Dr Guillermo Ferreira Resumen por Sonia Castillo Eguis

Anatomía
● 7 vértebras cervicales.
● 12 vértebras torácicas.
● 5 lumbares.
● El resto es la unión sacrococcígea.

También hay :
● Cifosis dorsal y sacrococcigea.
● Lordosis cervical y lumbar.

Las vértebras están compuestas por:

● El cuerpo de la vértebra.
● Los pedículos.
● Las láminas.
● Apófisis espinosas y transversas.
● Agujero central que es por donde va la médula espinal.

Son importantes las apófisis espinosas para el procedimiento de la anestesia espinal, o

raquídea, porque eso va a dar una orientación anatómica de por donde se va a hacer el
procedimiento.

Estructura Ósea: Puntos Clave

1. La apófisis espinosa C2 es palpable.
2. La vértebra prominente es C7.
3. En los omoplatos, si se hace una línea horizontal se va a tener T7.
4. L4 y L5 se encuentran en la intersección de la línea media con la línea horizontal de las
caderas, esto determina la ubicación.

La columna contiene médula hasta L1-L2 en los adultos, pero en los niños esa misma médula
llega hasta L3-L4.
Por tanto en los bebés y en los infantes es un procedimiento que debe realizarse en
L4-L5.
 Esquema de los Espacios Epidurales y Subaracnoideo
1. Piel.
2. Tejido celular subcutáneo.
3. Ligamento supra espinoso.
4. Ligamento interespinoso.
5. Ligameto amarillo (más fuerte y duro).
6. Espacio epidural.
7. Duramadre.
8. Aracnoides.
9. Espacio subaracnoideo.
10. Médula espinal.

La aguja A1 llega hasta el espacio epidural que está comprendido entre la duramadre y el
ligamento amarillo.
La aguja A2 si llega al espacio subaracnoideo.

Riego Sanguíneo
Dado por:
1. Arterias espinales posteriores, que tienen muchas colaterales.
a. Reciben su flujo desde el sistema arterial cerebral, desde las subclavias, las
intercostales, etc., tienen mucho flujo colateral.
2. Arteria espinal anterior, tiene pocas colaterales.
a. Es llenada por el flujo de la arteria vertebral, que es la rama de la cervical
superior, y 3 ramas radiculares: cervical, torácica y la rama radicular magna o
arteria de Adamkiewicz.

Fisiología de la Anestesia Regional Central

1. Bloqueo somático.
Clase Acción Mielina Tamaño Cm

Aα Motora Sí ++++ ++++

Aβ Tacto ligero, presión, dolor Sí +++ +++

Aγ Husos musculares (propiocepción) Sí +++ ++

Aδ Dolor, temperatura Sí ++ +

B Fibras simpáticas preganglionares Sí ++ +

C Dolor, presión No + +++

Orden en el que se bloquean: 3. Clase Aγ.

1. Clase B. 4. Clase Aδ.
2. Clase Aβ. 5. Clase Aα y C, porque la primera es
muy gruesa y la segunda es
 amielínica

🟥Esto sirve para determinar la altura del bloqueo y va en este

orden🟥:
1. Bloqueo simpático y de la temperatura.
2. Bloqueo de la sensibilidad y dolor.
3. Bloqueo motor.

🟥Bloqueo autonómico → Bloqueo sensitivo → Bloqueo motor🟥

🫀
2. Bloqueo visceral:
Una vez colocada la anestesia va a haber un bloqueo cardiovascular en donde hay un
bloqueo simpático, lo que significa que los vasos de resistencia van a dilatarse →
disminución de la RVP → se disminuye la PA.
A veces hay que intervenir con un medicamento vasoactivo.
Cuando el bloqueo es muy alto y llega a T4 puede bloquear las fibras
cardioaceleradoras que compensan la vasodilatación aumentando la FC, en ese caso
toca administrar un medicamento que aumente la FC tipo atropina.

🫁 A nivel pulmonar, los paciente que son neumopatas borderline que usan sus músculos
accesorios para la ventilación, como son los intercostales y subcostales podrían verse
afectados y hay que tener cuidado en ese sentido porque son pacientes que están usando
siempre su musculatura accesoria y si se bloquea con una anestesia raquídea o epidural van a
tener problemas para hacer una buena ventilación.

🤰A nivel endocrino y metabólico, la mayor evidencia es en el trabajo de parto sin dolor.

Se ha evidenciado que la unión útero-placentaria está mejor oxigenada, que el estado
ácido-base del feto y de la madre está mucho mejor y que no hay liberación de
cortisol y hay aumento de la insulina→ el estrés del parto se disminuye
notablemente.

🚽A nivel hepático y renal el flujo no se altera, excepto que haya una hipotensión muy
marcada (PAM <50 mmHg), eso afecta al riñón y al hígado también.
Si las presiones están por encima de ese nivel los flujos hacia estos órganos será
normal.

Indicaciones
Ortopedia
● Miembro inferior. ● Fractura de fémur.
● Reemplazo de cadera. ● Fractura de la tibia.
● Reemplazo total de rodilla. ● Fractura del tobillo.
Todos se pueden manejar con anestesia raquídea o epidural.
 La epidural ha quedado más para manejo de dolor postoperatorio agudo y dolor
crónico maligno y no tanto para cirugía porque la intensidad del bloqueo y la calidad
de la anestesia raquídea es mucho mejor.

Urología
● Prostatectomía. ● Cirugía en el pene como en

❌
● Cirugía de vejiga. circuncisiones.
No se utiliza para cirugía de riñón → en las nefrectomías se prefiere anestesia
general.
Gineco-obstetricia
● Uso amplio.
● Gold Standard de las cesáreas es la anestesia raquídea.
● Para histerectomías, resección de quistes, tumores benignos de ovario.
Abdomen bajo ● Tejidos blandos
● Hernias inguinales.
● Hernias umbilicales.
● Apendicectomía no complicada.
Miembros inferiores Manejo del dolor

● Varices. ➔ Epidural con catéter es la que se

● Lipomas. usa para manejo del dolor agudo
postoperatorio o crónico maligno.

🟥Contraindicaciones🟥
❌El paciente se niega a hacerse el procedimiento.
❌En ningún tipo de Shock 🟥.
Las resistencias vasculares del paciente están disminuidas y si se coloca se van a
afectar los mecanismos de compensación del paciente, y por esto se predispone a que

❌ 🟥
el paciente tenga resultados negativos.
Coagulopatías y anticoagulación : porque se inserta una aguja al paciente (en la
raquídea la aguja es de 25-27 y en la epidural es de 16-18) → existe el riesgo de producir
un hematoma en el canal medular o en el espacio epidural → esto puede dejar al paciente
parapléjico porque el hematoma va creciendo y puede hacer compresión de la médula o
de los nervios de la cola de caballo.
🟥INR >1.7 NO se puede.
Terapia puente: suprimir anticoagulantes y cambiar a HBPM, esta última se va
a suspender 12 horas antes del procedimiento y después del procedimiento se

❌
retoma con los anticoagulantes.

❌
Presión intracraneana aumentada: si se le inyecta algo va a aumentar aún más.
Infección del sitio de inyección, porque se puede generar una meningitis de forma

❌
iatrogénica.
Psicosis activa: el paciente no va a colaborar y se necesita colaboración del paciente para
hacer el bloqueo raquídeo o epidural.
❌Cardiopatías severas🟥: el paciente con, por ejemplo, una cardiopatía tipo estenosis
aórtica severa tiene un mecanismo de compensación preestablecido para no descompensarse
y si se alteran estos mediante el bloqueo simpático se va a llevar a una falla cardíaca con

🟥
consecuencias mortales.
Tener en cuenta la fracción de eyección (normal: >50%).

🛑Escoliosis 🛑Dependen de cada paciente.

Relativas:

🟥.
severas (si se

puede‼️)

Complicaciones
Como médicos generales hay que tenerlas muy en cuenta porque son los que reciben al
paciente en el POP inmediato.
Se debe saber que si a un paciente le colocaron una anestesia raquídea y epidural,
potencialmente puede hacer las siguientes complicaciones:
● 🟥Cefalea post punción🟥 → es la más frecuente ‼️
Se da porque al incidir la duramadre y aracnoides se deja una fístula por donde se va a filtrar
el LCR.

🧠
Características del dolor:

🧠
Aparece típicamente a las 48 horas de haber realizado la anestesia.

🧠
El paciente nunca ha sentido un dolor de cabeza así.

🧠
Bilateral.

🧠
Puede empezar en la nuca o frontal y después va avanzando hasta tomar toda la cabeza.
Se exacerba cuando está sentado o de pie, y disminuye cuando el paciente está acostado
porque la presión que hay en el lugar de la fístula se iguala con la presión de la cabeza y

🧠
entonces se disminuye el paso de LCR.
Es autolimitada, al 6to o 7mo día desaparece.
- Manejo conservador: reposo en posición decúbito, hidratación adecuada.
● Hematoma epidural → menos frecuente. Puede suceder en los pacientes en los
cuales no se sabía que tenía una discrasia sanguínea.
Se manifiesta con dolor intenso en el miembro afectado.
Manejo: llevar al paciente a cirugía y quitarle el hematoma.
● Lesiones nerviosas → con fisioterapia pueden salir adelante.
● Infecciones del SNC como meningitis → con manejo antibiótico salen adelante,
aunque es una complicación severa y delicada.
● Dolor de espalda → con el tiempo se desvanece (en semanas).
● Inyección intravascular → implica una intoxicación del SNC con anestésicos
locales.
En la anestesia epidural las cantidades de anestésico son bastante altas, casi que tóxicas,
entonces si esa cantidad de anestésico se va al intravascular bloquean muchos canales de
sodio que lo que hacen es intervenir en la despolarización de las neuronas y bloquean la
 despolarización de las fibras musculares cardiacas → esto va a generar problemas a nivel
neurológico y cardiovascular.
El primer signo de intoxicación de estos anestésicos es el tinnitus y el adormecimiento de la
lengua → después se da una cascada de eventos donde hay paro cardiorrespiratorio y coma.
Manejo: como una intoxicación por anestésicos locales y hacer RCP avanzado.
● Inyección subaracnoidea → durante la anestesia epidural, la cantidad de anestésico
no llega al espacio epidural sino al subaracnoideo.
Habrá una pérdida de la conciencia hasta cuando los niveles de anestésico se vayan
metabolizando, aquí el paciente recobrará la conciencia.
Es una situación compleja, hiperaguda y muy complicada.
Técnica Anestésica
Aspecto Raquídea/Subaracnoidea Epidural/Peridural

Tipo de aguja Whitacre, Quincke, etc Tuohy (pretende ser atraumática

para no romper la duramadre, no
tiene tanto filo en su punta.)

Diámetro de aguja 25-27 (en 1 mm caben 3) 16-18

Bloqueo motor Siempre (99% de los casos) Casi nunca

Bloqueo simpático Severo Moderado o leve

Tiempo de latencia Menor (5-7 min) Mayor (15 min)

Volumen anestésico Pequeño, nunca se da una dosis Grande, por lo que la posibilidad
tóxica. de intoxicación es mayor.
1. Lo primero que hay que hacer es valorar al paciente, qué cirugía se le va a hacer,
mirar el estado general, ver si no tiene contraindicaciones para realizar la anestesia.
1. Luego se mira la anatomía del paciente porque hay que ver si el paciente es obeso,
tiene deformidad en la columna como escoliosis, etc.
2. Se hace un habón, sin importar si es epidural o raquídea.
Raquídea Epidural

Se va avanzando hasta llegar al Se introduce la aguja de Tuohy en la piel, se sigue a tejido

espacio subaracnoideo. celular subcutáneo y después se siente que se está en el
Aveces se siente el ligamento ligamento interespinoso y supraespinoso porque la aguja queda
amarillo y otras veces no, eso más fija, no se puede mover fácilmente.
depende del paciente y de su Se coloca una jeringa en la aguja y lo que se sentirá es cuando
contextura. hay una pérdida de la presión.

El procedimiento no es sencillo pero Prueba de pérdida de la presión: con la mano izquierda se va

la técnica es la misma, se va avanzando la aguja y con la mano derecha se va haciendo una
introduciendo la aguja con leve presión en el émbolo de la jeringa y al llegar al espacio
epidural (tiene presión negativa) se siente una pérdida de la
delicadeza hasta llegar al espacio.
resistencia.
 Al sentir esta pérdida se desensambla la jeringa y a través de
esta se inserta un catéter que va a entrar en el espacio epidural.
Una vez el catéter está adentro se retira con mucho cuidado la
aguja para no sacar el catéter.
A través del catéter es que se coloca el anestésico.
Prueba para saber que se está en el espacio epidural y no en el subaracnoideo:
→ Colocar una pequeña dosis de anestésico local con epinefrina.
Esto va a ayudar porque si se está en un vaso sanguíneo la epinefrina va a generar taquicardia
en el paciente o si tiene un bloqueo motor después de haber colocado la dosis de anestésico se
debe pensar que no se está en el espacio epidural sino en el subaracnoideo.