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    Enfermedad actual:

    Paciente (mascu/femen) de (años) con (DX o remisión)

    OBSERVACIÓN
    ASISTE A CONSULTA SOLO, POR SUS PROPIOS MEDIOS PACIENTE EN BUENAS
    CONDICIONES FÍSICAS. ESTADO DE CONSCIENCIA ALERTA. REALIZA CONTACTO
    VISUAL ESPONTÁNEO LENGUAJE FLUIDO Y COHERENTE SIN ALTERACIONES EN EL
    CURSO. LA FORMA O EL CONTENIDO DEL PENSAMIENTO, ACTIVO, ATENTO, BUENA
    DISPOSICIÓN ANTE LA INTERVENCIÓN

    FACTORES DE RESIDENCIA
    NOMBRE, EDAD, TIPO DE FAMILIA, DINÁMICA FAMILIAR. RESIDENCIA, CON QUIEN
    HABITA

    TECNICAS DE INTERVENCION
    DURANTE EL ACOMPAÑAMIENTO SE BRINDA ESCUCHA ACTIVA SE BRINDA
    SOPORTE EMOCIONAL VALIDACIÓN DE EMOCIONES Y PENSAMIENTOS. SE
    PERMITE ESPACIO DE DESCARGA EMOCIONAL. SE BRINDAN ESTRATEGIAS DE
    AFRONTAMIENTO A LA ENFERMEDAD.

    SE PSICOEDUCA SOBRE (ENFERMEDAD)

    EXAMEN MENTAL:
    PACIENTE en urgencias/tto cronico CON APARIENCIA desordenada/higiene PARA EL
    CONTEXTO, CONSCIENTE, ORIENTADO EN LAS 3 ESFERAS, SIN ALTERACIONES DE
    LA CONDUCTA MOTORA, LENGUAJE DE TONO ADECUADO, SIN ALTERACIONES DE
    LA SENSOPERCEPCIÓN, PENSAMIENTO DE ORIGEN LÓGICO, NO SE IDENTIFICAN
    IDEAS SOBREVALORADAS O DELIRANTES, MEMORIA CONSERVADA.

    EXAMEN MENTAL
    ENCUENTRO PACIENTE QUIEN INGRESA AL CONSULTORIO EN APARENTE BUEN
    ESTADO GENERAL, EDAD APARENTE CONCUERDA CON LA CRONOLÓGICA, ROPA
    ADECUADA, BUEN CUIDADO PERSONAL. ACTITUD ANSIOSA, CONSCIENTE, ALERTA,
    ORIENTADA EN LAS 3 ESFERAS, EUMNESICA, EUPROSEXICA, LENGUAJE DE TONO
    NORMAL, LOGORREICA, FUGA DE IDEAS, LENGUAJE FLUIDO, HIPERQUINETICA,
    PENSAMIENTO DE ORIGEN LÓGICO, EUPSIQUICA, AFECTO EUTIMICO MODULADO,
    CONGRUENTE, RESONANTE, SIN ALTERACIONES SENSOPERCEPTIVAS.
    INTROSPECCIÓN PARCIAL, PROSPECCIÓN POSITIVA, JUICIO Y RACIOCINIO
    CONSERVADO.

    EXAMEN MENTAL
    EDAD APARENTE CONCUERDA CON LA CRONOLÓGICA, SU CUIDADO PERSONAL
    PARECE DEFICIENTE EN COMPARACIÓN CON VISITAS PREVIAS. LA PACIENTE
    MUESTRA UNA ACTITUD ANSIOSA, CON CONTACTO VISUAL FIJO Y CASI
    INEXISTENTE, Y PRESENTA DIFICULTADES SIGNIFICATIVAS EN LA FLUIDEZ Y
    COMPRENSIÓN DEL LENGUAJE. NO COMPRENDE LA INFORMACIÓN NI LAS
    PREGUNTAS, Y LA COMUNICACIÓN ES LIMITADA, CON LA MADRE INTERVINIENDO
    PARA RESPONDER EN SU LUGAR. LA MEMORIA Y EL PENSAMIENTO SON DIFÍCILES
    DE EVALUAR DEBIDO A SU INCAPACIDAD PARA MANTENER UNA CONVERSACIÓN
    COHERENTE. EL AFECTO ES APÁTICO Y DESORGANIZADO, Y NO SE OBSERVAN
    ALTERACIONES SENSOPERCEPTIVAS. LA INTROSPECCIÓN ES PARCIAL Y LA
    PROSPECCIÓN POSITIVA, AUNQUE LA FALTA DE COMUNICACIÓN EFECTIVA LIMITA
    LA EVALUACIÓN COMPLETA. SE RECOMIENDA UNA EVALUACIÓN MÁS DETALLADA
    Y LA INTERVENCIÓN DE UN EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO PARA ABORDAR SUS
    NECESIDADES ESPECÍFICAS.

    CONDUCTA A SEGUIR
    RECOMENDACIONES ACERCA DEL CUIDADO, POSIBLES EFECTOS SECUNDARIOS
    ANTE LOS TRATAMIENTOS CAMBIOS EMOCIONALES ESPERADOS. SEÑALES DE
    ALERTA PARA CONSULTARA A LA INSTITUCIÓN DE SALUD. SE BRINDA
    INFORMACIÓN DE LOS PILARES EN SALUD MENTAL INCLUYENDO LA IMPORTANCIA
    DE LA ACTIVIDAD FÍSICA, HÁBITOS DE ALIMENTACIÓN SANA. ADHERENCIA Y
    CUMPLIMIENTO A LAS INDICACIONES MÉDICAS. AUTORREGULACIÓN Y MANEJO DE
    LAS EMOCIONES Y SOBRE LA IMPORTANCIA DEL ACOMPAÑAMIENTO POR EL ÁREA
    DE PSICOLOGÍA. FINALMENTE SE RESUELVEN INQUIETUDES SE CIERRA SESIÓN Y
    SE INFORMA SOBRE EL ACOMPAÑAMIENTO INTEGRAL QUE BRINDA LA IPS.

    HIPÓTESIS DX
    NOMBRE, EDAD, TIPO DE FAMILIA, DINÁMICA FAMILIAR.A LA FECHA CUMPLE CON
    SÍNTOMAS ASOCIADOS CON (RESPUESTAS) LO CUAL ES CONSECUENTE CON
    (IMPRESIÓN DX) LA PRESENTE PROBLEMÁTICA PSICOLÓGICA IDENTIFICADA
    CORRESPONDE A (HIPÓTESIS DE ADQUISICIÓN) QUE SE RELACIONA CON
    RESPECTO A (HIPÓTESIS DE MANTENIMIENTO)
    ANÁLISIS Y FORMULACIÓN DE CASO CLÍNICO

    Nombre del paciente:


    Edad:
    Sexo:
    Escolaridad:

    Motivo de consulta:

    ANTECEDENTES RESPUESTAS CONSECUENCIAS


    Predisponentes: Conductuales: Externas:
    Contribuyentes: Emocionales:
    Precipitantes: Fisiológicas: Internas:

    Hipótesis diagnóstica

    Plan terapéutico:

    Meta Terapéutica:

    Objetivos (por componente del problema a intervenir y pacientes):

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