Ana Maria

INGRESOS:
EMBARAZO DE 38 SEMANAS RH A POSITIVO. VDRL (PENDIENTE REPORTE) VIH (-). REALIZO

6 CONTROLES PRENATALES. INGRESA PACIENTE PRIMIGESTANTE DE 24 AÑOS DE EDAD A
SALA DE PARTOS PROCEDENTE DE URGENCIA GINECOLOGICA. PACIENTE EN ESTADO DE
GRAVIDEZ COLABORATIVA, COMUNICATIVA, AFEBRIL, MUCOSAS HIDRATADAS, ABDOMEN
GLOBOSO POR GESTACIÓN, FETO ÚNICO VIVO CON MOVIMIENTOS FETALES PRESENTES,
MAMAS BLANDAS SECRETANTES Y APTAS PARA LACTANCIA MATERNA. PACIENTE CON
LÍQUIDOS ENDOVENOSO PERMEABLES PASANDO LACTATO DE RINGER A 100CC HORA,
FCF138X'. DILATACIÓN DE XX CC, BORRAMIENTO DE UN 100% Y MEMBRANAS
ROTAS/INTRGRAS, PACIENTE CON SALIDA DE LÍQUIDO CLARO EN HORAS DE LA MAÑANA,
CON ACTIVIDAD UTERINA, SIN EDEMAS DE MIEMBROS SUPERIORES E INFERIORES. SE
TOMAN SIGNOS VITALES Y SE REGISTRAN. SE EDUCA SOBRE TRABAJO DE PARTO,
LACTANCIA MATERNA EN LAS PRIMERAS HORAS DE POSPARTO.
PROTECCION REPIRATORIA PERMANENTE (TAPABOCAS), BARANDAS ELEVADAS COMO
MEDIDAS DE PREVENCION DE CAIDAS.
PARTO NORMAL FASE EXPULSIVA

PACIENTE FEMENINA DE 30 AÑOS DE EDAD CON EMBARAZO A TERMINO DE 39.5 SDG EN
TRABAJO DE PARTO EN PERIODO EXPULSIVO CON PRESENTACIÓN CEFÁLICA, A NIVEL
DE 4TO PLANO CON DILATACIÓN Y BORRAMIENTO COMPLETO, SE PASA A CAMA
GINECOLÓGICA, Y SE ACUESTA EN POSICIÓN DE LITOTOMÍA. PREVIA ASEPSIA Y
ANTISEPSIA Y DRENAJE VESICAL, (COLOCACIÓN DE CAMPOS ESTÉRILES, DR XX REALIZA
EPISIOTOMÍA MEDIA;) MEDIANTE MANIOBRA DE RITGEN MODIFICADA DR XX DIRIGE
EXPULSIÓN DE PRESENTACIÓN CEFÁLICA, EXTRAE HOMBRO ANTERIOR Y POSTERIOR,
REALIZA ASA DE CORDÓN, SE OBTIENE PRODUCTO ÚNICO VIVO DE SEXO
FEMENINO/MASCULINO QUE RESPIRA Y LLORA AL NACER, CON APGAR 8/10 AL MINUTO
DE NACIDO, SE SECA CON COMPRESAS ESTÉRILES Y CALIENTES, SE BRINDA CONTACTO
PIEL A PIEL CON LA MADRE, DR XX PINZA Y CORTA CORDÓN UMBILICAL SE PASA RECIEN
NACIDO A SERVOCUNA CON TERMORREGULACIÓN DONDE SE REALIZA ADAPTACIÓN
NEONATAL, SE TOMAN MUESTRAS PARA TSH Y HEMOCLASIFICACION. DR XXX DIRIGE
ALUMBRAMIENTO ESPONTÁNEO, OBTENIENDO PLACENTA Y MEMBRANAS INTEGRAS,
TIPO SCHULTZ O DUNCAN, REVISA CAVIDAD UTERINA, EN FORMA MANUAL Y DEJA
CAVIDAD LIMPIA, REVISA CANAL DEL PARTO NO EVIDENCIANDO LACERACIONES, (E
INICIA EPISIORRAFIA CON CATGUT 2-0, HALLA DESGARROS GRADO 1 QUE SUTURA CON
CROMADO 2-0). SANGRADO VAGINAL MODERADO. SE ADMINISTRA LACTATO DE RINGER
500CC + 10UI DE OXITOCINA A 100CC/HORA.SE TOMAN SIGNOS VITALES Y SE REGISTRAN.
TERMINA PROCEDIMIENTO SIN COMPLICACIONES SE LE COLOCA DICLOFENACO 75 MG
INTRAMUSCULAR DOSIS ÚNICA, SE REALIZA LAVADO GENITAL SE COLOCA PAÑAL Y SE
TRASLADA BINOMIO A SALA DE PUERPERIO INMEDIATO, SE ESTIMULA LA LACTANCIA
MATERNA PRECOZ, CON FIO2 AL AMBIENTE, ALERTA, COMUNICATIVA, ORIENTADA, SE
TOMAN SIGNOS VITALES DE CONTROL Y SE REGISTRAN, SE LE REALIZAN MASAJES
UTERINOS CADA 15 MINUTOS SANGRADO VAGINAL MODERADO CON BUEN TONO
UTERINO 2 CENTÍMETROS DEBAJO DEL OMBLIGO SANGRADO VAGINAL MODERADO.
SE RECOMIENDA NO BAJAR LA BARANDA DE LA CAMILLA DE SEGURIDAD, EVITAR
LEVANTARSE ANTES DE LAS 4 HORAS DEL PARTO, EVITAR MOVIMIENTOS INADECUADOS
HASTA MEJORAR SU ESTADO Y CONDICIÓN PARA LA DEAMBULACIÓN BAJO LA
SUPERVISIÓN DEL PERSONAL DE ENFERMERÍA. SE LE DA EDUCACIÓN SOBRE LA
IMPORTANCIA DE LA LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA. SE EXPLICAN SIGNOS DE
ALARMA, SE HACE VIGILANCIA DE SANGRADO Y TONO UTERINO, CONTROL DE SIGNOS
VITALES POST-PARTO, SE DILIGENCIA FORMATO DE CONTROL EN LA ATENCIÓN EN EL
PUERPERIO.
EN SALA DE PUERPERIO:
PACIENTE EN SUS PRIMERAS HORAS DE POST PARTO, SE OBSERVA CONSIENTE,
ORIENTADA, BUEN PATRÓN RESPIRATORIO, NO REFIERE DOLOR, MAMAS BLANDAS
SECRETANTES, LÍQUIDOS ENDOVENOSOS PERMEABLES, ÚTERO CONTRAÍDO A NIVEL
INFRA UMBILICAL, SANGRADO VAGINAL NORMAL Y MODERADO/ESCASO, SE TOMAN
SIGNOS VITALES Y SE REGISTRAN. MADRE CON RN EN UNIDAD DE SEXO
MASCULINO/FEMENINO, SONROSADO, AFEBRIL, BUEN PATRÓN RESPIRATORIO,
SUCCIONANDO EL SENO MATERNO, MUÑÓN UMBILICAL LIMPIO Y SECO SIN SIGNOS DE
INFECCIÓN, MECONIO (+) Y DIURESIS (+).
TRATAMIENTO
SE ADMINISTRA TRATAMIENTO ORDENADO ASI:
ACETMINOFEN 1 GRS V.O CADA 6 HORAS
AZITROMICINA 2 GRS V.O DOSIS UNICA
SE ORIENTA A LA PACIENTE SOBRE PLANIFICACION FAMILIAR Y CON SU CONSENTIMIENTO
SE ADMINISTRA ACETATO DE MEDROXIPROGESTERONA AMPOLLA DE 150 MG I.M POR
ORDEN DEL MEDICO DE TURNO.
NACIMIENTO:
PARTO NORMAL DE LAS 22:00 HORAS NACE RECIÉN NACIDO DE SEXO
FEMENINO/MASCULINO QUE RESPIRA Y LLORA AL NACER, PRESENTA APGAR DE 8/10 AL
MINUTO DE NACIDO. SE DA CONTACTO PIEL A PIEL CON LA MADRE, SE SECA CON
COMPRESAS ESTÉRILES Y CALIENTES, SE SECA CABEZA, CARA Y EL RESTO DEL CUERPO, SE
DEJA UNA COMPRESA TIBIA Y SECA EN LA CABEZA SE LE REALIZA LIMPIEZA DE VÍA AÉREA
BOCA Y FOSAL NASALES. EL DR. XX PINZA A LOS 2 MINUTOS Y CORTA CORDÓN UMBILICAL.
SE RECOGE MUESTRA PARA TSH NEONATAL Y HEMOCLASIFICACION. SE PASA RECIEN
NACIDO A SERVOCUNA CON TERMORREGULACIÓN DONDE SE TOMAN MEDIDAS
ANTROPOMÉTRICAS, PESO 3. GR TALLA 5 CM PC 3 CM PT 3 CM. SE OBSERVA
PERMEABILIDAD ESOFAGICA Y ANAL, SE REALIZA PROFILAXIS DE RN CON DOS GOTAS DE
GENTAMICINA EN CADA OJO, ALCOHOL EN MUÑÓN UMBILICAL, SE APLICA VITAMINA K
DE 1MG I.M EN LA REGIÓN ANTERIOR DE MUSLO ÚNICA DOSIS Y VACUNA DE HB EN LA
REGIÓN ANTERIOR DE MUSLO IZQUIERDO, SE COLOCA MANILLA DE IDENTIFICACIÓN EN
LA MANO DERECHA DEL RN. SE MONITORIZA, SIGNOS VITALES: TENSIÓN ARTERIAL DE
87/52 MG/DL CON TENSIÓN ARTERIAL MEDIA (68) CON FRECUENCIA CARDIACA DE 162
FRECUENCIA RESPIRATORIA DE 42 SPO2 DE 95%, CON TEMPERATURA DE 37.0C
CENTÍGRADOS. VALORACIÓN DE APGAR 9/10 A LOS 5 MINUTOS DE NACIDO. SE
TRASLADA BINOMIO A RECUPERACIÓN, SE ESTIMULA LA LACTANCIA MATERNA PRECOZ,
MENOR CON BUENA SUCCIÓN. SE LE DA EDUCACIÓN A LA MADRE DE COMO CURAR EL
ONFALO EN FORMA CLARA Y SENCILLA, CON DIURESIS POSITIVA Y MECONIO NEGATIVO,
SE MUESTRA A LOS FAMILIARES, CON CERTIFICADO DE NACIDO VIVO EN HC. SE MANDA
ABRIR HISTORIA CLÍNICA. PENDIENTE VALORACIÓN POR PEDIATRÍA, COMPLETAR P.A.I.
NACIMIENTO POR CESAREA DE LAS 22:00 HORAS ATENDIDO POR EL DR. XXXX
EN LA SALA B DE CIRUGIA, NACE RECIÉN NACIDO DE SEXO FEMENINO/MASCULINO QUE
RESPIRA Y LLORA AL NACER, PRESENTA APGAR DE 8/10 AL MINUTO DE NACIDO. SE SECA
CON COMPRESAS ESTÉRILES Y CALIENTES, SE SECA CABEZA, CARA Y EL RESTO DEL
CUERPO, SE DEJA UNA COMPRESA TIBIA Y SECA EN LA CABEZA SE LE REALIZA LIMPIEZA DE
VÍA AÉREA BOCA Y FOSAL NASALES. EL DR. XX PINZA A LOS 2 MINUTOS Y CORTA CORDÓN
UMBILICAL. SE LE MUESTRA A LA MADRE QUIEN DA CONTACTO PIEL A PIEL. SE TRASLADA
RECIEN NACIDO CUBIERTO EN SABANAS ESTERILES AL AREA DE MATERNIDAD Y SE DEJA
EN SERVOCUNA CON TERMORREGULACIÓN DONDE SE TOMAN MEDIDAS
ANTROPOMÉTRICAS, PESO 3. GR TALLA 5 CM PC 3 CM PT 3 CM. SE OBSERVA
PERMEABILIDAD ESOFAGICA Y ANAL, SE REALIZA PROFILAXIS DE RN CON DOS GOTAS DE
GENTAMICINA EN CADA OJO, ALCOHOL EN MUÑÓN UMBILICAL, SE APLICA VITAMINA K
DE 1MG I.M EN LA REGIÓN ANTERIOR DE MUSLO ÚNICA DOSIS Y VACUNA DE HB EN LA
REGIÓN ANTERIOR DE MUSLO IZQUIERDO, SE COLOCA MANILLA DE IDENTIFICACIÓN EN
LA MANO DERECHA DEL RN. SE MONITORIZA, SIGNOS VITALES: TENSIÓN ARTERIAL DE
87/52 MG/DL CON TENSIÓN ARTERIAL MEDIA (68) CON FRECUENCIA CARDIACA DE 162
FRECUENCIA RESPIRATORIA DE 42 SPO2 DE 95%, CON TEMPERATURA DE 37.0C
CENTÍGRADOS. VALORACIÓN DE APGAR 9/10 A LOS 5 MINUTOS DE NACIDO. SE
TRASLADA A CERVOCUNA CERRADA CON TERMORREGULACION, CON DIURESIS POSITIVA
Y MECONIO NEGATIVO, SE MUESTRA A LOS FAMILIARES, CON CERTIFICADO DE NACIDO
VIVO EN HC. SE MANDA ABRIR HISTORIA CLÍNICA. PENDIENTE INICIAR LACTANCIA
MATERNA, VALORACIÓN POR PEDIATRÍA, COMPLETAR P.A.I.
Valoración del apgar

SE HACE VALORACION DE APGAR A LOS 5 MINUTO DE VIDA PUNTUACION DE 9/10 COLOR
NORMAL (PERO MANOS Y PIES AZULADOS), PULSO NORMAL (SUPERIOR A 100 LATIDOS
POR MINUTO), EXCELENTE RESPUESTA DE REFLEJOS, MOVIMIENTO ACTIVO Y
ESPONTÁNEO Y RESPIRACIÓN Y ESFUERZO NORMAL, LLANTO FUERTE.
NOTA DE ENTREGO
PACIENTE DURANTE EL TURNO PASA ESTABLE SE LE CUMPLEN ORDENES MEDICAS,
TOLERA VIA ORAL, CAMINA SIN ESFUERZO, SE LE BRINDARON CUIDADOS PERTINENTES A
ENFERMERIA.
ENTREGO PACIENTE EN CAMILLA EN EL SERVICIO DE PUERPERIO TARDÍO; PACIENTE
CONSCIENTE, ORIENTADA, COMUNICATIVA, CON FIO2 DEL 21% AL AMBIENTE Y BUEN
PATRON REPIRATORIO, CON AISLAMIENTO VIRAL (TAPA BOCAS), ADMINISTRANDO
LÍQUIDOS ENDOVENOSOS PERMEABLES LACTATO DE RINGER A 100 CC HORA, BUEN TONO
UTERINO 2 CENTIMETROS POR DEBAJO DEL OMBLIGO, SANGRADO VAGINAL
MODERADO, SE OBSERVA SIN EDEMA Y SIN ENROJECIMIENTO VAGINAL, SIN PRURITO,
ELIMINA ESPONTANEO, CON MENOR LACTANTE AL LADO, PENDIENTE HOSPITALIZAR EN
CONJUNTO.
SE DIO EDUCACION SOBRE EL BUEN USO DEL TAPABOCAS Y LAVADO DE MANOS COMO
MEDIDA PREVENTIVA ANTE EL COVID-19.
NOTA DE TRASLADO MATERNA

PACIENTE PASA ESTABLE SIN COMPLICACION, SE LE CUMPLEN ORDENES MEDICAS, SE LE
BRINDARON CUIDADOS PERTINENTES A ENFERMERIA PERTINENTES A LA PACIENTE EN
PUERPERIO INMEDIATO.
SE TRASLADA EN CAMILLA AL AREA DE HOSPITALIZACION; PACIENTE CONSCIENTE,
ORIENTADA, COMUNICATIVA, CON FIO2 DEL 21% AL AMBIENTE Y BUEN PATRON
REPIRATORIO, CON AISLAMIENTO VIRAL (TAPA BOCAS), ADMINISTRANDO LÍQUIDOS
ENDOVENOSOS PERMEABLES LACTATO DE RINGER A 100 CC HORA, BUEN TONO UTERINO
2 CENTIMETROS POR DEBAJO DEL OMBLIGO, SANGRADO VAGINAL MODERADO, SE
OBSERVA SIN EDEMA Y SIN ENROJECIMIENTO VAGINAL, SIN PRURITO, ELIMINA
ESPONTANEO, CON MENOR LACTANTE AL LADO, PENDIENTE HOSPITALIZAR EN
CONJUNTO.
BARANDAS DE LA CAMILLA ELEVADAS COMO MEDIDA PREVENTIVA DE CAIDAS, SE DIO
EDUCACION SOBRE EL BUEN USO DEL TAPABOCAS Y LAVADO DE MANOS COMO MEDIDA
PREVENTIVA ANTE EL COVID-19.

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EMBARAZO DE 38 SEMANAS RH A POSITIVO. VDRL (PENDIENTE REPORTE) VIH (-). REALIZO

PARTO NORMAL FASE EXPULSIVA

Valoración del apgar

NOTA DE TRASLADO MATERNA

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