTORACION) CIANOSIS, EDEMA (HORARIO Y LOCALIZACIÓN) HIPO
Niega dolor torácico, refiere disnea, palpitaciones y signos de dificultad respiratoria, los cuales asocia al dolor abdominal.

DIGESTIVO: DEGLUCIÓN (ODINOFAGIA, DISFAGIA), PIROSIS, REGURGITACIÓN, OTROS SINTOMAS (ERUCTOS, ACEDIAS, DISTENTOS, FLATULENCIA,
METEORISMO), NAUSEA, VOMITO (CONTENIDO, SANGRE, VOLUMEN) FRECUENCIA, HORARIO) DOLOR ABDOMINAL (TIPO, LOCALIZACION, IRRADIACIONES,
DURACIÓN, RITMO, PERIODICIDAD, RELACIÓN CON ALIMENTOS, ANTIACIDOS Y DEFECACION) ICTERICIA, DEFECACION (CARACTERES DE LAS HECES,
CONSTIPACION, DIARREA, MOCO, PUJO, TENESMO, SANGRE FRESCA, MELENA) HEMORROIDES, PRURITO ANAL
Niega náuseas y/o vomito, refiere dolor abdominal localizado en hipogastrio que se irradia a flancos en escala de EVA
10/10, niega tenesmo o pujo, así como heces con moco o sangre.

URINARIO: DOLOR (TIPO, LOCALIZACION, IRRADIACIONES, DURACION, RELACION CON LA MICCION) MICCION (DISURIA, URGENCIA INCONTINENCIA CON O
SIN ESFUERZO). POLIAQUIURIA, NICTURIA, DIFICULTAD INICIAL, DISMINUCIÓN DEL CALIBRE DE CHORRO, GOTEO TERMINAL) ORINA (VOLUMEN, COLOR, OLOR,
TURBIDEZ, SANGRE, SEDIMENTO)
Niega dolor a la micción, refiere disuria y urgencia en ciertas ocasiones.

GENITAL MASCULINO: FUNCION SEXUAL (ERECCION MATINAL, LIBIDO, POTENCIAL, RELACIONES SEXUALES, EYACULACION PRECOZ, INCAPACIDAD DE
EYACULAR, HEMOSPERMIA, DOLOR) TESTICULOS (CAMBIO DE VOLUMEN, DOLOR, CRIPTORQUIDIA) ESTERILIDAD SECRECION URETRAL, PERDIDA DEL VELLO
PUBINO, PENE Y PREPUCIO.
Niega dolor, cambios de volumen o secreción purulenta.

GENITAL FEMENINO: SANGRADO ANORMAL, DISMENORREA, TENSION PREMENSTRUAL, LEOCORREA PRURITO, ARDOR, PESADEZ PERIANAL,
PROLAPSO, FUNCION SEXUAL (LIBIDO, FRECUENCIA, FRIGIDEZ, DISPAUREMIA) ANTICONCEPCION (METODO, DURACION) GLANDULAS MAMARIAS (SECRECION,
NODILOS, DOLOR, ULCERACIONES)
N/A.

MUSCULO ESQUELETICO: CUELLO, COLUMNA VERTEBRAL, ARTICULACIONES (DOLOR, EDEMA, CALOR, RUBOR, RIGIDEZ MATUTINA, LIMITACIÓN
FUNCIONAL, DEFORMIDAD, NUMERO, LOCALIZACIÓN DE LAS AFECTADAS
Cuello, columna vertebral y articulaciones sin alteraciones de los arcos de movimiento, sin presencial de dolor a la
movilización pasiva y activa en extremidades superiores. Miembros pélvicos con movilidad pasiva y activa conservada.
Niega edema, rigidez matutina, sin deformidades.

PIEL Y ANEXOS: TEXTURA, SUDORACION, ACNE, PIGMENTACION, PRURITO, LESIONES, PELO Y VELLO, UÑAS, EQUIMOSIS Y PETEQUIAS
Piel hidratada, sin prurito, pelo y vello escaso, uñas sin alteraciones

ENDOCRINO: INTOLERANCIA AL CALOR O FRIO, TEMBLOR FINO, INSOMNIO, PALPITACIONES, UÑAS QUEBRADIZAS, AUMENTO DEL NÚMERO DE
EVACUACIONES, PIEL SECA, ASPERA, CONSTIPACION, HIPERSOMNIO, POLIDIPSIA, POLIFAGIA, BOCHORNOS, CARACTERES SEXUALES SECUNDARIOS (MAMA,
PELO, VELLO), CRECIMIENTOS ACRALES, CAMBIO DE NUMERO DE CALZADO, GALACTORREA, ESTRIAS VIOLACEAS
Intolerancia al frio, de predominio matutino.

SISTEMA NERVIOSO: CEFALEA, ESTADO DE CONCIENCIA (DESMAYOS, PERDIDA DEL CONOCIMIENTO, AUSENCIAS, SOMNOLENCIA) PARALISIS,
PARESIAS, MOVIMIENTOS ANORMALES (TEMBLOR, TICS, CONVULSIONES, OTROS) DISESTESIAS, MARCHA, TRASTORNOS DEL LENGUAJE, VERTIGO)
Niega cefaleas, perdida del estado de conciencia o conocimiento.

ORGANOS DE LOS SENTIDOS: OJOS (AGUDEZA VISUAL, DIPLOPIA, IRRITACION, DOLOR, FOSFENOS). OIDOS (HIPOACUSIA, ACUFENOS, DLOR,
SECRESION, MAREO, VERTIGO) NARIZ (CONGESTION, OBSTRUCCIÓN, SECRESION, EPISTACIS, OLFACION) BOCA (GUSTO, CARIES, MASTICACION, DOLOR
SANGRADO, HALITOSIS, LENGUA) FARINGE Y LARINGE (DOLOR, ARDOR, DISFONIA, TRAUMATISMOS, INFECCIONES)
Agudeza visual y auditiva conservadas.
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HISTORIA CLINICA

ESFERA PSIQUICA: ANSIEDAD, DEPRESION (TRISTEZA, PESIMISMO, RETARDO DEL PENSAMIENTO, LLANTO FACIL, APATIA, EUFORIA, IRRITABILIDAD,
INSOMNIO, HIPERSOMNÍA, FALLAS DE LA MEMORIA (RECIENT TARDIA) FOBIAS, IDEAS OBSESIVAS. CONVULSIONES, IDEAS DELIRANTES ALUCINACIONES.
Sin alteraciones

EXPLORACION FISICA.

ANTROPOMÉTRICOS
PESO ACTUAL: 80 kg. PESO HABITUAL: 83 kg PESO MAXIMO: 90 kg
ESTATURA: 1.71 mts T.A DECUBITO: 114/50 mmHg IMC: 20
kg/m2 PULSO: 76 lpm RESP: 22 x´
TEMP: 36.0 °C

INSPECCION GENERAL: Masculino de edad aparente similar a la cronológica, en decúbito supino, mucosas
hidratadas, adecuada nutrición, sin palidez en tegumentos, comunicándose con su con su entorno, con GLASGOW no
traumático en 15 puntos, funciones mentales superiores presentes.

CABEZA: CARA (SIMETRIA, ACNE, LESIONES, CICATRICES, PIGMENTACIONES) OJOS (PUPILAS, REFLEJOS, MOVIMIENTOS, FONDO DE OJO, CONJUNTIVAS)
OIDOS (PABELLONES AURICULARES, CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO, MEMBRANA TIMPÁNICA) NARIZ BCA (LABIOS, ENCIAS, DIENTES, LENGUA, MUCOSA,
PALADAR DURO Y BLANDO) OROFARINGE (AMIGDALAS, UVULA, PILARES, MUCOSA) CRANEO (IMPLANTACION DEL PELO, CUERO CABELLUDO, LESIONES,
CICATRICES, HUNDIMIENTOS, EXOSTOSIS, SOPLOS)

Normocéfalo, con adecuada implantación de pabellones auriculares, adecuada implantación de cuero cabelludo,
anisocoria con pupilas reflectivas. Sin signos de focalización. Faringe no hiperémica, boca con placa
dentobacteriana, con ausencia de piezas dentarias, sin micrognatia, mucosa oral subhidratada, lengua sin glositis.
Presencia de reflejo tusígeno y nauseoso.

CUELLO: PULSO CAROTIDEO (INTENSIDAD, RAPIDEZ DE ASCENSO Y COLAPSO) SOPLOS ARTERIALES Y VENOSOS, YUGULARES (NIVEL DE INGURGITACION,
DESCRIBIR EL PULSO) TIROIDES, TRAQUEA, GANGLIOS (SUPRACLAVICULARES, CAROTIDEOS, SUBMAXILES, RETROAURICULARS) MUSCULATURA, RIGIDEZ

Cuello de forma cilíndrica, tamaño y movilidad normal, pulsos presentes (+++) y sincrónicos. Sin presencia de
ingurgitación yugular. Laringe y tráquea normal a la palpación, sin dolor, sin adenopatías cervicales,
submandibulares o retroauriculares. Sin rigidez de nuca, sin signos meníngeos.

TORAX: PATRON RESPIRATORIO, MOVIMIENTOS, TIROS, TORAX, OSEO, MUSCULATURA, TRANSMISION DE LA VOZ RUIDO RESPIRATORIO, RUIDOS
AGREGADOS, DURACION DE LA ESPIRACION FORZADA, PERCUSION APEX MOVIMIENTOS PRECORDIALES RUIDOS CARDIACOS. FENOMENOS AGREGADOS,
MAMAS: FORMA VOLUMEN SIMETRIA PIEL, PEZONES, CONSISTENCIA, NODULOS, HUECOS SUPRACLAVICULARE

Tórax normolíneo. Movimientos de amplexión y amplexación normales, ambos hemitórax con movimientos
normales, pezones y areolas normales, sin alteraciones. Se ausculta murmullo vesicular normal y ruido
laringotraqueal, sin estertores ni sibilancias en ambos hemitórax, transmisión de la voz normal. Sin uso de músculos
accesorios. Ruidos cardiacos rítmicos, con adecuado tono e intensidad, sin soplos. Sin requerimiento de oxígeno.
No se integra síndrome pleuropulmonar.

ABDOMEN: FORMA SITENSION. CICATRICES, RED VENOSA, PANICULO, REFLEJOS, RESISSTENCIA, HIPERESTESIA, REBOTE, ASCITIS, (FLUCTUACIONE, MATIDEZ,
CAMBIANTE, ASCITIS FRANCA) HERNIAS, MASAS, ORGANOMEGALIAS (HÍGDADO, BAZO, RIÑONES, VEJIGA, VESICULA) HIGADO (TAMAO, SUPERFICIE, BORDE,
DOLOR) DOLOR A LA PALPACION, DOLOR A LA PUÑO-PERCUSION.

Abdomen rígido, no depresible, a expensas de panículo adiposo. Reflejo abdominal presente. Ruidos hidroaéreos
disminuidos en marco cólico. Sonoridad abdominal con matidez. Doloroso a la palpación superficial y profunda en
hipogastrio con irradiación a ambos flancos (en cinturón) y a ingles, sin hepatomegalia, sin esplenomegalia.
Peristalsis disminuida. Asignologico, sin datos de irritación peritoneal.
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HISTORIA CLINICA

EXTREMIDADES: DEFORMIDADES. MUCULOS (VOLUMEN, FUERZA, FASCICULACIONES) ARTICULACIONES (INFLAMACION, DFORMIDAD, LIMITACION
FUNCIONAL) GANGLIOS (AXILARES, EPITROCLEARES, FEMORALES) VENAS, REFLEJOS, SENSIBILIDAD.

Extremidades íntegras simétricas, pulsos periféricos palpables +, llenado capilar de 2 segundos. Fuerza normal,
reflejos osteotendinosos 4/5 en escala de Seidel. Articulaciones superiores con arco de movimiento conservado, sin
deformidad o limitación. Articulaciones inferiores sin deformidad o limitación, con arco de movimiento conservado.
No se palpa la presencia de ganglios.

PIEL Y ANEXOS: TEXTURA, SUDORACION, ACNE, PIGMENTACION, PRURITO, LESIONES, PELO Y VELLO, UÑAS, EQUIMOSIS Y PETEQUIAS
Piel con textura seca, mucosas subhidratadas.

ENDOCRINO: INTOLERANCIA AL CALOR O FRIO, TEMBLOR FINO, INSOMNIO, PALPITACIONES, UÑAS QUEBRADIZAS, AUMENTO DEL NÚMERO DE
EVACUACIONES, PIEL SECA, ASPERA, CONSTIPACION, HIPERSOMNIO, POLIDIPSIA, POLIFAGIA, BOCHORNOS, CARACTERES SEXUALES SECUNDARIOS (MAMA,
PELO, VELLO), CRECIMIENTOS ACRALES, CAMBIO DE NUMERO DE CALZADO, GALACTORREA, ESTRIAS VIOLACEAS
Intolerancia al frio de predominio matutino.

SISTEMA NERVIOSO: CEFALEA, ESTADO DE CONCIENCIA (DESMAYOS, PERDIDA DEL CONOCIMIENTO, AUSENCIAS, SOMNOLENCIA) PARALISIS, PARESIAS,
MOVIMIENTOS ANORMALES (TEMBLOR, TICS, CONVULSIONES, OTROS) DISESTESIAS, MARCHA, TRASTORNOS DEL LENGUAJE, VERTIGO
Estado de conciencia no alterado.

ORGANOS DE LOS SENTIDOS: OJOS (AGUDEZA VISUAL, DIPLOPIA, IRRITACION, DOLOR, FOSFENOS). OIDOS (HIPOACUSIA, ACUFENOS, DLOR,
SECRESION, MAREO, VERTIGO) NARIZ (CONGESTION, OBSTRUCCIÓN, SECRESION, EPISTACIS, OLFACION) BOCA (GUSTO, CARIES, MASTICACION, DOLOR
SANGRADO, HALITOSIS, LENGUA) FARINGE Y LARINGE (DOLOR, ARDOR, DISFONIA, TRAUMATISMOS, INFECCIONES)
Con adecuada agudeza visual y auditiva.

ESFERA PSIQUICA: ANSIEDAD, DEPRESION (TRISTEZA, PESIMISMO, RETARDO DEL PENSAMIENTO, LLANTO FACIL, APATIA, EUFORIA, IRRITABILIDAD,
INSOMNIO, HIPERSOMNÍA, FALLAS DE LA MEMORIA (RECIENT TARDIA) FOBIAS, IDEAS OBSESIVAS. CONVULSIONES, IDEAS DELIRANTES ALUCINACIONES.
Niega depresión, ansiedad o transtornos psiquiátricos.

TACTO RECTAL: PIEL, ESFINTER, HEMORROIDES, FISURAS, POLIPOS-, PROSTATA (TAMAÑO, FORMA, NODULACIONES, CONSISTENCIA, DOLOR)
Diferido.

GENITAL FEMENINO: PUVIS, BULBA, LABIOS MENORES Y MAYORES, CLITORIS, URETRA

N/A.

NEUROLOGICO:PARES CRANEALES (I: OLOR DEL CAFÉ II: FONDO DE OJO, CAMPO VISUAL, AGUDEZA VISUAL, III, VI Y V: PTOSIS, APERTURA PALPEBRAL, PUPILAS
(DIAMETRO,SIMETRIA, FORMA, REACCIÓN A LA LUZ, CONSENSUAL ACOMODACION) MOVIMIENTOS OCULARES, V SENSIBILIDAD DE LA CARA (1ª, 2ª 3ª DIVISION) REFLEJOS
CORNEALES, MUSCULOS MASETEROS Y TEMPORALES VII PARALISIS FACIAL, CENTRAL O PERIFERICA VIII: TIC-TAC DIAPASON VERTIGO IX Y X FONACION, ARTICULACION DEL
LENGUAJE, REFLEJO NAUSEOSO, XI MUSCULOS ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO Y TRAPECIO XII SIMETRIA DE LA LENGUA, ATROFIA, FASCICULACIONES, MOVIMIENTOS
INVOLUNTARIOS REFLEJOS (ESQUEMA) REFLEJOS PATOLOGICOS. SENSIBILIDAD (TACTO, DOLOR, VIBRACION, POSICION, TEMPERATURA) TONO MUSCULAR FUERZA
COORDINACION (DEDO-NARIZ TALON-TIBIA, DIADOCOCINESIA) MARCHA ROMBERG
Paciente con escala de coma de Glasgow de 15 pts.
I. Percepción olfatoria conservada.
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HISTORIA CLINICA
Agudeza visual acorde a edad
Movimientos oculares conservados (abducción y aducción)
Movimientos oculares conservados (abducción y depresión)
Movimientos de músculos faciales adecuados
Movimiento de abducción conservada.
Movimientos faciales conservados.
Respuesta a la audición conservada
Úvula central
Reflejo nauseoso presente.
No se observa lateralización de la cabeza.
Sin alteración

PULSOS CAROTIDEA HUMERAL RADIAL FEMORAL POPLITEA PEDIA TIBIAL

DERECHA X X X X X X X
X X X X X X
IZQUIERDA
BlCIPITAL TRICIPITAL ROTULIANO PLANTAR AQUILIANO ABDOMINAL CREMASTERIANO
REFLEJOS X X X X X X
DERECHA
IZQUIERDA X X x X X X

EXÁMENES DE LABORATORIO:
23/06/2022
Biometría hemática: Hemoglobina 16.6 g/dL. Hematocrito 41.2 %. Volumen corpuscular medio 84.8 fL.
Hemoglobina corpuscular media 34.2 pg/dL. Plaquetas 290,000. Leucocitos 11310, Neutrófilos 9540.
Linfocitos 1180. Poliglobulia. Leucocitosis a expensas de neutrofilia.
Química sanguínea: Glucosa 380 mg/dL. Urea 19.26 mg/dL. BUN 9 mg/dL. Creatinina sérica 0.34 mg/dL.
Relación BUN/Creatinina 26 mg/dL. Hiperglucemia, TFG 139 ml/min/1.73, osmolaridad 275 mOsm/kg
Electrolitos séricos completos: Sodio 127 mmol/L. Potasio 3.9 mmol/L. Cloro 95 mmol/L. Calcio 8.8 mg/dL.
Fósforo 2.2 mg/dL. Magnesio 1.48 mg/dL. Hiponatremia moderada hiposmolar hipovolémico crónica
Pruebas de funcionamiento hepático: Bilirrubina total 0.8 mg/dL. Bilirrubina directa 0.2 mg/dL. Bilirrubina
indirecta 0.6 mg/dL. AST 35 U/L. ALT 45 U/L. Fosfatasa alcalina 59 U/L, Amilasa 476 U/L, Lipasa 817 U/L
elevación de enzimas pancreáticas
Perfil de proteínas: Albúmina 4.4 g/dL. Proteínas totales 11.5 mg/dL. Globulina 7.1 mg/dL. Elevación de
globulina y proteínas totales
Perfil de lípidos: Triglicéridos 4782 mg/dL. Colesterol total 733 mg/dL. Colesterol VLDL 956 mg/dL. Colesterol
HDL 21 mg/dL. Hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia, VLDL elevada, HDL baja
PCT 0.14 ng/mL
24/06/2022
Examen general de orina: Aspecto claro. Color amarillo. Densidad 1.045. pH 6. Proteínas 25 mg/dL. Glucosa
1000 mg/dL. Nitritos negativo, Actividad de esterasa negativo. Sangre 10 ery/campo Leucocitos 1-2/campo.
Células epiteliales escaso. Cilindros negativo. No patológico para infección, glucosuria, proteinuria
Biometría hemática: Hemoglobina 15.3 g/dL. Hematocrito 41 %. Volumen corpuscular medio 85.4 fL.
Hemoglobina corpuscular media 31.9 pg/dL. Plaquetas 289,000. Leucocitos 5320. Neutrófilos 4090.
Linfocitos 960 Linfopenia
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HISTORIA CLINICA

Química sanguínea: Glucosa 285 mg/dL. Urea 19.26 mg/dL. BUN 9 mg/dL. Creatinina sérica 0.51 mg/dL.
Relación BUN/Creatinina 18 mg/dL. Hiperglucemia, TFG 23 ml/min/1.73 m2 por CKD-EPI, osmolaridad 281
mOsm/kg
Electrolitos séricos completos: Sodio 133 mmol/L. Potasio 4.8 mmol/L. Cloro 105 mmol/L. Calcio 7.2 mg/dL.
Fósforo 1.8 mg/dL. Magnesio 1.57 mg/dL. Hiponatremia leve isoosmolar, hipovolémica crónica
Perfil de lípidos: Triglicéridos 2643 mg/dL. Colesterol total 568 mg/dL.Hipercolesterolemia e
hipertrigliceridemia
Gasometría arterial: pH 7.18, pCO2 41, pO2 63, lactato 1.5, BE -12.7, SO2 88.7, HCO3 14.8: PCO2 esperado
30.2: acidosis metabólica y acidosis respiratoria, hiperlactatemia

GABINETE
Radiografía 24/06/2022: Radiografía de Tórax PA, con adecuada técnica y penetración, tejidos blandos y óseos
sin alteraciones, columna de aire visible, parénquima pulmonar con presencia de datos de hipertensión
venocapilar grado II, ángulos costodiafragmáticos conservados, silueta cardiaca normal, Indice cardio
toracico 0.46 (normal).

Electrocardiograma 25/06/2022: Ritmo sinusal, eje +60 (normal), 115 lpm, PR 200 ms, QRS 80 MS, QTm
320 ms, QTC 443 ms, sin alteraciones agregadas, Sokolow 11 mm, Lewis 5 mm, Cornell 9 mm.
Electrocardiograma sin alteraciones aparentes.

ELABORÓ LA HISTORIA CLINICA: MIP JORGE RICARDEZ FLORES

REVISÓ: R2MI JORGE ANTONIO VELAZCO
FECHA: 24-06-2022
FIRMA: