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2022v1.0
ALGRAWANY

CONN'S
TERAPI
A
ACTUA
L2023

ALGRAWANY
Esta página se dejó en blanco

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CONN'S
TERAPI
 A
ACTUA
L2023 Facultad de Medicina de la Universidad de Michigan
Ann Arbor, Míchigan

RICK D. KELLERMAN, ERNESTINE M. LEE, MD,

MDProfesor y MPHprofesor
adjunto
Presidente
Departamento de Medicina Familiar y
Departamento de Medicina Familiar y
Comunitaria Facultad de
Comunitaria Facultad de Medicina de la
Medicina Geisel
Universidad de Kansas–Wichita Wichita,
Universidad de Dartmouth
Kansas
Hannover, Nuevo Hampshire
DAVID P. RAKEL, MD
Esther Millard Dotada Profesora y Cátedra
Departamento de Medicina Familiar y Salud
Comunitaria Facultad de Medicina y Salud Pública de
la Universidad de Wisconsin Madison, Wisconsin

ALGRAWANY

JOEL J. HEIDELBAUGH, MD
Profesor
Departamentos de Medicina Familiar y Urología
Elsevier
1600 John F. Kennedy Blvd.
eres 1800
Filadelfia, PA 19103-2899
TERAPIA ACTUAL DE CONN'S 2023 ISBN- 13: 978- 0- 443- 10561- 6Copyright © 2023 por
Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.

Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida o transmitida de ninguna forma o por
ningún medio, electrónico o mecánico, incluyendo fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de
almacenamiento y recuperación de información, sin el permiso por escrito del editor. Los detalles
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de otro tipo, o por cualquier uso u operación. de cualquier método, producto, instrucción o idea
contenida en este material.

ISBN- 13: 978- 0- 443- 10561- 6

Estratega sénior de contenido:charlotte kryhl

Gerente de desarrollo de contenido:meghan andress
Especialista en desarrollo de contenido:kevin travers
Gerente de Servicios Editoriales:catalina albright jackson
Gerente de proyecto sénior:doug turner
Diseñador:Renée Duenow

Impreso en los Estados Unidos

El último dígito es el número de impresión: 9 8 7 6 5 4 3 2 1

Colaboradores
 Residencia de Medicina Familiar, Hospital Metodista de
Riverside, Columbus, Ohio
reacciones de hipersensibilidad a fármacos; Rinosinusitis

Cheryl A. Armstrong, MD
Profesor, Dermatología, Facultad de Medicina de la
Universidad de Colorado, Aurora, Colorado; Jefe de la
Mustafa Abdul-Hussein, MD, MSCR División de Dermatología, Medicina, Denver Health Medical
Gastroenterólogo, Gastroenterología y Hepatología, St. Center, Denver, ColoradoEnfermedades virales de la piel
Anthony Hospital, Oklahoma City, Oklahoma
Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) Arash Arshi, MD
Cardiólogo intervencionista, Departamento de Cardiología,
Dr. Sunil Abhyankar OhioHealth, Columbus, Ohio
Profesor, Medicina Interna, Centro Médico de la Universidad de Enfermedad cardíaca valvular
Kansas, Kansas City, Kansas
Terapia con células madre Danny Ávalos, MD
Profesor Asistente, Gastroenterología, Facultad de Medicina
Rodney D. Adam, MD Herbert Wertheim, Universidad Internacional de Florida,
Profesor, Patología y Medicina, Universidad Aga Khan, Nairobi, Miami, FloridaEnfermedad inflamatoria intestinal
Kenia
giardiasis Dra. Cecilia M. Azar
Gastroenterólogo y hepatólogo asociado clínico, Departamento
Dr. Paul C. Adams de Gastroenterología, Centro Médico de la Universidad
Profesor, Departamento de Medicina, Hospital Universitario, Americana de Beirut, Beirut, Líbano
London, Ontario, Canadá Várices esofágicas sangrantes
hemocromatosis
Dr. Amir Azarbal
T. M. Ayodele Adesanya, MD, PhD Cardiólogo intervencionista, Monongahela Valley Hospital,
Instructor clínico: personal interno, Medicina familiar y Monroeville, Pensilvania
comunitaria, Centro médico Wexner de la Universidad pericarditis
Estatal de Ohio, Columbus, Ohio
Latidos prematuros Dr. Zachary Baeseman
Director Médico Asociado, ThedaCare Physicians, ThedaCare,
Nelson Iván Agudelo Higuita, MD Appleton, Wisconsin; Profesor Adjunto, Departamento de
Profesor asociado, Departamento de Medicina Interna, Centro Medicina Familiar, Colegio Médico de Wisconsin, Milwaukee,
de Ciencias de la Salud de la Universidad de Oklahoma, Wisconsin; Profesor adjunto, Departamento de Medicina
Ciudad de Oklahoma, Oklahoma Familiar, Facultad de Medicina y Salud Pública de la
Plaga Universidad de Wisconsin, Madison, Wisconsin
Sangrado vaginal en el embarazo
Dr. Omar G. Ahmed
Facultad Clínica, Otorrinolaringología–Cirugía de Cabeza y Justin Bailey, MD
Cuello, Hospital Metodista de Houston, Houston, Texas Profesor Asociado, Medicina Familiar, Facultad de Medicina de
Rinitis; Apnea obstructiva del sueño la Universidad de Washington, Seattle, Washington; Director,
Instituto de Procedimientos, Residencia de Medicina Familiar
Dr. Lee Akst de Idaho, Boise, IdahoGaseosidad, Indigestión, Náuseas y
Director, Laringología, Departamento de Otorrinolaringología, Vómitos; palpitaciones
Johns Hopkins Medicine, Baltimore, Maryland
Ronquera y Laringitis

Kelley P. Anderson, MD ALGRAWANY

Profesor Clínico Adjunto de Medicina, Departamento de Mandeep Bajaj, MD
Cardiología, Clínica Marshfield, Facultad de Medicina y Profesor, Departamento de Medicina, Baylor College of
Salud Pública de la Universidad de Wisconsin, Marshfield, Medicine, Houston, Texas
WisconsinBloqueo cardíaco Hiperlipidemia

Pablo André, MD Vladimir Bakhutashvili, MD

Profesor Asistente, Medicina Interna, Facultad de Medicina de Facultad de Medicina de la Universidad de Virginia
la Universidad de Nuevo México, Albuquerque, Nuevo Occidental, Morgantown, Virginia Occidental
México Enfermedad del hígado graso no alcohólico
Taquicardias
Dr. Gregory M. Anstead, Doctor en Medicina Federico Balagué, MD
Médico de planta, Departamento de Medicina, Audie L. Murphy Médico registrado, Reumatología, HFR Fribourg- Hôpital
Memorial Veterans Affairs Hospital; Profesor, Departamento Cantonal, Fribourg, Suiza
de Medicina, UT Health–San Antonio, San Antonio, dolor de columna
Texascoccidioidomicosis
Matthew Michael Banti, MD
Dra. Ann M. Aring Instructor, Departamento de Urología, Facultad de
Profesor Asistente Clínico de Medicina Familiar, Facultad de Medicina de la Universidad de Kansas, Kansas City,
Medicina y Salud Pública, Universidad Estatal de Ohio, Kansas
Columbus, Ohio; Director Asociado del Programa, hematuria
 Dr. Bradley Barth Dra. Kristin Schmid Biggerstaff
Profesor Asociado, Departamento de Medicina de Profesor Asociado, Departamento de Oftalmología,
Emergencia, Hospital de la Universidad de Kansas, Facultad de Medicina de Baylor; Facultad de Glaucoma,
Kansas City, Kansas Hospital de Asuntos de Veteranos Michael E. DeBakey,
quemaduras Houston, Texas
Glaucoma
Gina M. Basello, DO
Vicepresidente y Director del Programa de Residencia, Mitchell Birt, MD
Medicina Familiar, Jamaica Hospital Medical Center, Profesor Asistente, Departamento de Cirugía Ortopédica y
Jamaica, Nueva York; Profesor Clínico Asistente, Medicina Deportiva, Facultad de Medicina de la
Medicina Familiar y Social, Facultad de Medicina Universidad de Kansas, Kansas City, Kansas; Facultad,
Albert Einstein, Bronx, Nueva York Cirugía Ortopédica, VA Kansas City Health Care,
Fiebre Kansas City, Missouri
Osteomielitis
Renée Bassaly, DO
Profesor Asociado, Obstetricia y Ginecología, División Dr. William Blum
de s Profesor y Director, Programa de Leucemia Aguda,
Medicina Pélvica Femenina y Cirugía Reconstructiva, Hematología y Oncología Médica, Instituto de Cáncer
Universidad Winship de la Universidad de Emory, Atlanta, Georgia
r

O
Leucemia aguda en adultos
del sur de Florida, Tampa, Florida
t

en
Diana Bolotin, MD, PhD
Profesor asociado, Sección de Dermatología, Facultad de
Incontinencia urinaria
b Medicina Pritzker de la Universidad de Chicago,
Chicago, IllinoisCáncer de piel no melanoma
i

norte

Rachel A. Bonnema, MD, MS

Adel Bassily - Marcus, MD
O
Profesor Asociado, Medicina Interna, Universidad de Texas
C
Southwestern, Dallas, Texas
Profesor Asociado, Departamento de Cirugía, Centro Anticoncepción
Médico Mount Sinai, Nueva York, Nueva York
nosotros Dr. David Borenstein
Manejo de temperatura objetivo (terapéutico) Profesor Clínico de Medicina, División de Reumatología,
Hipotermia) Departamento de Medicina, Centro Médico de la
Universidad George Washington, Potomac, Maryland;
Dra. Julie Baughn Socio, Arthritis and Rheumatism Associates,
Consultor, Medicina del Sueño, Mayo Clinic, Rochester, Washington, Distrito de Columbia
MinnesotaTrastornos pediátricos del sueño dolor de columna

Aleksandr Belakovskiy, MD Dr. Christopher Bossart

Profesor Asistente, Departamento de Medicina Familiar, Profesor Asistente, Medicina de Emergencia, Facultad de
Universidad de Michigan, Ann Arbor, Michigan Medicina de la Universidad de Nuevo México,
Disfunción eréctil Albuquerque, Nuevo MéxicoOsteoartritis

Dr. Ronen Ben-Ami Dra. Deidra Bowman

Jefe, Unidad de Enfermedades Infecciosas, Centro Miembro de Enfermedades Infecciosas, Facultad de
Médico Tel Aviv Sourasky, Tel Aviv, Israel Medicina de la Universidad de Oklahoma, Ciudad de
Enfermedad por arañazo de gato Oklahoma, Oklahoma
Plaga
Hassan Bencheqroun, MD
Profesor Clínico Asistente, Cuidados Pulmonares y Dra. Dee Ann Bragg
Críticos, Facultad de Medicina Riverside de la Profesor Asistente, Departamento de Medicina Familiar y
Universidad de California, Riverside, California Comunitaria, Escuela de Medicina de la Universidad de
Prurito Kansas – Programa de Residencia de Wichita en Via
Christi Hospitals, Wichita, KansasRubéola y rubéola
Dr. David I. Bernstein congénita
Profesor, División de Inmunología, Alergia y
Reumatología, Departamento de Medicina, Facultad Scott Bragg, Doctor en Farmacia
de Medicina de la Universidad de Cincinnati, Profesor asociado, Departamentos de Farmacia Clínica y
Cincinnati, Ohio Ciencias de los Resultados y Medicina Familiar,
Neumonitis por hipersensibilidad Universidad Médica de Carolina del Sur, Charleston,
Jonathan A. Bernstein, MD Carolina del Sur
Profesor, División de Medicina Interna, Departamento de Osteoporosis
Medicina, Facultad de Medicina de la Universidad de Dra. Sylvia L. Brice
Cincinnati, Cincinnati, OhioAnafilaxia Profesor Clínico, Dermatología, Facultad de Medicina de la
Universidad de Colorado, Aurora, Colorado
Dra. Caroline Beyer Enfermedades virales de la piel
Médico, Centro LGBT de Los Ángeles, Los Ángeles,
Californiapalpitaciones Allyson M. Briggs, MD
Jefe de Residentes, Departamento de Medicina de
Emergencia, Centro Médico de la Universidad de Anthony P. Catinella, MD, MPH
Kansas, Kansas City, Kansas Presidente, Departamento de Medicina Familiar, Centro
quemaduras de Ciencias de la Salud de la Universidad Tecnológica
de Texas, El Paso, Texas
John Brill, MD, MPH Hipertensión pulmonar
Vicepresidente, Salud de la Población, Defensor de Aurora
Health, Milwaukee, Wisconsin William E. Cayley Jr., MD, MDiv
Gonorrea Profesor Clínico, Departamento de Medicina Familiar y
Salud Comunitaria, Facultad de Medicina y Salud
Rachel Brown, MBBS Pública de la Universidad de Wisconsin; Médico de
Profesor y Presidente, Departamento de Psiquiatría y familia, Programa de residencia en medicina familiar de
Ciencias del Comportamiento, Facultad de Medicina de Prevea–Augusta, Augusta, Wisconsin
la Universidad de Kansas–Wichita, Wichita, Kansas Dolor en el pecho
Autismo
Dra. Sonia Cerquozzi
Dr. Peter F. Buckley Profesor Asistente Clínico, Departamento de Medicina
Decano, Facultad de Medicina, Universidad de Virginia Interna – Hematología, Escuela de Medicina
Commonwealth, Richmond, Virginia Cummings, Universidad de Calgary, Calgary, Alberta,
Esquizofrenia Canadá
Policitemia vera
Sarah Burns, DO, MS
Profesor Asistente, Medicina Interna, Facultad de Medicina Alvaro Cervera, MD, PhD
de la Universidad de Nuevo México, Albuquerque, Neurólogo consultor, Departamento de Neurología,
Nuevo México Hospital Royal Darwin, Tiwi, Territorio del Norte,
Lesión renal aguda Australia
Enfermedad cerebrovascular isquémica
Kenneth P. Byrd, DO
Profesor Asistente, Departamento de Medicina Interna – Filomena Cetani, MD, PhD
Malignidades Hematológicas y Terapéutica Celular, Unidad Endocrina, Hospital Universitario de Pisa, Pisa, Italia
Centro Médico de la Universidad de Kansas, Kansas Hiperparatiroidismo e Hipoparatiroidismo
City, Kansas
Coagulación intravascular diseminada Dra. Rachel Chamberlain
Director Asociado del Programa, Beca de Medicina Deportiva;
Diego Cadavid, MD A
director médico, desarrollo clínico, X4 Pharmaceuticals, s
Boston, Massachusetts; Instructor afiliado, Neurología, i
Facultad de Medicina de la Universidad de s
Massachusetts, Worcester, Massachusetts t
Fiebre recurrente e
n
Thomas R. Caraccio, Doctor en Farmacia t
Farmacéutico clínico/toxicólogo, Departamento de e
s

Farmacia, NYU Winthrop Hospital, Mineola/Nueva York, Profesor, Medicina Familiar y Comunitaria, Universidad de New
Nueva YorkToxicología Médica O
r

Escuela de Medicina de México, Albuquerque, Nuevo México

Peter J. Carek, MD, MS en
t

Profesor y Presidente, Departamento de Salud Comunitaria

Osteoartritis
y Medicina Familiar, Facultad de Medicina de la b

Universidad de Florida, Gainesville, Florida

i

Osteoporosis t

norte

Andrés F. Carrión, MD Dr. Lawrence Chan O

Profesor Asociado, División de Gastroenterología y C

Hepatología, Facultad de Medicina Miller de la Profesor, Departamento de Medicina, Baylor College of

Universidad de Miami, Miami, Florida Medicine, Houston, Texas
Cirrosis viii
hiperaldosteronismo; hiperlipidemia; Hiperprolactinemia
Amanda S. Cass, Doctora en Farmacia
Especialista en Farmacéutico Clínico, Oncología Torácica, Miriam Chan, Farmacéutica
Departamento de Servicios Farmacéuticos, Centro Director del Programa de Calidad y Seguridad,
Médico de la Universidad de Vanderbilt, Nashville, Educación Médica, OhioHealth, Columbus, Ohio;
Tennessee Profesor Asistente Adjunto de Medicina Familiar,
Cáncer de pulmón Facultad de Medicina y Salud Pública, Universidad
Dr. Donald O. Castell Estatal de Ohio, Columbus, Ohio; Profesor Asistente
Profesor, División de Gastroenterología y Hepatología, Clínico de Farmacología, Heritage College of
Universidad Médica de Carolina del Sur, Charleston, Osteopathy Medicine, Universidad de Ohio, Athens,
Carolina del SurEnfermedad por reflujo gastroesofágico Ohio
(ERGE) reacciones de hipersensibilidad a fármacos; Hierbas Populares y
Suplementos nutricionales
 viii
Dra. Divya Chandramohan
Pablo Cleland, MD
Miembro, Departamento de Enfermedades Infecciosas,
UT Health–San Antonio, San Antonio, Texas Profesor Asistente Clínico, Departamento de Medicina
Familiar y Comunitaria; Director, Beca de Medicina
coccidioidomicosis
Deportiva, Facultad de Medicina de la Universidad de
Kansas–Wichita; Médico, Medicina Familiar y
Zenas Chang, MD, MS Medicina Deportiva, Via Christi Hospital, Wichita,
Profesor Asistente Clínico, División de Oncología Kansas
Ginecológica, Facultad de Medicina de la Universidad
Enfermedad por calor
de Indiana, Indianápolis, IndianaCáncer de ovarios
Mateo Cline, MD
Jimmy Chen, MD Profesor afiliado (Anderson/Medicina familiar),
Profesor Asistente, Departamento de Pediatría, Departamento de Medicina Familiar, Universidad
Facultad de Medicina de la Universidad de Médica de Carolina del Sur, Charleston, Carolina del
Florida–Jacksonville, Jacksonville, FloridaFluidoterapia Sur
parenteral para lactantes y niños
Cuidado prenatal

Laura C. Coates, MBChB, PhD

Investigador clínico sénior, Departamento de ortopedia,
ALGRAWANY reumatología y ciencias musculoesqueléticas de
Lin Yee Chen, MBBS, MS Nuffield, Universidad de Oxford, Oxford, Reino Unido
Profesor de Medicina, División Cardiovascular, Artritis psoriásica
Universidad de Minnesota, Minneapolis, Minnesota
Fibrilación auricular Dr. August Colenbrander
Científico sénior afiliado, RERC, Smith- Kettlewell Eye
Dr. Shingo Chihara Research Institute, San Francisco, California
Médico, Virginia Mason Medical Center, Departamento Rehabilitación de la visión
de Medicina, Sección de Enfermedades Infecciosas,
Seattle, WashingtonÁntrax Dr. Ryan Commins
Miembro, Departamento de Medicina, Hospital
Meera Chitlur, MD Universitario Thomas Jefferson, Filadelfia,
Profesor, Hematología/Oncología Pediátrica, Pensilvania
Universidad Central de Michigan/Hospital Infantil de Mal de altura
Michigan; Presidente de Barnhart Lusher Hemostasis Dra. Christine Conageski
Research Endowed, Departamento de Pediatría, Profesor Asociado, Obstetricia y Ginecología, Facultad de
Universidad Estatal de Wayne, Detroit, Michigan Medicina de la Universidad de Colorado, Aurora,
Hemofilia y condiciones relacionadas Colorado
Neoplasia Vulvar
Saima Chohán, MD
Profesor Asistente Clínico, Departamento de Medicina Dr. John Conly
Interna, División de Reumatología, Facultad de Oficial Médico, Prevención y Control de Infecciones,
Medicina de la Universidad de Arizona, Phoenix, Centro Médico Foothills; Profesor, Departamento de
Arizona Medicina, Director Médico, Ward of the 21st Century,
Gota e Hiperuricemia Cummings School of Medicine; Codirector, Instituto
Snyder de Enfermedades Crónicas, Universidad de
Jacob Christensen, hacer Calgary, Calgary, Alberta, Canadá
Médico, Medicina Deportiva de Atención Primaria, Resistente a meticilinaestafilococo aureus(MRSA)
Universidad de Idaho, Moscú, Idaho
Osteoartritis Carlos Contini, MD
Catedrático de Enfermedades Infecciosas, Director de la
Kuang-Yuh Chyu, MD, PhD Unidad de Enfermedades Infecciosas, Departamento de
Director Asociado, Unidad de Cuidados Intensivos Ciencias Médicas, Universidad de Ferrara, Ferrara, Italia
Coronarios, Cardiología, Medicina, Centro Médico toxoplasmosis
Cedars-Sinai; Profesor Clínico de Ciencias de la
Salud, Medicina, Universidad de California Los Ashley Cooper, MD
Ángeles, Los Ángeles, California Profesor asociado, Pediatría, Children’s Mercy Kansas
Infarto agudo del miocardio City/Universidad de Missouri–Kansas City, Kansas City,
MissouriArtritis reumatoide juvenil idiopática
s

t
Joaquin E. Cigarroa, MD Dra. Stacy Cooper
en Profesor Asistente, Departamento de Oncología, Escuela
Jefe de División de Cardiología, Profesor de Medicina, Knight de Medicina de la Universidad Johns Hopkins,
Baltimore, MarylandLeucemia aguda en niños
b

Instituto Cardiovascular, Universidad de Ciencias y Salud de

Dra. Allison Cormier
Oregón,
t
Profesor asistente, Departamento de Enfermedades
norte
Infecciosas, Facultad de Medicina de Tulane, Nueva
O
Portland, Oregon Orleans, Luisiana
C
Virus de inmunodeficiencia humana: tratamiento y prevención
Cardiopatía congénita
 Burke A. Cunha, MD Andrés de León, MD
Médico, División de Enfermedades Infecciosas, NYU Medicina Familiar y Medicina Deportiva, Médicos
Winthrop Hospital, Mineola, Nueva York Pediátricos y de Atención Primaria de OhioHealth,
babesiosis; Neumonías virales y micoplasmáticas Delaware, Ohio; Profesor Clínico Asistente,
Departamento de Medicina Familiar, Facultad de
Cheston B. Cunha, MD Medicina de la Universidad de Loma Linda, Loma Linda,
Director médico, Administración antimicrobiana, División California
de enfermedades infecciosas, Facultad de medicina Diarrea crónica
Warren Alpert de la Universidad de Brown, Providence,
Rhode Island Tate de León, MD
babesiosis; Neumonías virales y micoplasmáticas Facultad, Medicina Familiar, Eisenhower Health, Rancho
Mirage, California
Thomas Curran, MD, MPH Diarrea crónica
Profesor Asistente, Departamento de Cirugía, Universidad
Médica de Carolina del Sur, Charleston, Carolina del Sur Dr. Alexei O. DeCastro
Tumores de Colon y Recto Profesor Asociado, Departamento de Medicina Familiar,
Universidad Médica de Carolina del Sur, Charleston,
Dra. Amy Curry Carolina del SurOsteoporosis
Profesor Clínico Asociado, Departamento de Medicina
Familiar y Comunitaria, Residencia de Medicina Familiar Dra. Katharine C. DeGeorge, MS
Via Christi, Facultad de Medicina de la Universidad de Profesor asociado, Departamento de Medicina Familiar,
Kansas–Wichita, Wichita, Kansas Facultad de Medicina de la Universidad de Virginia,
Enfermedad inflamatoria pélvica Charlottesville, VirginiaNeumonia bacterial; Asma en niños

Cori L. Daines, MD Dr. Thomas G. DeLoughery

Profesor y Jefe de División de Medicina Pulmonar y del Profesor de Medicina, Divisiones de
Sueño Pediátrica, Departamento de Pediatría, Facultad Hematología/Oncología y Medicina de Laboratorio,
de Medicina de la Universidad de Arizona, Tucson, Universidad de Ciencias y Salud de Oregón, Portland,
Arizona Oregón
Histoplasmosis Anemia hemolítica

Dra. Oriana M. Damas Atul Deodhar, MD, MRCP

Profesor Asistente, Director de Estudios Traslacionales del Profesor de Medicina, División de Artritis y Enfermedades
Centro de Crohn y Colitis, División de Reumáticas, Universidad de Ciencias y Salud de
Gastroenterología, Facultad de Medicina Miller de la Oregón, Portland, Oregón
Universidad de Miami, Miami, FloridaEnfermedad Espondiloartritis axial
inflamatoria intestinal
Dra. Beth A. Damitz Urmi Desai, MD, MS
Profesor Asociado, Medicina Familiar y Comunitaria; Profesor Asistente de Medicina, Centro de Medicina
Director asociado del programa, Programa de residencia Familiar y Comunitaria; Director, Foundations of Clinical
en medicina familiar de All Saints, Medical College of Medicine Clerkships, Centro Médico Irving de la
Wisconsin, Milwaukee, WisconsinPrácticas de Universidad de Columbia, Nueva York, Nueva York
Inmunización Vulvovaginitis
Clio Dessinioti, MD, MSc, PhD
Dra. Nandini Dutta Dermatólogo, Departamento de Dermatología, Hospital
Investigador posdoctoral, Psiquiatría de niños y Andreas Syngros, Atenas, Grecia
adolescentes, Facultad de medicina de la Universidad Enfermedades parasitarias de la piel
de Stanford, Stanford, CaliforniaTrastornos de la
alimentación Dr. Michael P. Diamond
Vicepresidente sénior de Investigación, Departamento
Dra. Natalie C. Dattilo de Obstetricia y Ginecología, Universidad de Augusta,
Director de Psicología, Departamento de Psiquiatría, Augusta, Georgia
Brigham and Women's Hospital, Boston, Massachusetts Esterilidad
Trastornos de Ansiedad Generalizados; Trastorno de estrés
postraumático Cristóbal Dion, DO
Miembro de Toxicología Médica, Departamento de
Dr. Raúl Dávaro Toxicología Médica, Banner - University Medical Center
Profesor Asociado, Medicina Clínica, Facultad de Medicina Phoenix, Phoenix, ArizonaMordedura de serpiente
de la Universidad de Massachusetts, Worcester, venenosa
Massachusetts
Viruela; Tos ferina (tos ferina) Catalina Do, MD
Profesor Asistente, Medicina Interna, Facultad de
Dr. Kevin A. David Medicina de la Universidad de Nuevo México; Nefrólogo
Hematólogo/Oncólogo, Director, Programa de Linfoma, del personal, Servicio de Medicina, Sistema de Atención
Rutgers Cancer Institute of New Jersey, División de Médica para Veteranos de Nuevo México, Albuquerque,
Trastornos Sanguíneos, Rutgers University, New Nuevo México
Brunswick, New Jersey Enfermedad Renal Crónica
No linfoma de Hodgkin
Dr. Thomas Dobbs
Decano, Escuela de Salud de la Población, Centro
Médico de la Universidad de Mississippi; Enfermedades Dr. Peter R. Duggan
Transmisibles, Departamento de Salud del Estado de Profesor Clínico Asociado, Departamento de Medicina,
Mississippi, Jackson, Mississippi Facultad de Medicina Cummings, Universidad de
COVID-19 Calgary, Calgary, Alberta, Canadá
Policitemia vera
Colleen A. Donahue, MD
Profesor Asistente, Departamento de Cirugía, Kim A. Eagle, MD
Universidad Médica de Carolina del Sur, Charleston, Albion Walter Hewlett Profesor de Medicina Interna,
Carolina del Sur Enfermedades Cardiovasculares, Universidad de
Tumores de Colon y Recto Michigan, Ann Arbor, Michigan
Angina de pecho
Geoffrey A. Donnan, MD s

Director, El Instituto Florey de Neurociencia y Salud Mental, Leigh M. Eck, MD

O
r
Profesor, Departamento de Medicina Interna, Facultad
Departamento de Neurociencia y Salud Mental de Florey, The de Medicina de la Universidad de Kansas, Kansas
t
City, Kansas
en
tiroiditis
Universidad de Melbourne, Melbourne, Victoria, Australia
b

r
Dr. Wissam El-Atrouni, MSc
Enfermedad cerebrovascular isquémica Profesor asociado, Departamento de Medicina, Facultad
de Medicina de la Universidad de Kansas, Kansas
t

norte

O
City, Kansas
C
Osteomielitis
Dr. John N. Dorsch
Profesor Emérito, Departamento de Familia y Comunidadix s
Dr. Dirk M. Elston
Medicina, Facultad de Medicina de la Universidad de Profesor y Presidente, Departamento de Dermatología, Medicina
r

Kansas – Wichita, Wichita, Kansas O

Ojo rojo Universidad de Carolina del Sur, Charleston, Carolina del Sur
t

Dr. Michael Dougan, Doctor en Medicina

en

Enfermedades del Cabello

Profesor Asistente, Medicina/Gastroenterología, b

Hospital General de Massachusetts, Boston, r

Massachusetts t

norte

Anticuerpos monoclonicos
O
Dr. John M. Embil
Chad Douglas, MD, Doctor en Farmacia C

Profesor Asistente, Departamento de Medicina Familiar Profesor, Departamento de Medicina, Universidad de

y Preventiva, Centro de Ciencias de la Salud de la Manitoba, Winnipeg, Manitoba, Canadá
Universidad de Oklahoma, Ciudad de Oklahoma, X
Oklahoma Blastomicosis
Eritema multiforme
Dr. Scott K. Epstein
Dar Dowlatshahi, MD, PhD Profesor, Departamento de Medicina, Facultad de
Profesor, Departamento de Medicina, Universidad de Medicina de la Universidad de Tufts, Boston,
Ottawa, Ottawa, Ontario, Canadá Massachusetts
Hemorragia intracerebral Insuficiencia respiratoria aguda

Dra. Shannon Dowler Dra. Susan Evans

Profesor Asociado Adjunto, Medicina Familiar, Profesor Asistente, Departamento de Medicina Familiar,
Universidad de Carolina del Norte, Asheville, Carolina Centro Médico de la Universidad de Nebraska,
del Norte Omaha, Nebraska
Uretritis no gonocócica La anemia por deficiencia de hierro

Andrew M. Evens, DO, MSc

Profesor de Medicina y Jefe, División de
Hematología/Oncología, Rutgers Cancer Institute of
New Jersey, New Brunswick, New Jersey
ALGRAWANY No linfoma de Hodgkin
Dr. Douglas Drevets
Profesor de Regentes y Jefe, Sección de Enfermedades
Dr. J. Barry Fagan
Infecciosas, Centro de Ciencias de la Salud de la Jefe de servicio, Medicina especializada, Chalmers P.
Universidad de Oklahoma, Ciudad de Oklahoma, Wylie VA Ambulatory Care Center, Columbus, Ohio
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Oklahoma
Plaga
Mark Fairweather, MD, PhD
Samuel C. Dudley Jr., MD, PhD Cirujano Asociado, Cirugía, Brigham and Women's
Profesor de Medicina, División Cardiovascular, Hospital; Profesor Asistente, Cirugía, Facultad de
Universidad de Minnesota, Minneapolis, Minnesota Medicina de Harvard, Boston, Massachusetts
Tumores del estómago
Fibrilación auricular
 Dra. Marni J. Falk Pancreatitis aguda y crónica
Director Ejecutivo, Programa Fronterizo de Medicina
Mitocondrial, División de Genética Humana, Maria Fleseriu, MD
Departamento de Pediatría, Hospital Infantil de Profesor de Medicina y Cirugía Neurológica, Director del
Filadelfia; Profesor asociado, Departamento de Centro Pituitario, División de Endocrinología, Diabetes y
Pediatría, Facultad de Medicina Perelman de la Nutrición Clínica, Universidad de Ciencias y Salud de
Universidad de Pensilvania, Filadelfia, Pensilvania Oregón, Portland, Oregón
Enfermedad mitocondrial Insuficiencia adrenocortical; hipopituitarismo; hipopituitarismo

Dra. Anna Faris Dr. Donald Fletcher

Médico residente, Departamento de Urología, Universidad Profesor Asociado Adjunto, Departamento de Oftalmología,
de Michigan, Ann Arbor, Michigan Facultad de Medicina de la Universidad de Kansas,
Trauma en el tracto genitourinario Kansas City, Kansas; Director Médico, Rehabilitación de
Baja Visión, Envision, Wichita, Kansas; Científico
Anthony J. Faugno III, MD Principal, Smith-Kettlewell Eye Research Institute, San
Profesor Asistente, Pulmonar, Cuidados Intensivos y Francisco, California; Director médico, Frank Stein and
Sueño, Tufts Medical Center, Boston, Massachusetts Paul S May Center for Low Vision Rehabilitation,
Insuficiencia respiratoria aguda Department of Ophthalmology, California Pacific Medical
Center, San Francisco, California
Hilary Fausto, MD, MS Rehabilitación de la visión
Profesor Asistente, Departamento de Medicina, Facultad
de Medicina y Salud Pública de la Universidad de Jeffrey Michael Foster, hacer
Wisconsin, Madison, Wisconsin Profesor Asistente Clínico de Anestesiología, Universidad
Septicemia de Missouri en Kansas City; Anestesiología y Medicina
Intervencionista del Dolor, Hospital Saint Luke's de
Kinder Fayssoux, MD Kansas City, Kansas City, Missouri
Facultad, Centro de Medicina Familiar, Eisenhower fibromialgia
Medical Associates, La Quinta, California
Infecciones bacterianas del tracto urinario en mujeres Dra. Jennifer Frank
Director médico, Red clínicamente integrada, Theda Care
Dorianne Feldman, MD, MSPT Physicians, Neenah, Wisconsin
Profesor Asistente, Departamento de Medicina Física y Sífilis
Rehabilitación, Escuela de Medicina de la Universidad
Johns Hopkins, Baltimore, Maryland Ellen W. Freeman, PhD
Rehabilitación del paciente con accidente cerebrovascular Profesor de Investigación, Obstetricia/Ginecología y
Psiquiatría (retirado), Facultad de Medicina Perlman de
Dr. Ian Ferguson la Universidad de Pensilvania, Filadelfia, Pensilvania
Profesor Asociado, Pediatría, Facultad de Medicina de la Síndrome premenstrual
Universidad de Yale, New Haven, Connecticut
Síndrome inflamatorio multisistémico en niños asociado David A. Frenz, MD
con infección por coronavirus 2 del síndrome Profesor Asistente Clínico Adjunto, Departamento de
respiratorio agudo severo Medicina Familiar y Salud Comunitaria, Universidad de
Minnesota, Minneapolis, Minnesota
Terry. D. Fife, MD Trastorno por consumo de alcohol
Director, Otoneurología y Trastornos del Equilibrio,
Neurología, Instituto Neurológico Barrow; Profesor, Dr. Ruchi Gaba
Departamento de Neurología, Facultad de Medicina de Profesor Asociado, Endocrinología, Diabetes y
la Universidad de Arizona, Phoenix, Arizona Metabolismo, Baylor College of Medicine, Houston,
La enfermedad de Meniere Texas
hiperaldosteronismo
Dr. David J. Finley
Jefe, Cirugía Torácica, Centro Médico Melissa Gaines, MD
Dartmouth-Hitchcock, Líbano, New Hampshire; Profesor Médico, Cox Senior Health, Cox Health, Springfield,
Asociado de Cirugía, Escuela de Medicina Geisel en MisuriConstipación
Dartmouth, Hanover, New Hampshire
Derrame pleural y empiema Mark Garcia, MD
Profesor Asistente, Medicina Interna/Cardiología, Facultad
Jonathon Firnhaber, MD, MAEd, MBA de Medicina de la Universidad de Nuevo México,
Director del Programa de Residencia, Departamento de Albuquerque, Nuevo MéxicoInsuficiencia cardíaca
Medicina Familiar, Universidad de Carolina del Este, congestiva
Greenville, Carolina del NorteEnfermedades de la Uña
Dr. Marc G. Ghany
Dra. Lynn Fisher Personal clínico, Rama de enfermedades hepáticas,
Profesor Asistente, Departamento de Medicina Familiar y Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades
Comunitaria, Facultad de Medicina de la Universidad de Digestivas y Renales, Institutos Nacionales de Salud,
Kansas–Wichita, Wichita, Kansas Bethesda, Maryland
Ojo rojo Hepatitis A, B, D y E
Dr. William E. Fisher Virgilio V. George, MD
Profesor, Departamento de Cirugía Michael E. DeBakey, Director, División de Cirugía Colorrectal, Universidad
Baylor College of Medicine, Houston, Texas Médica de Carolina del Sur, Charleston, Carolina del
Sur
Tumores de Colon y Recto
Mark S. Gold, MD
Muhammad Ahmad Ghazi, MD Profesor, Departamento de Psiquiatría, Universidad de
Médico, Medicina Familiar, Atención Primaria, Raleigh, Washington, St. Louis, Missouri
Carolina del Norte Trastornos por consumo de drogas
Prurito del ano y la vulva

Dr. Geoffrey Gibney ALGRAWANY

Co-Líder, Programa de Melanoma, Lombardi
Comprehensive Cancer Center, Medstar Georgetown
Dra. Amy Goldstein
University Hospital, Washington, Distrito de Columbia Profesor Asociado, Departamento de Pediatría,
Melanoma Facultad de Medicina Perelman de la Universidad de
Pensilvania; Director clínico, Programa Fronterizo de
Medicina Mitocondrial, División de Genética Humana,
Donald L. Gilbert, MD
Departamento de Pediatría, Hospital Infantil de
Profesor, Departamento de Pediatría, Centro Médico del
Filadelfia, Filadelfia, Pensilvania
Hospital Infantil de Cincinnati, Cincinnati, Ohio
Enfermedad mitocondrial
Síndrome de Tourette

Dra. Karissa Gilchrist Marlis González- Fernández, MD, PhD

Profesor Asociado, Director General de Servicios de
Profesor Asistente, Departamento de Medicina Familiar
Rehabilitación para Pacientes Ambulatorios,
y Comunitaria, Facultad de Medicina de la Universidad
Vicepresidente de Operaciones Clínicas,
de Kansas–Wichita, Wichita, Kansas
Departamento de Medicina Física y Rehabilitación,
Enfermedades bacterianas de la piel
Facultad de Medicina de la Universidad Johns
Hopkins, Baltimore, Maryland
Erin A. Gillaspie, MD, MPH Rehabilitación del paciente con accidente
Profesor Asistente, Cirugía Torácica, Jefe de Cirugía cerebrovascular
Torácica Robótica, Centro Médico de la Universidad de
Vanderbilt, Nashville, Tennessee
Dr. Gregory Goodwin
Cáncer de pulmón
Profesor Asistente de Pediatría, Médico Asociado
Principal en Pediatría, Boston Children's Hospital,
Tarvinder Gilotra, MD s Boston, MassachusettsDiabetes mellitus en niños
Miembro, Enfermedades Infecciosas, Centro de Especialidades
Kenmore, Kenmore, r
Aidar R. Gosmanov, MD, PhD, DMSc
O Jefe de Sección, Endocrinología, Stratton VA Medical
Nueva York t
Center; Profesor de Medicina, Endocrinología, Albany
en
Medical College, Albany, Nueva York
Parásitos intestinales Cetoacidosis diabética
b

t
Luigi Gradoni, Licenciado en Ciencias,
norte Doctorado
Dr. Mark T. Gladwin Exdirector de Investigación, Enfermedades
Transmitidas por Vectores, Istituto Superiore di
O

Sanità, Roma, Italia

Jack D. Myers Profesor y Presidente, Departamento de
leishmaniasis
Medicina, División de Medicina Pulmonar, Alergia y
Cuidados Críticos, Universidad de
xi Dr. Timothy P. Graham
Escuela de Medicina de Pittsburgh, Pittsburgh, Pensilvania Director médico, Mount Carmel St. Ann's, Westerville,
Anemia drepanocítica Ohio
s

Hipertensión
r

Dr. Stephen J. Gluckman O

Profesor, Departamento de Medicina, Facultad de t

en

Medicina Perelman de la Universidad de Pensilvania;

Jane M. Grant - Kels, MD
Director Clínico, Penn Global Medicine; Director b

médico, Clínica de medicina del viajero, Filadelfia, r

Pensilvania Profesor, Presidente Fundador Emérito y Vicepresidente,

Encefalomielitis miálgica/síndrome de fatiga crónica t
Dermatología;
norte

Dr. Andrew W. Goddard Director Fundador, Centro de Oncología Cutánea y

Profesor, Departamento de Psiquiatría, Universidad de
O

California San Francisco–Fresno, Fresno, California Programa de Melanoma, Dermatología, Centro de

Trastornos de ansiedad generalizada Salud de la Universidad de Connecticut, Farmington,
Connecticut; Profesor auxiliar,xi
Dr. Kyle Goerl Departamento de Dermatología, Facultad de
Director Médico, Centro de Salud Lafene; médico del Medicina de la Universidad de Florida, Gainesville,
equipo, Kansas State Athletics, Kansas State University, Florida
Manhattan, Kansas; Profesor Clínico Asociado, nevos
Departamento de Medicina Familiar y Comunitaria,
Facultad de Medicina de la Universidad de
Dra. Kristine Grdinovac
Kansas–Wichita, Wichita, Kansas
Profesor Asistente, Sección de Endocrinología,
Bursitis y Tendinopatía
 Metabolismo y Genética; Director, Cray Diabetes Epilepsia en bebés y niños
Self-Management Center, University of Kansas
Medical Center, Kansas City, KansasDiabetes mellitus Dra. Erin Hayes
en adultos Profesor Clínico Asociado, Departamento de Psiquiatría
Infantil y Adolescente, Universidad Médica de Carolina
Dra. Leslie Greenberg del Sur, Charleston, Carolina del Sur
Profesor Clínico Asociado, Departamento de Medicina Desorden hiperactivo y deficit de atencion
Familiar y Comunitaria; Medicina Familiar, Asistente
del Director del Programa de Residencia, Facultad de Dr. James W. Haynes
Medicina Reno de la Universidad de Nevada, Reno, Profesor y Presidente, Departamento de Medicina Familiar,
Nevada Facultad de Medicina del Centro de Ciencias de la Salud
queloides de la Universidad de Tennessee–Chattanooga; Medicina
Familiar, Sistema de Salud de Erlanger, Chattanooga,
Dr. William Greene Tennessee
Profesor Asociado, Departamento de Psiquiatría, Leiomioma uterino
Facultad de Medicina de la Universidad de Florida,
Gainesville, Florida Dr. Joel J. Heidelbaugh
Trastornos por consumo de drogas Profesor Clínico, Departamento de Medicina Familiar,
Facultad de Medicina de la Universidad de Michigan,
José Greensher, MD Ann Arbor, Michigan
Profesor de Pediatría, Renaissance School of Medicine Disfunción eréctil
en Stony Brook University, Stony Brook, Nueva York;
Director Médico y Presidente Asociado, Molly A. Hinshaw, MD
Departamento de Pediatría, Centro Regional de Profesor Asociado y Jefe de Dermatopatología,
Información sobre Drogas y Venenos de Long Island, Departamento de Dermatología, Facultad de Medicina y
Winthrop Salud Pública de la Universidad de Wisconsin, Madison,
Hospital Universitario, Mineola, Nueva York Wisconsin
Toxicología Médica trastornos del tejido conectivo; Vasculitis cutánea
David Gregorio, MD Dr. Brandon Hockenberry
Profesor Asociado, Medicina Familiar y Comunitaria, Medicina Familiar y Medicina Deportiva, Renown Health,
Escuela de Medicina Virginia Tech Carilion, Roanoke, Reno, Nevada
VirginiaReanimación del Recién Nacido Lesiones en la cabeza relacionadas con los deportes

Dr. Justin Greiwe Raymond J. Hohl, MD, PhD

Socio, Bernstein Allergy Group, Inc.; Profesor Asistente Director, Instituto del Cáncer, Instituto del Cáncer de Penn
Clínico, División de Inmunología, Alergia y State; Profesor de Medicina y Farmacología, Centro
Reumatología, Facultad de Medicina de la Universidad Médico Milton S. Hershey; Cátedra Universitaria de
de Cincinnati, Cincinnati, OhioAnafilaxia Medicina, Facultad de Medicina de la Universidad de
Penn State, Hershey, Pensilvania
Melissa Haya, MD talasemia
Profesor Clínico Asociado, Departamento de Obstetricia y
Ginecología, Facultad de Medicina de la Universidad de Therese Holguin, MD
Kansas–Wichita, Wichita, Kansas Profesor Asistente, Dermatología, Facultad de Medicina de
Disfunción sexual femenina la Universidad de Nuevo México, Albuquerque, Nuevo
México
Halder, MD Infecciones fúngicas de la piel
Profesor Emérito y Presidente Emérito, Dermatología,
Facultad de Medicina de la Universidad de Howard, Sarah A. Holstein, MD, PhD
Washington, Distrito de Columbia Profesor Asociado, Departamento de Medicina Interna,
Trastornos pigmentarios Centro Médico de la Universidad de Nebraska, Omaha,
Nebraska
Dr. Alan M. Hall talasemia
Profesor Asociado, Medicina Interna y Pediatría, Facultad
de Medicina de la Universidad de Kentucky, Lexington, Michael Holyoak, D.O.
KentuckyFluidoterapia parenteral para lactantes y niños Endocrinología de Idaho, Meridian, Idaho
Cáncer de tiroides
Dra. Kari R. Harris
Profesor asociado, Departamento de Pediatría, Facultad de Dra. Gretchen Homan
Medicina de la Universidad de Kansas–Wichita, Wichita, Profesor asociado, Departamento de Pediatría, Facultad de
KansasSalud Adolescente Medicina de la Universidad de Kansas–Wichita, Wichita,
KansasInsuficiencia pediátrica para prosperar
Taylor B. Harrison, MD
Profesor Asociado, Departamento de Neurología, Kevin Hommema, BSME
Universidad de Emory, Atlanta, Georgia Científico investigador principal, Battelle, Columbus,
Miastenia gravis OhioCuadro de referencia de agentes biológicos;
Cuadro de referencia de agentes químicos tóxicos
Dr. Adam L. Hartman
Director de Programa, División de Investigación Clínica, Laurie AM Hommema, MD
Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Director Asociado del Programa, Residencia de Medicina
Accidentes Cerebrovasculares, Rockville, Maryland Familiar, Hospital Metodista de Riverside; Director
 médico, bienestar de proveedores y asociados, calidad y en

seguridad del paciente, OhioHealth, Columbus, Ohio Profesor, Departamento de Medicina Familiar y Comunitaria,
b

Cuadro de referencia de agentes biológicos; Cuadro i

de referencia de agentes químicos tóxicos r

Facultad de Medicina de la Universidad de Kansas–Wichita,

Wichita,
Leora Horn, MD, MSc t

Profesor Asociado Ingram de Investigación del Cáncer, norte

Profesor Asociado de Medicina, Centro de Cáncer Kansas O

Vanderbilt Ingram, Centro Médico de la Universidad de C

Vanderbilt, Nashville, TennesseeCáncer de pulmón Otitis media

XIII
Ahmad Reza Hossani-Madani, MD, MS Daniel Isaac, DO
Dermatólogo, Departamento de Dermatología, Kaiser Profesor Asistente, División de Hematología y
Permanente, Upper Marlboro, Maryland Oncología, Departamento de Medicina, Universidad
Trastornos pigmentarios
Estatal de Michigan, East Lansing, Michigan
Leucemias Crónicas
Steven A. House, MD
Profesor, Medicina familiar y geriátrica, Programa de Dr. Alan C. Jackson
residencia en medicina familiar de la Universidad de Neurólogo, Departamento de Medicina, Hospital
Louisville/Glasgow, Glasgow, Kentucky General Thompson, Thompson, Manitoba; Neurólogo,
Dolor; Cuidados paliativos y al final de la vida
Departamento de Medicina, Lake of the Woods District
Hospital, Kenora, Ontario, Canadá
Dra. Sarah Houssayni Rabia
Profesor Asistente Clínico, Departamento de Medicina
Familiar y Comunitaria, Facultad de Medicina de la Caitlin Jackson - Tarlton, MD
Universidad de Kansas–Wichita, Wichita, Kansas Profesor asistente, Departamento de Medicina,
encopresis
Universidad de Dalhousie, Halifax, Nueva Escocia,
Dr. William J. Hueston Canadá
Vicerrector de Educación y Decano Asociado Senior de Esclerosis múltiple
Educación Médica (retirado), Medicina Familiar y
Comunitaria, Facultad de Medicina de Wisconsin, Dr. Kurt M. Jacobson
Waukesha, Wisconsin Profesor asociado, Departamento de Medicina
hipertiroidismo; hipotiroidismo Cardiovascular, Facultad de Medicina y Salud Pública
de la Universidad de Wisconsin, Madison, Wisconsin
Dr. Richard Huettemann Prolapso de la válvula mitral
Presidente, Departamento de Pediatría, Children's
Medical Group Providence Hospital, Mobile, Alabama
Tumores de Colon y Recto

Dra. Alison Huffstetler

Profesor Asistente, Departamento de Medicina Familiar
y Salud de la Población, Universidad Virginia
Commonwealth, Richmond, Virginia; Profesor Asistente,
ALGRAWANY
Departamento de Medicina Familiar, Universidad de Jose A. Jaller, MD
Georgetown, Washington, Distrito de Columbia Médico residente, Departamento de Dermatología,
Neumonia bacterial Colegio de Medicina Albert Einstein, Bronx, Nueva
York
Anthony Hunter, MD úlceras venosas
Profesor Asistente, Hematología y Oncología Médica,
Winship Cancer Institute de la Universidad de Emory, Dr. W. Ennis James
Atlanta, Georgia Profesor Asistente, Departamento de Medicina,
Leucemia aguda en adultos Universidad Médica de Carolina del Sur, Charleston,
Carolina del Sur
Oyetokunbo Ibidapo-Obe, MD sarcoidosis
Profesor Asistente, Director de Salud de la Mujer,
Departamento de Medicina Familiar, UTMB Health, Dra. Lauren Jean
Galveston, Texas Profesor Asistente, Departamento de Oftalmología,
Endocarditis infecciosa Facultad de Medicina de la Universidad de Florida,
Gainesville, Florida
Alice M. Ing, MD, MA Síndrome del ojo seco
Médico residente, Departamento de Psiquiatría,
Facultad de Medicina Irvine de la Universidad de Abhishek Jha, MBBS
California, Irvine, California Investigador postdoctoral visitante, Sección de
Trastornos depresivos, bipolares y relacionados del estado de ánimo Neuroendocrinología Médica, Instituto Nacional de
Salud Infantil y Desarrollo Humano Eunice Kennedy
Gretchen Irwin, Doctora en Medicina, Maestría en Shriver, Institutos Nacionales de Salud, Bethesda,
Administración de Empresas Maryland
s
Feocromocitoma
r

Decano Asociado de Educación Médica de Posgrado, Asociado Xiaoming Jia, MD

Instructor, Departamento de Medicina, Baylor College of
t
 Medicine, Houston, Texas Profesor de Dermatología–Venereología, Facultad de
Hiperlipidemia Medicina de la Universidad de Atenas, Hospital Hygeia,
Atenas, GreciaEnfermedades parasitarias de la piel
Casey R. Johnson, MD, MS
Pediátrico GI Fellow, Boston Children's Hospital, Dr. Ben Katz
Boston, Massachusetts Profesor de Pediatría, Facultad de Medicina Feinberg de la
Obesidad en Niños Universidad Northwestern; Médico adjunto, División de
Enfermedades Infecciosas, Ann & Robert H Lurie
Dra. Lisa M. Johnson Children’s Hospital of Chicago, Chicago, Illinois
Profesor Asociado, Departamento de Medicina Familiar; Mononucleosis infecciosa
Asistente s

Decano, Oficina de Diversidad, Equidad e Inclusión, Universidad Dra. Rebecca Katzman

r
de Profesor Asistente Clínico, Medicina Familiar, Facultad de
O
Medicina de la Universidad de Washington, Seattle,
Facultad de Medicina de Cincinnati, Cincinnati, Ohio Washingtonpalpitaciones
t

Dr. Andrew M. Kaunitz

en

Acné común; Rosácea

b

i
Profesor y presidente asociado, Departamento de
r Obstetricia y Ginecología, Facultad de Medicina de la
Universidad de Florida, Jacksonville, Jacksonville,
t

norte

Florida
O
Joshua S. Jolissaint, MD Menopausia
C

Investigador en Cirugía, Centro de Cáncer Memorial Dr. B. Mark Keegan

Sloan Kettering, Nueva York, Nueva York; Residente Profesor, Neurología, Clínica Mayo, Rochester,
de Cirugía, Brigham and MinnesotaEsclerosis múltiple
xiv
Hospital de la Mujer; Miembro Clínico, Cirugía, Dr. Rick D. Kellerman
Facultad de Medicina de Harvard, Boston, Profesor y Presidente, Departamento de Medicina Familiar
Massachusetts y Comunitaria, Facultad de Medicina de la Universidad
Cáncer de páncreas; atelectasia de Kansas–Wichita, Wichita, Kansas
chikungunya; Virus Zika; viruela del simio
Marc A. Judson, MD
Jefe, División de Medicina Pulmonar y de Cuidados Scott Kellermann, MD, MPH
Críticos, Centro Médico de Albany, Albany, Nueva Profesor Adjunto, Escuela de Salud Pública y Medicina
York Tropical de Tulane, Nueva Orleans, Luisiana; Profesor
sarcoidosis Clínico, Ciencias Clínicas, Facultad de Medicina del
Estado Norte de California, Elk Grove, California;
Tamilarasu Kadhiravan, MD Profesor adjunto, Escuela de Enfermería y Profesiones
Profesor, Departamento de Medicina, Instituto de la Salud, Universidad de San Francisco, San
Jawaharlal de Educación e Investigación Médica de Francisco, California
Postgrado, Puducherry, India chikungunya; Virus Zika; viruela del simio
Fiebre tifoidea
Dra. Christina M. Kelly
Dra. Rachna Kalia Profesor Asistente, Medicina Familiar, Universidad de
Profesor Asistente Clínico, Departamento de Psiquiatría Ciencias de la Salud de Servicios Uniformados,
y Ciencias del Comportamiento, Facultad de Bethesda, MarylandEmbarazo ectópico
Medicina de la Universidad de Kansas – Wichita,
Wichita, Kansas Sheevaun Khaki, MD
Trastorno obsesivo compulsivo Profesor Asociado de Pediatría, División de Pediatría
General, Universidad de Ciencias y Salud de Oregón,
Sagar Kamprath, MD, MBA Portland, OregónHiperbilirrubinemia infantil
Profesor Asociado, Departamento de Medicina Familiar, Arthur Y. Kim, MD
UTMB Health, Galveston, Texas Profesor Asociado, Medicina, Facultad de Medicina de
Síndrome COVID Post-Agudo
Harvard, Boston, Massachusetts
Dra. Jessica Rachel Kanter Hepatitis C
Fertilidad Shady Grove, Atlanta, Georgia
Esterilidad Dr. Haejin Kim
Alergólogo sénior del personal, Departamento de Alergia e
Dilip R. Karnad, MD Inmunología Clínica, Sistema de Salud Henry Ford;
Consultor en Cuidados Críticos, Hospital Júpiter, Thane, Profesor Asistente Clínico, Facultad de Medicina,
Maharashtra, India Universidad Estatal de Wayne, Detroit, Michigan
Tétanos Neumonitis por hipersensibilidad

Rudruidee Karnchanasorn, MD Robert S. Kirsner, MD, PhD

Profesor asociado, Departamento de Medicina Interna, Presidente y profesor Harvey Blank, Dr. Phillip Frost
Facultad de Medicina de la Universidad de Kansas, Departamento de Dermatología y Cirugía Cutánea,
Kansas City, KansasCáncer de tiroides Facultad de Medicina Miller de la Universidad de Miami,
Miami, Florida
Andreas Katsambas, MD, PhD úlceras venosas
Sonam Kiwalkar, MD Seema Kumar, MD
Profesor Asistente, Reumatología, The Vancouver Clinic, Profesor, Medicina Pediátrica y Adolescente, Mayo
Vancouver, Washington Clinic, Rochester, Minnesota
Espondiloartritis axial Obesidad en Niños

Janice Knoefel, MD, MPH Mary R. Kwan, MD, MPH

Profesor, Neurología y Medicina Interna (Geriatría), Profesor Asociado Clínico de Ciencias de la Salud,
Facultad de Medicina de la Universidad de Nuevo Cirugía, Facultad de Medicina David Geffen de UCLA,
México, Albuquerque, Nuevo México Los Ángeles, CaliforniaHemorroides, fisura anal y
enfermedad de alzheimer absceso y fístula anorrectal

Dra. Amanda Kolb Dr. Robert A. Kyle

Profesor Asistente, Medicina Familiar, Centro Médico de la Hematólogo, Hematología, Mayo Clinic, Rochester,
Universidad de Vermont, Burlington, Vermont MinnesotaMieloma múltiple
Asma en niños
Lucius M. Lampton, MD
Bhanu Prakash Kolla, MD, MRCPsych Profesor Clínico Asociado, Departamento de Familia y s

Medicina del Sueño, Clínica Mayo, Rochester, Medicina Comunitaria, Facultad de Medicina de la Universidad
MinnesotaTrastornos del sueño de Tulane, r

Federico Corley, MD Nueva Orleans, Louisiana; Profesor Clínico, Departamento

Robert E. Meyerhoff Profesor Asistente de Medicina de
t

en

Emergencia, Escuela de Medicina de la Universidad

de Medicina Familiar, William Carey University College of
Johns Hopkins; Personal, Johns Hopkins Medicine, b

Baltimore, Maryland r

Alteraciones por frío Medicina Osteopática, Hattiesburg, Mississippi; Misisipí

t

norte

Adrienne N. Kovalsky, DO, MPH Junta Estatal de Salud, Jackson, Mississippi

Profesor Asistente de Medicina, Medicina Hospitalaria,
O

Hospital Universitario de Georgetown, Washington, COVID-19; Fiebre amarilla

Distrito de Columbia; Hospitalista, Medicina Interna, Sts.
Centro médico Mary and Elizabeth, Chicago, Illinois XV
Mal de altura Richard A. Lange, MD, MBA
Presidente del Departamento de Medicina, Decano de
Dra. Megan Krause la Facultad de Medicina Paul L. Foster, Centro de
Profesor Asistente, Departamento de Medicina Interna, Ciencias de la Salud de la Universidad Tecnológica de
División de Alergia, Inmunología Clínica y Reumatología, Texas, El Paso, El Paso, Texas
Facultad de Medicina de la Universidad de Kansas, Cardiopatía congénita
Kansas City, KansasArtritis reumatoide
Dra. Fabienne Langlois
Dr. Eric H. Kraut Medicina y Endocrinología, Centro Hospitalario
Profesor de Medicina, Director, Hematología Benigna, Universitario de Sherbrooke, Sherbrooke, Quebec,
Centro Médico Wexner de la Universidad Estatal de Canadá
Ohio, Columbus, OhioTrastornos hemorrágicos mediados Insuficiencia adrenocortical; hipopituitarismo; hipopituitarismo
por plaquetas
Dra. Christine Lau
Lakshmanan Krishnamurthy, MD George Minor Profesor de Cirugía, Departamento de
Jefe de Hematología Pediátrica, Oncología y Trasplante de Cirugía, Sistema de Salud de la Universidad de Virginia,
Médula Ósea, Escuela de Medicina de Yale, New Haven, Charlottesville, Virginiaatelectasia
ConnecticutAnemia drepanocítica
Dr. Kumar Krishnan Susan Lawrence - Hylland, MD
Profesor Asistente, Medicina Interna, Facultad de Profesor Asistente Clínico, Sección de Reumatología,
Medicina de Harvard, Boston, Massachusetts Hospital y Clínicas de la Universidad de Wisconsin,
Disfagia y obstrucción esofágica Madison, Wisconsin
trastornos del tejido conectivo; Vasculitis cutánea
Zachary Kuhlmann, D.O.
Director de Programa, Profesor Clínico, Departamento Dr. Jake Lazaroff
de Obstetricia y Ginecología, Facultad de Medicina de Médico residente, Sección de Dermatología, Facultad
la Universidad de Kansas – Wichita, Wichita, Kansas de Medicina Pritzker de la Universidad de Chicago,
endometriosis Chicago, Illinois
Cáncer de piel no melanoma
Roshni Kulkarni, MD
Profesora y directora emérita, Centro de MSU para
trastornos hemorrágicos y de la coagulación,
Departamento de Pediatría y Desarrollo Humano,
Universidad Estatal de Michigan, East Lansing, ALGRAWANY
Michigan Dra. Lydia U. Lee
Hemofilia y condiciones relacionadas Profesor clínico, Departamento de Medicina Familiar,
Universidad de Michigan, Ann Arbor, Michigan
 Depresión post-parto Glaucoma

Dr. Jerrold B. Leikin Jeffrey A. Linder, MD, MPH

Consultor, Asociación de Hospitales de Illinois, Centro Profesor y Jefe, División de Medicina Interna General,
de Envenenamiento de Illinois, Chicago, Illinois; Facultad de Medicina Feinberg de la Universidad
Profesor, Departamento de Medicina, Universidad Northwestern, Chicago, Illinois
Rosalind Franklin/Escuela de Medicina de Chicago, Influenza
North Chicago, Illinois Dr. James Lock, Doctor en Medicina
Alteraciones por frío Profesor, Psiquiatría, Facultad de Medicina de la
Universidad de Stanford, Stanford, California
Scott Leikin, hacer Trastornos de la alimentación
Médico tratante, Medicina de Cuidados Críticos, Grupo
Médico Regional de Northwestern Medicine, Winfield, Dra. M. Chantel Long
Illinois Profesor Asistente Clínico, Departamento de Medicina
Manejo de temperatura objetivo (terapéutico) Familiar y Comunitaria, Facultad de Medicina de la
Hipotermia); Alteraciones por frío Universidad de Kansas–Wichita; Médico de planta,
Clínica de atención primaria de conserjería, Ascension
Alexander KC Leung, MBBS Via Christi, Wichita, Kansas
Profesor Clínico, Departamento de Pediatría, Facultad condilomas acuminados; verrugas
de Medicina Cummings, Universidad de Calgary;
Consultor pediátrico, Departamento de Pediatría, Colleen Loo - Gross, MD, MPH
Alberta Children’s Hospital, Calgary, Alberta, Canadá Profesor Asistente, Departamento de Medicina Familiar y
Orina nocturna al dormir Comunitaria, Facultad de Medicina de la Universidad de
Kansas–Wichita, Wichita, Kansas
Grace Levy - Clarke, MD amenorrea
Profesor asociado, Departamento de Oftalmología,
Universidad de West Virginia, Morgantown, West Julia R. Lubsen, MD
Virginia Profesor Asistente, Departamento de Medicina Familiar y
uveítis Salud Comunitaria, Facultad de Medicina y Salud
Pública de la Universidad de Wisconsin, Madison,
Martin M. LeWinter, MD Wisconsinpielonefritis
Profesor de Medicina y Fisiología Molecular y Biofísica,
Facultad de Medicina Larner de la Universidad de Ronda Lun, MD
Vermont; Cardiólogo adjunto, Centro Médico de la Médico residente, Departamento de Medicina, División de
s
Universidad de Vermont, Burlington, Vermont Neurología, The Ottawa Hospital, Ottawa, Ontario,
r
CanadáHemorragia intracerebral
O

pericarditis
t

en
David (Sasha) Mahvi, MD
b
Residente de Cirugía, Departamento de Cirugía, Brigham
i
and Women's Hospital, Boston, Massachusetts
r
Jennifer Lewis, MD, MPH Tumores del estómago
t

norte
RosaMarie Maiorella, MD
Profesor Asistente de Medicina, Centro de Cáncer Vanderbilt Profesor Asistente, Departamento de Pediatría, Facultad
O
Ingram, de Medicina de la Universidad de Cincinnati, Cincinnati,
C OhioMeningitis viral
Centro Médico de la Universidad de Vanderbilt;
Miembro de VA Quality Scholars, Centro Clínico y de Educación Dra. Uma Malhotra
de Investigación Geriátrica, VAxvi Profesor Clínico, Enfermedades Infecciosas, Escuela de
Sistema de Salud del Valle de Tennessee, Medicina de la Universidad de Washington, Seattle,
Nashville, TennesseeCáncer de pulmón Washington
Enfermedad del virus del Ébola
Dr. Ming Li, Doctor en Medicina
Profesor Asistente Clínico, Departamento de Medicina, Emily Manlove, MD
Facultad de Medicina de la Universidad de Arizona; Profesor Asistente Clínico Adjunto, Departamento de
Médico del personal, Medicina, Centro Médico de la Medicina Familiar, Escuela de Medicina de la
Administración de Veteranos Carl T. Hayden, Universidad de Indiana, Bloomington, Indiana
Phoenix, Arizona Tos
Hiperprolactinemia
JoAnn E. Manson, MD, DrPH
Tyler Liebenstein, Farmacia D Jefe, División de Medicina Preventiva, Departamento de
Farmacéutico clínico, William S. Middleton Memorial Medicina, Brigham and Women's Hospital; Profesor,
Veterans Hospital, Madison, Wisconsin Medicina, Michael and Lee Bell Profesor de Salud de la
Virus de inmunodeficiencia humana: tratamiento y prevención Mujer, Facultad de Medicina de Harvard, Boston,
Massachusetts
Dr. Albert P. Lin Menopausia
Profesor Asistente, Departamento de Oftalmología,
Baylor College of Medicine; Médico de plantilla, Línea Dra. Meghna Mansukhani
de atención oftalmológica, Michael E. DeBakey VA Profesor Asociado, Medicina del Sueño, Mayo Clinic,
Medical Center, Houston, Texas Rochester, Minnesota
 Trastornos del sueño
Christopher Charles McGuigan, MBChB,
Dr. Claudio Marcocci MPHProfesor titular honorario, Medicina de salud pública,
Profesor de Endocrinología, Medicina Clínica y Universidad de Aberdeen, Aberdeen, Escocia, Reino Unido
Experimental, Universidad de Pisa, Pisa, Italia Psitacosis
Hiperparatiroidismo e Hipoparatiroidismo Meetal Mehta, MD
Curtis E. Margo, MD, MPH Asistente del Servicio de Apoyo Nutricional,
Profesor Clínico, Departamentos de Patología y Biología Departamento de Cirugía; Médico especialista en
Celular y Oftalmología, Facultad de Medicina Morsani de obesidad, Departamento de Endocrinología, Diabetes e
la Universidad del Sur de Florida, Tampa, Florida Hipertensión, Brigham and Women's Hospital, Boston,
uveítis Massachusetts
Nutrición Parenteral en Adultos
Jason E. Marker, MD, MPA
Director asociado, Residencia de medicina familiar del Dr. Mick S. Meiselman
Memorial, Memorial Hospital, South Bend, Indiana Director de Endoscopia Terapéutica Avanzada, Dignity
Neurofibromatosis (Tipo 1) Health Central Coast, San Luis Obispo, California
Cirrosis
Pablo Martín, MD
Jefe, División de Hepatología, Departamento de Medicina, Moises Mercado, MD
Facultad de Medicina Miller de la Universidad de Miami, Director, Endocrine Research Unit, Hospital de
Miami, FloridaCirrosis Especialidades, Centro Medico Nacional Siglo XXI –
Instituto Mexicano del Seguro Social; Professor of
Dr. Samuel E. Mathis Medicine, Faculty of Medicine, Universidad Nacional
Profesor Asistente, Departamento de Medicina Familiar, Autónoma de Mexico, Mexico City, Mexico
UTMB Health, Galveston, Texas Acromegalia
Endocarditis infecciosa
Dr. Ryan Merrell
Dra. Kristine Matson Profesor Asistente Clínico, Departamento de
Profesor Clínico, Departamento de Medicina, Escuela de Neurología, Sistema de Salud de la Universidad de
Medicina y Salud Pública de la Universidad de NorthShore, Evanston, Illinois
Wisconsin, Madison, Wisconsin Tumores cerebrales
Medicina de viaje
Dr. Steven L. Meyers
Mark A. Matza, MD, MBA Vicepresidente, Calidad e Informática, Departamento de
Reumatólogo, Hospital General de Massachusetts; Neurología, Sistema de Salud de la Universidad de
Instructor, Medicina, Facultad de Medicina de Harvard, NorthShore, Evanston, Illinois
Boston, MassachusettsPolimialgia reumática y arteritis de Parálisis facial aguda
células gigantes
Guillermo Michael, MD
Dr. Pinckney J. Maxwell IV Profesor Asistente, Departamento de Medicina Familiar
Profesor Asociado, División de Cirugía de Colon y Recto, y Salud Comunitaria, Facultad de Medicina y Salud
Universidad Médica de Carolina del Sur, Charleston, Pública de la Universidad de Wisconsin, Madison,
Carolina del Sur Wisconsin
Tumores de Colon y Recto Enfermedad Arterial Periférica s

Dra. Danica May O

Oncólogo urólogo, Departamento de Urología, Centro en

Médico de la Universidad de Kansas, Kansas City, Brian J. Miller, MD, PhD, MPH
Kansas
b

Tumores malignos del tracto urogenital r

Profesor, Departamento de Psiquiatría y Comportamiento de la

Salud,
Dr. Gregory Marshall Mazepa t

Profesor Asistente, Departamento de Medicina, División de norte

Hematología, Oncología y Trasplantes, Universidad de Universidad de Augusta, Augusta, Georgia O

Minnesota, Minneapolis, Minnesota C

porfirias Esquizofrenia
xvii
Molly McClain, MD, MPH, MS
Timothy M. Millington, MD
Profesor Asistente, Director de Programa, Medicina
Familiar y Comunitaria, Facultad de Medicina de la Profesor Asistente, Cirugía, Dartmouth-Hitchcock
Universidad de Nuevo México, Albuquerque, Nuevo Medical Center, Lebanon, New Hampshire
Derrame pleural y empiema
México
Atención de afirmación de género
Dr. Moben Mirza
Dr. Christopher McGrew Profesor asociado, Departamento de Urología, Facultad
Profesor, Medicina Familiar y Comunitaria y Ortopedia y de Medicina de la Universidad de Kansas, Kansas City,
Rehabilitación, División de Medicina Deportiva, Centro Kansas
hematuria; Tumores malignos del tracto urogenital
de Ciencias de la Salud de la Universidad de Nuevo
México, Albuquerque, Nuevo MéxicoLesiones en la
cabeza relacionadas con los deportes Howard C. Mofenson, MD
Profesor de Farmacología y Toxicología, Facultad de
 Medicina Osteopática de Nueva York, Old Westbury,
Nueva York; Profesor de Pediatría y Medicina de Dr. Michael L. Moritz
Emergencia, Renaissance School of Medicine en Stony Profesor, Pediatría, UPMC Children's Hospital of
Brook University, Stony Brook, Nueva York Pittsburgh, Pittsburgh, Pensilvania
Toxicología Médica Fluidoterapia parenteral para lactantes y niños

Kris M. Mogensen, MS
Jefe de equipo Especialista en dietética, Departamento
de Nutrición, Brigham and Women's Hospital, Boston,
ALGRAWANY
Massachusetts
Nutrición Parenteral en Adultos

Dr. Judd W. Moul Dra. Moniba Nazeef

James H. Semans, MD Profesor de Cirugía, Profesor Asistente, División de Hematología,
Cirugía Urológica, Facultad de Medicina de la Oncología Médica y Cuidados Paliativos,
Universidad de Duke, Durham, Carolina del Facultad de Medicina y Salud Pública de la
NorteHiperplasia prostática benigna Universidad de Wisconsin, Madison,
Wisconsin
Martha Müller, MD Tromboembolismo venoso
Profesor, Pediatría, Facultad de Medicina de Viswanathan K. Neelakantan, MD
la Universidad de Nuevo México, Profesor Principal de Medicina y Consultor en
Albuquerque, Nuevo México Medicina Tropical, Facultad de Medicina, Sri
Meningitis bacterial Manakula Vinayagar Medical College Hospital,
Pondicherry, India
Dra. Natalia E. Murinova Enfermedades transmitidas por alimentos
Profesor Asistente Clínico, Neurología,
Facultad de Medicina de la Universidad de Dr. Don Neff
Washington, Seattle, Washington Profesor Asistente, Departamento de
Migraña Urología, Facultad de Medicina de la
Universidad de Kansas, Kansas City, Kansas
Dr. Michael Murphy Infecciones del tracto urinario en el hombre
Dermatopatólogo, Dermatología, UConn
Health, Farmington, Connecticut Dra. Tara Neil
nevos Director Asociado Principal del Programa,
Facultad de Medicina de la Universidad de
Arjun Muthususubramanian, MD, Kansas–Wichita, Programa de Residencia de
MPH Medicina Familiar en el Hospital Via Christi;
Médico tratante, MedExpress Urgent Care, Profesor asociado, Departamento de Medicina
Optum, Richmond, Virginia Familiar y Comunitaria, Facultad de Medicina
Neumonia bacterial de la Universidad de Kansas–Wichita,
Wichita, Kansas
Atención posparto
Dr. Alykhan S. Nagji
Residente, Departamento de Cirugía,
s
Facultad de Medicina de la Universidad de William G. Nelson, MD, PhD
r

Virginia, Charlottesville, Virginia Profesor y director, Sidney Kimmel

Comprehensive Cancer Center, The Johns
O

t
atelectasia
en
Hopkins University School of Medicine,
b
Baltimore, Maryland
i
Laura Naranjo, MD
r
Cancer de prostata
t
Gerente Senior de Asuntos Médicos, Vacunas
CARICAM, GlaxoSmithKline Biologicals;
norte

Investigador, Sistema Nacional de Dr. David G. Neschis

Investigación, Secretaría Nacional de Ciencia, Profesor Clínico Asociado de Cirugía, The
C

Tecnología e Innovación, Ciudad de Panamá, Maryland Vascular Center, University of

xviii Maryland Baltimore Washington Medical
Panamá
Rami Mortada, MD Malaria Center, Glen Burnie, Maryland
Centro Endocrino de Kansas, Wichita, Kansas Enfermedad aórtica: aneurisma y disección
Diabetes insípida Dra. Rabab Nasim
Miembro, División de Medicina Pulmonar y de Teresa Nester, MD
Parisa Mortaji, MD Cuidados Críticos, Facultad de Medicina y Profesor, Laboratorio de Medicina y Patología,
Instructor, Departamento de Medicina, Salud Pública de la Universidad de Wisconsin, Centro Médico de la Universidad de
Facultad de Medicina de la Universidad de Madison, Wisconsin Washington; Director Médico de Servicios
Colorado, Aurora, Colorado Septicemia Integrados de Transfusión, Bloodworks
Tuberculosis y otras enfermedades Northwest, Seattle, WashingtonTerapia de
micobacterianas componentes sanguíneos y reacciones
Mateo A. Nazari, MD transfusionales
Médico, Instituto Nacional de Salud Infantil y
Heather E. Moss, MD, PhD Desarrollo Humano Eunice Kennedy Shriver,
Profesor Asistente, Oftalmología y Neurología Institutos Nacionales de Salud, Bethesda, Dr. Tam T. Nguyen
y Ciencias Neurológicas, Facultad de Maryland Clínico e Instructor, Medicina Familiar,
Medicina de la Universidad de Stanford, Feocromocitoma Washington Township Medical Group,
Stanford, California Fremont, California
Neuritis óptica Erupciones papuloescamosas
 Universidad de California, Irvine, California
Andrea L. Nicol, MD, MSc Crystal North, Maryland, MPH Trastornos depresivos, bipolares y relacionados
Profesor Asociado, Departamento de Médico, Medicina Pulmonar y de Cuidados del estado de ánimo
Anestesiología, Facultad de Medicina de la Críticos, Hospital General de Massachusetts;
Universidad de Kansas, Kansas City, Kansas Instructor, Medicina, Facultad de Medicina de Dr. Enrico M. Novelli
fibromialgia Harvard, Boston, Massachusetts Profesor Asociado de Medicina, División de
Anticuerpos monoclonicos Hematología/Oncología, Facultad de Medicina
Lucybeth Nieves- Llega, MD de la Universidad de Pittsburgh, Pittsburgh,
Profesor Asistente, Ginecología y Oncología, Dr. Andrei Novac Pensilvania
Zimmer Cancer Center, Wilmington, Carolina Profesor Clínico, Director del Programa de Anemia drepanocítica
del Norte Estrés Traumático, Departamento de
Cáncer de cuello uterino Psiquiatría, Facultad de Medicina Irvine de la
Dra. Lauren Nye
Profesor Asistente, Medicina Interna, División de Oncología Tanyatuth Padungkiatsagul, MD
Médica, Facultad de Medicina de la Universidad de Kansas, Profesor Asociado, Departamento de Oftalmología, Facultad de
Kansas City, Kansas Medicina Hospital Ramathibodi, Universidad Mahidol,
enfermedad mamaria benigna; Cáncer de mama Bangkok, Tailandia
Neuritis óptica
Dra. Andrea T. Obi
Profesor Asistente, Departamento de Cirugía, Universidad de Heather L. Paladine, MD, MEd
Michigan, Ann Arbor, Michigan Profesor Asistente de Medicina en el Centro Médico de la
Trombosis venosa Universidad de Columbia, Centro de Medicina Familiar y
Comunitaria, Colegio de Médicos y Cirujanos de Columbia,
Jeffrey P. Okeson, DMD Nueva York, Nueva YorkVulvovaginitis
Profesor y Decano, Ciencias de la Salud Oral, Facultad de Dr. John E. Pandolfino
Medicina de la Universidad de Kentucky, Lexington, Profesor Hans Popper de Medicina, Facultad de Medicina
Kentucky Feinberg de la Universidad Northwestern, Chicago, Illinois
Trastornos Temporomandibulares Disfagia y obstrucción esofágica

Carlos R. Oliveira, MD, PhD Deval Patel, MD

Profesor Asistente, Pediatría, Facultad de Medicina de la Hospitalista Pediátrico, División de Pediatría Hospitalaria,
Universidad de Yale, New Haven, Connecticut Atención Especializada de Nemours Children's; Director
enfermedad de Lyme y síndrome de enfermedad de Lyme asociado del programa, Departamento de Pediatría,
posterior al tratamiento; Síndrome inflamatorio Facultad de Medicina de la Universidad de
multisistémico en niños asociado con infección por Florida–Jacksonville, Jacksonville, Florida
coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo Fluidoterapia parenteral para lactantes y niños

Peck Y. Ong, MD Simón Patton, MD

Profesor asociado, Departamento de Pediatría, USC/Children's División de Medicina Pélvica Femenina y Cirugía
Hospital Los Angeles, Los Angeles, California Reconstructiva, Ascension Via Christi, Wichita, Kansas
Dermatitis atópica Incontinencia urinaria

Dr. Daniel S. Oram Gerson O. Penna, MD, PhD

Profesor Asistente Adjunto, Departamento de Medicina Instituto de Salud Colectiva, Universidad Federal de Bahía,
Familiar, Universidad de Michigan, Ann Arbor, Michigan Salvador, Brasil
Depresión post-parto Lepra

David D. Ortiz, MD Maria Lucia Penna, MD, PhD

Director, Programas de Residencia Médica, Instituto Nacional Profesor, Epidemiología y Bioestadística, Universidad
de Salud, Asunción, Paraguay Federal Fluminense, Niteroi, Rio de Janeiro, Brasil
Edema de pierna y estasis venosa Lepra

Bulent Ozgonenel, MD Allen Perkins, MD, MPH

Médico, Hematología y Oncología Pediátrica, Children's Profesor y Presidente, Medicina Familiar, USA Health,
Hospital of Michigan, Detroit, Michigan University of South Alabama, Mobile, Alabama
Hemofilia y condiciones relacionadas Envenenamientos marinos, envenenamientos y traumatismos

Karel Pacak, MD, PhD, DSc Dra. Leah Peterson

Jefe, Sección de Neuroendocrinología Médica, Instituto Profesor Asistente Clínico, Facultad de Medicina de la Universidad
Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano Eunice d
Kennedy Shriver, Institutos Nacionales de Salud, Bethesda, e
Maryland K
Feocromocitoma a
n
Joseph A. Padin - Pink, MD s
Profesor Asociado, Neurología, Facultad de Medicina de la a
Universidad de Nuevo México; Director Médico, Laboratorio s s

de Neurodiagnóstico, Universidad de Nuevo México, Medicina – Programa de residencia en medicina familiar de Wichita
Albuquerque, Nuevo MéxicoConvulsiones y epilepsia en en r

adolescentes y adultos O
Smokey Hill, Salina, Kansas Asociado de Medicina, Departamento de Medicina,
Universidad de Ciencias de la Salud de Servicios
t

en

Uniformados, Bethesda, Maryland

Hipertensión en el embarazo s

b r
i
O
r

t Reacciones alérgicas a las picaduras de insectos

t
norte

en

Georg A. Petroianu, MD, PhD O

b

Dr. Peter S. Rahko

C

Profesor y Presidente, Departamento de Farmacología y r

Terapéutica, Facultad de Medicina–Universidad Khalifa, Abu

t

norte

xix Profesor, Departamento de Medicina, Universidad de Wisconsin

Dabi, Emiratos Árabes Unidos O

hipo
C

Facultad de Medicina y Salud Pública; Director,

Laboratorio de Ecocardiografía de Adultos, Universidad de
Vesna M. Petronic-Rosic, MD, MSc, MBA
WisconsinXX
Médico, Dermatología, Salud del Condado de Cook,
Chicago, IllinoisMelanoma hospital, madison, wisconsin
Prolapso de la válvula mitral
Hanna Phan, Farmacéutica
Profesor Clínico Asociado, Departamento de Farmacia
San Vicente Rajkumar, MD
Clínica, Facultad de Farmacia, Universidad de Michigan; Edward W. y Betty Knight Scripps Profesor de Medicina,
Especialista Farmacéutico Clínico, Pulmonar Pediátrico; Hematología, Clínica Mayo, Rochester, Minnesota
Mieloma múltiple
Innovaciones y asociaciones farmacéuticas, C.S. Mott
Children's Hospital, Michigan Medicine, Ann Arbor, Michigan
Fibrosis quística Dr. Anand Rajpara
Profesor Asociado y Presidente Fundador, Departamento de
Mark Pietroni, MD, MBA Dermatología, Salud Universitaria/Escuela de Medicina
Director médico, Gloucestershire Hospitals NHS Foundation de la Universidad de Missouri, Kansas City, Missouri
enfermedades ampollosas autoinmunes; Pioderma Gangrenoso
Trust, Gloucester, Reino Unido
Cólera
Kalyanakrishnan Ramakrishnan, MD
Gregory A. Plotnikoff, MD, MTS Profesor, Departamento de Medicina Familiar y Preventiva,
Director Médico, Medicina Interna y Pediatría, Medicina Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de
Personalizada de Minnesota, Minneapolis, Minnesota Oklahoma, Ciudad de Oklahoma, Oklahoma
Infecciones necrotizantes de la piel y los tejidos blandos
Prueba genética
Susan M. Pollart, MD, MS
Julio A. Ramirez, MD
Profesora Ruth E. Murdaugh, Medicina Familiar; Decano
Profesor de Medicina, Facultad de Medicina de la
asociado sénior de Asuntos Docentes y Desarrollo
Universidad de Louisville; Jefe, División de Enfermedades
Docente, Oficina del Decano, Facultad de Medicina de la
Infecciosas, Centro Médico de Asuntos de Veteranos
Universidad de Virginia, Charlottesville, Virginia
Robley Rex, Louisville, Kentucky
Asma en niños
Legionelosis (enfermedad del legionario y fiebre de Pontiac)
Jennifer Poon, MD Dr. Jatin Rana
Profesor Asociado, Departamento de Pediatría, Universidad Profesor Asistente, División de Hematología y Oncología,
Médica de Carolina del Sur, Charleston, Carolina del Sur Departamento de Medicina, Universidad Estatal de Michigan,
East Lansing, Michigan
Desorden hiperactivo y deficit de atencion
Leucemias Crónicas
Andrés S. T. Portero, DO
Director de Becas de Medicina Deportiva, Profesor Clínico
Matthew A. Rank, MD
Asociado, Departamento de Medicina Familiar y Profesor, Alergia, Asma e Inmunología Clínica, Mayo Clinic,
Comunitaria, Facultad de Medicina de la Universidad de Scottsdale, Arizona
Asma en Adolescentes y Adultos
Kansas–Wichita, Wichita, Kansas
Lesiones Deportivas Comunes
Didier Raoult, MD, PhD
Dr. Charles Powell Unidad de Investigación sobre Enfermedades Infecciosas
Profesor asociado, Departamento de Urología, Escuela de Tropicales, Universidad Aix Marseille, Marsella, Francia
Fiebre Q
Medicina de la Universidad de Indiana, Indianápolis,
Indiana
Prostatitis Dr. Alwyn Rapose
Consultor, Enfermedades Infecciosas, Reliant Medical Group;
Dra. Margaret Pusateri Profesor Asistente, Medicina, Facultad de Medicina de la
Miembro, Medicina de Emergencia, Facultad de Medicina de Universidad de Massachusetts, Worcester, Massachusetts
Síndrome de shock tóxico
la Universidad de Nuevo México, Albuquerque, Nuevo
México
Lesiones en la cabeza relacionadas con los deportes Dra. Rachel E. Rau
Profesor Asistente, Departamento de Pediatría, Baylor College
Dr. James M. Quinn of Medicine, Houston, Texas
Leucemia aguda en niños
Director Asociado del Programa, Alergia/Inmunología,
Consorcio de Educación para la Salud del Servicio
Uniformado de San Antonio, San Antonio, Texas; Profesor Dra. Anita Ravindran
 Médico, Departamento de Microbiología, Manipal University GeorgiaMiastenia gravis
College Melaka, Jalan Padang Jambu, Bukit Baru, Melaka,
Malasia Dra. Tessa Rohrberg
Enfermedades transmitidas por alimentos Profesor Asistente, Departamento de Medicina Familiar y
Comunitaria, Facultad de Medicina de la Universidad de
Dr. Jared Regehr Kansas–Wichita, Wichita, Kansas
Profesor Asistente, Departamento de Medicina Familiar y Delirio
Comunitaria, Facultad de Medicina de la Universidad de
Kansas–Wichita, Wichita, Kansas Candice Rose, MD, MS
Fatiga Profesor Asistente, Sección de Endocrinología, Facultad de
Medicina de la Universidad de Kansas, Kansas City, Kansas
Dr. Ian R. Reid Diabetes mellitus en adultos
Profesor Distinguido, Departamento de Medicina, Universidad
de Auckland, Auckland, Nueva Zelanda Dr. Peter G. Rose
Enfermedad ósea de Paget Médico de planta, Oncología ginecológica, Clínica Cleveland,
Cleveland, Ohio
Elissa Rennert-May, MD, MSc Cáncer de cuello uterino
Médico de Enfermedades Infecciosas, Departamento de
Medicina, Escuela de Medicina Cummings, Universidad de Esteban Ross, MD
Calgary, Calgary, Canadá Profesor y Vicepresidente, Departamento de Neurología,
Resistente a meticilinaestafilococo aureus(MRSA) Facultad de Medicina de la Universidad de Penn State,
Hershey, PensilvaniaDolor de cabeza no migrañoso
Dr. Karl Rew
Profesor Asociado, Departamentos de Medicina Familiar y Alan R. Roth, hacer
Urología, Universidad de Michigan, Ann Arbor, Presidente, Medicina Familiar, Centro Médico del Hospital de
MichiganDisfunción eréctil Jamaica, Jamaica, Nueva York; Profesor Asistente, Medicina
Familiar y Social, Facultad de Medicina Albert Einstein,
Mona Rezapour, MD, MHS Bronx, Nueva York; Profesor, Medicina Familiar, NYITCOM,
Profesor Clínico Asistente, Gastroenterología, Escuela de Old Westbury, Nueva York; Jefe, Dolor Integral y Cuidados
Medicina David Geffen en UCLA, Los Ángeles, Paliativos, Red de Salud Medisys, Jamaica, Nueva York
CaliforniaEnfermedad inflamatoria intestinal Fiebre

Dra. Amanda Rhyne Dra. Anne-Michelle Ruha

Profesor Asistente Clínico, Departamento de Medicina Familiar Presidente, Toxicología Médica, Banner - University Medical
y Comunitaria, Facultad de Medicina de la Universidad de Center Phoenix; Profesor, Medicina Interna y Medicina de
Kansas, Programa de Residencia de Medicina Familiar de Emergencia, Facultad de Medicina de la Universidad de
Wichita en Smokey Hill, Salina, Kansas Arizona, Phoenix, ArizonaMordeduras de araña y picaduras de
Enfermedad del suero escorpión; Mordedura de serpiente venenosa
Dra. Martha Riese Kristen Rundell, MD, MS
Profesor Asistente Clínico, Departamento de Medicina Familiar Profesor y Presidente, Departamento de Medicina Familiar y
y Comunitaria, Facultad de Medicina de la Universidad de Comunitaria, Facultad de Medicina de la Universidad de
Kansas–Wichita; Residencia de medicina familiar en Smokey Arizona, Tucson, Arizona
Hill, Salina, KansasVaricela (Chicken Pox) reacciones de hipersensibilidad a fármacos; Paperas

David C. Robbins, MD, MPH Dr. Adnan Said, MS

Profesor, Director, Instituto de Diabetes de la Universidad de Profesor, División de Gastroenterología y Hepatología,
Kansas, Departamento de Medicina, Facultad de Medicina Facultad de Medicina y Salud Pública de la Universidad de
de la Universidad de Kansas, Kansas City, Kansas Wisconsin, Madison, Wisconsin
Diabetes mellitus en adultos Enfermedad del hígado graso no alcohólico

Sophie Robert, Doctora en Farmacia Tomoko Sairenji, MD, MS

Profesor Asistente, Departamento de Psiquiatría y Ciencias del Profesor Asociado, Medicina Familiar, Facultad de Medicina
Comportamiento, Universidad Médica de Carolina del Sur, de la Universidad de Washington, Seattle, Washington
Charleston, Carolina del Sur Bronquitis aguda y otras infecciones respiratorias virales
Desorden hiperactivo y deficit de atencion
Susan L. Sansón, MD, PhD
Amy D. Robertson, Doctora en Farmacia Consultor asociado sénior, Medicina/Endocrinología, Mayo
Profesor Asistente, Facultad de Farmacia, Universidad de Clinic, Jacksonville, Florida
Arkansas para Ciencias Médicas, Campus Regional del hiponatremia
Noroeste, Fayetteville, Arkansas
Enfermedad del suero Carlos E. Sanchez, MD
Facultad, Cardiología Intervencionista y Cardiopatía
Dr. Malcolm Robinson Estructural Avanzada, Medicina Interna, Hospital Metodista
Profesor Asistente, Cirugía, Facultad de Medicina de Harvard; de Riverside, Columbus, Ohio
Médico tratante, Servicio de apoyo metabólico, Brigham and Enfermedad cardíaca valvular
Women's Hospital, Boston, Massachusetts
Nutrición Parenteral en Adultos Sandeep Sangodkar, DO
Cardiólogo, Grupo Médico de Especialistas en Cardiología,
Dr. William P. Roche Riverside, California; Profesor Clínico Asistente, Medicina
División Neuromuscular, Universidad de Emory, Atlanta, Interna/Cardiología, Universidad de California Riverside,
Riverside, California; Profesor Asistente Clínico, Medicina México, Editor en Jefe,Toxicología Clínica (Taylor &
Interna/Cardiología, Western University, Pomona, California Francis), Londres, Reino Unido
Miocardiopatía hipertrófica s
Mordedura de serpiente venenosa
r

t
Dr. Jeffery D. Semel
en Sección de Enfermedades Infecciosas, Departamento de
Arelis Santana, MD, MPH Medicina, Sistema de Salud de la Universidad de
NorthShore, Evanston, Illinois; Profesor Asociado de
b

r
Medicina Clínica, Facultad de Medicina Pritzker de la
Profesor Asistente, Enfermedades Infecciosas, Universidad de New Universidad de Chicago, Chicago, Illinois
t

norte
Colitis por Clostridium difficile
Escuela de Medicina de México, Albuquerque, Nuevo México O

Dr. Saeed Kamran Shaffi

Salmonelosis s

xxx Profesor Asociado, Medicina Interna/Nefrología, Universidad de

Dra. Ravindra Sarode t
O

Director, División de Transfusión y Hemostasia, en

Departamento de Patología, UT Southwestern Medical b

Escuela de Medicina de Nuevo México, Albuquerque, Nuevo México
Center, Dallas, TexasPúrpura trombocitopénica trombótica i

Enfermedad glomerular primaria

r

Michael Schatz, MD, MS t

norte

Médico de planta, Departamento de Alergias, Kaiser O

Permanente; Profesor Clínico, Medicina, Facultad de

Medicina de la Universidad de California en San Diego, San C
Beejal Shah, MD
Diego, California
Asma en Adolescentes y Adultos Endocrinólogo, Endocrinología, Diabetes y Metabolismo,
BayXXII
Alex Schevchuck, MD, MS Sistema de Salud de Asuntos de Veteranos de Pines,
Profesor Asociado, Medicina Interna/Cardiología, Facultad Tampa, Floridahiponatremia
de Medicina de la Universidad de Nuevo México,
Albuquerque, Nuevo MéxicoInsuficiencia cardíaca congestiva; Meera Shah, MBChB
Taquicardias
Consultor, Endocrinología, Diabetes y Nutrición, Mayo
Clinic, Rochester, Minnesota
Dr. Lawrence R. Schiller Obesidad en Adultos
Médico adjunto, División de Gastroenterología, Centro
Médico de la Universidad de Baylor, Dallas, Texas Dr. Prediman Krishan Shah
Malabsorción Profesor de Medicina, Centro Médico Cedars-Sinai de la
Universidad de California en Los Ángeles; Cátedra
Sarina Schrager, MD, MS Shapell and Webb de Cardiología Clínica, Directora del
Profesor, Departamento de Medicina Familiar y Centro de Investigación y Tratamiento de la
Comunitaria, Facultad de Medicina y Salud Pública de la Aterosclerosis Oppenheimer, Instituto del Corazón Smidt,
Universidad de Wisconsin, Madison, Wisconsin Centro Médico Cedars-Sinai, Los Ángeles, California
Sangrado uterino anormal Infarto agudo del miocardio
Dan Schuller, MD
Profesor, Departamento de Medicina, Centro de Ciencias Dr. Shenil Shah
de la Salud de la Universidad Tecnológica de Texas; Cardiología, Franciscan Physician Network, Indianápolis,
Presidente, Departamento de Medicina – Transmountain, IndianaProlapso de la válvula mitral
Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad
Tecnológica de Texas, Escuela de Medicina Paul L Dra. Jamile M. Shammo
Foster, El Paso, Texas Profesor de Medicina y Patología, Sección de Hematología,
Absceso pulmonar; Hipertensión pulmonar Oncología y Trasplante de Células Madre, Centro Médico
de la Universidad Rush, Chicago, Illinois
Justin Seashore, MD Síndromes mielodisplásicos
Profesor Asistente, Departamento de Medicina Pulmonar y Eugene D. Shapiro, MD
de Cuidados Críticos, UTMB Health, Galveston, Texas Profesor, Pediatría, Epidemiología de Enfermedades
Síndrome COVID Post-Agudo Microbianas y Medicina de Investigación, Facultad de
Medicina de la Universidad de Yale, New Haven,
Dra. Amy Seery Connecticut
Pediatría, Hospitales Ascension Via Christi; Profesor Enfermedad de Lyme y síndrome de enfermedad de Lyme posterior
Asistente, Departamento de Medicina Familiar y al tratamiento
Comunitaria, Facultad de Medicina de la Universidad de
Kansas–Wichita, Wichita, Kansas Ala I. Sharara, MD
Alimentación infantil normal Profesor, Medicina Interna, Centro Médico de la Universidad
Americana de Beirut, Beirut, Líbano
†
Dr. Steven A. Seifert Várices esofágicas sangrantes
Profesor, Medicina de Emergencia, Facultad de Medicina
de la Universidad de Nuevo México; Director Médico, Sonal Sharma, MD
Centro de Información sobre Drogas y Venenos de Médico adjunto, Programa Fronterizo de Medicina Mitocondrial,
Nuevo México, Centro de Ciencias de la Salud de la División de Genética Humana, Departamento de Pediatría,
Universidad de Nuevo México, Albuquerque, Nuevo Hospital Infantil de Filadelfia, Filadelfia,
 PensilvaniaEnfermedad mitocondrial
Víctor S. Sierpin, MD
Dr. John P. Sheehan Profesor, Departamento de Medicina Familiar, W.D. y Cátedra
Profesor, División de Hematología, Oncología Médica y Familiar Laura Nell Nicholson en Medicina Integrativa,
Cuidados Paliativos, Facultad de Medicina y Salud Pública UTMB Health, Galveston, Texas
de la Universidad de Wisconsin; Director Médico, Programa Síndrome COVID Post-Agudo
Integral de Trastornos Hemorrágicos de UW Health, Hospital
y Clínicas de la Universidad de Wisconsin; Director médico, Karlynn Sievers, MD
Laboratorio de coagulación especial de UWHC, UW Health, Director Asociado del Programa, Medicina Familiar, Residencia
Madison, Wisconsin de Medicina Familiar St. Mary's, Grand Junction, Colorado
Tromboembolismo venoso Neuralgia trigeminal

Dra. Kamille S. Sherman Hugh Silk, MD, MPH

Profesor Asistente, Medicina Familiar y Comunitaria, Facultad Profesor, Medicina Familiar y Salud Comunitaria, Facultad de
de Medicina y Ciencias de la Salud de la Universidad de Medicina de la Universidad de Massachusetts, Worcester,
Dakota del Norte, Grand Forks, Dakota del Norte MassachusettsNeuralgia trigeminal; Enfermedades de la Boca
Bronceado
Lisa Simon, MD, DMD
Laura Elyse Shevy, MD Miembro, Integración de Salud Bucal y Medicina, Política de
Profesor Asociado, Enfermedades Infecciosas, Ciencias de la Salud Bucal y Epidemiología, Escuela de Medicina Dental
Salud de la Universidad de Nuevo México, Albuquerque, de Harvard, Boston, Massachusetts
Nuevo MéxicoTuberculosis y otras enfermedades Enfermedades de la Boca
micobacterianas
Dr. Aaron D. Sinclair
Sable Shew, MD Profesor asociado, Departamento de Medicina Familiar y
Urólogo, Sistema de Salud de la Universidad de Kansas, Comunitaria, Facultad de Medicina de la Universidad de
Kansas City, Kansas Kansas–Wichita, Wichita, Kansas
Enfermedad de estenosis uretral
Divertículos del tracto alimentario
† Fallecido.A LGRAWANY

David S. Siraj, MD, PhD Universidad de Wisconsin, Madison,

Profesor asociado, División de Enfermedades Mihae canción, MD Wisconsin
Infecciosas, Escuela de Medicina Brody, Profesor Asistente, Oncología Ginecológica, pielonefritis
Universidad de Carolina del Este, Greenville, City of Hope, Duarte, California
Carolina del Norte Cáncer de ovarios Constantino Stratakis, MD, PhD
Medicina de viaje Director científico, Instituto Nacional de Salud
Dr. Néstor Sosa Infantil y Desarrollo Humano Eunice Kennedy
Dra. Jeannina Smith Jefe de la División de Enfermedades Shriver, Institutos Nacionales de Salud,
Profesor asociado, Departamento de Infecciosas, Medicina Interna, Facultad de Bethesda, Maryland
Medicina, Facultad de Medicina y Salud Medicina de la Universidad de Nuevo México, Síndrome de Cushing
Pública de la Universidad de Wisconsin, Albuquerque, Nuevo México
Madison, Wisconsin Malaria Dr. Daniel Stulberg
Septicemia Profesor, Medicina Familiar y Comunitaria,
Dr. Timothy Sowder Facultad de Medicina de la Universidad de
Dr. Zachary L. Smith Profesor Asistente, Medicina del Dolor, Nuevo México, Albuquerque, Nuevo
Profesor Asistente, División de Sistema de Salud de la Universidad de MéxicoLesiones cutáneas premalignas
Gastroenterología y Enfermedades Hepáticas,Kansas, Kansas City, Kansas
Facultad de Medicina de la Universidad Case fibromialgia José D. Suárez, MD
Western Reserve, Cleveland, Ohio Asesor de Medicina Tropical, Enfermedades
Enfermedad biliar calculosa Dra. Linda Speer Infecciosas Pediátricas, Unidad de
Profesor y Presidente, Medicina Familiar, Investigación Clínica, Instituto Conmemorativo
Rupal Söder, PhD Centro Médico de la Universidad de Toledo, Gorgas; Investigador, Sistema Nacional de
Director de Proyecto, Centro de Terapia de Toledo, Ohio Investigación, Secretaría Nacional de Ciencia,
Células Madre del Medio Oeste, Centro dismenorrea Tecnología e Innovación, Ciudad de Panamá,
Médico de la Universidad de Kansas, Kansas Panamá
City, Kansas Erik Kent San Luis, MD, MS Malaria
Terapia con células madre Profesor, Neurología, Clínica Mayo,
Rochester, MinnesotaTrastornos del sueño Masayoshi Takashima, MD
Dr. John Sojka Presidente, Otorrinolaringología–Cirugía de
Profesor Asociado, Director de Trauma Dr. Todd Stephens Cabeza y Cuello, Hospital Metodista de
Ortopédico, Cirugía Ortopédica, Sistema de Profesor Clínico Asociado, Departamento de Houston, Houston, Texas
Salud de la Universidad de Kansas, Lake Medicina Familiar y Comunitaria, Facultad de Rinitis; Apnea obstructiva del sueño
Quivira, Kansas Medicina de la Universidad de
Osteomielitis Kansas–Wichita, Wichita, Kansas Dr. Varun Takyar
Enfermedad ulcerosa genital: chancroide, Hepatólogo del personal, Departamento de
Dr. William J. Somers granuloma inguinal y linfogranuloma Gastroenterología/Enfermedad Hepática,
Urólogo, Chalmers P. Wylie VA Ambulatory Melissa Stiles, MD Sutter Health East Bay Medical Foundation,
Care Center, Columbus, Ohio Profesor, Departamento de Medicina Familiar, Berkeley, California
Nefrolitiasis Facultad de Medicina y Salud Pública de la Hepatitis A, B, D y E
Carolina Talhari, PhD
Profesor Adjunto, Departamento de
Dermatología, Universidad Estatal de
Amazonas; Dermatólogo, Departamento de
Dermatología, Fundación Alfredo da Matta,
Manaus, Brasil
Lepra

Jie Tang, MD
Profesor Asociado, División de Enfermedades
Renales e Hipertensión, Facultad de Medicina
Warren Alpert de la Universidad de Brown,
Providence, Rhode Island
Hipopotasemia e hiperpotasemia

Dra. Jessica Tate

Profesor Asistente, Departamento de
Neurología, Facultad de Medicina de la
Universidad Wake Forest, Winston-Salem,
Carolina del NorteEnfermedad de Parkinson

Dra. Kim Templeton

Profesor, Departamento de Cirugía
Ortopédica, Facultad de Medicina de la
Universidad de Kansas, Kansas City, Kansas
Osteomielitis

Joyce M.C. Dr. Teng, Doctor en

Medicina
Profesor, Dermatología y Pediatría, Facultad
de Medicina de la Universidad de Stanford,
Stanford, California s s

Urticaria y angioedema
r r

O O

t t

Joanna Thomson, MD, MPH en

b
en

Profesor Asociado, Medicina Hospitalaria i

r
i

Pediátrica, Centro Médico del Hospital Infantil t t

de Cincinnati y Facultad de Medicina de la norte norte

Universidad de Cincinnati, Cincinnati,

O O

C C

OhioMeningitis viral
XXIII XXIV
Dr. William Tillett
Reumatólogo, Real Hospital Nacional de
Enfermedades Reumáticas; Farmacia y
Farmacología, Universidad de Bath, Bath,
Reino Unido
Artritis psoriásica

Paresh J. Timbadia, MD
Neumólogo del personal, Chalmers P. Wylie
VA Ambulatory Care Center, Columbus, Ohio
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Kenneth Tobin
Profesor Asistente Clínico, Enfermedad
Cardiovascular, Universidad de Michigan, Ann
Arbor, Michigan
Infarto agudo del miocardio

Dr. Theodore T. Tsaltas

Director médico, operaciones médicas, CSL
Plasma, Chattanooga, Tennessee
Leiomioma uterino

Sebastián H. Unizony, MD
Asistente en Medicina, Hospital General de
Massachusetts; Instructor, Medicina,
Reumatología, Alergia e Inmunología,
Facultad de Medicina de Harvard, Boston,
Massachusetts General de Massachusetts; Profesor
Polimialgia reumática y arteritis de células Dra. Elena V. Varlamov Asociado, Medicina, Facultad de Medicina de
gigantes Profesor Asistente de Medicina, División de Harvard, Boston, Massachusetts
Endocrinología, Diabetes y Nutrición Clínica, Fiebre por mordedura de rata
Dr. Mark Unruh Universidad de Ciencias y Salud de Oregón,
Presidente, Medicina Interna, Facultad de Portland, Oregón Dra. Tamara Wagner
Medicina de la Universidad de Nuevo México, Insuficiencia adrenocortical; hipopituitarismo Profesor Asociado de Pediatría, División de
Albuquerque, Nuevo México Megan Veglia, MD Medicina Hospitalaria, Universidad de
Enfermedad Renal Crónica Fellow en Cuidados Críticos y Pulmonares, Ciencias de la Salud y Oregón, Portland,
Universidad Médica de Carolina del Sur, OregónBronquiolitis
Locke Uppendahl, MD Charleston, Carolina del Sur
Oncólogo ginecológico, Departamento de sarcoidosis Dr. Thomas W. Wakefield
Obstetricia y Ginecología, Facultad de Profesor, Departamento de Cirugía,
Medicina de la Universidad de Christopher Vélez, MD Universidad de Michigan, Ann Arbor, Michigan
Kansas–Wichita, Wichita, Kansas Neurogastroenterólogo, Centro de Salud Trombosis venosa
Cáncer de Endometrio Neurointestinal, Hospital General de
Massachusetts, Boston, Arnold Wald, MD
Anusha Vallurupalli, MBBS MassachusettsDisfagia y obstrucción esofágica Profesor, División de Gastroenterología y
Profesor Asistente de Medicina, División de Hepatología, Facultad de Medicina y Salud
Hematología/Oncología Médica, Universidad Dr. Gregory Vercellotti Pública de la Universidad de Wisconsin,
de Ciencias y Salud de Oregón, Portland, Profesor, Departamento de Medicina, División Madison, Wisconsin
Oregón de Hematología, Oncología y Trasplantes, Síndrome del intestino irritable
Linfoma de Hodgkin; Anemia perniciosa/anemia Universidad de Minnesota, Minneapolis,
megaloblástica Minnesota Dra. Ellen R. Wald
porfirias Presidente del Departamento de Pediatría de
Dr. George Van Buren II la Facultad de Medicina y Salud Pública de la
Profesor Asociado, Departamento de Cirugía Kyle Vicente, MD Universidad de Wisconsin; Pediatra en jefe,
Michael E. DeBakey, Baylor College of Profesor Clínico Asociado, Departamento de Pediatría, American Family Children’s
Medicine, Houston, Texas Cirugía, Facultad de Medicina de la Hospital, Madison, WisconsinInfecciones del
Pancreatitis aguda y crónica Universidad de Kansas–Wichita, Wichita, tracto urinario en bebés y niños
KansasGastritis y enfermedad ulcerosa péptica
David van Duin, MD, PhD Robin A. Walker, MD
Profesor asociado, División de Enfermedades Dr. Donald C. Vinh Profesor Asistente Clínico, Departamento de
Infecciosas, Universidad de Carolina del Director, Centro de Excelencia para la Medicina Familiar y Comunitaria, Facultad de
Norte, Chapel Hill, Carolina del Norte Investigación Genética en Infección e Medicina de la Universidad de
Histoplasmosis Inmunidad, Departamento de Medicina; Kansas–Wichita, Wichita, Kansas
Profesor asociado, científico clínico, Epididimitis y Orquitis
Daniel J. Van Durme, MD, MPH Departamento de Microbiología Médica,
Decano asociado sénior de Asuntos Clínicos Centro de Salud de la Universidad McGill, Dr. Ernest Wang
y Comunitarios, Medicina Familiar y Salud Montreal, Quebec, Canadá Profesor Clínico, Medicina de Emergencia;
Rural, Facultad de Medicina de la Universidad Blastomicosis Vicedecano de Educación Médica, Oficina de
Estatal de Florida, Tallahassee, Florida Asuntos Académicos, NorthShore University
Acné común; Rosácea Jatin Mahesh Vyas, MD, PhD HealthSystem, Evanston, Illinois
Profesor Asociado, Medicina, Hospital Alteraciones por frío
Jennifer Wang Nueva York, Nueva York Enfermedad del hígado graso no
Médico, Instituto de Medicina de Cuidados Críticos, Cirugía, alcohólico
Hospital Mount Sinai, Nueva York, Nueva York
Manejo de temperatura objetivo (hipotermia Dra. Jane A. Weida
terapéutica) Profesor, Jefe de Departamento, Director de Asuntos Clínicos,
Departamento de Medicina Familiar, Interna y Rural,
Koji Watanabe, MD, PhD Facultad de Ciencias de la Salud Comunitaria de la
Médico del personal, Centro Clínico del SIDA, Centro Nacional Universidad de Alabama, Tuscaloosa, Alabamasarampión
para la Salud y la Medicina Globales, Tokio, Japón (rubéola)
amebiasis
Dr. David N. Weissman
Ruth Weber, MD, MSEd Director, División de Salud Respiratoria, Instituto Nacional de
Profesor Asociado Clínico, Departamento de Medicina Familiar, Seguridad y Salud Ocupacional, Morgantown, West
Universidad Médica de Carolina del Sur, Charleston, VirginiaNeumoconiosis: asbestosis y silicosis
Carolina del SurFaringitis
Dr. Robert C. Welliver Sr.
Dra. Cheryl Wehler Profesor de Pediatría, Jefe de la División de Enfermedades
Profesor Asistente, Departamento de Psiquiatría y Ciencias del Infecciosas Pediátricas, Centro de Ciencias de la Salud de la
Comportamiento, Facultad de Medicina de la Universidad de Universidad de Oklahoma, Ciudad de Oklahoma, Oklahoma;
Kansas–Wichita, Wichita, Kansas Profesor emérito de Pediatría, División de Enfermedades
Trastorno de pánico Infecciosas Pediátricas, SUNY en Buffalo and Children's
Hospital, Buffalo, Nueva York
Alice C. Wei, MD, MSc Infecciones respiratorias virales
Cirujano Asistente Asociado, Cirugía, Centro de Cáncer
Memorial Sloan Kettering; Profesor Asociado, Cirugía, Rebecca M. Wester, MD
Facultad de Medicina Weill de la Universidad de Cornell, Profesor Asociado Adjunto, Medicina Familiar–Geriatría, Centro
 Médico de la Universidad de Nebraska, Omaha, xiv
NebraskaLesión por Presión Profesor asociado, Dermatología, Keck Medicine of USC,
Los Ángeles, California
Randell Wexler, MD, MPH Síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica
Profesor y Vicepresidente Clínico, Medicina Familiar, Centro
Médico Wexner de la Universidad Estatal de Ohio, Dr. Dominic J. Wu
Columbus, OhioLatidos prematuros Médico, Departamento de Dermatología, Centro Médico de
la Universidad de Kansas, Kansas City, Kansas
Katarzyna Wilamowska, MD, PhD enfermedades ampollosas autoinmunes; Pioderma Gangrenoso
Voluntario de investigación, Centro para la Memoria y el
Envejecimiento, Facultad de Medicina de la Universidad de Dr. Steve W. Wu
Nuevo México, Albuquerque, Nuevo Méxicoenfermedad de Profesor asociado, Departamento de Neurología, Centro
Alzheimer; Lesiones cutáneas premalignas Médico del Hospital Infantil de Cincinnati, Cincinnati, Ohio
Síndrome de Tourette
Dra. Kimberly Williams
Profesor Asistente Clínico y Director del Programa, Dra. Hadley Wyre
Departamento de Medicina Familiar y Comunitaria, Facultad Profesor asociado, Departamento de Urología, Facultad de
de Medicina de la Universidad de Kansas–Programa de Medicina de la Universidad de Kansas, Kansas City, Kansas
Residencia de Medicina Familiar de Wichita en Smokey Hill, Enfermedad de estenosis uretral
Salina, Kansas
Otitis externa Dr. Steven Yakubov
Dra. Tracy L. Williams Director, Cardiopatía Estructural Avanzada, Cardiología,
Profesor asociado, Departamento de Medicina Familiar y Hospital Metodista de Riverside, Columbus, Ohio
Comunitaria, Facultad de Medicina de la Universidad de Enfermedad cardíaca valvular
Kansas–Wichita, Wichita, Kansas Dra. Xinghong Yang
Chlamydia trachomatis Profesor Asistente de Investigación, Departamento de
Enfermedades Infecciosas y Patología, Facultad de
Dr. Boris Winterhoff Medicina de la Universidad de Florida, Gainesville,
Profesor asociado, Departamento de Obstetricia, Florida
Ginecología y Salud de la Mujer, Universidad de Minnesota, Brucelosis
Minneapolis, Minnesota
Cáncer de Endometrio Yul W. Yang, MD, PhD
Consultor, Dermatología, Mayo Clinic, Scottsdale,
Jennifer Wipperman, MD, MPH ArizonaDermatitis de contacto
Profesor Asistente Clínico, Departamento de Medicina
Familiar y Comunitaria, Facultad de Medicina de la Kenneth S. Yew, MD, MPH
Universidad de Kansas–Wichita, Wichita, Kansas Facultad, Programa de Residencia de Medicina Familiar de
Mareos y vértigo la Fundación Médica Gundersen, Centro Médico
Gundersen, La Crosse, Wisconsin
Dr. Mark W. Wirtz Tinnitus
Profesor Asistente, Departamento de Medicina Familiar y
Salud Comunitaria, Facultad de Medicina y Salud Pública Dra. Yooni Yi
de la Universidad de Wisconsin, Madison, Wisconsin Profesor Asistente, Departamento de Urología, Universidad
pielonefritis de Michigan, Ann Arbor, Michigan
Trauma en el tracto genitourinario
Dr. Robert Wittler
Profesor, Departamento de Pediatría, Facultad de Medicina
de la Universidad de Kansas–Wichita, Wichita, Kansas
Rickettsiosis transmitidas por garrapatas (fiebre maculosa
de las Montañas Rocosas y otras rickettsiosis del grupo
de la fiebre maculosa,
Ehrlichiosis y Anaplasmosis)

Gary S. Wood, MD
Profesor y Presidente Fundador, Cátedra del Decano en
Investigación Cutánea, Departamento de Dermatología,
Facultad de Medicina y Salud Pública de la Universidad de
Wisconsin; Médico, Departamento s
s
r
r

de Medicina/Dermatología, William S. Middleton Memorial O t

O

t en

en b

Hospital de Veteranos, Madison, Wisconsin b

i

t
i

Linfoma cutáneo de células T, incluida la micosis fungoide

norte

O
r

t C

norte

y Síndrome de Sézary
xxi
O

Dr. James A. Yiannias

Dr. Scott Worswick Profesor Asociado, Dermatología, Mayo Clinic, Scottsdale,
 Arizona muerte prematura y prevenible. Las tasas de hipertensión,
Dermatitis de contacto trastornos de los lípidos, apnea obstructiva del sueño, enfermedad
del hígado graso, enfermedad degenerativa de las articulaciones y
Natawadee Young, MD depresión son efectos secundarios de la epidemia de obesidad.
Profesor adjunto, director clínico, medicina familiar, programa No olvidemos que la epidemia de opioides es peor ahora que
de residencia en medicina familiar de AnMed Health, antes del brote mundial de COVID-19. Ha sido eliminado de la
Anderson, Carolina del Sur portada de los sitios web de periódicos y medios de comunicación
Cuidado prenatal por la pandemia. En 2021, hubo más de 100.000 drogas sobre
muertes por dosis en los Estados Unidos.
Alonso G. Zea Vera, MD En 2020, la esperanza de vida promedio en los Estados Unidos
Neurólogo, Departamento de Neurología, Hospital Nacional de disminuyó en más de un año, la primera vez que disminuye en los
Niños, Washington, Distrito de Columbia tiempos modernos. Algunos dicen que los niños de hoy tendrán un
Síndrome de Tourette promedio de vida más corto que el de sus padres. Otros dicen que
debido a los nuevos medicamentos y los avances tecnológicos, los

Prefacio niños de hoy vivirán más que sus padres y pasarán sus años de
vejez con problemas de salud agobiados por múltiples afecciones
crónicas.

Un axioma de la medicina clínica dice que de año en año la

práctica de la medicina cambia poco pero en 5 años hay una
revolución. La edición 2023 deTerapia actual de Connpuede probar
que la primera mitad de este principio es incorrecta.
El ritmo de cambio y el imperativo de adaptarse en el cuidado de los autores deTerapia actual de Conn 2023han respondido al
la salud ha sido impresionante durante cada uno de los últimos 3 desafío del cambio en la atención clínica revisando cada capítulo
años. Como dijo un experto, “los vientos del cambio soplan tan del libro de texto y actualizándolo y reescribiéndolo cuando fue
fuerte que uno debe tener nervios de acero. . . solo para mantener necesario. Por ejemplo, el libro tiene capítulos sobre COVID-19,
el equilibrio”. Tal vez no hay otra estafa COVID prolongado y síndrome inflamatorio multisistémico en niños.
La situación nos ha obligado a alterar nuestras formas tradicionales dren (MIS-C), que detallan el pensamiento más actual en el manejo
de práctica más que el COVID-19. Más de 6,5 millones de de estas condiciones. La nueva información sobre la genética del
personas han muerto en todo el mundo a causa del COVID-19, con feocromocitoma, la hemocromatosis y muchos tipos de cáncer son
más de 1 millón de muertos en los Estados Unidos desde el inicio ejemplos de cómo el Proyecto Genoma Humano está afectando
de la pandemia hace 3 años. Las complicaciones a largo plazo nuestro manejo de la enfermedad y nuestra forma de pensar sobre
asociadas con COVID-19 son inciertas. Ahora se encuentran quién está en riesgo. Un capítulo detallado sobre la atención de
disponibles vacunas y opciones de tratamiento novedosas, aunque pacientes adultos con diabetes tipo 2 describe el manejo de una
seguimos desafiados por la aparición de nuevas variantes y un enfermedad demasiado común que, en general, está mal
importante controlada a pesar de la abundancia de opciones de tratamiento
número reducido (uno de cada seis) de ciudadanos farmacológico.
estadounidenses que no han recibido una sola vacuna contra el Se ha agregado una nueva sección del libro titulada “Terapias
COVID-19. Emergentes” a esta edición deTerapia actual de Conn.Nuestro
¿Quién podría haber predicho los efectos posteriores del objetivo es ayudar a los médicos en ejercicio a organizar mejor su
COVID-19? El virus ha estimulado el uso de la telemedicina, la pensamiento sobre una asombrosa variedad de nuevas terapias
cobertura de seguros para los servicios de telemedicina, la venta que fueron solo productos de la imaginación en un pasado no muy
de mascarillas médicas y otros equipos de protección personal, las lejano. anti monoclonal
reuniones virtuales y la atención de pacientes en los En esta sección se incluyen terapias corporales, genéticas y con
estacionamientos de los consultorios médicos. Los efectos células madre. Reconocemos que el título de esta sección es un
posteriores de la pandemia han provocado escasez en la cadena poco inapropiado porque muchas de estas terapias ya han surgido.
de suministro de una variedad de medicamentos utilizados en la Cuando corresponde, los autores han actualizado sus capítulos
práctica diaria y escasez de trabajadores de la salud. Los médicos individuales para
informan mayores niveles de agotamiento e insatisfacción laboral, incluir el uso de estas terapias en su área de especialización. Este
que ya estaban en tasas epidémicas antes de la COVID-19. Los es el 75° año consecutivo queTerapia actual de Connha sido
médicos y otros profesionales de la salud no han sido inmunes a publicado. Es uno de los libros de texto de más larga duración
The Great Retirement. publicados continuamente en la historia mundial. Hasta ahora, solo
La pandemia ha puesto al descubierto la profundidad de las ha habido cinco editores: Howard Conn, MD; Bob Rakel, MD; Dr.
desigualdades de salud sistémicas que han estado justo debajo de Ed Bope; Rick Kellerman, MD; y David Rakel MD. Este año le
la superficie del sistema de atención médica de los EE. UU. La damos la bienvenida a dos editores adicionales: Joel Heidelbaugh,
pandemia ha dejado en claro que la atención primaria y la salud MD, y Ernestine Lee, MD, MPH. El Dr. Heidelbaugh y el Dr. Lee ya
pública carecen de recursos, se subestiman y se subestiman, han puesto su sello en la historia deTerapia actual de Conn.Miriam
aunque ambas son fundamentales para un sistema de atención Chan, PharmD, es un miembro indispensable del equipo editorial.
médica que funcione de manera eficaz, eficiente y equitativa. El Dr. Chan revisa todos y cada uno de los medicamentos
Ahora, la viruela del simio y un posible resurgimiento de la mencionados en el libro de texto para conocer el estado de
poliomielitis están a la vuelta de la esquina. aprobación de la FDA y las instrucciones de dosificación. El Dr.
Eso no es todo. La tasa de enfermedades crónicas sigue siendo Chan también contribuye directamente al texto como coautor del
extraordinariamente alta y sigue aumentando. La prevalencia de la capítulo sobre reacciones de hipersensibilidad a medicamentos y el
obesidad en los Estados Unidos ahora supera el 40 %, lo que apéndice sobre hierbas populares y suplementos nutricionales.
resulta en un aumento de las enfermedades cardíacas, los Dos personas que nos ayudan a "mantener los trenes
accidentes cerebrovasculares, la diabetes tipo 2 y ciertos tipos de funcionando a tiempo" son Katie DeFrancesco, Gerente sénior de
cáncer. Todas se encuentran entre las principales causas de desarrollo de contenido, y Kevin Travers, Especialista en desarrollo
de contenido. Kevin se unió a nosotros este año e inmediatamente C

encajó en la "cultura de Conn". Podría preguntar, ¿Qué hace un

a

especialista en desarrollo de contenido? Imagine organizar un libro Es

de texto que se actualiza totalmente cada año con 335 capítulos, PAG

más de 1500 páginas y más de 500 autores durante

ing una ventana de publicación anual de 8 meses. El trabajo fue
xviii
particularmente difícil este año debido a la escasez de papel en la Gracias a todos y cada uno de los que contribuyen a la
cadena de suministro (otro efecto secundario de COVID-19) que producción de esta increíble publicación.
nos obligó a adelantar 2 meses la fecha límite final para tener todos
dedicamosTerapia actual de Conn 2023a los médicos,
los capítulos listos para su publicación. Los editores médicos se
enfermeras y otros profesionales de la salud en la primera
comunican con Katie o Kevin casi todos los días y son personas
línea de la pandemia de COVID-19. Literalmente han
dedicadas, organizadas, hábiles y divertidas para trabajar con ellos.
arriesgado sus propias vidas y su salud, han centrado su
La líder del equipo es Charlotta "Lotta" Kryhl, especialista sénior
trabajo en el cuidado de los pacientes y sus familias, y han
de contenido. Lotta ofrece sabios consejos y consejos sobre la sacrificado su propio tiempo y energía familiar y personal para
dirección del libro. Ella escucha bien durante las discusiones del cuidar a los demás.
equipo editorial y nos actualiza sobre las preocupaciones más
importantes en el
Dr. Rick D. Kellerman
industria editorial. Ella nos ayuda a monitorear los datos
Dr. David P. Rakel
sobre la utilización de capítulos electrónicos. Ella
Dr. Joel J. Heidelbaugh
administra todos los aspectos de alto nivel de la
Ernestine M. Lee, MD, MPH
publicación, asegurándose de que todos los contratos se
finalicen.
Doug Turner, gerente senior de proyectos, se pone a
trabajar durante las etapas finales de producción cuando el
libro está listo para su publicación impresa y electrónica.
Trabaja con Renee Duenow, diseñadora sénior de libros,
en todos los aspectos del diseño, la portada y el diseño de
la contraportada.
Hay varios correctores de estilo en todo el mundo que
nos ayudan conTerapia actual de Conn.Respetamos y
apreciamos su dominio del idioma, ortografía, redacción,
gramática y puntuación, especialmente debido a la
naturaleza técnica de la escritura médica.

Es

Contenido

Tinnitus64
SECCIÓN 1
William E. Cayley Jr., MD, MDiv
Atención sintomática Pendiente de diagnóstico
Constipación5
Melissa Gaines, MD
Dolor en el pecho1
Tos8 Sistema cardiovascular
Emily Manlove, MD
Infarto agudo del miocardio87
Mareos y vértigo10 Kuang-Yuh Chyu, MD, PhD; y Prediman Krishan Shah, MD
Jennifer Wipperman, MD, MPH
Angina de pecho95
Fatiga14 Kenneth Tobin, DO; y Kim Eagle, MD
Dr. Jared Regehr
Enfermedad aórtica: aneurisma y
Fiebre15 disección103Dr. David G. Neschis
Alan R. Roth, hacer; y Gina M. Basello, DO
Fibrilación auricular107
Gaseosidad, indigestión, náuseas y Lin Yee Chen, MBBS, MS; y Samuel C. Dudley Jr., MD, PhD
vómitos18
Justin Bailey, MD Cardiopatía congénita110
Richard A. Lange, MD, MBA; y Joaquin E. Cigarette, MD
hematuria23
Mateo Banti, MD; y Moben Mirza, MD Insuficiencia cardíaca congestiva115
Alex Schevchuck, MD, MS; y Mark E. García, MD
hipo25
Georg A. Petroianu, MD, PhD Bloqueo cardíaco120
Kelley P. Anderson, MD
Ronquera y Laringitis28
Dr. Lee Akst Hipertensión125
Dr. Timothy P. Graham
Edema de pierna y estasis venosa33
David D. Ortiz, MD Miocardiopatía hipertrófica134
Sandeep Sangodkar, DO
Dolor35
Steven A. House, MD Endocarditis infecciosa137
Samuel Mathis, MD; y Oyetokunbo Ibidapo-Obe, MD
Cuidados paliativos y al final de la vida42 Prolapso de la válvula mitral141
Steven A. House, MD Kurt M. Jacobson, MD; Peter S. Rahko, MD; y Shenil
palpitaciones48 Shah, MD
Rebecca Katzman, MD; Justin Bailey, MD; y Caroline pericarditis145
Beyer, MD Amir Azarbal, MD; and Martin M. LeWinter, MD
Faringitis52 Enfermedad Arterial Periférica149
Ruth Weber, MD, MSEd Guillermo Michael, MD
Prurito55 Latidos prematuros153
Hassan Bencheqroun, MD Randell Wexler, MD, MPH; y T. M. Ayodele Adesanya,
Rinitis56 MD, PhD
Masayoshi Takashima, MD y Omar G. Ahmed, MD Taquicardias156
dolor de columna60 Alex Schevchuck, MD, MS; y Paul Andre, MD
David Borenstein, MD; and Federico Balagué, MD Enfermedad cardíaca valvular162
Kenneth S. Yew, MD, MPH Carlos E. Sánchez, MD; Steven J. Yakubov, MD; y
Arash Arshi, MD
Trombosis venosa167
Andrea T. Obi, MD; y Thomas W. Wakefield, MD
SECCIÓN 2
Alergia

Reacciones alérgicas a las picaduras de

SECCIÓN 4
insectos69
Dr. James M. Quinn
Sistema digestivo

Anafilaxia71 Pancreatitis aguda y crónica173

Justin Greiwe, MD; y Jonathan A. Bernstein, MD George Van Buren II, MD; y William E. Fisher, MD
Reacciones de hipersensibilidad a fármacos77 Diarrea aguda181
Miriam Chan, Doctora en Farmacia; Ann M. Aring, MD; y Tate de León, MD
Kristen Rundell, MD, MS
Várices esofágicas sangrantes184
Enfermedad del suero84 Cecilio M. Azar, MD; y Ala I. Sharara, MD
Amy Robertson, Doctora en Farmacia; y Amanda Rhyne, MD
s

norte

Es
Enfermedad biliar calculosa190
t

SECCION 3
norte

Zachary L. Smith, DO; y Mick S. Meiselman, MD

O
C Pinckney J. Maxwell IV, MD
Diarrea crónica194 Tumores del estómago280
xxx David (Sasha) Mahvi, MD; y Mark Fairweather, MD, PhD
Andrés de León, MD
Cirrosis196
Andrés F. Carrión, MD; y Paul Martin, MD
Divertículos del tracto alimentario207
SECCIÓN 5
Dr. Aaron D. Sinclair Trastornos endocrinos y metabólicos
Disfagia y obstrucción Acromegalia285
esofágica211Christopher Vélez, MD; John E. Moises Mercado, MD
Pandolfino, MD; y Kumar Krishnan, MD
Insuficiencia adrenocortical289
Gastritis y enfermedad ulcerosa péptica216 Fabienne Langlois, MD; Elena V. Varlamov, MD; y María
Kyle Vicente, MD Fleseriu, MD
Enfermedad por reflujo gastroesofágico Síndrome de Cushing292
(ERGE)220Mustafa Abdul-Hussein, MD, MSCR; y Constantino A. Stratakis, MD, PhD
Donald O. Castell, MD
Diabetes insípida298
Hemorroides, fisura anal y absceso y fístula Rami Mortada, MD
anorrectal223
Diabetes mellitus en adultos301
Mary R. Kwan, MD, MPH Kristine K. Grdinovac, MD; Candice E. Rose, MD, MS;
Hepatitis A, B, D y E227 y David C. Robbins, MD, MPH
Varun Takyar, MD; y Marc G. Ghany, MD Cetoacidosis diabética315
Hepatitis C234 Aidar R. Gosmanov, MD, PhD, DMSc
Arthur Y. Kim, MD Atención de afirmación de género320
Enfermedad inflamatoria intestinal236 Molly McClain, MD, MPH, MS
Mona Rezapour, MD, MHS; Danny Ávalos, MD; y Oriana
M. Damas, MD Gota e Hiperuricemia325
Saima Chohán, MD
Parásitos intestinales243
Tarvinder Gilotra, MD hiperaldosteronismo328
Ruchi Gaba, MD; y Lawrence Chan, MD
Síndrome del intestino irritable257
Arnold Wald, MD Hiperlipidemia335
Xiaoming Jia, MD; Mandeep Bajaj, MD; y Lawrence Chan, MD
Malabsorción260
Dr. Lawrence R. Schiller Hiperparatiroidismo y
Hipoparatiroidismo343
Enfermedad del hígado graso no Claudio Marcocci, MD; y Filomena Cetani, MD
alcohólico267
Vladimir Bakhutashvili, MD; y Adnan Said, MD, MS Hiperprolactinemia350
Ming Li, MD, doctorado; y Lawrence Chan, MD
Cáncer de páncreas273
Joshua S. Jolissaint, MD; y Alice C. Wei, MD, MSc
Tumores de Colon y Recto276
Richard Huettemann, MD; Colleen A. Donahue, MD; ALGRAWANY
Thomas Curran, MD, MPH; Virgilio V. George, MD; y
Hipertiroidismo357 Meetal Mehta, MD; Kris M. Mogensen, MS; y
Dr. William J. Hueston Malcolm K. Robinson, MD Leucemia aguda en adultos409
Anthony Hunter, MD; y William Blum, MD
Hipopotasemia e Feocromocitoma392
hiperpotasemia360Jie Tang, MD Mateo A. Nazari, MD; Abhishek Jha, MD; y Terapia de componentes sanguíneos
Karel Pacak, MD, PhD, DSc y reacciones transfusionales415
hiponatremia363
Cáncer de tiroides401 Teresa Nester, MD
Beejal Shah, MD; y Susan L. Samson, MD,
PhD Michael Holyoak, MD; y Rudruidee Leucemias Crónicas421
Karnchanasorn, MD Jatin Rana, MD; y Daniel Isaac, DO
hipopituitarismo370
Fabienne Langlois, MD; Elena V. Varlamov, tiroiditis405 Coagulación intravascular
MD; y María Fleseriu, MD Leigh M. Eck, MD
diseminada428Kenneth Byrd
hipotiroidismo374 hemocromatosis431
Dr. William J. Hueston Dr. Paul C. Adams
Obesidad en Adultos376 SECCIÓN 6 Anemias hemolíticas434
Meera Shah, MBChB Hematología Dr. Thomas G. DeLoughery
Nutrición Parenteral en Adultos383 Hemofilia y condiciones
relacionadas440Bulent Ozgonenel, MD; Jeffrey P. Okeson, DMD
Roshni Kulkarni, MD; y Meera Chitlur, MD
uveítis535
Linfoma de Hodgkin448 Curtis E. Margo, MD, MPH; y Grace
Anusha Vallurupalli, MBBS Levy-Clarke, MD

La anemia por deficiencia de Rehabilitación de la visión540

hierro451 Agosto Colenbrander, MD; y Donald C.
Dra. Susan Evans Fletcher, MD

Mieloma múltiple454
S. Vicente Rajkumar, MD; y Robert A. Kyle,
MD
SECCIÓN 8
Síndromes mielodisplásicos459 Enfermedades infecciosas
Dra. Jamile M. Shammo
No linfoma de Hodgkin464 amebiasis547
Kevin A. David, MD; y Andrew M. Evens, DO, Koji Watanabe, MD, PhD
MSc
Ántrax549
Anemia perniciosa/anemia Dr. Shingo Chihara
megaloblástica472Anusha Vallurupalli,
MBBS
Trastornos hemorrágicos mediados
por plaquetas475Dr. Eric H. Kraut
Policitemia vera478
Peter R. Duggan, MD; y Sonia Cerquozzi, MD
porfirias481
Marshall Mazepa, MD; y Gregory Vercellotti,
MD
Anemia drepanocítica484
Enrico M. Novelli, MD; Marcos T. Gladwin,
MD; y Lakshmanan Krishnamurthy, MD s

talasemia498 norte

Es

Sarah A. Holstein, MD, PhD; y Raymond J. t

Hohl, MD, PhD

norte

Púrpura trombocitopénica C

trombótica504Dr. Ravi Sarode

xxxii
babesiosis552
Cheston B. Cunha, MD; y Burke A. Cunha,
MD
SECCIÓN 7
Cabeza y cuello Meningitis bacterial554
Martha Müller, MD
Síndrome del ojo seco509 Brucelosis558
Dra. Lauren A. Jeang Dra. Xinghong Yang
Glaucoma511 Clostridioides difficileColitis561
Albert P. Lin, MD; y Kristin Schmid Biggerstaff, Dr. Jeffery D. Semel
MD
s
Enfermedad por arañazo de gato564
La enfermedad de Meniere515 t
Ronen M. Ben-Ami, MD
Terry D. Fife, MD norte

Es

t
Chikungunya566
Otitis externa519 norte
Scott Kellermann, MD, MPH; y Rick D.
Dra. Kimberly Williams O
Kellerman, MD
C

Otitis media520 Cólera568

Gretchen Irwin, Doctora en Medicina, xxi Mark Pietroni, MD, MBA
Maestría en Administración de Empresas
COVID-19572
Ojo rojo524 Thomas E. Dobbs, MD, MPH; y Lucius M.
Lynn Fisher, MD; y John N. Dorsch, MD Lampton, MD
Rinosinusitis530 Enfermedad del virus del Ébola577
Dra. Ann M. Aring Dra. Uma Malhotra
Trastornos Enfermedades transmitidas por
Temporomandibulares531 alimentos580
Anita Devi K. Ravindran, MD; y Viswanathan Jatin M. Vyas, MD, PhD
K. Neelakantan, MD
Esclerosis múltiple755
Fiebre recurrente672 Caitlin Jackson-Tarlton, MD; y B. Mark
giardiasis592 Diego Cadavid, MD Keegan, MD
Rodney D. Adam, MD
Rubéola y rubéola congénita676 Miastenia gravis763
Virus de inmunodeficiencia humana: Dra. Dee Ann Bragg Taylor B. Harrison, MD; y William P. Roche,
tratamiento y prevención595 MD
Salmonelosis677
Allison Cormier, MD; y Tyler K. Liebenstein, Arelis Santana, MD, MPH Neurofibromatosis (Tipo 1)768
Doctor en Farmacia Jason E. Marker, MD, MPA
Septicemia681
Mononucleosis infecciosa609 Dr. Rabab Nasim; Jeannina Smith, MD; y Dolor de cabeza no migrañoso771
Ben Z Katz, MD Hilary Faust, MD, MS Esteban Ross, MD
Influenza610 Viruela685 Neuritis óptica774
Jeffrey A. Linder, MD, MPH Dr. Raúl Dávaro Heather E. Moss, MD, PhD; y Tanyatuth
leishmaniasis614 Padungkiatsagul, MD
Tétanos688
Dr. Luigi Gradoni Dilip R. Karnad, MD Enfermedad de Parkinson776
Lepra616 Dra. Jessica Tate
Enfermedades rickettsiales
Carolina Talhari, MD, PhD; Maria Lucia
transmitidas por garrapatas (fiebre Rehabilitación del paciente con
Penna, MD, PhD; and Gerson O. Penna, MD,
PhD
maculosa de las Montañas Rocosas accidente cerebrovascular780Marlís
y otras rickettsiosis del grupo de la González- Fernández, MD, PhD; and
Enfermedad de Lyme y síndrome de Dorianne Feldman, MD, MSPT
fiebre maculosa, ehrliquiosis y
enfermedad de Lyme posterior al Anaplasmosis)691 Convulsiones y epilepsia en
tratamiento623 Dr. Robert Wittler adolescentes y adultos785
Carlos R. Oliveira, MD, PhD; y Eugene D. Joseph A. Padin - Pink, MD
Shapiro, MD Síndrome de shock tóxico695
Dr. Alwyn Rapose Trastornos del sueño794
Malaria626 Meghna P. Mansukhani, MD; Bhanu Prakash
José D. Suárez, MD; Nestor Sosa, MD, MS; toxoplasmosis697
Kolla, MD, MRCPsych; y Erik Kent St. Luis,
and Laura Naranjo, MD Carlos Contini, MD
MD, MS
sarampión (rubéola)637 Fiebre tifoidea709
Tamilarasu Kadhiravan, MD
Lesiones en la cabeza relacionadas
Dra. Jane A. Weida con los deportes810
resistente a la meticilinaestafilococo Varicela (varicela)711 Dr. Brandon Hockenberry; Margaret Pusateri,
Dra. Martha Riese MD; y Christopher McGrew, MD
aureus638
Elissa Rennert-May, MD, MSc; y John M. Tos ferina (tos ferina)714 Manejo de temperatura objetivo
Conly, MD Dr. Raúl Dávaro (hipotermia terapéutica)814
Paperas645 Fiebre amarilla716 Scott Leikin, hacer; Jennifer Wang, DO; y
Kristen Rundell, MD, MS Lucius M. Lampton, MD Adel Bassily Marcus, MD

Encefalomielitis miálgica/síndrome Enfermedad por el virus del Zika719 Neuralgia trigeminal816

de fatiga crónica646 Scott Kellermann, MD, MPH; y Rick D. Karlynn Sievers, MD; y Hugh Silk, MD, MPH
Dr. Stephen J. Gluckman Kellerman, MD
Meningitis viral818
Infecciones necrotizantes de la piel ySECCIÓN 9 RosaMarie Maiorella, MD; y Joanna
los tejidos blandos649Kalyanakrishnan Sistema neurológico Thomson, MD, MPH
Ramakrishnan, MD SECCIÓN 10
Parálisis facial aguda725 Desórdenes psiquiátricos
Osteomielitis651 Dr. Steven L. Meyers
Wissam El Atrouni, MD, MSc; John Sojka,
MD; Mitchell Birt, MD; y Kim Templeton, MD enfermedad de alzheimer727 Trastorno por consumo de
Katarzyna Wilamowska, MD, PhD; y Janice alcohol823
Plaga657 Knoefel, MD, MPH David A. Frenz, MD
Dr. Nelson Iván Agudelo Higuita; Douglas A.
Drevets, MD; y Deidra Bowman, MD Tumores cerebrales735 Autismo827
Dr. Ryan Merrell Rachel Brown, MBBS
Síndrome Covid Post-Agudo658
Víctor S. Sierpina, MD; Justin Seashore, MD; Síndrome de Tourette739 Delirio830
y Sagar Kamprath, MD Dr. Alonso G. Zea Vera; Steve W. Wu, MD; y Dra. Tessa E. Rohrberg
Donald L. Gilbert, MD
Psitacosis666 Trastornos del estado de ánimo
Christopher C. McGuigan, MBChB, MPH Hemorragia intracerebral742 depresivos, bipolares y
Ronda Lun, MD; y Dar Dowlatshahi, MD, PhD relacionados833
Fiebre Q667
Didier Raoult, MD, PhD Enfermedad cerebrovascular Alice M. Ing, MD, MA; y Andrei Novac, MD
isquémica747Álvaro Cervera, MD, PhD; y Trastornos por consumo de
Rabia668
Geoffrey A. Donnan, MD drogas843
Dr. Alan C. Jackson
Migraña750 William M. Greene, MD; y Mark S. Gold, MD
Fiebre por mordedura de rata670 Dra. Natalia E. Murinova
Trastornos de la alimentación849
Nandini Datta, PhD; y James Lock, MD, PhD
Trastorno de ansiedad
generalizada853
Natalie C. Dattilo, PhD; y Andrew W.
Goddard, MD
Trastorno obsesivo compulsivo857
Dra. Rachna Kalia
Trastorno de pánico860
Dra. Cheryl Wehler
Trastorno de estrés
postraumático863
Dra. Natalie C. Dattilo
Esquizofrenia867
Brian J. Miller, MD, PhD, MPH; y Peter F.
Buckley, MD

SECCIÓN 11
Sistema respiratorio

Bronquitis aguda y otras infecciones

respiratorias virales871
Tomoko Sairenji, MD, MS
Insuficiencia respiratoria aguda873
Anthony J. Faugno III, MD; y Scott K. Epstein,
MD
s

t
s

norte t

Asma en Adolescentes y Es norte

Adultos879Mateo A. Rango, MD; y Michael

t
Es

norte t

Schatz, MD, MS O norte

C O

atelectasia887 C

Alykhan S. Nagji, MD; Joshua S. Jolissaint, xxxii

MD; y Christine L. Lau, MD xiv
Fibrosis quística904
Neumonia bacterial888
Hanna Phan, PharmD; and Cori L. Daines,
Arjun Muthusubramanian, MD, MPH; Alison
MD
N. Huffstetler, MD; y Katharine C. DeGeorge,
MD, MS Histoplasmosis908
David van Duin, MD, PhD
Blastomicosis893
Dr. John M. Embil; y Donald C. Vinh, MD Neumonitis por hipersensibilidad912
David I. Bernstein, MD; y Haejin Kim, MD
Enfermedad pulmonar obstructiva
crónica897Paresh J. Timbadía, MD; y J. Legionelosis (enfermedad del
Barry Fagan, MD legionario y fiebre de Pontiac)913
coccidioidomicosis902 Julio A. Ramirez, MD
Divya Chandramohan, MD; y Gregory M. Absceso pulmonar914
Anstead, MD, PhD Dan Schuller, MD
Cáncer de pulmón916
Erin A. Gillaspie, MD, MPH; Amanda S. Cass,
Doctora en Farmacia; Jennifer Lewis, MD,
MS, MPH; y Leora Horn, MD, MSc
Apnea obstructiva del sueño927
Omar G. Ahmed, MD y Masayoshi Takashima,
MD
Derrame pleural y empiema930
Timothy M. Millington, MD; y David J. Finley,
MD
Neumoconiosis: asbestosis y
silicosis932Dr. David N. Weissman queloides1084
Hipertensión pulmonar935 Leslie A. Greenberg, MD
Dan Schuller, MD; y Anthony Peter Catinella,
SECCIÓN 13 Melanoma1086
MD, MPH
Geoffrey Gibney, MD; y Vesna M. Petronic-
sarcoidosis940 Enfermedades de transmisión Rosic, MD, MSc, MBA
W. Ennis James, MD; Marc A. Judson, MD; y sexual
nevos1089
Megan Veglia, MD
Chlamydia trachomatis1027 Jane M. Grant-Kels, MD; y Michael Murphy,
Tuberculosis y otras enfermedades Dra. Tracy L. Williams MD
micobacterianas944 Cáncer de piel no melanoma1092Jake
Laura Elyse Shevy, MD; y Parisa Mortaji, MD. Condilomas acuminados1030 Lazaroff, MD; y Diana Bolotin, MD, PhD
Dra. M. Chantel Long
Tromboembolismo venoso952 Erupciones papuloescamosas1097
Moniba Nazeef, MD; y John P. Sheehan, MD Enfermedad ulcerosa genital: Dr. Tam T. Nguyen
chancroide, granuloma inguinal y
Neumonías virales y linfogranuloma1032Dr. Todd Stephens Enfermedades parasitarias de la
micoplasmáticas963Cheston B. Cunha, piel1102
MD; y Burke A. Cunha, MD Gonorrea1035 Andreas Katsambas, MD, PhD; y Clio
John Brill, MD, MPH Dessinioti, MD, MSc, PhD
Infecciones respiratorias virales968
Dr. Robert C. Welliver Sr. Uretritis no gonocócica1038 Trastornos pigmentarios1107
Dra. Shannon Dowler Rebat M. Halder, MD; y Ahmad Reza
Sífilis1039 Hossani-Madani, MD, MS
Dra. Jennifer Frank Lesiones cutáneas premalignas1110
SECCIÓN 12 Dr. Daniel Stulberg; y Katarzyna Wilamowska,
Reumatología y el Sistema MD, PhD
Musculoesquelético Lesión por Presión1113
SECCIÓN 14 Rebecca M. Wester, MD
Espondiloartritis axial971 Enfermedad de la piel
Atul A. Deodhar, MD, MRCP; y Sonam S. Prurito del ano y la vulva1115
Kiwalkar, MD Muhammad Ahmad Ghazi, MD
Acné común1043
Bursitis y Tendinopatía974 Lisa M. Johnson, MD; y Daniel J. Van Durme, Pioderma Gangrenoso1119
Dr. Kyle Goerl MD, MPH Dominic J. Wu, MD; y Anand N. Rajpara, MD

Lesiones Deportivas Comunes979 Dermatitis atópica1045 Rosácea1121

Andrés S. T. Portero, DO Peck Y. Ong, MD Lisa M. Johnson, MD; y Daniel J. Van Durme,
MD, MPH
Trastornos del tejido conectivo990 Enfermedades ampollosas
Molly A. Hinshaw, MD; y Susan autoinmunes1049 Síndrome de Stevens-Johnson y
Lawrence-Hylland, MD Dominic J. Wu, MD; y Anand Rajpara, MD necrólisis epidérmica tóxica1122
Dr. Scott Worswick
fibromialgia994 Enfermedades bacterianas de la
Timothy Sowder, MD; Jeffrey Michael Foster, piel1053 Bronceado1125
DO; y Andrea L. Nicol, MD, MSc Dra. Karissa Gilchrist Dra. Kamille S. Sherman

Artritis reumatoide juvenil Dermatitis de contacto1056 Urticaria y angioedema1126

idiopática998 Yul W. Yang, MD, PhD; y James A. Yiannias, Joyce M.C. Dr. Teng, Doctor en Medicina
Ashley Cooper, MD MD
úlceras venosas1128
Osteoartritis1003 Linfomas cutáneos de células T, José A. Jaller, MD; y Robert S. Kirsner, MD,
Rachel Chamberlain, MD; Jacob Christensen, incluidos micosis fungoide y PhD
hacer; y Christopher Bossart, MD
síndrome de Sézary1059Gary S. Wood, Enfermedades virales de la piel1131
Osteoporosis1007 MD Cheryl A. Armstrong, MD; y Sylvia L. Brice,
Alexei O. DeCastro, MD; Scott Bragg, Doctor Vasculitis cutánea1064 MD
en Farmacia; y Peter J. Carek, MD, MS Molly A. Hinshaw, MD; y Susan
Lawrence-Hylland, MD
verrugas1136
Enfermedad ósea de Paget1012 Dra. M. Chantel Long
Dr. Ian R. Reid Enfermedades del Cabello1066
Dr. Dirk M. Elston SECCIÓN 15
Polimialgia reumática y arteritis de
Enfermedades de la Boca1070 Tracto urogenital
células gigantes1015
Mark A. Matza, MD, MBA; y Sebastián H. Lisa Simon, MD, DMD; y Hugh Silk, MD, MPH
Lesión renal aguda1141
Unizony, MD Enfermedades de la Uña1075 Sarah Burns, DO, MS
Artritis psoriásica1017 Jonathon Firnhaber, MD, MAEd, MBA
Enfermedad Renal Crónica1145
William Tillett, MD; y Laura C. Coates, Eritema multiforme1079 Catalina Do, MD; y Mark Unruh, MD
MBChB, PhD Chad Douglas, MD, Doctor en Farmacia
Artritis reumatoide1022 Tumores malignos del tracto
Infecciones fúngicas de la piel1080 urogenital1151Danica Mayo, MD; y Moben
Dra. Megan Krause Therese Holguin, MD Mirza, MD
Nefrolitiasis1158
Dr. William J. Somers
Enfermedad glomerular primaria1162
Saeed Kamran Shaffi, MD, MS
pielonefritis1167
Marcos Wirtz, MD; Julia R. Lubsen, MD; y
Melissa Stiles, MD
Trauma en el tracto
genitourinario1169Dra. Anna Faris; y
Yooni Yi, MD
Enfermedad de estenosis
uretral1173
Hadley Wyre, MD; y Sable Shew, MD
Incontinencia urinaria1174
Simón Patton, MD; y Renee M. Bassaly, DO

SECCIÓN 16
Salud de los hombres

Hiperplasia prostática benigna1177

Dr. Judd W. Moul
Epididimitis y Orquitis1180
Robin A. Walker, MD
Disfunción eréctil1182
Aleksandr Belakovskiy, MD; Joel J.
Heidelbaugh, MD; y Karl T. Rew, MD s s

t
t

Cancer de prostata1185 norte

Es
norte

Es

William G. Nelson, MD, PhD t t

norte norte

Prostatitis1190 O O

Dr. Charles Powell

C

Infecciones del tracto urinario en el xxxv xxxvi

hombre1192Dr. Donald A. Neff Enfermedad mamaria benigna1205
Dra. Lauren Nye
Cáncer de mama1209
Dra. Lauren Nye
SECCIÓN 17
La salud de la mujer Cáncer de Endometrio1212
Locke Uppendahl, MD; y Boris Winterhoff, MD
Sangrado uterino anormal1197 Cáncer de cuello uterino1215
Sarina Schrager, MD, MS Lucybeth Nieves-Arriba, MD; y Peter G. Rose,
MD
amenorrea1199
Colleen Loo - Gross, MD, MPH Anticoncepción1219
Rachel A. Bonnema, MD, MS
Infecciones bacterianas del tracto
urinario en mujeres1202 dismenorrea1223
Kinder Fayssoux, MD Dra. Linda Speer
endometriosis1226
Zachary Kuhlmann, D.O.
Disfunción sexual femenina1228
Melissa Haya, MD
Esterilidad1231
Michael P. Diamante, MD; y Jessica Rachel
Kanter, MD
Menopausia1233
Andrew M. Kaunitz, MD; y JoAnn E. Manson,
MD, DrPH
Cáncer de ovarios1237 Hiperbilirrubinemia infantil1321 Mordedura de serpiente
Mihae canción, MD; y Zenas Chang, MD, MS Sheevaun Khaki, MD venenosa1459
Christopher Dion, DO; Anne-Michelle Ruha,
Enfermedad inflamatoria pélvica1240Enfermedad mitocondrial1326
Dra. Amy Curry Sonal Sharma, MD; Amy Goldstein, MD; y MD; y†Steven Seifert, MD, MSc
Marni J. Falk, MD
Síndrome premenstrual1242
Ellen W. Freeman, PhD Síndrome inflamatorio
multisistémico en niños asociado
Leiomioma uterino1245 SECCIÓN 21
James W. Haynes, MD; y Theodore T. Tsaltas, con infección por coronavirus 2 del Salud Preventiva
MD síndrome respiratorio agudo
severo1334Dr. Ian Ferguson; y Carlos R.
Neoplasia Vulvar1247 Prácticas de Inmunización1467
Oliveira, MD
Dra. Christine Conageski Dra. Beth A. Damitz
Orina nocturna al dormir1338
Vulvovaginitis1250 Medicina de viaje1473
Alexander KC Leung, MBBS
Heather L. Paladine, MD, MEd; y Urmi Desai, Kristine B. Matson, MD, MPH; y Dawd S.
MD, MS Alimentación infantil normal1340 Siraj, MD, PhD
Dra. Amy Seery
Obesidad en Niños1347
Casey R. Johnson, MD, MS; y Seema Kumar,
SECCIÓN 18 MD SECCIÓN 22
Atención del embarazo y anteparto Fluidoterapia parenteral para Terapias emergentes
lactantes y niños1355
Cuidado prenatal1255 Pruebas genómicas1481
Alan M. Pasillo, MD; Jimmy Chen, MD; Deval
Mateo K. Cline, MD; y Natawadee Young, MD Gregory A. Plotnikoff, MD, MTS
Patel, MD; y Michael L. Moritz, MD
Embarazo ectópico1262
Dra. Christina M. Kelly
Insuficiencia pediátrica para
prosperar1359 †
Fallecido
Hipertensión en el embarazo1266 Dra. Gretchen Homan
Dra. Leah G. Peterson Anticuerpos monoclonicos1485
Trastornos pediátricos del Michael Dougan, MD, PhD; y Crystal M.
Atención posparto1268 sueño1362 North, MD, MPH
Dra. Tara J. Neil Julie M. Baughn, MD
Terapia con células madre1490
Depresión post-parto1270 Reanimación del Recién Nacido1367 Sunil Abhyankar, MD; y Rupal Soder, PhD
Dr. Daniel S. Oram; y Lydia U. Lee, MD Dr. David S. Gregory
Sangrado vaginal en el Infecciones del tracto urinario en
embarazo1273 bebés y niños1374
Zachary J. Baeseman, MD, MPH Dra. Ellen R. Wald
SECCIÓN 23
Apéndices e Índice
SECCIÓN 19 SECCIÓN 20
Salud Infantil Lesiones físicas y químicas Cuadro de referencia de agentes
biológicos1495Laurie AM Hommema, MD;
Leucemia aguda en niños1277 quemaduras1377 y Kevin Hommema, BSME
Stacy Cooper, MD; y Rachel E. Rau, MD Allyson M. Briggs, MD; y Bradley E. Barth, MDHierbas populares y suplementos
Salud Adolescente1285 Alteraciones por frío1383 nutricionales1502Miriam Chan,
Dra. Kari R. Harris Dr. Jerrold B. Leikin; Scott Leikin, hacer; Farmacéutica
Asma en niños1289 Federico Korley, MD; y Ernest Wang, MD
Cuadro de referencia de agentes
Susan M. Pollart, MD, MS; Katharine C. químicos tóxicos1511Laurie AM
Enfermedad por calor1390
DeGeorge, MD, MS; y Amanda Kolb, MD Hommema, MD; y Kevin Hommema, BSME
Pablo Cleland, MD
Desorden hiperactivo y deficit de Mal de altura1393 viruela del simio1518
atencion1296Sophie Robert, Doctora en Adrienne N. Kovalsky, DO, MPH; y Ryan M. Scott Kellermann, MD, MPH; y Rick D.
Farmacia; Erin Hayes, MD; y Jennifer K. Commins, MD
Poon, MD
Envenenamientos marinos, Kellerman, MDÍndice1523
Bronquiolitis1305 envenenamientos y
Dra. Tamara Wagner
traumatismos1399
Diabetes mellitus en niños1308 Allen Perkins, MD, MPH
Dr. Gregory Goodwin
Toxicología Médica1404 Terapia actual de Conn 2023utiliza un sistema
encopresis1313 Howard C. Mofenson, MD; Thomas R. estandarizado de notas al pie:
Dra. Sarah Houssayni Caraccio, Doctor en Farmacia; Michael
1. No aprobado por la FDA para esta indicación.
Epilepsia en bebés y niños1315Dr. McGuigan, MD; y Joseph Greensher, MD
2. No disponible en los Estados Unidos.
Adam L. Hartman Mordeduras de araña y picaduras de 3. Excede la dosis recomendada por el fabricante.
escorpión1458Dra. Anne-Michelle Ruha
 4. Aún no aprobado para su uso en los Estados t

norte

Unidos. 5. Medicamento en investigación en los Es

Estados Unidos.
t

norte

6. Puede ser compuesto por farmacéuticos. O

7. Disponible como suplemento dietético.

C

8. Medicamento huérfano en Estados Unidos.

9. Disponible como remedio homeopático. xxxvii
10. Disponible en los Estados Unidos a través de
los Centros para el Control y la Prevención de
Enfermedades.

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intencionalmente

Atención sintomática
 pendiente
1 Diagnóstico
neumotórax a tensión necesitan descompresión inmediata con
aguja.
Epidemiología
El dolor torácico es la queja principal en el 1% al 2% de
todas las visitas de atención primaria de pacientes
ambulatorios. Más del 50 % de las visitas a la sala de
DOLOR EN EL PECHO emergencias (DE) por dolor torácico son por afecciones
Método de cardiovasculares graves, como el síndrome coronario agudo
William E. Cayley Jr., MD, MDiv (SCA) o la embolia pulmonar (EP), pero representan menos
del 15 % de las visitas ambulatorias de atención primaria por
dolor torácico , y hasta el 15% de los episodios de dolor
torácico
sodes nunca llegan a un diagnóstico definitivo. Otras
DIAGNÓSTICO ACTUAL etiologías potencialmente mortales del dolor torácico
฀•฀
incluyen EP, aneurisma aórtico disecante (AA), rotura
฀La฀evaluación฀inicial฀del฀dolor฀de฀pecho฀debe฀incluir฀la฀evaluación฀de฀l
esofágica y neumotórax a tensión. En la atención primaria
a฀estabilidad clínica,฀una฀historial฀y฀examen฀físico฀concisos,
฀y฀una฀radiografía de tórax y electrocardiograma (ECG) a menos
ambulatoria, las causas más comunes de dolor torácico son
que la causa claramente no ponga en peligro la vida. musculoesqueléticas, gastrointestinales, angina causada por
฀•฀ El ฀dolor torácico se describe como de esfuerzo, que se irradia a enfermedad arterial coronaria (EAC) estable, ansiedad u
uno o ambos brazos, similar o peor que el dolor torácico otras afecciones psiquiátricas y enfermedad pulmonar.
cardíaco previo, o como asociado con náuseas, vómitos o
diaforesis indica un alto riesgo de síndrome coronario agudo Evaluación inicial
(SCA). El ECG identifica un infarto de miocardio con elevación En la evaluación inicial del dolor torácico, es importante
del segmento ST (STEMI); Los biomarcadores cardíacos son obtener una historia clara del inicio y la evolución del dolor,
esenciales para la evaluación adicional de la sospecha de dolor especialmente detalles como la ubicación, la calidad, la
torácico en ausencia de IAMCEST. duración y los factores que lo agravan o lo alivian. El
Las reglas de predicción clínica de Wells, Ginebra y Pisa, así como examen físico inicial debe incluir signos vitales, evaluación
los criterios de exclusión de la embolia pulmonar (PERC) del estado general general del paciente y examen del
pueden ayudar a estratificar Riesgo de embolia pulmonar (EP) corazón y los pulmones. Si hay signos clínicos de
de un paciente. inestabilidad (alteración del estado mental, hipotensión,
La disección aórtica es una causa poco común de dolor torácico,
disnea marcada u otros signos de shock), estabilización
pero los pacientes con dolor torácico repentino o instantáneo
inicial y diagnóstico.
que es desgarrante, desgarrante o o punzante debe evaluarse
para la disección con rayos X de tórax, tomografía
La nosis debe abordarse simultáneamente, de acuerdo con las
computarizada (TC) o resonancia magnética nuclear (RMN). pautas actuales para la atención cardiovascular de emergencia. A
El dolor torácico asociado con disnea o inspiración dolorosa y menos que la anamnesis y el examen físico sugieran una causa
taquicardia o fricción en la auscultación puede indicar evidentemente inofensiva de malestar torácico, la mayoría de los
pericarditis o miocarditis. adultos con dolor torácico deben al menos someterse a pruebas
Se puede sospechar una ruptura esofágica en pacientes con diagnósticas básicas con un ECG y una radiografía de tórax.1
dolor, disnea y shock después de una emesis forzada y Hay varias reglas de predicción clínica disponibles para
estudios de imagen rápidos con TC o La esofagografía es ayudar a confirmar o excluir algunas causas comunes de
fundamental. dolor torácico (Caja 1).
Los pacientes con sospecha de neumotórax a tensión y que se
encuentran clínicamente estables deben realizarse una Diagnostico y tratamiento
radiografía de tórax para confirmación antes de realizar la Síndrome Coronario Agudo
descompresión con aguja. ฀intentado. El SCA incluye infarto agudo de miocardio (IM) (elevación y
depresión del segmento ST, y onda Q y sin onda Q) y angina
inestable. Los hallazgos en la historia clínica y el examen
físico que aumentan la probabilidad de SCA incluyen la
radiación del dolor al brazo u hombro derecho, a ambos
brazos u hombros, o al brazo izquierdo; dolor asociado con
TERAPIA ACTUAL
el esfuerzo, diaforesis, náuseas o vómitos; dolor descrito
฀•฀
฀Lospacientes฀con฀STEMI฀requieren฀reperfusión฀urgente฀y฀los฀con฀an
como presión o como “peor que una angina previa o similar
gina฀inestable฀o฀infarto฀de฀miocardio฀sin฀elevación฀del฀ST฀(NSTEMI) a un IM previo”; o la presencia de hipotensión o un S3 en la
฀requieren฀ingreso฀para฀ seguimiento y evaluación adicionales. auscultación cardíaca. Los elementos de la anamnesis y la
฀•฀ exploración que disminuyen la probabilidad de SCA son
฀La฀mayoría฀de฀los฀pacientes฀con฀PE฀requieren฀ingreso฀para฀monitore dolor torácico pleurítico, posicional o agudo; dolor en un
o฀y฀anticoagulación, lugar inframamario; dolor no asociado con el esfuerzo; dolor
฀aunque฀el฀tratamiento฀ambulatorio฀puede฀ser฀posible฀para฀paciente que dura solo unos segundos o dura más de 24 horas; o
s฀de฀bajo฀riesgo฀después฀de฀la฀inicial. evaluación y dolor torácico reproducible a la palpación. Una puntuación
anticoagulación. de bajo riesgo en el Marburg Heart Score (MHS) o la regla
Se requiere consulta quirúrgica inmediata para pacientes con de predicción clínica de Interchest puede ayudar a excluir la
disección aórtica o ruptura esofágica confirmada o EAC en pacientes de atención primaria con dolor torácico, y
sospechada. se ha demostrado que el uso del MHS al evaluar pacientes
฀•฀ ฀Los pacientes clínicamente inestables con sospecha de de atención primaria con dolor torácico mejora la clínica.
 precisión diagnóstica (tabla 1). Estudios recientes han ฀•฀ ฀Diagnóstico฀de฀isquemia฀cardiaca฀con฀pruebas฀de฀ejercicio฀en฀cinta rodante.฀
demostrado que la presencia o ausencia de factores de Duke฀Treadmill฀Score:฀https://www.mdcalc.com/duke-treadmill-score
riesgo cardíaco típicos (p. ej., género, diabetes, hipertensión, ฀•฀ ฀¿Cuál฀es฀el฀riesgo฀de฀un฀evento฀cardiaco฀importante฀en฀los฀próximos฀6฀
tabaquismo, colesterol alto o antecedentes familiares) tienen TABLA 2Sistema
poco valor diagnóstico para determinar la probabilidad de simplificado de
SCA en pacientes mayores de 40 años. , y la ausencia de puntuación de
factores de riesgo no debe impedir una evaluación cardíaca Wells para embolia pulmonar
adicional en pacientes con síntomas preocupantes.
PUNTUACIÓN DE HALLAZGOS CLÍNICOS
CAJA 1Reglas
de predicción Síntomas de TVP 3.0 Ningún diagnóstico alternativo más probable que
clínica para la EP 3.0 Frecuencia cardíaca >100 latidos/min 1.5
evaluación de pacientes con dolor torácico

El síndrome coronario agudo

semanas?Puntuación de CORAZÓN:https: ฀•฀ ฀¿Cuál฀es฀el฀riesgo฀de฀síndrome฀coronario฀agudo฀ últimas 4 semanas
//www.mdcalc.com/heart-฀score-฀ major-
Inmovilización mayor a 3 días o cirugía en las 1.5
฀cardiac-events
tos:http://www.soapnote.org/infectious/diehr-฀rule/
¿alguien con dolor en el pecho? Puntuación cardíaca de
Marburg:
https://www.mdcalc.com/marburg-heart-score-mhs
฀•฀
฀¿Cuál฀es฀el฀riesgo฀de฀síndrome฀coronario฀agudo฀en฀una฀persona฀con฀
dolor฀perácico?฀INTERCHEST฀Regla de predicción clínica:฀https: TABLA 1฀
//www.mdcalc.com/interchest-฀clinical-฀prediction-฀rule-฀chest-฀ ฀Marburg฀Puntaje฀Corazón*ENCONTRAR
pain-฀primary-฀care PUNTOS
฀•฀ ฀Evalúa฀el฀riesgo฀a฀largo฀plazo฀en฀personas฀con฀ACS:
฀GRACE฀Calculadora฀de฀riesgo฀ACS:฀http: Mujeres >64 años, hombres >54 años 1
//www.outcomes-umassmed.org/grace/ TVP o EP previamente diagnosticados objetivamente 1,5
฀•฀ Hemoptisis 1,0 Neoplasia maligna 1,0
฀Estimaciones฀de฀mortalidad฀para฀pacientes฀con฀angina฀inestable฀e฀
infarto฀de฀miocardio฀sin฀elevación฀del฀ST:฀TIMI฀Riesgo฀Score:฀ht Probabilidad de EP: <2 puntos = baja, 2–6 puntos = moderada, >6
tps://timi.org/calculators/timi-฀risk-฀score-฀calculator-฀for-฀ua-฀ puntos = alta
nstemi/
s
TVP,Trombosis venosa profunda;EN,embolia pulmonar.
i

s
Modificado de Miniati M, Bottai M, Monti S: Comparación de 3 modelos clínicos
Embolia pulmonar para predecir la probabilidad de embolia pulmonar,Medicina
O (Baltimore)84(2):107–114, 2005; Torbicki A, Perrier A, Konstantinides S, et al:
Directrices sobre el diagnóstico y manejo de la embolia pulmonar aguda: Grupo
Puntuación de Ginebra para predecir el riesgo de embolia pulmonar: de trabajo para el diagnóstico y manejo de la embolia pulmonar aguda de la
norte

gramo Sociedad Europea de Cardiología (ESC),Eur corazón J29(18):2276–2315, 2008.

a
https://www.mdcalc.com/geneva-฀score-฀revised-฀pulmonary-฀
la depresión de más de 0,5 mm en las derivaciones V2 a V3 o
i

embolia más de 1 mm en todas las demás derivaciones, la inversión

gramo
dinámica de la onda T con malestar torácico o la elevación
฀•฀ ฀Modelo฀clínico฀de฀Pisa฀para฀predecir฀la฀probabilidad฀de฀ transitoria del segmento ST de 0,5 mm o más se clasifican
i
norte
como angina inestable o NSTEMI. Sin embargo, ninguno de
estos hallazgos es lo suficientemente sensible como para que
embolismo pulmonar:https://ebmcalc.com/PulmonaryEmbRi
d
su ausencia pueda excluir un infarto de miocardio, y los
norte
pacientes cuyo dolor torácico no es de bajo riesgo aún
skPisaCXR.htm requieren una evaluación adicional de ACS.
Es

PAG
En pacientes con dolor torácico de alto riesgo pero sin
฀•฀ Sistema de puntuación de Wells para el riesgo de embolia pulmonar: STEMI, los niveles elevados de troponina cardíaca (cTn) I o T
distinguen el NSTEMI de la angina inestable. Los análisis de
Es

https://www.mdcalc.com/wells-criteria-pulmonary-embolism a
troponina cardíaca de alta sensibilidad (hs-cTn I o hs-cTn T)
C
tienen mayor sensibilidad y mejores valores predictivos
Criterios de exclusión de la embolia pulmonar (PERC): negativos que las mediciones estándar de troponina. Debido a
i
C que los estudios han demostrado la superioridad de las
troponinas cardíacas sobre la CK-MB y la mioglobina para el
https://www.mdcalc.com/perc-rule-pulmonary-embolism
t
diagnóstico de infarto de miocardio, la adición de estos
a
ensayos a la medición de troponina ya no se considera
metro
beneficiosa.
Disección aórtica torácica
t
O
El tratamiento inicial del NSTEMI incluye la hospitalización para
Puntuación de riesgo de detección de disección aórtica (ADD-RS): recibir tratamiento antiplaquetario, antitrombina y antianginoso.
pag
Los pacientes con angina inestable también deben ser
https://www.mdcalc.com/aortic-dissection-detection-risk- hospitalizados para observación, y aquellos con NSTEMI o
metro

y
angina inestable requieren una estratificación de riesgo usando
las puntuaciones de riesgo del Thrombolysis in Myocardial
score-add-rs
S
Infarction Study Group (TIMI) o Global Registry of Acute
Coronary Events (GRACE) (verCaja 1). Los pacientes con
I
dolor torácico sospechoso de CAD pero sin un diagnóstico
Neumonía
inicial definitivo de STEMI o NSTEMI en la presentación inicial
฀•฀ ฀Regla de diagnóstico de Diehr para neumonía en adultos
a menudo ingresan en el hospital.
con2
 se sometieron a pruebas dentro de los 3 días y los que se
EAC conocida, enfermedad cerebrovascular o enfermedad periférica
1
sometieron a pruebas entre 4 y 30 días después del alta.
enfermedad vascular Los pacientes que pueden hacer ejercicio y no tienen
para observación durante la noche y mediciones seriadas de bloqueo de rama izquierda del haz de His, preexcitación o
biomarcadores cardíacos para “descartar IM”. Sin embargo, se han depresión significativa del segmento ST en reposo en un ECG
desarrollado numerosos protocolos de diagnóstico acelerado que pueden evaluarse con un ECG de estrés con ejercicio, y luego
integran historia, ECG se puede usar la puntuación en cinta rodante de Duke para
Dolor peor con el ejercicio 1 Dolor no reproducible con la cuantificar aún más el riesgo cardíaco ( verCaja 1). A los
pacientes con anomalías basales en el ECG se les debe
palpación 1 El paciente asume que el dolor es cardíaco 1 realizar una imagenología de perfusión junto con un ECG de
* Aproximadamente el 23% de los pacientes con una puntuación MHS de 3 o más estrés, y aquellos que no pueden hacer ejercicio pueden ser
tendrán CAD. Aproximadamente el 97% de los pacientes con una puntuación MHS evaluados con una prueba de estrés farmacológico o
de 2 o menos no tendrán CAD. vasodilatador (p. ej., dobutamina [Dobutrex]1 o adenosina
CANALLA,Arteriopatía coronaria.
1
Modificado de Haasenritter J, Bösner S, Vaucher P, et al: Descartar enfermedad [Adenocard] ). Los pacientes con alto riesgo de CAD o
coronaria en atención primaria: Validación externa de una regla de predicción aquellos con NSTEMI generalmente deben proceder
clínica,Br J Gen Práctica62(599):e415–e421, 2021.
directamente a la angiografía, lo que permite una evaluación
definitiva de la anatomía de la arteria coronaria.
Se debe obtener un ECG de inmediato para cualquier paciente
con sospecha de SCA. La elevación del segmento ST en dos o Embolia pulmonar
más derivaciones contiguas o un presunto nuevo bloqueo de rama No hay síntomas individuales o hallazgos del examen físico
izquierda del haz de His es diagnóstico de IAMCEST y requiere que diagnostiquen o excluyan de manera confiable la EP, pero
revascularización urgente con trombólisis. se han validado cuatro reglas de predicción clínica para
sis o angioplastia en un centro adecuado. Segmento ST isquémico determinar la probabilidad de PE y, por lo tanto, si se necesitan
hallazgos y biomarcadores cardíacos para determinar quién tiene más pruebas (verCaja 1). La regla de Pisa puede ser la más
un riesgo suficientemente bajo de eventos cardíacos adversos precisa, pero también es la más complicada desde el punto de
mayores (MACE) para permitir el alta para un seguimiento vista matemático y depende de los hallazgos clínicos, del ECG
estrecho. Evidencia reciente sugiere que la puntuación HEART y de las radiografías. La regla de Ginebra requiere resultados
puede superar a TIMI y GRACE para determinar qué pacientes de gases en sangre y radiografías de tórax. La regla de Wells
tienen bajo riesgo (verCaja 1), y la combinación de una puntuación (Tabla 2) se basa en la combinación más simple de resultados
HEART de bajo riesgo más un único valor normal de troponina de la historia y el examen, y una comparación entre las reglas
puede predecir un riesgo suficientemente bajo de SCA para permitir de Wells y Ginebra encontró que la regla de Wells tiene una
el alta del hospital. tasa de falla más baja. Con las reglas de predicción de Wells y
atención de emergencia con seguimiento ambulatorio a corto plazo. Ginebra, la probabilidad de EP es de aproximadamente 10 %
Los pacientes con bajo riesgo de SCA o MI por lo general pueden en la categoría de probabilidad baja, 30 % en la categoría de
posponer las pruebas adicionales a menos que existan otros probabilidad moderada y 65 % en la categoría de probabilidad
factores de riesgo en su familia o antecedentes médicos que alta. Si se sospecha clínicamente que un paciente tiene un
aumenten notablemente la probabilidad de CAD. Las riesgo bajo de TEP (<15 % de probabilidad previa a la prueba)
recomendaciones actuales son que todos los demás pacientes con y cumple con todos los PERC (Tabla 3), el riesgo de EP es
dolor torácico sugestivo de CAD deben someterse a más pruebas inferior al 2 % y no es necesario realizar más pruebas.
no invasivas dentro de los 7 días. Sin embargo, un estudio de 4181 Las pruebas de rutina realizadas en pacientes con dolor
pacientes en una unidad de dolor torácico del departamento de torácico no son particularmente útiles para diagnosticar o
emergencias encontró que una alternativa razonable puede ser excluir la EP. La radiografía de tórax puede ser anormal, pero
medir los niveles de troponina dos veces en un intervalo de 6 los hallazgos típicos de la EP (atelectasia, derrame o elevación
horas, sin prueba de estrés si ambos valores son normales, y un de un hemidiafragma) son inespecíficos. Los signos ECG de
análisis retrospectivo de sobrecarga del ventrículo derecho (onda S en la derivación I,
onda Q y onda T invertida en la derivación III) pueden ser útiles
si están presentes, pero su ausencia no excluye la EP. Puede
haber hipoxia, pero hasta el 20% de los pacientes con TEP
TABLA 3Criterios de exclusión de la embolia pulmonarCriterios tienen un gradiente de oxígeno alvéolo-arterial normal.
(Excluye PE si se cumplen todos los criterios y la probabilidad previa
Las pruebas adicionales recomendadas para evaluar a los
a la prueba se estima en menos del 15%)
pacientes con sospecha de TEP incluyen pruebas de dímero
Edad <50 años D, ecografía de compresión,
Frecuencia cardíaca <100 latidos/min
Pulsioximetría en aire ambiente >95% 1
No aprobado por la FDA para esta indicación.
Sin hinchazón unilateral de la pierna e imágenes pulmonares con gammagrafía de
ventilación-perfusión (VQ) o angiografía por tomografía
Sin hemoptisis
computarizada (TC). Aunque la TC puede ser más sensible
Sin cirugía ni traumatismo en las últimas 4 semanas que la gammagrafía con VQ, la TC también se relaciona
Sin TVP o EP anteriores con dosis de radiación más altas; para los pacientes más
jóvenes con sospecha de EP y una radiografía de tórax
Sin uso de hormonas normal, la gammagrafía VQ puede ser preferible para
TVP,Trombosis venosa profunda;EN,embolia pulmonar. limitar la exposición general a la radiación. Se ha estudiado
Modificado de Kline JA, Mitchell AM, Kabrhel C, et al: Criterios clínicos para el uso de niveles ajustados de dímero D según la edad o el
evitar pruebas diagnósticas innecesarias en pacientes del departamento de entorno clínico, pero ninguno de estos enfoques se ha
emergencias con sospecha de embolia pulmonar,J Thromb estandarizado. Los pacientes con sospecha de TEP de alto
Haemost2(8):1247–1255, 2004.
riesgo (es decir, aquellos con shock o hipotensión) deben
someterse a estudios de imagen y tratamiento inmediatos
7988 pacientes del servicio de urgencias con dolor torácico para la TEP si la imagen es positiva, aunque se puede usar
que fueron dados de alta para completar las pruebas de un hallazgo ecocardiográfico de sobrecarga del ventrículo
diagnóstico no encontraron diferencias en MACE entre los que derecho para justificar el tratamiento de la TEP en
pacientes inestables. paciente con alta sospecha clínica de
TEP cuando no se dispone de imágenes. Los pacientes una disección aórtica torácica aguda. El examen físico
que tienen sospecha de TEP y no tienen un alto riesgo (es debe evaluar un déficit de pulso, una diferencia de presión
decir, no tienen shock ni hipotensión) y tienen una alta sistólica entre las extremidades de más de 20 mm Hg, un
probabilidad clínica (según la puntuación de Wells, Ginebra déficit neurológico focal o un nuevo soplo de regurgitación
o Pisa) también deben proceder directamente a la aórtica. También es importante preguntar sobre
obtención de imágenes, con el tratamiento adecuado si el antecedentes familiares de enfermedad del tejido conectivo
el escaneo es positivo. Los pacientes con una probabilidad (incluido el síndrome de Marfan), sobre antecedentes
clínica baja de TEP (según una de las reglas de predicción familiares o personales de disección aórtica o aneurisma
clínica validadas) no necesitan más pruebas de dímero D ni torácico, y sobre cualquier enfermedad de la válvula aórtica
estudios por imágenes. Los pacientes con probabilidad conocida o intervenciones aórticas recientes. Se ha
clínica intermedia deben someterse inicialmente a una propuesto la prueba del dímero D como una forma de
prueba de dímero D; no es necesario realizar más pruebas detectar la disección aórtica, pero
o tratamientos para la PE si el dímero D es negativo, y se es más importante obtener prontas imágenes e intervención
deben realizar estudios de imagen si el dímero D es quirúrgica para aquellos en quienes se confirma la
positivo. disección. Una puntuación de riesgo de detección de
La anticoagulación, con trombólisis en pacientes de alto disección aórtica (ADD-RS) de bajo riesgo (verCaja 1)
riesgo, es la base del tratamiento de la EP. Los pacientes puede ayudar a excluir el diagnóstico de disección aórtica,
con shock o hipotensión tienen un alto riesgo y requieren mientras que los pacientes con una puntuación de alto
soporte hemodinámico y respiratorio, trombólisis o riesgo requieren una evaluación adicional.
embolectomía, seguidos de la atención adecuada a la Se debe obtener un ECG en todos los pacientes con
anticoagulación. Los pacientes normotensos con evidencia sospecha de disección aórtica para descartar STEMI (que
ecocardiográfica de disfunción ventricular derecha o puede manifestarse con síntomas similares). En todos los
evidencia serológica de lesión miocárdica (cTn I o T pacientes de riesgo bajo e intermedio, una radiografía de
elevados) tienen un riesgo intermedio y deben ser tórax inmediata puede ayudar a confirmar un diagnóstico
admitidos para anticoagulación. Los pacientes normotensos alternativo o confirmar la presencia de enfermedad de la
que tienen resultados normales en la ecocardiografía y las aorta torácica. Los pacientes de alto riesgo deben
pruebas de lesión miocárdica tienen un riesgo bajo y, a someterse a imágenes de inmediato con CT o MRI, y
menudo, pueden ser dados de alta antes de tiempo para su aquellos que están en estado de shock o clínicamente
tratamiento en el hogar después del inicio de la inestables pueden evaluarse mediante una ecocardiografía
anticoagulación. La anticoagulación para la PE debe transesofágica al lado de la cama. Si la disección de la aorta
iniciarse en el momento del diagnóstico. Se puede usar torácica se confirma en las imágenes, se requiere una
apixabán (Eliquis) o rivaroxabán (Xarelto) sin interconsulta quirúrgica urgente. El tratamiento médico debe
anticoagulación oral previa; alterar norte
iniciarse con bloqueadores β intravenosos. Los pacientes
i
con disección de la aorta ascendente requieren cirugía
de forma nativa, heparina no fraccionada, heparina de bajo peso urgente, mientras que aquellos con disección de la aorta
molecular, torácica descendente pueden recibir tratamiento médico a
a

PAG
menos que se presente hipotensión u otras complicaciones.

o fondaparinux (Arixtra) puede iniciarse y continuarse durante 5 t

Pericarditis y miocarditis
s La pericarditis aguda es un síndrome inflamatorio del
a 10 días con inicio simultáneo de dabigatrán (Pradaxa), pericardio (con o sin derrame) y la miocarditis es una
Es

h
inflamación del miocardio. Algunos pacientes pueden tener
una inflamación
edoxabán (Savaysa o Lixiana) o warfarina (Coumadin) titulada C
i
s

mantener una razón internacional normalizada (INR) entre 2.03 miopericarditis. Las infecciones virales son las identi más comunes
s

y 3.0. O

causa comprobada de pericarditis (aunque la mayoría de los casos

Disección de la aorta torácica son idiopáticos).
La disección de la aorta torácica es una causa mucho norte

menos frecuente de dolor torácico; las estimaciones de

gramo

prevalencia son de 2 a 3,5 casos por 100.000 La miocarditis también puede ser causada por una infección viral
años-persona. Hasta el 40 % de los pacientes muere a
(incluyendo
inmediatamente y entre el 5 % y el 20 % muere durante la
i

cirugía o poco tiempo después. Los factores de riesgo para COVID-19) o secundaria a enfermedad sistémica (por ejemplo,
la disección aórtica torácica aguda incluyen hipertensión, D
reumatoide
presencia de un feocromocitoma, uso de cocaína,
levantamiento de pesas, trauma o un evento de artritis o sarcoidosis) o exposición a toxinas (por ejemplo, alcohol).
desaceleración rápida, coartación de la aorta y ciertas pericar
anomalías genéticas. El dolor causado por la disección gramo

norte

aórtica aguda se percibe como abrupto y severo en el 84% i

al 90% de los casos, y más del 50% de los pacientes debe sospecharse ditis o miocarditis en pacientes con d

describen el dolor como agudo o punzante. Ningún norte

hallazgo físico es sensible o específico para detectar dolor torácico subesternal que se asocia con disnea o dolor Es

disección aórtica debido a que porcentajes

PAG

inspiración y taquicardia o roce en la auscultación; mio

aproximadamente iguales de pacientes son hipertensos o
normotensos o tienen hipotensión o shock. Los hallazgos Es

físicos más comunes (un soplo de insuficiencia aórtica o un carditis también debe sospecharse en cualquier paciente
déficit de pulso) ocurren en menos de la mitad de los con insuficiencia cardíaca a

pacientes.
y sin una causa subyacente clara. Las pruebas de diagnóstico deben
En cualquier paciente con dolor torácico intenso que sea de
incluir
inicio repentino o instantáneo o que tenga una cualidad C

desgarrante, desgarrante o punzante, se debe sospechar C

i
 t
ECG, cNt y ecocardiografía. Atención de apoyo y electro 1 30
a

3 37
El monitoreo cardiográfico es importante para cualquier
paciente con metro Modificado de Cayley Jr WE: Diagnóstico de la causa del dolor torácico,Am Fam
Médico72:2012–2021, 2005.
compromiso hemodinámico. La pericarditis generalmente se trata
O
con
t

infección y taponamiento cardíaco. Sin embargo, la espera de

antiinflamatorios no esteroideos (AINE) más colchicina,1 la confirmación radiográfica del diagnóstico se asocia con un
pag

metro
aumento de hasta cuatro veces en la mortalidad debido a la
mientras que el tratamiento de la miocarditis generalmente implica demora en la descompresión del neumotórax. Los pacientes
abordar con mayor probabilidad de beneficiarse de un intento inmediato
de descompresión con aguja son aquellos que tienen una
y

tratamiento de cualquier causa identificada. saturación de oxígeno inferior al 92 % mientras reciben

I
oxígeno, un nivel de conciencia disminuido mientras reciben
oxígeno, una presión arterial sistólica inferior a 90 mm Hg o
Ruptura esofágica una frecuencia respiratoria inferior a 10 respiraciones/min. Los
4 pacientes sin signos de inestabilidad pueden manejarse mejor
La ruptura esofágica, o síndrome de Boerhaave, tiene una si se espera a que las imágenes torácicas confirmen o
alta tasa de mortalidad. La ruptura esofágica es rara; la excluyan la presencia de un neumotórax. Aunque las
causa más común es la lesión inducida por endoscopia, radiografías simples de tórax se han utilizado típicamente para
pero también puede ocurrir en otros entornos. Los diagnosticar un neumotórax, la ecografía pleural puede tener
diagnósticos erróneos comunes incluyen úlcera perforada, una mayor sensibilidad. Un metanálisis de 8 ensayos con 1342
MI, PE, aneurisma disecante y pancreatitis. La presentación pacientes encontró que para el neumotórax espontáneo puede
“clásica” se ha descrito como dolor, disnea y shock seguidos no haber diferencia en las tasas de éxito clínico entre el
de emesis intensa, pero la anamnesis y la exploración física tratamiento conservador y el intervencionista.
suelen ser inespecíficas. El diagnóstico se realiza con
mayor frecuencia mediante esofagografía con contraste o Otras Causas de Dolor en el Pecho
TC de tórax. Un paciente con dolor torácico y tos, fiebre, egofonía o matidez
Los pacientes cuya ruptura se diagnostica menos de 48 a la percusión puede tener neumonía, pero ninguno de estos
horas después del inicio de los síntomas deben ser tratados hallazgos individuales es lo suficientemente específico como
quirúrgicamente (especialmente si hay sepsis) o para confirmar el diagnóstico. Sin embargo, es muy poco
endoscópicamente. Aquellos que presentan más de 48 probable que los adultos con una infección respiratoria aguda
horas después del inicio de los síntomas pueden ser que tienen signos vitales normales y un examen pulmonar
considerados para tratamiento conservador con normal tengan neumonía adquirida en la comunidad. Un gran
hiperalimentación, antibióticos y succión nasogástrica. estudio en 1984 desarrolló una regla de decisión (Tabla 4)
utilizando siete hallazgos clínicos para predecir la probabilidad
Neumotórax a tensión de neumonía. Existe un debate en curso sobre la confiabilidad
El neumotórax a tensión es relativamente raro entre los del diagnóstico de neumonía basado únicamente en la historia
pacientes que presentan dolor torácico, pero es clínica y el examen físico; la radiografía de tórax generalmente
potencialmente mortal si no se trata adecuadamente. Los se considera la referencia
síntomas comunes y los hallazgos físicos incluyen dolor estándar de ence. Sin embargo, una revisión Cochrane
torácico, dificultad respiratoria, disminución de la entrada de reciente encontró dos ensayos que sugieren que la radiografía
aire ipsolateral y taquicardia; la hipoxia, la desviación de tórax de rutina no afecta los resultados clínicos en adultos y
traqueal y la hipotensión son menos frecuentes. niños cuyas presentaciones sugieren una infección del tracto
La descompresión de emergencia con aguja respiratorio inferior. Por lo tanto, al menos para los pacientes
generalmente se recomienda si se sospecha neumotórax a ambulatorios clínicamente estables, el tratamiento de la
tensión, pero esto es ineficaz en algunos casos y se asocia neumonía basado solo en los hallazgos clínicos apropiados
con riesgos para el paciente de dolor, sangrado, puede ser razonable.
La insuficiencia cardíaca por sí sola es una causa poco
1
No aprobado por la FDA para esta indicación. frecuente de dolor torácico, pero puede acompañar al SCA oa
2 la valvulopatía cardíaca. Un impulso apical desplazado y una
No disponible en los Estados Unidos.
historia previa de CAD respaldan este diagnóstico, y debido a
que prácticamente todos los pacientes con insuficiencia
cardíaca tienen disnea de esfuerzo, su ausencia es muy útil
TABLA 4SIGNOS Y SÍNTOMAS para excluir este diagnóstico. Un ECG anormal y una
ENCONTRAR PUNTOSRinorrea –2 cardiomegalia en la radiografía de tórax pueden aumentar la
probabilidad de insuficiencia cardíaca en pacientes con dolor
Dolor de garganta –1
torácico, y
Sudores nocturnos 1 El péptido natriurético B (BNP) o el propéptido natriurético de
tipo B N-terminal (NT-proBNP) ahora se usan comúnmente
mialgia 1
para detectar insuficiencia cardíaca en pacientes que
Esputo todo el día 1 presentan disnea aguda. La ultrasonografía en el punto de
Frecuencia respiratoria >25 2 atención (POCUS) puede tener alta sensibilidad y
especificidad.
Temperatura >100°F 2 para el diagnóstico de edema pulmonar cardiogénico agudo. El
INTERPRETACIÓN pánico y la ansiedad son una causa común de dolor en el
pecho en personas con bajo riesgo de enfermedad cardíaca.
PUNTAJE PROBABILIDAD DE NEUMONIA–3 5
Hay buena evidencia de que las intervenciones psicológicas
–1 12 como la terapia cognitiva conductual (TCC) y los ejercicios de
respiración pueden mejorar los síntomas de dolor torácico en
0 21
pacientes con dolor torácico inespecífico que no tienen CAD.
Sin embargo, incluso en pacientes con posible trastorno de de erratas en:Circulación. 144(22):e455, 2021. PMID: 34709879.
Raja AS, Greenberg JO, Qaseem A, et al: Clinical Guidelines Committee of
pánico, se deben realizar más pruebas cardíacas si existen the American College of Physicians. Evaluación de pacientes con sospecha
factores de riesgo cardíaco significativos. La enfermedad de embolia pulmonar aguda: consejos de mejores prácticas del comité de
gastrointestinal puede causar dolor torácico, pero la anamnesis guías clínicas del Colegio Americano de Médicos,Ann Intern
y la exploración física son relativamente inexactas para Med163(9):701–711, 2015.
Reinhardt SW, Lin CJ, Novak E, Brown DL: Pruebas cardíacas no invasivas
diagnosticar o excluir una patología gastrointestinal grave. Sin frente a evaluación clínica sola en el dolor torácico agudo: un análisis
embargo, si se han descartado las causas cardiovasculares o secundario del ensayo clínico aleatorizado ROMICAT-II,JAMA Intern
pulmonares de dolor torácico potencialmente mortales, es Med178(2):212–219, 2018.
apropiado probar un ciclo corto de un inhibidor de la bomba de Snyder MJ, Bepko J, White M: pericarditis aguda: diagnóstico y
tratamiento,Am Fam Médico89(7):553–560, 2014. PMID: 24695601.
protones en dosis altas (omeprazol [Prilosec] 40 mg al día,3 Swap CJ, Nagurney JT: Valor y limitaciones del historial de dolor torácico en
lansoprazol [Prevacid] 30 mg al día, o esomeprazol [Nexium] la evaluación de pacientes con sospecha de síndromes coronarios agudos,J
Am Med Assoc294:2623–2629, 2005.
40 mg al día3) para evaluar la enfermedad por reflujo Wong BC: ¿La prueba del inhibidor de la bomba de protones es un enfoque
gastroesofágico (ERGE) no diagnosticada como la causa del eficaz para diagnosticar la enfermedad por reflujo gastroesofágico en
dolor torácico (incluso en pacientes sin síntomas típicos de pacientes con dolor torácico no cardíaco?: un metanálisis,Arch Intern
Med165(11):1222–1228, 2005.
ERGE).
El dolor de la pared torácica por lo general se puede
diagnosticar mediante la anamnesis y el examen si se han CONSTIPACIÓN
excluido otras etiologías, y dicho dolor es más probable si el
dolor del paciente es reproducible mediante palpación. La Método de
medición de la tasa de sedimentación generalmente no es útil Melissa Gaines, MD
para hacer el diagnóstico, aunque en situaciones inusuales la
radiografía puede ser útil. Las opciones de manejo típicas
incluyen calor, AINE, lidocaína tópica, fisioterapia o
acupuntura. DIAGNÓSTICO ACTUAL
฀•฀ ฀Si bien el estreñimiento es un proceso benigno, es importante
3
Excede la dosis recomendada por el fabricante. reconocer los signos de una afección grave.
฀•฀ ฀Clasificación del estreñimiento de tránsito normal,
estreñimiento de tránsito lento o disfunción del piso pélvico
Referencias guía la terapia.
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estado del arte de JACC,J Am Coll Cardiol75(1):76–92, 2020.https://doi. i

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espontánea del esófago: síndrome de Boerhaave en 2008, revisión de a

literatura y algoritmo de tratamiento,Cirugía de excavación26:1–6, 2009. pag

Eriksson D, Khoshnood A, Larsson D, et al: precisión diagnóstica de la historia

i

clínica y el examen físico para predecir eventos cardíacos adversos

importantes dentro de los 30 días en pacientes con dolor torácico agudo,J ฀•฀ ฀La฀terapia฀inicial฀incluye฀fibra soluble฀dietética฀para฀mejorar
s

Emerg Med5;S0736–S4679(19):30828, norte

2019.https://doi.org/10.1016/j.jemermed.2019.09.044.
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O

general: una revisión sistemática de las reglas de predicción,BMJ abierto C

27;9(2):e027081, 2019. Hendriksen JM, Geersing GJ, Lucassen WA, et al:

Modelos de predicción de diagnóstico para sospecha de embolia pulmonar:
Se prefieren los laxantes osmóticos mientras se usan
revisión sistemática y validación externa independiente en atención laxantes estimulantes como agentes de rescate.
primaria,BMJ8(351):h4438, 2015. 5
Hiratzka LF, Bakris GL, Beckman JA, et al: 2010 ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/ ฀•฀
SCA/SCAI/SIR/STS/SVM directrices para el diagnóstico y tratamiento de ฀La฀cirugía฀se฀reserva฀para฀la฀disfunción฀del฀piso฀pélvico฀después฀de฀qu
pacientes con enfermedad de la aorta torácica: un informe de la Fundación
del Colegio Estadounidense de Cardiología/Grupo de Trabajo de la
e฀las฀terapias฀óptimas฀han฀fallado.
Asociación Estadounidense del Corazón sobre Pautas para la Práctica,
Circulación121:e266–e369, 2010, Fe de erratas enCirculación122(4):e410,
2010. Kisely SR, Campbell LA, Yelland MJ, Paydar A: intervenciones Epidemiología
psicológicas para el manejo sintomático del dolor torácico no específico en El estreñimiento es frecuente, con una prevalencia del
pacientes con anatomía coronaria normal,Revisión del sistema de la base de 1,9% al 27,2%, pero la descripción de los síntomas es
datos Cochrane6:CD004101, 2015. Lam Y, Hwang DS, Mounsey A: Consejos y
herramientas para ayudarlo a refinar su enfoque del dolor de pecho,Práctica
variable. Una historia completa y un examen físico
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Leigh-Smith S, Harris T: ¿Neumotórax a tensión: tiempo para un precipitantes y la prevención de la recurrencia. Aunque el
replanteamiento?Emerge con J22(8–16), 2005.
Liu WL, Lv K, Deng HS, Hong QC: Comparación de la eficacia y la seguridad del estreñimiento es un proceso benigno, es importante
manejo conservador versus intervencionista para el neumotórax espontáneo reconocer los signos preocupantes de una afección médica
primario: un metanálisis,Am J Emerg Med45:352–357, más grave, como una neoplasia maligna.
2021,https://doi.org/10.1016/j. ajem.2020.08.092. Epub 2020 6 de septiembre.
PMID: 33046307.https://pubmed.ncbi.nl m.nih.gov/33046307/.
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Con el envejecimiento, hay disminución de la distensibilidad
2021,https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000001029. Epub 2021 Oct 28. Fe rectal, disminución de la sensación rectal y disminución de
las presiones anales en reposo, mientras que se conserva
Enfermedad neurológica de Parkinson, trastorno de la médula espinal,
el tiempo de tránsito colónico. El estreñimiento de tránsito esclerosis múltiple, enfermedad cerebrovascular
normal es un componente del síndrome del intestino (accidente cerebrovascular)
irritable con tiempo de tránsito y frecuencia de deposiciones
normales. El estreñimiento de tránsito lento es una Antiácidos iatrogénicos, hierro, anticolinérgicos, antidepresivos,
condición con dismotilidad del colon que resulta de la antipsicóticos, opiáceos, antiepilépticos
alteración del sistema nervioso entérico. Los trastornos
defecatorios incluyen alteraciones estructurales del suelo
pélvico. La disfunción del suelo pélvico es la contracción TABLA 2฀ ฀Roma฀III฀CriteriosMás de dos presentes:
paradójica del esfínter anal externo y los músculos 1. Esfuerzo en más del 25% de las defecaciones 2. Heces duras o
puborrectales durante la defecación. Las causas grumosas en más del 25% de las defecaciones 3. Sensación de
secundarias del estreñimiento se enumeran entabla 1. evacuación incompleta
4. Sensación de obstrucción anorrectal
5. Maniobras manuales
6. Menos de tres defecaciones por semana Las
TABLA 1฀ ฀Causas฀del฀estreñimientoDietética Dieta baja en fibra,
demencia, depresión, anorexia, deshidratación heces sueltas son raras sin el uso de laxantes
Diabetes mellitus metabólica, hipercalcemia, hipopotasemia, Criterios insuficientes para el síndrome del intestino irritable
hipotiroidismo, esclerosis sistémica
Condición anorrectal dolorosa Síntomas durante 3 meses con inicio 6 meses antes del diagnósticoTratamiento

Prevención
Fisura anal, hemorroides, absceso, fístula,
disfunción del piso pélvico, malignidad
Proporcione un entorno de privacidad y comodidad que si han tenido heces sueltas o incontinencia intestinal para evaluar
y

permita la defecación natural. Prescribir una ingesta S

adecuada de líquidos y fibra con cantidades específicas que

por impactación fecal. Se requiere una revisión de medicamentos
varían según la condición del paciente. Fomentar la
(verMesa
actividad física, con un nivel de ejercicio de bajo a moderado
dependiendo del estado funcional del paciente. Desarrolle
I

1). Clasificación de pacientes con estreñimiento de tránsito

una rutina para defecar con una pronta respuesta a una
llamada a def normal, estreñimiento de tránsito lento o disfunción del suelo
i
s
pélvico/defeca6
s
trastornos tory guía la terapia.
ecate con urgencia. La impactación fecal recurrente se
puede prevenir con O
Diagnóstico
norte Se han establecido criterios diagnósticos porque los
gramo
polietilenglicol (PEG, MiraLAX). síntomas pueden variar (verTabla 2). Realice un examen
a
físico que incluya una evaluación de los signos vitales, el
i
peso, el estado del volumen, la auscultación de los ruidos
Manifestaciones clínicas intestinales, la percusión abdominal en busca de tímpanos y
D
la palpación abdominal en busca de sensibilidad o masa. Un
gramo examen rectal puede detectar tono rectal en reposo,
Los pacientes se quejarán usando términos cualitativos de heces impactación fecal, trastornos anorrectales o masa rectal. Los
duras, trastornos defecatorios muestran una mayor resistencia a la
inserción del dedo del examinador con una relajación
norte

una sensación de micción incompleta, esfuerzo, tiempo prolongado alterada del complejo esfinteriano y descenso perineal
para reducido durante una maniobra de Valsalva. Realice
d
pruebas de laboratorio de electrolitos, hemoglobina,
norte
hormona estimulante de la tiroides y ocultación fecal
laxación, la necesidad de maniobras adicionales, distensión después de que fallan las medidas iniciales. Los síntomas
Es
abdominal de bandera roja requieren imágenes con tomografía
PAG computarizada (TC) del abdomen y la pelvis o una
endoscopia para diagnosticar malignidad o retención fecal.
ing, y dolor abdominal (Tabla 2). Un cambio en el hábito intestinal
Es Las pruebas anorrectales con manometría y una prueba de
expulsión del globo rectal son apropiadas para la disfunción
r

diferencia la queja actual de un problema médico grave del suelo pélvico o los trastornos defecatorios. La
a

C enfermedad de Hirschsprung se diagnostica con enema de

condición. Las banderas rojas incluyen inicio agudo, pérdida de bario, manometría rectal o biopsia por succión rectal. Las
peso, abdomen tasas de tránsito colónico con marcadores radiopacos (Sitz)
i
C
en radiografías abdominales en serie durante 4 a 7 días
t diagnostican trastornos de constipación de tránsito lento.
cólicos o dolor anal, sangrado rectal, náuseas o vómitos, a
Las terapias no farmacológicas tienen un beneficio limitado. A
dolor rectal, fiebre o un cambio en el calibre de las heces. Bebés con menos que haya signos de deshidratación, no está indicado
aumentar la ingesta de líquidos. El ejercicio de intensidad
metro

distensión abdominal y falta de eliminación de meconio dentro de las moderada mejora los síntomas de irri
24 Síndrome del intestino de la mesa. Los probióticos no son
t
beneficiosos. Existe evidencia moderada para los agentes
farmacológicos (Tabla 3). El estreñimiento de tránsito normal
pag

horas indican enfermedad de Hirschsprung. Se debe responde a los suplementos de fibra dietética soluble (p. ej.,
preguntar a los pacientes metro
psyllium [Metamucil]); sin embargo, no deben utilizarse en caso
de estreñimiento de tránsito lento o estreñimiento inducido por La disfunción del suelo pélvico o los trastornos defecatorios
fármacos. Se puede aumentar la dosis de agentes osmóticos responden a la terapia de biorretroalimentación mediante el
con PEG (MiraLAX) o lactulosa (Chronulac) para heces uso de manometría y retroalimentación visual o auditiva. Los
blandas. Los laxantes estimulantes se utilizan como terapia de pacientes practican expulsar un globo y mejoran la
rescate si los pacientes no defecan durante 2 días. coordinación de los músculos del suelo pélvico con los
Las nuevas clases de medicamentos para controlar el ejercicios de Kegel. La intervención quirúrgica con colectomía
estreñimiento incluyen secretagogos intestinales, serotonina subtotal con anastomosis ileorrectal está indicada para el
5-HT4 antagonistas de receptores y antagonistas de opiáceos. estreñimiento de tránsito lento
Lubiprostone (Amitiza) requiere una prueba de embarazo ción o trastornos defecatorios después del fracaso de la
negativa con anticoncepción. La linaclotida (Linzess) es un gestión médica óptima.
péptido de 14 aminoácidos similar a las enterotoxinas estables
al calor que causan diarrea. La lubiprostona y la linaclotida
están aprobadas por la Administración de Drogas y Alimentos Complicaciones
de los EE. UU. (FDA) para el estreñimiento idiopático crónico La impactación fecal es una complicación y una obstrucción del
(CIC) y el síndrome del intestino irritable con estreñimiento intestino grueso con perforación colónica tiene una alta
(IBS-C). Lubiprostone también está indicado para el mortalidad. Los pacientes pediátricos y geriátricos son más
tratamiento del estreñimiento inducido por opioides (EIO). susceptibles con signos y síntomas de incontinencia fecal,
Plecanatide (Trulance) es un fármaco aprobado para el dolor abdominal, distensión abdominal, anorexia, pérdida de
tratamiento de CIC y IBS-C en adultos. Es un agonista de la peso y delirio. Los tratamientos para adultos incluyen un
guanilato ciclasa-C que aumenta la secreción de líquido en el enema de agua corriente de gran volumen (500 a 1000 ml),
intestino superior. La metilnaltrexona (Relistor) y el naloxegol anestésicos locales administrados tópicamente con masaje
(Movantik) son antagonistas de los receptores de opiáceos que abdominal, una colonoscopia o cirugía. La prevención de la
pueden causar laxación en pacientes en tratamiento crónico recurrencia requiere un régimen intestinal de mantenimiento
con opiáceos con un número necesario a tratar (NNT) de 5. con agentes osmóticos como PEG (MiraLAX).
MEDICAMENTO

TABLA 3Dosificación de fármacos y HORA DE

MECANISMO DE
efectos adversosNOMBRE DEL
CLASE (MARCA) DOSIFICACIÓN PARA ADVERSODesconocido
Aumentar el contenido de agua
salvado de fibra ADULTOS1 taza/día INICIO (H) EFECTO Hinchazón excesiva de gases
ACCIÓN
Psyllium (Metamucil) (FiberCon) día 2–4 ​pestañas/día
Metilcelulosa 1 cucharadita y la mayor parte de las
(citrucel) 1 cucharada o 1 heces disminuyendo el
Policarbofilo de calcio pestaña dos veces al tiempo de tránsito
Sorbitol 70% bacterias colónicas en abdominales transitorios,
Lactulosa (Chronulac) ácido acético y corto flatulencia
15–30 ml dos veces al día ácidos grasos de cadena
agente hiperosmolar
Disacárido metabolizado por 24–48 Sabor dulce, calambres
PEG-ES (GoLytely,1 8–32 oz diarios 17 g (1 0.5–1 Incontinencia
CoLyte1) cucharada) qd creciente
CLAVIJA (MiraLAX) efecto osmótico fluidos intraluminales
agente hiperosmolar
guanilato ciclasa-C vez al día vez al día aumentar el tiempo de Dolor abdominal,
Plecanatida (Trulance) CIC: 72–145 mcg una efecto osmótico tránsito diarrea
Linaclotida (Linzess) vez al día creciente no se puede calcular
Agonista de la
CIC y SII-C: 3 mg una IBS-C: 290 mcg una fluidos intraluminales, Diarrea
cloruro IBS-C en mujeres ≥18 años: mejorar el tránsito fecal
Lubiprostona (Amitiza) 8 mcg dos veces al día Desconocido Dolor de
CIC y OIC: 24 mcg dos Aumentar la secreción de cabeza, náuseas, diarrea
Activador de canales de veces al día líquidos intestinales y
Senna (Senokot, Supositorio de 10 mg o 5–10 mg secretora y
Perdiem) PO 3 veces a la semana efecto procinético
Senna/Docusato (Peri 2–4 pestañas dos veces al día 8–12 Degeneración de los plexos
Supositorio estimulante de galletas) Recto local de Meissner y Auerbach
glicerina Bisacodyl (Dulcolax) 1 diario estímulo,
retención de aceite 500–1000 mL PR 1 enema de aceite mineral t

norte s

mineral unidad PR 5–15 min para todos los O norte

Enema de agua del grifo Evacuación inducida por demás i

O

Fosfato de sodio colon distendido y lavado enemas

t

C
a

Enemas Enema de enema (Flota) mecánico Trauma mecánico, pag

199–250 mL diarios PR 6-8 para un incontinencia, daño rectal i

opioide alternos según sea necesario 12 mg SC una vez al día para opioide mu en el intestino que
antagonista para OIC con enfermedad OIC con dolor crónico no reduce el tiempo de tránsito
Metilnaltrexona (Relistor) avanzada. oncológico. 4 Diarrea intestinal 7
8–12 mg 1 dosis SC en días 450 mg PO una vez al día o Antagonista del receptor perforación
antagonista
Naloxegol (Movantik) 12,5–25 mg PO diarios Igual que Relistor 6–36
Dolor abdominal, informe de abstinencia de opioides

opioide
1
No está aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) para esta indicación.
CIC, Estreñimiento idiopático crónico;SII-C, síndrome del intestino irritable con estreñimiento;OCI, estreñimiento inducido por opioides;PEG- ES, polietilenglicol y
solución electrolítica;DESPUÉS, oral;relaciones públicas, por derecho;CAROLINA DEL SUR, por vía subcutánea.

la aminación, o la radiografía de tórax sugieren un diagnóstico

alternativo
C

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TOS
TERAPIA ACTUAL
Método de ฀•฀ ฀Tos aguda causada por rinosinusitis viral
Emily Manlove, MD • Dextrometorfano (Delsym) 30 mg PO cada 6 a 8 horas × 1
semana
• Difenhidramina (Benadryl) 25 mg PO cada 4 horas × 1
semana
DIAGNÓSTICO ACTUAL ฀ •฀ ฀Riego฀salino฀nasal฀dos veces฀al฀×฀1฀semana
Tos aguda o subaguda causada porBordetella pertussis฀ •฀
฀•฀ ฀Tos aguda
฀ •฀ ฀No infeccioso ฀Azitromicina฀(Z-฀Pak)1500 mg PO el día 1 seguidos de 250 mg
฀ •฀ ฀Exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva PO diariamente los días 2 a 5
crónica ฀ •฀ ฀Exacerbación del asma ฀•฀ ฀Tratamiento฀de฀la฀tos฀crónica฀inexplicable
• Exacerbación de la insuficiencia cardíaca congestiva ฀ •฀ ฀Terapia de logopedia multimodal
฀ •฀ ฀Embolismo฀pulmonar • La gabapentina (Neurontin) 300 mg PO al día, se puede
฀ •฀ ฀Infecciosa ajustar hasta una dosis diaria máxima de 1800 mg al día en
฀ •฀ ฀Rinosinusitis฀viral฀(el฀resfriado฀común) dos ฀
dosis divididas (uso no indicado en la etiqueta)
฀ •฀ ฀Sinusitis bacteriana aguda
฀ •฀ ฀Bronquitis฀aguda฀(resfriado de pecho) 1
฀ •฀ ฀ Neumonía No aprobado por la FDA para esta indicación.
฀ •฀ ฀Pertussis฀(tos ferina) Tos aguda
฀ •฀ ฀Bronquiolitis฀(bebés) La tos aguda es una tos que dura menos de 3 semanas.
฀•฀ ฀Tos crónica Es una queja de presentación común en el consultorio del
฀ •฀ ฀Primero,฀evaluar/descartar médico de atención primaria y también en el departamento
s

• Fumar tabaco y riesgo de cáncer de pulmón

de emergencias. El objetivo clave es diferenciar entre
i
pacientes cuya tos tiene una causa benigna y aquellos que
pueden estar en riesgo de una enfermedad más grave.
s

฀ •฀ ฀Inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (ACE)–asociado

O Las causas infecciosas de la tos son las más comunes,
norte
pero también se deben considerar las causas no
tos seca infecciosas. Las exacerbaciones de afecciones
gramo

a pulmonares preexistentes, como el asma y la enfermedad

i
฀ •฀ ฀A continuación, evalúe las tres etiologías más comunes pulmonar obstructiva crónica (EPOC), pueden asociarse
D
con tos, por lo que se debe obtener una historia clínica
completa. La tos también puede estar asociada con
Síndrome de tos crónica de las vías respiratorias superiores
gramo
insuficiencia cardíaca descompensada; de hecho, la tos
฀ •฀ ฀Tos variante asma/bronquitis eosinofílica no asmática está presente en el 70% de las exacerbaciones de
insuficiencia cardíaca congestiva (CHF). Además, entre el
norte

d
30 % y el 40 % de los pacientes con embolia pulmonar
฀ •฀ ฀Reflujo gastroesofágico (EP) aguda tienen tos nueva al momento de presentar los
norte

Es
síntomas, y es posible que los signos y síntomas clásicos
• Por último, considere otras causas y pruebas más avanzadas de dolor torácico, disnea e hipoxia no siempre acompañen
PAG

a la tos.
Es
(broncoscopia, tomografía computarizada de alta resolución) Las infecciones del tracto respiratorio superior son una
r

a
causa frecuente de tos aguda benigna. El resfriado común,
[CT], referencia), y considerar antes si la historia, el examen físico también conocido comorinosinusitis viral,es probablemente
C
 la causa más común de tos aguda. El examen pulmonar embarazadas deben vacunarse con cada embarazo y
es normal. Si hay fiebre, es de bajo grado y solo está otros adultos deben reemplazar 1 dosis de Td lo antes
presente el primer o segundo día de la enfermedad. La posible.
mayoría de los síntomas comienzan a desaparecer entre
los 7 y los 10 días, pero los fumadores de cigarrillos Tos crónica
pueden estar enfermos el doble de tiempo. El tratamiento Una tos crónica es una tos que dura más de 8 semanas.
sintomático es el pilar de la terapia. Se ha demostrado que Los pacientes pueden presentar un síntoma de tos que ha
los antihistamínicos de primera generación combinados estado presente durante más de 3 semanas pero menos
con un descongestionante y naproxeno reducen la de 8 semanas; esto se considera una tos subaguda. En
duración de la tos. Los antihistamínicos de segunda este caso, el médico debe ilícita a su
generación no son efectivos en el tratamiento de la tos historia de infección respiratoria; es probable que el
asociada con la rinosinusitis viral; es probable que los paciente padezca una tos posinfecciosa, que está
antihistamínicos de primera generación sean efectivos relacionada con la inflamación del epitelio de las vías
debido a sus propiedades anticolinérgicas. Otros respiratorias, hipersecreción de moco y/o aumento de la
tratamientos que pueden ser útiles incluyen la irrigación sensibilidad del reflejo de la tos. Los corticosteroides
nasal con solución salina, los glucocorticoides nasales y inhalados pueden proporcionar algún beneficio
los descongestionantes nasales. Es necesario distinguir la adaptar. Si no hay antecedentes de infección reciente, la
rinosinusitis viral de la rinosinusitis bacteriana aguda, que tos debe tratarse como una tos crónica. Se puede
también puede estar asociada con tos. Menos del 2% de considerar una radiografía de tórax durante este período
todas las rinosinusitis tiene una causa bacteriana. La de tiempo, pero si no hay señales de alerta (fiebre, pérdida
rinosinusitis bacteriana aguda no debe diagnosticarse en de peso involuntaria, sudores nocturnos, disfagia,
la primera semana de síntomas a menos que el paciente odinofagia, hemoptisis), el médico y el paciente juntos
presente síntomas graves como fiebre alta. Es poco pueden decidir esperar para la radiografía.
probable que los estudios de imágenes de los senos La tos crónica debe abordarse de manera sistemática,
paranasales sean útiles, ya que tanto la sinusitis viral lo que tiene más probabilidades de identificar el agente
como la bacteriana tendrán evidencia radiológica de causante de la tos y aliviar los síntomas. Todas las causas
inflamación. comunes de tos crónica (ver más adelante) deben
También es necesario distinguir una tos aguda causada considerarse como los síntomas asociados y la
por una infección del tracto respiratorio superior de la descripción de la tos por parte del paciente no altera el
causada por una infección del tracto respiratorio inferior. algoritmo de diagnóstico. Es importante confirmar el
Además, es necesario distinguir entre la bronquitis aguda, cumplimiento durante todo el curso del tratamiento e
que casi siempre tiene una causa viral, y la neumonía, que identificar las barreras para el cumplimiento.
tiene una causa bacteriana. Ambas enfermedades a ance con el paciente. La falta de respuesta al tratamiento
menudo se presentan como síntoma de tos, que puede ser empírico no necesariamente descarta un diagnóstico ya
productivo. Si hay algún trastorno en los signos vitales o que el paciente puede tener dos diagnósticos. Por lo tanto,
evidencia de consolidación pulmonar en el examen es prudente continuar cualquier tratamiento parcialmente
pulmonar, se debe realizar una radiografía de tórax. Las efectivo para la tos crónica.
pautas de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de En primer lugar, se debe determinar si el paciente fuma.
América (IDSA) requieren la presencia de consolidación en Si es así, el diagnóstico diferencial se altera. El médico
la radiografía de tórax para diagnosticar neumonía. debe determinar si el humo es una simple tos de fumador,
También se debe considerar la influenza y el COVID-19 bronquitis crónica o posiblemente cáncer de pulmón; La
para los pacientes que tienen fiebre y tos. Un nivel elevado tos es el síntoma de presentación más común del cáncer
de procalcitonina puede ayudar a guiar al médico en su de pulmón. Es menos probable que los fumadores
decisión de prescribir antibióticos. Los agonistas beta busquen ayuda para la tos y es posible que no vean a un
inhalados no deben usarse de forma rutinaria para aliviar médico hasta que haya avanzado un problema más grave.
la tos en la bronquitis viral aguda, pero pueden ser útiles Es posible que la tos empeore inicialmente después de
para aliviar las sibilancias y es más probable que dejar de fumar, pero se debe investigar si la tos persiste
beneficien a los pacientes con obstrucción del flujo de aire más de 1 mes después de dejar de fumar. Debe
al inicio del estudio. investigarse cualquier cambio en la tos de un fumador, una
En pacientes pediátricos se debe considerar la tos nueva y tos con hemoptisis. Los médicos deben
bronquiolitis como causa de tos y fiebre. Es la causa más considerar la tomografía computarizada de baja dosis
frecuente de hospitalización en menores de 1 año. Las como detección de cáncer de pulmón en fumadores
pautas más recientes recomiendan abstenerse de pruebas calificados. El segundo factor a descartar en todos los
de laboratorio (incluidos hisopos virales), imágenes casos de tos crónica es la tos inducida por un inhibidor de
radiográficas y tratamiento con agonistas beta, epinefrina o la enzima convertidora de angiotensina (ECA). Todos los
glucocorticoides, ya que estas intervenciones no cambian pacientes con tos crónica deben dejar de tomar un
el curso de la enfermedad. La lactancia materna exclusiva inhibidor de la ECA. Es más probable que el medicamento
durante los primeros 6 meses de la infancia puede cause tos si se inició el año anterior, y la tos debería
disminuir la morbilidad de las infecciones desaparecer dentro de 1 mes después de suspender el
respiratorias.Bordetella pertussispuede causar una inhibidor de la ECA. El siguiente paso para determinar la
enfermedad grave con tos y apnea en los bebés. Sin causa de la tos crónica es descartar las tres causas más
embargo, los adultos tienen síntomas sutiles y carecen de comunes de tos. Por último, todos los pacientes con tos
la clásica “tos ferina” y emesis posttusiva que se observa que dure más de 8 semanas deben ser evaluados con una
en los niños. El médico debe tener sospechas de tos ferina radiografía de tórax para identificar cualquier factor causal
en pacientes que tienen tos que dura más de 2 obvio.
semanas y paroxismos de tos; la tos puede durar hasta 2
meses. El diagnóstico se puede confirmar con la reacción Síndrome de tos de las vías respiratorias superiores
en cadena de la polimerasa (PCR). Los antibióticos no Síndrome de tos de las vías respiratorias superiores
alteran el curso de la enfermedad pero reducen la (SUAC), anteriormente llamadosíndrome post goteo
propagación de la infección; azitromicina (Zithromax)1 nasal,probablemente se deba a la activación de los
debe administrarse durante 3 a 5 días. Las tasas de receptores de la tos en la hipofaringe o laringe y al
vacunación siguen siendo bajas. Las mujeres aumento de la sensibilidad de estos receptores. Es
probable que sea la causa más común de tos crónica. El m
UACS casi siempre se asocia con rinosinusitis, que puede
e
ser causado por varios factores (rinitis alérgica, rinitis
posinfecciosa, rinitis no alérgica perenne, rinitis resultante j
de irritantes químicos, rinitis medicamentosa, rinitis
o
asociada al embarazo, sinusitis bacteriana, sinusitis
alérgica fúngica) . El paciente puede quejarse de la r
necesidad frecuente de
í
1 a
No aprobado por la FDA para esta indicación. C

aclarar la garganta o una sensación de "goteo" en la en tos Si el paciente no mejora y la ERGE es altamente
parte posterior de la garganta; sin embargo, la s
ausencia de estos síntomas no descarta UACS, ni o
tampoco antecedentes de sibilancias. El examen físico s
puede revelar mucosidad en la orofaringe posterior y p
empedrado de la mucosa. Si la causa de la rinitis es e
obvia, debe especificarse. c
tratado cíficamente. De lo contrario, se debe iniciar un h
ensayo con una mina antihista de primera generación; o
la mejoría debe verse en 2 semanas. Si los efectos s
secundarios de esta terapia son intolerables, se puede a
usar un antihistamínico nasal, un anticolinérgico nasal 9
o un corticosteroide nasal. Si el diagnóstico de UACS Como se esperaba, puede ser necesaria la derivación a un
es muy sospechoso, pero el paciente no responde a la cirujano para la funduplicatura.
terapia empírica, puede ser necesaria una tomografía
computarizada de los senos para guiar el diagnóstico y Otras Causas de Tos Crónica
el tratamiento. En pacientes que todavía sufren de tos crónica y se
han descartado las causas anteriores, se debe buscar
Tos Variante Asma y Bronquitis Eosinofílica No más investigación. Puede ser necesaria la derivación a
Asmática un neumólogo además de la tomografía computarizada
La variante de asma con tos y la bronquitis eosinofílica de alta resolución y la broncoscopia. Los factores
no asmática (NAEB) se presentan principalmente con causales pueden incluir disfagia faríngea oral, tumores
tos y el paciente puede tener pocos otros síntomas. pulmonares, enfermedades pulmonares intersticiales,
Los pacientes con variante de asma con tos tendrán bronquiectasias, exposiciones ocupacionales y
una espirometría anormal, mientras que aquellos con ambientales, sarcoidosis y tuberculosis. Síndrome de
NAEB no la tendrán. Cuando se realiza espirometría, tos somática (anteriormente conocido comotos
prueba de broncoprovocación psicógena) y tic tos (anteriormente denominadotos por
debe realizarse tratamiento con metacolina ya que costumbre) puede ser estafa
aumenta el valor predicativo negativo de la prueba. Si considerado en algunos pacientes. Las opciones de
la espirometría es negativa, se debe evaluar el esputo tratamiento incluyen intervención de patología del
en busca de eosinófilos, que están presentes en habla y lenguaje, gabapentina empírica y/o derivación
ambas enfermedades. Ambas enfermedades se tratan a una clínica para la tos.
como asma; se debe iniciar un corticosteroide inhalado
y se pueden considerar los agonistas beta de acción Referencias
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siglas en inglés) es común, pero no todos los pacientes con inexplicable: guía CHEST e informe del panel de
GERD tienen tos asociada; por lo tanto, la presencia de ERGE expertos,Pecho149(1):27–44, 2016.
no asegura que sea el origen de la tos del paciente. Sin Irwin RS, French CL, Chang AB, et al: Clasificación de la tos como
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puede ser causada por reflujo ácido y no ácido, por lo que un
inhibidor de la bomba de protones (IBP) no siempre puede ser
beneficioso. Se puede realizar una sonda de pH en los casos en
que no está claro si se está produciendo reflujo. Todos los
ALGRAWANY
pacientes deben utilizar el estilo de vida MAREOS Y VERTIGO
h

cambios para atenuar el reflujo, como dejar de fumar, evitar gramo

Método de
de alcohol y alimentos ácidos, pérdida de peso y tratamiento del Jennifer Wipperman, MD, MPH
sueño en

apnea. Puede tomar de 3 a 6 meses de tratamiento para ver

DIAGNÓSTICO ACTUAL
Vértigo posicional paroxístico benigno
฀ •฀ ฀Episodios breves y repetidos que duran menos de 1 minuto
฀ •฀ ฀Desencadenado฀por฀cambios฀en฀la฀posición฀de฀la฀cabeza
฀ •฀ ฀Positivo฀Dix-฀Hallpike฀o฀Supine฀Roll Test
 ฀•฀ ฀Neuritis vestibular desequilibrio, mareo psicógeno y vértigo verdadero. El
฀ •฀ ฀Único,฀grave,฀constante฀episodios฀duración฀días verdadero vértigo es una falsa sensación de
฀ •฀ ฀Inicio subagudo movimiento, y los pacientes a menudo informan que "la
฀ •฀ ฀Prueba de impulso de cabeza positivo habitación da vueltas". Este capítulo se centrará en las
฀ •฀ ฀El nistagmo es unidireccional y horizontal dos causas más comunes de vértigo episódico: VPPB y
฀•฀ ฀Migraña vestibular neuritis vestibular.
฀ •฀ ฀Episodios฀recurrentes฀que฀duran฀horas฀días
฀ •฀ ฀Incluye฀las฀características฀de฀la฀migraña฀ Epidemiología
฀ •฀ Responde al tratamiento tradicional de la migraña El vértigo es una queja común en la oficina. Cada año,
฀•฀ ฀Enfermedad de Ménière millones de estadounidenses son evaluados por
s
฀ •฀ ฀Episodios฀recurrentes฀de฀vértigo฀de฀horas mareos en entornos de atención ambulatoria, y
฀ • ฀ ฀Puede฀tener฀pérdida฀de฀audición,฀tinnitus฀o฀llenura฀del฀oído aproximadamente el 50 % de estos casos son vértigo.
i

s
El VPPB y la neuritis vestibular son dos de las causas
฀•฀ ฀Las฀banderas฀rojas฀para฀la฀infarto฀incluyen: más comunes de vértigo que se observan en el
O
consultorio.
Factores de riesgo
norte

฀ •฀ ฀Inicio súbito
gramo
El VPPB es siete veces más probable en personas
mayores de 60 años y también es más común en mujeres.
a

฀ •฀ ฀Factores de riesgo de ictus

i
Una historia de traumatismo craneoencefálico previo y
D
otros trastornos vestibulares aumenta el riesgo de VPPB.
Nistagmo bidireccional o puramente vertical No hay factores de riesgo identificados para la neuritis
gramo
vestibular.
฀ •฀ ฀Anormal฀HINTS฀examen
Fisiopatología
norte

d
Se cree que el VPPB ocurre cuando los desechos de
฀ •฀ ฀Signos neurológicos focales carbonato de calcio (otoconia) se desprenden y flotan
norte

Es
libremente en los canales semicirculares del oído interno.
฀ •฀ ฀Incapacidad para caminar
PAG El canal posterior es el más afectado. Durante el
Es
movimiento de la cabeza, las otoconias sueltas se mueven
r
en el canal y provocan una sensación de movimiento
continuo durante unos segundos hasta que se asientan.
a

C
La fisiopatología de la neuritis vestibular es incierta.
i Evidencia limitada apoya una infección viral, muy
probablemente HSV-1, que causa inflamación del octavo
t

nervio craneal. Cuando la pérdida de audición acompaña

al vértigo, la afección se denominalabrintitis aguda.
metro
TERAPIA ACTUAL
O
Manifestaciones clínicas
t

pag
La anamnesis y la exploración física son fundamentales en
la valoración del vértigo. Las preguntas clave incluyen la
Vértigo posicional paroxístico benigno frecuencia y duración de los ataques, factores
metro

y desencadenantes como cambios de posición o de presión,

฀ •฀ ฀El฀procedimiento฀de฀reposicionamiento฀del฀canalito฀ traumatismo craneoencefálico previo, síntomas
(maniobra฀de฀Epley)฀es฀ S
neurológicos asociados, pérdida de audición y dolor de
cabeza. Los antecedentes personales de diabetes,
el tratamiento más efectivo. hipertensión e hiperlipidemia son factores de riesgo de
I
accidente cerebrovascular. El VPPB, el accidente
฀ •฀ ฀Evitar฀medicamentos฀supresores฀vestibulares cerebrovascular y la migraña pueden tener una
฀ •฀ ฀La฀observación฀con฀un฀seguimiento฀estrecho฀es฀opcional฀si฀un฀paciente฀ preponderancia familiar. Muchos medicamentos, incluidos
10 los anticonvulsivos y los antihipertensivos, provocan
no tolerará el procedimiento de reposicionamiento mareos.
canalith y si los síntomas son leves El VPPB provoca episodios breves y recurrentes que
฀•฀ ฀Neuritis vestibular duran menos de 1 minuto y son provocados por cambios
฀ •฀ ฀Atención฀sintomática฀breve฀con฀benzodiazepinas,
en el movimiento o la posición de la cabeza. Se pueden
฀antieméticos฀y฀antihistamínicos
asociar náuseas y vómitos. La neuritis vestibular
฀ •฀ ฀La฀rehabilitación฀vestibular฀temprana acelera la
recuperación.
generalmente tiene un inicio subagudo durante varias
฀ •฀ ฀El uso de corticosteroides es controvertido.
horas, alcanza su punto máximo de intensidad durante 1 a
2 días y luego desaparece gradualmente durante las
próximas semanas. Los síntomas de vértigo son
constantes y las náuseas y los vómitos pueden ser
El paciente “mareado” es a menudo un fenómeno intensos durante los primeros días. Los pacientes con
frustrante en la medicina clínica. Sin embargo, después neuritis vestibular pueden tener dificultad para ponerse de
de una historia clínica y un examen físico cuidadosos, pie y desviarse hacia el lado afectado. Aunque los cambios
la mayoría de los pacientes pueden ser diagnosticados de posición empeoran el vértigo en la neuritis vestibular, el
y descartar causas graves. Las causas periféricas de vértigo siempre está presente al inicio del estudio. En
vértigo suelen ser benignas e incluyen neuritis VPPB, los pacientes no tienen vértigo entre los ataques.
vestibular y vértigo posicional paroxístico benigno El examen físico general debe incluir un examen
(VPPB). Las causas centrales que amenazan la vida cardiovascular, de oídos, nariz, garganta y neurológico
incluyen accidente cerebrovascular, enfermedad completo. El examen neurológico puede diferenciar entre
desmielinizante y una masa intracraneal. El primer paso causas benignas (periféricas) y potencialmente mortales
para evaluar el vértigo es diferenciar entre los cuatro (centrales) según la capacidad para caminar, el tipo de
tipos de mareo: casi síncope o aturdimiento, nistagmo, los resultados de la prueba de impulso cefálico y
 la presencia de signos neurológicos asociados (tabla 1). luego se vuelven a fijar en la nariz del examinador), esto
Los pacientes con neuritis vestibular pueden tener indica una lesión periférica en el lado hacia el que se gira
dificultad para caminar, pero la incapacidad para caminar la cabeza. Las lesiones centrales no provocarán
es una señal de alerta de una lesión central. El nistagmo movimientos sacádicos y la prueba de impulso cefálico
es unidireccional (siempre late en la misma dirección) y será negativa. Se ha encontrado que HINTS (prueba de
horizontal en la neuritis vestibular, y se suprime mediante impulso de cabeza, nistagmo, prueba de inclinación), que
la fijación visual. Hacer que un paciente enfoque un objeto combina tres hallazgos del examen físico, tiene una
en la habitación detendrá el nistagmo, que reaparece si se sensibilidad del 97% y una especificidad del 99% para un
coloca una hoja de papel en blanco a unas pocas cen
pulgadas frente a la cara del paciente. El nistagmo en las tral de vértigo en el contexto agudo y para ser más precisa
causas centrales no se suprime que la resonancia magnética en las primeras 24 horas
presionado por la fijación visual y puede cambiar de después del inicio de los síntomas. Si una o más de las
dirección (el nistagmo late hacia la derecha cuando el pruebas indican una causa central (p. ej., una prueba de
paciente mira hacia la derecha y hacia la izquierda cuando impulso cefálico negativo, nistagmo horizontal con cambio
el paciente mira hacia la izquierda) o puramente vertical. de dirección o desalineación vertical del ojo).
La prueba de impulso cefálico (Figura 1) es positivo en macroscópicamente observado o detectado en la prueba
causas periféricas como la neuritis vestibular. El de cubrir-descubrir), entonces la prueba HINTS se
examinador sostiene la cabeza del paciente mientras el considera positiva para una causa central y se deben
paciente fija sus ojos en la nariz del examinador y luego el obtener imágenes. Un examen HINTS negativo es una
examinador mueve rápidamente la cabeza del paciente 10 prueba excelente para descartar un accidente
grados hacia la derecha y hacia la izquierda. Si se cerebrovascular, con una razón de probabilidad negativa
encuentra una sacada (los ojos miran hacia otro lado y de 0,02.

TABLA 1Diferenciación de causas periféricas y centrales de vértigoCAUSAS PERIFÉRICAS

CAUSAS CENTRALES DE LA NEURITIS VESTIBULAR DEL VPPB
Inicio subagudo Inicio repentino
Historia Ataques breves y recurrentes de Vértigo constante y severo que dura días. Factores de riesgo de accidente
vértigo que duran menos de 1 minuto Las náuseas y los vómitos pueden ser cerebrovascular Puede tener dolor de
Activado por cambios de posición intensos. cabeza severo
Sin vértigo entre ataques.

Nistagmus Up- beating y torsional Horizontal y unidireccional Bidireccional Pure vertical

Torsión pura
Marcha No afectada entre episodios Puede desviarse hacia el lado afectado Incapaz de caminar
Positivo Dix-Hallpike o Positivo positivo La fijación visual detiene fijación visual no detiene el
Pruebas de exploración física
test de giro en decúbito supino el nistagmo nistagmo
especializada
Prueba de impulso cefálico Examen HINTS anormal La
Signos neurológicos adicionales Raros Raros Frecuentes (p. ej., disartria, afasia, incoordinación,
debilidad o entumecimiento)

Abreviatura:VPPB = vértigo posicional paroxístico benigno.

A
O

gramo

Es

PSC EN

YD
d

C
norte

B
a

Y
s

AFUERA
Es

norte

A
i

Con

Con

D 11
 de canal horizontal.
Figura 2Maniobra de tratamiento del vértigo posicional paroxístico
benigno del canal posterior que afecta al oído derecho. Para tratar el
Figura 1Prueba de impulso cefálico. El panel superior muestra una oído izquierdo, se invierte el procedimiento. El dibujo del laberinto en el
prueba de impulso cefálico positivo. El examinador mueve la cabeza centro muestra la posición de la partícula a medida que se mueve
del paciente rápidamente 10 grados hacia un lado, en este caso hacia alrededor del canal semicircular posterior (PSC) y hacia el utrículo (UT).
la izquierda del paciente. Se observa un movimiento sacádico de El paciente está sentado erguido, con la cabeza mirando hacia el
recuperación cuando el paciente mira hacia otro lado y luego se vuelve examinador, que está de pie a la derecha.A, El paciente se mueve
a fijar en el objetivo visual, lo que indica una lesión periférica a la rápidamente a la posición derecha con la cabeza colgando (prueba de
izquierda. La figura inferior muestra una cabeza normal im Dix-Hallpike). Esta posición se mantiene hasta que cesa el nistagmo.B,
prueba de pulso El paciente mantiene la fijación visual durante el El examinador se mueve hacia la cabecera de la mesa, reposicionando
movimiento de la cabeza. Adaptado de Seemungal BM, Bronstein AM. las manos como se muestra.C, La cabeza se gira rápidamente hacia la
Un enfoque práctico para el vértigo agudo.Practica Neurol2008; izquierda con la oreja derecha hacia arriba. Esta posición se mantiene
8:211–21. durante 30 segundos.D, El paciente gira sobre el lado izquierdo
mientras el examinador gira rápidamente la cabeza hacia la izquierda
hasta que la nariz se dirige hacia el suelo. Luego se mantiene esta
La maniobra de Dix-Hallpike es diagnóstica del VPPB del posición durante 30 segundos.Y, El paciente se eleva rápidamente a la
canal posterior (Figura 2). Se debe advertir al paciente que posición sentada, ahora mirando hacia la izquierda. La secuencia
pueden presentarse náuseas y vómitos. Después de colocar al completa debe repetirse hasta que no se produzca nistagmo. Después
paciente en la posición de colgar la cabeza, hay un período de de la maniobra, se indica al paciente que evite las posiciones colgantes
latencia de 5 a 20 segundos antes de que el nys de la cabeza para evitar que las partículas vuelvan a entrar en el canal
tagmus y síntomas aparecen. Tanto el nistagmo como el vértigo posterior. Reimpreso con permiso de Rakel RE.Terapia actual de Conn
aumentarán en severidad y luego se resolverán en 60 1995. Filadelfia, WB Saunders, 1995, pág. 839.
segundos. El nistagmus observado es ascendente y torsional.
Si el nistagmo es constante mientras la cabeza está en
posición colgante, se debe evaluar al paciente en busca de una Diagnóstico
causa central. La maniobra debe repetirse con la cabeza El VPPB y la neuritis vestibular se diagnostican clínicamente.
sostenida hacia el lado opuesto. El lado que provoca los Se indican más pruebas de diagnóstico si el diagnóstico es
síntomas y el nistagmo diagnostica el VPPB en el oído incierto o si se sospecha una causa central. La audiometría
ipsolateral. Si ambos lados provocan síntomas, el paciente puede ser anormal en la enfermedad de Ménière. La
puede tener VPPB bilateral. Si la prueba es negativa y existe resonancia magnética es la mejor prueba de imagen para las
una fuerte sospecha de VPPB, el paciente debe acostarse en lesiones centrales porque incluye la fosa posterior y es más
decúbito supino y el examinador puede girar la cabeza hacia sensible para
cada lado (prueba de giro en decúbito supino;figura 3). Esta
maniobra provocará vértigo y nistagmo en pacientes con VPPB

32
s

i s

figura 3Prueba de giro en decúbito supino. El paciente comienza en decúbito supino mirando hacia arriba. La cabeza del paciente se gira hacia un lado
lateralmente 90 grados y el examinador
O

norte

observa si hay nistagmo y vértigo. Una vez que se resuelven los síntomas, la cabeza del paciente se gira hacia la línea media. A continuación, la cabeza del
paciente se gira 90 grados
gramo

lateralmente al lado opuesto y el examinador observa si hay nistagmo y vértigo. El lado con los peores síntomas indica el oído afectado. (De
i

Kerber KA, et al: Vértigo posicional paroxístico benigno en el entorno de cuidados agudos. NCL, Elsevier, 2015.)
gramo

norte

norte

Es

PAG
 ataque. Las pruebas de función vestibular son útiles si el diagnóstico una razón de probabilidad de 4,2 (IC del 95 %: 2,3-11,4)
es para la resolución de los síntomas. Se debe advertir a los
Es
pacientes que pueden presentarse náuseas o vómitos
r durante el procedimiento y que pueden ser tratados
poco clara o en casos de vértigo refractario. función previamente con un medicamento antiemético. El
vestibular a
procedimiento puede repetirse inmediatamente si no tiene
C éxito, y la mayoría de los pacientes
la prueba evalúa la respuesta ocular y vestibular a la posición responder después de tres intentos. Las restricciones de
C actividad posteriores al tratamiento son innecesarias. El VPPB
del canal horizontal se puede tratar con la maniobra del rollo de
i

Cambios y estimulación calórica. Grabaciones video-oculográficas

t
barbacoa (Figura 4). La rehabilitación vestibular (RV) es una
a
opción de tratamiento para el VPPB, pero es significativamente
de nistagmo puede magnificar el ojo y permitir una vista menos eficaz que el procedimiento de reposicionamiento de
repetida metro canalitos. La RV es útil en pacientes con mareos crónicos e
ings para estudio adicional. Algunos pacientes con VPPB pueden inespecíficos después de un tratamiento exitoso con CRP y
tener adi para mejorar la estabilidad de la marcha en aquellos con mayor
t
O
riesgo de caídas, como los ancianos. La observación es una
pag opción si los síntomas son leves y si el paciente no tolera el
trastornos vestibulares tradicionales que causan vértigo que procedimiento de reposicionamiento del canalito. Sin embargo,
la función vestibular metro el tiempo de resolución con observación es de 1 a 3 meses y
y
las pruebas pueden aclarar. las tasas de recurrencia son más altas en comparación con el
S tratamiento con PCR. Se desaconsejan los medicamentos
supresores vestibulares, como los antihistamínicos y las
Diagnóstico diferencial benzodiazepinas, porque aumentan el riesgo de caídas y el
I
tratamiento con PCR es efectivo. Rara vez se necesita cirugía
para VPPB, pero puede ser útil en casos refractarios. La
Se sospecha enfermedad de Ménière en pacientes con la
neuritis vestibular se trata principalmente con reposo,
tríada del estaño12 medicamentos supresores vestibulares y rehabilitación
nitus, hipoacusia fluctuante y vértigo. Los episodios suelen vestibular. Inicialmente, los pacientes pueden ser
durar horas, son incapacitantes y recurrentes a lo largo de hospitalizados si los síntomas, como náuseas y vómitos, son
los años, lo que lleva a una disfunción permanente. El graves o si se sospecha un accidente cerebrovascular.
vértigo migrañoso presenta episodios que duran horas o Tratamiento con antihistamínicos (dimenhidrinato
días en pacientes con otros síntomas de migraña como
[Dramamine]1 50 mg cada 6 horas), antieméticos (prometazina
dolor de cabeza, fotofobia, fonofobia o aura. Las lesiones
centrales, como un accidente cerebrovascular o una masa [Phenergan]1 25 mg cada 6 horas), o pinos de benzodiaze
intracraneal, son las más preocupantes. Las señales de (lorazepam [Ativan]1 1 a 2 mg cada 4 horas) para tratar los
alerta de accidente cerebrovascular incluyen aparición síntomas graves. Sin embargo, estos no deben continuarse por
repentina, factores de riesgo de accidente cerebrovascular, más de 2 a 3 días porque inhiben la compensación central. En
signos neurológicos asociados, incapacidad para caminar, la neuritis vestibular, el vértigo de los pacientes mejora no
examen HINTS anormal, dolor de cabeza intenso asociado debido al retorno de la función del nervio vestibular, sino a la
y nistagmo característico. El vértigo postraumático puede compensación central del déficit periférico. El uso de
ocurrir en pacientes después de un traumatismo craneal que supresores vestibulares bloquea la compensación central y
presentan vértigo, tinnitus y dolor de cabeza. Una fístula alarga el curso de la enfermedad. El uso de corticoides es
perilinfática es rara, pero puede sospecharse en un paciente controvertido; una revisión Cochrane de 2011 concluyó que no
con vértigo episódico después de un traumatismo hay evidencia suficiente para recomendar los corticosteroides
craneoencefálico, levantamiento de objetos pesados ​o para el tratamiento de la neuritis vestibular. Finalmente, los
barotraumatismo. Los cambios de presión al estornudar o medicamentos antivirales no han demostrado ser efectivos
toser desencadenan ataques de vértigo. La hipotensión para la neuritis vestibular. Para los pacientes con neuritis
postural debe descartarse en todos los pacientes. Un vestibular, la rehabilitación vestibular debe iniciarse tan pronto
neuroma acústico se presenta con pérdida auditiva como los síntomas mejoren y el paciente pueda tolerar los
neurosensorial unilateral y lentamente progresiva y tinnitus. ejercicios. Los ejercicios incluyen el entrenamiento del
Muchos pacientes pueden tener una marcha inestable, pero equilibrio y la marcha, así como la coordinación de los
el vértigo verdadero es raro. movimientos de la cabeza y los ojos. La rehabilitación
vestibular acelera la recuperación y mejora el equilibrio, la
Tratamiento marcha y la
El VPPB del canal posterior se trata mejor con
elprocedimiento de reposicionamiento de canalitos (CRP), 1
No aprobado por la FDA para esta indicación.
como la maniobra de Epley (Figura 2). Los estudios han
demostrado que el procedimiento es seguro y eficaz con

B
 A

corriente continua O

gramo

Es

EN

norte

Es

norte

Con

Con

13

Y
Figura 4Rollo de barbacoa (maniobra de Lempert). El paciente comienza en decúbito supino mirando hacia arriba (A). La cabeza se gira
lateralmente 90 grados hacia el oído afectado (B). A continuación, la cabeza se gira otros 90 grados lateralmente hacia atrás hasta la línea media
(B). A continuación, la cabeza se gira lateralmente 90 grados hacia el lado opuesto (C). A continuación, la cabeza se gira lateralmente 90 grados
en la misma dirección (D). Finalmente, con la cabeza del paciente en la misma posición, se lleva al paciente a una posición sentada (E). Cada
posición se mantiene de 30 a 60 segundos, tiempo suficiente para que se presenten los síntomas y luego desaparezcan. Una vez resuelto, se
mueve al paciente a la siguiente posición. (De Moseley L, Cueco RT: Guía esencial para la columna cervical - Volumen 2: Síndromes clínicos y
tratamiento manipulativo. Elsevier, 2016.)
Los pacientes diagnosticados con VPPB deben ser
la visión al aumentar la compensación central de la disfunción reevaluados en 1 mes independientemente del tratamiento. La
vestibular. Los ejercicios pueden realizarse en el hogar para los falta de mejoría justifica una evaluación adicional de otras
pacientes que cumplen con los síntomas leves, mientras que la etiologías, incluidas las causas centrales. De manera similar,
derivación formal puede ser más beneficiosa para los pacientes los pacientes con neuritis vestibular deberían mejorar
con síntomas graves o para los ancianos. lentamente durante varias semanas, y el no hacerlo sugiere
diagnósticos alternativos.
Supervisión Complicaciones
Los pacientes con VPPB tienen un mayor riesgo de caídas. El
 treinta por ciento de los pacientes ancianos con VPPB tienen I

múltiples caídas en un año. Por lo tanto, se debe evaluar a los

pacientes en cuanto al riesgo de caídas, la movilidad funcional 14
y el equilibrio. Se debe considerar la evaluación de la seguridad TERAPIA ACTUAL
del hogar y la supervisión del hogar. El VPPB a menudo
recurre, con una tasa estimada de 15% por año. Aconsejar a ฀•฀
los pacientes sobre la recurrencia puede conducir a un ฀Identificar฀la฀causa฀subyacente฀de฀la฀fatiga฀es฀el฀paso฀más฀import
reconocimiento más temprano, un tratamiento más temprano y ante฀en฀el฀tratamiento,
evitar caídas. Los pacientes con neuritis vestibular tienen ฀y฀cualquier฀causa฀descubierta฀debe฀tratar฀con฀prontitud.
mayor riesgo de VPPB y enfermedad de Ménière. La neuritis Se ha demostrado que la buena higiene del sueño, la
vestibular rara vez reaparece. actividad física, las visitas de seguimiento programadas
Referencias con regularidad y la terapia cognitivo-conductual
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Seemungal BM, Bronstein AM: Un enfoque práctico para el vértigo los empleadores de los EE. UU. $ 126 mil millones cada
agudo,Practica Neurol8:211–221, 2008.
año debido a la disminución de la producción y la
pérdida de días de trabajo.

Prevención
s
FATIGA La prevención de la fatiga es muy similar al tratamiento
i
de la fatiga. Una buena higiene del sueño, el ejercicio
físico regular y la reducción del estrés ayudan a prevenir
s

Método de la fatiga. Además, regularmente

O

norte el seguimiento programado para exámenes de

Dr. Jared Regehr mantenimiento de la salud con médicos de atención
primaria ayuda a los pacientes a evitar comorbilidades que
gramo

i
pueden exacerbar la fatiga.
D

gramo
Manifestaciones clínicas
i
norte
Los pacientes con fatiga a menudo se presentan con falta
de energía, retraso en la recuperación después de la
DIAGNÓSTICO ACTUAL actividad, poca resistencia muscular, agotamiento mental y
sueño no reparador. Existe un amplio espectro de
d

norte

Es gravedad de la enfermedad, desde una molestia general

PAG
hasta síntomas debilitantes.
฀•฀ ฀Es฀importante฀evaluar฀las฀causas฀potenciales฀de฀fatiga฀
Es

r
Diagnóstico
La fatiga se puede clasificar según su duración: reciente
con un historial completo y un examen físico. El trabajo de laboratorio
(<1 mes), prolongada (1 a 6 meses) y crónica (>6 meses).
básico es
a
En particular, estos plazos son arbitrarios en función de la
C
naturaleza continua de la fatiga. Para la mayoría de los
También es importante evaluar las etiologías orgánicas de la fatiga. médicos, tener un diferencial amplio es más útil para
identificar una causa que categorizar la fatiga en función
C

t
del tiempo. Aun así, identificar la etiología subyacente de
฀•฀ ฀La mayoría de los casos de fatiga no tienen un subyacente
la fatiga puede ser un diagnóstico desafiante y frustrante
identificable a
para el médico de atención primaria.
metro
etiología. cians para hacer debido a los síntomas vagos y la
O
superposición con las comorbilidades. Una historia
฀•฀ ฀Un฀diferencial฀amplio฀es฀importante฀como฀los฀clínicos฀evalúan฀pa completa y un examen físico junto con las pruebas de
t

pag
laboratorio adecuadas pueden ayudar en el diagnóstico.
Hay mucho debate sobre el alcance del estudio de
pacientes con fatiga.
metro laboratorio inicial, pero un enfoque razonable incluye un
y
hemograma completo, panel metabólico básico, pruebas
de función hepática, sedimento de eritrocitosa
S
 ción, hormona estimulante de la tiroides, ferritina, prueba diabetes mellitus e insuficiencia suprarrenal. Si los
de embarazo en mujeres en edad fértil y detección de VIH pacientes describen somnolencia diurna persistente, es útil
y hepatitis C en poblaciones de riesgo. Estas pruebas son la evaluación de la apnea obstructiva del sueño,
útiles para ayudar a identificar diagnósticos especialmente en el contexto de factores de riesgo
"imprescindibles", pero los resultados de los estudios de (obesidad, ronquidos, hipertensión). Además, el uso de
laboratorio solo afectan al hombre medicamentos puede causar fatiga. Una revisión en
tratamiento en alrededor del 5% de los casos. Por lo tanto, profundidad de la legión de medicamentos que pueden
la importancia de una historia clínica y un examen físico causar fatiga está más allá del alcance de este artículo,
completos es primordial. Es esencial recordar que la pero los medicamentos recetados, de venta libre e ilícitos
información recopilada del paciente no necesita limitarse al deben considerarse en la evaluación de la fatiga.
tiempo que pasan juntos en la oficina; un diario de La infección es una causa de fatiga, y la etiología
síntomas con un seguimiento cercano puede ser infecciosa más frecuente asociada a la fatiga es de origen
extremadamente beneficioso viral. Cualquiera de varios virus puede causar fatiga,
herramienta a medida que la díada médico-paciente incluida la hepatitis A, B y C; Virus de Epstein Barr; virus
trabaja para encontrar una causa. Las causas de la fatiga de inmunodeficiencia humana; y recientemente, COVID-19.
son extensas y, a menudo, coexistentes. Las causas más Ciertamente, no todos los pacientes que presentan fatiga
habituales se engloban en la nemotécnica DEAD necesitan una evaluación de laboratorio para cada una de
CANSADO (tabla 1). La mayoría de estas categorías estas causas, pero si la historia o el examen sugieren una
tienen múltiples subcategorías. Al igual que con todas las causa infecciosa, es prudente realizar más estudios.
quejas principales, es imperativo dar a los pacientes la Incluso después de la recuperación de la COVID-19, el
oportunidad de llevar al médico al diagnóstico 72,8 % de los pacientes notifican fatiga persistente, con
permitiéndoles hablar sin interrupción. La depresión es una diferencia el síntoma a largo plazo más común informado
causa común de fatiga. Los síntomas de fatiga por los sobrevivientes de la COVID-19. Esta es una
médicamente inexplicables se asocian con trastornos consideración importante incluso meses después de que
depresivos en 50% a 75% de los pacientes, y los pacientes los pacientes se hayan recuperado de la enfermedad. La
tienen casi 11 veces más probabilidades de tener un astenia posinfluenza se refiere a la fatiga prolongada que
diagnóstico de depresión de por vida que las personas que experimentan algunos pacientes después de un episodio
no están fatigadas. Es importante destacar que la fatiga de influenza.
puede ser el primer síntoma de presentación para los Finalmente, las causas reumatológicas, cardiovasculares
pacientes que aún no cumplen con losManual Diagnóstico y neoplásicas deben considerarse cuando corresponda en
y Estadístico de los Trastornos Mentales(DSM) para la la evaluación de la fatiga. Aunque existen innumerables
depresión, por lo que la vigilancia estrecha de otros informes de fatiga en pacientes con enfermedades
síntomas depresivos es vital para su rápido reconocimiento reumatológicas, cardiovasculares, oncológicas y
y tratamiento. En la mayoría de estos casos, a menudo hay hematológicas
otros factores de estilo de vida que contribuyen a la órdenes, la fatiga aislada como la queja de presentación no
sensación de fatiga de los pacientes. Es importante está bien documentada en la literatura médica actual.
preguntar sobre la higiene del sueño, el ejercicio físico y Además, múltiples trastornos neurológicos y autoinmunes
los factores estresantes domésticos/sociales, ya que un pueden tener fatiga asociada. Si el resto de la anamnesis y
funcionamiento subóptimo en estas áreas puede exacerbar el examen justifican un estudio más detenido por estas
los síntomas de fatiga. causas, se debe continuar con la evaluación. Sin embargo,
no es probable que un estudio extenso basado en una
queja aislada de fatiga produzca resultados beneficiosos.

Terapia
TABLA 1Causas comunes de fatiga: MUERTE El tratamiento para la fatiga debe estar dirigido a controlar
CANSADOdepresión la causa subyacente de la fatiga cuando se puede
identificar una etiología basada en la evaluación de la
y endocrino historia clínica, física y de laboratorio. Sin embargo,
Anemia, apnea cuando no se identifica una causa orgánica, todavía hay
formas de ayudar a los pacientes a obtener alivio. Es
Diabetes importante destacar que ordenar más pruebas no es una
T Tiroides, tumores de ellas. En una revisión sistemática de pacientes con
fatiga en la que había un bajo nivel de preocupación clínica
Infección, insomnio
por una enfermedad grave, el grado de tranquilidad del
R Reumatológico paciente no aumentó con pruebas de laboratorio
adicionales. En cambio, el médico debe comenzar por
E Endocarditis/cardiovascular D Fármacos
tener una conversación honesta con el paciente sobre las
Otras causas secundarias comunes de fatiga incluyen formas de avanzar. Es imperativo reconocer los síntomas
anemia, anomalías endocrinas, apnea del sueño y uso de del paciente y los efectos negativos en la vida del paciente,
medicamentos. Si se observa anemia en la evaluación de discutir un seguimiento constante y discutir la evaluación
laboratorio inicial, el estudio adicional suele ser específico de cualquier síntoma nuevo que pueda desarrollarse.
para el paciente. Marcadores como cor medio Además, existe evidencia de que la higiene del sueño, la
el volumen puscular (MCV), la ferritina, el perfil de hierro, la actividad física y la terapia conductual cognitiva pueden ser
vitamina B12, el folato, la lactato deshidrogenasa y la útiles en estos entornos de fatiga no diagnosticada. Las
haptoglobina pueden ayudar a guiar la toma de decisiones siestas cortas también han demostrado ser útiles y pueden
cuando los médicos consideran las causas de la anemia. ser una posible solución para algunos pacientes.
El sangrado gastrointestinal secundario a úlceras, cáncer
de colon, enfermedad inflamatoria intestinal o diverticulosis Supervisión
es fundamental para descartar. La falta de una ingesta El seguimiento de los pacientes con fatiga persistente en el
suficiente de vitaminas en la dieta puede ser una razón entorno de atención primaria se puede lograr mediante la
simple para la anemia. Las anomalías endocrinas que administración de una escala de gravedad de la fatiga
pueden provocar fatiga incluyen disfunción tiroidea, (FSS). Este método evalúa el impacto de la fatiga en la
vida diaria de los pacientes con una encuesta de nueve ,
ítems que incorpora una escala de calificación tipo Likert. en
E
s

El FSS ha sido validado en múltiples estudios como una y mediciones de temperatura axilar, con temperatura rectal
herramienta confiable Es

para evaluar la fatiga. Si bien no existe un acuerdo tura es el estándar de cuidado en bebés y niños pequeños. ฀•฀
general sobre el momento de la frecuencia del control,
฀Timpánico฀termómetros฀no฀deben฀usarse฀en฀niños15
es razonable comenzar con evaluaciones mensuales y
hijos
utilizar la toma de decisiones compartida con cada
La fiebre no es una enfermedad. Es la respuesta fisiológica
paciente para individualizar un plan de manejo. del cuerpo al proceso de una enfermedad y tiene efectos
beneficiosos en la lucha contra la infección. ฀•฀ ฀Todos los
Referencias neonatos con fiebre deben ser admitidos en el hospital para
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una evaluación completa de sepsis. Para bebés entre 1 y 3
y depresión,Compr Psiquiatría71:1–10, 2016.
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clínicas y epidemiológicas de COVID-19, SARS y MERS y simulación 95% de sensibilidad.
AutoDock de ACE2,infectar la pobreza9, 2020. Disponible ฀•฀ FUO requiere una evaluación sistemática, reflexiva y
en:https://doi.org/10.1186/s40249- 020- 00691- 6. Consultado el 31 minuciosa basada en la edad del paciente y la evidencia
de diciembre de 2020.
clínica existente, con siendo imprescindibles las
valoraciones clínicas repetidas.
La hipertermia es una elevación significativa y no regulada
de la temperatura central del cuerpo por encima del rango
diurno normal debido a una falla en la termorregulación de
FIEBRE un hipotalámico. no es una fuente piógena, y se considera
Método de una emergencia médica. No es sinónimo de fiebre y, a
menudo, requiere una intervención inmediata para
Alan R. Roth, hacer; y Gina M. Basello, DO
฀evitar฀los฀efectos฀perjudiciales฀del฀sistema฀nervioso฀central฀
(SNC).

DIAGNÓSTICO ACTUAL
Numerosos factores endógenos y exógenos juegan un
TERAPIA ACTUAL
El tratamiento de la fiebre aumenta significativamente el
papel en la determinación de la temperatura corporal. Los
estándares actuales definenfiebrecomo una temperatura nivel de comodidad, actividad y alimentación oral y la
oral de ≥100,4 °F (≥38 °C). ingesta de líquidos del paciente, además la temperatura
corporal.
฀•฀ ฀Aunque฀la฀temperatura฀varía฀con฀la฀técnica฀de฀medición,฀en฀ r

Múltiples ensayos aleatorizados y controlados revelan que el

práctica clínica, la mayoría de las recomendaciones se refieren a la
tratamiento de fe ver no acorta ni prolonga la duración
general de la enfermedad ni reduce su aparición de
convulsiones febriles.
฀•฀
฀Muchas฀recomendaciones฀clínicas฀establecen฀que฀una฀temper
atura฀menor฀de฀102.2฀°F฀(39฀°C)
฀en฀niños฀sanos฀no฀requiere฀tratamiento.฀Antipiréticos son
conocidos por proporcionar comodidad a
niños y sus cuidadores.
El tratamiento antipirético para niños incluye acetaminofeno
(Tylenol) de 10 a 15 mg/kg cada 4 a 6 horas o ibuprofeno
(Ad vil, Motrin ) 10 mg/kg cada 6 horas.
Se ha demostrado que tanto el ibuprofeno como el
paracetamol reducen la fiebre de manera efectiva y
segura. La terapia combinada ha demostrado en algunos
estudios que tiene un beneficio adicional tanto en la
reducción de la temperatura como en la comodidad sin un
aumento de los efectos secundarios, aunque se debe tener
precaución para evitar la dosificación errores
s
฀•฀ ฀La฀terapia฀antipirética฀para฀adultos฀y฀adolescentes฀incluye฀
i

Acetaminofén 650 a 1000 mg por vía oral (PO) cada 6 horas

s

a un máximo de 3 g por día, 200 a 400 mg de

ibuprofeno por vía oral norte

gramo
 a
cada 6 horas, o aspirina (AAS) de 325 a 650 mg cada 6 horas como se encuentra en la práctica clínica.
i
En adultos, una temperatura oral matutina de 37,2 °C
D
necesaria (PRN) para la fiebre. (98,9 °F) o superior, o una temperatura vespertina de
37,7 °C (99,9 °F) o superior
฀•฀ ASA฀no฀debe฀usarse฀en฀niños฀debido฀al฀riesgo฀de฀Reye define una fiebre. Las temperaturas rectales generalmente
se consideran 0,7 °F (0,4 °C) más altas que las lecturas
gramo

norte

i
orales.
d
síndrome. En bebés y niños pequeños, la temperatura rectal
norte
todavía se considera el estándar de atención y una
฀•฀ El baño de esponja se debe realizar con agua tibia y sin Es
temperatura rectal superior a 100,4 °F (38 °C) se considera
PAG

alcohol.Recomendación: baño con esponja y otros baños caseros. fiebre.

Es
Las temperaturas axilares de más de 98,6 °F (37 °C) se
remedios no deben ser utilizados como único tratamiento. consideran fiebre, aunque este sitio de medición
generalmente se considera menos preciso. Una medición
r

C precisa de la temperatura corporal depende del sitio, el

C
dispositivo de medición y las habilidades clínicas del
i

t
operador. La selección del sitio debe estar determinada por
a la edad del paciente.
La fiebre es una de las presentaciones clínicas más Los lactantes pequeños y los adultos mayores suelen
comunes. metro tener una respuesta febril disminuida debido a factores
encontrados por los médicos de atención primaria y los más com
O
fisiológicos, lo que justifica el uso de otros factores clínicos
t para guiar el diagnóstico.
queja común de visitas agudas para niños en el Los avances tecnológicos recientes, incluidos los
dispositivos electrónicos, la exploración de la membrana
ambulatorio pag
del tímpano y la exploración de la arteria temporal, han
metro
reemplazado a los antiguos termómetros de mercurio en
o entorno del departamento de emergencias. La fiebre vidrio. Estos dispositivos ofrecen resultados más rápidos y
es un síntoma y uno y molestias mínimas para el paciente y son cada vez más
S
confiables. Los termómetros de contenido químico o de
de los signos más confiables de enfermedad en lugar de cristal líquido aplicados a la piel no son precisos ni
una enfermedad pro rentables.
ceso en sí mismo. La mayoría de las causas de fiebre La hipertermia es una elevación incontrolada de la
son secundarias a infecciones virales agudas. I temperatura corporal central que excede la capacidad del
cuerpo para perder calor. En la hipertermia, la
enfermedades como las infecciones de las vías configuración del centro termorregulador hipotalámico no
respiratorias superiores (URI), quedieciséis cambia, en contraste con la fiebre. La hipertermia requiere
representan 50 millones de visitas a proveedores de una intervención médica urgente porque podría ser
atención primaria al año. Con menos frecuencia, las rápidamente fatal y no responde a los antipiréticos. Las
infecciones bacterianas pueden causar faringitis, otitis, etiologías comunes incluyen golpe de calor, síndrome
sinusitis, neumonía e infecciones del tracto urinario neuromaligno, síndrome serotoninérgico, hipertermia
(ITU). La piedra angular de la atención médica de maligna, endocrinopatía y daño del SNC.
calidad para esta presentación es un enfoque rentable y
Clásicofiebre de origen desconocido(FUO) se define
basado en la evidencia que utilice protocolos clínicos,
como un trastorno con temperaturas ≥100,9 °F (38,3 °C)
guías y recomendaciones de consenso para el
que han persistido durante al menos 3 semanas, sin una
diagnóstico y tratamiento de la enfermedad febril,
causa definitiva aclarada después de un estudio integral
incluido el uso apropiado de la terapia con antibióticos.
inicial con pacientes hospitalizados o ambulatorios. Las
La fiebre produce una ansiedad significativa para los
etiologías de la FUO generalmente se dividen en cuatro
pacientes, los padres y los proveedores de atención
categorías diagnósticas: infecciosa, autoinmune o
médica, lo que puede conducir a un tratamiento
inflamatoria, neoplásica y miscelánea.
excesivo. Por lo general, la fiebre es transitoria y solo
requiere tratamiento para brindar comodidad al
Fisiopatología
paciente.
La fiebre ocurre como parte de una respuesta inflamatoria
a un estímulo incitador. La respuesta incluye la producción
Definiciones de varias citocinas que finalmente aumentan la producción
La definición de fiebre depende de numerosos factores de prostaglandina E.2 (PGE2), que restablece el punto de
endógenos y exógenos que desempeñan un papel en la ajuste de la termorregulación hipotalámica a un nivel más
determinación de la temperatura corporal, incluidos la alto. Las citoquinas piógenas importantes incluyen
edad, la hora del día, el lugar y el dispositivo de interleuquina-1 (IL-1), interleuquina-6 (IL-6), factor de
medición, así como las variables del operador. La fiebre necrosis tumoral α (TNF-α), interferón-β (IFN-β) e
es una elevación de la temperatura corporal debido al interferón-γ (IFN-γ) .
ajuste del punto de ajuste hipotálamo-pituitario. Esto
suele ocurrir en respuesta a un estímulo patológico. La Riesgos y beneficios de la fiebre
fiebre es un mecanismo fisiológico beneficioso que Se sabe que la fiebre mejora la respuesta inmunológica
ayuda a promover una respuesta inmunológica mientras suprime el crecimiento y la replicación de
aumentada. infecciones bacterianas y virales. Aunque a menudo es
A pesar de la variabilidad individual, la temperatura incómodo para los pacientes, los cuidadores y los
corporal central se mantiene en alrededor de 98,6 °F proveedores de atención médica, la evidencia respalda la
(37 °C). La variación diurna da como resultado idea de que la fiebre es beneficiosa y, en última instancia,
temperaturas corporales más bajas temprano en la protege contra el desarrollo de asma y otros trastornos
mañana y una temperatura más alta al final de la tarde o alérgicos. En la mayoría de los casos, la fiebre no es
temprano en la noche, lo cual es consistente con lo que dañina. Aumenta la demanda cardíaca y las necesidades
metabólicas, lo que da como resultado los signos y
 síntomas asociados comunes. mayoría de los casos. Los niños sépticos o que parecen
de taquicardia, taquipnea, escalofríos, malestar y enfermos necesitan una evaluación más agresiva, que
diaforesis. No se ha demostrado que el uso de agentes incluye hemograma completo (CSC), marcadores
antipiréticos prolongue o acorte la duración de la inflamatorios, análisis de orina, cultivo de orina, cultivos de
enfermedad. Las convulsiones febriles causan una sangre y una radiografía de tórax. Los niños de alto riesgo
ansiedad significativa a los padres. Ocurren con mayor en este grupo de edad requieren terapia antibiótica
frecuencia en niños entre las edades de 6 meses y 6 años. empírica, y el juicio clínico debe guiar la decisión de
La mayoría de las convulsiones febriles no tienen hospitalizar.
complicaciones y no se ha demostrado que se asocien con FUO clásicose define como un trastorno con
bacteriemia significativa o que conduzcan al desarrollo de temperaturas superiores a 100,9 °F (38,3 °C) que ha
un trastorno convulsivo en niños mayores. No se ha persistido durante al menos 3 semanas sin una etiología
demostrado que los agentes antipiréticos disminuyan la clara determinada después de 3 días de evaluación
incidencia de convulsiones febriles. hospitalaria o tres visitas ambulatorias. Categoría etiológica
común
Evaluación Diagnóstica de Fiebre Las enfermedades incluyen causas infecciosas,
En la mayoría de los casos, la etiología de una neoplásicas, inflamatorias y misceláneas, de las cuales se
enfermedad febril es una infección viral autolimitada. Del ha demostrado que la fiebre por medicamentos es la más
5% al ​10% de las fiebres pueden estar asociadas con una prevalente.
infección bacteriana más grave, como neumonía, UTI, El enfoque inicial incluye una historia completa, un
bacteriemia, meningitis o infecciones de huesos y examen físico y pruebas de laboratorio apropiadas. La
articulaciones. A veces, estas condiciones pueden ser elección inicial de imágenes debe guiarse por los hallazgos
difíciles de distinguir, y un enfoque reflexivo, sistemático y clínicos y, por lo general, incluye una radiografía de tórax y
basado en la evidencia para la evaluación diagnóstica será una tomografía computarizada del abdomen.
más rentable y evitará el uso inadecuado de antibióticos. hombres y pelvis. Si la etiología sigue siendo esquiva, se
Aunque la presentación clínica más común de COVID es debe considerar la tomografía por emisión de positrones
fiebre con síntomas respiratorios, una proporción (PET) o las pruebas diagnósticas invasivas.
significativa de pacientes presentará fiebre sola o atípica.
Teniendo esto en cuenta, la prueba de COVID está Diagnóstico diferencial
indicada para todos los pacientes que presentan fiebre. La hipertermia es una elevación significativa y no regulada
Todos los bebés menores de 28 días con fiebre deben de la temperatura corporal central por encima del rango
ingresar en el hospital para un estudio completo de sepsis diurno normal debido a una falla en la termorregulación
y terapia antibiótica intravenosa empírica. debido a una lesión hipotalámica, no a una fuente piógena,
Los bebés pequeños, de 1 a 3 meses de edad, con una y se considera una emergencia médica. No lo es
enfermedad febril pueden ser especialmente desafiantes. sinónimo de fiebre y, a menudo, requiere una
Numerosos estudios que abordan esta población intervención inmediata para evitar efectos nocivos en el
desafiante han llevado al desarrollo de múltiples pautas y SNC. Dado que el punto de ajuste hipotalámico
protocolos clínicos que utilizan criterios de estratificación permanece sin cambios, los antipiréticos no son
de riesgo. El uso de estos criterios de estratificación efectivos en la hipertermia. La etiología más común es
específicos para la edad, junto con las pautas de la incapacidad para regular o disipar el exceso de calor
tratamiento clínico, ayudan a guiar al médico en la corporal. La hipertermia es una urgencia médica que
evaluación de la enfermedad febril. El juicio clínico sigue requiere tratamiento inmediato para evitar una excesiva
siendo el cor morbimortalidad.
nerstone de buena atención clínica.
Con el uso generalizado deHaemophilus
influenzaevacunas tipo B (Hib) y neumocócica, la Tratamiento
incidencia de enfermedades bacterianas ha disminuido Aunque existe controversia con respecto a la necesidad
significativamente. La ITU se ha convertido en la infección de bajar la fiebre, se ha demostrado que los
bacteriana más prevalente. El mayor uso de pruebas antipiréticos reducen la temperatura de manera efectiva
virales rápidas en el consultorio y el departamento de y segura y mejoran los síntomas con efectos
emergencias puede aliviar la necesidad de pruebas más secundarios mínimos. El acetaminofén (Tylenol) está
invasivas y el uso de antibióticos porque se ha informado disponible en muchas formas.
que el riesgo de infección bacteriana concurrente es laciones La dosificación debe basarse en el peso
insignificante. corporal y no en la edad del paciente. La dosis es de 10
En este grupo de edad, un estudio inicial que revela un a 15 mg/kg cada 4 a 6 horas, sin exceder los 3 g diarios
recuento de glóbulos blancos (WBC) de menos de 5000 o o 2 g en pacientes con insuficiencia renal o hepática. El
más de 15,000 indica una mayor probabilidad de una ibuprofeno (Advil, Motrin) es un antiinflamatorio no
enfermedad bacteriana significativa (SBI). Luego se deben esteroideo
obtener hemocultivos, análisis de orina, cultivo de orina y fármaco inflamatorio (AINE) que tiene efectos
evaluación del líquido cefalorraquídeo (LCR) y antiinflamatorios y antipiréticos. La dosificación es de 10
acompañarlos de terapia con antibióticos intravenosos. Al mg/kg cada 6 a 8 horas en niños y de 200 a 400 mg
considerar el uso de marcadores inflamatorios con fines cada 6 horas en adolescentes y adultos. El ibuprofeno
diagnósticos, la procalcitonina ha surgido como el también está disponible en múltiples formulaciones,
marcador inflamatorio más preciso, seguido (en orden incluida una preparación intravenosa más nueva
descendente) por la proteína C reactiva, el recuento (ibuprofeno [Cal
absoluto de neutrófilos y el recuento de glóbulos blancos. dolor]) que puede ser beneficioso en pacientes
La incorporación de la concentración de orina al interpretar hospitalizados con intolerancia oral. Algunos estudios
los análisis de orina puede ayudar a diferenciar a los bebés sugieren que el ibuprofeno puede ser un agente
con mayor riesgo de ITU. antipirético más efectivo que el paracetamol.
Los niños de 3 a 36 meses de edad, que parecen estar En adultos, la aspirina (AAS) sigue siendo una
bien y no tienen antecedentes médicos subyacentes, solo alternativa terapéutica para bajar la fiebre a dosis de
requieren una evaluación clínica completa y no requieren 325 a 650 mg cada 4 a 6 horas. No debe usarse en
terapia con antibióticos ni pruebas de diagnóstico en la niños con una enfermedad febril debido al riesgo de
síndrome de Reye. gastroenteritis, diarrea y deshidratación son las principales
En algunos estudios se ha demostrado que una causas de muerte en los países en desarrollo y de días de
combinación de paracetamol e ibuprofeno en dosis enfermedad y reducción de la productividad de los empleados
alternas tiene un beneficio adicional tanto en la en los Estados Unidos. Las náuseas y los vómitos después de
reducción de la temperatura como en la comodidad sin la operación y durante la quimioterapia contra el cáncer agregan
un aumento de los efectos secundarios, aunque se costos significativos, dolor e incomodidad a los pacientes. s

debe tener precaución para evitar errores de tratamiento pital y ambulatorio. La dispepsia ocurre en un
dosificación. i
estimado
Las terapias no farmacológicas, como los baños de s

esponja con agua tibia y otras medidas ambientales 25% de la población estadounidense cada año, muchos de los
para controlar la temperatura, incluido el ajuste de la cuales no buscan
temperatura ambiente y el sorbo de líquidos fríos para O

evitar la deshidratación, se usan con frecuencia y

norte

proporcionan síntomas. cuidado. La gaseosidad es omnipresente en la población y es

Es
r

gramo
preocupante
alivio y comodidad. Estas medidas nunca deben utilizarse como en
i
a

Es a una pequeña porción.

único tratamiento para la reducción de la fiebre.
D

F
gramo

norte

17 i
Factores de riesgo
Referencias d

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enfocado basado en indicios clínicos de la historia, examen físico y
Cirugía gastrointestinal (GI) previa, ciertos medicamentos, che
norte

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instituir el tratamiento apropiado de la causa subyacente de
GASEOSAS, INDIGESTIÓN, NÁUSEAS Y los síntomas. Cuando la causa de las náuseas y los
VÓMITOS vómitos está relacionada con la medicación, se puede
ajustar la dosis o cambiar la medicación según convenga.
Método de
La hinchazón y la plenitud del tracto gastrointestinal
Justin Bailey, MD
superior son causadas casi exclusivamente por el exceso
de deglución de aire y pueden mejorarse alterando los
La náusea es una sensación vaga y subjetiva de que el comportamientos, como tragar alimentos y masticar chicle.
vómito (expulsión forzada del contenido gástrico) es Los síntomas del GI bajo se pueden prevenir evitando los
inminente. La dispepsia (basada en los criterios de alimentos problemáticos, como los productos lácteos, en
Roma III) puede incluir plenitud posprandial, saciedad pacientes con intolerancia a la lactosa.
temprana, dolor epigástrico, ardor y reflujo (retorno del
contenido gástrico a la parte inferior del esófago o la Manifestaciones clínicas
boca, acompañado de sabor agrio o sensación de Las náuseas y los vómitos son extremadamente comunes
“acidez estomacal”). Los gases pueden presentarse con y están asociados con muchas afecciones. Los síntomas
una variedad de quejas, que incluyen eructos, asociados son útiles para clasificar las causas. Muchas
distensión abdominal, dolor abdominal o flatulencia. asociaciones históricas comunes se enumeran entabla 1.
El diagnóstico de dispepsia se basa principalmente en los
Epidemiología síntomas clínicos. Los criterios de Roma III se enumeran
Las náuseas y los vómitos (Código ICD-10 R11.2) son en el párrafo inicial. Los síntomas de alarma que deberían
una de las principales razones por las que los pacientes despertar sospechas de cáncer gástrico incluyen pérdida
consultan a un proveedor de atención primaria. Las de peso involuntaria, vómitos persistentes,
enfermedades infecciosas que causan náuseas y vómitos,
 dispepsia e hinchazón
SINTOMAS DIFERENCIALES
TABLA 1Síntomas clave y vómitos diferenciales,
a
Distensión abdominal asociada a alimentos
antiinflamatorios no esteroideos (AINE), Fisiopatología (lactosa, productos a base de trigo, salvado,
consumo de tabaco,Helicobacter pylori La regulación fisiopatológica de las náuseas legumbres)
metro

infección, obesidad, ansiedad, somatización, y los vómitos es compleja y no se conoce

neuroticismo, depresión, por completo. Están involucrados múltiples
neurotransmisores, incluidos la acetilcolina,
O

Vómitos varias horas después de comer +

t

y desempleo Se puede ver un aumento de la la dopamina, la histamina y la serotonina. La salpicadura de sucusión + N/V
acción terapéutica de los antieméticos se etiologías orgánicas
gaseosidad del GI superior pag
basa a menudo en el bloqueo de la acción • Colelitiasis, colecistitis • Dispepsia, pancreatitis,
con aire tragando chicle mascando y de estos neurotransmisores. La regulación ERGE, gastritis, IM
comiendo rápidamente, como neurológica de las náuseas y los vómitos • Apendicitis
metro
involucra a los desencadenantes de • diverticulitis
quimiorreceptores en el cuarto ventrículo, el • PID, torsión ovárica, embarazo ectópico
y

así como el consumo de alimentos que núcleo del tracto solitario en el bulbo
Obstrucción intestinal
relajan el esófago inferior raquídeo, los núcleos motores que controlan
el reflejo del vómito y el nervio vagal.
S

esfínter (por ejemplo, chocolate, grasas, Dolor abdominal ± N/V Intolerancia a la lactosa
• RUQ Enfermedad celíaca
mentas). Ingestión de lactosa, fruc
• Epigástrico Malabsorción de carbohidratos, fermentación de
oligosacáridos (legumbres)
I

• RLQ
La tosa, el sorbitol, los almidones no • LQL
obstrucción gástrica
digeridos (p. ej., salvado) y las bebidas • pélvico
gastroparesia
carbonatadas pueden aumentar el riesgo de
hinchazón y flatulencia.
18 Dolor abdominal + distensión + N/V
gástrico
nervios aferentes del tracto GI. Los sistemas nerviosos Acidez gástrica ± N/V ERGE, dispepsia Temprano en la mañana
simpático y parasimpático están involucrados junto con + N/V Embarazo
las células del músculo liso y el cerebro entérico dentro de
la pared del estómago y el intestino. Vómitos feculentos + N/V Obstrucción intestinal Fístula
La fisiopatología de la dispepsia no está clara, pero gastrocólica
probablemente tenga múltiples causas. La motilidad Vértigo + nistagmo + N/V Neuritis vestibular
gástrica retrasada puede ocurrir hasta en un 30% de los
pacientes con dispepsia. Además, disminución del compli
pueden estar asociados con Erosiones dentales, agrandamiento de
ance, la alteración en el
pacientes dispépticos. las glándulas parótidas, pelo similar al
microbioma intestinal, la
Las sensaciones de gaseosidad lanugo, callos en la superficie dorsal de
inflamación duodenal y la
disfunción psicosocial también del tracto inferior resultan de uno las manos
de tres Bulimia
gas, intes anormales
N/V posicional neurogénico

diferentes mecanismos: exceso de producción de

Tránsito final y aumento de la la lactosa, almidones mal absorbidos)
sensibilidad visceral. La producción de produce hinchazón y una sensación Hiperémesis cannábica
gas causada por la mala digestión de
los carbohidratos (p. ej., intolerancia a N/V aliviado con ducha o baño caliente
ambiente de trabajo, viajes recientes, enfermedad de los
de plenitud Las dietas altas en fibra, la enfermedad celíaca y el miembros del hogar, asociación de síntomas con ciertos
crecimiento excesivo de bacterias en el intestino delgado alimentos o bebidas (es decir, alivio del dolor). o empeora
pueden aumentar la producción de gases. Dismotilidad con la comida), y la determinación del éxito o fracaso de lo
asociada con diabetes mellitus, esclerodermia, amiloidosis, que el paciente ha intentado para paliar los síntomas, todo
lo cual puede ofrecer pistas diagnósticas. Las
ERGE, Enfermedad por reflujo gastroesofágico;LLQ, cuadrante inferior
izquierdo;A MÍ, infarto de miocardio;NEVADA, náuseas y vómitos;PID, indagaciones enfocadas en cirugías, actividad sexual y
enfermedad inflamatoria pélvica;RLQ, cuadrante inferior derecho;RUQ,otros elementos de una revisión de los síntomas pueden
cuadrante superior derecho. ser útiles. Es importante una revisión completa del uso de
disfasia, odinofagia, anemia inexplicable, deficiencia de medicamentos, con especial atención a los medicamentos
hierro, hematemesis, masa abdominal palpable, que irritan el tubo digestivo, como los AINE y los
linfadenopatía, antecedentes familiares de cáncer gástrico, medicamentos de venta libre, las drogas ilícitas y los
cirugía gástrica previa o ictericia. productos a base de hierbas. El examen físico y el trabajo
Los gases generalmente se presentan con plenitud de diagnóstico pueden ayudar a aislar la causa (Tabla 2).
abdominal e hinchazón. El dolor asociado con la plenitud a En pacientes con náuseas y vómitos agudos (<24 horas),
menudo se alivia con eructos o flatulencias (vertabla 1). a menudo no es necesario un estudio de laboratorio. Los
pacientes con las causas agudas identificadas con mayor
Diagnóstico frecuencia, como gastroenteritis aguda, neuritis vestibular,
El primer paso en la evaluación de pacientes con quimioterapia, medicación e ingestión de alcohol, y
molestias abdominales es la historia completa de la aquellos que se encuentran en el posoperatorio, pueden
duración de los síntomas, la frecuencia de los episodios, el iniciar una terapia sintomática. Para los síntomas
 persistentes de náuseas y vómitos, el estudio de
Linfadenopatía Infección, malignidad
laboratorio se guía por la historia y
Membranas mucosas secas Deshidratación, pérdida de volumen gramo

norte

Erosiones dentales Bulimia

t

TABLA 2฀ ฀Exploración฀física:฀Náuseas,฀Vómitos,฀ i

Dispepsia y gaseosidad metro

Distensión abdominal Obstrucción, íleo, gastroparesia, O

HALLAZGOS POSIBLE ETIOLOGÍA

intestino irritable, hepática/
EN

Fiebre Infecciosa
d

Taquicardia, hipotensión Deshidratación, depleción de síndrome de flexión esplénica,

volumen, sepsis
norte

(infecciosa), ectópica gases postoperatorios a

embarazo, miocardio ,

infarto, aneurisma aórtico

síndrome a

Exoftalmos Hipertiroidismo Es

Papiledema Aumento intracraneal

presión (tumores, subdural Ruidos intestinales ausentes Íleo, perforación en

hemorragia) a

norte

Membrana timpánica abultada Otitis media, derrame

Tiromegalia hipotiroidea
diferencial, química sérica, sin hinchazón. norte

examen físico y puede incluir un función renal, función hepática Síndrome del intestino irritable O

él

hemograma completo y Sensación de distensión abdominal ,

s

obstrucción
ción, proteína y albúmina séricas, hormona estimulante de la gramo

tiroides, amilasa o lipasa, detección de drogas y prueba de

i

embarazo en mujeres en edad fértil. Las imágenes no deben norte

ser de rutina, sino que también deben estar dirigidas por la Dolor abdominal RUQ/protección Colecistitis, colelitiasis
I

historia y los hallazgos físicos. ,

Distensión abdominal Síndrome del intestino irritable, Es s

abdominal y s

según los resultados de laboratorio RLQ/LLQ dolor abdominal/protección el embarazo

pertinentes. Los estudios útiles pueden incluir Apendicitis (RLQ), ovárico
en

series abdominales agudas (radiografía de

s

Es
Es

tórax, vistas planas y verticales del torsión, diverticulitis, ectópico

abdomen), tomografía computarizada (TC) norte

ultrasonido. a

De igual forma, en pacientes con síntomas dispépticos, se endometriosis

GRAMO

deben obtener exámenes de laboratorio basados ​en la historia

clínica y el examen físico. Muchas terapias, como suspender Sensibilidad en la vejiga Infección del tracto urinario
los medicamentos ofensivos (p. ej., AINE) o la supresión de 19
ácido en pacientes sin síntomas de alarma, pueden iniciarse Dolor testicular Torsión, epididimitis
sin un estudio de laboratorio. Químicas de conteo sanguíneo Examen rectal anormal Impactación fecal, prostatitis,
yH. pylorilas pruebas pueden ser consideradas si están apendicitis, ovario
justificadas. Los síntomas de alarma pueden justificar más tumor, embarazo ectópico,
imágenes o visualización directa con esofagogastroduodenos endometriosis
Sensibilidad al movimiento cervical Enfermedad inflamatoria pélvica,
copia (EGD). estudio más sensible es el turgencia de la piel
En la gaseosidad y la hinchazón, el Llenado tardío del capuchón, mala Deshidración

historia y examen físico. El estudio posterior debe estar dirigido por los hallazgos iniciales. Los pacientes con
síntomas de alarma como pérdida de peso, diarrea, dolor abdominal, distensión y anorexia pueden beneficiarse de
un estudio de malabsorción que incluya tol de lactosa.
prueba de error, grasa en heces, óvulos y parásitos, cultivo de heces,Clostridium difficile,serie abdominal aguda, o
EGD. Una prueba de aliento con hidrógeno puede ser beneficiosa en pacientes seleccionados para evaluar la
relación entre alimentos específicos y síntomas. Otros análisis de sangre, pruebas e imágenes, como la tomografía
computarizada, la resonancia magnética nuclear (RMN) y la EGD se rigen por la disponibilidad de las pruebas y los
antecedentes, el examen y los hallazgos de laboratorio.

Diagnóstico diferencial
Cuadros 3, 4 y 5resumen los amplios diagnósticos diferenciales de náuseas y vómitos, dispepsia y gases.

Tratamiento
Los antieméticos, la hidratación y los cambios en la dieta son los tratamientos de primera línea para los episodios
agudos de náuseas y vómitos. Con frecuencia, controlar los síntomas es todo lo que se necesita en los episodios
agudos y autolimitados de náuseas y vómitos. Si los pacientes están deshidratados,
Ictericia Enfermedad de la vesícula biliar, obstrucción biliar

LLQ, Cuadrante inferior izquierdo;RLQ, cuadrante inferior derecho;RUQ, cuadrante superior derecho.
 la rehidratación oral se puede lograr alentando al paciente a tomar pequeñas cantidades (6 onzas o menos) de agua
fría o soluciones de electrolitos con frecuencia. Si los pacientes no pueden lograr esto, se puede justificar la
rehidratación parenteral y los antieméticos.
Tabla 6enumera el agente antiemético común, las indicaciones, las dosis, los efectos secundarios y el costo relativo
de los medicamentos.
La localización de la causa con tratamiento dirigido es más eficaz para la gaseosidad. Si no se encuentra la causa,
puede ser difícil de tratar. Evitar los alimentos que contribuyen, como los que contienen lactosa, fructosa, sorbitol,
alto contenido de fibra y almidones, puede ser todo lo que se necesita. Los síntomas asociados con una mayor
sensibilidad a los niveles normales de gas (es decir, SII) pueden ser difíciles de tratar. Tera
las relaciones péuticas, la educación y la modificación de la dieta son losA L G R A W A N Y

TABLA 3฀ ฀Diagnóstico฀Diferencial฀de฀Náuseas฀y฀Vómitos TABLA 4฀ ฀Diagnóstico฀Diferencial฀de฀Dispepsia

Sistema nervioso (Zithromax), sulfasalazina medicamentos cirugías previas, obstrucción del
centralEsclerosis (Azulfidine), eritromicina, AINE intestino delgado, espasmo
múltiple, tumor, metronidazol (Flagyl), Antibióticos (macrólidos y esofágico
hemorragia intracraneal, sulfonamidas (por ejemplo, metronidazol) pancreatitis
infarto, absceso, meningitis, sulfametoxazol corticosteroides Enfermedad de úlcera péptica:
traumatismo, laberintitis, trimetoprima [Bactrim]), Digoxina esofagitis, gastritis,
enfermedad de Ménière, tetraciclina estupefacientes gastroesofágica
neuritis vestibular, cinetosis
Antidepresivos: inhibidores teofilina Antihipertensivos: β-bloqueantes
Migrañas, trastornos selectivos de la recaptación Respiratorio (atenolol [Tenormin],
convulsivos de serotonina (ISRS) Neumonía metoprolol [Lopressor]),
Desórdenes Desórdenes Cardíaco bloqueadores de los canales de
gastrointestinalesApendicitis, gastrointestinalesFunciona Isquemia miocárdica o calcio, diuréticos
bypass gástrico, gastroparesia, l o no ulceroso (más común) pericarditis (hidroclorotiazida) Cannabis
enfermedad hepatobiliar, La enfermedad de úlcera musculoesquelético Agentes quimioterapéuticos:
colecistitis, hepatitis, neoplasia péptica hernia abdominal cisplatino (Cisplatino
Íleo Gastritis por reflujo Psiquiátrico
AINE, Fármacos anti-inflamatorios no
Enfermedad de Crohn, colitis gastroesofágico Abuso sexual físico esteroideos.
ulcerosa Síndrome del pancreatitis
intestino irritable gastroparesia
Isquemia: mesentérica, pequeña Cáncer gástrico
Psiquiátrico isquemia intestinal
Anorexia, ansiedad, Ruptura esofágica
TABLA 5฀
bulimia, depresión Malabsorción
฀Diagnóstico฀diferencial฀de฀Distens
Relacionado con Deficiencia de lactasa
si yo
ión y฀ Gases
medicamentos Celíaco
s

Acetaminofén (Tylenol) Infeccioso norte

Aciclovir (Zovirax) Infección parasitaria intestino

Abuso de alcohol Helicobacter pylori Obstrucción:
Antibióticos: azitromicina El embarazo cicatrización/adherencias de
gramo
t
Nefritis, nefrolitiasis, torsión metisergida (Sansert)2 Almidón no digerido (salvado)
a
pag
(ovario, testículo), uremia, Gluconato ferroso, sulfato Síndrome del intestino
i metro
cálculos renales ferroso Tratamiento de la irritable
Etiologías infecciosas Alimentos que producen
yS

gota: alopurinol (Zyloprim)

D

reflujo
gramo
Peritonitis [Platinol]), ciclofosfamida Hormonas: estrógeno, gas
norte

identificación Endocrino (Cytoxan), mostaza Gastrointestinal Superior Frijoles, guisantes, lentejas,

norte

enfermedad de Addison, nitrogenada (Mustargen), Tragar aire brócoli, coles de Bruselas,

dacarbazina (DTIC-Dome), coliflor, repollo, chirivías,
Es

PAG diabetes (cetoacidosis, Intestino delgado

gastroparesia), metotrexato (Trexall), Neumatosis cistoide puerros, cebollas, cerveza,
Es

r hipertiroidismo, vinblastina (Velban) intestinalMalabsorción de café, cerdoInfeccioso

a
hipotiroidismo, Tratamiento de la diabetes: carbohidratosDeficiencia de Parásitos
C

hiperparatiroidismo, metformina (Glucophage), lactasa Helicobacter pylori

C
hipoparatiroidismo, sulfonilureas Digoxina Legumbres (no digeribles sobrecrecimiento bacteriano
él

a
porfiria (Lanoxin) oligosacáridos) Malabsorción
metro
genitourinario Ergotaminas: Malabsorción de fructosa Celíaco
O dihidroergotamina (Migranal), enfermedad de Crohn
prostatitis, uretritis; Múltiples Levodopa (L-dopa), carbidopa Teofilina (Uniphyl)
organismos incluyendo gonorrea y (Lodosyn) la estrategia puede ser efectiva.
clamidia. Nicotina (parche, chicle, tabaco sin En otros pacientes, los inhibidores
Infección del tracto urinario: humo, cigarrillo/pipa/cigarro) de la bomba de protones, los
20
I
inferior (cistitis) o superior Antiinflamatorios no esteroideos: antagonistas de los receptores
Bacteria: Campylobacter, (pielonefritis) aspirina, ibuprofeno (Motrin), H-2, los agentes procinéticos y el
Salmonella, Shigela, El embarazo naproxeno (Naprosyn)
aceite de menta son tratamientos
Escherichia coli enterogénica Viral: Náuseas matutinas, hiperémesis Opioides: codeína, heroína,
gravídica, embarazos intrauterinos y hidrocodona, oxicodona, morfina,
efectivos a corto plazo.
rotavirus, influenza
Otitis media: bacteriana o viral ectópicos buprenorfina/naloxona (Suboxone)
prednisona Supervisión
Infecciones de transmisión sexual: 2
cervicitis, epididimitis,
No disponible en los Estados Unidos. Medicamentos para las convulsiones: Para los pacientes que tienen
progesterona y anticonceptivos orales fenobarbital, fenitoína (Dilantin) complicaciones relacionadas con
enfermedad pélvica inflamatoria,
e inyectados
náuseas y vómitos, puede ser laboratorio y el estado clínico pruebas. hipopotasemia, hipofosfatemia e
necesario monitorear los vuelvan a la normalidad. hipomagnesemia), agotamiento de
electrolitos séricos, la función Se necesitan más pruebas en Complicaciones vitaminas y oligoelementos,
renal, el estado nutricional y otros pacientes con dispepsia y Las complicaciones de las alcalosis metabólica y
parámetros hasta que mejore la síntomas de alarma; sin embargo, náuseas y los vómitos desnutrición. Por lo general, estos
hidratación, se repongan los en pacientes sin síntomas de prolongados son deshidratación, se pueden corregir con hidratación
electrolitos y los resultados de alarma, no se necesitan más trastornos electrolíticos (p. ej., oral o intravenosa, corrección de
pilares del tratamiento del SII. Para los síntomas de moderados deficiencias de electrolitos y tratamiento de la causa
a graves, el tratamiento a corto plazo con antiespasmódicos, subyacente. En pacientes cuyas náuseas y vómitos van
antidepresivos tricíclicos y agentes antidiarreicos puede tener acompañados de gastroenteritis, es posible que los síntomas y
algún beneficio. Los tratamientos médicos para la hinchazón se el estado clínico no vuelvan a la situación inicial a menos que
enumeran enTabla 7. se repongan todos los electrolitos, como potasio, magnesio,
Para la mayoría de los pacientes con dispepsia, la información fósforo y oligoelementos, como el zinc.
puede ser poderosa. La validación de los síntomas y el trabajo Los pacientes dispépticos sin síntomas de alarma raramente
hacia una meta de manejo en lugar de una cura son presentan complicaciones. En pacientes con distensión
terapéuticos. En pacientes con dispepsia en los que existe abdominal crónica, las complicaciones son poco comunes.
preocupación porH. pyloriexiste, una prueba y tratamiento

TABLA 6฀ ฀Medicamentos฀para฀Náuseas฀y฀VómitosUSO DE DROGAS EFECTOS SECUNDARIOS DOSIS

anticolinérgicos
Actuar como agentes antimuscarínicos. AntihistamínicosSedación, boca seca, confusión, retención
urinaria, visión borrosa
Difenhidramina (Benadryl) Náuseas asociadas con el movimiento
Escopalamina Náuseas asociadas con el mareo por movimiento enfermedad
Sedación, sequedad de boca, mareos,
alucinaciones, confusión,
exacerbar ángulo estrecho
50 mg PO q6h o 10–50 mg IV o IM
glaucoma, visión borrosa.
1–1.5 mg parche TD q3d

Doxilamina (Unisom)1Náuseas asociadas con el embarazo 5–10 mg PO qd

diarrea, síndrome neuroléptico, EN

Hidroxizina (Vistaril)1Náuseas taquicardia supraventricular, depresión

asociadas con el mareo por del SNC
d

movimiento
norte

25–100 mg cada 6 horas a

Meclizine (Antivert) Náuseas ,

asociadas con el mareo por

a

25–50 mg cada 6 horas Es

movimiento s

en

Prometazina (Phenergan) Náuseas 12,5–25 mg (PO, IM, IV, PR) cada 4–6 a

asociadas con el mareo por h norte

movimiento ,

norte

Benzamidas:agentes procinéticos; O

trabajar en periféricos y Metoclopramida (Reglan) Terapia de

i

dopamina central, débil segunda línea para las náuseas

hidroxitriptamina tipo 3 inducidas por la quimioterapia
(5-HT3) Sedación, hipotensión, 10 mg (PO, IM, IV) q6h

gramo

norte

metro

efectos extrapiramidales,
O

Trimetobenzamida (Tigan)1Náuseas inducidas por quimioterapia 300 mg PO q6h s

Es

gramo

Butirofenonas:Antagonistas de la dopamina maligno norte

Sedación, hipotensión,
identificación s
norte

I en

efectos extrapiramidales, ,

O
s

taquicardia, mareos, prolongación del intervalo QT s Es

y torsades de pointes, síndrome neuroléptico Es

Droperidol (inapsina) Náuseas/vómitos posoperatorios 0,625–1,25 mg (IM, IV) cada 4 horas s

GRAMO

Haloperidol (Haldol)10,5–5 mg (PO, IM, IV) cada 8 h

efectos extrapiramidales, síndrome, ictericia colestásica
Fenotiazinas:Antagonistas de la dopamina
neuroléptico maligno 21
Sedación, hipotensión,
 Clorpromazina (Thorazine) Náuseas generalizadas 10–25 mg (PO, IM, PR) cada 6 h
Proclorperazina (Compazine) Náuseas generalizadas 10 mg (PO, IM, IV) q6h; 25 mg q12h PR
5-HT3: antagonistas de la serotoninaFiebre, estreñimiento, diarrea,
mareos, sedación, nerviosismo,
pruebas de función hepática alteradas,
dolor de cabeza, fatiga
Dolasetrón (Anzemet) Náuseas inducidas por quimioterapia 100 mg (PO, IV) cada 24 horas Granisetrón (Kytril) Náuseas inducidas
por quimioterapia 2 mg (PO, IV) cada 24 horas Ondansetrón (Zofran) Náuseas inducidas por quimioterapia 4–8 mg (PO, IV) cada 8
horas –12h

Palonosetron (Aloxi) Prevención de la quimioterapia 0,5 mg VO o 0,25 mg IV ×1

náuseas inducidas
Antagonistas del receptor de neuroquininaDolor de cabeza,
reacción en el sitio
40 mg PO × 1 antes de la anestesia 115 mg IV × 1, 125 mg PO × 13
Cápsula de aprepitant (Emend) Prevención de las náuseas
posoperatorias
y vómitos (POV) Continuado
Fosaprepitant (Emend IV) Prevención de la quimioterapia
náuseas inducidas

TABLA 6฀ ฀Medicamentos฀para฀Náuseas฀y฀Vómitos (continuación)USO DE DROGAS EFECTOS SECUNDARIOS DOSIS

esteroidesMalestar GI, ansiedad, euforia, sofocos, insomnio
4 mg–10 mg (PO, IM, IV) cada 6–12 h
Dexametasona (Decadron)1Profilaxis de náuseas y vómitos
relacionados con la quimioterapia

Metilprednisolona (Medrol)140–100 mg (PO, IM, IV) q24h

cannabinoidesVértigo, xerostomía, hipotensión, disforia
5 miligramos por metro cuadrado2 VO q2-4h; 4–6 dosis por día
Dronabinol (Marinol) Náuseas y vómitos crónicos o inducidos por
quimioterapia
Misceláneas 250 mg VO cada 8 h × 5–7 días
1
Eritromicina Náuseas asociadas con gastroparesia

Jengibre7Náuseas asociadas con el embarazo 250 mg PO q6h o 1 g qd

doxilamina)
Piridoxina (vitamina B6)1Náuseas asociadas con el 10 mg q6h
embarazo (tradicionalmente combinadas con

Aromaterapia- Alcohol isopropílico1Náuseas Ninguna Hisopo debajo de la nariz y

s

O
inhalado
norte

gramo

a
SNC,sistema nervioso central;EN EL,intramuscular;IV,intravenoso;DESPUÉS,oral;relaciones públicas,por derecho
i

1
No está aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) para esta indicación.
D

3
Excede la dosis recomendada por el fabricante.
gramo

7
Disponible como suplemento dietético.
norte

norte

Es

PAG

Es

a
TABLA 7Medicamentos para el tratamiento de la gaseosidad y la hinchazón
C

MEDICAMENTO INDICACIÓN DOSIS

t

a
 t

Rifaximina (Xifaxan)1Hinchazón (flatulencia) por sospecha de

pag

bacterias
metro

metro
200 mg VO tres veces al día × 7 días
O

crecimiento excesivo

Probióticos (multicomponente)7Hinchazón (flatulencia) Varía según la preparación y

Alpha- galactosidasa (Bean- o) Hinchazón asociada con alimentos que producen gases 300–1200 mg con comidas ricas en fermentables
I

carbohidratos
Hinchazón de simeticona (flatulencia) (indicado pero no ser efectivo)
encontrado) 80–120 mg qid prn
22

Subsalicilato de bismuto Olor de flatos 525 mg PO qid prn Dispositivos neutralizadores de olores (calzoncillos,
almohadas) Olor de flatos prn
1
No está aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) para esta indicación.
7
Disponible como suplemento dietético
os฀seleccionados.

Referencias Epidemiología
Abraczinskas D: Gases intestinales e hinchazón.
Disponiblehttp://www.uptodate.com, diciembre de 2018. [Consultado el 3 de
La hematuria es un hallazgo clínico frecuente en adultos.
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ginecológica131:e15–e30, 2018. Bailey J: Gestión eficaz de la flatulencia,Am
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Flake ZA, Linn B, Hornecker J: Selección práctica de antieméticos en un entorno hematuria microscópica transitoria puede ocurrir hasta en
de atención ambulatoria.Am Fam Phys91(15):293–296, 1 ​de marzo de 2015. 40% de los pacientes; sin embargo, la hematuria
Kraft R: ​Náuseas y vómitos. En Bope ET, Rakel RE, Kellerman R, microscópica persistente en más de tres muestras de
editores:Terapia actual de Conn 2010, Filadelfia, 2010, Saunders, págs. 5–9.
Lacy B, Parkman H, Camilleri M: Náuseas y vómitos crónicos, evaluación y orina evaluadas se limita al 2% de la población. Una
tratamiento,Am J Gastroenterología113:647–659, 2018. amplia gama de causas puede provocar hematuria. La
Longstreth GF: Dispepsia funcional en adultos. Disponible hematuria transitoria puede ser causada por ejercicio
enhttp://www.uptodate.com, diciembre de 2019. [Consultado el 3 de febrero vigoroso, relaciones sexuales, traumatismo leve,
de 2020].
Longstreth GF: Aproximación al paciente con dispepsia. Disponible contaminación menstrual e instrumentación. Los pacientes
enhttp://www.actualizado.com, diciembre de 2019. [Consultado el 3 de con enfermedad subyacente del tracto urinario pueden
febrero de 2020]. tener hematuria transitoria o persistente. La diferencia
Owings S: Gaseosidad y dispepsia. En Bope ET, Rakel RE, Kellerman R,
editores:Terapia actual de Conn 2010, Filadelfia, 2010, Saunders, págs. 9–11.
entre hematuria macroscópica y microscópica es que las
Talley NJ, Vakil NB, Moayyedi P: revisión técnica de la Asociación Americana de posibilidades de encontrar una patología significativa son
Gastroenterología de 2005 sobre la evaluación de la mayores en pacientes con hematuria macroscópica. Por
dispepsia,Gastroenterología125:1756–1780, 2005. ejemplo, aproximadamente el 5 % de los pacientes con
HEMATURIA hematuria microscópica, en contraste con el 40 % de los
Método de pacientes con hematuria macroscópica, tienen una
Mateo Banti, MD; y Moben Mirza, MD neoplasia urológica maligna en la evaluación. La causa
más común de hematuria macroscópica en adultos
mayores de 50 años es el cáncer de vejiga.

Factores de riesgo
DIAGNÓSTICO ACTUAL Dada la amplia gama de etiologías de la hematuria, los
• La hematuria se define como la presencia de glóbulos rojos factores de riesgo dependen de la etiología misma. La
en la orina. etiología más preocupante de la hematuria es la
฀•฀ ฀Hematuria฀can฀be฀gross฀(readily฀visible)฀or฀microscopic฀(de
malignidad urotelial. Fumar es el factor de riesgo mejor
tected฀by฀dipstick฀or฀microscopy).
establecido y más significativo para el desarrollo de
฀•฀ ฀En฀la฀población฀adulta฀,
neoplasias malignas uroteliales del riñón, el uréter y la
฀cualquier฀hematuria฀inexplicada฀debe฀suponer฀que฀es฀de฀origen฀mal
igno฀hasta฀demostrar฀lo contrario. ฀•฀
vejiga.
฀La฀evaluación฀urológica฀de฀la฀vía฀urinaria฀superior฀y฀inferior฀es฀obliga
toria฀para฀los฀pacientes฀con฀hematuria฀macroscópica. Fisiopatología
฀•฀ ฀Pacientes฀con฀hematuria฀microscópica฀asintomática฀ La presencia de sangre en la orina se puede separar en
(>3฀RBC/HPF) origen glomerular y no glomerular. La orina normal
฀deben฀tener฀una฀historial฀cuidadoso฀y฀examen฀físico฀realizado฀p contiene menos de tres glóbulos rojos por campo de alta
ara฀descartar฀causas benignas de hematuria, así como potencia. El riñón no excreta glóbulos rojos en condiciones
para evaluar el riesgo general de malignidad urológica. fisiológicas. Por lo tanto, la presencia de sangre en la
฀•฀ ฀Después de la estratificación del riesgo del paciente, la orina se debe a una patología en el glomérulo (hematuria
evaluación adicional del diagnóstico con análisis de orina glomerular), que permite la excreción de glóbulos rojos en
repetidos, cistoscopia y estudios por imágenes del tracto la orina, o a una patología en el tracto urinario distal al
superior (ultrasonido renal o computarizado multifásico) glomérulo (hematuria no glomerular), lo que resulta en la
tomografía) puede estar indicada. mezcla de sangre. en la orina ya excretada. La hematuria
฀•฀ no glomerular se puede dividir en trastornos médicos y
฀La฀evaluación฀nefrológica฀concurrente฀debe฀realizar฀en฀cas
quirúrgicos. Con excepción de los tumores renales, la Es

hematuria no glomerular de origen médico/renal se debe a antecedentes de radiación, diabetes o abuso de analgésicos?
trastornos tubulointersticiales, renovasculares o
sistémicos. La hematuria no glomerular quirúrgica o ¿
hematuria esencial incluye tumores urológicos, cálculos e H
infecciones del tracto urinario.
La tira reactiva de orina comúnmente utilizada para la a
detección de sangre en la orina depende de la y
actividad similar a la peroxidasa de la hemoglobina,
que cataliza la reacción y provoca la oxidación del u
indicador cromógeno. Pueden ocurrir falsos positivos n
en estados de hemoglobinuria y mioglobinuria, y el
examen microscópico de la orina en busca de glóbulos s
rojos puede distinguir la hematuria. Se sugiere u
hematuria glomerular cuando hay eritrocitos
dismórficos, cilindros de glóbulos rojos y proteinuria. La y
hematuria no glomerular se puede distinguir de la o
hematuria glomerular en presencia de eritrocitos
circulares y ausencia de cilindros eritrocíticos. En las ?
subcategorías médica y quirúrgica de hematuria no
H

historia del tabaquismo o exposiciones ocupacionales?tabla

glomerular, la hematuria quirúrgica se sugiere por la 1
ausencia de proteinuria significativa. r
La anticoagulación a niveles terapéuticos normales no e
predispone a los pacientes a la hematuria. Por lo tanto, f
los pacientes que tienen hematuria mientras reciben l
tratamiento anticoagulante deben someterse a una e
evaluación similar a los pacientes que no reciben j
tratamiento anticoagulante. De hecho, la o
anticoagulación súper terapéutica puede servir para s
desenmascarar la patología subyacente. 2
3
Prevención hallazgos en las etiologías de la hematuria. Los
La hematuria puede ser causada por un espectro de pacientes con cáncer de vejiga generalmente se
causas. La prevención puede lograrse mediante la presentan con hematuria macroscópica indolora.
prevención de lo que resulta en el estado patológico.
Por ejemplo, fumar es un factor de riesgo modificable Diagnóstico
en la malignidad urotelial. Los pacientes que nunca El diagnóstico y la evaluación de la hematuria
han fumado tienen un bajo riesgo de cáncer de vejiga. comienzan con una historia cuidadosa, un examen
Dejar de fumar también puede reducir el riesgo de físico y un análisis de orina microscópico. La causa en
desarrollar cáncer de vejiga. La ingesta abundante de un paciente adulto es malignidad urológica hasta que
líquidos y la ingesta equilibrada de sodio y proteínas se demuestre lo contrario. Algunas preguntas
pueden ayudar a prevenir la urolitiasis. Las infecciones importantes se describen en la sección Manifestación
del tracto urinario también se pueden prevenir con clínica. El examen físico debe centrarse en la presión
buenos hábitos de evacuación, facilitando el vaciado arterial, un examen cardiovascular, un examen
completo de la vejiga y usando crema de estrógenos abdominal, una masa palpable, sensibilidad en el
vaginales.1 en mujeres posmenopáusicas. ángulo costovertebral y un examen genitourinario
completo que incluya un examen de próstata en el
Manifestaciones clínicas hombre y un examen vaginal en la mujer. La
La presentación de la hematuria a menudo depende de evaluación debe ayudar a descartar causas tales como
la causa. Ciertas características de la presentación infección, menstruación, ejercicio vigoroso,
pueden ayudar en la investigación. ¿La hematuria es enfermedad renal médica, enfermedad viral, trauma o
macroscópica o microscópica? ¿La hematuria está procedimientos urológicos recientes.
asociada con el dolor? ¿Hay algún síntoma de micción La orina se debe recolectar como una muestra de la
irritativa? mitad del chorro y se debe indicar a los pacientes que
a

desechen los 10 ml iniciales. La muestra debe

i

¿Hay presencia de coágulos de sangre? ¿Está relacionado con recogerse en un vaso estéril después de limpiar
el ejercicio? Está ahí suavemente el meato uretral con una toallita de
esterilización. Los hombres no circuncidados deben
en

alguna historia familiar? ¿Hay presencia de erupción, artritis, retraer el prepucio antes de la recolección. Se debe
pedir a las pacientes que abran los labios
adecuadamente para permitir la limpieza del meato
uretral y evitar la contaminación del introito.
Los siguientes pacientes pueden requerir cateterismo
para la recolección: mujeres que menstrúan, pacientes
obesos, pacientes con tracto urinario no intacto y
pacientes que

tisis, infección de las vías respiratorias superiores o infección de 1 No aprobado por la FDA para esta indicación
la piel? Hay una metro
 TABLA 1฀ ฀Diagnóstico฀diferencial฀y฀Hallazgos฀en฀Etiologías฀de฀HematuriaHALLAZGOS DEL DIAGNÓSTICO OTROS
glomerular
Hematuria familiar Análisis de orina anormal Antecedentes familiares Lupus eritematoso sistémico C3, C4, ANA elevados Erupción, artritis
Síndrome de Goodpasture Anemia microcítica Hemoptisis, tendencia al sangrado Glomerulonefritis posestreptocócica Título elevado de
ASO, C3 Infección reciente de las vías respiratorias superiores, erupción

Nefropatía por IgA ASO y C3 normales, biopsia renal Relacionado con el ejercicio
positiva para IgA, IgG

Médico no glomerular

Hematuria inducida por ejercicio Análisis de orina anormal Después de ejercicio extenuante
Necrosis papilar Hematuria macroscópica, ausencia de urolitiasis en la TC Dolor en el flanco, afroamericano, abuso de analgésicos,
diabetes
TC anormal Antecedentes familiares de enfermedad quística renal
Riñón en esponja medular, poliquistosis renal

Enfermedad renovascular Embolia en la arteria renal, trombo en la vena, fístula AV Fibrilación auricular, deshidratación, soplo

Quirúrgico no glomerular
s

s
D

Infección del tracto urinario Inmersión de orina con LCE, Nit. urocultivo
positivo, ultrasonido, KUB
gramo
O

norte
norte
i

glóbulos blancos elevados d

Disuria, fiebre
gramo

Urolitiasis (cálculo renal, ureteral o vesical) Demostrado en estudios de Dolor en el costado, dolor pélvico, vómitos, infección, obstrucción renal
imagen como tomografía computarizada,
PAG ureteropieloscopia
Tumor urológico (riñón, uréter, vejiga, norte
Síntomas irritativos constitucionales, dolor si está
uretra)
Es

Es
Demostrado en TC, cistoscopia, obstruido, coágulos de sangre

Próstata agrandada o prostática benigna cistoscopia

metro
r

O
a
t

hiperplasia Estenosis uroteliales (uréter o uretra) Demostrado en ureteroscopia,

C

C
pielografía, pag

Próstata agrandada en el examen o cistoscopia Síntomas de micción cistoscopia o uretrografía

metro

irritantes y obstructivos y

Síntomas de micción irritativa, antecedentes de radiación pélvica

Cistitis por radiación Generalmente hematuria macroscópica, tejido friable
en Dolor en el flanco, insuficiencia renal, obstrucción de la salida de la vejiga
t

ANA,anticuerpos antinucleares;DÍA,antiestreptolisina O;DE,atrioventricular;CONNECTICUT,tomografía computarizada;Yo G,inmunoglobulina;KUB riñón, uréter,

radiografía de vejiga,
LCE esterasa leucocitaria, WBC,leucocito.
I

24
cateterismo o tener un catéter urinario permanente o un tubo de orina de 2 a 6 semanas después del tratamiento. Los
suprapúbico. Además, una muestra de orina con un exceso de pacientes con una etiología identificada, como la urolitiasis,
células escamosas es un signo de contaminación y es posible deben someterse a una reevaluación de la orina después de
que se requiera un cateterismo para obtener una muestra que se haya expulsado o tratado el cálculo.
adecuada. Se puede realizar una tira reactiva de orina en el Una evaluación urológica del tracto urinario superior e inferior
consultorio, pero todas las muestras deben enviarse para es obligatoria para pacientes con hematuria macroscópica.
análisis microscópico. Como se mencionó anteriormente, se Dada la alta prevalencia de hematuria microscópica
debe prestar atención a los eritrocitos dismórficos, los cilindros asintomática (>3 RBC/HPF) y la menor tasa de malignidad en
de glóbulos rojos y la presencia de proteínas. Se debe realizar esta población, se debe realizar una estratificación del riesgo
un cultivo de orina según la presentación clínica y los hallazgos para guiar la evaluación diagnóstica y limitar el potencial de
del análisis de orina. La citología urinaria no debe usarse en la daño al paciente. Los pacientes deben categorizarse como de
evaluación inicial de hematuria microscópica, pero puede tener riesgo bajo, intermedio y alto según los factores enTabla 2. Los
utilidad clínica en la evaluación de pacientes con síntomas de pacientes de bajo riesgo deben someterse a cistoscopia y
micción irritativa o microhematuria persistente después de una cirugía renal.
evaluación urológica completa. El estudio de laboratorio debe ultrasonido o repetir el análisis de orina dentro de los 6 meses
incluir una evaluación de la creatinina sérica. Otras pruebas para evaluar la persistencia de la hematuria microscópica. Un
útiles son los electrolitos séricos y un hemograma completo. análisis de orina repetido anormal debe provocar la
Los pacientes con una infección del tracto urinario deben reclasificación como de riesgo intermedio o alto y se debe
recibir el tratamiento adecuado y se les debe repetir un análisis realizar una evaluación completa. La cistoscopia y la ecografía
 renal (riesgo intermedio) o la tomografía computarizada Se considera que la hematuria es de origen maligno hasta
multifásica (riesgo alto) están indicadas para la evaluación de que se demuestre lo contrario.
estos grupos de riesgo. Si bien se prefiere la tomografía
computarizada contrastada para la evaluación de las vías Terapia, monitoreo y complicaciones
superiores, puede existir una contraindicación para algunos El tratamiento, la monitorización y las complicaciones de la
pacientes debido a alergias o insuficiencia renal. En este hematuria dependen de la etiología. Es importante que la
escenario, un urólogo puede determinar si la imagen por hematuria no sea ignorada incluso cuando se trata
resonancia magnética o la pielografía retrógrada son empíricamente. Por ejemplo, es importante volver a revisar un
apropiadas. análisis de orina después de un curso de antibióticos para una
supuesta infección del tracto urinario. A menudo, la naturaleza
Diagnóstico diferencial transitoria de la hematuria induce a los médicos a pensar que
El diagnóstico diferencial de la hematuria incluye una intervención u observación sin el estudio adecuado es
enfermedades glomerulares, enfermedades médicas no adecuada. Desafortunadamente, esto puede resultar en una
glomerulares y enfermedades quirúrgicas no morbilidad significativa por la progresión de la enfermedad,
glomerulares.tabla 1muestra un diagnóstico diferencial para la especialmente en el caso de neoplasias malignas uroteliales.
hematuria.

TABLA 2฀ ฀Microhematuria฀Estratificación฀de฀RiesgoRIESGO INTERMEDIO (CUALQUIERA DE LOS SIGUIENTES

RIESGO BAJO (TODO LO SIGUIENTE): • 11–25 RBC/HPF en una UA
• Mujeres <50 años • Mujeres y hombres mayores de 60 años • Uno o más factores de riesgo de cáncer
• Hombres <40 años • >30 paquetes-año urotelial1 • Previamente de bajo riesgo, sin
• Nunca fume o <10 paquetes-año • >25 RBC/HPF en una UA evaluación previa y 3–25 RBC/HPF en AU
• 3–10 RBC/HPF en una UA repetida
• Sin factores de riesgo adicionales • Historia de hematuria macroscópica
• Mujeres de 50 a 59 años • Hombres de 40 a
para el cáncer urotelial* • Previamente de bajo riesgo, sin
59 años • 10 a 30 paquetes-año
evaluación previa y >25 RBC/HPF en
ING): ALTO RIESGO (CUALQUIERA DE LOS • Sin episodios previos de hematuria
microscópica AU repetida
SIGUIENTES):

*Síntomas de micción irritantes, antecedentes de quimioterapia con ciclofosfamida o ifosamida, antecedentes familiares de carcinoma urotelial o síndrome de Lynch,
exposiciones ocupacionales a productos químicos de benceno o aminas aromáticas, antecedentes de objetos extraños permanentes crónicos en el tracto urinario
ua,Análisis de orina.
Adaptado de Barocas D, Boorjian S, Alvarez R, et al: Microhematuria: AUA/SUFU directriz, 1999;J Urol204:778–786, 2020.
agotamiento. Pesa en contra la posibilidad de desarrollar
discinesia tardía. el uso rutinario de este fármaco
Referencias
Barocas D, Boorjian S, Alvarez R, et al: Microhematuria: AUA/SUFU Guideline,J
Clasificaciones
Urol204:778–786, 2020. La mayoría de las clasificaciones usan límites de tiempo
Davis R, Jones SJ, Barocas D, et al: Diagnóstico, evaluación y seguimiento de la arbitrarios para categorizar las ventosas de hic. Generalmente,
hematuria microscópica asintomática (AMH) en adultos. directriz de la AUA,J el hipo que dura menos de 1 día se considera transitorio
Urol188 (Suplemento 6): 2473, 2012.
Gerber GS, Brendler CB: Evaluación del paciente urológico: Historia, examen (agudo), los que duran menos de 1 semana se etiquetan como
físico y análisis de orina. EnWein Campbell-Walsh Urología, ed. 10, Filadelfia, persistentes y el hipo que dura más de 1 semana se describe
2011, Sounders, págs. 73–98. como crónico. Una categorización simplificada traza la línea a
Khadra MH, Pickard RS, Charlton M, et al: un análisis prospectivo de 1930 las 48 horas: cualquier episodio de hipo con ventosas que dure
pacientes con hematuria para evaluar la práctica diagnóstica actual,J
Urol163:524, 2000. Masahito J: Evaluación y manejo de la hematuria,primeros más tiempo se describe como crónico. El valor práctico de
cuidados37:461, 2010. Sudakoff GS, Dunn DP, Guralnick ML, et al: Multidetector estas clasificaciones es cuestionable; en el momento en que el
computerized to mography urography como la modalidad de imagen primaria médico ve al paciente, casi invariablemente el caso involucra
para detectar neoplasias del tracto urinario en pacientes con hematuria
asintomática,J Urol179:862, 2008.
formas persistentes o crónicas de hipo que requieren terapia
con medicamentos. Las excepciones (en términos de tiempo
entre la aparición y la presentación) son formas de hipo que se
presentan inmediatamente después de la operación o en
unidades de cuidados intensivos. Los breves episodios de
HIPO hipo, como los experimenta la gran mayoría de las personas
en algún momento, son ciertamente fisiológicos. El punto de
Método de
transición a una forma patológica no está bien definido. La
Georg A. Petroianu, MD, PhD
regla general de la terapia del hipo, sin embargo, es que
cuanto mayor sea la duración del hipo, menos susceptible será
Descripción mecanicista a las intervenciones no farmacológicas.
Hipo (latín,hipo) es causada por una contracción espasmódica Las clasificaciones etiológicas también están llenas de
involuntaria, generalmente repetitiva y rítmica, del diafragma (o problemas. El hipo no es una enfermedad, sino un síntoma.
hemidiafragma) y los músculos inspiratorios accesorios, Literalmente, no hay ninguna enfermedad conocida que no
seguida brevemente (dentro de los 35 mseg) por el cierre se haya asociado con las copas de hipo. Aunque las
repentino de la glotis. El aire inspirado con fuerza que se categorías psicógena, orgánica e idiopática son las más
encuentra con una glotis cerrada provoca el típico sonido de utilizadas en la práctica, la situación más frecuente es la del
hipo. Los hipos ocasionales generalmente se perciben como hipo de origen desconocido (idiopático). En este contexto,
"graciosos"; sin embargo, el hipo de duración prolongada "idiopático" describe la incapacidad de uno para demostrar,
puede ser inca en lugar de la ausencia de, un origen orgánico.
pacificando Su consecuencia directa más común es la
esofagitis, debido a la relajación concomitante del esfínter Epidemiología
esofágico inferior favoreciendo el reflujo, pero el hipo Durante la vida intrauterina, el hipo está presente
prolongado también puede conducir a la dehiscencia de la universalmente, con un pico de incidencia en el tercer
herida, depresión, pérdida de peso, desnutrición, insomnio y trimestre. También se pueden ver regularmente en el recién
nacido, la frecuencia de aparición disminuye lentamente hipo se debe a arritmias del centro respiratorio. Aún otros
durante el primer año de vida. En los adultos, el hipo investigadores trabajan bajo la suposición de que el hipo es
transitorio ocasional también es tan frecuente que puede un evento mioclónico, o que representa convulsiones del
considerarse fisiológico. Los singultus idiopáticos tronco encefálico. Estos puntos de vista no son
persistentes y crónicos, las formas patológicas, son raros y necesariamente excluyentes entre sí, porque el hipo no es
su prevalencia se estima en 1 en 100.000. Los hombres se principalmente una enfermedad sino un síntoma, que
ven afectados casi exclusivamente (la proporción de posiblemente represente diferentes fisiopatologías.
pacientes entre hombres y mujeres es de aproximadamente Evaluación del paciente con hipo
80:1), lo que sugiere un efecto protector hormonal El hipo es un síntoma asociado a multitud de patologías. El
(estrógeno). La incidencia aumenta s
médico debe tomar en serio al paciente con hipo, y con el fin
pag de encontrar y tratar la patología oculta, se debe investigar
con edad. La forma psicógena, aunque menos frecuente en general el hipo persistente y crónico. Sin embargo, no existe
consenso sobre el alcance de tales investigaciones. Incluso
en

en un orden de magnitud, se cree que es más frecuente en los usuarios más entusiastas de las tecnologías de imagen
modernas terminarán en la mayoría de los casos con un
C

las mujeres, con una distribución uniforme entre todos los grupos diagnóstico funcional de singultus idiopático crónico. No
obstante, una historia detallada, un examen físico completo
d y procedimientos básicos de laboratorio y diagnóstico son
esenciales.
e
e Historia
Pregunte sobre episodios anteriores, así como sobre los
d factores desencadenantes y paliativos. El paciente que
a describe los vómitos como una "cura" para los episodios de
hipo previos da una señal reveladora de que la acidez es un
d factor etiológico y que el omeprazol es un fármaco a
; considerar. Si el paciente indica que la hiperventilación es
una "apuesta segura" para empeorar su hipo, puede
c suponer que es probable que los medicamentos que
reducen la excitabilidad del sistema nervioso ayuden. Es
ó fundamental dilucidar el consumo actual de drogas (médicas
m y recreativas): el aripiprazol (Abilify), las benzodiazepinas,
los barbitúricos, el alcohol y los esteroides son bien
o conocidos inductores del hipo.
H s

Sin embargo, los datos que respaldan este punto de vista son casi
i

in Examen físico
s

e O

xi Los cuerpos extraños en el conducto auditivo externo pueden

st provocar hipo,
e
norte

gramo

n
así que mira en los oídos. Examine el cuello, el pecho y el abdomen,
t
buscando
e i
a

s.
2 posibles fuentes de irritación (infección, procesos neoplásicos,
D

5
gramo

Fisiopatología o ambos) a los nervios vago y frénico y al diafragma. Por

La universalidad del hipo durante la vida fetal plantea la
norte

cuestión de la determinación. Ya en 1887, se sugirió que las formar un examen neurológico, teniendo en cuenta la asociación
copas de hipo podrían representar un reflejo primitivo d

norte

necesario y vital que permitiría el entrenamiento intrauterino de hipo con esclerosis múltiple y procesos intracraneales.
del diafragma sin aspiración de líquido amniótico. Durante Es

la maduración intraparto y posparto, los centros superiores PAG

suprimirían entonces este reflejo primitivo. La inmadurez o Es

daño del sistema nervioso central favorecería la

Procedimientos de laboratorio y diagnóstico
persistencia o reaparición del reflejo. El arco reflejo putativo a

incluye fibras aferentes autonómicas (la mayoría fibras C

vagales) desde el tubo digestivo hasta un centro de hipo Una radiografía de tórax en bipedestación, junto con un hemograma
medular putativo y fibras eferentes motoras a través del completo
nervio frénico (diafragma) y otras ramas del nervio vago i
C

hasta los músculos intrínsecos de la aducción de la laringe. t

las cuerdas vocales En una analogía con el centro del (CBC) con diferencial, ayudará a excluir neoplásico o
vómito, el papel asumido del centro medular del hipo es infeccioso a

coordinar y afinar la secuencia de eventos necesarios para enfermedad. Un electrocardiograma (ECG) ayudará a excluir pericar
el hipo; por lo tanto, es un “generador de patrones”. El metro

concepto descrito, aunque útil para el propósito de diseñar

ditis y mal funcionamiento de marcapasos, y electrolitos y urea
un protocolo de tratamiento casi racional para el hipo, no t

está probado ni generalmente aceptado. pag

Otra escuela de pensamiento que cuestiona la suposición determinaciones excluirán causas metabólicas conocidas
de que el hipo es un fenómeno reflejo sugiere, en cambio, (hiponatre metro

una similitud con las arritmias cardíacas: por lo tanto, el y

S
mia y uremia). tol],1 valproato [Depacon]1) se han utilizado para tratar de
suprimir el hipo. Teniendo en cuenta la multitud de efectos
¿Hasta qué punto la resonancia magnética nuclear (RMN), la farmacodinámicos de los anticonvulsivos, no sorprende que se
ecografía lograra cierto éxito.
I

la exploración o los exámenes endoscópicos son necesarios Antipsicóticos

es una cuestión de juicio, y no es posible generalizar; ellos pueden Históricamente, la clorpromazina (Thorazine) ha sido el
ocasionalmente26 fármaco más utilizado para el tratamiento del hipo y es el único
ser indicado. fármaco aprobado por la FDA para el trastorno. Las
fenotiazinas alifáticas como la clorpromazina tienen fuertes
Intervenciones no farmacológicas propiedades sedantes, hipotensoras y anticolinérgicas y
Una multitud de intervenciones no farmacológicas para efectos extrapiramidales de leves a moderados. Para el control
terminar con el hipo pertenecen a la "mitología" del hipo de del hipo, los resultados son mixtos en el mejor de los casos y,
dominio público o se han descrito en la literatura médica en vista de los efectos secundarios, no se justifica el uso de
como informes de casos. Aunque suelen ser efectivos para rutina. Haloperidol (Hal
terminar los ataques de hipo agudo, en su mayoría son ir),1 un derivado de butiroferona también se ha utilizado para
ineficaces en casos de hipo que ha estado presente durante controlar el hipo; nuevamente, los resultados son mixtos en el
un período prolongado. El denominador común de estas mejor de los casos, y la posibilidad de desarrollar discinesia
maniobras (que también se utilizan para terminar con la tardía pesa mucho contra el uso rutinario de este fármaco.
taquicardia supraventricular paroxística) es su capacidad
para aumentar directa o indirectamente la actividad vagal antidepresivos
eferente; el aumento del tono parasimpático tiene un efecto El antidepresivo tricíclico de amina terciaria amitriptilina
limitante sobre el hipo. Curiosamente, los estrógenos (Elavil)1 es uno de los más veteranos en la terapia del hipo; su
también se consideran miméticos parasimpáticos, lo que uso se sugirió a mediados de la década de 1960. Al igual que
ofrece una explicación plausible de por qué la prevalencia con los anticonvulsivos, considerando la multitud de efectos
de singultus en las mujeres es mucho menor que en los farmacodinámicos de los antidepresivos tricíclicos, no
hombres. sorprende que se lograra cierto éxito con estos fármacos. Su
eficacia no está relacionada con su capacidad para inhibir la
Intervenciones farmacológicas absorción de monoaminas, sino probablemente con sus
Probablemente sólo unas pocas drogas en elReferencia del propiedades de bloqueo de los canales de sodio.
escritorio del médicono han sido probados en la terapia de
singultus, y cualquiera que busque lo suficiente en la Bloqueadores de los canales de calcio
literatura podrá encontrar apoyo anecdótico para el uso de Nifedipina (Adalat)1 es el derivado de dihidropiridina más
casi cualquier fármaco. Sin embargo, los estudios comúnmente utilizado para controlar el hipo. Nimodipina
prospectivos controlados que respaldan el uso de una (Nimotop)1 también ha sido juzgado con el mismo propósito.
terapia en particular son muy pocos y raros. Curiosamente, también existen informes anecdóticos sobre el
Conceptualmente, todas las drogas potencialmente uso de calcio para el mismo propósito.
exitosas en la terapia del hipo crónico funcionan ya sea al
disminuir la entrada del Bloqueadores de canales de sodio
tracto gastrointestinal a un (putativo) centro del hipo o al El anestésico local clase Ib antiarrítmico lidocaína (Xylocaine)1
disminuir la excitabilidad del sistema nervioso y, por lo tanto, la y su análogo oral mexiletina (Mexitil)1 se han utilizado para el
salida del (putativo) centro del hipo. control del hipo, con resultados mixtos.
Sedantes-฀Hipnóticos
1
Tanto la benzodiacepina como el receptor del ácido No aprobado por la FDA para esta indicación.
γ-aminobutírico barbitúrico tipo A (GABAA) se han probado FRENTEBagonistas
agonistas para el tratamiento del hipo. El consenso es que Entre las sustancias que actúan sobre el sistema nervioso, el
estas sustancias no solo son ineficaces sino que incluso baclofeno (Lioresal)1 tiene, con mucho, las mejores
pueden empeorar el cuadro clínico, produciendo una situación credenciales en el tratamiento del hipo crónico. Es una de las
similar a la excitación paradójica que se observa con el uso de pocas sustancias probadas en estudios clínicos (aunque con
sedantes y que se explica por efectos inhibitorios sobre los un pequeño número de pacientes) para ser eficaz.
centros inhibitorios. cioso Este receptor de ácido γ-aminobutírico tipo B (GABAB),
que normalmente se usa para reducir el aumento del tono
Antieméticos muscular (espasticidad), también se ha demostrado que
Siguiendo con la analogía entre el centro del vómito y el centro suprime el hipo en un modelo animal (gato) de hipo. GABA
B
del hipo como generadores de patrones, los antieméticos del Los agonistas, al reducir la liberación del transmisor, son
antagonistas de los receptores) se han
tipo “setrón” (5-HT3
gen
probado sin éxito. Anec Eraly capaz de deprimir los reflejos complejos.
la evidencia dotal sugiere un posible
empeoramiento del hipo bajo la influencia de ondansetrón antiácidos
(Zofran).1 Bajar la acidez del estómago usando H - Los bloqueadores de
2
los receptores o los inhibidores de la bomba de protones
analépticos
disminuyen conceptualmente la entrada del tracto
El uso de analépticos deriva del concepto de que el hipo es un
gastrointestinal al centro del hipo. Omeprazol (Prilo sec)1 se ha
reflejo primitivo suprimido. Los analépticos potencian la
supresión central. Aunque se ha informado cierto éxito con el demostrado en un número limitado de ensayos que es eficaz
en el tratamiento del hipo.
fenidato de metilo (Ritalin),1 la cafeína produjo fracaso.
Fármacos gastrocinéticos
anticonvulsivos
Uno de los pocos métodos confiables para inducir un hipo
Anticonvulsivos (fenitoína [Dilantin],1 carbamazepina [Tegre fisiológico en humanos es beber rápidamente una lata de
cerveza helada en un caluroso día de verano. Aunque es muy continuación del IBP. En nuestra experiencia, el tiempo de
discutible si tiene que ser cerveza, la distensión del estómago respuesta a la terapia combinada de omeprazol más
por dióxido de carbono provoca hipo. Estafa baclofeno es impredecible.
Por el contrario, reducir la distensión del estómago mediante el dictable; sin embargo, todos los cambios que observamos
uso de un fármaco gastrocinético es útil para aliviar el hipo. La ocurrieron dentro de los primeros 6 meses y la gran mayoría
evidencia más sólida disponible sobre la utilidad de un fármaco dentro de las primeras 6 semanas. Si se logra el resultado
gastrocinético fue la cisaprida (Pro pulsid); sin embargo, esta deseado, continuamos la terapia por otros 6 meses,
serotonina selectiva 5-HT4- El agonista del receptor se retiró después de lo cual se intenta un destete muy cauteloso del
del mercado debido a su propensión a prolongar el intervalo baclofeno. En los casos en que la terapia combinada de
QT e inducir torsades de pointes. La alternativa disponible es la omeprazol más baclofeno no sea (o no del todo)
metoclopramida benzamida relacionada (Reglan),1 un satisfactoria
antagonista mixto de los receptores de dopamina, 5-HT4- fábrica, la adición de gabapentina (Neurontin)1 o
agonista de los receptores e inhibidor de la colinesterasa, con pregabalina (Lyrica)1 Se puede intentar "en la parte
una larga tradición en el tratamiento del hipo, que se remonta a superior". Al igual que con baclofeno, con gabapentina o
finales de los años sesenta. La posibilidad de desarrollar pregabalina está indicado un enfoque de "comenzar con
discinesia tardía pesa en contra del uso rutinario de este poco, ir despacio", la dosis máxima de 400 mg tres veces al
fármaco. día o pregabalina 100 mg tres veces al día utilizada en tales
casos se alcanza después de 3 semanas. También es
Intervenciones Físicas posible un abordaje inverso con IBP más gabapentina o
Destrucción del nervio frénico pregabalina como combinación inicial.
No se puede recomendar la destrucción quirúrgica irreversible Además de cualquier terapia farmacológica, el médico debe
del nervio frénico. Incluso si se logra el alivio del hipo después transmitir al paciente la sensación de que comprende y
del bloqueo anestésico local unilateral del nervio frénico sin aprecia la gravedad de la afección. Se requiere el
comprometer seriamente la función respiratoria, los efectos a cumplimiento del tratamiento por parte del paciente, quien
largo plazo de la destrucción del nervio frénico son debe comprender que el éxito puede llevar tiempo. También
impredecibles. Los posibles efectos incluyen tanto la se requieren cambios en el estilo de vida y hábitos. El
reaparición del hipo, incluso después de la sección bilateral del paciente con hipo debe limitar s

nervio frénico, como el deterioro de la función respiratoria. Más pag

recientemente, se ha descrito el marcapasos diafragmático el tamaño de las comidas y evitar las bebidas carbonatadas y "gas en

(frénico); sin embargo, la experiencia es muy limitada. C

formando” alimentos. C

Hipercapnia
i

La reinhalación en una bolsa de papel es un remedio bien El enfoque presentado aquí representa nuestra experiencia en el H

conocido y fiable para la tetania por hiperventilación. El tratamiento del singultus crónico. Las opiniones expresadas no son
aumento del CO en sangre2 (hipercapnia) así inducida conduce ni
a una acidosis leve y por lo tanto a una liberación de iones de 2
calcio de la unión a proteínas. El aumento de calcio libre en 7
plasma disminuye la excitabilidad neuronal, lo que termina no directrices ni reglamentos.
sólo con la tetania sino posiblemente también con el hipo. Se
sugirió que abolir el CO venoso-arterial2 Se requiere gradiente
para la eficacia del método. Una versión más tecnológica de 1
esto es la inducción de hipercapnia normóxica en pacientes No aprobado por la FDA para esta indicación.
ventilados.

Presión positiva al final de la espiración Referencias

También practicable sólo en pacientes intubados es la Jatzko A, Stegmeier- Petroianu A, Petroianu GA: Ligandos alfa-2-delta para
aplicación de alta presión positiva al final de la espiración el tratamiento de singultus (hipo): informes de tres casos,J Control de
síntomas de dolor33:756–760, 2007.
(PEEP), una versión de alta tecnología de la maniobra de Petroianu GA: Hipo, ventilación con bolsa de papel e hipercapnia,J Hist
Valsalva. Neurosci8:1–13, 2020.
Petroianu G: Hipo crónico idiopático (HIC): el bloqueo del nervio frénico no
es el camino a seguir,anestesiología89:1284–1285, 1998.
Petroianu G, Hein G, Petroianu A, et al: Hipo crónico idiopático: terapia
1 combinada con cisaprida, omeprazol y baclofeno,clin ther19:1031–1038,
No aprobado por la FDA para esta indicación.
1997.
Sonda nasogástrica Petroianu G, Hein G, Petroianu A, et al: Estudio ETICS: terapia empírica del
La descompresión gástrica a través de una sonda singultus crónico idiopático,Gastroenterol Z36:559–566, 1998.
nasogástrica puede acabar con el hipo. Petroianu G, Hein G, Stegmeier-Petroianu A, et al: Gabapentina “terapia
complementaria” para el hipo crónico idiopático (HIC),J Clin
Gastroenterol30:321–324, 2000. Petroianu G: Tratamiento del hipo por
Tratamiento maniobras vagales,J Hist Neurosci24:123–136, 2015.
El algoritmo de tratamiento descrito se basa en la
Ronquera y laringitis
suposición de que las causas orgánicas corregibles han
sido excluidas o tratadas. Método de
Iniciamos terapia con omeprazol (Prilosec)1 20 a 40 mg por Dr. Lee Akst
vía oral (PO) al día. Si después de 7 días no se ha
producido un cambio satisfactorio, baclofeno (Lioresal)1 es
presentado. Con el baclofeno, se indica un enfoque de
"comenzar con poco, ir muy despacio" para evitar la DIAGNÓSTICO ACTUAL
somnolencia excesiva, la debilidad y la fatiga. el maxi ฀•฀ ฀El término general para describir la dificultad vocal es disfonía.
la dosis diaria de mamá es de 45 mg. Muy a menudo, los de disfonía. Laringitis significa inflamación laríngea, que es una
pacientes ya están tomando un inhibidor de la bomba de posible causa de disfonía.
protones (IBP) cuando se presentan. En estos casos se ฀•฀
recomienda la introducción inmediata de baclofeno y la ฀Una฀historial฀exacto฀y฀un฀examen฀físico฀guían฀el฀diagnóstico฀de฀quejas฀
de฀la฀voz.
 ฀Aunque฀muchas฀partes฀del฀examen฀para฀la฀disfonía฀pueden฀realizars usan para describir cualquier tipo de queja de la voz y
e฀ ฀en฀un฀contexto฀general฀,฀la฀videoestroboscopia฀a “laringitis” es la explicación presuntiva que muchos
menudo฀es฀necesaria฀para฀el฀diagnóstico฀y฀puede฀estar฀disponible฀sol pacientes brindan para sus síntomas, cada uno de estos
o฀en฀consultorios฀especializados฀en฀laringología. términos tiene un significado más preciso. Disfonía es el
La causa más común de ronquera aguda es la laringitis viral. término general para la dificultad vocal. La ronquera implica
La persistencia de la disfonía durante más de 2 semanas sugiere un cambio áspero o áspero en la calidad de la voz y es un
la posibilidad de otro diagnóstico, como parálisis de las cuerdas tipo de disfonía. Otras categorías incluyen proyección vocal
vocales, neoplasia, lesión fonotraumática, o laringitis crónica.
s limitada, esfuerzo vocal tenso y cambio de tono, cada uno
฀•฀ ฀Indicaciones฀para฀la฀derivación฀de฀un฀paciente฀con฀quejas฀de฀la฀voz฀a฀ de los cuales puede
i

s
ocurrir con o sin aspereza vocal. El término “laringitis” describe
O
el otorrinolaringólogo incluye la disfonía que persiste durante más tiempo específicamente la inflamación de la laringe. Esta inflamación
norte puede ser aguda o crónica, y nuevamente describe algunos,
menos de 2 semanas, que es de inicio agudo durante la pero ciertamente no todos los casos de disfonía. Esta distinción
sonorización, o que es gramo
quedará clara a medida que se describan la evaluación y el
a tratamiento de la disfonía.
acompañado de otros síntomas como otalgia, disfagia,
Función laríngea normal
i

La laringe juega un papel central en la producción de la voz al

o dificultad para respirar.
gramo servir como un instrumento vibratorio que convierte el flujo de
i
norte
aire de los pulmones en sonido. El sonido se transforma en un
d habla inteligible a través de las funciones de resonancia y
norte
articulación de la faringe y la cavidad oral. la habilidad
La capacidad de la laringe para crear vibraciones y servir como
Es

PAG

fuente de sonido es una función de su compleja microanatomía

en capas. Las capas más profundas de la cuerda vocal
Es

incluyen el músculo tiroaritenoideo y el ligamento vocal, que

a
TERAPIA ACTUAL posicionan las capas más superficiales del super
C lámina propia oficial y epitelio durante la fonación. En
C
comparación con la naturaleza fibrosa del ligamento vocal, la
i

t
lámina propia superficial es una capa gelatinosa suelta cuya
฀•฀ ฀El฀tratamiento฀apropiado฀de฀quejas฀de฀voz฀depende฀de฀ac a
flexibilidad permite la producción de la voz.
metro Durante la inspiración (Figura 1A), las cuerdas vocales se
O
diagnóstico preciso. abducen para que el aire pueda pasar por la laringe sin
t
resistencia. Durante la fonación (Figura 1B), las cuerdas
฀•฀ ฀Terapia de apoyo es todo lo que se necesita para la mayoría vocales se mantienen en posición de aducción mientras los
de los casos de pag
pulmones impulsan el aire hacia la laringe. La presión del aire
metro
laringitis aguda asociada con el tracto respiratorio superior viral se acumula en la subglotis, debajo de las cuerdas vocales,
y
hasta que supera las fuerzas de cierre de las cuerdas vocales,
infecciones empuja más allá de las cuerdas vocales y genera presión
S
negativa a su paso a medida que pasa por la laringe. Una
El reflujo laringofaríngeo es una causa frecuente de enfermedad combinación de la viscoelasticidad intrínseca de las cuerdas
crónica. vocales y la presión negativa creada a través del efecto de
I Bernoulli vuelve a juntar los bordes de las cuerdas vocales, lo
laringitis, y la terapia apropiada a menudo requiere dos veces que permite que se reconstruya la presión subglótica y se
administración diaria de inhibidores de la bomba de protones durante al repita el ciclo. Los ciclos repetidos de apertura y cierre a nivel
menos 2 de los bordes de las cuerdas vocales generan una llamada
28 onda mucosa, que viaja desde el borde inferior de cada cuerda
meses. vocal hacia arriba a través de los bordes medial y superior
฀•฀ La fonocirugía microlaríngea puede estar indicada para (Figura 1C). Estas ondas pueden repetirse cientos de veces
algunos pacientes con lesiones fonotraumáticas benignas. cada segundo, según el tono. Esta apertura y cierre cíclico de
฀•฀ La las cuerdas vocales durante la fonación imparte ondas de
฀medialización฀de฀cuerdas฀vocales฀puede฀rehabilitar฀la฀voz฀en฀un฀pa presión a la columna de aire que mueve las cuerdas vocales,
ciente฀con฀parálisis฀unilateral฀de฀cuerdas฀vocales. generando sonido. La capacidad de las cuerdas vocales para
฀•฀ ฀Muchos฀pacientes฀con฀disfonía฀se฀beneficio฀de฀la฀terapia฀de฀voz, vibrar fácil y simétricamente de esta manera tan rápida permite
฀sola฀o฀en฀combinación฀con฀otras฀estrategias฀de฀tratamiento. una voz clara y suave.

Evaluación de la disfonía
Central para la evaluación de la disfonía es la comprensión de
La voz es un componente esencial de la comunicación. La que cualquier interrupción del cierre, la simetría o la vibración
dificultad vocal es muy angustiosa para los pacientes y de las cuerdas vocales afecta la capacidad de las cuerdas
puede tener un impacto negativo en las cualidades físicas, vocales para generar una fuente de sonido clara. La mayoría
sociales y emocionales de la vida. Para comprender la de las quejas de la voz surgen de limitaciones anatómicas o
fisiopatología, la evaluación y el tratamiento de las molestias funcionales en el cierre de la glotis o en la formación de ondas
de la voz, es importante comprender la anatomía y la en la mucosa, aunque otras partes del árbol respiratorio
fisiología de la producción normal de la voz. Mirando también son responsables de los componentes de la voz. Los
primero cómo se logra una buena calidad de voz, se hace puntos generales relacionados con la evaluación de la disfonía
evidente cómo las alteraciones en la vibración, la simetría o son discutidos.
el cierre de las cuerdas vocales pueden conducir a diversas discutido en esta sección, con causas específicas discutidas
dificultades vocales. después.
Para ayudar a la discusión de las quejas de voz, es
necesaria la aclaración de la terminología. Aunque Historia
“ronquera” es un término que la mayoría de los pacientes Una historia cuidadosa puede proporcionar muchas pistas que
 apuntan hacia el diagnóstico adecuado en pacientes con eventos podrían haber causado o exacerbado la disfonía. Las
disfonía. Aunque muchos pacientes ofrecen la queja de fuentes recientes de inflamación laríngea pueden incluir
"ronquera" como un término general, un historiador cuidadoso intubación, uso excesivo de la voz o infección del tracto
distingue entre quejas relacionadas con la calidad de la voz, respiratorio superior. Las condiciones de referencia que
proyección vocal, esfuerzo o tensión vocal, fatiga vocal, etc. fomentan la inflamación laríngea crónica incluyen alérgenos
Dos preguntas que pueden ayudar a un paciente a organizar ambientales
sus propios pensamientos relacionados con la mala voz son gies, rinitis y reflujo laringofaríngeo. El reflujo laringofaríngeo
"¿Qué cosas anormales hace su voz ahora que no hacía puede existir en ausencia de acidez estomacal, con inflamación
antes?" y “¿Qué cosas normales hacía tu voz antes que ya no de laringe y faringe asociada con el reflujo que proporciona
puede hacer?” Debe determinarse la agudeza del inicio, la síntomas de globo faríngeo, carraspeo, tos no productiva,
duración, la gravedad y la progresión de cualquier síntoma. deglución con esfuerzo e incluso disfagia leve en asociación
La historia también debe determinar qué otros factores o con disfonía.

A B

CFigura 1A, Cuerdas vocales normales en posición de abducción para la inspiración.B, Cuerdas
vocales normales en posición de aducción para la fonación.C, El desplazamiento de los bordes mediales de las cuerdas vocales crea la
propagación de ondas en la mucosa durante la fonación y produce la voz.
temblor de la lengua o el paladar puede sugerir un trastorno
neurológico, mientras que el eritema faríngeo y el exudado
En cuanto a la posibilidad de malignidad laríngea, a todo sugieren una posible infección aguda. La paquidermia
paciente con disfonía se le debe preguntar sobre el tabaquismo (lapidación en adoquín) de la pared faríngea posterior sugiere
y el consumo de alcohol, ya que estos son factores de riesgo la posibilidad de reflujo laringofaríngeo. La hipersensibilidad
para el carcinoma de células escamosas. Otra cuestión con la manipulación del hueso hioides sugiere tensión de los
importante para distinguir los trastornos inflamatorios músculos de la correa y el cor se relaciona estrechamente con
la fonía de una lesión masiva de las cuerdas vocales se refiere quejas de odinofonía y la posibilidad de disfonía por tensión
a si hay períodos de voz normal o si la disfonía es constante; la muscular. Una masa en el cuello puede representar
inflamación puede aumentar y disminuir, pero la disfonía linfadenopatía metastásica de una neoplasia laríngea o una
asociada con lesiones masivas suele ser progresiva e lesión primaria que comprime el nervio laríngeo recurrente y
incesante. Por último, la anamnesis debe revelar otras causa disfonía paralítica. La cicatrización quirúrgica a lo largo
molestias posibles de la cabeza y el cuello, como disnea, del cuello sugiere la posibilidad de que una cirugía tiroidea
estridor, disfagia, odinofagia, otalgia, dolor de garganta y dolor previa, una endarterectomía carotídea o un abordaje anterior
al hablar (odinofonía). Si la ronquera se asocia con algunos de de la columna cervical hayan provocado parálisis de las
estos síntomas durante más de 2 semanas, aumenta la cuerdas vocales.
sospecha de malignidad.
Examen de laringe
Examen físico Más allá de un examen general de la cabeza y el cuello, debe
El examen físico para pacientes con disfonía incluye una haber una evaluación dirigida de la laringe y la función
evaluación completa de la cabeza y el cuello con énfasis en la laríngea. El examinador debe escuchar la voz con atención, ya
laringe y la función laríngea. Aunque gran parte del examen de que las características vocales como la aspereza, la
la cabeza y el cuello se puede realizar en un entorno general, respiración entrecortada, la tensión, las interrupciones vocales
algunas partes del examen laríngeo requieren equipo y la diplofonía (inestabilidad del tono, con dos tonos diferentes
especializado que se encuentra solo en algunos consultorios presentes simultáneamente) pueden ayudar a guiar el
de otorrinolaringología que se especializan en el cuidado de la diagnóstico diferencial de la disfonía. El examen visual de la
voz. La evaluación rutinaria de cabeza y cuello debe incluir laringe tiene muchas formas, que van desde el examen en
exámenes sistemáticos. espejo hasta la copia de laringos de fibra óptica flexible y la
nación de los oídos, la nariz, la cavidad bucal, la orofaringe y el videoestrobolaringoscopia.
cuello. La queja de otalgia en el contexto de un examen del El examen con espejo ofrece una visión adecuada de las
oído sin complicaciones sugiere la posibilidad de un dolor cuerdas vocales en muchos pacientes, pero puede estar
referido por una lesión de la laringe o la faringe, y es limitado por la tolerancia del paciente.
preocupante por una posible malignidad. La mucosa nasal la inexperiencia del médico y la capacidad inherentemente
edematosa y eritematosa sugiere rinitis, con la posibilidad de limitada de esta técnica para iluminar intensamente la
goteo posnasal que contribuya a la inflamación laríngea. El
laringe o registrar el examen para una revisión posterior. La En el caso de neoplasias, la tomografía computarizada es útil para
laringoscopia flexible está disponible de forma rutinaria en
e
casi todos los consultorios de otorrinolaringología, es bien
tolerada por los pacientes y ofrece buenas vistas de la v
laringe que se pueden registrar con el equipo adecuado. El
a
examen con espejo y la laringoscopia flexible se limitan a la
observación del movimiento y la anatomía de las cuerdas l
vocales, pero no pueden observar la función laríngea
u
porque no visualizan la vibración de las cuerdas vocales.
Para examinar la vibración de las cuerdas vocales, la a
videoestroboscopia utiliza una luz estroboscópica para crear
r
la impresión de un análisis en cámara lenta de las ondas de
la mucosa. La estroboscopia suele estar disponible solo en l
prácticas seleccionadas de otorrinolaringología en las que
a
los laringólogos se especializan en el tratamiento de los trastornos H

dextensión de la lesión primaria y evaluar posible metástasis29

eadenopatías cervicales. En pacientes con malignidad
l laríngea, la radiografía de tórax también es importante para
aevaluar metástasis pulmonares. Para los pacientes con
vparálisis de las cuerdas vocales que no tienen antecedentes
oclaros de lesión quirúrgica del nervio laríngeo recurrente,
zuna tomografía computarizada desde la base del cráneo
. hasta la entrada torácica identifica posibles lesiones a lo
s

i
largo del trayecto del nervio laríngeo recurrente. Los
Otras pruebas t
problemas centrales son menos probables, pero si se
i
sospecha que son la causa de la parálisis de las cuerdas
gramo
vocales, también puede estar indicada una resonancia
Evaluación videoestroboscópica, combinada con una historia
magnética del cerebro.
c
o Tipos de disfonía
m Aunque no son exhaustivas, las condiciones discutidas aquí
p representan la gran mayoría de las quejas de voz. Algunos
pacientes con problemas de voz tienen más de una
l afección y no todos los pacientes encajarán perfectamente
e en una sola categoría. Sin embargo, comprender cómo
t cada una de estas condiciones crea disfonía y saber qué
a antecedentes particulares y hallazgos del examen físico
pueden estar asociados con cada causa puede ayudar a un
nort
e

médico a diagnosticar y manejar adecuadamente las quejas

y

y examen físico de rutina, puede establecer el diagnóstico de

de la voz.
r

casi todos los pacientes con quejas de la voz, pero se necesitan más Laringitis aguda
pruebas La laringitis aguda es la causa más común de ronquera y
L

disfonía. La mayoría de las veces es de naturaleza viral, y el

a veces indicado. Por ejemplo, la electromiografía es utilizada por inicio de los síntomas laríngeos puede estar asociado con
d

otros síntomas de infección del tracto respiratorio superior,

norte

algunos laringólogos para una evaluación adicional de la parálisis de como fiebre, mialgia, dolor de garganta y rinorrea. La
las cuerdas vocales inflamación viral de las cuerdas vocales conduce a una
vibración de las cuerdas vocales disminuida y con más
a

esfuerzo, lo que produce una voz caracterizada por un

s

o paresia. Más comúnmente, los estudios radiográficos se utilizan mayor esfuerzo y una calidad áspera y tensa con una
para pelaje. proyección disminuida. Hallazgos característicos en la
s

laringoscopia
Es

Evaluación posterior de algunas quejas de voz. Tomografía

computarizada norte
ALGRAWANY
Es
incluyen edema y eritema de las cuerdas vocales con
Las tomografías computarizadas se ordenan con mayor frecuencia disminución de la amplitud de la onda mucosa. El
en la evaluación de sospechas s tratamiento de la laringitis viral aguda es de apoyo, con
r
asesoramiento sobre hidratación, humidificación y
mucolíticos. Los síntomas generalmente son autolimitados y
a

neoplasias laríngeas y para pacientes con parálisis de las cuerdas

se resuelven en 2 semanas. Durante este tiempo, se debe
v
instruir a los pacientes para que usen la voz de una manera
o cómoda, en lugar de esforzarse o empujar para obtener más
c volumen, porque los comportamientos de empujar pueden
a conducir a
l el desarrollo de disfonía de tensión muscular persistente.
Las infecciones bacterianas o fúngicas también causan
e
laringitis aguda en casos raros. Con los hallazgos físicos
s apropiados y en el marco clínico adecuado, se puede usar
. O una terapia antibiótica o antifúngica para tratar estas
afecciones. La amoxicilina-clavulanato (Augmentin) suele
 ser el antibiótico de elección, y el fluconazol (Diflucan) es un dificultades vocales asociadas con la laringitis crónica, la
agente antimicótico de uso común. remisión a un patólogo del habla y el lenguaje para recibir
terapia de la voz puede mejorar el cumplimiento de los
Laringitis crónica cambios de estilo de vida sugeridos y ayudar a fomentar la
La laringitis crónica es la condición inespecífica de mejora vocal.
inflamación laríngea prolongada; el término en sí no indica
una etiología de la inflamación. Entre las muchas fuentes Parálisis de las cuerdas vocales
posibles de esta inflamación se encuentran la irritación La disfonía en casos de parálisis de las cuerdas vocales
mecánica por tos traumática o el habla prolongada, irritación generalmente se relaciona con un mal cierre de las cuerdas
química por irritantes ambientales (p. ej., fumar, vocales (Figura 2). El resultado es una voz entrecortada con
medicamentos inhalados) e irritación por goteo posnasal o proyección limitada y mayor esfuerzo vocal. Cuanto más
reflujo laringofaríngeo. Puede existir más de una causa lejos de la línea media esté la cuerda vocal inmóvil, más aire
simultáneamente. Problemas relacionados con el uso de se filtra a través de la válvula glótica incompetente sin
s
cigarrillos, exceso convertirse en sonido. Los pacientes cuyas cuerdas vocales
i
inmóviles se sientan en una posición lateral pueden tener
el uso de la voz, el efecto de la medicación y la rinitis se pueden voces severamente débiles y entrecortadas, mientras que
identificar con los pacientes cuyas cuerdas vocales inmóviles se sientan
cerca de la línea media pueden tener una voz
s

toma cuidadosa de la historia. El reflujo laringofaríngeo es un perceptualmente cercana.

problema muy común. voz conversacional normal y se quejan solo de un leve
norte
aumento en el esfuerzo, fatiga vocal o problemas con la
proyección fuerte. Debido a su insuficiencia glótica, los
gramo

a
fuente común de laringitis crónica. Puede manifestarse con varios pacientes pueden quejarse de “quedarse sin aire” con el
habla prolongada. El cierre de la glotis alterado también
i

D
síntomas inespecíficos, como irritación de garganta, globo faríngeo puede disminuir la protección de las vías respiratorias
durante la deglución, por lo que también se debe interrogar
geus, carraspeo frecuente y tos improductiva, con o a los pacientes con parálisis de las cuerdas vocales acerca
gramo

norte
de la aspiración. Mientras que la rehabilitación de la voz
i deficiente puede ser electiva, los pacientes con mayor
sin ardor de estómago acompañante. Porque la inflamación riesgo de aspiración necesitan una terapia inmediata.
de las cuerdas vocales d

norte

ción aumenta con el trauma mecánico continuo, la ronquera Es

PAG

de la laringitis crónica generalmente empeora con el uso prolongado

de la voz
Es

y mejora con el descanso de la voz. Hallazgos del examen

en pacientes crónicos a

C
laringitis incluyen edema laríngeo generalizado y eritema,
C

y una inspección cuidadosa también puede revelar hiperplasia

t
interaritenoide.
a

sia, edema subglótico, obliteración ventricular laríngea y Figura 2La parálisis de las cuerdas vocales impide que la cuerda vocal
una metro
derecha se cierre hasta la línea media y crea disfonía.

O
aumento de las secreciones glóticas espesas.
t La evaluación de la parálisis de las cuerdas vocales incluye
El tratamiento de la laringitis crónica se adapta a la causa de la identificación de la causa de la parálisis. La lesión quirúrgica
pag
del nervio laríngeo recurrente representa casi la mitad de todos
metro
los casos de parálisis unilateral de las cuerdas vocales, y la
y
la inflamación Higiene vocal con uso moderado de la voz y neoplasia cervical o torácica y la parálisis idiopática
S
representan la mayoría de los casos restantes. En un paciente
las instrucciones para reducir el carraspeo y la tos pueden sin antecedentes quirúrgicos claros que expliquen la parálisis,
disminuir la tomografía computarizada desde la base del cráneo hasta el
Irritación mecánica leve y se recomienda dejar de fumar. I mediastino puede identificar cualquier posible lesión a lo largo
a cualquier fumador con molestias laríngeas. Varios del trayecto del nervio laríngeo recurrente. En aquellos
estudios han30 pacientes cuyas historias sugieran otras causas posibles (p. ej.,
sugirieron que un ensayo apropiado de inhibidores de la lesión neurológica central, enfermedad de Lyme),
bomba de protones para el tratamiento del reflujo investigaciones adicionales, como resonancia magnética
laringofaríngeo incluye una terapia de dos veces al día También se pueden indicar imágenes financieras del cerebro o
durante al menos 2 meses, en contraste con la dosificación análisis de sangre. Algunos médicos realizan una
de una vez al día que a menudo se usa para las quejas electromiografía laríngea para ayudar con el pronóstico de la
típicas de acidez estomacal. El asesoramiento sobre el parálisis o para diferenciar la lesión neurológica de la fijación
estilo de vida para limitar el consumo de cafeína, de la articulación cricoaritenoidea; sin embargo, este estudio no
carbonatación, alcohol y alimentos ácidos puede mejorar el es ni stan
reflujo y la atención a la hidratación y la humedad. osado ni rutinario en muchas prácticas. Aunque la copia de
La ficación disminuye la viscosidad de las secreciones laringos flexibles por sí sola puede ser satisfactoria para
glóticas. Para los pacientes que están preocupados por las documentar la inmovilidad de las cuerdas vocales, se puede
agregar la estroboscopia para investigar el impacto de la
 insuficiencia glótica. se cree que es posible recuperar el movimiento de las cuerdas
deficiencia en la vibración de las cuerdas vocales y posible vocales, se prefiere la inyección temporal. La medialización
aleteo de las cuerdas vocales. El tratamiento de la parálisis de transcervical es una técnica quirúrgica permanente pero
las cuerdas vocales puede incluir cualquier combinación de reversible realizada por otorrinolaringólogos que reposiciona
terapia de la voz, laringoplastia de inyección, laringoplastia de una cuerda vocal inmóvil en la línea media. La reinervación
medialización transcervical y reinervación laríngea. laríngea ofrece la posibilidad de colocar la cuerda vocal inmóvil
Dependiendo de la causa de la parálisis, algunos pacientes en la línea media con el tono restaurado y el volumen de la
experimentan una recuperación gradual con reinervación musculatura de la cuerda vocal; sin embargo, debido a que los
sincinética o recuperación del movimiento de las cuerdas resultados pueden tardar varios meses en madurar, esta
vocales durante un período de varios meses. Según el grado técnica se realiza con menos frecuencia que la inyección o la
de discapacidad de la voz y la deglución, el tratamiento de los medialización transcervical.
pacientes con parálisis de las cuerdas vocales puede ser
opcional en lugar de necesario. La terapia de voz puede ayudar Lesiones fonotraumáticas: nódulos, pólipos y quistes Durante
a enseñar a los pacientes a producir una voz más fuerte a la vibración, las cuerdas vocales están sujetas a las fuerzas de
pesar de la parálisis, pero por sí sola no ayudará a que una cizallamiento de la vibración. Aunque la estructura de las
cuerda vocal paralizada recupere el movimiento. Se han cuerdas vocales está diseñada para adaptarse a estas
desarrollado varias técnicas de medialización para ayudar a tensiones en la mayoría de las circunstancias, los pacientes
reposicionar una cuerda vocal inmóvil en la línea media, donde con abuso vocal o uso excesivo de la voz corren el riesgo de
la cuerda vocal móvil contralateral puede proporcionar un cierre desarrollar lesiones como resultado del fonotrauma
glótico completo y mejorar la voz y la deglución. La acumulativo. Según la ubicación y la naturaleza de estas
medialización por inyección se puede realizar en el consultorio lesiones, se clasifican como nódulos, pólipos o quistes.
o en el quirófano, con materiales temporales o permanentes; si

figura 3Un gran pólipo hemorrágico derecho, que puede afectar la pueden causar una calidad de voz ligeramente entrecortada.
vibración de las cuerdas vocales. Debido a que los pacientes con un uso excesivo de la voz
corren el riesgo de sufrir estas lesiones, es valioso contar con
Los nódulos de las cuerdas vocales son áreas de antecedentes de exigencias sociales y ocupacionales de la voz
cicatrización fibrovascular que se localizan justo debajo del en casos de sospecha de fonotrauma.
epitelio, al nivel de la membrana basal y la lámina propia El tratamiento de estas lesiones siempre comienza con la
superficial. Por lo general, son bilaterales y simétricos, terapia de la voz diseñada para modificar el uso de la voz del
asentados en la unión del tercio anterior y los dos tercios paciente a fin de disminuir el trauma. La terapia de la voz
posteriores de cada cuerda vocal. Los pólipos son típicamente puede ser todo lo que se necesita para permitir la resolución de
lesiones unilaterales que pueden ser de naturaleza edematosa algunos cambios traumáticos tempranos, particularmente en el
o fibrosa y pueden contener hemorragia.figura 3). Por lo caso de nódulos edematosos. Si la disfonía persiste a pesar de
general, son exofíticos y se extienden hacia afuera desde el la terapia de la voz y otras medidas conservadoras, se puede
epitelio de las cuerdas vocales, aunque la base fibrosa de un considerar la cirugía. La cirugía con el objetivo de preservar y
pólipo puede extenderse hacia la lámina propia superficial de restaurar la voz (fonocirugía) generalmente la realizan
una cuerda vocal. A diferencia de una lesión de base epitelial otorrinolaringólogos que se especializan en el cuidado de
como un pólipo, un quiste de cuerda vocal es una lesión personas con dificultades vocales. El objetivo de la fonocirugía
encapsulada subepitelial que se asienta completamente dentro para estas lesiones es extirpar la lesión que afecta la vibración
de la cuerda vocal; su tamaño puede ejercer un efecto de masa mientras se preserva la mayor cantidad posible de lámina
que deforma el borde medial de la cuerda vocal afectada. propia superficial flexible remanente, de modo que se pueda
Estos quistes se observan ocasionalmente como lesiones restaurar la vibración de las cuerdas vocales.
congénitas en los niños, pero en los adultos son causados ​más
a menudo por la oclusión traumática de los conductos de las Edema de Reinke
glándulas seromucinosas dentro de la laringe. El edema de Reinke, también conocido como corditis polipoide,
Los nódulos, pólipos y quistes causan disfonía al perturbar la es una inflamación benigna de las cuerdas vocales que se
vibración de las cuerdas vocales, lo que provoca una calidad observa con mayor frecuencia en pacientes con antecedentes
de voz áspera. Estas lesiones aumentan de tamaño a medida de tabaquismo a largo plazo. El edema, una reacción a la
que se acumula el uso traumático de la voz, y la aspereza irritación a largo plazo, se acumula dentro de la lámina propia
vocal generalmente se vuelve más severa y más constante a superficial. El edema suele ser bilateral y se produce de forma
medida que progresan las lesiones. Debido a que la vibración difusa a lo largo de toda la cuerda vocal, en lugar de limitarse a
se altera más fácilmente en un tono alto, los artistas con estas un área más discreta, como se observa en los pólipos
lesiones pueden notar que el tono alto se ve afectado primero. fonotraumáticos.Figura 4). A medida que aumenta la masa de
El esfuerzo de fonación a menudo aumenta, pero la proyección las cuerdas vocales con la progresión de la enfermedad, el
permanece intacta. Las lesiones lo suficientemente grandes tono
Figura 4Degeneración polipoidea simétrica de las cuerdas vocales
como para limitar el cierre de las cuerdas vocales también
bilateral, característica del edema de Reinke. dióxido de carbono, un microdebridador, instrumentos fríos
o la tecnología emergente de láser de titanil fosfato de
potasio (KTP) pulsado. Como su nombre lo indica, la
de la voz disminuye, y este es el cambio en la voz más afección es recurrente: aunque la cirugía puede reducir o
asociado con el edema de Reinke. Una presentación clásica extirpar el papiloma temporalmente, el tejido continúa
de esta condición es una mujer en su quinta o sexta década albergando el virus del papiloma y, por lo general, la
de vida que presenta una larga historia de tabaquismo y un enfermedad vuelve a crecer. Debido a que se esperan
progresivo engrosamiento de su voz. En raras cirugías repetidas, el objetivo de cualquier procedimiento
circunstancias, las cuerdas vocales acumulan gradualmente individual es extirpar la mayor cantidad de enfermedad
suficiente edema para comprometer las vías respiratorias, posible mientras se limita la cicatrización quirúrgica de las
por lo que también se deben evaluar las molestias cuerdas vocales. La cicatrización creada como resultado de
respiratorias. la cirugía es acumulativa y con el tiempo los pacientes
Debido a que un historial significativo de tabaquismo desarrollan disfonía persistente causada tanto por cirugías
también es un factor de riesgo de leucoplasia y malignidad repetidas como por recurrencia de la enfermedad. La
de las cuerdas vocales, es necesaria una buena capacidad de tratar lesiones epiteliales mientras se limita la
visualización de las cuerdas vocales para evaluar otras cicatrización al nivel de la lámina propia superficial es una
lesiones en estas. de las principales ventajas de la fotoangiolisis con láser
pulsado; que estos procedimientos con láser pulsado
s

pacientes Si el edema benigno de las cuerdas vocales es realmente pueden ser

la única lesión t

gramo

señaló, la gestión depende del grado en que la calidad de la voz norte

es molesto para el paciente o el grado en que las vías respiratorias

están nar r

remado Dejar de fumar puede conducir a la estabilización del tono

en su L

nivel actual y fonocirugía para eliminar el exceso de masa de las

cuerdas vocales d

norte

puede ayudar a llevar a la normalización del tono y mejorar las vías

respiratorias. a Figura 5Papilomatosis respiratoria recurrente, cuya presencia a lo
s
largo de cada borde medial de las cuerdas vocales interrumpe la
La fonocirugía se puede realizar con instrumentos fríos o con el producción de sonido.
s

Es

láseres fotoangiolíticos pulsados, una terapia emergente; en realizado en la oficina, así como la sala de operaciones es
cualquier caso, norte
otro. Para ayudar a limitar la necesidad de procedimientos
Es quirúrgicos repetidos, a veces se utilizan terapias médicas
existe el riesgo de crear una cicatriz en las cuerdas vocales que complementarias como el interferón y el cidofovir para el
podría limitar la voz s
tratamiento de la enfermedad avanzada.
s
i
r
s
a

la vibración de las cuerdas vocales incluso cuando se mejoran los

O

contornos de las cuerdas vocales. norte

Cáncer de cuerdas vocales
O

gramo
H

En 2008, se estimaron 12.250 nuevos casos de cáncer de laringe y

Papilomatosis Respiratoria Recurrente
a

31 3.670 muertes atribuibles al cáncer de laringe ocurrieron en el

Papilomatosis respiratoria recurrente (Figura 5) es una D

neoplasia laríngea benigna causada por el virus del

Estados Unidos. La incidencia anual de cáncer de laringe es de 6,4
papiloma humano. Es la fuente más común de ronquera en gramo

los niños, aunque los adultos también pueden verse i

norte

afectados. A medida que las lesiones crecen en el epitelio casos por 100.000 para hombres y 1,3 casos por 100.000
laríngeo, crean ronquera y, a veces, voz esforzada al
interrumpir la vibración de las cuerdas vocales, en particular para mujeres. d

norte

si las lesiones se localizan a lo largo del borde medial de Fumar es el principal factor de riesgo individual para el
cualquiera de las cuerdas vocales. Las lesiones grandes y
voluminosas pueden comprometer las vías respiratorias y la cáncer de laringe, y Es

PAG

enfermedad avanzada puede diseminarse por toda la el consumo excesivo de alcohol tiene un efecto sinérgico como factor
mucosa del tracto aerodigestivo superior en lugar de de riesgo
limitarse a la laringe. Aunque el diagnóstico preciso
depende del análisis histopatológico, se puede sospechar
Es

un diagnóstico de papiloma benigno por la apariencia Bueno. Las tasas de supervivencia para el cáncer de laringe
característica de las frondas vasculares, que se pueden ver r
dependen de la etapa de
bajo el mag. a

visualización nificada en la oficina o en la sala de el tumor en el momento del diagnóstico, que es una función del
operaciones. El tratamiento de la papilomatosis respiratoria tumor
recurrente es la cirugía, que se realiza con un láser de
C

C
 o como parte del temblor sistémico. Toxina botulínica1 puede
i

tamaño y posible diseminación del tumor a los ganglios linfáticos

cervicales o disminuir el ampli
t
la magnitud del temblor, pero puede exacerbar la pérdida de
proyección que muchos pacientes con temblor también tienen
a

sitios metastásicos distantes. Cánceres que ocurren en el

como queja. Los medicamentos como los ansiolíticos o los
borde medial metro

bloqueadores β que se usan para tratar el temblor sistémico

de la cuerda vocal producen disfonía cuando aún son pequeños, y también pueden mejorar la voz en pacientes con temblor de las
O
muchos cuerdas vocales sin empeorar la hipofonía.
t

Los cánceres de laringe se diagnostican temprano. Trastornos funcionales de la voz

La disfonía funcional puede existir sola o en combinación con
pag

una fuente anatómica o neurológica de disfonía. La forma más

metro

La disfonía asociada al cáncer de laringe es constante,

y
común de trastorno funcional de la voz es la disfonía por
S
tensión muscular, que describe una hiperfunción inapropiada
progresiva e incesante, sin la voz intermitente de los músculos supraglóticos. Esta hiperfunción a menudo
mejoría que puede ocurrir en condiciones inflamatorias. El I
ocurre en respuesta a otra fuente de ronquera, ya que el
presencia de disfagia, odinofagia, otalgia, hemoptisis o32 paciente trata de forzar la salida de una voz forzada con una
la pérdida de peso inexplicable aumenta aún más el índice mejor proyección en lugar de aceptar la calidad limitada de la
de sospecha de malignidad. La linfadenopatía cervical se voz que puede acompañar al otro trastorno. La hiperfunción
asocia con tumores avanzados. El diagnóstico puede puede entonces convertirse en un hábito arraigado separado
sospecharse sobre la base del examen laríngeo y se de la patología original. En este sentido, un escenario clásico
confirma con una biopsia. la prensa para la disfonía por tensión muscular es un paciente que se
La presencia o ausencia de ondas mucosas en la cuerda esfuerza por hablar más alto durante un episodio de laringitis
vocal afectada en el examen videoestroboscópico puede aguda y cuyo patrón de voz tenso y apretado persiste incluso
ayudar a predecir la profundidad de la lesión. Tanto una después de que se ha resuelto la laringitis aguda. Los
tomografía computarizada del cuello como una radiografía pacientes con disfonía por tensión muscular pueden quejarse
de tórax están indicadas para evaluar el tamaño y la de odinofonía, ya que la tensión en los músculos supraglóticos
diseminación del tumor. Los cánceres tempranos se tratan implicados provoca dolor muscular con el habla prolongada.
con cirugía o radioterapia, con tasas de curación similares. Una vez que se han evaluado otras lesiones, el tratamiento de
Las tecnologías emergentes, como los láseres la disfonía por tensión muscular es la terapia de voz experta
fotoangiolíticos pulsados, pueden permitir el tratamiento con énfasis en la disminución de la hiperfunción.
quirúrgico de la enfermedad temprana con una mejor
conservación. presbilaringis
ción del tejido normal circundante. Los tumores más Presbylaringis es el término que se utiliza para describir el
avanzados generalmente se tratan con una combinación de envejecimiento de la voz. Por lo general, se manifiesta en la
radioterapia y cirugía o quimioterapia. séptima u octava década, pero puede desarrollarse antes.
La leucoplasia, o una placa blanca elevada en la Acústicamente, la presbilaringis da como resultado una voz
superficie epitelial, es un marcador visual de la probable debilitada característica, a menudo con una proyección
presencia de displasia o carcinoma in situ. Como una lesión disminuida y una tensión vocal aumentada. La condición ocurre
muy temprana, la leucoplasia de las cuerdas vocales puede cuando el uso acumulativo de la voz conduce a un
manifestarse con una disfonía leve o puede encontrarse adelgazamiento traumático de la lámina propia superficial,
incidentalmente en un examen de cabeza y cuello realizado particularmente a nivel de la médula media. Esta pérdida de la
por otras razones. Esta enfermedad temprana puede tardar lámina propia superficial conduce a una deficiencia en el borde
muchos años antes de progresar a carcinoma invasivo, y el medial de cada cuerda vocal, y se puede notar un defecto en
reconocimiento de la leucoplasia presenta una oportunidad forma de huso en el cierre de la glotis con una evaluación
para el tratamiento temprano para prevenir la progresión de minuciosa. Muchos pacientes con una queja de presbylaryn
la enfermedad. La fotoangiolisis con láser pulsado ha gis encuentran que la terapia de voz adecuada para abordar el
surgido como una terapia de vanguardia para el tratamiento apoyo de la respiración y la proyección vocal conduce a una
de esta lesión epitelial con preservación de la flexibilidad mejora satisfactoria en la voz sin alterar la anatomía de las
subyacente de las cuerdas vocales. cuerdas vocales. Para aquellos pacientes que siguen
insatisfechos con su voz después de la terapia, los
Trastornos neurológicos y la voz procedimientos de medialización de las cuerdas vocales
Las condiciones neurológicas que afectan la voz pueden restaurar los bordes rectos de las cuerdas vocales y
generalmente lo hacen al causar una mala coordinación del pueden conducir a una mejor proyección; sin embargo,
movimiento de las cuerdas vocales. Espasmódico actualmente disponible
la disfonía, por ejemplo, provoca espasmos involuntarios que los inyectables e implantes capaces que abordan los defectos
juntan las cuerdas vocales con fuerza (disfonía espasmódica del contorno no pueden restaurar la flexibilidad.
aductora) o las separan (disfonía espasmódica abductora)
durante la fonación. Estos espasmos conducen a pausas Conclusión
vocales tensas o entrecortadas, respectivamente. Aunque se Comprender la anatomía y la fisiología de la producción normal
cree que la causa de la disfonía espasmódica se encuentra de la voz proporciona un marco a través del cual se puede
dentro del sistema nervioso central, el tratamiento estándar de evaluar la disfonía. La aplicación de este conocimiento durante
oro de la toxina botulínica está dirigido al órgano terminal. la historia y el examen físico guía el diagnóstico de ronquera y
1
Inyección de toxina botulínica (Botox) en los músculos permite a los médicos distinguir entre condiciones
laríngeos apropiados puede debilitar estos músculos y
disminuir el espasmo. 1
No aprobado por la FDA para esta indicación
El temblor de las cuerdas vocales es un trastorno tan variados como laringitis aguda, lesiones fonotraumáticas
neurológico distinto de la disfonía espasmódica. Su sello benignas, parálisis de cuerdas vocales y cáncer de laringe
distintivo es la calidad de la voz trémula causada por el temblor como parte de un diagnóstico diferencial. La
de la laringe, que puede ocurrir tanto durante la fonación como videoestrobolaringoscopia permite la evaluación de la función y
en reposo. El temblor de las cuerdas vocales puede existir solo la estructura de las cuerdas vocales y puede confirmar el
diagnóstico. Al igual que con cualquier condición, el diagnóstico funcionan o son incompetentes, se produce reflujo venoso,
preciso dirige la terapia adecuada. Debido a que no es que transmite una mayor presión venosa a las venas
necesaria una evaluación o manejo adicional para la laringitis superficiales ya la microcirculación de la piel. Esto produce
viral aguda, muchos pacientes con ronquera no requieren más edema debido a la fuga provocada por el aumento de la
que una historia clínica y un examen físico cuidadosos. Sin presión hidrostática, dermatitis por estasis y tinción de la
embargo, si la disfonía persiste durante más de 2 semanas o piel como resultado del depósito de hemosiderina. La fuga
se acompaña de otros síntomas laringofaríngeos que no se de líquido y el aumento de la presión venosa en el endotelio
cree que estén relacionados con una infección del tracto vascular provoca inflamación
respiratorio superior, se debe derivar a un otorrinolaringólogo liberación de un mediador en el tejido circundante, lo que
para una evaluación adicional. puede conducir a daño de la pared venosa y de la válvula,
remodelación e incompetencia de la válvula
Referencias
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posición del comité sobre trastornos del habla, la voz y la deglución de la
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vocales: un análisis longitudinal de la etiología durante 20 años, mantener un índice de masa corporal normal y reducir el riesgo de
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trombosis venosa (siguiendo pautas basadas en la evidencia)
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fonocirugía,N Inglés J Med349:882–892, 2003. enfermedad. Para pacientes que han sido diagnosticados y tratados i

para TVP, el uso de medias de compresión reduce el riesgo de a

desarrollo del síndrome postrombótico.

EDEMA DE PIERNA Y ESTASIS VENOSA
s

Método de en

David D. Ortiz, MD O

Manifestaciones clínicas norte

Es

La manifestación clínica de estasis venosa en las extremidades

inferiores.
DIAGNÓSTICO ACTUAL
EN

Edema crónico de fóvea en las extremidades inferiores debido Los lazos incluyen molestias, hinchazón, venas varicosas, cambios
al aumento de la presión venosa en la piel,
฀•฀ ฀Usualmente฀bilateral;฀puede฀ser฀unilateral฀y฀asimétrica฀•฀ d

฀Debe฀diferenciarse฀de฀insuficiencia฀cardiaca฀congestiva,
norte

฀edema฀debido฀a฀hipoproteinemia฀de฀hepática฀o enfermedad renal, calambres nocturnos y ulceración. Edema de pierna visto en sta
linfedema, celulitis, trombosis venosa profunda (TVP) y lipedema venoso A

sis es generalmente fóvea, comienza en el tobillo y asciende a las

piernas, a

metro

TERAPIA ACTUAL empeora con la bipedestación prolongada y se alivia con la elevación

฀•฀ ฀Medias de compresión y ejercicios de marcha de las piernas. Es

฀•฀ ฀Extracto de semilla de castaño de indias7600 mg diarios para d

reducir los síntomas de estasis venosa Las venas varicosas son venas superficiales dilatadas y abultadas
Emolientes tópicos y ciclos cortos de esteroides tópicos para la que pueden
dermatitis por estasis
Y

Vendajes compresivos, vendajes no compresivos con pasta de

asintomático, aunque los pacientes suelen estar preocupados por su
óxido de zinc (bota de Unna) y pentoxifilina1400 mg tres veces gramo

Es

al día para úlceras venosas

฀•฀ ฀Tratamiento฀quirúrgico฀(escleroterapia,฀extirpación฀y฀ligadura, apariencia cosmética. Los cambios en la piel que se observan en la
฀ablación฀endovenosa)฀para฀la฀incompetencia฀de฀la฀vena฀safena, e
฀úlceras฀venosas฀que฀no฀curan฀y฀enfermedades฀más฀graves
s
7
Disponible como suplemento dietético.
1 t
No aprobado por la FDA para esta indicación.
Fisiopatología a
Las manifestaciones clínicas de estasis venosa en las
s
extremidades inferiores son causadas por hipertensión
venosa, que es el resultado del reflujo de la válvula venosa, i
obstrucción venosa o ambos. Normalmente, la combinación
de válvulas venosas en funcionamiento y la contracción del s
músculo esquelético de las extremidades inferiores provoca v
una disminución de la presión venosa en todo el sistema
venoso. En pacientes con válvulas venosas que no
 e más probable que sea el resultado de un sistema.
proceso temico. El lipedema (depósito de grasa que provoca
n
edema en las piernas sin fóvea) se puede diferenciar de
o otros casos de edema en las piernas porque no afecta a los
pies. El linfedema resultante de la acumulación de líquido
s linfático se puede diagnosticar mediante un signo de
a Stemmer positivo, que es la incapacidad del examinador
para pellizcar la piel del dorso del pie. Cambios en la piel
s como sequedad
o se debe notar el dolor, las úlceras, el eritema y el calor. Se
deben documentar las picaduras, la hendidura que queda
n en el área hinchada después de aplicar presión.
L
Se debe realizar un examen completo del pulso de las
hiperpigmentación de la piel causada por el depósito de extremidades inferiores. En pacientes con signos y/o
h síntomas de enfermedad arterial periférica (EAP) y en
e pacientes con úlceras venosas, debe medirse el índice
m tobillo-brazo (ITB).
o Si no se encuentra una causa obvia en el examen físico
si inicial, las pruebas de diagnóstico pueden ser útiles para
d obtener el diagnóstico subyacente o para confirmar un
e diagnóstico sospechoso y guiar el tratamiento. Un
ri hemograma completo y una evaluación de enzimas
n hepáticas, función renal, función tiroidea, nivel de albúmina,
a péptido natriurético cerebral (en caso de sospecha de
, insuficiencia cardíaca) y
e i
s

st debe realizarse albuminuria/proteinuria. Un nivel de dímero D

a s

si
O

s norte
puede ser útil para descartar TVP en el cuadro clínico apropiado.
3 gramo

3 contexto. Si insuficiencia cardíaca congestiva o hipertensión

dermatitis y ulceración venosa. a
pulmonar
La dermatitis por estasis se caracteriza por piel irritada de i

color marrón rojizo en los tobillos y la parte inferior de las se sospecha, se debe realizar un ecocardiograma, y ​en
piernas. Pueden presentarse placas, fisuras y úlceras. Los D

síntomas pueden incluir picazón y dolor. La dermatitis por

pacientes con signos o síntomas de apnea del sueño, un polisom
estasis puede confundirse con la celulitis y otras afecciones gramo

dermatológicas, y con la celulitis y las infecciones i

norte

secundarias. Nogram debe realizarse también. En pacientes con menor d

ción puede ser una complicación. norte

tumefacción de extremidades sin etiología clara, ecografía

Diagnóstico dúplex
Se debe realizar una historia completa y un examen físico
Es

PAG

para evaluar otras causas de edema en la pierna. El es la modalidad de imagen de elección para evaluar vascular y
historial debe incluir preguntas sobre enfermedades Es

crónicas, medicamentos, antecedentes personales y r

familiares de trastornos de la coagulación, cirugías previas, Causas no vasculares del edema de la pierna. Si la
traumatismos y cualquier antecedente de malignidad y/o ecografía no a

tratamiento con radiación. La inflamación aguda (<72 horas) revelar una causa y todavía se sospecha una etiología vascular, mag
es característica de la TVP, las infecciones o los C

traumatismos, mientras que la inflamación crónica es más i

C

probablemente el resultado de una insuficiencia venosa o angiografía por resonancia magnética (ARM) o tomografía
de condiciones médicas crónicas. El edema bilateral de las computarizada
piernas puede ser causado por insuficiencia cardíaca t

congestiva, hipoalbuminemia (ya sea por pérdidas renales o

a

Se debe considerar la angiografía (CTA).

enfermedad hepática), mixedema por hipotiroidismo, metro

insuficiencia venosa bilateral o hipertensión pulmonar. La t

O

tumefacción unilateral es más sugestiva de compromiso

venoso o linfático primario o secundario. La enfermedad Terapia (o Tratamiento)
pag

venosa crónica puede presentarse como edema de la metro

pierna unilateral o bilateral, y puede ser simétrico o El manejo conservador debe ser el tratamiento inicial para
asimétrico. El edema de la pierna también puede ser
y

causado por medicamentos, como los bloqueadores de los pacientes diagnosticados de estasis venosa. Reducción de
canales de calcio. El examen físico debe incluir una peso, exer
evaluación del corazón, los pulmones y el abdomen. se debe recomendar el abandono del hábito tabáquico.
en busca de signos de insuficiencia cardíaca (distensión
venosa yugular y crepitantes pulmonares) y evidencia de Compresas I

enfermedad hepática (ascitis, ictericia escleral), así como un medias de sion con compresión graduada junto con
examen detallado de las extremidades inferiores. La caminar34
inflamación localizada de la pantorrilla puede indicar TVP, ejercicio son el pilar de la gestión conservadora. Se
infección o trauma, mientras que la inflamación difusa es recomiendan medias con presiones de compresión de 20 a
 30 mm Hg para pacientes con enfermedad leve a en:https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.10
02/14651858.CD003229.pub4/completo, 2020. Consultado el 4 de enero de
moderada. Se recomiendan medias de mayor presión (30 a 2022. Norman G, Westby MJ, Rithalia AD, Stubbs N, Soares MO, Dumville JC:
40 mm Hg y 40 a 50 mm Hg) para pacientes con Apósitos y agentes tópicos para el tratamiento de úlceras venosas en las
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los pacientes toleran mejor las medias hasta la rodilla que Arte. Nº: CD012583. Disponible en:https://www.c
ochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD012583.pub2/full. Consultado
las medias hasta el muslo, y las primeras deben el 4 de enero de 2022.
recomendarse como tratamiento de primera línea, ya que O'Donnell Jr TF, Passman MA, Marston WA, Ennis WJ, Dalsing M, Kistner RL, Lu
los estudios no han mostrado ninguna diferencia en los rie F, Henke PK, Gloviczki ML, Eklöf BG, Stoughton J, Raju S, Shortell CK, Raf
resultados entre las medias hasta el muslo y las medias fetto JD, Partsch H, Pounds LC, Cummings ME, Gillespie DL, McLafferty RB,
Murad MH, Wakefield TW, Gloviczki P, Sociedad de Cirugía Vascular;
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Disponible como suplemento dietético. Consultado el 4 de enero de 2022.
La escleroterapia, la ligadura, la extirpación de las venas y la
ablación endovenosa pueden mejorar los síntomas estéticos y
promover la cicatrización de las úlceras venosas en pacientes
en los que la terapia de primera línea no ha sido eficaz.
1
No aprobado por la FDA para esta indicación.
Supervisión DOLOR
En pacientes con antecedentes de ulceración venosa, se
Método de
recomienda un seguimiento regular para monitorear la
Steven A. House, MD
recurrencia de la úlcera, promover modificaciones continuas en
el estilo de vida, brindar educación al paciente y garantizar el
cumplimiento del tratamiento. Los factores de riesgo
cardiovascular deben ser monitoreados y tratados de acuerdo
con las guías vigentes. DIAGNÓSTICO ACTUAL
฀•฀
Complicaciones ฀Siempre฀utilizar฀historial฀y฀examen฀físico฀y฀considerar฀imágenes฀o฀estudio
En la enfermedad venosa crónica, las complicaciones más s฀de฀laboratorio฀para฀descartar฀patologías que amenacen la vida o la
frecuentes son la dermatitis por estasis y las ulceraciones función antes de meramente฀ proporcionando un tratamiento
venosas. Para las úlceras venosas, se ha demostrado que los sintomático.
vendajes de compresión que usan presiones más altas (40 mm Dolor agudo
Hg) y los vendajes de compresión no elásticos que usan una ฀•฀ ฀El฀dolor฀agudo฀tiene฀un฀inicio฀repentino,฀generalmente฀es฀nociceptivo฀
pasta de óxido de zinc (bota de Unna) mejoran las tasas de (tan฀mático,฀visceral)฀en฀naturaleza,
curación de las úlceras. Los apósitos a base de plata también ฀y฀probablemente฀se฀debido฀a฀una฀lesión฀aparente฀ o condición
pueden ser más efectivos que otros tipos de apósitos para la médica.
cicatrización de las úlceras venosas. pentoxifilo ฀•฀
฀Puede฀durar฀hasta฀3฀meses฀y฀puede฀demostrar฀signos฀hipersimpátic
línea1 400 mg tres veces al día, junto con la compresión,
os฀de฀taquicardia,฀presión฀sanguínea฀elevada฀,
mejora las tasas de cicatrización de úlceras. Simvastatina ฀pupilas฀dilatadas฀o฀diaforesis.
(Zocor, genérico)1 También se ha demostrado que 40 mg una
vez al día, además de la terapia estándar, mejoran las tasas de Dolor crónico
El dolor crónico suele tener un inicio gradual, dura más de 3
cicatrización de úlceras.
meses y rara vez tiene algún propósito. (duele más de lo que
La dermatitis por estasis se puede tratar con emolientes para
debería) o alodinia (duele cuando no debería, por ejemplo, un
la piel y ciclos cortos de esteroides tópicos. Los antibióticos toque leve).
tópicos no están indicados para la dermatitis por estasis a Pueden presentarse síntomas vegetativos, como depresión, fatiga
menos que haya evidencia de infección. o anorexia.
• Es posible que esté presente un componente neuropático
Referencias significativo. Los problemas psiquiátricos y sociales o
Flores TM: Dolor e Inflamación de las Extremidades Inferiores. En Paulman PM, socioeconómicos pueden ser factores más graves.
Paulman AA, Harrison JD, Nasir LS, Bryan SK, editores:Signos y Síntomas en
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Gasparis AP, Kim PS, Dean SM, Khilnani NM, Labropoulos N: Enfoque osteoartritis y fibromialgia.
diagnóstico del edema de las extremidades inferiores, 2005 ฀•฀ ฀Si bien los opiáceos pueden ser apropiados para algunas
.flebología35(9):650–655, octubre de 2020. Disponible condiciones o situaciones, en general, están demostrando no ser
en:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7536506/. Consultado el 3
ni tan seguros ni tan ฀ eficaz para el dolor crónico, no relacionado
de enero de 2022.
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Calidad
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Cuestión 11. Arte. Nº: CD003229. Disponible ฀•฀ ฀La฀calidad฀del฀dolor฀(p. ej.,฀agudo,฀ sordo,฀irradiante,฀profundo,
 ฀superficial,฀lancinante,฀hormigueo,฀ardor)฀es฀un฀factor฀importante฀en ฀ Aunque las estimaciones varían, aproximadamente 50 millones de
determinar฀las฀mejores฀modalidades฀de฀gestión. estadounidenses experimentan dolor crónico e incurren en costos, y
฀•฀ el impacto económico general se estima en $ 635 mil millones por
฀La฀calidad฀juega฀un฀papel฀en฀decidir฀en฀o฀descartar฀una฀enfermedad฀gr año. El dolor es el síntoma más común que hace que los pacientes
ave฀que฀pueden฀requerir฀intervenciones฀quirúrgicas฀urgentes฀u฀otras฀i busquen una evaluación y un tratamiento médico. La prevalencia de
ntervenciones฀en฀que฀analgésicos฀ o medicamentos o terapias varios síndromes de dolor comunes que incluyen dolores de cabeza,
adyuvantes.
dolor facial, dolor abdominal norte

Gravedad el dolor, el dolor pélvico y el dolor lumbar es ligeramente mayor en

฀•฀ las mujeres i

฀La฀gravedad฀del฀dolor฀puede฀calificarse฀en฀una฀variedad฀de฀escalas฀co a

mo฀numérica฀(0฀a฀5,฀0฀a฀10),฀ análogo (marcado en una línea con un

que en los hombres porque hay variaciones de género en la
rango desde ningún dolor hasta el peor dolor posible), o
expresión facial (sonrisas a muecas, disponible para niños y p
ancianos o pacientes con demencia).
Las escalas funcionales (función totalmente satisfactoria a e
debilitado) pueden ser más útiles para determinar el impacto r
del dolor en la vida de la persona.
c
e
p
c
TERAPIA ACTUAL
El dolor agudo suele responder a analgésicos simples de las i
variedades no opiáceos, opiáceos o combinados. Reposo,
ó
hielo, compresión y elevación RICE) son útiles para las
afecciones y lesiones inflamatorias agudas. n
El dolor crónico, debido a su complejidad, a menudo requiere PAG

múltiples modalidades. Las opciones farmacológicas incluyen ción, afrontamiento y notificación del dolor. El dolor tiende a estar
medicamentos no opioides, opioides, adyuvantes o botánicos. b
Las opciones no farmacológicas incluyen fisioterapia, atención a
quiropráctica, unidad de estimulación nerviosa eléctrica j
transcutánea (TENS), acupuntura o intervenciones quirúrgicas o o
anestésicas. 3
฀•฀ ฀Los medicamentos adyuvantes son fármacos que se utilizan 5
para el dolor pero que no tienen un tratamiento para el dolor
se trata en mujeres, personas de color, niños y ancianos, y
como indicación principal, y a menudo son los agentes más
efectivos en el dolor neuropático y/o crónico.
no se informa en niños y adultos no verbales o con
deterioro cognitivo.
฀•฀ ฀Opioides฀son฀a veces฀más฀seguros฀para฀el฀uso฀a฀largo฀plazo฀,฀pero฀la฀
Se debe considerar el riesgo individual de caídas en los Factores de riesgo
ancianos, ya que los opioides pueden aumentar este riesgo y los La lesión traumática es una causa de dolor agudo y un
riesgos de sobredosis y otros efectos adversos. Los efectos factor de riesgo para el dolor crónico. Los pacientes que se
aumentan con el aumento de la edad y la duración de la someten a mastectomía, laminectomía, toracotomía o
exposición. Para muchas afecciones crónicas, como el dolor amputaciones corren el riesgo de sufrir síndromes de dolor.
lumbar, la evidencia que apoya el uso de faltan opiáceos, con Condiciones musculoesqueléticas crónicas como artritis,
una eficacia a menudo sustituida por medicamentos no
estenosis espinal, enfermedad degenerativa del disco o
opiáceos. El riesgo de adicción DEBE considerarse antes de
comenzar a administrar opiáceos a cualquier paciente. Entre
fibromialgia; enfermedades infecciosas que incluyen VIH o
1999 y 2017, las tasas de mortalidad por sobredosis aumentaron varicela zoster; neuropatías por diagnósticos como
de 8,2 a 29,1/100 000 en hombres y de 3,9 a 14,4 en mujeres; deficiencia o esclerótica múltiple
diabetes, B12 hermana;
67,8 % de las 70,237 muertes por sobredosis de drogas en 2017
involucraron opioides, y las tasas fueron más altas en el rango
tratamiento con ciertas quimioterapias o isoniazida (INH)
de edad de 25 a 54 años Según los CDC, casi 2 millones de sin vitamina B adecuada6; trastornos psiquiátricos como
estadounidenses mayores de 12 años abusaron o dependieron depresión, ansiedad o trastorno de estrés postraumático
de opioides en 2014. (TEPT), especialmente como consecuencia de la violencia
Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (NSAID, por doméstica; o los trastornos autoinmunitarios, incluidos el
sus siglas en inglés) conllevan un riesgo de complicaciones lupus y la artritis reumatoide, pueden predisponer al
gastrointestinales y cardíacas, especialmente en los ancianos y individuo al dolor crónico. Aunque el riesgo de dolor
en aquellos con antecedentes de CAD o úlceras aumenta con la edad, el dolor no debe considerarse una
gastrointestinales o gastritis. parte habitual del envejecimiento hasta que se evalúe
฀•฀ ฀El฀paciente฀debeParticipar y cooperar con el plan de adecuadamente. un vehiculo de motor
tratamiento. La honestidad y la confianza son componentes
Un accidente o lesión relacionada con el trabajo u otra
necesarios de una relación terapéutica médico-paciente.
condición donde la ganancia secundaria es una posibilidad,
฀•฀ ฀No฀subestime฀el฀efecto฀placebo.
฀Si฀el฀paciente฀siente฀que฀un฀tratamiento฀inofensivo฀es฀beneficioso,
especialmente si no hay una lesión aparente, plantea la
฀aprovéchelo฀. ฀•฀ ฀Si฀el฀paciente฀no฀mejora฀adecuadamente, consideración de simulación.
฀consultar฀a฀un฀cirujano฀si฀la฀fuente฀del฀dolor฀es฀una฀condición฀operable,
฀o฀consultar฀a฀un฀ Fisiopatología
especialista en dolor si la intervención quirúrgica no es adecuada. Los nociceptores en el sistema nervioso periférico detectan
una lesión o lesión potencial, y luego la señal se transmite
a través del asta dorsal de la médula espinal hasta el
cerebro para su procesamiento. Las tres clases principales
de receptores de opioides son los receptores mu, kappa y
delta, que se encuentran en áreas de todo el
Epidemiología sistema nervioso central y periférico. Al unirse a estos
 receptores, los opioides bloquean los canales de calcio y tratamiento tomático. Los antecedentes relacionados con el
modulan las vías nociceptivas. La hiperestimulación del inicio (menos o más de 3 meses), los factores que
dolor crónico (a menudo a través del receptor de exacerban o remiten, la calidad, la radiación, la gravedad y
N-metil-D-aspartato [NMDA] y el aumento resultante en el el momento del dolor (constante o intermitente), además de
calcio intracelular son neurotóxicos debido a la reducción cualquier signo o síntoma asociado, como fiebre, náuseas,
del umbral de activación neuronal y al aumento de la los vómitos o la diarrea pueden ayudar al proveedor en ese
frecuencia de activación. Esta neurotoxicidad puede sentido. El examen físico es un componente clave para
provocar dolor continuo en el ausencia de daño físico. descartar trastornos que amenazan la vida o la función.
Además, la activación del receptor NMDA puede aumentar ¿Hay sensibilidad, hinchazón, moretones, eritema o
la sustancia P presináptica y postsináptica mientras regula a deformidad? ¿Están intactos la fuerza, los reflejos y la
la baja los receptores mu. Esto puede disminuir la eficacia sensibilidad? ¿El paciente muestra un comportamiento
de los agonistas mu, ya que hay menos receptores a los constante (mueca u otros signos de dolor) y una forma de
que unirse. El dolor neuropático puede resultar de dolor andar (antálgico versus normal) cuando se mueve de la sala
crónico o por lesión física o fisiopatológica o cambios en el de espera a la sala de examen y al estacionamiento? La
nervio, como en la neuropatía diabética u otras neuropatías. elección de utilizar estudios de laboratorio o imágenes está
determinada por la ubicación del dolor y las estructuras u
Prevención órganos que puedan estar en esa área. Al determinar la
La mejor prevención es un estilo de vida seguro y saludable. gravedad, "¿Qué le impide hacer el dolor?" (que utiliza la
Se ha demostrado que la combinación de una dieta función como medida del deterioro y la eficacia del
saludable y ejercicio mejora el dolor en la osteoartritis mejor tratamiento en lugar de una puntuación subjetiva del dolor
que cualquiera de las dos intervenciones solas, y mantener para guiar la terapia) puede ser una pregunta mucho más
un peso saludable puede ayudar a prevenir la artritis en útil que "¿Qué tan intenso es su dolor?" Si la función no
primer lugar. El tabaquismo y la obesidad (la razón de mejora, eso podría considerarse un fracaso del tratamiento,
probabilidad aumenta con el IMC) se han asociado con el y los medicamentos y la terapia deben ajustarse en lugar de
dolor crónico. En relación con las personas de peso normal, continuar con el mismo régimen.
las tasas de dolor recurrente fueron un 20 % más altas en
s
las que tenían sobrepeso, un 68 % más con la clase I Diagnóstico diferencial
i
El diagnóstico diferencial para todos los tipos de dolor es
obesidad, 136% más en obesidad clase II, y 254% más en la clase demasiado extenso para la brevedad de este capítulo, pero
además de la plétora de diagnósticos físicos a considerar, el
s

obesidad mórbida. proveedor debe considerar que la fatiga crónica, la

norte
depresión y el abuso doméstico pueden manifestarse como
gramo
un trastorno crónico. síndrome de dolor
En cuanto a la seguridad, el uso de cinturones de seguridad al Tratamiento
conducir o usar
a no farmacológico
i

La fisioterapia para el dolor crónico (para el dolor lumbar de

equipo de seguridad adecuado en el trabajo y durante las aparición reciente, el alivio fue estadística pero no clínicamente
D
actividades recreativas significativo en comparación con la atención habitual), las
unidades de TENS, la atención quiropráctica y el ejercicio
actividades pueden ayudar a reducir la gravedad de las lesiones en regular han mostrado beneficios en ciertas afecciones. La
caso de que terapia conductual cognitiva (TCC) y el entrenamiento de
atención plena mejoran la función más que el dolor, y la TCC,
gramo

norte

i
la acupuntura y las terapias de mente y cuerpo (p. ej., yoga, tai
d
ocurrir. La mecánica corporal adecuada también es importante. chi, reducción del estrés basada en la atención plena) brindan
norte opciones más seguras que pueden ser tanto beneficiosas
Es
como rentables. eficaz. Es posible que se requiera cirugía e
Manifestaciones clínicas intervenciones como bloqueos nerviosos o epi
PAG
las inyecciones durales también pueden ser beneficiosas. La
Es

r
cifoplastia y la broplastia de la vértebra han caído en desgracia.
Las manifestaciones del dolor dependen de la ubicación y la El ejercicio aeróbico y la hidroterapia son útiles para la
fibromialgia, pero el paciente no debe esforzarse demasiado
base a

porque esto puede exacerbar el dolor.

C
causa. En el contexto agudo, el paciente puede tener taquicardia,
farmacológico
C

i
Analgésicos no opioides
t
presión arterial elevada o diaforesis, mientras que el dolor crónico El acetaminofén (Tylenol) es generalmente un medicamento
a seguro y eficaz siempre que la dosis diaria total para adultos
puede manifestarse con síntomas vegetativos de depresión, sea inferior a 3 g/día. Para la osteoartritis de las caderas y las
fatiga, metro
rodillas, el acetaminofén proporciona un beneficio modesto a
anorexia o insomnio. corto plazo y, por lo general, no es eficaz para el tratamiento
t
O
del dolor lumbar. Sin embargo, debido a su relativa seguridad
pag en comparación con otros medicamentos, sin duda vale la
metro pena intentarlo. El uso crónico puede aumentar la probabilidad
Diagnóstico de elevaciones de transaminasas 4 veces, por lo que esto es
una consideración cuando los pacientes están usando otros
y

El dolor es más comúnmente un síntoma más que una medicamentos potencialmente hepatotóxicos. Hay una
enfermedad en y preparación IV disponible (Ofirmev), pero el único beneficio de
por sí mismo, por lo que le corresponde al proveedor buscar la IV sobre las preparaciones orales es un inicio de acción más
breve. Tanto la absorción como la acción del acetaminofeno se
causas tratables, I
ven aumentadas por la cafeína, por lo que la cafeína se utiliza
especialmente condiciones de bandera roja, además de en múltiples medicamentos de venta libre (OTC) y recetados
proporcionar symp36 (por ejemplo, Excedrin o Fioricet).
 Hay numerosos NSAID disponibles, pero ninguno ha tratamiento falla. (4) Al inicio, use preparaciones de liberación
demostrado ser superior a otro, excepto por la conveniencia de inmediata en lugar de ER/LA (liberación prolongada, acción
la dosificación diaria en lugar de cada 6 horas. En general, prolongada). (5) Usar la dosis eficaz más baja y volver a
todos son seguros en el entorno agudo, pero deben usarse con evaluar los riesgos si se aumenta la dosis, especialmente si es
precaución si se necesitan a largo plazo, y deben evitarse por mayor de 50 mg MED por día. (Vertabla 1para dosis
completo para el uso a largo plazo en ancianos o pacientes con equivalentes.) (6) El dolor agudo debe tratarse de forma
enfermedad cardiovascular, renal o úlcera péptica. Esta aguda; menos de 3 días por lo general, pero no más de 7 días.
precaución incluye los fármacos específicos de la (7) Reevaluar dentro de 1 a 4 semanas del inicio del
ciclooxigenasa (COX)-2. El naproxeno parece tener el mejor tratamiento o aumento de la dosis y al menos cada 3 meses a
perfil cardíaco, mientras que los medicamentos COX-2 tienden partir de entonces. Suspender si los beneficios no justifican el
a tener el mejor perfil GI. El misoprostol (Cytotec) o los riesgo. (8) Considere la posibilidad de recetar naloxona si
inhibidores de la bomba de protones se pueden usar para la existe un uso concurrente de benzodiacepinas, antecedentes
profilaxis GI. de sobredosis o MED >50 mg/día. (9) Usar programas
Los agentes tópicos como el diclofenaco (Flector 1.3% estatales de control de drogas al inicio y al menos cada 3
Patch, Voltaren 1% Gel), el mentol, el alcanfor, la lidocaína y la meses. (10) Obtener una prueba de detección de drogas en
capsaicina (Zostrix Cream, Qutenza 8% Patch) son efectivos orina al inicio y al menos una vez al año. Nada más que los
en algunos pacientes. medicamentos prescritos deben estar presentes. (Además,
considere la posibilidad de realizar pruebas periódicas para
opioides (Tabla 1) detectar la presencia de AINE prescritos y medicamentos
Para pacientes con respuesta inadecuada a los analgésicos no adyuvantes para evaluar el cumplimiento del plan de
opioides, los opioides son una opción (vertabla 1). Sin tratamiento completo en lugar de solo el opioide). (11) Evite
embargo, la eficacia comprobada para el dolor del cáncer y los concurrente con benzodiazepinas. (12) Ofrecer u organizar
cuidados paliativos, así como algunas condiciones de dolor tratamiento basado en evidencia para pacientes con trastorno
agudo, no se puede extrapolar a los síndromes de dolor por uso de opioides.
crónico. Los beneficios de los opioides en algunas afecciones El valor de estas directrices fue afirmado por varias
(p. ej., dolor lumbar crónico) y la seguridad general de los organizaciones; sin embargo, los niveles de evidencia no
opioides se han cuestionado debido al aumento dramático en corroboraron necesariamente la solidez de las
el abuso de opioides y las muertes por sobredosis de opioides. recomendaciones de los CDC. Desde su aprobación, algunas
Investigaciones recientes han demostrado un aumento de 2 a 3 de estas pautas han sido tratadas como "absolutas" por varias
veces en la mortalidad por todas las causas con el uso crónico legislaturas estatales y terceros pagadores. Han salido a la luz
de opioides y un aumento de hasta 11 veces si se usa más de múltiples consecuencias no deseadas de la reducción rápida
200 mg/día de dosis equivalente de morfina (MED) y/o resultante de las dosis de opioides de los pacientes, incluido el
liberación sostenida o preparados de acción prolongada empeoramiento de la salud mental y el aumento del riesgo de
(metadona). Además, el riesgo de muerte por sobredosis sobredosis y suicidio. Además, algunos pacientes han sufrido
aumenta de 3,7 a 4,6 veces con dosis de 50 a 100 mg/día MED innecesariamente. Como resultado, los CDC están revisando
y hasta 9 veces más riesgo de MED >100 mg/día en las pautas, con el borrador de recomendaciones disponible
comparación con MED de menos de 20 mg /día. Estos riesgos para comentarios en el Registro Federal hasta abril de 2022 y
aumentan aún más con la administración concomitante de la versión final posiblemente accesible a fines de 2022. Los
benzodiazepinas o gabapentinoides. Se debe considerar una opioides tienen un papel en el manejo del dolor y las pautas
prescripción de naltrexona si el paciente está usando >50 mg pueden ser útil para lograr el doble objetivo de seguridad y
MED por día, y es muy recomendable si usa >100 mg MED por eficacia; sin embargo, las pautas deben usarse en el contexto
día. Puede encontrar una calculadora útil para calcular MED del paciente individual.
enhttp://www.agencymeddirectors.wa.gov/calculator/dosecalcul Además de estos pasos, se han formulado múltiples
ator.htm fármacos con propiedades de “disuasión del abuso”. Los
Según los CDC, los opioides estuvieron implicados en el 71 preparados que cumplen con la Guía para la industria de la
% de las muertes por sobredosis de productos farmacéuticos FDA con respecto a los opioides para disuadir el abuso
en 2013, y el 60 % fueron recetados legalmente por un solo incluyen: OxyContin (oxicodona), Targiniq ER2 (oxicodona/nal
proveedor. Los opioides pueden ser una opción más segura oxone), Embeda (morfina/naltrexona), Hysingla ER
para los ancianos en comparación con los AINE, pero pueden (hidrocodona), MorphaBond ER (morfina), Xtampza ER
aumentar el riesgo de caídas. Deben evitarse en pacientes con (oxicodona) y Arymo ER (morfina). Desafortunadamente, no
apnea del sueño no tratada debido al mayor riesgo de hay genéricos.
complicaciones. opioides con etiquetado de disuasión de abuso aprobado por la
ciones, especialmente en combinación con benzodiazepinas. FDA. Tramadol (Ultram, ConZip) es un mu-agonista débil y un
Este riesgo aumenta con la edad con un aumento de hasta inhibidor de la captación de norepinefrina y serotonina, una
ocho veces para las personas mayores de 80 años. El riesgo cualidad que
de depresión respiratoria postoperatoria también aumenta con
la edad. Los riesgos de usar opioides crónicos probablemente 2
superen los beneficios en el tratamiento del dolor de cabeza, la No disponible en los Estados Unidos.
fibromialgia y el dolor lumbar crónico, según un documento de le da un nicho en el tratamiento del dolor neuropático y
posición de 2014 de la Academia Estadounidense de radicular.1 Es el único opioide estudiado para la fibromialgia
Neurología. en un ensayo aleatorizado. Si bien se encontró que era
Los riesgos y los resultados adversos (abuso, adicción, beneficioso, esto probablemente se deba a su inhibición de
sobredosis y muerte) relacionados con esta clase de la captación de serotonina y norepinefrina en lugar de su
medicamentos culminaron con la publicación de pautas con débil muagonismo. Un estudio ha demostrado un mayor
doce recomendaciones de los CDC en marzo de 2016 para la riesgo de hipoglucemia, especialmente en los primeros 30
prescripción de opioides para el dolor crónico. Un breve días de tratamiento con tramadol.
resumen de las recomendaciones del autor: (1) Se prefiere la La codeína es un profármaco que debe convertirse en
terapia no farmacológica y los no opiáceos para el dolor morfina para que sea efectivo, y alrededor del 10% de la
crónico. (2) Los beneficios de los opiáceos sobre el dolor y la población carece de la enzima citocromo P450 2D6 que
función deben superar los riesgos. Detectar el riesgo de realiza la conversión, lo que da como resultado una
dependencia. (3) Establecer metas de tratamiento con el respuesta analgésica deficiente. Debido a la necesidad de
paciente y discutir el plan para descontinuar los opioides si el conversión, las dosis superiores a 60 mg no aumentan el
 beneficio porque el sistema enzimático está saturado. Evite d
recetar codeína a niños, ya que se han informado muertes, e
incluso con el uso de dosis apropiadas para la edad y el PA

peso, como resultado del hipermetabolismo de la codeína a

G

sus metabolitos, normeperidina (de aclaramiento renal, por

morfina. lo que está contraindicado en pacientes renales). Otros
La morfina es el prototipo de los opioides. Es opioides son más seguros y efectivos.
extremadamente versátil, se puede administrar a través de 37
casi cualquier vía y está disponible en múltiples dosis y tivo, por lo que su uso debe ser limitado.
preparaciones que van desde líquido hasta liberación Los agonistas mu, distintos de la codeína, la meperidina y
sostenida diaria. La hidromorfona (Dilaudid, Exalgo) el tramadol, técnicamente no tienen una dosis máxima; sin
comparte cualidades similares pero es más potente. La embargo, la dosis debe limitarse a la dosis efectiva más
hidrocodona solo está disponible en forma oral de baja (idealmente <50 mg de equivalentes de morfina por
liberación sostenida (Zohydro ER, Hysingla ER) y en día), teniendo en cuenta los posibles efectos adversos y el
combinación con acetaminofén (Norco). Fue reprogramado aumento del riesgo de muerte con dosis más altas. En un
por la DEA al programa II en 2014. Había sido el estudio de 2020 en la revistaDolor,el aumento de la dosis
medicamento recetado número uno en los Estados Unidos de opioides no se asoció con mejoras en el dolor
durante varios años hasta la reprogramación, lo que llevó a musculoesquelético crónico. En el paciente puramente
una reducción de >20 % en las recetas y una reducción de paliativo o de hospicio, la dosis puede ajustarse según el
>16 % en las tabletas dispensadas . efecto hasta que se alivie el dolor o hasta que los efectos
La metadona (Dolophine) es el opioide de acción más secundarios limiten la dosis.
prolongada con una vida media de 23 horas, aunque la Los agonistas-antagonistas mixtos como la nalbufina
duración de la acción puede ser variable. Es activo como (Nubain), la pentazocina (Talwin) y el butorfanol (Stadol)
antagonista del receptor NMDA, inhibe la captación de tienden a tener una mayor incidencia de alucinaciones y
norepinefrina y serotonina, y es un ago confusión, y debido a que son agonistas en los receptores
Nista en el receptor mu. Por lo tanto, la metadona puede kappa y delta y antagonistas en el receptor mu, pueden
ser eficaz cuando fallan otros opioides, especialmente en el producir síntomas de abstinencia en pacientes que toman
caso del dolor crónico o neuropático, donde el receptor rutinariamente agonistas mu. El hace parcial
NMDA es más un factor en el control del dolor. Debe La buprenorfina nist (parche Butrans, Subutex, Buprenex)
usarse con precaución (Tabla 2) porque puede prolongar el tiene una dosis limitada porque tiene una dosis efectiva
intervalo QT y tiene un mayor riesgo dependiente de la máxima, así como un potencial para causar la prolongación
dosis de depresión respiratoria en comparación con otros del intervalo QT.
opioides. Los pacientes que toman opioides de forma crónica deben
La meperidina (Demerol) es relativamente débil en comparación con usar un laxante estimulante como senna con o sin
m docusato, porque la fibra y la modificación de la dieta
or suelen ser inadecuadas para el estreñimiento inducido por
norte

fina y otras, y está limitada por una pobre biodisponibilidad oral, opioides y la fibra puede agravar el problema.
i

lema La lubiprostona (Amitiza) se usa para el estreñimiento

a

una indicación de dolor agudo de 48 horas, y la neurotoxicidad de inducido por opioides en una dosis de 24 mcg dos veces al
u día. Naloxegol (Movantik),
n 1
No aprobado por la FDA para esta indicación.
o

TABLA 1฀ ฀Opioides฀Analgésicos,฀Equianalgésico฀TablaADMINISTRACIÓN
PROPIEDADES ORALES PARENTERALES DE OPIOIDES Buprenorfina
Butrans parche transdérmico: 5, Inyección de buprenex: 0,3 mg/ml >80 mg/día: no usar aprobación y un nuevo número
7,5, 10, 15, 20 μg/h parches Buprenorfina oral, con o sin DEA
semanales naloxona Agonista parcial
Subutex*SL tab and film: 2, 8 mg Codeína (Suboxona, Subutex) Puede causar prolongación del
Belbuca tira bucal: 75, 150, 300, 0,3 mg (IV) y la inyección de acción intervalo QT C-III
450, 600, 750, 900 μg por tira, Parche: MED <30 mg/día = prolongada (Sublocade) se limitan Advertencia de la FDA sobre
dosificados cada 12 a 24 horas parche de 5 μg/h al tratamiento de la adicción a los problemas dentales con las
(consulte las instrucciones de 30-80 mg/día = parche de 10 opiáceos pestañas, películas y parches de
prescripción detalladas) μg/h; Requiere capacitación, SL.
s
87,5, 100 μg/h
O

norte
130 mg 180 mg Profármaco convertido por el
gramo
hígado en morfina Alrededor del 10% de la
a población no puede
Tableta: 15, 30, 60 mg convertir, y algunos son rápidos
Solución oral: 15 mg/5 mL metabolizadores, lo que resulta en un aumento
niveles de morfina
La dosis máxima es de 60 mg/dosis

fentanilo ∼100 μg/h — Parche para aquellos que no pueden

tragar Pacientedebetener grasa subcutánea,
Parche Duragesic 72 h: 12, 25, 37,5, 50, 62,5, 75,
si yo porque el fármaco es lipofílico
i
identificación
norte
a
metro
1200, 1600 μg
D
Es C
O Fentora bucal tab o Abstral SL
PAG
C Pastillas para chupar Actiq u tab: 100, 200, 300, 400, 600,
gramo

norte
Es
él

a Oralet: 200, 400, 600, 800, 800 μg Subsys spray

r
 sublingual: 100, 200, 400, 600, bioequivalentes, así que tenga unidades, p. ej., 200 mg de Formulaciones
800 μg/spray. cuidado al cambiar de una morfina VO/día = parche de bucalessoloindicado para el
Lazanda nasal: 100, 300, 400 hidrocodona formulación a 100 μg/h dolor irruptivo por cáncer en
mcg/spray. Inyección de Sin conversión para otra;debecomenzar con la Pastilla o pastilla bucal para tolerantes a los opioides;
fentanilo: 50 mcg/mL. pastillas para chupar o dosis más baja y titular uso transmucoso puede ser rápidamente fatal
pestañas bucales; varias ∼½ × dosis diaria de morfina, No hay formularios baratos en pacientes que nunca han
formulaciones no son sin tener en cuenta las disponibles recibido opioides.
se permiten recargas ni pedidos por teléfono.
Metabolizado a hidromorfona y
otros
t

pag

metro

1,5 mg 7,5 mg Buena alternativa a la morfina,

especialmente si se usa SC por vía continua
38 infusión (>20 mg/h)
Tab: 2,5, 5, 7,5, 10 mg con un máximo de 325 mg Metabolitos de glucurónidos activos
de APAP por tableta (Norco) o con 200 mg de
ibuprofeno (Vicoprofen 7,5/200; Ibudone 5/200,
10/200; Reprexain 2,5/200, 5/200) , 10/200);
Zohydro ER: 10, 15, 20, 30, 40, 50 mg/cápsula
cada 12 h; Hysingla ER: comprimidos de 20, 30, 100 mg 300 mg Indicado paraagudousarsolo(es
40, 60, 80, 100, 120 mg cada 24 h; Solución: con decir, <48 h)
APAP 7,5/325, 10/325 por 15 mL. Contraindicado con IMAO y/o
enfermedad renal: metabolito neurotóxico
Hidromorfona (Dilaudid) la normeperidina puede causar convulsiones
Pestaña: 2, 4, 8 mg y muerte
Líquido: 1 mg/mL
Supositorio: 3 mg
RS† Comprimido 24 h (Exalgo): 8, 12, 16, 32 mg Pestaña: 5, 10, 40 mg
Inyección: Jeringas precargadas de 1, 2, 4, 10 Líquido oral: 1, 2, 10 mg/mL*Comprimido
mg/ml y viales de 1, 2, 4 mg/ml. dispersable de 40 mg (Methadose): uso restringido
en los Estados Unidos, principalmente para la
Meperidina (Demerol) dosificación de mantenimiento de desintoxicación
Pestaña: 50, 100 mg o adicción
Jarabe: 50 mg/5 mL Relaciones de conversión variables (verTabla 2):
convertido por dosis equivalente de morfina oral
Al menos 3 mecanismos: agonista mu,
antagonista del receptor NMDA, inhibición de la
recaptación de norepinefrina-serotonina
Metadona (Dolophine)
N/A 20 mg C-II a partir de 2014, por lo que ya no

TABLA 1฀ ฀Opioides฀Analgésicos,฀Equianalgésico฀Tabla—continuaciónADMINISTRACIÓN
PROPIEDADES ORALES PARENTERALES DE OPIOIDES
El opioide de acción más prolongada
Barato: ∼ 1¢ /mg
Puede causar prolongación del intervalo QT
Torsades de pointes es más probable con
dosificación IV
Considere FUERTEMENTE los riesgos antes
prescribiendo Directrices de seguridad disponibles
de la Sociedad Americana del Dolor.

Morfina
RS† 12 horas con APAP 7.5/325 (Xartemis XR)oximorfona
Pestaña: 15, 30 mg
†
Líquido: 10, 20 o 100 mg/5 mL (Roxanol) SR Pestaña de 12 h (MS Contin): Pestaña: 5, 10 mg (Opana); en pacientes sin tratamiento previo con opioides,
15, 30, 60, 100, 200 mg no se recomienda una dosis inicial > 20 mg/día
RS† Límite de 24 h (Kadian): 10, 20, 30, 50, 60, 80, 100, 200 mg 10 mg 30 mg Numerosas rutas; muy barato, fácilmente disponible;
†
RS tapa con naltrexona (Embeda): 20/0.8, 30/1.2, 50/2, 60/2.4, 80/3.2, 100/4 metabolitos activos,
mg Supositorio: 5, 10, 20, 30 mg morfina- 6- glucurónido 10 × más
potente que la morfina
Las cápsulas de Avinza y Kadian están disponibles
abierto y cuentas espolvoreadas en
puré de manzana, pero las perlas no deben
oxicodona
ser aplastado
Pestaña: 5, 10, 15, 20, 30 mg Avinza se puede abrir en jugo de manzana
Líquido: 5 mg/5 mL o 20 mg/mL (OxyFast) e inyectado a través de una sonda gástrica
RS† Pestaña de 12 h (genérico, OxyContin): 10, 15, 20, 30, 40, 60, 80 mg Kadian puede abrirse en agua y
Múltiples combinaciones con APAP (Percocet, Endocet, Tylox) administrado por sonda gástrica
 del SNC
10% de biodisponibilidad
norte

N/A 20 mg Igual potencia pero un poco más biodisponible que la morfina i

Precaución en enfermedad hepática: T½ se extiende Precaución con CrCl < 50 o con hígado
a

hasta 4 × normales. Metabolizado a PAG

oximorfona: 40 × más potente discapacidad

que la oxicodona ER/LA. opioides Tomar 1 h antes o 2 h después de la comida (comida
requieren REMS. 39
aumenta la absorción)

1 mg 10 mg Potenciado por cimetidina (Tagamet), IMAO y otros depresores

*Solo aprobado en los Estados Unidos para el tratamiento de la dependencia de opiáceos.

†
Las formulaciones de liberación sostenida nunca deben triturarse.
APAP, Paracetamol (norte-acetilo-pag- aminofenoles);licitación, dos veces al día;SNC, sistema nervioso central;CrCl, aclaramiento de creatinina;EN EL,
intramuscular;IV, intravenosoIMAO, inhibidor de la monoaminooxidasa;CON, dosis equivalente de morfina;NMDA, N-metil-D-aspartato;después, oral;relaciones
públicas, por derecho;prn, según sea necesario;qw4h, Cada cuatro horas;q6h, cada 6 horas;q8h, cada 8 horas;qAC, antes de las comidas;qd, a diario;qHS, a la
hora de dormir;CAROLINA DEL SUR, subcutáneo;tiempo, tres veces al día.

TABLA 2Equivalentes de morfina y metadonaMORFINA

(NECESIDAD DIARIA) EQUIVALENTE DE METADONA
<500mg 5:1
500–1000 mg 10:1
>1000mg 20:1

Dolor agudo: metadona = morfina (1:1). Dolor crónico: la conversión anterior es

para ilustrar la complejidad del uso de metadona. Se debe consultar una tabla
más detallada antes de prescribir, y la metadona se debe usar con extrema
precaución debido al riesgo de complicaciones cardíacas y depresión
respiratoria. Muchas fuentes recomiendan comenzar con el 10% de la dosis
equianalgésica calculada de metadona.
la naldemedina (Symproic) y la metilnaltrexona (Relistor) son
antagonistas mu periféricos en lugar de centrales, por lo que
están indicados para controlar el estreñimiento inducido por
opioides sin afectar negativamente el control del dolor.
Bisacodyl no debe usarse de forma crónica debido a su
potencial para dañar el plexo mientérico del intestino y causar
un deterioro grave y permanente de la motilidad del colon; sin
embargo, para el uso de PRN, puede ser bastante efectivo con
el supositorio que tiene un inicio de acción más rápido que la
tableta.

Medicamentos adyuvantes
Los medicamentos adyuvantes son fármacos que son útiles en
el manejo del dolor pero que no tienen como indicación el
tratamiento del dolor. Algunos medicamentos adyuvantes como
la duloxetina (Cymbalta) y

ALGRAWANY