Tuberculosis

Autor: Wendy Karina Barrazueta Serrano MD.

Resumen
La tuberculosis es una enfermedad infectocontagiosa granulomatosa crónica, producida por
Mycobacterium tuberculosis. Puede permanecer hasta 8 horas suspendido en el ambiente
luego de ser expulsado por una persona infectada. La tuberculosis extrapulmonar representa
el 20 al 25%, los sitios más comunes son: ganglios, tracto genitourinario, pleura diseminada o
miliar, huesos, articulaciones, sistema nervioso central, peritoneo y otros órganos
abdominales. La TB ganglionar representa el 30-40% y los ganglios más frecuentemente
afectados son: cervicales, axilares, torácicos y abdominales.

Es esencial que todo el equipo de salud participe en las acciones de control de la tuberculosis,
mediante: Búsqueda de sintomáticos respiratorios, seguimiento del tratamiento/ curación de
los casos detectados y de contactos de los casos, notificación de los casos, vacunación BCG.

Por lo tanto, se recomienda medidas básicas de prevención (uso de mascarilla las primeras
dos semanas luego del inicio del tratamiento). Existe por lo menos un tercio de la población
mundial con TB latente.

A todo el personal de salud se recomienda la búsqueda permanente de sintomáticos

respiratorios (Tos productiva por más de 15 días), triaje respiratorio, aislamiento a nivel
hospitalario y promover el tratamiento ambulatorio con medidas preventivas.

La vacunación BCG protege a los niños de las diseminaciones linfohemáticas severas, TB

meníngea y miliar, formas graves de TB hasta en el 86%. Es una vacuna de microorganismos
vivos atenuados que se administra a todos los niños dentro de las primeras 24 horas de
nacidos o hasta los 11 meses 29 días de edad. Las contraindicaciones para la vacuna son:
niño en tratamiento antituberculoso o VIH Positivo.
Los contactos de un afectado de TB bacteriológicamente positiva presentan mayor riesgo de
infectarse y enfermar por TB. Se pueden clasificar como:
Contacto íntimo: exposición diaria con más de 6 horas.
Contacto frecuente: exposición diaria menor de 6 horas.
Contacto esporádico: exposición no diaria
Para el tratamiento de la tuberculosis se recomienda administrar el tratamiento con ingestas
livianas, evitando las grasas y antiácidos. Los afectados con TB no presentan reacciones
adversas (RAM) al culminar el esquema terapéutico. Sin embargo, tomando en consideración
la posibilidad de padecer es importante un monitoreo cercano durante todo el tratamiento para
identificar la aparición de efectos adversos a los medicamentos de primera y segunda línea; En
caso de reacción cutánea se deben suspender todos los medicamentos anti TB e iniciar con el
medicamento menos sospechoso. En caso de presentarse una hepatitis medicamentosa, que
puede ser causada por Z Pirazinamida, H isoniacida, y R Rifampicina, se recomienda
interrumpir el tratamiento antituberculosis.

Epidemiología
La tuberculosis (TB) es un problema de salud pública, para el 2020 según la OPS se estimó a
nivel mundial 9.9 millones casos nuevos en todas sus formas. En coinfección TB/VIH se
notificaron 214.000 casos, cada día en el mundo, más de 4 000 personas mueren a causa de
la tuberculosis y cerca de 30 000 enferman de esta enfermedad prevenible y curable. En TB
MDR/RR se estimaron 4.007 casos de estos, tan solo el 89% iniciaron tratamiento.

Se calcula que la tercera parte de la población mundial está infectada por el bacilo que causa
la TB. Esta patología es la segunda principal causa de muerte por enfermedades infecciosas
en el mundo después del VIH

Fisiopatología
El ser humano es el principal reservorio y huésped de M. tuberculosis. La forma de
transmisión se produce de persona a persona a través de las vías respiratorias de una
persona infectada con una alta carga bacilar que está eliminando los bacilos al toser,
estornudar o cantar (gotas de Flugge). Se distinguen tres posibles situaciones:
Exposición: Diseminación mediante partículas de aerosol (tos) con contacto íntimo y

prolongado a paciente bacilifero.

Infección: Cuando los mecanismos de aclaramiento no son capaces de contener y eliminar el

bacilo.
Enfermedad: M. Tuberculosis permanece en forma latente en el interior de los granulomas

produciendo una alteración en los mecanismos de respuesta inmunológica.

La aspiración de M. tuberculosis hasta los alvéolos, desencadena una serie de respuestas

tisulares e inmunológicas conocidas como primoinfección tuberculosa. Cuando la infección se
propaga por las vías linfáticas intrapulmonares hasta los ganglios regionales paratraqueales o
mediastínicos da lugar al llamado complejo bipolar (foco pulmonar y adenopatías). A
continuación, puede desarrollarse la enfermedad (TB primaria), presentándose como forma
neumo ganglionar sin complicaciones o con progresión y complicación de lesión pulmonar o
con diseminación extrapulmonar

Clasificación
Diagnóstico
Las técnicas disponibles para el diagnóstico de tuberculosis son:

La bacteriología

Estudio de imagen

Prueba tuberculínica

Histopatología

TB Pulmonar - 80-85%
Tos con expectoración por más de 15 días (SR) con o sin hemoptisis.

Criterio clínico Acompañado de: fiebre, sudoración nocturna, pérdida de apetito,

pérdida de peso, dolor torácico y astenia.

Criterio
Baciloscopia + Cultivo
bacteriológico

Criterio
Rx de tórax: infiltrados, nódulos, cavidades, fibrosis y retracciones.
imagenológico
 Clasificación de TB Previo.
TB/VIH/Comorbilidades.
Criterio Zonas endémicas.
epidemiológico Grupos vulnerables/Privados de la libertad.
y/o factores de Contactos comprobados.
riesgo en los Fracaso al tratamiento.
grupos Reversión.
vulnerables Inadecuada adherencia al tratamiento.
Embarazadas.
Adulto mayor.
Prueba
tuberculínica o
Se utiliza como índice epidemiológico
MANTOUX:
Positiva: induración de 10 mm o más.
sólo diagnostica
infección.
TB extrapulmonar
Constituyen entre el 15% y el 20% de todas formas de TB, aunque en la asociación TB/Sida la

proporción es mayor. La forma extrapulmonar más frecuente es la ganglionar y pleural; en

menor medida, genitourinaria, osteoarticular y gastrointestinal. Los síntomas generales de la TB

extrapulmonar son similares a los de la pulmonar. A estos síntomas y signos se agregan los

específicos para cada localización. Teniendo poblaciones bacterianas de escaso número; por

tanto, la proporción de confirmación bacteriológica es baja. Confirmándose con bacteriología

entre un 20% y 80% de las formas extrapulmonares, dependiendo de su localización.

Baciloscopia + Cultivo
PCR en Tiempo real
Criterio bacteriológico
Nitrato Reductasa: Determinar la resistencia a
isoniacida (H).

Criterio histopatológico Presencia de granuloma de tipo caseoso en tejido

Criterios de Stegen y Kaplan y Toledo

De existir aún sospecha clínica con resultado de baciloscopia negativo y Rx anormal se
recomienda aplicar los siguientes criterios del sistema de puntaje:
PARÁMETROS CRITERIOS PUNTOS
Bacteriológico Aislamiento de M. tuberculosis 7
Anatomo-patológico Granuloma específico 4
Inmunológico Reacción tuberculina = o > a 5 3
 Radiológico Patrón sugestivo de TB 3
Clínico Sintomatología sugestiva de 2
TB
Epidemiológico Antecedente de contactos con 2
TB
0a2 No es TB
3a4 Sospechoso de TB debe efectuarse más investigación
5a6 Sugestivo de TB (se puede realizar prueba terapéutica)
7 o más puntos Certeza de TB

Tratamiento preventivo con isoniacida ITP

Indicaciones:
Personas con VIH + Prueba PPD Positiva + No TB activa.
Menores de 5 años que son contacto de TB bacteriológicamente positiva + No TB activa.
Silicosis.
Personas que inician tratamiento AntiTNF + Prueba PPD Positiva + No TB activa.
Contraindicaciones:
Contactos de afectados con TB Resistente a medicamentos.
Posología:

Isoniacida 7 días a la semana durante 9 meses en la siguiente dosis:

Adultos: 5 mg/kg/día (máximo 300 mg al día)
Niños menores de 5 años: 10 mg/kg/día (máximo 300 mg al día)
RN: 10 mg/kg/día durante 6 meses.

Tratamiento de la TB
El esquema de tratamiento se basa en el historial farmacológico. Se dividen en dos grupos: TB
sensible y TB resistente y deben ser administrados de acuerdo al peso corporal del paciente
con seguimiento permanente en el 100% de los casos mensual con control de peso,
baciloscopia, cultivo. En caso de TB resistente solicitar:
Rayos X: Dia 0, al alta y cada 6 meses.
Urea creatinina: Dia 0, mensual.
Función hepática, TP, Glucosa, ácido úrico: Dia 0, al mes 1 y en el mes 3 de tratamiento.
Audiometría y Optometría: Dia 0 y trimestral.
TB Sensible
Esquem a 5-7dias/sem
Duració
Tipo de caso
Fase Fase de n
 consolidaci
inicial
ón

6
2HRZE 4HR Nuevo
meses
Abandono recuperado, recaídas o fracasos,
9 con sensibilidad confirmada a rifampicina.
HRZE
meses Previo inicio de tratamiento realizar siempre una PSD
para comprobar sensibilidad.
En:
-Mal de Pott (Espondilitis Tuberculosa): 2HRZE/ 7-10 HR
-Ósea u osteoarticular excluyendo mal de Pott / niños con coinfección TB/VIH/ y TB sensible
embarazada: 2HRZE/ 4-7 HR
- TB del SNC, coinfección TB/VIH / Meningitis tuberculosa, TB osteoarticular infantil 2HRZE/10HR
En coinfección TB/VIH: Se indica Tratamiento preventivo con cotrimoxazol (TPC): 1 tableta de 160/800
mg/día por
vía oral de acuerdo o a: recuento de linfocitos CD4 o utilizar estadios 3 y 4 de OMS.
En coinfección TB/VIH infantil + Malnutrición / insuficiencia renal mientras estén recibiendo isoniacida: Se
indica Tratamiento piridoxina (5-15 mg/día)

Pediátrico hasta
Adulto
Medicamentos 25kg
Dosis mg/kg peso Dosis mg/kg peso
Isoniacida (H) 5 10
Rifampicina (R) 10 15
Pirazinamida (Z) 25 35
Etambutol (E) 15 20
TB Resistente
En los casos de TB MDR/TB RR en embarazada: se recomienda esperar hasta el
segundo trimestre para iniciar el tratamiento debido a los efectos tóxicos para el feto
causado por los aminoglucósidos (Am, Km y Cm). En periodo de lactancia durante el
tratamiento antituberculoso con medicamentos de primera línea (H), se recomienda la
suplementación con piridoxina (14-25 mg/día).
Esquem a 5-7dias/sem
Duració
Fase de Observaciones
Fase intensiva n
continuación

4 KmMFXEtoHCfz 9 Efectos adversos:

5 MFXCfz ZE Pérdida de audición y la
ZE meses
nefrotoxicidad.
6 (Cm) o (Km) 18 Lfx- Eto- Cs – 24
(Lfx)-(Eto) – (Cs) – (Z)(E) * meses
 (Z) -(E)*
*Esquema convencional en: TB-RR o TB-MDR (adulto- pediátrico y embarazada) que por cualquier
razón no se puede aplicar el esquema acortado
Fase intensiva: 5 fármacos orales y un medicamento inyectable de
segunda línea, total por 6 meses.
Fase de continuación, fármacos orales durante al menos 12 meses.

POSOLOGIA

Medicamentos Dosis x peso

< 30 kg 30 – 50 kg >50 kg
Moxifloxacina (MFX) 400 600 800
Etionamida (Eto) 250 500 750
Isoniacida (H) 300 400 600
Clofazimina (Cfz) 50 100 100
Pirazinamida (Z) 1000 1500 2000
Etambutol (E) 800 800 1200
Cicloserina (Cs) 10 - 20mg/kg/día (1g) en 2 tomas
Levofloxacina (Lfx) 10 mg/kg/día (1,5/1g) en 1 toma
Amikacina/ – 15 mg/kg (Máximo 1 g)
Kanamicina/
Capreomicina
Am/Km/Cm
TB monorresistencia y polirresistencia
Tratamiento Duració
Resistencia a: Esquema n

Isoniacida 9
9 HRZE
o resistencia añadida a E y/o Z (adicional a H) meses
2 R H E/ 7 H 9
Pirazinamida (Z)
R meses
9
Etambutol (E) 2 R H E/ 4 H
meses

Seguimiento
Se debe realizar:

Seguimiento clínico: mensual.

Estudios radiológicos: al inicio, al finalizar la primera etapa y al completar el tratamiento.

Controles bacteriológicos como se muestran a continuación:
Caso Examen de esputo (controles mínimos)
Pulmonar con
Baciloscopía + cultivo
baciloscopía
2do mes- 4to mes -6to mes
Caso positiva
nuevo Baciloscopía + cultivo
Con baciloscopía
2do mes
negativa
Si son negativas continuarse un control clínico.
Caso Baciloscopía, cultivo y prueba de sensibilidad al
Recaída o
previament inicio.
abandono
e tratado Baciloscopía + cultivo: 2do mes- 4to mes -6to mes
El afectado con TB que presenta baciloscopia positiva en el quinto mes se debe considerar
como fracaso al tratamiento.
En niños realizar citas médicas de seguimiento:
En fase intensiva, durante las 2, 4 y 8 primeras semanas.
En fase de continuación, cada dos meses hasta completar el tratamiento.

Referencias
Prevención diagnóstico tratamiento y control de la tuberculosis GPC Segunda edición marzo

2018 MSP.

Coinfección TB/VIH OPS Guía Clínica Regional Actualización 2017.

Enfermedades infecciosas tuberculosis Diagnóstico de Tuberculosis GPC