Urgencias en Endocrinologia

URGENCIAS EN
ENDOCRINO
1600 bulevar John F. Kennedy.
Ste 1800
Filadelfia, PA 19103-2899
EMERGENCIAS ENDOCRINAS ISBN: 978-0-323-76097-3

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El capítulo 19 de Chelsi Flippo, Christina Tatsi y Constantine A. Stratakis es de dominio
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En memoria de mi padre, Leonid Shifrin, ingeniero médico, inventor de los
tromboelastógrafos; y mi tío, el cirujano pediátrico, Vadim Shifrin, MD.
A mi madre, Margarita Shifrina, por su cariño y apoyo infinito.
A mis queridos hijos, Michael, Daniel, Benjamin, Julia, Christian y Liam, quienes
continúan brindando perspectiva sobre lo que es verdaderamente importante en la vida.
Al amor de mi vida, Svetlana L. Krasnova, por su amor, paciencia y

ánimo.
A mis profesores y mentores, que dedicaron sus vidas y esfuerzos a la ciencia de la

cirugía. Aquellos que me convirtieron en cirujano y me inspiraron a escribir este libro: Ali
Bairov, MD, Steven Raper, MD, William Inabnet, MD, John Chabot, MD y
Jerome Vernick, MD.
EXPRESIONES DE GRATITUD
La creación de este libro, que abarca todo el ámbito de las emergencias endocrinas, dependió de un esfuerzo de
equipo, que sólo fue posible con el apoyo y el entusiasmo de muchas personas que contribuyeron a este libro, mis
colegas, que confiaron en mí y dedicaron su tiempo y esfuerzo para hacerlo realidad, y sin los cuales este libro
nunca habría cobrado vida!
Un agradecimiento especial a Nancy Duffy, estratega sénior de contenido de Elsevier, que creyó en mí, y a todo el
personal de Elsevier, que me brindó un gran apoyo desde la primera idea de este libro y mantuvo su entusiasmo hasta el
final.
viii
PREFACIO
Emergencias endocrinases una guía actualizada para endocrinólogos, cirujanos endocrinos, oncólogos
quirúrgicos, otorrinolaringólogos, cirujanos de cabeza y cuello, médicos de urgencias, internistas y médicos de
atención primaria, médicos de cuidados intensivos y traumatólogos, neurocirujanos, obstetras y ginecólogos,
neurólogos, profesionales avanzados. proveedores de práctica, residentes y estudiantes de medicina. El libro
cubre las emergencias más comunes y graves relacionadas con afecciones metabólicas endocrinas de la glándula
pituitaria, tiroides, paratiroides, glándulas suprarrenales, páncreas y tumores neuroendocrinos. También incluye
capítulos separados sobre respuestas endocrinas en pacientes críticos y traumatizados, uso de la ingestión de
yoduro de potasio en una emergencia nuclear, emergencias endocrinas durante el embarazo y emergencias
endocrinas posoperatorias después de cirugías de tiroides y paratiroides. Cubre información actualizada y sirve
como guía sobre cómo reconocer, diagnosticar y tratar cada afección utilizando técnicas de diagnóstico y
terapéutica modernas.
Esperamos que este libro proporcione una fuente indispensable de conocimiento a todos los profesionales, aquellos
que recién comienzan su carrera y aquellos que se encuentran en las etapas más avanzadas de su práctica.
Alexander L. Shifrin, MD, FACS, FACE, ECNU, FEBS (endocrino), FISS

febrero 2021
ix
COLABORADORES
Dra. Sara Ahmadi, ECNU Stefan Richard Bornstein, MD, PhD División
Facultad de Endocrina de Medicina Interna y División de
Departamento de Medicina Endocrinología y Metabolismo
División de Endocrinología Brigham Hospital Universitario Carl Gustav Carus
and Women's Hospital Facultad de Universidad Técnica de Dresde Dresde,
Medicina de Harvard Alemania
Boston, Massachusetts
Jan Calissendorff, MD,
Monika S. Akula, MD PhD Consultor sénior
Becario de Endocrinología, Diabetes y Departamento de Endocrinología, Metabolismo
Metabolismo Departamento de Endocrinología y y diabetes
Metabolismo Departamento de Medicina Molecular del
Centro médico de la Universidad de Jersey Shore Hospital Universitario Karolinska y
Neptune, Nueva Jersey Cirugía
Instituto Karolinska
Erik K. Alexander, MD
Estocolmo, Suiza
Jefe, Sección de Tiroides y Profesor de
Medicamento Stuart Campbell, MD, MSc
Departamento de Medicina Residente
División de Endocrinología División de Cirugía Endocrina, Departamento
Brigham Women's Hospital de Cirugía
Facultad de Medicina de Harvard Centro médico de la Universidad de Jersey Shore
Boston, Massachusetts Neptune, Nueva Jersey
Trevor E. Angell, MD Tariq Chukir, MD

Profesor Asistente de Medicina Clínica Profesor asistente
Departamento de Endocrinología y Diabetes; Departamento de Medicina, División de
Director asociado de la Facultad de Medicina Keck Endocrinología, diabetes y metabolismo
del Centro de Tiroides Weill Cornell Medicine y Nueva York
Universidad del Sur de California hospital presbiteriano
Los Ángeles, California Nueva York, Nueva York
Maureen McCartney Anderson, DNP, CRNA/APN Tara Corrigan, MHS, PA-

Profesor asistente C Asistente médico
División de Práctica Avanzada de Enfermería Escuela de División de Cirugía Endocrina, Departamento
Enfermería de Rutgers Programa de Anestesia Rutgers, de Cirugía
Universidad Estatal de Nueva Jersey Newark, Nueva Centro médico de la Universidad de Jersey Shore
Jersey Neptune, Nueva Jersey
Dr. John P. Bilezikian Henrik Falhammar, Doctor en Medicina, doctorado, FRACP
Dorothy L. y Daniel H. Silberberg Departamento de Endocrinología, Metabolismo
Catedrático de Medicina y Catedrático y diabetes

de Farmacología Hospital Universitario
Vicepresidente, Departamento de Medicina de Karolinska; profesor adjunto
Jefe de Educación e Investigación Internacional Departamento de Medicina Molecular y
(Emérito), División de Endocrinología Cirugía
Departamento de Medicina Instituto Karolinska
Vagelos Colegio de Médicos y Cirujanos Estocolmo, Suiza
Universidad de Columbia, Nueva York
xi
xiii COLABORADORES
Azeez Farooki, MD Heidi Guzmán, MD

Médico tratante Profesor Asistente de Medicina Universidad de
Servicio de Endocrinología Columbia Centro Médico Irving Nueva York,
Departamento de Medicina Nueva York
Centro Oncológico Memorial Sloan Kettering
Makoto Ishii, Doctor en Medicina,
Nueva York, Nueva York
doctorado Profesor asistente
Chelsi Flippo, MD Departamento de Neurología

Becario de Endocrinología Pediátrica Investigación sobre el cerebro y la mente de la familia Feil
Eunice Kennedy ShriverInstituto Nacional de Instituto

Salud Infantil y Desarrollo Humano Medicina Weill Cornell
Institutos Nacionales de Salud Hospital Presbiteriano de Nueva York
Bethesda, Maryland Nueva York, Nueva York
Lane L. Frasier, MD, MS Yasuhiro Ito, MD, PhD

Compañero, Cirugía Hospital Kuma
División de Traumatología, Cirugía Crítica Departamento de Cirugía
Atención y Emergencias Cirugía General Kōbe, Japón
Departamento de Cirugía
Michael Kazim, MD
Universidad de Pensilvania
Profesor Clínico
Filadelfia, Pensilvania
Cirugía oculoplástica y orbitaria Instituto
Vicente Gemma, MD Oftalmológico Edward S. Harkness Universidad de
Principales socios de salud Columbia Centro Médico Irving Hospital
Departamento de Cirugía Presbiteriano de Nueva York
Hospital de Shelbyville Nueva York, Nueva York
Shelbyville, Indiana
Jane J. Keating, MD
Mónica Girotra, MD División de Traumatología, Cirugía Crítica
Miembro clínico asociado del Servicio Atención y Emergencias Cirugía General
Endocrino, Departamento de Departamento de Cirugía
Medicamento Universidad de Pensilvania
Centro Oncológico Memorial Sloan Kettering; Filadelfia, Pensilvania
Profesor clínico asistente
Anupam Kotwal, MD
División Endocrina
Profesor Asistente de Medicina División de
Weill Cornell Medical College
Diabetes, Endocrinología y
Metabolismo
Ansha Goel, MD Centro Médico de la Universidad de Nebraska
Becario de Endocrinología Omaha Nebraska;
División de Endocrinología y Metabolismo Colaborador de investigación
Hospital Universitario de Georgetown División de Endocrinología, Diabetes,

Washington, Distrito de Columbia Metabolismo y Nutrición
Mayo Clinic
Christopher G. Goodier, BS, MD
Rochester (Minnesota)
profesor adjunto
División de Medicina Materno Fetal Svetlana L. Krasnova, APRN, FNP-C, RNFA
Departamento de Obstetricia y Ginecología Enfermero Registrado de Práctica Avanzada
Universidad Médica de Carolina del Sur Departamento de Otorrinolaringología, Jefe y
Charleston, Carolina del Sur Cirugía de cuello
Escuela de Medicina Rutgers Robert Wood Johnson
Nuevo Brunswick, Nueva Jersey
COLABORADORES xiii
David W. Lam, MD Akira Miyauchi, MD, PhD

Profesor asistente Departamento de Cirugía
División de Endocrinología, Diabetes y Hospital Kuma
Enfermedad ósea Kōbe, Japón
Escuela de Medicina Icahn en Mount Sinai
Caroline T. Nguyen, MD
Profesor Asistente de Medicina Clínica,
Melissa G. Lechner, MD, PhD Profesor Obstetricia y Ginecología
Asistente de Medicina División de División de Endocrinología
Endocrinología, Diabetes y Diabetes y Metabolismo
Metabolismo Departamento de Medicina
Facultad de Medicina David Geffen Escuela de Medicina Keck
Universidad de California en Los Ángeles Universidad del Sur de California
Los Ángeles, California Los Ángeles, California
Aundrea Eason Loftley, MD Raquel Kristin Sánchez Ong, MD

Profesor asistente Endocrinólogo, asistente de beca
División de Endocrinología, Diabetes y Director de programa
Enfermedades metabólicas División de Endocrinología y Metabolismo Centro
Departamento de Medicina Interna Médico de la Universidad de Jersey Shore Neptune,
Universidad Médica de Carolina del Sur Nueva Jersey;
Charleston, Carolina del Sur Profesor asistente
Departamento de Medicina Interna
Sara E. Lubitz, MD
Hackensack Meridian School of Medicine
profesor adjunto
Nutley, Nueva Jersey
Departamento de Medicina
Escuela de Medicina Rutgers Robert Wood Johnson Randall P. Owen, MD, MS, FACS Jefe,
Nuevo Brunswick, Nueva Jersey Sección de Cirugía Endocrina División del
Programa de Oncología Quirúrgica
Luis Mandel, DDS
Director, Cirugía Endocrina
Director
Compañerismo
Centro de Glándulas Salivales;
Departamento de Cirugía Hospital Mount Sinai
Decano Asociado, Profesor Clínico (Oral y
Facultad de Medicina Icahn
Cirugía Maxilofacial)
Facultad de Odontología de la Universidad de Columbia
Medicamento Rodney F. Pommier, MD

Nueva York, Nueva York Profesor de Cirugía
División de Oncología Quirúrgica, Departamento
Hiroo Masuoka, MD, PhD
de Cirugía
Universidad de Ciencias y Salud de Oregón
Hospital Kuma
Portland, Oregón
Kōbe, Japón
Jason D. Prescott, Doctor en Medicina, doctorado
Jorge H. Mestman, MD
Jefe Sección de Cirugía Endocrina Director de Cirugía
Profesor de Medicina y Obstetricia y
de Tiroides y Paratiroides Profesor Asistente de
Ginecología
Cirugía y de
División de Endocrinología, Diabetes y
Oncología
Metabolismo
Departamento de Medicina y Obstetricia y
Escuela de Medicina Johns Hopkins
Ginecología
Baltimore, Maryland
Escuela de Medicina Keck
Universidad del Sur de California
Los Ángeles, California
xiv COLABORADORES
Ramya Punati, MD Adam Michael Shiroff, MD, FACS Profesor

Profesor Clínico Asistente de Medicina Asociado de Cirugía División de
División de Endocrinología y Traumatología, Cirugía Crítica
Metabolismo Atención y cirugía de emergencia
Hospital de Pensilvania Universidad de Pensilvania Centro
Sistema de Salud de la Universidad de médico presbiteriano Penn
Pensilvania Pensilvania, Filadelfia Pensilvania, Filadelfia
Gustavo Romero Vélez, MD Marius N. Stan, MD Profesor Asociado

Jefe de residentes de Medicina División de Endocrinología,
Departamento de Cirugía Diabetes,
Centro Médico Montefiore Facultad de Metabolismo y Nutrición
Medicina Albert Einstein Bronx, Nueva Mayo Clinic
York Rochester (Minnesota)
Arthur B. Schneider, Doctor en Medicina, Constantine A. Stratakis, MD, D(med)Ciencias

doctorado Profesor de Medicina (Emérito) Investigador principal
Departamento de Medicina Eunice Kennedy ShriverInstituto Nacional de
Universidad de Illinois en Chicago Salud Infantil y Desarrollo Humano
Chicago, Illinois Institutos Nacionales de Salud
Bethesda, Maryland
Alison P. Seitz, MD
Residente Cristina Tatsi, MD, PhD
Departamento de Neurología Médico de planta, endocrinólogo pediátrico
Medicina Weill Cornell Eunice Kennedy ShriverInstituto Nacional de
Hospital Presbiteriano de Nueva York Salud Infantil y Desarrollo Humano
Nueva York, Nueva York Institutos Nacionales de Salud
Bethesda, Maryland
Alexander L. Shifrin, MD, FACS, FACE, ECNU,
FEBS (endocrino), FISS Daniel J. Toft, MD, PhD
Profesor clínico asociado de cirugía Profesor asistente
Rutgers Robert Wood Johnson Medical División de Endocrinología, Diabetes y
Escuela Metabolismo
Nuevo Brunswick, Nueva Jersey; Profesor Departamento de Medicina
Asociado de Cirugía Hackensack Meridian Universidad de Illinois en Chicago
School of Medicine Nutley, Nueva Jersey; Chicago, Illinois
Arthur Topilow, MD, FACP Departamento de

Director de Oncología Endocrina Hackensack
Hematología Oncología Centro Médico de la
Meridian Health de Monmouth
Universidad de Jersey Shore Neptune, Nueva
y condados oceánicos
Jersey
Hackensack, Nueva Jersey; Director
Quirúrgico, Centro de Tiroides, Ann Q. Tran, MD
Departamento de Cirugía de Enfermedades Cirugía oculoplástica y orbitaria Edward S.
Paratiroideas y Suprarrenales Harkness Eye Institute Universidad de Columbia
Centro médico de la Universidad de Jersey Shore Irving Medical Centery Hospital Presbiteriano de
Neptune, Nueva Jersey Nueva York
COLABORADORES xvi
José G. Verbalis, MD Sarah M. Wonn, MD

profesor de medicina Residente
Universidad de Georgetown; Departamento de Cirugía
Jefe, Endocrinología y Metabolismo Médico de Universidad de Ciencias y Salud de Oregón
la Universidad de Georgetown Portland, Oregón
Centro
Dorina Ylli, MD, PhD Centro de Investigación
Washington, Distrito de Columbia
del Cáncer de Tiroides Instituto de
Leonard Wartofsky, MS, MD, MPH Director, Investigación en Salud MedStar Washington,
Investigación del Cáncer de Tiroides Distrito de Columbia
Centro
William F. Young, Jr., MD, MSc Profesor
Instituto de Investigación en Salud
de Medicina, Familia Tyson
MedStar; profesor de medicina
Profesor Clínico de Endocrinología
Departamento de Medicina
División de Endocrinología, Diabetes,
Escuela de la Universidad de Georgetown
Metabolismo y nutrición
Medicamento
Mayo Clinic
Washington, Distrito de Columbia
Rochester (Minnesota)
CONTENIDO
Parte1 tiroides 1
1 Tirotoxicosis grave y tormenta tiroidea 3
Melissa Lechner Trevor E. Angell
2 Tirotoxicosis inducida por amiodarona 17

Anupam Kotwal Marius N. Stan
3 Emergencias oculares en la oftalmopatía de Graves 29

Ann Q. Tran Michael Kazim
4 Mixedema Coma 37
Dorina Yli Leonardo Wartofsky
5 Tiroiditis supurativa aguda 51

Sara Ahmadi Erik K. Alejandro
6 Parálisis periódica tirotóxica: revisión y sugerencias de tratamiento 57

Svetlana L. Krasnova Arthur Topilow Jan Calissendorff Henrik Falhammar
Parte2 Emergencias quirúrgicas postoperatorias de tiroides 71
7 Parálisis del nervio laríngeo recurrente: tratamiento de las lesiones del

nervio laríngeo recurrente 73
Yasuhiro Ito Akira Miyauchi Hiroo Masuoka
8 Emergencias posteriores a la tiroidectomía: tratamiento de las lesiones

traqueales y esofágicas 81
Gustavo Romero Vélez Randall P.Owen
9 Yodo radiactivo (131I) Ablación de Tiroides y Glándulas Salivales 91

Luis Mandel
Parte3 Paratiroides 103

10 Crisis hipercalcémica 105
Tariq Chukir Azeez Farooki John P. Bilezikian
11 Crisis hipocalcémica: tratamiento posoperatorio agudo y a largo plazo

de la hipocalcemia 113
Estuardo Campbell Tara Corrigan John P. Bilezikian Alexander Shifrin
Parte4 Glándulas suprarrenales 125
12 Emergencias hipertensivas suprarrenales agudas: feocromocitoma,

enfermedad de Cushing, hiperaldosteronismo 127
Monika Akula Raquel Kristin S. Ong Alexander L. Shifrin William F. Young, Jr.
13 Feocromocitoma: manejo perioperatorio e intraoperatorio 143

Maureen McCartneyAnderson Tara Corrigan Alexander Shifrin
14 Insuficiencia suprarrenal aguda 155

Ramya Punati Raquel Kristin S. Ong Stefan R. Bornstein
xvii
xviii CONTENIDO
Parte5 Páncreas endocrino y tumores neuroendocrinos pancreáticos 167

15 Emergencias diabéticas: cetoacidosis, estado hiperosmolar
hiperglucémico e hipoglucemia 169
Heidi Guzmán David Wing Hang Lam
dieciséis Emergencias neuroendocrinas pancreáticas en el adulto (gastrinoma,

insulinoma, glucagonoma, vipoma, somatostatinoma y PPoma/tumores
no funcionales) 185
Vicente Gemma Jason Prescott
Parte6 Tumores neuroendocrinos (NET): tumores neuroendocrinos

199
gastrointestinales
17 Síndrome carcinoide y crisis carcinoide 201

Sara M. Wonn Rodney F. Pommier
Parte7 Pituitaria 213

18 Hiponatremia posquirúrgica y postraumática 215
Ansha Goel José G. Verbalis
19 Diabetes insípida e hipernatremia aguda 229

Chelsi Flippo Cristina Tatsi Constantino A. Stratakis
20 Hipopituitarismo 239
Sara Lubitz
21 Apoplejía pituitaria 259

Alison P. Seitz Makoto Ishii
Parte8 Emergencias endocrinas durante el embarazo 275

22 Emergencias Endocrinas en Obstetricia 277
Christopher G. Goodier Aundrea Eason Loftley
23 Hipertiroidismo de Graves en el embarazo 285

Carolina T. Nguyen Jorge H. Mestman
Parte9 Endocrinopatías asociadas a inmunoterapia 299

24 Endocrinopatías asociadas con inhibidores de puntos de control inmunológico 301
Mónica Girotra
Parte10 Respuestas endocrinas en pacientes traumatizados críticamente

enfermos: emergencia nuclear 315
25 Respuestas endocrinas en pacientes críticamente enfermos y traumatizados 317

Lane Frasier Jane J. Keating Adam Michael Shiroff
26 Uso de yoduro de potasio en una emergencia nuclear 329

Daniel J. Toft Arthur B. Dr. Schneider
Índice 339
1
PARTE
Tiroides
CAPÍTULO 1
Tirotoxicosis grave y
tormenta tiroidea
Melissa Lechner Trevor E. Angell
BOSQUEJO DEL CAPÍTULO
Introducción Bloqueadores beta
Medicamentos antitiroideos
Fisiopatología de la tirotoxicosis y la
tormenta tiroidea Yodo
Evaluación de pacientes con tirotoxicosis Signos
Litio
esteroides
y síntomas de la tormenta tiroidea Causas de
Tratamientos complementarios
tirotoxicosis y hallazgos de laboratorio de la
Tratamiento de la tirotoxicosis compensada
tormenta tiroidea
Diagnóstico de la tormenta tiroidea Factores socioeconómicos
Tratamiento de la tormenta tiroidea Seguimiento tras el alta

Cuidados de apoyo
Conclusiones
Introducción
El exceso de hormona tiroidea, también conocido como tirotoxicosis, abarca una amplia gama de signos y
síntomas. La tirotoxicosis y el hipertiroidismo pueden tener distinciones semánticas, pero a menudo se usan
indistintamente. Los pacientes con manifestaciones clínicas de tirotoxicosis grave necesitan una evaluación
urgente y pueden requerir hospitalización e intervención de emergencia. Por lo tanto, es importante poder
reconocer la presencia de tirotoxicosis, conocer los factores causales, evaluar su gravedad y, cuando sea
necesario, conocer los aspectos críticos del tratamiento de pacientes con una enfermedad potencialmente mortal.
La tormenta tiroidea es un síndrome clínico de tirotoxicosis descompensada en el que los mecanismos

fisiológicos compensatorios se han visto abrumados. Se considera una emergencia endocrina debido a su alta
morbilidad y mortalidad, y antes de la disponibilidad de cuidados intensivos avanzados e intervenciones
terapéuticas multimodales, esta condición era uniformemente fatal.1–5Los resultados siguen siendo muy pobres
para los pacientes que no se identifican ni tratan rápidamente. Históricamente, los casos de tormenta tiroidea se
asociaban con intervenciones quirúrgicas, pero la mayoría de los casos reconocidos ahora son médicos y están
relacionados con infecciones subyacentes, eventos cardiovasculares u otras afecciones. No todos los pacientes
tendrán un diagnóstico previo de hipertiroidismo y en muchas circunstancias puede ocurrir una tormenta tiroidea
con innumerables precipitantes. A pesar de su rareza, se ha estimado que la tormenta tiroidea representa entre el
1% y el 16% de las admisiones hospitalarias por tirotoxicosis, y las estimaciones varían entre los estudios según la
metodología.1,6–9Los proveedores deben estar atentos para identificar a los pacientes que puedan tener tormenta
tiroidea e iniciar la atención adecuada.
3
4 1—TIROIDES
Este capítulo proporciona un resumen de la evaluación y el tratamiento de pacientes con

tirotoxicosis grave y tormenta tiroidea, con énfasis en esta última dada la importancia de
reconocer y tratar esta afección.
Fisiopatología de la tirotoxicosis y la tormenta tiroidea

La hormona tiroidea ejerce efectos en todo el cuerpo. Durante la tirotoxicosis, la influencia del exceso de
hormona tiroidea, particularmente sobre el gasto de energía y el sistema cardiovascular, produce
alteraciones del metabolismo y la hemodinámica que el cuerpo puede compensar pero carece de la
capacidad de reserva para adaptarse a tensiones adicionales.
El exceso de hormona tiroidea, predominantemente a través de las acciones nucleares de la triyodotironina (T3) sobre
la transcripción genética y la modificación postraduccional, provoca un aumento de la contractilidad cardíaca y del gasto
cardíaco (CO). Los genes cardíacos regulados positivamente incluyen la cadena pesada de miosina, los canales de potasio
dependientes de voltaje y la ATPasa cálcica del retículo sarcoplásmico.10La T3 también induce directamente la relajación y
vasodilatación del músculo liso vascular, que se ve aumentada aún más por la necesidad de eliminar el exceso de calor
generado por la regulación positiva de la proteína desacopladora-3, Na.+/K+ATPasa y aumento del gasto energético. La
vasodilatación en la tirotoxicosis causa una perfusión relativa insuficiente de la circulación renal y esplácnica, lo que
produce una mayor activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) y un aumento posterior del volumen
sanguíneo y la precarga cardíaca.11Este nuevo estado estacionario compensado supone una carga de trabajo crónica para el
sistema cardiovascular. Debido a estos cambios, los pacientes con tirotoxicosis generalmente mostrarán un aumento de la
frecuencia cardíaca (FC) y la frecuencia respiratoria en reposo. En la tirotoxicosis compensada, la piel suele estar caliente y
puede haber sudoración para disipar el calor, pero no hay fiebre. Los hallazgos cardiovasculares incluyen reducción de la
resistencia vascular sistémica (RVS), aumento del CO y de la fracción de eyección y aumento de la presión de la arteria
pulmonar. La presión arterial sistólica aumenta mientras que la presión arterial diastólica y media se reducen, lo que lleva a
un aumento de la presión del pulso. Los pacientes tirotóxicos experimentan intolerancia al ejercicio debido a la incapacidad
de aumentar aún más la FC, el CO o la RVS, como ocurriría en el estado eutiroideo.12Además, la debilidad es el resultado del
catabolismo de la proteína mediado por T3 y la pérdida del músculo esquelético, incluido el diafragma.
Lo que diferencia la tormenta tiroidea de la tirotoxicosis es la descompensación hemodinámica.

Aunque se desconoce una fisiopatología exacta, la estrecha asociación con el estrés fisiológico
precipitante proporciona algunas pistas. Eventos como infección, síndromes coronarios agudos (SCA),
hipovolemia o traumatismo alteran el tenue equilibrio hemodinámico creado por los cambios fisiológicos
antes mencionados, y el cuerpo es incapaz de aumentar aún más la función cardiovascular. La pérdida de
circulación efectiva produce retención de calor e hipoperfusión de órganos que conducen a los hallazgos
clásicos de hipertermia y alteración del estado mental.4,13
Evaluación de pacientes con tirotoxicosis

SIGNOS Y SÍNTOMAS DE TORMENTA TIROIDEA
La evaluación aguda de un paciente con tirotoxicosis debe proceder de manera similar a la de otros pacientes, con
evaluación urgente del estado cardiopulmonar, hemodinámico y neurológico. El examen secundario inicial debe
buscar identificar no sólo la presencia de tirotoxicosis sino sus manifestaciones más graves. Estos incluirían
hipertermia, alteración del estado mental (p. ej., confusión, letargo, convulsiones, coma), taquiarritmia o
insuficiencia cardíaca congestiva (ICC; p. ej., presión venosa yugular elevada, hinchazón de las extremidades
inferiores, edema pulmonar, hepatopatía congestiva) y la presencia de ictericia. Otras manifestaciones pueden ser
evidentes, pero no necesariamente indican tormenta tiroidea.
La presentación de tirotoxicosis puede incluir síntomas clásicos o ser de naturaleza atípica. La influencia del
exceso de hormona tiroidea en el cuerpo provoca una serie de síntomas predecibles. La intolerancia al calor, la
taquicardia y/o palpitaciones, el temblor bilateral fino, la pérdida de peso, la debilidad o fatiga muscular y la
disnea de esfuerzo o la dificultad para respirar son todos síntomas de moderada a grave.
1—TIROTOXICOSIS GRAVE Y TORMENTA TIROIDEA 5
tirotoxicosis independientemente de la etiología. En el examen físico, los pacientes sin tormenta tiroidea suelen estar
afebriles, pero su piel está caliente al tacto debido a la vasodilatación cutánea. La frecuencia cardíaca en reposo puede estar
moderadamente elevada (80 a 100 latidos por minuto [lpm]) o taquicárdica (>100 lpm). Los efectos cardíacos más
importantes incluyen taquiarritmias supraventriculares (TSV), en particular fibrilación auricular (FA) con frecuencia
ventricular rápida, o manifestaciones de insuficiencia cardíaca. No todos los pacientes con signos de insuficiencia cardíaca
tendrán una función sistólica reducida, pero en un pequeño porcentaje puede ocurrir miocardiopatía con fracción de
eyección marcadamente reducida. En pacientes con arritmias o insuficiencia cardíaca preexistentes, estos pueden ser
hallazgos inespecíficos o pueden demostrar un empeoramiento agudo. En un análisis de cohorte retrospectivo, los
pacientes con antecedentes de enfermedad de las arterias coronarias, FA, enfermedad vascular periférica, insuficiencia
renal, trastornos de la circulación pulmonar o valvulopatía tenían más probabilidades de sufrir shock cardiogénico con
tormenta tiroidea. Además, el 45% de los pacientes con tormenta tiroidea complicada por shock cardiogénico tenían un
diagnóstico preexistente de insuficiencia cardíaca congestiva.14
Con menos frecuencia, estos síntomas evidentes de tirotoxicosis están ausentes. Los síntomas pueden ser limitados,
especialmente en personas mayores. denominadohipertiroidismo apático, en estos individuos los síntomas pueden incluir
solo pérdida de peso, retraso del crecimiento, fatiga o letargo. En pacientes que ya toman medicamentos que bloquean el
sistema β-adrenérgico, los síntomas clásicos de palpitaciones, temblores o agitación también pueden atenuarse. Las
manifestaciones raras de tirotoxicosis incluyen parálisis periódica paroxística, relacionada con cambios en la función del
canal de potasio, que afecta las extremidades inferiores antes que las superiores, los grupos de músculos proximales más
que los distales y, por lo general, respetan el diafragma.
CAUSAS DE TIROTOXICOSIS Y TORMENTA TIROIDEA

La información histórica, o signos o síntomas específicos, pueden sugerir una causa subyacente de tirotoxicosis.
Las etiologías comunes y significativas se muestran enTabla 1.1. Un aumento difuso de la glándula tiroides no
dolorosa sugiere enfermedad de Graves y la presencia de un soplo tiroideo es patognomónica. De manera similar,
la presencia de proptosis u otros aspectos de la oftalmopatía (edema periorbitario, quemosis, compresión del
nervio óptico) se observan sólo en la enfermedad de Graves.15El dolor intenso a la palpación de la tiroides y la
aparición reciente de síntomas sugieren tiroiditis subaguda; el embarazo reciente puede indicar tiroiditis
posparto; y la presencia de un nódulo grande puede representar un nódulo que funciona de forma autónoma. Las
causas iatrogénicas de tiroiditis incluyen exposición al yodo (incluidos agentes de contraste yodados), tirotoxicosis
inducida por amiodarona (AIT), litio, inhibidores de la tirosina quinasa y agentes de inmunoterapia como el
receptor de muerte programada (PD) -1 y la proteína citotóxica asociada a linfocitos T (CTLA). )-4 inhibidores.16-18La
ausencia de patología tiroidea en el entorno clínico apropiado puede sugerir el uso accidental o subrepticio de
hormona tiroidea por parte del paciente, a menudo T3 exógena si los síntomas son graves. Por último, es posible
que los pacientes que presentan tormenta tiroidea no tengan un diagnóstico previo conocido de enfermedad
tiroidea (hasta el 30% de los pacientes en una serie19) y, por lo tanto, la sospecha clínica de hipertiroidismo
subyacente como causa de las manifestaciones clínicas es primordial.
Los eventos más comunes que precipitan la tormenta tiroidea son infecciones, SCA, tromboembolismo
venoso o embolismo pulmonar, traumatismo, cirugía, parto, cetoacidosis diabética (CAD) o interrupción
del tratamiento médico de la enfermedad de Graves, con muchas otras posibles causas.4,13,15,20Las causas
inusuales de tormenta tiroidea reportadas en la literatura incluyen estrangulamiento,21
guiso que contiene neurotoxina marina,22e impactación de tiroides por un tridente de pesca.23En resumen, cualquier evento
estresante o condición médica concurrente puede ser una fuerza desestabilizadora que empuje a un paciente con
tirotoxicosis a una tormenta tiroidea.
DESCUBRIMIENTOS DE LABORATORIO
Si se sospecha clínicamente tirotoxicosis en el hospital, la tirotropina sérica (hormona estimulante de la tiroides;

TSH) es la prueba más importante para establecer este diagnóstico definitivamente. En pacientes sin diagnóstico
previo de enfermedad tiroidea, la obtención de tiroxina libre (T4) también es una opción práctica.
6 1—TIROIDES
TABLA 1.1 Causas comunes e importantes de tirotoxicosis
Aumento de la producción de hormona tiroidea
Diagnóstico Mecanismo
La enfermedad de Graves Anticuerpo estimulante del receptor de TSH
Secreción inadecuada de TSH Adenoma hipofisario secretor de TSH o hipófisis

resistencia a la hormona tiroidea
Nódulo(s) tiroideo solitario o múltiple Producción autónoma de hormona tiroidea por uno.
o más adenomas
Tumor trofoblástico o coriocarcinoma

Estimulación con HCG del receptor de TSH.
Hiperemesis gravídica
Hipertiroidismo gestacional familiar Receptor de TSH mutante con mayor sensibilidad

a HCG
estuma ovárico Teratoma de ovario con tejido tiroideo funcionala
Aumento de la hormona tiroidea sin aumento de la producción
Diagnóstico Mecanismo
Tiroiditis subaguda (de Quervains,

granulomatoso)
Tiroiditis silenciosa posparto y esporádica
Tiroiditis inducida por medicamentos (p. ej., amiodarona,

Liberación de hormona almacenada preformada.
inhibidor del punto de control inmunológico, inhibidor de la
tirosina quinasa)
Tiroiditis aguda (infecciosa)
Manipulación quirúrgica
Ingestión de hormona tiroidea Exceso de hormona tiroidea exógena

administración (particularmente que contenga T3)
aAumento de hormonas no por la propia tiroides sino por el tejido extratiroideo.

HCG,Gonadotropina coriónica humana;T3,triyodotironina;TSH,hormona estimulante de la tiroides.
y prueba útil para demostrar la presencia y el grado de exceso de hormona tiroidea. Sin embargo, el
grado de exceso de hormona tiroidea no es útil para determinar qué pacientes simplemente tienen
tirotoxicosis grave y cuáles tienen tormenta tiroidea.3,24,25
Cuando se sospecha una tormenta tiroidea, otras pruebas bioquímicas ayudarán a determinar la existencia de
una falla del sistema orgánico y/o la presencia de otras afecciones agudas. Aunque la información de laboratorio
puede ser útil en la evaluación de estos pacientes, no existe ninguna prueba que confirme o excluya el diagnóstico
de tormenta tiroidea.4,26En la tirotoxicosis se observan con frecuencia muchas anomalías de laboratorio, como
hiperglucemia leve, hipercalcemia, anemia normocítica y elevación de la fosfatasa alcalina.26Debido a que los
niveles de creatinina sérica disminuyen en el estado tirotóxico, los proveedores deben reconocer que la lesión
renal aguda puede subestimarse. A pesar de que con frecuencia presenta un índice internacional normalizado
(INR) levemente aumentado, los estudios han indicado una hipercoagulabilidad relativa y un mayor riesgo de
trombosis en pacientes tirotóxicos. Pueden estar presentes niveles elevados de transaminasas en la tormenta
tiroidea complicada por disfunción hepática, y la bilirrubina elevada es un hallazgo particularmente importante, ya
que se ha correlacionado con resultados adversos en la tormenta tiroidea.8,27
Es fundamental identificar enfermedades concurrentes que puedan precipitar una tormenta tiroidea. Además
de un examen físico completo, las fuentes de infección se pueden identificar mediante análisis de orina,
hemocultivos, imágenes de tórax y abdomen o punción lumbar, según esté clínicamente indicado. Las
evaluaciones deben incluir la búsqueda de posibles SCA, hiperglucemia y cetosis compatibles con CAD y consumo
de drogas (especialmente cocaína y metanfetaminas).
DIAGNÓSTICO DE TORMENTA TIROIDEA
La tormenta tiroidea es un diagnóstico clínico. Se debe evaluar la gravedad de la enfermedad en los pacientes
hospitalizados con tirotoxicosis sospechada o confirmada para identificar aquellos con descompensación clínica
que se definirían como con tormenta tiroidea. Llegar a un acuerdo absoluto sobre el diagnóstico de tormenta
tiroidea es menos importante que identificar el subconjunto de pacientes tirotóxicos con las características de la
tormenta tiroidea, porque estos pacientes tienen el mayor riesgo de morbilidad o mortalidad y deben recibir
terapia de emergencia y dirigida.
Tradicionalmente, la tormenta tiroidea se ha reconocido como un síndrome clínico que implica tirotoxicosis,
hipertermia, estado de alerta y un evento precipitante.13,28,29Estos hallazgos, junto con la evidencia clínica de insuficiencia
cardíaca congestiva, identifican a los pacientes con mayor riesgo de sufrir resultados hospitalarios adversos y mortalidad.8
La confirmación bioquímica de la tirotoxicosis no es necesaria para diagnosticar la tormenta tiroidea y el tratamiento de la
sospecha de tormenta tiroidea no debe retrasarse en espera de los resultados de las pruebas. Sin embargo, en casos poco
claros, se debe suprimir la concentración de TSH, confirmando la presencia de un exceso clínicamente significativo de
hormona tiroidea. Los niveles de TSH con mayor frecuencia estarán en el límite inferior de detectabilidad (p. ej., 0,01 mUI/L)
o serán indetectables.8Las concentraciones de TSH levemente reducidas (0.1 a 0.5 mUI/L), que se observan con frecuencia
en pacientes con enfermedades no tiroideas o el “síndrome de enfermedad eutiroidea”, son menos sugestivas de tormenta
tiroidea. El nivel absoluto de elevación de la hormona tiroidea no predice la presencia o ausencia de tormenta tiroidea.8
Cualquier temperatura elevada debe considerarse consistente con una tormenta tiroidea, pero la fiebre
frecuentemente será pronunciada (>102°F). Con frecuencia habrá manifestaciones clínicas adicionales de
tirotoxicosis, pero son menos específicas y a menudo se presentan en pacientes con tirotoxicosis grave sin
tormenta tiroidea. Debido a la subjetividad de estas evaluaciones, la variabilidad de las presentaciones de los
pacientes y la superposición significativa entre estas características y otras afecciones médicas agudas en
pacientes hospitalizados,4,8,13Se han publicado criterios de diagnóstico más objetivos.
La puntuación de Burch-Wartofsky (BWS) (Tabla 1.2) asigna puntos por disfunción de los sistemas
termorregulador, nervioso central, gastrointestinal-hepático y cardiovascular, y se otorgan puntos crecientes por
una mayor gravedad de la disfunción.30Una puntuación superior a 45 se considera altamente sospechosa y muy
sensible a la tormenta tiroidea, pero este límite no es específico, lo que indica tormenta tiroidea en pacientes para
quienes esta etiqueta probablemente no sea apropiada.8Además, todavía se puede considerar clínicamente que
un paciente con una puntuación inferior a 45 tiene una tormenta tiroidea para la cual se debe administrar
tratamiento. Aunque potencialmente útil para cuantificar la gravedad de la enfermedad, la puntuación numérica
no debe suplantar el criterio médico. Otros criterios de diagnóstico informados no han sido validados
clínicamente. Independientemente de los criterios precisos utilizados, una vez que se confirma o se sospecha
altamente el diagnóstico de tormenta tiroidea, se debe iniciar el tratamiento sin demora.
TRATAMIENTO DE LA TORMENTA TIROIDEA
El tratamiento de la tormenta tiroidea debe iniciarse lo antes posible después del reconocimiento del diagnóstico.
Los elementos esenciales del tratamiento (Tabla 1.3) implican: (1) cuidados de apoyo intensivos; (2) disminución de
la estimulación del receptor β-adrenérgico; (3) disminución de la producción y liberación de hormona tiroidea; (4)
disminuir la disponibilidad periférica de T3; y (5) el tratamiento de condiciones médicas precipitantes o
intercurrentes. El tratamiento multimodal que aborda estos aspectos de la descompensación tirotóxica es crucial.
Los avances en las prácticas de cuidados intensivos y terapias específicas han sido
8 1—TIROIDES
TABLA 1.2 Criterios diagnósticos de Burch-Wartofsky para la tormenta tiroidea
Parámetro Puntaje Parámetro Puntaje
termorregulador Cardiovascular
• Temperatura (°F) • Frecuencia cardíaca (lpm)
99,0–99,9 5 100-109 5
100,0–100,9 10 110-119 10
101,0–101,9 15 120-129 15
102,0–102,9 20 130-139 20
103,0–103,9 25 > =140 25
> =104.0 30 • Fibrilación auricular
Ausente 0
Sistema nervioso central Presente 10
Ausente 0 • Insuficiencia cardíaca congestiva
Leve (agitación) 10 Ausente 0
Moderado (delirio, psicosis, 20 Leve (edema del pedal) 5

letargo extremo)
Grave (convulsiones, coma) 30 Moderado (estertores bibasales) 10
Grave (edema pulmonar) 15
Historia precipitante
Negativo 0 Gastrointestinal-Hepático
Positivo 10 Ausente 0
Moderado (diarrea, dolor abdominal, 10

náuseas vómitos)
Grave (ictericia) 20
Puntaje total Diagnóstico de tormenta tiroidea
> 45 Probable
25–45 Inminente
<25 Improbable
fuerzas impulsoras en la reducción de la mortalidad por tormenta tiroidea del 100% a aproximadamente del 8% al
25% en series recientes.8,31,32En particular, para los pacientes con tirotoxicosis grave que se considera que tienen
una tormenta tiroidea "inminente" según una evaluación clínica o un BWS de 25 a 45, se puede considerar un
tratamiento similar a la tormenta tiroidea.
Cuidados de apoyo
La estabilización hemodinámica es crítica en casos de tormenta tiroidea como lo es para todos los pacientes inestables,
pero merece una consideración específica debido a las diferencias en la fisiología subyacente de la enfermedad.
TABLA 1.3 Tratamiento esencial de la tormenta tiroidea
Terapia de apoyo
Soporte hemodinámico
Ingreso a unidad de cuidados intensivos
Reanimación con líquidos intravenosos
Considere la monitorización hemodinámica invasiva
Intubación y ventilación mecánica.
Agentes vasopresores
Reducir la hipertermia
Mantas refrescantes, bolsas de hielo.
Acetaminofén, clorpromazina
Tratar las condiciones subyacentes
Manejo apropiado de enfermedades concurrentes (puede incluir tratamiento de amplio espectro)

antibióticos, medicamentos o intervenciones para síndromes coronarios agudos, infusión
continua de glucosa para cetoacidosis diabética, hemoderivados y analgesia para
traumatismos)
Terapia específica de la enfermedad
Tratamiento Mecanismo Intervención Dosificación
β-adrenérgico Inhibe el receptor β-adrenérgico propranolol IV: 0,5 a 1,0 mg cada

bloqueoa estímulo esmolol 4 horas; infusión continua
Inhibir T4→conversión T3 5-10 mg/h
VO: 60 a 80 mg cada
Infusión continua de 4 h
0,05–0,1 mg/kg por min
Medicamentos antitiroideos Inhibir la hormona tiroidea PTU correosb: Dosis de carga

producción metimazol 500 a 1.000 mg, 250 mg
Inhibir T4→conversión T3 cada 4 h
(PTU) correosb: 60 a 80 mg al día
Yodos Inhibir la hormona tiroidea SSKI 5 gotas (50 mg/gota,

liberación de la tiroides 250 mg) cada 6 h
Glucocorticoides Inhibir T4→conversión T3 hidrocortisona IV: Dosis de carga 300 mg,

Tratar posibles concurrentes 100 mg cada 8 h
insuficiencia suprarrenal
a Otros betabloqueantes (p. ej., metoprolol, carvedilol) no se han estudiado específicamente, pero pueden ser apropiados
según las circunstancias clínicas.
bEn pacientes que no pueden tomar medicamentos por vía oral, se puede considerar la administración de una sonda nasogástrica. En la literatura se ha
informado sobre la dosificación intravenosa y rectal (ver texto).
IV,Intravenoso;CORREOS,por vía oral (oralmente);PTU,propiltiouracilo;SSKI,Solución saturada de yodo potásico.
tirotoxicosis. Debido a la necesidad frecuente de terapias invasivas y una estrecha vigilancia, el tratamiento en la
unidad de cuidados intensivos (UCI) es el más apropiado para los casos de tormenta tiroidea.
La optimización del estado del volumen es una consideración primordial en el tratamiento inicial de la tormenta
tiroidea.13,26El estado de volumen insuficiente puede deberse al agotamiento absoluto del volumen debido a
10 1—TIROIDES
diaforesis o pérdidas gastrointestinales, o volumen inadecuado para mantener la perfusión debido a

vasodilatación o función cardíaca reducida. La etiología del shock puede ser multifactorial y a menudo es
apropiada la monitorización hemodinámica invasiva con cateterismo de la arteria pulmonar. Cuando la
hipotensión no responde a la reanimación con líquidos, pueden ser necesarios agentes vasopresores para
apoyo hemodinámico. Se debe tener cuidado al utilizar sedantes, narcóticos y diuréticos que pueden
reducir la presión arterial y empeorar la hipoperfusión.4
El tratamiento de la hipertermia se puede lograr mediante medidas de enfriamiento, como mantas
refrescantes o bolsas de hielo. Se prefiere el tratamiento médico con paracetamol porque los salicilatos inhiben la
unión de la hormona tiroidea a las proteínas séricas, aumentando así los niveles de hormonas libres.33
El tratamiento de los mecanismos centrales del aumento de la termogénesis se puede abordar con clorpromazina
intravenosa (IV) de 25 a 50 mcg o meperidina.4
Por último, abordar las enfermedades subyacentes es un aspecto vital en el tratamiento de la tormenta tiroidea.15
El manejo adecuado dependerá necesariamente de la etiología. Se deben considerar antibióticos
empíricos de amplio espectro dada la frecuencia con la que están implicadas las infecciones.
Bloqueadores beta
El bloqueo de la actividad del receptor β-adrenérgico es uno de los aspectos más importantes del tratamiento de la
tormenta tiroidea. Mazzaferri et al.1demostraron una reducción significativa en la mortalidad por tormenta tiroidea después
de la introducción de una terapia que reduce la estimulación β-adrenérgica. La disminución de la actividad β-adrenérgica
puede mejorar la taquicardia, la carga de trabajo cardíaca, la demanda de oxígeno, la agitación, los temblores, la fiebre y la
diaforesis. El propranolol inhibe la enzima desyodasa tipo 1 que convierte T4 en T3 en dosis superiores a 160 mg por día y,
por lo tanto, puede contribuir adicionalmente a reducir la disponibilidad de la hormona tiroidea activa.
Los regímenes incluyen dosis iniciales de propranolol intravenoso de 0,5 a 1,0 mg, seguidas de infusiones continuas de
5 a 10 mg/hora.4Se puede administrar propranolol oral en dosis de 60 a 80 mg cada 4 horas. El bloqueador β-adrenérgico
de acción corta esmolol es una alternativa que se utiliza como dosis de carga de 0,25 a 0,50 mg/kg seguida de velocidades
de infusión continua de 0,05 a 0,1 mg/kg por minuto.34,35Se debe utilizar reanimación con líquidos para mantener la presión
arterial durante el uso de betabloqueantes. La terapia debe ajustarse para lograr frecuencias cardíacas de 90 a 110 lpm en
pacientes afebriles en lugar de frecuencias más lentas.4
Varios informes de casos han planteado preocupaciones sobre el uso de betabloqueantes en la tormenta tiroidea debido al
colapso cardiovascular sufrido después del inicio de la terapia.36–40Esto puede deberse a aplicaciones demasiado vigorosas
de betabloqueantes y/o a una reposición de volumen insuficiente. Un seguimiento cuidadoso y el uso de agentes de acción
más corta tienen como objetivo atenuar este riesgo. Algunos han considerado que los betabloqueantes están relativamente
contraindicados en pacientes con ICC o enfermedad reactiva de las vías respiratorias.41pero dado el papel fundamental del
betabloqueante en el tratamiento de la tormenta tiroidea, no se debe omitir su uso a menos que sea absolutamente
necesario.
Medicamentos antitiroideos
Los fármacos antitiroideos (ATD), metimazol y propotioracilo (PTU), inhiben los pasos enzimáticos necesarios para
la producción de hormona tiroidea. El PTU se prefiere en el tratamiento de la tormenta tiroidea porque disminuye
la conversión periférica de T4 a T3 y se ha demostrado que reduce los niveles séricos de hormona tiroidea más
rápidamente que el metimazol.42,43Aunque los riesgos absolutos son muy pequeños, la vasculitis y la insuficiencia
hepática son efectos secundarios más frecuentes del PTU en comparación con el metimazol.44Otras reacciones
adversas del tratamiento con ATD incluyen agranulocitosis, elevación de transaminasas, colestasis o erupción
urticaria. Una reacción adversa significativa previa, como la agranulocitosis, es una contraindicación para el uso de
ATD. Si se producen otras reacciones adversas con el uso de PTU, se puede intentar el tratamiento con metimazol.
El tratamiento con PTU recomendado es una dosis de carga de 500 a 1000 mg, luego 250 mg cada 4 horas.
Alternativamente, se administra metimazol en dosis de 60 a 80 mg al día.15
La ATD debe administrarse al menos 1 hora antes de las preparaciones de yodo en el tratamiento de la
tirotoxicosis para evitar que se utilice yodo para producir hormona tiroidea adicional.
En Estados Unidos sólo están disponibles formulaciones orales de ATD, pero los pacientes con vómitos, estado mental
alterado o enfermedades críticas pueden tener barreras para la administración entérica o la absorción de medicamentos.
Para abordar este problema se han empleado formulaciones rectales e intravenosas de ATD.45
Se ha informado la administración por vía rectal de PTU y metimazol, pero requiere formulaciones de enema o
supositorios especialmente fabricados. Un estudio realizó una preparación intravenosa de tabletas de PTU que se
disolvían en solución salina isotónica con un pH alcalino de 9,25 para crear una dosis de 50 mg/ml. Tal vez porque
es más fácilmente soluble, se ha informado con mayor frecuencia el metimazol intravenoso, con reconstitución en
solución salina al 0,9% y administración intravenosa lenta.46,47
Yodo
El yodo inorgánico produce una rápida disminución en la liberación de hormona tiroidea y en los niveles
circulantes de hormona tiroidea casi normales en 4 a 5 días.48Esto se puede administrar como una solución
saturada de yoduro de potasio (SSKI), 250 mg cada 6 horas. El tratamiento con yodo no debe iniciarse hasta 1 hora
después de la administración de ATD para evitar la incorporación de yodo y el aumento de la producción de
hormona tiroidea.13Es probable que el beneficio del tratamiento con yodo se limite a 72 horas de tratamiento.
Litio
El litio provoca la inhibición de la liberación de hormona tiroidea desde la tiroides y se ha utilizado en el
tratamiento de la tormenta tiroidea.49Los datos sobre la eficacia del litio son limitados, pero la guía de expertos
para la dosificación recomienda 300 mg de carbonato de litio administrados cada 6 horas con titulación hasta
niveles séricos de litio de 0,8 a 1,2 mEq/L.15,26Aunque no es un componente de la terapia estándar, el litio se utiliza
ocasionalmente en los casos en que los ATD están contraindicados.
esteroides
El uso de glucocorticoides en el tratamiento de la tormenta tiroidea actúa para reducir la conversión de T4 a T3,
además de abordar la posibilidad de insuficiencia suprarrenal concurrente que pueda existir, particularmente en
etiologías autoinmunes de tirotoxicosis. Una dosis inicial de hidrocortisona de 300 mg seguida de 100 mg cada 8
horas se considera una terapia adecuada.15Los glucocorticoides pueden empeorar la hiperglucemia. Los estudios
en animales y humanos han generado preocupación de que el uso de glucocorticoides después de un infarto de
miocardio se asocie con adelgazamiento ventricular y ruptura de la pared libre.50pero un metaanálisis de los
limitados datos disponibles no encontró un mayor riesgo.51La terapia con glucocorticoides aún debe considerarse
cuidadosamente en esta población. Otra población en la que se debe considerar el uso de esteroides de forma
individual es la de los pacientes con tormenta tiroidea debido a la inmunoterapia con inhibidores de puntos de
control (p. ej., inhibidores de PD-1, CTLA-4). Estos fármacos median en una tiroiditis destructiva, cuya gravedad y
duración no disminuyeron significativamente con el uso de glucocorticoides en un análisis retrospectivo.18y aún no
está claro si los esteroides pueden disminuir la eficacia de la inmunoterapia contra el cáncer.
Tratamientos complementarios
En los casos en que los pacientes permanecen en estado crítico a pesar del tratamiento para la tormenta tiroidea,
o cuando algunos aspectos del tratamiento están contraindicados, se han empleado terapias complementarias,
que incluyen plasmaféresis, L-carnitina y tiroidectomía. Quizás la situación más común cuando se consideran estos
complementos es ante tirotoxicosis potencialmente mortal en un paciente con contraindicaciones para ATD (p. ej.,
agranulocitosis, lesión hepatocelular). La evidencia para estas medidas sigue siendo en gran medida anecdótica o
retrospectiva, pero puede considerarse cuando la terapia estándar es insuficiente.
La plasmaféresis, o recambio plasmático terapéutico, es una terapia complementaria que se utiliza en pacientes con
tirotoxicosis grave o tormenta tiroidea que permanecen en estado crítico a pesar del tratamiento estándar.52–55
Se ha informado que el tratamiento reduce los niveles de hormona tiroidea libre y produce una mejoría clínica. La
plasmaféresis se ha empleado en el período preoperatorio para mejorar las manifestaciones de la tirotoxicosis y
permitir que los pacientes se sometan a una cirugía de forma más segura.56
12 1—TIROIDES
El mecanismo propuesto para el tratamiento con plasmaféresis en la tormenta tiroidea es la eliminación de la hormona
tiroidea circulante, que tiene una vida media sérica prolongada y se une en gran medida a proteínas. En este
procedimiento, el plasma del paciente se extrae de otros componentes sanguíneos y se reemplaza con una solución
coloide, como plasma fresco congelado y albúmina. Se elimina la globulina fijadora de tiroides con la hormona tiroidea
unida y el reemplazo con coloide proporciona nuevos sitios de unión para la hormona tiroidea libre circulante. Las tasas
estimadas de eventos adversos del 5% incluyen reacción transfusional, náuseas relacionadas con el citrato, reacciones
vasovagales o hipotensivas, dificultad respiratoria y tetania o convulsiones.
El uso de plasmaféresis puede considerarse en pacientes refractarios a la terapia convencional, particularmente cuando
las ATD están contraindicadas, como medida estabilizadora o puente hacia una cirugía definitiva más segura, o para
etiologías destructivas de tormenta tiroidea (p. ej., tiroiditis, AIT) que responden menos a la terapia convencional. ATD. Los
protocolos habituales de plasmaféresis informados en pacientes con tormenta tiroidea utilizaron un volumen de 2,5 a 3
litros de plasma fresco congelado combinado y albúmina al 5%.53,55,57–59
Además, se ha informado del uso de diálisis basada en albúmina cuando la plasmaféresis inicial no tuvo éxito.
60,61La hormona tiroidea se elimina de manera ineficaz mediante la hemodiálisis habitual, pero se puede lograr una
eliminación rápida de la hormona con terapia de reemplazo renal continua u otras formas equivalentes de
hemodiálisis continua con suplementos de albúmina para dializar en pacientes hemodinámicamente inestables.
Se han informado técnicas extrapoladas de las utilizadas en la insuficiencia hepática y el síndrome hepatorrenal
para la tormenta tiroidea, incluida la albúmina sérica humana al 4% con un flujo sanguíneo de 150 ml/minuto, un
flujo de dializado de 1,5 l/hora y duraciones que duran 12 horas.61
Además, debido a la naturaleza continua de estas terapias, que no están limitadas en dosis por los riesgos de
exanguinotransfusión de la plasmaféresis, se puede eliminar una mayor cantidad de tiroxina acumulada.60,61
La L-carnitina se ha sugerido como terapia para el hipertiroidismo y la tormenta tiroidea, generalmente en casos
refractarios a la terapia convencional o cuando los ATD están contraindicados. El mecanismo de acción propuesto es la
inhibición de la captación de la hormona tiroidea (T3) en los núcleos celulares por la amina L-carnitina. Varios informes de
casos de L-carnitina en la tormenta tiroidea afirman una mejoría clínica en el estado mental, pero los resultados se ven
confusos por la administración simultánea de otros tratamientos.62–64Los datos actuales son insuficientes para sugerir el uso
de L-carnitina en pacientes con tormenta tiroidea.
La tiroidectomía proporciona una terapia definitiva para la tirotoxicosis causada por la producción o liberación
de hormonas tiroideas. La cirugía de tiroides puede considerarse particularmente en casos con hipertiroidismo
debido a causas más persistentes y recalcitrantes, como la AIT refractaria o la enfermedad de Graves. En la
tormenta tiroidea, el beneficio de la tiroidectomía a menudo se compara con el riesgo de la anestesia y la cirugía.
Los informes retrospectivos de tiroidectomía total o subtotal en pacientes tirotóxicos demuestran una disminución
de los niveles séricos de hormona tiroidea y una mejoría clínica entre 2 y 10 días después de la operación. Kaderli
et al.sesenta y cincodescribieron una cohorte de 11 pacientes con AIT en los que fracasó el tratamiento médico y fueron
tratados con tiroidectomía total bajo anestesia general. En esta serie no hubo complicaciones intraoperatorias
importantes, no hubo incidentes de tormenta tiroidea y todos los pacientes sobrevivieron. Se observaron
resultados similares en series anteriores de AIT, incluso en pacientes con insuficiencia cardíaca significativa.66–68En
pacientes con tirotoxicosis debida a la enfermedad de Graves, una serie de casos retrospectiva reciente comparó
los resultados quirúrgicos en 247 pacientes sometidos a tiroidectomía electiva después de un control médico
completo de la enfermedad de Graves versus 19 pacientes sometidos a tiroidectomía urgente después de una
optimización rápida durante 1 a 2 semanas, en un solo centro.69Este estudio no encontró diferencias entre
poblaciones con respecto a la incidencia de tormenta tiroidea, parálisis de las cuerdas vocales, sangrado
posoperatorio o hipoparatiroidismo. Aunque faltan datos prospectivos y aleatorizados, estos estudios sugieren
que, en pacientes que no toleran el tratamiento médico estándar, con un equipo multidisciplinario experimentado,
la cirugía puede considerarse como una terapia alternativa definitiva.
TRATAMIENTO DE LA TIROTOXICOSIS COMPENSADA

Los pacientes sin tormenta tiroidea que, sin embargo, son tirotóxicos pueden beneficiarse del tratamiento específico de la
enfermedad mientras están hospitalizados. Se debe proporcionar una reanimación adecuada con líquidos para
corregir adecuadamente la hipovolemia. La aplicación de betabloqueantes para la mejora de los síntomas

adrenérgicos es generalmente adecuada independientemente de la etiología de la tirotoxicosis, con dosis iniciales
de propranolol de 10 a 40 mg cada 8 horas, o su equivalente, dependiendo del grado de los síntomas, la presión
arterial y tolerabilidad de la frecuencia cardíaca, la presencia de ICC y cualquier contraindicación. Se debe vigilar
estrechamente el uso de betabloqueantes, diuréticos para el tratamiento del exceso de volumen o hipnóticos
sedantes para tratar el insomnio o la ansiedad, ya que las reducciones de la presión arterial y la hipoperfusión
pueden precipitar una tormenta tiroidea.
Factores socioeconómicos
En comparación con la tirotoxicosis compensada, la tormenta tiroidea presagia una mayor mortalidad
hospitalaria, una mayor incidencia de ingreso e intubación en la UCI y, en general, una estancia hospitalaria y en la
UCI más prolongada.8,9Además, entre los pacientes diagnosticados con tormenta tiroidea, los pacientes que eran
hombres, mayores de 65 años, negros y que tenían muchas otras condiciones comórbidas tuvieron
hospitalizaciones más largas y mayores costos de atención médica.9Sherman et al.70informaron anteriormente que
las malas condiciones socioeconómicas eran un factor de riesgo de tirotoxicosis complicada y tormenta tiroidea.
Estos hallazgos fueron corroborados recientemente por un estudio retrospectivo de pacientes tirotóxicos entre
2011 y 2017 realizado por Rivas et al.19con un mayor riesgo de tormenta tiroidea asociado con la falta de seguro
médico, menor educación y residir en áreas con ingresos medios más bajos. Estos factores probablemente
subyacen, en parte, a la mayor frecuencia de tormenta tiroidea reportada entre pacientes con tirotoxicosis en
estudios realizados en centros médicos que atienden a grandes poblaciones desatendidas.8,19en comparación con
estudios de bases de datos a nivel nacional.9Dada la mayor morbilidad, mortalidad y costos de atención médica
asociados con la tormenta tiroidea, mejorar el acceso a la atención médica y abordar los factores sociales que
conducen al incumplimiento de la medicación o al diagnóstico tardío de tirotoxicosis pueden ser pasos para
mejorar los resultados de la tormenta tiroidea.
Seguimiento después del alta

El plan de alta debe incluir una visita de seguimiento oportuna con un endocrinólogo para continuar el
tratamiento. La interrupción de las dosis prescritas de betabloqueantes, fármacos antitiroideos o esteroides
puede provocar la recurrencia de los síntomas clínicos. Se debe considerar seriamente el tratamiento definitivo de
las causas persistentes de tirotoxicosis, como la enfermedad de Graves, dada la posibilidad de mayor morbilidad o
tormenta tiroidea si hay tirotoxicosis recurrente.
Conclusiones
La tormenta tiroidea es una emergencia endocrina rara pero potencialmente mortal que debe considerarse en la
presentación de un paciente con tirotoxicosis. Cuando se diagnostica, se debe iniciar un tratamiento inmediato
para corregir la inestabilidad hemodinámica y atenuar la presencia y los efectos del exceso de hormonas tiroideas.
La aplicación de la medicina de cuidados críticos actual y el tratamiento multimodal de la tirotoxicosis ha logrado
reducir sustancialmente la mortalidad por tormenta tiroidea.
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CAPÍTULO 2
Tirotoxicosis inducida por amiodarona
Anupam Kotwal Marius N. Stan
Introducción Enfoque de gestión

Patogenia y subtipos Terapias complementarias
Evaluación diagnóstica y clasificación. Papel de la interrupción y reanudación de la

Evaluación de laboratorio amiodarona
Investigaciones radiológicas Papel de la tiroidectomía en el manejo

Clasificación resumida de amiodarona-
Conclusiones
Tirotoxicosis inducida
Introducción
La amiodarona es un ácido benzofuránico con potentes propiedades antiarrítmicas que contiene
yodo en un 37% de su peso. Así, un comprimido de 200 mg (dosis diaria típica de mantenimiento)
proporciona aproximadamente 70 mg de yodo, de los cuales el 50% es biodisponible. Esto debe
considerarse en el contexto de la ingesta diaria recomendada de yodo de 150 mcg por persona.1
En consecuencia, la amiodarona causa disfunción tiroidea en el 15% al 20% de los casos,2–4siendo
la incidencia de tirotoxicosis aproximadamente del 3% al 9%.4–7El hipotiroidismo inducido por
amiodarona es más común en regiones repletas de yodo7pero afortunadamente es más fácil de
manejar que la entidad menos común de tirotoxicosis inducida por amiodarona (AIT). El enfoque
de la AIT tiene desafíos de subtipo, diagnóstico y manejo y, en ocasiones, esta afección conduce a
complicaciones potencialmente mortales. Esto se debe a múltiples factores, incluido el uso de este
medicamento en pacientes con afecciones cardiovasculares preexistentes, la falta de una terapia
consistentemente efectiva, la vida media prolongada de la amiodarona (2 a 3 meses),8y el hecho de
que su interrupción no siempre es factible en el contexto de arritmias potencialmente mortales
refractarias a los medicamentos antiarrítmicos convencionales.
La AIT se asocia particularmente con una mayor mortalidad en personas mayores y en aquellos con función
ventricular deteriorada, posiblemente debido a una combinación de disfunción cardíaca preexistente y un estado
tirotóxico de alto gasto superpuesto, que precipita la insuficiencia cardíaca en estos pacientes.9–12
Yiu et al. demostraron que la AIT predijo un resultado cardiovascular adverso hasta en un 31,6% y mortalidad cardiovascular
en un 12,6% de estos pacientes.11De manera similar, O'Sullivan et al. demostró que la AIT se asociaba con una tasa de
mortalidad del 10% en general, pero hasta del 50% en aquellos con insuficiencia cardíaca sistólica (fracción de eyección del
ventrículo izquierdo inferior al 45%).12Estas observaciones son consistentes con los hallazgos recientes en Francia, donde se
demostró que la AIT es la causa más común de tormenta tiroidea en pacientes ingresados en una unidad de cuidados
intensivos (UCI).13Desde un punto de vista general, cualquier paciente con AIT tiene un mayor riesgo de deterioro porque la
tirotoxicosis puede precipitar una disfunción cardíaca incluso en pacientes asintomáticos, especialmente en aquellos con
afecciones cardíacas como insuficiencia cardíaca sistólica.
17
18 1—TIROIDES
arritmias ventriculares y cardiopatías congénitas. El enfoque general de la AIT y el papel de modalidades

terapéuticas específicas en su manejo se analizan en las secciones siguientes.
Patogenia y subtipos
La amiodarona causa disfunción tiroidea mediante uno o una combinación de los siguientes mecanismos: (1) factores
intrínsecos del fármaco que exhiben un efecto tóxico directo dependiente de la dosis sobre las células foliculares tiroideas;
y (2) efectos del yodo que incluyen la inhibición de la desyodación de tiroxina (T4) a triyodotironina (T3), pero que se ven
matizados aún más por la presencia o ausencia de enfermedad tiroidea autoinmune o nódulos tiroideos.14-16Clásicamente,
la ITA se ha categorizado como tipo 1 o tipo 2, pero muchas veces los casos son mixtos, especialmente en la presentación
inicial,14como se muestra enTabla 2.1. La AIT tipo 1 se caracteriza por hipertiroidismo inducido por yodo debido a un exceso
de síntesis hormonal, que generalmente ocurre en pacientes con enfermedad tiroidea subyacente, como bocio nodular o
enfermedad de Graves latente.2,14,17
Por otro lado, la AIT tipo 2 se caracteriza por tiroiditis destructiva que causa una liberación excesiva de hormona
tiroidea y se informa que ocurre en pacientes con tiroides normal o bocio pequeño.2,14,17La ITA tipo 1 se ha
informado con mayor frecuencia en áreas con deficiencia de yodo, mientras que la ITA tipo 2 es más frecuente en
áreas repletas de yodo.2,14,17,18y es la forma más frecuente de AIT en general,6representa el 79% de los casos en una
serie grande.19Sin embargo, esta separación clara no es evidente en muchos casos que parecen tener una
presentación mixta con una combinación de características diagnósticas y probablemente una patogénesis mixta
de la AIT tipo 1 y 2.14,18,20,21
Evaluación diagnóstica y clasificación.

Dada la alta incidencia de disfunción tiroidea, los pacientes tratados con amiodarona deben ser evaluados para
detectar disfunción tiroidea mediante el control de las pruebas de función tiroidea (TFT). The American 2016
TABLA 2.1 Comparación de tipos de tirotoxicosis inducida por amiodarona
Características de la AIT AIT tipo 1 AIT tipo 2 AIT mixto
Mecanismo Exceso de hormona tiroidea Liberación excesiva de tiroides. Características de ambos

síntesis (inducida por yodo) hormona (destructiva
tiroiditis)
tiroides preexistente Anormal (nódulos o latentes) Aparentemente normal o Características de ambos
estructura y La enfermedad de Graves) bocio pequeño

función
Yodo-123 tiroides Más comúnmente bajo Generalmente muy bajo o Características de ambos
consumo o bajo-normal, pero ausente

a veces normal o
aumentó
Ultrasonido de tiroides Hipervascularidad Ausente o disminuido Características de ambos
con CFDS vascularidad
Tratamiento inicial Tionamidas Terapia antiinflamatoria Combinación de

como la prednisona ambos
Rara necesidad de agregar
perclorato de potasio
(no aprobado por la FDA)
AIT,tirotoxicosis inducida por amiodarona;CFDS,ecografía Doppler de flujo de color;FDA,Administración de Alimentos

y Medicamentos.
2—TIROTOXICOSIS INDUCIDA POR AMIODARONA 19
Directrices de la Thyroid Association (ATA) para el diagnóstico y tratamiento del hipertiroidismo y otras causas de
tirotoxicosis22sugieren monitorear los TFT antes de comenzar el tratamiento y después de los primeros 3 meses
posteriores al inicio de la amiodarona, y posteriormente a intervalos de 3 y 6 meses. Es importante evitar hacer un
diagnóstico de disfunción tiroidea cuando se realizan pruebas poco después del inicio de la amiodarona, ya que
causa cambios transitorios en los TFT en muchos pacientes. Provoca estos cambios al inhibir el tipo 1 5'-actividad
de la enzima desyodasa, disminuyendo así la conversión periférica de T4 a T3 y reduciendo el aclaramiento tanto
de T4 como de T3 inversa (rT3). En consecuencia, los niveles séricos de T4 y rT3 aumentan y los niveles séricos de
T3 disminuyen entre un 20% y un 25%. Posteriormente, el mecanismo de retroalimentación conduce a una
elevación de la hormona estimulante de la tiroides (TSH), que aumentará la producción de hormona tiroidea en
una tiroides que por lo demás estaría sana y el equilibrio se restablece con la normalización de la TSH. Estos
cambios normalmente se resuelven dentro de los primeros 3 a 6 meses. Por lo tanto, el diagnóstico de
hipotiroidismo debe realizarse basándose en los TFT obtenidos después de 3 a 6 meses de tratamiento con
amiodarona. Sin embargo, el diagnóstico de AIT se puede hacer antes si los cambios bioquímicos de la
tirotoxicosis están presentes y son manifiestos, como TSH indetectable y T4/T3 elevada. Aunque los pacientes
pueden presentar características clínicas similares a cualquier otra forma de tirotoxicosis, existen características
clínicas que pueden ser exclusivas de la AIT. El efecto de la amiodarona puede prevenir la aparición de taquicardia
sintomática. Además, existe una mayor probabilidad de tirotoxicosis apática cuando las características simpáticas
típicas de la tirotoxicosis están ausentes pero el paciente desarrolla pérdida de peso, debilidad muscular y
empeoramiento de la función cardíaca, una preocupación especialmente en pacientes de edad avanzada. Es
posible que algunos pacientes sólo presenten un empeoramiento de la retención de líquidos, insuficiencia
cardíaca congestiva, recurrencia de la arritmia subyacente después de un período de inactividad o que desarrollen
una nueva arritmia, lo que debería generar preocupación por la AIT.
EVALUACIÓN DE LABORATORIO
La AIT se presenta con las características de laboratorio típicas de tirotoxicosis con TSH suprimida y hormonas
tiroideas elevadas T4 y/o T3. La tirotoxicosis subclínica también puede estar presente en casos leves en los que T3/
T4 permanecen normales en asociación con TSH suprimida. Como la amiodarona no tiene efecto sobre la
concentración sérica de globulina transportadora de hormona tiroidea (TBG), los cambios en los niveles de T4 libre
y T3 libre reflejan los de T4 total y T3 total. Es importante descartar enfermedades o fármacos no tiroideos
(heparina, dopamina, glucocorticoides y biotina) como única causa de anomalías en el laboratorio tiroideo antes
de hacer un diagnóstico de AIT. Los pacientes con AIT, especialmente aquellos que están hospitalizados, también
pueden tener enfermedades no tiroideas concomitantes, que disminuyen los niveles de T3; por lo tanto, pueden
ser normales cuando hay una combinación de AIT y enfermedad no tiroidea.23La relación T3/T4, que tiende a ser
mayor en pacientes con hipertiroidismo autónomo en comparación con tiroiditis destructiva, no es muy útil para
diagnosticar AIT debido a la inhibición de la monodesyodación de T4 asociada a la amiodarona.24Se deben realizar
pruebas de etiología autoinmune porque la presencia de anticuerpos contra el receptor de TSH sugiere
enfermedad de Graves latente, por lo que se clasifica la AIT como tipo 1; Los anticuerpos contra la peroxidasa
tiroidea (TPO) suelen ser positivos en la AIT tipo 1,2pero no son patognomónicos ni necesarios para este
diagnóstico25(Tabla 2.1). En el pasado se consideraba que el nivel de interleucina-6 (IL-6) ayudaba con el
diagnóstico de AIT.26pero la prueba no se realiza de forma rutinaria hoy en día ya que muchos casos se
superponen en los valores de IL-6 y la discriminación no parece ser lo suficientemente sensible y específica.
INVESTIGACIONES RADIOLÓGICAS
La ecografía tiroidea por sí sola tiene un valor diagnóstico bajo en la AIT, pero cuando se combina con la ecografía
Doppler de flujo color (CFDS), proporciona una evaluación no invasiva en tiempo real de la vascularización tiroidea
que puede ser muy útil para separar los tipos de AIT.13Por tanto, se emplean puntuaciones CFDS de 0 (ausente
vascularidad) a 3 (vascularización muy intensa).27Por lo general, la AIT tipo 2 se caracteriza
20 1—TIROIDES
por ausencia de vascularización de la glándula tiroides (puntuación CFDS 0) debido a tiroiditis destructiva,
mientras que la AIT tipo 1 tiene una vascularización normal o aumentada (puntuación CFDS 1, 2 o 3)17,27–29(Tabla 2.1
). Aunque el CFDS es la mejor opción en cuanto a pruebas diagnósticas para clasificar la ITA, no siempre resulta
útil.30,31Se ha informado que hasta el 42% de los pacientes clasificados como tipo 2 (ausente vascularidad) y el 64%
clasificados como tipo 1 según el CFDS pueden no responder a la terapia respectiva.31La precisión de la ecografía
de tiroides con CFDS también depende en gran medida de las habilidades y experiencia del operador. Por lo tanto,
queda por determinar si la variabilidad en la interpretación del CFDS tiene que ver con la adquisición de las
imágenes ecográficas o con la presencia de un tipo mixto de AIT. La captación de yodo-123 o yodo-131 durante
veinticuatro horas por la tiroides también se ha estudiado como una modalidad para clasificar el tipo de AIT. En
teoría, esto será muy bajo o estará ausente en la AIT tipo 2, mientras que puede ser bajo, normal o alto en la AIT
tipo 1.2Sin embargo, en áreas repletas de yodo, especialmente con la carga de yodo proveniente de la
amiodarona, la mayoría de los casos de AIT tienen una absorción muy baja o nula, independientemente del tipo;
por lo tanto, esta modalidad diagnóstica no suele ser una investigación distintiva útil.2Se han empleado otros
isótopos nucleares por su naturaleza predictiva para separar los tipos de AIT. La naturaleza predictiva de la
gammagrafía con tecnecio-99m (99mTc)-sestamibi para la AIT es baja y el número de pacientes informados como
estudiados con estos isótopos es pequeño.17,32,33Por lo tanto, estos métodos tienen una validación clínica limitada
en la evaluación diagnóstica de la AIT y deberían reservarse principalmente para estudios de investigación.
CLASIFICACIÓN RESUMIDA DE LA TIROTOXICOSIS INDUCIDA

POR AMIODARONA
Se debe hacer un esfuerzo para subtipificar la AIT basándose en investigaciones radiológicas y de laboratorio
(generalmente CFDS); sin embargo, muchos casos demostraron características de ambos (Tabla 2.1) o pueden no
responder a las respectivas terapias instituidas en función del subtipo inicial. Por lo tanto, ninguna investigación
puede definir con precisión la mejor estrategia de tratamiento, lo que se debe, al menos en parte, a la presencia
de formas mixtas de la enfermedad. En Mayo Clinic incorporamos criterios informados previamente2,18,34
así como nuestra experiencia clínica, además de la información obtenida de la patología quirúrgica de la tiroidectomía, para
clasificar los subtipos de AIT como se muestra a continuación. Utilizamos el límite inferior normal para la absorción de yodo
radiactivo de 24 horas en nuestra población, como informamos en publicaciones anteriores.35–37
1.AIT tipo 1: tiroides nodular o bocio difuso mayor de 15 g o título positivo de anticuerpos contra el
receptor de TSH; con vascularidad tiroidea normal/aumentada en CFDS o absorción de yodo
radiactivo de 24 horas superior al 8%.
2.AIT tipo 2: tiroides normal o pequeño bocio difuso menor de 15 g; con título negativo de anticuerpos contra
el receptor de TSH y baja vascularidad tiroidea en el CFDS por ecografía.
3.Mixto: tiroides nodular o bocio difuso mayor de 15 g o anticuerpos antitiroideos positivos; con
vascularidad tiroidea baja en el CFDS ecográfico.
Desde el punto de vista clínico, la AIT puede desarrollarse en cualquier momento durante o incluso después de la
interrupción de la amiodarona debido a los grandes depósitos de este medicamento lipófilo en los tejidos adiposos, lo que
explica su larga vida media.8Siguiendo prospectivamente a 200 pacientes con AIT, Tomisti et al. demostró que los casos de
AIT tipo 1 demostraron niveles de hormona tiroidea significativamente más altos y un inicio promedio más temprano de la
enfermedad después del inicio de amiodarona en comparación con el tipo 2 (promedio de 3,5 meses versus 30 meses);19por
lo tanto, se pueden utilizar una mayor gravedad y un inicio más temprano de la tirotoxicosis como criterios adicionales para
subclasificar la AIT como tipo 1.
Enfoque de gestión
Existe cierto grado de divergencia entre los expertos respecto a la importancia de identificar el tipo de AIT
(Tabla 2.1) con el fin de orientar su gestión. Esto se debe a que los datos sobre este tema son
contradictorios: algunos estudios respaldan claramente su función y otros demuestran que la elección de
la terapia inicial y la respuesta posterior a ella no se ven alteradas por el tipo de AIT. el 2016
Directrices de la ATA para el diagnóstico y tratamiento del hipertiroidismo y otras causas de tirotoxicosis22
argumentan que, dado que la patogénesis de la AIT no se comprende completamente, la división clásica de la AIT
en dos subtipos probablemente represente una simplificación excesiva. Argumentan que muchos pacientes tienen
formas mixtas de AIT, que los pacientes clasificados como tipo 1 o 2 a menudo no responden a la terapia dirigida
por el subtipo y, por último, que algunos casos de AIT tipo 2 responden a medidas que normalmente no son útiles
en la tiroiditis destructiva, como perclorato y agentes colecistográficos orales. Probablemente sea por esta razón
que varias series recientes no intentaron clasificar los subtipos de AIT.12,38,39Por otro lado, las Directrices de la
Asociación Europea de Tiroides (ETA) para el tratamiento de la disfunción tiroidea asociada a amiodarona18
proponen que se realicen investigaciones para distinguir el subtipo de AIT lo mejor posible para guiar la terapia
inicial. Consideramos útil utilizar los datos clínicos y las pruebas de diagnóstico con el fin de subclasificar la AIT y
seleccionar la terapia posterior. Además, enfatizamos la necesidad de considerar las comorbilidades
cardiovasculares preexistentes junto con la gravedad de la tirotoxicosis al elegir la terapia adecuada para el
paciente. Esta terapia luego se modifica según la respuesta inicial (Figura 2.1). Por lo tanto, en nuestra práctica,
recomendamos que los pacientes que están estables desde el punto de vista cardiovascular y tienen evidencia
definitiva que respalda un subtipo distinto de AIT manifiesta, puedan ser tratados con una monoterapia adecuada,
ya sea con un fármaco antitiroideo (tionamida) o con glucocorticoides.22(Figura 2.1). Debido a que la AIT,
especialmente la mixta y el tipo 1, puede presentarse con tirotoxicosis grave o tormenta tiroidea, se debe prestar
especial atención a la intensidad del tratamiento antitiroideo y las medidas de apoyo sistémico necesarias (que se
analizan en el Capítulo 1, “Tormenta tiroidea: tirotoxicosis aguda”). Sin embargo, el tratamiento de la tormenta
tiroidea asociada con la AIT en comparación con otras causas de tirotoxicosis es ligeramente diferente debido a la
falta de eficacia de las terapias basadas en yodo.
La ITA tipo 1 se trata mejor inicialmente con tionamidas2,18,22cuando es aconsejable el tratamiento médico,
debido a su presunto mecanismo patogénico de aumento de la producción de hormona tiroidea inducida por el
yodo. Las tionamidas actúan inhibiendo la enzima peroxidasa tiroidea, inhibiendo la organificación del yodo y
reduciendo así la síntesis de T3 y T4.40Debido a que la glándula tiroides cargada de yodo responde menos a la
acción inhibidora de estos medicamentos, es posible que se requieran dosis más altas (40 a 60 mg/día de
metimazol o dosis equivalentes de propiltiouracilo) y períodos de tratamiento más prolongados (generalmente de
3 a 6 meses). antes de que se restablezca el eutiroidismo.2,18,22Se puede añadir perclorato de potasio (250 mg
cuatro veces al día) a las tionamidas,14aunque esto no está disponible habitualmente en los Estados Unidos. En
dosis altas, esto puede provocar agranulocitosis y anemia aplásica; por lo tanto, el tratamiento debe limitarse a 1 g
por día y hasta 4 semanas únicamente. En esta situación se debe considerar la interrupción de la amiodarona en
función de los factores que se analizan más adelante. No hay datos consistentes sobre el tiempo necesario para
restaurar el eutiroidismo en la AIT tipo 1; sin embargo, si la tirotoxicosis no responde a las tionamidas después de
4 a 6 semanas de tratamiento, entonces el caso debe considerarse como AIT mixta y deben agregarse
glucocorticoides. Cuando se dispone de perclorato, también se puede agregar antes o después de los
glucocorticoides, con las advertencias comentadas anteriormente, en particular considerando el riesgo de
agranulocitosis en combinación con tionamidas. En caso de falta de respuesta al tratamiento combinado con
tionamidas y glucocorticoides o empeoramiento del estado cardiovascular, se debe ofrecer tiroidectomía total de
emergencia.2,18,22(Figura 2.1). Si se logra el eutiroidismo con tratamiento médico, entonces se debe realizar un
tratamiento ablativo definitivo, especialmente si se continúa o se reanudará la amiodarona. Esto suele ser en
forma de tiroidectomía total, pero también se podría ofrecer la ablación con yodo radiactivo siempre que se haya
suspendido la amiodarona durante al menos 6 meses, junto con la excreción urinaria de yodo normalizada y la
captación de yodo radiactivo en la tiroides en 24 horas superior al 8% al 10%. %.2,18,22
La AIT tipo 2 tiende a ser leve y generalmente se resuelve sola41,42; sin embargo, puede exacerbar la
disfunción cardíaca subyacente y debe tratarse adecuadamente.41,42Los glucocorticoides son el
tratamiento de elección, basándose en estudios que demuestran una mala respuesta con metimazol,43
ácido iopanoico y perclorato44en comparación con los glucocorticoides en la AIT tipo 2, y respaldado por
su fisiopatología de tiroiditis destructiva. Además de controlar la destrucción inflamatoria
22 1—TIROIDES
AIT*
compromiso cardiovascular
o
Tirotoxicosis grave
Presente Ausente
AIT tipo 1* AIT tipo 2*

AIT mixta* (tiroides normal, sin enfermedad
(nódulos, enfermedad de Graves,
(características de ambos)
CFDS normal/aumentado**) de Graves, CFDS bajo/ausente**)
Suspender la amiodarona si es posible
tionamida GC#
Mejora Mejora
No
mejora
No
Tionamida + GC# mejora
GC cónico#
Afilar
No
Mejora tionamida
mejora
Monitorear para
terapias complementarias,
terapia de reducción
hipotiroidismo
ej., plasmaféresis
Terapia definitiva (generalmente
tiroidectomía) después
Emergente eutiroidismo
tiroidectomía
Figura 2.1Algoritmo de manejo de la tirotoxicosis inducida por amiodarona. El cuadro rojo significa peor pronóstico de AIT.
El cuadro verde significa un pronóstico justo o mejorado de la ITA.AIT*,tirotoxicosis inducida por amiodarona;CFDS**,
ecografía Doppler de flujo de color;GC#,glucocorticoide. (Adaptado de Ross DS, Burch HB, Cooper DS, et al. Pautas de la
Asociación Estadounidense de Tiroides de 2016 para el diagnóstico y tratamiento del hipertiroidismo y otras causas de
tirotoxicosis.Tiroides.2016;26(10):1343–1421; Bartalena L, Bogazzi F, Chiovato L, Hubalewska-Dydejczyk A, Links TP,
Vanderpump M. Directrices de la Asociación Europea de Tiroides (ETA) de 2018 para el tratamiento de la disfunción tiroidea
asociada a la amiodarona.Eur Tiroides J.2018;7(2):55–66.)
de la tiroides, los glucocorticoides también inhiben la conversión periférica de T4 en T3, limitando así las
manifestaciones de tirotoxicosis. La dosis inicial habitual es de 0,5 a 0,7 mg/kg por día o de 30 a 40 mg/día de
prednisona durante aproximadamente 4 semanas, luego se reduce gradualmente durante 2 a 3 meses según la
respuesta clínica y bioquímica del paciente.2,18,22La exacerbación de la tirotoxicosis durante la reducción gradual de
glucocorticoides debe controlarse aumentando temporalmente la dosis y luego intentando reducirla más
lentamente. Debido a su naturaleza destructiva, la resolución de la AIT tipo 2 puede ir seguida de hipotiroidismo a
largo plazo, en cuyo caso se debe instituir el reemplazo de hormona tiroidea. Si no hay respuesta a los
glucocorticoides después de 4 a 6 semanas o hay empeoramiento del estado cardiovascular, entonces se deben
agregar tionamidas.22(Figura 2.1). Si, a pesar de intensificar el tratamiento, el deterioro clínico está surgiendo o es
inminente, entonces se debe ofrecer tiroidectomía.2,18,22
El desafío de gestión más difícil lo representan las formas mixtas de AIT. En estos casos, es probable que estén
teniendo lugar ambos mecanismos patogénicos (aumento de la síntesis de hormona tiroidea y liberación de
hormona tiroidea debido al daño glandular). Por tanto, el mejor tratamiento inicial está representado por una
combinación de tionamidas (con o sin perclorato de potasio) y glucocorticoides orales.2,18,22
(Figura 2.1). Según las directrices de la ATA de 2016,22y consistente con nuestra práctica,36,37El tratamiento
combinado también debe iniciarse en caso de compromiso cardiovascular significativo (Figura 2.1). Si hay
una rápida mejoría en las características clínicas y bioquímicas de la tirotoxicosis y la función cardíaca no
empeora, es muy probable que el mecanismo predominante haya sido la tiroiditis destructiva y que la
tionamida pueda reducirse gradualmente. La terapia definitiva debe ser similar
realizado después de la restauración del eutiroidismo, como se describe para los casos después del eutiroidismo
en la AIT tipo 1. Sin embargo, si el estado clínico o bioquímico no mejora después de 4 a 6 semanas de terapia
combinada, o si el estado cardiovascular empeora, entonces se debe considerar la tiroidectomía de emergencia.2,
(Figura 2.1), y el tratamiento preoperatorio se analiza en una sección separada.
18,22
Terapias complementarias
Se han probado ciertas terapias complementarias para la AIT mal controlada, pero no han demostrado una
eficacia constante.perclorato de potasioinhibe el simportador de sodio/yoduro y bloquea el transporte activo de
yoduro hacia la tiroides y ayuda a agotar las reservas de yodo intratiroideos para mejorar la eficacia terapéutica de
las tionamidas.14Se puede agregar perclorato de potasio (250 mg cuatro veces al día) a las tionamidas en la AIT
tipo 1,12pero no está disponible habitualmente en los Estados Unidos. En dosis altas, esto puede causar
agranulocitosis y anemia aplásica, por lo que el tratamiento debe limitarse a 1 g por día y hasta 4 semanas
únicamente.carbonato de litioaumenta el contenido de yodo intratiroideo e inhibe tanto la formación como la
liberación de hormonas tiroideas,45pero puede tener efectos secundarios importantes como diabetes insípida y
arritmias. Sólo hay un estudio que informa su uso en AIT, donde la combinación de litio y propiltiouracilo se asoció
con un tiempo más corto hasta el eutiroidismo en comparación con el propiltiouracilo solo, pero todos los
pacientes finalmente se volvieron eutiroideos en este estudio.46Por lo tanto, la evidencia es demasiado limitada
para respaldar su eficacia en la AIT.ácido iopanoico, un medio de radiocontraste que contiene yodo utilizado en
colecistografía, inhibe tanto la liberación de hormona tiroidea como la conversión periférica de T4 a T3.
Inicialmente se propuso como terapia médica para pacientes con AIT,47pero posteriormente Bogazzi et al
demostraron que eran menos eficaces que los glucocorticoides en la AIT tipo 2.48Esto podría usarse en la
preparación de pacientes con AIT para la tiroidectomía, porque reduce rápidamente las concentraciones séricas
de T3.49; sin embargo, actualmente no está disponible en los Estados Unidos.Secuestradores de ácidos biliares
como el colestipol y la colestiramina se unen a las hormonas tiroideas en la circulación enterohepática,
eliminándolas así de la circulación.50Se pueden utilizar como complemento de las tionamidas o para el control
rápido de la tirotoxicosis en preparación para la tiroidectomía. La hinchazón y la necesidad de múltiples dosis
diarias son sus principales factores limitantes. El tratamiento debe continuarse durante 7 a 10 días después de la
cirugía para evitar el aumento repentino de T3 después de retirar el medicamento.Plasmaféresisointercambio
de plasma terapéuticoActúa eliminando del plasma sustancias moleculares grandes, incluidas las hormonas
tiroideas unidas a proteínas, mediante una técnica de purificación de sangre extracorpórea. Esto induce un
cambio de hormonas tiroideas intracelulares a la circulación, que se unen a nuevos sitios de unión proporcionados
por el plasma o la solución de reemplazo de albúmina, disminuyendo así efectivamente las concentraciones
totales de hormona tiroidea. La plasmaféresis se puede emplear en casos de tirotoxicosis grave cuando se
requiere una corrección rápida del exceso de hormona tiroidea.51La expectativa es que una sesión de
plasmaféresis pueda reducir los niveles de hormona tiroidea en aproximadamente un 30%.21,52,53; por lo tanto, se
requieren múltiples sesiones para reducir significativamente los niveles de hormona tiroidea. Esta terapia no tiene
ningún impacto sobre el mecanismo de generación o liberación de hormona tiroidea y su efecto es transitorio. Su
función principal es proporcionar un puente hacia la terapia definitiva al reducir rápidamente los niveles
circulantes de hormona tiroidea en preparación para la tiroidectomía.21,52,53
Lamentablemente no está exento de efectos secundarios como hipotensión y arritmia,54tiene disponibilidad
limitada y es costoso, lo que probablemente afecte su utilidad en el tratamiento de la ITA grave.2
Yoduro de potasio,que reduce de forma aguda los niveles de hormona tiroidea al reducir la secreción hormonal e
inhibir la organificación del yoduro, se ha utilizado antes de la tiroidectomía para el hipertiroidismo de Graves,55
pero no está indicado para AIT.
Papel de la interrupción y reanudación de la amiodarona

Actualmente no existe evidencia sólida ni consenso que respalde la interrupción de la amiodarona
en pacientes con AIT. Tanto la ETA de 201818y las directrices ATA de 201622recomiendo que esto
24 1—TIROIDES
La decisión debe ser individualizada con respecto a la estratificación del riesgo y tomarse de manera
multidisciplinaria con la participación de cardiólogos y endocrinólogos. Se debe continuar con la amiodarona si la
indicación cardíaca lo exige, por ejemplo, arritmia no controlada refractaria a otros agentes. También se puede
continuar con la amiodarona en casos de AIT tipo 2 definitiva, que suelen ser más leves y se resolverán después
de la tiroiditis destructiva. Esto está respaldado por observaciones de algunos estudios que no informaron ningún
impacto de la continuación de la amiodarona en la resolución de la AIT tipo 2.42,44,56
incluido un ensayo clínico aleatorizado realizado por Eskes et al.44de 36 pacientes con AIT tipo 2 donde todos los pacientes
se volvieron eutiroideos después del tratamiento médico de AIT a pesar del tratamiento continuo con amiodarona. En un
estudio retrospectivo realizado por Bogazzi et al., la continuación de la amiodarona retrasó el logro del eutiroidismo en 83
pacientes con AIT tipo 2 tratados con prednisona, pero la AIT se resolvió en todos, independientemente de la continuación
o la retirada de la amiodarona.57
Esta cuestión se complica en los casos de ITA tipo 1 o mixta, que suelen ser más graves y probablemente
tengan un curso prolongado en comparación con la ITA tipo 2. La amiodarona se puede suspender si, después de
consultar con el cardiólogo, la indicación cardíaca se ha resuelto o puede controlarse de manera segura con otras
terapias. Cabe señalar que suspender la amiodarona puede no ayudar en absoluto en el control inicial de la
tirotoxicosis debido a su vida media larga y su naturaleza lipófila, y la tirotoxicosis puede tardar hasta 8 meses en
desaparecer después de suspender la amiodarona. La otra cuestión que se debe considerar en un paciente que ha
discontinuado la amiodarona es la posibilidad de que sea necesario reiniciar la amiodarona en algún momento
después de que se haya resuelto la AIT. Por lo general, esto es un problema en pacientes que tuvieron AIT tipo 1 o
mixta previa que fue manejada con terapia médica. En un estudio de 172 pacientes con ITA, la reanudación de la
amiodarona se asoció con la recurrencia de la ITA en el 30% de los casos, siendo la mayoría ITA recurrente tipo 1.58
Por lo tanto, al considerar reanudar la amiodarona, el equipo de gestión debe prestar atención al tipo y evolución
del episodio de ITA anterior. Si se trata de una AIT prolongada, grave, tipo 1 o mixta, se debe realizar un
tratamiento definitivo con tiroidectomía total. La ablación con yodo radiactivo también podría ofrecerse si se ha
suspendido la amiodarona durante al menos 6 meses, junto con la excreción urinaria de yodo normalizada y la
absorción tiroidea de yodo radiactivo de 24 horas es superior al 8% al 10%. A menudo, la necesidad de reanudar la
amiodarona surge en circunstancias urgentes (taquiarritmia grave recurrente) y no hay oportunidad de realizar
una ablación definitiva de la tiroides. Por tanto, Maqdasy et al. exploraron el papel de las tionamidas preventivas
antes de la reintroducción de la amiodarona y encontraron que la recurrencia de la AIT tipo 1 se reduce con la
terapia preventiva con tionamidas.58Sin embargo, no hay datos adicionales que respalden firmemente esta
modalidad preventiva. Hasta ahora, se prefiere la tiroidectomía total como tratamiento definitivo para prevenir la
recurrencia de la AIT tipo 1 o mixta antes de reanudar la amiodarona.18,22
Papel de la tiroidectomía en el tratamiento

Tanto la ETA de 201818y las directrices ATA de 201622recomendar tiroidectomía total sin demora cuando se
requiere control urgente de la tirotoxicosis en pacientes con AIT (es decir, deterioro de la función cardíaca o
enfermedad cardíaca subyacente grave, en pacientes cuya tirotoxicosis no responde a las terapias médicas o
aquellos con efectos adversos de la terapia médica). Nuestra práctica es consistente con estas recomendaciones.37,
(Figura 2.1). El papel de la tiroidectomía de emergencia en estas situaciones ha sido respaldado por estudios de
59
cohortes de varias instituciones.37,59–61Demostraron la eficacia y la relativa seguridad de esta intervención para

casos críticos de AIT, especialmente cuando se asocia con compromiso cardíaco y refractariedad al tratamiento
médico. Cappellani et al.61compararon el tratamiento médico con la tiroidectomía en una cohorte prospectiva de
AIT y encontraron que la tiroidectomía total fue superior al tratamiento médico en aquellos con disfunción
sistólica grave. Nuestro grupo de Mayo Clinic informó sobre el papel de la tiroidectomía en la AIT en 2004.59y más
recientemente en 2018,37lo que demuestra que la tasa de complicaciones y la tasa de mortalidad han disminuido a
lo largo de los años (del 9% al 5,4%) y que la tiroidectomía sigue siendo una opción valiosa para el manejo de la
AIT, particularmente para pacientes con una respuesta subóptima al tratamiento médico y alto riesgo de
enfermedad cardíaca.
complicaciones que, inevitablemente, tienen una alta morbilidad12,36y mortalidad con tirotoxicosis no controlada.11,
En estas situaciones, la tiroidectomía de emergencia no sólo conduce a la resolución de la tirotoxicosis sino que
12
también mejora la función cardíaca en aquellos con disfunción sistólica preexistente.37,60,61

La tirotoxicosis debe controlarse tanto como sea posible con tionamidas con o sin glucocorticoides,
betabloqueantes o el uso temporal de terapias complementarias (plasmaféresis ± litio o secuestrantes de ácidos
biliares) antes de la tiroidectomía para minimizar el riesgo quirúrgico y disminuir el riesgo de precipitar una
tormenta tiroidea. La tiroidectomía también se considera una terapia ablativa definitiva para pacientes que tienen
riesgo de recurrencia de AIT mientras necesitan continuar o reanudar la amiodarona.2,18,22Para obtener el mejor
resultado quirúrgico, la tiroidectomía debe ser realizada por un cirujano de tiroides de gran volumen (uno que
realice más de 25 cirugías de tiroides al año), ya que este enfoque reduce significativamente la tasa de
complicaciones.62
Conclusiones
La AIT puede presentar un desafío de diagnóstico y gestión. Puede clasificarse como tipo 1 o 2 según la disfunción
tiroidea subyacente y la vascularización de la tiroides, pero muchos casos son mixtos. La morbilidad por AIT es
especialmente alta en los ancianos y en aquellos con compromiso cardiovascular, especialmente disfunción
sistólica. En tales casos, se debe iniciar una terapia combinada con tionamidas y glucocorticoides. La
refractariedad al tratamiento médico y la descompensación cardiovascular son indicaciones de tiroidectomía total
emergente, que trata la tirotoxicosis y mejora la función cardíaca. Cuando estén disponibles, se pueden utilizar
terapias complementarias como la plasmaféresis y los secuestradores de ácidos biliares como puente a la
tiroidectomía. La atención multidisciplinaria por parte de endocrinólogos, cardiólogos, cirujanos y anestesiólogos
es esencial para el tratamiento óptimo de los casos de ITA complicados y de alto riesgo.
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CAPÍTULO 3
Emergencias Oculares en Oftalmologia
Ann Q. Tran Michael Kazim
Introducción diplopía
Demografía Patología del segmento anterior
Queratopatía corneal
Evaluación clinica
Inyección conjuntival y quemosis
Patología Externa
Patología del segmento posterior Patología
Edema periorbitario
de la retina: neuropatía óptica compresiva de
Proptosis de retracción del párpado superior
los pliegues coroideos
e inferior
Subluxación espontánea del globo Conclusión
Introducción
La enfermedad ocular tiroidea (TED), también conocida como orbitopatía tiroidea y oftalmopatía de Graves, es un
proceso autoinmune que produce cambios patológicos en los músculos extraoculares, la grasa orbitaria y los
tejidos circundantes. La mayoría de los pacientes con TED tienen un curso autolimitado y no requieren
intervención médica ni quirúrgica.1Las molestias oftálmicas leves incluyen irritación de la superficie ocular,
lagrimeo excesivo o sensación de presión. La afectación más moderada incluye diplopía, retracción del párpado y
proptosis. Las enfermedades que amenazan la visión incluyen neuropatía óptica compresiva, ulceración y
perforación corneal, subluxación del globo ocular y pliegues coroideos. El diagnóstico y tratamiento de TED puede
ser particularmente desafiante. El objetivo de este capítulo es ayudar a los proveedores a reconocer afecciones
oftálmicas de emergencia en TED que justifican la derivación a oftalmólogos o especialistas en oculoplástica y sus
estrategias de tratamiento actuales.
Demografía
La enfermedad ocular tiroidea afecta más comúnmente a las mujeres, con una distribución bimodal que alcanza su máxima
incidencia entre los 50 y los 70 años de edad.2Anualmente, 16 mujeres y 3 hombres por cada 100.000 personas reciben un
nuevo diagnóstico.1Entre los pacientes con TED, la mayoría tiene enfermedad de Graves (90%), mientras que un pequeño
subgrupo son principalmente hipotiroideos (1%), tiroiditis de Hashimoto (3%) o eutiroideos (6%).3En general, entre los
pacientes con enfermedad de Graves, aproximadamente uno de cada cuatro desarrollará TED.4
Los factores de riesgo para desarrollar TED incluyen fumar, edad avanzada, estrés físico o psicológico extremo,
tratamiento previo con yodo radiactivo y títulos elevados de anticuerpos contra el receptor de la hormona
estimulante del tiroides.5,6
La fisiopatología exacta de TED no se comprende completamente. Sin embargo, se cree que es una
enfermedad inflamatoria autoinmune.7Una combinación de factores genéticos, ambientales y epigenéticos.
29
30 1—TIROIDES
Los factores que resultan en la producción de células T autorreactivas, células B y anticuerpos estimulan la
proliferación de fibroblastos y adipocitos orbitales y regulan positivamente una cascada de mediadores
inflamatorios. La activación mediada por citoquinas da como resultado la remodelación del tejido y la producción
de fibrosis y adipogénesis.
El curso natural de la enfermedad consiste en una fase inflamatoria inicial seguida de una fase de
reposo duradera.8La fase inflamatoria (activa) suele durar entre 6 y 18 meses en un no fumador y entre 24
y 36 meses en un fumador activo. La fase quiescente/cicatricial sigue después de que la inflamación
disminuye y presenta diversos grados de fibrosis y expansión de grasa en la órbita y el párpado.
Diferenciar entre la fase inflamatoria activa y la fase inactiva es fundamental para guiar el tratamiento de
la DET. El momento del tratamiento quirúrgico de la TED depende de la estabilidad clínica general del
paciente.
Evaluación clinica
Un enfoque sistemático es fundamental al evaluar a un paciente con DET, ya que la presentación clínica puede ser
muy variable. Se debe documentar un historial médico completo de la afección tiroidea, incluido el momento y la
presentación clínica del diagnóstico, el estado de la tiroides en el momento del diagnóstico y los antecedentes de
tratamiento previo (medicación antitiroidea, tiroidectomía quirúrgica, yodo radiactivo). Se debe establecer la
estabilidad del estado de la tiroides y los cambios recientes en los medicamentos para la tiroides. Se deben anotar
los antecedentes familiares de tiroides y enfermedades autoinmunes. Si el paciente es un fumador activo, se debe
buscar activamente asesoramiento para dejar de fumar.
Se debe documentar una historia cuidadosa y la duración de los síntomas oculares para ayudar a determinar en qué
momento de la línea de tiempo de la actividad de la enfermedad ocular tiroidea reside el paciente. La clasificación VISA
(Visión, Inflamación, Estrabismo, Apariencia) de la Sociedad Internacional de Enfermedades Oculares de Tiroides puede ser
un marco útil para ayudar a monitorear la actividad y la gravedad. Incluye medidas tanto subjetivas como objetivas de la
enfermedad. La evaluación subjetiva de la pérdida de visión incluye visión borrosa y disminución de la percepción del color.
Los síntomas inflamatorios incluyen dolor retrobulbar en reposo o con la mirada e hinchazón del párpado. Los síntomas de
diplopía pueden ocurrir en reposo, de forma intermitente o constante y pueden producir una inclinación compensatoria de
la cabeza. Los cambios de apariencia incluyen la presencia de párpados fijos, lagrimeo, irritación o sensibilidad a la luz.
Las medidas objetivas de la visión y la función del nervio óptico se evalúan con pruebas de agudeza
visual, percepción del color, respuesta pupilar y campo visual. Otros hallazgos clínicos pertinentes
incluyen quemosis, inyección conjuntival, enrojecimiento o edema periocular, restricción de la motilidad
extraocular, retracción del párpado superior o inferior, lagoftalmos, proptosis, anomalías corneales y
elevación de la presión intraocular.Figura 3.1). Se utiliza un exoftalmómetro para cuantificar la distancia
desde el borde orbitario hasta la superficie corneal de cada ojo como medida de proptosis. Las fotografías
tomadas antes del desarrollo de TED ayudan a determinar la magnitud del cambio en los ojos desde el
inicio.
Figura 3.1Fotografía clínica de un paciente con enfermedad ocular tiroidea activa grave que demuestra edema
periorbitario, proptosis, retracción del párpado superior e inferior, quemosis e inyección, queratopatía corneal,
restricción de la motilidad ocular y neuropatía óptica compresiva.
3—EMERGENCIAS OCULARES EN OFTALMOPATÍA DE GRAVES 31
Las pruebas de laboratorio deben incluir T3, T4 libre, niveles de hormona estimulante de la tiroides (TSH),
peroxidasa tiroidea, anticuerpos receptores de TSH e inmunoglobulinas estimulantes de la tiroides.9
La neuroimagen con tomografía computarizada o resonancia magnética ayuda a determinar el grado de
grasa orbitaria y expansión del músculo extraocular.10,11El agrandamiento fusiforme de los músculos
extraoculares, que preserva los tendones, ayuda a diferenciar el TED de otras causas etiológicas de
agrandamiento muscular, incluida la inflamación orbitaria idiopática y el linfoma.
Patología Externa
EDEMA PERIORBITARIO
El edema periorbitario que afecta a los párpados superiores e inferiores es un signo temprano de congestión
orbitaria. Con el tiempo, los párpados pueden engrosarse en casos crónicos. Se puede observar congestión
periorbitaria grave en casos con neuropatía óptica compresiva. Sin embargo, cabe señalar que entre los
octogenarios, la neuropatía óptica compresiva a menudo ocurre en ausencia de edema o eritema periorbitario. Se
deben evitar los alimentos con alto contenido de sal para mitigar la hinchazón.
RETRACCIÓN DEL PÁRPADO SUPERIOR E INFERIOR
La manifestación ocular más común de TED es la retracción del párpado, que se observa en el 90% de los
pacientes. La retracción del párpado puede manifestarse antes de los síntomas de hipertiroidismo o de la
evidencia serológica de hipertiroidismo hasta entre 6 y 12 meses. El internista y el oftalmólogo general deben
permanecer atentos en un paciente que presenta retracción unilateral asintomática del párpado y mantener un
umbral bajo para evaluaciones serológicas seriadas de tiroides. Una vez que el paciente se encuentra dentro de la
fase de reposo de TED, la retracción del párpado superior se puede corregir quirúrgicamente mediante
procedimientos que incluyen la blefarotomía graduada.12,13De manera similar, la retracción del párpado inferior
puede corregirse mediante la colocación de un xenoinjerto o autólogo.
PROPTOSIS
La enfermedad ocular tiroidea es la causa más común de proptosis unilateral y bilateral. En los adultos, el
exoftalmos se observa en casi el 60% de los casos. La proptosis o el exoftalmos pueden producir mala posición del
párpado, exposición corneal y alteración de la motilidad ocular. El grado de proptosis se cuantifica mediante un
exoftalmómetro y ayuda a diferenciar la proptosis real de la pseudoproptosis producida por la retracción
palpebral. El rango de exoftalmos normal está establecido en la literatura; sin embargo, los promedios normativos
proporcionan poca orientación para cada paciente individual cuando se desconocen las mediciones iniciales. Por
lo tanto, una revisión de fotografías antiguas es útil para comprender la magnitud del cambio resultante del TED.
Después de establecer que el DET se ha mantenido estable durante un período de 6 meses, se puede
considerar la descompresión. Dependiendo del fenotipo de la proptosis (expansión predominante de grasa o
músculo) y del grado de reducción de la proptosis deseado, se puede emplear la descompresión ósea y/o la
descompresión de la grasa para revertir la proptosis. Por lo general, se debe evitar la descompresión en la fase
activa de TED, a menos que se requiera un alivio médicamente urgente de la proptosis.
SUBLUXACIÓN ESPONTÁNEA DEL GLOBO

La subluxación del globo ocurre cuando los párpados se deslizan detrás del ecuador del globo, lo que provoca un
estiramiento agudo del nervio óptico y un dolor intenso. Aproximadamente el 0,1% de los pacientes con TED desarrollan
subluxación del globo ocular.14La subluxación se observa con mayor frecuencia cuando la proptosis es grave y resulta de la
expansión de la grasa orbitaria y cuando hay retracción del párpado superior o laxitud preexistente de los párpados.
32 1—TIROIDES
La subluxación espontánea es una afección que amenaza la visión y que puede producir neuropatía óptica por
estiramiento. Aunque es reversible si se puede reposicionar el globo, si hay un estiramiento prolongado o lesiones
repetidas, el daño al nervio óptico puede ser irreversible. El dolor intenso se debe tanto al estiramiento de los
tejidos orbitarios como a la frecuente asociación con la abrasión corneal. El dolor y la conmoción del
acontecimiento inesperado hacen que el tratamiento domiciliario de la subluxación sea un desafío. El globo se
puede reposicionar en la sala de emergencias aplicando primero un anestésico tópico para aliviar el dolor corneal.
Se pide al paciente que mantenga la mirada hacia abajo. Luego, usando una mano para tirar de la piel del
párpado superior y la otra mano sobre el globo para ejercer presión posterior, el párpado superior regresa a su
posición normal.15Si esto falla, el uso de retractores de Desmarres o un clip doblado como un calzador puede
ayudar a reposicionar el párpado superior sobre el globo. Se pueden usar corticosteroides intravenosos para
limitar la inflamación inflamatoria aguda y potencialmente proporcionar neuroprotección. Se puede utilizar una
tarsorrafia lateral temporal para reducir el riesgo agudo de subluxación recurrente. Las opciones de tratamiento
definitivo incluyen descompresión orbitaria para reducir la proptosis, reparación de la retracción del párpado y
tarsorrafia permanente.
DIPLOPÍA
La diplopía es un síntoma debilitante de TED y puede manifestarse en los planos horizontal, vertical u
oblicuo. Hasta el 42% de los pacientes adultos con TED demostrarán cambios progresivos en la motilidad
extraocular.dieciséisLa afectación de los músculos extraoculares se puede evaluar midiendo la cantidad de
rotación ocular del ojo en grados de 0 a 45 en cada campo de mirada. La desalineación ocular que
produce diplopía sintomática se mide con prismas neutralizantes y, a menudo, con la ayuda de un
ortoptista certificado.
La diplopía es la característica más incapacitante de TED. El tratamiento varía según la fase de la orbitopatía.17
Si sólo está presente en la mirada excéntrica, la inmunosupresión agresiva puede ser útil para prevenir la
progresión de la diplopía a la mirada primaria. Si la diplopía se produce en la mirada primaria o en la lectura, se
puede obtener un alivio temporal ocluyendo la visión del ojo no dominante con cinta adhesiva esmerilada en los
lentes de los anteojos. Alternativamente, un ortoptista puede ayudar a proporcionar prismas temporales (Fresnel)
aplicados a uno o ambos anteojos de lectura o de lejos para eliminar la diplopía y mantener la percepción de
profundidad binocular. Las mediciones ortópticas deben repetirse trimestralmente con ajustes en los prismas
según sea necesario. Cuando las mediciones ortópticas permanecen sin cambios durante 6 meses, se considera
que TED ha entrado en la fase estable y se puede considerar la cirugía de rehabilitación. La cirugía de estrabismo
es una medida eficaz para restaurar la visión binocular única en la mirada primaria y de lectura.18,19
Patología del segmento anterior

QUERATOPATÍA CORNEAL
La evaluación de la córnea en pacientes con TED es fundamental, ya que la pérdida de visión por queratopatía corneal
puede confundirse con la causada por neuropatía óptica compresiva. La queratopatía corneal grave puede provocar una
pérdida permanente de la visión debido a cicatrices o perforación. Un examen con lámpara de hendidura debe evaluar la
presencia de película lagrimal anormal, queratitis del limbo superior, erosiones epiteliales puntiformes leves y signos de
exposición crónica con cicatrización corneal. La patogénesis de la queratopatía corneal es multifactorial e incluye película
lagrimal inestable, retracción del párpado, proptosis, motilidad reducida y reflejo de Bell deficiente.20
Muchos pacientes en la fase activa de TED se quejan de irritación ocular, sensibilidad a la luz y lagrimeo. Para
la enfermedad leve, el tratamiento incluye lubricación tópica con lágrimas artificiales sin conservantes y gel
lubricante por la noche. También se deben considerar cámaras de humedad y oclusión con Saran Wrap antes de
acostarse.21Si hay signos de queratopatía corneal con adelgazamiento corneal progresivo, la córnea puede
protegerse aún más cerrando los párpados mediante la colocación de un dispositivo temporal.
tarsorrafia o inyección de toxina botulínica para inducir una ptosis de los párpados superiores. Se puede lograr una solución
a más largo plazo con una tarsorrafia permanente.22Se han informado injertos de membrana amniótica en la córnea,
especialmente si se desarrolla un dellen corneal (adelgazamiento focal de la córnea). Es posible que sea necesario un
pegado corneal de emergencia o un trasplante de córnea si se produce una perforación.
Las úlceras corneales o queratitis infecciosa se desarrollan cuando la alteración de la superficie epitelial queda
colonizada por bacterias. Esta es una complicación poco común, ya que sólo el 1,3% de los pacientes con TED
desarrollan queratitis microbiana. El espectro de afectación corneal incluye infiltrados corneales, derretimiento
corneal, adelgazamiento corneal severo y, en casos raros, perforación corneal. Se ha aislado de cultivos corneales
una mezcla de flora gramnegativa y grampositiva.23
La mayoría de las queratopatías corneales están relacionadas con la retracción del párpado superior y/o inferior y el
lagoftalmos. Una vez en la fase estable, la reparación de la retracción del párpado reduce el riesgo de enfermedad corneal.
INYECCIÓN CONJUNTIVAL Y QUEMOSIS

La inyección conjuntival o hiperemia y quemosis son características clínicas comunes de la enfermedad
TED activa. Se recomienda manejo médico sintomático con lubricación tópica. Los medicamentos tópicos
de venta libre para aliviar el enrojecimiento tienen descongestionantes activos que contienen agonistas de
los receptores adrenérgicos alfa-1 y alfa-2 selectivos o mixtos. Estos agentes incluyen tetrahidrozolina,
nafazolina y brimonidina, que deben evitarse debido a su asociación con enrojecimiento e irritación de
rebote. La inyección conjuntival debe controlarse con gotas lubricantes de lágrimas artificiales.
Patología del segmento posterior

PATOLOGÍA DE LA RETINA: PLIEGUES COROIDALES
Los pliegues coriorretinianos rara vez se observan en TED.24Se especula de forma variable que la etiología de los pliegues
coriorretinianos en la TED es secundaria a la ingurgitación vascular por apiñamiento apical, tracción sobre el nervio óptico y
presión posterior sobre el globo debido al agrandamiento de los músculos rectos.25La agudeza visual en estos pacientes
puede variar; sin embargo, muchos pacientes informarán metamorfopsias. Un examen del fondo de ojo con dilatación de
las pupilas y el uso de una tomografía de coherencia óptica pueden ayudar en el diagnóstico. A pesar del tratamiento
médico o la descompresión quirúrgica, los pliegues coriorretinales pueden persistir de forma variable e indefinida.26,27
NEUROPATÍA ÓPTICA COMPRESIVA

La neuropatía óptica compresiva ocurre en 4% a 8% de los pacientes con TED.1Los pacientes masculinos y de edad avanzada
tienen más probabilidades de desarrollar neuropatía óptica compresiva.28La etiología es multifactorial y se cree que es
secundaria al efecto de masa de los músculos extraoculares patológicamente agrandados e inflamados en el vértice
orbitario, que producen grados variables de compresión, estiramiento e inflamación del nervio óptico.29La neuropatía óptica
puede ser difícil de diagnosticar y depende de cambios en la agudeza visual, las reacciones pupilares, la visión de los colores
y los campos visuales. Los pacientes más jóvenes con neuropatía óptica compresiva tienden a tener mejor agudeza visual y
visión de los colores, menos déficits del campo visual y mayor exoftalmos en comparación con los pacientes de mayor edad.
Se ha descubierto que una fórmula matemática para ayudar en el diagnóstico de la neuropatía óptica compresiva tiene
30
buena especificidad y sensibilidad cuando se emplean múltiples parámetros clínicos.31
Los corticosteroides orales han sido el tratamiento primario para la DET activa de moderada a grave durante
los últimos 50 años.32Los corticosteroides intravenosos pueden ser más eficaces y tener una menor tasa de
morbilidad terapéutica.33El protocolo de tratamiento más utilizado, desarrollado por EUGOGO (Grupo de
Oftalmopatía de Graves de la Unión Europea) infunde 500 mg de metilprednisolona IV por semana durante 6
semanas, seguido de 250 mg por semana durante 6 semanas para suprimir la TED activa.34A pesar de
34 1—TIROIDES
la respuesta terapéutica es favorable, la tasa de recaída está entre el 20% y el 40% después de completar el
protocolo de infusión.35Se ha demostrado que el uso de corticosteroides en dosis altas es eficaz para revertir la
pérdida de visión por neuropatía óptica compresiva en la TED en fase activa, pero no acorta la duración general de
la fase activa.36Por el contrario, la neuropatía óptica compresiva identificada en la fase estable no responde al
tratamiento médico. En estos casos, y en aquellos en los que la neuropatía óptica compresiva en fase activa no
responde al tratamiento con corticosteroides, se requiere descompresión quirúrgica para restaurar la función del
nervio óptico.
El primer informe de descompresión quirúrgica realizada para TED grave con neuropatía óptica compresiva en
1911 describió la extirpación de la pared orbitaria lateral para aliviar la congestión orbitaria.37
Posteriormente, la innovación quirúrgica ha ampliado y perfeccionado tanto las técnicas descompresivas como la
planificación quirúrgica.38La descompresión quirúrgica en la fase aguda de TED debe reservarse para pacientes
que no responden al tratamiento médico o tienen contraindicaciones para el tratamiento médico.39
En la mayoría de los pacientes la descompresión quirúrgica debe posponerse hasta que se logre la fase estable y
se pueda predecir de manera más confiable el resultado de la cirugía.
Las complicaciones asociadas con las descompresiones óseas no deben tomarse a la ligera, ya que incluyen
ptosis, empeoramiento del estrabismo, parestesia del nervio trigémino, celulitis orbitaria, fuga de líquido
cefalorraquídeo, hipoglobo, cambios en la calidad de la voz y pérdida permanente de la visión. Las
descompresiones quirúrgicas durante la fase activa tienen un mayor riesgo de hemorragia orbitaria, enoftalmos,
hipoglobo y diplopía.40,41
La radioterapia orbitaria se utilizó por primera vez para tratar TED en 1936. El protocolo de radioterapia
estándar es 2000 cGy administrados en 10 tratamientos al tejido orbitario durante un ciclo de 2 semanas. Se
utiliza con mayor frecuencia en la fase aguda para complementar el tratamiento con corticosteroides de la
neuropatía óptica compresiva, la orbitopatía rápidamente progresiva y la orbitopatía dependiente de esteroides.42
En un estudio de pacientes con neuropatía óptica compresiva que respondían a corticosteroides que recibieron
radioterapia orbitaria adyuvante, sólo el 6% de los pacientes requirió una descompresión quirúrgica urgente
como resultado de la neuropatía óptica persistente.43
Conclusión
El manejo de TED plantea muchos desafíos. La presentación clínica puede variar desde ocular leve a grave.
Reconocer los signos y síntomas de TED y realizar la derivación adecuada para recibir tratamiento es vital
para preservar tanto la forma como la función. Se requiere un enfoque multidisciplinario que incluya
endocrinología y oftalmología para optimizar el tratamiento.
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CAPÍTULO 4
Coma mixedema
Dorina Yli Leonardo Wartofsky
Introducción Vías de administración
Fisiopatología Dosis
Régimen preferido para el “síndrome
Presentación clínica
de enfermedad tiroidea”
Manifestaciones en el sistema respiratorio
Terapia con antibióticos
Manifestaciones cardiovasculares
Soporte del ventilador
Manifestaciones gastrointestinales
hiponatremia
Manifestaciones renales y electrolíticas
Hipotermia
Hipotermia
hipotensión
Manifestaciones neuropsiquiátricas
corticosteroides
Manifestaciones hematológicas
Mixedema Coma y Cirugía
Diagnóstico
Medidas generales de apoyo
Gestión
Reemplazo de hormona tiroidea Pronóstico
Introducción
El coma mixedema es una emergencia endocrina importante causada por hipotiroidismo prolongado o no tratado
que culmina en un estado comatoso. Se observa con mayor frecuencia en mujeres de edad avanzada durante los
meses de invierno y, por lo general, se desencadena por la exposición al clima frío, un proceso infeccioso, un
traumatismo, una hemorragia gastrointestinal (GI) u otra enfermedad no tiroidea superpuesta a un
hipotiroidismo grave preexistente. La incidencia estimada del coma Mixedema varía de 0,2 a 1,08 por millón de
personas por año.1,2y a pesar de la alta tasa de mortalidad del 29% al 60%, el diagnóstico oportuno y el
tratamiento inmediato aumentarán las posibilidades de supervivencia.1,3,4
Fisiopatología
El coma Mixedema siempre se presenta en el contexto de un paciente con un diagnóstico de hipotiroidismo que
es de larga data y no está siendo tratado o que se estableció recientemente. El hipotiroidismo puede deberse a
cualquier causa, por ejemplo, ablación posradioyodo o tiroidectomía, pero la causa más común será la tiroiditis
subyacente de Hashimoto. Los pacientes a menudo tienen antecedentes conocidos de enfermedad de Hashimoto
tratados con levotiroxina pero por razones diversas o inciertas habían interrumpido o discontinuado el
tratamiento. Otro escenario relativamente menos frecuente del coma mixedema es cuando se debe a un
hipotiroidismo secundario o terciario a nivel hipofisario o hipotalámico. Estos pacientes se encuentran en menos
del 5% de los casos notificados de coma mixto.5
37
38 1—TIROIDES
RECUADRO 4.1▪Coma mixedema: causas y factores precipitantes
Causas del hipotiroidismo Factores precipitantes del coma mixedema

- tiroiditis de Hashimoto - Infecciones
- tiroidectomía total - Trauma
- Radioterapia - Hemorragia gastrointestinal
- Tratamiento post-yodo radiactivo 131 para - Hipotermia
el hipertiroidismo - Insuficiencia cardíaca congestiva
- Drogas: - Accidentes cerebrovasculares
- carbonato de litio - Alteraciones metabólicas
- Amiodarona - Drogas:
- Inhibidores de la tirosina quinasa - anestésicos
- Medicamentos antitiroideos - sedantes
- Tranquilizantes
- Narcóticos
En casi todos los casos, el estado clínico de un paciente hipotiroideo estable es superado por un evento
precipitante como una infección pulmonar, insuficiencia cardíaca congestiva o un accidente cerebrovascular.
Cuadro 4.1). Las causas menos frecuentes incluyen tiroiditis subclínica, cetoacidosis diabética y consumo de
grandes cantidades de bok choy crudo (Cuadro 4.1).6–8No está claro por qué alguna enfermedad o evento no
tiroideo superpuesto podría provocar coma, pero podría estar relacionado con la inhibición de la conversión de
tiroxina (T4) en triyodotironina (T3), como ocurre en el "síndrome del enfermo eutiroideo", empeorando así el
hipotiroidismo. En relación con este posible mecanismo, se debe prestar especial atención a la medicación del
paciente, ya que fármacos como la amiodarona, el carbonato de litio o los inhibidores de la tirosina quinasa
pueden afectar la función tiroidea.9,10La amiodarona, por ejemplo, también inhibe la conversión de T4 a T3, y el litio
inhibiría cualquier función tiroidea residual en una glándula tiroides ya comprometida. Otros mecanismos que
podrían ser la base de la descompensación son comunes en pacientes hospitalizados e incluyen el uso de
fármacos como opioides, anestésicos y sedantes que suprimen el impulso respiratorio, facilitando el deterioro
hasta el coma. Como es el caso con la mayoría de los fármacos administrados a un sujeto hipotiroideo, los niveles
sanguíneos de estos agentes son más altos y más prolongados debido al espacio de distribución reducido y al
recambio metabólico lento en estos pacientes.
Como se señaló anteriormente, el síndrome generalmente se presentará en un paciente que desarrolla una
infección u otra enfermedad sistémica superpuesta a un hipotiroidismo no diagnosticado previamente, no tratado
o tratado de manera inadecuada. Los casos reportados en la literatura y designados como coma mixto han
incluido pacientes que no estaban francamente comatosos, sino que se presentaban en un estado letárgico,
desorientado y obnubilado; estos pacientes, si no se diagnostican y tratan adecuadamente, tienen muchas
probabilidades de progresar a un estado comatoso. El médico que examina por primera vez a un sujeto letárgico
puede no tener el beneficio de tener antecedentes de hipotiroidismo, pero el habla lenta y la voz ronca pueden ser
pistas importantes. En el examen físico, una cicatriz presente en la parte anterior del cuello debe sugerir una
tiroidectomía previa como causa del hipotiroidismo. Otros indicios incluyen piel seca y escamosa, edema sin fóvea
en la cara, manos y pies, macroglosia, reflejos tendinosos profundos retrasados y vello corporal escaso o
adelgazado. En dos series que identificaron a 12 y 14 pacientes, respectivamente, con coma mixedema, los
hallazgos al momento de la presentación incluyeron hipoxemia en 36% a 80%, hipotensión en 50%, hipercapnia en
36% a 54%, bradicardia en 36% e hipotermia con una temperatura por debajo de 94°F (34,4°C) en 50% a 88%.11,12La
creencia de que se requiere una intervención terapéutica temprana y agresiva está respaldada por la mortalidad
observada del 50% de los pacientes que murieron a pesar del tratamiento posterior con tiroides.
4—COMA MIXEDEMA 39
hormona. Los pacientes con coma mixedema pueden manifestar hipoglucemia, hipercalcemia,
hiponatremia, hipercapnia e hipoxemia como factores precipitantes o consecuencias secundarias de la
afección. La hipoventilación con hipercapnia e hipoxemia son indicadores pronósticos particularmente
temidos, ya que presagian más CO.2retención y progresión hacia un empeoramiento de la insuficiencia
respiratoria, letargo, estupor y coma.
MANIFESTACIONES EN EL SISTEMA RESPIRATORIO

Una apreciación de los mecanismos patológicos que amenazan la integridad del sistema respiratorio en el
paciente en coma mixedema es crucial para comprender tanto la causa del deterioro del paciente como la
intervención necesaria para reducir el riesgo de su muerte. En pacientes abiertamente hipotiroideos, se observan
disminuciones en la respuesta respiratoria a la hipercapnia en combinación con una disminución en el impulso
respiratorio. Los pacientes con hipotiroidismo retienen líquido y pueden presentar edema generalizado, derrame
pleural o pericárdico o ascitis. La presencia de derrame pleural o pericárdico puede comprometer la función
respiratoria normal, con un mayor deterioro provocado por una infección broncopulmonar concomitante. En el
hipotiroidismo profundo se producen edema e hinchazón de la lengua y, junto con el marcado edema de las
cuerdas vocales, contribuyen al estrechamiento mecánico de las vías respiratorias superiores. Después del inicio
de la terapia con T4, la respuesta respiratoria al CO2
Se ha informado que mejora en la mayoría de los casos, pero no en todos.13-16
MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES
En un paciente con coma mixedema, a menudo hay bradicardia, como suele ocurrir en el hipotiroidismo no
complicado. Otros hallazgos del electrocardiograma (ECG) pueden incluir bajo voltaje, ondas T invertidas y un
intervalo QT prolongado; este último expone a los pacientes al riesgo detorsades de puntasy arritmias
potencialmente peligrosas.17La ecografía cardíaca revelará una silueta cardíaca agrandada debido a dilatación
ventricular o derrame pericárdico. Cuando están presentes, es probable que los derrames pericárdicos se hayan
acumulado lentamente con el tiempo y sólo en raras ocasiones causen taponamiento cardíaco.
La bradicardia con dilatación ventricular y contractilidad reducida da como resultado una reducción del
volumen sistólico y del gasto cardíaco. Si bien se puede considerar la administración de fármacos cardioactivos,
sólo requiere el inicio del tratamiento con T4 para revertir las anomalías mencionadas anteriormente. Sin
embargo, el reemplazo de T4 demasiado agresivo o imprudente puede aumentar el riesgo de infarto de
miocardio, especialmente cuando se combina T3 con terapia con T4. Puede haber hipotensión a pesar de la mayor
retención de agua corporal total, ya que los líquidos se acumulan principalmente en los compartimentos
extravasculares y el volumen intravascular se reduce. Al iniciar el reemplazo de T4, la presión arterial debe
normalizarse, pero puede ser necesario el uso de agentes vasopresores antes de que comiencen los efectos
vasculares de la T4 para evitar la progresión a hipotensión grave o shock (ver Tratamiento más adelante). En vista
del potencial de shock, arritmia fatal y mortalidad, los pacientes con coma mixedema deben ser admitidos y
tratados en una unidad de cuidados intensivos.
MANIFESTACIONES GASTROINTESTINALES
Uno de los primeros signos de alteración de la fisiología gastrointestinal en el mixedema es a menudo un peristaltismo
lento, debido principalmente al deterioro de la inervación gastrointestinal y a la infiltración edematosa de la muscular de la
mucosa. El estreñimiento es común y los casos más graves pueden evolucionar hacia un íleo paralítico.18Dados los riesgos
de la anestesia en el paciente con hipotiroidismo profundo, ante la sospecha de obstrucción se debe prolongar la
intervención quirúrgica mediante un tratamiento conservador con descompresión hasta que se produzca la respuesta
terapéutica a la hormona tiroidea. Debido a que la absorción puede verse afectada debido al edema intestinal y atonía
gástrica, se debe administrar la terapia inicial con T4 o T3.
40 1—TIROIDES
parenteralmente con preferencia a la administración oral. Se ha documentado ascitis en 51 casos,19y la hemorragia

gastrointestinal puede ocurrir secundaria a una coagulopatía.
MANIFESTACIONES RENALES Y ELECTROLITICAS

La función renal está alterada en el hipotiroidismo profundo, con disminución de la tasa de filtración glomerular, el
aclaramiento renal, el flujo plasmático renal y la osmolaridad plasmática. Como consecuencia, aumentan el agua corporal
total, el sodio en la orina y la osmolaridad de la orina. Hipoperfusión de la nefrona distal20provocará un aumento de la
secreción de hormona antidiurética (ADH)21lo que lleva a la retención de agua y al empeoramiento de la hiponatremia. La
hiponatremia per se puede causar alteración del estado mental y, cuando es grave, puede ser en gran medida responsable
de precipitar el estado comatoso.
HIPOTERMIA
Uno de los signos cardinales del coma mixedema es la hipotermia, que ocurre en 50% a 75% de los pacientes con
mixedema, y su presencia debe impulsar el diagnóstico oportuno del síndrome. En algunos casos, puede
alcanzar niveles dramáticos (por debajo de 80°F [26,7°C]), y temperaturas inferiores a 90°F (32,2°C) se asocian con
peor pronóstico.12Debido a que la presencia de hipotermia puede enmascarar una infección subyacente, se debe
considerar un diagnóstico de hipotiroidismo manifiesto o coma mixedema en cualquier paciente con una
infección conocida pero sin fiebre. En estos pacientes también se debe considerar la terapia antibiótica empírica
de amplio espectro. Las enfermedades infecciosas, y la neumonía en particular, a menudo sirven como eventos
desencadenantes que llevan a un paciente con hipotiroidismo a un coma mixedema. Sin un diagnóstico y
tratamiento tempranos, la infección puede provocar sepsis con colapso vascular y posible muerte. La presencia de
hipoglucemia subyacente puede agravar aún más la disminución observada en la temperatura corporal.
MANIFESTACIONES NEUROPSIQUIÁTRICAS
Aunque el coma es la presentación clínica predominante y más dramática del coma mixedema, a menudo se
puede provocar una historia anterior de desorientación, depresión, paranoia o alucinaciones (“locura mixedema”).
Otros hallazgos neurológicos que pueden haber estado presentes justo antes de entrar en el estado comatoso o
que aparecen temprano durante la recuperación incluyen signos cerebelosos, como movimientos intencionados
mal coordinados de las manos y los pies, ataxia, diadococinesia, mala memoria y recuerdo, o incluso amnesia
franca. . Los hallazgos anormales en la electroencefalografía son pocos e incluyen baja amplitud y disminución de
la tasa de actividad de la onda α. Se ha descrito el estado epiléptico,22y hasta el 25% de los pacientes con coma
mixedema pueden experimentar convulsiones menores o mayores, posiblemente relacionadas con hiponatremia,
hipoglucemia y/o hipoxemia (debido a la reducción de la perfusión cerebrovascular debido al bajo gasto cardíaco y
a los vasos ateroscleróticos en pacientes de edad avanzada). El tratamiento con T4 generalmente conducirá a una
mejoría clínica demostrable de la afección.
MANIFESTACIONES HEMATOLÓGICAS
Se puede observar anemia microcítica secundaria a hemorragia gastrointestinal, o puede haber anemia
macrocítica debido a deficiencia de vitamina B12 que, si está presente, también puede estar asociada con un
empeoramiento del estado neurológico. La granulocitopenia con una respuesta inmunológica mediada por
células disminuida puede contribuir a un mayor riesgo de infección grave. En contraste con la tendencia a la
trombosis observada en el hipotiroidismo leve, el hipotiroidismo severo se asocia con un mayor riesgo de
sangrado debido a coagulopatía relacionada con un síndrome de von Willebrand adquirido (tipo 1) y
disminuciones en los factores V, VII, VIII, IX y X. .23El síndrome de von Willebrand es reversible con la terapia con
T4.24Otra posible causa de sangrado en estos pacientes puede ser la coagulación intravascular diseminada cuando
hay sepsis asociada.
Diagnóstico
Afortunadamente, el coma mixedema es un evento poco común, y su rareza sugiere que los médicos
generalmente habrán tenido poca experiencia previa para hacer un diagnóstico adecuado y oportuno. De hecho,
el diagnóstico es clínico y debe basarse en la presencia concomitante de los signos y síntomas antes mencionados
(ver Presentación clínica) en el contexto de un paciente con antecedentes o sospecha de hipotiroidismo. Debido a
que el diagnóstico no se logra sobre la base de pruebas de laboratorio o resultados de imágenes, algunos autores
han propuesto un sistema de puntuación basado en la presencia de algunos de los aspectos más cruciales de la
presentación del mixedema (p. ej., antecedentes médicos personales, evento precipitante, hipotermia, disfunción
cardiovascular, manifestaciones del sistema nervioso, trastornos metabólicos y hallazgos gastrointestinales). El
estudio Popoveniuc et al. El sistema de puntuación tiene una sensibilidad del 100% y una especificidad del 80%.12
Según la puntuación obtenida, el diagnóstico de coma mixto en un paciente se clasificaría como altamente
sugestivo o improbable (Cuadro 4.2). Se ha propuesto otra herramienta de detección objetiva basada en la
frecuencia cardíaca, la temperatura, la escala de coma de Glasgow, la TSH, la tiroxina libre y los antecedentes de
un evento precipitante, y se asoció con una sensibilidad y especificidad de
RECUADRO 4.2▪Sistema de puntuación de diagnóstico para el coma mixedema
Disfunción termorreguladora (temperatura °C) Disfunción cardiovascular

> 35 0 bradicardia
32–35 10 Ausente 0
<32 20 50–59 10
Efectos del sistema nervioso central 40–49 20
Ausente 0 <40 30
Somnoliento/letargico 10 Otros cambios en el ECGa 10
obnubilado 15 Pericárdico/pleural 10
derrames
Estupor 20 Edema pulmonar 15

Coma/convulsiones 30 cardiomegalia 15
Hallazgos gastrointestinales hipotensión 20
Anorexia/dolor abdominal/ 5 Alteraciones metabólicas
estreñimiento
Disminución intestinal 15 hiponatremia 10

motilidad
Íleo paralítico 20 hipoglucemia 10

Evento precipitante hipoxemia 10
Ausente 0 hipercarbia 10
Presente 10 Disminución de la TFG 10
Una puntuación de 60 o más es altamente sugestiva/diagnóstica de coma mixto; una puntuación de 25 a 59 sugiere
riesgo de coma mixedema, y una puntuación inferior a 25 es poco probable que indique coma mixedema.
aOtros cambios en el ECG: prolongación del intervalo QT, complejos de bajo voltaje, bloqueos de rama, cambios
ST-T inespecíficos o bloqueos cardíacos.
ECG,Electrocardiograma;TFG,tasa de filtración glomerular.
Adaptado de Popoveniuc G, Chandra T, Sud A, et al. Un sistema de puntuación de diagnóstico

para el coma mixedema.Práctica Endocr.2014;20(8):808–817.
42 1—TIROIDES
aproximadamente el 80%.25Aunque estos sistemas de puntuación pueden tener cierta utilidad para el diagnóstico rápido
del coma mixedema, se debe reconocer que las puntuaciones se propusieron basándose en datos obtenidos de una
muestra limitada de pacientes y, por lo tanto, puede ser necesaria una validación externa adicional.
Para confirmar la sospecha clínica de hipotiroidismo en un paciente comatoso, se debe obtener sangre
inmediatamente para realizar pruebas de función tiroidea. Sin embargo, en vista del potencial de mortalidad
cuando hay signos y síntomas fuertes de coma mixedema, el tratamiento podría iniciarse sin esperar la
confirmación del laboratorio. Sin embargo, siempre se deben sopesar adecuadamente los pros y los contras de
una terapia temprana y agresiva con T4 o T3, especialmente en la población de edad avanzada, donde existe el
riesgo de inducir arritmias cardíacas fatales o un evento coronario.
Los hallazgos del laboratorio de función tiroidea incluirán niveles bajos de tiroxina libre (FT4) y triyodotironina
libre (FT3) junto con niveles altos de hormona estimulante de la tiroides (TSH) en pacientes con hipotiroidismo
primario o niveles bajos de FT4 y FT3 con niveles bajos o normales de TSH en el Circunstancia más rara cuando el
hipotiroidismo se debe a una insuficiencia de TSH hipofisaria. Otros resultados de laboratorio pueden indicar
evidencia de anemia, hiponatremia, hipercolesterolemia y aumento de los niveles séricos de lactato
deshidrogenasa y creatina quinasa.26
Generalmente se considera que una concentración sérica elevada de TSH es la evidencia de laboratorio más
importante para el diagnóstico de hipotiroidismo. Sin embargo, se aplica una advertencia a la interpretación del
nivel de TSH en el coma mixedema, y es que la presencia de una enfermedad sistémica grave o el tratamiento
con fármacos como dopamina, dobutamina o corticosteroides pueden servir para reducir la elevación de los
niveles de TSH.27,28Además de la realización de pruebas de laboratorio para confirmar el diagnóstico de coma
mixedema, también es importante la realización de estudios auxiliares críticos para el tratamiento de estos
pacientes, es decir, la evaluación de CO.2retención, hipoxia, hiponatremia o infección. En casos raros, los pacientes
con hipotiroidismo pueden tener un síndrome poliglandular con enfermedad pituitaria o suprarrenal y, hasta que
se descarte, se recomienda el tratamiento con corticosteroides además de T4.
Gestión
No se puede dejar de enfatizar la importancia del coma mixedema como una emergencia endocrina con una alta
tasa de mortalidad. La disfunción multisistémica que suele presentarse hace que el diagnóstico sea más complejo
y el tratamiento más desafiante. Tan pronto como se sospecha un coma mixedema, por ejemplo, en el
Departamento de Emergencias, el paciente debe ser trasladado a la unidad de cuidados intensivos para una
estrecha vigilancia y un tratamiento rápido. Cualquier retraso causado por la incapacidad de diagnosticar o por
contemporizar mientras se espera la confirmación de los análisis de sangre es inaceptable y puede contribuir a un
mayor riesgo de mortalidad.
REEMPLAZO DE LA HORMONA TIROIDEA
El tratamiento con hormona tiroidea es el núcleo del tratamiento del coma mixedema. Se han propuesto
numerosas modalidades o regímenes, que varían en cuanto a dosis, frecuencias y vías de administración.
Quizás la cuestión más debatible es si administrar sólo T4, confiando así en que el individuo la convierta
en la más activa T3, o si administrar la propia T3. Sin embargo, debido a que el coma mixedema no es
común y no se dispone de estudios aleatorizados sistemáticos con una gran cohorte de pacientes, el
enfoque de tratamiento óptimo sigue siendo incierto.
Fisiológicamente, la glándula tiroides produce tanto T4 como T3, y sólo el 20% de la T3 deriva de la secreción
tiroidea, mientras que el 80% de la T3 circulante proviene de la activación metabólica periférica de la T4 mediada
por las desyodasas I y II. Por lo tanto, la T3 se considera la hormona tiroidea más activa, mientras que la T4 actúa
como una "prohormona". Sin embargo, como se ha informado, la administración únicamente de T4 puede ser
suficiente en el tratamiento del coma mixedema porque las desyodasas tisulares hacen posible su conversión a
T3. Sin embargo, debido a su inicio de acción más rápido, la administración de T3
directamente se ha considerado preferencial para lograr un efecto beneficioso más rápido en los sistemas
comprometidos y, por lo tanto, promover una transición más temprana hacia un estado eutiroideo.29,30Sin
embargo, algunos estudios sugieren que la T4 proporciona un inicio de acción más estable y suave con un menor
riesgo de efectos adversos. En nuestra opinión, la elección de la terapia con T4 sola o T3 sola, o T4 más T3 puede
depender de la gravedad clínica del estado del paciente y de la voluntad de asumir un posible mayor riesgo
asociado a la terapia con T3 en comparación con las estimaciones de riesgo-beneficio. De ahí la importancia de
personalizar el tratamiento del paciente equilibrando la necesidad de alcanzar rápidamente niveles
fisiológicamente eficaces de hormona tiroidea con el riesgo de precipitar una taquiarritmia mortal o un infarto de
miocardio.
Rutas de administracion
Tanto la T4 como la T3 están disponibles para administración oral y parenteral y se ha informado que
ambas vías se utilizan con éxito. Sin embargo, como puede haber afectación gastrointestinal en el
Mixedema con absorción deficiente y atonía gástrica, la administración intravenosa podría ser más
efectiva. La vía oral puede emplearse incluso en pacientes comatosos mediante la colocación de una
sonda nasogástrica.
Dosis
Se puede administrar una dosis de carga de 200 a 400 mcg de levotiroxina (T4) por vía intravenosa seguida de una
dosis de mantenimiento de 1,6 mcg/kg de peso corporal por día, reducida al 75% si se administra por vía
intravenosa. En 24 horas, los niveles séricos de T4 pueden acercarse al rango de referencia normal y se debe
observar una disminución en los niveles de TSH. Tras la mejora del estado general del paciente, podemos pasar a
la terapia oral. Dosis mayores de T4 probablemente no tengan ninguna ventaja y, de hecho, pueden ser más
peligrosas.31Debido a su conversión a partir de T4, se observa un aumento progresivo de la T3 sérica tras una
dosis de 300 a 600 mcg de T4, como han descrito Ridgway et al.31
Aunque el enfoque terapéutico de administrar un bolo seguido de una terapia de mantenimiento ha sido más
ampliamente aceptado como óptimo, la cantidad inicial de la dosis de T4 aún es objeto de debate. En un estudio
retrospectivo que analizó a 11 pacientes con coma mixedema, se observó que los pacientes que fallecieron habían
recibido mayores cantidades de hormona tiroidea y tenían niveles circulantes de T3 1,9 veces superiores a los de
los pacientes supervivientes.3Junto con la edad avanzada, los niveles séricos elevados de T3 se asociaron con un
desenlace fatal. Fue sobre esta base que Hylander et al. sugirieron que el uso de T4 en lugar de T3 conduciría a
niveles séricos más bajos de T3, lo que probablemente sea menos estresante para los pacientes.3
En un estudio prospectivo más reciente, 11 pacientes fueron aleatorizados para recibir una dosis de carga de
500 mcg de T4 intravenosa seguida de una dosis de mantenimiento diaria de 100 mcg, o solo la dosis de
mantenimiento. La tasa de mortalidad general fue del 36,4% y, a pesar de la ausencia de resultados
estadísticamente significativos entre los dos grupos, se observó una menor mortalidad en el grupo de dosis alta
(17%) frente al grupo de dosis baja (60%).32Los factores asociados con un peor resultado incluyeron una
disminución del nivel de conciencia, una puntuación de coma de Glasgow más baja y una mayor gravedad de la
enfermedad al ingresar, según lo determinado por una puntuación APACHE II de más de 20.32
“Síndrome de enfermedad de tiroides”
Como se mencionó anteriormente, aún es discutible si el tratamiento con T4 sola o una combinación de T3 y T4 es
más beneficioso para los pacientes. Aunque la T3 es la forma activa de la hormona tiroidea y su administración
tendrá un inicio de acción más rápido, también expondrá al paciente a un mayor riesgo de taquiarritmias y un
evento cardíaco isquémico. Mediante su conversión más lenta y gradual a T3, la T4 proporcionaría una fuente
aparentemente más segura de hormona tiroidea. Sin embargo, aunque históricamente el tratamiento del coma
mixto con T4 sola ha tenido éxito en términos generales, existe un posible inconveniente importante en la
dependencia total de la generación de T3 a partir de T4. La preocupación se basa en el hecho de que la conversión
de T4 a T3 está alterada en varias enfermedades no tiroideas y en situaciones críticas.
44 1—TIROIDES
condiciones (síndrome del enfermo eutiroideo)28y esta situación puede aplicarse al coma mixedema en el que la
conversión de T4 a T3 también puede verse afectada por una enfermedad subyacente.33De ser así, las tasas de
conversión de T4 a T3 se reducirían y la recuperación o incluso la supervivencia del paciente podrían verse
amenazadas. Con base en esta preocupación, recomendamos que cuando solo se va a administrar T4 se realice un
control periódico frecuente de T4, FT4, FT3 y TSH en sangre. Si la recuperación clínica se retrasa en paralelo con la
falta de aumento de T3 y de disminución de TSH, creemos que es prudente administrar pequeñas dosis
suplementarias de T3 (10 a 20 mcg dos veces al día), especialmente cuando existe una enfermedad asociada obvia
que sería afectando la conversión de T4 a T3. Se ha informado de una paciente con insuficiencia hipopituitaria
posparto que presentó shock cardiogénico y que no respondió al tratamiento con T4 pero mejoró una vez que se
usó T3.29Según una recomendación (débil) de la Asociación Americana de Tiroides (ATA), se puede administrar una
dosis de carga de T3 de 5 a 20 mcg concomitantemente con T4, seguida de una dosis de mantenimiento de 2,5 a
10 mcg cada 8 horas.34Cuando la terapia se aborda con T3 sola, se puede administrar en forma de bolo de 10 a 20
mcg seguido de 10 mcg cada 4 horas durante las primeras 24 horas, bajando a 10 mcg cada 6 horas durante los
días 2 a 3, momento en el cual se administra por vía oral. debería ser factible.35
Régimen preferido
Teniendo en cuenta todas las consideraciones antes mencionadas, nuestro régimen preferido refleja un enfoque
de compromiso con la administración de ambas formas de hormonas tiroideas. Inicialmente administraríamos T4
y T3 simultáneamente, con T4 en una dosis de 4 mcg/kg de peso corporal magro (aproximadamente 200 a 300
mcg), seguida de 100 mcg 24 horas después y luego 50 mcg al día, ya sea por vía intravenosa u oral.
Simultáneamente con la dosis inicial de T4, recomendamos un bolo inicial de T3 (5 a 20 mcg), seguido de 2,5 a 10
mcg de T3 por vía intravenosa cada 8 a 12 horas hasta que el paciente esté consciente y pueda tolerar la ingesta
oral (Cuadro 4.3).34También se ha informado de mejoría clínica con una dosis única de T3.30Directrices de la ATA
publicadas recientemente para el tratamiento del hipotiroidismo y el coma mixedema34enfatizar la
individualización de la dosis según la edad, el peso y el estado cardíaco, sugiriendo el uso inicial de T4 intravenosa
en una dosis de 200 a 400 mcg, con una dosis más baja administrada a pacientes de edad avanzada o con
enfermedades cardíacas. Es aconsejable controlar al paciente para detectar cualquier efecto adverso de la terapia
antes de administrar cada dosis de hormona tiroidea.36
TERAPIA ANTIBIÓTICA
Aunque la causa principal del coma mixedema es el hipotiroidismo grave, el tratamiento con hormona tiroidea
sola puede no ser suficiente para abordar la compleja descompensación multisistémica que a menudo está
presente. Como es bastante común que las infecciones pulmonares o sistémicas sirvan como eventos
desencadenantes de la progresión al coma, se ha sugerido que el inicio de una terapia empírica con antibióticos
de amplio espectro puede ser beneficioso incluso en ausencia de fiebre o leucocitosis.
SOPORTE DEL VENTILADOR
La alta tasa de mortalidad a menudo está relacionada con una insuficiencia respiratoria inexorable y, por lo tanto,
el mantenimiento de una vía aérea adecuada y la prevención de la hipoxemia es una de las medidas de apoyo más
importantes necesarias para evitar un resultado desastroso. Presencia de hipoventilación y aumento de la
retención de CO.2contribuirá al agravamiento del estado comatoso empeorando la hipoxemia y provocando
acidosis respiratoria. Dada la presencia de coma franco, en casi todos los casos es necesaria la intubación y
asistencia respiratoria durante los primeros días, especialmente si los fármacos han contribuido a la depresión
respiratoria. Incluso cuando se recupera la conciencia, algunos pacientes pueden necesitar ventilación respiratoria
no invasiva durante 2 a 3 semanas.
La intubación inicial mejora el estado respiratorio al reducir la hipercapnia y mejorar la acidosis
respiratoria, aunque se puede observar que la hipoxia persiste por más tiempo, un fenómeno
RECUADRO 4.3▪Manejo del coma mixedema
Tratamiento con hormona tiroidea

- Bolo de T4 de 4 mcg/kg de peso corporal magro (aproximadamente 200 a 400 mcg), seguido de 100 mcg 24 h después y
luego 50 mcg al día, ya sea por vía intravenosa u oral
- Bolo de T3 (5 a 20 mcg), seguido de 2,5 a 10 mcg de T3 por vía intravenosa cada 8 a 12 h hasta que el paciente esté
consciente y sea capaz de tolerar la ingesta oral.
# se debe administrar una dosis más baja a pacientes mayores o aquellos con enfermedades cardíacas
Ventilación
- Si hay hipoxia y/o hipercapnia.
- Extubar sólo cuando el paciente esté completamente consciente.
- Si es necesario, mantenga la ventilación asistida no invasiva durante 2 a 3 semanas.
Terapia antibiótica empírica
hiponatremia
Si los niveles plasmáticos de Na <120 mEq/L:
- Administración lenta de infusión de solución salina hipertónica 50-100 ml de cloruro de sodio al 3%
- Dosis en bolo intravenoso de furosemida de 40 a 80 mg
(limite la corrección de sodio a menos de 10-12 mmol/L en 24 h y menos de 18 mmol/L en 48 h)
- Vaptanos
- Conivaptan: dosis de carga de 20 mg infundida en 30 min seguida de 20 mg/día en infusión continua durante
hasta 4 días
- Tolvaptán: dosis inicial de 15 mg el primer día seguida de titulación hasta 30 mg y 60 mg a las 24
horas si es necesario.
Si los niveles plasmáticos de Na son de 120 a 130 mEq/L
- Restricción de agua
Hipotermia
Mantas
Temperatura ambiente cálida
hipotensión
Líquidos Inicialmente, glucosa al 5-10% en NaCl 0,5 N o solución salina normal isotónica si hay hiponatremia.
Glucocorticoides
Hidrocortisona, 50 a 100 mg IV cada 6 a 8 h durante los primeros 7 a 10 días y posteriormente la dosis se
reduce según la respuesta clínica y la evaluación diagnóstica adicional.
Se cree que se debe a maniobras en áreas no aireadas.37Dada la gravedad de la situación y el compromiso respiratorio que
suele presentarse, se deben controlar periódicamente los gases en sangre arterial hasta la total recuperación del paciente.
Además, la extubación debe abordarse con cautela, ya que los pacientes pueden recaer, especialmente si se intenta la
extubación antes de que el paciente esté completamente consciente.
HIPONATREMIA
La función renal está alterada en el hipotiroidismo profundo, lo que produce retención de líquidos, dilución de electrolitos e
hiponatremia. Los niveles de sodio deben controlarse estrechamente y corregirse adecuadamente. Aunque el estado
comatoso es el resultado de múltiples factores, la hiponatremia per se puede causar desorientación, alteración de la
conciencia, letargo y coma. Con hiponatremia marcada (concentración de sodio sérico inferior a 120 mEq/L), la
administración lenta de solución salina hipertónica (50 a 100 ml de cloruro de sodio al 3%) está justificada y debería ser
suficiente para aumentar la concentración de sodio en 2 mmol/L al principio del curso. de tratamiento.33Una corrección
demasiado rápida puede provocar un empeoramiento de la función central.
46 1—TIROIDES
Función del sistema nervioso debido a la mielinólisis central pontina. En pacientes con
hiponatremia crónica, esta complicación se evita limitando la corrección de sodio a menos de 10 a
12 mmol/l en 24 horas y a menos de 18 mmol/l en 48 horas.
De lo contrario, sólo se debe emplear solución salina normal o solución salina/glucosa mixta y también se
abordará el agotamiento de volumen presente. La diuresis acuosa se puede mejorar administrando una dosis en
bolo intravenoso de 40 a 80 mg de furosemida después de la infusión de solución salina.33Incluso una ligera
mejoría de la hiponatremia (2 a 4 mmol/L) puede contribuir a una reducción del edema cerebral.38Después de
alcanzar un nivel de sodio superior a 120 mmol/L, no se debe requerir más infusión de solución salina hipertónica
y la restricción de líquidos puede ser todo lo que se necesita para corregir cualquier hiponatremia persistente,
especialmente si es leve (120 a 130 mmol/L). ).
Los niveles elevados de ADH informados en el coma mixedema desempeñan un papel clave en la retención de líquidos
y el empeoramiento de la hiponatremia. Por esta razón, el uso de antagonistas de la ADH puede contribuir a la corrección
del sodio plasmático. La Administración de Alimentos y Medicamentos ha aprobado el uso de antagonistas de vasopresina
llamados vaptanos (conivaptán y tolvaptán) para el tratamiento de la hiponatremia hipervolémica.39Las recomendaciones
posológicas actuales de conivaptan son una dosis de carga de 20 mg que se debe infundir durante 30 minutos, seguida de
una infusión continua de 20 mg/día durante un máximo de 4 días. El tolvaptán se administra por vía oral en una dosis inicial
de 15 mg el primer día, seguida de un ajuste de dosis de hasta 30 mg. mg y 60 mg a las 24 horas si es necesario. Para evitar
una sobrecorrección, no se recomienda la restricción de líquidos durante el tratamiento en fase activa con tolvaptán.
Debido a la baja incidencia de coma mixedema, hasta el momento no existen estudios que indiquen que el tratamiento con
vaptanos solos sea suficiente en estos pacientes con hiponatremia grave.38
HIPOTERMIA
Se debe anticipar que el inicio del tratamiento con T4 y/o T3 promoverá un aumento de la temperatura corporal a
la normalidad. Mientras tanto, se pueden utilizar mantas o aumentar la temperatura ambiente para mantener al
paciente caliente. Se desaconseja encarecidamente aumentar rápidamente la temperatura corporal con mantas
eléctricas para evitar la vasodilatación periférica que empeoraría la hipotensión y aumentaría el riesgo de shock.
HIPOTENSIÓN
El mantenimiento de una presión arterial eficaz es fundamental para garantizar la perfusión de los órganos y
evitar el fallo multiorgánico. Con el inicio del tratamiento con hormona tiroidea, la presión arterial debería mejorar
lentamente. La hipotensión persistente puede abordarse inicialmente con una infusión cautelosa de glucosa al 5%
a 10% en cloruro de sodio 0,5 N, o como solución salina normal isotónica si hay hiponatremia. El tratamiento con
hidrocortisona (100 mg IV cada 8 horas) se puede administrar concomitantemente con líquidos hasta que se
corrija la presión arterial. Generalmente no se requiere tratamiento adicional con vasopresores y se debe sopesar
cuidadosamente en vista del riesgo adicional de eventos cardiovasculares.1
Sin embargo, si se requieren presores, el uso de dopamina podría asegurar un mejor flujo sanguíneo coronario. En
cualquier caso, se debe controlar cuidadosamente la función cardíaca para detectar isquemia y suspender la administración
de vasopresores lo antes posible.1
CORTICOSTEROIDES
Como se indicó anteriormente, podría ser de crucial importancia descartar la posible presencia concomitante de
insuficiencia suprarrenal o hipofisaria en estos pacientes. En la mayoría de los casos, el eje pituitario suprarrenal no está
suficientemente comprometido en el hipotiroidismo manifiesto como para impedir una producción suficiente de cortisol en
caso de necesidad. Sin embargo, se ha encontrado una disminución de la reserva suprarrenal en el 5% al 10% de los
pacientes debido a hipopituitarismo o insuficiencia suprarrenal primaria, que acompaña
Enfermedad de Hashimoto (síndrome de Schmidt). Por tanto, un aumento del nitrógeno ureico, hipotensión,
hipotermia, hipoglucemia, hiponatremia e hiperpotasemia pueden indicar la coexistencia de insuficiencia
suprarrenal. La dosis típica de hidrocortisona es de 50 a 100 mg cada 6 a 8 horas durante los primeros 7 a 10 días,
y posteriormente la dosis se reduce según la respuesta clínica. Después de determinar el nivel basal de cortisol en
plasma sanguíneo, no debe haber renuencia a administrar corticosteroides a corto plazo hasta que el paciente
esté estable y se pueda determinar la integridad del eje pituitario-suprarrenal. Aunque la insuficiencia suprarrenal
está presente sólo en una minoría de pacientes, recomendamos que los corticosteroides siempre se administren
junto con el tratamiento con hormona tiroidea.
Iniciar la terapia con T4 en un contexto de insuficiencia suprarrenal sin cobertura concomitante de corticosteroides
correría el riesgo de precipitar una crisis suprarrenal aguda debido al aumento del metabolismo celular de los
corticosteroides por parte de la T4.35
Coma Mixedema y Cirugía

Si el factor que precipita el coma mixedema es una afección que requiere intervención quirúrgica, la cirugía debe
posponerse, si es posible, hasta que mejore la condición del paciente. Sin embargo, si se requiere cirugía de
emergencia, se puede proceder con el inicio de las intervenciones terapéuticas indicadas descritas anteriormente
como factibles, aunque con un riesgo significativo de un mal resultado dependiendo del grado de disfunción
multisistémica presente. Será necesaria una coordinación cuidadosa entre el equipo de tratamiento formado por
cirujano, intensivista, endocrinólogo y anestesiólogo.
Aunque la literatura sobre el tratamiento perioperatorio emergente del coma mixedema es escasa, se ha
defendido que la terapia combinada de T4 y T3 podría proporcionar mejores resultados para el paciente, ya que
permitiría un inicio rápido de reemplazo tiroideo en el período perioperatorio agudo. Sin embargo, se debe tener
precaución en pacientes de edad avanzada con una estrecha monitorización de la función cardíaca.
Medidas generales de apoyo

Además de las terapias específicas descritas, se indicarán otros tratamientos como en el tratamiento de cualquier
otro paciente anciano con afectación multisistémica. Esto podría incluir el tratamiento de problemas subyacentes
como infección, insuficiencia cardíaca congestiva, diabetes no controlada o hipertensión. Es posible que sea
necesario modificar la dosis de medicamentos específicos (p. ej., digoxina para la insuficiencia cardíaca congestiva)
en función de su distribución alterada y el metabolismo lento de los fármacos en el Mixedema.
Pronóstico
Aunque el coma mixedema tiene una alta mortalidad, se ha observado una tendencia reciente a la reducción de los eventos
fatales. La mortalidad ha disminuido del 60% al 70%, del 20% al 25% como resultado de un diagnóstico más oportuno y
mejores protocolos de tratamiento en las unidades de cuidados intensivos. Sin embargo, el pronóstico del coma mixedema
sigue siendo desalentador y se puede esperar que los pacientes ancianos con hipotermia grave, hipotensión, menor grado
de conciencia según la escala de coma de Glasgow y deterioro multiorgánico tengan peores resultados.3,32,40–42Las causas de
muerte más comunes son insuficiencia respiratoria, sepsis y hemorragia gastrointestinal. El diagnóstico temprano y el
tratamiento oportuno, con una atención meticulosa a los detalles del tratamiento durante las primeras 48 horas, siguen
siendo fundamentales para evitar un desenlace fatal.
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CAPÍTULO 5
Tiroiditis supurativa aguda
Sara Ahmadi Erik K. Alejandro
Fondo Pruebas de laboratorio y diagnóstico por imágenes

para la tiroiditis supurativa aguda
Infección bacteriana
Tratamiento de AST y seguimiento
Micosis
recomendado
Infecciones granulomatosas
Fondo
La tiroiditis supurativa aguda (AST) es una afección rara con una incidencia del 0,1% al 0,7% entre todas las
enfermedades de la tiroides.1Como la glándula tiroides es resistente a las infecciones debido a factores
protectores, incluido el alto contenido de yodo, la alta vascularidad, el drenaje linfático extenso y la encapsulación,
la AST es extremadamente rara.2Por lo tanto, los informes de casos dominan la literatura publicada y no existen
pautas establecidas ni ensayos clínicos sobre el diagnóstico y tratamiento de pacientes con AST.
La AST es una emergencia endocrina potencialmente mortal que también puede asociarse con una alta tasa
de mortalidad en ciertos pacientes. Pueden ocurrir complicaciones potenciales en espera de la extensión o
ruptura del absceso en pacientes con AST, lo que lleva a fístula esofágica o traqueal, tromboflebitis de la vena
yugular, mediastinitis necrotizante descendente o septicemia. Un dogma definitorio es que el diagnóstico
temprano y el tratamiento adecuado son factores clave para lograr el éxito en el tratamiento de pacientes con
AST.
En muchos casos se identifica un factor predisponente a la tiroiditis supurativa, que incluye un estado
inmunocomprometido, fístula del seno piriforme (PSF), traumatismo en el cuello, diseminación linfática o
hemorrágica (p. ej., embolias sépticas), inoculación directa de la glándula tiroides (p. ej., mediante aguja
fina). aspiración [FNA] o colocación de una vía central), rotura de esófago o absceso retrofaríngeo.1,3–7Se ha
informado de un amplio espectro de patógenos microbianos en pacientes que padecen tiroiditis
supurativa, incluidas bacterias grampositivas y gramnegativas, así como hongos.Nocardia, e incluso
micobacterias.
Infección bacteriana
La mayoría de los pacientes con tiroiditis supurativa aguda tienen una etiología bacteriana y presentan
signos y síntomas de infección que incluyen hinchazón del cuello, enrojecimiento, calor, sensibilidad y
fiebre.1El patógeno bacteriano más común de la tiroiditis supurativa son las bacterias grampositivas como
EstafilococoyEstreptococoespecies.8–10Sin embargo, la tiroiditis supurativa debida
51
52 1—TIROIDES
También se ha informado sobre organismos gramnegativos. Por otra parte, hay informes de tiroiditis
supurativa debido aBrucellainfección,11,12así comoEscherichia coliInfección debida a diseminación
hematógena de una infección del tracto urinario.13Finalmente,Salmonelacomo patógeno causante y14y
PorfiromonasLas bacterias han sido implicadas.13
Micosis
La infección de la glándula tiroides a través de un patógeno fúngico es poco común, pero constituye la
segunda causa más común de tiroiditis infecciosa.15La AST fúngica se ha notificado principalmente en
pacientes inmunodeprimidos. En concreto, se ha descrito tiroiditis fúngica debido aAspergilo,dieciséis,17
cándida,18criptococo,19yCoccidioides immitis.20,21
Aspergiloes la tiroiditis fúngica notificada con más frecuencia.22–24Se observa con mayor frecuencia en
pacientes inmunodeprimidos con enfermedad diseminada generalizada.Aspergiloinfección. Una prueba de
función tiroidea puede ser variable en pacientes conAspergilotiroiditis supurativa.24La presentación más común en
este contexto es dolor agudo de cuello e hinchazón acompañados de signos y síntomas de tirotoxicosis. Esto
puede hacer que dicho diagnóstico sea difícil de distinguir de la tiroiditis granulomatosa subaguda, que también
es dolorosa.23,25Una presentación clínica deAspergiloTambién se ha informado tiroiditis que se presenta como una
masa que aumenta de tamaño debido a un absceso.26,27
Infecciones granulomatosas
La tiroiditis infecciosa granulomatosa es muy rara, especialmente en el mundo desarrollado. Los dos patógenos infecciosos
más comunes que causan enfermedad granulomatosa de la tiroides sonTuberculosis micobacterianayNocardia. Los
pacientes con afectación tuberculosa de la glándula tiroides suelen presentar una masa que aumenta de tamaño en el
cuello como parte de una enfermedad diseminada generalizada, aunque los pacientes suelen ser eutiroideos. Las
presentaciones menos comunes de afectación tiroidea tuberculosa son un absceso agudo por micobacterias.28e
hipertiroidismo de nueva aparición,29así como hipotiroidismo por destrucción de glándulas.30Los pacientes con afectación
tiroidea tuberculosa suelen tener presentaciones subagudas similares a las de la tiroiditis granulomatosa aguda (tiroiditis
de De Quervain). Para esta enfermedad, el diagnóstico debe realizarse mediante examen histopatológico, tinción con
bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR) y cultivo microbiológico, generalmente en un paciente con enfermedad diseminada
conocida.M. tuberculosoenfermedad.31,32
La nocardiosis se presenta más comúnmente con enfermedad pulmonar. Sin embargo, los sitios
extrapulmonares deNocardiaLa infección incluye el sistema nervioso central y los tejidos blandos. Afectación
tiroidea por Nocardiala infección es extremadamente rara. La mayoría de los pacientes con nocardiosis están
inmunodeprimidos, a menudo debido a una infección por VIH o a un trasplante de órganos. El diagnóstico
generalmente se realiza basándose en el cuadro clínico de pacientes de alto riesgo en los queNocardiaya ha sido
identificado, comoNocardiaEs un patógeno extremadamente difícil de cultivar en cultivo.33–36
Pruebas de laboratorio y diagnóstico por imágenes

para la tiroiditis supurativa aguda
Cuando se sospecha, la evaluación de laboratorio inicial en pacientes con posible AST debe incluir la
medición de un hemograma completo (CBC) con diferencial, un panel metabólico integral (CMP), pruebas
seriadas de la función tiroidea, una velocidad de sedimentación globular (ESR) y una C- proteína reactiva
(PCR), análisis de orina y urocultivo, así como hemocultivos y cultivos de hongos con sensibilidad a
antibióticos.1Se recomiendan pruebas seriadas de función tiroidea porque la tiroiditis supurada podría
estar asociada con tirotoxicosis aguda secundaria a la liberación de tiroxina y triyodotironina preformadas
dada la destrucción aguda de los folículos tiroideos.7,9,13,29Es posible que sean apropiadas pruebas de
laboratorio adicionales según los hallazgos del examen clínico y físico.
5—TIROIDITIS SUPURATIVA AGUDA 53
Es importante diferenciar la tiroiditis supurativa aguda de otras causas de hinchazón y dolor agudo del cuello
(p. ej., absceso esternocleidomastoideo, hemorragia o absceso paratiroideo, supuración de los ganglios linfáticos,
infección del quiste del conducto tirogloso, absceso retrofaríngeo, tiroiditis subaguda, cáncer de tiroides agresivo,
nódulo/tiroideo). hemorragia del quiste).1
La ecografía (EE.UU.) y la tomografía computarizada (TC) son dos de las modalidades de imagen que se
pueden utilizar para facilitar el diagnóstico de tiroiditis supurativa aguda. Sin embargo, una tomografía
computarizada puede ser de utilidad limitada en las primeras etapas de la inflamación de la tiroides, ya que los
hallazgos por imágenes en la tomografía computarizada en las primeras etapas de la AST son áreas de baja
densidad y ligeras inflamaciones lobulares, las cuales son inespecíficas. Generalmente se prefiere la ecografía
como modalidad de imagen y es más capaz de diagnosticar tiroiditis supurativa aguda en las primeras etapas. Los
hallazgos ecográficos en esta etapa incluyen la identificación de áreas hipoecoicas dentro de la glándula tiroides,
el hallazgo de espacios hipoecoicos peritiroideos y el borramiento de los planos entre el tejido peritiroideo y la
glándula tiroides.37
Diferenciar la tiroiditis supurada aguda de la tiroiditis dolorosa subaguda (tiroiditis de De Quervain) en
una etapa temprana puede ser un desafío y, dado esto, puede resultar en la prescripción de prednisona,
que puede tratar eficazmente la tiroiditis de De Quervain pero tiene un impacto adverso y empeora los
síntomas clínicos de enfermedad supurativa aguda. La tiroiditis dolorosa subaguda es relativamente
común y se asocia con molestias en la parte anterior del cuello que recubre la glándula, así como con un
recuento elevado de glóbulos blancos, VSG y PCR similar a la tiroiditis supurativa aguda. Una
gammagrafía con yodo no resultará útil para diferenciar estos dos subtipos de tiroiditis en el contexto de
tirotoxicosis, ya que ambos demuestran una baja captación de yodo radiactivo, generalmente menos del
1%. La ecografía y la PAAF de cualquier masa o colección de líquido son el método más útil para
diferenciar entre estos dos subtipos de tiroiditis. La ecografía tiroidea suele mostrar heterogeneidad
difusa con flujo vascular de baja intensidad en la tiroiditis dolorosa subaguda.1,2
Los hallazgos de la tomografía computarizada y la ecografía durante las etapas sintomáticas agudas de la tiroiditis
supurativa son más específicos. En un estudio de 60 pacientes, las tomografías computarizadas realizadas durante las
etapas agudas demostraron formación de abscesos, edema de la hipofaringe ipsilateral y baja densidad de la glándula
tiroides en el 97%, 83% y 76% de los pacientes, respectivamente. La inflamación de la glándula tiroides y el desplazamiento/
deformidad de la tiroides debido a la formación de abscesos fueron hallazgos menos comunes y se observaron en el 38% y
el 41% de los pacientes, respectivamente.37Este estudio también examinó el papel de la ecografía de tiroides durante las
etapas agudas de la enfermedad. Se observaron formación de abscesos, áreas hipoecoicas en la glándula tiroides y
espacios hipoecoicos peritiroideos con borramiento del plano entre el tejido peritiroideo y la glándula tiroides en el 81%,
94% y 88% de los pacientes, respectivamente.37
Dada la falta de sensibilidad y especificidad con otras modalidades, la PAAF guiada por ultrasonido y la
citología/cultivo posterior siguen siendo el mejor método de diagnóstico para aclarar la enfermedad en pacientes
con sospecha de AST.
Imágenes con radionúclidos de la tiroides con I123o TC99no son útiles para diagnosticar AST, ya que la infección
aguda y el cáncer de tiroides se asocian con una captación disminuida focal en pacientes eutiroideos y una
captación disminuida difusa en pacientes con hipertiroidismo debido a la destrucción de la glándula. Se
desconoce la utilidad diagnóstica de la resonancia magnética (MRI) en pacientes con AST debido a que los datos
son limitados.1
Una PSF es una anomalía de la tercera y cuarta bolsa faríngea, que generalmente ocurre en el lado izquierdo. Se debe
sospechar PSF en pacientes pediátricos con AST recurrente o absceso anterior del cuello, especialmente en el lado
izquierdo. La tomografía computarizada, la ecografía, la laringoscopia directa y el trago de bario son modalidades de
imágenes que pueden usarse para ayudar a diagnosticar la FSP, siendo el trago de bario el método más sensible. La
capacidad de los estudios de imágenes para detectar PSF puede variar según la etapa de la inflamación. Un estudio de
Masuoka et al. demostraron que un trago de bario puede detectar fístulas en el 89% y el 97% de los casos durante las
etapas inflamatorias aguda y tardía. El mismo estudio, sin embargo, demostró que la tomografía computarizada solo
detectaba fístulas en el 20% y el 54% de los casos durante estas etapas.10,37,38
54 1—TIROIDES
Tratamiento de AST y seguimiento recomendado

La AST es una emergencia endocrina potencialmente mortal con potencial de alta mortalidad. Los pacientes con
sospecha clínica de AST deben ser admitidos en un centro hospitalario y en un entorno monitorizado. La
estabilización de la función respiratoria y cardíaca es necesaria mientras el paciente se somete a una evaluación
diagnóstica.
La mayoría de los pacientes con AST bacteriana están gravemente enfermos y requieren tratamiento antibiótico
empírico de amplio espectro mientras se completan las evaluaciones diagnósticas, incluidos hemocultivos, cultivos de
abscesos y muestreo de tejido. La mayoría de los pacientes con tiroiditis supurativa bacteriana requieren un procedimiento
quirúrgico abierto que incluye escisión o drenaje, además del tratamiento con antibióticos. Hay informes de casos de
tratamientos conservadores exitosos después del drenaje de abscesos guiado únicamente por ultrasonido.39Pero como los
abscesos suelen ser complejos y loculados, el drenaje con aguja no suele ser un tratamiento definitivo en la mayoría de los
casos y es necesario el drenaje quirúrgico. Aunque es extremadamente raro, los pacientes con vías respiratorias
comprometidas requieren drenaje transcutáneo o quirúrgico abierto urgente, y la US-FNA diagnóstica y terapéutica
conservadora no es apropiada en estos pacientes.
Como se señaló anteriormente, el inicio rápido de la terapia antibacteriana de amplio espectro debe iniciarse
rápidamente con el objetivo de cubrir las infecciones oportunistas. Esta cobertura debería ampliarse
empíricamente aún más cuando se trata a un huésped inmunocomprometido.
El tratamiento de la tiroiditis supurativa por hongos incluye terapia antimicótica sistémica, junto con un
desbridamiento quirúrgico agresivo cuando esté indicado.27En pacientes contuberculosisEn caso de afectación
tiroidea, el tratamiento con tratamiento antituberculoso cuádruple (p. ej., rifampicina, isoniazida, pirazinamida y
etambutol) suele ser suficiente y se ha demostrado que conduce a una resolución completa en cepas no
resistentes. Sin embargo, ocasionalmente es necesario realizar cirugía o drenaje de un absceso además del
tratamiento antituberculoso.29,40
La tiroidectomía quirúrgica (casi total o hemitiroidectomía) debe considerarse sólo cuando hay
evidencia de infección tiroidea persistente o progresiva (que no responde al tratamiento) a pesar del
drenaje del absceso y el tratamiento médico.1,21Los pacientes con abscesos múltiples, mal definidos y
menos discretos con evidencia de persistencia o progresión de la enfermedad a pesar del tratamiento
antibiótico apropiado también deben someterse a tiroidectomía. Sin embargo, los médicos deben
considerar los mayores riesgos y tasas de posibles complicaciones después de la tiroidectomía en estos
entornos, dada la presencia de inflamación que complica la identificación de los nervios laríngeos
recurrentes y las glándulas paratiroides. En tales entornos, se podría considerar el drenaje del absceso y
el tratamiento médico seguido de tiroidectomía electiva una vez resuelto el proceso inflamatorio agudo.1
Lo único de la AST debida a tiroiditis supurativa del seno piriforme es la incisión y el drenaje del
absceso, el tratamiento antimicrobiano y la extirpación quirúrgica del PSF con o sin tiroidectomía parcial.38
,41La electrocauterización endoscópica del tracto es una alternativa aceptable a la cirugía. Sin embargo,
este es un procedimiento nuevo con datos limitados sobre los resultados a largo plazo.42,43
En raras ocasiones, la tiroiditis supurativa aguda puede asociarse con cáncer de tiroides. Otani et al.
informaron el caso de una mujer adulta que presentó signos y síntomas de AST y respondió a los agentes
antimicrobianos. La FNA inicial no mostró ninguna evidencia manifiesta de carcinoma papilar de tiroides
(CPT); sin embargo, su área inflamatoria tiroidea disminuyó de 47 mm a 27 mm después del tratamiento
antimicrobiano. En ese momento se identificó un nódulo tiroideo más reconocible en el tejido y el paciente
se sometió a una nueva PAAF debido a características ecográficas preocupantes. En este punto, la
citología por PAAF fue positiva para PTC y se confirmó con patología quirúrgica.44Puthanpurayil et al.
también reportaron un caso de paciente de 17 años con AST que respondió a la terapia antibiótica, y
donde un área inflamatoria tiroidea se redujo de 3 cm a 1,5 cm, confirmándose como un nódulo discreto.
El paciente se sometió a una nueva PAAF fuera del contexto de inflamación aguda. La citología por PAAF
de la segunda biopsia fue sospechosa de PTC y se confirmó malignidad con histopatología.45
5—TIROIDITIS SUPURATIVA AGUDA 55
En resumen, la tiroiditis supurativa aguda es una afección muy rara pero peligrosa. Los factores del huésped
que predisponen a esta entidad incluyen la formación de tractos sinusales piriformes u otras manipulaciones o
exposición de la tiroides estéril al ambiente exterior, como la piel o la mucosa oral. Aunque los patógenos
bacterianos son los causantes más comunes, se han descrito muchos otros agentes infecciosos, incluidos
tuberculosis. Es obligatorio un tratamiento oportuno dado el riesgo de infección sistémica y la proximidad de
cualquier absceso o masa a las estructuras vitales del cuello. En la mayoría de los casos, cuando se confirma la
formación de un absceso, se requiere drenaje o tratamiento quirúrgico. Cuando se detecta a tiempo, la AST puede
ser un tratamiento eficaz, pero en otros entornos más avanzados, la AST puede ser mortal.
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CAPÍTULO 6
Parálisis periódica tirotóxica:
revisión y sugerencias de
tratamiento
Svetlana L. Krasnova Arthur Topilow Jan Calissendorff
Henrik Falhammar
Introducción Aspectos genéticos
Presentación clínica Tratamiento agudo
Diagnóstico Tratamiento Definitivo
Diagnóstico diferencial Resumen de consideraciones sobre
Fisiopatología anestesia
Introducción
La parálisis periódica tirotóxica (PPT) se considera una emergencia neurológica y endocrina. Es una complicación
rara y potencialmente mortal de la tirotoxicosis y se caracteriza por un grado variable de hipopotasemia y parálisis
muscular debido a un desplazamiento masivo de potasio hacia el espacio intracelular.1
Los pacientes con TPP suelen buscar atención médica en el departamento de urgencias (DE), pero a menudo se
pasa por alto el diagnóstico. La enfermedad se ha notificado principalmente en la población masculina de Asia
oriental que vive en países de Asia oriental. Sin embargo, los casos publicados de otros países y grupos étnicos
han aumentado en la última década, probablemente como resultado de una mayor migración y una mayor
conciencia de la enfermedad. Un estudio de Nueva Zelanda encontró que los maoríes polinesios y los isleños del
Pacífico también tenían un mayor riesgo de TPP en comparación con los europeos y los descendientes de
europeos que viven en Nueva Zelanda.2Aunque la tirotoxicosis se observa con mayor frecuencia en mujeres que
en hombres, la incidencia de TPP es de 22 a 76 veces más frecuente en hombres que en mujeres.3–5Este capítulo se
centrará en las diferentes características y tratamientos del TPP, además de los nuevos hallazgos sobre los
mecanismos moleculares que subyacen al trastorno.
El TPP ha sido descrito en la literatura desde finales del siglo XX. En 1957, Okinaka et al. publicó que la
incidencia de TPP fue del 1,9% en la población de pacientes japoneses tirotóxicos,3y una década después
se describió que el 1,8% de los pacientes chinos con tirotoxicosis tenían antecedentes sugestivos de TPP.4
El trastorno también se ha identificado en poblaciones asiáticas de tailandeses, vietnamitas, filipinos,
57
58 1—TIROIDES
coreanos, taiwaneses,6y malasios.7–9Se han notificado casos en muchas poblaciones

diferentes, incluidos europeos,10-17afroamericanos,11,18Nativos americanos,11,19afrocaribeños,20
polinesios,21,22hispanos,23,24brasileños,25Nepalés,9Libanés,26turcos,27,28indios,9,29–31y saudíes.32Se ha
estimado que la incidencia de TPP entre los pacientes tirotóxicos en los Estados Unidos es del 0,1%
al 0,2%.10,11
El paciente típico es un hombre de Asia oriental de 20 a 40 años. Los pocos casos femeninos notificados han
tenido una distribución por edades similar.3,4,20,21,33–35Aunque es poco común en niños y adolescentes, se han
informado algunos casos de TPP en la adolescencia en China, Corea y otros grupos étnicos.36
Hasta hace poco, los casos notificados de TPP se han atribuido a la enfermedad de Graves, aunque se ha
observado que la tiroiditis autoinmune es una causa muy rara de TPP en niños y adolescentes.37
El sello distintivo del TPP es la debilidad muscular recurrente. Los ataques tienden a observarse con mayor frecuencia
durante los calurosos meses de verano, probablemente debido a las actividades al aire libre, la pérdida de potasio a través
de la transpiración y el consumo de bebidas frías y dulces.4,9,38Ha sido reportado9,21,39ocasionalmente incluso en los fríos días
de invierno.15Manoukian et al. informó que la parálisis comenzó entre las 01.00 y las 06.00 horas en el 84% de sus pacientes.
Los ataques ocurrían frecuentemente por la noche o temprano en la mañana al despertar.39Otros han informado que los
39
ataques tendían a ocurrir durante los fines de semana y a menudo estaban precedidos por una comida copiosa, un alto
consumo de alcohol o ejercicio extenuante.9Otros factores desencadenantes que se han descrito incluyen infecciones
(principalmente del tracto respiratorio superior), estrés emocional, menstruación, traumatismos, dieta rica en sal,
broncodilatadores beta 2 adrenérgicos,40y administración de glucocorticoides.24,28,41–44La ingesta excesiva de alcohol puede
provocar un aumento de la secreción de catecolaminas e hiperinsulinemia y eso, junto con el hipertiroidismo y el estado
hiperadrenérgico, puede provocar un nivel bajo de potasio sérico.45Affram et al. destacaron un caso de TPP después de una
inyección epidural de esteroides para dolor lumbar traumático en un paciente con hipopotasemia grave, hipertiroidismo y
enfermedad de Graves.46Los corticosteroides han sido factores precipitantes bien conocidos. Se debe tener en cuenta el
perfil de efectos secundarios de los corticosteroides, que van desde los más comunes hasta los más raros.47
Los síntomas iniciales que normalmente se observan en la presentación incluyen dolores musculares,
calambres y rigidez. Los dolores musculares menores y la debilidad acompañados de dolor en las articulaciones
pueden preceder a la incapacidad de mover las piernas por aproximadamente 2 semanas.48Como regla general,
los músculos proximales de las extremidades inferiores se ven afectados inicialmente, pero en aproximadamente
el 80% eventualmente se ven afectadas las cuatro extremidades.35Los síntomas pueden variar en intensidad desde
debilidad leve hasta parálisis total. También se ha observado debilidad asimétrica.49Los ataques que afectan a las
cuatro extremidades suelen estar relacionados con retención urinaria, oliguria (ocasionalmente poliuria si hay
hipopotasemia prolongada) y estreñimiento. Sin embargo, también se ha descrito que la aparición aguda de
cuadriparesia de la neurona motora inferior, sin afectación de la vejiga o el intestino, ocurre con hipopotasemia
concomitante y alcalosis respiratoria compensada. Se ha logrado una mejoría de la cuadriparesia con potasio y
sulfato de magnesio por vía intravenosa (IV) y una monitorización cuidadosa.31
Se plantea la hipótesis de que el tamaño del músculo cuádriceps femoral puede contribuir al TPP. Un estudio de Tang et
al. encontraron que el grosor muscular de los pacientes con TPP era mayor que el de los pacientes con hipertiroidismo no
paralíticos. Para un paciente hipertiroideo, el aumento en el grosor del cuádriceps puede indicar una estrecha correlación
con la PPT, independientemente de la edad y el índice de masa corporal (IMC). Así, el estudio concluyó que el tamaño del
cuádriceps femoral puede estar, de alguna manera, relacionado causalmente con el PPT.50
Los reflejos del tendón de Aquiles están ausentes en aproximadamente dos tercios de los pacientes, pero se ha
observado que el estado mental y las funciones sensoriales están intactos.9La afectación ocular, bulbar y respiratoria,
aunque rara, se ha documentado en unos pocos ataques muy graves y en ocasiones mortales.29,51–55Los grupos de músculos
afectados se recuperan en orden inverso a la parálisis, generalmente en 36 horas.11y todo en un plazo de 72 horas.42El
tiempo desde el inicio de los síntomas hasta el tratamiento con potasio intravenoso es de aproximadamente 3,5 horas en
hospitales que han atendido muchos casos de TPP.56
En el 76% de los pacientes, la tirotoxicosis no había sido diagnosticada antes del ataque y el 79% no tenía
antecedentes familiares de hipertiroidismo.34Los signos y síntomas del hipertiroidismo a menudo eran
6—PARÁLISIS PERIÓDICA TIROTÓXICA: REVISIÓN Y SUGERENCIAS DE TRATAMIENTO 59
elusivo1y estuvieron totalmente ausentes en el 55% de los pacientes.57La PPT puede permanecer sin diagnosticarse si no se
realizan y revisan pruebas de función tiroidea en el servicio de urgencias. En ocasiones, los pacientes han sido sometidos a
investigaciones neurológicas extensas y costosas y a hospitalizaciones prolongadas antes del descubrimiento de la TPP.15,58
Una característica clave a tener en cuenta es que los ataques pueden repetirse, pero siempre hay una recuperación
completa entre los episodios de debilidad muscular. Aproximadamente la mitad de los pacientes habían sufrido al menos
un ataque antes de que se hiciera el diagnóstico correcto en un hospital donde se atendió a TPP.9
El retraso en el diagnóstico es, en promedio, de 14 meses.59Se ha informado la concurrencia de TPP
potencialmente tratable y encefalopatía asociada con enfermedad tiroidea autoinmune (EAATD) como
manifestación neurológica inicial de la enfermedad de Graves. EAATD es una entidad clínica heterogénea y
extremadamente rara que puede ocurrir en pacientes con enfermedad tiroidea autoinmune clínica o subclínica.60
Las características distintivas de EAATD son un nivel alto de anticuerpos antitiroideos, aumento de la
concentración de proteínas en el líquido cefalorraquídeo, síntomas neurológicos inespecíficos y síntomas
psiquiátricos con anomalías electroencefalográficas inespecíficas. Las dosis altas de corticosteroides a menudo
producen una mejora espectacular en los pacientes.60
Diagnóstico
La TPP generalmente ocurre cuando el paciente se encuentra en un estado de hipertiroidismo y las pruebas de
función tiroidea, cuando se realizan, llevarán al médico al diagnóstico correcto. Sin embargo, se han informado
ataques después de la resolución del hipertiroidismo.61La gravedad del ataque no siempre se corresponde con el
grado de hipertiroidismo,62y los niveles de hormona tiroidea suelen ser más bajos que en los pacientes tirotóxicos
no afectados.63Esta observación sugiere que la TPP ocurre típicamente en las primeras etapas de la tirotoxicosis y
explica por qué los pacientes presentan tan pocos síntomas tirotóxicos.63
Diferentes etiologías de hipertiroidismo pueden provocar TPP. La mayoría de los pacientes tienen enfermedad
de Graves, pero un pequeño número de casos se ha asociado con bocio nodular tóxico.34,64,sesenta y cincotiroiditis,34,59,66,67
adenoma de tiroides tóxico solitario,sesenta y cinco,68,69Adenoma hipofisario secretor de tirotropina.70–72
tirotoxicosis inducida por yodo,13reemplazo excesivo de tiroxina,73mal uso de tiroxina/triyodotironina59,74,75
o ácido triyodotiroacético (tiratricol),76y tirotoxicosis inducida por amiodarona.77,78Soonthornpun et al.
informaron que el 90% de los individuos con TPP tenían sobrepeso y el 40% tenían una circunferencia de
cintura aumentada que era significativamente mayor que en los controles tirotóxicos no afectados.8Este
aumento del IMC en TPP también ha sido confirmado por otros.56,63
En un estudio se encontró una correlación entre el grado de hipopotasemia y la gravedad de la parálisis.62pero
estuvo ausente en otro.79Los niveles séricos de potasio oscilaron entre 1,1 y 3,4 mmol/l y, con mayor frecuencia,
fueron inferiores a 3,0 mmol/l.9,39,59Se han descrito casos esporádicos de arritmias ventriculares letales y graves
junto con hipopotasemia.67,80,81En casos extremadamente raros de TPP, se han notificado pacientes con
normopotasemia e hiperpotasemia.29,82,83Sin embargo, según nuestra experiencia, el retraso en la toma de
muestras de sangre puede explicar por qué los niveles séricos de potasio en muchos casos eran normales, ya que
los pacientes ya se habían recuperado.
Debido al desplazamiento intracelular de potasio, la tasa de excreción urinaria de potasio es baja en
TPP.84Un estudio de Abbas et al. describe un caso en el que todos los pacientes con TPP demostraron
potasio urinario inferior a 20 mmol/L.9Sin embargo, la hipopotasemia prolongada puede afectar la
capacidad renal para concentrar la orina, lo que produce poliuria y hace que la recolección puntual de
potasio en la orina no sea confiable. En estos casos se puede utilizar la relación potasio/creatinina
urinaria. En TPP, la relación suele ser inferior a 2,0 potasio/mmol de creatinina.7Un informe de caso
describió una presentación atípica de TPP. Los hallazgos incluyeron hipopotasemia con hipertiroidismo y
pérdida renal de potasio en un hombre chino de 36 años sin antecedentes de enfermedad renal.
Inicialmente, la TPP no se reconoció debido a la pérdida renal de potasio, que no ocurre normalmente en
pacientes con TPP. Sin embargo, su nivel sérico de potasio se recuperó rápidamente varias horas después
de la suplementación con potasio, lo que indica que el desplazamiento intracelular de iones de potasio fue
la principal etiología de su hipopotasemia.85
60 1—TIROIDES
El recambio óseo es estimulado por las hormonas tiroideas, que aumentan la tasa de filtración glomerular y
disminuyen la resorción tubular de calcio, lo que lleva a una mayor concentración de calcio en la orina en el
hipertiroidismo. El calcio suele estar elevado en la enfermedad de Graves debido a los altos niveles de hormona
tiroidea.
Un desplazamiento intracelular es la razón probable de la hipofosfatemia e hipomagnesemia
transitorias que se observan en la TPP. En el estudio realizado por Manoukian et al., el 80% de los ataques
se asociaron con hipofosfatemia sérica de leve a moderada (0,36 a 0,77 mmol/l [1,1 a 3,0 mg/dl]; rango de
referencia 0,81 a 1,55 mmol/l) y todos demostraron niveles de magnesio sérico bajos o normales bajos
(0,60 a 0,80 mmol/L [1,5 a 1,9 mg/dL]; rango de referencia 0,7 a 1,2 mmol/L).39
Los pacientes con TPP suelen presentar una marcada disminución en la excreción urinaria de fosfato, aunque ha
habido una superposición considerable con la excreción normal. Sin embargo, una proporción de calcio/fosfato en orina
puntual superior a 1,4 mmol/mmol (1,7 mg/mg) indicó TPP con una sensibilidad del 100 % y una especificidad del 96 %.34Por
lo tanto, se ha sugerido que una proporción puntual de calcio/fosfato en orina es una herramienta útil para diagnosticar la
PPT en el servicio de urgencias.
Los niveles séricos de fosfatasa alcalina estaban levemente elevados en el 75% de los pacientes (118 a 268 U/L;
rango de referencia 39-117 U/L).39Se ha encontrado que el fosfato de creatina sérico está elevado en casi el 70% de
los ataques, especialmente en aquellos precipitados por el ejercicio. La elevación fue predominantemente leve
pero en algunos casos fue grave.
El estado ácido-base es generalmente normal en TPP,56aunque raramente el miedo, la ansiedad y el estrés pueden dar
lugar a una alcalosis respiratoria leve como consecuencia de la hiperventilación. Un estudio realizado por Sonkar et al.
describe un caso de aparición aguda de cuadriparesia de la neurona motora inferior con hipopotasemia concomitante y
alcalosis respiratoria compensada.31Ocasionalmente se observa una acidosis respiratoria leve como efecto de la debilidad
de los músculos respiratorios atribuible a una hipopotasemia grave.7
La hipopotasemia aumenta la excitabilidad de la membrana en las fibras de Perkinje del sistema de
conducción cardíaca.86La hipopotasemia grave puede inducir arritmias ventriculares y retrasar la repolarización
ventricular al inhibir la actividad del canal de potasio.87Mientras se esperan los resultados de la función tiroidea,
los cambios electrocardiográficos (ECG) en pacientes con PPT pueden ofrecer pistas de apoyo para el diagnóstico y
fortalecer la sospecha clínica de PPT en el servicio de urgencias.
El ECG patológico se encuentra en el 83% al 100% de los pacientes con TPP.9,21El mecanismo de TPP
incluye aumentos de Na.+/K+Actividad ATPasa estimulada por la hormona tiroidea y/o actividad
hiperadrenérgica junto con hiperinsulinemia.88Los niveles elevados de hormonas tiroideas generalmente
afectan el sistema electrofisiológico del corazón, además de los cambios ECG típicos de la hipopotasemia
(ondas U, aplanamiento de la onda T, depresión del ST, prolongación del QT, complejos QRS ensanchados
y voltaje QRS alto). Es frecuente observar taquicardia sinusal. Se han observado paro sinusal y bloqueo
auriculoventricular (BAV) de segundo grado.89Las anomalías electrocardiográficas peligrosas incluyen BAV,
fibrilación auricular, fibrilación ventricular y asistolia.86Se desconocía la causa de estas alteraciones de la
conducción. También se han notificado fibrilación auricular y otras arritmias supraventriculares y, más
raramente, arritmias ventriculares.4,11,67,80Casi el 75% de los pacientes con TPP presentan un aumento del
voltaje del QRS.57que también es común en el hipertiroidismo ordinario.90Otros efectos cardiogénicos que
se han informado en el electrocardiograma incluyen taquicardia sinusal y marcada depresión del
segmento ST en las derivaciones II, III, aVF y V4-V6, y prolongación del intervalo QT.17El intervalo QT
prolongado adquirido a menudo se debe a hipopotasemia, hipomagnesemia o medicamentos.48
Los cambios miopáticos con amplitud reducida de los potenciales de acción compuestos de los músculos generalmente
se observan cuando se realiza un electromiograma (EMG) durante un ataque.
Los estudios de conducción nerviosa han sido normales. Una prueba de ejercicio prolongada puede
reproducir los cambios EMG observados durante la parálisis y demostró ser muy sensible y específica para TPP
(90% y 70%, respectivamente).91Jiaoting et al. describieron una prueba de ejercicio prolongada realizada durante el
tiempo de transición entre ataques de parálisis en ausencia de debilidad muscular. Se eligió la mano derecha para
la prueba de ejercicio largo. El potencial de acción muscular compuesto (CMAP) se registró a partir del músculo
abductor del dedo mínimo. Los resultados mostraron una diferencia significativa en la amplitud de CMAP.
tasa de disminución (CMAPADR) entre sujetos de control sanos (pacientes sin TPP) y pacientes con TPP, mostrando
los pacientes con TPP una tasa de CMAPADR disminuida significativamente mayor que un sujeto de control sano.92
En el estado eutiroideo, es posible que estas anomalías no mejoren por completo, lo que indica una excitabilidad
anormal latente permanente de la membrana muscular.91
Diagnóstico diferencial
La parálisis periódica se clasifica en primaria y secundaria, según la etiología. La parálisis periódica primaria suele
ser familiar. Las causas primarias incluyen parálisis periódica hiperpotasémica o hipopotasémica y síndrome de
Andersen, mientras que la TPP sigue siendo una causa secundaria.93La TPP rara vez se asocia con antecedentes
familiares positivos y tiene un ataque paralítico de inicio tardío, mientras que en el síndrome de Andersen, la
hiperpotasemia y la hipopotasemia primarias son autosómicas dominantes y se manifiestan dentro de las dos
primeras décadas de la vida.93En más de la mitad de los casos, la causa es un desplazamiento de potasio del
espacio extracelular al intracelular debido a TPP o parálisis periódica hipopotasémica familiar (FHPP). Los dos a
menudo pueden distinguirse por la historia del caso y los antecedentes hereditarios del paciente. La debilidad
muscular es similar en las dos condiciones, pero las pruebas de función tiroidea son normales en el FHPP. FHPP es
una afección autosómica dominante en la que los antecedentes familiares de parálisis hipopotasémica y las
mutaciones genéticas suelen estar bien caracterizados. Las personas de raza blanca generalmente se ven
afectadas con una distribución equitativa por sexo y suele presentarse antes de los 20 años.94
En FHPP, la acetazolamida y la tiroxina suelen disminuir la frecuencia de los ataques, en contraste con la situación
en TPP, donde los ataques pueden empeorar.42Como el tratamiento es bastante diferente para las diferentes
parálisis hipopotasémicas, es esencial un diagnóstico preciso. Además de la TPP, el diagnóstico diferencial de la
parálisis de las extremidades inferiores incluye: síndrome de Guillain-Barré, polimiositis, miastenia gravis, porfiria
aguda intermitente, trombosis del seno sagital, hipopotasemia grave, parálisis periódica familiar y mielitis
transversa.32
Fisiopatología
Los músculos esqueléticos contienen la mayor reserva de potasio y tienen un papel importante en la homeostasis
del potasio extracelular. El ejercicio aumentará la reserva de potasio extracelular, mientras que el descanso la
restablecerá a la normalidad. La membrana celular sodio/potasio (Na+/K+) La bomba de ATPasa transporta
activamente potasio desde el compartimento extracelular al intracelular en los músculos y el flujo de salida está
controlado por el K rectificador de entrada.+(Kir) canales y rectificador retardado K+canales. Activación de Na+/K+-La
ATPasa existe en muchas enfermedades, incluida la tirotoxicosis. Las hormonas tiroideas aumentan la actividad de
la membrana celular Na.+/K+-La bomba de ATPasa y el exceso de hormona tiroidea pueden provocar
hiperestimulación.95Entonces un+/K+-La actividad de la bomba ATPasa en pacientes con TPP aumenta en un 80% en
comparación con otros pacientes tirotóxicos.96Sin embargo, esta no es la causa de la hipopotasemia en la mayoría
de los pacientes con hipertiroidismo porque el aumento de la actividad en la mayoría de los casos será
compensado por un aumento del flujo de salida de potasio. Sólo si el flujo de salida también se ve obstaculizado
se producirá hipopotasemia y parálisis posterior. Gragg et al. describieron un caso de un hombre negro de 26
años con TPP normopotasémico que desarrolló el síndrome después de un ejercicio extenuante. Al ingresar al
servicio de urgencias, presentó parálisis de las extremidades, pero permaneció normopotasémico en las pruebas
seriadas. Esto sugiere que una sola prueba o incluso múltiples pruebas que muestren normopotasemia no
deberían descartar la PPT.97
Entonces un+/K+-La actividad de la bomba ATPasa en el músculo esquelético se intensifica con las catecolaminas y, a
medida que aumenta la capacidad de respuesta β-adrenérgica en el hipertiroidismo, las catecolaminas mejorarán aún más
la actividad.98Potencialmente, esta podría ser una explicación de la eficacia de los betabloqueantes no selectivos como el
propranolol en la TPP. Entonces un+/K+-La bomba ATPasa también es estimulada por la insulina, lo que explica por qué
muchos ataques van precedidos de comidas sobrecargadas de hidratos de carbono y snacks dulces.99De manera similar, los
medicamentos que alteran la sensibilidad a la insulina, es decir, los glucocorticoides, pueden
62 1—TIROIDES
precipitar un ataque.41Se ha indicado que la sensibilidad a la insulina está disminuida en TPP en comparación con
otros pacientes con hipertiroidismo.8,63Por lo tanto, se deben evitar las infusiones de glucosa en la PPT, ya que
aumentarían la secreción de insulina, exacerbando el desplazamiento intracelular y agravando la hipopotasemia.
100 El propranolol disminuye la secreción de insulina, lo que podría ser otra razón de su efecto terapéutico en la
TPP.101La insulina y las catecolaminas no sólo estimulan el Na+/K+-Actividad ATPasa pero también puede inhibir los
canales Kir.102
En modelos animales, la testosterona aumenta el Na+/K+-Actividad de la bomba ATPasa, mientras que los estrógenos y
la progesterona disminuyen el Na.+/K+actividad de la bomba.11,103Esto podría explicar en parte por qué el TPP afecta casi
exclusivamente a los hombres. Los pacientes masculinos con TPP tienen niveles más altos de testosterona que los pacientes
masculinos tirotóxicos sin parálisis.63En dos varones TPP se encontraron adenomas suprarrenales unilaterales e
hiperandrogenemia.104TPP también se ha asociado con la suplementación de testosterona en un paciente con reasignación
de género de mujer a hombre.105Los estudios en modelos animales de pulmones infectados por el virus de la influenza han
demostrado que la liberación de varias citocinas estimula el eje hipotálamo-pituitario-suprarrenal, lo que lleva a un
aumento de la producción de cortisol y adrenalina, lo que activa el Na.+/K+- Bomba de ATPasa.95,99
Aspectos genéticos
Hasta la fecha, seis mutaciones delKCNJ18En pacientes con TPP se ha descrito un gen que codifica un canal de
potasio rectificador interno llamado Kir2.6.17La pérdida de la función del canal iónico Kir2.6 conduce a una
disminución de la salida de potasio de los compartimentos intracelulares y a una entrada masiva de potasio en las
células del músculo esquelético debido al aumento de Na.+/K+La actividad de la ATPasa conduce a hipopotasemia
extracelular y debilidad episódica.106,107Estos cambios ocurren durante la tirotoxicosis pero no durante el estado
eutiroideo.108Zhao y cols. informaron una serie de 537 pacientes con TPP en la población china Han. Los autores
genotiparon más de 100 polimorfismos de un solo nucleótido (SNP) específicos de TPP y encontraron tres loci que
estaban inequívocamente asociados con TTP.109
Jin et al. publicó un estudio que incluyó a 127 pacientes de China continental con TPP, en el que
El 3,1% (4/127) de los casos del TPP albergaron laKCNJ18mutación genética. No se identificaron
mutaciones en elKCNJ2gene.92Mutaciones en elKCNJ18El gen puede ser una causa importante de TPP en
algunos pacientes; sin embargo, no todos los pacientes con TPP tienenKCNJ18mutaciones genéticas.
KCNJ18Se encontraron mutaciones genéticas en el 33% de los pacientes de Brasil, EE. UU. y Francia, y en el
26% de los pacientes de Singapur, mientras que solo se observaron en el 1,2% de los pacientes de Hong
Kong y en ninguno de Tailandia.108Además, mientras queKCNJ18Se detectaron mutaciones genéticas en el
1,6% de los pacientes taiwaneses con PTT, y en el 3,3% de los pacientes con parálisis periódica esporádica.
5Otras mutaciones genéticas y canalopatías también pueden ser responsables del desarrollo de TPP. Una
variante genética, 75 kb aguas abajo delKCNJ2gen, se asoció con TPP en pacientes tailandeses con
hipertiroidismo110; sin embargo, no hay mutaciones en elKCNJ2Se encontraron genes. En la población
coreana, el genotipo y la frecuencia alélica de un polimorfismo de un solo nucleótido (SNP;r312691) han
mostrado una asociación significativa con TPP.111
Aunque TPP y FHPP tienen una presentación clínica similar, no existe un trasfondo genético común
además del hecho de que FHPP es una enfermedad autosómica dominante. La principal diferencia parece
ser racial: el FHPP suele afectar a personas blancas,94mientras que el TPP afecta principalmente a los
hombres del este de Asia.42La FHPP es causada por mutaciones en el gen que codifica la subunidad del
canal de calcio α1 tipo L (Cav1.1;CACN1AS) en el músculo esquelético, lo que provoca defectos en los
canales iónicos. Estas mutaciones no pudieron demostrarse de forma rutinaria en pacientes brasileños o
chinos con TPP,5,112,113con sólo dos casos reportados. La mutación en la K.vgen 3.4 (KCNE3), que codifica un
canal de potasio dependiente de voltaje, se encontró en un paciente brasileño con TPP.114Otra mutación
en el canal de sodio dependiente de voltaje, Nav1.4 (SCN4A), se informó en una familia blanca con TPP.115
No está claro si estos casos representan una verdadera superposición genética o una variación genética aleatoria, ya que en
cuatro estudios de un total de 251 personas asiáticas afectadas por TPP, no se encontraron mutaciones similares.
encontró.5,113,116,117Sin embargo, se ha demostrado que tanto en FHPP como en TPP, la insulina es capaz de reducir la
conductancia de Kir, lo que sugiere similitudes en la regulación de la insulina.102
Así, nuestro conocimiento actual indica que la TPP es causada por una mezcla de predisposiciones
genéticas, la presencia de tirotoxicosis, excesos dietéticos de varios tipos y otros estimulantes aún
desconocidos. El diagnóstico de TPP todavía se basa principalmente en la presentación clínica, la
presencia de hipopotasemia y la demostración de hipertiroidismo con T4 sérica elevada, T3 libre y
supresión de TSH.17
Tratamiento agudo
Correa et al. han actualizado las directrices para el tratamiento de la parálisis periódica hipopotasémica tirotóxica,
y alientan el bloqueo beta temprano, con el reemplazo de potasio "pasando a un segundo plano", ya que los
betabloqueantes tratan el proceso patológico subyacente que provoca la parálisis periódica.118
El propranolol, un betabloqueante no selectivo, se utiliza para bloquear la actividad hiperadrenérgica observada
en la patogénesis de la TPP.119La razón para elegir un betabloqueante no selectivo es que es menos probable que
un agente selectivo beta-1 inhiba el efecto hipopotasémico de la epinefrina mediado por el receptor beta-2.120El
propranolol debe iniciarse como tratamiento único a razón de 3,0 mg/kg por vía oral. Si no se tolera la vía oral, se
puede administrar una infusión intravenosa de 1,0 mg cada 10 minutos hasta un total de tres dosis. El objetivo del
tratamiento recomendado actualmente se centra en la importancia de prevenir la hiperpotasemia de rebote. Si se
administra potasio, se debe administrar en una dosis oral de 5 mEq (1,95 g) cada 2 horas, con un máximo de 90
mEq (3,52 g).121Los electrolitos séricos del paciente deben obtenerse dentro de las 3 horas posteriores a la
administración de potasio y con frecuencia posteriormente, para minimizar el desarrollo de hiperpotasemia.122Se
ha demostrado que el propranolol IV (1,0 mg IV cada 10 minutos para un total de 3 dosis) tuvo éxito en el
tratamiento de los ataques de TPP cuando la suplementación con cloruro de potasio (KCl) demostró ser ineficaz.52,
Falhammar et al. han resumido la necesidad de una vigilancia atenta.1Se han informado arritmias fatales cuando
123
se administraron dosis altas de potasio (hiperpotasemia superior a 10 mmol/L).124Con una infusión intravenosa de
KCl a una velocidad de 10 mmol/hora, entre el 59% y el 70% de los pacientes tratados tuvieron hiperpotasemia de
rebote superior a 5,0 mmol/L.56,125Entre los que recibieron en total 50 mmol o menos de KCl IV, pocos desarrollaron
hiperpotasemia.125Lo más probable es que esta dosis más baja de KCl sea suficiente en la mayoría de los pacientes
con TPP y, por tanto, se pueda evitar la hiperpotasemia grave.125Se ha informado un desenlace fatal con la
administración simultánea de KCl intravenoso y glucosa intravenosa.126Como una infusión de glucosa puede
agravar aún más la hipopotasemia, la solución salina es la solución preferida.
La hipopotasemia paradójica, definida como una caída paradójica en el nivel de potasio sérico cuando se
administra potasio para una hipopotasemia grave, se ha mencionado en la literatura tal como se informó
inicialmente en la población de pacientes con TPP. Estos pacientes tenían concentraciones séricas más altas de
tiroxina libre, frecuencia cardíaca más alta y presión arterial sistólica más alta en comparación con los pacientes
con TPP sin hipopotasemia paradójica pero con un tiempo de espera, edad, IMC y concentración inicial de potasio
similares. Se postula que afecta a una cuarta parte de los pacientes. Se cuantifica como una caída del potasio
sérico de 0,1 mmol/l o más durante KCl intravenoso. Estos pacientes necesitaron más del doble de tiempo de
recuperación y las infusiones de potasio provocaron una hiperpotasemia más grave.56La suplementación con
potasio como profilaxis contra nuevos ataques fue ineficaz y se recomendó evitarla.42Sin embargo, se desarrolló
hiperpotasemia de rebote con arritmias cardíacas, aunque los síntomas paralíticos se revirtieron rápidamente.52,123
El propranolol oral (40 mg cuatro veces al día) también previno los ataques recurrentes al inhibir la concentración de
Na.+/K+-Actividad de la bomba ATPasa.119Sin embargo, el propranolol debe usarse con precaución, especialmente si se
administra por vía intravenosa y/o en casos de bloqueo cardíaco, para prevenir efectos adversos como bradicardia grave,
bloqueo cardíaco completo e insuficiencia cardíaca. El colapso cardiovascular se ha asociado con la administración oral e
intravenosa de propranolol en la tormenta tiroidea. Una alternativa más segura en una situación de emergencia puede ser
el uso de betabloqueantes de acción ultracorta, por ejemplo, esmolol intravenoso.127si la tiroides
64 1—TIROIDES
Si hay tormenta, también se deben administrar metimazol o propiltiouricilo junto con esteroides al menos
1 hora antes de la administración de yodo.118
Aunque algunos autores defienden el propranolol como tratamiento de primera línea en el servicio de urgencias para la TPP,43,128
otros consideran que se necesitan más estudios antes de que ésta sea la estrategia de tratamiento definitiva.7,42,125
El uso de propranolol, con sus efectos beneficiosos de bloqueo beta no selectivo, incluye los efectos
beneficiosos de la lisis de la respuesta fisiológica a las catecolaminas y la liberación de insulina mediada
por beta-2. Esto frena la bomba Na/K y normaliza rápidamente los niveles de potasio. También reduce la
conversión de T4 a T3 y mitiga los síntomas asociados.118También es una cuestión pendiente si el
propranolol debe combinarse con una dosis baja de KCl.
Tratamiento Definitivo
La terapia curativa del hipertiroidismo subyacente es la principal opción de tratamiento, ya que la TPP, con muy pocas
excepciones, no recurre en el estado eutiroideo. En la enfermedad de Graves, el bocio nodular tóxico y el adenoma tiroideo
tóxico solitario, generalmente se utilizan fármacos antitiroideos hasta que se pueda realizar el tratamiento definitivo con
yodo radiactivo o la cirugía. Si se administra yodo radiactivo, se debe utilizar una dosis ablativa para minimizar el riesgo de
recaída. Los pacientes deben evitar los factores precipitantes conocidos de TPP, que incluyen la ingesta excesiva de
carbohidratos, una dieta rica en sal, la ingestión de alcohol y el esfuerzo excesivo, hasta que la tirotoxicosis esté bajo
control.88También se debe sugerir que continúen usando propranolol hasta que se alcance un estado eutiroideo.7,42El
tratamiento de la enfermedad de Graves únicamente con medicamentos antitiroideos durante 12 a 18 meses no es una
opción preferida considerando el alto riesgo de recaída de la enfermedad de Graves después de suspender estos
medicamentos.129En un estudio, el 56% de los pacientes diagnosticados con PPT tratados sólo con medicamentos
antitiroideos y betabloqueantes tuvieron un nuevo ataque dentro de los 7 meses, muy probablemente como resultado de
una dosis insuficiente del medicamento y/o incumplimiento.9Según las pautas de la Asociación Estadounidense de Tiroides,
se pueden utilizar tanto el cálculo de la dosis fija como el de la dosis ajustada al peso de la tiroides en el tratamiento del
hipertiroidismo con yodo radiactivo, con el objetivo de alcanzar un estado de hipotiroidismo.130,131En China, sólo se
recomienda la dosis de yodo radiactivo ajustada al peso de la tiroides para alcanzar el estado eutiroideo.132,133
Consideraciones sobre la anestesia

Si es posible, la cirugía debe posponerse hasta que el paciente alcance un estado eutiroideo. En caso de cirugía en
situaciones de emergencia, al paciente tirotóxico con TPP se le debe administrar propranolol antes e
intraoperatoriamente, y si tiene hipopotasemia, se le debe administrar KCl. En la actualidad se entiende que tanto
la anestesia regional como la general pueden realizarse de forma segura sin ningún método de inducción
específico. Deben evitarse las soluciones intravenosas que contienen glucosa, ya que pueden precipitar o
empeorar un ataque debido a la liberación de insulina que estimula el Na.+/K+-Actividad ATPasa.134
Resumen
En Japón se ha informado de una disminución en la incidencia del TPP. Sin embargo, se ha vuelto cada vez más
común en los países occidentales no sólo debido a la migración de la población sino también a una mayor
conciencia de la enfermedad. Muchos pacientes no reciben un diagnóstico correcto en el servicio de urgencias, ya
que es posible que las pruebas de función tiroidea no estén disponibles y puede haber retrasos en el control de
los niveles séricos de potasio. El rápido reconocimiento y manejo del TPP es esencial para reducir la morbilidad y
prevenir la mortalidad. El tratamiento de emergencia incluye KCl y/o propranolol; sin embargo, el tratamiento
definitivo es el control y curación del hipertiroidismo. En la actualidad podemos decir que se han logrado
conocimientos novedosos sobre la fisiopatología y los aspectos moleculares del TPP. El concepto actual es que la
TPP es el resultado de una combinación de predisposición genética, tirotoxicosis, factores dietéticos y otros
diversos. Además de los factores conocidos, los mecanismos subyacentes aún no se comprenden completamente
y se requieren más investigaciones.
6—PARÁLISIS PERIÓDICA TIROTÓXICA: REVISIÓN Y SUGERENCIAS DE TRATAMIENTO sesenta y cinco
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PARTE 2
Tiroides postoperatoria
Emergencias Quirúrgicas
CAPÍTULO 7
Parálisis del nervio laríngeo recurrente:
tratamiento de las lesiones del nervio
laríngeo recurrente
Yasuhiro Ito Akira Miyauchi Hiroo Masuoka
Introducción Reconstrucción después de la resección de una porción de
el RLN
Manejo intraoperatorio del NLR con invasión
de carcinoma de tiroides Evaluación de los resultados de la
Recorte y resección de capa parcial reconstrucción del NLR
Introducción
La parálisis de las cuerdas vocales (PCV) es una de las complicaciones más importantes de la cirugía de tiroides
porque la ronquera, el tiempo de fonación acortado y la aspiración derivada de la PCV reducen significativamente
la calidad de vida (CV) de los pacientes. En ocasiones, la VCP ocurre por razones desconocidas, incluso cuando el
nervio laríngeo recurrente (NLR) no está en riesgo anatómicamente. En tales casos, el VCP puede ser transitorio y
recuperarse en varios meses. Por el contrario, si el NLR se resecó quirúrgicamente debido a una invasión de
carcinoma o a un accidente, la VCP persistirá. Dos puntos son importantes para prevenir el deterioro de la calidad
de vida del paciente. Uno es hacer un esfuerzo para evitar lesiones en el NLR y el otro es realizar adecuadamente
la reconstrucción después de la resección del NLR.
El NLR no se puede conservar en pacientes con VCP preoperatoria debido a invasión de carcinoma. Sin
embargo, los cirujanos deben hacer un esfuerzo para preservar el NLR tanto como sea posible si los
pacientes tienen cuerdas vocales funcionales antes de la operación. Para realizar el tratamiento quirúrgico
adecuado, se debe identificar con precisión el NLR en los lados periférico y central del sitio de extensión
del tumor. . Cuando se reseca quirúrgicamente una porción del NLR, los cirujanos deben reconstruir el
nervio sin provocar un deterioro de la calidad de vida del paciente. En este capítulo, describimos el manejo
intraoperatorio del NLR con invasión de carcinoma de tiroides.
Manejo intraoperatorio del NLR con invasión de

carcinoma de tiroides
AFEITADO Y RESECCIÓN DE CAPA PARCIAL
Incluso en pacientes con carcinoma diferenciado de tiroides que tienen cuerdas vocales funcionales antes
de la operación, se puede encontrar que el NLR está afectado durante la cirugía de tiroides. En tales casos,
el NLR podría conservarse eliminando el tumor. Nishida et al. informaron que los pacientes sometidos a
este procedimiento para preservar el NLR rara vez tuvieron recurrencia local.1Nuestra experiencia
73
74 2—URGENCIAS QUIRÚRGICAS POSTOPERATORIAS DE TIROIDES
A B
Figura 7.1(A) Tumor que invade el nervio laríngeo recurrente (NLR). (B) Como resultado de una resección extensa, el NLR
se volvió mucho más delgada que su espesor original.
está de acuerdo con su informe. Después de una disección extensa, el nervio conservado puede volverse más
delgado que su tamaño original. A esta técnica quirúrgica la denominamos “resección de capa parcial” si el
espesor del nervio preservado es inferior a la mitad de su tamaño original (Figura 7.1).2Kihara et al. revisaron la
función postoperatoria de las cuerdas vocales de 18 pacientes sometidos a este procedimiento. De estos
pacientes, 2 tenían cuerdas vocales funcionales, 13 tuvieron VCP transitoria seguida de una recuperación
completa de la función de las cuerdas vocales y los 3 restantes tuvieron VCP permanente, lo que indica que 15
(83%) de los 18 pacientes lograron tener cuerdas vocales funcionales después de la operación.2
El examen histológico de la porción normal del NLR resecado demostró que entre el 78% y el 82% de la sección
transversal del nervio estaba compuesta de tejido conectivo perineural.2Esta anatomía explica los excelentes
resultados tras la resección de capas parciales del NLR. Aunque el nervio preservado se vuelve más delgado que
su tamaño original, vale la pena intentar la resección parcial de la capa para preservar el nervio y la función de las
cuerdas vocales de los pacientes que tenían cuerdas vocales funcionales antes de la operación.
RECONSTRUCCIÓN TRAS RESECCIÓN DE UNA PORCIÓN DEL NLR

Antecedentes y mecanismo
Cuando se reseca un NLR unilateral, la cuerda vocal ipsilateral se vuelve paralítica y atrófica, y por lo general se fija
en una posición paramediana. Los síntomas son ronquera, fonación y aspiración cortas y disminución de la calidad
de vida del paciente. La aspiración puede causar neumonía, que puede poner en peligro la vida, especialmente en
pacientes de edad avanzada.
En la serie personal de Akira Miyauchi en el Hospital Kuma (Tabla 7.1), de los 721 pacientes con
carcinoma de tiroides que se sometieron a una cirugía inicial entre 1998 y 2008, 31 (4,3%) tuvieron
TABLA 7.1 Número (%) de pacientes que necesitaron resección del nervio laríngeo recurrente en
Serie personal de Miyauchi de casos de cáncer primario de tiroides de 1998 a 2008
PCV preoperatoria
No Sí Total
No. de pacientes 690 (95,7%) 31 (4,3%) 721 (100,0%)
Pacientes con resección del NLR 16 (2,2%) 30 (4,2%) 46 (6,4%)
PCV,Parálisis de las cuerdas vocales.

7—PARÁLISIS DEL NERVIO LARÍNGEO RECURRENTE – MANEJO DE LA PARÁLISIS RECURRENTE 75
Figura 7.2Regeneración mal dirigida del nervio laríngeo recurrente (NLR). El NLR contiene fibras nerviosas aductoras y
abductoras sin una segregación especial de las fibras nerviosas dentro del NLR. Después de la anastomosis, las fibras
nerviosas se regeneran de forma mixta.
VCP preoperatoriamente. Treinta de estos pacientes requirieron resección de una porción del NLR con invasión de
carcinoma durante la cirugía de tiroides. Los 690 pacientes restantes no tenían VCP en el examen fibroscópico
preoperatorio. Sin embargo, 16 (2,2%) de ellos requirieron resección del NLR debido a invasión del carcinoma en
el momento de la cirugía. En total, 47 pacientes, que representan el 6,4% de los pacientes de esta serie,
requirieron resección del NLR.
Históricamente, la anastomosis directa de los extremos nerviosos del NLR seccionado se realizaba hace más
de 100 años. Los primeros investigadores informaron que las cuerdas vocales del lado de la anastomosis
recuperaron su movimiento después de la reparación. Sin embargo, otros grupos aclararon que el movimiento de
las cuerdas vocales no se recuperaba tras la anastomosis. Por lo tanto, desafortunadamente, la anastomosis
directa de los NLR seccionados se abandonó durante muchos años. En 1982, Ezaki et al. realizaron anastomosis
directa de extremo a extremo del NLR seccionado en siete pacientes e informaron que sus voces se recuperaron
significativamente a partir de entonces, aunque sus cuerdas vocales permanecieron fijas en la posición media.3
Según su explicación de este evento, el NLR incluye fibras nerviosas aductoras y abductoras sin segregación
espacial (Figura 7.2). Incluso si la anastomosis se realizara mediante cirugía microscópica, la anastomosis de todas
las fibras con precisión es imposible, lo que resulta en una regeneración mal dirigida entre las fibras nerviosas.
Por tanto, en el momento de la inspiración y la fonación, los músculos aductores y abductores se contraen
simultáneamente. El número de fibras nerviosas aductoras es tres veces mayor que el de las fibras nerviosas
abductoras en el NLR y, en la laringe, los músculos aductores son mucho más fuertes que los músculos
abductores. Por lo tanto, la cuerda vocal del lado de la anastomosis del nervio se fija en la posición media durante
la inspiración y la fonación. Este fenómeno se expresa mejor como sincinesia de los músculos aductores y
abductores que como parálisis. Debido a la reinervación de sus músculos intrínsecos, la cuerda vocal restablece la
tensión durante la fonación, lo que resulta en una mejora de la fonación.
Varios procedimientos quirúrgicos para la reconstrucción del NLR
Para la reconstrucción del NLR, se pueden utilizar cuatro procedimientos quirúrgicos, a saber,
anastomosis directa (DA), injerto de nervio libre (FNG), anastomosis del ansa cervicalis-NLR (ARA) y
anastomosis vago-NLR (VRA;Figura 7.3).
La DA simplemente anastomosa los extremos cortados del NLR resecado, pero su indicación es
limitada. La longitud del defecto nervioso debe ser corta y, siendo realistas, esta técnica es útil
principalmente para la sección accidental del NLR. Si el defecto es largo, es necesaria FNG para rellenar el
defecto y evitar tensión en la anastomosis. El injerto se puede extraer del nervio cutáneo supraclavicular,
del nervio transcervical, del nervio auricular o del asa cervical, independientemente de si son motores o
Figura 7.3Los métodos de reconstrucción del nervio laríngeo recurrente (NLR) utilizados fueron anastomosis directa (DA),
injerto de nervio libre (FNG), anastomosis del ansa cervicalis-NLR (ARA) y anastomosis vago-NLR (VRA).
nervios sensoriales. Sin embargo, para este método se requieren dos anastomosis y, si el defecto se extiende
hasta el mediastino, la anastomosis en el lado mediastínico es técnicamente difícil o incluso imposible.
La ARV se utilizó en varios casos raros tratados con resección del NLR y su nervio vago ipsilateral. El
extremo cortado de la porción central del vago se anastomosó al extremo cortado de la porción periférica
del NLR. Estos pacientes mostraron cierta recuperación en su fonación postoperatoriamente. Algunos
cirujanos utilizan un procedimiento VRA diferente que implica dividir el nervio vago longitudinalmente,
seccionar su porción medial y anastomosar el extremo cortado de su porción central al extremo cortado
de la porción periférica del NLR resecado. También informaron cierta recuperación de la fonación
posoperatoriamente. Sin embargo, este último procedimiento no se recomienda debido a la posibilidad
de parálisis del nervio vago.
ARA es un procedimiento en el que se secciona el asa cervical y se anastomosa el extremo cortado de
su porción central al extremo cortado de la porción periférica del NLR resecado. En 1990, Akira Miyauchi
ideó ARA basándose en su propia idea y publicó manuscritos sobre su práctica en 1994.4y 1998.5Sin
embargo, esta técnica fue descrita por el Dr. RL Crumley en 1986.6Ansa cervicalis es un nervio motor que
forma un bucle delante de la vena yugular interna y se ramifica hacia los músculos esternotiroideo,
esternohioideo y omohioideo. El resultado de ARA no difiere del de DA. La técnica requiere sólo una
anastomosis, que se puede realizar en una posición cómoda cerca de la laringe. Un mérito adicional es
que los tiempos necesarios para la regeneración nerviosa y la recuperación de la voz son más cortos que
los de la FNG. Por estas razones, el ARA es el procedimiento adoptado con mayor frecuencia para la
reconstrucción nerviosa en el Hospital de Kuma. En los casos en los que el asa cervical del lado ipsilateral
no esté disponible, se puede utilizar el asa cervical contralateral para la reconstrucción.7Insertamos un
tubo de succión entre la tráquea y el esófago, succionamos el asa cervical contralateral dentro del tubo y
lo llevamos al lado del defecto para realizar la anastomosis.
El carcinoma de tiroides a menudo invade parcial o completamente el NLR cerca del ligamento de Berry, lo que
hace que la disección para preservar o reconstruir el NLR sea problemática porque en tales casos sólo se puede
encontrar la porción del NLR central a la invasión. Miyauchi et al. ideó el "abordaje laríngeo" a la porción periférica
del NLR que implica dividir el músculo constrictor inferior a lo largo del borde lateral del cartílago tiroides e
identificar el nervio detrás del cartílago tiroides8(Figura 7.4A-E). Realizaron este procedimiento antes de la
resección del tumor en 10 pacientes y después de la resección del tumor en 3 pacientes. De los pacientes
anteriores, tres sin VCP preoperatorio habían conservado el NLR con disección cortante y habían restaurado la
función nerviosa después de la cirugía. Los siete pacientes restantes (cinco de los cuales tenían VCP
preoperatoriamente) requirieron reconstrucción nerviosa, lo cual fue comparativamente fácil porque el NLR
periférico ya había sido identificado. Por el contrario, uno de los tres pacientes que se sometieron al
procedimiento después de la resección del tumor no pudo someterse a la reconstrucción del nervio porque no se
pudo encontrar el muñón periférico del NLR. Así, concluyeron que
A B
C D
mi
Figura 7.4(A) Abordaje laríngeo: marcar un orificio en el músculo constrictor faríngeo inferior en el borde lateral
del cartílago tiroides mediante electrocauterio. (B) Abordaje laríngeo: disección de los músculos constrictores
faríngeos inferiores a lo largo del borde lateral del cartílago tiroides. (C) Abordaje laríngeo: corte de los músculos
constrictores faríngeos inferiores(inf. Faringo. Const. METRO.)a lo largo del borde lateral del cartílago tiroides con
un par de coaguladores bipolares. (D) Abordaje laríngeo: localización del NLR periférico detrás del cartílago
tiroides. (E) Abordaje laríngeo: realizar ARA con la porción distal del NLR que se encuentra detrás del cartílago
tiroides. ARA,Anastomosis ansa cervicalis-RLN;RLN,Nervio laríngeo recurrente.
para el carcinoma de tiroides con invasión del NLR en o alrededor del ligamento de Berry, el abordaje
laríngeo antes de la disección del NLR facilita la preservación o, si el NLR está invadido por el carcinoma, la
reconstrucción del nervio.
Cuando el carcinoma de tiroides invade la tráquea en el ligamento de Berry o cerca de él, lo que requiere la
resección de la tráquea para una cirugía curativa, el NLR puede correr riesgo de lesionarse. La presencia del NLR
en las proximidades interfiere significativamente con las cirugías traqueales, como la resección y reparación
traqueales. Miyauchi et al. propuesta de “movilización lateral” del RLN.9Dividieron el músculo constrictor faríngeo
inferior a lo largo del borde lateral del cartílago tiroides para encontrar el NLR periférico y
movilizó el NLR lateralmente antes de realizar la cirugía traqueal. Los NLR en 8 de los 11 pacientes
sometidos a este procedimiento (incluidos 2 pacientes con parálisis del NLR preoperatoriamente)
pudieron conservarse y movilizarse lateralmente, y los de los 3 pacientes restantes fueron resecados y
reconstruidos con el asa cervical después de la movilización lateral del muñón periférico. del RLN.9La
cirugía traqueal se realizó de forma segura en todos los pacientes. Por lo tanto, se ha demostrado que
esta técnica es útil para la preservación del NLR cuando los pacientes se someten a cirugía traqueal por
lesiones invasoras en el ligamento de Berry o cerca de él.
De 1984 a 2007, Miyauchi realizó reconstrucciones del NLR durante la cirugía de tiroides en 88 pacientes con
cáncer de tiroides en el Hospital de Kuma o en el Hospital Universitario de Medicina de Kagawa (16 hombres y 72
mujeres, edad media, 55,6 años [rango, 18 a 78 años]). Cincuenta y uno (58%) de los pacientes tenían VCP
preoperatoriamente. Siete pacientes se sometieron a reconstrucción del NLR en la segunda cirugía por
recurrencia del carcinoma, y los 81 pacientes restantes se sometieron a reconstrucción en el momento de la
cirugía inicial. En esta serie, ARA fue el procedimiento realizado con mayor frecuencia (65 casos, 74%). DA y FNG
tuvieron indicaciones limitadas como se describió anteriormente y se realizaron solo en 7 y 14 pacientes,
respectivamente. La VRA se realizó sólo en dos pacientes como se describió anteriormente. De los 65 pacientes
sometidos a ARA, la anastomosis se realizó detrás del cartílago tiroides en 31 (48%). En ocho casos de ARA, la
anastomosis se construyó utilizando el ansa-cervicalis contralateral. En 51 pacientes se utilizaron lupas quirúrgicas
con un aumento de 2,5 veces y en 10 pacientes se realizó operación microscópica, mientras que en los 27
pacientes restantes no se utilizó ningún aumento. El espesor del hilo utilizado para la anastomosis osciló entre 6-0
y 9-0, siendo la moda 8-0. Los autores generalmente colocaban tres puntos para realizar una anastomosis de los
nervios de extremo a extremo utilizando instrumentos microquirúrgicos.
Evaluación de los resultados de la reconstrucción del NLR

Examinamos de forma rutinaria las cuerdas vocales de los pacientes después de la reconstrucción del NLR
utilizando un laringoscopio de fibra óptica. Sin embargo, no es adecuado para evaluar la función de las cuerdas
vocales porque las cuerdas vocales del lado de la reconstrucción no recuperan sus movimientos normales
después de la reconstrucción. Hay varios métodos disponibles para evaluar las funciones laríngeas después de la
reconstrucción, siendo el método más sencillo y práctico medir periódicamente el tiempo máximo de fonación
(MPT). En los pacientes sometidos a reconstrucción del NLR, las mediciones seriadas suelen mostrar un aumento
repentino del MPT alrededor de 3 meses después de la cirugía. Registramos el MPT 1 año después de la operación
para evaluar la recuperación fonatoria.Tabla 7.2presenta la comparación de los MPT entre los pacientes
sometidos a reconstrucción del NLR (16 hombres y 72 mujeres) 1 año después de la cirugía, sujetos sanos (8
hombres y 26 mujeres) y pacientes con VCP (9 hombres y 18 mujeres)
TABLA 7.2 Tiempo máximo de fonación en sujetos sanos, pacientes con parálisis de las cuerdas vocales,
y pacientes sometidos a reconstrucción del nervio laríngeo recurrente
Pacientes con NLR

Sujetos sanos Pacientes con PCV Reconstrucción
No. de pacientes 8 9 dieciséis
Masculino
MPT 28.6±10.8 10.1±4.3 20.9±11.7
No. de pacientes 26 18 72
Femenino
MPT 16.7±5.1 6.3±2.9 18.8±6.6
Los valores se presentan como media ± desviación estándar (seg).

MPT,Tiempo máximo de fonación;RLN,nervio laríngeo recurrente;PCV,parálisis de las cuerdas vocales.
TABLA 7.3 Índice de eficiencia de fonación en sujetos sanos, pacientes con parálisis de las cuerdas vocales,
y pacientes sometidos a reconstrucción del nervio laríngeo recurrente
Pacientes con NLR

Sujetos sanos Pacientes con PCV Reconstrucción
No. de pacientes 8 9 dieciséis
Masculino
PEI 6,79±2.52 3.24±1,49 5.53±2.72
No. de pacientes 26 18 72
Femenino
PEI 6.73±2.04 3.29±1,48 7,59±2,82
Los valores se expresan como media ± desviación estándar (seg/L).

PEI,Índice de eficiencia de fonación;RLN,nervio laríngeo recurrente;PCV,parálisis de las cuerdas vocales.
como controles.10Aunque los MPT de los pacientes con VCP fueron mucho más cortos que los de los sujetos sanos,
los MPT de los pacientes sometidos a reconstrucción del NLR alcanzaron MPT casi normales independientemente
del sexo. Como se muestra enTabla 7.2, el MPT en los hombres fue mucho más largo que el de las mujeres entre
los sujetos sanos y en los pacientes con VCP. Luego, para ajustar tal diferencia, dividimos el MPT por la capacidad
vital (seg/L), que denominamos "índice de eficacia de fonación" (PEI).10PEI debe indicar la función de las cuerdas
vocales al convertir una unidad de volumen de aire exhalado en una cierta duración de fonación (Tabla 7.3). Los
pacientes con VCP tenían PEI significativamente más pequeños que los sujetos sanos, y los pacientes que se
sometieron a reconstrucción del NLR alcanzaron valores de PEI casi normales 1 año después de la cirugía. Esta
medición es adecuada para evaluar la función de las cuerdas vocales independientemente del sexo. Analizamos si
diversos factores como la edad en el momento de la cirugía, la presencia o ausencia de VCP preoperatoriamente,
los métodos de reconstrucción del NLR, el uso de lupa y el grosor del hilo están relacionados con el PEI. y
encontró que ninguno de estos afectó significativamente el PEI 1 año después de la cirugía. Estos hechos indican
que, independientemente de la función de las cuerdas vocales, el sexo y la edad, si reconstruimos el NLR resecado
mediante cualquier procedimiento de reconstrucción con cualquier grosor de hilo de sutura, con o sin lupas
quirúrgicas, las cuerdas vocales de los pacientes se recuperarían casi a la normalidad.
Yoshioka et al. evaluaron a 228 pacientes sometidos a resección y reconstrucción del NLR y
demostraron que ninguno de los siguientes factores afectó significativamente la recuperación fonatoria:
edad, VCP preoperatoria, método de reconstrucción, sitio de la anastomosis distal, uso de una lupa,
grosor del hilo de sutura y experiencia del cirujano. De los pacientes, sólo 24 (10,5%) tenían MPT de menos
de 9 segundos al año de la cirugía, pero esta insuficiencia no se asoció con los factores.11
Por lo tanto, esta técnica es esencial en casos de resección del NLR, y todos los cirujanos de tiroides deben estar
familiarizados con estas técnicas de reconstrucción e intentar una reconstrucción del NLR si es necesario.
Referencias
1. Nishida T, Nakao K, Hamaji M, Kamiike W, Kurozumi K, Matsuda H. Preservación del nervio laríngeo recurrente
invadido por cáncer de tiroides diferenciado.Ann Surg. 1997;226:85–91.
2. Kihara M, Miyauchi A, Yabuta T, et al. Resultado de la función de las cuerdas vocales después de la resección parcial de la capa del
nervio laríngeo recurrente en pacientes con cáncer papilar de tiroides invasivo.Cirugía. 2014;155:184–189.
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recurrente en pacientes con cáncer de tiroides que invade el nervio.Cirugía. 2009;146:1056–1062.
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CAPÍTULO 8
Emergencias posteriores a la
tiroidectomía: tratamiento de las lesiones
traqueales y esofágicas
Gustavo Romero Vélez Randall P.Owen
Introducción Esófago
Anatomía
Tráquea
Anatomía Incidencia y factores de
Incidencia y Factores de riesgo Presentación clínica
Riesgo Presentación Clínica Diagnóstico y tratamiento
Diagnóstico y tratamiento inicial Manejo no quirúrgico
inicial Manejo no quirúrgico Manejo endoscópico
Manejo operatorio Gestión Operativa

Conclusión Conclusión
Introducción
La glándula tiroides puede verse afectada por enfermedades benignas y malignas que requerirán cirugía de
tiroides. Cada año se realizan alrededor de 150.000 tiroidectomías en los Estados Unidos. Este procedimiento
común tiene una morbilidad y mortalidad bajas, especialmente cuando lo realizan cirujanos de volumen
intermedio y alto en comparación con aquellos que realizan menos de tres tiroidectomías por año.1,2Sin embargo,
las lesiones en el esófago o la tráquea durante la tiroidectomía pueden tener consecuencias graves, incluida la
muerte.
Los avances en la cirugía de tiroides han hecho que ésta sea una operación segura. En comparación con 1850, cuando
la tasa de mortalidad era del 40%, ahora se acerca al 0%. Aunque la muerte después de una tiroidectomía es un evento poco
común, aún puede ocurrir. Gómez-Ramírez en un estudio que incluyó 30.495 tiroidectomías realizadas en 26 centros
diferentes encontró 20 muertes.3La mayoría de las muertes se atribuyeron a complicaciones de las vías respiratorias,
incluidas lesiones traqueales y hematomas cervicales que causaron compromiso respiratorio. La sepsis secundaria a lesión
esofágica también se encontró como causa de muerte en un paciente de esta cohorte.3Es importante mencionar que la
mitad de las mortalidades de esta serie tuvieron asociado bocio retroesternal.
La morbilidad después de la tiroidectomía también es baja, con una tasa general de complicaciones entre el
3% y el 5%. Las complicaciones comunes incluyen infección de la herida (0,02 % a 0,5 %), hematoma (0,3 % a 4,3
%), parálisis transitoria del nervio laríngeo recurrente (1 % a 2 %), parálisis permanente del nervio laríngeo
recurrente (menos del 1 %), hipoparatiroidismo transitorio ( 1,6% a 50%), hipoparatiroidismo permanente (0% a
13%) y fístula quilosa (menos de 1%).4
También pueden ocurrir lesiones traqueales y esofágicas; sin embargo, la incidencia es tan baja que sólo existen unos
pocos informes de casos y series de casos en la literatura que puedan ayudarnos a comprender, diagnosticar y tratar estos
problemas. La mayoría de los informes coinciden en que esta complicación es tan infrecuente que
81
los cirujanos encontrarían como máximo un caso durante toda su carrera. No obstante, es
importante conocer estas complicaciones, incluido su diagnóstico y tratamiento.
Tráquea
ANATOMÍA
Es importante ser consciente de la anatomía traqueal para comprender mejor la
fisiopatología de las lesiones causadas durante la tiroidectomía.
La tráquea es una estructura tubular que conecta el aire exterior con el parénquima pulmonar. Tiene
una longitud media de 11,8 centímetros, comenzando en el cartílago cricoides y terminando en la carina.
Durante su recorrido se compone de 18 a 22 anillos en D con un cartílago anterior en forma de C y una
pared membranosa posterior.5La cara posterior de la tráquea está en estrecha relación con el esófago,
separada por el músculo traqueal.
Hay tres componentes de la anatomía traqueal a los que los cirujanos de tiroides deben prestar mucha
atención, ya que estos factores pueden desempeñar un papel importante durante las lesiones traqueales. El
primer factor es la conocida relación de la tráquea con la glándula tiroides. El istmo tiroideo cruza por delante de
la tráquea en el segundo al tercer anillo traqueal. Esta estrecha relación hace que la tráquea sea propensa tanto a
lesiones directas durante la disección como a invasión por tumores de la tiroides que pueden requerir resección
en bloque.
Junto con la estrecha proximidad entre la tráquea y la tiroides, existe un suministro vascular conjunto.
Estas dos estructuras están irrigadas por la arteria tiroidea inferior. La lesión del suministro vascular de la
tráquea puede predisponer a la isquemia traqueal y, con ella, a la perforación. Las ramas traqueales que
surgen en la arteria tiroidea inferior proximal se acercan a la pared traqueal lateralmente y dan ramas
superior e inferior que se anastomosan con el lado contralateral. Dada esta configuración vascular, la
disección circunferencial de la tráquea de más de 1 a 2 cm predispone a la isquemia.5
El último factor de la anatomía traqueal que vale la pena mencionar es su delicada pared; su espesor
promedio es de 3 mm. Es fundamental comprender estos hechos y relaciones anatómicos para poder operar la
glándula tiroides de manera segura y prevenir lesiones innecesarias.
FACTORES DE INCIDENCIA Y RIESGOS
No se conoce bien la verdadera incidencia de lesión traqueal durante las tiroidectomías. Gosnell et al. en un
estudio que incluyó 11.917 tiroidectomías durante un período de 45 años en una sola institución se encontraron
siete casos, para una incidencia del 0,06%.6En un estudio de 2018, realizado por Tartaglia et al., una extensa
revisión de la literatura encontró que solo se reportaron 16 pacientes.4Algunos autores postulan que, aunque es
una complicación rara, no se reporta.
Como se mencionó anteriormente, la notificación de lesiones traqueales proviene de informes de casos y
series de casos. Se han postulado factores de riesgo para su aparición. Los factores atribuibles a la pared traqueal
son: bocio tirotóxico que causa compresión traqueal a largo plazo que con el tiempo puede causar
traqueomalacia7; sexo femenino ya que la pared de la tráquea es más delgada; y bocio multinodular que
provocará una intensa fibrosis dificultando el plano de disección. La retracción excesiva de la glándula mientras se
diseca el ligamento de Berry puede causar distorsión de la tráquea, exponiendo la superficie posterolateral a
lesiones.6De hecho, en ocasiones el cirujano puede confundirse respecto a la anatomía cuando se aplica tracción y
rotación excesivas a la tiroides. La porción membranosa de la tráquea puede quedar expuesta y apuntar hacia el
cirujano y puede penetrarse fácilmente si el cirujano no se da cuenta.
Los factores asociados con la alteración del suministro de sangre traqueal son: intubación inadecuada o prolongada;
presión elevada del manguito que impide el suministro de sangre adecuado; y sangrado intraoperatorio con mayor uso de
dispositivos electroquirúrgicos que pueden causar lesión térmica. Se cree que la formación de hematomas causa
compresión y disminución del suministro vascular. La sobreinfección del hematoma o la infección primaria profunda del
sitio quirúrgico también pueden predisponer a la necrosis y perforación traqueal.
8—EMERGENCIAS POST-TIROIDECTOMÍA 83
Otro factor contribuyente informado es la elevación aguda de la presión intratorácica con una maniobra de
Valsalva. Se supone que esto actúa en una pared traqueal ya debilitada y provoca una perforación. Algunos
autores sugieren que los pacientes deben abstenerse de realizar actividades extenuantes durante algunas
semanas después de la operación y tener un control adecuado de la tos y los estornudos.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
Se han informado dos presentaciones principales de lesión traqueal: una es el hallazgo intraoperatorio
incidental y la otra y más temida es la presentación tardía que puede ocurrir días o semanas después de la
cirugía. Se debe considerar que todos los pacientes con enfisema subcutáneo después de tiroidectomía
tienen una rotura traqueal hasta que se demuestre lo contrario.
Los hallazgos preoperatorios relacionados con la invasión de un tumor maligno en la tráquea incluyen tos,
ronquera, hemoptisis y disnea. En ocasiones, la laringoscopia con fibra óptica puede demostrar invasión traqueal,
pero por lo general es necesaria una tomografía computarizada (TC) de corte fino a través de la tráquea para
determinar la invasión. Si la invasión aún es incierta en el momento de la cirugía, entonces se debe realizar una
traqueoscopia al comienzo del procedimiento. El autor (Owen) considera que la mejor técnica es la colocación de
una vía aérea con máscara laríngea (LMA) seguida de la inserción de un endoscopio de fibra óptica a través de la
LMA para examinar la laringe y la pared traqueal. Esto es adecuado para un tumor con invasión mínima y vías
respiratorias ampliamente permeables, mientras que un tumor que ha penetrado ampliamente la tráquea y está
causando una obstrucción cercana de las vías respiratorias debe manejarse con una traqueotomía con el paciente
despierto debajo del tumor, o se debe considerar la posibilidad de realizar un bypass cardiopulmonar si se realiza
una La traqueotomía no se puede realizar debido a la naturaleza extensa del tumor.
El cáncer de tiroides bien diferenciado rara vez invade otros tejidos; sin embargo, cuando esto ocurre
es controvertido si el manejo quirúrgico debe incluir la extirpación de las estructuras afectadas o si el
tumor debe ser “rasurado” con la posibilidad de dejar márgenes microscópicamente positivos. En general,
es aceptable eliminar el tumor de la tráquea si no queda ninguna enfermedad grave y no se penetra la
tráquea. En caso de resección en bloque de la tráquea, se puede intentar la reconstrucción primaria si hay
menos de seis anillos involucrados. En otros casos, puede ser necesaria la reconstrucción con colgajo o
una traqueotomía permanente.8
La extirpación de tumores grandes crea un mayor riesgo de daño intraoperatorio. Los hallazgos
intraoperatorios asociados con la lesión traqueal son fugas continuas del sistema ventilatorio, burbujas en
el campo quirúrgico o incluso un tubo endotraqueal expuesto. El sitio más común de lesión es la
superficie traqueal posterolateral y, según Gosnell et al., es probable que sea el resultado de una tracción
excesiva al disecar el ligamento de Berry.6Estas lesiones pueden ocurrir durante la disección o pueden
reconocerse al final del procedimiento mientras se realiza una prueba de fuga. Ante esta posibilidad, se
recomienda realizar una prueba de fuga al final del procedimiento llenando el sitio quirúrgico con
solución salina estéril y solicitando al anestesiólogo que realice una maniobra de Valsalva.
Una presentación tardía de una lesión traqueal puede ocurrir días o incluso semanas después de la
cirugía original. Esta presentación es menos común, pero dado su potencial de comprometer las vías
respiratorias, puede ser letal. Estos pacientes presentan disnea, ronquera, hinchazón facial y del cuello
secundaria a enfisema subcutáneo e infección de la herida. El paciente puede informar una historia de tos
o estornudos antes del inicio de los síntomas. Una vez que se encuentra esta lesión, se debe tener en
cuenta las posibles complicaciones concomitantes, incluida la lesión del nervio laríngeo recurrente.
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO INICIAL

Los médicos que atienden a estos pacientes deben tener un alto índice de sospecha de presentación
tardía. El diagnóstico diferencial incluye lesiones esofágicas, neumotórax e infecciones necrotizantes de
tejidos blandos. La prioridad debe ser estabilizar al paciente siguiendo los principios del trauma de vía
aérea, respiración y circulación (ABC). Uno debe estar preparado para realizar una emergencia.
traqueostomía o intubación endotraqueal de secuencia rápida utilizando un fibroscopio. En caso de intubación

endotraqueal, el manguito debe colocarse distal a la lesión. Este principio también es importante en caso de
lesiones encontradas intraoperatoriamente para mantener una ventilación adecuada.
Una vez que el paciente esté estabilizado, incluyendo una vía aérea segura, se debe realizar una radiografía de tórax
para descartar un neumotórax. Esto no revelará la lesión traqueal, pero se pueden encontrar signos secundarios como
enfisema subcutáneo. Una tomografía computarizada del tórax y el cuello con contraste intravenoso puede demostrar el
defecto. Una tomografía computarizada normal no descarta el diagnóstico, ya que se pueden encontrar falsos negativos en
caso de edema, secreciones o hemorragia adyacentes.9También se puede realizar una broncoscopia (o traqueoscopia como
se describió anteriormente) para evaluar la lesión. En caso de sepsis concomitante, se deben iniciar de inmediato
antibióticos de amplio espectro.
MANEJO NO OPERATIVO
Las lesiones traqueales encontradas intraoperatoriamente deben repararse; la reparación quirúrgica se analizará
en la siguiente sección. Para los pacientes con presentación tardía, una vez realizado el diagnóstico, los síntomas
y, lo más importante, el estado respiratorio dictarán un tratamiento adicional. Aunque la mayoría de los pacientes
reportados en la literatura fueron sometidos a reparación quirúrgica de la lesión, se han descrito algunos casos de
tratamiento no quirúrgico exitoso.10-14
Conzo et al. fueron los primeros en informar el tratamiento no quirúrgico de una pequeña perforación
traqueal (1,5 mm) después de una tiroidectomía.10Davies et al. seguido de otro caso en el que un defecto del
tamaño de un “pinhole” se manejó expectantemente con resultados favorables.11Benson et al. también
describieron en su caso un defecto del tamaño de un alfiler (1 mm) encontrado en la broncoscopia; su grupo
manejó el enfisema subcutáneo con una exploración a pie de cama y la colocación de un drenaje de Penrose, que
se retiró a los pocos días.12González-Sánchez utilizó antibióticos intravenosos y exploración de la herida a pie de
cama, lo que provocó una fístula traqueal que se cerró con manejo conservador.13En todos estos casos, los
pacientes presentaban síntomas leves por el enfisema subcutáneo, no tenían dificultad respiratoria y mostraban
estabilidad hemodinámica.
Mazeh et al. También se intentó un tratamiento no quirúrgico en su caso.14Ante el empeoramiento de los
síntomas 4 días después de la presentación, procedieron a un tratamiento quirúrgico donde se encontró un
desgarro lineal de 2,5 cm. Estos cinco casos sugieren que es razonable considerar una prueba de tratamiento
conservador para pacientes estables con defectos pequeños (menos de 1 cm).15
Antes de discutir el manejo quirúrgico de las lesiones traqueales durante la tiroidectomía, vale la pena
mencionar que algunos autores han probado un abordaje mínimamente invasivo. Un autor propuso el uso de
stents cubiertos en la tráquea.dieciséisEste nuevo enfoque fue informado por Han et al., donde, en una sola
institución, dos pacientes desarrollaron una perforación traqueal después de la tiroidectomía. En ambos casos el
diagnóstico se confirmó mediante broncoscopia y, bajo guía fluoroscópica, se realizó un examen de 20-×Se colocó
un stent cubierto de 60 mm (Sewon Medical Co., Seúl, Corea). No tuvieron recurrencia de la perforación a los 31 y
35 meses de seguimiento, respectivamente.
GESTIÓN OPERATIVA
Se debe considerar el manejo quirúrgico urgente en aquellos pacientes que presentan inestabilidad
cardiopulmonar, neumotórax grande, neumomediastino grande, enfisema subcutáneo agrandado o
sintomático y/o desviación traqueal.11Como se mencionó anteriormente, durante el manejo inicial la
prioridad debe ser asegurar una vía aérea y tratar con base en los principios del trauma, tratando
cualquier condición que interfiera con la estabilidad cardiopulmonar (es decir, taponamiento, neumotórax
a tensión).
Los hallazgos operatorios comunes incluyen necrosis y defectos más grandes, generalmente mayores de 1 cm.
La mayoría de las lesiones se encuentran en la cara posterolateral de la tráquea, pero también se han informado
lesiones en la superficie anterior. Cuando se encuentra necrosis, es necesario desbridar la tráquea hasta encontrar
tejido sano. Una vez desbridada, el tamaño de la lesión determinará el tipo de reparación.
necesario.17–22Se han informado diferentes enfoques en la literatura, incluida la reparación primaria con suturas
absorbibles, la reparación primaria reforzada con un parche de fibrina y trombina, la reparación primaria con
refuerzo de colgajo muscular (músculos de correa o esternocleidomastoideo), escisión traqueal circunferencial
con anastomosis o colocación de traqueotomía. La colocación del drenaje después de la reparación es
controvertida: no hay evidencia de que un abordaje sea mejor comparado con otro y, dada la rareza de esta
entidad, es poco probable que tengamos estudios comparativos entre técnicas.4,6
Se puede encontrar infección concomitante en el momento de la exploración quirúrgica. No está claro si la
infección predispone a la necrosis y la perforación o si la perforación causa colonización e infección secundarias.
Los estudios que informan sobre infecciones asociadas han encontradoEstafilococoyEstreptococo especies en las
culturas. En esos casos, se deben iniciar de inmediato antibióticos de amplio espectro y luego adaptar la terapia
en función de los cultivos. Un caso también informó el tratamiento exitoso de un gran defecto traqueal infectado
con una terapia de cierre asistido por vacío (VAC).23
CONCLUSIÓN
La lesión traqueal después de la tiroidectomía es una complicación rara. Puede aparecer intraoperatoriamente o
semanas después de la operación índice. Existen múltiples procedimientos quirúrgicos para su manejo. Se
necesita un alto índice de sospecha en aquellos con una presentación tardía, y el enfisema subcutáneo debe
impulsar una investigación más exhaustiva. La estabilidad cardiopulmonar dictará el tratamiento.
Esófago
ANATOMÍA
Como se indicó para las lesiones traqueales, el conocimiento de la anatomía esofágica es crucial y ayudará a
comprender el mecanismo de una lesión causada durante la tiroidectomía.
El esófago es un órgano muscular en forma de tubo que comienza en la faringe al nivel de la sexta
vértebra cervical. Durante su recorrido atraviesa tres compartimentos anatómicos: el cuello, el tórax y el
abdomen. A lo largo de su recorrido tiene relaciones con diferentes estructuras. En el cuello, el esófago se
encuentra detrás de la laringe y la tráquea, justo a la izquierda de la línea media. El borde posterior del
esófago cervical está marcado por la fascia cervical prevertebral.24Aunque el esófago no siempre está en
contacto directo con la tiroides, en raras ocasiones, los tumores grandes o invasivos pueden penetrar el
esófago.
A diferencia de otros órganos gastrointestinales, el esófago carece de serosa. Su arquitectura consta
de tres capas: mucosa, submucosa y muscular. Consideraciones anatómicas importantes para la
reparación esofágica son que la submucosa es la capa más fuerte y que la ausencia de serosa puede
hacer que la reparación sea un desafío.24En cuanto a la capa muscular, el esófago cervical está compuesto
por músculo esquelético, mientras que el esófago inferior está formado por músculo liso.
Dado el largo recorrido del esófago a través de tres regiones anatómicas diferentes, el riego
sanguíneo proviene de varias ramas en cada nivel. El esófago cervical recibe su irrigación de la arteria
tiroidea inferior. El esófago torácico y abdominal están irrigados por ramas de la aorta torácica y la arteria
gástrica izquierda, respectivamente. Tal como se describe en las lesiones traqueales, la ligadura proximal
de la arteria tiroidea inferior puede predisponer a la isquemia y la perforación. El drenaje venoso en el
cuello sigue el suministro arterial a través de la vena tiroidea inferior; sin embargo, el esófago tiene un
extenso plexo venoso submucoso.
INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO
La lesión esofágica durante la tiroidectomía es incluso más rara que las lesiones traqueales y sólo se han
reportado unos pocos casos en la literatura.10,25–28Ningún estudio ha informado la incidencia real de esta
complicación. La incidencia de perforación esofágica no asociada con tiroidectomía también es baja,
con sólo 3,1/1.000.000 por año.29Basado en el estudio de Gómez-Ramírez,3La perforación esofágica

durante la tiroidectomía ocurre menos del 0,0001% de las veces. Sin embargo, la mortalidad reportada
por perforaciones esofágicas puede llegar al 29%.25
Los factores de riesgo identificados en los informes de casos disponibles son la reoperación, la intubación
difícil y el uso de mascarilla laríngea.10,25Las perforaciones esofágicas que ocurren durante una intubación difícil o
la colocación de una sonda nasogástrica pueden ocurrir incluso en cirugía no tiroidea. Es bien conocida por los
cirujanos la dificultad añadida de operar en un campo previamente operado; En los casos en los que se necesita
una tiroidectomía completa, el cirujano debe ser muy meticuloso, ya que los planos del tejido normal se verán
alterados con fibrosis excesiva y tejido cicatricial.
Una circunstancia particular que es importante discutir es la de un paciente con cáncer anaplásico de tiroides.
Los pacientes generalmente presentan una masa tiroidea irregular de rápido crecimiento, a menudo con síntomas
de compromiso de las vías respiratorias y disfagia. La biopsia por aspiración con aguja fina es útil para sugerir el
diagnóstico, pero generalmente se requiere un diagnóstico definitivo con biopsia con aguja gruesa o biopsia
abierta. Mientras que para otras variedades de cáncer de tiroides la extirpación quirúrgica es la base del
tratamiento y la mejor esperanza de curación, en el cáncer de tiroides anaplásico este no es el caso. Más bien, la
cirugía agresiva puede provocar una perforación traqueal o esofágica. En particular, la perforación esofágica
generalmente nunca se cierra en este contexto. Así, un paciente con una enfermedad terrible y una esperanza de
vida muy limitada tendrá ahora la morbilidad adicional de una fístula esofágica. Esto también puede impedir la
administración de radiación y/o quimioterapia o la participación en un ensayo clínico. Por lo tanto, si se sospecha
cáncer de tiroides anaplásico, se debe tomar una biopsia y cerrar la incisión hasta que se conozca el resultado y se
pueda formular un plan bien informado.
En pacientes sometidos a tiroidectomía que se quejan de disfagia, se debe sospechar de invasión
esofágica. La invasión directa al esófago por el carcinoma diferenciado de tiroides oscila entre el 1% y el
3,2%.28En los casos en los que exista preocupación preoperatoria, las pruebas de diagnóstico deben incluir
esofagoscopia con o sin ultrasonido endoscópico para excluir afectación esofágica antes de someterse a
una tiroidectomía.
Las lesiones esofágicas pueden reconocerse intraoperatoriamente por la presencia de mucosa
esofágica expuesta o secreciones espesas causadas por la saliva. La tracción excesiva de la tiroides puede
provocar lesión esofágica. En casos de ubicación incierta del esófago o cuando su relación con la tiroides
es incierta, el anestesiólogo puede colocar una sonda nasogástrica para ayudar a palpar y localizar mejor
su trayecto.25La esofagoscopia intraoperatoria también se puede considerar en casos en los que existe
preocupación por una lesión.10
En el posoperatorio, los pacientes pueden presentar secreción de la herida, infección de la herida o enfisema
subcutáneo. En algunos casos en los que se deja colocado un drenaje, se observará que el drenaje es turbio, lo
que genera preocupación por una fuga esofágica o linfática. Otros síntomas reportados por los pacientes pueden
ser vómitos, disfagia y disnea. Los pacientes también pueden presentar sepsis florida; sin embargo, las
perforaciones cervicales esofágicas se toleran mucho mejor que las perforaciones en el tórax y el abdomen.25La
perforación esofágica cervical puede progresar a mediastinitis, absceso cervical y pseudoaneurisma carotídeo si
no se reconoce y trata rápidamente.27
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO INICIAL

Un retraso en el tratamiento tiene una correlación directa con la mortalidad en las lesiones esofágicas.30La historia
natural de la enfermedad progresa desde la contaminación de los espacios circundantes hasta la sepsis y la
muerte en tan solo 24 a 48 horas.29Como la mortalidad de esta lesión está relacionada con la sepsis, la
reanimación con cristaloides y la administración temprana de antibióticos intravenosos de amplio espectro es
clave durante la fase inicial. El paciente no debe tomar nada por vía oral (NPO). En asociación con la reanimación,
es importante obtener control de la fuente, ya sea con técnicas quirúrgicas o mínimamente invasivas.
La cobertura antibiótica debe estar dirigida tanto a bacterias aeróbicas como anaeróbicas. La terapia antimicótica es
controvertida. La Sociedad Estadounidense de Enfermedades Infecciosas no recomienda la cobertura antimicótica para las
perforaciones gastrointestinales adquiridas en la comunidad, pero los antimicóticos tienen una función en las infecciones
asociadas a la atención médica y en los pacientes inmunocomprometidos.31En una serie de 27 pacientes con perforación
esofágica, Elsayed et al. encontró que los pacientes con cultivos fúngicos positivos tenían los peores resultados, incluido un
aumento de la mortalidad, la estancia hospitalaria y la estancia en la unidad de cuidados intensivos (UCI).32
La perforación esofágica se puede observar en diferentes estudios de imagen. La radiografía de tórax y cuello
sólo mostrará hallazgos inespecíficos como enfisema subcutáneo, derrame pleural, neumomediastino y
neumotórax. La TC con contraste es propuesta por las Guías de la Sociedad Mundial de Cirugía Emergente como la
prueba de elección con una sensibilidad del 92% al 100%.30El esofagograma con gastrografin o bario también
puede proporcionar información valiosa, especialmente si la perforación está contenida o no. La endoscopia se
puede utilizar como herramienta de diagnóstico en los casos en que las imágenes no son concluyentes.
MANEJO NO OPERATIVO
Una vez realizado el diagnóstico y estabilizado al paciente, el cirujano debe decidir si el paciente justifica una
reoperación o si la lesión se puede tratar de forma no quirúrgica. Es necesario comparar los riesgos y beneficios
de ambas posibilidades; La reoperación puede ser un desafío, ya que los planos podrían verse alterados debido a
la inflamación, lo que aumenta el riesgo de daños mayores. Sin embargo, si el paciente tiene sepsis o los síntomas
empeoran, es necesaria la cirugía.
Se puede ofrecer tratamiento conservador a aquellos pacientes con una presentación temprana, una
perforación contenida y que no muestran evidencia de síntomas sistémicos o inestabilidad cardiovascular. Estos
pacientes deben estar bajo estrecha vigilancia (es decir, en la UCI).29,30Es necesario considerar el manejo quirúrgico
si estos criterios están ausentes en la presentación o durante el seguimiento. Una forma de tomar esta decisión es
utilizar el sistema de puntuación de la gravedad de la perforación esofágica de Pittsburgh. Esta calculadora utiliza
10 variables clínicas y radiológicas para clasificar a los pacientes en grupos de riesgo bajo, medio y alto.33Sólo los
pacientes del grupo de bajo riesgo son candidatos potenciales para el tratamiento no quirúrgico.
El tratamiento no quirúrgico es similar al tratamiento inicial de las perforaciones esofágicas. Incluye tener
pacientes NPO, cobertura con antibióticos de amplio espectro y control adecuado de la fuga con drenaje. Si no se
colocó un drenaje durante la cirugía, entonces se debe colocar un drenaje en el área de interés. Además de estos
elementos, una piedra angular de este manejo es el soporte nutricional adecuado. La nutrición se puede
administrar a través de diferentes vías, incluida la nutrición parenteral total o la alimentación por sonda a través
de una sonda nasogástrica o una sonda de gastrostomía. (Sin embargo, se puede colocar una sonda nasogástrica
bajo visión directa durante la cirugía, pero no se debe intentar a ciegas en un paciente con una lesión esofágica).
También se deben iniciar inhibidores de la bomba de protones.30
Dos de los informes de casos de lesiones esofágicas causadas por tiroidectomía han descrito un tratamiento
no quirúrgico exitoso.26,27En ambos casos, se dejaron drenajes de succión durante la operación inicial y se observó
una secreción turbia en el posoperatorio. La presencia de drenajes permitió el control de la fístula, evitando la
necesidad de reexploración quirúrgica. En la mayoría de las tiroidectomías, la colocación de un drenaje no es
rutinaria, pero debe considerarse si existe preocupación por una lesión esofágica. Una vez controlada la fístula, en
casos seleccionados, el tratamiento no quirúrgico con antibióticos de amplio espectro y suplementos nutricionales
es una opción. Una vez que el drenaje disminuye y un esofagograma no muestra fístula, se pueden retirar los
drenajes.
MANEJO ENDOSCÓPICO
Como se mencionó anteriormente, las perforaciones esofágicas pueden evaluarse mediante endoscopia
cuando el diagnóstico mediante TC es incierto. La evaluación endoscópica debe realizarse con precaución,
ya que potencialmente puede agravar la lesión. Una vez identificada la lesión, existen opciones
terapéuticas que se han descrito en series de casos y estudios retrospectivos. Las tres opciones
terapéuticas endoscópicas son: endoclips, stents cubiertos y terapia de vacío endoscópica.
Los endoclips vienen en dos tipos diferentes: a través del endoscopio y sobre el endoscopio. Los primeros se
consideran para perforaciones más pequeñas, generalmente menores a 10 mm, mientras que los segundos
pueden cubrir áreas de hasta 30 mm.34La tasa de éxito general informada para los clips endoscópicos está entre el
45% y el 95%. Los factores implicados en su éxito incluyen la ubicación anatómica, la cronicidad, el tipo de lesión
(perforación, fuga o fístula) y si se utilizan como terapia primaria o de rescate. Los mejores resultados se logran
con perforaciones agudas donde se utilizan clips como intervención primaria.35
Los stents cubiertos evitan el sitio de la lesión, lo que le permite sanar y previene la contaminación
continua de los espacios extraluminales por el contenido luminal. Existe un riesgo potencial de migración
del stent en un 10% a un 37% de los casos que requerirán otro procedimiento para su recuperación.36Al
igual que en la experiencia con los clips endoscópicos, los resultados son variables. Los factores asociados
con el fracaso incluyen lesiones mayores de 6 cm y lesiones del esófago cervical, dado que los stents en
esta ubicación generalmente no se toleran bien.34Ozer et al. informaron el uso exitoso de un stent
cubierto en combinación con exploración quirúrgica y reconstrucción muscular en un caso de lesión
esofágica durante la tiroidectomía.25Su paciente no tuvo complicaciones ni quejas por el stent. Sin
embargo, los pacientes con stents esofágicos proximales a veces informan dolor e incomodidad.
Cabe mencionar la terapia de vacío endoscópica para las perforaciones esofágicas. Esta técnica relativamente
nueva que se describió por primera vez en 2006 funciona de manera similar a un dispositivo de vacío tradicional
que promueve el tejido de granulación. La esponja se introduce por vía endoscópica en la perforación esofágica o
en la cavidad del absceso. Möschler et al. informaron el tratamiento exitoso de dos casos con lesiones esofágicas
iatrogénicas proximales mediante terapia de vacío endoscópica.37
GESTIÓN OPERATIVA
El tratamiento quirúrgico generalmente se ofrece a aquellos pacientes que presentan sepsis o deterioro
mientras se les realiza un abordaje no quirúrgico. En la cirugía, es preferible la reparación definitiva, pero
no siempre será factible y, en su lugar, se puede decidir minimizar el daño y drenar ampliamente. Cada
caso será diferente y el tratamiento debe adaptarse al paciente según la presentación, la experiencia del
cirujano y la comodidad.
En un caso de tiroidectomía por cáncer papilar de tiroides T2, Conzo et al. encontró una fístula en la
unión faringoesofágica al tragar Gastrografin. El paciente presentaba signos de infección de la herida sin
signos sistémicos; llevaron a su paciente nuevamente para una nueva exploración y colocación de drenaje
sin reparación esofágica.10La presencia del drenaje permitió el control de la fístula, que curó 15 días
después con adecuado soporte nutricional y antibióticos. No se mencionan el tamaño ni la ubicación del
defecto.
En los casos en los que se observe un defecto esofágico intraoperatorio debido a una lesión iatrogénica o debido a una
resección concomitante dada la invasión del tumor, el tratamiento diferirá dependiendo de la profundidad de la lesión. Se
puede realizar reparación primaria donde la lesión es sólo muscular sin afectar la mucosa o submucosa. Las lesiones de
espesor total requieren reparación con colgajo muscular, extracción gástrica o reparación con colgajo libre yeyunal para
defectos circunferenciales.8En los casos en los que se realiza una reparación primaria, los cirujanos deben tener cuidado de
no suturar la “pared posterior” del esófago. Peng et al. describieron un caso de estenosis esofágica en un caso en el que se
reparó principalmente una lesión esofágica durante la tiroidectomía.28
Se han descrito múltiples procedimientos para reparar lesiones cervicales esofágicas. Algunas de las posibles
opciones incluyen reparación sobre tubos en T, reparación con colgajos musculares, resección y reconstrucción
con pull-up gástrico, colgajos libres de yeyuno o transposición de colon. La resección esofágica es una operación
importante. El lector debe ser consciente de que estas complejas técnicas de reconstrucción no están exentas de
riesgos y sólo deben ser utilizadas por personas con la experiencia adecuada.
Las intervenciones más agresivas para lograr el control de la fístula incluyen exclusión y desviación
con esofagostomía. La esofagostomía cervical ha estado en el arsenal del cirujano durante mucho tiempo,
pero se utiliza con poca frecuencia.38Esta intervención con una alta mortalidad (15% a 40%)29
podría parecer radical después de una tiroidectomía; sin embargo, la desviación completa puede salvar vidas en
casos de contaminación continua en los que otras técnicas han fallado. Como hemos mencionado
Antes, el control de la sepsis es crucial y las secreciones orales tienen una alta concentración de bacterias.39que
puede exteriorizarse con completa desviación.
El esófago cervical se aborda mejor mediante una incisión izquierda anterior y paralela al
esternocleidomastoideo. La lámina carotídea se retrae lateralmente y, una vez que se identifica el
esófago, se coloca un Penrose alrededor para ayudar a retraerlo hasta la incisión. Mientras rodea el
esófago, se debe tener cuidado de no dañar el nervio laríngeo recurrente. Luego se diseca el esófago para
su movilización superior e inferior. Una vez libre, se secciona y se liga distalmente, y se exterioriza y
madura el extremo proximal.38,39Una de las principales desventajas de este procedimiento es la necesidad
de una reconstrucción adicional y más compleja.
CONCLUSIÓN
Las lesiones esofágicas son raras y aún más raras después de las tiroidectomías. A pesar de su baja frecuencia, la
lesión conlleva una alta tasa de mortalidad. El tratamiento temprano incluye antibióticos de amplio espectro y
control de fuentes. Se puede considerar el tratamiento no quirúrgico para pacientes estables, mientras que
aquellos con inestabilidad deben explorarse de manera urgente. Los cirujanos que operan la tiroides deben ser
conscientes de esta complicación, incluido su tratamiento.
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CAPÍTULO 9
Yodo radiactivo (131I) Ablación de
Tiroides y Glándulas Salivales
Luis Mandel
Introducción Gusto
Neoplasia maligna de las glándulas salivales primarias

Reevaluación de131yo terapia
secundarias Nervio facial
Efectos adversos de131I
Tratamiento
Sialoadenitis
hiposalivación
Introducción
El cáncer de tiroides, el cáncer endocrino más común, tiene una prevalencia mundial que continúa aumentando.
Se estima que en 2019 se notificaron 52.000 nuevos casos en Estados Unidos.1El uso cada vez mayor de la
ecografía para detectar nódulos tiroideos malignos pequeños, no palpables, hará que esta incidencia aumente en
el futuro. El cáncer de tiroides es una enfermedad maligna que afecta a personas relativamente jóvenes, en su
mayoría mujeres en la quinta década de su vida en el momento del diagnóstico.2Más del 90% de los cánceres de
tiroides son cánceres diferenciados de tiroides (CDT),3generalmente carcinomas papilares o foliculares. El
tratamiento estándar del CDT implica tiroidectomía total o subtotal seguida de la administración oral de yodo
radiactivo (131I). El yodo radiactivo será absorbido y concentrado por las células tiroideas benignas y malignas
porque el yodo es una parte inherente de su actividad metabólica normal. Debido a que es radiactivo, el131
Erradicaré restos de tejido tiroideo benignos y/o malignos posquirúrgicos. La ablación también sirve para
disminuir las recurrencias malignas y facilita la vigilancia posoperatoria mediante una mejora en la capacidad de
monitorear las alteraciones en la tiroglobulina sérica. Además, la exploración posoperatoria con yodo radiactivo
(RAI) para detectar recurrencias será más precisa si no tiene que competir con131Capto por cualquier tejido tiroideo
normal o neoplásico residual posquirúrgico. Este abordaje terapéutico, tiroidectomía seguida de131La ablación ha
demostrado ser muy efectiva y tiene una tasa de supervivencia a 10 años superior al 80%.4
Reevaluación de131yo terapia

Desafortunadamente, la administración de RAI se ha asociado con efectos adversos debido al daño tisular causado por el
efecto de la radioactividad en otros tejidos ávidos de yodo, más frecuentemente las glándulas salivales (SG). Las reacciones
adversas de la SG suelen incluir sialoadenitis y, con menor frecuencia, alteraciones del gusto. Además, los efectos adversos
secundarios del SG incluyen un aumento de la incidencia de una neoplasia maligna primaria del SG y, en raras ocasiones,
una parálisis transitoria del nervio facial. Las preocupaciones con respecto a estas reacciones se originaron cuando todos
los pacientes con CDT fueron sometidos a131Hago terapia, principalmente en el rango de 100 mCi. Dichos niveles de
radiación de yodo radiactivo son suficientes para causar daño secundario al tejido SG con sintomatología tanto subjetiva
como objetiva.
91
Los relativamente numerosos efectos adversos que afectan a los SG y otros tejidos ávidos de yodo han
alentado la reevaluación del uso de RAI como herramienta terapéutica. Los artículos de Schlumberger et al.5
y Mallick et al.6han dado impulso a la tendencia a utilizar dosis más bajas de131Yo para la ablación de tiroides. El resultado ha
sido una disminución significativa en la frecuencia y gravedad de las complicaciones, en particular las incidencias
informadas de sialoadenitis. La transición a dosis más bajas de yodo radiactivo ha sido rápida y está respaldada por tres
observaciones. Primero, los manuscritos publicados de Schlumberger et al.5y Mallick et al.6han indicado que con éxito131La
ablación I se puede lograr con 30 mCi y se puede utilizar para tratar a pacientes de bajo riesgo. Las objeciones a los
hallazgos de estos autores se han centrado en el período de seguimiento inadecuado (de 6 a 9 meses) de sus pacientes. En
segundo lugar, las pautas recientemente publicadas por la Asociación Estadounidense de Tiroides establecen que el uso de
No es justificable en todos los pacientes con CDT.7Aunque existe poca controversia sobre sus beneficios en la mayoría de
131
los pacientes, el uso de131I tiene un valor incierto en enfermedades de bajo riesgo. Irradiación con131Se puede evitar en
aquellos pacientes con CDT que no tienen invasión tumoral local, metástasis ni histología agresiva asociada con su nódulo
tiroideo neoplásico existente. En tercer lugar, la introducción de hormona estimulante de la tiroides recombinante (rhTSH),
como sustituto de la tradicional retirada previa a la ablación de hormona tiroidea y yodo dietético, ha permitido que el
paciente permanezca eutiroideo.8,9El período de hipotiroidismo, con su reducción en la calidad de vida causada por la
retirada de levotiroxina y yodo en la dieta, ya no es una preocupación. Aclaramiento renal de suero131I ocurre más
rápidamente en el estado eutiroideo que en un estado hipotiroideo. Estos tres enfoques, con respecto a la ablación de la
tiroides con yodo radiactivo, han logrado disminuir la lesión del SG al disminuir la disponibilidad de dosis tisulares tóxicas
de131Yo en el suero circulante. A pesar de una tendencia terapéutica a reducir la dosis de RAI a un rango de 30 a 50 mCi,
generalmente se utilizan enfoques de tratamiento que utilizan de 75 a 100 mCi de RAI para la ablación. La ablación se
considera exitosa cuando una exploración refleja la ausencia de131La captación de I por el tejido tiroideo y la tiroglobulina
sérica es indetectable después de la administración de TSH. Se ha informado que la ablación de la tiroides se logra de
manera más efectiva cuando se administran 100 mCi de RAI.10
Efectos adversos de131I

Independientemente de las nuevas normas en la atención del TTD, se seguirán observando efectos adversos secundarios
del SG, aunque en menor medida e intensidad. Las reacciones adversas a los medicamentos son respuestas no deseadas
que resultan del uso de dosis normales de medicamentos que se utilizan para el tratamiento de una enfermedad.11Las
consecuencias secundarias negativas tras el uso terapéutico de RAI en pacientes con cáncer de tiroides cumplen fácilmente
con esta definición. El reconocimiento oportuno de la sintomatología asociada con estas reacciones adversas, más
comúnmente lesión del SG inducida por yodo radiactivo, evita diagnósticos erróneos y conduce a un tratamiento eficaz.
SIALADENITIS
Dentro de las 24 a 48 horas posteriores a la terapia inicial con RAI, a menudo se desarrollan dolor e hinchazón en el SG. Por
lo general, las glándulas parótidas están afectadas, a menudo de forma bilateral. Una reacción inflamatoria es iniciada por
el131I radiación y conduce a una vasculitis con lesión de la pared endotelial y aumento de la permeabilidad vascular.12,13
El escape de los constituyentes vasculares, el líquido y las células con sus citoquinas da como resultado la
inflamación y el dolor clínico del SG del paciente, que casi siempre son transitorios.14Se ha informado que este
problema inmediato ocurre en hasta el 50% de los receptores de esta ablación con yodo radiactivo.15
Desafortunadamente, no hay datos disponibles sobre las dosis altas y bajas de RAI y su relación con la frecuencia
de esta publicación inmediata.131Yo sialoadenitis. Este período de inflamación y dolor temporal del SG coincide con
el período de mayor radioactividad del paciente que en el pasado requería su aislamiento.
La actividad excretora renal y salival rápidamente entra en juego y funciona para reducir el nivel sérico.
131 Yo niveles. En poco tiempo, la pared endotelial vascular restablece su gradiente de permeabilidad
normal. La extravasación anormal termina y los elementos intraglandulares de la inflamación retroceden.
El dolor y la hinchazón desaparecen en unos pocos días y el paciente suele entrar en un período libre de
síntomas.dieciséisque puede ser transitorio o permanente.
Después de esta reacción temprana de SG, el primer síntoma glandular que generalmente provoca una visita voluntaria
posterior a la terapia RAI es una manifestación de131Lesión del conducto incitado. Es de naturaleza obstructiva y
9—YODO RADIACTIVO (131I) ABLACIÓN DE TIROIDES Y GLÁNDULAS SALIVARES 93
Figura 9.1Vista microscópica del exudado inflamatorio que bloquea la luz del conducto excretor. (Hematoxilina y eosina,
aumento ×200.)
tiende a ocurrir meses después de una ablación con 75 mCi o más de yodo radiactivo. Los conductos estriados de
los SG albergan el sistema de transporte del131I. La molécula simportadora de yoduro de sodio, el transportador
del yodo radiactivo, reside en la membrana basolateral del conducto estriado. Los conductos SG concentran
yoduro sustituyendo Cl por yoduro.−como sustrato en la molécula simportadora de Na/K/Cl.17La concentración de
yodo en las células de los conductos alcanzará un gradiente de concentración entre tejido y suero de 50:1.18Los
cálculos indican que esta concentración extremadamente alta en los conductos es de tres a cuatro veces mayor
que la que ocurre en las células parenquimatosas secretoras de SG.19Los problemas surgen porque la capacidad
reproductiva de las células SG reside en las células madre del sistema de conductos. La alta concentración de yodo
radiactivo en el conducto daña el ADN de las células madre que habitan el sistema de conductos.20,21Debido a que
estas células madre poseen la capacidad reproductiva de las células SG, las consecuencias inevitables son el
retraso y la disminución de la producción celular y la muerte celular con cicatrización. Además, el efecto de la
irradiación sobre la membrana plasmática celular contribuye a la muerte de las células acinares.20
Todos los SG, particularmente los principales productores de saliva (dos glándulas parótidas [PG] y dos
glándulas salivales submandibulares [SMSG]), se lesionan por la131Yo radioactividad. Sin embargo, están
involucrados asimétricamente con cualquier combinación de 1 a 4 PG/SMSG que demuestren diversos grados de
daño. La sintomatología se observa con mayor frecuencia en los PG que en los SMSG. La resistencia relativa de los
SMSG en comparación con los PG se ha atribuido al hecho de que el SMSG tiene una mayor proporción de
conductos estriados que el PG. Estos conductos estriados relativamente más numerosos contienen la molécula de
transporte de yoduro que permitirá una mayor velocidad. de131Hago más liquidación a través del SMSG que la que
se produce en el PG.22Este rápido tránsito SMSG del131Disminuyo el tiempo de exposición disponible para lesiones
por radiación. Además, la secreción de SMSG es ininterrumpida incluso en momentos no estimulados. La
secreción persistente actúa para eliminar continua y consistentemente la saliva que contiene radiación,
disminuyendo así la exposición de la glándula a la radiación. Al mismo tiempo, el elemento moco presente en la
secreción SMSG, pero ausente en las secreciones PG, sirve como activo protector contra la radiación.
La fibrosis de los conductos con estenosis luminal refleja el final de la inflamación de los conductos inducida
por la radiación. El paso luminal se estrecha aún más por el desarrollo de exudados inflamatorios obstructivos
intraluminales que actúan como tapones de bloqueo.Figura 9.1). La constricción del conducto y el exudado
inflamatorio se combinan para limitar eficazmente el conducto luminal. El flujo salival se ve impedido,
especialmente durante períodos de mayor demanda de saliva (comer), y el dolor e hinchazón del SG siguen a
medida que la saliva se acumula. A su vez, la saliva retenida se suma a la inflamación glandular, con hinchazón y
dolor acentuados por la inflamación causada por la presencia física de saliva intraglandular retenida. Hasta el 44%
de los pacientes desarrollarán síntomas de sialoadenitis obstructiva meses después de haber estado expuestos a
la ablación RAI.23Las incidencias informadas de sialoadenitis han variado porque las investigaciones no han tenido
un diseño universal estandarizado. Existe confusión porque los estudios han involucrado diferentes niveles de131
Posologías, medios variados (objetivos/subjetivos) para evaluar la presencia de efectos adversos y diferentes
períodos de seguimiento.
Aunque la inflamación glandular se exacerba cuando se estimula la saliva durante las comidas, desaparece
parcialmente después de comer. La obstrucción generalmente no es completa: todavía habrá una luz permeable
estrechada. Por lo tanto, durante los períodos no estimulados (entre comidas), la inflamación glandular y el
malestar disminuyen a medida que la saliva pasa lentamente a través de la luz estrechada. También es posible una
disminución de la inflamación y el dolor del SG cuando el tapón intraluminal blando formado por el exudado
inflamatorio se extruye espontáneamente por los efectos del aumento de la presión salival hidrostática
retrógrada. El paciente notará un sabor salado porque los conductos dañados no han podido reabsorber
adecuadamente los iones de sodio y cloruro de la saliva saliente retenida. Aunque ahora se produce cierta mejoría
de los síntomas, es posible que no sea total. La inflamación del SG iniciada por la obstrucción del conducto y la
saliva retenida puede persistir objetiva y/o subjetivamente durante períodos variables, con remisiones que
pueden variar de semanas a meses.
Debido a que la obstrucción conduce al estancamiento de la saliva, una infección secundaria ascendente de la
cavidad bucal siempre es una amenaza. El fracaso del lavado de los conductos y los medios favorables que ofrece
la saliva retenida estancada estimulan la colonización bacteriana. El proceso infeccioso superpuesto a la glándula
obstruida ya existente provocará un aumento de la sintomatología del SG que incluirá una saliva turbia que
contiene pus. Se pueden esperar exacerbaciones continuas del dolor y la hinchazón del SG debido a un conducto
estrechado y con cicatrices de infección y una disminución del lavado salival.
La sintomatología obstructiva persistente puede conducir al desarrollo de una sialoadenitis crónica de larga
duración. El diagnóstico se puede lograr fácilmente cuando el historial del paciente de haber recibido RAI se tiene
en cuenta en las quejas clínicas del paciente. Se ha informado que la sialoadenitis obstructiva crónica ocurre en
hasta dos tercios de los pacientes que recibieron131Dosis de ablación de 100 a 150 mCi.24El daño a los SG es
directamente proporcional a la dosis administrada.131Yo dosifico.18,21,24En la mayoría de los pacientes, finalmente se
produce la resolución subjetiva de los síntomas, y sólo el 5% de los pacientes informan problemas subjetivos de
SG cuando se observan 7 años después del tratamiento con RAI.14Aunque se presentan algunas estenosis ductales
por la inflamación preexistente del conducto, la luz estrechada resultante aparentemente es lo suficientemente
ancha como para acomodar la demanda salival y eliminar las molestias subjetivas. Sin embargo, la sensibilidad de
un examen gammagráfico generalmente reflejará la presencia de lesión objetiva del SG en forma de una
captación disminuida con o sin retraso secretor.
Un aumento inicial o repetido131Se requiere una dosis cuando hay recurrencia del tumor o metástasis. La
hiposalivación subjetiva y objetiva se hará evidente si131Se ha utilizado en el rango de 300 mCi.21Aparentemente, el
alto nivel de yodo radiactivo absorbido por el SG es ahora suficiente para iniciar una pérdida significativa de
células acinares. La peroxidación lipídica, dentro de la membrana celular debido a la irradiación, precipita la
muerte celular.20,25Una mayor pérdida de células acinares se debe al daño por radiación del ADN en las células
progenitoras y madre del SG.20,21La disminución del número de células acinares da como resultado una
disminución de la producción de saliva. Se puede anticipar la destrucción macroscópica del parénquima SG con
erradicación de la producción de saliva cuando los niveles totales de131Llego a 500 mCi.24,26No habrá síntomas
obstructivos porque se ha eliminado la producción de saliva parenquimatosa. Ahora puede ocurrir una infección
secundaria del conducto ascendente debido a la ausencia de lavado salival. Esta reacción inflamatoria infecciosa
se superpone a la inflamación SG previamente existente inducida por la radiación y la acentúa.
La autenticación objetiva de la función de la glándula se determina con mayor precisión mediante la
gammagrafía. Un gammagrama tiene la ventaja de evaluar simultáneamente en tiempo real las actividades de los
dos PG y los dos SMSG. El radioisótopo pertecnetato (TPT) de tecnecio 99m se administra por vía intravenosa,
circula y es captado por los SG. El TPT, un radioisótopo del molibdeno, se considera seguro porque sólo tiene una
vida media de 6 horas y no produce la destructiva radiación beta asociada con131I. El TPT emite una radiación
gamma no destructiva de la que se pueden obtener imágenes con una cámara gamma. El SG concentra
eficazmente el trazador. Luego, el SG se estimula con caramelo ácido y su TPT que contiene secreciones se
visualiza con una cámara gamma y se representa gráficamente. El gráfico permite ver las capacidades de
captación y secreción de glándulas individuales en tiempo real.
Porque el efecto dañino de131I sobre los SG se puede ilustrar mejor mediante gammagrafía; se presentan
cuatro esquemas de casos y sus gammagrafías para demostrar los variados efectos que diferentes131Tengo dosis
en los SG. En los casos 9.2 y 9.3 se utilizó hormona estimulante de la tiroides recombinante.
Reportes del caso
CASO 9.1
Durante un examen de rutina de cabeza y cuello, se descubrió un carcinoma papilar de tiroides en una
mujer de 38 años. Después de tiroidectomía, 30 mCi131Me administraron. Aunque el paciente no tenía SG
sintomatología, se realizó gammagrafía 5 meses después de la ablación del RAI, para evaluar el efecto del yodo radiactivo en
dosis bajas sobre los GE. Se observó que las captaciones tanto en PG como en ambos SMSG estaban dentro de los límites
normales, y las fracciones de secreción en ambos PG y ambos SMSG también fueron normales (Figura 9.2).
Fig. 9.2 Caso 9.1:Gammagrafía realizada 5 meses después de que el paciente recibiera 30 mCi131Yo para la ablación de tiroides. Bien(r)E
izquierda(l)Las glándulas salivales parótidas y submandibulares demuestran una captación normal de TPT. Después de la estimulación
con caramelo de limón a los 10 minutos, la secreción de todas las glándulas salivales también se considera normal.
CASO 9.2
Una mujer de 32 años fue atendida debido a una inflamación persistente y dolorosa del PG izquierdo que empeoraba
con la comida (Figura 9.3A). Once meses antes había sido tratada con 75 mCi131Estoy siguiendo una tiroides
ectomía por un carcinoma papilar. Refirió haber tenido un episodio previo (2 meses antes) de inflamación del PG izquierdo que
se resolvió espontáneamente a los 5 días. Su actual inflamación PG se desarrolló hace 1 semana. No ha habido problemas de
asociación con el SMSG. Una tomografía computarizada confirmó la presencia de una inflamación del PG izquierdo (Figura 9.3
B). La gammagrafía reveló que una obstrucción del conducto PG izquierdo era la causa de la inflamación del PG (Figura 9.3C).
A B
C
Fig. 9.3 Caso 9.2:(A) Paciente con inflamación de la glándula parótida izquierda 11 meses después de recibir 75 mCi131Después de tiroidectomía por
carcinoma papilar. (B) La tomografía computarizada muestra la glándula parótida izquierda inflamada. (C) Gammagrafía: derecha
(R)La glándula parótida demuestra captación y secreción normales de TPT. Izquierda(l)La parótida revela un retraso en la captación
(debido a la inflamación glandular) y una falta de secreción (obstrucción del conducto) de TPT a los 10 minutos.CONNECTICUT,
Tomografía computarizada;TPT,pertecnetato de tecnecio 99m.
CASO 9.3
A una mujer de 42 años se le diagnosticó un carcinoma papilar de tiroides. Cinco semanas después de la tiroidectomía, se
administraron 150 mCi de yodo radiactivo para la ablación. Siete meses después, el paciente presentó
una historia de 3 meses de hinchazones esporádicas de PG, que a veces afectan a la PG derecha y a veces a la
izquierda. Las hinchazones generalmente se iniciaban al comer y causaban molestias moderadas. Estos episodios
durarían de uno a varios días. Intervendrían períodos de remisión, que durarían de una a varias semanas, pero
volverían a aparecer recurrencias. Un gammagrama (Figura 9.4) revelaron un leve retraso en la captación de TPT en
ambos PG con una marcada falla de la secreción normal de TPT en el punto de estimulación de 10 minutos, también
en ambos PG. Las obstrucciones de los conductos se habían desarrollado debido al efecto inflamatorio del yodo
radiactivo en el epitelio del conducto. El gammagrama también reveló que la función del SMSG derecho era normal,
pero no se evidenció actividad en el SMSG izquierdo. Sin embargo, el paciente no presentó sintomatología subjetiva
asociada al SMSG izquierdo.
Fig. 9.4 Caso 9.3:Gammagrafía realizada 7 meses después de que el paciente recibiera 150 mCi131I. Ambas parótidas muestran una
absorción lenta de pertecnetato (TPT) de tecnecio 99m y falta de secreción de TPT. La derecha(r)La función de la glándula
submandibular es normal, mientras que la izquierda(l)La glándula submandibular no muestra actividad.
CASO 9.4
Una mujer de 78 años fue atendida por un síntoma subjetivo de sequedad bucal extrema. Había sido tratada
por un carcinoma folicular de tiroides hace 22 años. Inicialmente, 75 mCi131Me recetaron pero
debido a que desarrolló metástasis pulmonar, se le administraron dos dosis adicionales de131I (298 mCi y 299 mCi) se
administraron en los años siguientes. La irradiación de la glándula causada por la acumulación.131I (672 mCi) sirvió para destruir
eficazmente el parénquima SG. Un estudio gammagráfico confirmó la inactividad de PG y SMSG derecho e izquierdo. La
captación y secreción en los cuatro SG estuvieron esencialmente ausentes (Figura 9.5).
Una revisión de estos cuatro esquemas de casos y sus respectivos gammagramas sirve para resaltar las
siguientes observaciones:
1. El daño a los SG es directamente proporcional al nivel de dosificación de131I.
2. Los PG son más susceptibles que los SMSG al efecto dañino de131Yo radiaciones
ionizantes.
3. La obstrucción del conducto y la inflamación del SG representan los primeros signos de131Lesión glandular inducida
por I. El daño parenquimatoso con hiposalivación sólo se desarrolla en relación con altas dosis de yodo radiactivo.
4. La participación de los GE (dos GE y dos SMSG) es asimétrica y puede ocurrir en cualquier
combinación de uno a cuatro GE.
Fig. 9.5 Caso 9.4:Debido a metástasis pulmonar, el paciente recibió una dosis acumulada de 672 mCi131I. La gammagrafía
demuestra una falla total en la captación y secreción de pertecnetato de tecnecio 99m (TPT) por las glándulas parótida (A) y
submandibular (B).
HIPOSALIVACIÓN
La disminución de la salivación después131La ablación puede tener varios orígenes. La degeneración acinar puede
ocurrir secundaria a la sialoadenitis iniciada por la obstrucción del conducto. Una segunda causa se origina por el
efecto directo que tiene la irradiación sobre los acinos secretores. Las dosis de yodo radiactivo en el rango de 300
mCi causarán un gran daño acinar, produciéndose una pérdida acinar casi completa cuando se utilizan dosis de
500 mCi. La pérdida de las células secretoras conduce a hiposalivación con sequedad bucal subjetiva y objetiva. La
hiposalivación favorece las infecciones ascendentes del conducto SG que pueden comprometer aún más el
parénquima del SG. También se impedirán las funciones protectoras salivales normales. La caries dental se volverá
frecuente con la pérdida de las propiedades protectoras de la saliva. La lubricación oral disminuye, el habla puede
verse afectada y los pacientes pueden desarrollar estomatodinia. La membrana mucosa oral seca es susceptible a
la candidiasis. La mucosa estará eritematosa con restos adherentes. Comer puede convertirse en un problema
porque la saliva no está disponible para ablandar los alimentos o facilitar la deglución.
GUSTO
Las alteraciones del gusto, generalmente transitorias, a menudo se desarrollan simultáneamente con la sensación inicial.131
Lo ingiero y parece estar relacionado con la dosis. Se ha informado una percepción distorsionada del gusto en el 16% de los
pacientes que recibieron 150 mCi.131I27y el 27% de los que recibieron 200 mCi131I.28Con mayor131I dosis, la pérdida del gusto
puede volverse permanente. No hay datos disponibles sobre la incidencia de disgeusia en pacientes expuestos a la dosis
más baja (30 a 100 mCi).131I) dosis que se utilizan con mayor frecuencia.
También es importante saber que los conductos salivales dañados por RAI no reabsorben adecuadamente los iones de
sodio y cloruro de la saliva secretada a medida que viaja a través de los conductos hacia la cavidad bucal. En tales
circunstancias, el paciente notará un sabor salado. La disfunción del gusto también puede deberse a un efecto directo de la
radiación sobre las papilas gustativas de la cavidad bucal. Otra explicación de la disgeusia reside en las glándulas serosas
de von Ebner que se encuentran en las inmediaciones de las papilas gustativas presentes en la papila circunvalada. Estas
células serosas y sus conductos son propensos a sufrir lesiones por la radiactividad de131I. Sus secreciones pueden
disminuir y puede resultar en una incapacidad para transportar los saborizantes químicos de los alimentos a las papilas
gustativas.
MALIGNIDAD SECUNDARIA PRIMARIA DE LA GLANDULA SALIVAL
Un exceso de 53 tumores sólidos malignos en 10.000 pacientes, que recibieron 150 mCi131Me siguieron durante 10
años, según se informó.29Un aumento del riesgo del 30%.30,31También se ha informado sobre la población general
de cualquier cáncer primario secundario, incluido el cáncer SG.29,32ocurrir después131Yo ablación. Los pacientes
pediátricos tienen un mayor riesgo de desarrollar un cáncer SG de 1 en 588131Traté pacientes.33La capacidad de los
conductos SG para concentrarse.131Los hace vulnerables a una mayor incidencia de cáncer de SG, a menudo un
carcinoma mucoepidermoide, secundario al efecto cancerígeno de la irradiación absorbida.32La tendencia hacia
dosis bajas de yodo radiactivo y el uso de rhTSH se han combinado para reducir la exposición a la radiación y
reducir el riesgo de aparición de cualquier neoplasia maligna primaria secundaria. Existe una relación directa
entre dosis crecientes de131I y cánceres de glándulas salivales.29,33Aunque la aparición de la malignidad SG se ha
atribuido principalmente a la lesión por radiación iniciada por el131Yo, otros factores pueden estar involucrados.
Los factores ambientales y genéticos que actúan para fomentar la malignidad de la tiroides también pueden
desempeñar un papel en la aparición de neoplasias malignas del SG.34
NERVIO FACIAL
Anatómicamente, el nervio facial atraviesa el PG en su camino para inervar la musculatura facial. La
parálisis del nervio facial es una complicación rara de131Yo ablación. Una revisión de la literatura encontró
sólo un informe de dos casos de deterioro del nervio facial.35El problema probablemente esté relacionado con la
inflamación del PG que se produce en relación con131Yo radioactividad. La inflamación glandular puede afectar
secundariamente al nervio facial e impedir temporalmente la transmisión de los impulsos nerviosos. La parálisis
tiende a retroceder junto con la recesión del proceso inflamatorio del SG.35
Tratamiento
El tratamiento comienza con la prevención. En lugar de aceptar el daño a las glándulas salivales producido por131I,
se ha recomendado un uso temprano de caramelo agrio de limón para aumentar la salivación. Un aumento del
flujo salival disminuirá el tiempo de tránsito de131I a través de los SG y teóricamente disminuir la exposición
glandular a la radiación producida por131I. El tiempo de tránsito a través de los SG también se puede disminuir con
fármacos colinérgicos como pilocarpina o cevimelina, utilizando un régimen posológico empírico de 5 días (2 días
antes, el día y 2 días después del tratamiento con131I). Sin embargo, el contraargumento es que el caramelo ácido o
la estimulación con medicamentos provocarán un aumento del flujo sanguíneo con mayores cantidades de131Yo en
el SG. Nakada et al.36sugirió que un retraso de 24 horas en el uso del caramelo de limón permitiría la eliminación
renal para reducir los niveles serológicos.131I y serviría para reducir la exposición a SG131I. Sin embargo, no se ha
realizado la confirmación de sus resultados. La TSH recombinante se administra antes de la ablación porque
generalmente se acepta que permite una eliminación renal más rápida de131Eso disminuirá la exposición a la
radiación SG.23Si es médicamente posible, también es útil suspender temporalmente el uso de cualquier
medicamento anticolinérgico.
Se informa que masajear la PG, la glándula más susceptible al efecto dañino del yodo radiactivo, reduce la
post-intoxicación inmediata.131I incidencia de disfunción SG15(Figura 9.6). El procedimiento, cuando se realiza
correctamente, acelera la evacuación de131Saliva que contiene I sin aumentar el flujo sanguíneo al PG. Se ha
informado que la vitamina E tiene un efecto radioprotector sobre los SG a través de su capacidad para eliminar los
radicales libres que dañan los tejidos liberados por la radiación.28La amifostina también ha sido defendida como
un eliminador de radicales libres, pero su valor para la protección de SG no ha sido replicado.30
Tras la aparición de sintomatología obstructiva, la sialendoscopia ha demostrado ser beneficiosa para aliviar el
dolor y la hinchazón del SG.37a través de su capacidad para abrir una vía luminal. El instrumento alivia físicamente
la obstrucción del conducto causada por constricciones del conducto y tiene una capacidad de lavado que puede
eliminar los desechos luminales. Pacientes que desarrollan sintomatología obstructiva del PG después131I
Figura 9.6Método de masaje de la glándula parótida.

La administración también se puede tratar mediante masajes agresivos para mantener el flujo salival. El
paciente también debe fomentar el lavado salival con agentes sialagogos para prevenir el estancamiento
salival y la formación de desechos luminales. Se debe hacer hincapié en evitar cualquier forma de
deshidratación y mantener una ingesta diaria aceptable de líquidos. Se debe tener precaución al utilizar
agentes anticolinérgicos prescritos.
Los pacientes que han recibido dosis más altas de131A menudo me presento con distintos grados de
sequedad en la boca. Si hay parénquima glandular residual, se producirá algo de saliva y los agentes
colinérgicos pueden servir para aumentar la salivación y mejorar los síntomas de la boca seca. Debido a
que dosis de yodo radiactivo de 300 mCi o más tienen un efecto destructivo muy grave sobre el
parénquima SG, la producción de saliva puede descender a niveles minúsculos. En tales situaciones, los
agentes colinérgicos resultarán inútiles porque no hay parénquima secretor. El tratamiento debe ser
paliativo en estos casos. El uso de salivas artificiales ha tenido un éxito limitado. Hay productos
comerciales disponibles para humedecer y lubricar la cavidad bucal. La terapia con fluoruro en forma de
enjuagues bucales, pasta de dientes y aplicaciones tópicas debe instituirse como medida profiláctica para
combatir el aumento previsto de la caries dental.
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PARTE 3
Paratiroides
CAPÍTULO 10
Crisis hipercalcémica
Tariq Chukir Azeez Farooki John P. Bilezikian
Introducción Presentación, Evaluación y Diagnóstico
Etiología/Fisiopatología Fisiopatología de los síntomas

Hipercalcemia
Hipercalcemia dependiente de PTH
Gestión
Hipercalcemia independiente de PTH
Resumen
Introducción
El calcio, el mineral más abundante en el cuerpo humano, tiene un papel esencial en muchos procesos celulares
como reacciones enzimáticas y funciones neuromusculares. También es uno de los componentes básicos del
hueso. De hecho, la mayor parte del calcio del cuerpo se encuentra en el esqueleto, pero el 0,3% que se encuentra
en la circulación es un regulador de importancia crítica de la función de otros órganos como el sistema nervioso y
el corazón. El calcio en la circulación se divide en tres compartimentos: el 40% está unido a proteínas,
principalmente albúmina; aproximadamente el 10% forma complejos con iones tales como citrato; y el 50% está
libre o ionizado, lo que refleja la fracción fisiológicamente activa. La concentración de calcio sérico total refleja con
precisión la fracción ionizada a menos que haya una anomalía en la albúmina sérica o en el pH. Cuando se reduce
la albúmina sérica, se realiza una corrección aumentando el valor de calcio medido en 0,8 mg/dL por cada
reducción de 1 g/dL en la albúmina sérica. Los síntomas de hipercalcemia reflejan, en parte, la concentración
sérica de calcio corregida. La hipercalcemia se define por niveles de calcio sérico por encima del rango normal (p.
ej., 8,4 a 10,2 mg/dl). La mayoría de los médicos clasifican la hipercalcemia en tres grados: leve (menos de 12 mg/
dL), moderada (12 a 14 mg/dL) o grave (mayor de 14 mg/dL). La prevalencia estimada de hipercalcemia en la
población general es del 1% al 3%.1,2
Etiología/Fisiopatología
La hormona paratiroidea (PTH) y la vitamina D desempeñan funciones importantes en la
homeostasis del calcio. La secreción de PTH está regulada por la concentración de calcio ionizado.
Un aumento en la concentración de calcio ionizado reducirá abruptamente la síntesis y secreción
de PTH. La gran mayoría de los pacientes que presentan hipercalcemia, alrededor del 90%, tendrán
hiperparatiroidismo primario (HPTP) o hipercalcemia maligna (HOM). En estas dos situaciones, el
sistema paratiroideo reconoce (HOM) o no reconoce (PHPT) que el calcio sérico está elevado, y la
PTH es responsable de la hipercalcemia (PHPT) o no es responsable de la hipercalcemia (HOM). Nos
referimos a estas dos entidades como hipercalcemia dependiente de PTH (PHPT) o independiente
de PTH (HOM). El 10% restante de los individuos hipercalcémicos comprende una larga lista de
otras etiologías. Como ocurre con las dos causas más comunes de hipercalcemia, las etiologías
restantes son dependientes o independientes de la PTH.
105
106 3—PARATIROIDES
HIPERCALCEMIA DEPENDIENTE DE PTH

Además del PHPT, la hipercalcemia debida a la secreción excesiva de PTH se puede observar en las siguientes
afecciones: uso crónico de diuréticos tiazídicos o litio, enfermedad renal terminal (hiperparatiroidismo terciario),
cáncer de paratiroides o, muy raramente, un tumor que secreta PTH auténtica.
PHPT representa más del 90% de los casos de hipercalcemia en entornos ambulatorios. En los Estados Unidos,
el PHPT tiene una prevalencia estimada de 23 casos por 10.000 en mujeres y 8,5 por 10.000 en hombres. El exceso
de PTH puede deberse a un cambio neoplásico benigno de una o más de las cuatro glándulas paratiroides. Los
adenomas paratiroideos únicos son la etiología más común del HPTP y representan aproximadamente el 80% de
los casos. Otras causas incluyen múltiples adenomas. (∼10%), hiperplasia de las cuatro glándulas (menos del 10%)
y carcinoma de paratiroides (menos del 1%). La enfermedad de las cuatro glándulas paratiroideas se debe a una
hiperplasia de las células paratiroideas. Puede ser esporádico o formar parte de síndromes hereditarios, como la
neoplasia endocrina múltiple tipo 1 (MEN1), MEN2A, hiperparatiroidismo familiar aislado y síndrome de tumor
mandibular hereditario.3,4
El hiperparatiroidismo terciario se caracteriza por niveles elevados de calcio sérico y PTH en pacientes con
enfermedad renal crónica terminal. La disminución de la excreción de fósforo, la insuficiencia de los riñones para
sintetizar 1,25-dihidroxivitamina D y la hipocalcemia en pacientes con enfermedad renal son en conjunto
responsables del hiperparatiroidismo secundario. En esta etapa, particularmente cuando el aclaramiento de
creatinina cae por debajo de 40 ml/minuto, el nivel de PTH estará elevado pero el calcio sérico será normal. Los
efectos crónicos y progresivos de estos desequilibrios bioquímicos pueden conducir a una condición
semiautónoma, similar al PHPT, con hiperplasia de las cuatro glándulas paratiroides y eventual aparición de
hipercalcemia franca. Cuando el calcio sérico aumenta en esta situación, la terminología cambia de
hiperparatiroidismo secundario (PTH elevada pero sin hipercalcemia) a hiperparatiroidismo terciario (PTH elevada
e hipercalcemia).5La prevalencia estimada de hiperparatiroidismo secundario o terciario en pacientes con una tasa
de filtración glomerular inferior a 20 ml/minuto por 1,73 m2
es 80%.6El hiperparatiroidismo terciario se reporta en hasta el 30% de los pacientes candidatos y que han
recibido trasplantes de riñón.7
La hipercalcemia hipocalciúrica familiar (FHH) es un síndrome clínico caracterizado por una excreción urinaria
de calcio extremadamente baja en el contexto de un nivel elevado de calcio sérico con PTH inapropiadamente
normal o elevada. La etiología genética de la FHH, una mutación en el receptor sensor de calcio (CaSR) con
sensibilidad reducida al calcio extracelular, conduce a un "punto de ajuste" más alto para el calcio. La mala
detección por parte de los CaSR mutantes en el riñón conduce a una conservación renal excesiva y a una excreción
urinaria de calcio marcadamente reducida. Tres variantes con fenotipos generalmente similares se conocen como
FHH1, FHH2 y FHH3. FHH1 sigue un patrón de herencia autosómico dominante con penetrancia completa,
típicamente hacia los 30 años. Se han descrito más de 200 mutaciones inactivadoras en el CaSR en FHH1. FHH2 se
debe a mutaciones inactivadoras en el gen GNA11 que codifica la subunidad α11 de la proteína G. FHH3 se debe a
mutaciones inactivadoras en el gen AP2S1 que codifica el complejo proteico relacionado con el adaptador 2,
subunidad sigma 1 (AP2σ).8Es inusual que los pacientes con FHH desarrollen daño en órganos terminales. La
diferenciación entre PHPT y FHH generalmente se basa en el patrón de herencia familiar, la aparición de la
enfermedad en la edad adulta joven o antes, y una relación de aclaramiento urinario de Ca/Cr inferior a 0,01. Una
nota de precaución aquí es que muchos pacientes con PHPT, particularmente aquellos con una ingesta baja de
calcio, pueden tener proporciones de aclaramiento urinario de Ca a creatinina inferiores a 0,01. El diagnóstico se
establece de forma inequívoca mediante análisis genético. Es importante reconocer esta enfermedad genética
porque los pacientes con FHH no deben someterse a cirugía de paratiroides. No es curativo.
La hipercalcemia inducida por litio se caracteriza por niveles elevados de calcio sérico con PTH inapropiadamente
normal o elevada en los pacientes. El mecanismo sigue siendo difícil de alcanzar, pero se ha sugerido que el litio puede
alterar el punto de ajuste del CaSR.9La hipercalcemia relacionada con tiazidas también puede simular PHPT. En ambas
situaciones, suspender el fármaco, si es posible, puede conducir a la normalización de estos índices bioquímicos. Sin
embargo, lo más frecuente es que la hipercalcemia y los niveles elevados de PTH persistan.
10—CRISIS HIPERCALCEMIA 107
después de suspender el tratamiento durante 3 a 6 meses. Luego se establece el diagnóstico de PHPT.

Algunos expertos creen ahora que el litio y las tiazidas desenmascaran el PHPT latente que no era
evidente clínicamente antes de la administración del fármaco. La mayoría de los pacientes a los que se les
descubre hipercalcemia en el contexto del uso de litio o tiazidas tendrán PHPT.
HIPERCALCEMIA INDEPENDIENTE DE PTH
Los niveles suprimidos de PTH en el contexto de hipercalcemia son consistentes con hipercalcemia no mediada
por PTH como se observa en pacientes con HOM, enfermedades granulomatosas, síndrome de álcali de la leche,
hipervitaminosis D e inmovilidad.
La HOM es una complicación común del cáncer avanzado, con una incidencia estimada del 20% al 30%.
10 La HOM independiente de PTH está mediada por diversos mecanismos, incluido el desarrollo de lesiones
osteolíticas focales; la secreción del péptido relacionado con la hormona paratiroidea (PTHrP), también
conocido como HOM humoral; o sobreproducción de 1,25-dihidroxivitamina D (calcitriol). La HOM
mediada por PTHrP suele asociarse con una supervivencia limitada.11
La sobreproducción de calcitriol es una complicación bien reconocida de los linfomas y las enfermedades
granulomatosas y se cree que está impulsada por una mayor actividad de la 1-alfa-hidroxilasa en los macrófagos.
12,13 Recientemente se ha descrito hipercalcemia en el contexto de niveles elevados de calcitriol en pacientes con
tumores sólidos y se ha demostrado que está asociada con la imposibilidad de normalizar el calcio sérico después
del tratamiento antirresortivo.14La hipercalcemia, independientemente de la PTH, también puede deberse a la
toxicidad de la vitamina D, como se informó en pacientes que tomaron cantidades excesivas de un producto de
venta libre, Soladek.15
Presentación, Evaluación y Diagnóstico

La presentación clínica de la hipercalcemia varía según el grado de hipercalcemia y abarca desde
pacientes prácticamente asintomáticos hasta aquellos que presentan síntomas graves. A menudo, la
rapidez de aparición de la hipercalcemia, más que el valor absoluto del calcio sérico, determina la
gravedad de los síntomas relacionados con la hipercalcemia. La etiología más probable de la
hipercalcemia crónica asintomática en el ámbito ambulatorio es el PHPT. Las manifestaciones clínicas de la
hipercalcemia sintomática incluyen poliuria, polidipsia, deshidratación, trastornos neuropsiquiátricos,
cambios sensoriales, acortamiento del intervalo QT, síntomas gastrointestinales, osteoporosis, cálculos
renales y/o insuficiencia renal.3Aunque el PHPT normalmente causa hipercalcemia crónica leve (menos de
12 mg/dL), algunos pacientes pueden verse afectados con síntomas graves. En ocasiones, estos pacientes,
en un contexto de hipercalcemia leve, pueden volverse marcadamente hipercalémicos. “Crisis de
paratiroides” es el término que se aplica a estos individuos. Es importante señalar que los pacientes con
PHPT pueden presentar hipercalcemia potencialmente mortal. Este punto a menudo no se recuerda en el
contexto de hipercalcemia sintomática aguda, en vista del hecho de que la mayoría de los pacientes con
PHPT sólo tienen niveles séricos de calcio ligeramente elevados. Sin embargo, en un paciente con
antecedentes de hipercalcemia leve, lo más probable es que la aparición de hipercalcemia aguda
sintomática se deba al PHPT.
El primer paso después de confirmar la presencia de hipercalcemia es medir los niveles séricos de PTH.
Si la PTH sérica está elevada o es inapropiadamente normal, sugiere hipercalcemia mediada por PTH. En
pacientes sin enfermedad renal avanzada y que no toman tiazidas o litio, el diagnóstico diferencial se
reduce rápidamente a PHPT, FHH o, en raras ocasiones, un tumor que produce PTH auténtica. Esta última
posibilidad es tan rara que prácticamente no se considera. Una medición en orina de 24 horas de la
relación de aclaramiento entre calcio y creatinina generalmente resuelve cualquier incertidumbre entre
PHPT y FHH. Este diferencial adquiere importancia en individuos más jóvenes, particularmente si hay
antecedentes familiares. Vale la pena repetir dos puntos a este respecto. La FHH es una enfermedad rara
y hay casi un 100% de penetrancia antes de los 30 años. En la mujer posmenopáusica típica que
presenta hipercalcemia leve y PTH elevada, es casi seguro que el diagnóstico correcto es HPTP. Las
mediciones de los metabolitos de la vitamina D en PHPT generalmente mostrarán niveles de 25-
hidroxivitamina D que se encuentran en el rango normal bajo. El nivel de 1,25-dihidroxivitamina estará en
el rango normal alto o francamente elevado. Generalmente no es necesario medir la 1,25-
dihidroxivitamina D en la evaluación del PHPT.3El fósforo sérico suele estar en el rango normal bajo y, a
diferencia de épocas anteriores, no suele ser francamente bajo.3,dieciséisLa evaluación en PHPT procede con
la densidad mineral ósea, el calcio en orina de 24 horas y el perfil de riesgo de cálculos, y las imágenes
renales para descartar nefrocalcinosis o nefrolitiasis. Las pautas para la paratiroidectomía incluyen
cualquiera de los siguientes: calcio sérico superior a 12,0 mg/dL; puntuación T de densidad ósea en la
columna lumbar, la cadera o 1/3 del radio distal menor o igual a 2,5; afectación renal (cálculos,
calcificaciones renales, aclaramiento de creatinina inferior a 60 cc/minuto); o edad menor de 50 años.17En
pacientes que cumplen cualquiera de estos criterios y planean someterse a paratiroidectomía, se
necesitan estudios de localización de las paratiroides para identificar tejido paratiroideo anormal. Los
estudios radiográficos de localización incluyen gammagrafía con sestamibi, gammagrafía con sestamibi
combinada con tomografía de fotoemisión única (SPECT), SPECT combinada con tomografía
computarizada (fusión SPECT-CT) y tomografía computarizada de cuatro dimensiones (4D-CT).18-20
La HOM es la causa más común de hipercalcemia independiente de PTH. Aunque la HOM ocurre en
pacientes con cáncer, es poco común encontrar pacientes con hipercalcemia sintomática en quienes se
desconoce el cáncer. Después de confirmar la hipercalcemia independiente de PTH (es decir, el nivel de
PTH es indetectable), el siguiente paso es determinar la etiología de la HOM midiendo PTHrP y 1,25-
dihidroxivitamina D, además de una evaluación radiográfica para detectar lesiones óseas osteolíticas.10
El síndrome de los álcalis de la leche es otra causa de hipercalcemia independiente de PTH que se debe a la
ingestión de grandes cantidades de carbonato de calcio. Durante la evaluación de la hipercalcemia se debe
obtener un historial médico completo de medicamentos y suplementos (incluidos los antiácidos).
FISIOPATOLOGÍA DE LA HIPERCALCEMIA SINTOMÁTICA

La secuencia de eventos fisiopatológicos que conducen a la hipercalcemia sintomática es común a prácticamente
todas las causas de hipercalcemia. El mecanismo central es el osteoclasto activado, la célula de absorción ósea. Se
activa en PHPT, en HOM e incluso en toxicidad por vitamina D. El osteoclasto activado reabsorbe excesivamente el
hueso y libera calcio a la circulación. En pacientes con función renal normal que no están deshidratados, la
provocación de calcio se afrontará inicialmente aumentando la excreción urinaria de calcio. La hipercalcemia
también altera los mecanismos de conservación de agua de los riñones, lo que provoca poliuria. A su vez, sigue la
polidipsia. A medida que el calcio sérico aumenta aún más, la polidipsia no puede seguir el ritmo de la poliuria y se
desarrolla anorexia. Sigue la deshidratación y, en ocasiones, empeora con los vómitos. La hipercalcemia empeora
rápidamente a medida que los riñones ya no pueden satisfacer la necesidad de excretar el calcio adicional que se
les presenta. Las características del sistema nervioso central se vuelven prominentes con letargo y otros índices de
estado mental alterado.
GESTIÓN
El grado de hipercalcemia junto con los síntomas asociados determina la urgencia del tratamiento. Los síntomas
están determinados tanto por el nivel de calcio sérico corregido per se como por su tasa de aumento. Para el
mismo valor hipercalcémico, si el calcio sérico ha aumentado lentamente, los síntomas tienden a ser menos
graves.
Los pacientes con hipercalcemia leve, como el paciente típico con PHPT, tienden a ser asintomáticos. Si
hay síntomas presentes, tienden a ser inespecíficos y no requieren tratamiento inmediato. Por el
contrario, la mayoría de los pacientes con hipercalcemia de moderada a grave se presentan con urgencia
y requieren atención inmediata. El primer paso en el tratamiento de la hipercalcemia sintomática es
para abordar la deshidratación que inevitablemente acompaña a la hipercalcemia sintomática. El líquido

intravenoso con solución salina isotónica es el líquido de elección porque ayuda a facilitar la excreción
urinaria de calcio. En las primeras horas se pueden administrar 500 ml, seguidos de una velocidad más
moderada de 150 a 200 ml/hora. Una vez corregida la hipovolemia, se puede considerar la administración
de furosemida en determinadas situaciones para aumentar aún más la excreción urinaria de calcio.21La
furosemida a menudo no es necesaria en alguien cuyas funciones renal y cardíaca son normales, pero si
existen dudas sobre la capacidad del paciente para manejar la carga de líquido, el diurético de asa puede
ser útil. Otro paso inicial útil es la calcitonina subcutánea o intramuscular, administrada en 200 unidades
cada 8 a 12 horas. La calcitonina reduce la resorción ósea, la característica fisiopatológica central de los
estados hipercalcémicos más graves. Aunque la calcitonina actúa rápidamente, en 12 horas no es muy
potente y reducirá el calcio sérico en no más de 1 a 2 mg/dl. Además, los efectos de la calcitonina son de
corta duración. Los pacientes con hipercalcemia grave suelen requerir agentes más potentes y duraderos.
21
Como el principal “culpable” que provoca el estado hipercalcémico grave es el osteoclasto, el enfoque
de tratamiento más específico es utilizar un inhibidor de la resorción ósea mediada por osteoclastos. Los
bifosfonatos son los fármacos clásicos utilizados en este contexto. Como se requiere terapia intravenosa o
parenteral, las dos opciones son pamidronato (30, 60 o 90 mg) o ácido zoledrónico (4 mg). Ambos agentes
son eficaces y generalmente siguen el mismo curso temporal, disminuyendo el calcio sérico entre 24 y 48
horas después de la administración. En el estudio de Major et al., el ácido zoledrónico tuvo un mayor
efecto tanto en términos de reducción del calcio sérico como de duración del efecto.22Ambos agentes
llevan una advertencia sobre su uso en pacientes con insuficiencia renal. Sin embargo, en el contexto de
hipercalcemia aguda y sin enfermedad renal preexistente, la disfunción renal suele ser “prerrenal” debido
a la deshidratación. No constituye, por tanto, una contraindicación absoluta para el uso de bifosfonatos.
Sin embargo, se debe tener en cuenta la función renal al decidir utilizar un bifosfonato.23
Otro mecanismo por el cual se induce la hipercalcemia es el ligando RANK, una potente citocina de
resorción ósea. A menudo se estimula en el contexto de hipercalcemia aguda. El inhibidor del ligando
RANK, denosumab, es, por tanto, otra opción.24,25Una ventaja del denosumab (60 o 120 mg administrados
por vía subcutánea; 120 mg es la dosis aprobada para HOM) sobre los bifosfonatos es que la disfunción
renal no es una contraindicación. El denosumab, al igual que los bifosfonatos, requiere de 24 a 48 horas
para que se aprecie su efecto.
Debido a que tanto los bifosfonatos como el denosumab no actúan de inmediato, el estándar de
muchos médicos que se enfrentan a esta situación es utilizar una terapia combinada con calcitonina.y ya
sea un bifosfonato o denosumab. De esta manera se aprovechan los efectos rápidos pero débiles de la
calcitonina mientras se espera que se manifiesten los efectos anticalcémicos más retardados pero más
potentes del pamidronato, el ácido zoledrónico o el denosumab.
Si la hipercalcemia se asocia con niveles elevados de 1,25 dihidroxivitamina D, como ocurre en algunas
neoplasias malignas linfomatosas o enfermedades granulomatosas, se pueden considerar los corticosteroides u
otros inhibidores de la 1-alfa-hidroxilasa (p. ej., ketoconazol). El mieloma múltiple y algunos cánceres de mama
pueden responder a los glucocorticoides. En situaciones extremas, la hemodiálisis se puede utilizar en pacientes
con hipercalcemia potencialmente mortal, refractaria a los enfoques enumerados anteriormente.26
Resumen
La hipercalcemia es un problema médico común que ocurre entre el 1% y el 3% de la población. Se puede
clasificar en leve (menos de 12 mg/dL), moderada (12 a 14 mg/dL) o grave (más de 14 mg/dL). Las causas
se dividen convenientemente en aquellas en las que la hipercalcemia se debe a un exceso de PTH y
aquellas en las que la hipercalcemia es un proceso independiente asociado con una PTH suprimida. Más
del 90% de la hipercalemia se debe a hiperparatiroidismo primario o hipercalcemia de malignidad. Ambos
pueden estar asociados con hipercalcemia potencialmente mortal.
Los enfoques para el tratamiento de la hipercalcemia grave incluyen hidratación intravenosa con solución
salina, furosemida (si es necesario) y calcitonina con un bifosfonato intravenoso o denosumab
subcutáneo.
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CAPÍTULO 11
Crisis hipocalcémica: tratamiento
posoperatorio agudo y a largo
plazo de la hipocalcemia
Estuardo Campbell Tara Corrigan John P. Bilezikian
Alexander Shifrin
Introducción Manejo médico de la hipocalcemia

posoperatoria aguda y crónica
Resumen
Examen físico
Manejo crónico de la hipocalcemia
Pruebas de diagnóstico
Metas en el Manejo de Enfermedades Agudas y Crónicas
Prevención de la hipocalcemia posoperatoria hipoparatiroidismo
Reemplazo profiláctico posoperatorio de

Manejo Convencional
calcio y vitamina D Nuevos enfoques para el manejo de
Hipoparatiroidismo crónico
Introducción
El calcio es un cofactor esencial para numerosas reacciones enzimáticas y es un catión esencial para la
función muscular. La hipocalcemia es una complicación importante y potencialmente mortal después de la
cirugía de tiroides y paratiroides. La hipocalcemia se define como niveles de calcio sérico total por debajo
del rango normal (generalmente de 8,5 a 10,5 mg/dL). Sin embargo, definir la hipocalcemia por el valor de
calcio total supone que las diversas formas de calcio circulante se encuentran en las proporciones
habituales. En estas circunstancias, la forma fisiológicamente activa del calcio, es decir, el calcio ionizado,
se representa con precisión mediante la medición del calcio total. El calcio ionizado constituye
aproximadamente el 50% del calcio plasmático total: el 40% del calcio plasmático está unido a proteínas
plasmáticas, principalmente albúmina, y el 10% forma complejos con aniones como bicarbonato, sulfato,
fosfato, lactato y citrato. Una concentración reducida de albúmina reducirá la concentración de calcio total
sin afectar la concentración de calcio ionizado y, por lo tanto, se asociará con signos o síntomas de
hipocalcemia.1En estas circunstancias, la medición del calcio total no refleja con precisión la fracción
ionizada y se aplica un factor de corrección. Por cada g/dL que la albúmina esté por debajo de un valor
estandarizado, 4 g/L, el calcio total se ajusta hacia arriba en 0,8 mg/dL. Para evitar este cálculo, el calcio
ionizado se puede medir directamente, pero requiere un manejo especial y un electrodo de calcio ionizado
calibrado. La mayoría de los laboratorios no están equipados de forma rutinaria para medir directamente
el calcio ionizado; por lo tanto la concentración de calcio corregida es más frecuentemente
113
determinado. Los niveles de magnesio también desempeñan un papel fundamental en esta discusión
porque este catión es necesario para la secreción normal de la hormona paratiroidea (PTH). Cuando es
baja, se inhibe la secreción de PTH. Estos pacientes pueden presentar anomalías bioquímicas del
hipoparatiroidismo, es decir, hipocalcemia y niveles indetectables de PTH. Además, la hipomagnesemia se
asocia con resistencia periférica a las acciones renales y esqueléticas de la PTH.2–4Medir los niveles séricos
de magnesio y reemplazar el magnesio a niveles normales si son bajos (más de 1,7 mg/dL) es un
componente crítico en el tratamiento de pacientes hipocalcémicos.
Los niveles de calcio normalmente están regulados por un mecanismo de retroalimentación mediante el cual
se secreta PTH en respuesta a niveles bajos de calcio, lo que estimula la reabsorción de calcio por parte del riñón,
activa la vitamina D para promover la absorción intestinal del calcio de la dieta y estimula la resorción ósea de
calcio. Por el contrario, pero mucho menos importante desde un punto de vista fisiológico, la calcitonina es
secretada por las células C de la tiroides en respuesta a niveles elevados de calcio que estimulan la deposición
ósea de calcio y reducen la resorción gastrointestinal y renal de calcio. Más importante es la respuesta del eje
paratiroideo a la hipercalcemia en la que la PTH se inhibe inmediatamente y esas propiedades fisiológicas se
revierten.
El mecanismo detrás de una hipocalcemia posoperatoria transitoria después de una paratiroidectomía es la
desregulación del circuito de retroalimentación del calcio debido a un hiperparatiroidismo prolongado que puede
no recuperarse de inmediato. La hipocalcemia posoperatoria después de la cirugía de paratiroides suele ser
transitoria. Una hipocalcemia más prolongada después de una cirugía de paratiroides puede deberse al
"síndrome del hueso hambriento". Este síndrome describe un período de rápida acumulación de calcio esquelético
en pacientes que tienen enfermedad ósea paratiroidea preexistente. La hipocalcemia asociada con el síndrome
del hueso hambriento dura el tiempo que le toma al sistema esquelético reponerse con calcio. Puede tardar varios
días o meses.
En su revisión de 1.112 disecciones bilaterales de cuello durante un período de 17 años, Allendorf et al.5
informaron hipocalcemia transitoria en el 1,8% de los pacientes. Datos más recientes del Programa Colaborativo
de Mejora de la Calidad de la Cirugía Endocrina (CESQIP) estiman que la hipocalcemia posoperatoria en el
hiperparatiroidismo primario es del 10,5% después de la cirugía recurrente de paratiroides, pero sólo del 2,4%
después de la operación inicial.6En su caso extremo, la hipocalcemia posoperatoria puede ser permanente debido
a la extirpación de todo el tejido paratiroideo y/o al sacrificio de su suministro vascular. Se dice que el
hipoparatiroidismo permanente ocurre en el 1,6% de los pacientes sometidos a cirugía de cuello.7,8
Como la cirugía de tiroides es un procedimiento más común, el hipoparatiroidismo transitorio o
permanente ocurre con más frecuencia que después de la cirugía de paratiroides. La etiología de la
hipocalcemia posoperatoria después de tiroidectomía se debe a “aturdimiento” o isquemia de las cuatro
glándulas paratiroides o a la extirpación o desvascularización inadvertida, o al autotrasplante fallido de
glándulas paratiroides. Con referencia específica a la cirugía de tiroides, el hipoparatiroidismo transitorio
ocurre en aproximadamente el 23% al 38% de los pacientes sometidos a tiroidectomía total, y alrededor
del 7% al 14% requiere suplementos de calcio a largo plazo. Se informó que el hipoparatiroidismo
permanente estaba entre el 0,12% y el 5,8%.6,7,9-11Los factores de riesgo de hipocalcemia posoperatoria
después de una cirugía de tiroides incluyen cirugía para la enfermedad de Graves, tiroiditis linfocítica
(tiroiditis de Hashimoto), disecciones bilaterales del cuello, operaciones repetidas y cirugía por cáncer, así
como la pericia y experiencia del cirujano.1,6,9,12,13La experiencia del cirujano tiene el papel más importante
en el éxito de la cirugía y en la reducción de la tasa de hipoparatiroidismo después de la tiroidectomía o
paratiroidectomía. Los estudios de Sosa et al.12y Aspinall et al.13demostró que un cirujano de alto volumen
es aquel que realiza más de 50 paratiroidectomías y tiroidectomías al año.
El síntoma clásico de la hipocalcemia es la irritabilidad neuromuscular de los nervios sensoriales y motores. La
hipocalcemia disminuye el umbral para la activación de las neuronas, lo que resulta en hiperexcitabilidad y
11—CRISIS HIPOCALCEMICA: POSTOPERATORIO AGUDO 115
espasmo muscular (tetania). Los síntomas de la hiperexcitabilidad neuronal pueden variar desde hallazgos
relativamente benignos, como parestesia, entumecimiento, hormigueo y espasmos musculares, hasta tetania
potencialmente mortal, como broncoespasmo cardíaco, laringoespasmo y arritmias cardíacas.14Para prevenir el
desarrollo de secuelas de hipocalcemia potencialmente mortales, es importante reconocer y tratar los síntomas
iniciales más leves de la hipocalcemia, como hormigueo y espasmos faciales circumorales, entumecimiento y
debilidad por hormigueo en manos y pies. Si no se corrigen, estos síntomas progresan rápidamente a calambres
musculares y espasmos en las extremidades con aturdimiento, bradicardia y convulsiones. También se observan
síntomas cognitivos acompañantes de confusión, ansiedad, irritabilidad y alucinaciones.14Los síntomas
cardiovasculares también son comunes en la hipocalcemia, como bradicardia, hipotensión y arritmias. Las
presentaciones clínicas adicionales incluyen convulsiones, papiledema y trastornos psiquiátricos.14
Examen físico
La hipocalcemia posoperatoria se puede detectar en el examen físico al observar las manifestaciones de
hiperexcitabilidad neuromuscular, anomalías cardiovasculares y trastornos psiquiátricos. La hiperexcitabilidad
neuromuscular a menudo se presenta con los signos clásicos del signo de Chvostek y el signo de Trousseau. El
signo de Chvostek se realiza golpeando manualmente el nervio facial unos 2 cm por delante del conducto auditivo
externo. Se producen espasmos ipsilaterales de la cara. El signo de Trousseau se provoca al inflar un manguito de
presión arterial ligeramente por encima de la presión sistólica durante 2 a 3 minutos. Un resultado positivo se
observará mediante un espasmo carpiano, que se manifiesta por la flexión de la muñeca y las articulaciones
metacarpofalángicas con aducción del pulgar y los dedos. Mientras que el signo de Chvostek puede observarse
hasta en 10% de los individuos normocalcémicos, el signo de Trousseau es mucho más específico de la
hipocalcemia. Los cambios cardiovasculares pueden observarse mediante hipotensión y cambios
electrocardiográficos (ECG). El intervalo QT prolongado es el signo más clásico en el ECG, pero el segmento ST
también puede estar aumentado. En raras ocasiones, la hipocalcemia puede provocartorsades de puntas, una
forma de taquicardia ventricular polimórfica. Los trastornos psiquiátricos también se pueden detectar con
irritabilidad y depresión. En raras ocasiones, la psicosis se asocia con hipocalcemia.14
Pruebas de diagnóstico
Aunque la historia y el examen físico pueden indicar hipocalcemia posoperatoria, el diagnóstico se realiza
principalmente mediante la detección de niveles séricos de calcio por debajo de lo normal. La hipocalcemia
posoperatoria se puede diagnosticar mediante niveles de calcio sérico inferiores a 8,5 mg/dl; sin embargo, los
niveles de calcio sérico deben interpretarse adecuadamente. El calcio sérico se une a las proteínas de la sangre,
principalmente a la albúmina, y sólo el calcio ionizado de la sangre contribuye a la actividad fisiológica. El calcio
sérico debe corregirse según los niveles de albúmina con la fórmula: calcio (Ca) corregido = nivel de Ca sérico +
[0,8 × (albúmina normal – albúmina del paciente)]. El nivel normal de albúmina está predeterminado en 4 mg/dL
de unidades estándar (40 g/L de unidades SI); por lo tanto, la fórmula se puede cambiar a ese valor
predeterminado en la calculadora: Ca corregido = Ca sérico + 0,8× (4 – albúmina sérica). El calcio ionizado se puede
medir directamente y es el nivel más preciso de actividad del calcio en la sangre. El calcio ionizado debe ser
superior a 1,1 mmol/L (4,4 mg/dL). La hipocalcemia a menudo se asocia con hipomagnesemia, y los niveles de
magnesio deben controlarse y reemplazarse a un nivel superior a 1,7 mEq/L. También se debe incluir la medición
de la PTH sérica para confirmar el diagnóstico de hipoparatiroidismo agudo posoperatorio. El nivel de PTH es en
realidad un elemento diagnóstico muy importante. Si el paciente experimenta hipoparatiroidismo posoperatorio,
el nivel de PTH será bajo. Sin embargo, si el paciente experimenta el síndrome del hueso hambriento (véase
antes), su nivel de PTH puede en realidad estar elevado, lo que refleja no hipoparatiroidismo sino una respuesta
fisiológica normal a la demanda de calcio esquelético.
Prevención de la hipocalcemia posoperatoria

La prevención de la hipocalcemia posoperatoria comienza con el asesoramiento preoperatorio al paciente. Se
debe enseñar a los pacientes a reconocer los primeros signos y síntomas de hipocalcemia. Además, se debe
enfatizar la importancia del cumplimiento médico y del cumplimiento de la suplementación con calcio
posoperatoriamente para prevenir la hipocalcemia grave y su potencial de síntomas potencialmente mortales. Se
indica a los pacientes que comiencen a tomar suplementos de calcio mientras se recuperan el día de la cirugía y
que continúen a intervalos regulares incluso durante la noche. Se les recomienda notificar a su equipo quirúrgico
una vez que comiencen los síntomas de hipocalcemia para que se puedan implementar ajustes de dosis de
suplementos orales de calcio antes de que se desarrollen síntomas más graves. Los pacientes con alto riesgo de
hipocalcemia después de paratiroidectomía o tiroidectomía deben ser monitoreados con más cautela, repitiendo
las pruebas de laboratorio a los pocos días del alta para garantizar que la suplementación con calcio sea adecuada
para evitar una sobredosis o una subdosis.
La forma más eficaz de tratar la hipocalcemia posoperatoria es mediante medidas preventivas con
suplementos profilácticos de calcio antes y después de la operación, y estrategias operativas para preservar las
glándulas paratiroides. Los niveles preoperatorios de vitamina D, que siempre deben medirse, determinarán si se
debe administrar una reposición de vitamina D antes de la cirugía. La mayoría de los expertos recomiendan
niveles de 25-hidroxivitamina D superiores a 30 ng/ml en pacientes con enfermedades óseas metabólicas como el
hiperparatiroidismo primario.9,15Esta recomendación es eminentemente razonable, aunque no se ha demostrado
claramente que los niveles bajos de vitamina D contribuyan a la hipocalcemia posoperatoria.9,dieciséisUna estrategia
de suplementación preoperatoria para reducir la hipocalcemia posoperatoria incluye la optimización de la
vitamina D antes de la operación mediante el reemplazo agresivo de la deficiencia de vitamina D si el nivel de 25-
hidroxivitamina D es inferior a 20 ng/ml con 50 000 UI de ergocalciferol oral una vez por semana durante 8
semanas.17,18Los niveles de vitamina D de 20 a 30 ng/ml se pueden tratar de manera menos agresiva con 1000 UI
de ergocalciferol por día, ya sea de fuentes dietéticas o suplementarias.17,18
Las estrategias intraoperatorias para evitar la hipocalcemia posoperatoria incluyen la medición de los niveles
de PTH intraoperatoriamente durante la paratiroidectomía, la preservación cuidadosa de la glándula paratiroidea
durante una tiroidectomía y el autotrasplante de glándula paratiroides en caso de que el hipoparatiroidismo
posoperatorio sea una preocupación (p. ej., las glándulas se extirpan incidentalmente, se desvascularizan y
parecen no viables). ). La desvascularización de la glándula paratiroidea durante la cirugía de tiroides puede
provocar hipoparatiroidismo postiroidectomía. Las técnicas quirúrgicas de preservación de paratiroides se utilizan
para disminuir la incidencia de hipoparatiroidismo post-tiroidectomía, que incluyen una identificación cuidadosa
de las glándulas paratiroides y una disección meticulosa. El autotrasplante de paratiroides también se puede
utilizar para reconstituir la función paratiroidea después de la devascularización. El autotrasplante de paratiroides
implica la implantación de rodajas de tejido paratiroideo viable en el músculo esternocleidomastoideo ipsilateral o
por vía subcutánea en el músculo del antebrazo. Para la implantación se pueden utilizar autoinjertos frescos o
tejido paratiroideo criopreservado, con una tasa de éxito de aproximadamente el 70% para el tejido
criopreservado y el 90% para el tejido fresco autotrasplantado.19,20La técnica de autotrasplante de paratiroides en
el músculo esternocleidomastoideo ipsilateral se realiza de la siguiente manera. La glándula paratiroides
devascularizada o extirpada accidentalmente se coloca en un recipiente con solución salina normal estéril hasta
que esté lista para ser reimplantada. Luego, la glándula se tritura en trozos pequeños con un bisturí. Se crea una
bolsa en el músculo esternocleidomastoideo ipsilateral, asegurando que no se desarrolle un hematoma, ya que
esto impediría la supervivencia de la glándula paratiroidea implantada. Se coloca una sutura de nailon no
absorbible o de Vicryl absorbible (Ethicon Inc, NJ) de la misma manera para cerrar la abertura a través de ambos
lados de la bolsa muscular y se crea un nódulo de aire. Los fragmentos triturados de la glándula paratiroidea se
colocan en la bolsa y se ata el nódulo aéreo. Se coloca un pequeño clip de titanio de 5 mm en el ganglio o en el
extremo de la sutura para marcar el área de reimplantación con el fin de preservar el implante en caso de una
futura cirugía en esta área. El autotrasplante en el músculo o el reimplante subcutáneo en el antebrazo se realiza
para la hiperplasia paratiroidea. En caso de recurrencia, la paratiroides trasplantada
La glándula se puede extraer fácilmente del brazo con anestesia local, evitando la reexploración del cuello
previamente operado.
Reemplazo profiláctico posoperatorio de

calcio y vitamina D
Es mucho más difícil y lleva más tiempo tratar los síntomas de hipocalcemia que prevenir su desarrollo. Por lo
tanto, declaraciones recientes de la Asociación Estadounidense de Endocrinólogos Clínicos y del Colegio
Estadounidense de Endocrinología recomiendan un tratamiento profiláctico de rutina con calcio oral con o sin
calcitriol para todos los pacientes después de una paratiroidectomía para prevenir la hipocalcemia transitoria.9La
suplementación con calcio oral parece ser el enfoque más rentable. El carbonato de calcio es el medicamento de
elección, administrado en dosis de 500 a 1000 mg tres veces al día. Se ha demostrado que este enfoque reduce la
hipocalcemia posoperatoria a aproximadamente el 10%.9
Nuestro protocolo de reemplazo consiste en carbonato de calcio oral con vitamina D (OsCal, GSK, EE. UU.)
comenzando con 500 a 1000 mg cada 6 horas durante la primera semana, luego 500 a 1000 mg cada 8 horas
durante la segunda semana, luego 500 a 1000 mg. cada 12 horas durante la tercera semana y luego 500 mg cada
12 horas durante la cuarta semana. Generalmente hacemos un seguimiento de los pacientes 2 semanas después
de la cirugía con niveles séricos de calcio y PTH. Si los niveles están dentro de los rangos normales, interrumpimos
antes la reposición de calcio. Además, modificamos nuestro protocolo de reemplazo empírico en función de los
hallazgos intraoperatorios, como la viabilidad de las glándulas paratiroides durante la tiroidectomía o el número
de glándulas paratiroides extirpadas durante la paratiroidectomía. También disminuimos la dosis de calcio en
pacientes con insuficiencia renal y en pacientes de edad avanzada.
Otra estrategia es más objetiva y se basa en los niveles de PTH postoperatorio inmediato, dentro de la
primera hora de la cirugía. Si el nivel de PTH es superior a 15 pg/ml (detectado pero en el límite inferior
normal), se puede dar de alta al paciente con una dosis oral profiláctica de 500 a 1 000 mg de calcio tres
veces al día. Si el nivel de PTH es inferior a 15 pg/ml, se debe iniciar calcitriol en dosis de 0,5 a 1,0 μg por
día además del calcio. Se debe considerar la suplementación con magnesio si el nivel sérico de magnesio
está por debajo de lo normal. El calcitriol puede tardar hasta 72 horas en ser eficaz.9Se puede observar al
paciente en el hospital durante la noche o, si es confiable, obediente y está cerca, se le puede enviar a casa
con instrucciones claras sobre los síntomas y cuándo llamar al médico.
Una alternativa al carbonato de calcio es el citrato de calcio (2000 a 6000 mg por día) administrado por vía oral
en dosis divididas para aquellos pacientes que toman inhibidores de la bomba de protones, pacientes de edad
avanzada con aclorhidria y aquellos que tuvieron un bypass gástrico.9,21El carbonato de calcio requiere un
ambiente ácido para su absorción, mientras que el citrato de calcio no. La ventaja del carbonato de calcio es que
tiene aproximadamente un 40% de calcio elemental, mientras que el citrato de calcio tiene solo un 21% de calcio
elemental. Para mejorar la absorción, ambas preparaciones de calcio deben tomarse con las comidas. Es
importante administrar la dosis de calcio oral por separado del reemplazo de hormona tiroidea oral debido a la
unión de la levotiroxina al calcio e inhibición de la absorción de levotiroxina. La levotiroxina debe tomarse 1 hora
antes o 3 horas después de tomar calcio.21En algunos pacientes que son muy sensibles a las fluctuaciones en el
calcio sérico, se prefiere un régimen de dosificación “cada 6 horas” o “cada 8 horas” a un QID (cuatro veces al día)
o TID (tres veces al día) para Evite el período de ayuno prolongado que se produce durante el sueño y que puede
provocar hipocalcemia matutina.21
La medición de los niveles de calcio posoperatoriamente se ha utilizado para predecir quién puede ser dado
de alta de manera segura y quién necesitará suplementos de calcio y vitamina D después de la tiroidectomía.22
Si el nivel de calcio sérico es inferior a 8,5 mg/dL, o el nivel de calcio ionizado es inferior a 1,1 mmol/L, se
debe considerar el reemplazo. El problema de este protocolo está en el momento de la medición, ya que
los estudios no han logrado demostrar la confiabilidad de las mediciones de calcio posoperatorias
inmediatas para predecir el desarrollo de hipoparatiroidismo. En el posoperatorio, la disminución del nivel
de calcio sérico puede retrasarse hasta 48 a 72 horas y sólo materializarse después de que el paciente esté
en casa.
Manejo médico de la hipocalcemia

posoperatoria aguda y crónica
El tratamiento de la hipocalcemia posoperatoria, ya sea por postiroidectomía o postparatiroidectomía, se
centra en la suplementación con calcio. La gravedad de los síntomas y el grado de hipocalcemia guían la
agresividad y la modalidad de la suplementación con calcio. Pautas para el manejo postoperatorio del
hipoparatiroidismo.9Se recomienda medir los niveles de PTH y calcio en el postoperatorio y complementar
con calcio oral (1 a 3 g diarios de calcio elemental) si los niveles de calcio son inferiores a 7 mg/dL o los
niveles de calcio ionizado son inferiores a 1,1 mmol/L, o si hay síntomas de espasmo carpopedal. ,
entumecimiento perioral o signo de Chvostek positivo. Si los niveles de calcio permanecen por debajo de 7
mg/dL a pesar de la suplementación con calcio, se pueden agregar 0,5 μg de calcitriol dos veces al día.
Algoritmos adicionales para medir y tratar la hipocalcemia posoperatoria causada por hipoparatiroidismo
posoperatorio implican medir los niveles de hormona PTH y calcio para determinar la dosis de calcio, la
dosis de calcitriol y agregar calcio intravenoso si hay síntomas graves.23La suplementación se puede
aumentar para incluir hasta 6000 mg de calcio por día, 2 μg/día de calcitriol o magnesio intravenoso de 1
mg/kg por hora si los pacientes permanecen sintomáticos e hipocalcémicos.23En casos graves de
hipocalcemia, refractaria a la suplementación oral o con síntomas graves, se debe administrar calcio
intravenoso como un bolo inicial de 1 a 2 g de calcio en 50 ml de dextrosa al 5% infundido durante 20
minutos. Si persisten los síntomas de hipocalcemia grave, se administra una infusión intravenosa de calcio
de una solución compuesta por 11 g de gluconato de calcio añadidos a solución salina normal o agua con
dextrosa al 5%, para proporcionar un volumen final de 1000 ml, a 50 ml/hora y se ajusta a Mantener el
nivel de calcio en el rango normal bajo.9La fórmula, sin embargo, se basa en el peso (15 mg de calcio/kg
de peso). Es importante incluir una monitorización ECG continua durante el reemplazo de calcio
intravenoso, ya que el reemplazo rápido puede provocar arritmias cardíacas. Luego, los pacientes deben
realizar la transición a calcio oral más calcitriol oral para garantizar que los niveles de calcio permanezcan
normales y los síntomas no reaparezcan. También se deben controlar los niveles de magnesio,
especialmente en pacientes que no responden a los suplementos de calcio. Si el nivel de magnesio sérico
es inferior a 1,7 mEq/L, se deben administrar de 1 a 2 mg de magnesio por vía intravenosa además de los
suplementos de calcio.
En nuestro protocolo ambulatorio, iniciamos el tratamiento con calcitriol a 0,25 μg una o dos veces al día en
caso de hipocalcemia moderada y 0,5 μg una o dos veces al día en caso de hipocalcemia grave, o si el nivel de PTH
postoperatoria de 1 hora es inferior a 15 pg/ml. Recomendamos volver a controlar los niveles de calcio y PTH 2 a 3
días después del inicio del tratamiento con calcitriol y luego cada 3 días para evitar una sobredosis y el desarrollo
de hipercalcemia de rebote. Una nota de precaución para todos los proveedores es tener mucho cuidado con la
administración de calcitriol en combinación con calcio en pacientes con función renal límite o ancianos. En estas
dos últimas situaciones, la hipercalcemia puede ocurrir con bastante rapidez.
RESUMEN
La hipocalcemia posoperatoria transitoria es una complicación relativamente común que ocurre en
aproximadamente el 23% al 38% de los pacientes sometidos a tiroidectomía total. El hipoparatiroidismo
permanente es mucho menos común y ocurre entre 0,12% y 5,8%. La mejor manera de tratar la hipocalcemia
posoperatoria es mediante medidas preventivas con educación del paciente, suplementación profiláctica de calcio
posoperatoriamente y estrategias operativas para preservar las glándulas paratiroides. El tratamiento médico de
la hipocalcemia posoperatoria aguda incluye la administración oral vigorosa de suplementos de calcio con la
adición de calcitriol oral. Si el paciente es refractario al tratamiento oral, se requiere hospitalización para
administrar calcio intravenoso, seguido del inicio de un protocolo de infusión de calcio intravenoso.
Manejo crónico de la hipocalcemia

Aunque la mayoría de los pacientes que desarrollan hipocalcemia posoperatoria se recuperan, algunos no. De
hecho, la causa más común de hipoparatiroidismo permanente es después de una cirugía de cuello y ocurre en
aproximadamente el 75% de todos los pacientes con hipoparatiroidismo.24,25El hipoparatiroidismo crónico se
define como reducciones bien documentadas en las concentraciones séricas corregidas de calcio y PTH durante un
período de 6 meses.26Este momento es útil porque algunos pacientes que desarrollan hipoparatiroidismo después
de una cirugía de paratiroides recuperarán la función paratiroidea dentro de los 6 meses.27Otras causas de
hipoparatiroidismo se deben a una destrucción autoinmunitaria de las glándulas paratiroides, a etiologías
genéticas (p. ej., síndrome de DiGeorge, hipoparatiroidismo autosómico dominante) o, muy raramente, a una
infiltración de las glándulas paratiroides con hierro, cobre o cáncer metastásico.28
Ya se ha mencionado, pero vale la pena repetirlo, que la hipomagnesemia, de cualquier etiología, puede
disfrazarse de hipoparatiroidismo. Siempre es importante considerar esta posibilidad porque es reversible.29
Cuando se les administra magnesio, estos pacientes demostrarán aumentos rápidos en el nivel circulante de PTH
y eventualmente sensibilidad a la PTH. Aunque el bloqueo secretor se supera rápidamente con la administración
de magnesio, los pacientes permanecerán hipocalcémicos hasta que se alivie la resistencia periférica a la PTH,
varios días después. Por lo tanto, las medidas tomadas para tratar la hipocalcemia aguda deben aplicarse a los
pacientes con hipomagnesemia, cuando son sintomáticos, de la misma manera que cualquier otro estado
hipocalcémico sintomático agudo.
Con diferencia, la causa más común de hipocalcemia crónica es el hipoparatiroidismo. Es cierto que otras
enfermedades crónicas pueden asociarse a hipocalcemia crónica como la enteropatía por gluten y otros
síndromes de malabsorción, como la cirugía bariátrica. La deficiencia nutricional grave de vitamina D es
prácticamente desconocida en el mundo desarrollado, pero también puede estar asociada con hipocalcemia.
La fisiopatología del hipoparatiroidismo crónico está relacionada con la falta de acciones de la PTH
sobre sus órganos diana, el esqueleto y los riñones, y con sus acciones gastrointestinales indirectas.30Sin
PTH, el esqueleto se vuelve inactivo y ya no sirve como reservorio útil de calcio cuando es necesario. Sin
PTH, los riñones no conservan el calcio filtrado y, por tanto, sobreviene una hipercalciuria relativa.
Además, los túbulos renales pierden las acciones fosfatúricas de la PTH, lo que conduce a hiperfosfatemia.
Sin PTH, se altera la activación de la vitamina D a través de las acciones de la PTH sobre la hidroxilasa
renal que convierte la 25-hidroxivitamina D en 1,25-dihidroxivitamina D. La deficiencia de vitamina D
activa conduce a una mala absorción de calcio.
METAS EN EL MANEJO DEL HIPOPARATIROIDISMO AGUDO

Y CRÓNICO
Hay siete objetivos terapéuticos.31:
1.Prevención de la hipocalcemia sintomática. Aunque el calcio sérico real está relacionado con la
sintomatología, otros dos factores son importantes. La velocidad a la que ha disminuido el calcio sérico
puede ser un determinante clave incluso si el calcio sérico no es marcadamente bajo. Este es un punto
importante en pacientes que presentan hipocalcemia después de una cirugía de paratiroides. En alguien
cuyo calcio sérico preoperatorio es muy alto, una disminución posoperatoria precipitada puede asociarse
con síntomas incluso aunque el calcio sérico no sea notablemente bajo. Otra variable importante es la
propia sensibilidad del paciente a un determinado nivel de calcio sérico. Para el mismo valor
hipocalcémico, un paciente puede o no presentar síntomas similares.
2.Mantenimiento de un calcio sérico que se encuentra en el rango inferior de lo normal o ligeramente
por debajo. La recomendación general es que el calcio sérico oscile entre 8,0 y 9,0 mg/dL.
En estos pacientes, que generalmente son muy sensibles al nivel de calcio sérico, los niveles
superiores a 9,5 mg/dl no siempre se toleran bien y los pacientes se quejan de síntomas de
hipercalcemia incluso aunque el valor en sí esté dentro del rango normal.
3.Mantenimiento del producto calcio × fosfato por debajo de 55 mg2/dL2Este valor está arraigado en la
literatura y ciertamente debe considerarse como el nivel más alto tolerable. La preocupación por
un Ca crónicamente elevado×El producto P se relaciona con el riesgo de calcificaciones ectópicas
de tejidos blandos en los riñones, la vasculatura y el cerebro. Muchos expertos recomiendan que el
producto Ca × P se mantenga lo más cerca posible de lo normal (p. ej., 35 a 45 mg2/dL2).
4.Evite la hipercalciuria. Como se señaló anteriormente, la falta de las acciones conservadoras de
calcio de la PTH conduce a hipercalciuria absoluta o relativa. Hasta cierto punto, la magnitud de la
hipercalciuria dependerá de la cantidad de calcio oral que se requiera para controlar el calcio
sérico. La preocupación por la hipercalciuria crónica se relaciona con el riesgo de cálculos renales,
nefrocalcinosis y una reducción de la función renal per se.32
5.Evite la hipercalcemia. No hace falta decir que se debe evitar la hipercalcemia franca. Pero, como se señaló
anteriormente, la nota de precaución está relacionada con dos advertencias relacionadas, a saber, mantener el
calcio sérico en el rango más bajo de lo normal y minimizar el Ca × P en la medida de lo posible.
6.Control del fosfato sérico. Nuevamente, este consejo está relacionado con el objetivo de controlar el
producto Ca × P, aunque existe cierta evidencia de que la hiperfosfatemia per se puede asociarse con
calcificaciones de tejidos blandos.32Los pacientes con hipoparatiroidismo presentarán de manera variable
niveles de fosfato sérico que se encuentran en el rango superior de lo normal o francamente elevados. Las
medidas dietéticas suelen ser suficientes para alcanzar este objetivo, pero rara vez se necesitan quelantes
de fosfato.
7.Prevención de calcificaciones renales, vasculares y otros tejidos blandos. Este objetivo nuevamente se relaciona
específicamente con el control de las manifestaciones bioquímicas del hipoparatiroidismo.
MANEJO CONVENCIONAL
Suplementos de calcio
Los suplementos de calcio son un requisito para prácticamente todos los pacientes con hipoparatiroidismo.33La
dieta simplemente no puede proporcionar cantidades suficientes de calcio, aunque se debe enfatizar que el calcio
de la dieta es más fácilmente biodisponible que las fuentes suplementarias de calcio. El rango de calcio necesario
varía enormemente desde tan solo 500 mg al día (poco común) hasta 9 g (poco común). El rango de dosificación
más común es entre 1 y 2 g diarios, administrados en dosis de no más de 500 a 600 mg a la vez. La razón para no
proporcionar más que esa cantidad de calcio a la vez es porque la absorción de calcio se vuelve menos eficiente.
En vista de las grandes cantidades de calcio que normalmente se requieren, el carbonato de calcio es más
atractivo porque contiene, por peso molecular, un mayor porcentaje de calcio elemental, 40%, que el citrato de
calcio, que tiene sólo un 21% de calcio elemental. La desventaja del carbonato de calcio es que debe administrarse
en presencia de una fuente de ácido.34Si el paciente no tiene una producción normal de ácido gástrico, una comida
a base de proteínas proporcionará el ambiente ácido adecuado. Otra desventaja del carbonato de calcio es que
puede estar asociado con gases y estreñimiento. Estas desventajas del carbonato de calcio no son tan evidentes
con el citrato de calcio, que no requiere ácido gástrico y es menos probable que se asocie con gases y
estreñimiento. Sin embargo, el uso de citrato de calcio requerirá más pastillas porque contiene sólo
aproximadamente la mitad de la cantidad de calcio elemental que la forma de carbonato. En pacientes que
requieren grandes cantidades de calcio oral, esto puede ser un inconveniente importante.35
Suplementos de vitamina D
La vitamina D activa es el otro pilar del tratamiento. Las dos formulaciones son vitamina D activa, 1,25-
dihidroxivitamina D (calcitriol) o un análogo activo, 1-alfa hidroxicolecalciferol. Estas formas de vitamina D
se administran en múltiples dosis diarias porque su vida media es de sólo 4 a 6 horas. La mayoría de los
pacientes necesitarán, en promedio, de 0,5 a 1,0 μg de calcitriol o de 1,0 a 2,0 μg del análogo 1-alfa. Los
expertos varían en cuanto a si enfatizan las formulaciones activas de vitamina D y, por lo tanto, reducen la
necesidad de suplementos de calcio, o enfatizan los suplementos de calcio y, por lo tanto,
reducir la necesidad de vitamina D activa. En nuestra opinión, esto es más una cuestión de estilo de práctica que
estar acompañado de apoyo probatorio.
Colecalciferol (Vitamina D3) o Ergocalciferol (Vitamina D2)

Mientras que la necesidad de vitamina D activa es prácticamente siempre un requisito, los argumentos a
favor del uso de la vitamina D original lo son menos. Está claro que estos pacientes no convierten
fácilmente la 25-hidroxivitamina D en vitamina D activa. Este punto hace que algunos dejen de usar
vitamina D en absoluto. Por otro lado, la suficiencia de vitamina D se define por el nivel de 25-
hidroxivitamina D36,37y no 1,25-dihidroxivitamina D. Además, como no sabemos si otros productos del
metabolismo hepático de la vitamina D son importantes para otras supuestas acciones de la vitamina D,
muchos expertos buscan niveles normales de 25-hidroxivitamina D como objetivo terapéutico. .7
Recientemente, Streeten et al.38han presentado otro argumento: en estos pacientes se logra un mejor
control cuando se utiliza vitamina D. Para alcanzar un nivel normal de 25-hidroxivitamina D, superior a 20
ng/ml, prácticamente todos los pacientes necesitarán un suplemento de vitamina D; estudios recientes
prefieren la vitamina D3 a la vitamina D2.39
Diuréticos tiazídicos
La preocupación por la hipercalciuria crónica lleva, en algunos pacientes, al uso de diuréticos tiazídicos.
NUEVOS ENFOQUES PARA EL TRATAMIENTO DEL

HIPOPARATIROIDISMO CRÓNICO
Hormona paratiroidea
La falta de PTH es el problema fundamental en el hipoparatiroidismo crónico. Sin PTH, la homeostasis
normal del calcio siempre será anormal, aunque el tratamiento convencional a menudo puede abordar el
desafío bioquímico de mantener niveles séricos de calcio razonablemente normales. Hasta hace poco se
decía que el hipoparatiroidismo era la última enfermedad clásica por deficiencia endocrina para la que no
se disponía de la hormona que faltaba. Los intentos de utilizar la PTH como terapia para este trastorno
comenzaron en la era moderna con el trabajo de Winer y sus colegas. Ellos y otros no utilizaron la
molécula de PTH intacta de longitud completa, sino más bien el fragmento amino terminal acortado pero
completamente activo conocido como teriparatida [PTH(1-34)].40–42Estos estudios demostraron que se
podría lograr un mejor control que la terapia convencional con reducciones en las cantidades de
suplementos de calcio y vitamina D. Estos estudios no demostraron consistentemente una reducción en la
excreción urinaria de calcio.
Más recientemente, se ha estudiado la molécula de PTH nativa recombinante intacta de 84 aminoácidos
[rhPTH(1-84)].43–47El ensayo clínico fundamental, conocido como REPLACE,44demostraron que en un rango de
titulación de 50 a 100 μg de rhPTH(1-84), los requerimientos suplementarios de calcio y vitamina D activa
disminuyeron en más del 50%, mientras que los niveles de calcio sérico se mantuvieron. Casi el mismo porcentaje
de pacientes pudo eliminar toda la vitamina D activa y reducir sus necesidades de suplementos de calcio a 500 mg
o menos.46
Como el hipoparatiroidismo crónico es un trastorno que dura toda la vida, el uso a largo plazo de rhPTH(1-84) es de
particular importancia tanto en lo que respecta a la eficacia como a la seguridad.48,49Los datos longitudinales de 8 años
confirmaron reducciones en las necesidades de suplementos de calcio en un 57% y de vitamina D activa en un 76%.48Con el
tiempo, pero no a corto plazo, el calcio urinario disminuyó en un 38%, una observación también confirmada en el estudio
de seguimiento de 5 años del ensayo REPLACE.49La función renal era estable.
Seguridad de rhPTH(1-84)
Los conocidos efectos oncogénicos de las moléculas de PTH en dosis altas en ratas50,51no se han observado con
ninguna molécula de PTH administrada a sujetos humanos. La vigilancia con teriparatida se extiende ahora a más
de 17 años sin que se observen señales.52–54De hecho, la Administración de Alimentos y Medicamentos
La aprobación de rhPTH(1-84) en el hipoparatiroidismo no tiene límite de tiempo en cuanto a la duración de su

uso. Otros índices de seguridad, como la incidencia de hipercalcemia e hipercalciuria, son favorables.48
Indicaciones de uso de rhPTH(1-84)

rhPTH(1-84) está aprobada para pacientes con hipoparatiroidismo que no pueden controlarse bien con la
terapia convencional. Varios grupos, considerando la evidencia disponible, han ofrecido pautas de
manejo.7,8,55Dos de estos informes tratan específicamente de la rhPTH(1-84).7,55Muchos expertos
clasificarían a los pacientes que no están bien controlados en al menos seis formas diferentes:
1.Mal control del calcio sérico (menos de 7,5 mg/dL o síntoma clínico de
hipocalcemia);
2.Necesidades de calcio oral superiores a 2,5 g/día o vitamina D activa superiores a 1,5 μg (o el
análogo de vitamina D activa superiores a 3 μg/día);
3.Hipercalciuria, nefrolitiasis, nefrocalcinosis, aclaramiento de creatinina reducido o eGFR (menos de
60 ml/minuto) o aumento del riesgo de cálculos mediante análisis bioquímico urinario;
4.Hiperfosfatemia o producto elevado de calcio × fosfato superior a 55 mg2/dL2;
5.Disfunción del tracto gastrointestinal con malabsorción o después de cirugía bariátrica;
6.Calidad de vida reducida.
La dosis inicial de rhPTH(1-84) es de 50 μg/día, administrada por vía subcutánea en el muslo. Al mismo
tiempo, la vitamina D activa o el calcio se reducen en un 50%. De forma gradual, la vitamina D activa y el
calcio se reducen gradualmente con el objetivo óptimo de eliminar la vitamina D activa y reducir la
cantidad de calcio suplementario a 500 mg/día o menos. La rhPTH(1-84) se aumenta, según sea necesario,
en pasos de 25 μg. Si se interrumpe el tratamiento, los pacientes a menudo necesitan más calcio y
vitamina D activa que antes de la rhPTH(1-84). El esqueleto, ahora activado, es el motivo de las mayores
exigencias.7,54
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4
PARTE
Glándulas suprarrenales
CAPÍTULO 12
Emergencias hipertensivas suprarrenales
agudas: feocromocitoma, enfermedad de
Cushing, hiperaldosteronismo
Monika Akula Raquel Kristin S. Ong Alexander L. Shifrin

William F. Young, Jr.
Introducción Diagnóstico
Imágenes
Feocromocitoma/Paraganglioma (PPGL)
Tratamiento de muestreo venoso
Características clínicas
suprarrenal
Indicaciones para la prueba de feocromocitoma/
Paragangliomas Manejo médico agudo de la hipertensión
Diagnóstico
Emergencia por
hiperaldosteronismo primario
Imágenes
Prueba genética Síndrome de Cushing
Manejo médico preoperatorio Presentación clínica
Manejo médico agudo de la causa del PPGL Diagnóstico
Emergencia Hipertensiva Tratamiento
Cirugía Cirugía
Patología Radioterapia
Hacer un seguimiento Terapia medica
Aldosteronismo primario Manejo médico agudo de la hipertensión

Emergencia por hipercortisolismo
Características clínicas
Introducción
La emergencia hipertensiva se define como una elevación rápida y significativa de la presión arterial con
presión arterial sistólica superior a 180 mm Hg y/o presión arterial diastólica superior a 120 mm Hg en
asociación con evidencia de daño neurológico, cardiovascular, renal y de otros órganos terminales.1Las
emergencias hipertensivas debidas a afecciones endocrinas y metabólicas, en lugar de la hipertensión
esencial más común, se observan en menos del 5% de los casos, pero, cuando están presentes, pueden
ser causa de morbilidad y mortalidad graves. El reconocimiento oportuno es importante para iniciar una
terapia dirigida y evitar complicaciones potencialmente mortales, como apoplejía e infarto de miocardio.
Se deben realizar una historia clínica y un examen físico detallados sobre el inicio de la hipertensión (HTA),
los antecedentes familiares contribuyentes, los medicamentos y los síntomas asociados con el daño de
órganos terminales.2Las condiciones endocrinas más comunes que pueden causar emergencias
hipertensivas incluyen:
127
128 4—GLÁNDULAS SUPRARRENALES
1.Síndrome de feocromocitoma/paraganglioma (PPGL)

2.Hiperaldosteronismo primario
3.Síndrome de Cushing (CS), incluida la enfermedad de Cushing (EC)
Feocromocitoma/Paraganglioma (PPGL)
Los PPGL representan alrededor del 0,1% de los casos de HTA. Los feocromocitomas son tumores suprarrenales
que surgen de las células cromafines de la médula suprarrenal (80 % a 85 % de los PPGL), mientras que los
paragangliomas son tumores extra suprarrenales que surgen de los ganglios de la cadena simpática en el tórax, el
abdomen o la pelvis (15 % a 20 % de PPGL). La prevalencia del feocromocitoma es de alrededor del 3% en tumores
suprarrenales descubiertos incidentalmente.3,4Los tumores de la médula suprarrenal tienen el potencial de
producir adrenalina con cantidades variables de noradrenalina y dopamina, mientras que los tumores secretores
de catecolaminas extrasuprarrenales del tórax, el abdomen y la pelvis producen noradrenalina, con menos
frecuencia dopamina, pero no adrenalina. Este es un factor de diagnóstico diferencial importante para determinar
la fuente de catecolaminas, ya que la feniletanolamina-N-metil transferasa, la enzima responsable de la conversión
de norepinefrina a epinefrina, se sintetiza principalmente en la médula suprarrenal y no en las células cromafines
extraadrenales. La epinefrina, también conocida como adrenalina, aumenta principalmente el gasto cardíaco y
aumenta la glucosa en respuesta a un estrés agudo para preparar al individuo para la respuesta de "lucha o
huida". De manera similar, la norepinefrina también aumenta el gasto cardíaco, pero también aumenta la
vasoconstricción. Los PPGL que resultan en la sobreproducción de estas hormonas pueden causar HTA
potencialmente mortal.3,4
Los paragangliomas que se originan en la base del cráneo y el cuello tienen origen parasimpático y no
producen catecolaminas, excepto en los raros casos en que producen dopamina y su metabolito 3-
metoxitiramina.4Suelen ser benignos, pero en el 17% de los casos pueden transformarse en tumores malignos.3El
riesgo de malignidad es entre un 30% y un 40% mayor en pacientes con subunidad B de succinato
deshidrogenasa de línea germinal (SDHB) variantes patogénicas. línea germinalSDHBlas variantes patogénicas
también se asocian con ubicación extraadrenal, gran tamaño del tumor, invasión tumoral, edad temprana,
antecedentes familiares positivos, tumores multifocales y fenotipo bioquímico dopaminérgico.4
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Las características clínicas de los PPGL que secretan un exceso de catecolaminas son variables. La tríada clásica de
cefalea, palpitaciones y sudoración excesiva es ahora una presentación más inusual. En etapas anteriores, algunas
personas pueden tener síntomas mínimos e inespecíficos y otras pueden no presentar ningún síntoma. La
hipertensión se observa en el 90% de los casos; La hipertensión paroxística en individuos jóvenes, por lo demás
sanos, se observa en el 50% de los casos y puede ser el primer indicio de exceso de catecolaminas. La hipertensión
paroxística puede presentarse posteriormente como dolor torácico agudo intenso episódico debido a
vasoespasmo cardíaco y puede confundirse con infarto de miocardio o disección aórtica aguda. La crisis de
feocromocitoma es una emergencia poco común definida como crisis hipertensiva o hipotensión con hipertermia
(más de 104 °F), encefalopatía, insuficiencia multiorgánica, con edema pulmonar y colapso circulatorio.5
Indicaciones para pruebas de feocromocitoma/paragangliomas4,5

1.Signos y síntomas episódicos de exceso de catecolaminas.
2.Incidentaloma suprarrenal pobre en lípidos, incluso en pacientes normotensos
3.Respuesta inesperada de la presión arterial a la cirugía, medicamentos (p. ej., bloqueadores β-adrenérgicos,
corticosteroides) o anestesia
4.Variabilidad inexplicable de la presión arterial
5.Difícil controlar la presión arterial.
6.Riesgo hereditario de PPGL en familiares
12—EMERGENCIAS DE HIPERTENSIÓN SUPRARRENAL AGUDA: FEOCROMOCITOMA 129
7.Características sindrómicas relacionadas con el síndrome hereditario relacionado con feocromocitoma
8.Tratamiento previo para PPGL
DIAGNÓSTICO
Según las directrices recientes de la Endocrine Society, la prueba de detección inicial son las pruebas bioquímicas:
metanefrinas fraccionadas en orina o en plasma mediante cromatografía líquida con métodos de laboratorio
electroquímicos o espectrométricos de masas.3,4,6Las metanefrinas fraccionadas en plasma junto con el metabolito
de la dopamina, 3-metoxitiramina, tienen una mayor sensibilidad (95%) en comparación con las metanefrinas
fraccionadas en orina. El PPGL sintomático se puede excluir si los niveles de metanefrina fraccionada en plasma
están dentro del rango de referencia normal.4,6Las especificidades de las metanefrinas fraccionadas en plasma y
orina son del 96% y 89%, respectivamente. Al medir las metanefrinas fraccionadas en plasma, los análisis de
sangre deben realizarse con el paciente en posición supina durante al menos 20 minutos utilizando estándares de
referencia en la misma posición para minimizar los resultados falsos positivos.3,4,6Los resultados falsos positivos de
las pruebas son más comunes que los verdaderos positivos. Las causas más comunes de falsos positivos son
medicamentos como la levodopa, los antidepresivos tricíclicos y los antipsicóticos que elevan falsamente los
niveles de metanefrina fraccionada.3Los falsos positivos bioquímicos también son comunes en condiciones
extremadamente estresantes como dolor intenso, isquemia cardíaca e hipoglucemia, y en pacientes en unidades
de cuidados intensivos. Por lo tanto, en estos entornos, si el médico tiene una alta sospecha de PPGL, pueden
estar indicadas imágenes transversales computarizadas del abdomen y la pelvis.4
Para una interpretación adecuada de los resultados de la prueba, se debe tener en cuenta la probabilidad de
enfermedad previa a la prueba y el grado de elevación por encima del límite superior de lo normal.7Si los niveles
están elevados más del doble del límite superior normal, entonces es muy probable que el paciente tenga PPGL
(asumiendo que se excluyen los medicamentos que interfieren). Pero, si los niveles son menos del doble del límite
superior normal, entonces es difícil distinguir entre falsos positivos y verdaderos positivos. En esos casos, el
médico debe considerar los medicamentos y las condiciones que pueden causar resultados falsos positivos. Si la
sospecha clínica es alta y la normetanefrina plasmática está elevada, se puede realizar una prueba de supresión
con clonidina para excluir un tumor secretor de catecolaminas.6
IMAGEN
Una vez que se establece una evidencia bioquímica clara de PPGL, el siguiente paso es localizar el tumor. Se
prefiere una tomografía computarizada (TC) a la resonancia magnética (MRI) debido a su resolución espacial
superior en el tórax, el abdomen y la pelvis.3,4Se prefiere una resonancia magnética en aquellos casos con
paragangliomas de cuello o base de cráneo, embarazo o preocupación por enfermedad metastásica.4,5
Una lesión suprarrenal con un valor de atenuación de la TC sin contraste inferior a 10 unidades Hounsfield (HU) puede
descartar de forma fiable un feocromocitoma.8Aunque una tomografía computarizada tiene una sensibilidad más alta (más
del 90%), tiene una especificidad más baja (75% a 80%). Una tomografía computarizada proporciona solo la ubicación
anatómica del tumor pero no proporciona ninguna información sobre la funcionalidad del tumor. El tamaño del
feocromocitoma puede variar de 1 a 15 cm y un promedio de aproximadamente 4 a 6 cm en el momento del diagnóstico.
Los tumores más pequeños consisten en tejido sólido y homogéneo, mientras que en los tumores más grandes es típico ver
necrosis central con un borde periférico de tejido tumoral. Los feocromocitomas suelen tener forma esférica, con bordes
lisos y morfológicamente pueden imitar otras masas suprarrenales. El diagnóstico diferencial debe incluir adenoma pobre
en lípidos, carcinoma suprarrenal y metástasis.9A diferencia de los adenomas ricos en lípidos, la atenuación del
feocromocitoma es siempre de 10 HU o más debido a la ausencia de lípidos intracitoplasmáticos. En los protocolos de TC
suprarrenal dirigida, que incluyen exploraciones de realce tardío, los adenomas expresan un lavado rápido.
Desafortunadamente, las características de atenuación y lavado de la TC sin contraste no pueden distinguir entre carcinoma
suprarrenal y metástasis.9
En pacientes con sospecha de PPGL metastásico, el siguiente paso es la obtención de imágenes funcionales.4,10
Las imágenes funcionales no son necesarias si los pacientes tienen más de 40 años, no tienen antecedentes familiares,
un tumor suprarrenal de tamaño inferior a 3 cm que secreta principalmente metanefrinas, o tener pruebas
genéticas negativas.1En los tumores extraadrenales, independientemente del tamaño del tumor o de las pruebas
genéticas, se necesitan imágenes funcionales para estadificar el tumor y determinar si hay paragangliomas
adicionales. Yodo-123-metayodobencilguanidina (123I-MIBG) gammagrafía y galio 68 (68-Ga) 1,4,7,10-
tetraazaciclododecano-1,4,7,10-ácido tetraacético (DOTA)-octreotato (DOTATATE) tomografía por emisión de
positrones (PET) CT puede ser Se utiliza para identificar PPGL adicionales y preparar el PPGL conocido.3,10
18 F-fluorodesoxiglucosa (18F-FDG) PET CT también es útil para detectar sitios de enfermedad metastásica y
se prefiere a123Gammagrafía con I-MIBG en pacientes con PPGL metastásico conocido.
PRUEBA GENÉTICA
Aproximadamente el 40% de los PPGL son hereditarios o familiares y están asociados con variantes
patogénicas en 15 genes de susceptibilidad.11Los genes mutados más comúnmente sonRETIRADO
protooncogén (neoplasia endocrina múltiple tipo 2), von Hippel-Lindau (BVS), subunidades B de la
succinato deshidrogenasa (SDHB), C (SDHC), D (SDHD) y neurofibromatosis tipo 1 (NF1) (Tabla 12.1). SDHB
las variantes patogénicas se asocian con enfermedad metastásica agresiva (40% a 60%).11
Se recomiendan pruebas genéticas para todos los pacientes con PPGL, especialmente aquellos con
antecedentes familiares positivos, tumores suprarrenales bilaterales, paraganglioma y de edad más joven.3,4
También se recomienda asesorar a los familiares sobre la posibilidad de PPGL genéticos y recomendar la
evaluación de familiares de primer grado.11
MANEJO MÉDICO PREOPERATORIO

El manejo médico preoperatorio y la preparación para la cirugía son esenciales para minimizar los riesgos de un aumento
repentino de catecolaminas durante la cirugía, que puede ser fatal. El enfoque está dirigido a controlar el volumen.
TABLA 12.1 Mutaciones genéticas comunes asociadas con PPGL
Síndrome Gene Tipo de tumor
MEN2a y MEN2b: RETIRADO Feocromocitoma; bioquímico adrenérgico

Neoplasia endocrina múltiple fenotipo; asociación con cáncer medular de tiroides y en
MEN2a con hiperparatiroidismo primario
BVS: Von Hippel Lindau BVS Feocromocitoma o paraganglioma; noradrenérgico

fenotipo bioquímico; asociación con carcinoma de células
renales de células claras y hemangioblastomas del sistema
nervioso central
Paraganglioma familiar, tipo 1 SDHD Paraganglioma (simpático, parasimpático) o

feocromocitoma
Paraganglioma familiar tipo 2 SDHAF2 Paraganglioma (parasimpático)
Paraganglioma familiar tipo 3 SDHC Paraganglioma

(parasimpático, raramente simpático)
Paraganglioma familiar tipo 4 SDHB Paraganglioma (parasimpático o simpático)

asociado con cáncer de células renales y tumores de tiroides
Síndrome de Carney-Stratakis SDHB Paraganglioma (simpático y parasimpático); asociado

SDHC con tumores del estroma gastrointestinal
SDHD
Neurofibromatosis tipo 1 NF1 Feocromocitoma; neurofibromas; gliomas
expansión, hipertensión y taquicardia para evitar la inestabilidad hemodinámica intraoperatoria. Se debe

realizar un electrocardiograma como parte de la evaluación preoperatoria; Se debe solicitar un
ecocardiograma si hay alguna inquietud sobre la función cardíaca. Se recomienda iniciar el tratamiento
con bloqueadores α-adrenérgicos perioperatorios al menos 7 a 14 días antes de la cirugía. El período de
bloqueo α-adrenérgico debe ser más prolongado en pacientes con daño orgánico debido a un exceso
prolongado de catecolaminas.3
Los agentes bloqueadores α-adrenérgicos más utilizados son la fenoxibenzamina y la doxazosina. La
fenoxibenzamina es un agente bloqueador α-adrenérgico no competitivo y no selectivo que se une a los
receptores alfa-1 y alfa-2, tiene una vida media prolongada (24 a 48 horas) y no se supera fácilmente con
la carga tumoral de catecolaminas. La dosis inicial es de 10 mg una o dos veces por vía oral al día y puede
aumentarse de 10 a 20 mg cada 2 a 3 días. La dosis final suele ser de 1 mg/kg por día, pero puede llegar
hasta 240 mg/día. Los efectos secundarios incluyen ortostasis, taquicardia, mareos, fatiga y eyaculación
retrógrada en los hombres y congestión nasal grave.12La fenoxibenzamina es ligeramente mejor para
controlar la presión arterial sistólica que el bloqueo selectivo alfa-1 y puede asociarse con hipotensión
posoperatoria 24 a 48 horas después de la interrupción del tratamiento; por lo tanto, es posible que se
necesite apoyo vasopresor y líquidos intravenosos después de la cirugía.13
La doxazosina, la prazosina y la terazosina son agentes bloqueantes selectivos alfa-1, que se unen
preferentemente a los receptores alfa-1, provocando posteriormente vasodilatación. Debido a que estos agentes
no se unen a los receptores alfa-2, la taquicardia ocurre con menos frecuencia en comparación con la
fenoxibenzamina. Debido a su corta vida media, la última dosis debe administrarse la mañana de la cirugía, ya que
existe el riesgo de controlar de forma inadecuada la liberación de catecolaminas durante la operación. Por el
contrario, en comparación con la fenoxibenzamina, la hipotensión posoperatoria es menos probable. Los efectos
secundarios incluyen vértigo, dolor de cabeza, síntomas gastrointestinales e hipotensión postural. La doxazosina
tiene una vida media de 12 horas y generalmente se administra una o dos veces al día, siendo la dosis inicial de 1 a
2 mg/día y la dosis máxima de 16 mg/día. El prazosin se inicia con una dosis de 0,5 a 1 mg cada 4 a 6 horas y se
ajusta a un promedio de 2 a 5 mg dos o tres veces al día con un máximo total de 20 a 24 mg/día. La terazosina se
puede iniciar con una dosis de 1 mg/día, con un promedio de 2 a 5 mg/día y una dosis máxima de 20 mg/día.13
Los agentes bloqueadores de los canales de calcio, como nicardipina, amlodipina, nifedipina y verapamilo, también se
pueden utilizar como terapia complementaria para controlar la presión arterial en el preoperatorio.3,12Los bloqueadores de
los canales de calcio inhiben el flujo transmembrana de calcio mediado por noradrenalina hacia las células del músculo liso/
miocardio y, por lo tanto, ayudan significativamente a controlar la hipertensión y la taquiarritmia, sin la carga de causar
hipotensión durante un estado normotenso. Son útiles como terapia complementaria para pacientes con presión arterial
inadecuada. control para prevenir la necesidad de aumentar los agentes bloqueadores α-adrenérgicos. Los bloqueadores
de los canales de calcio se pueden utilizar como alternativa en aquellos pacientes que no toleran el bloqueo α-adrenérgico
debido a sus efectos secundarios o en pacientes con hipertensión intermitente. Los bloqueadores de los canales de calcio
también son muy útiles para prevenir el vasoespasmo coronario inducido por catecolaminas.12,13
Los bloqueadores β-adrenérgicos se pueden utilizar para contrarrestar la taquicardia inducida por agentes
bloqueadores α-adrenérgicos, pero nunca deben usarse antes del inicio del bloqueo α-adrenérgico, ya que un
efecto α-adrenérgico sin oposición podría causar vasoconstricción grave con posterior insuficiencia cardíaca
aguda, crisis hipertensiva, y edema pulmonar. El metoprolol (a partir de 12,5 mg de liberación prolongada una vez
al día y titulado para una frecuencia cardíaca objetivo de 80 latidos por minuto) y el atenolol (a partir de 12,5 mg al
día) son antagonistas β-adrenérgicos cardioselectivos y tienen menos efectos secundarios que los β-adrenérgicos
no selectivos. antagonistas.14
La presión arterial objetivo debe ser baja o normal para la edad y las comorbilidades. Por ejemplo, en una
persona de 20 años, una presión arterial sistólica de 100 mm Hg es razonable, mientras que en un paciente de 75
años con enfermedad renal crónica, una presión arterial sistólica de 130 mm Hg sería un objetivo razonable. La
hipotensión ortostática no es un objetivo del tratamiento, sino más bien un efecto secundario del bloqueo
adrenérgico. La ortostasis se puede revertir en parte con una dieta rica en sodio (5000 mg/día). Hay un
riesgo de hipotensión posoperatoria por agentes bloqueadores α-adrenérgicos, por lo que se recomienda una dieta rica en
sodio (mencionada anteriormente) y una mayor ingesta de líquidos para aumentar el volumen para disminuir la morbilidad
y la mortalidad perioperatorias.5,14
MANEJO MÉDICO AGUDO DEL PPGL QUE CAUSA

EMERGENCIA HIPERTENSIVA
La emergencia hipertensiva por PPGL debe tratarse en la unidad de cuidados intensivos con fármacos
intravenosos de vida media corta. El fármaco de elección para la emergencia hipertensiva debida a PPGL es el
bloqueador α-adrenérgico fentolamina (vida media de 19 minutos), que puede iniciarse como un bolo intravenoso
de 5 mg y se pueden administrar bolos adicionales cada 10 minutos para reducir la presión sanguínea. presión al
nivel objetivo.14Además, se puede utilizar un bloqueador de los canales de calcio intravenoso (p. ej., nicardipina
intravenosa) debido a sus propiedades de vasodilatación periférica y coronaria y su capacidad para prevenir el
vasoespasmo coronario. La velocidad de infusión inicial de nicardipino intravenoso es de 5 mg/hora, aumentada
en 2,5 mg/hora cada 15 minutos, con una dosis máxima de 30 mg/hora. La clevidipina también es un bloqueador
de los canales de calcio disponible para uso intravenoso (dosis inicial de 1 a 2 mg/hora), que tiene una vida media
más corta; sin embargo, es costoso y está menos disponible, pero puede lograr un control más estricto de la
presión arterial con menos riesgo de hipotensión excesiva. Por último, el nitroprusiato de sodio IV es un
vasodilatador con un efecto de inicio rápido y duración corta y puede iniciarse a una velocidad muy baja (0,3 μg/kg
por minuto) y ajustarse cada pocos minutos hasta alcanzar la presión arterial deseada; la velocidad de perfusión
máxima recomendada es de 10 μg/kg por minuto.12,14
CIRUGÍA
El mejor abordaje quirúrgico para los feocromocitomas es la adrenalectomía laparoscópica mínimamente invasiva,
a menos que el tumor mida más de 6 cm o sea invasivo, en cuyo caso se recomienda la resección abierta. La
adrenalectomía retroperitoneoscópica posterior es el abordaje más favorable y directo a la glándula suprarrenal
con el menor tiempo quirúrgico debido a la eliminación de la disección intraperitoneal. La satisfacción del paciente
es mayor y la recuperación es más rápida con el abordaje retroperitoneal. Esto se debe a que hay menos dolor y
se evita la disección intraabdominal principal (como la disección del hígado en el lado derecho o el bazo y el colon
en el lado izquierdo) necesaria para llegar a las glándulas suprarrenales si la cirugía se realiza mediante el
abordaje transperitoneal abdominal. Sin embargo, si existe alguna preocupación sobre la posibilidad de
feocromocitoma maligno, con base en estudios radiológicos, la cirugía debe realizarse por vía abdominal,
comenzando por laparoscópica y conversión a abierta si es necesario. Para los paragangliomas, generalmente se
recomienda la resección abierta. Se sugiere la adrenalectomía parcial (preservación cortical) para pacientes con
enfermedad bilateral o feocromocitomas hereditarios, como el síndrome MEN2, debido a una alta posibilidad de
tumores bilaterales.15,dieciséis
Al preservar el tejido adrenocortical sano, es posible evitar el reemplazo de glucocorticoides y
mineralocorticoides de por vida.
Después de la operación, se debe vigilar estrechamente al paciente para detectar inestabilidad hemodinámica e
hipoglucemia durante 24 a 48 horas. Para la expansión del volumen puede ser necesaria una infusión intravenosa de
solución salina normal con dextrosa, así como vasopresores/agentes inotrópicos. La abstinencia repentina de
catecolaminas después de la extirpación del tumor también produce hiperinsulinemia de rebote y posterior hipoglucemia
de rebote. Es necesario realizar controles frecuentes de glucosa en sangre en las primeras 24 horas después de la cirugía.12
PATOLOGÍA
Todos los PPGL tienen potencial maligno. Alrededor del 10% de los feocromocitomas y el 20% de los paragangliomas
secretores de catecolaminas se vuelven metastásicos. El sistema de puntuación más utilizado para estratificar el riesgo de
malignidad es el Feocromocitoma de las Glándulas Suprarrenales (PASS) propuesto por
Thompson en 2002. Una puntuación PASS mayor o igual a 4 sugiere una lesión maligna. Se otorga un
punto por invasión capsular, invasión vascular, pleomorfismo nuclear profundo o hipercromasia, y dos
puntos por invasión del tejido adiposo periadrenal, necrosis focal o confluente, celularidad alta, nidos
grandes o crecimiento difuso, formación de husos de células tumorales, 4 + figuras mitóticas por 10
campos de alta potencia (hpf), características mitóticas atípicas o monotonía celular.17
HACER UN SEGUIMIENTO
Las metanefrinas fraccionadas en plasma o en orina de 24 horas deben medirse entre 2 y 6 semanas después de
la cirugía para confirmar si el tumor se ha resecado con éxito. En el caso de metanefrinas fraccionadas elevadas
persistentemente, se recomiendan más imágenes. La Guía de práctica clínica de la Sociedad Europea de
Endocrinología recomienda realizar un seguimiento de los niveles de metanefrina fraccionada en plasma u orina
cada año durante al menos 10 años. Sin embargo, muchos expertos recomiendan un seguimiento de por vida.18Un
metaanálisis mostró que el riesgo de recurrencia es de alrededor del 5% durante un seguimiento de 5 años.19
Aldosteronismo primario
Las células suprarrenales de la zona glomerulosa producen aldosterona. La aldosterona desempeña un papel
importante en la hipertensión, ya que no sólo se une a los receptores de mineralocorticoides en las células
epiteliales renales para promover la reabsorción de sodio y agua y la secreción de potasio, sino que también se
une a los receptores de mineralocorticoides en los cardiomiocitos, los fibroblastos cardíacos y las células del
músculo liso vascular para causar vasoconstricción y hipertensión posterior. El aldosteronismo primario (AP),
también conocido como síndrome de Conn, fue descrito por primera vez por Jerome Conn en 1954 en un paciente
con HTA resistente con hipopotasemia debido a un adenoma suprarrenal productor de aldosterona (APA). La AP
es una de las causas más comunes de hipertensión secundaria.20La PA es causada con mayor frecuencia por
hiperplasia suprarrenal bilateral (BAH) en aproximadamente el 60% al 65% de los pacientes y por APA unilateral en
el 30% al 40% de los pacientes. En muy raras ocasiones, se produce por hiperplasia suprarrenal unilateral,
carcinoma suprarrenocortical, adenoma productor de aldosterona ectópico o afecciones hereditarias de
hiperaldosteronismo familiar.21
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Los pacientes con AP pueden presentar síntomas inespecíficos como fatiga, debilidad muscular, calambres musculares,
nicturia y dolores de cabeza. Clínicamente, los pacientes tendrán hipertensión pero no siempre hipopotasemia. La AP rara
vez puede presentarse como una emergencia hipertensiva, con una prevalencia incierta, ya que hay pocos casos
reportados.20El diagnóstico precoz de la AP es esencial, ya que la AP de larga duración provoca un aumento de la fibrosis y
la producción de colágeno en el tabique intraventricular cardíaco y la vasculatura periférica y posteriormente se asocia con
hipertrofia ventricular izquierda, enfermedades cardiovasculares, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular (las
causas más comunes). de mortalidad).
La Endocrine Society recomienda realizar pruebas de detección de AP en pacientes20que cumplan uno de los
siguientes criterios:
1.Presión arterial sostenida por encima de 150/100 mm Hg en tres mediciones separadas tomadas en
tres días diferentes
2.HTA resistente (superior a 140/90 mm Hg) con tres medicamentos antihipertensivos convencionales,
uno de los cuales incluye un diurético
3.HTA controlada (menos de 140/90 mm Hg) con cuatro o más medicamentos
4.HTA asociada con hipopotasemia o incidentaloma suprarrenal o apnea del sueño
5.HTA e historia familiar de aparición temprana de HTA o ictus antes de los 40 años
6.HTA con familiares de primer grado con AP
DIAGNÓSTICO
La detección de PA incluye la medición de los niveles plasmáticos de aldosterona y renina en las horas de la
mañana en un paciente ambulante en posición sentada. La concentración de aldosterona plasmática (PAC)
superior a 10 ng/dl asociada con una concentración de renina plasmática suprimida inferior a 1 ng/ml por hora o
una concentración de renina por debajo del límite inferior del rango de referencia es una prueba de detección de
casos positivos para PA.
Sin embargo, las pruebas de detección de casos carecen de sensibilidad y especificidad. A todos los pacientes con
pruebas de detección de casos positivas se les debe confirmar la AP con una prueba adicional. Las pruebas de confirmación
se pueden completar utilizando uno de los cuatro métodos recomendados: carga oral de sodio con medición de la
excreción de aldosterona en orina de 24 horas, la prueba de infusión salina (SIT) durante 4 horas, la prueba de supresión
con fludrocortisona (FST) o la prueba de provocación con captopril. (CCT). Ninguna prueba es superior a otra y, por lo
general, la prueba se elige en función de las preferencias del paciente, el costo y la experiencia local. Sin embargo, en
pacientes con hipopotasemia espontánea con niveles de renina indetectables y PAC superior a 20 ng/dl, no se necesitan
pruebas de confirmación adicionales.20,22
Para la prueba de carga oral de sodio, se aumenta la ingesta de sal a 5 g/día durante 3 días (confirmado por
un contenido de sodio en orina de 24 horas superior a 200 mmol) y se administra cloruro de potasio de liberación
lenta para mantener el potasio plasmático en el rango normal. La aldosterona urinaria se mide en la recolección
de orina de 24 horas entre las mañanas del día 3 al día 4. Un nivel de aldosterona superior a 12 μg/24 horas en un
paciente con renina suprimida confirma el diagnóstico de PA. La SIT debe realizarse en posición sentada con 2
litros de solución salina normal infundidos durante 4 horas a partir de las 8:00 am. Los niveles de renina,
aldosterona, cortisol y potasio plasmático se extraen en los tiempos 0 y 4 horas. Una PAC superior a 10 ng/dL
confirma PA y niveles superiores a 5 ng/dL pero inferiores a 10 ng/dL representan una zona gris y son altamente
sugestivos de PA.20,22
La FST requiere hospitalización durante 4 días y ya rara vez se realiza.20,22
Para el CCT, el paciente recibe 25 o 50 mg de captopril por vía oral mientras está sentado. Los niveles plasmáticos de
renina, aldosterona y cortisol se determinan en el momento 0 y 2 horas después de la administración de captopril. En
pacientes con PA, la aldosterona permanece elevada y la renina permanece suprimida después de la provocación.20,22
IMAGEN
Una vez confirmado el diagnóstico de PA, todos los pacientes deben someterse a una tomografía computarizada
suprarrenal para localizar el tumor como prueba inicial de subtipo. La tomografía computarizada también proporciona
detalles sobre el tamaño del adenoma suprarrenal y cualquier característica de malignidad, como bordes irregulares,
lavado retardado, invasión local, etc. En la hiperplasia suprarrenal bilateral, la tomografía computarizada puede mostrar
glándulas suprarrenales de apariencia normal o cambios nodulares. mientras que los APA unilaterales suelen presentarse
como microadenomas (menos de 1 cm) y pueden no ser visibles en la TC. Por lo tanto, la tomografía computarizada puede
ser inexacta en casi la mitad de los casos con riesgo de omitir APA o BAH. Si se encuentra un nódulo en una tomografía
computarizada, es posible que no funcione y no esté relacionado con el diagnóstico de PA. Múltiples estudios han
demostrado que la tomografía computarizada o la resonancia magnética deben usarse junto con el muestreo venoso
suprarrenal (AVS) para localizar con precisión la fuente de PA. Por tanto, en casi todos los pacientes, la AVS es un requisito
previo antes de proceder a la cirugía. Aunque hubo una excepción para no usar AVS en pacientes menores de 40 años con
PA confirmada e hipopotasemia con función renal normal, informes más recientes recomendaron usar AVS en todos los
pacientes con PA.23–25
MUESTREO VENOSO SUPRARRENAL
La AVS debe ser realizada por un radiólogo intervencionista experimentado. Puede realizarse de forma
simultánea o secuencial con o sin administración de cosintropina. La cosintropina aumenta la sangre.
suministro a las glándulas suprarrenales y, por lo tanto, las venas suprarrenales pueden cateterizarse más
fácilmente. Los resultados de la prueba AVS se interpretan midiendo la concentración de aldosterona en la vena
suprarrenal y la concentración de cortisol (A/C) en las venas suprarrenales bilaterales y la concentración de A/C en
la vena periférica. La relación A/C entre el lado dominante y el no dominante se denominaíndice de lateralización
de aldosterona(LI). Si la AVS se realiza después de la cosintropina, un LI superior a 4 indica una fuente unilateral
de hipersecreción de aldosterona. Si el LI es menor que 2, entonces no hay lateralización, lo que indica hiperplasia
suprarrenal bilateral. Si la AVS se realiza sin cosintropina, algunos expertos utilizan una proporción LI de
aldosterona superior a 2 como lateralización positiva. Cuando la A/C suprarrenal no dominante es menor que la A/
C de la vena periférica, se denominasupresión contralateraly típicamente se encuentra en pacientes con
enfermedad suprarrenal unilateral. Cuando el LI de aldosterona está entre 2 y 4, si hay supresión contralateral, los
pacientes probablemente se beneficiarían de la adrenalectomía unilateral.20,22,26
TRATAMIENTO
El tratamiento se basa en múltiples factores que incluyen la preferencia del paciente, las comorbilidades, la edad y
la AP unilateral versus bilateral. Para la hiperplasia suprarrenal unilateral o APA unilateral, se prefiere la
adrenalectomía unilateral laparoscópica si el paciente está dispuesto a someterse a una cirugía con un riesgo
aceptable. El abordaje laparoscópico anterior es el método más utilizado, aunque algunos centros especializados
también realizan abordajes retroperitoneoscópicos, que es el abordaje más directo a la glándula suprarrenal con
un tiempo quirúrgico más corto y una recuperación más rápida del paciente (ver apartado anterior sobre
tratamiento quirúrgico del PPGL).27En casi la mitad de todos los pacientes, la HTA se cura después de la
adrenalectomía unilateral y la HTA mejoró en el 100% de los pacientes.20,22
Para BAH o candidatos quirúrgicos deficientes, se recomienda el tratamiento médico con antagonistas de los
receptores de mineralocorticoides (MR).20,21La espironolactona y la eplerenona son dos antagonistas de la RM
disponibles. La dosis inicial de espironolactona debe ser de 12,5 mg a 25 mg al día; es necesaria una titulación
gradual hacia arriba para encontrar la dosis eficaz más baja. La dosis inicial de eplerenona debe ser de 25 mg dos
veces al día. La dosis del antagonista de MR debe titularse para alcanzar una concentración sérica de potasio
objetivo de 4,5 mmol/l sin la ayuda de suplementos de potasio. Con cada cambio en la dosis del antagonista MR,
se deben controlar el potasio sérico y la creatinina de 7 a 10 días después. Se debe tener precaución si se utilizan
antagonistas de MR en pacientes con enfermedad renal crónica y se deben evitar en pacientes con enfermedad
renal en estadio IV o superior debido al riesgo de hiperpotasemia potencialmente mortal.20,26,28La hipervolemia
puede ser prohibitiva con el uso de antagonistas de la RM como monoterapia y, en aproximadamente el 50% de
los pacientes, se ha administrado un segundo agente, como diuréticos tiazídicos en dosis bajas, bloqueadores de
los canales de calcio, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y bloqueadores de los receptores de
angiotensina. empleados como agentes secundarios en AP.20,26,28
MANEJO MÉDICO AGUDO DE LA EMERGENCIA HIPERTENSIVA POR

HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO
La elección del tratamiento en caso de emergencia hipertensiva depende del daño del órgano afectado. Es
necesaria una estrecha vigilancia en la unidad de cuidados intensivos y se utiliza la infusión continua de agentes
antihipertensivos intravenosos titulables de acción corta para reducir la presión arterial con el fin de limitar un
mayor daño a los órganos terminales. La nicardipina administrada por vía intravenosa (5 a 30 mg/hora) es un
bloqueador de los canales de calcio que puede prevenir el vasoespasmo y es útil en casos de encefalopatía
hipertensiva y accidente cerebrovascular hemorrágico. También son agentes preferidos el labetalol (20 a 80 mg
administrados en bolo intravenoso cada 10 minutos o una infusión continua a una velocidad de 0,5 a 2 mg/
minuto) o nitroprusiato (0,25 a 10 μg/kg por minuto). En el caso de un infarto agudo de miocardio, se pueden
administrar nitroglicerina (5 a 100 μg/minuto), labetalol (20 a 80 mg en bolo intravenoso cada 10 minutos o
infusión continua de 0,5 a 2 mg/minuto) o nitroprusiato (0,25 a 10 μg/kg por minuto). minuto) podría usarse para
aumentar la perfusión coronaria y disminuir la poscarga. Bajando el
Una presión arterial diastólica inferior a 60 mm Hg puede provocar una disminución de la perfusión coronaria y
renal y un empeoramiento de la isquemia miocárdica y la lesión renal aguda, respectivamente. Para la
insuficiencia cardíaca aguda del ventrículo izquierdo, se utilizan nitroglicerina (5 a 100 μg/min), nitroprusiato (0,25
a 10 μg/kg por minuto) o enalaprilato (1,25 a 5 mg cada 6 h) para disminuir la poscarga. En la insuficiencia
cardíaca aguda se deben evitar los bloqueadores β-adrenérgicos.14,21
Síndrome de Cushing
El CS es otra causa endocrina rara de emergencia hipertensiva. Es el resultado del hipercortisolismo, causado más
comúnmente por la administración iatrogénica o exógena de glucocorticoides. La producción endógena es rara,
con una incidencia estimada de 2 a 3 casos por millón de personas por año.29
El hipercortisolismo endógeno es causado más comúnmente por tumores productores de corticotropina (ACTH)
en la glándula pituitaria (CD) en 70% a 85% de los casos.29,30El CS endógeno es causado por la producción ectópica
de ACTH en el 15% de los casos y por patología suprarrenal independiente de ACTH en el 15% de los casos.
Las características clínicas varían de un paciente a otro, que pueden incluir adiposidad central, caras lunares, distribución de
la grasa supraclavicular, estrías anchas de color rojo púrpura, debilidad muscular proximal, osteoporosis, intolerancia a la
glucosa, hipertensión, dislipidemia, obesidad, fácil aparición de hematomas, trastornos psiquiátricos, amenorrea,
hirsutismo y disminución de la libido. La HTA tiene una prevalencia del 75 al 80% de los casos de SC.30Los mecanismos
propuestos para la hipertensión arterial incluyen aumento de la producción de desoxicorticosterona, aumento de la
sensibilidad a las catecolaminas, angiotensina II, aumento del gasto cardíaco, aumento de la producción hepática de
angiotensinógeno y efectos mineralocorticoides del cortisol. La hipertensión en el SC se correlaciona significativamente con
la duración del hipercortisolismo y el reconocimiento temprano es importante.30Las enfermedades cardiovasculares, las
infecciones y la trombosis venosa son las causas más comunes de mortalidad en el SC.29Muy raramente, el CS se presenta
con una emergencia hipertensiva, que puede estar asociada con edema pulmonar agudo y encefalopatía hipertensiva, y
sólo se han notificado unos pocos casos.31
DIAGNÓSTICO
Se debe considerar la detección de CS en pacientes con signos y síntomas compatibles con hipercortisolismo.
Además, en todos los pacientes con masas suprarrenales descubiertas incidentalmente se debe realizar una
evaluación de la secreción autónoma de glucocorticoides. La Endocrine Society recomienda una de cuatro pruebas
como prueba de detección inicial: prueba de supresión con dexametasona (DST) nocturna de 1 mg; cortisol libre
en orina de 24 horas (UFC, dos mediciones); cortisol salival nocturno (LNSC, dos mediciones); y PSD formal de 2
días en dosis bajas (0,5 mg de dexametasona cada 6 horas × 8). La DST nocturna requiere la administración de 1
mg de dexametasona entre las 11:00 p. m. y la medianoche y que se extraiga el nivel de cortisol a las 8:00 a. m. de
la mañana siguiente. El LNSC se puede realizar en casa utilizando un Salivette de algodón de laboratorio
designado (de varios fabricantes) para que el paciente recolecte una muestra de saliva a las 11:00 p. m. de la
noche en dos noches distintas. El cortisol sérico a las 8:00 am después de la DST de 1 mg superior a 1,8 μg/dL, el
LNSC superior a 145 ng/dL o el nivel de UFC de 24 horas por encima del límite superior normal se consideran
resultados positivos de detección de casos. Si uno de los resultados de las pruebas antes mencionadas es positivo,
considere realizar una o dos pruebas más y repetir la prueba anormal. Se pueden observar resultados falsos
positivos en embarazo, depresión, dependencia del alcohol, diabetes mellitus mal controlada, estrés físico,
ejercicio intenso, etc. Si dos pruebas son positivas, se recomiendan más pruebas para establecer la causa del CS.29
El primer paso es comprobar la ACTH sérica. Los niveles de ACTH suprimidos (menos de 10 pg/ml) sugieren un CS
independiente de ACTH causado por una patología primaria de la glándula suprarrenal. En tales casos, se realiza
una tomografía computarizada o una resonancia magnética del abdomen para identificar lesiones suprarrenales
unilaterales o bilaterales y para ayudar a diferenciar
entre benignidad versus malignidad. El CS independiente de ACTH es causado por un adenoma suprarrenal
secretor de cortisol unilateral en el 60% de los casos y por un carcinoma suprarrenocortical (ACC) en el 40% de los
casos, y muy raramente por una enfermedad suprarrenal nodular pigmentada primaria (PPNAD) y una hiperplasia
suprarrenal macronodular bilateral (BMAH). En la TC, los adenomas suprarrenales secretores de cortisol suelen
ser redondos u ovalados con bordes lisos y con frecuencia son pobres en lípidos (más de 10 HU). Las
características del ACC en una tomografía computarizada incluyen: tamaño grande (diámetro medio de 9 cm) con
bordes irregulares; necrosis intratumoral; hemorragia y calcificaciones (30% de los casos); y pobre en lípidos (más
de 20 HU). En 9% a 19% de los casos, el ACC puede invadir la vena renal o la vena cava inferior.32En la TC con
contraste, un lavado de contraste absoluto superior al 60% y un lavado de contraste relativo superior al 40%
indican adenoma suprarrenal con alta sensibilidad y especificidad. PPNAD se presenta como glándulas
suprarrenales normales o ligeramente agrandadas con múltiples nódulos pequeños de menos de 6 mm,33
mientras que BMAH se presenta con glándulas suprarrenales multinodulares y enormemente agrandadas.
Los niveles de ACTH inapropiadamente normales o elevados superiores a 20 pg/ml en un paciente con
hipercortisolismo son compatibles con CS dependiente de ACTH. Los niveles séricos de ACTH de 10 a 20 pg/ml se
consideran indeterminados y podrían deberse a CS cíclico o leve o ser falsamente detectables debido a un error
de laboratorio o anticuerpos heterófilos.
El sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEA-S) es un andrógeno suprarrenal regulado por ACTH. Por lo tanto,
las concentraciones séricas de DHEA-S son normales o altas en la EC, mientras que son bajas en las causas
benignas de CS independiente de ACTH. La medición del nivel de DHEA-S es particularmente útil en pacientes con
hipercortisolismo subclínico (SH) con incidentalomas suprarrenales.34o niveles indeterminados de ACTH. El SH es
una afección con hipercortisolismo pero sin los síntomas y signos típicos del hipercortisolismo. En un estudio, se
encontró que la DHEA-S era significativamente baja en pacientes con SH en comparación con los controles de la
misma edad, y los niveles bajos de DHEA-S (menos de 40 μg/dL) pueden usarse como marcador de diagnóstico
para SH.35
Una vez que se confirma el CS dependiente de ACTH, el médico debe localizar la fuente de secreción de ACTH.
El CS dependiente de la hipófisis ocurre típicamente en mujeres y tiene un inicio lento y un grado relativamente
leve de signos y síntomas y exceso de cortisol (p. ej., UFC de 24 horas inferior a 500 μg), mientras que el CS
ectópico dependiente de ACTH ocurre por igual en hombres y mujeres. y suele tener un inicio más rápido, con
signos y síntomas más graves y exceso de cortisol (p. ej., UFC de 24 horas superior a 1 000 μg). Una resonancia
magnética dirigida a la hipófisis es el primer paso para distinguir el CS dependiente de la hipófisis de la ACTH
ectópica. Cuando se detecta un adenoma hipofisario claro en una mujer con SC de inicio lento y de leve a
moderado, es posible que no se necesiten más estudios de localización, mientras que si se detecta un adenoma
hipofisario pequeño en un paciente con SC grave, puede ser un tumor pituitario no funcional y se necesitan
pruebas adicionales.36,37El muestreo bilateral del seno petroso inferior (BIPSS) es la prueba de referencia para
distinguir entre el SC dependiente de la hipófisis y el síndrome de ACTH ectópica; la sensibilidad y la especificidad
son superiores al 95%. Según los resultados del BIPSS, si hay un gradiente de ACTH central a periférico de 2,0 o
más antes de la administración de la hormona liberadora de corticotropina (CRH) y de 3,0 o más después de la
CRH, se confirma la EC.36,37
La tomografía computarizada o la resonancia magnética del tórax, el abdomen y la pelvis es el primer paso en la obtención de
imágenes para localizar la fuente de secreción ectópica de ACTH (EAS). La TC o la RM no revelan ninguna fuente en alrededor del 50%
de los casos y las imágenes funcionales con una exploración con octreotida o68Ga-DOTATATE PET/CT es el siguiente paso.36,3868Las
imágenes PET/CT con Ga-DOTATATE han mostrado resultados prometedores en la identificación de la fuente de EAS en 18 de 22
pacientes en un estudio reciente.32,36
TRATAMIENTO
Cirugía
La cirugía hipofisaria es el tratamiento inicial recomendado para la EC con tasas de remisión general del 80%.29,36mientras
que la cirugía dirigida a las glándulas suprarrenales es el tratamiento de elección para todas las formas suprarrenales
primarias de CS. Si existe sospecha de carcinoma suprarrenocortical, el abordaje laparoscópico anterior
debe intentarse con un umbral bajo de conversión a adrenalectomía abierta. El cirujano debe estar preparado
para una resección quirúrgica más extensa en caso de invasión de los órganos circundantes, como la vena cava
inferior (VCI) o el hígado (a la derecha), y el bazo, el páncreas, el estómago o el colon (a la izquierda). En el caso de
un carcinoma adrenocortical productor de cortisol evidente, se debe evaluar la posibilidad de extensión del
trombo de la VCI hasta la aurícula derecha antes de la cirugía mediante estudios de imagen. Si está presente, se
debe involucrar a un cirujano cardíaco, entendiendo que la eliminación del trombo auricular puede requerir un
bypass cardíaco. La adrenalectomía unilateral es el tratamiento de elección en pacientes con adenoma suprarrenal
secretor de cortisol. La adrenalectomía laparoscópica bilateral podría ser necesaria para aquellos pacientes con
enfermedad dependiente de la hipófisis cuando el paciente no se cura con cirugía hipofisaria o en aquellos
pacientes con síndrome de ACTH ectópica cuando la neoplasia secretora de ACTH no se puede localizar o no se
puede resecar. En esos casos, es esencial el reemplazo de por vida de glucocorticoides y mineralocorticoides. En
pacientes con enfermedad dependiente de la glándula pituitaria y aquellos con enfermedad dependiente de la
glándula suprarrenal unilateral, es necesario el reemplazo posoperatorio con glucocorticoides hasta que se
recupere el eje hipotálamo pituitario suprarrenal (generalmente de 6 a 12 meses).
Radioterapia
Cuando la cirugía hipofisaria no es curativa en pacientes con EC, se puede considerar la radioterapia si el
grado de EC es leve. La radioterapia se administra de manera óptima con un método estereotáctico. Se
requiere terapia médica hasta que la radioterapia sea efectiva. Un efecto secundario de la radioterapia
hipofisaria son los diversos grados de hipopituitarismo.36
Terapia medica
La terapia médica es una opción de tratamiento de segunda línea en pacientes en los que la cirugía no fue curativa
o para aquellos que no son buenos candidatos para la cirugía. Los tratamientos médicos disponibles incluyen:
inhibidores de la esteroidogénesis (p. ej., ketoconazol, metirapona, mitotano, etomidato); agonistas del receptor
de somatostatina; agonistas de dopamina; y antagonistas de los receptores de glucocorticoides (p. ej.,
mifepristona). En algunos casos se requiere terapia combinada en dosis bajas para lograr el control del cortisol.
Los pacientes tratados con terapia médica tienen riesgo de insuficiencia suprarrenal y se les debe informar sobre
los riesgos de crisis suprarrenal y el uso de glucocorticoides de emergencia.36Tabla 12.2muestra diferentes
medicamentos, su mecanismo de acción, dosis y efecto sobre el cortisol y la presión arterial.39
MANEJO MÉDICO AGUDO DE LA EMERGENCIA HIPERTENSIVA POR

HIPERCORTISOLISMO
El edema pulmonar agudo o la encefalopatía hipertensiva, aunque son muy raros, son las presentaciones
más comunes de emergencia hipertensiva en pacientes con SC. En estos casos, es necesario el
tratamiento en la unidad de cuidados intensivos para evitar un mayor daño a los órganos terminales. Los
medicamentos hipertensivos intravenosos para el edema pulmonar agudo y la encefalopatía hipertensiva
incluyen: nicardipina (5 a 30 mg/hora), que puede disminuir el vasoespasmo; labetalol (20 a 80 mg en bolo
intravenoso cada 10 minutos o infusión continua de 0,5 a 2 mg/minuto); y nitroprusiato (0,25 a 10 μg/kg
por minuto). Para disminuir la poscarga se pueden utilizar nitroglicerina (5 a 100 μg/min), nitroprusiato
(0,25 a 10 μg/kg por minuto) o enalaprilato (1,25 a 5 mg cada 6 h).13
Se han realizado estudios que informan la infusión continua de etomidato para el control del SC grave.
El etomidato, un derivado de imidazol similar al ketoconazol, que generalmente se usa como agente de
inducción para la intubación, disminuye rápidamente la esteroidogénesis al inhibir la 11β-hidroxilasa y la
enzima de escisión lateral. En un estudio, se inició etomidato a una velocidad de 0,02 a 0,04 mg/kg por
hora (aumentada en incrementos de 0,01 a 0,02 mg/kg por hora) y se midió el cortisol sérico cada 6 horas
para alcanzar una concentración de cortisol de 10 a 20 μg/dL y como puente a la cirugía.40,41
TABLA 12.2 Medicamentos comunes para el hipercortisolismo endógeno
Droga Mecanismo de acción Dosis Control hormonal Control de PA
cabergolina agonista de la dopamina Oral 25%–40% Disminuir

0,5 a 7 mg/semana
pasireotida Análogo de somatostatina, SC 0,3-1,8 mg/día 20%–62% Disminuir

SSRT5 Dos veces al día
Metirapona 11β-hidroxilasa Oral, 0,5 a 6 g/día 45%-100% Neutral

inhibidor 3 a 4 veces/día
ketoconazol 11β-hidroxilasa y Oral ∼50% Disminuir

17α-hidroxilasa 200-1200 mg/día
inhibidor 2-3 veces/día
osilodrostato 11β-hidroxilasa Oral, 4 a 60 mg/día ∼90% Neutral

y aldosterona 2 veces/dia
inhibidor de la sintasa
mitotano Inhibe los esteroides Oral, 2 a 5 g/día ∼70% Disminuir

síntesis, 2-3 veces/día
agente adrenolítico
mifepristona glucocorticoide Oral, 300 a 1 200 mg/ N/A Aumentar/

antagonista del receptor día una vez al día disminuir
presión arterial,Presión arterial;CAROLINA DEL SUR,subcutáneo.
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CAPÍTULO 13
Feocromocitoma: manejo
perioperatorio e intraoperatorio
Maureen McCartneyAnderson Tara Corrigan Alexander Shifrin
Incidencia, importancia clínica y Preparación anestésica y objetivos

diagnóstico para el quirófano
Manejo preoperatorio Inducción anestésica y monitorización

Catecolaminas y bloqueadores Mantenimiento anestésico
alfa adrenérgicos
Manejo anestésico de la hipertensión e
Evaluación y optimización preoperatoria hipotensión intraoperatoria
anestésica
Manejo posoperatorio
Agotamiento del volumen de
control de la presión arterial

Seguimiento posoperatorio
Evaluación del control de la frecuencia cardíaca y Conclusión

las arritmias de la función miocárdica
Reversión de electrolitos y glucosa

Perturbaciones
Incidencia, importancia clínica y diagnóstico

El feocromocitoma se define como un tumor que surge de las células cromafines de la médula
suprarrenal que producen catecolaminas: norepinefrina, epinefrina y dopamina.1La incidencia de
feocromocitoma en la población hipertensa es del 0,1% al 0,6%.2Se ha informado que aproximadamente
el 5% de los pacientes con un hallazgo incidental de masas suprarrenales en las imágenes tienen un
feocromocitoma.1Los feocromocitomas pueden ocurrir esporádicamente o pueden heredarse, y al menos
un tercio de los pacientes tienen una mutación germinal hereditaria.1
Cuando un paciente presenta un hallazgo incidental de nódulo suprarrenal o hipertensión, es
prudente confirmar la presencia y tratar los feocromocitomas. La hipersecreción de catecolaminas puede
provocar una importante morbilidad y mortalidad cardiovascular.1La crisis hipertensiva, definida por una
presión arterial sistólica superior a 180 mm Hg y una presión diastólica superior a 120 mm Hg, con o sin
insuficiencia orgánica, puede provocarse mediante la manipulación del tumor mediante cirugía, ejercicio y
diversos medicamentos como betabloqueantes, corticosteroides, y contraste intravenoso.3,4Los episodios
recurrentes de exceso de catecolaminas pueden provocar necrosis e inflamación de los miocitos y
provocar miocardiopatía.4Además de la morbilidad cardiovascular, al menos entre el 10% y el 15% de los
feocromocitomas son malignos.1Maligno se define como la presencia de metástasis en sitios donde la
histología cromafín no suele estar presente.1
Los síntomas clásicos del feocromocitoma incluyen dolor de cabeza, palpitaciones o diaforesis en
pacientes hipertensos, aunque algunos pacientes se presentan normotensos con los menos comunes.
143
síntomas de fatiga, náuseas, enrojecimiento o hipotensión ortostática.5Los pacientes también pueden presentar signos de
insuficiencia de órganos terminales debido a una crisis hipertensiva, incluido infarto de miocardio, arritmia o accidente
cerebrovascular.5Como se analizó anteriormente, hasta un tercio de los feocromocitomas pueden ser hereditarios, por lo
que es importante realizar pruebas de detección a los pacientes con las siguientes enfermedades: neoplasia endocrina
múltiple tipo A/B, enfermedad de Von Hippel-Lindau y neurofibromatosis tipo 1.4
El diagnóstico de feocromocitoma se puede confirmar con pruebas bioquímicas (plasma y
orina), así como con imágenes anatómicas. Las Guías de práctica clínica de la Endocrine Society
sobre feocromocitoma y paraganglioma publicadas en 2014 recomiendan medir las metanefrinas
libres en plasma o las metanefrinas fraccionadas en orina.1Esta recomendación se hace eco de las
Guías de práctica clínica de la Sociedad Europea de Endocrinología con mediciones de
metanefrinas plasmáticas y urinarias, así como de cromogranina A.6
Las mediciones de metanefrinas libres en plasma o metanefrinas fraccionadas en orina son la prueba
inicial para pacientes con sospecha de feocromocitoma.1Las metanefrinas plasmáticas tienen la mayor
sensibilidad (99%) y especificidad (89%) para el diagnóstico.4Los niveles superiores o iguales a tres veces el
valor de referencia superior de metanefrina o normetanefrina deben considerarse altamente sospechosos
de feocromocitoma.2Cuando los valores no son indicativos de feocromocitoma pero están levemente
elevados, las pruebas deben repetirse con prudencia para evaluar si se pueden eliminar los medicamentos
causantes (es decir, levodopa, paracetamol, ciertos betabloqueantes o antidepresivos). Asegúrese de que
la prueba se realice con el paciente en posición supina durante al menos 30 minutos.2
Las modalidades de imágenes anatómicas iniciales incluyen la tomografía computarizada (CT) y la resonancia
magnética (MRI). La recomendación 2.2 de las directrices de la Endocrine Society sugiere que la TC en lugar de la
resonancia magnética sea la primera opción de imagen debido a su resolución espacial para el abdomen, la pelvis
y el tórax.1La sensibilidad para la localización en TC con contraste de feocromocitomas está entre 88% y 100%.1Más
del 85% de los feocromocitomas provocan una atenuación media de más de 10 unidades Hounsfield en la TC sin
contraste.1En las imágenes por resonancia magnética, dos tercios de los feocromocitomas muestran una mayor
intensidad de la señal en las imágenes potenciadas en T2.2Imágenes funcionales como123I-
metayodobencilguanidina (MIBG) y18F-fluorodihidroxi-fenilalanina (18Se han recomendado tomografía por emisión
de positrones (PET)/TC con F-FDG para pacientes con enfermedad metastásica.1Las directrices de la Sociedad
Endocrina sugieren18PET/TC con F-FDG como modalidad de imagen preferida para enfermedad metastásica
conocida.1la sensibilidad de18Se informó que la PET con F-FDG estaba entre el 74 % y el 100 % en pacientes con
enfermedad metastásica.1
Una vez que el diagnóstico bioquímico y las imágenes confirman el feocromocitoma, el tratamiento de
elección es la escisión quirúrgica. Se recomienda la adrenalectomía mínimamente invasiva para la mayoría de los
feocromocitomas.1Los abordajes laparoscópicos (transabdominal lateral/transperitoneal) o retroperitoneoscópico
posterior son el estándar de oro para los feocromocitomas, para masas menores de 6 cm.7La resección abierta se
reserva para masas suprarrenales grandes de más de 6 cm o tumores invasivos para asegurar la resección
completa del tumor, prevenir la ruptura de la cápsula tumoral y prevenir la recurrencia local.1
Un abordaje laparoscópico se asocia con menos pérdida de sangre, menos dolor, menos días de hospitalización y menos
morbilidad quirúrgica que la adrenalectomía abierta.1
Manejo preoperatorio
CATECOLAMINAS Y ADRENORECEPTORES
Un exceso de catecolaminas, tanto epinefrina como norepinefrina, produce diferentes efectos sobre los
adrenorreceptores de los distintos sistemas de órganos del cuerpo. Tanto la epinefrina como la norepinefrina
estimulan los receptores alfa que producen vasoconstricción, lo que conduce a hipertensión paroxística o
sostenida. Los receptores beta 1 ubicados en el sistema cardiovascular estimulados tanto por la epinefrina como
por la norepinefrina dan como resultado un aumento de la frecuencia cardíaca y la contractilidad, lo que también
contribuye a la hipertensión. La estimulación con epinefrina de los receptores beta 2 ubicados en los bronquiolos
de los pulmones y las arterias del músculo esquelético provoca vasodilatación. Además, la epinefrina estimula
13—FEOCROMOCITOMA: MANEJO PERIOPERATORIO E INTRAOPERATORIO 145
glucogenólisis y gluconeogénesis, lo que resulta en hiperglucemia. Comprender los efectos del

exceso de catecolaminas puede ayudar al médico en el tratamiento preoperatorio del paciente con
feocromocitoma con un bloqueo alfa adecuado, además de ayudar al médico a anticipar las
posibles complicaciones posoperatorias tras la abstinencia de catecolaminas.
Las directrices de la Endocrine Society recomiendan que todos los pacientes con feocromocitoma funcional deben
someterse a un bloqueo preoperatorio para prevenir complicaciones perioperatorias.1Las complicaciones perioperatorias
desde la inducción de la anestesia hasta la manipulación del tumor pueden provocar una inestabilidad hemodinámica grave
que conduce a una reducción del gasto cardíaco y a una isquemia del órgano terminal.7El bloqueo alfa preoperatorio
exitoso ha reducido el número de complicaciones perioperatorias a menos del 3%.5Los bloqueadores α-adrenérgicos son
los fármacos de primera línea de elección, seguidos por el apoyo complementario de los bloqueadores de los canales de
calcio y los bloqueadores beta.1La duración del bloqueo preoperatorio es de 7 a 14 días para permitir el control de la
hipertensión y la frecuencia cardíaca.1En nuestra práctica, tendemos a aumentar la duración del bloqueo alfa a
aproximadamente 3 a 4 semanas para asegurar un control adecuado y estable de la presión arterial. El objetivo del
tratamiento es tener una presión arterial inferior a 130/80 mm Hg mientras está sentado y una presión sistólica superior a
90 mm Hg y una frecuencia cardíaca de 60 a 70 latidos por minuto cuando está sentado y de 70 a 80 latidos por minuto
cuando está de pie.1,2Aunque este es un buen objetivo para pacientes mayores con hipertensión preexistente, para
pacientes más jóvenes y sanos intentamos alcanzar objetivos de presión arterial de entre 110/60 mm Hg y 120/70 mm Hg.
Además de los medicamentos antihipertensivos mencionados anteriormente, se inicia una dieta rica en sodio de 5000 mg
durante al menos 3 a 5 días antes del procedimiento, así como una mayor ingesta de líquidos para contrarrestar la
contracción de volumen inducida por las catecolaminas.1,8
BLOQUEADORES ALFA ADRENÉRGICOS
La fenoxibenzamina es un bloqueo α-adrenérgico no competitivo y no selectivo para los receptores

alfa 1 y 2.9Bloquea las sinapsis posganglionares en las glándulas exocrinas y el músculo liso.10
El inicio de acción de la fenoxibenzamina es de aproximadamente 2 horas, su efecto máximo se alcanza en
4 a 6 horas y tiene una vida media de 24 horas.10La dosis inicial recomendada es de 10 mg por vía oral dos
veces al día, con titulación aumentando de 10 a 20 mg cada 2 a 3 días hasta alcanzar el objetivo de presión
arterial, hasta un máximo de 1 mg/kg por día.1,9Los efectos secundarios adversos comunes incluyen
taquicardia refleja, hipotensión ortostática, somnolencia, fatiga, miosis y congestión nasal.10Se ha
informado que, debido a su vida media más larga, la hemodinámica intraoperatoria se controla mejor
durante la manipulación del tumor, pero la aparición de hipotensión posoperatoria es más frecuente que
los bloqueadores α-adrenérgicos selectivos alfa 1. Es importante tener en cuenta al recetar a pacientes
con cobertura de seguro médico limitada que la fenoxibenzamina es considerablemente más cara que un
bloqueador selectivo alfa 1, ya que cuesta más de 100 dólares por cápsula, en comparación con 0,50
centavos por 1 dólar.
Los bloqueadores α1-adrenérgicos selectivos incluyen prazosina, doxazosina y terazosina. Inhiben
competitivamente los receptores adrenérgicos α1 postsinápticos, que a su vez vasodilatan las venas y arteriolas
para disminuir la resistencia periférica total y la presión arterial.10Debido a su vida media más corta que la
fenoxibenzamina, los bloqueadores selectivos α1 se asocian con menos hipotensión posoperatoria.8
La vida media más larga de los bloqueadores adrenérgicos α1 selectivos es la doxazosina, que se administra una
vez al día, comenzando con 1 a 2 mg/día con ajuste de dosis hasta los efectos deseados hasta 16 mg/día.1,2,10El
tiempo hasta el efecto máximo es de aproximadamente 2 a 3 horas, lo que puede provocar un efecto secundario
de hipotensión ortostática; Se insta a los pacientes a tomarlo por la noche antes de acostarse.3,10La prazosina se
administra en dosis de 1 mg de 2 a 3 veces por día hasta 15 mg/día en dos o tres dosis divididas, y la terazosina se
administra en dosis de 1 a 5 mg/día hasta un máximo de 20 mg/día.2,3,10Las reacciones adversas comunes de los
bloqueadores alfa 1 selectivos incluyen hipotensión ortostática, depresión del sistema nervioso central,
somnolencia, mareos, fatiga y debilidad. Los alfabloqueantes selectivos se asocian con menos taquicardia refleja
que la fenoxibenzamina.8Esto se debe al alfa 1 preferencial.
bloqueo que causa vasodilatación en menor medida de unión a alfa 2 a diferencia de la fenoxibenzamina que
causa taquicardia refleja.9También son menos costosos, lo que los convierte en una opción más atractiva para los
pacientes con feocromocitoma.
Los bloqueadores de los canales de calcio se agregan como complemento del bloqueo alfa en pacientes
cuando no se alcanzan los objetivos de presión arterial, o los pacientes son intolerables a los efectos secundarios
del bloqueo alfa, o en pacientes con hipertensión intermitente.3,9,11Los bloqueadores de los canales de calcio
funcionan mediante la inhibición del tránsito de calcio mediado por norepinefrina hacia las células del músculo
liso vascular, lo que controla la hipertensión y las taquiarritmias y es menos probable que cause hipotensión
ortostática.3,7,9Esta clase de fármaco también previene el vasoespasmo inducido por catecolaminas, lo cual es útil
en el subconjunto de pacientes con feocromocitoma que presentan vasoespasmo coronario o miocarditis.3,7Los
bloqueadores de los canales de calcio que se utilizan con frecuencia como terapia complementaria incluyen:
nifedipina, amlodipina, nicardipina y verapamilo. Los efectos secundarios comunes son dolor de cabeza, edema
periférico, náuseas, estreñimiento, fatiga, enrojecimiento y taquicardia.2La dosis inicial de amlodipino es de 2,5 a 5
mg/día, titulando semanalmente hasta obtener el efecto deseado hasta una dosis máxima de 10 mg/día.2La dosis
inicial de nicardipina es de 20 mg por vía oral tres veces al día, ajustada cada 3 días hasta obtener el efecto
deseado hasta una dosis máxima de 120 mg/día.2,9La forma de liberación prolongada de nifedipino tiene una dosis
inicial de 30 mg/día, con titulación cada 7 días hasta lograr el efecto deseado hasta una dosis máxima de 90 mg/
día.1–3,9Verapamilo, la liberación prolongada comienza con 180 mg/día con una dosis máxima de 540 mg/día.12
Los bloqueadores de los receptores β-adrenérgicos también son un complemento del bloqueo alfa para el
tratamiento preoperatorio de pacientes con feocromocitoma. Los betabloqueantes solo deben agregarse después
de que el paciente esté recibiendo un bloqueo alfa. Las pautas de la Endocrine Society publicadas en 2014
establecieron que la adición de bloqueadores β-adrenérgicos solo debe agregarse después de al menos 3 a 4 días
de bloqueo alfa.1La adición antes del bloqueo alfa puede provocar una crisis hipertensiva debido a la estimulación
sin oposición de los receptores adrenérgicos α al exacerbar la vasoconstricción inducida por la epinefrina al perder
las propiedades vasodilatadoras de los receptores beta.1,3No se ha validado la preferencia por los bloqueadores
adrenérgicos β1 selectivos sobre los no selectivos.1Los betabloqueantes ayudan a controlar la taquicardia refleja
que se observa comúnmente con los bloqueadores de los receptores α-adrenérgicos, además de ayudar a
alcanzar la presión arterial objetivo.1Los efectos secundarios de los bloqueadores β-adrenérgicos incluyen
bradicardia, fatiga, mareos, confusión y exacerbación del asma.2Los betabloqueantes utilizados como tratamiento
complementario en pacientes con feocromocitoma incluyen atenolol, metoprolol y propranolol. La dosis inicial de
atenolol es de 25 mg/día, con ajuste semanal hasta una dosis máxima de 100 mg/día.1,9El propranolol tiene una
dosis inicial de 20 mg por vía oral tres veces al día, ajustada hasta alcanzar la frecuencia cardíaca objetivo hasta un
máximo de 120 mg/día en tres dosis divididas.1,9El metoprolol tiene una dosis inicial de 50 mg por vía oral dos
veces al día, con ajuste semanal hasta una dosis máxima de 400 mg/día en dos dosis divididas.2Los bloqueadores
de los receptores β-adrenérgicos no recomendados en el tratamiento del feocromocitoma incluyen el labetalol y el
carvedilol. Labetalol tiene actividad antagonista tanto alfa como beta; sin embargo, su proporción fija de alfa a
beta (1:7) puede provocar hipertensión o crisis paradójicas.1,9Para lograr el efecto antihipertensivo deseado, se
recomienda que la proporción de alfa a beta sea al menos de 4:1.9El carvedilol tiene efectos similares al labetalol.9
La metirosina se utiliza con menos frecuencia como complemento del bloqueo alfa en pacientes con
hipertensión refractaria. Puede resultar beneficioso para pacientes con cantidades significativamente excesivas de
catecolaminas.8,9Los predictores de inestabilidad hemodinámica intraoperatoria incluyen un mayor tamaño de la
masa y niveles preoperatorios más altos de metanefrina/catecolaminas.2La metirosina controla la producción de
catecolaminas al inhibir la enzima tirosina hidroxilasa, que participa en la síntesis de catecolaminas, agotando así
las reservas de catecolaminas suprarrenales.8El efecto máximo de reservas significativamente agotadas se
produce después de 3 días de tratamiento.9Su agotamiento de las reservas no es del todo completo, por lo que
todavía se recomienda el bloqueo alfa con el uso de metirosina.8Se recomienda iniciar el tratamiento
aproximadamente 1 a 3 semanas antes de la cirugía, con dosis iniciales de 250 mg por vía oral cada 8 a
12 horas y titulación de la dosis cada 3 días de 250 a 500 mg/día hasta una dosis total de 1,5 a 2 g/día.3,9
Las limitaciones del uso de metirosina se deben a su disponibilidad, costo y efectos secundarios limitados.9La metirosina
cruza la barrera hematoencefálica, lo que provoca una disminución de la síntesis de catecolaminas tanto periférica como
central, lo que a su vez provoca efectos secundarios de sedación, depresión, ansiedad, diarrea, temblores y signos
extrapiramidales.3,8,9
El tratamiento con bloqueadores α-adrenérgicos solos sólo restaurará el volumen sanguíneo en el 60% de los
pacientes.3Los pacientes con feocromocitoma tienen una contracción de volumen significativa y requieren reanimación
preoperatoria con líquidos intravasculares. Esto ayudará a minimizar la hipotensión posoperatoria refractaria después de la
resección del tumor.8Se indica al paciente que comience una dieta rica en sodio (más de 5000 mg/día) aproximadamente 3
días antes de la cirugía con una ingesta adecuada de líquidos para promover la expansión del volumen.9Los pacientes con
múltiples comorbilidades pueden requerir ingreso hospitalario 1 día antes de la cirugía para recibir una administración
intravenosa de líquidos isotónicos.1,2para ayudar con la expansión del volumen. La expansión agresiva del volumen puede
estar contraindicada en pacientes con insuficiencia renal o insuficiencia cardíaca.
Evaluación y optimización preoperatoria anestésica

El proceso para lograr la optimización del paciente como se describió anteriormente puede tardar de 5 a 15 días o
más en pacientes con miocardiopatía o hipertensión refractaria.12,13Antes de someterse a la anestesia, se deben
cumplir los siguientes objetivos para asegurar la optimización adecuada del paciente.13:
- control de la presión arterial
- reversión del agotamiento crónico del volumen circulante
- control del corazón y las arritmias
- Evaluación y optimización de la función miocárdica.
- Reversión de alteraciones de electrolitos y glucosa.
CONTROL DE PRESIÓN ARTERIAL

La hipertensión preoperatoria e intraoperatoria grave puede provocar accidente cerebrovascular, arritmias, isquemia
miocárdica, insuficiencia ventricular izquierda y posterior hipotensión refractaria después de la resección del tumor. El
bloqueo alfa preoperatorio es una práctica estándar para proporcionar control de la presión arterial preoperatoria. El
bloqueo alfa exitoso se refleja en la normalización de la presión arterial con sólo una ortostasis leve.7
La idoneidad del bloqueo se evalúa mediante los criterios de Roizen.14:
1.Presión arterial inferior a 160/80 mm Hg
2.Hipotensión ortostática no inferior a 80/60 mm Hg.
3.No más de una contracción ventricular prematura (CVP) en 5 minutos
4.No hay nuevos cambios de ST-T en el electrocardiograma (ECG) durante la semana anterior. Aunque
estos criterios se establecieron en 1982, han seguido siendo consistentemente confiables.7
AGOTAMIENTO DE VOLUMEN
Un paciente en un estado de hipertensión crónica tiene depleción de volumen secundaria a la intensa

vasoconstricción a través de los receptores α-1. Esta vasoconstricción mejora mediante el inicio del bloqueo alfa
como se mencionó anteriormente; sin embargo, esto puede provocar una hipotensión ortostática grave en la fase
preoperatoria y durante la extirpación del tumor.14En el paciente con feocromocitoma, las pautas de la Endocrine
Society recomiendan que el paciente aumente la ingesta de líquidos y sal. Esto se puede lograr con 2 a 3 L de
líquido por vía oral, con 5 a 10 g de sal en los días previos a la cirugía. Esta expansión de volumen se puede
controlar y titular con hematocritos seriados.1Los niveles de hematocrito pueden caer entre un 5 % y un 10 % en
un paciente que ha estado bien hidratado.12
CONTROL DE FRECUENCIA CARDÍACA Y ARRITMIA
Las taquiarritmias pueden ser el resultado del tumor secretor de epinefrina/dopamina o secundarias al
bloqueo alfa que trata el tumor. Los antagonistas β1 selectivos son la modalidad de tratamiento preferida,
pero deben iniciarse después del bloqueo alfa completo. Al hacerlo, se evitará la vasoconstricción mediada
por alfa sin oposición que podría ocurrir después del antagonismo de la dilatación mediada por β2. Si se
inicia un antagonista β1 selectivo antes de un bloqueo alfa completo y adecuado, podría producirse una
crisis hipertensiva y el efecto inotrópico negativo del bloqueo beta comprometerá aún más la función
miocárdica.13
EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN MIOCÁRDICA

Es necesario evaluar a los pacientes con feocromocitoma para determinar el efecto del exceso de catecolaminas
en los órganos terminales. El órgano terminal más comúnmente afectado es el corazón y puede presentarse como
miocardiopatía dilatada y/o catecolamínica con diversos grados de insuficiencia cardíaca.7,12Todos los pacientes
sometidos a extirpación de feocromocitoma necesitan una evaluación cardiovascular completa. Esto implicará un
ecocardiograma de 12 derivaciones, que mostrará la presencia y gravedad de la tensión del ventrículo izquierdo,
la hipertrofia, los bloqueos de rama y la isquemia. La ecocardiografía preoperatoria es útil para evaluar la función
sistólica y valvular, así como para delimitar el grado de disfunción diastólica.7La hipertrofia ventricular izquierda
puede correlacionarse con la gravedad, la duración y el grado de control de la presión arterial. La miocardiopatía
inducida por catecolaminas puede causar edema pulmonar tanto cardiogénico como no cardiogénico.7La función
cardíaca deteriorada asociada con el feocromocitoma puede mejorar una vez que los niveles de catecolaminas
vuelven a la normalidad.13
REVERSIÓN DE LAS ALTERACIONES DE ELECTROLITOS Y GLUCOSA

La evaluación de electrolitos puede identificar insuficiencia renal inducida por catecolaminas. La hipercalcemia
puede ocurrir secundaria a un feocromocitoma y a menudo se asocia con un adenoma paratiroideo. La
hiperglucemia puede deberse a un aumento de la glucogenólisis, alteración de la liberación de insulina, lipólisis y
aumento de la liberación de glucagón. Esto, junto con la resistencia periférica a la insulina, requiere terapias
estándar de hiperglucemiantes orales y/o insulina.13
Preparación anestésica y objetivos para el

quirófano
La preparación de fármacos hipotensivos y vasoactivos debe prepararse antes de que el paciente ingrese al
quirófano. Los fármacos hipotensores de uso común son el nitroprusiato de sodio (SNP), la nitroglicerina (NTG), el
esmolol, la vasopresina, la fenilefrina y la norepinefrina. Los fármacos vasoactivos comúnmente utilizados
incluyen sulfato de magnesio, labetalol y nicardipina.14En pacientes con miocardiopatía por catecolaminas, pueden
ser necesarios inotrópicos que incluyan epinefrina y dopamina.7También deben estar fácilmente disponibles
líquidos en forma de coloides, cristaloides, sangre y productos sanguíneos. La preparación de todas las infusiones
en una bomba intravenosa programada con tubo a un colector permite una administración rápida y lista.7La
anestesia general tradicional está garantizada con un tubo endotraqueal (ETT) y estándares básicos de
monitorización recomendados por la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos. La monitorización invasiva de
la presión arterial con una vía arterial es imperativa en pacientes con feocromocitoma.
La posición del paciente puede variar según el abordaje quirúrgico. En general, el objetivo principal es administrar un
anestésico que proporcione una hemodinámica estable a pesar de los aumentos repentinos de catecolaminas durante la
inducción anestésica, la insuflación peritoneal, la estimulación quirúrgica y el manejo del tumor, seguido de lo contrario con
la ligadura del tumor.7Es fundamental una planificación cuidadosa y una comunicación abierta con el equipo quirúrgico.
Inducción y monitorización anestésica

El alivio de la ansiedad previo a la inducción con una benzodiazepina ayudará a mantener la calma del paciente. La
aprensión y la ansiedad pueden predisponer a aumentos repentinos de catecolaminas. La benzodiazepina de
elección en el ámbito hospitalario y antes de ingresar al quirófano es el midazolam intravenoso. Sin embargo,
algunos pacientes pueden necesitar lorazepam o diazepam la noche anterior para ayudar a aliviar la ansiedad.7,14
Una de las partes más críticas de la administración de anestesia es la laringoscopia visual directa (DVL) y la
intubación endotraqueal, por lo que se recomienda la inserción de una vía arterial previa a la inducción. Es
necesario permitir una monitorización continua latido a latido y una intervención farmacológica rápida según sea
necesario durante este momento crítico.7El objetivo de la inducción anestésica es limitar las tensiones
hemodinámicas de la inserción de DVL y ETT.7,14Los agentes de inducción anestésica suelen incluir propofol y
etomidato. Se prefiere el propofol porque produce vasodilatación y embota la respuesta a la laringoscopia y la
intubación, mientras que se recomienda el etomidato por su estabilidad cardiovascular.14
Se evita la ketamina debido a sus efectos simpaticomiméticos. Deben evitarse todos los agentes que provocan la
liberación de histamina. El bloqueo neuromuscular generalmente se logra con un bloqueador no despolarizante
como rocuronio, vecuronio o cisatracurio. Se evita el bloqueador neuromuscular despolarizante succinilcolina, ya
que las investigaciones han demostrado la posibilidad de que se produzcan picos de catecolaminas a partir de las
fasciculaciones musculares que produce con su administración. Se dice que las fasciculaciones musculares en el
compartimento abdominal pueden comprimir mecánicamente el tumor, lo que puede provocar un aumento de
catecolaminas. La succinilcolina también puede estimular los ganglios autónomos, lo que puede provocar arritmia
cardíaca.7,14
El acceso venoso central es una consideración para guiar la fluidoterapia, así como para proporcionar
acceso al compartimento venoso central para la administración de vasodilatadores y vasoconstrictores. El
acceso venoso central no es obligatorio y la resección quirúrgica se puede lograr sin inserción, pero debe
considerarse en pacientes particularmente comprometidos.12Si no se utiliza un catéter venoso central, se
deben iniciar dos catéteres intravenosos periféricos de gran calibre.
Mantenimiento anestésico
El mantenimiento de la anestesia se puede realizar con agentes inhalatorios o anestésicos intravenosos
totales. Se prefiere el sevoflurano por su estabilidad cardiovascular y falta de potencial arritmogénico. El
isoflurano reduce la resistencia vascular periférica y la presión arterial y, por tanto, también puede
utilizarse. Deben evitarse el halotano y el desflurano debido a su potencial de arritmia y estimulación
simpática, respectivamente. La anestesia intravenosa total a menudo se mantiene con propofol y
remifentanilo o dexmedetomidina. El propofol es un fármaco de acción corta que actúa aumentando las
sinapsis inhibidoras γ-aminobutíricas (GABA) e inhibiendo el glutamato. Esto, junto con el opioide de
acción corta remifentanilo, actúa uniendo los receptores μ en el cerebro, la médula espinal y los nervios
periféricos. De forma sinérgica, los fármacos pueden disminuir la respuesta hemodinámica durante la
resección del feocromocitoma.14
La ecografía transesofágica intraoperatoria se puede utilizar para la monitorización en tiempo real del estado del volumen
intravascular, así como para la detección temprana de anomalías del movimiento de la pared del miocardio, lo que sugiere isquemia
miocárdica. También se pueden utilizar métodos no invasivos para la estimación del gasto cardíaco y la variación del volumen sistólico
para diagnosticar el déficit de líquidos.12El control y el equilibrio de los líquidos son fundamentales, ya que la subhidratación puede
provocar hipotensión grave después de la resección del tumor, mientras que la sobrehidratación puede provocar edema pulmonar e
insuficiencia cardíaca congestiva en un corazón que ya está comprometido.12
La hiperglucemia es un resultado común del exceso de catecolaminas y la terapia de infusión de insulina debe
ser un tratamiento de rutina en esta población de pacientes.7
Manejo anestésico de la hipertensión e

hipotensión intraoperatoria
La principal complicación prevista durante la cirugía de un feocromocitoma es la inestabilidad hemodinámica con
hipertensión antes de la extirpación del tumor e hipotensión después del aislamiento del tumor.12
Sin embargo, la hipertensión también puede deberse a multitud de causas previas a la manipulación del tumor,
como la posición del paciente, la inducción anestésica, el neumoperitoneo y la incisión quirúrgica. En estas
situaciones, la liberación de catecolaminas proviene de reservas excesivas en las terminaciones nerviosas y
generalmente es más transitoria y responde más al tratamiento.7La comunicación con el cirujano es fundamental
antes y durante la manipulación del tumor. Los factores de riesgo de inestabilidad hemodinámica incluyen un
tumor grande, una presión arterial media inicial superior a 100 mm Hg y una concentración plasmática alta de
norepinefrina.14
La manipulación del tumor puede provocar un aumento significativo de los niveles plasmáticos de norepinefrina y
epinefrina. El tratamiento de la hipertensión debe realizarse con vasodilatadores potentes y de acción corta (Tabla 13.1). La
secreción de norepinefrina dará como resultado una hipertensión intensa con cualquiera de los dos
TABLA 13.1 Fármacos de uso común durante la resección del feocromocitoma
Droga Clase Dosis Consideraciones
fenoldopam Receptor selectivo D1 0,2 mg/kg por minuto Taquicardia, hipopotasemia

agonista parcial Precaución en pacientes con ACV hx
Sodio Vasodilatador/ 0,5–1,5 μg/kg por Toxicidad por cianuro en periodos prolongados.
nitroprusiato Agente liberador de NO minuto hasta 4 μg/kg uso y dosis más altas;
por minuto taquicardia refleja,
hipotensión grave
nitroglicerina Nitrato 5-25 μg/minuto taquicardia refleja,

taquifilaxia;
metahemoglobinemia,
vasodilatación cerebral
nicardipina canal de calcio 3 a 5 mg/hora; bolo de Hipotensión, bradicardia,

bloqueador 1-2 mg para crisis insuficiencia cardiaca
fentolamina Alfa-adrenérgico 1 a 5 mg Efectos secundarios mínimos
bloqueador
esmolol Beta-1- selectivo Bolo de 0,5 a 1 mg/kg Precaución en pacientes con conducción
bloqueador y 50 μg/kg por alteraciones e insuficiencia cardiaca
minuto en infusión grave. Puede provocar bradicardia
e hipotensión postural. Puede
metoprolol Beta-1- selectivo 2,5 a 5 mg potenciar el efecto de los
bloqueador
bloqueadores de los canales de
calcio. Los betabloqueantes no
Labetalol Beta no selectiva 5 a 10 mg
selectivos deben usarse con
bloqueador; Bloqueo
precaución o evitarse en asmáticos.
7:1 beta a alfa
Magnesio Antiarrítmico; Dosis en bolo de 1 a 3 g Potencia neuromuscular

Sulfato electrolito con 1-4 mg/hora bloqueo; precaución en
dosis de mantenimiento bloqueo cardíaco y con
insuficiencia renal grave
D1,Dopamina;CVA,accidente cerebrovascular;hx,historia;NO,óxido nítrico;puntos,pacientes.

bradicardia o taquicardia, siendo la bradicardia más común. La secreción de epinefrina provocará taquicardia
grave (taquicardia supraventricular paroxística y arritmias ventriculares) e hipertensión, pero con menos
gravedad.14La respuesta inmediata al cambio hemodinámico debe ocurrir con la profundización del anestésico y la
administración rápida de SNP y/o nitroglicerina. El SNP tendrá un inicio rápido de dilatación arterial con la infusión
iniciada a 0,5 a 1,5 μg/kg por minuto.13Ambos fármacos tienen un inicio de acción rápido y pueden titularse
fácilmente para lograr estabilidad hemodinámica y reducción de la precarga.7El esmolol (0,5 a 1 mg/kg en bolo o
infusión intravenosa) es un antagonista de los receptores beta de acción corta y puede ser un complemento de la
vasodilatación para combatir la hipertensión y la taquicardia intraoperatorias.12El labetalol (5 a 10 mg por vía
intravenosa) también se puede utilizar para controlar estas crisis.14En casos resistentes se puede utilizar
nicardipino y/o fenoldopam. La nicardipina, un antagonista de los canales de calcio dihidropiridina, es un potente
vasodilatador arterial y puede usarse en bolo o infusión. La vida media de 40 a 60 minutos de la nicardipina puede
provocar hipotensión persistente.13El fenoldopam (dosis de 0,2 mg/kg por minuto) provoca vasodilatación
periférica al tiempo que aumenta el flujo sanguíneo renal.14El sulfato de magnesio se puede utilizar como un
potente vasodilatador arterial que inhibe la liberación de catecolaminas al inhibir directamente sus receptores.
Generalmente se utiliza como bolo intravenoso en 1 a 3 gy es un potente antagonista del calcio. El exceso de
catecolaminas a menudo produce hiperglucemia y se debe considerar el tratamiento con infusión de insulina,
según esté indicado.1
Después de que se ha extirpado la glándula suprarrenal, puede producirse hipotensión grave como resultado
de la acción residual de los vasodilatadores, sangrado/reducción del volumen circulante, abstinencia de
catecolaminas y regulación negativa de los receptores adrenérgicos.14El tratamiento inicial consiste en la
reposición de volumen de 2 a 4 litros de cristaloide, que puede iniciarse justo antes de la ligadura del tumor.7Si no
es eficaz, el paciente puede necesitar inotrópicos como epinefrina, norepinefrina, fenilefrina, dopamina y
vasopresina.14La noradrenalina se puede utilizar inicialmente para aumentar la resistencia vascular periférica en
caso de hipotensión refractaria.13La acción de la vasopresina sobre los receptores V1 provoca vasoconstricción
sistémica y vasodilatación pulmonar. La acción sobre los receptores V2 en el túbulo contorneado distal y los
conductos colectores del riñón aumentará la reabsorción de agua.13(Tabla 13.2).
TABLA 13.2 Fármacos de uso común inmediatamente después de la adrenalectomía
Droga Clase Dosis Consideración
Epinefrina α- y β-adrenérgicos 1-20 µg/minuto Inótropo positivo,

agonista efecto cronotrópico
noradrenalina α- y β-adrenérgicos 1–30 µg/minuto Disminuye el flujo sanguíneo de los órganos;
agonista puede comprometer la perfusión a

las extremidades
dopamina α- y β-adrenérgicos 5 a 20 μg/kg por minuto Agonista dosis dependiente;

agonista aumenta el gasto cardíaco; puede
causar taquicardia. A <5 μg/kg por
min actuará como agonista de la
dopamina.
vasopresina agonista de V1 y V2; Bolo de 0,4 a 20 unidades Puede causar miocardio

antidiurético sintético Infusión 1-3 mU/kg infarto y/o retención de
hormona (arginina por minuto líquidos
vasopresina)
Fenilefrina agonista alfa Bolo de 40 a 200 μg; Aumentar la precarga y

infusión 10-100 μg/ poscarga; reflexivo
minuto bradicardia
Manejo Postoperatorio
Las complicaciones más comunes posoperatorias después de una adrenalectomía incluyen hipotensión,
hipertensión e hipoglucemia de rebote.1Se recomienda controlar los valores de presión arterial, frecuencia
cardíaca y glucosa plasmática durante 24 a 48 horas, ya sea en la unidad de cuidados intensivos o en una unidad
de vigilancia estrecha.1,9Para los pacientes sometidos a adrenalectomía bilateral, adrenalectomía bilateral con
preservación cortical o adrenalectomía unilateral con preservación cortical de una única glándula suprarrenal
restante, se debe instituir un tratamiento para evitar la insuficiencia suprarrenal, como el reemplazo con
glucocorticoides/mineralocorticoides.1
La prevalencia de hipotensión postoperatoria después de la resección tumoral está entre el 20% y el 70%.9
La hipotensión posoperatoria se define como una presión arterial inferior a 90/60 mm Hg o cualquier grado de
hipotensión que provoque isquemia/insuficiencia de órganos terminales.15Las causas de hipotensión
posoperatoria incluyen vida media prolongada del bloqueo α-adrenérgico preoperatorio, disminución del volumen
plasmático circulante, disminución abrupta de la liberación de catecolaminas con regulación negativa de los
receptores adrenérgicos y pérdida de sangre.15El tratamiento incluye reanimación intensiva con líquidos
intravenosos isotónicos con o sin ayuda de infusión intravenosa de vasopresores. En el postoperatorio inmediato,
es importante ajustar gradualmente los medicamentos antihipertensivos preoperatorios para evitar una mayor
hipotensión. Las infusiones de vasopresores utilizadas para tratar la hipotensión refractaria a pesar de la
reanimación adecuada con líquidos son noradrenalina, epinefrina y vasopresina. La norepinefrina (Levophed,
Pfizer Inc) se considera el fármaco de primera elección después de una reanimación adecuada con líquidos. Es un
agonista adrenérgico α y β con mayor afinidad por alfa 1.15La dosis inicial es de 8 a 12 μg/minuto por vía
intravenosa con titulación para lograr una presión arterial media superior a 65 mm Hg.15
La epinefrina (adrenalina) estimula los receptores adrenérgicos α y β, que aumentan la presión arterial media por
vasoconstricción y aumentan el gasto cardíaco.15La dosis inicial es de 0,05 a 2 μg/kg por minuto con titulación de
0,05 a 0,2 μg/kg por minuto hasta alcanzar la presión objetivo. La vasopresina no tiene acción sobre los
adrenorreceptores. Actúa sobre los receptores de vasopresina en el riñón para reabsorber agua, así como sobre el
músculo liso arterial para aumentar la resistencia vascular sistémica para restablecer la presión arterial y el
equilibrio de líquidos.15La dosis inicial es de 0,03 unidades/minuto por vía intravenosa, titulada hasta 0,04
unidades/minuto.
La hipertensión posoperatoria puede ser el resultado de una extirpación inadecuada del tumor, metástasis,
suplementación excesiva de líquidos por vía intravenosa, uso excesivo de agentes vasopresores o hipertensión
esencial subyacente.15Las crisis hipertensivas (180/120 mm Hg) deben tratarse con antihipertensivos intravenosos.
La fentolamina es un bloqueador competitivo de los receptores adrenérgicos α1 y 2 recomendado para la crisis
hipertensiva posoperatoria después de la resección de un feocromocitoma. Se administra en forma de bolo
intravenoso de 5 mg.15Su principal efecto secundario es la taquicardia refleja y generalmente se combina con un
bloqueador de los receptores adrenérgicos β1 de acción corta, esmolol, comenzando con 50 μg/kg por vía
intravenosa con titulación de 50 μg/kg por minuto hasta una dosis máxima de 200 μg/kg. por minuto15Los
bloqueadores de los canales de calcio también son agentes recomendados para la crisis hipertensiva posterior a la
resección tumoral; promueven la vasodilatación arterial al inhibir la entrada de calcio mediada por norepinefrina
en el músculo liso vascular.12El bloqueador de los canales de calcio más comúnmente utilizado es la nicardipina,
administrada como una dosis inicial de 5 mg/hora por vía intravenosa con titulación de 2,5 mg/hora cada 5 a 15
minutos hasta un máximo de 15 mg/hora.15Otros fármacos recomendados para el tratamiento de la crisis
hipertensiva después de resecciones de feocromocitoma son clevidipino, labetalol, nitroglicerina, sulfato de
magnesio e hidralazina.15
La hipoglucemia posoperatoria puede ocurrir en aproximadamente el 10 % al 15 % de los casos quirúrgicos de
feocromocitoma resecado.4La hiperglucemia preoperatoria es causada por glucólisis estimulada por catecolaminas,
aumento de la resistencia periférica a la insulina e inhibición de la secreción de insulina del páncreas.15Con la interrupción
abrupta de las catecolaminas, los pacientes tendrán una hiperinsulinemia de rebote que conducirá a hipoglucemia. En
nuestra institución, los niveles de glucosa en sangre se controlan a intervalos regulares durante las primeras 24 horas, cada
hora durante las primeras 4 horas y luego cada 4 horas.×24 horas. La hipoglucemia se trata.
de emergencia con ampolla intravenosa de dextrosa al 50 % o glucagón y mantenimiento con dextrosa al 5 % en líquidos
intravenosos, con el objetivo de alcanzar una glucosa en sangre de 100 mg/dl.15
Seguimiento postoperatorio
Las recomendaciones sobre el seguimiento quirúrgico posoperatorio de la Endocrine Society para garantizar la extirpación
adecuada del tumor incluyen la medición de los niveles de metanefrina en plasma aproximadamente de 2 a 4 semanas
después de la operación.1El objetivo de las pruebas posoperatorias es documentar la resección completa del tumor; si los
niveles son elevados, es muy sospechoso que se trate de una enfermedad persistente.6Esto debe ir seguido de imágenes
anatómicas para confirmar la presencia de enfermedad residual o metastásica.6
Las directrices de la Endocrine Society recomiendan pruebas bioquímicas anuales durante toda la vida para evaluar la
enfermedad recurrente o metastásica.1ya que el 5% de los casos recurren dentro de los 5 años posteriores al seguimiento,2
mientras que la Sociedad Europea de Endocrinología sugiere un seguimiento durante al menos 10 años para todos los
feocromocitomas resecados para controlar la recurrencia local y metastásica o nuevos tumores.6Los pacientes de alto
riesgo, como los más jóvenes y aquellos con una mutación hereditaria, deben tener un seguimiento de por vida.6
Conclusión
El tratamiento del feocromocitoma en el curso pre, peri y posoperatorio es un enfoque de equipo en el que el
paciente participa activamente. Con el inicio del bloqueo alfa, la comunicación abierta entre el proveedor y el
paciente es esencial para ajustar las dosis y monitorear los efectos secundarios, así como para lograr los objetivos
deseados de presión arterial y frecuencia cardíaca. Un bloqueo alfa preoperatorio adecuado disminuirá la
morbilidad y mortalidad cardiovascular asociadas con la resección quirúrgica. El equipo clínico debe estar
preparado para anticipar y tratar las complicaciones posoperatorias comunes, incluidas la hipotensión, la
hipertensión y la hipoglucemia en el curso posoperatorio inmediato. Se requiere un seguimiento a largo plazo
para evaluar metástasis o recurrencia de la enfermedad.
Referencias
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CAPÍTULO 14
Insuficiencia suprarrenal aguda
Ramya Punati Raquel Kristin S. Ong Stefan Bornstein
Introducción Insuficiencia suprarrenal secundaria
Definición y fisiopatología Diagnóstico

Epidemiología
Manejo de la insuficiencia suprarrenal aguda
Manejo crónico de la insuficiencia
Cómo reconocer la insuficiencia suprarrenal aguda
suprarrenal y prevención de la crisis
Insuficiencia suprarrenal primaria suprarrenal
Introducción
La crisis suprarrenal es la manifestación más grave de insuficiencia suprarrenal (IA); puede ser la primera
manifestación de IA o puede ocurrir en pacientes que ya reciben tratamiento con glucocorticoides. La crisis
suprarrenal es una emergencia médica potencialmente mortal asociada con una alta mortalidad a menos que se
reconozca rápidamente y se brinde tratamiento de inmediato. En este capítulo, analizamos la definición, la
epidemiología, las características clínicas, las etiologías y el tratamiento de la IA aguda. Los términos "crisis
suprarrenal" e "IA aguda" se utilizarán indistintamente para referirse a la misma entidad clínica.
DEFINICIÓN Y FISIOPATOLOGÍA
La crisis suprarrenal ocurre cuando las hormonas esteroides suprarrenales circulantes son insuficientes para las
necesidades fisiológicas. Esto puede surgir debido a una disminución aguda en la síntesis de cortisol como
resultado de una disfunción o destrucción de las propias glándulas suprarrenales, o debido a una secreción
hipofisaria alterada de la hormona adrenocorticotrópica (ACTH), que es responsable de indicar a las glándulas
suprarrenales que produzcan cortisol. También puede ocurrir si el cuerpo no puede aumentar adecuadamente la
producción de cortisol endógeno durante momentos de mayor demanda fisiológica, como durante una cirugía
mayor, una lesión, un traumatismo o una infección. Por tanto, la crisis suprarrenal produce un deterioro agudo del
estado clínico asociado con hipotensión absoluta o relativa; la hipotensión y los síntomas asociados mejoran
rápidamente (en 1 a 2 horas) con la administración parenteral de glucocorticoides.1
EPIDEMIOLOGÍA
Las crisis suprarrenales tienen una incidencia estimada de 5 a 10 casos por 100 años-paciente y son
responsables de una mayor morbilidad y mortalidad en pacientes con IA.2Cada año, alrededor del 6% al
8% de los pacientes con IA sufren un episodio de crisis suprarrenal. Se ha informado que alrededor del
40% de los pacientes crónicos con IA experimentan al menos una crisis suprarrenal en su vida, y alrededor
del 20% de los pacientes crónicos con IA han experimentado más de una crisis suprarrenal en su vida.3
La crisis suprarrenal es ligeramente más común en pacientes con IA primaria que en pacientes con IA secundaria.
Las mujeres representan alrededor del 60% de los pacientes admitidos con crisis suprarrenal, lo que refleja la
155
aumento de la prevalencia de IA en mujeres debido a una mayor predisposición a enfermedades autoinmunes.4,5

Un estudio prospectivo informó 0,5 muertes por cada 100 años-paciente por crisis suprarrenal.5
Las causas más comunes de IA se describen enTabla 14.1.1,6,7La IA primaria se debe con mayor frecuencia a
una adrenalitis autoinmune (enfermedad de Addison) en los Estados Unidos y otros países del primer mundo. Esto
puede ocurrir como enfermedad de Addison aislada (en el 40% de los casos) o como parte de un síndrome
poliglandular autoinmune (en el 60% de los casos). En otras partes del mundo, las infecciones (tuberculosis, VIH,
citomegalovirus [CMV], infecciones fúngicas sistémicas) siguen siendo la causa más común. Las causas menos
frecuentes de IA primaria incluyen metástasis suprarrenales, enfermedades infiltrativas, hemorragia, hiperplasia
suprarrenal congénita, adrenalectomía bilateral y fármacos que alteran la producción y acción de los
glucocorticoides. Es de destacar que las metástasis y las enfermedades infiltrativas rara vez causan IA porque se
requiere un daño extenso en ambas glándulas suprarrenales para causar IA.
TABLA 14.1 Causas comunes de la insuficiencia suprarrenal (IA)
Tipo Causas comunes
Causas principales de la IA
autoinmune • Adrenalitis/enfermedad de Addison (40%)

• Síndrome poliglandular autoinmune (60%)
• Tipo 1 (candidiasis cutánea crónica + hipoparatiroidismo)
• Tipo 2 (enfermedad tiroidea autoinmune + diabetes mellitus tipo 1)
Infecciones • Tuberculosis
• Infecciones fúngicas sistémicas
• SIDA
Metástasis • Pulmón
• Mama
• Colon
• Melanoma
• Linfoma
hemorragia suprarrenal • Septicemia
• Anticoagulantes
• Síndrome de anticardiolipina/anticoagulante lúpico
Infiltración • hemocromatosis
• Amiloidosis primaria
Adrenalectomía bilateral • Síndrome de Cushing

• Feocromocitoma bilateral
Hiperplasia suprarrenal congénita • Etiología más común de IA en niños (80%)
Inducido por drogas • Inhibidores de enzimas suprarrenales
• mitotano
• ketoconazol
• Metirapona
• etomidato
Otro • Adrenomieloneuropatía
• Adrenoleucodistrofia
(continuado)
14—INSUFICIENCIA SUPRARRENAL AGUDA 157
TABLA 14.1 Causas comunes de insuficiencia suprarrenal (IA) –cont.
Tipo Causas comunes
Causas secundarias de la IA
Patologías e insultos hipofisarios. • Lesiones masivas
• macroadenoma
• Craneofaringioma
• meningioma
• Metástasis
• Cirugía
• Radiación
• Infiltración
• hemocromatosis
• sarcoidosis
• Histiocitosis de células de Langerhans
• Hipofisitis linfocítica
• Hipofisitis inducida por fármacos (inhibidores de CTLA-4)
• Apoplejía
• Trauma
• Síndrome de la silla turca vacía
Supresión del eje HPA • Uso crónico de glucocorticoides u otros esteroides específicos (p. ej.,
acetato de megestrol), opioides
HPA,Hipotálamo-pituitario-suprarrenal.
La IA secundaria es más común que la IA primaria8y es causada por cualquier proceso que conduzca a una
deficiencia de ACTH. Esto se debe con mayor frecuencia a patologías hipofisarias como lesiones masivas, cirugía,
traumatismos, medicamentos y daño hipofisario inducido por la radiación. La IA secundaria también puede ser
causada por el uso crónico de glucocorticoides, opioides u otros fármacos (p. ej., inhibidores de puntos de
control). Es bien sabido que el uso de glucocorticoides exógenos por cualquier vía (oral, inhalada, tópica o
inyectada) en dosis suprafisiológicas (prednisona 5 mg o más por día, o su equivalente) durante más de cuatro
semanas suprime el eje hipotalámico-pituitario-suprarrenal.
RECONOCER LA INSUFICIENCIA SUPRARRENAL AGUDA
La manifestación cardinal de la IA aguda es la hipotensión absoluta o relativa, que en última instancia provoca
shock si no se trata.2,5,9Además de la característica definitoria de hipotensión, los pacientes con crisis suprarrenal
frecuentemente presentan fiebre y dolor abdominal agudo. También pueden presentar síntomas más leves de
hipocortisolismo, como fatiga, náuseas, anorexia, mialgias, artralgias y mareos posturales. Las características
clínicas de una crisis suprarrenal se comparan y contrastan con las de la IA crónica enTabla 14.2.1,6Sin hipotensión
ni evidencia de compromiso hemodinámico, la presencia de estos otros síntomas en un paciente con un
diagnóstico conocido de AI debe considerarse distinta de una crisis suprarrenal, pero probablemente un
precursor de ella.10La falta de respuesta de la hipotensión a los agentes vasopresores debería ser una pista de la
posible presencia de IA aguda y una indicación para probar el tratamiento con glucocorticoides. La resolución
rápida de estas características después de la administración parenteral de glucocorticoides es una característica
clave de la crisis suprarrenal. Si los síntomas y la hipotensión atribuidos a
TABLA 14.2 Características clínicas de la insuficiencia suprarrenal crónica (IA) y la crisis suprarrenal
IA crónica IA aguda (crisis suprarrenal)
Síntomas Fatiga, anorexia, pérdida de peso, mialgias, Severa debilidad

artralgias Dolor abdominal agudo
Mareo Náuseas vómitos
Náuseas, vómitos, diarrea Ansia Síncope
de sal (solo en IA primaria) Confusión
Señales Hipotensión ortostática hipotensión

Fiebre Fiebre
Hiperpigmentación de los pliegues de la piel y Dolor abdominal, defensa

mucosa bucal (solo en IA primaria) Conciencia reducida, delirio
Laboratorio hiponatremia hiponatremia

Recomendaciones
Hiperpotasemia (solo en IA primaria) Hiperpotasemia (solo en IA primaria)
Hipoglucemia Hipoglucemia
Hipercalcemia Hipercalcemia
Si la crisis suprarrenal no mejora dentro de 1 a 2 horas de la administración suficiente de glucocorticoides, se

deben considerar diagnósticos alternativos o coexistentes, como sepsis.
Debido a su presentación con hipotensión y fiebre, una crisis suprarrenal inicialmente puede hacer que los médicos
sospechen de infección. De hecho, los pacientes con fiebre deben ser tratados como si tuvieran una infección hasta que se
demuestre lo contrario. Las infecciones suelen ser los acontecimientos precipitantes de la crisis suprarrenal.3–5,11
Las infecciones bacterianas son precipitantes comunes de crisis suprarrenal en pacientes de edad avanzada.11La
gastroenteritis es un desencadenante citado con frecuencia que puede causar una presentación particularmente grave
debido a la rápida deshidratación y la incapacidad para tolerar medicamentos y líquidos orales.3,9,12Además, la combinación
de dolor abdominal, sensibilidad y fiebre puede simular un “abdomen agudo” y la exploración abdominal en estos pacientes
puede ser catastrófica.
Se pueden observar varias anomalías bioquímicas en pacientes con IA aguda, aunque ninguna distingue la
crisis suprarrenal de la IA crónica, como se resume enTabla 14.2. La hiponatremia es la anomalía bioquímica más
común y ocurre entre el 70% y el 80% de los casos. La hiponatremia se puede observar en pacientes con cualquier
etiología de IA debido al aumento de la secreción de vasopresina resultante de la deficiencia de cortisol, aunque
es más común en la IA primaria en la que la deficiencia de mineralocorticoides agrava el problema mediante
natriuresis y depleción de volumen.1,13Los pacientes con IA primaria pueden tener hiperpotasemia debido a una
deficiencia de mineralocorticoides. Se puede observar hipoglucemia en la IA de cualquier etiología debido a una
deficiencia de glucocorticoides que causa una alteración de la gluconeogénesis. La hipoglucemia se observa con
mayor frecuencia en niños con crisis suprarrenal que en adultos.10También es más común en casos de IA
secundaria causada por deficiencia aislada de ACTH.14,15En una minoría de casos de crisis suprarrenal, los pacientes
pueden tener anomalías de laboratorio adicionales como hipercalcemia (que se cree que ocurre debido a
hipovolemia, lesión renal aguda y disminución de la excreción renal de calcio).dieciséisy anemia normocítica (el
cortisol es necesario para la maduración de las células progenitoras de la sangre y la anemia perniciosa puede
coexistir en los síndromes poliglandulares autoinmunes).17
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL PRIMARIA
Ciertas características de la presentación de un paciente con IA aguda varían según la etiología y pueden servir como pistas
sobre la etiología de la IA.Tabla 14.3). Como se mencionó anteriormente, la hiponatremia y especialmente la
hiperpotasemia indican IA primaria. Los pacientes con IA primaria crónica que se presentan en crisis pueden
TABLA 14.3 Características clínicas que sugieren etiologías específicas de insuficiencia suprarrenal (IA)
Característica Clinica Etiología potencial
Historia Antecedentes personales o familiares de Enfermedad de Addison (adrenalitis autoinmune)

enfermedad autoinmune – IA primaria clásica
antojo de sal IA primaria
Inducción reciente de anestesia general. IA primaria debida al etomidato

o intubación de secuencia rápida
En terapia anticoagulante Hemorragia suprarrenal bilateral
Coagulopatía Hemorragia suprarrenal bilateral
Traumatismo abdominal o de espalda Hemorragia suprarrenal bilateral
Hemorragia post parto síndrome de sheehan
dolor de cabeza agudo Apoplejía pituitaria
Sobre inhibidores de puntos de control inmunológico hipofisitis

terapia, especialmente inhibidor de
CTLA-4 o terapia combinada
Señales Hiperpigmentación IA primaria crónica
vitíligo Enfermedad de Addison (adrenalitis autoinmune)

– IA primaria clásica
erupción petequial Síndrome de Waterhouse-Friderichsen
Rigidez de nuca, delirio meningitis meningocócica
Sensibilidad abdominal, defensa Hemorragia suprarrenal bilateral
Déficit del campo visual periférico Apoplejía pituitaria
Laboratorio hiperpotasemia IA primaria

Recomendaciones
hipoglucemia IA secundaria (más común) > IA primaria
Tienen hiperpigmentación, que se produce debido a la hipersecreción crónica de ACTH que se cosecreta
con la hormona estimulante de los melanocitos (MSH). Esta hiperpigmentación se observa en el 41% al
74% de los casos, y es más notoria en los pliegues palmar y la mucosa bucal, como se demuestra enHigos.
14.1 y 14.2.6,13,18,19
Una etiología importante de la IA aguda es la hemorragia suprarrenal bilateral y el infarto. A diferencia de los
pacientes con IA primaria crónica, estos pacientes no presentan hiperpigmentación debido a la agudeza de los
cambios (falta de elevación prolongada de ACTH y MSH cosecretada). La mayoría de los pacientes con hemorragia
suprarrenal bilateral tienen dolor abdominal, en el flanco, en la espalda o en la parte inferior del pecho.20
Estos pacientes pueden deteriorarse rápidamente hasta llegar a un shock sin hipotensión previa. Los factores de riesgo de
hemorragia suprarrenal incluyen enfermedad tromboembólica, tratamiento anticoagulante, coagulopatía subyacente
(como síndrome de anticuerpos antifosfolípidos o coagulación intravascular diseminada), traumatismo cerrado y estado
posoperatorio.20Cuando un paciente con tales factores de riesgo presenta cambios como fiebre, hipotensión o dolor
abdominal, los médicos deben sospechar inmediatamente una crisis suprarrenal debida a hemorragia. Una tomografía
computarizada (TC) sin contraste puede confirmar el diagnóstico, ya que la hemorragia suprarrenal aguda aparece como
glándulas suprarrenales hiperdensas y agrandadas bilateralmente, como se muestra en la imagen.Figura 14.3.20–22
Figura 14.1(A, B) Hiperpigmentación de pliegues palmares en pacientes con enfermedad de Addison. (De Nieman LK,
Chanco Turner ML. Enfermedad de Addison.Clínica Dermatol.2006;24(4):276–280.)
Varias infecciones también se han asociado con la necrosis hemorrágica aguda de las glándulas
suprarrenales, conocida como síndrome de Waterhouse-Friderichsen (WFS) y es más común en niños que
en adultos. Por lo general, esto puede deberse a una infección bacteriana y clásicamente se ha descrito en
el contexto de la meningococemia en la era anterior a la vacuna. Sin embargo, también se ha informado
de WFS debido a sepsis por otros patógenos bacterianos comoHaemophilus influenzae,Pseudomonas
aeruginosa,Escherichia coli, Mycoplasma pneumoniae, Streptococcus pneumoniae,yEstafilococo aureus.23–
26 También se ha informado que las infecciones virales que incluyen CMV, parvovirus B19, varicela zoster y
virus de Epstein-Barr causan WFS.27Los hallazgos físicos en pacientes con WFS incluyen erupción
petequial, púrpura fulminante y cambios neurológicos en la meningitis, además de los signos típicos de
infección.
Figura 14.2Hiperpigmentación de la mucosa bucal en un paciente con enfermedad de Addison. (De Nieman LK, Chanco
Turner ML. Enfermedad de Addison.Clínica Dermatol.2006;24(4):276–280.)
Figura 14.3Tomografía computarizada de tórax, abdomen y pelvis, conflechasdestacando masas suprarrenales bilaterales
densas en un paciente con hemorragia suprarrenal bilateral que conduce a una crisis suprarrenal. (De McGowan-Smyth S.
Hemorragia suprarrenal bilateral que conduce a una crisis suprarrenal.Informes de casos de BMJ.2014;2014.)
Por último, varios fármacos pueden precipitar una crisis suprarrenal. Los mecanismos de la IA primaria
inducida por fármacos incluyen una inhibición de las enzimas involucradas en la biosíntesis de cortisol (p. ej.,
ketoconazol, metirapona, etomidato) y un aumento en el metabolismo de los glucocorticoides (p. ej.,
carbamazepina, rifampicina, fenitoína). Además, el inicio de la terapia con tiroxina (hormona tiroidea) en pacientes
hipotiroideos con IA no diagnosticada puede potencialmente precipitar la IA aguda, ya que la hormona tiroidea
puede aumentar el aclaramiento de cortisol.14,28,29Es particularmente importante considerar esto porque los
pacientes con IA a menudo tienen hipotiroidismo concomitante, ya sea como parte del síndrome poliglandular
autoinmune tipo 2 (IA autoinmune primaria e hipotiroidismo) o debido a una enfermedad pituitaria (IA
secundaria/central e hipotiroidismo).
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL SECUNDARIA
La IA aguda es ligeramente menos frecuente en pacientes con IA secundaria, probablemente porque estos pacientes tienen
una preservación parcial de la secreción de cortisol y porque la secreción de mineralocorticoides está preservada. Aún así, la
crisis suprarrenal puede ocurrir cuando hay una pérdida aguda de la función pituitaria que causa hipocortisolismo agudo,
como en casos de apoplejía pituitaria (hemorragia repentina, que generalmente ocurre en un macroadenoma pituitario),
infarto de la glándula pituitaria después de una hemorragia posparto (síndrome de Sheehan ), durante una cirugía pituitaria
o un traumatismo craneoencefálico. La mayoría de los pacientes con apoplejía hipofisaria tienen dolor de cabeza y déficit
del campo visual.30Otros ejes hipofisarios también pueden verse comprometidos.
La terapia con inhibidores de puntos de control inmunológico, que se utiliza cada vez más en el tratamiento
del melanoma y otros cánceres, puede causar IA aguda, ya sea debido a hipofisitis que causa IA secundaria o
debido a adrenalitis que causa IA primaria. En un gran metaanálisis, se encontró que la incidencia de hipofisitis en
pacientes que recibían terapia con inhibidores de puntos de control era del 6,4 % con terapia combinada, del 3,4 %
con inhibidores de CTLA-4, del 0,4 % con inhibidores de PD-1 y de menos del 0,1 % con PD-L1. inhibidores.31Un
estudio separado encontró que en pacientes con hipofisitis debido a la terapia con inhibidores de puntos de
control, la IA secundaria era la deficiencia de la hipófisis anterior más común, presente en el 83% de los casos.32
La IA primaria se observa con menos frecuencia, con una incidencia del 4,2% en pacientes que reciben terapia combinada y
del 0,7% con cualquier inhibidor de punto de control.31
Los pacientes con uso crónico de glucocorticoides exógenos pueden presentar IA secundaria aguda cuando se
interrumpe bruscamente el tratamiento con glucocorticoides, ya sea por incumplimiento del paciente o por error
del médico. Estos pacientes pueden tener signos físicos del síndrome de Cushing, como estrías violáceas anchas,
bolsas de grasa dorsocervical y supraclavicular, atrofia muscular proximal, piel fina, equimosis y adiposidad
central. Sin embargo, un estudio realizado en Australia encontró que las crisis suprarrenales eran raras en
pacientes con IA inducida por glucocorticoides.33
El uso crónico de opioides es una causa cada vez más importante de IA secundaria que hay que reconocer en
la era moderna de la epidemia de opioides. Entre los pacientes tratados con opioides crónicos, la prevalencia
estimada de IA inducida por opioides oscila entre el 9% y el 29%.34En algunos informes de casos se ha descrito una
crisis suprarrenal clínicamente significativa en pacientes con IA inducida por opioides.35,36
Diagnóstico
En el paciente hemodinámicamente inestable en quien clínicamente se sospecha una crisis suprarrenal, el
tratamiento debe iniciarse inmediatamente antes de la confirmación bioquímica del diagnóstico. Por lo tanto,
tener un alto índice de sospecha de esta afección según la historia del paciente y la presentación clínica es de
suma importancia. Cuando se sospecha una IA aguda, se debe extraer sangre para medir el cortisol sérico y los
electrolitos, idealmente justo antes de administrar la primera dosis de glucocorticoide. Algunos expertos también
recomiendan extraer y conservar muestras de sangre para determinar ACTH, renina y aldosterona, para
procesarlas más adelante si es probable el diagnóstico de IA.6
Un cortisol sérico de menos de 5 μg/dl durante un período de estrés o enfermedad aguda
(independientemente de la hora del día) respalda firmemente el diagnóstico de IA. Por el contrario, una
concentración sérica de cortisol superior a 20 μg/dl excluye el diagnóstico. En los casos en los que el cortisol sérico
es indeterminado (5 a 20 μg/dL), se debe continuar el tratamiento con glucocorticoides hasta que el paciente se
haya recuperado y más adelante se pueden realizar más pruebas (que pueden incluir una prueba de estimulación
con ACTH) para aclarar el diagnóstico. Las pruebas de estimulación con ACTH no desempeñan ningún papel
durante una descompensación hemodinámica aguda que se sospecha se debe a IA.
Si la concentración de cortisol es baja, lo que sugiere el diagnóstico de IA, entonces el médico debe utilizar pruebas de
laboratorio adicionales para determinar el nivel del defecto. Una concentración elevada de ACTH indica IA primaria y, en
estos casos, se esperaría niveles bajos de aldosterona con niveles elevados de renina. Las concentraciones de ACTH bajas o
inapropiadamente normales indican IA secundaria; La aldosterona y la renina serían normales en estos casos. Se pueden
obtener pruebas adicionales, como imágenes de las glándulas suprarrenales (mediante TC) o de la hipófisis (mediante
imágenes de resonancia magnética), según esté clínicamente indicado para determinar la etiología específica de la IA.
Una advertencia a la interpretación de las concentraciones de cortisol en pacientes críticamente enfermos es

que los pacientes pueden tener anomalías en las proteínas de unión (globulina transportadora de cortisol,
albúmina) que afectan el cortisol sérico total (que se mide de forma rutinaria) pero no afectan el cortisol libre (que
se mide habitualmente). biológicamente activo). Se ha sugerido probar la concentración de cortisol libre en saliva
o suero, pero no se realiza ni se recomienda de manera rutinaria debido a la falta de disponibilidad, el costo y la
falta de validez y criterios establecidos para la interpretación.37En lugar de evaluar la concentración de cortisol
libre, los médicos deben medir el cortisol total y la albúmina, y considerar condiciones que pueden alterar los
niveles de proteínas de unión en un paciente, como cirrosis hepática, síndrome nefrótico y uso de estrógenos (p.
ej., en anticonceptivos orales). Además, estados fisiológicos como el embarazo pueden provocar niveles elevados
de cortisol total debido al aumento de la globulina fijadora de cortisol.
Además de sospechar y diagnosticar la IA aguda, los médicos deben realizar una evaluación
exhaustiva de la causa desencadenante, que generalmente incluye revisar la medicación del paciente,
realizar pruebas de infección y obtener imágenes según esté indicado.
Manejo de la insuficiencia suprarrenal aguda

El tratamiento de pacientes con posible crisis suprarrenal no debe retrasarse mientras se completan las pruebas
de diagnóstico. El tratamiento inmediato incluye la administración parenteral inmediata de 100 mg de
hidrocortisona; si no se dispone de acceso intravenoso, se puede administrar una inyección intramuscular. Al
mismo tiempo, es necesario administrar una reanimación intensiva con líquidos de 1 litro de solución salina
isotónica con o sin glucosa al 5 o 10% (dependiendo de la presencia de hipoglucemia) en la primera hora. Luego, la
hidrocortisona se administra por vía intravenosa mediante infusión continua hasta alcanzar 200 mg en un período
de 24 horas o 50 mg por vía intravenosa cada 6 horas en 24 horas. La solución salina isotónica intravenosa se
continúa según la estabilidad hemodinámica, el estado del volumen y la producción de orina del paciente.6,38
Si no se dispone de hidrocortisona, se podría utilizar prednisolona. La dexametasona es el esteroide menos
favorable para su uso, especialmente en la crisis suprarrenal debida a IA primaria, porque no tiene actividad
mineralocorticoide, mientras que 40 mg de hidrocortisona tienen un equivalente de 100 μg de fludrocortisona.6
Los gases en sangre y la glucosa deben controlarse cada hora hasta que se resuelvan la acidosis y la
hipoglucemia y luego cada 2 a 4 horas. Los electrolitos deben controlarse cada 4 horas. Se recomienda precaución
para no exceder la corrección de la hiponatremia en más de 10 a 12 mEq/L en el primer período de 24 horas
debido al riesgo de mielinólisis central pontina. La reposición de cortisol puede inducir diuresis hídrica y, en casos
de IA secundaria, también puede suprimir la hormona antidiurética. En combinación con la reposición de líquidos
isotónicos, estos cambios pueden provocar una corrección excesiva de la hiponatremia y el síndrome de
desmielinización osmótica.39La hiperpotasemia generalmente se normaliza con la reposición de líquidos,
electrolitos y esteroides. Se debe realizar una monitorización cardíaca para evaluar cualquier cambio en el ECG
(ondas T puntiagudas, complejos QRS ensanchados y/u ondas P aplanadas) debido a la hiperpotasemia.
También es importante la identificación y el tratamiento de la enfermedad o lesión que precipitó la crisis

suprarrenal.
El día 2, si mejora clínicamente, la hidrocortisona podría reducirse a 100 mg/período de 24 horas (es decir, 25
mg cada 6 horas). A medida que el paciente continúa mejorando, se puede realizar la transición de
glucocorticoides parenterales a orales.
Manejo crónico de la insuficiencia suprarrenal y

prevención de la crisis suprarrenal
El régimen óptimo de mantenimiento con glucocorticoides es 15 a 25 mg/día de hidrocortisona o 20 a 35
mg/día de acetato de cortisona. Esto debe dividirse en dosis dos o tres veces al día, siendo la dosis más
alta por la mañana y la más baja por la tarde (a más tardar de 4 a 6 horas antes de acostarse).6para imitar
la liberación circadiana pulsátil de glucocorticoides endógenos, que alcanza su pico más alto por la
mañana. La hidrocortisona y la prednisolona son glucocorticoides activos, mientras que la prednisona y el
acetato de cortisona son profármacos que requieren activación a través de la 11β-hidroxiesteroide
deshidrogenasa tipo 1 en el hígado antes de ejercer su actividad.
Los pacientes con IA primaria necesitan reemplazo de mineralocorticoides para mantener la homeostasis del
agua, los electrolitos y la presión arterial. El reemplazo de mineralocorticoides se administra en forma de
fludrocortisona en dosis iniciales de 50 a 100 μg en adultos.6Se recomienda a los pacientes que no restrinjan la sal
en su dieta.
La mejor manera de prevenir la crisis suprarrenal es educar al paciente, como aumentar la dosis de la terapia
de reemplazo (“dosis de estrés”) cuando está enfermo o cuando se planea un procedimiento médico/cirugía, usar
hidrocortisona parental según sea necesario y buscar asistencia médica con prontitud.6,38,40Es necesaria la atención
de seguimiento con un endocrinólogo para reevaluar periódicamente los síntomas de reemplazo inadecuado de
glucocorticoides (síntomas de IA) o signos de reemplazo excesivo de glucocorticoides (características del síndrome
de Cushing). El endocrinólogo debe vigilar los efectos metabólicos adversos del tratamiento excesivo con
glucocorticoides, como aumento de peso, hiperglucemia, dislipidemia y
baja densidad ósea. La idoneidad del reemplazo de mineralocorticoides debe evaluarse midiendo los signos
vitales ortostáticos, el potasio sérico y la actividad de renina plasmática. Además, el endocrinólogo debe aconsejar
a los pacientes que usen una identificación de alerta médica y reeducar a los pacientes en cada visita sobre cómo
reconocer una crisis suprarrenal, cuándo y cómo aumentar la dosis de glucocorticoides durante la enfermedad,
cómo autoadministrarse glucocorticoides parenterales y cuándo buscar atención médica de emergencia. cuidado.
6,13
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PARTE 5
Páncreas endocrino y
Tumores neuroendocrinos
pancreáticos
CAPÍTULO 15
Emergencias diabéticas: cetoacidosis,
estado hiperosmolar hiperglucémico
e hipoglucemia
Heidi Guzmán David Wing Hang Lam
Cetoacidosis diabética Introducción
Introducción Definición
Definición Fisiopatología
Epidemiología Presentación clínica
Fisiopatología Tratamiento
Presentación clínica hipoglucemia

Diagnóstico diferencial Definición
Tratamiento de los precipitantes de la
cetoacidosis diabética
Diagnóstico diferencial
Resolución de la cetoacidosis diabética Evaluación
Complicaciones de la cetoacidosis diabética Tratamiento
Prevención de la cetoacidosis diabética Prevención
Estado hiperosmolar hiperglucémico Conclusión
Cetoacidosis diabética
INTRODUCCIÓN
La cetoacidosis diabética (CAD) es una complicación metabólica aguda de la diabetes caracterizada por una
deficiencia absoluta o relativa de insulina que resulta en hiperglucemia, hipercetonemia y acidosis metabólica. La
CAD es una emergencia endocrina que requiere tratamiento inmediato y una estrecha vigilancia para detectar
trastornos metabólicos. Ocurre con mayor frecuencia en pacientes con antecedentes conocidos de diabetes tipo 1;
sin embargo, los pacientes con diabetes tipo 2 también corren riesgo durante estados de enfermedad aguda. En
algunos casos, la CAD puede ser la primera manifestación de diabetes, especialmente en los países en desarrollo.
DEFINICIÓN
Los criterios de diagnóstico de CAD incluyen hiperglucemia con un nivel de glucosa en sangre superior a 250 mg/
dL, presencia de cetonas séricas, acidosis metabólica con desequilibrio aniónico con un pH inferior a 7,3,
bicarbonato sérico inferior a 18 mEq/L y una concentración aniónica. brecha mayor a 12.1
169
170 5—PÁNCREAS ENDOCRINO Y TUMORES NEUROENDOCRINOS PANCREÁTICOS
Cetoacidosis diabética euglucémica

La CAD euglucémica (euDKA) se caracteriza por acidosis metabólica con desequilibrio aniónico e hipercetonemia
como en la CAD tradicionalmente descrita, pero con la excepción de que los pacientes presentan un nivel de
glucosa sérica inferior a 200 mg/dl.
EPIDEMIOLOGÍA
La CAD sigue siendo una causa importante de morbilidad y mortalidad entre los pacientes con diabetes.
La prevalencia de hospitalizaciones por CAD ha ido en aumento en los Estados Unidos, con un aumento en
la tasa de 19,5 a 30,2 por cada 1.000 personas con diabetes entre 2009 y 2014. Este aumento en la
prevalencia fue constante en todos los grupos de edad y sexos, siendo el más alto tasas observadas en
personas menores de 45 años.2Se desconoce el motivo del aumento de las tasas de hospitalización por
CAD. Las posibles explicaciones incluyen la creciente incidencia de diabetes tipo 1 y tipo 2 en niños y
adolescentes, lo que sugiere que más pacientes presentan CAD en el momento del diagnóstico. También
hay un aumento en la concientización de los proveedores y la identificación de formas más leves de CAD
que pueden haber pasado desapercibidas anteriormente.3Las tasas de letalidad hospitalaria han
disminuido del 1,1% al 0,4% durante este mismo período, con las tasas de letalidad más altas entre los
ancianos y los pacientes con enfermedades concomitantes potencialmente mortales.2Los pacientes que
presentaban shock o coma al ingreso tenían peor pronóstico, siendo las principales causas de muerte
infección, hipopotasemia y colapso circulatorio. La CAD también sigue siendo la causa más común de
muerte en niños y adolescentes con diabetes tipo 1.1
La CAD es más común entre pacientes con diabetes tipo 1, pero también puede ocurrir en pacientes con
diabetes tipo 2. Los pacientes con diabetes tipo 2 mal controlada con enfermedades concurrentes y los pacientes
con antecedentes de diabetes tipo 2 propensa a cetosis tienen un mayor riesgo. Las minorías étnicas,
específicamente los pacientes de ascendencia afroamericana o hispana, tienen una mayor prevalencia de diabetes
tipo 2 con cetosis propensa y, por lo general, tienen una fuerte historia familiar de diabetes con marcadores
autoinmunes negativos asociados.4La CAD como presentación inicial de la diabetes también es común, pero las
tasas de incidencia varían drásticamente entre países, oscilando entre el 13% y el 80%, observándose las tasas de
incidencia más altas en los países en desarrollo.5
La EuDKA se describió por primera vez en una serie de casos en 1973, cuando se encontró que 37 de 211
pacientes ingresados por CAD tenían hiperglucemia leve con acidosis metabólica. La mayoría de los pacientes
descritos en la serie de casos tenían diabetes tipo 1 con reducción reciente asociada de carbohidratos, vómitos o
dosis reducidas de insulina.6Aunque antes era poco común, también hay un aumento creciente de euDKA en
asociación con inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT-2). En pacientes con diabetes tipo 1 y que
toman inhibidores de SGLT-2, se ha informado que la incidencia de CAD es del 9,4%, en comparación con el 0,2%
en pacientes con diabetes tipo 2 que toman inhibidores de SGLT-2.7,8En resumen, es más probable que la euDKA
ocurra en pacientes con diabetes tipo 1, pero también puede ocurrir en pacientes con diabetes tipo 2.
FISIOPATOLOGÍA
La CAD se desencadena por un estado de deficiencia de insulina que conduce a la activación de hormonas
contrarreguladoras que promueven la lipólisis, la glucogenólisis y la gluconeogénesis, y se manifiesta
clínicamente con hiperglucemia, cetosis y acidosis metabólica con una profunda depleción de volumen.
Deficiencia de insulina y hormonas contrarreguladoras

La CAD resulta de un estado de deficiencia absoluta o relativa de insulina. Los pacientes pueden desarrollar deficiencia de insulina en
una variedad de entornos que incluyen diabetes de nueva aparición, falta de adherencia al régimen de tratamiento con insulina, falla
de la bomba de insulina, interacciones entre medicamentos o drogas ilícitas, o durante estados fisiológicos agudos que requieren un
aumento en los niveles circulantes de insulina. La deficiencia de insulina conduce a

15-EMERGENCIAS DIABETICAS: CETOACIDOSIS, HIPERGLUCEMIA 171
un estado percibido de ayuno o bajo nivel de glucosa a nivel celular que activa las hormonas contrarreguladoras
de la insulina, incluidos el glucagón, el cortisol, la hormona del crecimiento y las catecolaminas. Las hormonas
contrarreguladoras antagonizan los efectos de la insulina al aumentar el nivel de glucosa en sangre mediante la
activación de mecanismos alternativos de producción de energía. El glucagón desempeña un papel clave al
promover la glucogenólisis, la gluconeogénesis y la lipólisis. El cortisol, las catecolaminas y la hormona del
crecimiento también estimulan la lipólisis al activar la lipasa sensible a hormonas en el tejido adiposo, lo que lleva
a la liberación de ácidos grasos libres y glicerol. Luego, el glicerol se recicla en el hígado como un sustrato
importante en la vía de la gluconeogénesis y promueve aún más el aumento de la glucosa en sangre, lo que
conduce a la hiperglucemia.
Ácidos grasos libres en la cetoacidosis diabética
Los ácidos grasos libres liberados por la lipólisis se transportan al hígado, donde se convierten en precursores de
los cetoácidos y suprimen aún más la producción de insulina. Bajo la estimulación del glucagón, la enzima malonil-
coenzima A (CoA) se regula positivamente en el hígado, facilitando el transporte de ácidos grasos libres a las
mitocondrias. Una vez en las mitocondrias, los ácidos grasos libres no pueden ingresar al ciclo de Krebs, ya que el
sustrato clave piruvato se desvía de la glucólisis a la gluconeogénesis durante el estado de ayuno celular
percibido. Este obstáculo del ciclo de Krebs da lugar a una acumulación de ácidos grasos libres en la matriz
mitocondrial que luego se catabolizan en acetil-CoA y cetoácidos B-hidroxibutirato y acetoacetato, que pueden
utilizarse como energía en el cuerpo. La producción de cetonas conduce a una cetonemia que se mantiene aún
más mediante una reducción del aclaramiento de cetonas del hígado. Al inicio, los cuerpos cetónicos son ácidos,
pero el cuerpo es capaz de producir amortiguadores extracelulares e intracelulares para neutralizar la acidez. Sin
embargo, en la CAD, el cuerpo no puede satisfacer la demanda de amortiguación impuesta por el exceso de
cetonas, lo que lleva a una acidosis metabólica con brecha aniónica. La acidosis metabólica también empeora por
una mayor conversión de piruvato en lactato en las células.
Deshidración
Las hormonas contrarreguladoras actúan para promover la degradación del glucógeno y la síntesis de glucosa, lo
que provoca hiperglucemia. Cuando el nivel de glucosa en la sangre alcanza una concentración aproximada de
225 mg/dL, la glucosa comenzará a filtrarse hacia los túbulos renales, creando un gradiente osmótico y diuresis
acuosa. La diuresis puede ser bastante significativa y provocar depleción de volumen y deshidratación si los
pacientes no pueden mantener suficientemente su ingesta de líquidos orales.
Las cetonas también contribuyen a la diuresis. A medida que la concentración de cetona se acumula en la sangre,
también se acumula en la orina, donde se combina con el sodio para formar un tampón que puede excretarse. La creación
del gradiente de sodio impulsa un mayor movimiento del agua que se excreta, lo que provoca una mayor deshidratación.
La diuresis osmótica inducida por hiperglucemia también promueve la pérdida de otros electrolitos en la
orina, incluidos potasio, calcio, fósforo y magnesio. La pérdida de líquido también conduce a una disminución de
la filtración glomerular en los riñones, lo que luego provoca una disminución de la glucosuria y empeora la
hiperglucemia.
Fisiopatología de la cetoacidosis diabética euglucémica

La fisiopatología de la euDKA no se conoce por completo; Las posibles causas podrían ser tan simples como la administración reciente
de insulina antes de la presentación y, por lo tanto, enmascarar la hiperglucemia, pero también pueden ser el resultado de una
restricción significativa de carbohidratos, consumo excesivo de alcohol, enfermedad hepática crónica o cirrosis hepática, trastornos del
almacenamiento de glucógeno, pancreatitis o embarazo.9
Un posible mecanismo en pacientes con euDKA proviene de la disminución de la producción hepática de

glucosa durante el ayuno. A través del ayuno o la percepción de inanición, que puede ocurrir debido a una menor
ingesta calórica de carbohidratos, una enfermedad aguda, un embarazo o un abuso de sustancias, el cuerpo
pierde glucógeno. Esto conduce a una hiperglucemia más leve cuando se desencadena en la CAD. Otro
La explicación propuesta es que algunos pacientes pueden tener una mayor excreción de glucosa urinaria causada por un
exceso de hormonas contrarreguladoras o el uso de inhibidores de SGLT-2, lo que lleva a una reducción de la glucosa
sérica.10
En los Estados Unidos, los inhibidores de SGLT-2 fueron aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos
(FDA) en 2013 para el tratamiento de la diabetes tipo 2 y funcionan promoviendo la reabsorción de glucosa desde el túbulo
renal proximal, lo que lleva a una disminución de la glucosa sérica y un aumento de la glucosa sérica. glucosuria. Si un
paciente tenía CAD mientras tomaba un inhibidor de SGLT-2, la inhibición de SGLT-2 proporciona un mecanismo
independiente de la insulina para reducir los niveles de glucosa a través de la excreción urinaria de glucosa con el resultado
final de euDKA.
La asociación de euDKA con el uso de medicamentos inhibidores de SGLT-2 provocó una advertencia de seguridad de
los medicamentos de la FDA sobre el riesgo asociado.11
Hallazgos clínicos
La CAD es una afección que evoluciona rápidamente y los síntomas suelen presentarse en un período de
24 horas. Los pacientes con CAD presentan con mayor frecuencia síntomas de hiperglucemia, que
incluyen poliuria y polidipsia. La EuDKA puede plantear un desafío diagnóstico para los proveedores dada
la presencia de una hiperglucemia más leve, lo que puede provocar un retraso en el tratamiento y
complicaciones médicas.
Los pacientes también pueden tener sensación de fatiga, pérdida de peso, náuseas, vómitos y dolor abdominal. Las
presentaciones graves de CAD también pueden incluir cambios en el estado mental que pueden variar desde alteración del
sensorio hasta letargo y coma. En el examen físico, los pacientes pueden parecer deshidratados con membranas mucosas
secas, turgencia cutánea deficiente, taquicardia e hipotensión. El examen físico también puede revelar un aliento con olor
afrutado como resultado de niveles elevados de acetona sérica y respiraciones de Kussmaul rápidas y superficiales como
mecanismo compensatorio de la acidosis metabólica. También pueden estar presentes características del desencadenante
precipitante de la CAD.
Descubrimientos de laboratorio
Una vez establecida la sospecha clínica de CAD, el diagnóstico debe confirmarse con pruebas de
laboratorio. Esto incluye medición de glucosa, panel metabólico, pH y cetonas séricas.
Se debe realizar una punción digital inmediata en el lugar de atención para confirmar una hiperglucemia
superior a 250 mg/dl. Es importante señalar que en los casos de euDKA, el valor de glucosa en sangre será inferior
a 200 mg/dL, pero los hallazgos de laboratorio de acidosis metabólica con brecha aniónica con cetonas séricas
positivas seguirán presentes.
Para evaluar la acidosis metabólica, se debe obtener una muestra arterial para medir el pH junto con
un panel metabólico para calcular la brecha aniónica. Si no se dispone de una muestra arterial, se puede
utilizar gasometría venosa para evaluar el pH y tiene una sensibilidad del 97,8% y una especificidad del
100% en el diagnóstico de CAD.12La brecha aniónica se calcula midiendo la diferencia de cationes (que se
representa como sodio sérico corregido) y aniones (que se representa como la suma de cloruro y
bicarbonato séricos).
Para el análisis de cetonas, la Asociación Estadounidense de Diabetes recomienda la prueba de cetonas en suero a
favor de la prueba de cetonas en el análisis de orina para permitir un diagnóstico más preciso. El análisis de orina con
cetonas solo mide la acetona y el acetoacetato, y no el B-hidroxibutirato, que se produce en una proporción de 20:1 en la
CAD, lo que lo convierte en el cetoácido primario. La prueba de B-hidroxibutirato sérico tiene una sensibilidad del 98% y una
especificidad del 79%, en comparación con la prueba de análisis de orina con cetonas, que tiene una sensibilidad del 98% y
una especificidad del 35%.13
Además de las pruebas de diagnóstico, los estudios de laboratorio deben incluir mediciones de
electrolitos de potasio; magnesio, que puede ser bajo y requerir suplementos; y fosfato,
que puede ser normal o inicialmente elevada en el momento de la presentación. Los pacientes también deben someterse a
un hemograma completo, un análisis de orina, un electrocardiograma y medir su hemoglobina A1c. También pueden estar
indicadas pruebas enfocadas de los desencadenantes precipitantes dependiendo de la presentación clínica.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Muchas afecciones médicas comparten los componentes individuales que en conjunto definen la CAD:
hiperglucemia, acidosis metabólica con brecha aniónica y cetosis. La hiperglucemia puede ser un marcador de una
variedad de afecciones que incluyen diabetes tipo 1 o tipo 2 no controlada, estrés fisiológico, infección y, en casos
graves, estado hiperosmolar hiperglucémico (HHS). El HHS se presenta con una marcada hiperglucemia,
típicamente con niveles de glucosa en sangre superiores a 600 mg/dl. Sin embargo, a diferencia de la CAD, los
pacientes con HHS tendrán acidosis mínima con pH superior a 7,3 y bicarbonato sérico superior a 15 mmol/L,
cetosis ausente o leve y elevaciones de la osmolalidad sérica a más de 320 mOsm/L.
Varias afecciones también pueden presentarse con acidosis metabólica con brecha aniónica. Esta lista incluye
intoxicación por alcohol, uremia, rabdomiólisis y toxicidad por ingestión de salicilatos, paraldehído, metanol o
etilenglicol. La acidosis láctica también conduce a una acidosis metabólica con brecha aniónica y tiene su propio
diferencial que incluye infección, pancreatitis, isquemia y convulsiones.
La cetosis puede ocurrir en estados de inanición. Cuando el cuerpo se queda sin glucosa, el hígado comenzará
a producir cuerpos cetónicos para generar ATP para el cerebro. Los pacientes con antecedentes de alcoholismo
crónico también pueden desarrollar cetoacidosis alcohólica. El etanol puede metabolizarse en cetonas, pero
también puede suprimir la gluconeogénesis y provocar un estado percibido de inanición.
Dado este amplio diagnóstico diferencial que puede tener resultados de laboratorio similares a los de la CAD,
es importante considerar la combinación de diagnósticos de laboratorio junto con la historia clínica y el examen
físico para diagnosticar con precisión la CAD.
PRECIPITANTES DE LA CETOACIDOSIS DIABÉTICA
La CAD ocurre con mayor frecuencia entre pacientes con antecedentes conocidos de diabetes que se
quedan sin insulina de manera aguda o dejan de tomarla. En este escenario, es importante investigar las
barreras o causas que contribuyen a la falta de adherencia a la insulina. Además del incumplimiento de la
medicación, también es importante considerar que otros precipitantes y factores estresantes que pueden
activar un aumento de las hormonas contrarreguladoras cortisol, catecolaminas y glucagón pueden
precipitar la CAD.
La enfermedad puede ser un factor estresante importante, especialmente si es secundaria a una infección, un infarto
de miocardio y un accidente cerebrovascular. La enfermedad asociada con los vómitos también es un precipitante común
de la CAD al promover la deshidratación y puede llevar a los pacientes a omitir o disminuir la cantidad de insulina que
administran para evitar la hipoglucemia.
Los medicamentos también pueden precipitar la CAD. Los corticosteroides, las dosis altas de diuréticos tiazídicos, los
antipsicóticos atípicos y el diazóxido se han asociado con desencadenantes de la CAD. El uso de inhibidores de SGLT-2
también se ha asociado con la precipitación de euDKA. El consumo de drogas ilícitas y el alcohol también aumentan el
riesgo de CAD al interferir con el cumplimiento de la medicación. Las causas precipitantes más oscuras de la CAD incluyen el
síndrome de Cushing, la acromegalia, el glucagonoma, la destrucción pancreática causada por un virus o una neoplasia y el
embarazo.
TRATAMIENTO
Los objetivos del tratamiento de la CAD son restaurar la homeostasis de líquidos, electrolitos y hormonas y, al mismo
tiempo, minimizar los riesgos de complicaciones. El tratamiento requiere una estrecha vigilancia para evaluar la respuesta y
la resolución de la hiperglucemia y corregir las anomalías de laboratorio. Debido a la necesidad de cerrar
Durante el seguimiento, los pacientes con CAD se tratan mejor en una unidad de cuidados intensivos (UCI) o en una unidad de cuidados intensivos.
Reemplazo de fluidos
La diuresis osmótica precipitada por la hiperglucemia en la CAD provoca depleción de volumen y deshidratación.
La reanimación con líquidos corregirá la depleción del volumen intravascular al tiempo que mejorará la perfusión
renal y promoverá una mayor diuresis de la glucosa. Además, la reposición de líquidos ayuda a disminuir la
respuesta hormonal contrarreguladora al restaurar el volumen intravascular y disminuir aún más los niveles de
glucosa en la sangre.14
Los pacientes con CAD tienen un déficit de agua estimado de aproximadamente 5 a 7 litros, o 100 ml/kg, lo que
representa una pérdida de peso corporal del 10% al 15%. El objetivo inicial de la reposición de líquidos es expandir el
volumen intravascular y restaurar la función hemodinámica. En ausencia de insuficiencia cardíaca, edema pulmonar o
enfermedad renal terminal, se infunde solución salina isotónica (cloruro de sodio al 0,9%) a una velocidad general de 500 a
1000 ml/hora o de 15 a 20 ml/kg por hora durante la primera vez. 2 horas. Si el paciente está hipotenso y en shock
hipovolémico debido a una deshidratación grave, es posible que se necesiten 3 o 4 litros de solución salina isotónica para
restablecer la presión arterial. Para evaluar el reemplazo exitoso de líquidos, los pacientes deben ser monitoreados
hemodinámicamente para detectar mejoras en la presión arterial, la frecuencia cardíaca, la producción de orina, los valores
de laboratorio y el examen físico.
Después de corregir el agotamiento intravascular, el objetivo restante del manejo de líquidos es reemplazar la
mitad del déficit de líquidos estimado en el transcurso de 12 a 24 horas. Si el sodio sérico corregido permanece
bajo, se puede continuar con la infusión de solución salina normal, pero en general se reduce a 250 a 500 ml/hora.
Si el nivel de sodio sérico corregido es normal o alto, lo que indica un déficit de agua libre restante, entonces la
infusión puede cambiarse a solución salina mitad normal y disminuirse a 250 a 500 ml/hora. Una vez que el nivel
de glucosa en sangre desciende a 250 mg/dl o menos, los líquidos deben contener dextrosa al 5% al 10% para
prevenir la hipoglucemia, mientras que aún se requiere terapia con insulina para disminuir las cetonas y corregir
la acidosis.
Reemplazo de electrolitos
Potasio.En el momento de la presentación, los pacientes con CAD suelen presentar anomalías del potasio. Lo más
habitual es que los pacientes presenten hiperpotasemia a pesar de una depleción total de potasio en el cuerpo.
Esta paradoja se debe a la acción normal de la insulina para expulsar el potasio intracelularmente y fuera del
suero. La deficiencia de insulina característica de la CAD provoca una redistribución del potasio en el suero.
Además, la acidosis metabólica en la CAD hace que el potasio salga de la célula a medida que el potasio se
intercambia por hidrógeno. A medida que se administran terapia con insulina y líquidos durante el tratamiento,
los niveles séricos de potasio comienzan a disminuir. La insulina devuelve el potasio a las células, mientras que la
reposición de líquidos puede provocar una dilución del potasio sérico, lo que aumenta el riesgo de hipopotasemia.
La hipopotasemia debe controlarse, prevenirse y tratarse estrechamente. Para prevenir la hipopotasemia, el
potasio debe reponerse después de que los niveles de potasio caigan por debajo de 5,2 mEq/L. Por lo general, se
administran de 20 a 30 mEq de potasio con cada litro de líquido intravenoso para alcanzar un objetivo de potasio
de 4 a 5 mEq/L; sin embargo, es posible que se requieran dosis más bajas en pacientes con función renal
disminuida.
En casos raros, los pacientes con CAD pueden presentar hipopotasemia. La diuresis osmótica puede provocar
pérdidas urinarias importantes de potasio. Si el nivel de potasio es inferior a 3,3 mEq/L, se debe completar la
reposición de potasio con la reanimación inicial con líquidos y se debe retrasar el tratamiento con insulina para
evitar arritmias cardíacas. Una vez que los niveles de potasio son superiores a 3,3 mEq/L, se puede administrar
terapia con insulina.
Fosfato.Al igual que con el potasio, los pacientes con CAD generalmente tienen una depleción corporal
total de fosfato. Sin embargo, la mayoría de los pacientes tendrán niveles normales o elevados de fosfato
en la presentación inicial. La hiperfosfatemia inicial probablemente sea secundaria a los niveles
concentrados en el contexto de depleción del volumen intravascular e insuficiencia renal aguda.15Suero
Los niveles de fosfato disminuirán con la insulina y la fluidoterapia. Los estudios no han
demostrado ningún beneficio del reemplazo de fosfato en el tratamiento de la CAD, pero el
reemplazo está indicado en personas con hipofosfatemia grave con niveles de fosfato sérico
inferiores a 1 mg/dL.dieciséisEn caso de hipofosfatemia grave, se pueden agregar de 20 a 30 mEq de
fosfato de potasio a los líquidos para prevenir complicaciones, que incluyen arritmias cardíacas y
compromiso respiratorio.
Bicarbonato.La terapia con bicarbonato generalmente solo se administra en la CAD a pacientes con niveles de pH
sérico de 7 o menos. Existe controversia en esta recomendación, ya que no hay evidencia actual que demuestre
mejores resultados de CAD con la administración de bicarbonato. Los defensores del bicarbonato defienden que el
bicarbonato puede ayudar a los pacientes con acidosis grave y, por lo tanto, disminuir los riesgos de disfunción
cardíaca y de órganos vitales. Quienes se oponen al bicarbonato argumentan que la administración de
bicarbonato puede empeorar los resultados al aumentar el riesgo de cambios de pH, retención de líquidos y
edema cerebeloso.17
Insulina
La insulina se utiliza para corregir la hiperglucemia aumentando la captación periférica de glucosa en las células y
disminuyendo la gluconeogénesis hepática. La terapia con insulina también inhibe directamente la producción de
cetoácidos y disminuye la liberación de ácidos grasos libres. Actualmente, no existe consenso sobre un protocolo único de
insulina para el tratamiento de la CAD; sin embargo, todos los protocolos comparten los mismos objetivos de la terapia con
insulina: corregir la hiperglucemia y restablecer el equilibrio ácido-base.
La terapia con insulina intravenosa se ha favorecido durante mucho tiempo para el tratamiento de la CAD
debido a su rápido inicio de acción y su corta vida media, lo que brinda al proveedor la capacidad de ajustar
dinámicamente las dosis según la respuesta de la glucosa a la insulina. Sin embargo, existe un creciente interés y
uso de protocolos de insulina subcutánea que tienen la ventaja de disminuir la intensidad de la atención requerida
y posiblemente evitar la necesidad de ingreso en la UCI para casos relativamente leves de CAD.
La insulina sólo debe iniciarse después de iniciar la reanimación con líquidos y corregir la hipopotasemia, si
está indicado, para evitar que empeoren los cambios de líquido celular y potasio. Cuando se inicia la terapia con
insulina, es importante monitorear de cerca los niveles de glucosa cada hora, además de monitorear los
electrolitos séricos, la glucosa, el magnesio, el fósforo, el nitrógeno ureico en sangre, la creatinina y el pH venoso
cada 2 a 4 horas.
La mayoría de los protocolos de insulina intravenosa utilizan una dosis basada en el peso para la velocidad de
infusión (0,1 a 0,15 unidades/kg por hora) con titulación basada en el cambio de glucosa cada hora y un objetivo
de disminución entre 50 y 75 mg/dL por hora y un objetivo de glucosa en sangre de menos de 200 a 250 mg/dL.
Algunos protocolos también pueden utilizar un bolo intravenoso de insulina antes de comenzar una infusión de
insulina.
RESOLUCIÓN DE LA CETOACIDOSIS DIABÉTICA

La resolución de la cetoacidosis ocurre cuando el nivel de glucosa en sangre es inferior a 200 mg/dL, los niveles de
bicarbonato sérico son superiores a 18 mEq/L, el pH venoso es superior a 7,3 y la brecha aniónica calculada es
inferior a 12 mEq/L. Una vez que se alcanzan estos objetivos, los pacientes pueden pasar de la terapia con insulina
intravenosa a la terapia con insulina subcutánea. Es importante que haya un período de superposición durante la
transición para evitar que se produzca iatrogénicamente un estado de deficiencia de insulina y la posibilidad de
que el paciente vuelva a desarrollar CAD. Para evitar esto, se debe administrar la dosis de insulina basal y se
puede suspender la infusión intravenosa de insulina 2 horas después de administrada la dosis.
Los pacientes con antecedentes conocidos de diabetes generalmente pueden recibir su dosis casera de insulina basal.
Los pacientes con un nuevo diagnóstico de diabetes pueden comenzar con un régimen de insulina basado en el peso o se
pueden estimar las dosis de insulina en función de la insulina total requerida durante la resolución de la CAD.
COMPLICACIONES DE LA CETOACIDOSIS DIABÉTICA
Hipopotasemia e hipoglucemia.
Las complicaciones más comunes en el tratamiento de la CAD incluyen hipoglucemia e hipopotasemia. La
hipoglucemia puede ocurrir debido a velocidades altas de infusión de insulina sin una administración intravenosa
suficiente de dextrosa líquida. Aunque no existe un protocolo universal para la dosificación de insulina, es
fundamental la necesidad de monitorear el tratamiento con monitoreo de la glucosa por hora para prevenir e
identificar la hipoglucemia. La monitorización es especialmente importante porque algunos pacientes con CAD
pueden no desarrollar síntomas tradicionales de hipoglucemia debido a una respuesta adrenérgica atenuada. La
hipopotasemia también es una complicación común que se produce tanto por la terapia con insulina como por la
reposición de líquidos. La administración de insulina conduce el potasio extracelular hacia las células y la
reposición de líquidos puede diluir la concentración de potasio sérico. Los niveles de potasio deben controlarse
cada 2 horas y reponerse cuando los niveles de potasio caigan por debajo de 5,2 mEq/L.
Edema cerebral
También pueden ocurrir complicaciones más raras pero graves en la CAD, la más preocupante de las cuales es el
edema cerebral. El edema cerebral conlleva una alta tasa de mortalidad del 21% al 90%.18,19El edema cerebral se
produce por un gradiente osmolar elevado causado por hiperglucemia, lo que conduce a un desplazamiento de
agua del espacio intracelular al espacio extracelular y a una contracción del volumen celular. El edema cerebral es
más común en niños y adolescentes y típicamente se presenta con dolor de cabeza, vómitos y disminución del
estado mental, seguido de convulsiones, bradicardia y paro respiratorio. Los factores de riesgo para el edema
cerebral incluyen edad más joven, acidosis grave con niveles bajos de bicarbonato en el momento de la
presentación e hiponatremia con hidratación rápida. Los pacientes con edema cerebral deben ser trasladados a
un entorno de cuidados intensivos y tratados con manitol intravenoso.
Otras complicaciones
Otras complicaciones en el tratamiento de la CAD incluyen edema pulmonar por repleción de volumen en pacientes con ERC
o insuficiencia cardíaca. Con menos frecuencia, los pacientes también pueden experimentar rabdomiólisis. Se desconoce la
etiología exacta de la rabdomiólisis en la CAD, pero se presume que es una combinación de hiperosmolaridad e
hipofosfatemia. Si no se trata, la CAD también puede provocar un accidente cerebrovascular isquémico, una trombosis
venosa cerebral y un accidente cerebrovascular hemorrágico por hipoperfusión cerebral.
PREVENCIÓN DE LA CETOACIDOSIS DIABÉTICA

Las hospitalizaciones por CAD han ido en aumento y es de suma importancia prevenir tanto el evento inicial como los
episodios recurrentes. Muchos pacientes ingresados por CAD presentan diabetes de reciente aparición, más comúnmente
diabetes tipo 1 y diabetes propensa a cetosis en minorías étnicas. Los pacientes con mayor riesgo de desarrollar diabetes
tipo 1 incluyen niños y adolescentes con uno de sus padres o hermanos con diabetes tipo 1 y pacientes con otras afecciones
autoinmunes. Los proveedores médicos deben recibir una educación adecuada sobre estos factores de riesgo y deben
realizar pruebas de detección a los pacientes de alto riesgo. Si los resultados de la prueba de diabetes son negativos, los
proveedores de atención médica deben continuar monitoreando de cerca a sus pacientes de alto riesgo, además de educar
a sus pacientes y a sus familiares sobre los signos y síntomas de la diabetes. Las investigaciones han demostrado que los
programas educativos de prevención sobre el reconocimiento temprano de la diabetes y los síntomas de CAD pueden
disminuir significativamente el número de niños admitidos con CAD en el momento del diagnóstico.20
También se deben prevenir los ingresos recurrentes por CAD para disminuir tanto la morbilidad como la mortalidad
asociadas con la diabetes, ya que las hospitalizaciones recurrentes se asocian con un mayor riesgo de mortalidad. Los
reingresos hospitalarios tienen más probabilidades de ocurrir en pacientes con diabetes tipo 1, pero los pacientes con
diabetes tipo 2 pueden representar hasta el 35% de los casos recurrentes de CAD.21Es importante que todos los pacientes
ingresados por CAD reciban asesoramiento sobre estrategias para su prevención. Esto incluye
discutir los signos y síntomas de la hiperglucemia, el reconocimiento temprano de la CAD con el uso de sistemas caseros de
monitoreo de cetonas y revisar el manejo de los días de enfermedad con pacientes y familiares. Durante una enfermedad
aguda, los pacientes necesitan establecer contacto temprano con sus proveedores de atención médica. También se debe
asesorar a los pacientes y a sus familiares sobre la importancia de continuar con la insulina, controlar los niveles de azúcar
en la sangre, la hidratación y proporcionar dosis correctoras de insulina de acción rápida para la hiperglucemia durante la
enfermedad aguda.
La prevención de la CAD recurrente también requiere evaluar los factores precipitantes que pueden haber desencadenado
hospitalizaciones previas por CAD. Esto incluye la evaluación de la falta de cumplimiento de la insulina relacionada con la falta de
conocimientos sobre salud, dificultades financieras, abuso de sustancias y factores estresantes psicológicos.
La falta de adherencia a la insulina se puede prevenir mediante una educación intensiva del paciente y un seguimiento
ambulatorio con un proveedor de atención médica especializado en diabetes. Los pacientes también deben recibir los medicamentos y
suministros necesarios para la diabetes al momento del alta.
Estado hiperosmolar hiperglucémico

INTRODUCCIÓN
El HHS es una complicación metabólica de la diabetes mellitus que representa una emergencia
hiperglucémica separada de la CAD a pesar de muchas similitudes. El HHS se caracteriza por
hiperglucemia grave, hiperosmolaridad y deshidratación en ausencia de cetoacidosis significativa y se
encuentra más comúnmente en pacientes con diabetes tipo 2.
DEFINICIÓN
Los criterios de diagnóstico para el HHS incluyen hiperglucemia con un nivel de glucosa en sangre que a menudo
excede los 600 mg/dl, osmolalidad sérica mayor que 320 mOsm/kg y ausencia de cetoacidosis significativa.22
FISIOPATOLOGÍA
La fisiopatología del HHS es similar a la de la CAD con algunas complejidades específicas. La piedra angular de
ambas afecciones es la deficiencia de insulina. Sin embargo, en el EHH, la deficiencia de insulina es sólo relativa, ya
que el páncreas continúa produciendo insulina pero no puede satisfacer la demanda necesaria para superar la
resistencia a la insulina del tejido periférico. En el contexto de una deficiencia relativa de insulina, las células de la
periferia entran en un estado percibido de "inanición" que conduce a la liberación de las hormonas
contrarreguladoras glucagón, cortisol, hormona del crecimiento y catecolaminas. Las hormonas
contrarreguladoras actúan para promover la glucogenólisis y la gluconeogénesis, lo que empeora la
hiperglucemia. La hiperglucemia conduce entonces a un aumento directo e indirecto de la osmolalidad sérica. La
osmolalidad sérica se determina mediante la fórmula 2 [sodio sérico] + [glucosa sérica]/ 18 + BUN (es decir,
nitrógeno ureico en sangre); por lo tanto, a medida que aumentan los niveles de glucosa sérica, habrá un
aumento directo de la osmolalidad sérica. Además, la hiperglucemia desencadena una diuresis osmótica, que
conduce a la pérdida de agua libre, glucosa y electrolitos a través de la orina, lo que resulta en un aumento
indirecto de la concentración de osmolalidad sérica y un empeoramiento de la deshidratación.23
Combinadas, la hiperglucemia y la deshidratación conducen a una hiponatremia mixta. La
hiperglucemia produce una hiponatremia hiperosmolar que puede corregirse disminuyendo el aumento
del sodio sérico en 1,6 mEq/L por cada 100 mg/dL de glucosa por encima de 100 mg/dL. Además, la
deshidratación concurrente producida por la diuresis osmótica conduce a una hiponatremia hipovolémica
que debe corregirse con hidratación intravenosa.
Una diferencia clave en la fisiopatología del HHS en comparación con la CAD es la producción mínima
o nula de cetonas. En el EHH, el páncreas continúa produciendo insulina y la cantidad de insulina
producida es suficiente para inhibir la lipólisis. En ausencia de lipólisis, no hay oxidación de ácidos grasos
y, por lo tanto, no hay producción de cuerpos cetónicos y la acidemia resultante.
Hallazgos clínicos
El HHS tiene una presentación clínica que comúnmente se asemeja a los signos y síntomas observados en la CAD.
Los pacientes con EHH pueden presentar poliuria, polidipsia, deshidratación grave, pérdida de peso, visión
borrosa y cambios en el estado mental. Sin embargo, una característica distintiva es el momento de aparición de
los síntomas. Los pacientes con CAD a menudo presentarán síntomas más agudos, mientras que los pacientes con
HHS pueden desarrollar síntomas durante varios días o semanas. Se debe realizar una historia clínica cuidadosa
para evaluar cualquier factor precipitante, como infección, compromiso cardiovascular, indiscreciones dietéticas,
cambios en la medicación y cumplimiento general del régimen diabético prescrito.
En el examen físico, los pacientes pueden parecer deshidratados con membranas mucosas secas, disminución
de la turgencia de la piel, taquicardia e hipotensión. A diferencia de la CAD, los pacientes con EHH normalmente
no desarrollan malestar gastrointestinal. También pueden presentarse síntomas neurológicos como disminución
de la alteración, estupor, delirio, convulsiones y déficits neurológicos focales como hemiplejía transitoria.
Descubrimientos de laboratorio
La glucosa sérica normalmente estará por encima de 600 mg/dL, incluso superando los 1000 mg/dL en algunos
casos. En el panel de química, la mayoría de los pacientes tendrán hiponatremia con niveles de potasio entre
normales y elevados. Los pacientes a menudo tendrán niveles elevados de BUN y creatinina, lo que refleja una
azoemia prerrenal. La osmolalidad sérica también se elevará por encima de 320 mOsmol/kg. A diferencia de la
CAD, habrá ausencia de cetoacidosis significativa con cetonas típicamente normales a ligeramente elevadas, un
pH superior a 7,3 y sin brecha aniónica.
TRATAMIENTO
El HHS es una emergencia endocrina que requiere reconocimiento y tratamiento rápidos. Todos los pacientes
deben ser estabilizados de forma aguda y su estado mental debe ser evaluado de cerca. Los pacientes que
presentan letargo o estupor severo deben ser evaluados para detectar compromiso respiratorio e intubarlos, si es
necesario, para proteger las vías respiratorias. Los pacientes deben ser admitidos en la UCI para una estrecha
vigilancia y atención, y cualquier causa precipitante debe ser investigada y tratada.
Reemplazo de fluidos
Una vez estabilizados, los pacientes deben ser tratados con hidratación intravenosa intensiva y reposición de electrolitos
según sea necesario. Se prefiere el líquido isotónico para restaurar el agotamiento del volumen intravascular y disminuir la
acción de las hormonas contrarreguladoras y la hiperglucemia. Por lo general, se recomienda un bolo inicial de líquido
isotónico de 15 a 20 ml/kg durante las primeras 1 a 2 horas de la presentación, seguido de 250 a 500 ml/hora, hasta que los
niveles de glucosa alcancen 300 mg/dl.24
Reemplazo de electrolitos
De manera similar a la CAD, los pacientes pueden haber agotado las reservas de potasio debido a las pérdidas urinarias, y
los niveles de potasio deben ser superiores a 3,3 mEq antes de comenzar un goteo de insulina. El potasio también debe
reponerse una vez que los niveles de potasio caen a menos de 5,5 mEq/L.
Insulina
Después de las 1 a 2 horas iniciales de reanimación con líquidos, se puede iniciar un goteo de insulina intravenosa según el
protocolo hospitalario preferido. En este momento, no existen pautas de consenso claras con respecto al protocolo de
titulación por goteo de insulina preferido. Una vez que los niveles de glucosa sérica alcanzan 300 mg/dL, el líquido isotónico
debe reemplazarse con solución salina normal D5 ½ intravenosa y continuarse hasta que el paciente se recupere.
se restablece el estado mental y la osmolaridad sérica se normaliza a menos de 310 mOsmol/kg

para mantener la glucosa en sangre entre 250 y 300 mg/dl.
Durante el curso del tratamiento del HHS, el objetivo es mantener los niveles de glucosa entre 250 y 300 mg/
dL para minimizar el riesgo de edema cerebral. En estudios con animales, la rápida corrección de la osmolalidad
plasmática y cerebral ha dado lugar a edema cerebral. Aunque esto no se ha observado en humanos, el temor
teórico al edema cerebral debido a una corrección excesiva de la osmolalidad reemplaza el beneficio de la
euglucemia durante el tratamiento con HHS.22,24
hipoglucemia
DEFINICIÓN
La hipoglucemia se define como una concentración baja de glucosa en sangre por debajo del rango normal que se
asocia con síntomas autonómicos y neuroglucopenicos. Debido a los niveles variables en los que los pacientes
pueden presentar síntomas de hipoglucemia, un grupo de trabajo conjunto de la Asociación Estadounidense de
Diabetes y la Sociedad Endocrina concluyó que no se podía utilizar ningún umbral de glucosa específico para
definir la hipoglucemia.25En pacientes con diabetes, se sugirió un valor de alerta inferior a 70 mg/dL para alertar al
paciente debido al mayor riesgo de daño por hipoglucemia por parte del mismo grupo de trabajo. Aunque
cualquier episodio de hipoglucemia podría poner en peligro la vida de un paciente debido a su impacto en la
cognición, la hipoglucemia grave, definida como un evento hipoglucémico que requiere asistencia externa para
administrar carbohidratos o glucagón, puede considerarse una emergencia endocrina.
Los síntomas asociados con la hipoglucemia se pueden clasificar según su causa subyacente: activación
del sistema adrenérgico o neuroglucopenia:
- Síntomas adrenérgicos
- Palpitaciones del corazón y taquicardia.
- diaforesis
- Temblor
- Hambre
- Náuseas
- Ansiedad
- Síntomas neuroglucopenicos
- Debilidad
- Letargo
- Estado mental alterado
- Mareo
- Convulsión
- Coma/pérdida del conocimiento
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico diferencial de la hipoglucemia es bastante diferente cuando se considera en un paciente con
diabetes o sin diabetes. En pacientes con diabetes, los medicamentos para la diabetes casi siempre son la causa
de hipoglucemia grave. En un paciente sin diabetes, el diagnóstico diferencial es amplio e incluye la
administración accidental o intencional de agentes antihiperglucemiantes, consumo de alcohol, insuficiencia
hepática, insuficiencia renal, insuficiencia suprarrenal, insulinoma, nesidioblastosis, hipoglucemia relacionada con
la cirugía bariátrica y autoinmunidad a la insulina. Para un paciente con antecedentes conocidos limitados, es
apropiado comenzar con un diagnóstico diferencial más amplio en su evaluación inicial.
EVALUACIÓN
El primer paso en la evaluación de un paciente es una historia detallada para determinar si tiene el diagnóstico de
diabetes y, de ser así, una historia detallada que incluya los medicamentos. Una historia detallada puede ayudar a
reducir el diagnóstico diferencial y centrar la evaluación del paciente. Sin embargo, en algunos casos, es posible
que no se pueda obtener un historial médico y es posible que se requiera un diagnóstico diferencial y una
evaluación más amplia.
Historia
Los antecedentes obtenidos de un paciente con hipoglucemia grave deben centrarse primero en eventos y
actividades recientes que podrían precipitar la hipoglucemia, como cambios en la ingesta de alimentos, actividad
física, ingesta de alcohol y enfermedades recientes. Se debe revisar una lista detallada de medicamentos
antihiperglucemiantes, adiciones recientes y cualquier ajuste de dosis. La insulina y los secretagogos de la
insulina, como las sulfonilureas y las meglitinidas, pueden provocar un estado hiperinsulinémico que provoca
hipoglucemia. Otras clases de medicamentos que incluyen metformina, tiazolidinedionas, inhibidores de SGLT-2,
agonistas del receptor del péptido similar al glucagón-1 (GLP-1), inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4) e
inhibidores de la alfa-glucosidasa no producen un efecto hiperinsulinémico. estado; sin embargo, si se usan en
combinación con insulina o secretagogos de insulina, pueden aumentar el riesgo de hipoglucemia. Por último, se
deben evaluar otros factores de riesgo que pueden aumentar el riesgo de hipoglucemia, como la edad avanzada,
la mayor duración de la diabetes, la enfermedad renal crónica y la desnutrición.
Evaluación de laboratorio
En la mayoría de los casos de hipoglucemia grave, una lectura de glucosa capilar en el lugar de atención
es el primer dato disponible para identificar el diagnóstico. Dependiendo de la historia conocida del
paciente y el contexto de presentación, la confirmación de la hipoglucemia con la medición de la glucosa
en sangre puede no ser necesaria y no debe retrasar el tratamiento. Sin embargo, si hay dudas sobre el
diagnóstico de hipoglucemia, se debe obtener una medición de glucosa en plasma o suero. Debido a las
enzimas glicolíticas en los glóbulos rojos y los leucocitos, es importante agregar fluoruro de sodio a la
muestra de sangre o separar rápidamente la muestra para evitar la glucólisis y una falsa disminución de
la glucosa medida.
En el contexto de antecedentes limitados o nulos, otras pruebas de laboratorio pueden ser útiles para diagnosticar la
etiología de la hipoglucemia grave, entre ellas:
- Insulina
- Pro-insulina
- péptido C
- Beta-hidroxibutirato
- Pantalla de sulfonilurea y meglitinida
- Cortisol
TRATAMIENTO
En pacientes con hipoglucemia grave que requieren asistencia externa, la base del tratamiento es la
administración de glucosa. El modo de administración depende principalmente del estado mental del paciente y
del acceso vascular. En el ámbito hospitalario, para los pacientes que pueden ingerir por vía oral de forma segura,
se puede utilizar el tratamiento con un carbohidrato de absorción rápida, como tabletas o gel de glucosa. A los
pacientes que no pueden recibir el tratamiento por vía oral, se les puede administrar dextrosa intravenosa. La
dosis típica se administra mediante inyección intravenosa de una solución de dextrosa al 50% en alícuotas de 25 g.
A los pacientes sin acceso intravenoso se les puede administrar 1 mg de glucagón por vía intramuscular.
Es necesaria una monitorización posterior de los niveles de glucosa después del tratamiento inicial de la hipoglucemia.
La monitorización de la glucosa debe realizarse inmediatamente después del tratamiento de la hipoglucemia, pero
También debe establecerse un plan para un mayor seguimiento. La decisión sobre la duración y la frecuencia del
seguimiento tiene en cuenta la gravedad de la hipoglucemia, el estado mental del paciente y su capacidad para
comunicarse, qué medicamentos antihiperglucemiantes se utilizaron y su duración de acción, y la tendencia de los
niveles de glucosa.
Para el tratamiento posterior de la hipoglucemia recurrente, se pueden utilizar las mismas opciones de
tratamiento: administración oral de carbohidratos de rápida absorción, dextrosa intravenosa o glucagón. En
algunos casos, puede ser necesaria una infusión intravenosa continua con dextrosa al 5% o al 10% para mantener
la euglucemia. Si se utiliza una infusión continua, se debe prestar atención al volumen y al estado respiratorio del
paciente, y si recibe grandes volúmenes de líquidos, también se deben controlar los electrolitos.
Consideraciones Especiales
El plan de tratamiento y seguimiento de la hipoglucemia depende de los medicamentos que tome el paciente. Si el
paciente ha tomado acarbosa, un inhibidor de la alfa-glucosidasa, es esencial que el tratamiento oral de la
hipoglucemia sea con dextrosa en lugar de sacarosa (p. ej., azúcar de mesa y caramelos) debido a la inhibición de
la alfa-glucosidasa en el intestino. Los pacientes tratados con terapia con insulina pueden requerir seguimiento y
tratamiento prolongados dependiendo de qué tan recientemente se administró la insulina y la duración de la
acción de la insulina utilizada. Además, los factores específicos del paciente, como la función renal alterada y la
disfunción hepática, que pueden afectar el metabolismo de los medicamentos, pueden prolongar la duración del
seguimiento y el tratamiento de la hipoglucemia. Esto se aplica especialmente a pacientes tratados con insulina o
secretagogos de insulina.
PREVENCIÓN
La prevención de la hipoglucemia en pacientes con diabetes se centra en tres temas principales: manejo de los
medicamentos para la diabetes, educación del paciente y autocontrol de la diabetes por parte del paciente con
monitorización de la glucosa en sangre.
Después de un episodio de hipoglucemia, se debe prestar especial atención a la evaluación del régimen de
medicación para la diabetes. Los medicamentos que se cree que son los principales responsables de la
hipoglucemia deben ajustarse o eliminarse, prescribiéndose alternativas apropiadas. Los encuentros posteriores
con el paciente deben revisar los eventos hipoglucémicos recurrentes y las pruebas de glucosa en sangre
autocontroladas del paciente.
Se debe educar a los pacientes sobre sus medicamentos para la diabetes y el riesgo potencial de
hipoglucemia. Después de esta educación, se debe indicar al paciente qué medicamentos debe suspender
o reducir las dosis en caso de disminución de la ingesta oral o ayuno, aumento de la actividad física y
consumo de alcohol. Los síntomas de la hipoglucemia deben revisarse con el paciente y prescribirse
tratamientos adecuados para la hipoglucemia, como tabletas de glucosa y glucagón.
Se deben proporcionar y enseñar pruebas de glucosa en sangre de autocontrol a los pacientes que
toman medicamentos con un mayor riesgo de hipoglucemia. Se debe indicar a los pacientes que midan su
nivel de glucosa en sangre si reconocen signos o síntomas de hipoglucemia. Sin embargo, en caso de
emergencia, se debe administrar tratamiento antes de la prueba. Además, dependiendo del régimen de
medicación del paciente, se puede recomendar medir su nivel de glucosa en sangre antes de realizar
actividad física y conducir un vehículo. Para algunos pacientes, un monitor continuo de glucosa que sea
capaz de alertar al paciente o al cuidador sobre la hipoglucemia y la hipoglucemia inminente también
puede ser eficaz en su prevención.
Conclusión
La CAD, el HHS y la hipoglucemia grave son complicaciones graves de la diabetes que ponen en peligro la vida y
requieren un diagnóstico, tratamiento y una estrecha vigilancia oportunos. El diagnóstico de hiperglucemia.
Las emergencias, CAD y EHH, se elaboran en función de la presencia de hiperglucemia, una evaluación del estado
ácido-base y la presencia o ausencia de cetonemia. El tratamiento tanto para la CAD como para el HHS incluye
reanimación con líquidos, insulina y una estrecha monitorización de los electrolitos junto con el tratamiento de
cualquier factor precipitante subyacente. El diagnóstico de hipoglucemia generalmente se realiza basándose en
pruebas de glucosa en el lugar de atención; sin embargo, a menudo puede requerir confirmación y evaluación de
laboratorio. Aunque el tratamiento de la hipoglucemia es sencillo, se debe prestar atención a identificar la causa y
cualquier evento precipitante para prevenir su recurrencia. En todas las emergencias diabéticas, la educación del
paciente juega un papel importante en el diagnóstico temprano y la prevención de cada una de ellas.
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CAPÍTULO 16
Emergencias neuroendocrinas
pancreáticas en el adulto (gastrinoma,
insulinoma, glucagonoma, vipoma,
somatostatinoma y PPoma/tumores no
funcionales)
Vince Gemma Jason Prescott
Descripción general vipoma

Enfermedad aguda/emergente: presentación,
Gastrinoma
Gestión y resultados
Gestión y resultados somatostatinoma
Insulinoma
Gestión y resultados PPoma/tumores neuroendocrinos no
funcionales
glucagonoma
Descripción general
El componente neuroendocrino del páncreas comprende células altamente especializadas y estrictamente

reguladas responsables de la síntesis y secreción de hormonas peptídicas específicas. Estas células están situadas
juntas dentro de grupos discretos, encapsulados y muy vascularizados llamados islotes de Langerhans, que se
distribuyen por todo el parénquima pancreático. Aproximadamente 3 millones de islotes están presentes en el
páncreas adulto. Las hormonas peptídicas producidas por células de los islotes específicas incluyen gastrina
(células G), insulina (células beta), glucagón (células alfa), péptido intestinal vasoactivo (VIP, células nerviosas
parasimpáticas), somatostatina (células delta) y polipéptido pancreático (PP, células gamma/F), todas las cuales se
secretan directamente en el suministro de sangre de los islotes asociados. En circunstancias normales, la síntesis y
secreción de cada hormona neuroendocrina pancreática están estrechamente reguladas por intrincados
mecanismos de retroalimentación, a fin de mantener una fisiología normal. Sin embargo, la sobreproducción de
estas hormonas, a menudo resultado del desarrollo de tumores a partir de las correspondientes células
neuroendocrinas pancreáticas, puede provocar una morbilidad aguda y potencialmente mortal. En general, las
secuelas emergentes o potencialmente mortales de la producción excesiva de hormonas neuroendocrinas
pancreáticas no son específicas del tumor hipersecretor subyacente. Manejo agudo
185
por lo tanto, rara vez implica el diagnóstico/tratamiento directo del tumor asociado, sino que se centra más bien en la
estabilización del paciente con enfermedad aguda.
Gastrinoma
A diferencia de la mayoría de las otras células de los islotes pancreáticos, las células G no son principalmente pancreáticas
en circunstancias normales y se localizan también en el antro del estómago y el duodeno. Las células G son células
neuroendocrinas parasimpáticas (vagales) que funcionan principalmente para estimular la liberación de ácido clorhídrico
(HCl) de las células parietales del estómago durante la digestión, en la que median a través de la secreción de gastrina. La
síntesis y secreción de gastrina, un péptido de 6 a 71 aminoácidos (dependiendo del grado de escisión postraduccional),
están estrechamente reguladas en circunstancias normales: las células G secretan gastrina en respuesta a la estimulación
vagal, la distensión del estómago, el aumento de los niveles de calcio en sangre, y la presencia de aminoácidos en el
estómago. La secreción de gastrina normalmente se inhibe por el aumento de la acidez del estómago, así como por las
hormonas reguladoras somatostatina, péptido gastroinhibidor, VIP, calcitonina, glucagón y secretina.
La hipergastrinemia puede deberse a una estimulación inadecuada/pérdida de inhibición de células G

normales o, con menos frecuencia, a una proliferación neoplásica de células G (gastrinoma). Aproximadamente el
25% de los gastrinomas se desarrollarán a partir de células G pancreáticas, con una incidencia de gastrinoma
pancreático que oscila entre 0,1 y 0,4 por millón de personas por año. Los gastrinomas no pancreáticos pueden
surgir del duodeno, el estómago, el hígado, los conductos biliares, los ovarios, el corazón o los pulmones y la
mayoría de los gastrinomas son esporádicos (aproximadamente 80%), y la mayoría de las enfermedades no
esporádicas se asocian con neoplasia endocrina múltiple tipo 1 (MEN1). Los gastrinomas se desarrollan
desproporcionadamente en hombres y el diagnóstico es más común entre las edades de 20 y 50 años.1
Las manifestaciones clínicas del gastrinoma se conocen colectivamente como síndrome de Zollinger-Ellison
(ZES) y son el resultado de la hipergastrinemia. Entre las etiologías potencialmente responsables de la
hipersecreción de gastrina, el gastrinoma y la anemia perniciosa producen los niveles más altos de gastrina en
sangre y, en consecuencia, los síntomas asociados potencialmente más graves. En general, estos están
relacionados con la enfermedad de úlcera péptica (que se desarrolla en más del 90% de los casos de ZES) y/o
malabsorción, e incluyen dolor abdominal/esofágico/torácico (prevalencia del 75%), diarrea (prevalencia del 73%) y
náuseas. . Los posibles signos asociados incluyen hemorragia gastrointestinal (GI) (prevalencia del 25%), pérdida
de peso/desnutrición (prevalencia del 17%), esteatorrea, obstrucción GI, perforación GI y anorexia/intolerancia
alimentaria.
ENFERMEDAD AGUDA/EMERGENTE:
PRESENTACIÓN, TRATAMIENTO Y RESULTADOS
En la mayoría de los casos, el desarrollo de signos/síntomas relacionados con el gastrinoma es gradual y se
caracteriza por una úlcera péptica cada vez más sintomática y médicamente refractaria. El gastrinoma rara vez se
diagnostica en situaciones agudas y las manifestaciones emergentes generalmente son el resultado de una
enfermedad progresiva no reconocida o desatendida. Estos incluyen hemorragia gastrointestinal potencialmente
mortal, perforación gastrointestinal y obstrucción gastrointestinal (Tabla 16.1). Es importante señalar que el
tratamiento de estas manifestaciones de enfermedades potencialmente mortales no es específico del gastrinoma,
sino que se centra en la estabilización emergente del paciente con enfermedad aguda mediante técnicas de
reanimación, apoyo y, a menudo, quirúrgicas/procedimentales. Dicho manejo generalmente ocurre en el ámbito
de un departamento de emergencias y siempre implica reanimación con líquidos intravenosos (IV), pruebas
bioquímicas (sangre) básicas y diagnóstico por imágenes, más comúnmente tomografía computarizada (TC). El
diagnóstico subyacente del gastrinoma, si aún no se conoce, generalmente se establece y aborda mucho después
de completar el tratamiento urgente.
dieciséis-EMERGENCIAS NEUROENDOCRINAS PANCREÁTICAS EN EL ADULTO 187
TABLA 16.1 Manifestaciones, características diagnósticas y tratamiento del gastrinoma.

(Hipergastrinemia)
Emergente Positivo crítico Gestión emergente:

Manifestaciones Funciones de diagnóstico Principios generales
1. Parte superior masiva Signos vitales:Choque 1. +/- intubación, reanimación intravenosa,

hemorragia gastrointestinal
PE/síntomas:Cognitivo transfusión de sangre
Deterioro relacionado con una 2. Administración intravenosa de inhibidores de la bomba de
depleción severa de volumen. protones
Bioquímica:Anemia 3. EGD intervencionista con

Imágenes:Sangrado gastrointestinal superior, coagulación térmica, clipaje
úlcera sangrante (EGD) mecánico, aplicación de polvo/
pulverizador hemostático y/o
inyección de epinefrina
4. Embolización transarterial o
manejo quirúrgico, si el
sangrado persiste
2. gastrointestinal superior Signos vitales:En desarrollo/shock franco 1. Intubación en caso de shock franco,
perforación PE/síntomas:Dolor epigástrico, reanimación intravenosa
peritonitis, náuseas 2. Administración empírica de antibióticos intravenosos e
Bioquímica:Leucocitosis inhibidores de la bomba de protones
Imágenes:libre intraabdominal 3. Manejo quirúrgico para la eliminación de
aire, líquido libre intraabdominal/ suciedad intraabdominal y reparación de
colección de líquido, extravasación úlceras.
de contraste oral
3. Salida gástrica Signos vitales:Taquicardia, 1. Reanimación intravenosa, descompresión

obstrucción hipotensión nasogástrica, corrección de electrolitos
PE/síntomas:Vómitos intratables séricos.
Bioquímica:hipoclorémico, 2. Administración intravenosa de inhibidores de la bomba de
protones
alcalosis metabólica hipopotasémica
Imágenes:distensión gástrica, 3. Dilatación con balón
restricción/fallo de la progresión del

contraste oral en la salida gástrica, edema
intestinal en la salida gástrica
Hemorragia
La hemorragia gastrointestinal, en este caso por ulceración duodenal y/o gástrica, es la complicación emergente
más común de la enfermedad ulcerosa péptica y representa el 73% de los casos. La presentación aguda se
caracteriza por signos/síntomas de pérdida significativa de sangre/shock hemorrágico. Las pruebas bioquímicas
revelan anemia marcada y, potencialmente, trombocitopenia. Si el tiempo de isquemia del órgano terminal
asociado es corto, se puede observar incidentalmente alcalosis hipopotasémica e hipoclorémica. Este hallazgo
sugiere una hipergastrinemia subyacente y puede ayudar a guiar la estrategia de reanimación.
El tratamiento del shock no es exclusivo de la hemorragia gastrointestinal mediada por hipergastrinemia. Todos los pacientes que
se presenten en estado de shock deben ser tratados de urgencia utilizando un algoritmo de reanimación básico diseñado para anular
la insuficiencia multiorgánica progresiva que pone en peligro la vida. Dichos algoritmos se han descrito detalladamente en la literatura
sobre cuidados intensivos/traumatismos e incluyen estabilización de las vías respiratorias, soporte ventilatorio, reanimación y
transfusión, en el contexto de una monitorización frecuente/en tiempo real de los signos vitales.2Después de un tratamiento de
reanimación exitoso, se deben identificar las fuentes subyacentes del sangrado. Esto requiere diagnóstico por imágenes, que puede
incluir arteriografía por tomografía computarizada, endoscopia superior e inferior, angiografía con catéter y, potencialmente,
gammagrafía con glóbulos rojos marcados y/o cápsula.

endoscopia. Para la enfermedad de úlcera péptica sangrante, estas técnicas de imagen, cuando son positivas, revelarán
evidencia de hemorragia gastrointestinal superior. Además, la tomografía computarizada puede identificar una o más
masas incidentales de tejido blando abdominal (gastrinomas) cuando está presente ZES.
La endoscopia siempre está indicada cuando se sospecha hemorragia digestiva alta o se identifica mediante
imágenes no endoscópicas. La sensibilidad y especificidad asociadas para la identificación de úlceras sangrantes
superan las de todas las demás modalidades de imágenes, acercándose al 98% y al 100%, respectivamente.
Además, la intervención endoscópica para la hemorragia de úlcera activa generalmente se emplea
simultáneamente, incluyendo coagulación térmica, clipaje mecánico, aplicación de polvo/pulverización
hemostática y/o inyección de epinefrina, lo que hace que la endoscopia superior sea tanto diagnóstica como
terapéutica. El ZES se caracteriza más comúnmente por una úlcera solitaria, generalmente de menos de 1 cm de
diámetro, que se localiza en la primera porción del duodeno (75% de los casos). No obstante, se requiere una
evaluación endoscópica superior exhaustiva, ya que pueden estar presentes múltiples úlceras que pueden
localizarse en otras porciones del tracto gastrointestinal superior, incluido el estómago, otros dominios del
duodeno y/o el yeyuno proximal.
Después de la reanimación urgente, la intervención endoscópica, como se indicó anteriormente, es el
tratamiento de primera línea para las úlceras pépticas sangrantes y logra el control de la hemorragia en más del
90% de los casos. En situaciones agudas, el descubrimiento de úlceras en general también debe impulsar el
tratamiento intravenoso con un inhibidor de la bomba de protones y, si es posible, se debe revertir cualquier
anticoagulación inicial. Si el manejo endoscópico no logra controlar el sangrado de la úlcera, ya sea durante la
evaluación inicial o en el contexto de una recurrencia, están indicados los abordajes quirúrgicos o endovasculares.
Estas opciones de segunda línea generalmente se consideran igualmente efectivas entre sí. La angiografía con
catéter con embolización transarterial es menos invasiva que la cirugía y las tasas de éxito para el control inicial
del sangrado oscilan entre el 52% y el 98%. Las intervenciones quirúrgicas incluyen laparotomía, con enterectomía
para suturar la úlcera y los vasos sangrantes asociados al taponamiento, o resección de la úlcera con
reconstrucción apropiada del tracto gastrointestinal, si el paciente está estable. En cada caso también se debe
realizar vagotomía y piloroplastia.3
Perforación
La perforación gastrointestinal es una segunda manifestación potencialmente mortal del ZES (Tabla 16.1). Al igual que la
hemorragia gastrointestinal, la perforación en este contexto es el resultado de una enfermedad ulcerosa avanzada. Estas
úlceras eventualmente erosionan todo el espesor de la pared del estómago/intestino, lo que finalmente permite el derrame
del contenido gastrointestinal (incluida la flora gastrointestinal) hacia el espacio peritoneal. Como tal, la presentación aguda
es el resultado de irritación peritoneal y, potencialmente, shock séptico. Los pacientes con mayor frecuencia se quejan de
dolor abdominal intenso y repentino, con hallazgos en la exploración física generalmente compatibles con peritonitis, que
incluyen dolor de rebote, sensibilidad epigástrica focal y defensa. Las pruebas bioquímicas pueden revelar leucocitosis.
El tratamiento inmediato se centra en la reanimación, especialmente si hay inestabilidad hemodinámica. Las imágenes
de diagnóstico posteriores revelarán evidencia de perforación gastrointestinal. La radiografía simple de abdomen en
posición vertical puede mostrar aire libre subdiafragmático. Más comúnmente, la tomografía computarizada abdominal es
la imagen de diagnóstico inicial que se realiza, y revela aire libre y líquido extraluminal en las proximidades de la
perforación. Si se utiliza contraste oral, se puede observar que éste se extravasa hacia el espacio peritoneal adyacente. La
evidencia de perforación gastrointestinal gástrica/duodenal requiere la administración inmediata de antibióticos
intravenosos de amplio espectro e inhibidores de la bomba de protones, así como reanimación continua con líquidos. En
general, entonces está indicada la cirugía de emergencia para abordar la perforación y eliminar la suciedad peritoneal
asociada, aunque el tratamiento no quirúrgico, con o sin drenaje percutáneo, es una opción para los pacientes de edad
avanzada que tienen perforaciones pequeñas y selladas y que no son buenos candidatos para la cirugía.
El tratamiento quirúrgico suele implicar laparotomía, aunque se han descrito abordajes

laparoscópicos. Las opciones quirúrgicas para las úlceras gástricas perforadas incluyen gastrectomía total
(si no se puede excluir una neoplasia maligna gástrica subyacente y el paciente está estable, sin
suciedad peritoneal significativa), así como resección en cuña gástrica o reparación con parche omental (de
Graham), con vagotomía y piloroplastia en ambos casos. Las úlceras duodenales perforadas se pueden tratar con
parches, especialmente en pacientes hemodinámicamente inestables, o mediante piloroplastia (con incorporación
de perforación) y vagotomía. Generalmente no se requieren procedimientos/resecciones más complejos, pero
pueden ser necesarios si hay una perforación grande en un paciente hemodinámicamente estable.4
Obstrucción de la salida gástrica
La inflamación y el edema asociados con la enfermedad de úlcera péptica progresiva que afecta el estómago distal
y/o el duodeno pueden causar obstrucción de la salida gástrica (Tabla 16.1). En situaciones de urgencia, los signos
y síntomas de presentación incluyen vómitos no biliosos intratables, dolor epigástrico, distensión abdominal y
deshidratación. Las pruebas bioquímicas pueden revelar alcalosis hipoclorémica e hipopotasémica en el contexto
de vómitos prolongados y secreción crónica de HCl mediada por gastrinemia. Las imágenes de radiografía simple
de diagnóstico pueden demostrar distensión gástrica (si el estómago no ha sido descomprimido mediante succión
por sonda nasogástrica o vómitos excesivos) y la tomografía computarizada con contraste oral identificará una
restricción o falla severa en la progresión del contraste en la unión gastroduodenal, con edema intestinal que
afecta el estómago. salida.
El tratamiento inicial se centra en la reanimación con líquidos, la administración intravenosa de inhibidores de
la bomba de protones y pruebas bioquímicas básicas, con corrección de las anomalías electrolíticas identificadas.
Se debe emplear la colocación de una sonda nasogástrica con descompresión gástrica si se observa distensión
abdominal o cuando las imágenes revelan obstrucción de la salida gástrica. Después de la reanimación, se debe
realizar una endoscopia superior para delimitar la causa de la obstrucción. Para la enfermedad de úlcera péptica
subyacente, generalmente se intenta una dilatación endoscópica con balón. Esto requiere el avance del
endoscopio más allá de la obstrucción y se asocia con una baja tasa de perforación, dependiendo del tamaño del
balón utilizado. Sin embargo, las tasas de recurrencia en el contexto de ZES son inaceptablemente altas y, por lo
tanto, la dilatación inicial exitosa con balón se considera una medida temporal en este contexto. Por lo tanto, a
menudo se requiere tratamiento quirúrgico para aliviar definitivamente la obstrucción y tratar la úlcera
subyacente. Las opciones incluyen gastrectomía/antrectomía distal abierta o laparoscópica con vagotomía, o
drenaje de derivación con vagotomía.
Resultados
Los resultados del tratamiento de las manifestaciones emergentes del gastrinoma dependen de la presentación específica
(hemorragia del tubo digestivo superior, perforación del tubo digestivo u obstrucción de la salida gástrica), así como del
grado de comorbilidad del paciente. Las tasas de mortalidad en situaciones agudas pueden llegar hasta el 18% para la
hemorragia por úlcera péptica y el 20% para la perforación de la úlcera péptica, mientras que estas tasas son
extremadamente bajas en los casos de obstrucción de la salida gástrica (benigna) relacionada con la úlcera péptica. De
todos modos, el estudio formal del gastrinoma es de vital importancia después del tratamiento agudo exitoso en estos
pacientes, ya que si no se establece este diagnóstico subyacente aumentará la probabilidad de recurrencia en cada caso y
puede permitir la progresión de la enfermedad si hay gastrinoma maligno. El diagnóstico se basa en una marcada elevación
de la concentración sérica de gastrina (más de 1 000 pg/ml) o, en casos con hipergastrinemia menos marcada, en pruebas
positivas de estimulación con secretina.5
Insulinoma
Las células de los islotes beta productoras de insulina representan del 60% al 85% del páncreas endocrino. La
insulina actúa en la homeostasis de la glucosa impulsando la captación de glucosa en el músculo esquelético, el
hígado y el tejido adiposo e inhibiendo tanto la glucogenólisis como la gluconeogénesis. La síntesis y secreción de
insulina están estrictamente reguladas en circunstancias normales, para mantener la euglucemia. El exceso de
insulina/hiperinsulinemia produce hipoglucemia, lo que resulta en una privación de energía de los órganos
terminales, cuyas manifestaciones más graves son lesión cerebral irreversible y muerte.
El insulinoma es el tumor neuroendocrino pancreático funcional más común, con una incidencia de 4 casos por 1 millón
de personas-año. Característicamente, estos tumores secretan un exceso de insulina, produciendo hipoglucemia
sintomática entre comidas en los individuos afectados. Aproximadamente el 90% de los insulinomas tienen menos de 2 cm
de diámetro máximo y los tumores pueden localizarse en cualquier sitio dentro del páncreas. Los insulinomas son más
comúnmente benignos (90%) y generalmente están discretamente localizados y no son invasivos. Dada la naturaleza
pequeña de la mayoría de los insulinomas, los síntomas relacionados con efectos mecánicos o de masa asociados son raros.
Las manifestaciones emergentes o potencialmente mortales del insulinoma son el resultado de una hipoglucemia
grave que, si no se trata, puede provocar una lesión cerebral irreversible o la muerte.Tabla 16.2). Un paciente
hipoglucémico no diabético que presenta síntomas de activación simpatoadrenal, como temblores, sudoración y
palpitaciones, debe generar preocupación por un diagnóstico de insulinoma. Sin embargo, independientemente
del diagnóstico subyacente, el tratamiento rápido de la hipoglucemia es el componente más crítico de la atención
de urgencia en estos pacientes.
Hipoglucemia indiferenciada
La hipoglucemia grave puede producir trastornos mentales, incluidos cambios de comportamiento, fatiga,
confusión y convulsiones, o pérdida del conocimiento/coma, lo que debería desencadenar un algoritmo general
de manejo de emergencias utilizado para cualquier paciente que no responde o no responde bien. Esto incluye la
evaluación de las vías respiratorias (con intubación, si está indicada), la respiración y la circulación. La evaluación
de los signos vitales puede revelar signos de alteración del sistema nervioso central/autónomo, incluyendo
taquicardia/arritmia, hipertensión/hipotensión y taquipnea. Las pruebas bioquímicas básicas de emergencia
revelarán una hipoglucemia profunda, con niveles de glucosa plasmática generalmente inferiores a 55 mg/dl. En
este contexto, se debe iniciar de inmediato el reemplazo intravenoso del azúcar en la sangre, más comúnmente
utilizando una solución de dextrosa al 50%, para proporcionar de 12,5 a 25 g de azúcar. En general, esto debería
conducir a una rápida mejoría clínica. El glucagón, administrado en dosis de 1 mg, se puede administrar por vía
subcutánea o intramuscular si no se puede obtener un acceso intravenoso inmediato. Se deben realizar controles
seriados de azúcar en sangre cada 5 a 10 minutos hasta que los niveles de glucosa en plasma excedan los 70 mg/
dL. La restauración de la euglucemia puede ser breve en este contexto, dependiendo del nivel de hiperinsulinemia
subyacente y, como tal, se debe mantener una infusión continua de dextrosa al 5% después de la estabilización
inicial del azúcar en sangre.
TABLA 16.2 Manifestaciones, características diagnósticas y tratamiento del insulinoma

(Hiperinsulinermia)

Crisis hipoglucémica Signos vitales:Taquicardia, 1. Dextrosa intravenosa, solución al 50%, para

hipotensión proporcionar 12,5-25 g de azúcar
PE/síntomas:alterado 2. Glucagón, 1 mg subcutáneo o

mentalidad, convulsiones, coma intramuscular
Imágenes:Inespecífico 3. Monitoreo del nivel de glucosa en sangre
cada 5 a 10 minutos.
4. Infusión continua de solución de

dextrosa al 5% para mantener la
glucosa en sangre >70 mg/dL
5. Para insulinoma subyacente
conocido: diazóxido u octreotida
Hipoglucemia refractaria con insulinoma conocido

Los pacientes con un diagnóstico conocido de insulinoma pueden presentar episodios recurrentes y refractarios
de hipoglucemia grave. Además de la estrategia general de manejo emergente descrita anteriormente, el
tratamiento en este entorno también se enfoca en optimizar la homeostasis de la glucosa. La medida inicial más
común en estos casos es la administración de diazóxido, que inhibe la secreción de insulina. Los agentes
secundarios incluyen octreotida u otros análogos de la somatostatina, que deben usarse con precaución ya que su
administración puede provocar un empeoramiento paradójico de la hipoglucemia en el contexto de la inhibición
concomitante de la secreción de glucagón, que también está mediada por estos agentes.
Resultados
Los resultados relacionados con la hipoglucemia emergente mediada por insulinoma dependen de la gravedad de
la presentación, el momento y el grado de respuesta al tratamiento. En situaciones agudas, el tratamiento rápido
de la hipoglucemia grave tendrá buenos resultados, sin secuelas a largo plazo. Para los pacientes con
encefalopatía hipoglucémica prolongada generalizada (que no es específica del insulinoma), los resultados son
malos, y el 60% de los pacientes sufren una discapacidad permanente o la muerte. Después del tratamiento de
emergencia, todos los pacientes deben someterse a un estudio de hipoglucemia, incluida una evaluación de
insulinoma y nesidioblastosis. La hiperinsulinemia endógena en el contexto de hipoglucemia es diagnóstica de
insulinoma. Los resultados a largo plazo del insulinoma resecable son excelentes, mientras que el tratamiento
paliativo de la enfermedad maligna irresecable puede ser un desafío. Sin embargo, en general, la citorreducción
quirúrgica agresiva del tumor en el contexto de una enfermedad metastásica o localmente invasiva mejora la
supervivencia a largo plazo.6
glucagonoma
Las células alfa representan aproximadamente el 20% del volumen de los islotes pancreáticos y son responsables
de la síntesis y secreción de glucagón. El glucagón es una hormona peptídica de 29 aminoácidos que funciona
para regular la homeostasis energética aumentando la concentración de azúcar en sangre, principalmente
mediante la estimulación de la glucogenólisis y la gluconeogénesis hepática. Como ocurre con todas las hormonas
neuroendocrinas pancreáticas, la síntesis y secreción de glucagón normalmente están reguladas por complejos
mecanismos de retroalimentación, siendo la hipoglucemia el factor más importante de la secreción de glucagón.
Los glucagonomas son tumores neuroendocrinos funcionales poco frecuentes derivados de células alfa. La
incidencia anual en Estados Unidos oscila entre 0,01 y 0,1 casos por 100.000 personas y la mayoría de los
glucagonomas se diagnostican en la quinta o sexta década de la vida. La distribución de género es igual entre los
individuos afectados y la mayoría de los casos se caracterizan por el desarrollo esporádico (más del 80%) de un
tumor solitario, que generalmente surge en el páncreas distal. Al igual que otros tumores neuroendocrinos de
páncreas, los glucagonomas familiares/sindrómicos se asocian con mayor frecuencia con el síndrome MEN1, que
representa aproximadamente el 20 % de los casos. Hasta el 80% de los glucagonomas serán metastásicos en el
momento del diagnóstico inicial.
La constelación de signos y síntomas que caracterizan al glucagonoma se conocen en conjunto como
síndrome de glucagonoma/4D y son producto de la hiperglucagonemia. Clásicamente, esto incluye
pérdida de peso (prevalencia del 90%), erupción/inflamación de las mucosas (eritema migratorio
necrolítico, prevalencia de hasta el 90%), diabetes (prevalencia de aproximadamente el 40%), diarrea
(prevalencia del 30%), trastornos neuropsiquiátricos (depresión, psicosis, agitación, delirios, ataxia y/o
hiperreflexia, prevalencia superior al 50 %) y trombosis venosa profunda/embolia pulmonar (TVP/EP,
prevalencia 50 %). La designación 4D se refiere a dermatitis, depresión, TVP y diabetes. Entre estos signos/
síntomas, la hiperglucemia mediada por glucagón es responsable del desarrollo de diabetes asociada,
aunque no se comprenden bien los mecanismos por los cuales la hiperglucagonemia produce las
características restantes de este síndrome.
Los signos/síntomas relacionados con el glucagonoma tienden a desarrollarse gradualmente y estos tumores rara vez se
diagnostican en un entorno de emergencia. No obstante, las enfermedades no reconocidas y/o desatendidas pueden
eventualmente producir morbilidad emergente o potencialmente mortal. La manifestación emergente más importante es la
EP aguda, que es responsable de la mayor parte de la mortalidad relacionada con el síndrome de glucagonoma.Tabla 16.3).
Se han descrito casos raros de miocardiopatía dilatada relacionada con glucagonoma, al igual que casos muy poco
frecuentes de cetoacidosis diabética asociada. Además, el accidente cerebrovascular, en el contexto de un foramen oval
permeable, es una manifestación teórica de enfermedad embólica en pacientes diagnosticados con glucagonoma, aunque
no se han informado formalmente casos específicos.
Embolia pulmonar
La presentación de EP aguda no es específica del glucagonoma, cuando está presente, y se caracteriza
prototípicamente por dificultad para respirar/disnea, taquicardia/palpitaciones, tos, dolor torácico
pleurítico y, en raras ocasiones, hemoptisis. La evaluación de los signos vitales confirmará taquicardia y,
potencialmente, hipoxia y/o hipotensión. Se pueden identificar evidencias de TVP durante el examen
físico, incluyendo hinchazón/edema unilateral de la extremidad distal, con calor en la piel, eritema y
sensibilidad, un cordón palpable asociado (que representa un área de trombosis) y/o dolor con la
dorsiflexión del pie mientras se apoya la rodilla. extendido (signo de Homan positivo). Un
electrocardiograma (ECG) puede demostrar evidencia de tensión en el corazón derecho. Las pruebas
bioquímicas revelarán un nivel elevado de dímero D, que es sensible, pero no específico, para TVP/EP, y
una evaluación de gases en sangre auricular puede identificar hipoxemia e hipocapnia. Los hallazgos
concomitantes de hiperglucemia, hipoproteinemia/hipoalbuminemia y anemia leve sugieren, pero no son
específicos, un glucagonoma subyacente.
La sospecha clínica de EP debe impulsar el diagnóstico por imágenes, ya sea mediante angiografía por TC o, con menos
frecuencia, exploración de ventilación-perfusión (VQ). Además de la identificación del émbolo, la tomografía computarizada
puede identificar un infarto que afecta al parénquima pulmonar distal al punto de obstrucción vascular y, en casos de
glucagonoma subyacente, evidencia de masa(s) pancreática(s) de tejido blando y/o enfermedad metastásica. En casos
graves también se puede observar dilatación del ventrículo derecho. Se debe realizar una ecocardiografía a pie de cama
para evaluar la hipertensión pulmonar y la insuficiencia cardíaca derecha, si hay inestabilidad hemodinámica. Una vez que
se realiza el diagnóstico de EP, la presencia coexistente de
TABLA 16.3 Manifestaciones, características diagnósticas y tratamiento del glucagonoma.

(Hiperglucagonemia)

Embolia pulmonar Signos vitales:Taquicardia, taquipnea, 1. Oxígeno suplementario

hipoxia 2. Anticoagulación terapéutica intravenosa
PE/síntomas:Dificultad para respirar, 3. +/- trombólisis o trombectomía
tos, dolor pleurítico en el pecho, endovascular
erupción cutánea (eritema migratorio
necrolítico), diarrea, depresión
Bioquímica:Dímero D positivo,
hiperglucemia, hipoxemia,
hipoproteinemia
Imágenes:Trombosis pulmonar (TC
angiografía), exploración VQ positiva,
+/- tensión del corazón derecho
detectada por ecocardiograma/EKG
La erupción (eritema migratorio necrolítico), especialmente si se distribuye en la cara, el perineo, la parte inferior del
abdomen y/o las extremidades distales, debe alertar inmediatamente al médico sobre la posibilidad de un glucagonoma
asociado.
El tratamiento agudo de la EP en este contexto no es específico del glucagonoma subyacente. Todos los casos
de EP aguda requieren la administración de oxígeno suplementario, que puede incluir intubación y soporte
ventilatorio en casos graves. La anticoagulación terapéutica debe iniciarse rápidamente, más comúnmente
mediante infusión continua de heparina (o un agente equivalente). Los casos graves con inestabilidad
hemodinámica asociada, distensión del corazón derecho/hipertensión pulmonar y/o oxigenación ineficaz a pesar
del soporte ventilatorio máximo, requieren intervención quirúrgica, ya sea mediante trombólisis endovascular o
embolectomía.
Resultados
Los resultados del tratamiento de la EP aguda no son específicos de los casos asociados con glucagonoma. En
general, las tasas de mortalidad dependen de la extensión de la enfermedad embólica y, en particular, de la
presencia o ausencia de inestabilidad o shock hemodinámico asociado, que, cuando está presente, confiere un
riesgo de mortalidad de 30% a 50%. Además, la EP no tratada se asocia con una tasa de mortalidad general del
30%, lo que ilustra la importancia del diagnóstico y tratamiento tempranos.
Una evaluación cuidadosa de los signos y síntomas del glucagonoma es crucial en todos los pacientes después de un
tratamiento exitoso de la EP aguda, ya que las tasas de recurrencia del tromboembolismo en este contexto son altas,
especialmente si eventualmente se suspende la anticoagulación terapéutica. Además, los tratamientos quirúrgicos,
ablativos y médicos posteriores que no sean de emergencia para el glucagonoma asociado disminuirán o anularán el riesgo
de recurrencia del tromboembolismo, tratarán eficazmente otras manifestaciones del glucagonoma/síndrome 4D presente
y potencialmente prevenir/retrasar la progresión del tumor, si se detecta un glucagonoma maligno. presente. Una
elevación de 10 veces (o más) en el nivel de glucagón sérico es diagnóstica de glucagonoma subyacente.7
vipoma
VIP es una hormona peptídica de 28 aminoácidos y un neurotransmisor sintetizado y secretado por células
nerviosas parasimpáticas. VIP se produce en muchos tejidos diferentes y su función depende del tipo de célula/
órgano específico al que se dirige, aunque el efecto neto de esta hormona en el tracto gastrointestinal humano es
aumentar la motilidad y la secreción luminal general. La síntesis y secreción de VIP están estrictamente reguladas
en circunstancias normales. Sin embargo, los mecanismos específicos de esta regulación generalmente no se
comprenden bien y pueden diferir entre los sistemas de órganos involucrados.
Los tumores secretores de VIP (VIPomas) son neoplasias neuroendocrinas raras, con una tasa de incidencia
anual de aproximadamente 1 por millón de personas. En los adultos, el 95% de estos tumores se desarrollarán en
el páncreas, y el 5% restante surgirá potencialmente de múltiples tejidos diferentes, incluidos el pulmón, el colon,
el sistema nervioso, las glándulas suprarrenales o el hígado. La mayoría de los VIPomas pancreáticos serán
solitarios, tendrán menos de 3 cm de diámetro máximo y se localizarán en la cola del páncreas.∼75%). El rango de
edad más común para el diagnóstico en el adulto es entre 30 y 50 años, y hasta el 80% serán metastásicos en el
momento de la detección inicial. La mayoría de los VIPomas son esporádicos (∼95%), aunque la predisposición
familiar/genética al desarrollo de VIPoma se asocia con el síndrome MEN1 (como es el caso de otros tipos de
tumores neuroendocrinos de páncreas).
La mayoría de los VIPomas producen en exceso VIP, lo que da lugar a un síndrome diarreico secretor
denominado síndrome de Verner-Morrison, cólera pancreático oW.tallerDdiarrea,hhipopotasemia e hipoclorhidria
oASíndrome de clorhidria (WDHA). Al igual que otros síndromes mediados por hormonas neuroendocrinas
pancreáticas, el desarrollo sintomático de WDHA suele ser gradual y depende de un aumento progresivo de los
niveles sanguíneos de VIP a medida que el crecimiento del tumor avanza con el tiempo. Sin embargo, los VIPomas
pueden producir morbilidad emergente o potencialmente mortal si la enfermedad progresiva se descuida o no se
diagnostica.Tabla 16.4).
TABLA 16.4 Manifestaciones, características diagnósticas y tratamiento del VIPoma (VIPemia)

Deshidratación severa, Signos vitales:hipotermia, taquicardia, 1. Reanimación intravenosa agresiva

electrolito sérico taquipnea, hipotensión con solución salina normal o
anormalidades PE/síntomas:Fatiga/alteración mental timbres lactatos
Estado físico, palpitaciones, vómitos, debilidad/ 2. Corrección de electrolitos séricos

calambres musculares, membranas mucosas (IV)
secas, pérdida de turgencia de la piel, diarrea 3. Monitoreo seriado de los niveles
acuosa. séricos de electrolitos y
Bioquímica:hemoconcentración, creatinina.
hipopotasemia, hiperalbuminemia, 4. Administración de octreotida de
hipercalcemia, hiperglucemia, acción corta, si se conoce el
creatinina sanguínea elevada diagnóstico de VIPoma
Imágenes:Inespecífico
Las secuelas emergentes de la hipersecreción de VIP son el resultado de diarrea secretora grave e incluyen
deshidratación potencialmente mortal y desequilibrios electrolíticos marcados. Los signos/síntomas presentes en
este contexto incluyen fatiga/letargo, mareos/aturdimiento, irritabilidad, palpitaciones/aceleración del corazón,
vómitos, debilidad muscular y espasmos/calambres musculares. Los pacientes describirán una historia progresiva
de diarrea acuosa crónica, que generalmente excede 1 litro de volumen diario. Generalmente no hay dolor/
calambres abdominales y los pacientes a menudo respaldan una disminución de la diuresis/anuria en el contexto
agudo. La evaluación de los signos vitales puede identificar hipotermia relativa, hipotensión, taquicardia y
taquipnea. Los hallazgos del examen físico serán consistentes con deshidratación y pueden incluir alteración del
estado mental, pérdida de turgencia de la piel, deterioro del llenado capilar, membranas mucosas secas,
taquicardia y taquipnea. Las pruebas bioquímicas pueden demostrar hemoconcentración, hipopotasemia,
hiperalbuminemia (con aumento asociado de los niveles de calcio total en sangre), hiperglucemia y niveles
elevados de creatinina en sangre. La evaluación de la brecha osmótica revelará un valor inferior a 50 mOsm/kg,
compatible con diarrea secretora. La prueba de guayaco en heces será negativa. Un ECG puede identificar
hallazgos relacionados con la hipopotasemia, incluido el aplanamiento o la inversión de las ondas T, la
prolongación del intervalo QT, las ondas U y la taquicardia. La evaluación radiológica será inespecífica, aunque es
probable que las imágenes abdominales identifiquen masas pancreáticas de tejido blando que representan el
VIPoma subyacente, con posibles focos metastásicos asociados (más comúnmente hepáticos). La evaluación
endoscópica generalmente no tendrá complicaciones.
El tratamiento agudo de la deshidratación grave no es específico de la hipersecreción VIP subyacente. Como ocurre con
todos los pacientes con enfermedades agudas, la evaluación inicial comienza con la evaluación y el manejo de las vías
respiratorias, la ventilación y la circulación. En casos de alteración mental/letargo grave, es posible que se requiera
intubación temporalmente para proteger las vías respiratorias. Se debe iniciar de inmediato una reanimación intravenosa
agresiva con solución salina normal o ringers lactato, con la administración concomitante de cloruro de potasio intravenoso
si hay hipopotasemia. Estas medidas generalmente provocan una rápida mejoría en los signos y síntomas presentes. Se
debe colocar una sonda de Foley para facilitar la monitorización de la producción de orina, que sirve como un indicador
importante del estado de los líquidos en pacientes que tienen la función renal intacta. Se deben evitar los agentes
nefrotóxicos en el contexto de lesión renal prerrenal aguda, incluidos el contraste intravenoso y los agentes
antiinflamatorios no esteroides. Se requiere un monitoreo bioquímico en serie para verificar y rastrear la mejora del nivel
de creatinina y electrolitos en sangre. Persistirá diarrea acuosa copiosa y
en realidad puede aumentar en volumen/frecuencia, durante la reanimación aguda dada la VIPemia subyacente
persistente, y se requerirá ingreso hospitalario para establecer el diagnóstico subyacente (para el cual el
diferencial es amplio). Si ya se ha establecido el diagnóstico subyacente de VIPoma, también se debe administrar
octreotida subcutánea de acción corta en situaciones agudas, ya que los análogos de la somatostatina pueden
inhibir la secreción de VIP y, por lo tanto, disminuir la gravedad de la diarrea secretora asociada.
Resultados
Los resultados después del tratamiento de emergencia para episodios únicos de diarrea secretora aguda y grave
son generalmente excelentes, siendo poco común la mortalidad asociada y la morbilidad a largo plazo. Sin
embargo, la diarrea secretora resultante del VIPoma será crónica, especialmente si no se trata. En este contexto,
la deshidratación crónica/recurrente asociada y las anomalías electrolíticas eventualmente conducen a
insuficiencia renal y cardíaca, que son las principales responsables de la mortalidad relacionada con el VIPoma.
Por lo tanto, aunque un episodio agudo inicial de deshidratación inducida por diarrea secretora grave se trata
fácilmente en el contexto del VIPoma, el diagnóstico y tratamiento subsiguientes o concomitantes de este tumor
son de importancia crítica para prevenir o minimizar la diarrea crónica asociada que pone en peligro la vida. Por
esta razón, la diarrea acuosa grave recurrente debe requerir pruebas del nivel de VIP en suero en todos los casos.
Un valor superior a 75 pg/ml confirma un diagnóstico subyacente de VIPoma.8
somatostatinoma
La somatostatina es una hormona peptídica inhibidora producida en muchos sistemas de órganos diferentes, incluido el
páncreas/tracto gastrointestinal, el sistema nervioso, el corazón, el timo, la tiroides, los ojos y la piel. En el páncreas, la
somatostatina es sintetizada por las células delta de los islotes y, en este contexto, su función es inhibir la secreción de otras
hormonas gastrointestinales. Por tanto, el efecto general de la somatostatina en el tracto gastrointestinal es disminuir la
motilidad y la secreción.
Los somatostatinomas son neoplasias raras que representan menos del 5% de los tumores neuroendocrinos
funcionales, con una incidencia anual informada de 1 en 40 millones de personas. Estos tumores son malignos en
aproximadamente el 70% de los casos y hasta el 70% surgirán del páncreas, más comúnmente dentro de la cabeza
pancreática. La hipersecreción de somatostatina produce la tríada de diabetes, colelitiasis y diarrea, denominada
síndrome inhibitorio. La diabetes se manifiesta en el 60% de los casos y es el resultado de la inhibición de la
secreción de insulina mediada por la somatostatina, mientras que la colelitiasis, presente en el 70% de los
individuos afectados, resulta de la inhibición de la liberación de colecistoquinina. La inhibición de la gastrina y de
la secreción de enzimas pancreáticas inducida por la somatostatina produce hipoclorhidria y esteatorrea,
respectivamente. Se han descrito somatostatinomas no funcionales/no secretores que eventualmente pueden
agrandarse o hacer metástasis, produciendo en última instancia síntomas mecánicos/obstructivos, que incluyen
dolor abdominal, náuseas e ictericia.
El síndrome inhibitorio (intolerancia a la glucosa, colelitiasis o colestasis, diarrea con o sin esteatorrea e
hipoclorhidria) se manifestará hasta en el 66% de los somatostatinomas pancreáticos. Al igual que otros
síndromes neuroendocrinos pancreáticos hipersecretores, el desarrollo de síntomas relacionados con el
somatostatinoma es gradual. A medida que avanza el crecimiento del tumor, los niveles de somatostatina en
sangre aumentan gradualmente, lo que resulta en el desarrollo progresivo de síntomas. En última instancia, estos
síntomas pueden poner en peligro la vida, especialmente si el tumor no se detecta.
Los somatostatinomas sintomáticos se manifiestan con mayor frecuencia con hiperglucemia de leve a
moderada. Sin embargo, se ha informado de un pequeño número de casos que presentan crisis hiperglucémica
(cetoacidosis diabética [CAD] o estado hiperosmolar hiperglucémico [HHS]).Tabla 16.5). La morbilidad en este
contexto no es específica de la hipersecreción de somatostatina y los signos/síntomas asociados son
TABLA 16.5 Manifestaciones, características diagnósticas y tratamiento del somatostatinoma.

(Somatostatinemia)

hiperglucemia Signos vitales:Hipotermia, taquicardia, 1. Reanimación intravenosa agresiva con solución

crisis (diabético taquipnea, hipotensión salina normal
cetoacidosis o PE/síntomas:Poliuria, polidipsia, 2. Insulina regular intravenosa: bolo de 0,15
hiperosmolar deterioro neurológico progresivo, náuseas, unidades/kg, infusión de 0,1 unidades/
hiperglucémico vómitos, dolor abdominal, membranas kg/hora, monitorización de glucemia
estado) mucosas secas, pérdida de turgencia de la cada hora (objetivo 150-200 mg/dL)
piel, aliento con olor a fruta (CAD)
Bioquímica:Hiperglucemia (>350 3. Corrección de anomalías electrolíticas

mg/dL CAD/>600 mg/dL HHS), acidosis séricas (IV), con monitorización de
metabólica con brecha aniónica, los niveles cada 2 horas.
osmolalidad plasmática >320 mOsmol/kg, 4. Corrección del pH sanguíneo si <6,9 con
hipo o hiperpotasemia, niveles elevados de bicarbonato intravenoso, objetivo de pH
cetonas en orina/sangre (CAD) sanguíneo 7,2
Imágenes:Cerebral inespecífico, raro
edema
típico de CAD/HHS en general. Los pacientes presentan poliuria, polidipsia y deterioro neurológico rápidamente
progresivos, que incluyen fatiga, confusión, letargo, disfunción focal (hemiparesia o hemianopsia), convulsiones o
coma. También pueden presentarse náuseas, vómitos y dolor abdominal asociados. La evaluación de los signos
vitales puede revelar hipotermia, taquipnea, taquicardia e hipotensión. Un examen físico demostrará hallazgos
neurológicos, como se indicó anteriormente, así como signos de deshidratación grave, incluida pérdida de
turgencia de la piel, deterioro del llenado capilar y membranas mucosas secas. El aliento del paciente puede
adquirir un tono afrutado (similar a la acetona) como resultado del alto contenido de cetonas, si hay CAD presente.
Los análisis de sangre revelarán hiperglucemia, con niveles de glucosa en sangre superiores a 350 mg/dL en la
mayoría de los casos de CAD y superiores a 600 mg/dL para HHS, acidosis metabólica con desequilibrio aniónico y
osmolalidad plasmática elevada, generalmente superior a 320 mOsmol/kg. Otros hallazgos pueden incluir
hiperpotasemia o hipopotasemia, creatinina elevada (lesión renal aguda prerrenal) y leucocitosis no infecciosa. Las
pruebas de gases en sangre arterial pueden revelar acidosis metabólica (CAD). El análisis de orina mostrará niveles
elevados de glucosa y, en el caso de la CAD, niveles elevados de cetonas, este último también estará elevado en la
sangre. Los estudios de imágenes generalmente serán inespecíficos, aunque las imágenes abdominales axiales en
este contexto pueden identificar el somatostatinoma subyacente/enfermedad metastásica asociada. En raras
ocasiones, las imágenes axiales de la cabeza pueden demostrar edema cerebral.
El tratamiento comienza con la evaluación de las vías respiratorias, la respiración y la circulación. La disfunción
neurológica grave requerirá protección de las vías respiratorias mediante intubación. Se debe iniciar de inmediato una
reanimación intensiva con volumen de líquido intravenoso, inicialmente solución salina normal. El control de la
hiperglucemia con insulina intravenosa (bolo de 0,15 unidades/kg, seguido de infusión de 0,1 unidades/kg por hora) se lleva
a cabo para lograr niveles estables de glucosa en sangre entre 150 y 200 mg/dl. Se requiere una monitorización seriada
cuidadosa de la glucosa en sangre (cada hora) y la diuresis. También es fundamental la monitorización del nivel de
electrolitos séricos (cada 2 horas), con corrección de las anomalías. En particular, la hipopotasemia debe corregirse
rápidamente, si está presente, con un rango objetivo sérico entre 3,3 y 5,5 mEq/L. La acidosis metabólica con un pH
sanguíneo inferior a 6,9 debe impulsar el tratamiento con bicarbonato intravenoso, con un objetivo de pH sanguíneo de 7,2.
La mayoría de los pacientes experimentarán una rápida mejoría clínica a medida que se normalicen los niveles de glucosa,
los niveles de electrolitos, la osmolalidad sanguínea y el estado del volumen.
Si bien la colelitiasis y el dolor abdominal son manifestaciones comunes del somatostatinoma,
no se ha informado colecistitis emergente asociada. Como tal, la colelitiasis generalmente es
manejado con colecistectomía en el momento de la resección del somatostatinoma. Los pacientes que padecen
diarrea relacionada con somatostatinoma, con o sin esteatorrea, pueden acudir de forma semiurgente para tratar
la deshidratación asociada, aunque los síntomas relacionados tienden a ser leves y se tratan fácilmente con
reanimación con líquidos por vía intravenosa y corrección del nivel de electrolitos séricos.
Resultados
El tratamiento de la emergencia hiperglucémica generalmente es muy exitoso y, en pacientes con un diagnóstico
subyacente de somatostatinoma, los resultados en el contexto agudo no son específicos del tumor. Sin embargo,
la hiperglucemia recurrente/persistente, en presencia de niveles bajos de insulina en sangre, colelitiasis y diarrea
recurrente, debe impulsar un estudio específico para el somatostatinoma asociado, ya que el reconocimiento y el
tratamiento del tumor subyacente son fundamentales para el resultado general. Cuando hay síndrome inhibitorio,
los niveles de somatostatina en sangre superiores a 30 pg/ml serán diagnósticos de somatostatinoma subyacente.
En última instancia, el pronóstico a largo plazo depende de la resecabilidad del tumor.9
PPoma/tumores neuroendocrinos no funcionales

Los tumores neuroendocrinos secretores que no producen síntomas asociados y las variantes de tumores no
secretores representan del 60 al 90 % de las neoplasias neuroendocrinas pancreáticas y se denominan no
funcionales (NF). Los tumores secretores de esta categoría producen moléculas/hormonas clínicamente inactivas,
como PP y/o cromogranina A. La PP es un antagonista de la colecistoquinina de 36 aminoácidos que desempeña
un papel en la señalización de la saciedad, inhibe la secreción exocrina pancreática y puede inhibir el vaciamiento
gástrico. Curiosamente, la hipersecreción de PP no produce enfermedad sintomática.
Dada la ausencia de síntomas hipersecretores atribuibles, los tumores neuroendocrinos pancreáticos de NF generalmente
se descubren de manera incidental durante imágenes axiales no relacionadas o durante el estudio de síntomas no
específicos asociados relacionados con el crecimiento tumoral y/o metástasis (p. ej., dolor abdominal, pérdida de peso y/o
ictericia obstructiva). . Por lo tanto, estos tumores generalmente no producen morbilidad emergente que ponga en peligro
la vida. Más bien, la enfermedad sintomática generalmente resulta de la progresión gradual del tumor, con síntomas de
tipo compresivo relacionados con el tumor primario que se desarrollan lentamente en aproximadamente el 21% de los
pacientes, mientras que los síntomas resultantes de metástasis a distancia se manifestarán en aproximadamente el 60% de
los casos. Como tal, los pacientes generalmente no se presentan in extremis.
El tratamiento de los tumores pancreáticos NF se individualiza, según la presentación. En casos de dolor
abdominal inespecífico asociado, con o sin anorexia/intolerancia a la nutrición oral, en un paciente
hemodinámicamente normal y estable, la evaluación debe incluir pruebas de laboratorio básicas y tomografía
computarizada con contraste intravenoso. La deshidratación y las anomalías electrolíticas deben abordarse con
reanimación o reposición de líquidos por vía intravenosa. La evidencia asociada de obstrucción intestinal debe
provocar la descompresión mediante la colocación de una sonda nasogástrica. La evidencia de ictericia en la
presentación debe desencadenar pruebas de función hepática, evaluación del nivel de bilirrubina fraccionada y
ecografía abdominal para inspección de la anatomía biliar. La fiebre y el dolor abdominal/peritonitis asociados
sugieren colangitis subyacente, lo cual es muy raro entre los pacientes que presentan tumores neuroendocrinos
pancreáticos NF. El tratamiento de la colangitis en este contexto no es específico del tumor subyacente. En cuanto
a la colangitis en general, se requiere terapia antibiótica empírica inmediata y evaluación biliar endoscópica, con
descompresión.
Resultados
Dado que los síntomas inespecíficos producidos por los tumores neuroendocrinos pancreáticos NF generalmente están
relacionados con el estadio avanzado de la enfermedad, el pronóstico asociado es generalmente malo, en relación con el
de tumores funcionales. La supervivencia general a 5 años de los tumores NF es del 31,1%, en comparación con el 47,6% de
sus homólogos funcionales. La tasa de supervivencia general más baja para la enfermedad NF refleja la diferencia general
en el grado de progresión de la enfermedad en el momento del diagnóstico entre las dos categorías de tumores,
destacando el hecho de que los síntomas relacionados con la hipersecreción de la hormona pancreática facilitan la
detección relativamente temprana en el desarrollo del tumor neuroendocrino pancreático.10
Referencias
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1195-1196.
PARTE 6
Tumores: Tumores
neuroendocrinos gastrointestinales
CAPÍTULO 17
Síndrome carcinoide y
Crisis carcinoide
Sara M. Wonn Rodney F. Pommier
Introducción Tratamiento con análogos de la somatostatina

(octreótido)
Definición
Tratamiento con vasopresores, incluido b
Incidencia
-Agonistas adrenérgicos
Factores de riesgo
Conclusión
Comprensión actual de la fisiopatología
Introducción
Los tumores neuroendocrinos (NET) son una neoplasia maligna rara que surge en todo el tracto
aerodigestivo. Recientemente se ha reconocido que la incidencia de estos tumores está aumentando,
alcanzando 6,98 por 100.000 por año.1–3El términocarcinoideSe acuñó por primera vez en 1907 como
“karzinoide” y describe una multitud de ubicaciones primarias de TNE. Estos tumores tienen la propiedad
única de producir una variedad de neurotransmisores como la serotonina y la histamina, péptidos como
los del sistema cinina-calicreína y catecolaminas, entre otros.
El síndrome carcinoide es una constelación de síntomas (clásicamente enrojecimiento, diarrea y broncoespasmo) que
se cree que están mediados por diversas hormonas secretadas por los NET. El síndrome carcinoide está presente en 19% de
los pacientes con NET de cualquier tipo de tumor primario y en 40% de aquellos con NET primarios duodenales, yeyunales o
ileales.4El mecanismo del síndrome carcinoide no se comprende completamente y, a pesar de esta comprensión
incompleta, se plantea la hipótesis de que la crisis carcinoide es una extensión del síndrome carcinoide. La crisis carcinoide
no tiene una definición universalmente aceptada, pero con frecuencia se define como una forma de síndrome carcinoide
potencialmente mortal con marcada inestabilidad hemodinámica.5Históricamente, también se ha planteado la hipótesis de
que la crisis carcinoide es causada por una liberación masiva de hormonas como se describió anteriormente debido a sus
efectos vasoactivos.
La literatura sobre las crisis carcinoides es muy limitada dada la rareza de estos tumores y la espontaneidad
de la aparición de las crisis. Hasta la fecha, sólo se han publicado siete revisiones retrospectivas de un solo centro
y una revisión prospectiva de un solo centro. Esto deja a los médicos con el desafío de aceptar la opinión de los
expertos. Más recientemente, los estudios han comenzado a desafiar el paradigma de que la crisis carcinoide es
causada por una liberación masiva de hormonas como una extensión del síndrome carcinoide, lo cual se discutirá
en el capítulo. Dada la variedad de orígenes de los TNE y las diferencias en las operaciones intraabdominales y
cardíacas, este capítulo no cubrirá las operaciones cardíacas pero intentará centrarse específicamente en las
operaciones abdominales, aunque esto puede ser un desafío en el contexto de pequeños estudios retrospectivos
que son la única literatura disponible. .
Como era de esperarse por la falta de una definición de consenso y el reciente cuestionamiento del
paradigma de la crisis carcinoide, existe controversia sobre el manejo de la crisis carcinoide. dos áreas de
201
202 6—TUMORES NEUROENDOCRINOS (NETS): TUMORES NEUROENDOCRINOS GASTROINTESTINALES
Existen desacuerdos: en primer lugar, el uso de análogos de la somatostatina (es decir, octreotida) como profilaxis
y tratamiento, y en segundo lugar, el uso de agonistas β-adrenérgicos. Mucho ha cambiado en nuestra
comprensión de la crisis carcinoide en los últimos años y queda mucho por aprender sobre la fisiopatología y las
estrategias de tratamiento de esta emergencia endocrina única.
Definición
El síndrome carcinoide se describió por primera vez en 1954 en una serie de casos de 16 pacientes. En esta serie,
los hallazgos principales se describieron como un tumor carcinoide maligno con metástasis al hígado con edema
dependiente, diarrea, borborigmos, dolor abdominal, ensanchamiento generalizado de los pequeños vasos de la
piel, enrojecimiento peculiar en parches, valvulopatía del corazón derecho. y ataques de asma bronquial. En este
trabajo, se atribuye a la serotonina como el principal mediador de muchos de estos síntomas.6La crisis se describió
por primera vez en un informe de caso de 1964 de un paciente con colapso vascular periférico, lo que dio lugar a
los inicios de la definición como “hipotensión profunda en pacientes con síndrome carcinoide maligno que se ha
observado durante la anestesia, la palpación del tumor durante la operación o espontáneamente”. ataques de
sofocos”. Se desconocía la causa de la crisis y se postuló una vez más que se debía a la serotonina, ya que el
paciente no tenía respuesta a la norepinefrina y sí respondió a la ciproheptadina, un agente antiserotonérgico.7
Actualmente, no existe una definición estricta de crisis carcinoide. La mayoría de los estudios definen la crisis
carcinoide como un cambio agudo con inestabilidad hemodinámica profunda y potencialmente mortal, aunque el
grado de sintomatología y la duración de la crisis varían. Las directrices de consenso, como las publicadas por la
Sociedad Norteamericana de Tumores Neuroendocrinos (NANETS) en 2017, definieron la crisis como “la aparición
repentina de inestabilidad hemodinámica que puede ocurrir durante la anestesia, las operaciones u otros
procedimientos invasivos”.5Se han realizado siete revisiones retrospectivas y un estudio prospectivo de pacientes
con TNE sometidos a operación; Las definiciones de crisis carcinoide de cada estudio se resumen enTabla 17.1. No
tener una definición aceptada de crisis carcinoide ha creado dos desafíos importantes. En primer lugar, los
estudios sobre la crisis carcinoide son difíciles de comparar directamente, ya que diferentes autores definen la
crisis carcinoide de diferentes maneras. En segundo lugar, existe una gran cantidad de informes de casos
individuales sobre crisis carcinoides, pero deben interpretarse con cautela, ya que no existe una definición
aceptada de crisis.
Además, la definición de crisis carcinoide ha sido cuestionada por su fisiopatología desconocida.
Históricamente, se pensaba que la crisis carcinoide era un extremo del síndrome carcinoide con una liberación
masiva de sustancias vasoactivas, y algunos autores todavía definen la crisis carcinoide como un extremo del
síndrome carcinoide.8Más recientemente, otros estudios han comenzado a refutar sistemáticamente esta teoría
con el hecho de que la octreotida (un análogo de la somatostatina que inhibe la síntesis y liberación hormonal) no
ayuda a prevenir ni tratar la crisis carcinoide.9,10Además, un ensayo prospectivo de 2019, que recopiló niveles
intraoperatorios de hormonas y datos sobre la vasculatura pulmonar a través de un catéter de arteria pulmonar y
la función cardíaca mediante un ecocardiograma transesofágico, encontró que la crisis carcinoide es más
consistente con el shock distributivo, y los niveles hormonales intraoperatorios no eran elevado con la crisis.11
También existe una consideración ética al definir la crisis carcinoide: no es ético someter a un paciente a 10 minutos de
inestabilidad hemodinámica sostenida y potencialmente mortal con el fin de cumplir con la definición de crisis carcinoide. Además, un
estudio publicado en 2013 encontró tasas más altas de complicaciones posoperatorias en aquellos con crisis intraoperatorias, y un
estudio de seguimiento en 2016 demostró que aquellos que tienen hipotensión de más de 10 minutos tienen más probabilidades de
tener complicaciones posoperatorias, y aquellos que tienen hipotensión durante más de 10 minutos tienen más probabilidades de
tener complicaciones posoperatorias. con un tratamiento oportuno de la crisis tienen menos probabilidades de tener una crisis
carcinoide.9Imploramos a las sociedades especializadas que definan la crisis carcinoide con una definición clínicamente relevante que
permita la seguridad del paciente y al mismo tiempo permita que se realicen estudios sobre la incidencia y los factores de riesgo, la
prevención y el tratamiento de la crisis carcinoide.

17—Síndrome carcinoide y crisis carcinoidea 203
TABLA 17.1 Definiciones de crisis carcinoide y tasas de incidencia y factores de riesgo
Estudiar Definición Incidencia
Kinney y cols. “Sofocos, urticaria, arritmia ventricular, broncoespasmo,… 15/119 (12%) con
200117 duración total de la PAS <80 mm Hg durante >10 min, y tratamiento intraoperatorio
con vasopresor(es) (PAS <80 mm Hg durante >10 min), y duración complicaciones
total de la taquicardia sostenida (definida como pulso
> 120 latidos min-1) redondeado a los 5 min más cercanos.”
Massimino “Las complicaciones intraoperatorias se definieron como 23/97 (24%) con

et al. 20139 hipotensión (…PAS≤80 mmHg para≥10 min) o informe de intraoperatorio
inestabilidad hemodinámica (incluyendo hipotensión, complicaciones
hipertensión sostenida o taquicardia) no atribuida a pérdida 5/98 (5%) con
aguda de sangre u otras causas obvias por el anestesiólogo o crisis carcinoide
cirujano tratante”. Se declaró crisis carcinoide cada vez que el
anestesiólogo o el cirujano tratante declararon una crisis.
Wolter “Hipotensión prolongada ([PAS] <80 durante >10 minutos). En 6/179 (3,4%)
et al. 201642 Además, los registros de pacientes que tenían anestesia o anotación
del personal quirúrgico sobre inestabilidad hemodinámica
intraoperatoria (HTA, hipotensión o taquicardia), o si se informó el
término “crisis”.
Condrón y cols. “Inestabilidad hemodinámica significativa no atribuida a otros 45/150 (30%)

201610 factores (como la compresión de la vena cava inferior o una pérdida
significativa de sangre). La inestabilidad hemodinámica se consideró
significativa si la PAS era <80 o >180 mm Hg, si la frecuencia cardíaca
era superior a 120 latidos por minuto o si el paciente mostraba una
fisiología que, de mantenerse, se esperaría que causara disfunción
de órganos terminales (como como arritmias ventriculares o
broncoespasmo que causan dificultad con la ventilación). El cirujano y
el anestesiólogo a cargo tenían que estar de acuerdo para declarar
una crisis”.
Kinney y cols. “Aparición repentina o abrupta de al menos dos de los siguientes: 0/169 (0%)
201843 enrojecimiento o urticaria que no se explica por una reacción
alérgica, broncoespasmo o administración de broncodilatadores,
hipotensión ([PAS] <80 durante >10 minutos y tratada con presores)
que no se explica por el estado del volumen o hemorragia, arritmia
que no se explica por el estado del volumen o hemorragia,
taquicardia de 120 lpm o más”.
Fouché et al. El síndrome carcinoide intraoperatorio se definió como “rápido 139 episodios de
20188 (período de inicio≤5 min) cambios hemodinámicos (frecuencia intraoperatorio
cardíaca (FC) o presión arterial (PA)≥40%, no explicado por manejo carcinoide
quirúrgico o anestésico y regresivo≥20% dentro de los 5 minutos el síndrome era
posteriores a la inyección en bolo de octreotida”. La crisis carcinoide observado en
se definió como “un síndrome carcinoide intraoperatorio 45/81 pacientes
potencialmente mortal refractario a los bolos de octreotida. La crisis (55,6%);
carcinoide incluye shock cardiogénico, arritmias cardíacas graves, 0 intraoperatorio
paro cardíaco o broncoespasmo refractario a los broncodilatadores y crisis carcinoides
que compromete la ventilación mecánica”.
(continuado)
TABLA 17.1 Definiciones de crisis carcinoide y tasas de incidencia y factores de riesgo—cont.
Estudiar Definición Incidencia
Kwon et al. “La CC [crisis carcinoide] se definió subjetivamente por criterios clínicos 24/75 (32%) con
201918 documentación del suceso por parte de cualquier médico tratante, crisis carcinoide/
incluido el anestesiólogo, cirujano o radiólogo intervencionista. El IDH hemodinámico
[inestabilidad hemodinámica]… requirió al menos 1 de los siguientes inestabilidad;
eventos sostenidos por un período de más de 10 minutos durante el 3/75 (4%) con
procedimiento: (1) hipotensión (presión arterial sistólica, <0 mmHg), crisis carcinoide
(2) hipertensión (presión arterial sistólica, >180 mmHg), (3) taquicardia
(frecuencia cardíaca,
> 120 latidos por minuto). Si alguno de los eventos anteriores pudiera
ser atribuible a causas distintas a la CC, como pérdida de sangre,
manipulación de la vena cava inferior o dolor al revisar el registro de
anestesia, se excluyó el episodio de HDI”.
Condrón y cols. “Inestabilidad hemodinámica clínicamente importante no atribuible a 16/46 (35%)

201911 otros factores, como una pérdida sustancial de sangre o la
compresión de la vena cava inferior. La inestabilidad hemodinámica
se consideró clínicamente importante si la PAS era <80 o >180 mmHg,
si la frecuencia cardíaca era superior a 120 latidos por minuto o si los
pacientes mostraban una fisiología que, de mantenerse, se esperaría
que causara disfunción de órganos terminales. como arritmias
ventriculares o broncoespasmo que causan dificultad con la
ventilación. Fue necesario el consenso del cirujano y el anestesiólogo
tratante para declarar una crisis”.
latidos por minuto,Latidos por minuto;HTA,hipertensión;PAS,presión arterial sistólica.
Incidencia
Una búsqueda bibliográfica sobre crisis carcinoides revela un número sorprendente de informes de casos de crisis
carcinoides durante anestesia y operaciones, exámenes físicos o procedimientos o exámenes de diagnóstico
(como ecocardiogramas, mamografías, biopsias o procedimientos endoscópicos).12-15Como estos informes de
casos a menudo no incluyen ninguna definición de crisis carcinoide y no se proporciona ningún denominador para
el número de pacientes que sufren estos eventos, no se puede determinar la incidencia a partir de ellos. Además,
como no existe una definición aceptada de crisis carcinoide, los informes de casos individuales deben
interpretarse con precaución como verdaderas crisis carcinoides.
Un resumen de las tasas de incidencia de crisis carcinoide encontradas en estudios retrospectivos y
prospectivos citados en la literatura se resume enTabla 17.1. Estos varían entre el 0% y el 35%, pero son difíciles
de generalizar, ya que estos estudios clasifican cosas como complicaciones intraoperatorias (que en definición
parecen similares a la crisis carcinoide), inestabilidad hemodinámica (en definición aparece como un sustituto de
la complicación o crisis intraoperatoria), síndrome carcinoide intraoperatorio (según lo informado por un solo
estudio) o crisis carcinoide (definida de manera diferente en cada estudio).
Factores de riesgo
Históricamente, la crisis carcinoide se consideraba una extensión del síndrome carcinoide, por lo que lógicamente
los pacientes con tumores funcionales (es decir, pacientes que experimentan síndrome carcinoide) estarían en
riesgo de sufrir una crisis carcinoide. Además, durante mucho tiempo se pensó que los pacientes con metástasis
hepáticas, metástasis o tumores primarios en localizaciones que drenan sistémicamente, o con alta carga tumoral
se consideraban de riesgo. Existen varias hipótesis sobre la patogénesis del síndrome carcinoide y
17—SÍNDROME CARCINOIDE Y CRISIS CARCINOIDE 205
crisis. En primer lugar, se supone que los tumores con metástasis hepáticas evitan la descomposición de las enzimas
hepáticas, lo que lleva a un mayor riesgo de síndrome carcinoide y crisis.dieciséisEn segundo lugar, se supone que los tumores
que se desarrollan o se diseminan a sitios con drenaje sistémico (es decir, pulmones u ovarios) evitan la circulación portal y
su degradación, lo que conduce a un mayor riesgo de síndrome carcinoide y crisis.dieciséisEn tercer lugar, se plantea la
hipótesis de que la carga tumoral puede llegar a ser tan grande que los sistemas de degradación enzimática se vean
abrumados, lo que lleva a un mayor riesgo de síndrome carcinoide y crisis.dieciséisSin embargo, se han documentado casos de
crisis carcinoides en pacientes sin tumores funcionales, metástasis con drenaje sistémico o tumores primarios, o metástasis
hepáticas.9,10
Con respecto a la hipótesis de que los tumores funcionales tienen más probabilidades de sufrir crisis
carcinoides, varios investigadores han observado la correlación entre los niveles de 24 horas de ácido 5-
hidroxiindolacético (5-HIAA) en orina, un producto de degradación de la serotonina, y las tasas de crisis carcinoide.
En una serie de 119 pacientes en 2001, se encontró que la mayoría de los pacientes (94%) tenían un alto nivel
preoperatorio de 5-HIAA en orina de 24 horas, y la mediana de 5-HIAA era significativamente mayor en aquellos
que experimentaron complicaciones.17Por el contrario, una serie de 97 casos encontró que el 21% de los pacientes
con tumores funcionales tuvieron complicaciones intraoperatorias en comparación con el 28% de los pacientes
con tumores no funcionales, aunque los autores no definieron qué hizo el diagnóstico de tumores funcionales
versus no funcionales y no hubo cromogranina A sérica ( CgA) o niveles de 5-HIAA.9Una serie posterior de 127
pacientes que se sometieron a 150 operaciones encontró que ni los niveles preoperatorios de CgA ni de 5-HIAA se
correlacionaban con la crisis intraoperatoria.10En una serie de 75 pacientes publicada en 2019, no hubo
características clínico-patológicas que se asociaran con el desarrollo de crisis carcinoide o inestabilidad
hemodinámica, incluido el nivel de 5-HIAA en orina de 24 horas previo al procedimiento mayor que el doble del
límite superior de lo normal.18Solo un autor documenta un nivel alto de 5-HIAA como un riesgo significativo,17otros
no documentan ninguna correlación,10,18y uno no concluyente, los artículos de revisión se mezclan en la
recomendación de incluir un nivel alto de 5-HIAA como factor de riesgo de crisis carcinoide.19,20En cuanto a las
metástasis hepáticas como factor de riesgo de crisis carcinoide, esto fue confirmado en dos estudios.9,10La teoría
de tumores primarios de drenaje sistémico o tumores metastásicos no se ha informado en estos estudios como
un factor de riesgo. Curiosamente, el único estudio prospectivo encontró que sólo los niveles de serotonina
previos a la incisión estaban relacionados con la crisis carcinoide.11
Con el único estudio prospectivo que muestra que el nivel de serotonina preincisional se correlaciona con la
crisis carcinoide, la variabilidad en los factores de riesgo de crisis carcinoide como se describió anteriormente y la
observación de que la crisis ocurrió incluso en pacientes sin los factores de riesgo asociados de metástasis
hepáticas o síndrome carcinoide,9,10nos queda concluir que todos los pacientes con TNE tienen riesgo de
desarrollar crisis.
Muchos de estos artículos se escribieron sobre pacientes sometidos a grandes operaciones bajo anestesia
general, pero a la luz de informes de casos de crisis carcinoides con procedimientos más pequeños en los que los
pacientes pueden no estar bajo ningún tipo de sedación (es decir, biopsia percutánea o mamografía), quedan
dudas sobre cuándo estos pacientes están en riesgo y cuándo proporcionar tratamiento profiláctico para la crisis
carcinoide. Un artículo de revisión publicado en 2014 identificó 28 artículos con 53 pacientes únicos identificados
que tenían crisis carcinoide.21En esta revisión, los factores desencadenantes incluyeron anestesia/operación en
63,5%, terapia intervencionista en 11,5%, terapia con radionúclidos en 9,6%, examen físico en 7,7%, medicación en
3,8%, biopsia en 2% y espontánea en 2%.21
Ante la incapacidad de saber quién corre mayor riesgo o cuándo se producirá una crisis carcinoide, y dada la evidente
posibilidad de que ponga en peligro la vida, los médicos están intentando desarrollar medidas preventivas y terapéuticas
adecuadas para estos pacientes. Se han publicado varios artículos de revisión sobre el manejo anestésico de pacientes con
tumores neuroendocrinos,19,20,22–24pero advertimos contra aceptarlos como dogmas cuando son revisados por expertos y
publicados antes de que se publicaran muchos de los artículos citados anteriormente. Las pautas NANETS de 2017
establecen que “los médicos deben estar preparados para manejar eventos de crisis carcinoides en pacientes con SBNET
[tumores neuroendocrinos del intestino delgado] que se someten a operaciones o procedimientos invasivos”, y no brindan
criterios firmes para los factores de riesgo.
Comprensión actual de la fisiopatología

El mecanismo del síndrome carcinoide y la crisis no se comprende completamente y existen varias teorías
sobre su patogénesis, como se analiza en la sección "Factores de riesgo". Muchas teorías sobre el
mecanismo de la crisis carcinoide se basan en estudios bioquímicos realizados a mediados de la década
de 1950, comenzando con el aislamiento de serotonina de tumores carcinoides en 1953 y el aumento de
los niveles de histamina en la sangre de un paciente con un tumor carcinoide en 1956.25Una publicación
posterior de 1964 que informó de un caso de crisis carcinoide tratada con éxito con ciproheptadina (un
compuesto antiserotonina y antihistamínico) sin respuesta a la norepinefrina apoyó esta teoría.7
Estudios posteriores comenzaron a proponer que la serotonina puede no ser el único mediador o no ser mediador
en absoluto por las siguientes razones. En primer lugar, un producto de degradación de la serotonina, el 5-HIAA
en orina de 24 horas, no estaba elevado en todos los pacientes con síndrome carcinoide.24En segundo lugar, se
hizo evidente que los tumores carcinoides producían otras hormonas y péptidos. El primero de ellos se publicó en
1966, cuando se demostró que la bradicinina era elevada en pacientes con síndrome carcinoide.26Este hallazgo se
repitió en una publicación de 2008, que encontró que la taquiquinina se correlacionaba de forma independiente
con la diarrea carcinoide.27En 1980, otra publicación mostró que había cantidades sustanciales de dopamina y
norepinefrina en la masa mesentérica de un tumor carcinoide ileal.28
Este hallazgo se confirmó en una publicación de 1994 que demostró que 38% de los pacientes con
carcinoides del intestino medio tenían metabolitos urinarios elevados de dopamina (3-metoxitiramina) y
33% de los pacientes con NET del intestino medio tenían metabolitos urinarios elevados de norepinefrina
y epinefrina (normetanefrina y metanefrina).29Se ha postulado que cada uno de estos productos, al ser
aislado en pacientes con NET, tiene un papel diferente en la sintomatología del síndrome carcinoide.
Además, es probable que cada tumor tenga su propio patrón secretor único, lo que hace que la
experiencia del síndrome carcinoide de cada paciente sea diferente.30
La teoría de que estas hormonas son la causa de la crisis carcinoide debe cuestionarse porque, en primer
lugar, sólo una de las siete revisiones retrospectivas publicadas ha demostrado que los niveles de 5-HIAA están
relacionados. Además, el único estudio prospectivo de 46 pacientes con metástasis hepáticas de NET sometidos a
operación publicado en 2019 arrojó resultados fascinantes de sus ensayos hormonales. Los investigadores
midieron los niveles plasmáticos de serotonina, histamina, calicreína y bradicinina en el momento previo a la
incisión, en la mitad de la crisis y en el cierre. Los autores informan que sólo los niveles de serotonina previos a la
incisión estaban significativamente elevados en aquellos que tuvieron una crisis carcinoide versus aquellos que no
la tuvieron. Sorprendentemente, las otras hormonas medidas no tuvieron ningún otro aumento significativo en
pacientes con crisis carcinoides. Los investigadores concluyeron que sin un aumento de estas hormonas medidas
durante una crisis, estas hormonas no pueden ser la causa directa del desencadenamiento de una crisis.11
Estos estudios son la base sobre la cual cuestionamos el paradigma de que la crisis carcinoide es una
liberación masiva de hormonas únicamente en tumores funcionales. La aceptación de este paradigma limitaría la
profilaxis y el tratamiento sólo a aquellos con tumores funcionales y se han observado crisis en aquellos sin los
factores de riesgo clásicamente citados del síndrome carcinoide y las metástasis hepáticas.9,10
Además, las sociedades especializadas recomiendan estar preparados para tratar las crisis en todos los pacientes
con NET.5Estos estudios de la era moderna deberán validarse en estudios futuros, aunque esto plantea varios
desafíos: la rareza de los TNE y la espontaneidad de las crisis carcinoides dificultan que un solo centro recopile
suficientes casos para impulsar un estudio; la ética de permitir que una crisis continúe durante 10 minutos para
cumplir una definición; y la inestabilidad hemodinámica potencialmente mortal que exige tratamiento urgente.
Tratamiento con análogos de la somatostatina (octreótido)

El paradigma de que la crisis carcinoide fue precipitada por una liberación masiva de hormonas fue perpetuado
por informes de casos que mostraban la eficacia de la somatostatina (una hormona inhibidora de 14 aminoácidos)
tanto para el síndrome carcinoide como para la crisis carcinoide. Se sabe que los tumores carcinoides
expresan receptores de somatostatina, que son receptores acoplados a proteína G con cinco subtipos.31El
mecanismo de la somatostatina es una reducción de la síntesis hormonal (consulte la sección anterior sobre
fisiopatología; se ha demostrado que estos tumores secretan una variedad de serotonina, histamina,
taquiquininas, dopamina y catecolaminas) y la inhibición de la liberación de estas hormonas.31,32
Como la somatostatina se descompone muy rápidamente en la circulación y tendría que administrarse en forma de infusión
continua para que fuera eficaz, más tarde se desarrolló un análogo de la somatostatina (es decir, octreotida), que tenía una
duración de acción más prolongada, lo que permitía dosis en bolo por vía intravenosa (IV). o subcutánea (SQ). Se sabe que
la octreotida se une a los subtipos 2, 3 y 5 del receptor de somatostatina con afinidad alta, baja y moderada, lo que provoca
los efectos descritos anteriormente: inhibición de la síntesis y liberación de hormonas.33Se utilizaron análogos de la
somatostatina para tratar a pacientes con síndrome carcinoide y se ha demostrado que los pacientes tratados con
octreotida tenían niveles disminuidos de 5-HIAA, lo que demuestra su inhibición de la liberación de serotonina.34Además, la
somatostatina y la octreotida también reducen el flujo sanguíneo esplácnico a través de vasoconstricción visceral.32
En cuanto al síndrome carcinoide y el tratamiento de las crisis, las publicaciones de 1978 comenzaron a
demostrar la inhibición del flujo carcinoide por la somatostatina.35y el uso de somatostatina para el tratamiento de
la hipotensión intraoperatoria, aunque los autores no utilizaron el término "crisis carcinoide".36
Así, el crédito por el primer uso de un análogo de la somatostatina para el tratamiento de la crisis carcinoide se
atribuye generalmente a Larry Kvols, quien publicó una carta al editor en 1985 con el informe del caso de un
paciente con una crisis carcinoide intraoperatoria que se resolvió con un análogo de la somatostatina. , con una
publicación completa a continuación en 1987.37,38Además de su tratamiento de la crisis carcinoide, las
publicaciones de finales de los años 1980 también comenzaron a informar sobre el uso del pretratamiento con
análogos de la somatostatina para su prevención.39,40Debido a estos informes de casos, muchas revisiones de
anestesia recomiendan el uso de octreotida para prevenir y tratar las crisis carcinoides.19,20,22–24Las
recomendaciones sobre la dosis, el momento/duración y las vías (IV o SQ) del régimen preoperatorio e
intraoperatorio varían ampliamente entre estas fuentes. En años más recientes se publicaron varias revisiones
retrospectivas y un estudio prospectivo que comentan el uso de octreotida de forma profiláctica o terapéutica
para la crisis carcinoide, lo que aporta un mayor nivel de evidencia que los informes de casos individuales y los
artículos de revisión discutidos anteriormente.
El primero de estos estudios fue una revisión retrospectiva publicada por Kinney et al. en 2001. En esta
revisión de 119 pacientes con carcinoides metastásicos sometidos a operación abdominal, 15 (12,6%) tuvieron
complicaciones perioperatorias (verTabla 17.1para la definición de complicación) o muerte.17La tasa general de
complicaciones intraoperatorias fue del 7 %, y ocurrieron eventos en siete (10 %) de 67 pacientes que no
recibieron octreotida preoperatoria o intraoperatoriamente y uno (17 %) de seis pacientes que recibieron solo una
dosis preoperatoria (dosis media de 300 μg IV o SQ, rango de 50 a 1000 μg). En los 45 pacientes que recibieron
octreotida intraoperatoria (dosis media de 350 μg, rango de 30 a 4000 μg), sola o con una dosis preoperatoria, no
se produjeron complicaciones intraoperatorias. En la sección de resultados, se afirma que los autores "no tienen
evidencia de que la administración preoperatoria de octreotida esté asociada con una frecuencia reducida de
complicaciones intraoperatorias o que la administración intraoperatoria esté asociada con una frecuencia
reducida de complicaciones posoperatorias". Sin embargo, su conclusión sugiere fuertemente que “no ocurrieron
complicaciones intraoperatorias en aquellos que recibieron octreotida intraoperatoriamente”, y muchos artículos
de revisión de anestesia posteriores citan este artículo como una razón para administrar octreotida
intraoperatoria.19,20,22
Como este artículo no pudo proporcionar recomendaciones específicas sobre la dosis óptima, en 2013 se publicó una
revisión sistemática de 18 artículos sobre la dosis de octreotida.41Los autores encontraron que dosis de 25 a 500 μg
administradas por vía intravenosa controlaron eficazmente las crisis carcinoides. Estos autores no pudieron describir
ningún resultado secundario de muertes, duración de la estancia en una unidad de cuidados intensivos o en el hospital. Sin
embargo, señalan que un tamaño de muestra pequeño, el uso inconsistente del término "crisis carcinoide" y la escasez de
resultados fueron limitaciones de su estudio.
Massimino et al. publicó una revisión retrospectiva en 2013 de 97 casos de pacientes con tumores
carcinoides sometidos a operaciones abdominales en los que el 90% recibió profilaxis preoperatoria
octreotida (dosis mediana de 500 μg, rango de 100 a 1100 μg) y el 70 % de los pacientes recibían octreotida como
paciente ambulatorio.9Cinco de los 97 (5%) tuvieron una crisis carcinoide potencialmente mortal y 23 (24%)
tuvieron una complicación intraoperatoria (verTabla 17.1para definiciones). En esta serie, se encontró que ocurren
complicaciones intraoperatorias significativas con frecuencia en pacientes con metástasis hepáticas
independientemente de la presencia de síndrome carcinoide, aunque se observaron eventos en aquellos sin
metástasis hepáticas. Los autores no encontraron correlación entre la octreotida de acción prolongada
preoperatoriamente o la octreotida profiláctica en dosis única con complicaciones intraoperatorias. Cincuenta y
seis pacientes también recibieron bolos intraoperatorios de octreotida (250 a 500 μg), y el 46% de estos pacientes
aún tuvo un evento posterior. Los autores de este estudio concluyeron que ni la octreotida preoperatoria (ya sea
en dosis de acción prolongada o en dosis profiláctica como se describió anteriormente) ni los bolos
intraoperatorios de octreotida son suficientes para prevenir las crisis carcinoides.
En una publicación de un metaanálisis de 28 artículos con 53 pacientes únicos identificados que tenían
crisis carcinoides, que se publicó en 2014, se demostró una mayor evidencia de que la octreotida no es
una profilaxis eficaz para las crisis carcinoides.21Este grupo encontró que el riesgo general combinado de
crisis carcinoide perioperatoria era similar a pesar de la administración profiláctica de octreotida. Estos
autores concluyeron que el uso profiláctico de análogos de la somatostatina no fue eficaz en la prevención
de la crisis carcinoide.
Woltering et al. publicaron una tercera revisión retrospectiva en 2016. de 150 pacientes con TNE del intestino
delgado que se sometieron a 179 operaciones citorreductoras.42Su práctica estándar es una infusión de 500 μg/
hora antes, intraoperatoria y posoperatoriamente. Identificaron seis casos (3,4%) que experimentaron una crisis
carcinoide (verTabla 17.1para consultar la definición de crisis de los autores para este estudio en particular).
Dadas sus bajas tasas de crisis carcinoides, los autores recomiendan a los médicos administrar una infusión
continua de dosis altas de octreotida durante la intervención quirúrgica, comentando específicamente que una
dosis en bolo sin una infusión continua frustrará el propósito de la dosis en bolo debido a su corta vida media. .
En directa contradicción con el estudio de Woltering se encuentra una cuarta revisión retrospectiva publicada
por Condron et al. en 2016 de 127 pacientes con tumores carcinoides que fueron sometidos a 150 operaciones.
Todos los pacientes recibieron una infusión continua de 500 μg/hora, pero la crisis carcinoide (consulte la
definición de crisis para este estudio enTabla 17.1) ocurrió en el 30% de los casos.10Además, encontraron que con
un inicio más temprano del tratamiento para la hipotensión, los eventos de crisis carcinoides ya no se asociaban
con complicaciones, excepto cuando la hipotensión persistía durante más de 10 minutos. Los autores concluyeron
que las infusiones continuas intraoperatorias de octreotida no previenen las crisis, pero el tratamiento oportuno
era importante para reducir las complicaciones posoperatorias. Estos dos estudios no fueron comentados por el
autor contrario, ya que uno fue aceptado pero no se publicó durante un año, y durante este tiempo el otro estudio
estuvo bajo revisión.
Para continuar intentando responder a la cuestión de la profilaxis y el tratamiento con octreotida para
la crisis carcinoide, una quinta revisión retrospectiva publicada en 2018 por Kinney et al. Incluyó 169
pacientes con TNE metastásicos que se sometieron a 196 procedimientos.43De estos 169 pacientes, el 77%
recibió octreotida profiláctica SQ y el 23% recibió octreotida intraoperatoria adicional. No se observaron
episodios de crisis carcinoide (verTabla 17.1para definición según este autor). Como no se observaron
crisis, estos autores no pueden comentar sobre la eficacia de la octreotida.
Fouché et al. publicaron una sexta revisión retrospectiva. en 2018 de 81 pacientes sometidos a
operación por TNE del intestino delgado.8El régimen perioperatorio de octreotida es una infusión
intravenosa continua de 40 μg/hora a 80 μg/hora durante 12 a 48 horas antes de la operación. Además,
una observación de los síndromes carcinoides intraoperatorios (verTabla 17.1para la definición de los
autores) iniciaron el tratamiento con bolos adicionales de octreotida de 0,5 a 2 μg/kg. Los autores
observaron 139 episodios de síndrome carcinoide intraoperatorio y ningún episodio de crisis carcinoide.
Estos autores sugieren que, dado que ningún paciente tuvo una crisis carcinoide en su serie, existe
relevancia clínica de un protocolo profiláctico estandarizado con octreotida.
La última revisión retrospectiva fue publicada por Kwon et al. en 2019 de 75 pacientes con metástasis
hepáticas de NET sometidos a resección, ablación o emboloterapia hepática. Los autores encontraron que
24 (32%) experimentaron crisis carcinoide o inestabilidad hemodinámica (verTabla 17.1para la definición
de los autores). Descubrieron que el uso de octreotida periprocedimiento no se asociaba con una menor
aparición de crisis carcinoide/inestabilidad hemodinámica. Esto apoyó los hallazgos anteriores de
Condron en 2016 y Massimino en 2013. Estos autores plantearon la hipótesis de que la crisis carcinoide
puede ser un fenómeno diferente del síndrome carcinoide.
En resumen de estas siete revisiones retrospectivas, tres de estos artículos8,17,42tienen poco apoyo estadístico
para el uso de octreotida como estrategia preventiva o terapéutica para la crisis carcinoide, con tres artículos9,10,18
demostrando que no tiene eficacia, y uno43no es concluyente. El único estudio prospectivo fue publicado en 2019
por Condron et al.11En este estudio, se estudiaron 46 pacientes con metástasis hepáticas de TNE sometidos a
operación entre 2015 y 2017 y 16 (35%) experimentaron crisis hipotensivas intraoperatorias. En esta serie, el bolo
preoperatorio de octreotida (500 μg) y la infusión continua (500 μg/hora) se administraron para eliminar de sus
resultados la variable de no tener octreotida. Estos pacientes tuvieron monitorización invasiva
intraoperatoriamente con catéteres en la arteria pulmonar, ecocardiografías transesofágicas y vías arteriales
colocadas, así como mediciones hormonales de serotonina, histamina, calicreína y bradicinina en tres momentos
(antes de la incisión, en mitad de la crisis y al concluir el caso). Los fascinantes resultados de este estudio
mostraron que ninguno de los niveles hormonales cambiaba durante una crisis carcinoide, lo que cuestiona la
teoría de que la crisis carcinoide es una liberación masiva de hormonas. Sin embargo, como todos estos pacientes
recibieron un bolo preoperatorio y una infusión continua de octreotida, es posible que estemos viendo que la
octreotida bloquea efectivamente la liberación de hormonas pero no bloquea los cambios fisiológicos de la crisis
carcinoide, cuestionando la teoría de que la crisis carcinoide se debe a la crisis carcinoide masiva. liberación de
hormonas. Para ampliar esto aún más, en el equipo de monitorización invasivo descrito anteriormente, los
autores observaron una disminución de la resistencia vascular pulmonar, una hipovolemia cardíaca constante en
la ecocardiografía y una disminución de la resistencia vascular sistémica. De esto los autores concluyeron que la
crisis carcinoide es un shock distributivo. Por último, como todos los pacientes recibían infusiones continuas de
octreotida pero todavía se observaba una tasa de incidencia de crisis del 35%, estos autores también concluyeron
que la octreotida no era un agente preventivo.
Las directrices NANET más recientes publicadas en 2017 han discutido que la literatura reciente no
respalda la noción de que la administración rutinaria de octreotida previene la crisis carcinoide, aunque
no parece aumentar las tasas de complicaciones y, en general, es segura.5Como ahora hemos descubierto
que la fisiopatología de las crisis carcinoides es fundamentalmente diferente y varios autores han
demostrado la ineficacia de la octreotida para prevenir las crisis,9-11,18Se recomiendan estudios futuros
sobre la fisiopatología de las crisis y diferentes estrategias de tratamiento. Nos preguntamos si el efecto
conocido de la vasoconstricción esplácnica causa mejoras en la presión arterial, razón por la cual hay
tantos informes de crisis carcinoides que mejoran con la administración de octreotida.
Tratamiento con vasopresores, incluido b

-Agonistas adrenérgicos
El uso de vasopresores, incluidos los agonistas β-adrenérgicos en pacientes con síndrome carcinoide y crisis, es
históricamente controvertido. Este argumento se basa en estudios de fisiología de los años 60, que comenzaron
con una publicación de 10 sujetos normales frente a 8 pacientes con tumores carcinoides, que implicaban a la
bradicinina en la comprensión del enrojecimiento carcinoide. Descubrieron que la bradicinina provocaba
venoconstricción durante una fase de hipotensión arteriolar, seguida de venodilatación.44Además, este estudio
encontró que la epinefrina causaba enrojecimiento en pacientes con carcinoides, así como una marcada
disminución en la resistencia del antebrazo que fue significativamente más prolongada que en los sujetos
normales, lo que los autores interpretaron como que "una porción sustancial de los fenómenos vasculares podría
ser el resultado de una efecto indirecto de la epinefrina”. Además, encontraron algunos de los carcinoides.
los pacientes mostraron venodilatación obvia en lugar de venoconstricción con la administración de

epinefrina.
Estudios fisiológicos posteriores realizados en la década de 1980 comenzaron a mostrar un control adrenérgico de la
liberación de serotonina, particularmente de los receptores β-adrenérgicos.45–47Esto fue perpetuado por artículos de
revisión de anestésicos que desaconsejaban el uso de estos fármacos, ya que podían provocar un proceso canónico de
crisis.22,24Sin embargo, fuera de estos estudios de fisiología de las décadas de 1960 y 1980, los datos que respaldan la
evitación de los agonistas β-adrenérgicos son limitados. Además, algunos centros de referencia terciarios también han
demostrado la seguridad de los agonistas β-adrenérgicos cuando otros agentes utilizados tradicionalmente (fenilefrina y
vasopresina) eran insuficientes.8–10,17
Para investigar más a fondo esta área, en 2019 se publicó una revisión retrospectiva de 293 operaciones que
identificó 58 operaciones en 56 pacientes con tumores carcinoides, con 161 eventos de crisis.48De estos pacientes,
36 fueron tratados sólo con fenilefrina o vasopresina y 22 también fueron tratados con agonistas β-adrenérgicos.
No hubo diferencias significativas en la incidencia de hipotensión paradójica entre los pacientes tratados con
agonistas β-adrenérgicos en comparación con los agonistas no β-adrenérgicos. Además, la curva dosis-respuesta
para la administración de efedrina o epinefrina no mostró una asociación lineal significativa en la disminución
porcentual de la presión arterial media (PAM). Tampoco hubo diferencias en la duración de las crisis ni en las
complicaciones postoperatorias. Con base en los resultados de este estudio, los autores concluyen que se pueden
considerar los agonistas β-adrenérgicos para tratar la hipotensión refractaria en pacientes con carcinoide si se
demuestra que la fenilefrina y la vasopresina son insuficientes.48
El hecho de que los receptores β-adrenérgicos puedan administrarse de forma segura sin que se produzcan crisis
secundarias respalda la teoría de que existe un mecanismo diferente en juego, ya que de otro modo los agentes β-
adrenérgicos provocarían un proceso canónico de crisis.
Conclusión
Imploramos a las sociedades especializadas que decidan una definición estricta de crisis carcinoide para dar
generalización a los esfuerzos de investigación en curso. Esto también ayudará a los médicos a determinar la
verdadera incidencia y los factores de riesgo de la crisis carcinoide. Hay mucho que aprender sobre el proceso
fisiopatológico único de la crisis carcinoide y su tratamiento. La imprevisibilidad y urgencia de estas crisis hacen
que la investigación sea muy difícil, especialmente a la luz de las consideraciones éticas de dejar una crisis sin
tratar durante más de 10 minutos para cumplir una definición y una tasa de complicaciones más alta demostrada
si la hipotensión excede este umbral. Las recomendaciones actuales serían no confiar en la octreotida, ya que se
ha demostrado que no previene ni trata las crisis carcinoides. Para el tratamiento de la crisis carcinoide se
recomiendan líquidos intravenosos y vasopresores en el siguiente orden: vasopresina, fenilefrina y finalmente
agentes β-adrenérgicos. Los agentes β-adrenérgicos se consideran agentes de tercera línea, ya que están
surgiendo datos de que son seguros y no provocan crisis secundarias. Dado que estos estudios emergentes
muestran que la octreotida no es útil y desafían el paradigma de que la crisis se desencadena por una liberación
masiva de hormonas, queda mucho por aprender sobre la fisiopatología de la crisis, y esto debería investigarse
más a fondo en ensayos prospectivos multicéntricos.
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7
PARTE
Pituitaria
CAPÍTULO 18
Hiponatremia posquirúrgica y
postraumática
Ansha Goel José G. Verbalis
Introducción Ámbito: pacientes neuroquirúrgicos con
Definición y clasificación de la hiponatremia posoperatoria

hiponatremia
Pacientes con lesión cerebral traumática
arginina vasopresina
Evaluación de la hiponatremia
Consideraciones generales de tratamiento para postoperatoria y post-TBI
la hiponatremia
Tratamiento de la hiponatremia
Hiponatremia en el ámbito quirúrgico y postoperatoria y post-TBI
de TBI: hiponatremia preoperatoria
Resumen
Hiponatremia en el quirófano y TBI
Introducción
Hiponatremia, definida como la concentración sérica de sodio ([Na+]) menos de 135 mEq/L, representa un exceso
relativo de agua corporal en relación con el contenido de sodio corporal. La prevalencia informada de
hiponatremia varía según las diferentes poblaciones de pacientes y entornos de atención médica.1
Independientemente, la hiponatremia sigue siendo el trastorno electrolítico más común observado en la práctica
clínica y puede complicar significativamente el curso hospitalario de un paciente. La fuerte asociación entre
hiponatremia y mortalidad hospitalaria ha sido demostrada en numerosos estudios.2Debido a la disminución de la
función renal, la presencia de comorbilidades y la alta frecuencia de prescripción de medicamentos, se sabe que
los pacientes mayores tienen una mayor prevalencia de hiponatremia. Los datos de la Encuesta Nacional de
Examen de Salud y Nutrición (NHANES) también revelan que la hiponatremia es más común en pacientes con
hipertensión, diabetes, enfermedad de las arterias coronarias, accidente cerebrovascular, enfermedad pulmonar
obstructiva crónica, cáncer y trastornos psiquiátricos.3La hiponatremia crónica, a pesar de que los síntomas son
menos graves que la hiponatremia aguda, también se asocia con una mayor morbilidad y mortalidad. Un estudio
que involucró más de 50.000 hospitalizaciones en un centro médico académico docente mostró que incluso la
hiponatremia leve se asociaba con un aumento de la mortalidad hospitalaria, y que el riesgo de muerte
aumentaba en un 2,3% por cada disminución de 1 mEq/L de [Na+].4Con un costo anual estimado que oscila entre
$1.6 mil millones y $3.6 mil millones, la hiponatremia tiene una carga financiera sustancial para el sistema de
atención médica de los Estados Unidos.5Entre los pacientes hospitalizados, la presencia de hiponatremia se asocia
con una estancia hospitalaria prolongada de 3,2 días y un 32% más de riesgo de ingreso hospitalario en
comparación con los pacientes sin hiponatremia.4Tanto la estancia prolongada como el aumento de los costos de
hospitalización (incluidos los reingresos) representan aproximadamente el 70% del costo total de la enfermedad.6
215
216 7—PITUITARIA
El sistema nervioso central (SNC) desempeña un papel crucial en la regulación de la homeostasis del sodio y el
agua. La neurohipófisis está formada por neuronas de vasopresina en el hipotálamo que se proyectan a través del
tallo hipofisario hasta la hipófisis posterior, donde se secreta arginina vasopresina (AVP) desde las terminales de
los axones. La alteración de la regulación neurohipofisaria puede provocar condiciones de desequilibrio de sal y
agua, como el síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH) y diabetes insípida (DI). Estos
dos fenómenos han sido bien estudiados en la literatura como riesgos potenciales después de la cirugía
intracraneal; sin embargo, ambos también pueden ocurrir después de una lesión cerebral traumática (TBI).7
Los pacientes de edad avanzada y aquellos con comorbilidades tienen mayor riesgo de desarrollar trastornos
electrolíticos, en particular hiponatremia. La hiponatremia predispone a los pacientes a la inestabilidad de la
marcha, lo que puede provocar caídas más frecuentes y mayores tasas de fracturas.8,9Un estudio demostró que
una disminución de 5 mmol/L en suero [Na+] tuvo aproximadamente el mismo efecto sobre las caídas que tener
13 años.10El aumento de las tasas de fracturas también se debe al deterioro de la masa y la resistencia ósea
inducido por la hiponatremia crónica y al aumento de la fragilidad. La evidencia ha demostrado que incluso los
pacientes con hiponatremia leve (suero [Na+] = 130 a 134 mEq/L) tienen una mayor prevalencia de osteoporosis. El
análisis epidemiológico de la base de datos NHANES III sugirió que la osteoporosis se produjo con un odds ratio
(OR) significativamente mayor de 2,5 veces en sujetos hiponatrémicos mayores de 50 años en comparación con
participantes con un suero normal [Na+].11Un estudio epidemiológico más reciente de 2,9 millones de registros
médicos electrónicos indicó que la hiponatremia crónica se asociaba significativamente con la osteoporosis y las
fracturas óseas con un OR de 3,97 y 4,61, respectivamente.12Como la hiponatremia crónica puede no causar
síntomas evidentes, con frecuencia no se diagnostica ni se trata hasta que se manifiestan las complicaciones.
Estas complicaciones pueden comprometer la rehabilitación postoperatoria, particularmente en pacientes de
edad avanzada.
Los pacientes quirúrgicos posoperatorios y los pacientes con TBI también son especialmente propensos al
desarrollo de hiponatremia. La hiponatremia en el postoperatorio se asocia con peores resultados quirúrgicos,
incluido un aumento de la mortalidad.13La hiponatremia ha sido tratada tradicionalmente por internistas,
intensivistas, endocrinólogos, nefrólogos y geriatras. Sin embargo, con la mayor incidencia de hiponatremia
preoperatoria, posoperatoria y postraumática y sus conocidas consecuencias adversas, el reconocimiento y
tratamiento oportunos por parte de otros proveedores, como los cirujanos, es crucial para el tratamiento óptimo
de sus pacientes. Este capítulo se centrará específicamente en el reconocimiento, evaluación y tratamiento de
pacientes con hiponatremia postoperatoria y postraumática.
Definición y clasificación de la hiponatremia

Como breve descripción general, la hiponatremia se define como una concentración sérica de [Na+] menos de 135
mEq/L. La hiponatremia se puede clasificar por síntomas, suero [Na+] y duración. La categorización más útil desde
el punto de vista del tratamiento es por síntomas: leves, moderados y graves. La hiponatremia leve es [Na sérica+]
menos de 135 mEq/L con manifestaciones neurológicas que pueden incluir dolor de cabeza, irritabilidad, dificultad
para concentrarse, alteración del estado de ánimo y depresión. Por lo general, las hiponatremias leves son
crónicas (de varios días a muchas semanas/meses), pero estos síntomas también se observan en las primeras
etapas de hiponatremias más agudas. La hiponatremia moderada incluye síntomas de náuseas, confusión,
desorientación, alteración del estado mental y marcha inestable con o sin caídas. Generalmente, el suero [Na+] es
inferior a 130 mEq/L con una duración superior a 48 horas. Por último, la hiponatremia grave tiene síntomas
neurológicos más avanzados, que incluyen vómitos, convulsiones, obnubilación, dificultad respiratoria y coma.
Esto suele ocurrir con hiponatremia aguda de menos de 24 a 48 horas de duración con [Na+] menos de 125 mEq/L
(Tabla 18.1).14Es de destacar que los niños tienen un mayor riesgo de desarrollar hiponatremia sintomática debido
a su mayor proporción entre el tamaño del cerebro y el cráneo.
La etiología de la hiponatremia subyacente generalmente se clasifica en función de tres componentes
diferentes: la tonicidad plasmática del paciente, el estado del volumen del líquido extracelular (LEC) y la gravedad
de la hiponatremia en términos de la [Na] sérica.+] nivel.14La tonicidad plasmática se delinea además en
18—HIPONATREMIA POSQUIRÚRGICA Y POSTRAUMÁTICA 217
TABLA 18.1 Clasificación de la hiponatremia según la gravedad de los síntomas de presentación
Duración típica de
Sodio sérico Síntomas neurológicos hiponatremia
Severo <125 mmol/L Vómitos; convulsiones; obnubilación; Aguda (<24-48 h)

dificultad respiratoria; coma
Moderado <130 mmol/L Náuseas; confusión; desorientación; alterado Intermedio o crónico

estado mental; marcha inestable/caídas (>24-48 horas)
Leve <135 mmol/L Dolor de cabeza; irritabilidad; dificultad Crónico (varios días
concentrarse; estado de ánimo o muchas semanas/
alterado; depresión meses
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hipotónica, isotónica o hipertónica, que se caracteriza por la relación de la osmolalidad plasmática con la sérica
[Na+]. Como la hiponatremia hipotónica provoca un desplazamiento de agua del LEC hacia las células debido a
gradientes osmóticos, sólo los pacientes con hiponatremia hipotónica deben diferenciarse según el estado del
volumen del LEC (hipovolémico, euvolémico e hipervolémico). La hiponatremia hipovolémica puede ocurrir en
pacientes que han tenido pérdidas gastrointestinales, renales o de líquidos, tratamiento con diuréticos y pérdida
renal de sal. La hiponatremia euvolémica puede deberse a SIADH, hipotiroidismo, hiponatremia asociada al
ejercicio, ingesta baja de solutos, polidipsia o el uso de fármacos antiinflamatorios no esteroides (AINE).15La
insuficiencia suprarrenal puede causar hiponatremia como resultado de múltiples factores, incluida la pérdida
renal de sal en la insuficiencia suprarrenal primaria y la alteración de la excreción de agua en la insuficiencia
suprarrenal secundaria. Como resultado, la insuficiencia suprarrenal primaria causa hiponatremia hipovolémica,
mientras que la insuficiencia suprarrenal secundaria causa hiponatremia euvolémica.dieciséisPor último, la
hiponatremia hipervolémica puede ocurrir en estados de sobrecarga de volumen como insuficiencia cardíaca
congestiva, cirrosis, insuficiencia renal y síndrome nefrótico. En estas condiciones, hay una mayor actividad de
AVP a través de estimulación no osmótica mediada por barorreceptores causada por una reducción del volumen
arterial circulante efectivo.17
arginina vasopresina
La arginina vasopresina (AVP), también conocida como hormona antidiurética (ADH), es una hormona peptídica esencial
que se sintetiza en el hipotálamo y se almacena en la glándula pituitaria posterior, desde donde se libera a la circulación. La
AVP desempeña un papel importante en la regulación de la homeostasis del agua y el sodio en virtud de su acción
antidiurética en el riñón. La secreción de AVP se produce debido a un aumento de la osmolalidad plasmática o a una
disminución de la presión arterial y/o del volumen sanguíneo. Los osmorreceptores son receptores sensoriales en el
hipotálamo anterior que detectan cambios en la presión osmótica y contribuyen a mantener el equilibrio de líquidos en el
cuerpo. Los cambios que se desvían tan poco como∼3 mOsm/kg desde el punto de ajuste (280 a 285 mOsm/kg H2O)
desencadenar respuestas homeostáticas específicas para restablecer el equilibrio hídrico.18Los barorreceptores, por otro
lado, son receptores sensoriales mecanorreceptores que detectan cambios en la presión arterial. Los barorreceptores en las
aurículas cardíacas, la aorta y el seno carotídeo detectan una disminución de la presión arterial superior al 10% al 15%, lo
que conduce a una disminución de la inhibición tónica de la liberación de AVP, que en última instancia conduce a la
liberación de AVP desde la glándula pituitaria posterior.19La unión de AVP a los receptores AVP V2 en las células principales
del conducto colector del riñón activa una cascada de transducción de señales que inserta canales de agua de acuaporina-2
(AQP2) en la membrana apical de los conductos colectores, lo que lleva a la reabsorción de agua nuevamente a la
circulación.20Esto produce lo que se conoce como antidiuresis: disminución del aclaramiento renal de agua libre,
218 7—PITUITARIA
aumento de la concentración urinaria y reducción del volumen urinario. Junto con la sed estimulada por
los osmorreceptores, este proceso promueve la normalización de la osmolalidad plasmática. La función
de la AVP es especialmente importante durante períodos de pérdida grave de sangre, como el shock
hemorrágico o la infección sistémica, como la sepsis, cuando hay una falta de respuesta a otros
vasoconstrictores (de ahí el nombre de la AVP).vasopresina).19Al unirse a los receptores V1a, que se
expresan en el músculo liso vascular, la AVP también produce vasoconstricción y aumento de la
resistencia vascular periférica, promoviendo así aumentos de la presión arterial.
Una deficiencia o un exceso de AVP pueden provocar una enfermedad clínica. Condiciones como el SIADH
provocan una secreción de AVP que es inadecuada para la osmolalidad plasmática, lo que provoca retención de
agua, hiponatremia y oliguria. Se sospecha SIADH cuando la evaluación diagnóstica revela euvolemia en el
examen clínico, osmolalidad plasmática inferior a 275 mOsm/kg H2O, concentración urinaria inadecuada
(osmolalidad urinaria superior a 100 mOsm/kg H2O), y elevación urinaria de [Na+] (más de 30 mmol/L). El SIADH es
un diagnóstico de exclusión, una vez descartadas otras causas de hipoosmolalidad euvolémica (hipotiroidismo e
hipocortisolismo). El SIADH es en gran medida un diagnóstico clínico respaldado por parámetros bioquímicos.15El
SIADH puede ser causado por afecciones médicas subyacentes, como alteraciones del sistema nervioso central (p.
ej., accidente cerebrovascular, hemorragia, infección, traumatismo y psicosis), neoplasias malignas (carcinoma de
pulmón de células pequeñas, cáncer de cabeza y cuello, neuroblastoma olfatorio y carcinomas extrapulmonares
de células pequeñas). , medicamentos (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, AINE, ciertos
anticonvulsivos, ciertos agentes quimioterapéuticos), enfermedades pulmonares (neumonía, tuberculosis) e
infección por VIH.
Por el contrario, la DI se produce por falta de producción hipofisaria de AVP (DI central) o por falta de
respuesta renal a la AVP (DI nefrogénica). En cualquier caso, la DI produce en última instancia poliuria
hipotónica (osmolalidad de la orina inferior a 250 mmol/kg) e hipernatremia. La DI central generalmente
ocurre debido a lesiones traumáticas, inflamatorias, infecciosas o relacionadas con el cáncer que afectan
la neurohipófisis, mientras que la DI nefrogénica puede heredarse (p. ej., mutaciones en laAVP V2gen
receptor o mutaciones en elAQP2gen del canal de agua) o adquirido por hipopotasemia, poliuria
postobstructiva y medicamentos como el litio. La DI produce poliuria con orina diluida y polidipsia.
Las concentraciones circulantes de AVP en condiciones fisiológicas normales oscilan entre menos de 0,5 y 6
ng/l.19Aunque la AVP está presente tanto en sangre como en orina, su cuantificación con fines diagnósticos puede
resultar difícil. La copeptina es un péptido derivado del extremo C de la prohormona AVP que es más estable en
plasma. Dado que se secreta en cantidades equimolares como AVP desde la hipófisis posterior y se puede medir
más fácilmente en plasma, la copeptina ha surgido como un marcador sustituto prometedor para la AVP en el
diagnóstico de trastornos de fluidos dependientes de AVP. Las mediciones de copeptina permiten una
diferenciación precisa entre diversas afecciones dentro del síndrome de poliuria-polidipsia. En ausencia de
privación previa de líquidos, los niveles iniciales de copeptina superiores a 20 pmol/L identifican de manera
confiable a los pacientes con diabetes insípida nefrogénica.21
Consideraciones generales de tratamiento para la hiponatremia

Evaluar la gravedad de la hiponatremia en función de los síntomas del paciente, en lugar del suero [Na+]
concentración sola, es fundamental antes de determinar el tratamiento inicial para la hiponatremia.14
Tanto la magnitud como la tasa de disminución en el suero [Na+] La concentración, así como la cronicidad
de la hiponatremia, se correlacionan con los síntomas que experimenta el paciente. Como se analizó
anteriormente, los síntomas relacionados con la hiponatremia aguda son más graves que los síntomas de
la hiponatremia crónica. El estado mental alterado, las convulsiones, los déficits neurológicos focales, el
coma u otros signos o síntomas de edema cerebral cumplen los criterios de encefalopatía hiponatrémica
(HNE). La HNE es una emergencia médica y debe tratarse con urgencia para prevenir la morbilidad y la
mortalidad. La hernia cerebral por hiponatremia se observa casi exclusivamente en pacientes con
hiponatremia aguda o en pacientes con patología intracraneal coexistente. Un aumento en suero [Na+] de
4 a 6 mEq/L suele ser suficiente para reducir los síntomas de hiponatremia aguda.22hiponatremia crónica,
Si no se complica con un episodio agudo, rara vez se presenta como HNE gravemente sintomática. Esto refleja la
adaptación del cerebro durante la hiponatremia crónica con un aumento insignificante del volumen cerebral.23
La hiponatremia aguda con síntomas debe tratarse urgentemente con solución salina hipertónica (3%), ya sea
en bolo o en infusión continua, para elevar adecuadamente la [Na+] y prevenir consecuencias catastróficas como
edema cerebral, daño neurológico irreversible, paro respiratorio, hernia del tronco encefálico y muerte.24
Actualmente, los antagonistas de la vasopresina, como los vaptanos, no tienen ningún papel en el tratamiento de
la hiponatremia grave sintomática debido a la incertidumbre de aumentar la [Na sérica]+] con suficiente rapidez
para aliviar los síntomas neurológicos. Además, los antagonistas de la vasopresina no deben administrarse en
hiponatremia debida a condiciones hipovolémicas, como pérdidas gastrointestinales o renales, ya que pueden
exacerbar la hipotensión y la hipovolemia.25
La corrección rápida de la hiponatremia crónica grave puede provocar el síndrome de desmielinización
osmótica (ODS; anteriormente llamado mielinólisis pontina central) e incluso la muerte.26El curso clínico del ODS es
bifásico, comenzando con una fase inicial de encefalopatía o convulsiones, que es causada por la hiponatremia.
Estos síntomas mejoran con la corrección del suero [Na+]; sin embargo, unos días después, hay un deterioro
neurológico significativo debido a la mielinólisis osmótica. Esta segunda fase se manifiesta como alteraciones
motoras que conducen a cuadriparesia y parálisis pseudobulbar en su forma más extrema. Por lo general, es sólo
parcialmente reversible y conduce a una alta morbilidad y mortalidad potencial, por lo que la prevención es
extremadamente importante.27El ODS se puede confirmar con imágenes por resonancia magnética (MRI), ya que
puede adoptar la apariencia clásica de un puente hipointenso en las imágenes sagitales, pero un puente
hiperintenso en las imágenes coronales. Sin embargo, estos cambios pueden tardar de 1 a 2 semanas en
visualizarse mediante resonancia magnética.
Para prevenir las graves consecuencias de una sobrecorrección involuntaria del suero [Na+] en pacientes con
hiponatremia aguda, las pautas actuales recomiendan aumentar el suero [Na+] concentración sólo de 6 a 8 mEq/L
en el primer período de 24 horas. En pacientes sintomáticos con hiponatremia aguda o pacientes con síntomas
graves, este objetivo debe lograrse rápidamente (más de 6 horas o menos) con una concentración sérica
constante de [Na+] nivel mantenido durante el resto del período de 24 horas para evitar una corrección demasiado
rápida.25La mayoría de los casos de SAO se han producido en pacientes con hiponatremia grave cuyo suero [Na+]
la concentración aumentó en más de 10 a 12 mEq/L en 24 horas o más de 18 mEq/L en 48 horas. Una excepción
importante son los pacientes con factores de riesgo coexistentes de SAO (suero [Na+] menos de 105 mEq/L,
hipopotasemia, alcoholismo, desnutrición o insuficiencia hepática), que no deben corregirse más de 8 mEq/L en
cualquier período de 24 horas.24,28En casos de suero rápido [Na+] sobrecorrección, se pueden administrar líquidos
hipotónicos como dextrosa al 5% en agua para igualar la tasa de producción de orina con el fin de disminuir la
tasa de corrección. En los casos en que la producción de orina sea intensa, se puede complementar con la
administración de desmopresina.25
Hiponatremia en el ámbito quirúrgico y de TBI:

hiponatremia preoperatoria
Hasta la fecha, la mayoría de los estudios existentes se han centrado principalmente en la hiponatremia en
pacientes ingresados en servicios de medicina interna. La asociación entre la hiponatremia preoperatoria y los
resultados perioperatorios en pacientes quirúrgicos sigue siendo menos conocida. Sin embargo, un estudio
observacional a gran escala evaluó la morbilidad y mortalidad perioperatoria a los 30 días en pacientes con
hiponatremia preoperatoria documentada. De 964.263 pacientes adultos sometidos a cirugía mayor en más de
200 hospitales, 75.423 pacientes (7,8%) tenían hiponatremia preoperatoria (definida como [Na sérica]+] menos de
135 mEq/L). La mayor prevalencia de hiponatremia preoperatoria se observó en pacientes sometidos a cirugía
cardíaca (11,8%) y cirugía vascular (11,2%), seguida de procedimientos quirúrgicos generales (7,5%), ortopédicos
(7,1%) y otros (6,1%). Este estudio encontró que la hiponatremia preoperatoria se asoció con un mayor riesgo de
mortalidad a los 30 días, especialmente en pacientes sometidos a cirugía que no es de emergencia. Además, la
hiponatremia se asoció con un mayor riesgo de eventos coronarios mayores perioperatorios, infecciones de las
heridas y neumonía. Por último,
220 7—PITUITARIA
La hiponatremia perioperatoria prolongó la estancia media en aproximadamente 1 día.29Esto ilustra la

importancia de una evaluación cuidadosa de los electrolitos de los pacientes antes de la cirugía, y que incluso las
anomalías leves en el suero [Na+] puede tener consecuencias clínicas importantes. La hiponatremia preoperatoria
debe evaluarse y tratarse antes de procedimientos quirúrgicos que no sean de emergencia si se encuentra una
causa reversible o tratable de la hiponatremia.
Hiponatremia en el ámbito quirúrgico y de TBI:

hiponatremia posoperatoria
Los pacientes posoperatorios representan otro subconjunto de pacientes que son vulnerables al
desarrollo de hiponatremia y sus consecuencias adversas. El conocimiento actual sobre la hiponatremia
posoperatoria se basa en un pequeño número de pacientes; por lo tanto, se necesita más información
sobre la incidencia, el entorno clínico y el resultado en poblaciones quirúrgicas más grandes.
Anteriormente se ha informado hiponatremia posoperatoria con prevalencias del 1% al 5% en los Estados
Unidos y la Unión Europea.30En otro estudio, de 1088 procedimientos quirúrgicos realizados (incluidos
cardiovasculares, del tracto gastrointestinal-biliar, trasplante renal y neuroquirúrgicos), hubo 48 episodios
(prevalencia del 4,4%) de hiponatremia posoperatoria. Específicamente, los pacientes que se sometieron a
trasplantes de órganos, procedimientos cardiovasculares y cirugía por traumatismos o afecciones
gastroenterológicas tenían un alto riesgo de desarrollar hiponatremia.31Otros estudios también han
demostrado una alta frecuencia de hiponatremia postoperatoria en pacientes sometidos a cirugía de
fusión espinal (20%), gastrectomía subtotal (67%), drenaje crónico del tubo biliar (22%), cirugía de la
válvula mitral (30%) y cirugía general. cirugía-trauma (40%).32,33
El desarrollo de hiponatremia tras cualquier tipo de intervención quirúrgica se debe a múltiples factores. Estos
factores incluyen la respuesta al estrés al procedimiento quirúrgico en sí, la pérdida de sangre y otros fluidos
corporales y la administración de fluidos y productos sanguíneos intravenosos durante los períodos
preoperatorio, intraoperatorio y posoperatorio. Los estímulos no osmóticos potentes para la secreción de AVP,
como ventilación con presión positiva, estrés, náuseas y vómitos, hipoglucemia, fiebre o disminución del volumen
intravascular, son comunes después de la cirugía y pueden aumentar adicionalmente el riesgo de hiponatremia.34
En respuesta a la cirugía se producen numerosos cambios hormonales que influyen en el metabolismo de la

sal y el agua durante el período postoperatorio. La liberación de AVP promueve la retención de agua y, según la
gravedad de la cirugía y el desarrollo de complicaciones, el aumento de la secreción de AVP puede continuar
durante 3 a 5 días después de la operación. Además, las células yuxtaglomerulares del riñón liberan renina, en
parte debido al aumento de la activación eferente simpática. La renina estimula la corteza suprarrenal para que
libere aldosterona, lo que luego conduce a la reabsorción de sodio desde los túbulos contorneados distales del
riñón, con resorción secundaria de agua.35
Aparte de los niveles elevados de AVP en plasma, el precipitante más común de hiponatremia en pacientes
después de la cirugía es la infusión iatrogénica de líquidos hipotónicos (como cloruro de sodio [NaCl] al 0,45% o
dextrosa en agua al 5%). Esto se debe al efecto de dilución sobre el suero [Na+] niveles que ocurren con la
administración de líquido hipotónico en presencia de liberación no osmótica de la hormona AVP. Incluso la
administración de soluciones isotónicas (p. ej., NaCl al 0,9%) puede provocar una caída paradójica de la
concentración de sodio, ya que el sodio contenido en estas soluciones se excreta en la orina. Esto da como
resultado la retención neta de agua libre de electrolitos y, posteriormente, hiponatremia, un proceso que se ha
denominado "desalación".36
Pacientes neuroquirúrgicos
La hiponatremia es el trastorno electrolítico más común que se encuentra en pacientes neuroquirúrgicos.37
Se ha informado que ocurre en el 50% de los casos de hemorragia subaracnoidea y en el 10% de los casos de hipofisectomía
transesfenoidal.38El inicio agudo de la mayoría de las enfermedades neuroquirúrgicas (p. ej., enfermedad subaracnoidea)
hemorragia y TBI) implica que la hiponatremia es aguda y, por lo tanto, es más probable que estos pacientes
presenten síntomas.39Los síntomas de los pacientes pueden verse exacerbados aún más por otros factores que
producen irritación cerebral, incluido el aumento de la presión intracraneal o las intervenciones neuroquirúrgicas.
El estado del volumen hipovolémico en pacientes neuroquirúrgicos puede evaluarse clínicamente mediante la
presión venosa central (PVC) o la presencia de hipotensión y/o taquicardia. El estado de volumen hipervolémico
suele mostrar una PVC elevada con signos de sobrecarga de líquidos, como edema periférico y/o pulmonar y un
equilibrio de líquidos positivo. Sin embargo, la mayoría de los pacientes neuroquirúrgicos serán euvolémicos y el
SIADH será la principal etiología de su hiponatremia.39
La hiponatremia también es una complicación frecuente después de la cirugía hipofisaria transesfenoidal,
comúnmente con una caída retardada del suero [Na+] hacia el final de la semana 1 posoperatoria.40
Dado el posible retraso en la presentación de la hiponatremia después de la cirugía, esto puede presentar un
mayor riesgo y complicaciones para los pacientes que son dados de alta temprano después de la cirugía. La
hiponatremia posterior a la cirugía hipofisaria transesfenoidal tiene una incidencia que varía del 3% al 25%, según
el estudio.41,42Esta hiponatremia se debe principalmente al SIADH; sin embargo, la presencia de hipopituitarismo
preoperatorio hace que la hiponatremia posoperatoria sea más probable. La fisiopatología del SIADH en pacientes
sometidos a cirugía hipofisaria transesfenoidal se debe a la manipulación mecánica o irritación de la hipófisis
posterior o del tallo hipofisario. Esta patología, responsable de la fluctuación del equilibrio salino y hídrico debido
a la lesión del tallo hipofisario, puede ser transitoria, trifásica o permanente.43
La hiponatremia después de una cirugía hipofisaria o TBI ocurre como parte de la respuesta trifásica,
que se caracteriza por DI aguda, seguida de SIADH y luego DI nuevamente.Figura 18.1A). La fase inicial de
la respuesta trifásica consiste en DI central (que puede durar de 5 a 7 días) debido al "aturdimiento" de las
neuronas AVP y al corte de las terminales nerviosas aguas abajo en la hipófisis posterior.44Suero [Na+] la
concentración aumenta en este momento y los pacientes experimentan poliuria hipotónica y polidipsia si
el mecanismo de la sed permanece intacto. Durante esta fase se inician líquidos intravenosos para
mantener el ritmo de las pérdidas urinarias y prevenir o mejorar la hipernatremia. La segunda fase
(SIADH, que puede durar de 2 a 14 días) produce hiponatremia debido a la liberación no regulada de AVP
ya sea desde las neuronas degeneradas restantes en el hipotálamo o desde las terminales nerviosas
restantes en la hipófisis posterior.45Esta fase del SIADH debe tratarse mediante restricción de líquidos.
Dada la gran diferencia en el manejo entre las dos primeras fases de la respuesta trifásica (administración
de líquidos intravenosos versus restricción de líquidos), una monitorización juiciosa de la producción de
orina y suero del paciente [Na+] la concentración durante todas las etapas es pertinente para no empeorar
paradójicamente la hiponatremia de los pacientes. La tercera y última fase de la respuesta trifásica resulta
nuevamente en DI debido a la liberación de la AVP restante de la glándula pituitaria posterior y la
incapacidad del hipotálamo para producir más AVP.45El principal determinante de si la DI posoperatoria
después de la sección del tallo hipofisario es transitoria o permanente depende del nivel de la lesión:
cuanto más cerca esté la lesión de los cuerpos celulares de las neuronas AVP en el hipotálamo, más
probable es que la célula Los cuerpos se degenerarán y se producirá una DI permanente.46
Aproximadamente del 8% al 21% de los pacientes con daño limitado a la neurohipófisis experimentan una
segunda fase aislada después de la cirugía hipofisaria, lo que resulta en hiponatremia secundaria a SIADH sin DI
previa o posterior.47Se cree que estos pacientes tienen significativamente menos daño en la hipófisis posterior y
sufren menos tracción del tallo durante el tiempo de la cirugía en comparación con los pacientes que desarrollan
la respuesta trifásica completa.Figura 18.1B), y esto se observa a menudo después de la resección de
microadenomas hipofisarios.48
Una pequeña población de pacientes que sufren una lesión cerebral traumática o un procedimiento neuroquirúrgico
pueden desarrollar una deficiencia parcial de AVP. Debido a que pueden experimentar síntomas menos graves al principio,
es posible que se pase por alto el diagnóstico inicial. Esto puede provocar un curso clínico complicado y discapacidades
neurológicas y cognitivas importantes.49Los pacientes posneurocirugía y post-TBI deben tener una monitorización
cuidadosa de la osmolalidad sérica y la producción de orina, incluso en ausencia de síntomas iniciales, ya que las
fluctuaciones rápidas en la homeostasis del sodio y el agua pueden poner en peligro la vida. La respuesta trifásica de
222 7—PITUITARIA
Respuesta trifásica Segunda fase aislada

A B
Cuerpo de la célula Cuerpo de la célula
Núcleo del cuerpo celular Núcleo del cuerpo celular
Núcleo paraventricular Núcleo paraventricular
Capilar 3º Núcleo supraóptico

Capilar
3º Núcleo supraóptico
Tracto hipotálamo-hipofisario Tracto hipotálamo-hipofisario

1º axón
1º axón
lóbulo anterior terminal del axón lóbulo anterior terminal del axón
Lóbulo neural Lóbulo neural
2º↑pAVP 2º↑pAVP
Figura 18.1Mecanismos subyacentes a la fisiopatología del patrón trifásico de la diabetes insípida (DI) y la segunda fase
aislada. (A) En la respuesta trifásica, la primera fase de DI se inicia después de una sección parcial o completa del tallo
hipofisario, que corta las conexiones entre los cuerpos celulares neuronales de arginina vasopresina (AVP) en el hipotálamo
y las terminales nerviosas en la glándula pituitaria posterior. , evitando así la secreción estimulada de AVP(1°).A esto le
sigue, al cabo de varios días, la segunda fase del síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH), que
es causado por la liberación incontrolada de AVP al torrente sanguíneo desde las terminales nerviosas degeneradas en la
hipófisis posterior.(2°).Después de que se ha liberado toda la AVP almacenada en la hipófisis posterior, la tercera fase de DI
regresa si más del 80% al 90% de los cuerpos celulares neuronales de AVP en el hipotálamo han sufrido degeneración
retrógrada.(3°). (B) En la segunda fase aislada, el tallo pituitario se lesiona pero no se corta por completo. Aunque la
respuesta secretora máxima de AVP disminuirá como resultado de la lesión del tallo, no se producirá DI si la lesión deja
intactos al menos entre el 10% y el 20% de las fibras nerviosas que conectan los cuerpos celulares neuronales de AVP en el
hipotálamo con las terminales nerviosas en el hipotálamo. la glándula pituitaria posterior(1°).Sin embargo, a esto le sigue al
cabo de unos días la segunda fase del SIADH, que es causada por la liberación incontrolada de AVP de las terminales
nerviosas degeneradas de la glándula pituitaria posterior que han sido lesionadas o cortadas.(2°).Como se denerva una
porción más pequeña de la hipófisis posterior, la magnitud de la AVP liberada a medida que la hipófisis se degenera será
menor y de menor duración que con una respuesta trifásica completa. Una vez que se ha liberado toda la AVP almacenada
en la parte dañada de la glándula pituitaria posterior, la segunda fase cesa, pero la DI clínica no ocurrirá si menos del 80%
al 90% de los cuerpos celulares neuronales de AVP en el hipotálamo sufren degeneración retrógrada.(3°). (De Loh JA,
Verbalis JG. Trastornos del metabolismo del agua y la sal asociados con la enfermedad pituitaria. Clínicas de Endocrinol
Metab North Am.2008;37:213–234.)
La lesión del tallo hipofisario después de una neurocirugía o una lesión cerebral traumática enfatiza la importancia de
reconocer los signos y síntomas de cada fase individual, y la necesidad de una monitorización estrecha del paciente a largo
plazo para detectar más signos y síntomas del equilibrio de sodio y agua.
Por último, la pérdida de sal cerebral (CSW, por sus siglas en inglés) es otra causa potencial de hiponatremia
en personas con enfermedades neurológicas subyacentes, en particular pacientes con hemorragia subaracnoidea
(HSA), en la que existe una alteración del gasto simpático hacia el riñón y/o un factor natriurético no identificado
asociado con el flujo intracraneal. El trastorno causa pérdida renal de sodio.18La CSW se caracteriza por
hiponatremia y agotamiento del LEC debido a una pérdida inadecuada de sodio en la orina ([Na urinaria]).+]
superior a 40 mEq/L), osmolalidad urinaria elevada e hipovolemia. En la práctica clínica habitual, distinguir la CSW
del SIADH puede resultar difícil. Sin embargo, la distinción es importante porque, a diferencia del uso de
restricción de líquidos para tratar el SIADH, la CSW se trata reemplazando las pérdidas de agua y sodio en la orina
con solución salina isotónica o, en algunos casos, hipertónica. A pesar de
Muchos estudios han estimado estimaciones muy diferentes sobre la prevalencia de la TSC y prácticamente todos
han sido revisiones de casos retrospectivos. El único estudio que evaluó prospectivamente la etiología de la
hiponatremia en pacientes con HSA fue el estudio de Hannon et al.50De 100 pacientes consecutivos con HSA, el
49% desarrolló hiponatremia. Un análisis más detallado mostró que la causa más común de hiponatremia fue el
SIADH (71,4%), seguida de la insuficiencia suprarrenal (8,2%). Curiosamente, no se determinó que ningún caso de
hiponatremia en estos pacientes se debiera a la CSW. Esto demuestra que la CSW es probablemente una causa
muy rara de hiponatremia después de una lesión cerebral.
Pacientes con lesión cerebral traumática
Se estima que 1,7 millones de personas sufren una lesión cerebral traumática cada año. De estos 1,7 millones de personas,
275.000 son hospitalizadas y 52.000 mueren. La mayor cantidad de visitas al departamento de emergencias y
hospitalizaciones relacionadas con TBI se deben a caídas.51El hipopituitarismo postraumático (PTHP) puede ocurrir tanto con
una LCT leve como grave. Las anomalías hormonales más comunes después de una lesión cerebral traumática son la
deficiencia de gonadotropina y somatotropina, seguidas de la deficiencia de corticotropina y tirotropina.52Sin embargo,
estas hormonas suelen ser difíciles de interpretar en situaciones de estrés agudo, por lo que su medición no es clínicamente
útil en las primeras semanas después de la lesión.53Los pacientes que sobreviven a una lesión cerebral traumática son
propensos a desarrollar hiponatremia debido a una alteración en la capacidad del SNC para regular la homeostasis del
sodio y el agua, ya sea debido a un daño directo a la neurohipófisis o secundaria a la pérdida de sangre (con la consiguiente
retención de sodio y agua para preservar el volumen intravascular). y mantener la perfusión de órganos). Además, el
aumento de la permeabilidad vascular que se produce durante la lesión cerebral traumática puede provocar la distribución
de líquido en el tercer espacio, y el tratamiento del edema cerebral puede exacerbar los desequilibrios de sodio y agua.44,54
Los trastornos del equilibrio de sodio y agua son especialmente comunes durante la fase aguda de una lesión cerebral
traumática.55La literatura anterior ha informado incidencias variables de hiponatremia post-TBI, que van del 9,6% al 51%.38,56
También se ha informado que la hiponatremia ocurre en el 50% de los casos de hemorragia subaracnoidea y en el 10% de
,57
los casos de hipofisectomía transesfenoidal.38Por lo general, la hiponatremia asociada a TBI es transitoria y reversible si se
trata en un período de tiempo adecuado.
Los síntomas de alteración hipotalámico-pituitaria después de una lesión cerebral traumática pueden ser sutiles y van
desde dolores de cabeza, náuseas y vómitos hasta manifestaciones más graves, como alteración del estado mental y coma.
Aunque se ha pensado principalmente que la causa principal de hiponatremia en pacientes post-TBI es el SIADH, también
se ha informado el diagnóstico de deficiencia de ACTH en pacientes post-TBI con resolución de la hiponatremia después de
la hidrocortisona parental.58Esto se debe en parte al hecho de que los niveles plasmáticos de cortisol son muy dinámicos en
los días posteriores a una lesión cerebral traumática, por lo que un nivel único de cortisol normal puede subestimar la
presencia de disfunción pituitaria inmediatamente después de una lesión cerebral traumática.59Otras etiologías de
hiponatremia post-TBI incluyen CSW, hipovolemia, administración inadecuada de líquidos intravenosos e ingesta dietética
inadecuada de sal.60
La hiponatremia post-TBI puede tener consecuencias perjudiciales que van desde discapacidad física hasta
defectos cognitivos y psicológicos a largo plazo. La disfunción hipotalámica-pituitaria resultante puede retrasar
aún más la recuperación de una lesión cerebral traumática. Un estudio de Hannon et al. demostraron que en 100
pacientes con TBI de moderado a grave (definido como una puntuación en la Escala de Coma de Glasgow inferior
a 13), los niveles de cortisol plasmático libre y total eran más bajos en los días 1 a 3 después de la lesión cerebral
inicial; El 51% de estos pacientes desarrolló DI central con hipernatremia resultante (en su mayoría transitoria, con
una duración media de 4 días), mientras que sólo el 15% desarrolló hiponatremia. De los pacientes
hiponatrémicos, 13 de 15 mejoraron con la administración de glucocorticoides y los otros 2 pacientes tuvieron
SIADH transitorio.58Este estudio muestra que los pacientes con TBI a menudo tienen concentraciones plasmáticas
bajas de cortisol, lo que puede ser inapropiado para su enfermedad aguda. Debido a que la prueba de
cosintropina (ACTH sintética) no se puede utilizar para diagnosticar insuficiencia suprarrenal secundaria en el
contexto de una deficiencia aguda de ACTH, algunos han sugerido medir los niveles plasmáticos seriados de
cortisol matutino en pacientes con TCE de moderado a grave y reemplazar la hidrocortisona por niveles inferiores
a 300 nmol/ L,61mientras que otros recomiendan controlar los niveles de cortisol sólo en
224 7—PITUITARIA
pacientes con sospecha clínica de insuficiencia suprarrenal,53,62que ciertamente debería incluir cualquier
grado de hiponatremia.
Evaluación de la hiponatremia postoperatoria y post-TBI

La evaluación de la hiponatremia posoperatoria y post-TBI es similar a la evaluación inicial de la hiponatremia
generalizada en pacientes no quirúrgicos, como se describió anteriormente en este capítulo. Después de que se
descubre que un paciente tiene hiponatremia, lo primero y más importante es evaluar al paciente para detectar
síntomas neurológicos. A continuación, se debe determinar la cronicidad de la hiponatremia (ya sea aguda, de
menos de 48 horas de duración, o crónica, de más de 48 horas de duración). Tener un suero previo [Na+] el nivel es
útil para proporcionar una línea de base con la cual comparar los niveles posteriores de [Na+] niveles. Si no hay [Na
anterior+] está disponible, los síntomas neurológicos del paciente deben usarse como sustituto para estimar la
duración de la hiponatremia.15Clínicamente, se debe evaluar el estado del volumen del LEC del paciente
(hipovolémico, euvolémico o hipervolémico). El mejor discriminador del volumen del LEC es la orina [Na+]
concentración.25Orina [Na+] menos de 30 mmol/L se considera bajo y suele ser indicativo de hipovolemia, a menos
que el paciente tenga insuficiencia cardíaca o cirrosis (porque niveles bajos de [Na] en orina+] también puede estar
presente en estas condiciones debido a la hipoperfusión renal a pesar de la expansión del volumen del LEC debido
al estado de sobrecarga de volumen subyacente). Se debe sospechar hipovolemia en pacientes quirúrgicos que
presentan vómitos o diarrea. Orina [Na+] mayor de 30 mmol/L con hipoosmolalidad sérica (menos de 275 mOsm/
kg) suele ser indicativo de SIADH o pérdidas renales de sodio. Es importante mencionar que los síntomas
postoperatorios comunes, como dolor, distensión gastrointestinal o náuseas, pueden conducir a la secreción no
osmótica de AVP y al desarrollo de hiponatremia euvolémica. Al evaluar más a fondo la hiponatremia euvolémica,
el hipotiroidismo y la insuficiencia suprarrenal se deben evaluar con pruebas de función tiroidea y niveles de
cortisol y/o una prueba de estimulación con ACTH antes de confirmar un diagnóstico de SIADH.
Especialmente en el contexto postoperatorio agudo y posterior a una lesión cerebral traumática, los pacientes
también deben tener una observación cuidadosa de su equilibrio de líquidos. Una estrategia es el uso de un
régimen escalonado de líquidos intravenosos, que implica la administración de líquidos isotónicos durante el
período posoperatorio inmediato (cuando hay un alto grado de secreción de AVP no estimulada osmóticamente) y
líquidos hipotónicos solo más tarde si el paciente desarrolla hipernatremia. para evitar la hiponatremia.63
Monitorización diaria de la función renal, suero [Na+] y otros electrolitos en pacientes que reciben líquidos por vía
intravenosa es esencial. La disfunción renal coexistente puede provocar la incapacidad de excretar agua libre en la
orina, lo que hace que los pacientes sean más susceptibles a la hiponatremia.
Tratamiento de la hiponatremia postoperatoria y post-TBI

La hiponatremia posoperatoria leve generalmente se resuelve sin ninguna intervención específica. Sin
embargo, el tratamiento está indicado en hiponatremia moderada o grave cuando se presentan síntomas
neurológicos. En los casos en que un paciente experimente síntomas como náuseas inexplicables,
desorientación, convulsiones, obnubilación o coma, se debe iniciar un tratamiento urgente con NaCl
hipertónico (3%), ya sea en bolo o en infusión continua. Anteriormente se han recomendado bolos de 100
ml de solución salina hipertónica, repetidos dos o tres veces si no hay mejoría clínica.25y un estudio
reciente ha demostrado que esto es seguro y eficaz para mejorar la puntuación del coma de Glasgow en
pacientes con daño neurológico.64Actualmente no existe consenso sobre la velocidad de infusión óptima
de solución salina hipertónica. Las pautas actuales recomiendan aumentar el suero [Na+] concentración
solo de 4 a 8 mEq/L en un período de 24 horas, objetivo que se logra rápidamente en pacientes
sintomáticos para revertir el edema cerebral, reducir la presión intracraneal y prevenir convulsiones.39
Esta recomendación se basa en datos que han demostrado que un aumento de 5 mmol/L en la [Na sérica]+] puede
reducir la presión intracraneal y resolver los síntomas neurológicos de la hernia en casi un 50% en una hora.sesenta y
cinco
RECUADRO 18.1▪Recomendaciones generales para el empleo de restricción de líquidos y

predictores de una mayor probabilidad de falla de la restricción de líquidos
Recomendaciones generales
- Restringirtodoingesta que se consume bebiendo, no solo agua.
- Apunte a una restricción de líquidos de 500 ml/día.abajoel volumen de orina de 24 horas.
- No restrinja la ingesta de sodio o proteínas a menos que esté indicado.
Predictores del probable fracaso de la restricción de líquidos

- Alta osmolalidad urinaria (>500 mOsm/kg H2O).
- Suma de orina Na+y k+concentraciones exceden el Na sérico+concentración.
- Volumen de orina de 24 horas <1.500 ml/día.
- Aumento del Na sérico+concentración de sodio <2 mmol/L por día en 24 horas con una restricción de líquidos de≤1
litro/día.
h2oh, agua;k,potasio;kg,kilogramo;L,litro;ml,mililitro;mmoles,milimoles;mOsmo,miliosmol;N / A,sodio. (De

Verbalis JG, Goldsmith SR, Greenberg A, et al. Diagnóstico, evaluación y tratamiento de la hiponatremia:
recomendaciones del panel de expertos.Soy J Med. 2103;126(10 Suplemento 1):S1–S42.)
En la hiponatremia iatrogénica debida a la administración de líquidos intravenosos hipotónicos, se pueden

administrar líquidos isotónicos o hipertónicos para el tratamiento. Si se sospecha hiponatremia hipovolémica
(orina [Na+] menos de 30 mEq/L y/o signos de hipovolemia en el examen físico), se debe administrar reposición de
volumen con solución salina isotónica (NaCl al 0,9%) para reponer el volumen del LEC y restaurar la perfusión de
los órganos. También se debe administrar solución salina isotónica a pacientes con sospecha de CSW, aunque esta
entidad es rara, como se señaló anteriormente.
Si el diagnóstico de SIADH se sospecha clínicamente y se respalda con los parámetros bioquímicos de
osmolalidad plasmática baja, concentración urinaria inadecuada y [Na urinaria elevada]+], se debe instituir una
restricción de líquidos diaria de 500 a 1000 ml. La restricción de líquidos incluye todos los líquidos ingeridos por
los pacientes, no solo el agua. Hay ciertos predictores, si están presentes, que pueden predecir el probable
fracaso de la [Na sérica]+] mejora después de que se establece una restricción de líquidos (Cuadro 18.1).25
Estos pacientes son candidatos para recibir agonistas del receptor de vasopresina (“vaptanos”) que actúan
para mejorar la hiponatremia al inhibir la activación del receptor mediada por AVP. El tratamiento de la
hiponatremia hipervolémica debe estar dirigido a corregir el trastorno subyacente, junto con restricción
de sodio y líquidos y diuréticos de asa. Los pacientes con hiponatremia hipervolémica también pueden ser
candidatos para la terapia con vaptan. En dosis altas, los vaptanos se han asociado con daño hepático
reversible y, en consecuencia, se contraen en pacientes con enfermedad hepática grave subyacente.
Para los pacientes que experimentan la respuesta trifásica después de una lesión del tallo hipofisario o una
lesión cerebral traumática, el tratamiento se puede dividir en lo siguiente: vigilancia expectante, terapia hormonal
antidiurética, mantenimiento del equilibrio de líquidos, vigilancia para la resolución de la DI transitoria y
tratamiento de la insuficiencia pituitaria anterior.45Vigilancia estricta de la ingesta y salida de líquidos con medición
de suero [Na+], es necesaria la osmolalidad de la orina y la gravedad específica de la orina cada 6 horas. Se debe
administrar desmopresina si se sospecha que un paciente tiene DI, como lo demuestra la poliuria (más de 200 ml/
hora durante más de 2 horas) con una densidad urinaria inferior a 1,005 u osmolalidad urinaria inferior a 200
mOsm/kg H.2O, además de un suero elevado [Na+]. Durante este tiempo, también se debe permitir al paciente
beber hasta tener sed y/o administrarle líquido intravenoso hipotónico, como dextrosa al 5% en agua o dextrosa
al 5% en solución salina al 0,45%, si no puede mantener el suero normal [Na+] durante la fase DI. Por otro lado, se
debe utilizar la restricción de líquidos para mantener la eunatremia durante la fase del SIADH. Por último, si existe
preocupación por déficits hormonales de la hipófisis anterior con la consiguiente insuficiencia suprarrenal
secundaria, se deben administrar corticosteroides.44
El diagnóstico oportuno y la administración de desmopresina (dDAVP) y/o solución salina hipertónica versus restricción de
líquidos, según los síntomas clínicos y la fase de presentación, son fundamentales para el mantenimiento de la homeostasis
de los líquidos y el tratamiento de los síntomas. Seguimiento a largo plazo de todos
226 7—PITUITARIA
Los pacientes que sufren una lesión cerebral traumática son cruciales para controlar el PTHP, independientemente de los
síntomas clínicos que reflejen una disfunción pituitaria.
Para los casos de hiponatremia después de una cirugía hipofisaria o supraselar, la segunda fase aislada de la
respuesta trifásica, la prevención es la estrategia más eficaz. Un estudio reciente de control de cohortes ha
sugerido que el uso de una restricción obligatoria de líquidos de 1 000 ml/día durante la primera semana después
del alta puede reducir la frecuencia de reingreso por hiponatremia grave.66Ya sea que se haga esto o no, se debe
indicar a todos los pacientes que beban sólo cuando tengan sed y que tengan suero [Na+] comprobado 1 semana
después de la operación. Si los síntomas son graves, los pacientes con una segunda fase aislada deben tratarse
con solución salina hipertónica como otros casos de hiponatremia aguda. Sin embargo, si los síntomas son leves a
moderados, simplemente deben observarse porque el SIADH generalmente se disipa espontáneamente en 3 a 7
días a medida que se completa la degeneración de la hipófisis posterior.47
Resumen
La hiponatremia es un trastorno electrolítico común que afecta a múltiples poblaciones de pacientes, incluidos los
ancianos, aquellos con múltiples comorbilidades y, como se describe en este capítulo, pacientes preoperatorios,
posoperatorios y con TBI. Dada su amplia prevalencia y sus implicaciones clínicas, todos los proveedores médicos,
incluidos los cirujanos, deben conocer la evaluación, el diagnóstico y el tratamiento adecuado de la hiponatremia
para prevenir la morbilidad y la mortalidad. Las preguntas que uno siempre debe hacerse durante el
reconocimiento inicial de la hiponatremia son: (1) ¿El paciente es sintomático? (2) ¿La hiponatremia tiene una
duración aguda o crónica? (3) ¿Cuál es el estado del volumen de LEC del paciente? Estas preguntas facilitarán la
necesaria evaluación adicional y el tratamiento adecuado del paciente para evitar complicaciones de la
hiponatremia, así como efectos adversos como resultado de una corrección demasiado rápida de la hiponatremia.
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CAPÍTULO 19
Diabetes insípida e
hipernatremia aguda
Chelsi Flippo Cristina Tatsi Constantino A. Stratakis
Fondos. El trabajo fue apoyado por el Programa de Investigación Intramural,Eunice Kennedy

Shriver Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano (NICHD), Institutos Nacionales de
Salud.
Declaración de divulgación:El Dr. Stratakis posee patentes sobre tecnologías que involucranPRKAR1A,
PDE11A, GPR101genes y/o su función; Este laboratorio ha recibido apoyo financiero de investigación de Pfizer Inc.
para trabajos no relacionados con este proyecto.
Introducción Presentación clínica de la evaluación
Fisiología de la homeostasis del diagnóstica de hipernatremia.

agua y el sodio
Gestión
Etiologías de la hipernatremia
Pronóstico
Introducción
El sodio sérico está estrechamente regulado por la homeostasis del agua, que está mediada principalmente por la
arginina vasopresina (AVP), la sed y los riñones. Si se altera el equilibrio hídrico, pueden producirse anomalías en
la concentración sérica de sodio. La hipernatremia, definida como un nivel de sodio sérico superior a 145 mmol/L
(145 mEq/L), es un trastorno electrolítico común. Como el sodio es un soluto funcionalmente impermeable y es el
principal soluto que contribuye a la osmolalidad, la hipernatremia produce deshidratación celular. La
hipernatremia puede ser el resultado de una pérdida excesiva de agua libre de solutos, una disminución de la
ingesta de agua libre de solutos o una administración excesiva de sodio. Aunque la corrección de la hipernatremia
transitoria suele ser bien tolerada, la corrección de la hipernatremia crónica (con la resultante hipertonicidad
plasmática crónica) debe administrarse lenta y cautelosamente para evitar consecuencias graves o incluso
potencialmente mortales.1,2
Fisiología de la homeostasis del agua y el sodio

La osmolalidad sérica, determinada principalmente por el sodio sérico, está estrechamente regulada por la homeostasis del
agua. Este equilibrio lo mantienen la sed, la AVP y los riñones. En humanos normales, la osmolalidad, o concentración de
solutos osmóticamente activos en los fluidos corporales, es notablemente constante a pesar de grandes variaciones en la
ingesta y excreción de agua y solutos. Cada kilogramo de agua corporal contiene de 285 a 290 mOsm de soluto, que
consiste principalmente en sales de sodio en el líquido extracelular y de potasio en el líquido intracelular. La osmolalidad
idéntica de los fluidos intracelulares y extracelulares se produce por el libre movimiento del agua a través de las
membranas celulares y subcelulares, gobernado por la física.
229
230 7—PITUITARIA
Fuerzas de ósmosis y difusión. La ganancia o pérdida de agua libre será compartida por todos los compartimentos
corporales principales (vascular, intersticial e intracelular) en proporción a sus tamaños relativos. La única
excepción a este libre movimiento es el control de la permeabilidad al agua de la porción distal de la nefrona
mediante la AVP (u hormona antidiurética). Esta capacidad de excretar orina hiperosmótica permite la
conservación de agua libre cuando el suministro de agua disponible es limitado.3
Las fluctuaciones diarias del agua corporal total en un individuo sano son muy pequeñas y representan
aproximadamente el 0,2% del peso corporal cada 24 horas. Aunque los lactantes tienen un exceso relativo de agua
corporal y volumen extracelular en relación con el peso corporal total, el área de superficie, el consumo de
oxígeno, el gasto cardíaco, la pérdida insensible de agua, la excreción renal de agua y el metabolismo general son
altos en relación con el agua corporal total. Por tanto, los bebés y los niños pequeños son más vulnerables al
déficit hídrico y a la deshidratación que los adultos.4Incluso con la máxima conservación renal de agua, el cuerpo
es incapaz de evitar una pérdida continua de líquido insensible a través de la piel, los pulmones y el tracto
gastrointestinal. Para reponer esta pérdida extrarrenal, la persona debe depender de una ingesta adecuada de
agua, y la sed desempeña un papel esencial en la regulación de la tonicidad y el volumen de los líquidos
corporales.3
El principal estímulo de la sed es el aumento de la osmolalidad de los líquidos corporales percibida por los
osmorreceptores en el núcleo periventricular del hipotálamo. La hipovolemia también tiene un efecto importante
sobre la sed, mediado por barorreceptores arteriales y por el sistema renina-angiotensina. Aunque la sed es una
sensación consciente, los impulsos hipotalámicos estimulantes e inhibidores se transmiten a la corteza cerebral y
a la conciencia, lo que transforma la necesidad, o la falta de necesidad, de agua en un comportamiento adecuado.
Además, los impulsos de origen cortical o voluntario pueden fácilmente condicionar la sensación de sed y crear lo
que podría llamarse sed-apetito, o hábitos voluntarios de bebida. Estos varían mucho de un individuo a otro, y la
polidipsia psicógena representa la forma extrema de ingestión excesiva. Por el contrario, en los seres humanos, la
lesión de estos centros o la incapacidad de estos impulsos hipotalámico-corticales para estimular la sed en un
paciente con estado mental alterado pueden provocar una ingestión inadecuada de agua a pesar de la necesidad.
3
Al igual que la sed, el cambio en la osmolalidad de los líquidos corporales es el factor más potente que afecta
la secreción de AVP. Sin embargo, la hipovolemia, el sistema renina-angiotensina, la hipoxia, la hipercapnia, la
hipertermia, el estrés físico y el dolor también tienen efectos importantes, y se ha demostrado que muchos
fármacos también estimulan la liberación de AVP. La AVP es una hormona producida por las neuronas
magnocelulares de los núcleos supraóptico y paraventricular del hipotálamo. La AVP se produce como una
preprohormona, preproAVP. Después de la escisión de la pre-proAVP, se produce AVP, junto con la neurofisina II y
la copeptina. Mientras que la neurofisina II funciona como proteína transportadora de AVP, la función de la
copeptina aún no se comprende. Luego, la AVP viaja en gránulos neurosecretores a lo largo de los axones de las
neuronas magnocelulares a través del tracto neurohipofisario del tallo hipofisario y termina en la hipófisis
posterior, donde la AVP se libera a la circulación. Cuando la osmolalidad sérica aumenta por encima de
aproximadamente 284 mOsm/kg H2O, la AVP se libera a la circulación desde la hipófisis posterior.5Luego, la AVP
actúa en los conductos colectores renales donde se une a su receptor, AVPR2 (o receptor V2), que se expresa en la
superficie basolateral de las células principales de los conductos colectores. La unión de AVP a su receptor da
como resultado la translocación de la acuaporina 2 a la membrana apical, lo que permite que el agua se mueva
desde la luz de los conductos colectores hacia la célula principal y luego ingrese al intersticio a través de los
canales de acuaporina 3 y 4. El efecto general es la resorción de agua libre de solutos con orina concentrada y
disminución de la diuresis. Pequeños cambios en la concentración plasmática de AVP de 0,5 a 4 μU/ml tienen
efectos importantes sobre la osmolalidad de la orina y el manejo del agua renal.3
Mientras que el manejo del agua renal está determinado principalmente por la AVP circulante y la
perfusión renal, la reabsorción de sodio en toda la nefrona es facilitada por varios transportadores
luminales de sodio a lo largo de la nefrona, que aprovechan las bajas concentraciones de sodio dentro de
las células mantenidas por la ATPasa sodio/potasio. Na/K-ATPasa) en la membrana basolateral. En el
túbulo proximal, la mayor parte del sodio se reabsorbe a través del intercambiador de sodio/hidrógeno
NHE3, y la angiotensina II aumenta la reabsorción de sodio por el NHE3. El cotransportador Na/K/Cl
19—DIABETES INSÍPIDA E HIPERNATREMIA AGUDA 231
en la gruesa rama ascendente de Henle se encuentra el transportador primario. En el conducto colector, la actividad de la
aldosterona promueve la reabsorción de sodio y, como se mencionó anteriormente, la actividad de la vasopresina
promueve la reabsorción de agua.6
Etiologías de la hipernatremia
La hipernatremia puede ocurrir debido a una pérdida excesiva de agua libre de solutos, una disminución de la ingesta de
agua libre de solutos o una administración excesiva de sodio.Figura 19.1). Aunque la pérdida de solutos puede ocurrir con
una pérdida excesiva de agua libre de solutos, puede ocurrir una disminución de la ingesta de solutos con una menor
ingesta de agua libre de solutos y la ingesta de agua libre de solutos puede ocurrir con una administración excesiva de
sodio, el equilibrio de los cambios de solutos y de agua libre de solutos variará. determinar la osmolalidad sérica. También
es importante reconocer clínicamente este equilibrio, porque el equilibrio de los cambios de solutos y de agua libre de
solutos afectará la evaluación del estado del volumen durante el examen físico (que se analiza con más detalle en la sección
"Presentación clínica de la hipernatremia").
La causa más común de hipernatremia es la falta de ingesta adecuada de agua libre. Como el sodio sérico está
estrechamente regulado, no debe producirse hipernatremia persistente en un individuo con acceso a agua libre, que está
alerta y tiene un mecanismo de sed intacto. Las personas con mayor riesgo de hipernatremia son los bebés, las personas
mayores, las personas con estado mental alterado o deterioro neurológico o los pacientes intubados. En estos pacientes,
aunque su mecanismo de sed está intacto, no pueden acceder a los líquidos de forma independiente y no pueden
comunicar su necesidad de líquidos. Los bebés, especialmente los nacidos prematuros, tienen un riesgo particularmente
alto de desarrollar hipernatremia debido a su relación masa-superficie relativamente pequeña y su dependencia de un
cuidador para administrarles líquidos. Además, la lactancia materna ineficaz es una causa poco común de hipernatremia en
los recién nacidos y puede ir acompañada de complicaciones vasculares importantes, como la trombosis venosa.1,7–10Se ha
demostrado que un seguimiento médico estrecho después del nacimiento, con especial atención a la pérdida de peso y a la
lactancia materna adecuada, previene complicaciones potencialmente devastadoras de la hipernatremia en estos pacientes
jóvenes.11En personas de edad avanzada, la hipernatremia a menudo se asocia con enfermedad o enfermedad febril. El
deterioro de la sed también ocurre en pacientes de edad avanzada, y los residentes de hogares de ancianos y los pacientes
hospitalizados son propensos a la hipernatremia porque dependen de otros para sus necesidades de agua.1
Además, en un paciente con restricción de líquidos (p. ej., nada por vía oral), puede producirse hipernatremia. Los pacientes
críticamente enfermos también tienen un mayor riesgo de hipernatremia: aproximadamente del 2 % al 6 % son
hipernatrémicos al ingresar a la unidad de cuidados intensivos (UCI) y del 4 % al 26 % se vuelven hipernatrémicos durante el
curso de un ingreso a la UCI.12En pacientes con una falta de mecanismo intacto de la sed (adipsia/hipodipsia) debido a
defectos hipotalámicos o con un punto de ajuste alterado para la sed y la liberación de AVP (denominado “hipernatremia
esencial”), la hipernatremia puede ocurrir debido a la falta de una ingesta adecuada de agua libre.
La pérdida excesiva de agua libre es otra causa importante de hipernatremia e incluye pérdidas de agua tanto
renales como insensibles. Las pérdidas renales de exceso de agua incluyen diabetes insípida central (DI), DI
nefrogénica, polidipsia primaria, diuresis osmótica, uso de diuréticos, enfermedad renal intrínseca, diuresis
posobstructiva y la fase diurética de la necrosis tubular aguda. La DI central se produce debido a una síntesis o
secreción deficiente de AVP y provoca la incapacidad de concentrar la orina al máximo, lo que provoca diuresis
hídrica. La DI central puede ser hereditaria, como las variantes autosómicas dominantes enAVPo variantes
autosómicas recesivas en elAVP,WFS1, oPCSK1genes. Sin embargo, en general, la DI central se adquiere con
mayor frecuencia como resultado de afectación hipotalámica, del tallo hipofisario o de la hipófisis posterior por
neoplasia intracraneal, lesiones infiltrativas, procesos inflamatorios o lesiones traumáticas; infecciones del sistema
nervioso central (SNC); o exposición a drogas o toxinas. La DI nefrogénica se debe a la resistencia renal de la AVP y
se presenta clínicamente idéntica a la DI central con diuresis acuosa. La DI nefrogénica puede ser hereditaria,
como por ejemplo por variantes ligadas al cromosoma X en el gen del receptor. AVPR2o autosómica recesiva o
autosómica dominanteAQP2variantes genéticas. Las causas adquiridas de DI nefrogénica incluyen exposición a
fármacos (p. ej., litio, cisplatino, demeclociclina), hipopotasemia, hipercalcemia, lesiones infiltrativas, trastornos
vasculares (p. ej., anemia falciforme) o enfermedades mecánicas.
282 8—EMERGENCIAS ENDOCRINAS DURANTE EL EMBARAZO
causar una rápida disminución de la osmolaridad plasmática que conduce a edema cerebral materno. Los valores de
glucosa en sangre deben controlarse cada hora y una vez que la glucosa sérica alcanza menos de 250 mg/dL, los líquidos
intravenosos deben cambiarse a D5 (solución salina normal al 0,45%).
La administración de insulina intravenosa debe realizarse de inmediato para ayudar a reducir los niveles de
glucosa en sangre a un objetivo inicial de 150 a 200 mg/dL para evitar una corrección rápida y las complicaciones
resultantes. Los niveles de glucosa en sangre deben controlarse cada hora mientras el paciente recibe insulina
intravenosa. Por lo general, se evita la insulina subcutánea e intramuscular debido al inicio de acción más lento,
que empeora en la CAD.12Es importante recordar que los requerimientos de insulina pueden ser importantes y la
mayoría de los protocolos sugieren una dosis en bolo inicial de 10 a 20 unidades de insulina regular, seguida de
una velocidad de infusión de 5 a 10 unidades/hora. Esta cantidad debe aumentarse si los valores de glucosa en
sangre no caen entre un 20% y un 25% en 2 horas. La cantidad de insulina necesaria para alcanzar los niveles
objetivo de azúcar en sangre se ve afectada en gran medida por factores como el subtipo de diabetes y el grado
de hipovolemia presente.
Es importante continuar la infusión de insulina hasta que se cierre la brecha aniónica y se resuelva la acidosis.
Esto puede llevar mucho más tiempo que corregir la hiperglucemia y, por lo general, demora de 12 a 24 horas.
Una vez que se considere seguro hacer la transición a insulina subcutánea, la primera dosis de un análogo de
acción prolongada o intermedia se debe administrar 2 horas antes de suspender la infusión intravenosa para
disminuir el riesgo de cetoacidosis recurrente.
El potasio es la anomalía electrolítica más común en la CAD, aunque los niveles suelen ser normales al
principio. El déficit real se estima en 5 a 10 mEq/kg. Una vez que el nivel de potasio sérico cae por debajo
de 5 mmol/L, se debe comenzar el reemplazo intravenoso con el objetivo de mantener los niveles de
potasio entre 4 y 5 mmol/L. Se debe documentar la función renal adecuada antes de reemplazar el
potasio. Los niveles séricos de potasio deben controlarse cada 2 a 4 horas, ya que una hipopotasemia
significativa puede precipitar una arritmia cardíaca.
El reemplazo de los niveles bajos de bicarbonato sérico sigue siendo una fuente de controversia y generalmente se
acepta el reemplazo si el pH del paciente es inferior a 7,0. Algunos estudios han demostrado que el reemplazo rutinario de
niveles séricos bajos de bicarbonato no ha demostrado ser beneficioso en la CAD y puede causar complicaciones maternas
y fetales innecesarias. El reemplazo puede retrasar la corrección de la cetoacidosis en el torrente sanguíneo materno y, si se
corrige demasiado rápido, elevar la presión parcial fetal de dióxido de carbono (PCO2) deterioro de la capacidad fetal para
mantener una cantidad adecuada de O2transferir.12,19
El enfoque de manejo que hemos descrito para la CAD también es aplicable al tratamiento del estado
hiperosmolar hiperglucémico (HHS). La CAD y el HHS difieren según la gravedad de la hiperglucemia (más
grave en el HHS) y la presencia de cetoacidosis (observada en la CAD).
El manejo eficaz de las crisis hiperglucémicas durante el embarazo requiere un enfoque de equipo
interdisciplinario. Con las estrategias de manejo adecuadas implementadas, el equipo puede ayudar a reducir la
probabilidad de morbilidad y mortalidad prenatal.
Hiperparatiroidismo
El hiperparatiroidismo primario (pHPT) es el tercer trastorno endocrino más común (prevalencia del 0,1% al 0,4%
en la población general) y es raro durante el embarazo. En una revisión de Ruda et al., los trastornos sólidos de las
paratiroides representan el 80% de los casos en la población general, y los casos restantes son resultado de
hiperplasia difusa y adenomas.21
Aunque la incidencia de HPPT durante el embarazo es poco común, las complicaciones maternas y fetales de
la enfermedad de moderada a grave pueden ser significativas en ausencia de una estrategia de tratamiento
adecuada. Las complicaciones maternas y fetales son raras cuando el grado de hipercalcemia es leve.
El diagnóstico requiere un nivel elevado de calcio total ajustado para la albúmina sérica (calcio sérico +
0,8 × [4 – albúmina sérica]) o un nivel elevado de calcio ionizado sérico con un nivel elevado de hormona
paratiroidea. Los pacientes con hiperparatiroidismo causado por un adenoma o hiperplasia paratiroidea
suelen tener una secreción inapropiadamente alta de PTH en relación con el calcio sérico.
22—EMERGENCIAS ENDOCRINAS EN OBSTETRICIA 283
concentración. Es importante mencionar que el 10% de los pacientes con HPPT tienen un nivel de PTH en
el rango normal en el contexto de hipercalcemia.22,23Esto puede generar incertidumbre en el diagnóstico,
ya que hay una población más pequeña de pacientes que también tendrán este patrón de laboratorio
pero tienen hipercalcemia hipocalciúrica familiar (FHH). La FHH es un trastorno genético que resulta en
una mutación en el receptor sensor de calcio y se caracteriza por hipercalcemia leve, un nivel de PTH
normal o ligeramente elevado e hipocalciuria. Es importante distinguir el pHPT de la FHH porque la
paratiroidectomía no está indicada en pacientes con FHH. La relación de aclaramiento de calcio/creatina
se puede calcular y se utiliza para distinguir el pHPT del FHH.22,23
Durante el embarazo, la mayoría de las pacientes con HPTP son asintomáticas y no se diagnostican, ya que no se
controlan los niveles de calcio de forma rutinaria. Además, las náuseas y los vómitos son comunes durante el embarazo y se
asocian más comúnmente con cambios fisiológicos asociados al embarazo.24El embarazo tiende a ofrecer protección contra
la hipercalcemia materna, debido al transporte transplacentario para satisfacer las necesidades fetales, especialmente
durante el tercer trimestre. Esta protección se elimina después del parto, por lo que existe un mayor riesgo de
hipercalcemia materna en el puerperio. El embarazo también puede conferir un beneficio fisiológico en mujeres con pHPT
subyacente debido a la reducción de los niveles séricos de calcio que se produce como resultado de una mayor expansión
del volumen, que es más significativa durante el tercer trimestre. Por esta razón, no se deben utilizar los rangos de
referencia de calcio sérico en mujeres no embarazadas; sin embargo, el nivel de calcio ionizado no se ve afectado por los
cambios fisiológicos que ocurren durante el embarazo y los rangos de referencia para mujeres no embarazadas siguen
siendo apropiados.25
Entre las mujeres sintomáticas y con enfermedad leve a moderada, los síntomas maternos
suelen incluir náuseas, vómitos, anorexia, estreñimiento, depresión y confusión mental. Se pueden
observar cálculos renales, pancreatitis y dolor abdominal, así como cambios en el ECG, incluido un
intervalo QT corto y arritmia.
En el embarazo el síntoma de presentación más común es el cólico renal secundario a nefrolitiasis.26El pHPT se
asocia con mayor frecuencia con pancreatitis en la población embarazada (7% a 13%) que en la población no
embarazada. Se cree que esto es secundario a niveles elevados de calcio sérico que provocan daños en los
conductos pancreáticos.27Otros hallazgos clínicos que se pueden observar durante el embarazo incluyen
hipertensión y preeclampsia. El pHPT no parece estar asociado con un mayor riesgo de aborto espontáneo; sin
embargo, sin tratamiento, se pueden observar complicaciones fetales hasta en el 80% de los embarazos,
específicamente hipocalcemia neonatal, parto prematuro, restricción del crecimiento intrauterino y muerte fetal.
Los niveles elevados de PTH materna pueden dar lugar a la supresión de la producción fetal de PTH con la
posterior hipocalcemia neonatal y tetania en embarazos complicados con hipercalcemia de moderada a grave.28,29
Estas complicaciones pueden reducirse significativamente con tratamiento materno y evaluación neonatal.30,31
Una vez establecido el diagnóstico de hiperparatiroidismo, se debe iniciar una búsqueda cuidadosa de la
etiología subyacente. En mujeres embarazadas que sean candidatas apropiadas para paratiroidectomía, la
localización preoperatoria debe realizarse con ecografía. Se deben evitar sestamibi y tomografías computarizadas
debido a la exposición a la radiación. La extirpación quirúrgica de las glándulas paratiroides generalmente se
reserva para la hipercalcemia sintomática y se prefiere en el segundo trimestre debido a la disminución de los
riesgos maternos y fetales. Es el único tratamiento definitivo.32,33
En pacientes asintomáticos con hipercalcemia leve, el tratamiento del pHPT incluye terapia conservadora
como aumento de líquidos y disminución de la ingesta de calcio con suplementos de vitamina D. La calcitonina no
atraviesa la placenta y, por lo tanto, probablemente sea segura; sin embargo, generalmente no es eficaz. Se deben
evitar los bifosfonatos a menos que sea absolutamente necesario debido al efecto sobre los huesos del feto.
En resumen, el manejo adecuado del pHPT durante el embarazo puede ayudar a mitigar
posibles resultados maternos y fetales adversos.
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CAPÍTULO 23
Hipertiroidismo de Graves en el embarazo
Carolina T. Nguyen Jorge H. Mestman
Fondo Opciones de manejo y tratamiento
Fisiopatología e historia natural del Complicaciones del hipertiroidismo de Graves en

hipertiroidismo de Graves durante el embarazo el embarazo
Tormenta tiroidea
Presentación clínica del hipertiroidismo
de Graves en el embarazo Tirotoxicosis fetal
Hipotiroidismo fetal
Etiología del hipertiroidismo en el embarazo
Hipertiroidismo neonatal
Mediciones de laboratorio y
Hipotiroidismo neonatal
consideraciones en el embarazo
Tiroxina, hormona estimulante de Prevención de consideraciones posparto: resumen
la tiroides de asesoramiento previo a la concepción
Triodotironina (T3)
Inmunoglobulinas estimulantes de la tiroides (TSI)
y anticuerpos contra el receptor de la hormona estimulante
de la tiroides (TRAb)
Fondo
El hipertiroidismo (GH) de Graves durante el embarazo afecta a menos del 0,5% de las mujeres embarazadas.1Antes de la
llegada de los fármacos antitiroideos (ATD) en la década de 1940, la mortalidad perinatal por GH llegaba al 45%.2
La mortalidad perinatal ha mejorado significativamente y en 2011 se informó que era del 1,7%.3Al realizar un
diagnóstico temprano de GH y mantener el eutiroidismo durante el embarazo, el médico puede reducir el riesgo
de complicaciones para la madre, el feto y el recién nacido.
Fisiopatología e historia natural del

hipertiroidismo de Graves durante el embarazo
La GH es una enfermedad autoinmune en la que las inmunoglobulinas estimulantes de la tiroides (TSI) estimulan el
receptor de la hormona estimulante de la tiroides (TSHR), lo que provoca un aumento de la producción de hormona tiroidea
y tirotoxicosis.4Durante el embarazo, las TSI atraviesan la placenta y actúan sobre la tiroides del feto. Los títulos elevados de
TSI pueden provocar tirotoxicosis fetal. La GH puede empeorar al comienzo del embarazo, posiblemente como
consecuencia de la estimulación de la gonadotropina coriónica humana (hCG) de la glándula tiroides y/o la elevación del TSI
durante el primer trimestre.5–7A medida que avanza el embarazo, los cambios en la respuesta inmunológica provocan una
disminución del TSI y una mejora de la GH.
285
Presentación clínica del hipertiroidismo de Graves en el

embarazo
Los síntomas del hipertiroidismo pueden incluir palpitaciones, temblores, intolerancia al calor, pérdida de peso,
sudores nocturnos, piel húmeda y deposiciones sueltas.4Los signos de GH incluyen oftalmopatía, bocio difuso y
mixedema pretibial. En ausencia de signos de GH, el diagnóstico de hipertiroidismo únicamente a partir de los
síntomas clínicos puede resultar difícil, ya que muchos síntomas están presentes en el embarazo normal.
Etiología del hipertiroidismo en el embarazo

La etiología del hipertiroidismo en el embarazo es amplia (Cuadro 23.1). La GH generalmente se
caracteriza por los signos y síntomas discutidos anteriormente, a menudo antes del embarazo, TSH
suprimida, tiroxina (T4) elevada fuera del rango de referencia del embarazo y presencia de TSI. Las
pruebas de laboratorio se discutirán más adelante.
La etiología más común del hipertiroidismo en el embarazo es la tirotoxicosis gestacional transitoria
(GTT), que afecta del 1% al 5% de todas las mujeres embarazadas.8La TSH está suprimida y la T4 está
elevada, pero a diferencia de la GH, la TSI es indetectable. La GTT se asocia con mayor frecuencia con
hiperemesis gravídica, que típicamente ocurre entre las semanas 4 y 8 de gestación y consiste en náuseas
persistentes, vómitos, pérdida de peso superior al 5%, deshidratación, cetonuria y alteraciones
electrolíticas que pueden requerir hospitalización.9Es importante distinguir entre GTT y GH porque la GTT
no requiere tratamiento con ATD y no se ha asociado con resultados adversos del embarazo.Tabla 23.1).
10-13 El curso clínico de GTT es paralelo al nivel de hCG y se resuelve hacia el final del primer trimestre o la
mitad del segundo.14,15Las mujeres con antecedentes de GTT tienen un mayor riesgo de sufrir un episodio
repetido.8
RECUADRO 23.1▪Etiologías del hipertiroidismo en el embarazo
- Hipertiroidismo de Graves
- tiroiditis indolora
- tiroiditis subaguda
- Adenoma tóxico
- Bocio multinodular tóxico
- Tirotoxicosis transitoria gestacional (GTT)
- Hiperemesis gravídica
- Gestaciones múltiples
- Enfermedad trofoblástica
- Hiperplacentosis
- Hiperreacción luteinal
- Mutación del receptor de la hormona estimulante de la tiroides (TSH)
- Tumor hipofisario productor de TSH
- Ingesta excesiva de levotiroxina (LT4)
- Drogas
- Amiodarona
- Litio
- Inhibidores de cisteína proteasas (CP)
- Interferones
- Yodo
Adaptado con permiso de la referencia 86.

23—HIPERTIROIDISMO DE GRAVES EN EL EMBARAZO 287
TABLA 23.1 Diferenciar GTT de GH
GTT GH
Síntomas de hipertiroidismo antes del embarazo. - +
Síntomas de hipertiroidismo durante el embarazo. + /- +
Náuseas vómitos ++ - /+
Bocio/oftalmopatía - +
Inmunoglobulinas estimulantes de la tiroides - +
GH, hipertiroidismo de Graves;GTT, tirotoxicosis gestacional transitoria

Adaptado con autorización de la referencia 87.
Mediciones de laboratorio y consideraciones en

el embarazo
HORMONA ESTIMULANTE DE LA TIROIDES
En el embarazo normal se producen cambios fisiológicos que provocan una disminución de la TSH. La hCG se
secreta en la placenta y, debido a una subunidad alfa compartida con la TSH, actúa sobre el TSHR. Esto conduce a
una mayor producción de la hormona tiroxina, que se retroalimenta a la pituitaria y conduce a una disminución de
la TSH. En consecuencia, el rango de referencia de TSH durante el embarazo se reduce aproximadamente 0,4
mUI/ml en comparación con el rango de referencia fuera del embarazo.dieciséisLa TSH suele estar suprimida por la
GH.
La biotina, una vitamina B (B7) soluble en agua, se utiliza en varios suplementos para el cabello y las uñas. La biotina
puede interferir con los inmunoensayos de biotina y estreptavidina utilizados en ensayos comerciales para medir la TSH y
las hormonas tiroideas.17Dependiendo del tipo de análisis, la biotina puede causar un nivel hormonal falsamente reducido
(TSH) o un nivel elevado de T4 libre (FT4), imitando las pruebas de laboratorio de hipertiroidismo. Retener la biotina durante
8 horas puede ser suficiente para evitar interferencias con las pruebas de laboratorio de la función tiroidea. Sin embargo, la
biotina generalmente se suspende durante aproximadamente 3 días antes de las pruebas de función tiroidea (TFT).18
TIROXINA
Un aumento en la demanda de hormona tiroidea durante el embarazo se satisface mediante un aumento mediado por
estrógenos en la síntesis de globulina fijadora de tiroides (TBG) hepática. La elevación de TBG, junto con la disminución de la
concentración de albúmina en la segunda mitad del embarazo, puede contribuir a niveles falsamente bajos del
inmunoensayo FT4. Cuando se utilizan inmunoensayos automatizados mediante métodos de desequilibrio, se deben aplicar
rangos de referencia específicos de cada trimestre. Alternativamente, se ha demostrado que el índice FT4 (FT4I) o la T4 total
son estimaciones confiables de la concentración de tiroxina en la segunda mitad del embarazo.19El rango de referencia de
T4 en mujeres no embarazadas se ajusta en 1,5 para obtener el rango de referencia del embarazo (es decir, de 4 a 10 μg/dL
se convierte en 6 a 15 μg/dL durante el embarazo).
TRIODOTIRONINA (T3)
La T3 rara vez está indicada en la evaluación de pacientes con GH. Una excepción es si la TSH está suprimida en el
contexto de un nivel normal de T4, lo que puede observarse en el caso de T3 exógena o de un nódulo de
funcionamiento autónomo.
INMUNOGLOBLULINAS ESTIMULANTES DEL TIROIDES (TSI) Y ANTICUERPOS DEL

RECEPTOR DE HORMONAS ESTIMULANTES DEL TIROIDES (TRAb)
Existen dos métodos para medir los anticuerpos del receptor de TSH: un bioensayo, que mide TSI; y un
inmunoensayo de receptor competitivo, que mide los anticuerpos TSHR (TRAb). La diferencia entre los dos
ensayos es que TSI mide solo anticuerpos estimulantes, mientras que el ensayo TRAb mide todos los
anticuerpos contra TSHR, incluidos los anticuerpos estimulantes, neutros y bloqueantes.20Aunque TSI es el
sello patogénico de la GH, los TRAb también se pueden utilizar en el diagnóstico de la GH porque en un
paciente clínicamente hipertiroideo, la mayoría de los TRAb serán anticuerpos estimulantes.21
El bioensayo de TSI es un ensayo funcional que mide el monofosfato de adenosina cíclico (AMPc), un
producto posterior de la unión de TSI al TSHR, mediante radioinmunoensayo o ensayo
quimioluminiscente. El ensayo TRAb es un inmunoensayo competitivo que detecta anticuerpos por su
capacidad de competir por la unión de la TSH radiomarcada al receptor de TSH. Ambos ensayos tienen
sensibilidades y especificidades superiores al 98%.20,22Los bioensayos TSI tienen la ventaja de detectar una
propiedad funcional de los anticuerpos. El ensayo del receptor competitivo de TRAb puede estar más
disponible y menos costoso (Tabla 23.2). En adelante en este capítulo, el términoETIes intercambiable con
TRAb.
El TSI debe medirse en el momento de la presentación en mujeres embarazadas con GH activa con o sin
tratamiento ATD, antecedentes de GH tratada previamente con ablación con yodo radiactivo (RAIA) o cirugía, o un
embarazo anterior con un feto/recién nacido con disfunción tiroidea, porque el TSI es mayor. más de tres veces el
límite superior normal (LSN) se asocia con un mayor riesgo de hipertiroidismo fetal y neonatal.23–25Las mujeres que
actualmente son eutiroideas o hipotiroideas y que fueron tratadas con cirugía o RAIA pueden continuar teniendo
TSI elevado porque el TSI puede permanecer elevado durante años, especialmente después de RAIA.26-29Es poco
probable que las mujeres eutiroideas secundarias al tratamiento con ATD en el momento del diagnóstico del
embarazo tengan niveles elevados de TSI.
Opciones de manejo y tratamiento

La base del tratamiento de la GH durante el embarazo son los ATD. La preocupación con los ATD en el
contexto del embarazo es la asociación de ambos ATD, propiltiouracilo (PTU) y metimazol (MMZ), con
malformaciones congénitas (Tabla 23.3).32,90–92La máxima sensibilidad a los efectos teratogénicos.
TABLA 23.2 Anticuerpos contra el receptor de TSH: ensayo TRAb versus TSI
TRAb ETI
Anticuerpos detectados Estimulante, neutral, bloqueador. Estimulante
Tipo de ensayo • Inmunoensayo de receptor competitivo • Bioensayo
• El suero TRAb del paciente compite con el • TSI interactúa con TSHR, lo que provoca
anticuerpo monoclonal estimulante de la tiroides un aumento del monofosfato de
humano (m22) para unirse al ensayo de adenosina cíclico (AMPc),
inmunoabsorción ligado a enzimas (ELISA) actividad luciferasa
recubierto con TSH R porcina. correspondiente y emisión de luz
Sensibilidad y especificidad > 98%20,22 > 98%20,22
Consideraciones • Más fácilmente disponible • Ensayo funcional

• Menos costoso • Mide sólo anticuerpos
estimulantes.
TRAb,Anticuerpos del receptor de TSH;TSH,hormona estimulante de la tiroides;ETI,Inmunoglobulinas estimulantes de la

tiroides. De las referencias 1 a 3, 22 y 87 a 89.
TABLA 23.3 Complicaciones asociadas con los fármacos antitiroideos
Propiltiouracilo (PTU) Metimazol (MMZ)
Malformaciones congénitas
• Seno preauricular, fístula y quistes32 • Embriopatía por metimazol90,91

• Anomalías del tracto urinario en hombres • Aplasia cutánea
(p. ej., quistes renales, hidronefrosis) • atresia de coanas92
• atresia esofágica
• Hernia umbilical
• Rasgos faciales dismórficos
• Defectos oculares
• Malformaciones del tracto urinario
• atelia
• Defectos del tabique ventral
• Retraso en el desarrollo
Complicaciones maternas
Erupción cutánea, prurito, poliartritis migratoria, síndrome similar al lupus, ictericia colestásica, agranulocitosis46,93
• Insuficiencia hepática fulminante31,41,94
de los ATD es durante la organogénesis, semanas gestacionales 6 a 10.30Si es posible, se deben evitar las ATD
durante este tiempo. El médico puede considerar suspender los ATD en el momento del diagnóstico de embarazo
en ciertas pacientes. Las mujeres que han recibido tratamiento durante más de seis meses, tienen una TSH antes
del embarazo dentro del rango de referencia y niveles de TSI menores de tres veces el LSN pueden mantener el
eutiroidismo sin ATD.dieciséisSi se suspende la ATD, se deben controlar los TFT cada semana hasta la semana 12 y
luego cada 2 a 4 semanas según esté clínicamente indicado. Si el hipertiroidismo reaparece en el primer trimestre,
se debe iniciar PTU.
Si no es posible suspender los ATD, el PTU es el fármaco de elección en el primer trimestre y se
administra en dosis de 50 a 150 mg por vía oral cada 8 horas, controlándose la TSH y la T4 cada 2 a 4
semanas, según esté clínicamente indicado. Aunque tanto PTU como MMZ tienen efectividad, tasas de
cruce de la placenta e incidencia de malformaciones congénitas similares (∼2% a 4%),31–35Las
malformaciones congénitas asociadas con PTU (p. ej., quistes preauriculares y anomalías del tracto
urinario) se consideran menos graves y corregibles quirúrgicamente en comparación con las de MMZ (p.
ej., aplasia cutis, atresia de coanas y esófago, onfalocele, facies dismórfica, atelia y septal ventral).
defectos) (Tabla 23.2).31–33,36–39,90–92Tanto PTU como MMZ se asocian con agranulocitosis y se debe educar a
los pacientes para que controlen síntomas como fiebre y dolor de garganta.93
En el segundo trimestre, el PTU a menudo se cambia a MMZ (1 mg de MMZ: 20 mg de PTU) dada la facilidad de la
dosificación de MMZ una vez al día y la preocupación por la rara pero grave complicación de insuficiencia hepática
fulminante con PTU.dieciséis,40,41,94No se ha descubierto que la monitorización de las enzimas hepáticas sea eficaz en pacientes
que toman ATD. Se puede utilizar propranolol en dosis de 10 a 20 mg por vía oral cada 6 a 8 horas para aliviar los síntomas
hiperadrenérgicos inicialmente y se debe ajustar la dosis según la tolerancia, con cuidado de mantener una frecuencia
cardíaca entre 80 y 100 latidos por minuto (lpm). El uso prolongado de betabloqueantes se ha asociado con restricción del
crecimiento intrauterino (RCIU), bradicardia neonatal e hipoglucemia.42
Se debe utilizar la dosis más baja de ATD necesaria para mantener los niveles de tiroxina en el LSN para el
rango de referencia del embarazo. Los ATD no se dosifican según los niveles maternos de T3, ya que esto puede
provocar un tratamiento excesivo e hipotiroidismo en el feto.43Además, la TSH puede permanecer suprimida
durante el tratamiento y durante el embarazo. Las indicaciones de que se debe reducir la dosis de ATD incluyen si
la TSH se vuelve detectable, los niveles de TSI son menos de tres veces el LSN, FT4 o
RECUADRO 23.2▪Posibles complicaciones del hipertiroidismo no controlado en la

paciente embarazada
- Insuficiencia cardíaca congestiva materna
- tormenta tiroidea
- Aborto espontáneo
- Hipertensión gestacional
- Preeclampsia
- Parto prematuro
- Desprendimiento de la placenta
- Rotura prematura de membranas.

- Restricción del crecimiento intrauterino
- Hipotiroidismo central en el recién nacido.

- Nacimiento muerto
- Sangrado posparto
El FT4I está constantemente por debajo del LSN, o cualquier signo de hipotiroidismo fetal en la ecografía fetal (EE.UU.) (que se analiza
con más detalle más adelante).
A medida que avanza el embarazo, los niveles de TSI disminuyen y generalmente están por debajo de tres
veces el LSN para la mayoría de las mujeres en la semana 20 de gestación.23,24,44,45En consecuencia, los requisitos de
ATD disminuyen y hasta el 40% de las mujeres podrán dejar de tomar ATD en el tercer trimestre.46Si la dosis de
ATD es baja (p. ej., MMZ de 2,5 a 5 mg al día o PTU de 50 a 100 mg al día) y el TSI es inferior a tres veces el LSN, se
puede suspender y controlar de cerca los TFT para detectar recurrencia. El riesgo de hipertiroidismo fetal y
neonatal es bajo cuando el TSI es inferior a tres veces el LSN.23
Debido a las malformaciones congénitas asociadas y las complicaciones maternas asociadas con los ATD, se
han considerado opciones alternativas. En Japón, se ha utilizado yoduro de potasio en lugar de ATD para tratar la
GH durante el embarazo con menores tasas de malformaciones congénitas en comparación con MMZ.47Estos
estudios no se han reproducido y actualmente no se recomienda en los Estados Unidos. En raras ocasiones, la
tiroidectomía es necesaria en el caso de un bocio grande que causa síntomas compresivos o en pacientes que son
intolerantes a los ATD.48Si la cirugía está indicada durante el embarazo, el segundo trimestre se considera el más
seguro para la madre y el feto. En una mujer sometida a cirugía, el TSI debe medirse en el momento de la cirugía
porque si es mayor que tres veces el LSN, será necesario realizar un seguimiento del TSI y la ecografía fetal para
evaluar el hipertiroidismo fetal después de la cirugía.131I RAIA está contraindicada en el embarazo.dieciséis
Complicaciones del hipertiroidismo de Graves en el embarazo

El hipertiroidismo no controlado se asocia con posibles complicaciones que pueden afectar a la madre, el
feto y el recién nacido. En mujeres con hipertiroidismo no controlado desde hace mucho tiempo, las
complicaciones incluyen insuficiencia cardíaca congestiva y tormenta tiroidea. En la mujer embarazada
con hipertiroidismo no controlado, las posibles complicaciones incluyen aborto espontáneo, hipertensión
gestacional, preeclampsia, parto prematuro, desprendimiento de placenta, rotura prematura de
membranas y hemorragia posparto. Las complicaciones fetales pueden incluir RCIU y displasia del
desarrollo de la cadera asociada con hipertiroidismo materno en el primer trimestre.49,50El recién nacido
corre un posible riesgo de prematuridad, muerte fetal, bajo peso al nacer e hipotiroidismo central en
madres que tuvieron hipertiroidismo no controlado durante el embarazo.Tabla 23.3).50–57
Las mujeres con hipertiroidismo controlado tienen un riesgo significativamente menor de complicaciones en
comparación con aquellas que permanecen sin controlar. La hipertensión inducida por el embarazo, el bajo peso
al nacer y el parto prematuro fueron 5 veces, 9 veces y 16 veces mayores, respectivamente, en mujeres con
hipertiroidismo no controlado en comparación con mujeres con hipertiroidismo controlado.55Sin embargo, las
mujeres que se controlan posteriormente durante el embarazo todavía tienen un mayor riesgo de complicaciones
en comparación con las que se controlan antes del embarazo.55,56
TORMENTA DE TIROIDES
El TS en el embarazo es muy raro. El TS ocurre en pacientes con hipertiroidismo no controlado de larga duración
que enfrentan un evento precipitante (p. ej., infección, embarazo, cirugía, medicamentos, etc.) que conduce a la
descompensación. El ST se caracteriza por alteración del estado mental e hipertermia. La paciente en ST requiere
cuidados a nivel de unidad de cuidados intensivos, tratamiento con líquidos intravenosos, ATD, betabloqueantes,
preferiblemente propranolol no selectivo, SSKI (yoduro de potasio o solución de Lugol), esteroides y antibióticos
empíricos apropiados para el embarazo. El paciente con ST es similar al de la paciente no embarazada (consulte el
Capítulo 1 sobre Tormenta tiroidea para obtener más detalles).
TIROTOXICOSIS FETAL
La tirotoxicosis fetal (FT) es causada por TSI que atraviesa la placenta y actúa sobre el TSHR de la glándula
tiroides fetal. La FT suele ocurrir entre las semanas de gestación 18 y 26, cuando los receptores de TSH
fetal parecen responder significativamente a la TSI.58–60Las mujeres que tienen un TSI superior a tres veces
el LSN o un feto o recién nacido anterior con un trastorno de la tiroides corren el riesgo de sufrir
PIE.23–25
Como se indicó anteriormente, el TSI debe verificarse en el momento del diagnóstico de embarazo en mujeres
con riesgo de FT. La TSI debe repetirse a las 18 semanas de gestación. Si el TSI es mayor que tres veces el LSN en
ese momento, se debe realizar una ecografía fetal al feto para evaluar si hay evidencia de hipertiroidismo fetal. La
ecografía fetal debe realizarse cada 4 semanas para evaluar la edad gestacional, la viabilidad fetal, el volumen de
líquido amniótico y la anatomía fetal.61,62La TSI debe repetirse entre las semanas 30 y 34, y si la TSI permanece por
encima de tres veces el LSN, se justifica una estrecha monitorización fetal y neonatal con ecografías frecuentes,
según esté indicado.dieciséisAdemás de un TSI elevado superior a tres veces el LSN, otras indicaciones para una
ecografía fetal incluyen un feto o recién nacido previo con trastorno de la tiroides, taquicardia fetal mediante
Doppler (frecuencia cardíaca superior a 160 lpm), antecedentes de hipertiroidismo mal controlado y preocupación
por Tratamiento excesivo con ATD.
El tratamiento del FT consiste en ajustar los ATD maternos y seguir los signos fetales de
hipertiroidismo. Si la madre tiene hipotiroidismo debido a un tratamiento previo de su GH con RAIA o
cirugía, se añade el ATD a la levotiroxina y se ajustan las dosis en función de la taquicardia fetal y el
tamaño del bocio.26,63,64Se debe utilizar la dosis más baja de ATD para mantener la frecuencia cardíaca fetal
normal (110 a 160 lpm), con evaluación fetal cada 1 a 2 semanas.
HIPOTIROIDISMO FETAL
El hipotiroidismo fetal puede ocurrir debido al tratamiento excesivo con ATD. El bocio fetal puede presentarse y provocar
complicaciones fetales, obstétricas y neonatales. El feto puede desarrollar polihidramnios debido a la incapacidad para
tragar. Puede ocurrir distocia en el parto debido a la hiperextensión del cuello fetal debido al bocio fetal y puede preferirse
la cesárea.sesenta y cinco,66En raras ocasiones, se puede utilizar la cordocentesis guiada por ecografía para evaluar el estado de la
tiroides fetal. El riesgo de complicaciones es bajo (0,5% a 1%) cuando se realiza en centros con experiencia.58,sesenta y cinco,67Si se
desarrolla hipotiroidismo fetal, la ATD se reduce o se suspende con la normalización posterior de la función tiroidea y la
disminución del tamaño del bocio fetal. En casos excepcionales,
puede ser necesaria levotiroxina intraamniótica.68El objetivo es mantener los niveles maternos de T4 en el límite
superior del rango de referencia del embarazo.
HIPERTIROIDISMO NEONATAL
El hipertiroidismo neonatal ocurre en 1% a 5% de los hijos de mujeres embarazadas con GH.59,69–71
Las personas con hipertiroidismo fetal deben hacerse pruebas de tiroides al nacer y cada pocos días según esté
clínicamente indicado. El hipertiroidismo neonatal puede presentarse con taquicardia, hiperactividad, tamaño
pequeño para la edad gestacional, maduración ósea acelerada y, en raras ocasiones, craneosinostosis prematura,
microcefalia y discapacidad psicomotora.46,62,72,73
Los recién nacidos sin evidencia de hipertiroidismo nacidos de madres con GH que toman ATD deben ser examinados
para detectar disfunción tiroidea entre los 2 y 5 días de edad, ya que la transferencia de ATD a través de la placenta puede
resultar en pruebas de laboratorio de función tiroidea normales al nacer. Un nivel de TSH inferior a 0,9 mUI/L entre los días
3 y 7 de vida predice hipertiroidismo neonatal con un valor predictivo positivo del 90%.71La TSI puede permanecer presente
durante varios meses en la circulación del recién nacido.72,74
HIPOTIROIDISMO NEONATAL
El hipotiroidismo neonatal puede deberse a un tratamiento excesivo con ATD materno o a un hipotiroidismo central debido
a la supresión de la TSH fetal en presencia de GH no controlada.75El tratamiento oportuno mejora los resultados del
desarrollo neurológico.76
Consideraciones posparto
Las mujeres que permanecen hipertiroideas en el período posparto deben ser tratadas según las
prácticas estándar. Por lo general, esto implica ATD. RAIA está contraindicada en mujeres que están
amamantando y requiere separación de la madre y el recién nacido. Las mujeres eutiroideas siguen
teniendo riesgo de recurrencia de GH en el primer año posparto.6,77El hipertiroidismo por recurrencia de la
enfermedad de Graves debe diferenciarse de la tiroiditis posparto (PPT), que ocurre en el 5% de los
embarazos, a menudo en mujeres con positividad de peroxidasa tiroidea (TPO)-Ab, y no requiere
tratamiento con ATD.78La aparición de síntomas de hipertiroidismo más de 4 meses después del parto y
los títulos elevados de TSI serían sugestivos de GH.
Las mujeres pueden continuar amamantando mientras toman ATD. Aunque se han encontrado PTU y
MMZ en la leche materna en concentraciones muy pequeñas, no se ha demostrado que afecten
negativamente al recién nacido.79–84Se debe utilizar la dosis eficaz más baja, siendo la dosis máxima de
MMZ 20 mg al día y PTU 450 mg al día.dieciséis
Prevención: asesoramiento previo a la concepción

Los dilemas clínicos desafiantes en la paciente embarazada con GH no controlada se pueden evitar haciendo mayor énfasis
en el asesoramiento previo a la concepción. Se debe recomendar a todas las mujeres en edad reproductiva con GH o
antecedentes de GH que planifiquen embarazos y utilicen anticonceptivos si son sexualmente activas. Se debe aconsejar a
las mujeres que contacten a su médico inmediatamente una vez embarazadas.
Las opciones de tratamiento antes del embarazo, incluidos los ATD, RAIA y la cirugía, deben discutirse con
mujeres con GH en edad fértil. Los riesgos y beneficios potenciales de cada opción deben discutirse en relación
con el cronograma de embarazo deseado por la paciente. Lo ideal es que las mujeres eviten el embarazo hasta
que el hipertiroidismo haya sido controlado durante varios meses. Las mujeres que requieren dosis altas de ATD y
desean quedar embarazadas deben considerar la terapia definitiva antes de la concepción. Si el TSI es superior a
tres veces el LSN y la paciente desea quedar embarazada pronto, la cirugía puede ser la mejor opción. Los niveles
de TSI disminuirán inmediatamente después de la cirugía, mientras que
El TSI aumenta después de RAIA y puede permanecer elevado durante años.27La tasa de hipertiroidismo neonatal
aumenta con la proximidad de la concepción a la RAIA. En Japón, el 5,5% de los embarazos concebidos dentro de
los 2 años posteriores a la RAIA se complicaron con hipertiroidismo neonatal.28
Como se discutió anteriormente, PTU es el ATD preferido en el primer trimestre debido a las malformaciones
congénitas asociadas con MMZ. El médico tiene la opción de cambiar a la paciente a PTU antes o en el momento
del diagnóstico de embarazo. Sin embargo, frecuentemente es posible que no se descubra el embarazo o que la
paciente no acuda a la clínica hasta después del período de organogénesis (semanas 6 a 10). La tasa de
malformaciones congénitas es mayor en los recién nacidos de mujeres expuestas tanto a PTU como a MMZ al
principio del embarazo.32,85Por lo tanto, aunque existe preocupación por la hepatotoxicidad asociada a PTU, MMZ
debe cambiarse a PTU una vez que se suspende la anticoncepción.
Resumen
El tratamiento exitoso de una mujer embarazada con GH depende de un diagnóstico oportuno y preciso,
el mantenimiento del eutiroidismo durante todo el embarazo utilizando la dosis más baja de ATD
necesaria, la educación de la paciente y el esfuerzo colaborativo del endocrinólogo, obstetra-ginecólogo,
médico materno-fetal. médico, neonatólogo y pediatra. El asesoramiento previo a la concepción para
mujeres en edad fértil con GH debe ser parte de los planes de tratamiento de rutina. Comprender los
aspectos únicos del cuidado de una paciente embarazada con GH ayudará a lograr el objetivo de dar a luz
a un recién nacido sano y eutiroideo.
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9
PARTE
Inmunoterapia:
endocrinopatías asociadas
CAPÍTULO 24
Endocrinopatías asociadas con inhibidores
de puntos de control inmunológico
Mónica Girotra
Mecanismo de acción del antígeno 4 de Terapia de combinación

linfocitos T anticitotóxico y antimuerte
Endocrinopatías y respuesta al tratamiento
programada 1/o su ligando para la terapia
del cáncer Diagnóstico y Manejo
Endocrinopatías específicas asociadas con la terapia
hipofisitis
con inhibidores de puntos de control inmunológico Disfunción tiroidea primaria
hipofisitis Insuficiencia suprarrenal primaria
Disfunción tiroidea primaria Diabetes dependiente de insulina
Insuficiencia suprarrenal primaria Terapia combinada
Diabetes dependiente de insulina Conclusiones
La inhibición de los puntos de control inmunológico ha transformado el tratamiento del cáncer y ha mejorado la
supervivencia a largo plazo en pacientes con neoplasias malignas avanzadas. Los anticuerpos que bloquean el antígeno 4
de los linfocitos T citotóxicos (CTLA-4) y la muerte programada 1 (PD1) o su ligando (PD-L1) ahora se utilizan de forma
rutinaria para el tratamiento del cáncer. Con estas terapias, incluidos los IRAE endocrinos, se observan toxicidades
autoinmunes, conocidas como eventos adversos relacionados con el sistema inmunitario (IRAE). La hipofisitis, la disfunción
tiroidea y la diabetes mellitus insulinodependiente (IDDM) después de la inhibición de los puntos de control inmunológico
se observan con presentaciones clínicas distintas.
Mecanismo de acción del antígeno 4 de linfocitos T

anticitotóxico y antimuerte programada 1/o su ligando
para la terapia del cáncer
CTLA-4 es una glicoproteína expresada por células T y es el primer receptor de punto de control inmunológico al
que se dirige clínicamente. CTLA-4 controla la escala de activación temprana de las células T al inhibir la actividad
de las células T. CTLA-4 contrarresta la actividad del receptor coestimulador de células T, CD28.1–3Durante una
respuesta inmune, cuando el receptor de células T (TCR) reconoce su antígeno afín, CD28 amplifica la señalización
de TCR para activar las células T. CD28 y CTLA4 comparten los mismos ligandos B7.4–7CTLA-4 tiene una mayor
afinidad por B7 y se cree que amortigua la activación de las células T al superar a CD28, además de enviar señales
inhibidoras a las células T.8-13La unión de CTLA-4 inhibe la interleucina-2
301
302 9—INMUNOTERAPIA – ENDOCRINOPATÍAS ASOCIADAS
Figura 24.1(A) Interacción normal de CTLA4 con el ligando coestimulador B7.1La primera señal de activación se inicia cuando el
receptor de células T(TCR)Se une a la célula presentadora de antígeno.(APC)complejo mayor de histocompatibilidad (MHC), que
presenta un antígeno.2La segunda señal de activación se activa cuando el receptor CD28 se une al ligando coestimulador B7 en la APC.
3Los receptores CTLA4 presentes en las células T actúan como un punto de control e inhiben la activación de las células T al superar a
los receptores CD28 para unirse al ligando B7. Esto anula el efecto de la segunda señal de activación. (B) Ipilimumab, un anticuerpo
anti-CTLA4, aumenta indirectamente la actividad de las células T al unirse al receptor CTLA4. Se reactiva la segunda señal de activación
a través de la conexión B7 y CD28. (C) Bloqueando cualquiera de las muertes programadas 1(PD-1)o su ligando(PD-L1)proteína,
nivolumab permite que las células T detecten células tumorales. (D) Al bloquear la proteína PD-1 o PD-L1, nivolumab permite que las
células T detecten células tumorales. (De Byun DJ, Wolchok JD, Rosenberg LM, Girotra M. Inmunoterapia contra el cáncer: bloqueo de
puntos de control inmunológico y endocrinopatías asociadas.Nat Rev Endocrinol.2017;13(4):195–207.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pmc/articles/PMC5629093/)
producción y progresión del ciclo celular de células T activadas y previene la activación de células T.3,14El papel
inhibidor de CTLA-4 en la activación de células T bajo control se demuestra por el fenotipo de activación inmune
letal de ratones knockout para CTLA-4.15,dieciséis
Ipilimumab, un anticuerpo monoclonal que se une a CTLA-4 y previene la unión de B7, es eficaz en el
tratamiento de algunas neoplasias malignas (Figura 24.1).17Ahora que B7 está disponible, la unión de CD28 regula
positivamente la actividad de las células T.18–21Al bloquear CTLA-4, las células T activadas proliferan y se activan de
forma persistente, lo que permite dirigir antígenos tumorales previamente poco inmunogénicos a las células
cancerosas.22
PD-1 es un receptor en las células inmunes y sus ligandos, PDL1 y PDL2, se encuentran en una variedad de células,
incluidas las células presentadoras de antígenos y las células tumorales.23–28La actividad de las células inmunes se reduce
cuando PD1 se une a su ligando. La regulación positiva de la expresión de PDL1 se observa en algunas células tumorales, lo
que inhibe la activación de las células T y aumenta la supervivencia de las células cancerosas.29,30Los anticuerpos
monoclonales contra PD-1 o sus ligandos, PDL1 y PDL2, regulan positivamente la respuesta inmune y pueden inhibir la
proliferación de células tumorales.31–34Los agentes actuales que se dirigen a estas vías se muestran enTabla 24.1.
24—ENDOCRINOPATÍAS ASOCIADAS CON INHIBIDORES DE PUNTOS DE CONTROL INMUNITARIO 303
TABLA 24.1 Medicamentos comunes para el tratamiento médico
Clase de droga Nombre
CTLA-4 ipilimumab
Bloqueo Tremelimumab
Bloqueo PD-1 Nivolumab

pembrolizumab
Bloqueo PD-L1 atezolizumab

Durvalumab
avelumab
Endocrinopatías específicas asociadas con la terapia con inhibidores

de puntos de control inmunológico
HIPOFISITIS
La hipofisitis, inflamación de la glándula pituitaria o del tallo pituitario, ha aumentado en incidencia después de
ser reconocida como una complicación de la terapia con inhibidores de puntos de control inmunológico (ICI). La
incidencia informada de hipofisitis por la terapia anti-CTLA4 ha variado mucho del 0,4% al 17%.35Tremelimumab
tiene una incidencia menor en comparación con ipilimumab (0,4 % a 2,6 % frente a 0,7 % a 18,1 %).35–49Estudios
más recientes con un mayor reconocimiento de la hipofisitis como una complicación potencial describieron tasas
de incidencia del 7,4% al 16,3% después de ipilimumab.38,50,51
La hipofisitis inducida por la monoterapia anti-PD1/PDL1 es menos común (estimada en 1% o menos),
aunque se pueden describir más casos a medida que estos agentes se usan y estudian más ampliamente.
35,52–56
La hipofisitis relacionada con la terapia anti-CTLA4 es una afección endocrina urgente y con mayor frecuencia
se presenta con síntomas inespecíficos como dolor de cabeza, fatiga y debilidad.38,56,57Otros síntomas menos
comunes pueden ser náuseas, falta de apetito, pérdida de peso, cambios en la visión o el estado mental,
intolerancia a la temperatura y artralgias.38,40,57También puede ser más común en hombres.38Sin embargo, se ha
sugerido que esto está relacionado con la mayor prevalencia de hombres con melanoma en los ensayos
examinados. La edad también puede ser un factor de riesgo de hipofisitis después del tratamiento con ICI.38
La inflamación y el daño posterior a la glándula pituitaria pueden manifestarse en una variedad de deficiencias
hormonales, siendo las más peligrosas la deficiencia de ACTH y TSH, que conduce a insuficiencia suprarrenal secundaria e
hipotiroidismo secundario, respectivamente. La deficiencia de ACTH y TSH es la deficiencia de hormonas hipofisarias más
común reportada después de hipofisitis asociada a anti-CTLA4 (CTLA4-H). La diabetes insípida o el compromiso de la
hipófisis posterior son raros en estos casos.35,38,40,57La hipofisitis por el tratamiento con ICI puede asociarse con una
morbilidad clínicamente significativa que se cree que está relacionada en gran medida con la insuficiencia suprarrenal
secundaria, con una incidencia informada de aproximadamente el 6 % en todos los estudios.35La insuficiencia suprarrenal y
la posterior crisis suprarrenal pueden poner en peligro la vida si no se tratan o no se reconocen. Los síntomas de
insuficiencia suprarrenal pueden mejorar rápidamente después del reemplazo de esteroides con o sin hormona tiroidea.38,
El cincuenta por ciento de los sujetos puede tener hiponatremia que mejora después del reemplazo hormonal.38,57También
40
puede ocurrir hipogonadismo por daño pituitario. Los niveles del factor de crecimiento de insulina 1 (IGF-1) pueden ser
bajos, pero se miden con menos frecuencia, ya que la terapia con hormona del crecimiento está contraindicada en tumores
malignos activos.35,38
Se han descrito niveles elevados y disminuidos de prolactina después de hipofisitis relacionada con ICI.
terapia.38,54,57,58
La insuficiencia suprarrenal secundaria que resulta de CTLA4-H rara vez es reversible. Generalmente se requiere
reemplazo de glucocorticoides a largo plazo.54,57Se ha informado de una recuperación del hipotiroidismo secundario del 6 %
al 64 %.38,54; los informes de resolución del hipogonadismo secundario varían del 12% al 57%.38,58,59La evaluación de la
función tiroidea y gonadotropina en pacientes enfermos puede ser compleja, ya que las pruebas de laboratorio tiroideas y
gonadales durante la enfermedad pueden ser similares a los resultados observados en la insuficiencia pituitaria (es decir,
síndrome de eutiroidismo enfermo/hipogonadismo inducido por enfermedad). Posteriormente, puede ser difícil diferenciar
la recuperación después de una enfermedad de la recuperación verdadera de la deficiencia de hormona tiroidea o gonadal
inducida por CTLA4-H. Sin embargo, con respecto a los niveles de cortisol, estos valores suelen aumentar durante la
enfermedad.
En CTLA-4H, la resonancia magnética (MRI) hipofisaria puede mostrar un agrandamiento difuso leve a
moderado de la glándula pituitaria con apariencia homogénea o heterogénea después del contraste en 75% a
100% de los pacientes.35,38Se puede observar engrosamiento del tallo pituitario. La compresión del nervio óptico es
poco común. El marco temporal de la resonancia magnética con respecto al diagnóstico de hipofisitis y la
experiencia del radiólogo con esta entidad pueden resultar en una menor posibilidad de hallazgos positivos en la
resonancia magnética. Se ha demostrado que el agrandamiento de la hipófisis precede al diagnóstico clínico de
CTLA4-H, y el tiempo medio hasta la aparición del agrandamiento de la hipófisis aparece 1 semana antes de la
evidencia bioquímica de deficiencia hormonal.38,54Se ha demostrado que una hipófisis agrandada disminuye de
tamaño en un plazo de 4 a 12 semanas y se puede observar una atrofia posterior de la glándula.35,54,59,60El dolor de
cabeza y el agrandamiento de la hipófisis pueden ocurrir con menos frecuencia en pacientes con nivolumab/
pemrolizumab con hipofisitis (23% en un estudio).56
CTLA4-H se ha relacionado con la dosis de ICI recibida, aunque ha habido estudios contradictorios con
respecto a este hallazgo.38,40,54La aparición de los síntomas osciló entre 6 y 14 semanas después del
tratamiento anti-CTLA4, y a menudo se produjo después del tercer tratamiento.38,57Como se describe en
un estudio, la hipofisitis por el tratamiento anti-PD1 sin bloqueo de CTLA-4 puede ocurrir más tarde
después del tratamiento (mediana: 25,8 semanas, rango intercuartil [IR]: 18,4–44,0) en comparación con
ipilimumab solo (9,3, IR: 7,2–11,1). ) o pacientes tratados con una combinación de ambos agentes (12,5, IR:
7,4-18,6).56
Se han utilizado esteroides en dosis altas para tratar de reducir la inflamación pituitaria causada por CTLA4-H
con la esperanza de preservar o revertir también el daño hipofisario; sin embargo, no parecen mejorar el curso de
la recuperación hormonal.40,54,57Además, existe la preocupación de que el efecto inmunosupresor de las dosis altas
de esteroides pueda afectar negativamente la eficacia antitumoral de la inhibición de los puntos de control
inmunológico.61En consecuencia, los esteroides en dosis altas deben reservarse para aquellos con enfermedades
clínicamente significativas, hiponatremia, cefalea intensa o agrandamiento marcado de la hipófisis que se acerca
al aparato óptico.15,34
DISFUNCIÓN PRIMARIA DE LA TIROIDES
La disfunción tiroidea primaria se relaciona con una anomalía de la glándula tiroides, en contraste con el
hipotiroidismo secundario que se relaciona con hipofisitis/disfunción pituitaria. La disfunción tiroidea primaria
después del tratamiento con ICI suele deberse a tiroiditis y puede observarse como captación difusa en una
tomografía por emisión de positrones (PET).62La tiroiditis puede presentarse primero como tirotoxicosis debido a
la liberación de hormona tiroidea del tejido tiroideo inflamado, que luego puede provocar hipotiroidismo. La
enfermedad de Graves es menos común en estos pacientes. La terapia anti-CTLA4 y anti-PD1/PDL1 puede
provocar disfunción tiroidea primaria; sin embargo, puede ser más común con el bloqueo de PD1/PDL1.40,63
Los estudios de hipotiroidismo primario después de ipilimumab informaron tasas de aproximadamente 5% a 6%
entre 5 meses y 3 años después del tratamiento.38,40
En los estudios iniciales, la tasa general fue aproximadamente del 5% al 8% para el hipotiroidismo y aproximadamente
del 3% para el hipertiroidismo después de la inhibición de PD1.35En la tiroiditis, la tirotoxicosis puede preceder al
hipotiroidismo en el mismo paciente, como se describió anteriormente. Estudios posteriores buscando
específicamente para la disfunción tiroidea primaria, tenga en cuenta que las tasas podrían llegar al 14% al 20% después de
la inhibición de PD1, particularmente después de la terapia combinada con ICI.63,64El inicio del hipotiroidismo puede ocurrir
tan pronto como 3 semanas después del tratamiento y hasta 10 meses después del mismo; sin embargo, la mayoría de los
casos ocurren dentro de los primeros 1 a 3 meses de tratamiento con ICI.45,63,64Hasta el 50% de los casos de tirotoxicosis
pueden ser transitorios y los pacientes regresan posteriormente a un estado eutiroideo.30
Si se desarrolla hipotiroidismo primario después del tratamiento anti-PD1, suele ser permanente.30,31,62Una historia
previa de hipotiroidismo o un título alto de anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea al inicio del estudio pueden
predecir un mayor riesgo de empeoramiento o recurrencia del hipotiroidismo después del tratamiento anti-PD1.63
Se informó una incidencia de hipotiroidismo del 8,6% después de un ensayo con atezolizumab, una terapia anti-
PDL1.sesenta y cincoSe necesitarán estudios clínicos adicionales para investigar si los eventos adversos endocrinos de la
terapia anti-PDL1 serán comparables con los observados con otros tratamientos ICI.
Se han publicado informes de casos de adrenalitis y, en general, la incidencia de insuficiencia suprarrenal primaria
parece rara.66–68Se ha informado que ipilimumab, pembrolizumab y nivolumab provocan insuficiencia suprarrenal
primaria. En un par de estudios se han informado anticuerpos antiadrenales.69,70También se ha descrito
inflamación suprarrenal,66,67así como un aumento difuso de la captación de glándulas suprarrenales bilaterales en
la exploración por PET.67,71También se ha informado atrofia suprarrenal en un sujeto.72
La insuficiencia suprarrenal descrita en estos informes es consistente con la destrucción autoinmune de las
glándulas suprarrenales inducida por ICI.68,72
DIABETES INSULINODEPENDIENTE
La diabetes insulinodependiente después del tratamiento anti-PD-1/PD-L1 (ICI-DM) es poco común (incidencia
inferior al 1%).73,74La ICI-DM suele presentarse con hiperglucemia marcada o cetoacidosis diabética (CAD) con
niveles bajos de péptido C y parece irreversible. Los pacientes pueden presentar CAD o hiperglucemia marcada
tan pronto como 1 semana y hasta 12 meses después del inicio del tratamiento, con una mediana de 8,5 semanas
con una mediana de glucosa de 530 mg/dL.75Los síntomas de CAD o hiperglucemia incluyen poliuria, polidipsia,
visión borrosa y malestar. Se pueden observar autoanticuerpos positivos contra autoantígenos diabéticos con ICI-
DM, así como una regulación positiva de la actividad de las células T CD8+.75,76La glucosa sérica a menudo se mide
durante la monitorización de laboratorio estándar durante la terapia con ICI, y los médicos deben seguir los
patrones de glucosa. Se requiere un manejo agresivo de la CAD y regímenes de insulina individualizados para
controlar la ICI-DM. Hay casos raros de IDDM después de la terapia anti-CTLA4 en la literatura.74
Terapia de combinación
La combinación del bloqueo de CTLA4 y PD1 puede resultar en un beneficio adicional con respecto a la terapia
contra el cáncer.77–79Sin embargo, la terapia combinada puede aumentar la tasa de eventos adversos. Se
informaron beneficios adicionales y mayores eventos adversos con la terapia combinada después de los ensayos
de combinación de nivolumab/ipilimumab versus monoterapia. Aproximadamente el 59 % del grupo de
combinación tuvo toxicidades de grado III-IV, en comparación con el grupo de monoterapia (nivolumab o
ipilimumab, 21 % y 28 %, respectivamente).78Con respecto a las endocrinopatías en el grupo de combinación, el
ensayo informó una incidencia de hipotiroidismo del 17% (nivolumab sólo el 11%, ipilimumab sólo el 5%); 11% de
incidencia de hipertiroidismo (nivolumab 4%, ipilimumab 1,0%) y 7% de incidencia de hipofisitis (nivolumab 1%,
ipilimumab 4%). Además, un estudio retrospectivo mostró que la tasa de pacientes con melanoma que presentan
cualquier tipo de anomalía tiroidea puede llegar al 50% después de la terapia combinada anti-CTLA4/PD1.80
Endocrinopatías y respuesta al tratamiento

En los ensayos se ha informado una asociación entre la respuesta clínica y los IRAE del tratamiento con ICI.81En particular,
en pacientes con hipofisitis relacionada con ipilimumab, se informó una mediana de supervivencia prolongada (19,4 meses
frente a 8,8 meses en pacientes sin hipofisitis).38Se ha informado una supervivencia prolongada con la terapia anti-PD1 y el
desarrollo de disfunción tiroidea; sin embargo, los estudios han sido contradictorios.64,82En un estudio de pacientes que
recibieron pembrolizumab para el cáncer de pulmón de células no pequeñas, la mediana de supervivencia general en
aquellos que tenían disfunción tiroidea fue significativamente más larga que en aquellos que no la tenían (mediana = 40
frente a 14 meses,PAG=0,029),64aunque también podría ocurrir un posible sesgo en el tiempo de anticipación al estudiar
estos resultados, ya que solo aquellos pacientes que se benefician de una supervivencia prolongada con la terapia con ICI
pueden ser seguidos durante el tiempo suficiente para registrar el desarrollo de eventos adversos.
Diagnóstico y Manejo
HIPOFISITIS
La hipofisitis se ha descrito principalmente después del tratamiento con anti-CTLA4, solo o en combinación con
agentes anti-PD1/PDL1. Es poco común con la terapia anti-PD1/PDL1 sola (1% o menos), como se describió
anteriormente. La detección de rutina durante la terapia con bloqueo de CTLA4 y/o PD1/PDL1 ha incluido pruebas
de función tiroidea (TFT) iniciales y de seguimiento, pero no pruebas de función suprarrenal. Es importante
considerar monitorear los niveles matutinos de ACTH y cortisol durante el tratamiento con bloqueo CTLA4 dado
que la insuficiencia suprarrenal puede poner en peligro la vida (Figura 24.2). Los pacientes que tienen síntomas
sugestivos de hipofisitis deben someterse a una evaluación inmediata para detectar hipopituitarismo. La
evaluación inicial incluye los niveles de ACTH y cortisol por la mañana (idealmente a las 8:00 am o antes), así como
TSH y FT4. Si se sospecha hipofisitis, se pueden realizar imágenes de la hipófisis con resonancia magnética. Es
posible que se necesite un examen formal del campo visual en pacientes que notan cambios en el campo visual o
tienen evidencia de compresión del quiasma óptico en las imágenes.
Se puede considerar una evaluación de laboratorio mensual durante los primeros 6 meses de tratamiento,
dado que la hipofisitis tiende a ocurrir temprano en el tratamiento después del bloqueo de CTLA4 (Figura 24.2). Si
las pruebas de laboratorio son normales y el paciente está asintomático, el intervalo podría disminuir a cada 3
meses durante los siguientes 6 meses y posteriormente a cada 6 a 12 meses (Figura 24.2). Si los TFT muestran TSH
baja o normal baja y T4 libre baja, las imágenes cerebrales de vigilancia muestran un agrandamiento de la
hipófisis o se desarrollan síntomas compatibles con hipofisitis; Por la mañana (8:00 am) se deben medir los niveles
de ACTH y cortisol emparejados. Los pacientes con insuficiencia suprarrenal secundaria por CTLA4-H a menudo
tienen niveles de cortisol muy bajos a las 8:00 am (menos de 3 mcg/dl) con niveles bajos de ACTH (menos de 5 pg/
ml).57Los sujetos normales tienen niveles séricos de cortisol temprano en la mañana (a las 8:00 am o antes) en el
rango de 10 a 20 mcg/dL.83Se pueden medir niveles aleatorios de ACTH y cortisol si no es posible realizar pruebas
de laboratorio temprano en la mañana o si hay una necesidad urgente en una visita clínica. Estos valores pueden
ser francamente bajos para cualquier momento del día en pacientes con CTLA4-H. Los médicos deben confirmar
que un paciente no ha estado recibiendo esteroides exógenos para una indicación diferente, ya que esto puede
influir en los niveles de ACTH y cortisol. Los pacientes que toman dexametasona exógena pueden tener niveles
bajos de ACTH y cortisol debido a la supresión del eje hipotalámico-pituitario-suprarrenal (HPA). Sin embargo, un
paciente que toma activamente prednisona o hidrocortisona puede tener una ACTH baja pero un cortisol normal o
alto, ya que estos medicamentos pueden detectarse en el análisis de cortisol. Por el contrario, la dexametasona no
se detecta en el análisis de cortisol. El uso prolongado de esteroides puede provocar la supresión del eje HPA. La
administración de corticosteroides para otra IRAE también puede enmascarar la presentación de insuficiencia
suprarrenal o hipofisitis inducida por ICI. La prueba de estimulación con ACTH no es tan útil para detectar
insuficiencia suprarrenal secundaria temprana. Esto se debe a que, inicialmente, en una lesión hipofisaria, las
glándulas suprarrenales pueden responder a la estimulación con ACTH porque no se han atrofiado debido a la
ausencia prolongada de ACTH hipofisaria.
24—ENDOCRINOPATÍAS ASOCIADAS CON INHIBIDORES DE PUNTOS DE CONTROL INMUNITARIO
Figura 24.2Algoritmo para pruebas hormonales.ACTH,Hormona adrenocorticotrópica;CTLA4,antígeno 4 de linfocitos T citotóxicos;FT4,T4 libre;resonancia magnética,
imagen de resonancia magnética;PD1,muerte programada 1;PDL1,ligando de muerte programada 1;q,cada;TFT,prueba de función tiroidea;TSH,hormona estimulante
de la tiroides;ETI,Inmunoglobulina estimulante de la tiroides. (De Girotra M, Hansen A, Farooki A, et al. La comprensión actual de los efectos endocrinos de los
inhibidores de puntos de control inmunológico y recomendaciones para el manejo.Espectro del cáncer JNCI.2018;2(3):pky021.https://www.ncbi. nlm.nih.gov/pmc/
articles/PMC6054022/.)
307
estímulo.84Se deben evaluar los niveles de gonadotropinas, testosterona (en hombres) y estrógeno (en
mujeres premenopáusicas) en personas diagnosticadas con hipofisitis. En aquellos con hipogonadismo
secundario, se pueden medir los niveles de prolactina, ya que la hiperprolactinemia puede provocar
hipogonadismo hipogonadotrópico. También hay una alta incidencia de hiponatremia en pacientes con
CTLA4-H, que puede deberse a insuficiencia suprarrenal secundaria y/o hipotiroidismo secundario.35La
diabetes insípida es poco común en CTLA4-H.38,57No es necesario evaluar necesariamente los niveles de
hormona del crecimiento e IGF1, ya que el reemplazo de la hormona del crecimiento está contraindicado
en pacientes con cáncer activo. Si se utiliza el bloqueo de CTLA4 y PD1/PDL1, se puede realizar la
monitorización de la función tiroidea y la función suprarrenal siguiendo el algoritmo de recomendación
para la monoterapia anti-CTLA4 como enFigura 24.2.
En la hipofisitis relacionada con ICI, los pacientes pueden tener una deficiencia hormonal aislada o múltiples
deficiencias de hormonas hipofisarias.38,57Los objetivos de la terapia incluyen el reemplazo hormonal y el control de
los síntomas. Se pueden usar acetaminofén, antiinflamatorios no esteroides o esteroides para controlar los
dolores de cabeza. Para reemplazar la insuficiencia suprarrenal central/secundaria, hidrocortisona a
aproximadamente 10 mg/m2(es decir, de 10 a 15 mg por la mañana y de 5 a 10 mg por la tarde) o la dosis
equivalente de prednisona diaria.57Una vez iniciado el reemplazo hormonal, la terapia con ICI normalmente puede
continuar sin interrupciones. Los esteroides en dosis altas se pueden reservar para enfermedades críticas,
hiponatremia significativa, dolor de cabeza intenso, alteraciones visuales u otros síntomas neurológicos, o
agrandamiento marcado de la hipófisis cerca del quiasma óptico. En estas situaciones clínicas más graves, el
tratamiento con ICI puede suspenderse hasta que el paciente esté estable con reemplazo hormonal. El
tratamiento con glucocorticoides puede disminuir el agrandamiento de la hipófisis para ayudar a mejorar los
síntomas asociados; sin embargo, los esteroides en dosis altas no parecen revertir el hipopituitarismo.54,57–59Los
pacientes con insuficiencia suprarrenal deben recibir educación sobre la necesidad de aumentar los esteroides
durante una enfermedad o procedimientos quirúrgicos y deben tener un brazalete de alerta médica. La evaluación
para la recuperación del eje pituitario-suprarrenal se puede realizar cada 3 a 6 meses durante el primer año y
luego cada 6 a 12 meses, aunque la insuficiencia suprarrenal secundaria por CTLA4-H suele ser permanente.57
La levotiroxina debe usarse para tratar el hipotiroidismo central después de descartar una enfermedad no
tiroidea. El reemplazo de glucocorticoides debe iniciarse antes o simultáneamente con el reemplazo de hormona
tiroidea para evitar precipitar una crisis suprarrenal en personas con deficiencia de ACTH y TSH.85La prolactina se
puede medir en pacientes con hipogonadismo, ya que una prolactina elevada puede causar hipogonadismo
secundario. El reemplazo de testosterona puede usarse para tratar el hipogonadismo masculino después de
descartar hiperprolactinemia y síndrome de enfermedad eugonadal. La terapia de reemplazo de testosterona
debe seguir las pautas de la Endocrine Society.86Si está clínicamente indicado, el reemplazo de estrógenos se
puede utilizar en mujeres premenopáusicas que tienen hipogonadismo hipogonadotrópico. La evaluación de la
recuperación del eje pituitario-tiroideo y pituitario-gonadal se puede realizar en 3 a 6 meses durante el primer año
y posteriormente cada 6 a 12 meses a partir de entonces, ya que se ha informado recuperación del hipotiroidismo
secundario y del hipogonadismo secundario.38
La hiponatremia suele ser transitoria y mejora después del reemplazo hormonal.
DISFUNCIÓN PRIMARIA DE LA TIROIDES
El hipotiroidismo es la anomalía endocrina más común después de tratamientos anti-CTLA4 o anti-PD1/PDL1. La

TSH basal y la T4 libre se pueden realizar antes del bloqueo de CTLA4 o PD1/PDL1 y luego al menos una vez al mes
durante los primeros 6 meses. Si las pruebas de laboratorio son normales y el paciente está asintomático, los TFT
se pueden controlar trimestralmente durante los meses 6 a 12 y aproximadamente cada 6 meses a partir de
entonces. Si un paciente presenta algún síntoma o signo de disfunción tiroidea entre visitas, se deben medir los
TFT. Los autoanticuerpos tiroideos se pueden comprobar si un paciente tiene hipotiroidismo primario o
tirotoxicosis.87
Las anomalías clínicas y bioquímicas pueden mejorar en dos a cuatro semanas en aquellos con
tirotoxicosis inicial por tiroiditis, aunque se ha descrito tirotoxicosis prolongada.82Los TFT deben
controlarse al menos cada 2 a 3 semanas en personas con tirotoxicosis, ya que pueden progresar a
hipotiroidismo.
El hipertiroidismo y la oftalmopatía de Graves son raros después del tratamiento con ICI.88,89En aquellos con
tirotoxicosis prolongada, bocio u oftalmopatía, se pueden realizar TSI, TRAb o una gammagrafía de captación
tiroidea para evaluar el hipertiroidismo de Graves. Se esperaría una alta absorción de yodo en la glándula tiroides
en el hipertiroidismo de Graves. En la tiroiditis, lo característico es observar una baja absorción de yodo. Las
exploraciones de captación de yodo radiactivo en pacientes con cáncer pueden ser inexactas dada su exposición a
imágenes que utilizan contraste yodado, que reduce la captación de yodo por la tiroides.90
El tratamiento de los síntomas con un betabloqueante se puede utilizar para la tirotoxicosis transitoria
por tiroiditis. Muchos pacientes con tirotoxicosis por tiroiditis son relativamente asintomáticos. El
tratamiento con glucocorticoides rara vez es necesario y puede considerarse en personas con enfermedad
cardíaca y/o síntomas graves que podrían justificar la suspensión del tratamiento con ICI. Se puede utilizar
un ATD, como el metimazol, para el hipertiroidismo de Graves. Sin embargo, estos agentes son ineficaces
para la tirotoxicosis por tiroiditis, que causa la mayoría de los casos de tirotoxicosis ICI.
La levotiroxina debe iniciarse y ajustarse cada 4 a 6 semanas para normalizar los TFT en caso de
hipotiroidismo primario.91Los pacientes pueden ser seguidos de cerca sin reemplazo de hormona tiroidea
si son asintomáticos con una TSH elevada inferior a 10 y T4 libre normal.92En el hipotiroidismo secundario
por disfunción pituitaria (T4 libre baja con TSH baja o normal baja), se debe descartar la insuficiencia
suprarrenal secundaria antes de administrar hormona tiroidea para evitar causar una crisis suprarrenal.
Se debe iniciar una dosis baja de reemplazo de levotiroxina y aumentarla lentamente en pacientes de
edad avanzada o con enfermedades cardíacas.91La inmunoterapia puede suspenderse en casos
sintomáticos graves de disfunción tiroidea, aunque esto es poco común.
No se han establecido pautas de seguimiento para la insuficiencia suprarrenal primaria relacionada con ICI dada su rara
aparición. Si se observa agrandamiento o atrofia suprarrenal en las exploraciones de rutina, es importante evaluar la
función suprarrenal midiendo los niveles de ACTH y cortisol, así como una prueba de estimulación con cosintropina, para
evaluar la insuficiencia suprarrenal primaria. Tanto el reemplazo de corticosteroides como de mineralocorticoides se
utilizan para tratar la insuficiencia suprarrenal primaria.
DIABETES INSULINODEPENDIENTE
Aunque la IDDM es poco común durante el tratamiento con ICI, los médicos deben estar familiarizados
con los signos y síntomas de la CAD o la hiperglucemia (poliuria, polidipsia, visión borrosa, malestar), ya
que pasar por alto este diagnóstico puede poner en peligro la vida. La glucosa sérica a menudo se mide
durante la monitorización de laboratorio estándar durante la terapia con ICI, y los médicos deben seguir
los patrones de glucosa. Las pruebas de autoanticuerpos (ácido glutámico descarboxilasa/GAD65 Abs,
insulina Abs, Abs de células de los islotes, transportador de zinc 8/Zn-T8 Abs) y secreción endógena de
insulina (péptido C y niveles de insulina) pueden diferenciar entre insulina dependiente y no insulina.
diabetes dependiente. Se requiere un manejo agresivo de la CAD y regímenes de insulina individualizados
para controlar la ICI-DM.
TERAPIA DE COMBINACIÓN
Para los pacientes que reciben terapia combinada con bloqueo de CTL4 y PD1/PDL1, los médicos pueden seguir
las pruebas sugeridas para monoterapia (Figura 24.2) y tenga en cuenta el posible aumento del riesgo de
endocrinopatías con el tratamiento combinado con ICI.
Conclusiones
Las endocrinopatías inducidas por el bloqueo de los puntos de control inmunológico se han informado con cada
vez más detalle a medida que las indicaciones de estos agentes se expanden en todos los campos de la oncología.
Aunque se desconocen los mecanismos precisos, el aumento de la actividad del sistema inmunológico inducido
por la terapia ICI puede provocar autoinmunidad contra el tejido normal. El tratamiento anti-CTLA4 se asocia con
hipofisitis y disfunción tiroidea primaria. El bloqueo de PD1/PDL1 está predominantemente relacionado con la
disfunción tiroidea primaria por tiroiditis. Las terapias combinadas de bloqueo de CTLA4 y PD1 parecen conferir
un mayor riesgo de disfunción tiroidea e hipofisitis en comparación con la monoterapia. Se ha informado DMID
fulminante después del bloqueo de PD1/PDL1, y solo se han notificado unos pocos casos después del bloqueo de
CTLA4. Los informes sugieren que determinados IRAE pueden estar asociados con una respuesta superior a la
terapia contra el cáncer. Se necesitan estudios adicionales para describir completamente esta relación. Es posible
que no se aprecie completamente la frecuencia general de las endocrinopatías, dado que es posible que los
ensayos clínicos anteriores no hayan monitoreado exhaustivamente los eventos adversos endocrinos. Los médicos
deben ser conscientes de estas endocrinopatías, ya que algunas pueden poner en peligro la vida si no se
diagnostican. Afortunadamente, existen métodos de detección y terapias de reemplazo hormonal eficaces para las
endocrinopatías asociadas a ICI. Si se detectan y tratan a tiempo, se puede reducir la morbilidad asociada con
estos trastornos, así como limitar la interrupción de la inmunoterapia que salva vidas.
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10
PARTE
Respuestas endocrinas
en pacientes traumatizados
críticamente enfermos: nuclear
Emergencia
CAPÍTULO 25
Respuestas endocrinas en pacientes críticamente
enfermos y traumatizados
Lane Frasier Jane J. Keating Adam Michael Shiroff
Introducción Respuesta inapropiada o inadecuada al

estrés
Respuesta normal al estrés Sistema
Insuficiencia suprarrenal
Nervioso Simpático Sistema Renina-
Enfermedad tiroidea
Angiotensina-Aldosterona Arginina
Desregulación glucémica
Vasopresina
Hormona del crecimiento Resumen
Eje hipotalámico pituitario adrenal
Introducción
El cuerpo humano mantiene la homeostasis a través de múltiples sistemas reguladores que ejercen un control
estricto sobre cada sistema de órganos, con una regulación continua a través de mecanismos de
retroalimentación negativa. Estos sistemas a menudo tienen efectos superpuestos y complementarios que
conducen a cambios coordinados en múltiples sistemas del cuerpo en respuesta a un estímulo o factor estresante.
La frecuencia cardíaca, la presión arterial y el tono arterial y venoso sistémico se controlan a través de los sistemas
nerviosos simpático y parasimpático, que interactúan estrechamente con la renina, la aldosterona, la angiotensina
y la arginina vasopresina (AVP) para regular el volumen intravascular y la osmolalidad. El eje hipotálamo-hipófisis-
suprarrenal es responsable de garantizar respuestas adrenérgicas y glucocorticoides apropiadas al estrés, con
efectos posteriores sobre el metabolismo, la glucólisis, la gluconeogénesis y la función inmune. Estos sistemas
funcionan en conjunto para mantener la homeostasis en respuesta a factores estresantes, incluidos el ejercicio, las
enfermedades y las lesiones. En condiciones ideales, con la resolución del factor estresante externo, estos
sistemas regresan a su función inicial y se restablece la homeostasis.
Una enfermedad crítica, por definición, es cualquier afección potencialmente mortal que provocaría la muerte sin el
apoyo de uno o más sistemas de órganos.1Durante una enfermedad crítica, la homeostasis se ve gravemente alterada y uno
o más sistemas regulatorios no pueden compensar el evento desencadenante. Cuando los mecanismos regulatorios son
inadecuados o, por el contrario, no están regulados adecuadamente, pueden causar o exacerbar una enfermedad crítica.
Por ejemplo, la sepsis se define como una respuesta desregulada del huésped a la infección.2resultando en disfunción de
órganos terminales. Además, las enfermedades críticas, especialmente cuando son prolongadas, pueden provocar un
desacoplamiento de los mecanismos homeostáticos normales de estímulo-respuesta, lo que resulta en un trastorno
prolongado de los parámetros fisiológicos y la incapacidad de regresar a un estado inicial de salud, descrito como
enfermedad crítica crónica. Aunque aún no existe una definición consensuada de enfermedad crítica crónica, incluye a los
pacientes con una enfermedad crónica prolongada (más de 7 días).3) enfermedades que sufren disfunción orgánica
continua, deterioro cognitivo, desnutrición y un estado catabólico continuo, infecciones recurrentes o persistentes y
debilidad profunda persistente.3–6
317
31810—RESPUESTAS ENDOCRINAS EN PACIENTES CON TRAUMA CRÍTICAMENTE ENFERMOS: EMERGENCIA NUCLEAR
En este capítulo proporcionamos una descripción general de la respuesta normal (esperada) a enfermedades y traumas
críticos, revisamos lo que se sabe sobre los sistemas endocrinos y su regulación durante enfermedades críticas crónicas y
analizamos sistemas específicos que se ven afectados durante estos eventos. Comprender las respuestas normales y
desreguladas del huésped a las enfermedades críticas y al trauma es una parte vital de la prestación de cuidados críticos, y
la investigación de los mecanismos subyacentes a las enfermedades críticas crónicas representa un objetivo rico para
futuras intervenciones en pacientes con esta afección.
Respuesta normal al estrés

SISTEMA NERVIOSO SIMPÁTICO
La estimulación del sistema nervioso simpático debido al dolor, la fiebre, las lesiones y las enfermedades da como
resultado la estimulación de la médula suprarrenal, que libera epinefrina, y de las células posganglionares del
sistema nervioso simpático, que liberan norepinefrina. Los niveles de estas hormonas pueden aumentar de 10 a
100 veces en el contexto de una respuesta de estrés agudo.7La noradrenalina estimula principalmente los
receptores α, mientras que la epinefrina estimula los receptores β y α, con múltiples efectos en todo el cuerpo.7La
activación del receptor alfa produce vasoconstricción y aumento del tono vascular y relajación del músculo liso del
tracto gastrointestinal. La activación del receptor beta produce broncodilatación, así como un aumento de la
frecuencia cardíaca (cronotropía) y de la contractilidad (inotropía), que actúan en conjunto para aumentar el gasto
cardíaco. En conjunto, estas acciones funcionan para aumentar el suministro de oxígeno y el tono vascular.
Algunos pacientes presentan una respuesta reducida a los aumentos de epinefrina y norepinefrina en enfermedades
agudas o traumatismos. Esto es especialmente común en adultos mayores y es de naturaleza multifactorial. El tono
simpático en reposo aumenta con la edad,8concomitante con una disminución de la sensibilidad de los receptores α y β, lo
que resulta en una respuesta disminuida a la producción elevada del sistema nervioso simpático. Las arteriolas en los
adultos mayores responden menos a la estimulación α-adrenérgica,9
y los adultos mayores tienen una frecuencia cardíaca máxima reducida. Además, es más probable que a los
pacientes mayores se les receten medicamentos como betabloqueantes y bloqueadores de los canales de calcio
que previenen el aumento de la vasoconstricción y la cronotropía. En estos pacientes, el pulso puede ser
inapropiadamente normal y los primeros signos de hipovolemia y/o sepsis pueden pasar desapercibidos
fácilmente. Además, estos pacientes tienen una reserva fisiológica reducida, ya que no pueden generar una
respuesta adrenérgica acorde con un factor estresante que los incita y pueden desarrollar rápidamente
hipotensión y mala perfusión como resultado de vasoplejía e hipovolemia. Los médicos deben tener un alto índice
de sospecha al evaluar a estos pacientes y estar alerta ante signos de hipovolemia, hemorragia y sepsis.
SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA
Junto con un control estricto de la osmolalidad sérica y el volumen corporal total, regulados por AVP (véase más
adelante), el sistema renina-angiotensina-aldosterona es responsable de controlar el equilibrio de sodio y los
niveles de sodio extracelular a través de varios mecanismos. La renina es secretada por células yuxtaglomerulares
en la arteriola aferente del riñón en respuesta a la disminución de la presión de perfusión, la activación de las
fibras nerviosas simpáticas en las arteriolas aferentes y la disminución del suministro de NaCl a la mácula densa.10
Luego, la renina activa el angiotensinógeno, producido en el hígado, para producir angiotensina I, que se mueve a
través de la circulación donde es convertida en angiotensina II por la enzima convertidora de angiotensina de las
células endoteliales pulmonares y renales. La angiotensina II estimula la liberación de aldosterona por la corteza
suprarrenal, lo que mejora la reabsorción de NaCl en todo el túbulo proximal y distal y el conducto colector.10
aumenta el tono vascular arteriolar, que actúa para aumentar la presión arterial, estimula la secreción de AVP y
disminuye las pérdidas de agua en la orina para aumentar el volumen circulante.
25—RESPUESTAS ENDOCRINAS EN PACIENTES CRÍTICAMENTE ENFERMOS Y TRAUMADOS 319
VASOPRESINA ARGININA
La hipófisis está estrechamente acoplada con el sistema renal para mantener el equilibrio hídrico, la osmolaridad
sérica y el volumen intravascular. La AVP es responsable de regular la cantidad de agua excretada en la orina,
manteniendo así el volumen de agua corporal y la osmolalidad sérica adecuados. El mediador más potente de la
secreción de AVP es la osmolalidad sérica.11En el contexto de una osmolalidad sérica adecuada, las
concentraciones séricas de AVP son bajas y el conducto colector renal excreta grandes volúmenes de agua, lo que
da lugar a una orina con osmolalidad baja. Sin embargo, a medida que aumenta la osmolalidad sérica, cambios
relativamente pequeños en la osmolalidad sérica aumentan sustancialmente la secreción de AVP.11Las células del
hipotálamo anterior llamadas osmorreceptores detectan el aumento de la osmolalidad y la producción de señales
de AVP en los núcleos supraóptico y paraventricular del hipotálamo, que se transporta en gránulos a la hipófisis
posterior antes de ser liberada. La AVP sérica viaja al sistema renal donde induce la retención de agua libre, lo que
reduce la producción de orina y devuelve la osmolalidad sérica a niveles normales, y devuelve la producción de
AVP a los niveles iniciales.
La AVP también está regulada en menor medida por la disminución de la presión arterial o del volumen sanguíneo.11
Esto es impulsado por barorreceptores tanto en la aurícula izquierda de baja presión como en la arteria pulmonar, que
responden a cambios en el volumen vascular, y por barorreceptores de alta presión en el arco aórtico y el seno carotídeo,
que responden a cambios en la presión arterial. Las señales de estos barorreceptores se transmiten a los núcleos
supraóptico y paraventricular del hipotálamo, lo que da lugar a la producción y liberación de AVP. Sin embargo, estos
barorreceptores son menos sensibles que los osmorreceptores que regulan la osmolalidad sérica y se requiere una
disminución de 5 a 10% en el volumen sanguíneo o la presión arterial antes de que este mecanismo libere AVP.11Además,
los cambios en la presión arterial y el volumen sanguíneo alteran la respuesta del hipotálamo a los cambios en la
osmolalidad sérica. En la hipovolemia, pequeños cambios en la osmolalidad provocarán la liberación de AVP en
osmolalidades que antes estaban dentro del rango normal. Esto dará como resultado la conservación del volumen
intravascular a expensas de una disminución de la osmolalidad sérica. Por el contrario, con la sobrecarga de volumen
sanguíneo, el punto de ajuste de la osmolalidad sérica se desplaza en la dirección opuesta y se requiere una osmolalidad
mayor antes de que se segregue AVP, lo que produce un aumento de la diuresis hídrica.
Los pacientes críticamente enfermos pueden desarrollar dos condiciones que involucran desregulación de AVP
y osmolalidad sérica. Los pacientes pueden secretar excesivamente AVP en el síndrome de hormona antidiurética
inadecuada, o SIADH, lo que resulta en retención inadecuada de agua, baja producción de orina e hiponatremia.
Esta afección puede ser causada por una enfermedad maligna, un traumatismo que incluye hemorragia
intracraneal, afecciones pulmonares que incluyen neumonía y medicamentos que incluyen inhibidores selectivos
de la recaptación de serotonina (ISRS), diuréticos tiazídicos y medicamentos antiepilépticos que incluyen
carbmazepima y oxcarbazepina. Los criterios de diagnóstico incluyen Na sérico inferior a 135 mmol/L, osmolalidad
sérica inferior a 275 mOsm/kg y osmolalidad urinaria espontánea superior a 100 mOsm/kg.12El tratamiento
generalmente consiste en restringir líquidos y abordar la etiología subyacente que causa el SIADH.
Por el contrario, la diabetes insípida (DI) central se debe a la falta de producción y liberación de AVP. Cuando
esto ocurre, hay una reabsorción mínima de agua en los conductos colectores renales y los pacientes pueden
producir hasta 20 litros de orina diluida por día, lo que produce hipovolemia e hipernatremia sustanciales. La DI
central suele ser causada por una lesión cerebral traumática, infecciones del sistema nervioso central y tumores.
El diagnóstico se obtiene realizando una prueba de privación de agua, con medición de la osmolalidad sérica y
urinaria antes y después de la privación de agua.13El tratamiento implica revertir las causas desencadenantes,
cuando sea posible, y la administración de desmopresina, un análogo de la vasopresina, para estimular la
reabsorción renal de agua.
Además de su papel en la regulación de la osmolalidad sérica y el volumen intravascular, la AVP también
desempeña un papel clave en el mantenimiento del tono vascular en condiciones normales y cuando los pacientes
están en shock. Varias afecciones, incluidas la sepsis y el shock hemorrágico, alteran el tono vasomotor normal y
provocan vasoplejía, hipotensión e hipoperfusión. Esto puede ocurrir a pesar de la activación de la liberación de
catecolaminas y la activación del sistema renina-angiotensina.14y está mediado al menos
en parte debido al aumento de la producción de óxido nítrico.15,dieciséisSe esperaría que los niveles de vasopresina
aumentaran con hipovolemia e hipotensión; sin embargo, a medida que el shock empeora, los niveles plasmáticos de
vasopresina disminuyen.15,17quizás debido al agotamiento de las reservas de vasopresina en la neurohipófisis.15La
restauración de los niveles normales de vasopresina puede mejorar los resultados en pacientes con shock: en un ensayo
clínico aleatorizado reciente, Sims et al. encontraron que la suplementación con dosis bajas de AVP en pacientes con
hemorragia traumática había disminuido los requisitos de transfusión.18Un ensayo controlado aleatorio (ECA)
independiente realizado por Gorden et al. encontraron que los pacientes con shock séptico requirieron menos terapia de
reemplazo renal cuando fueron asignados aleatoriamente a vasopresina (0,06 unidades/minuto) versus epinefrina, pero no
hubo diferencias en la supervivencia.19
HORMONA DEL CRECIMIENTO
La hormona del crecimiento (GH) es liberada por la hipófisis anterior de forma pulsátil en respuesta a la liberación
hipotalámica de la hormona liberadora de la hormona del crecimiento (GHRH). La GH tiene efectos complejos en
múltiples tejidos periféricos, pero en general promueve el anabolismo proteico al aumentar la absorción de
aminoácidos y la síntesis de proteínas, y la utilización de las reservas de grasa al estimular la degradación de los
triglicéridos. La regulación de la liberación de GH es compleja y puede ser estimulada por otras hormonas además
de la GHRH, incluida la grelina, e inhibida por la somatostatina y el factor de crecimiento similar a la insulina 1
(IGF-1).20-23En enfermedades críticas, la secreción de GH aumenta, con picos más altos y pulsos de secreción
hormonal más frecuentes.20estimulando la liberación de IGF-1 e induciendo lipólisis y gluconeogénesis hepática.24
En las enfermedades críticas crónicas, la pulsatilidad de la liberación de GH se suprime, lo que se correlaciona con niveles bajos de
IGF-1, y parece contribuir a la pérdida muscular y ósea que se observa en las enfermedades críticas crónicas.20,25
EJE HIPOTALÁMICO PITUITARIO ADRENAL

Los estímulos estresantes activan el eje hipotalámico-pituitario-suprarrenal (HPA). El hipotálamo libera hormona
liberadora de corticotropina (CRH), que estimula a la hipófisis a liberar hormona adrenocorticotrópica (ACTH). La
ACTH, a su vez, estimula la corteza suprarrenal para que libere cortisol, una hormona esteroide con numerosos
efectos en todo el cuerpo. Tanto el cortisol como la cortisona tienen una afinidad mucho mayor por los receptores
de mineralocorticoides que por los receptores de glucocorticoides y, en los niveles basales de la hormona, se unen
en gran medida a los receptores de mineralocorticoides.26Sin embargo, con el estrés, los niveles de
glucocorticoides aumentan y comienzan a ocupar también los receptores de glucocorticoides. Los
glucocorticoides, después de unirse a sus receptores en el citosol celular,27pasan al núcleo celular para regular la
transcripción de genes relacionados con el metabolismo, la inflamación y la respuesta inmune.
Regulación del Eje HPA

En circunstancias normales, el eje HPA funciona mediante retroalimentación negativa. Las elevaciones de ACTH y cortisol
dan como resultado una disminución de la secreción de CRH y ACTH, respectivamente. En las enfermedades críticas agudas,
las concentraciones de cortisol se elevan sustancialmente por encima del valor inicial y permanecen elevadas durante varios
días. Con episodios moderados y cortos de estrés y la posterior secreción de glucocorticoides, la inhibición por
retroalimentación negativa del eje HPA es rápida (de minutos a horas).27Varios estudios han encontrado que los niveles de
ACTH en pacientes críticamente enfermos eran sustancialmente más bajos que los valores iniciales, lo que coincide con la
retroalimentación negativa. A pesar de esto, los niveles de cortisol siguen siendo elevados, debido en parte a una menor
degradación del cortisol.1,28,29En estudios experimentales, los pacientes en estado crítico tenían una vida media de cortisol
cinco veces más larga que los pacientes que no estaban en estado crítico.1,30La interpretación de los niveles de cortisol sérico
se complica por el hecho de que la mayor parte del cortisol está unido a la globulina transportadora de cortisol y, por tanto,
no es biológicamente activo; Además, los estados de estrés parecen afectar la disponibilidad de los receptores de
glucocorticoides, modulando aún más los efectos de los niveles elevados de cortisol observados en enfermedades y
lesiones.1
Con la enfermedad en curso y la producción de glucocorticoides, la inhibición del eje HPA disminuye.27
y la variación circadiana normal del cortisol se aplana, lo que promueve el catabolismo del músculo esquelético y
la atrofia muscular con redistribución de la grasa, adiposidad central y desarrollo de síndrome metabólico y
resistencia a la insulina o diabetes tipo 2. Con el uso prolongado, los corticosteroides también disminuyen el
número y la función de los osteoblastos, lo que resulta en una disminución de la formación ósea, osteopenia y
osteoporosis, y con frecuencia produce hipertensión al causar un aumento del tono vascular en respuesta a los
niveles basales de agentes vasoactivos endógenos.27
Glucocorticoides en enfermedades críticas agudas
Los glucocorticoides desempeñan varias funciones críticas en la respuesta normal al estrés. Aumentan la
reactividad vascular a otros agentes vasoactivos, incluidas la noradrenalina y la angiotensina II. Los
glucocorticoides también disminuyen la inflamación general mediante varios mecanismos. Reducen la apoptosis
celular en los sitios de lesión e inflamación y al mismo tiempo inducen la apoptosis de las células inmunitarias
inflamatorias, incluidos los eosinófilos, los timocitos, los mastocitos y las células presentadoras de antígenos,
como las células dendríticas.27La inhibición de la presentación de antígenos da como resultado un cambio de
linfocitos de células T auxiliares 1 (Th1) a células T auxiliares 2 (Th2).31alejar la producción de citocinas del
interferón (IFN)-γ, la interleucina (IL)-2 y el factor de necrosis tumoral (TNF)-β y fomentar la producción de IL-4,
IL-5, IL-6, IL-10 e IL. -13. En general, esto amortigua la respuesta inmune adaptativa y trabaja para prevenir una
respuesta inmune excesivamente exuberante del huésped a la infección, lo que podría resultar en hipotensión
excesiva, inflamación y disfunción de órganos terminales, que contribuyen a la sepsis. Concomitantemente con
este efecto amortiguador, las células madre hematopoyéticas son inducidas por IL-1, IL-6 y otras citocinas para
producir poblaciones de células mieloides inmaduras.4Esta mielopoyesis parece equilibrar la amortiguación de la
respuesta inmune adaptativa reforzando el sistema inmunológico innato.
Los glucocorticoides también regulan el metabolismo mediante varios mecanismos. Los glucocorticoides inducen la
inhibición de la captación de glucosa en los tejidos periféricos, incluidos la piel, los fibroblastos, los glóbulos blancos y los
adipocitos, lo que produce hiperglucemia periférica y resistencia relativa a la insulina.27Los glucocorticoides también
estimulan la lipólisis y la liberación de aminoácidos en las células musculares y activan la glucosa-6-fosfatasa. En conjunto,
estos efectos dan como resultado un aumento de la gluconeogénesis hepática al hacer que los sustratos para la
gluconeogénesis estén disponibles y aumentar las enzimas necesarias para este proceso. Finalmente, los glucocorticoides
inducen la síntesis de glucógeno hepático mediante una mayor síntesis y activación de la glucógeno sintasa hepática. Este
mecanismo puede interpretarse como una preparación para la producción rápida de glucosa a partir de las reservas de
glucógeno. En general, estos cambios metabólicos dan como resultado una disminución de la lipogénesis y el anabolismo
muscular y un aumento de la gluconeogénesis y el almacenamiento de glucógeno, lo que resulta en una mayor
disponibilidad de glucosa para los tejidos durante momentos de estrés.27
Glucocorticoides en enfermedades críticas crónicas
En las enfermedades críticas crónicas, los niveles de ACTH permanecen suprimidos, pero los niveles de cortisol permanecen
elevados de manera persistente debido a la reducción de la degradación y la pérdida de proteínas de unión, incluida la
albúmina, lo que resulta en la disociación de ACTH-cortisol. Con una estimulación mínima de ACTH, el tejido suprarrenal se
atrofia, lo que produce un agotamiento de los ésteres de colesterol y de las enzimas necesarias para la producción de
epinefrina y norepinefrina.20
La mielopoyesis continua impulsada por glucocorticoides da como resultado una inmunosupresión continua,
que es perpetuada por células supresoras derivadas de mieloides que secretan citocinas antiinflamatorias IL-10 y
factor de crecimiento transformante (TGF)-β, antagonizan la expansión de linfocitos clonales,4
y disminuir la capacidad de respuesta de los linfocitos T, cuya persistencia se asocia con malos resultados
en pacientes con sepsis,dieciséis,26,32,33incluido un mayor riesgo de infección nosocomial, estancia prolongada
en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y mortalidad. La producción continua de poblaciones de células
mieloides en la médula se produce a expensas de la linfopoyesis y la eritropoyesis, lo que provoca
inmunosupresión y anemia o enfermedades crónicas. Este estado prolongado de inmunosupresión e
inflamación simultáneas se ha denominado "inflamación-inmunosupresión persistente".
Síndrome de Catabolismo”3y se caracteriza por un paciente ingresado con sepsis o lesión grave que tiene
insuficiencia orgánica continua, desnutrición persistente y catabolismo proteico a pesar de la
suplementación adecuada de macronutrientes y calorías, mala cicatrización de heridas y deterioro
funcional continuo.
Respuesta inapropiada o inadecuada al estrés

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL
Los seres humanos y los animales sin glándulas suprarrenales funcionales no pueden hacer frente al aumento de las
demandas metabólicas debido a enfermedades o lesiones agudas. Los animales y los pacientes humanos con insuficiencia
suprarrenal demuestran una eficacia reducida en el contexto de medicamentos vasoactivos, que se resuelve con la
administración de glucocorticoides exógenos.34
La insuficiencia suprarrenal absoluta puede deberse a adrenalectomía bilateral, hemorragia o traumatismo
suprarrenal, afecciones autoinmunes y metástasis a las glándulas suprarrenales con destrucción de tejido y
pérdida posterior de la función. Estos pacientes frecuentemente presentan síntomas de insuficiencia suprarrenal
en la vida cotidiana que requieren suplementación con esteroides. Más comúnmente en la UCI, los pacientes
críticamente enfermos demuestran una insuficiencia suprarrenal relativa en la que no pueden responder
adecuadamente a un factor estresante agudo con un aumento apropiado en la producción de cortisol. Se debe
sospechar insuficiencia suprarrenal relativa en pacientes que reciben tratamiento prolongado con
glucocorticoides debido a la supresión crónica de ACTH y la posterior atrofia suprarrenal y en pacientes con
colapso vascular periférico a pesar de la reanimación con volumen adecuado. La insuficiencia suprarrenal aguda
se analiza con más detalle en el capítulo 14.
ENFERMEDAD TIROIDAL
La tiroides está controlada por el eje hipotalámico-pituitario-tiroideo (HPT) y el circuito de retroalimentación. El

hipotálamo libera hormona liberadora de tirotropina (TRH), que estimula la secreción de hormona estimulante de
la tiroides (TSH) por parte de la hipófisis anterior. Luego, la TSH provoca la liberación de hormonas tiroideas desde
la glándula tiroides. La tiroxina (T4) se convierte en la hormona activa triyodotironina (T3). Los estudios han
demostrado que las concentraciones séricas de estas hormonas son adaptativas y responden a ciertos factores
ambientales y, por lo tanto, se ven afectadas por enfermedades críticas.36
Los pacientes hospitalizados en la UCI suelen tener concentraciones séricas bajas de T4 y T3. En esta población de
pacientes, a pesar de niveles bajos de T3 y T4, la TSH generalmente se mantiene dentro del rango normal o está
ligeramente disminuida. Se trata de una desviación de la típica regulación de retroalimentación negativa en el eje HPT, que
en el hipotiroidismo primario daría lugar a un aumento de la TSH sérica. Estos cambios en los valores de laboratorio que se
encuentran en pacientes con enfermedades críticas se denominan síndrome de enfermedad no tiroidea (NTIS).32
La evidencia sugiere que las enfermedades, incluidas las agudas y las crónicas, provocan una
disminución de la concentración sérica de T3. A medida que avanza la enfermedad, la T3 sérica disminuye
aún más y se asocia con el pronóstico. Se cree que NTIS está presente en la mayoría de los pacientes
críticamente enfermos. Existe un debate sobre si este hipotiroidismo es protector o perjudicial para su
recuperación. Por ejemplo, muchos pacientes en la UCI parecen mostrar los signos y síntomas clásicos de
los pacientes con hipotiroidismo, incluyendo hipotermia, debilidad muscular, alteración de la conciencia y
función miocárdica deprimida. Por otro lado, el paciente puede beneficiarse de un metabolismo
deprimido para evitar un catabolismo descontrolado.33
La patogénesis del NTIS no se comprende del todo. El eje HPT está regulado negativamente por enfermedades graves
tanto a nivel hipotalámico como pituitario, lo que provoca cambios posteriores en la regulación de retroalimentación
negativa en el eje HPT. Además, se altera el metabolismo hepático de la hormona tiroidea, así como los procesos
enzimáticos asociados con el metabolismo de la hormona tiroidea. Asimismo, las citocinas proinflamatorias implicadas en la
respuesta de fase aguda de una enfermedad crítica afectan directamente
Metabolismo de la hormona tiroidea.36A diferencia de la T4, que se produce únicamente en la tiroides, el 80% de la
T3 se produce en la glándula periférica 5.'-doidinación de T4 a T3 en músculo, hígado y riñón en 5'-
monodeyodasas (D1 y D2). Durante una enfermedad crítica, la producción de T3 disminuye. Se cree que varios
mecanismos inhiben D1 y D2, como la alta concentración de cortisol sérico, el alto nivel de ácidos grasos libres
circulantes, el tratamiento con fármacos que inhiben 5'-actividad monodeyodasa, como amiodarona y
propranolol, y niveles elevados de citocinas.37
Un factor adicional que afecta la función tiroidea en la UCI es la ingesta oral y enteral deficiente, lo que resulta
en desnutrición. Se cree que la disminución de la ingesta calórica durante una enfermedad crítica contribuye al
desarrollo del NTIS. Las hormonas tiroideas séricas disminuyen durante un período de ayuno y durante una
ingesta calórica reducida en pacientes con enfermedades críticas.38Asimismo, muchos de los fármacos utilizados
habitualmente en enfermedades críticas provocan una disminución de la función tiroidea. Por ejemplo, los
pacientes que reciben dosis altas de glucocorticoides (más de 20 mg/día de prednisona), dopamina o dobutamina
a menudo tienen TSH suprimida. Sin embargo, en pacientes con hipertiroidismo, la TSH suele ser inferior a 0,01,
mientras que los pacientes que reciben los medicamentos enumerados anteriormente suelen tener valores en el
rango de 0,08 a 0,4. Por lo tanto, puede resultar útil una prueba sensible de TSH. Otros medicamentos de uso
frecuente, como la furosemida, los antiinflamatorios no esteroides (AINE), la heparina, los anticonvulsivos y la
metformina, pueden alterar las pruebas de función tiroidea mediante mecanismos que no se comprenden
completamente.39
Los pacientes que toman levotiroxina por hipotiroidismo conocido deben continuar tomándola durante su
hospitalización. Asimismo, los pacientes con hipotiroidismo de larga duración y enfermedades críticas de nueva
aparición tienen un mayor riesgo de desarrollar coma mixto. Dada la prevalencia de NTIS en pacientes con
enfermedades críticas y la disminución de las hormonas tiroideas séricas (especialmente T3) en esta población de
pacientes, el diagnóstico de hipotiroidismo no tratado puede ser un desafío. En pacientes con sospecha de
hipotiroidismo primario, la prueba más útil es la medición de TSH plasmática. Esto se debe a que una TSH
plasmática normal descartará el hipotiroidismo primario. Los pacientes con NTIS que también tienen
hipotiroidismo primario tendrán una TSH sérica alta. Es de destacar que los pacientes con enfermedad aguda e
hipotiroidismo primario pueden tener una disminución en el aumento típico de TSH. Por lo tanto, en esta
población de pacientes, una TSH sérica alta y una T4 sérica baja son indicativos de hipotiroidismo; sin embargo,
estas anomalías de laboratorio se han observado en pacientes que se recuperan de NTIS. El hipotiroidismo
primario también se ve respaldado por una relación sérica alta de T3 a T4 y, por lo general, esta relación se
invierte en el NTIS. El tratamiento del hipotiroidismo y el coma mixto consiste en reemplazar la hormona tiroidea,
tratar las enfermedades subyacentes y brindar cuidados de apoyo.32,37
El diagnóstico de hipertiroidismo en pacientes con NTIS es importante y puede resultar difícil, ya que
los pacientes en la UCI no son inmunes a la tirotoxicosis o la tormenta tiroidea. Además, se sabe que la
cirugía y la infección son factores precipitantes de la tormenta tiroidea y, por lo tanto, los pacientes en la
UCI tienen un mayor riesgo. La combinación de TSH disminuida, T4 alta y T3 normal puede sugerir una
combinación de tirotoxicosis y NTIS, pero no son específicas. Los síntomas de la tormenta tiroidea, que
incluyen arritmias, fiebre y alteración del estado mental, deben hacer sospechar de hipertiroidismo en los
enfermos críticos. Los pacientes con presunta tirotoxicosis y tormenta tiroidea en la UCI deben recibir
tratamiento intensivo con medidas de apoyo, betabloqueantes, glucocorticoides intravenosos y fármacos
antitiroideos.40La tirotoxicosis se analiza con más detalle en los Capítulos 1 y 2.
Se han estudiado los resultados de los pacientes en estado crítico con pruebas de función tiroidea anormales,
pero en gran medida no son concluyentes. Por ejemplo, una T3 sérica baja se asocia con una mayor estancia
hospitalaria y necesidad de ventilación mecánica en pacientes con insuficiencia cardíaca aguda.41Además, la T3
sérica baja predice una mortalidad a los 30 días en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad.42
Los valores bajos de T4 sérica también se asocian con una mayor mortalidad en pacientes críticos. Sin embargo, evidencia
adicional sugiere que los niveles bajos de T3 sérica pueden ser beneficiosos en pacientes críticos.43
Como se mencionó anteriormente, el tratamiento del NTIS en la UCI es controvertido. Sólo unos pocos ECA
pequeños han estudiado los efectos del tratamiento con hormonas tiroideas en pacientes con NTIS, y hay poca
coherencia con respecto a la elección del tratamiento, ya que tanto la T3 como la levotiroxina se han evaluado.
estudió. Además, cabe señalar que la normalización de las concentraciones séricas de hormona tiroidea no necesariamente
da como resultado concentraciones normales de hormonas tiroideas en los tejidos de los pacientes en estado crítico. Un
subconjunto de pacientes que pueden beneficiarse del tratamiento con hormona tiroidea son los pacientes con insuficiencia
cardíaca. Aunque los estudios sobre este tema han sido en gran medida inadecuados, los resultados son alentadores. Un
ECA de pacientes con miocardiopatía dilatada mostró efectos positivos del tratamiento con levotiroxina sobre la función
cardíaca. En general, no existe ninguna conclusión sobre la eficacia del tratamiento con hormona tiroidea de pacientes en la
UCI con NTIS.37
En las enfermedades críticas crónicas, la TRH hipotalámica está disminuida, se pierde la pulsatilidad de la secreción de
TSH y los pacientes presentan niveles bajos de T4 y T3 en plasma. Aunque el mecanismo exacto que impulsa la supresión de
la TRH no está claro, parece deberse a una alteración del punto de ajuste de la inhibición por retroalimentación dentro del
hipotálamo.20Múltiples estudios en animales y humanos demuestran la adaptación del tejido periférico mediante el
aumento de los transportadores de hormona tiroidea y el aumento de la activación periférica de la hormona tiroidea.20Estos
niveles bajos de T3 periférica se correlacionan con el anabolismo muscular y óseo, lo que contribuye al desgaste metabólico
continuo que se observa en los enfermos crónicos críticos.20,30
DESREGULACIÓN GLUCÉMICA
La desregulación glucémica, a menudo denominada “hiperglucemia por estrés” en la población críticamente enferma y
traumatizada, es común y está asociada con muchos factores. La fisiopatología es multifactorial y sólo se comprende
parcialmente. Durante una enfermedad crítica, las interacciones complejas entre las hormonas contrarreguladoras y las
citocinas provocan una producción excesiva de glucosa, que también va acompañada de resistencia a la insulina. El estrés
aumenta la glucogenólisis y la gluconeogénesis. La glucogenólisis se desencadena por un aumento de catecolaminas,
mientras que la gluconeogénesis se desencadena por un aumento en la respuesta al estrés del glucagón. Además, la
resistencia a la insulina exacerba la hiperglucemia y se describe como la incapacidad del tejido muscular y adipocítico para
absorber glucosa, causada por una alteración de la señalización de la insulina y la regulación negativa de los
transportadores de glucosa tipo 4 (GLUT-4) durante una enfermedad crítica. Asimismo, después de una lesión o
posoperatoriamente, la influencia de las citocinas puede inducir resistencia a la insulina.44Además, se ha descrito una mayor
reabsorción de glucosa y una disminución del aclaramiento renal de glucosa.45Todos estos factores juntos conducen a la
desregulación glucémica y la hiperglucemia en la población de pacientes traumatizados y críticamente enfermos.
En el pasado, la hiperglucemia no se trataba de forma rutinaria en la UCI, ya que se consideraba una

respuesta adaptativa esencial a una enfermedad crítica.44Sin embargo, la hiperglucemia no controlada se ha
estudiado ampliamente y se asocia con malos resultados. Como resultado, se presta mayor atención a la
corrección de la hiperglucemia en la UCI. En un gran ECA de 1.826 pacientes, los pacientes en la UCI con
hiperglucemia tuvieron una mayor mortalidad que aquellos que eran normoglucémicos.46También se han
estudiado varios subgrupos de pacientes críticamente enfermos. Por ejemplo, los pacientes hiperglucémicos
después de un traumatismo tienen mayor mortalidad, duración de la estancia hospitalaria e incidencia de
infección.47,48De manera similar, los pacientes con lesión cerebral traumática aislada e hiperglucemia tienen peores
resultados neurológicos y aumento de la presión intracraneal.49
Aunque está claro que es deseable prevenir la hiperglucemia no controlada en la población críticamente
enferma y traumatizada, el rango óptimo de glucosa en sangre sigue siendo controvertido. Un ECA de un solo
centro de 1548 pacientes de la UCI conocido como ensayo quirúrgico de Lovaina comparó el control convencional
de la glucosa en sangre (glucemia objetivo de 180 a 200 mg/dL) con la intención de tratar (IIT) (glucemia objetivo
de 80 a 110 mg /dL) y encontró que la mortalidad general mejoró en el grupo IIT.50Sin embargo, este estudio
nunca pudo replicarse y recibió críticas por una tasa de mortalidad anormalmente alta entre el grupo de control.
En un gran ensayo multicéntrico posterior, el ensayo Normoglucemia en Evaluación de Supervivencia en Cuidados
Intensivos Usando Regulación del Algoritmo de Glucosa (NICE-SUGAR), los pacientes quirúrgicos tratados con IIT
(nivel de glucosa en sangre objetivo de 81 a 108 mg/dL) tenían un riesgo significativamente mayor de sufrir
enfermedades graves. hipoglucemia y aumento de la mortalidad a los 90 días en comparación con el grupo de
control de glucosa convencional (glucemia objetivo de menos de
180 mg/dL).51Además, el ensayo Volume Substitution and Insulin Therapy in Severe Sepsis (VISEP) fue un ensayo
multicéntrico que encontró que ITT (nivel objetivo de glucosa en sangre de 80 a 110 mg/dL) aumentaba
significativamente las tasas de hipoglucemia, así como los eventos adversos graves cuando en comparación con el
control de glucosa convencional (nivel objetivo de glucosa en sangre de 180 a 200 mg/dL).52
En apoyo de esta evidencia, así como de estudios adicionales en pacientes críticamente enfermos, se
recomienda un objetivo de glucosa en sangre de 140 a 180 mg/dL en la mayoría de los pacientes adultos
críticamente enfermos, en lugar de un objetivo más estricto de 80 a 110 mg/dL o un objetivo más liberal
de 180 a 200 mg/dL. Para lograr este objetivo, se deben minimizar los líquidos intravenosos que
contengan glucosa. Además, se debe intentar evitar la hipoglucemia prolongada. En la UCI se suele utilizar
insulina de acción corta e infusiones de insulina para evitar esta complicación.53,54
Resumen
Los pacientes con enfermedades crónicas críticas experimentan trastornos en múltiples vías de señalización
endocrina. Los médicos que atienden a estos pacientes deben tener un conocimiento firme de las respuestas
endocrinas normales a enfermedades y lesiones críticas, así como la capacidad de identificar cuándo estos
trastornos son inadecuados, desadaptativos y requieren terapia adicional. El resto de este libro ampliará estas
afecciones y proporcionará un marco para el diagnóstico y el tratamiento.
Queda mucho trabajo por hacer para mejorar nuestra comprensión tanto de los circuitos de
retroalimentación endocrina normales como del papel de la desregulación endocrina en el desarrollo de
enfermedades críticas crónicas. El trabajo futuro debe identificar los mecanismos que permiten que algunos
pacientes se recuperen de enfermedades y lesiones críticas, mientras que otros siguen siendo susceptibles a
infecciones, inflamación y deterioro continuos. En última instancia, intervenir en estos trastornos del sistema
ofrece la posibilidad de mejorar los resultados de los pacientes que sobreviven a su enfermedad aguda,
disminuyendo la incidencia de enfermedades críticas crónicas y el síndrome de catabolismo de inflamación-
inmunosupresión persistente.
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CAPÍTULO 26
Uso de yoduro de potasio en una
emergencia nuclear
Daniel J. Toft Arthur B. Dr. Schneider
Preámbulo Disponibilidad de yoduro de potasio en los

Estados Unidos
¿Cómo protege el yoduro de potasio la
tiroides? Pautas de uso
¿Cuáles son las fuentes de exposición Seguridad y posibles efectos secundarios del
al yodo radiactivo? yoduro de potasio
¿Cuáles son los riesgos de la exposición Medidas adicionales para proteger la tiroides después
al yodo radiactivo?
de las secuelas
Preámbulo
A diferencia de otros capítulos de este volumen, la emergencia aquí analizada surge de un evento externo.
También difiere en la escasez de factores de riesgo asociados con una emergencia nuclear. De hecho, se podría
decir que el único factor de riesgo es vivir o pasar tiempo en las proximidades de una instalación de energía
nuclear en funcionamiento.
El objetivo de este capítulo es discutir cómo evitar las consecuencias de una emergencia radiológica
relacionadas con la tiroides, no cómo diagnosticar y tratar una emergencia médica. Por lo tanto, aunque
este capítulo se centra en el papel del yoduro de potasio (KI), es importante recordar que es sólo una
parte de la respuesta. De igual o mayor importancia, según las circunstancias, son las medidas de
evacuación y dietéticas, especialmente el control de la vía láctea (ver más adelante).
Este capítulo enfatiza principalmente temas relacionados con la medicina. Se basa en las directrices autorizadas de las
siguientes organizaciones: Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), la Administración de Alimentos y
Medicamentos de EE. UU. (FDA), la Organización Mundial de la Salud, la Asociación Estadounidense de Tiroides y el
Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. (Cuadro 26.1). En su mayor parte, este capítulo está dirigido al uso
de KI en Estados Unidos, ya que las variaciones en otros países son mínimas. Las pautas enumeradas enCuadro 26.1debe
consultarse para obtener una perspectiva geográfica más amplia.
¿Cómo protege el yoduro de potasio la tiroides?

Muchas fuentes, incluidas las dirigidas a la población general, afirman que el efecto protector del KI es
resultado de la dilución del yodo radiactivo. Aunque esto es correcto e intuitivamente claro, la dilución no
es el único mecanismo. El bien conocido (pero aún no comprendido del todo) efecto Wolff-Chaikoff puede
desempeñar un papel aún más importante.1,2Dos estudios recientes arrojan luz sobre este fenómeno aún
no comprendido del todo.3,4Estos estudios, uno de ellos utilizando estudios experimentales en ratas4
y el otro utilizando métodos analíticos (un enfoque de biología de sistemas),3indican que la tiroides
329
RECUADRO 26.1▪Directrices de fuentes confiables que formaron la base de este capítulo
Centros de Control y Prevención de Enfermedades

Yoduro de potasio (KI)
https://www.cdc.gov/nceh/radiation/emergencies/ki.htm (Última
página revisada: 4/4/2018 [consultado el 19/11/2019])
Fuente del contenido: Centro Nacional de Salud Ambiental (NCEH), Agencia de Sustancias Tóxicas
y Registro de Enfermedades (ATSDR), Centro Nacional para la Prevención y el Control de Lesiones (NCIPC)
Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU.
Guía. Yoduro de potasio como agente bloqueador de la tiroides en emergencias por radiación, 2001 https://www.
fda.gov > medios > descargar
Consultado el 19/11/2019.
https://www.fda.gov/drugs/bioterrorism-and-drug-preparedness/frequency-asked-questions-
yoduro de potasio-ki
Contenido vigente a: 14/10/2016
Organización Mundial de la Salud
Bloqueo tiroideo con yodo Directrices para su uso en la planificación y respuesta a enfermedades radiológicas y nucleares.
emergencias, 2017
Disponible en https://www.who.int/ionizing_radiation/pub_meet/iodine-thyroid-blocking/en/ Consultado
el 19/11/2019.
Asociación Americana de Tiroides

Leung AM, Bauer AJ, Benvenga S, et al. Declaración científica de la Asociación Americana de Tiroides sobre el uso
de la ingestión de yoduro de potasio en una emergencia nuclear.Tiroides. 2017;27(7):865–877.
Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU.
Manejo médico de emergencia por radiación

Yoduro de potasio (KI)
Disponible en https://www.remm.nlm.gov/potassiumiodide.htm
Actualizado el 26/06/2019
está protegido por la regulación negativa del simportador de yoduro de sodio (NIS), la peroxidasa tiroidea (TPO) y
el transportador de monocarboxilato 8 (MCT8). Por lo tanto, la ingestión de KI limita la exposición a la radiación de
la tiroides al prevenir la entrada y la organificación del yodo radiactivo.
¿Cuáles son las fuentes de exposición

al yodo radiactivo?
La fuente más probable de exposición al yodo radiactivo es un accidente en una planta de energía nuclear en
funcionamiento. Una instalación nuclear desmantelada o fuera de servicio no retiene cantidades significativas de
Yo, dada su vida media de unos 8 días. Una “bomba sucia” suele referirse a una explosión convencional cuyo
131
objetivo es propagar la radiactividad. Una bomba así podría contener131Robé de un centro médico (algo poco
probable), pero la cantidad de131Mi exposición a cualquier persona sería muy baja. Un episodio de 2019 en el norte
de Rusia, presumiblemente relacionado con un accidente de desarrollo de misiles, liberó radiactividad al aire, pero
no se ha comprobado la presencia de yodo radiactivo en la liberación; sin embargo, se informó que los
suministros locales de KI alrededor del sitio se agotaron rápidamente.5Los reactores de investigación, académicos
o de otro tipo, también están sujetos a posibles accidentes. Sin embargo, es poco probable que la cantidad de
yodo radiactivo de estas fuentes potenciales, excepto en las inmediaciones, alcance el nivel recomendado para el
KI.
26—USO DE YODURO DE POTASIO EN UNA EMERGENCIA NUCLEAR 331
El KI también se utiliza en el ámbito de la medicina nuclear. Se administra para proteger la tiroides cuando un
agente que contiene yodo radiactivo, como131El MIGB marcado con I (metayodobencilguanidina) se utiliza con
fines diagnósticos o terapéuticos. (Las cantidades recomendadas y la duración de la administración están fuera
del alcance de este capítulo).
Las bombas nucleares son más complejas. En el pasado, antes de que se comprendieran plenamente los
efectos nocivos de la radiación, las instalaciones insuficientemente protegidas que fabricaban materiales
fisionables eran una fuente de contaminación radiactiva ambiental (por ejemplo, los reactores de Hanford,
Washington, liberaron aproximadamente 685.000 curies (Ci) de yodo radiactivo a la atmósfera en la década de
19406), Pero esto ya no es el caso. De manera similar, en la era de las pruebas nucleares en la superficie, se liberó
yodo radiactivo a la atmósfera superior. Las dos bombas utilizadas en 1945 sobre Hiroshima y Nagasaki
explotaron a gran altura y el yodo radiactivo resultante no se concentró en un área localizada.
¿Cuáles son los riesgos de la exposición al yodo radiactivo?

La mayor parte de lo que se sabe sobre la relación entre la exposición a la radiación y el cáncer de tiroides
proviene de estudios de radiación externa. La relación entre la dosis y el exceso de riesgo relativo de cáncer de
tiroides es esencialmente lineal en los rangos de dosis que potencialmente ocurren después de un accidente en
una planta de energía nuclear.7,8La dosis más baja cuando existe un riesgo demostrable de cáncer de tiroides es
de 50 mCi (5 rads).9Este límite de dosis informa las pautas para la respuesta a la exposición al yodo radiactivo,
como se analiza a continuación. Con las dosis más altas de tiroides que normalmente se experimentan durante
muchos tipos de terapia contra el cáncer, el riesgo se estabiliza y luego disminuye, pero no desaparece. El riesgo
aumenta durante décadas antes de disminuir, pero nunca regresa a los niveles anteriores. Además de la dosis, la
edad de exposición está fuertemente relacionada con el riesgo, y los niños corren un riesgo mucho mayor que los
adultos.9Esto también informa las directrices de KI, que enfatizan que en caso de una emergencia radiológica se
debe priorizar el uso de KI en niños menores de 18 años y mujeres embarazadas.10
Cualquier duda sobre los efectos cancerígenos del yodo radiactivo (predominantemente131I) fueron
disipados tras el accidente de Chernobyl.11,12Los estudios prospectivos realizados en Ucrania, Bielorrusia y
el Óblast de Bryansk en Rusia han sido en gran medida concordantes.13-15Una observación clínicamente
importante fue que los cánceres de tiroides podían ser evidentes ya aproximadamente 5 años después de
la exposición. Cabe señalar que varios factores influyeron en el resultado del accidente de Chernobyl. En la
mayor parte de la región que rodea el lugar del accidente, en el momento del accidente, no había
suficiente yodo. Esto habría aumentado la absorción de yodo radiactivo en la tiroides y podría haber
afectado el curso clínico de los cánceres de tiroides posteriores. Agravó los efectos del accidente la
demora en concienciar a la población en riesgo del accidente y la demora en controlar la ingesta de yodo
radiactivo a través de la vía dietética (especialmente a través de la vía láctea).
Durante muchos años se asumió que la radiación interna era menos cancerígena que la radiación externa. Lo más importante
para el desarrollo de las directrices KI es que la experiencia de Chernobyl ha puesto en duda esa visión. Las estimaciones de riesgo
(expresadas como exceso de riesgo relativo; ERR) y el comportamiento a lo largo del tiempo para el cáncer de tiroides relacionado con
Chernobyl son similares a aquellos después de la exposición a la radiación externa, por lo que ahora es probable que los efectos sean
esencialmente los mismos.dieciséis,17
Disponibilidad de yoduro de potasio en los Estados Unidos

El estudio fundamental de Blum y Eisenbud investigó la eficacia del KI con respecto al intervalo entre la exposición
al yodo radiactivo y el momento de la ingestión de KI.18Esta publicación llevó a la conclusión potencialmente
divertida de que el mejor momento para tomar KI es antes del accidente. Los acontecimientos posteriores en
Fukushima muestran por qué esto no puede considerarse humorístico. En Fukushima, las principales emisiones no
se produjeron inmediatamente después de que comenzara el accidente. Más bien, las principales emisiones de
elementos radiactivos, incluido el yodo, comenzaron cuando las explosiones destruyeron las medidas de
contención del reactor. En otras palabras, hubo tiempo entre el inicio del accidente y el inicio de importantes
emisiones de radiactividad a la atmósfera. Presumiblemente, en futuros accidentes, se podría tomar KI
antes de la exposición. El efecto protector del KI disminuye rápidamente. Algunas estimaciones son que la protección es
inferior al 50% a las 8 horas18,19y otras estimaciones es que la protección a las 8 horas es aún menor.20,21
Como resultado de estos factores relacionados con el tiempo, está ampliamente aceptado en los Estados Unidos y a
nivel internacional que, para que sea eficaz, el yoduro de potasio debe distribuirse previamente a las personas que se
encuentran cerca de las centrales nucleares en funcionamiento. Una declaración de la Asociación Estadounidense de
Tiroides enumera los factores que apoyan y se oponen a la predistribución.10En los Estados Unidos, el KI se distribuye
previamente a hogares dentro de un radio de 10 millas de una planta de energía nuclear en funcionamiento y a lugares
como escuelas y hospitales dentro de ese límite.
Sólo los productos KI aprobados por la FDA pueden comercializarse legalmente en los Estados Unidos.22A partir de
octubre de 2016, los productos KI aprobados por la FDA y disponibles son: tabletas iOSAT (130 mg, de Anbex, Inc.), tabletas
ThyroSafe (65 mg, de Recipharm AB), solución oral ThyroShield (65 mg/mL, de Arco Pharmaceuticals, LLC) y solución oral de
yoduro de potasio USP (65 mg/mL, de Mission Pharmacal Company). Se encuentran disponibles instrucciones para preparar
una solución de KI a partir de tabletas, necesaria para proteger a los bebés y a los niños muy pequeños.23No se necesita
receta médica para obtener KI. Se pueden encontrar otras tabletas que contienen yodo en Internet, incluida una con el
peligroso nombre de “píldoras antirradiación nuclear de yodato de potasio”. Además de su falta de aprobación de la FDA,
llamarlo píldora antirradiación puede llevar a quienes no lo saben a tomar decisiones trágicamente equivocadas, por
ejemplo, permanecer en el lugar cuando la evacuación es preferible o obligatoria. Las denominaciones “píldoras
antirradiación”, “tabletas antinuke” y otras similares son muy comunes. El yodato de potasio está disponible en otros países.
La vida útil del KI aprobada por la FDA es de 7 años. Si un estado sigue ciertas pautas de almacenamiento, se
puede extender la vida útil. Para aquellos cuyo único acceso es a tabletas KI vencidas, es seguro tomarlas.24El
método para distribuir KI dentro de un radio de 10 millas varía de un lugar a otro. Se sabe poco sobre la eficacia
de la predistribución de KI con respecto al porcentaje de cobertura y la conciencia pública sobre el
almacenamiento y la administración adecuados de KI. En Estados Unidos, lo poco que se sabe muestra
deficiencias sustanciales que es necesario abordar.25–27En Francia, se ha informado que el 60% de los hogares
elegibles dentro de un radio de 10 km de reactores nucleares activos han obtenido KI.28
Pautas de uso
Edad y dosis:Las pautas desarrolladas por los CDC con respecto a la exposición a la radiación mencionadas anteriormente
qué KI se recomienda se muestran enTabla 26.1. Existen umbrales específicos por edad porque la
susceptibilidad de la tiroides a desarrollar cáncer disminuye notablemente con la edad. De hecho, para la
categoría más antigua, se recomienda el KI sólo como medio para evitar el hipotiroidismo. Exposición por
tiempo limitado al yodo radiactivo:La cantidad recomendada de KI se basa en
la farmacocinética del KI. En caso de exposición por tiempo limitado, no se debe tomar KI si han
transcurrido 12 horas desde el cese de la exposición.21Durante las primeras 12 horas, el yodo
radiactivo se incorporará a las proteínas tiroideas y la administración de KI retrasará su liberación,
lo que podría aumentar, en lugar de disminuir, la exposición de la tiroides (una acción de KI en
dosis altas que se utiliza en el tratamiento de la tormenta tiroidea). .
Exposición prolongada:El objetivo de las medidas de salud pública después de un accidente es evitar
exposición a toda la radiactividad. Si los altos niveles de radiactividad continúan presentes más allá de 1
día, es probable que se recomiende la evacuación. Si la evacuación no es posible y la exposición al yodo
radiactivo continúa, entonces se debe tomar KI diariamente.
Embarazo y lactancia [Higos. 26.1y26.2]:Según la Academia Americana de
Según las pautas de pediatría (AAP), las mujeres embarazadas con riesgo de exposición a la radiación
interna deben tomar KI para protegerse a sí mismas y a su feto, pero el KI solo debe tomarse una vez
porque el exceso continuo de yodo puede afectar negativamente la función tiroidea del feto.29Por esta
razón, se debe priorizar a las mujeres embarazadas otros medios de protección contra la exposición
continua a la radiación, como la evacuación. Para los fetos expuestos a una o más dosis de KI (en el caso
en que la exposición materna continua a la radiación sea inevitable), como recién nacidos se debe
monitorear su función tiroidea y tratar el hipotiroidismo según sea necesario.
TABLA 26.1 Exposición umbral a la radioactividad de la tiroides y dosis de KI recomendadas por la FDA para
Diferentes grupos de riesgo
Tiroides prevista # de 130 mg ml de solución oral

Exposición Dosis de KI (mg) tabletasa de 65 mg/mLb
Adultos mayores de 40 años > 500 cGy 130 1 2
Adultos mayores de 18 años hasta > 10 cGy 130 1 2

40 años
Embarazada o lactante > 5 cGy 130 1 2

mujer
Adolescentes mayores de 12 años > 5 cGy sesenta y cinco 1/2 1

hasta los 18 añosC
Niños mayores de 3 años > 5 cGy sesenta y cinco 1/2 1

hasta 12 años
Más de 1 mes hasta > 5 cGy 32 1/4 (ver líquido 0,5

3 años opción)
Nacimiento hasta 1 mes > 5 cGy dieciséis 1/8 (ver líquido 0,25
opción)
Doble para comprimidos de 65 mg

a
b Frascos de 30 ml con cuentagotas marcados para 1, 0,5 y 0,25 ml

C Los adolescentes que se acercan al tamaño adulto (>70 kg) deben recibir la dosis completa para adultos (130
mg). FDA,Administración de Alimentos y Medicamentos;KI,yoduro de potasio.
Las mujeres que amamantan deben tomar KI solo una vez y considerar sustituirlo por fórmula
(elaborada con agua libre de radiación) o leche no contaminada para su hijo. No hay suficiente KI
en la leche materna para proteger a los lactantes. El bebé debe recibir KI en forma líquida según
las directrices. Las madres deben extraerse la leche materna para que su suministro permanezca
intacto y poder reanudar la lactancia una vez resuelta la emergencia radiológica. Si la leche
materna es la única fuente de nutrición, se debe continuar con la lactancia y posteriormente se
debe controlar al bebé para detectar hipotiroidismo.
Mujeres embarazadas
Exposición por tiempo limitado Exposición prolongada
KI: Una dosis para la madre KI: Una dosis para la madre
Prueba de neonato para Evacuación prioritaria o

hipotiroidismo refugiarse
Figura 26.1Algoritmo para minimizar el riesgo de tiroides de madres embarazadas y sus hijos durante una emergencia
radiológica.KI,Yodo potásico.
Madres que amamantan

Deje de amamantar si
previamente almacenado
leche o fórmula son

disponible
Exposición por tiempo limitado Exposición prolongada
KI: Una dosis para la madre KI: Una dosis para la madre Evacuación prioritaria
y niño y niño o refugiarse
Si el KI se toma poco tiempo Si es necesario, continúe con KI hasta
después de la exposición, continúe madre e hijo

lactancia materna
Después de todo claro, prueba al niño.
para el hipotiroidismo,
currículum de enfermería
Figura 26.2Algoritmo para minimizar el riesgo de tiroides de las madres que amamantan y sus bebés durante una
emergencia por radiación.KI,Yodo potásico.
Comunicaciones de salud pública en tiempos de riesgo:Es difícil imaginar una solución completamente efectiva.
Comunicación activa del riesgo a la tiroides en medio de la respuesta a un accidente en una planta de
energía nuclear. En primer lugar, la precisión para predecir la posible exposición de la tiroides es limitada,
como se vio después del accidente de Fukushima. Algunas personas fueron evacuadas inadvertidamente a
un área donde la exposición era mayor que la zona de evacuación. En segundo lugar, la protección de la
tiroides será sólo una preocupación entre varias, algunas de mayor visibilidad, como la evacuación. En
tercer lugar, entre la población, el riesgo de radiación no se comprende bien y, por lo general, se
sobreestima sustancialmente. Como se informó, tras el accidente de Fukushima, las preocupaciones de la
población de la costa oeste de los Estados Unidos provocaron el agotamiento de los suministros de KI (no
está claro cuánto se consumió realmente).
Una función importante de los médicos que ejercen en el área de una instalación de energía nuclear
debería ser brindar educación continua sobre KI a sus pacientes (además de hacerlo en coordinación con
los esfuerzos patrocinados por el gobierno). Además, deben identificar a los pacientes en riesgo de sufrir
posibles efectos secundarios del KI.
Seguridad y posibles efectos secundarios del yoduro de potasio

Prácticamente todo lo que se sabe sobre la seguridad y los riesgos potenciales de administrar KI a una gran
población proviene de un estudio realizado en Polonia tras el accidente de Chernobyl.30En este estudio
participaron unas 35.000 personas, entre ellas unos 12.000 niños. No se encontraron efectos adversos sobre la
función tiroidea. En los recién nacidos que recibieron una dosis alta de KI, se observó un aumento transitorio de la
hormona estimulante de la tiroides, que se resolvió entre los días 16 y 20 de vida. Se informó una pequeña
cantidad de efectos secundarios extratiroideos, particularmente vómitos y erupciones cutáneas, con 286 y 129
informes, respectivamente, en 11,482 niños tratados con KI.
Los fetos corren riesgo de bocio neonatal si la exposición al KI es prolongada. Las personas con enfermedad
tiroidea preexistente, en particular bocio multinodular no tóxico, corren el riesgo de desarrollar hiper o
hipotiroidismo. Las personas sensibles al yodo pueden desarrollar angioedema, artralgia, eosinofilia, urticaria y
erupciones cutáneas relacionadas con el sistema inmunológico. Específicamente, según el prospecto de
iOSAT, las contraindicaciones incluyen sensibilidad conocida a los yoduros o cualquier ingrediente de la
formulación, dermatitis herpetiforme, vasculitis hipocomplementémica y enfermedad nodular de la tiroides (p. ej.,
bocio multinodular) con enfermedad cardíaca.
Medidas adicionales para proteger la tiroides

El yodo radiactivo se libera a la atmósfera, donde puede propagarse a largas distancias. La precipitación
trae el yodo radiactivo a la tierra, donde puede ser consumido por las cabras y las vacas que comen la
hierba radiactiva. El yodo radiactivo ingerido se concentra en la leche del animal. Cuando las personas
consumen leche, el yodo radiactivo se concentra en la glándula tiroides. Esto es más pronunciado en los
niños, cuya absorción de yodo es alta y sus glándulas son pequeñas, lo que acentúa el riesgo. La vía de la
leche fue responsable de la mayor fracción de exposición de la tiroides después de las liberaciones de las
instalaciones de Hanford en la década de 1940 y después del accidente de Chernobyl. Por lo tanto,
controlar el suministro de leche es de suma importancia. Por supuesto, la leche producida antes del
accidente es segura.
Incluso si la vía de la leche está completamente controlada, la vía aérea (inhalación directa) sigue siendo motivo de
preocupación y las tabletas de KI siguen siendo recomendables. En la zona inmediata, los isótopos de yodo, además de131
Puede que yo esté presente y que estos otros isótopos tengan un perfil de riesgo menos definido. Si se recomienda o exige
la evacuación, las ventanas del automóvil y la entrada del ventilador deben estar cerradas. Si no se realiza la evacuación, lo
mejor es permanecer en el interior con las ventanas cerradas. Posteriormente, como ocurrió en Chernobyl, los trabajadores
de limpieza corren el riesgo de acumular dosis sustanciales de131Yo por la vía de la inhalación.
Las secuelas
Aunque no se trata de una “emergencia”, es relevante pensar en el papel de los endocrinólogos en el seguimiento
de la salud de la tiroides después de un accidente nuclear. Este tema ha sido considerado en detalle por la Agencia
Internacional para la Investigación del Cáncer (IARC).31,32Hay poco seguimiento universalmente aceptado. Un área
de acuerdo es monitorear la función tiroidea de fetos y recién nacidos que estuvieron expuestos a KI y tienen
riesgo de hipotiroidismo transitorio. De manera similar, generalmente se acepta que las personas con bocio que
tomaron KI, especialmente varias veces, deben ser monitoreadas para detectar hipo e hipertiroidismo.
Poco más sobre la monitorización está claro porque se trata de la monitorización del cáncer de tiroides. Las
experiencias posteriores a Chernobyl y Fukushima están lejos de ser instructivas. Después de Chernóbil, el131Las
dosis fueron altas y se diagnosticaron miles de cánceres de tiroides en personas expuestas durante la infancia. Es
poco probable que se repitan las condiciones del accidente de Chernóbil. Después de Fukushima, las dosis de
yodo radiactivo en la tiroides estaban muy por debajo de las que se han asociado con un riesgo de cáncer de
tiroides. No obstante, se inició un amplio programa de seguimiento basado en ecografías para todos los niños de
la zona de Fukushima.33Aunque la razón exacta por la que se inició esto es algo controvertida, está claro que la
demanda pública fue un factor predominante. El grupo de expertos de la IARC “recomienda no realizar exámenes
de tiroides basados en la población después de un accidente nuclear, porque los daños superan los beneficios a
nivel poblacional”.31De los 324.301 niños examinados en los primeros cinco años tras el accidente de Fukushima,
se encontraron 187 casos de cáncer de tiroides.34Para los niños que reciben una dosis muy alta (100 a 500 mGy), la
recomendación de la IARC es similar a las del informe reciente del Grupo Internacional de Armonización de
Directrices sobre los Efectos Tardíos del Cáncer Infantil.35y se basan en la escasez de pruebas que apoyen o
rechacen el seguimiento. Ambos grupos sugieren lo que generalmente se conoce como “toma de decisiones
compartida” informada. Está disponible una directriz técnica sobre métodos de seguimiento de la dosis tiroidea
después de un incidente nuclear, preparada por el Proyecto Abierto para el Área Europea de Investigación sobre
Radiaciones.36
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ÍNDICE
Números de página seguidos de “F"indicar cifras; “t” indican tablas; y "b”indica casillas.
A insuficiencia suprarrenal(Continuado) Suprarrenal productora de aldosterona
Reflejos del tendón de Aquiles, 58 liberador de corticotropina adenoma (APA), 133

Hipertensión suprarrenal aguda hormona (CRH), 241 Aldosterona a cortisol (A/C)
emergencias, 127 evaluación diagnóstica, 243, concentración, 134
Lesión renal aguda, 6 244t sinapsis γ-aminobutírica (GABA),
Tiroiditis supurativa aguda reemplazo de glucocorticoides 149
(AST) terapia, 245, 245t Inducido por amiodarona
infección bacteriana, 51 hipotensión/hipovolémica hipotiroidismo, 17

complicaciones, 51 shock, 242 Tirotoxicosis inducida por amiodarona
tomografía computarizada (TC), 53 hipotalámico-pituitario- (AIT)
tiroiditis de De Quervain, 53 infección eje suprarrenal (HPA), 241, propiedades antiarrítmicas, 17
por hongos, 52 243F secuestradores de ácidos biliares, 23
infecciones granulomatosas, 52 glucocorticoides dosificados bajo estrés, ecografía Doppler de flujo en color
incidencia, 51 245, 246t (CFDS), 19

evaluación de laboratorio, 52 crónico, manejo, 163 riesgo de deterioro, 17
resonancia magnética coma mixto, 46 diagnóstico, 18
(MRI), 53 primaria, 157, 305, 309 interrupción y reanudación,

patógenos microbianos, 51 patógenos bacterianos, 160 23
tasa de mortalidad, 51 mucosa bucal, 158, 160F incidencia, 18
factor predisponente, 51 fístula del seno crónico, 159 yodo, 17
piriforme (PSF), 53 imágenes con características clínicas, 158, 159t ácido iopanoico, 23
radionúclidos, 53 tomografía computarizada (TC), evaluación de laboratorio, 19
prueba seriada de función tiroidea, 159, 161F carbonato de litio, 23
52 signos y síntomas, 54 mecanismos inducidos por fármacos, administración de
tiroiditis dolorosa subaguda, 53 156 algoritmo para, 22F, 21
tratamiento, 54 pliegues palmares, 158, 160F comorbilidades cardiovasculares,
ultrasonografía (EE.UU.), 53 infecciones virales, 160 20
enfermedad de Addison, 158, 160F Waterhouse-Friderichsen eutiroidismo, 21, 22
ADH.VerHormona antidiurética síndrome (WFS), 160 glucocorticoides, 21
(ADH) secundaria, 157, 161 mecanismos patogénicos, 22
Atrofia suprarrenal, 305 estrés, 322 tiroidectomía, 24
Insuficiencia suprarrenal (IA), 303 Tumores medulares suprarrenales, 128 mixto, 20
absoluto, 322 Muestreo venoso suprarrenal (AVS), mortalidad, 17
agudo 134 patogénesis, 18

hipotensión absoluta/relativa, Bloqueadores α-adrenérgicos, 131 plasmaféresis, 23
157 feocromocitoma, 145 yoduro de potasio (KI), 23 perclorato
infecciones bacterianas, 158 Agonistas β-adrenérgicos, carcinoides de potasio, 23 intercambio
causas de, 156, 156t síndrome y crisis, 210 plasmático terapéutico, 23
características clínicas, 157, 158t bloqueadores β-adrenérgicos, 131 tiroidectomía, 20
diagnóstico, 162 receptor β-adrenérgico pruebas de función tiroidea (TFT),
epidemiología, 155 actividad, 10 18
gastroenteritis, 158 bloqueadores, 146 tipo 1, 20
hipoglucemia, 158 Hormona adrenocorticotrópica tipo 2, 20
hiponatremia, 158 (ACTH), 155, 260, 320 tipos, 18, 18t
gestión, 163 Bacterias aeróbicas y anaeróbicas, ultrasonografía (EE.UU.), 19
fisiopatología, 155 87 Injertos de membrana amniótica,
crisis suprarrenal, 155, 158 AF.VerFibrilación auricular (FA) IA.Ver 32 Síndrome de Andersen, 61
prevención, 163 Insuficiencia suprarrenal (IA) Anestesia
central Complicaciones de las vías respiratorias, 81 síndrome carcinoide y crisis,
causas de, 244b, 244 AIT.VerInducido por amiodarona 202
presentación clínica, 242, tirotoxicosis (AIT) inducción y seguimiento,
243b Diálisis basada en albúmina, 12 feocromocitoma, 149
339
340 Índice
Anestesia(Continuado) Medicamentos antitiroideos(Continuado) Síndrome carcinoide y crisis.

hipertensión intraoperatoria y tormenta tiroidea (TS), 10, anestesia, 202
hipotensión 11 tirotoxicosis, 10, 11 definición, 202
complicación, 150 APA.VerProductor de aldosterona tasas de incidencia, 202, 203t, 204
medicamentos durante la resección de, 150, adenoma suprarrenal (APA) mecanismo, 201
150t Hipertiroidismo apático, 5 fisiopatología, 206
drogas publicación inmediata ARA.VerAnsa cervicalis-RLN complicaciones postoperatorias, 202
suprarrenalectomía, 151, 151t anastomosis (ARA) factores de riesgo, 202, 203t, 204
factores de riesgo, 150 Arginina vasopresina (AVP), 217 síntomas, 201
mantenimiento, 149 estrés, 319 tratamiento
evaluación preoperatoria, Aspergiloinfección, 52 AST. Agonistas β-adrenérgicos, 210
feocromocitoma VerSupurativo agudo análogos de la somatostatina
control de arritmias, 148 control tiroiditis (AST) (octreótido), 206
de la presión arterial, 147 ATD.VerMedicamentos antitiroideos vasopresores, 209
evaluación de electrolitos, 148 (ATD) Gasto cardíaco (GC), 4
glucogenólisis, 148 Fibrilación auricular (FA), 4 Ultrasonido cardíaco, mixedema
frecuencia cardiaca, 148 Poliglandular autoinmune coma, 39
función miocárdica, 148 síndrome tipo 2, 156 L-Carnitina, tormenta tiroidea (TS),
optimización del paciente, 147 toxicidades autoinmunes, 301 12
depleción de volumen, 147 AVP.Verarginina vasopresina Catecolaminas, 61, 150, 319
parálisis periódica tirotóxica (AVP) vasoespasmo inducido, 146
(TPP), 64 AVS.VerMuestreo venoso suprarrenal feocromocitomas, 132
Anisocoria, 263 (AVS) CCI.VerEnfermedad crítica crónica
Anastomosis del ansa cervicalis-RLN (ICC)
(ARA), 76F, 76 Terapia B CCT.VerPrueba de provocación con captopril
con antibióticos, mixedema Infección bacteriana, 51 BAH. (CCT)

coma, 44 Versuprarrenal bilateral hipogonadismo central
Linfocitos T anticitotóxicos hiperplasia (BAH) diagnóstico, 248
antígeno 4 Betabloqueantes, 12 estradiol, 249
(anti-CTLA-4) tormenta tiroidea (TS), 10 estrógeno y progestina
algoritmo para, 306, 307F Hiperplasia suprarrenal bilateral terapia de reemplazo,
terapia combinada, 305 (BAH), 133 250, 251t
endocrinopatías Seno petroso inferior bilateral fertilidad, 251
hipofisitis, 303, 304 muestreo (BIPSS), 137 hormona estimuladora folicular
diabetes insulinodependiente, laparoscópica bilateral (FSH), 247
305 adrenalectomía, 137 hormona liberadora de gonadotropina
hipofisitis, 306 Suprarrenal macronodular bilateral (GnRH), 247
disfunción tiroidea primaria, 308 hiperplasia (BMAH), hipotalámico-pituitario-gonadal
Antidiuresis, 217 136 eje, 247, 248F
Hormona antidiurética (ADH), 217 Secuestradores de ácidos hormona luteinizante (LH), 247
Terapia antifúngica, esofágica biliares, 23 Bifosfonatos, 109 regulación del ciclo ovárico, 248,
lesiones, 87 Sangrado, apoplejía hipofisaria, 261 249F
Muerte antiprogramada 1/ligando fluctuaciones de la presión arterial, globulina fijadora de hormonas sexuales
(anti-PD-1/PDL1), 302 apoplejía hipofisaria, (SHBG), 248

algoritmo para, 306, 307F 261 bradicardia, coma mixedema, síntomas y signos
terapia combinada, 305 39 broncoscopia, 84 en hombres, 248b, 248 en mujeres,
endocrinopatías Brucellainfección, 51 248, 249b terapia de reemplazo de
hipofisitis, 303, 304 Puntuación de Burch-Wartofsky (BWS), 7, 8t testosterona,
diabetes insulinodependiente, 250, 250t
305 C hipotiroidismo central
hipofisitis, 306 Calcitonina, 108 presentación clínica, 246, 247b
tratamiento médico, drogas, 302, Calcitriol, 107, 118 evaluación diagnóstica, 246
303t Bloqueadores de los canales de calcio, 131, hipotalámico-pituitario-tiroideo
disfunción tiroidea primaria, 308 146, 152 eje, 245, 246
Medicamentos antitiroideos (ATD) Receptor sensor de calcio (CaSR), F gestión, 247
Hipertiroidismo de Graves (GH), 106 durante el embarazo, 257
285 Prueba de provocación con captopril (CCT), hormona liberadora de tirotropina
complicaciones, 288, 289t, 290 134 (TRH), 245
Índice 341
Edema cerebral, diabético. corticosteroides(Continuado) Cetoacidosis diabética(Continuado)

cetoacidosis (CAD), 176 coma mixedema, 46 corticosteroides, 173
Pérdida de sal cerebral (CSW), 222 parálisis periódica tirotóxica criterios diagnósticos, 169
Esofagostomía cervical, 86, 88 CFDS. (TPP), 58 diagnóstico diferencial, 173
VerDoppler de flujo de color Hormona liberadora de corticotropina reposición electrolítica
ecografía (CFDS) (CRH), 320 bicarbonato, 175
Quemosis, 33 insuficiencia suprarrenal central fosfato, 174
Cáncer de tiroides relacionado con Chernobyl, (AI), 241 potasio, 174
331 Bypass de stents cubiertos, 88 epidemiología, 170
Colecalciferol (vitamina D3), 121 Creatinina, 6 reemplazo de líquidos, 174
Colelitiasis, 196 Enfermedad crítica insulina, 175
Pliegues coriorretinianos, 33 definición, 317 hallazgos de laboratorio, 172
Cromogranina A (CgA), 205 Enfermedad mecanismos reguladores, 317 obstetricia
crítica crónica (ICC), 317, estrés.VerEstrés hormonas contrarreguladoras,
324 CSW.VerPérdida de sal cerebral 280
Signo de Chvostek, 115 (CSW) CAD euglucémica (euDKA),
CMAP.Vermúsculo compuesto CONNECTICUT.VerTomografía computarizada 280
potencial de acción (CONNECTICUT) hipovolemia, 281
(CMAP) Terapia curativa, hipertiroidismo, incidencia, 279
Tasa de disminución de amplitud CMAP 64 insulina intravenosa
(CMAPADR), 60 Síndrome de Cushing (SC), 128 administración, 282
CO.VerGasto cardíaco (CO) Suprarrenal independiente de ACTH enfoque de manejo, 282
Cirugía endocrina colaborativa patología, 136 fisiopatología, 280
Mejora de calidad manejo médico agudo, 138 potasio, 282
Programa (CESQIP), 114 laparoscopia bilateral factores precipitantes, 280
Ecografía Doppler de flujo de color adrenalectomía, 137 adaptaciones respiratorias, 280
(CFDS), 19 presentación clínica, 136 tratamiento, 280, 281t
coma, 263 diagnóstico, 136 fisiopatología
Tirotoxicosis compensada, 12 Potencial hipercortisolismo endógeno, 136 hormonas contrarreguladoras,
de acción muscular compuesto medicamentos, 138, 139t 170
(CMAP), 60 cirugía pituitaria, 137 deshidratación, 171
Neuropatía óptica compresiva radioterapia, 138 CAD euglucémica (euDKA),
complicaciones, 34 suprarrenalectomía unilateral, 137 170, 171
corticosteroides, 33 Antígeno de linfocitos T citotóxicos ácidos grasos libres, 171
diagnóstico, 33 4 (CTLA-4), 301, 302F, deficiencia de insulina, 170
incidencia, 33 305 prevención, 176
radioterapia orbitaria, 34 resolución de, 175
descompresión quirúrgica, 34 D Cánceres de tiroides diferenciados
tomografía computarizada (TC) DA.VerAnastomosis directa (DA) (DTC), 91, 92
tiroiditis supurativa aguda Tirotoxicosis descompensada, 3 1,25 Dihidroxivitamina D, 109
(AST), 53 Sulfato de dehidroepiandrosterona Miocardiopatía dilatada, 192
Síndrome de Cushing (CS), 137 (DHEA-S), 137 Diplopía, 32, 30
feocromocitoma, 144 Denosumab, 109 Anastomosis directa (DA), 75, 75,
feocromocitoma/ Tiroiditis de De Quervain, 53 Tiroiditis 76F
síndrome de paraganglioma destructiva, 18, 19, 20 Prueba de Laringoscopia visual directa (DVL),
(PPGL), 129 supresión con dexametasona 149
apoplejía hipofisaria, 264 (horario de verano), 136 CAD.VerCetoacidosis diabética
aldosteronismo primario (AP), 134 Diabetes insípida (DI), 218, 221, (CAD)
insuficiencia suprarrenal primaria 222F, 229, 319 Doxazosina, 131
(AI), 159, 161F nefrogénica, 231, 234, 236 Fibrosis de conductos, 93
lesiones traqueales, 83 Cetoacidosis diabética (CAD), 305

Infección concomitante, 85 insulina absoluta/relativa mi
Conivaptan, hiponatremia, 46 deficiencia, 169 EAATD.Verencefalopatía
Inyección conjuntival, 33 hallazgos clínicos, 172 asociado con
Supresión contralateral, 134 complicaciones, 173 tiroides autoinmune
Queratopatía corneal, 32 edema cerebral, 176 enfermedad (EAATD)
corticosteroides hipoglucemia, 176 Electrocardiograma, 130
neuropatía óptica compresiva, 33 hipopotasemia, 176 Electroencefalografía, 40
342 Índice
Electrolitos, coma Mixedema, 40 Tirotoxicosis fetal (FT), 291 Laringoscopia Glucocorticoides(Continuado)

Electromiograma (EMG), 60 con fibra óptica, 83 Biopsia por aspiración inducido por amiodarona
Encefalopatía asociada a con aguja fina, 86 Prueba de supresión tirotoxicosis (AIT), 21
tiroides autoinmune con fludrocortisona enfermedades críticas
enfermedad (EAATD), 58 (FST), 134 agudo, 321
Endoclips, 88 Reanimación con líquidos, 10, 12 crónico, 321
Clínica de la Sociedad Endocrina Neurológica focal y neuro- estrógeno, 254
Directrices de práctica sobre déficits oftalmológicos, hormona del crecimiento, 254
Feocromocitoma y 263 feocromocitomas, 132

Paraganglioma, 144 Hormona estimuladora folicular hormona tiroidea, 254
Directrices de la Endocrine Society, 129 (FSH), 247 tormenta tiroidea (TS), 11
Hipercortisolismo endógeno, 136 Ácidos grasos libres, 171, 280 parálisis periódica tirotóxica
medicamentos, 138, 139t Injerto de nervio libre (FNG), 76F, 76 (TPP), 61
Terapia de vacío endoscópica, 88 Infección por hongos, 52 vasopresina, 254
Epinefrina, 128, 318 Tiroiditis supurativa por hongos, 54 Gluconeogénesis, 171, 189
Eplerenona, 135 Furosemida, 108 Infusiones de glucosa, 61
Ergocalciferol (vitamina D2), 121 Desregulación glucémica, 324
Escherichia coliinfección, 51 GRAMO Glucogenólisis, 189
Lesiones esofágicas, 81 Sinapsis GABA.Verγ-aminobutírico Tratamiento con hormonas gonadales,
bacterias aeróbicas y anaeróbicas, (GABA) sinapsis 250

87 Gastrinoma Hormona liberadora de gonadotropina
regiones anatómicas, 85 manifestaciones clínicas, 186 (GnRH), 262
terapia antifúngica, 87 resultados clínicos, 189 hipogonadismo central, 247
esofagostomía cervical, 88 características de diagnóstico, 186, Granulocitopenia, 40
presentación clínica, 86 187t obstrucción de la salida gástrica, Infecciones granulomatosas, 52
derivación de stents cubiertos, 189 células G secretan gastrina, 186 Enfermedad de Graves, 5, 12, 18
88 diagnóstico, 86 hemorragia, 187 parálisis periódica tirotóxica
endoclips, 88 hipergastrinemia, 186 (TPP), 58
evaluación endoscópica, 87 terapia gestión, 186, 187t gastrinomas no Hipertiroidismo de Graves (GH)
de vacío endoscópica, 88 biopsia por pancreáticos, 186 perforación, medicamentos antitiroideos (ATD), 285
aspiración con aguja fina, 86 188 complicaciones, 288, 289t, 290
incidencia, 85 signos/síntomas, 186 durante el embarazo
intravenoso de amplio espectro Gastroenteritis, 158 presentación clínica, 286
antibióticos, 86 Manifestaciones gastrointestinales, malformaciones congénitas,
manejo no quirúrgico, 87 coma mixedema, 39 290 etiología, 286b, 286, 287t
manejo operativo, 88 factores Tirotoxicosis transitoria gestacional hipotiroidismo fetal, 291
de riesgo, 86 (GTT), 286 tirotoxicosis fetal (FT), 291
Etomidato, 138 GH.VerHipertiroidismo de Graves manejo, 288
Cetoacidosis diabética euglucémica (GH); Hormona del crecimiento hipertiroidismo neonatal, 292
(euDKA), 170, 171 (GH) hipotiroidismo neonatal, 292
obstetricia, 280 GRH.VerHormona del crecimiento- fisiopatología, 285
Eutiroidismo, 21, 22 hormona liberadora mortalidad perinatal, 285
Síndrome del enfermo eutiroideo, 38, 43 (GHRH) posparto, 292
Ejercicio, 61 Escala de coma de Glasgow, tratamiento previo al embarazo, 292
Exoftalmómetro, 30 47 Subluxación del globo, 31 hormona estimulante de la tiroides
Retracción del párpado, 31 glucagonoma (TSH), 287
reparación, 33 resultados clínicos, 193 hormona estimulante de la tiroides
características de diagnóstico, 192, anticuerpos receptores
F 192t miocardiopatía dilatada, 192 (TRAb), 288, 288t

Nervio facial, yodo radiactivo. manifestación emergente, 192, estimulante de la tiroides
(131I) (RAI), 99 192t inmunoglobulinas (TSI),
Hipocalciúrico familiar incidencia, 191 288
hipercalcemia (FHH), gestión, 192, 192t embolia tormenta tiroidea (TS),
106, 282 pulmonar (EP), 192 signos y 291 tiroxina, 287
Periódico hipopotasémico familiar síntomas, 191 triodotironina (T3), 287
parálisis (FHPP), 61, 62 Glucocorticoides, 308 hipertiroidismo no controlado,
Fenoldopam, 150 suprarrenal secundaria aguda complicaciones, 289, 290b,
Hipotiroidismo fetal, 291 insuficiencia (IA), 161 290
Índice 343
Oftalmopatía de Graves.Ver Hipercalcemia(Continuado) hipocalcemia(Continuado)

Enfermedad ocular tiroidea Independiente de PTH, 107 hormona paratiroidea (PTH),
(TED) albúmina sérica, 105 121
Hormona del crecimiento (GH) sintomático, fisiopatología fisiopatología, 119
deficiencia de, 108 rhPTH(1-84), 121, 122
presentación clínica, 252b, síntomas, 105 objetivos terapéuticos, 119
252 metabolitos de la vitamina D, diuréticos tiazídicos, 121
evaluación diagnóstica, 252, 107 Hipercalcemia de malignidad suplementos de vitamina D, 120
253t (HOM), 105, 107, 108 presentación clínica, 114 pruebas
estrógeno, 254 Hipercalciuria, 120 diagnósticas, 115
liberador de hormona de crecimiento Hiperemia, 33 etiología, 114
hormona (GHRH), 251 Hipergastrinemia, 186, 187t mecanismo de retroalimentación,
hipotalámico-pituitario- Hiperglucemia, 148, 149 114 calcio ionizado, 113
eje somatotrópico, 251, diuresis osmótica inducida, 171 niveles de magnesio, 113
252F preoperatoria, 152 hormona paratiroidea (PTH),
gestión, 253 Estado hiperosmolar hiperglucémico 113
estrés, 320 (HHS), 173 examen físico, 115
Liberadora de hormona del crecimiento características, 177 postoperatorio, 114
hormona (GHRH), presentación clínica agudo, 118
251, 320 hallazgos clínicos, 178 prevención de, 116
GTT.VerTransitorio gestacional hallazgos de laboratorio, reemplazo de vitamina D, 117
tirotoxicosis (GTT) 178 criterios diagnósticos, 177 factores de riesgo, 114
fisiopatología, 177 hipoglucemia, 176
h tratamiento insuficiencia suprarrenal aguda (IA),
Enfermedad de Hashimoto, 37, reemplazo de electrolitos, 178 158
46 Tiroiditis de Hashimoto, 37 reemplazo de líquidos, 178 definición, 179
hCG.VerCoriónico humano insulina, 178 diagnóstico de, 181
gonadotropina (hCG) Hiperpotasemia, 59 diagnóstico diferencial, 179
Dolor de cabeza, 262 Hipernatremia evaluación de laboratorio, 180
Hematocritos, 147 agudo, signos y síntomas, evaluación del paciente, 180
Manifestaciones hematológicas, 233 historial del paciente, 180
coma mixedema, 40 crónico, 233 postoperatorio, 152

HHS.Verhiperglucémico evaluación diagnóstica, 234 prevención, 181
estado hiperosmolar etiologías, 231, 232F refractario, 191
(HHS) hiperosmolalidad, 234 síntomas, 179
5-HIAA.Ver osmoles idiogénicos, 233 tratamiento, 180
5-hidroxiindolacético gestión, 235 indiferenciado, 190
ácido (5-HIAA) pronóstico, 236 hipogonadismo hipogonadotrópico,
HNE.Verhiponatrémico factores de riesgo, 233 247
encefalopatía (HNE) Hiperparatiroidismo, 282 diagnóstico, 248
Gonadotropina coriónica humana secundaria, 106 estradiol, 249

(hCG), 285 terciario, 106 estrógeno y progestina
Hidrocortisona, 257 Hipertermia, 10 terapia de reemplazo,
coma mixedema, 46 hipertiroidismo 250, 251t
Ácido 5-hidroxiindolacético neonatal, 292 fertilidad, 251
(5-HIAA), 205, 206 y tirotoxicosis, 3, 5 hormona estimuladora folicular
Hiperaldosteronismo.VerPrimario Hipervolemia, 135 (FSH), 247
aldosteronismo hipocalcemia hormona liberadora de gonadotropina
Hipercalcemia, 120 concentración de albúmina, (GnRH), 247

causas de, 105 113 reemplazo de calcio, 118 hipotalámico-pituitario-gonadal
presentación clínica, 107 manejo crónico eje, 248F, 247 hormona
hipercalcemia de malignidad suplementos de calcio, 120 luteinizante (LH), 247 regulación
(HOM), 108 colecalciferol (vitamina D3), del ciclo ovárico, 248,
fracción ionizada, 105 121 249F
gestión, 108 ergocalciferol (vitamina D2), globulina fijadora de hormonas sexuales
síndrome de álcali de la leche, 121 (SHBG), 248

108 crisis paratiroidea, 107 administración de magnesio, síntomas y signos, en hombres,
dependiente de PTH, 106 119 248b, 248
344 Índice
Hipogonadismo hipogonadotrópico Hipopituitarismo, 46 hipopituitarismo(Continuado)

(Continuado) función pituitaria anterior, 240F, etiologías, 240, 242t
síntomas y signos, en mujeres, 239 glucocorticoides
248, 249b apoplejía, 256 estrógeno, 254
terapia de reemplazo de testosterona, insuficiencia suprarrenal central (IA) hormona del crecimiento, 254
250, 250t causas de, 244b, 244 hormona tiroidea, 254

Hipopotasemia, 59 presentación clínica, 243b, vasopresina, 254
cetoacidosis diabética (CAD), 176 242 hormona del crecimiento (GH)
parálisis periódica tirotóxica liberador de corticotropina deficiencia

(TPP), 57 hormona (CRH), 241 presentación clínica, 252b,
Hipomagnesemia, 113 evaluación diagnóstica, 243, 252
Hiponatremia, 40 244t evaluación diagnóstica, 252,
agudo, 219 reemplazo de glucocorticoides 253t
insuficiencia suprarrenal, 158, 216 terapia, 245, 245t estrógeno, 254
arginina vasopresina (AVP), 217 hipotensión/hipovolémica liberadora de hormona del crecimiento
sistema nervioso central (SNC), shock, 242 hormona (GHRH), 251

216 hipotalámico-pituitario- hipotalámico-pituitario-
pérdida cerebral de sal (CSW), eje suprarrenal (HPA), 241, eje somatotrópico, 251,
222 243F 252F
crónico, 215, 218 glucocorticoides dosificados bajo estrés, gestión, 253
clasificación, 216, 217t pacientes 245, 246t ejes hipotalámico-pituitario,
de edad avanzada, 216 hipogonadismo central 239, 241F
epidemiología, 216 diagnóstico, 248 inhibidor del punto de control inmunológico
etiología, 216 estradiol, 249 toxicidad, 256

hipotónico, 216 estrógeno y progestina cirugía pituitaria, 255
estado de volumen hipovolémico, 220 terapia de reemplazo, durante el embarazo, 256
iatrogénico, 225 250, 251t deficiencia de prolactina,
inhibidores de puntos de control inmunológico, fertilidad, 251 254 radiación, 256
306 hormona estimuladora folicular hormona tiroidea
leve, 215, 216 (FSH), 247 estrógeno, 254
moderado, 216 liberador de gonadotropina hormona del crecimiento, 254
coma mixedema, 45 hormona (GnRH), 247 lesión cerebral traumática (TBI),

Nacional de Salud y Nutrición hipotalámico-pituitario- 255
Encuesta de examen eje gonadal, 247, 248F Hiposalivación, yodo radiactivo.
(NHANES), 215 hormona luteinizante (LH), (131I) (RAI), 99
enfermedades neuroquirúrgicas, 247 Hipotensión, coma mixto,
220 fisiopatología, 221, 222F regulación del ciclo ovárico, 248, 39, 46
tonicidad plasmática, 216 249F Hipotálamo-hipófisis-suprarrenal
postoperatorio, 220 globulina fijadora de hormonas sexuales (HPA) eje
preoperatorio, 219 (SHBG), 248 hormona adrenocorticotrópica
prevalencia, 215 síntomas y signos, en hombres, (ACTH), 320
grave, 216 248b, 248 glucocorticoides
hemorragia subaracnoidea síntomas y signos, en enfermedad crítica aguda, 321
(SAH), 222 mujeres, 248, 249b enfermedad crítica crónica (ICC),
cirugía pituitaria transesfenoidal, reemplazo de testosterona 321
221 terapia, 250, 250t estrés, 320
lesión cerebral traumática (TBI), hipotiroidismo central Hipotálamo-hipófisis-tiroides
216, 221.Ver también Lesión presentación clínica, 246, (HPT) eje, 322
cerebral traumática 247b Hipotermia, coma Mixedema,
(LCT) evaluación diagnóstica, 246 40, 46
tratamiento, 218 hipotalámico-pituitario- hipotiroidismo
Encefalopatía hiponatrémica eje tiroideo, 245, terapia con antibióticos, 44
(HNE), 218 246F gestión, 247 bradicardia, 39

Hipoparatiroidismo agudo liberador de tirotropina causas, 38b, 38 diagnóstico de,
postoperatorio, 115 hormona (TRH), 245 37, 41, 42 síndrome del enfermo
Hipoperfusión, 40 manifestaciones clínicas, 239 eutiroideo, 38 hipotermia, 40
Hipofisitis, 161, 303, 306, diagnóstico de, 241
301 epidemiología, 240 neonatal, 292
Índice 345
hipotiroidismo(Continuado) Insulinoma Imagen de resonancia magnética

primaria, 304 características, 190 (Continuado)
función renal, 40, 45 resultados clínicos, 191 feocromocitoma/
trombosis, 40 características de diagnóstico, 190, 190t síndrome de paraganglioma
tiroidectomía, 38 emergente/amenazando la vida (PPGL), 129
lengua, edema e hinchazón, 39 manifestaciones, 190, 190t apoplejía pituitaria, 265, 265F, 264
hipoventilación, coma mixedema, funciones de la insulina, 189 Tiempo máximo de fonación (MPT),
44 gestión, 190, 190t 78, 78t
Hipovolemia, 230 hipoglucemia refractaria, 191 Acidosis metabólica, 172
hipoglucemia indiferenciada, Metamorfopsias, 33
I 190 Metimazol (MMI), 278
IDDM.Verdependiente de insulina Sensibilidad a la insulina, 61 Metimazol, tormenta tiroidea (TS),
diabetes mellitus Interleucina-6 (IL-6), 19 Agencia 10, 11
(IDDM) Internacional de Investigación Metoprolol, 131
Inhibidores de puntos de control inmunológico, 161 sobre el Cáncer (IARC), 335 Metirosina, 146
linfocitos T anticitotóxicos Razón normalizada internacional Patógenos microbianos, agudos.
antígeno 4 (INR), 6 tiroiditis supurativa

(anti-CTLA-4), 302F, Eco transesofágico intraoperatorio (AST), 51
301 (TEE), 149 Anemia microcítica, 40
muerte antiprogramada 1/ligando Intravenoso de amplio espectro Síndrome de los álcalis de la leche, 108
(anti-PD-1/PDL1), 302 antibióticos, lesiones Laparoscopia mínimamente invasiva
terapia combinada, 309, 305 esofágicas, 86 adrenalectomía, 132

endocrinopatías Yodo Mieloma múltiple, 109
hipofisitis, 303 hipertiroidismo inducido, 18 Tuberculosis micobacteriana,, 52, 55
diabetes insulinodependiente, tormenta tiroidea (TS), 11 Coma Mixedema
305 ácido iopanoico, 23 terapia con antibióticos, 44
insuficiencia suprarrenal primaria, Ipilimumab, 302 causas y factores precipitantes,

305 IRAE.VerRelacionado con el sistema inmunológico 38b, 38
disfunción tiroidea primaria, eventos adversos (IRAE) presentación clínica
304 bradicardia, 39
pruebas hormonales, algoritmo para, l ultrasonido cardíaco, 39
306, 307F Labetalol, 135, 146 electrocardiograma (ECG)
hiponatremia, 306 Hiperplasia lactotrófica, 264 Vía aérea hallazgos, 39
hipofisitis, 306 con máscara laríngea (LMA), manifestación electrolítica, 40
Hipofisitis relacionada con ICI, 308 83 gastrointestinal
diabetes insulinodependiente, 309 Índice de lateralización (LI), 134 manifestaciones, 39
ipilimumab, 302 Levotiroxina, 117, 308, 323 manifestaciones hematológicas,
evaluación de laboratorio, 306 Peroxidación lipídica, sialoadenitis, 40
tratamiento médico, 302, 303t 94 Litio hipotensión, 39
insuficiencia suprarrenal primaria, hipercalcemia inducida, 106 hipotermia, 40
309 tormenta tiroidea (TS), 11 neurosiquiátrico
disfunción tiroidea primaria, 308 carbonato de litio, amiodarona- manifestaciones, 40
receptor de células T (TCR), 301 tirotoxicosis inducida examen físico, 38
toxicidad, 256 (AIT), 23 función renal, 40
respuesta al tratamiento, 306 Eventos adversos Punción lumbar, 264 sistema respiratorio, 39
relacionados con el sistema inmunológico Hormona luteinizante (LH), intervención terapéutica, 38
(IRAE), 301, 306 247 Hipofisitis linfocítica, 256 corticosteroides, 46
INR.VerNormalizado internacional diagnóstico
relación (INR) METRO

sistema de puntuación, 41b, 41
Insulina Imagen de resonancia magnética laboratorio de función tiroidea
diabetes dependiente, 305, 309 (MRI) hallazgos, 42

cetoacidosis diabética (CAD), 170 tiroiditis supurativa aguda hiponatremia, 45
hiperosmolar hiperglucémico (AST), 53 hipotensión, 46
estado (HHS), 178 CTLA-4H, pituitaria, 304 síndrome hipotermia, 46
Diabetes mellitus insulinodependiente de Cushing (SC), 137 síndrome de hipoventilación, 44
(IDDM), 301 desmielinización osmótica incidencia, 37
Factor de crecimiento similar a la insulina 1 (ODS), 219 gestión, 47
(IGF-1), 303, 320 feocromocitoma, 144 disfunción multisistémica, 42
346 Índice
coma mixedema(Continuado) Obstetricia(Continuado) Glándula paratiroidea

fisiopatología, 37 enfoque de manejo, 282 devascularización, 116
pronóstico, 47 fisiopatología, 280 Hormona paratiroidea (PTH), 105
acidosis respiratoria, potasio, 282 hipercalcemia dependiente, 106
44 y cirugía, 47 factores precipitantes, 280 hipocalcemia, 113
reemplazo de hormona tiroidea adaptaciones respiratorias, 280 manejo crónico, 121
gravedad clínica de, 42 tratamiento, 280, 281t hipercalcemia independiente,
dosis, 43 hiperparatiroidismo primario 107
gestión, 45b, 44 (pHPT) Glándulas parótidas (PG), 93, 95, 95F,
orales y parenterales complicaciones, 283 96F, 96
administración, 43 diagnóstico, 282, 283 metástasis pulmonar, 98F, 98
fisiología, 42 prevalencia, 282 masaje, 100F, 100 carcinoma
síndrome de enfermedad de la tiroides, 43 tormenta tiroidea (TS) papilar de tiroides,
corticosteroides, 278 97F, 97
norte diagnóstico de, 278 PAS.VerPuntuación de apoplejía pituitaria
Nacional de Salud y Nutrición etiologías, 277 (PAS)

Encuesta de examen tasas de mortalidad, incidencia, 277 EDUCACIÓN FÍSICA.VerEmbolia pulmonar
(NHANES), 215 medicamentos que contienen yoduro, (EP) PEI.VerÍndice de eficiencia de fonación
Hipertiroidismo neonatal, 292 278 (PEI)

Hipotiroidismo neonatal, 292 análisis de laboratorio, 277 Hormonas peptídicas, 185.
Conducción nerviosa tirotóxica morbilidad y mortalidad, 277 Parálisis periódica, 61

parálisis periódica (TPP), signos y síntomas, 277 Bloqueo α-adrenérgico perioperatorio
60 insuficiencia cardíaca tirotóxica, agente, 130
Tumores neuroendocrinos (NET), 278 tratamiento de, 278, 279t Edema periorbitario, 31
201, 206 Tomografía de coherencia óptica, 33 Inflamación persistente-
Hiperexcitabilidad neuromuscular, Radioterapia orbitaria, compresiva. inmunosupresión
115 neuropatía óptica, 34 síndrome de catabolismo,
Manifestaciones neuropsiquiátricas, Ortostasis, 131 321

coma mixedema, 40 Osmolalidad, 229 PG.VerGlándulas parótidas (PG)
Nicardipina, 135, 150 Osmorreceptores, 217 Fenoxibenzamina, 131, 145
Nitroprusiato, 135 Síndrome de desmielinización osmótica Fentolamina, 152
nocardia,, 52 (ODS), 219 Feocromocitoma
Nocardiosis, 52 años Diuresis osmótica, 231 anestesia
No funcional (NF) hiperglucemia, 174 inducción y seguimiento,
tumores neuroendocrinos, Hueso mediado por osteoclastos 149
197 reabsorción, 109 hipertensión intraoperatoria
Gastrinomas no pancreáticos, 186 e hipotensión, 150,
Antiinflamatorios no esteroideos PAG 150t, 151t
medicamentos (AINE), 216, PENSILVANIA.VerAldosteronismo primario mantenimiento, 149
218 (PENSILVANIA) evaluación preoperatoria
Síndrome de enfermedad no tiroidea PAC.Veraldosterona plasmática control de arritmias, 148
(NTIS), 322, 323 concentración (PAC) control de presión arterial,
Norepinefrina, 151, 318 Neuroendocrino pancreático 147
Neuroendocrino norteamericano emergencias evaluación de electrolitos, 148
Sociedad de tumores gastrinoma, 186 glucogenólisis, 148
(NANETS), 202, 205 glucagonoma, 191 frecuencia cardiaca, 148
insulinoma, 189 función miocárdica, 148
oh PPoma/no funcional optimización del paciente, 147
Obstetricia tumores neuroendocrinos, depleción de volumen, 147
cetoacidosis diabética (CAD) 197 diagnóstico bioquímico, 144
hormonas contrarreguladoras, somatostatinoma, 195 tomografía computarizada (TC),
280 VIPoma (VIP), 193 144

CAD euglucémica (euDKA), Carcinoma papilar de tiroides (CPT), diagnóstico de, 144
280 54, 95 crisis hipertensiva, 143 fármacos
hipovolemia, 281 Hipopotasemia paradójica, 63 hipotensores y vasoactivos
incidencia, 279 Autotrasplante de paratiroides, preparación, 148

insulina intravenosa 116 incidencia, 143
administración, 282 Paratiroidectomía, 107 abordaje laparoscópico, 144
Índice 347
Feocromocitoma(Continuado) Apoplejía pituitaria(Continuado) Yoduro de potasio (KI)

imagen de resonancia magnética punción lumbar, 264 inducido por amiodarona
(MRI), 144 imagen de resonancia magnética tirotoxicosis (AIT), 23
metanefrinas libres en plasma, 144 (MRI), 264, 265, 265F directrices, 330b, 329
manejo postoperatorio, 152 seguimiento epidemiología, 259 edad y dosis, 332, 333t exposición
quirúrgico postoperatorio, gestión prolongada, 332 comunicaciones de
153 agudeza y gravedad, 265 salud pública,
manejo preoperatorio agudas, 267 334
receptores adrenérgicos, 144 médico conservador, 268 sistema de riesgo de tiroides, durante el embarazo,
bloqueadores alfa adrenérgicos, clasificación, 266, 267F puntuación 332, 333F

145 catecolaminas, 144 de apoplejía pituitaria riesgo de tiroides, de la lactancia materna,
síntomas, 143 (PAS), 266, 266t 332, 333, 334F

Feocromocitoma suprarrenal quirúrgico, 267 exposición por tiempo limitado,
Puntuación de escalas de glándulas resultados yodo radiactivo, 332

(PASAR), 132 riesgo de mortalidad, 268 bombas nucleares, 331
Feocromocitoma/paraganglioma neurooftalmológico y efecto protector, 329
síndrome (PPGL), 128 síntomas neurológicos, yodo radiactivo
manejo médico agudo, 132 tumores 268 riesgos, 331
de la médula suprarrenal, 128 función pituitaria, 268 protección de la tiroides, 335
características clínicas, 128 recurrencia, 269 seguridad, 334
tomografía computarizada (TC), quirúrgicovs.médico efectos secundarios, 334
129 gestión, 269 fuente de exposición, 330 en Estados

diagnóstico, 129 fisiopatología, 260 Unidos, 331 Perclorato de potasio,
diagnóstico diferencial, 129 adenoma pituitario, 260 amiodarona-
epinefrina, 128 factores precipitantes tirotoxicosis inducida
tumores extraadrenales, 129 farmacología, 262 (AIT), 23
seguimiento, 133 demanda pituitaria, en PPGL.VerFeocromocitoma/
pruebas genéticas, 130, 130t imagen embarazo, 262 síndrome de paraganglioma
de resonancia magnética radioterapia, 261 (PPGL)
(MRI), 129 factores vasculares, 261 PPoma (PP), 197
laparoscópica mínimamente invasiva síntomas, 259 Prazosina, 131, 145
adrenalectomía, 132 Puntuación de apoplejía pituitaria (PAS), El embarazo.Ver tambiéntumbas
hipertensión paroxística, 128 266, 266t hipertiroidismo (GH)
patología, 132 Insuficiencia pituitaria.Ver con hipopituitarismo
retroperitoneoscópico posterior hipopituitarismo diagnóstico, 256
adrenalectomía, 132 Concentración plasmática de aldosterona tratamiento, 257
medico preoperatorio (PAC), 134 demanda pituitaria, 262
gestión, 130 metanefrinas fraccionadas en plasma, riesgo de tiroides, 332, 333F
prevalencia, 128 129 Insuficiencia suprarrenal primaria, 305,
pruebas, indicaciones para, 128 Plasmaféresis, 11, 12 309
Índice de eficiencia de fonación (PEI), inducido por amiodarona Aldosteronismo primario (AP), 128
78, 79t tirotoxicosis (AIT), manejo médico agudo, 135 muestreo
Apoplejía pituitaria, 161, 256 23 venoso suprarrenal (AVS),
presentación clínica Derrame pleural/pericárdico, 39 134
nivel de conciencia, 263 Neumotórax, 84 suprarrenal productora de aldosterona
disfunción endocrina, 263 Polidipsia primaria, 231 Porfiromonas adenoma (APA), 133
neurológica focal y neuro- bacterias, 51 Tomografía por emisión hiperplasia suprarrenal bilateral
déficits oftalmológicos, de positrones (BAH), 133
263 (MASCOTA), 304 características clínicas, 133
dolor de cabeza, 262 Retroperitoneoscópico posterior tomografía computarizada (TC),

signos y síntomas, 262, 263t adrenalectomía, 132 134
alteraciones visuales, 263 coma, Emergencias post-tiroidectomía, diagnóstico, 134
263 81 tratamiento, 135
diagnóstico de Post-tiroidectomía Hiperparatiroidismo primario
tomografía computarizada (TC), hipoparatiroidismo, (pHPT), 105, 107, 109,
264 116 114
pruebas endocrinas, 264 Hipopuititarismo postraumático obstetricia
hiperplasia lactotrófica, 264 (PTHP), 223 complicaciones, 283
348 Índice
Hiperparatiroidismo primario Nervio laríngeo recurrente Sialoadenitis

(Continuado) (Continuado) fibrosis del conducto, 93
diagnóstico, 282, 283 abordaje laríngeo, 77F, 76 incidencia, 93

prevalencia, 282 movilización lateral, 77 proceso infeccioso, 94
Hipotiroidismo primario, 304 Suprarrenal regeneración mal dirigida de, bloqueo del exudado inflamatorio
nodular pigmentado primario 75F, 75 luz, conducto excretor,
enfermedad (PPNAD), 136 resección de capa parcial, 73, 74F 93F, 93
Disfunción tiroidea primaria, 304, resección de, 74, 74t síntomas, 74 reacción inflamatoria, 92
308 peroxidación lipídica, 94
Muerte programada 1 (PD-1), 302, anastomosis vago-RLN carcinoma papilar de tiroides, 95
305 (VRA), 76F, 76 glándulas parótidas (PG), 93, 95, 95F,
Citoquinas proinflamatorias, 322 tiempo máximo de fonación 96F, 96
Deficiencia de prolactina, 254 (MPT), 78, 78t metástasis pulmonar, 98F, 98
Proptosis, 31 índice de eficiencia fonativa (PEI), carcinoma papilar de tiroides,
Propiltiouracilo (PTU), 10, 11, 278 78, 79t 97F, 97
Antígeno prostático específico, 250 calidad de vida (QOL), 73 obstructivo persistente
Psicosis, 115 Tirotoxicosis recurrente, 13 sintomatología, 94
PTC.Vertiroides papilar Función renal, coma mixto, terapia post-RAI, 92
carcinoma (PTC) 40, 45 estimulante de la tiroides recombinante
PTH.VerHormona paratiroidea Renina-angiotensina-aldosterona hormona, 94
(PTH) sistema (RAAS), 4 excretor renal y salival
Embolia pulmonar (EP), 192 estrés, 318 actividad, 92
Fístula del seno piriforme (PSF), 53 Sistema respiratorio, Mixedema. glándulas salivales submandibulares
coma, 39 (SMSG), 93, 95, 95F,
R Rabdomiólisis, 176 96F, 96
RAAS.VerRenina-angiotensina- rhPTH(1-84) metástasis pulmonar, 98F, 98
sistema de aldosterona indicaciones de, 122 carcinoma papilar de tiroides,
(RAA) seguridad de, 121 97F, 97

Yodo radiactivo (131Yo) (RAI) rhTSH.Vertiroides recombinante- pertecnetato de tecnecio 99m
reacciones adversas a medicamentos, 92 hormona estimulante (TPT), 94, 98F
nervio facial, 99 (rhTSH) Polimorfismos de un sólo nucleótido
hiposalivación, 99 Parálisis del NLR.VerRecurrente (SNP), 62
salival primaria secundaria nervio laríngeo (RLN) Taquicardia sinusal, 60
malignidad de la glándula, 99 parálisis SMSG.Versubmandibular
sialoadenitis.VerSabor de Criterios de Roizen, 147. glándulas salivales (SMSG)
sialoadenitis, 99 SNP.VerUn solo nucleótido
cánceres diferenciados de tiroides S polimorfismos (SNP)
(DTC), 92 SAH.Versubaracnoideo Cotransportador sodio-glucosa 2
estimulante de la tiroides recombinante hemorragia (HSA) (SGLT-2) inhibidores,
hormona (rhTSH), 92 Prueba de infusión salina (SIT), 134 170
tratamiento, 100, 100F Inhibidor del Glándulas salivales (SG), 91 Homeostasis del sodio, 229.Ver también
ligando RANK, 109 Estimulante de la yodo radiactivo (131yo) (RAI), Hipernatremia

tiroides recombinante 91, 92 Somatostatina (octreótida)
hormona (rhTSH), 92 sialoadenitis.VerSialoadenitis tumores carcinoides, 206
Nervio laríngeo recurrente (NLR) Salmonela,, 51 complicaciones intraoperatorias, 207

parálisis Hiperparatiroidismo secundario, profilaxis para, 208
resultados clínicos, 78 106 resistencia vascular sistémica, 209
manejo intraoperatorio, Glándula salival primaria secundaria Somatostatinoma
carcinoma de tiroides malignidad, yodo colelitiasis, 196
invasión radiactivo (131I) (RAI), 99 resultados clínicos, 197
ansa cervicalis-RLN Globulina fijadora de hormonas sexuales diabetes, 195
anastomosis (ARA), (SHBG), 248 características de diagnóstico, 195, 196t
76F, 76 SG.VerGlándulas salivales (SG) manifestaciones emergentes, 195,
aspiración, 74 Síndrome de Sheehan, 256, 262 196t

anastomosis directa (DA), 75, SIADH.Versíndrome de incidencia, 195
75, 76F inadecuado gestión, 195, 196t
injerto de nervio libre (FNG), hormona antidiurética sintomático, 195
76F, 76 secreción (SIADH) Espironolactona, 135
Índice 349
Subluxación espontánea del globo, 32 TFT.VerPruebas de función tiroidea Síndrome de enfermedad tiroidea, 43
Estafilococo,, 51, 85 Esteroides, (TFT) Hormona estimulante de la tiroides
tormenta tiroidea (TS), 11 Estreptococo,, Intercambio de plasma terapéutico, 11 (TSH), 287, 322, 323
51, 85 Estrés inducido por amiodarona Hormona estimulante de la tiroides
tirotoxicosis (AIT), 23 receptor (TSHR), 285
inadecuado/inadecuado Diuréticos tiazídicos, hipocalcemia, Hormona estimulante de la tiroides
respuesta a 121 anticuerpos receptores
insuficiencia suprarrenal, 322 Hipercalcemia relacionada con tiazidas, (TRAb), 288, 288t
desregulación glucémica, 324 106 Globulina fijadora de tiroides (TBG), Estimulante de la tiroides
enfermedad tiroidea, 322 19, 254 inmunoglobulinas (TSI),
respuesta normal a Disfunción tiroidea, 301 288
arginina vasopresina (AVP), Enfermedad tiroidea, estrés, Tormenta tiroidea (TS), 291.Ver también
319 322 Tiroidectomía, 12, 54, 81 Tirotoxicosis/tiroides
hormona del crecimiento (GH), inducido por amiodarona tormenta
320 hipotalámico-pituitario- tirotoxicosis (AIT), 24, medicamentos antitiroideos (ATD), 10, 11

eje suprarrenal (HPA), 320 20, 23 betabloqueantes, 10
renina-angiotensina-aldosterona hipotiroidismo, 38 L-carnitina, 12
sistema, 318 Enfermedad ocular tiroidea (TED) glucocorticoides, 11
sistema nervioso simpático, evaluación clínica, 30, 30F activación Hipertiroidismo de Graves (GH),
318 mediada por citoquinas, 29 291
Hiperglucemia por estrés.Verglucémico diagnóstico, 29 yodo, 11
desregulación incidencia, 29 litio, 11
Hemorragia subaracnoidea (HSA), fase inflamatoria, 30 metimazol, 10, 11
222 gestión, 29 obstetricia
Glándulas salivales submandibulares patología corticosteroides, 278
(SMSG), 95F, 96F, 93, segmento anterior, 32 diagnóstico de, 278
95, 96 quemosis, 33 etiologías, 277
metástasis pulmonar, 98F, 98 pliegues coriorretinianos, 33 tasas de mortalidad, incidencia, 277
carcinoma papilar de tiroides, neuropatía óptica compresiva, medicamentos que contienen yoduro,
97F, 97 33 278
Taquiarritmias supraventriculares inyección conjuntival, 33 análisis de laboratorio, 277
(TSV), 4 queratopatía corneal, 32 morbilidad y mortalidad, 277
Sistema nervioso simpático, estrés, diplopía, 32 signos y síntomas, 277
318 externo, 31 insuficiencia cardíaca tirotóxica,
Hipocalcemia sintomática, retracción del párpado, 31 278 tratamiento de, 278, 279t
prevención, 119 subluxación del globo, 31 esteroides, 11
Síndrome de inapropiado edema periorbitario, 31 Tirotoxicosis/tormenta tiroidea
hormona antidiurética segmento posterior, 33 AIT.VerInducido por amiodarona
secreción (SIADH), 216, proptosis, 31 tirotoxicosis (AIT)
216, 218, 221, 222F subluxación espontánea, 32 hipertiroidismo apático, puntuación
fisiopatología, 29 de 5 Burch-Wartofsky (BWS),
t factores de riesgo, 29 7, 8t
Taquiarritmias, 148 Pruebas de función tiroidea (TFT), 18 causas de, 5, 6t
Sabor, yodo radiactivo (131I) Hormona tiroidea manifestaciones clínicas, 3, 7
(RAI), 99 estrógeno, 254 presentación clínica, 4
TCE.VerLesión cerebral traumática hormona del crecimiento, 254 compensadas, 12
(LCT) Reemplazo de hormona tiroidea, diagnóstico de, 7
Receptor de células T (TCR), 117, 257 plan de alta, 13

pertecnetato de tecnecio 301 99m gravedad clínica de, 42 glucocorticoides, 11
(TPT), 94, 98F dosis, 43 e hipertiroidismo, 3, 5
TED.VerEnfermedad ocular tiroidea gestión, 45b, 44 hallazgos de laboratorio, 5
(TED) orales y parenterales morbilidad y mortalidad, 3
Terazosina, 131 administración, 43 resultados, 3
hiperparatiroidismo terciario, fisiología, 42 fisiopatología, 4
106 síndrome de enfermedad tiroidea, 43 evaluación del paciente, 4
Reemplazo de testosterona, 308 Orbitopatía tiroidea.VerTiroides examen físico, 4

Terapia de reemplazo de testosterona, enfermedad ocular (TED) prevalencia, 3
250, 250t Peroxidasa tiroidea (TPO), 19 recurrente, 13
350 Índice
Tirotoxicosis/tormenta tiroidea Hormona liberadora de tirotropina Ultrasonografía(Continuado)

(Continuado) (TRH), 5, 245, 262 inducido por amiodarona
factores socioeconómicos, 13 tiroxina, 287 tirotoxicosis (AIT), 19
síntomas de, 5 Tolvaptán, hiponatremia, Metanefrinas fraccionadas en orina,
tratamiento 46 144
terapias complementarias, 11 OPC.VerPeroxidasa tiroidea
diálisis a base de albúmina, 12 (TPO) V
fármacos antitiroideos (ATD), TPP.VerPeriódico tirotóxico Terapia de cierre asistido por vacío
10, 11 parálisis (TPP) (VAC), 85
betabloqueantes, 10 TPT.VerTecnecio 99m Anastomosis vago-NLR (VRA),
L-carnitina, 12 pertecnetato (TPT) 76F, 76
elementos de, 7, 9t TRAb.VerEstimulante de la tiroides Maniobra de Valsalva, lesiones traqueales,
yodo inorgánico, 11 receptor hormonal 83
litio, 11 anticuerpos (TRAb) Vasopresina/vasopresores, 151, 209,
metimazol, 10, 11 Lesiones traqueales, 81 319
multimodalidad, 7 anatomía, 82 VIPoma (VIP)
plasmaféresis, 11, 12 broncoscopia, 84 tratamiento agudo, 194
propotioracilo (PTU), 10, 11 presentación clínica, 83 resultados clínicos, 195
esteroides, 11 diagnóstico diferencial, 83 características de diagnóstico, 193,
cuidados de apoyo, 8 formación de hematoma, 82 194t

intercambio de plasma terapéutico, incidencia, 82 manifestaciones emergentes, 193,
11 presión intratorácica, 83 manejo 194t
tiroidectomía, 12 no quirúrgico, 84 manejo incidencia, 193
Parálisis periódica tirotóxica (PPT) quirúrgico, 84 factores de gestión, 193, 194t
tratamiento agudo, 63 riesgo, 82 signos/síntomas, 194
anestesia, 64 Lesión cerebral traumática (TBI) Enfermedad que amenaza la visión,
presentación clínica restricción de líquidos, 225b, 225 29
reflejos del tendón de Aquiles, 58 hipopituitarismo, 255 Pérdida visual, apoplejía pituitaria,
corticosteroides, 58 gestión, 225 263
encefalopatía asociada postoperatorio leve Vitamina D, 105, 107, 116, 117, 121
con autoinmune hiponatremia, 224 reemplazo, 117
enfermedad de tiroides hiponatremia postoperatoria, 220 suplementos, 120
(EAATD), 58 hiponatremia post-TBI, 223, Parálisis de las cuerdas vocales (PCV)
Enfermedad de Graves, 58 224 incidencia, 73
incidencia, 57 hipopituitarismo postraumático preoperatorio, 73, 74, 78 calidad
músculo cuádriceps femoral, 58 (PTHP), 223 de vida (QOL), 73 sustitución de
síntomas, 58 hiponatremia preoperatoria, 219 volumen e insulina
tratamiento definitivo, 64 reconocimiento de, 226 Terapia en Sepsis Grave
diagnóstico TRH.VerLiberador de tirotropina (VISEP), 324
estado ácido-base, 60 hormona (TRH) Síndrome de von Willebrand, 40
recambio óseo, 60 Triyodotironina (T3), 4, 287, 322
Disminución de la amplitud CMAP Signo de Trousseau, 115 W.
tasa (CMAPADR), 60 TS.VerTormenta tiroidea (TS) TSH. Homeostasis del agua, 229
acción muscular compuesta VerEstimulante de la tiroides fisiología de, 229
potencial (CMAP), 60 hormona (TSH) Waterhouse-Friderichsen
electromiograma (EMG), 60 TSHR.VerEstimulante de la tiroides síndrome (WFS), 160
hipopotasemia y receptor hormonal Diarrea acuosa, hipopotasemia,
hiperpotasemia, 59 (TSHR) e hipoclorhidria o
estudios de conducción nerviosa, ETI.VerEstimulante de la tiroides Aclorhidria (WDHA)
60 ECG patológico, 60 inmunoglobulinas (TSI) síndrome, 193
fosfatasa alcalina sérica Transportadores de glucosa tipo 4 Cáncer de tiroides bien diferenciado,
niveles, 60 (GLUT-4), 324 83
taquicardia sinusal, 60
diagnóstico diferencial, 61 Ud. z
aspectos genéticos, 62 Ultrasonografía (EE. UU.), 91 Ácido zoledrónico, 109
hipopotasemia, 57 tiroiditis supurativa aguda Síndrome de Zollinger-Ellison (ZES),
fisiopatología, 61 (AST), 53 186

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EMERGENCIAS ENDOCRINAS ISBN: 978-0-323-76097-3

Número de control de la Biblioteca del Congreso: 2021932737

Estratega de contenido sénior:Nancy Duffy Especialista en

El último dígito es el número de impresión: 9 8 7 6 5 4 3 2 1

A mi madre, Margarita Shifrina, por su cariño y apoyo infinito.

Al amor de mi vida, Svetlana L. Krasnova, por su amor, paciencia y

A mis profesores y mentores, que dedicaron sus vidas y esfuerzos a la ciencia de la

Alexander L. Shifrin, MD, FACS, FACE, ECNU, FEBS (endocrino), FISS

Trevor E. Angell, MD Tariq Chukir, MD

Maureen McCartney Anderson, DNP, CRNA/APN Tara Corrigan, MHS, PA-

Dr. John P. Bilezikian Henrik Falhammar, Doctor en Medicina, doctorado, FRACP

Dorothy L. y Daniel H. Silberberg Departamento de Endocrinología, Metabolismo

Catedrático de Medicina y Catedrático y diabetes

Azeez Farooki, MD Heidi Guzmán, MD

Chelsi Flippo, MD Departamento de Neurología

Eunice Kennedy ShriverInstituto Nacional de Instituto

Lane L. Frasier, MD, MS Yasuhiro Ito, MD, PhD

Hospital Universitario de Georgetown División de Endocrinología, Diabetes,

David W. Lam, MD Akira Miyauchi, MD, PhD

Aundrea Eason Loftley, MD Raquel Kristin Sánchez Ong, MD

Medicamento Rodney F. Pommier, MD

Ramya Punati, MD Adam Michael Shiroff, MD, FACS Profesor

Gustavo Romero Vélez, MD Marius N. Stan, MD Profesor Asociado

Arthur B. Schneider, Doctor en Medicina, Constantine A. Stratakis, MD, D(med)Ciencias

Arthur Topilow, MD, FACP Departamento de

José G. Verbalis, MD Sarah M. Wonn, MD

2 Tirotoxicosis inducida por amiodarona 17

3 Emergencias oculares en la oftalmopatía de Graves 29

5 Tiroiditis supurativa aguda 51

6 Parálisis periódica tirotóxica: revisión y sugerencias de tratamiento 57

Parte2 Emergencias quirúrgicas postoperatorias de tiroides 71

7 Parálisis del nervio laríngeo recurrente: tratamiento de las lesiones del

8 Emergencias posteriores a la tiroidectomía: tratamiento de las lesiones

9 Yodo radiactivo (131I) Ablación de Tiroides y Glándulas Salivales 91

Parte3 Paratiroides 103

11 Crisis hipocalcémica: tratamiento posoperatorio agudo y a largo plazo

Parte4 Glándulas suprarrenales 125

12 Emergencias hipertensivas suprarrenales agudas: feocromocitoma,

13 Feocromocitoma: manejo perioperatorio e intraoperatorio 143

14 Insuficiencia suprarrenal aguda 155

Parte5 Páncreas endocrino y tumores neuroendocrinos pancreáticos 167

dieciséis Emergencias neuroendocrinas pancreáticas en el adulto (gastrinoma,

Parte6 Tumores neuroendocrinos (NET): tumores neuroendocrinos

17 Síndrome carcinoide y crisis carcinoide 201

Parte7 Pituitaria 213

19 Diabetes insípida e hipernatremia aguda 229

21 Apoplejía pituitaria 259

Parte8 Emergencias endocrinas durante el embarazo 275

23 Hipertiroidismo de Graves en el embarazo 285

Parte9 Endocrinopatías asociadas a inmunoterapia 299

Parte10 Respuestas endocrinas en pacientes traumatizados críticamente

25 Respuestas endocrinas en pacientes críticamente enfermos y traumatizados 317

26 Uso de yoduro de potasio en una emergencia nuclear 329

BOSQUEJO DEL CAPÍTULO

Introducción Bloqueadores beta

Diagnóstico de la tormenta tiroidea Factores socioeconómicos

Tratamiento de la tormenta tiroidea Seguimiento tras el alta

La tormenta tiroidea es un síndrome clínico de tirotoxicosis descompensada en el que los mecanismos