ANATOMÍA OBSTETRICIA

1-Pelvis:
La pelvis ósea: se conforma del hueso coxal (unión de ilion, isquion y pubis), el sacro, la articulación sacro-iliaca, el promontorio, la quinta
lumbar dorsal, el cóccix (que tiene movimiento en el parto hace retropulsión), la sínfisis del pubis (que se separa milímetros en el parto). Se
encuentran también el acetábulo y el foramen obturador.
1- Articulaciones: Sacroiliaca, sacro coccígeo y sínfisis del pubis
2- Ligamentos: sacroilíaca anterior y posteriores, cortos y largostiene dos ligamentos que lo mantienen fijo en su sitio, esos ligamentos
por acciones hormonales se van a relajar, porque se está preparando para que el feto pase por la pelvis

Dato: El diagnóstico de la primera causa para que el feto

no pase por el canal de parto se llama desproporción
feto pélvico o céfalo pélvico: es cuando la pelvis no
tiene un canal adecuado para que el feto la atraviese,
suele ser la primera causa de cesárea en la forma natural

2-Piso pélvico
Se conforma de 3 orificios uretra, vagina y el recto; también se conoce como diafragma pélvico, tiene dos componentes principales: el
Musculo elevador del ano y el musculo coccígeo.
Función piso pélvico: sostener las vísceras pélvicas del individuo -durante el parto, el suelo pélvico ayuda a la rotación anterior de la parte
anterior de presentación y la dirige hacia abajo y hacia adelante a lo largo del nacimiento
3-Perineo
Es el conjunto de partes blandas que cierran la excavación pélvica en su parte baja; se sitúa debajo del elevador del ano (o suelo pélvico). Esta
atravesado por la uretra, la vagina y el canal anal, cuyos orificios se abren en el plano cutáneo. Esta conformado por:
 Musculo isquiocarnevernoso
 M. bulbocarvernoso
 M. trasverso superficial de periné  esos son los músculos a la hora de un parto se lesionan
Dato: el ángulo para una episiotomía más frecuente es de 45º y 60º grados conocida como medial lateral a la zona del periné.
 3- útero y vagina
El útero: órgano muscular situado en la pelvis femenina constituido histológicamente: por
 serosas
 miometriofibras longitudinales externas
 fibras circulares o internas
 fibras entrecruzadas medias. Capa plexiforme .Nota: lo mas importante es hacer que el útero se contraiga para que la paciente no
caiga en hipotonía: ej: el reflejo de Ferguson. Se refiere a la liberación continua de oxitocina a lo largo del parto debido a la presión que
ejerce la cabeza del bebé sobre el fondo del útero

Vagina: es un tubo membranoso fibrovascular que mide 10-7 cm. Tiene una:
 capa mucosa es la capa epitelial
 capa submucosa rica en vasos sanguíneos
 capa muscular 3era capa
 capa exterior del tejido conectivo conecta la vagina con el entorno
En su parte anterior se relaciona con la vejiga y en parte posterior el recto

5-Pelvis obstétrica
El diámetro de la pelvis pudiera ser entre 8,5 y 13,5cm como máximo.
La pelvis está dividida, para su estudio, en dos partes: falsa y verdadera.
- Pelvis falsa o mayor. Sirve para orientarse (la presentación). Es la pelvis que se encuentra por encima de la línea terminalis, llamada
también innominada y que está limitada por detrás por la columna lumbar, a los lados por las fosas ilíacas y al frente por la parte más
inferior de la pared abdominal.
- Pelvis verdadera. Es la que permite el encaje y el descenso de la presentación. Que está por debajo de la línea terminalis y está limitada
por detrás por el sacro, a los lados por la cara interna del isquion y al frente, por el hueso púbico y las ramas ascendentes del isquión.

Diámetros Internos de la Pelvis de importancia clínica:

Diámetros del estrecho superior de la pelvis:
- Diámetros anteroposteriores:
Todos parten del promontosacro (2 o 3era vertebra sacra)
- Diámetro conjugado obstétrico (Retropubico): Promontosacro hasta una porción intermedia, entre el tercio superior y los 2/3
inferiores, en la parte posterior del pubis. 10.5cm determina los partos
- Diámetro conjugado verdadero (anteroposterior, superior o suprapubico): Promontosacro hasta el borde posterior de la sínfisis del
pubis. 11cm
 - Diámetro conjugado diagonal (Subpubico): Promontosacro hasta el borde inferior de la sinfisis del pubis. 13,5cm. Es el diámetro que
tiene mas problemas por el tipo de pelvis que se desarrolla

- Diámetro transverso:
De un lado a otro entre las líneas innominadas del ileon. Equidistante del pubis y del promontorio. Mide en promedio 13,5 cm y es utilizado por
la cabeza fetal para introducirse en la pelvis.

- Diámetros oblicuos
Va desde la articulación sacroiliaca derecho o izquierdo, hasta la línea innominada del lado opuesto. El izquierdo se extiende desde la
eminencia ileopectínea izquierda hasta la unión sacroiliaca derecha, y el derecho, desde la eminencia ileopectinea derecha hasta la
unionsacroiliaca izquierda. El lado derecho siempre será más corto que el izquierdo. Mide 12 a 12.5 cms. También son frecuentemente
utilizados por la cabeza fetal para introducirse en la pelvis.
Dato: Estos 2 últimos diámetros entre en pelvis menor, y el transverso es el diámetro que necesita la pelvis para que se produzca el encaje de
la presentación.

Diámetros del estrecho medio de la pelvis (+imp donde la mayoría de las distocias ocurren):
- Diámetro anteroposterior
también conocido como Sacro-subpiano. Corresponde a la distancia entre la articulacion de la segunda con la tercera vertebra sacro (la punta
del sacro, 1,5-2cm encima de la punta del sacro) y el borde inferior de la sinfisis del pubis. Mide como promedio 10 cms.
- Diámetro transverso
tambien conocido como biciático o interespinoso. Corresponde a la distancia entre las dos espinas ciáticas. Miden de 9,5 a 10cm. Constituye el
plano más estrecho transversalmente del canal del parto. Esta en el 3er plano de hodge, y en los de lee esta neutro, porque me divide el
estrecho superior del inferior.

Diámetros del estrecho inferior de la pelvis: 2 anteroposteriores y uno transverso

 Diámetro transverso
Corresponde a la distancia entre los bordes internos inferior de ambas tuberosidades isquiáticas y miden como promedio 9,5 a 10 cms.
 Diámetro Coxi-subpubiano (Pubococcigeo)
Corresponde a la distancia entre la punta del coxis y el borde inferior de la sinfisis del pubis (para que se expulse la cabeza fetal), mide como
promedio en reposo 8.5 a 9 cms, pero en el período expulsivo del parto, puede llegar a medir +11cm.
 Diámetro Sagital posterior
Corresponde a la distancia entre la punta del sacro hasta el diámetro que une ambas tuberosidades isquiáticas (diámetro transverso) y mide
como promedio 8.5 cms. Punta del coxis hasta el borde inferior del pubis.
 Clasificación de la Pelvis:
La más aceptada es la de Caldwell, Moloy y Swenson, quienes consideran 4 tipos fundamentales:
Ginecoide: es el tipo de pelvis más Antropoide: constituye aproximadamente, el 25% de Androide: es la pelvis masculina por Platipeloide: es la variedad más rara,
frecuente (50%) e ideal. Es la más las pelvis. 50% en razas distintas a la blanca. El excelencia (20% en mujeres). Mal constituye menor del 5% de los casos
adecuada para el parto. Se pronóstico para el parto es bueno, aunque no es el pronóstico para el parto. Se caracteriza y el pronóstico para el parto es malo.
caracteriza por: ideal. Se caracteriza por: por: Se caracteriza por:
-El estrecho superior es redondo u -Tiene una forma eliptica. -El estrecho superior es triangular. -Ser ovalada, plana.
ovalado. -Diámetro anteroposterior es mayor que el -Diámetro anteroposterior algo menor -Diámetro anteroposterior menor
-Diámetro anteroposterior similar al transverso. que el transverso. que el transverso.
transverso. -Paredes laterales divergentes. -Paredes laterales convergentes. -Paredes laterales son rectas.
-Paredes laterales rectas y lisas. -Espinas ciáticas se pueden palpar -Espinas ciáticas muy prominentes. -Espinas ciáticas no son
-Espinas ciáticas poco prominentes. -El sacro se inclina posteriormente. -El sacro se inclina hacia delante. prominentes.
-El sacro curvo. -La arcada pubiana suele ser estrecha. -La arcada pubiana es estrecha. -El sacro es curva y corto dirigido
-La arcada pubiana amplia. -El estrecho inferior está disminuido. -El estrecho inferior está muy hacia atrás.
-Angulo subpubiano agudo. disminuido. -La arcada pubiana suele ser muy
-Ángulo subpubiano es muy agudo. amplia.
Dato: los fetos muy pequeños pueden -El estrecho inferior está aumentado.
pasar por aquí. Pero solo si es muy -Angulo subpúbico obtuso.
pequeño

Pelvis mesatipelica: pelvis completamente redonda. Propia de los indígenas del continente americano
7-Relación- feto
Feto: su tamaño varía y el diámetro anteroposterior particular que se presenta en la pelvis materna depende del grado de flexión o extensión
de la cabeza fetal.
1- diámetro biparietal es el diámetro transversal más grande y mide aproximadamente 9,5 centímetros
2- diámetro bitemporal mide aproximadamente 8.0 centímetros. Es el transversal más corto
3- diámetro suboccipitobregmatico se extiende desde la superficie inferior del hueso occipital, dónde se encuentra con el cuello, hasta
el centro del bregma. Mide aproximadamente 9.5 cm de largo y se presenta cuando la cabeza está bien flexionada
4- diámetro occipitofrontal se presenta en la actitud militar. Se extiende desde la protuberancia occipital externa hasta la glabela y
mide aproximadamente 11 cm de largo
5- diámetro verticalmentoniano(mitad de camino) (extensión de la cabeza) va desde el vértice hasta el mentón y mide
aproximadamente 13.5 cm
6- submentobregmaticoes el diámetro en presentaciones faciales(completa extensión de la cabeza) va desde el vértice hasta el
mentón y mide aproximadamente 13.5 cm

- El feto se va a adaptar a elMODELAJE: que tiene dos tipos el 1) Caputsu ccedaneum: es la acumulación de edema entre el cuero cabelludo y
el hueso del cráneo. 2) Cefalohematoma: que se rompe los vasos del cráneo o del cuero cabelludo formando un hematoma (entre el cráneo y
el cuero cabelludo)
Plano de gestación: (los que se usan)
Planos de hodge:
- 1er plano va desde el promotorio al borde superior del pubis
- 2do plano cara anterior de la 2da vertebra al bordeinferior del pubis
- 3er plano cara anterior de la 3era -4ta vertebra sacra pasando por la espina clásica
- 4to plano desde la articulación sacro-coxígea, pasa por debajo d la tuberosidad de isquiática pasa
en la terminación de los genitales externos
Planos de Lee: relaciona la parte más prominente de la presentación con
líneas paralelas que parten a nivel de las espinas ciáticas. Estas líneas se
miden en centímetros y son negativas por encima de las espinas ciáticas
y positiva por debajo de éstas.
 Si la presentación se encuentra por sobre el nivel de las espinas
ciáticas, se expresan de modo negativo (Ej, espinas -1 o -2). En
espinas -4 la presentacion flota en la pelvis, y puede ser
empujada con el dedo a tráves del cuello.
 Si la presentación se encuentra justo al nivel de las espinas, se
mencionará como espinas 0. En este momento la cabeza fetal se
8-Sinclitismo- asinclitismo: encuentra en el estrecho superior de la pelvis y el punto más
A- Flotante prominente llega al plano de las espinas ciáticas.
B- Insinuada  Por debajo del nivel de las espinas, el descenso se expresará
C- Encajada como positivo (Ej. +1 o +2). En espinas +3 el punto más
prominente de la presentación se asoma a la vulva durante las
contracciones.
 DIAGNOSTICO DEL EMBARAZO
- Embarazo: estado fisiológico donde hay cambios endocrinos, fisiológicos y anatómicos que producen signos y síntomas que podemos evaluar.
- ¿Cómo hacer el diagnóstico de embarazo?:
 DATOS SEMIOLOGICOS:
 Mujer en edad fértil
 Vida sexual activa
 Amenorrea→ preguntar FUR y como han sido sus periodos anteriores (porque muchas veces al cambiar el patrón de la menstruación, puede indicar un
posible embarazo
 En obstetricia se realiza: inspección, palpación y auscultación. NO se percute.
Diagnóstico diferencial: quiste de ovario, hiperprolactinemia, mioma uterino gigante y factores como la desnutrición severa  todo esto puede llegar a producir
amenorrea

Signos y síntomas:
 Presuntivos

 Síntomas GI: nauseas, emesis, polifagia, estreñimiento.Dato todo vomito de mujer embarazada debe ser precedido de
nauseas ya que son vómitos de origen centraly suelen aparecer en la mañana (a primera hora)
 Modificación de mamas
 Infecciones tractourinario
 Lipotimia, somnolencia, cambios en el estado de ánimo, aumento de peso paulatino.
Generales  Opsomenorreadescarga vaginal de cualquier tipo (olor, aspecto)
 Irritabilidad vesical, polaquiuria.
 Elevación temperatura corporal (37.5 – 38C°).
 Abdomen aumentado de tamaño
 Movimientos activos
Cloasma gravídico [máscara del embarazo] (a pacientes embarazadas se les sugiere no estar mucho tiempo en el sol porque
se le va a manchar bastante la piel).
Piel  Todo lo que es línea alba (pasa a ser ―línea negra‖), cicatrices, cualquier pliegue se va a empezar a oscurecer por acción
(hiperpigmentación) de la hormona estimulante de los melanocitos.
 Los factores hormonales y genéticos juegan un papel importante en el desarrollo de la hiperpigmentación, los niveles de
hormona estimulante de melanocitos, estrógenos y progesterona tienen efectos estimulantes sobre los melanocitos.
  Al principio del embarazo se experimenta aumento en la sensibilidad y parestesias en las mamas.
 Al segundo mes existe un aumento en tamaño, y visibilidad de venas por debajo de la piel (red venosa de Haller).
 Los pezones se vuelven grandes, profundamente pigmentados y eréctiles.
 Las areolas se vuelven más profundas y pigmentadas, dispersas en cada areola hay varias elevaciones pequeñas:
glándulas de Montgomery (glándulas sebáceas hipertróficas).
 Posterior a los primeros meses un líquido grueso y amarillento (calostro) puede salir de los pezones.
 Al principio puede botar una secreción casi totalmente transparente, que después se vuelve blanquecina sin llegar a ser
calostro (porque el calostro parece leche condensada, pero de la amarilla), y al final del embarazo los tubérculos de
Mamas Montgomery de la areola van a aumentar de tamaño.
 Motivados a estos cambios en el embarazo tenemos que acostumbrarnos que a toda paciente en la primera consulta
examinarle las mamas, porque ellas van a lactar, al menos que tengan una contraindicación absoluta (pacientes con
VIH), tenemos que revisar cómo está el pezón, si está normal (evertido) o si está hacia dentro (umbilicado). Si está
umbilicado hay que decirle a la paciente que se haga ejercicios, que se lo extraiga, porque si no el bebé cuando vaya a
lactar no le va a salir leche.
 El agrandamiento patológico de las mamas se conoce como gigantomastia. En la mayoría de las ocasiones, el tamaño
de las mamas y el volumen final de leche materna no se correlacionan.

 Probables

Son los mismos que los presuntivos pero aumentados. Hay cambios pélvicos, se observan en embarazos menores de 10 semanas.

Signo de Piskacek Es una asimetría que ocurre en uno de los cuernos uterino que corresponde al sito a un
lado de donde se ovulo. Solo se puede detectar al examen físico bimanual, una mano
en vagina, otra en abdomen, cuando se hace la palpación notamos que hay un cuerno
que está más alto que el otro. Eso nos puede hacer sospechar que está embarazada.

Es el reblandecimiento del cuello uterino, similar a el lóbulo de la oreja. Dato el cuello

uterino de una mujer no gestante es duro, pero cuando sentimos en el tacto
reblandecimiento ya debemos sospechar que hay un posible embarazo
Signo de gosdell

Es un reblandecimiento en el istmo uterino, que permite que cuando hacemos examen

físico bimanual, colocamos una mano en el fondo de saco de Douglas o posterior y la
otra en el abdomen, y en el istmo prácticamente nos podemos tocar ambos dedos,
Signo de Hegar I porque se reblandece
 Que en vez de ser en el fondo de saco posterior se hace en el fondo de saco
anterior, se hace lo mismo, una mano en la vagina, la otra en el abdomen y
buscamos tocarnos los dedos, debe ser con facilidad. Esto ocurre porque el
istmo (el útero tiene 3 partes: cuerpo, istmo y cuello) se va a modificar y se va a
Signo de Hegar II transformar en segmento uterino futuro y desde que sale la paciente
embarazada empieza a modificarse, ocurre un cambio molecular de las fibras,
las fibras que son longitudinales cambian a transversales, porque cambian de
isomería, entonces tiende a reblandecerse porque tiene que irse estirando para
convertirse en el segmento uterino.

La mucosa vaginal y el cuello uterino se van a poner de un color violáceo

Signo de Chadwick (normalmente es rojo-rosado). según Noren se puede ver en todo el embarazo

Es la disminución de los fondos de sacos laterales.Generalmente cuando la

persona no está embarazada uno hace el examen físico bimanual, uno puede
pasar los dedos a los lados del cuello uterino en los fondos de saco laterales,
en la parte que corresponde a los ligamentos anchos, uno puede fluir por ahí
Signo de Noble – Budin hasta arriba. Cuando está embarazada como la forma del útero se hace
redondeada, no se puede pasar por los fondos de saco laterales.

A nivel de los fondos de saco laterales se puede palpar pulso materno, porque al
aumentar de tamaño el útero los latidos del puslo se sienten con más fuerza.

Signo de Ociander

Cuando esta reblandecido el istmo, se puede mover el cuerpo para todos lados (de adelante y
hacia atrás)
Signo de McDonald

 Probables positivos: son los que nos permite hacer el diagnostico de certeza, serian: tonos cardiacos fetales, palpación fetal y el ultrasonido
 La frecuencia cardiaca fetal normal es de 120-160 latidos por minuto.
Se puede escuchar con Doppler, a partir de las 12 semanas dependiendo del panículo adiposo de la paciente, con el Doppler se va a
escuchar los ruidos hidroaéreos de la paciente, peristaltismo, aorta, iliacas. Se debe acostumbrar a comparar el pulso del feto con el de la
paciente, si concuerdan se está escuchando el de la paciente. Tomarlo por 1 minuto.
Se puede auscultar a partir de las 16-20 semanas con el Pinard. Método para buscar el foco cardiaco con el pinard:
Escuchar el  se crea una transmisión de sonido en superficies sólidas y liquidas, de adentro hacia afuera: está el feto (que es el que transmite el
latido cardíaco sonido), líquido amniótico, pared uterina internamente forrada por el corion, cavidad peritoneal, pared abdominal con sus músculos,
fetal panículo adiposo, piel, el instrumento y la manera de tomar el instrumento. Si se toma el pinard con la mano se modifica la
transmisión, no puede quedar con un borde levantado porque tampoco hay transmisión.
 Lo ideal es que se aprisione con la cabeza y todos los espacios que se dijeron anteriormente se compriman y permitan el sonido.
Siempre se debe buscar el sonido alrededor del tórax del feto, depende de la posición del feto.
 Se coloca en un punto medio de una línea imaginaria que va desde la espina iliaca anterosuperior al ombligo.
maniobras de Leopold para determinar la situación y posición del feto
 Peloteo fetal: a partir de las 16 semanas
 (signo de Pinnard): Si la cabeza fetal está bien encajada en la pelvis, se percibirá una resistencia firme, muy similar a la sensación de
tocar un balón de fútbol desinflado, o una fruta no muy madura
 Alrededor del 4to y 5to mes de gestación, el volumen fetal es PEQUEÑO en relación con la
Palpar el feto
 cantidad de LIQUIDO AMNIOTICO
 DELIMITACION DETAL A PARTIR DE: la 2da mitad del embarazo, utilizando la palpación abdominal, identificándose partes fetales
conforme avanza la gestación
 LOS MIOMAS SUBSEROSO: pueden simular partes fetales, CAUSANDO ERRORES DX
Nota: miomas no tienen forma, es una masa dura y al auscultar no se escucha nada
Se observa saco gestacional
cavidad coriónica
Ultrasonido actividad cardiaca
 16 días después de la ovulación
 10 después de la implantación
Se le pida a las pacientes: βHCGy se puede
realizar suero (mide la fracción beta de la
gonadotropina) u orina(elresultado en orina
será positivo o negativo)
Tabla de la gonadotropina en exámenes de
Pruebas
suero:
biológicas
Semana de embarazo Rangos
de la gonadotropina
Dato  en embarazos gemelares y
embarazos molares estos rangos son el
doble de alto

EDAD GESTACIONAL:
 La duración es de: 280 dias o 40 semanas DESDE LA ULTIMA REGLA (9 meses solares o 10 lunares) O 266 dias o 38 semanas DESDE LA ULTIMA
OVULACION EN CICLO DE 28 DIAS

CALCULO DE LA FECHA PROBABLE DE PARTO

o REGLA DE PINARD: agregar 10 dias y retroceder 3 meses
o REGLA DE NAEGELE: al 1er dia de la FUR se agrega 7 dias y se retrocede 3 meses
o REGLA DE WAHL: al 1er dia de la FUR se agrega 10 dias y se retrocede 3 meses (como la de Pinard)
o REGLA DE MC DONALD: se determina en cm el espacio comprendido entre el borde superior de la sinfisis del pubis y el fondo uterino
En AU (altura uterina en cm) x 2/7: EG en meses lunares
• En AU (en cm) x 2/8: EG en semanas
 Nota: todos los embarazos crecen lo mismo hasta las 8 semanas (retropúbicos)
 Nota: Los embarazos crecen 4cm x mes
Importante a la hora de hacer un diagnóstico:
 Pliegue nucal
 Estimar la edad gestacional
 Confirmar la viabilidad de el embarazo
 Determinar si hay presencia de un embrión
 Evaluar el ritmo cardiaco de el embrión y su vitalidad
 Examinar el estado
DIAGNOSTICO DEL EMBARAZO A TERMINO
• Usar los lineamientos que se utilizaron para calcular la edad fetal y FPP
• Otros elementos para usar son: el estudio del líquido amniótico y la ultrasonografía
DIAGNOSTICO DE EMBARAZO – MUERTE FETAL
EL ULTRASONIDO: es el método más usado para el Dx. Determinación seriada de β HCG
LA HIPOFIBRINOGENEMIA: que se presenta 4 a 5 semanas después de la muerte del producto
Signos de la muerte fetal:
 SIGNO DE ROBERT: presencia de gas en el feto; en los grandes vasos y vísceras
 SIGNO DE HARTLEY: es el apelotonamiento fetal, por la pérdida total de la conformación raquídea normal (curvatura de la columna vertebral por
maceración de los ligamentos espinales).
 SIGNO DE BRAKEMAN O SIGNO DE LA BOCA ABIERTA: es la caída del maxilar inferior
 SIGNO DE SPANGLER: El aplanamiento de la bóveda craneana
 SIGNO DE SPALDING: Superposición de las suturas craneales apareciendo dentro de los primeros siete días debido a una licuefacción encefálica.
 EXAMEN FÍSICO OBSTÉTRICO
El examen físico comienza con la anamnesis:
 Se necesita hacer un buen diagnostico
 Se debe hacer una referencia oportuna, cuando se necesita. (en mortalidad materna, el retraso en el diagnostico aumenta el riesgo)
 Es cefalocaudal.

Objetivos:
 Vigilar el crecimiento y la vitalidad fetal (saber que el feto esta vivo y el crecimiento es acorde a la edad gestacional)
 Detectar complicaciones y signos de alarma
 Evaluar el riesgo que tiene la paciente (según sus antecedentes y comorbilidades). Determina con que frecuencia se citara a la paciente a la consulta
 Es importante que el control prenatal comience antes de las 12 semanas.
Se puede evaluar el
crecimiento fetal con la
altura uterina:
El útero normalmente es
intrapelvico, mide apróx.
 Se debe determinar la edad gestacional y la fecha probable de parto (cuando cumple 40 semanas de edad gestacional)
6 a 8 cm en su diámetro
 Se debe respetar los derechos sexuales y reproductivos de la paciente.
longitudinal. A las 12
semanas de embarazo se  Detectar factores de riesgo de la paciente. (Antecedentes importantes DM e HTA)
vuelve suprapúbico y
cada mes de embarazo
se estima que debe
aumentar 4 cm.
 Apariencia general
 Estado nutricional
 Postura y marcha: las embarazadas tienen una marcha característica, que se evidencia en especial a partir de las 25-28
semanas (tercer trimestre). La misma se describe como de carácter pendular, con inclinación hacia delante y con una
lordosis exagerada de la columna vertebral. Es causada por la compensación del cambio de centro de gravedad por el peso
del útero.)
 Palpación
 Auscultación
 Determinar el peso y la talla de la paciente. También se puede determinar el IMC. (peso/estatura
2)

Durante el embarazo no todas las pacientes pueden aumentar los mismos kilogramos de peso.
EXAMEN FÍSICO
Por ejemplo. Una paciente en obesidad grado III, solo puede aumentar 9 kg en todo el embarazo.
GENERAL
Siempre en el primer trimestre del embarazo la paciente va a perder peso, porque presentan nauseas, vómitos e inapetencia. A
partir del 2 trimestre se adapta.
 En el embarazo la gestante debe consumir: 40% de CH, 40%PROTEINAS Y 20% LIPIDOS.
 Control de la P.A
 Para la toma de la tensión la paciente debe estar sentada
 En el primer trimestre la presión es igual que antes de embarazarse. A partir del 2 al 3 trimestre disminuye
Se habla de hipertensión arterial cuando la paciente tiene 30 mmhg por encima de su presión arterial sistólica basal. Y, 15 mmg por
encima de su presión arterial diastólica basal.nm
Revisión por sistemas:
- Aspecto general: condiciones en las que se encuentra la paciente en ese momento. NO COLOCAR CONDICIONES CLÍNICAS
ESTABLES. Solo se reporta si esta: buenas condiciones, regulares condiciones o malas condiciones, diaforética, disneica,
inconsciente, etc.
- Funciones nerviosas: NO COLOCAR CONSERVADAS (según el profe eso no existe). Se registra las condiciones de los reflejos
osteotendinosos según cuatro grados:

• Arreflexia (+)
• Normorreflexia (++)
• Hiperreflexia (+++)
• Hiperreflexia con Clonus (++++).
Usualmente, en el embarazo los reflejos están excitados. Se puede explorar el reflejo rotuliano, tricipital, bicipital, musculo-cutáneos,
aquiliano, etc. Hay que estar pendiente del reflejo patológico y del patológico+clonus, porque si lo presenta probablemente la
paciente esté cerca de convulsionar.

-cuello: examinar la glándula tiroidea, en el embarazo se produce un bocio fisiológico. La TSH se eleva en el embarazo

- Aparato circulatorio: se auscultan los focos en busca de soplos, de conseguirlo se deben describir (foco, tiempo del ciclo
cardiaco, grado, galope, thrill, etc). También se registra la tensión arterial: la paciente debe estar sentada, no acostada o parada,
idealmente se debe tomar en los periodos sin contracciones, a menos que la paciente presente hipertensión. En este caso sí se
debe medir la PA aun cuando haya contracciones. En el embarazo se eleva la FC. (SIN LLEGAR A LA TAQUICARDIA). En la toma
de PA con el esfingomanometro de mercurio, se usa el 1º ruido para la sistólica y el 4º o 5º para la diastólica

- Varices: si se observan o no, altura en que se ven y como se ven, clasificación de las varices, buscar pulsos para saber si la
deficiencia es venosa o arterial (tibial posterior y pedio).

- Aparato respiratorio: auscultar ambos campos pulmonares, como está el murmullo vesicular, si hay ruidos agregados o no, buscar
frémito, etc. LA FR VA A AUMENTAR POR ADAPTACIÓN.

-examen de mamas: inspección: mamas simetricas o no (generalmente una mama es un poquito mayor que la otra), características
de la mama (mientras mas embarazo haya se vuelven mas pendulantes), forma de la aureola, pezón (alteraciones numéricas y de
posición- evertidos o invertidos- ). Aspecto, coloración, red de haller en la mama. Turgencia (se forma por la secreción, crecimiento
de galactóforos..)
 Polimastia: hay más de 2 mamas, línea media.
 Mamas supernumerarias: se encuentran en la línea axilar,
Formas del examen: simetrica, dividir la mama en 4 cuadrantes. Se puede hacer el examen físico de forma radial o por cuadrantes.
Lo importante es que el pulpejo de los dedos va a presionar el tejido mamario contra la pared torácica con la finalidad de ver si hay
masas o nodulos, el tamaño de estos y si estan adheridos al plano profundo, si hay dolor o no.
También se debe valorar la cadena ganglionar. Y por ultimo el pezón, buscando las características de la secreción.
Posición: sentada con el torax inclinados hacia adelantes brazos sobre la cabeza o con las manos en la cintura.

- Aparato digestivo: si hay dolor (si es a la palpación: superficial o profunda) hay que registrar todos sus parámetros (localización,
intensidad, irradiación, horario, acalmias, etc). Si no se consigue nada, se puede colocar: sin alteraciones.

- Aparato urinario: si hay dolor lumbar a la puño-percusión, si refiere algo en la esfera urinaria igual hay que reportarlo como si
estuviéramos en revisión de sistemas (urgencia miccional, tenesmo, polaquiuria).

-Exploración abdominal: permite precisar la actitud, situación, posición, presentación y grado de descenso de la presentación. Debe
 ser sistemática, siguiendo los siguientes pasos:
 Inspección: un vientre alargado hará pensar en situación longitudinal, mientras que la distensión en sentido transversal
sugerirá situación transversal. Un volumen abdominal mayor a la edad gestacional puede sugerir feto voluminoso, embarazo
múltiple o polihidramnios.
 Palpación: la palpación abdominal de la gestante debe realizarse del lado derecho, debe ser delicada e identificar al
máximo las características del útero, así como las partes fetales, lo que nos permite llegar con mayor precisión a la
sospecha de gestaciones múltiples, presentaciones viciosas, fetos grandes, CIUR, alteraciones del volumen del líquido
amniótico, fetos pequeños y toda una gama de posibilidades diagnósticas que debemos valorar con calma, con un mejor
seguimiento de la paciente y; sobre todo, sin alterar su psiquis ni realizar diagnósticos tardíos que repercutan
desfavorablemente con ella o en su feto. La técnica principalmente utilizada es la de las maniobras de Leopold.
 Medición de la altura uterina.
 Revisar el tamaño del abdomen, cicatrices, estrías. Etc.
Por ultimo medir el grado de borramiento y dilación a través de tacto vaginal.
Se evalúa a la paciente del lado derecho.
Se toma desde el borde superior de la sínfisis del pubis, por toda la línea media hasta llegar al fondo de saco (ver video de noren) y
foto de altura en semanas. Se estima que una altura mayor a 36 es un feto macrosomico, un polidramnios, o embarazo multiple.

Se afecta por: Oligoamnios, Feto en transversa, Madre enflaquecida, Mal cálculo de la edad gestacional o Mala técnica de medición
Altura uterina de la AU.
Si la AU se encuentra sobre el percentil 90, debe sospecharse que se trata de un feto grande para la edad gestacional. Otras causas
de AU mayor del percentil 90 son: Embarazo múltiple, Polihidramnios, Obesidad materna, Mal cálculo de la edad gestacional o Mala
técnica de medición de la AU.
La distancia de la AU debe aumentar 4cm cada mes de embarazo y alcanzar 32cm de promedio en la embarazada a término.

Conjunto de maniobras que nos van a determinar la estática fetal. Determina situación, posición, presentación y grado de
encajamiento.
Las 3 primeras maniobras son mirando hacia la paciente. La 4 se mira hacia los pies de la paciente.
A partir de la semana 27.
1. Primera Maniobra
- Se realiza desde el lado derecho y mirando hacia la cabeza de la paciente.
- Se palpa la altura del fondo uterino con los bordes cubitales de ambas manos, y determinar si está lleno o no el fondo. si
esta lleno es porque uno de los 2 polos fetales está dentro del fondo.
- Permite identificar el polo fetal (el cual puede ser cefálico o podálico), que ocupa el fondo uterino y así determinar la
situación fetal.
- el polo cefálico es más pequeño, duro y pelotea en el fondo uterino (presentación podálica) mientras que el polo podálico es
Maniobras de Leopold más ancho, blando y no pelotea en el fondo uterino (presentación cefálica)
- Importante si no detecta ningún polo en el fondo uterino se concluye que el feto está en situación transversa.
- Tambien determina la altura uterina.
La situación: es la relación que existe entre el eje mayor de la madre (que no va a cambiar nunca) y el eje mayor del feto.
Tenemos 3 situaciones:
 Longitudinal
 Transverso
 Oblicuo

Segunda Maniobra:
- Permite identificar la posición fetal.
 - Se realiza desde el lado derecho y mirando hacia la cabeza de la paciente.
- Las manos del examinador se deslizan desde el fondo del útero hacia abajo, siguiendo las partes laterales del abdomen, a la
derecha e izquierda del útero.
- Y así determinar el dorso fetal, el cual es de superficie lisa y convexa ubicado en uno de los costados, y en el lado opuesto
nódulos pequeños que pueden corresponder a las extremidades.
- Importante en situación transversa una mano palpa una masa dura y regular que corresponde a la cabeza fetal, mientras
que la otra mano palpa una masa irregular no tan dura que corresponde a las nalgas.
- Lo más fisiológico y frecuente es dorso izquierdo.

En la 2º maniobra es importante realizar la valoración fetal. La FC cardiaca fetal se toma en el dorso, polo cefálico. Generalmente se
traza una línea desde el ombligo a la cresta iliaca del lado del doso y en el medio se oye el latido fetal.
Para auscultar la FC fetal se hace con el pinard. Cuando se localiza el foco se toma el Pulso radial a la px. Y tiene que haber
discronia entre ambos pulsos. FC FETAL: 120- 160. Según la normativa internacional actual puede ir de: 110 -170.
Tercera Maniobra:
- Determina el polo que está en contacto con el estrecho superior de la pelvis.
- Permite identificar la presentación fetal y el ―grado de encajamiento‖, es decir, cuan metida está el polo fetal en la pelvis.
- Se realiza desde el lado derecho y mirando hacia la cabeza de la paciente.
- Con el dedo pulgar e índice se trata de ubicar el polo que se encuentra orientándose al estrecho sup de la pelvis.
- Colocar la mano sobre la sínfisis del púbis percibiendo el polo de la presentación fetal.
- Polo cefálico es duro, liso, móvil y cuando uno lo palpa produce un dolor referido.
- Polo podálico blando, abollonado, irregular y no produce dolor.
- Y así determinar tres niveles: Flotante: el polo fetal se mueve libremente, si está cefálica se puede verificar el peloteo de la
cabeza fetal. Fijo: el polo fetal está insinuado en la pelvis, es posible palparlo; si está cefálica ya no es posible verificar el peloteo de
la cabeza fetal. Encajada: el polo fetal está completamente metido en la pelvis, logrando palparlo con dificultad.
- Se estima que cuando la presentación está encajada es porque el ecuador de la presentación (punto más ancho) ya pasó el
estrecho superior de la pelvis, y el punto más prominente de la presentación ya está a nivel de las espinas ciáticas.
- Foco cardiaco fetal: Inmediatamente luego de la 3era maniobra. Donde se encuentra el polo cefálico y el dorso, en ese
cuadrante se ausculta. Generalmente en un punto entre el ombligo y la cresta iliaca, pero va a depender de la actitud fetal. Auscultar
foco de 1 a 2min, y luego verificar la asincronia entre el foco cardiaco y el pulso de la madre, porque a veces se escucha es la aorta
abdominal de la mamá.

Cuarta Maniobra:
- Permite identificar el grado de encajamiento solo para ver si esta móvil o no, y la actitud fetal.
- Se efectúa desde el lado derecho y mirando hacia los pies de la paciente.
- Con el borde cubital de ambas manos se trata de elevar la presentación, para saber si está fija o esta móvil.
- Se identifica la flexión del polo cefálico ubicado en la pelvis materna, deslizando una mano sobre el dorso fetal, hacia la
pelvis.
- Si esta móvil esta entonces en el primer plano de hodge, si esta fija 2do, 3ero, 4to.
- Esta maniobra es útil en las presentaciones cefálicas y permite determinar el grado de flexión de la cabeza fetal: Deflectado:
cuando la mano que se desplaza por el dorso fetal choca con la nuca. Flectado: al contrario, si la mano llega a la pelvis sin haber
chocado con la nuca del feto.
Actitud fetal:
Es la relación que existe de las partes fetales entre si. Es la relación intrínsecas de las partes fetales entre si.
Estática fetal La actitud fetal normal es en flexión. Suele ser con la cabeza y el cuello inclinados sobre el pecho, los brazos cruzados y flexionados
sobre el tórax con las manos empuñadas y las falanges flexionadas, los muslos flexionados sobre el abdomen, las piernas dobladas
y cruzadas sobre la cara posterior de los muslos y la columna vertebral en flexión máxima.
Va a determinar la variedad de la presentación pelviana púdica. (completa o incompleta, de nalgas o de rodillas o de pie)
Ley de Pajot: relación que existe entre el continente (utero) y el contenido. El continente tiene que tener características propias:
como que sus paredes sean lisas, deslizables y poco angulosas.
El feto se tiene que adaptar a ese continente. Un mioma puede afectar la acomodación del feto.

Posición: es la relación que existe entre el dorso fetal con el hemi-abdomen materno (izquierdo o derecho).

Presentación Fetal: es el polo fetal que se le ofrece al estrecho superior de la pelvis materna (pelvis menor), que es capaz de
llenarla, de desencadenar cambios cervicales como dilatación y borramiento, con la consiguiente expulsión del producto de la
concepción. Tiene que cumplir con todo esto para que podamos hablar con presentación. Para que sea presentación el feto tiene
que ser capaz de salir por el canal de parto.
Puede ser cefálica y Podálica. No hay presentación oblicua, ni transversa porque no cumple con los parámetros, SON situación. La
situación transversa puede transformarse a presentación de hombro (el feto debe ser muy pequeño o estar muerto)

Variedad de Posición: es la relación que existe entre el punto anatomico de la presentación fetal con una de las hemi-pelvis
materna (anterior, transversa o posterior, de acuerdo a que el punto anatomico este en relación al pubis, a la espinal ciática y ). Se
determina por medio del tacto vaginal.
Puede estar en relación al pubis, espina ciática o al sacro.
Puntos anatomicos
Presentación cefálica de vértice: occipucio
En la presentación de bregma: es el sincipuccio (espacio de unión entre los huesos parietales y frontales) o fontanela anterior
En la de frente: huesos propios de la nariz
En la de cara: mentón.

Así en la presentación de vértice, estas serán:

- Occipitopúbica,
- Occipito-iliaca izquierda anterior (OIIA).
- Occipito-iliaca izquierda transversa (OIIT).
- Occipito-iliaca izquierda posterior (OIIP).
- Occipito sacra.
- Occipito-iliaca derecha anterior (OIDA).
- Occipito-iliaca derecha transversa (OIDT).
- Occipito-iliaca derecha posterior (OIDP).
Si es la de bregma: Bregma- ilíaca (derecha, izquierda, anterior, transversa o posterior)
Si es la de frente: Naso-ilíaca (derecha, izquierda, anterior, transversa o posterior)
Si es la de cara: Mento-ilíaca (derecha, izquierda, anterior, transversa o posterior)
Si es podálica: Sacro-ilíaca (derecha, izquierda, anterior, transversa o posterior). Cuando no se sienten los pies es una presentación
incompleta de nalgas.
La presentación pelviana o de nalgas se divide en: franca, completa e incompleta:
- Franca: es aquella en la que las piernas extendidas están en flexión sobre el cuerpo; de tal manera que los pies están en
contacto con la cara. Es la mas frecuente con el 63%.
- Completa: es aquella en la que el muslo está en flexión sobre el cuerpo y las piernas entrecruzadas o flexionadas sobre el
muslo.
- Incompleta: es aquella en la que existe descenso de una o ambas extremidades inferiores y puede ser modo pie o modo
rodilla, dependiendo de la parte que se presente en el estrecho superior.
 Planos de hodge (usar este para no enredarnos XD)
Líneas imaginarias paralelas unas a las otras.
En el primer plano de Lee, va desde el promontosacro al borde superior del pubis. Diámetro anteroposterior. Saber si la cintura
sagital esta allí. Se hacen las maniobras de Leopoldo y se puede mover la cabeza

Segundo plano de lee: promontosacro al borde inferior del pubis. Tercer diámetro anteroposterior de la pelvis.
Planos
Tercer plano: diámetro transverso del estrecho medio. Va de una espina ciática a la otra. Biespinoso. (bi-ciatica)

Cuarto plano: la cabeza fetal esta en el piso pélvico.

Planos de Lee
El punto cero es el tercer plano de hodge.
Lo que esta por encima es número negativos. Y lo que esta por debajo es positivo.
 MODIFICACIONES GRAVÍDICAS
Son los cambios que ocurren a partir de la implantación del blastocito en la mujer hasta el momento del parto, ya sean bioquímicos, físicos,
metabólicos, estructurales.

Síndrome de adaptación de Selye: es un síndrome de adaptación del organismo materno que ocurre por todas las series de cambios que
induce el feto, que buscan establecer un equilibrio entre el organismo materno y el fetal, para poder llevar a feliz termino el embarazo.
Cuando esto cae en desequilibrio es cuando aparecen las complicaciones en el embarazo.

Son cambios que se producen fisiológicamente en el organismo femenino, que comienzan con el embarazo y finalizan aproximadamente 6
semanas posterior al embarazo (es decir, el puerperio). Son modificaciones en donde el organismo se adapta al estrés producto del embarazo
(síndrome de adaptación de selye)
Modificaciones locales en la gestación

Modificaciones en el tracto reproductivo:

1- en la vulva:
Hiperemia; tono cianótico; tejidos blandos y más elásticos; Edema;Aumento en la vascularización
2- en la vagina:
Signo de aumento de turgencia, distensiblesilidad y autodefensa contra las alargamiento, amplitud y extensibilidad
Chadwick engrosamiento de las paredes infecciones bacterianas

3- Útero
Peso: 60-80 gr (inicio) 1000-1500 gr (a término)
Capacidad 2-3 ml (inicio) 5-20 lts (a término)
 Modificaciones en la forma: Mujeres nulíparas tamaño del útero de 5-8cm (hasta unos 40-40cm), depende de la paridad de la px, y
normalmente tiene una forma piriforme; posición en arteversoflexión (+común, cuando está así, el cuello del útero está central al tacto) y
retrovesoflexión(El útero va a estar más anterior, el cuello va estar más cerca del pubis), luego viene AVSFLX forzada (el cuello estará más
cerca del sacro porque el útero está yéndose hacia el pubis) y RVFLX forzada.
-6-8 semanas globosos u ovoide (nobel budín, esto denota signo de embarazo precoz); y luego se alarga, 36 semanas cilíndrico; va a
depender del contenido; al final ovoide
•Dextrotación: hacia el lado derecho, los ligamentos redondos del lado derecho tienden a ser más cortos que los del lado izquierdo, el útero
se localiza más hacia el lado derecho y esto va a condicionar otras modificaciones.
 Modificación en el cuerpo uterino:
-está formado de musculo.
-Experimenta crecimiento y este sujeto a distención
-Funcion: contener el producto de la concepción
 Modificaciones a nivel de miometrio:
-Capas útero: Serosa, miometrio y endometrio.
-El cuerpo uterino tiene tres capas de fibras musculares lisas; de fuera hacia dentro están la longitudinal, plexiforme y transversal o circular.
El istmo del útero tiene dos capas, la longitudinal y la transversa.
-Útero es musculo liso, 1er trimestre hay hiperplasia de las células musculares (por el estrógeno); 2do trimestre hay hipertrofia (por la
progesterona).
-Semana 20 la pared del útero mide 2cm, seva reduciendo hasta llegar a 1 -1,5cm
-Aumento de la vascularización uterina, con la irrigación de útero (por medio de la arteria uterina), con la irrigación de útero va de 30-40ml x
minuto hasta 500 -700mil x minuto en útero gestante
 Modificaciones a nivel de la decidua o endometrial: el endometrio recibirá diferentes nombres de acuerdo con su relación con el saco
gestacional
-el endometrio es más tardado  debido a la acción del cuerpo amarillo, el endometrio se transforma en decidua. Dato fuad: el cuerpo lúteo o
amarillo es el que producirá la progesterona y es el que mantiene el embarazo las primeras 13 semanas hasta que la placenta termina en
desarrollarse
La decidua es el endometrio:
 Desidua basal en contacto con el blastocito
 Desidua capsular o refleja  en contacto con el líquido amniótico
 Desidua parietal o vera por fuera del saco
 Modificación nivel del segmento:
-el segmento comienza a formarse en la sem 12-13, y se termina de formar en la 32-34semana
-se desarrolla a expensas del istmo uterino que mide de 7-8 mm, en el embarazo puede llegar a ser de 8-10 cm
-El segmento se comienza a unir en su parte inferior en el orificio cervical interno y el superior es el cuerpo uterino.
° Superior: establece la separación con el cuerpo del útero:
Repasos anatómicos: 1- área del despliegue del peritoneo visceral a nivel del segmento es desplegable mientras que en el cuerpo
uterino está íntimamente unida
Espesor a nivel del segmento uterino va a carecer del segundo plano que es el plexiforme, entonces va a tener más fibras circulares y fibras
longitudinales
Vena coronaria o circular
Primera rama de la arteria uterina
° inferior:orificio interno Función: su escasa contractilidad facilita la acomodación fetal y esto sucede por la escasa capa muscular
plexiforme
 Modificaciones a nivel del cuello uterino:-Tiene escasa musculatura lisa y es rica en tejido conectivo y colágeno.
-Reblandecimiento en fase temprana del embarazo debido a la progesteronaal tacto la sensación es aterciopelada (como la punta de la nariz),
hiperplasia vascular coloración violácea (Chadwick),y la formación del tapón mucoso que evita que los gérmenes de la vagina asciendan.
-Endocervix: Tejido glandular y exocervix: Tejido conectivo estratificado no queratinizado
-Orificio uterino externo cerrado en primigestas y mas o menos abierto en multípara

Modificación de las mamas:

Aumento de tamaño Hipertrofia e hiperplasia de tejido graso y tejido glandular
- Turgencia, sensibilidad y pesades
- Red de hallerHipervascularizacion, aumento de la red venosa colateral
- Hiperpigmentación a nivel de las areolas y del pezón por aumento de los melanocitos.
- y acentuación de los tubérculos de Montgomery
 - Mamas erectas primigestas
- Mamas pediculadas  multíparas
- Aumentan los acinos y por ende la secreción, mediado por la prolactina, y la oxitocina para la expusión.
- Galactogenesis, se llenan los galactoferos
Modificación de la pelvis
Hiperlordosis
Por acción de la progesterona habrá:
• Reblandecimiento sobre sus articulaciones.
• Aumento de la sinovial, relajación y del ap ligamentoso.
• Aflojamiento de la sínfisis del pubis.
Datos: el reblandecimiento ocurre a partir de la semana 34
Cambios en la piel:
Estrías:
-longitud 2-15cm. Ancho: 2-6cm
Superficie: lisa / Color: rojo violeta
Causas: factor mecánico/ aumento de la producción de corticoides
 Factor mecánico de las estrías: hay hipertrofia de la piel y las fibras de colágeno se rompen, hay aumento de la producción de
corticoides; las recientes son color rojo violeta.
Aumento en la pigmentación
Aumento en la pigmentación: por estimulación del melanocito estimulante por efecto de la progesterona habrá + hiperpigmentación en
zonas habitualmente mas oscuras, y esto se puede presentar:
1- Línea negra: en línea alba, desde el borde superior de la sínfisis del pubis hasta el ombligo
2- Pezones, areolas y en vulva
A nivel de la cara: -CLOASMA GRAVIDICO: es una pigmentación amarillenta en mejillas pudiendo extenderse hasta frente y nariz, se
intensifica con el sol y desaparece casi totalmente después del parto.
- Acné facial
- Arañas vasculares (abdomen o cara), nevus pigmentarios, hemangiomas y otros tumores vasculares benignos;
frecuentemente desaparecen después del parto.

CAMBIOS GENERALES
Modificación del Aparato respiratorio
- Principales cambios respiratorios
- Efectos mecánicos por mayor tamaño del utero
- Aumento del consumo total de oxigeno por la embarazada
- Efectos estimulantes respiratorio de la progesterona
- Disminución del volumen de reserva espiratorio (VRE) y disminución capacidad residual funcional
- Hay Mejor ventilación
- Requerimientos de oxígeno = producción más CO2 y se estimula el centro respiratorio. (más consciente el deseo de respirar)
- Disnea  por aumento de la ventilación.
- Alrededor del 60-70% de las mujerespresentan disnea
- El comienzo de esta ptologia es tempranoy se hace más tensa cuando avanza el embarazo, provocando angustias
Frecuencia respiratoria 16-20 rpm
Modificaciones cardiovasculares:
Presión arterial:La presión arterial: en el primer trimestre mientras se produce la placentación el trofoblasto migra hacia los vasos en dos
etapas, una que es hasta las 12 o 13 semanas que es hablar del primer trimestre la paciente va a presentar las mismas presiones arteriales
que tenía antes de su gravidez; la segunda oleada de invasión termina aprox en la semana 21, a partir del segundo trimestre hasta la semana
34 la paciente va a tener una presión arterial mas baja que la que presentaba fuera del estado de gravidez. En las últimas semanas, por
cambios hormonales y otros trasmisores (baja la prostaciclina y la progesterona, aumentan los tromboxanos, estrógenos y prostaglandinas)
por efecto vasoconstrictor la paciente vuelve a tener elevación de la presión arterial.
Frecuencia del pulso:el pulso sueleser más lábil, mas rápido, menos perceptible
Tendrá un aumentoa más de 10 lpmque será hasta las 30 semanas, pero cuando el embarazo esta a termino suele aumentar ejemplo: si la
embarazada está teniendo un pulso de 80-90 lpm, cuando este a terminollega 100lpm
Volúmenes sanguíneos:- segundo -tercer mes: el vol sanguíneo aumenta
En el término medio del embarazo aumenta: 25-45%, que este aumento será progresivo hasta la semana 34 del embarazo
Parto: aumenta 5%
-Aumenta el volumen plasmático y la celularidad, pero hay más aumento del volumen plasmático que de la celularidad por lo tanto la paciente
va a tener una anemia fisiológica del embarazo o anemia por hemodilución. (modificaciones hematológicas)
Causas: red vascular del útero
Circulación placentaria y fetal
Factores hormonales
Resistencia periférica: disminuye en la fase precoz del embarazo (12-24 semanas) y luego aumenta a valores normales.
Riego sanguíneo regional:
Hígado, cerebro, renal, piel, útero
Tamaño del corazón: -hipertrofia del musculo cardiaco
-aumento del volumen total,
-ápex del corazón (vértice) en 4to espacio intercostal fuera de la línea media.
-Apex de 5to espacio pasa a 4to espacio, producto del aumento del flujo plasmático, por aumento de precarga y poscarga-> +Fc: 80-90
-Soplo sistólico funcional
Modificaciones electrocardiogramas: - desviación del eje a la izquierda
- S aumentada en D3
- inversión de la onda T.
Modificaciones de los valores hematológicos:
Aumento del volumen plasmático superior al de volumen globular por lo que se sufre de hemodilución o la mal llamada anemia fisiológica del
embarazo
Hematocrito: de 34% a 40-42%
Hemoglobina de igual o +11gr/dl. 11 a 9 anemia leve, 9 a 7: Anemia moderada -9 severa
-Aumenta necesidades de hierro-> a pesar de ser fisiológico tendrá una anemia ferropenica, normocítica normocromica. Si es megaloblastica
es ácido fólico, no es porque la mama lo necesita, sino por necesidades para desarrollo fetal celular normal.
-Hematíes: 3.500.000
-Leucocitos: de 6.000-12.000/mm3 y durante el parto 15.000-30.000mm3
-Plaquetas: 350.000-400.000/mm3 (nunca menos de 150.000)
-Velocidad de sedimentosaumentado 50mm/h
-Aumento de los factores de coagulación como son el factor I, III, VII, IX y X (vitaminoK dependientes), también el plasminogeno por lo que
se puede concluir que existe una hipercoagulabilidad que garantiza una rápida hemostasia al momento del parto.
Modificaciones metabólicas:
Se considera que el metabolismo basal esta aumentado en 20% y el consumo de O2 entre 20 y 30%.
 Hidratos de carbono: -disminución de niveles periféricos de glucosa y concomitantes aumentos de insulina plasmática aumento de
insulina plasmática, es decir, la peciente será hipoglucémica y la paciente gestante tendrá 60-55 gr/dl
-Resistencia a la insulina por acción de la PHL (hormona lactógeno- placentaria)lo que ayuda al que disminuye el uso e glucosa por los
órganos periféricos y sea reservada para uso del sistema nervioso y del feto Dato: el que produce la hormona latogeno .+- placentario la
placenta
-El embarazo actúa de manera semejante a la diabetes, pero no se ha demostrado que este la provoque o se transforma en una diabetes
latente en manifiesta
-Alrededor del quinto día del puerperio se normalizan los valores de glicemia y la insulina se normaliza alrededor de la 4ta semana.
 Lípidos: -Se observa hiperlipemia debida a que la HPL tiene acción lipolitica.
-Tanto los niveles de colesterol y triglicéridos se van a elevar ligeramente en el embarazo ej: si vemos un colesterol en 280 -250 en el
embarazo es normal, por encima de esos valores anormal
-Se ha sugerido que esta acción tiene como finalidad ahorrar hidratos de carbono, disminuyendo el uso de estos por los órganos periféricos.
-Estos obtienen una segunda fuente de energía a partir de los Ac. Grasos liberados cuyos niveles aumentados disminuyen a su vez el uso
periférico de glucosa.
 Proteínas:
-mayor síntesis de proteínas porque si aumentamos el volumen plasmático tenemos que tener mayor síntesis de proteínas, si no el líquido
intravascular se nos va a ir al espacio intersticial, por eso hacen edema durante el embarazo
-Hay aumento en la síntesis de proteínas, pero por el aumento de volumen plasmático su concentración disminuye progresivamente
-Disminución de la albumina y aumento de las globulinas
-La recuperación de los niveles normales de albumina suele ser lenta.
-Las fracciones de alfa y beta de las globulinas aumentan en la gestación hasta sus niveles más altos cerca de la gestación por otro lado la
fracción gamma disminuye
 Agua: - Hay retención hídrica en los tres compartimientos en orden de mayor a menor intersticial, intravascular e intracelular, esto en
parte debido al aumento de tamaño de ciertos órganos y a la creación de nuevos como la placenta.
-Se calcula que la retención esta entre 6 y 7 lts, y cuando hay edema apreciable estas cifras son mayores.
 Minerales:
Sodio: aumentan sus niveles para mantener la osmolaridad al aumentar el volumen plasmático, se supone que este aumento esta
relacionado con el aumento de secreción de aldosterona y progesterona, aunque no se conoce bien este mecanismo.
Potasio: también sufre aumento plasmático pero la mayor parte de su retención está destinada al desarrollo del feto y las mamas.
Hierro:se requieren durante todo el embarazo entre 700 y 900 mg de hierro extra, y se estima que se requieren al menos 5mg/dia en los dos
últimos trimestres, por lo que sin suplementos de hierro en la dieta se puede desarrollar fácilmente anemia ferropenica. El ácido fólico se
necesita en las primeras etapas de la organogénesis porque ayuda con la miosis, la mitosis, permite que se cierre bien el tubo neural, etc.
Modificación del Sistema urinario
Cambios morfológicos:
- Calices, pelvis renal y uréteres dilatados
- Riñón aumenta 1- 1,5 de longitud por efecto mecánico o por causas endocrinas
Causas endocrinas:
Se vincula a el aumento de progesterona que genera tonicidad ureterico- pielocalicial. Explicación: La progesterona va a provocar una
disminución del peristaltismo ureteral, va a haber ectasia de orina, disminuye el flujo urinario y eso condiciona a que hayamás infecciones
urinarias por proliferación de bacterias, por reflujo urinario, y este dilata los uréteres, produciendo una pielocalectasia, hasta el 2do grado de
severidad, más del lado derecho que de lado izq, retención del uréter por compresión, el flujo se hace más lento.
 Este flujo hormona se ejerce de igual manera em ambos lados
Condicionado por: -menor desarrollo muscular del uréter abdominal
-Uréter pélvico protegido por la capa de Waldeyer, que se hipertrofia y da mayor resistencia
- -El aumento del útero y la dextrorrotacion va a provocar la compresión de los uréteres, esto va a producir una disminución del
volumen urinario, mayor retención, puede producir reflujo, esto puede producir hidronefrosis (mayor del lado derecho que del
izquierdo), durante el embarazo vamos a tener hidronefrosis grado 1 o grado 2, no puede pasar de ahí.
- -La vejiga se elonga a medida que el útero aumenta de tamaño, esto va a producir mayor frecuencia de micción, pero mayor retención
de orina (aumenta la orina residual 100ml) y esto aumenta la incidencia de las infecciones. +Polaquiuria
- Los estrógenos aumentan la adhesión de las bacterias a la mucosa vesical, por esto tendrá más capacidad de proliferación. Aumenta la
capacidad de almacenamiento de la vejiga (de 5 a 100), pero disminuye la cantidad de orina vaciada. Por aumento de la presión la
paciente puede tener incontinencia. + Perfusión. Aumento tamaño, aumento sist renina angiotensina, aldosterona, + fitracion
glomerular, + ph.
Cambios fisiológicos:
- Flujo plasmatico renal:
No embarazada: 600 ml/min
1er trimestre: 830-900 ml/min
último trimestre: 650 ml/min
final del embarazado: FPR semejante a una no embarazada
Etiología:  lactógeno placentario y aumento del volumen latido por minuto
FPR tiene gran importancia en la circulación en general, como se ve en el caso de isquemi renal, donde hay liberación del sistema renina
angiotensina aldotestosterona
- Tasa de filtración glomerular:
No embarazada: 125-130 ml/min
Embarazada: 150-180 ml/min. Incluso puede aumentar un 50% (21 sem)
Final del embarazo: alcanza cifras normales e incluso por debajo
El aumento de la tasa de filtración glomerular induce cambios:
Disminución de las concentraciones plasmáticas de urea y creatinina
Glucosuria fisiológica por aumento TFG de la glucosa e igual reabsorción tubular
Aumento de la perdida de nutrientes y vitaminas hidrosolubles (vitB y C)
Excreción de Na variable en función de una serie de factores:
 Retención: estrógenos, aumento de cortisol, aumento aldosterona y la ADH
 Excreciones: aumento TFG, aumento progesterona que la antoganoniza la aldosterona
Vejiga:
Cambios morfológicos:
Hipertrofia e hiperplasia de los tejidos muscular y conjuntivo
Hiperemia y edema de la mucosa que produce elevación de trígono vesical
Cambios fisiológicos:
Disminución de la tonicidad vesical que es condicionado por el mismo factor vesical
Polaquiuriasin tenesmo vesical a el inicio de el embarazo
Poliuria Final del embarazo por la presión del útero sobre la vejiga
Ligera incontinencia
Aumento de la capacidad vesical de unos 300-350cc a 1000-1100cc
Modificación del aparato digestivo:
- Boca
Alteraciones orgánicas:
 Gingivitis
 Angiogranuloma (épulis del embarazo)
 Caries dentales
Alteraciones funcionales:
Hipersecreción salivar, ptialismo o sialorrea
Trastorno transitorio y benigno por reacción vagotonica que obliga a la paciente a escupir sin cesar
- Esófago:
 Pirosis
 Esofagitis
Etiología:
Relajación del esfínter esófago inferior
Reflejo gastroesofágico de secreción acida
Aumento de la presión intraabdominal
- Estomago: durante el embarazo, el aumento del volumen del útero desplaza el estómago hacia arriba, durante la semana 32-34
ocurre su máxima desviación cuando el píloro se encuentra casi en el flanco derecho y la curvatura mayor se apoya en la cara
posterior del fondo uterino
Por acción de la progesterona hay diminución del tono estomacal, disminución de la motilidad gástrica, y disminución de la producción de
ácido clorhídrico, disminución tiempo de vaciamiento gástrico.
- Intestino:disminución del tracto intestinal
Por factores hormonales acción de la progesterona y hay disminución de la motilidad
Por factores mecánicospor aumento del volumen del útero que desplaza los intestinos hacia arriba y comprime el sigmoide y el recto,
esto produce hipotonía e hipocinesia intestinal, constipación, hemorroides (debido a un aumento de presión intraabdominal y por ectasia de
las venas hemorroidales)
- Alteración del apetito:
Pica: inclinación a comer sustancias no comestibles. Capricho o antojo de embarazada, como, por ejemplo: Tricofagia (cabello)litofagia
(piedra) xilofagia (madera) pagofagia (hielo) geofagia (tierra) coniofagia (polvo).
Náuseas y vomitos de aparición corriente al inicio del embarazo.
Emesiagravídicano deterioran el estado general. Explicación fuad es la presencia de nausea y vomitos durante el embarazo que sucede
en el 1er trimestre y por causa de la progesterona. ES FRECUENTE
hiperémesis gravídicasi deterioran el estado general.Explicación fuad: es una paciente gestante que antes de la semana 20 de edad
gestacional aparecen vomitos incoercibles, en números indeterminados que provoca en la paciente pérdida de peso, trastorno hidroelectrolitos
y un estado catabólico aumentado
 Diferencia entre emesis y hiperémesis:(fuad lo preguntan en el integrador)
Emesisson los vomitos que se producen durante el Hiperémesis: tiene 4 parámetros característicos para padecerla que
embarazo, pero no habrá deterioro en el estado son: perdida de peso, alteraciones hidroelectrolíticas y de ácido base,
general de la paciente cuerpos cetónicos presentes en la orina y alteraciones en el estado
general de la paciente. La mayoría son hospitalizadas

- Hígado:
Alteraciones orgánicas: pueden presentar algunas alteraciones en la estructura hepática que expresan la repuesta a los mayores
requerimientos gravídicos
El tamaño del hígado y su estructura lobulillar se mantiene igual, solo hay una franca dilatación de las sinusoides sanguíneas
Alteraciones funcionales:
 Bilirrubina: normal
 Glicemia: disminuida
 Lípidos sanguíneos: aumento de colesterol
 Colinesterasa: disminuida
 Fosfatasa alcalina: aumentada
 Transaminasas: ligeramente disminuidas Valor normal no embarazada 20-40. En el embarazo <20
 Albumina plasmática y relación albumina globulina: disminuida
- Vesícula biliar:
 Atónica
 Distendida
 Disminución de peristaltismo. Estas 3 características generan: hipoactividad vesícula biliar generandoCOLESTASIS que habrá una
disminución o detención de el trasporte intraductal de ácidos biliares puede llegar a producir prurito gravídico o cálculos biliares en la
embarazada
Modificación del sistema nervioso central:

Modificación Sistema nervioso parasimpático contracción Modificación del sistema nervioso simpático relajación
Modificación endocrina:

- Tiroides
 Aumento del metabolismo basal
 Aumenta el yodo proteico
 Aumenta el T3 y T4
 Aumenta la proteína fijadora de globulina fijadora de tiroxina (TBG)
 La única hormona que no se afecta es la TSH
- Páncreas: se genera aumento basal de la insulina en la segunda mitad de el embarazo debido a la hormona lactógeno placentaria
- Suprarrenal:
 Zona glomerular: aldosteronae el 3er trimestre aumenta un 300%
 Zona fascicular: 17- hidroxicorticoesteroides II-III trimestre aumenta un 40%
Cortisol II-III trimestre aumenta 25mg/24h
 Zona reticular: 17-cetosteroide que aumenta antes del parto / desmulle después del parto
- Hipófisis: se genera hipertrofia e hiperplasia
 Hipófisis anterior:
 Disminución FSH Y lh
 Aumento de la: prolactina, ACTH, TSH, H melanofora
 Hipófisis posterior:
 Disminución vasopresina (ADH)
 Aumento de la oxitocina
 Fisiología de la Contracción
El útero es el órgano que con el embarazo sufre mayor número de modificaciones en su estructura anatómica.
Iniciando la gestación o en el útero no grávido este se divide anatómicamente en dos partes: el cérvix y el cuerpo. (El cérvix en una de sus
porciones se convierte en istmo por acción de las contracciones uterinas que se van presentando).

En el fondo es donde se encuentra la mayor cantidad de fibras musculares, y es allí donde se encuentran los marcapasos que inician las
contracciones uterinas. En el fondo conseguimos fibras longitudinales y circulares
El cuerpo está formado por miometrio que son 3 capas de fibras musculares lisas.
En el segmento inferior o istmo se encuentran las fibras oblicuas. A nivel del cuello se encuentra más colágeno que fibras como tal.

Fondo o segmento superior: grueso con gran cantidad de miosina y gran capacidad contráctil.
 Segmento inferior: adelgazado y con escasa contractibilidad. Carece de la 2 capa plexiforme.
 Cuello: que posee una nula capacidad de contracción, pero mucho tejido conectivo, ya que es la porción que tiene que dilatarse.

Bioquímica de la contracción uterina:

 Desde el punto bioquímico, lo primero que necesitamos es de calcio en su
forma libre, que se une a la calmodulina y forma el complejo CALCIO-
CALMODULINA
 El complejo CA-CALMODULINA, es el que va a permitir que en presencia de un
fosfato, la miosina y la actina se puedan yuxtaponer para que se produzca la
contracción.
 Esta contracción fisiológicamente dura 200 segundos, una vez que se produce,
hay una disminución del ca, la actomiosina pierde el fosfato, se liberan 2 moléculas de
H2O y se produce la relajación.
 Entre una contracción y otra tiene que haber un periodo de relajación.

Ahora bien, esto es la parte bioquímica, para que se produzca por completo la
contracción efectiva necesita de la oxitocina (a partir de la semana 34 se estimulan los
receptores de oxitocina en el útero) sin esto, se producen las contracciones de Álvarez y caldeiro antes de la semana 30 y después las de
bretón – hits.
Ambas contracciones permiten que el feto adopte la aptitud que el debe de tener (flexión) y permiten la acomodación y la separación del
amnios y el corion.

Musculo liso del miometrio:

matriz extracelular de colágeno que nos permite integrar las células miometriales y la formación de miocitos, estas células al estar
constituidas por miosina tienen mayor contracción y fuerza para que se hagan la difusión de la contracción, esta difusión se hace a través de
las uniones GAP: de una fibra muscular a otra fibra muscular. Las uniones gap al inicio del embarazado van a ser en menor cantidad, es por
eso que al principio del embarazo (menos a 30 semanas) cuando presenta las contracciones uterinas tipo A (Álvarez-caldeiro), al no tener
muchas uniones GAP, son contracciones indoloras y no son perceptibles a través de medios externos para la paciente ni para el examinador.
A medida que avanza el embarazado estas uniones GAP van a hacer en mayor cantidad en conjunto con la hiperplasia e hipertrofia de las
fibras musculares lo que permite una mayor difusión y mayor fuerza de contracción.

Receptores: hay 2:
 Alfa: estos pueden ser alfa 1 y 2 y por inhibición de la adenil-ciclasa va a aumentar la contracción uterina. Se utilizan medicamentos alfa
adrenérgicos para inducir contracciones uterinas: oxitocina, prostaglandinas, estrógenos
 Beta: producen relajación por que aumentan la actividad de la adenil-ciclasa. Medicamentos: progesterona, aines (ketoprofeno,
diclofenaco), nifedipina (bloquea canales de calcio)

Ejemplo: si una paciente tiene 20 semanas presenta contracciones uterinas tipo B las cuales se presentan luego de la semana 30 de
embarazo es por que debe de haber algo que está produciendo esas contracciones, por ejemplo: infecciones debido a que aumentan las
prostaglandinas, entre otras. Se pueden utilizar antiprostaglandinicos como aines para aliviar estas contracciones. Luego de las 30 semanas
se recomienda utilizar nifedipina por que los aines producen cierre prematuro del conducto arterioso
La proteína G se encarga de regular estos receptores y dependiendo si esta aumentada o disminuida va a ver una desregularización en estos
procesos de difusión, propagación y fuerza de contracción.

Características de la contracción uterina: PREGUNTA DE EXAMEN

Determina lo que es una actividad uterina. Contracciones con la capacidad de producir modificaciones cervicales (intensidad x la frecuencia)
 Presión basal: es la presión más baja que se registra entre las contracciones durante el periodo de relajación uterina. 8- 12 mmHg
 Intensidad: es la presión máxima que alcanza la contracción uterina, en el trabajo de parto oscila entre 30-60mmhg. Perceptible
por palpación 10mmhg y produce dolor 15mmhg. Antes de la fase activa lo normal es entre 12 a 30mmhg
 Frecuencia: es el intervalo entre una contracción y otra en el lapso de 10 minutos, durante el trabajo de parto se vuelven mas
regulares y ocurren con una frecuencia de 3 – 5 contracciones cada 10 minutos.
 Duración: va desde el inicio hasta el término de la contracción con respecto a la línea basal. Duración clinica se puede percibir por
palpación durante unos 45 – 60 segundos y es percibida por el paciente durante unos 35 – 50 seg. Y la duración normal es que medida
por registros internos dura 200 seg.
 Forma de onda: campana con una marcada pendiente ascendente que marca la potencia real de la contracción, mientras que la fase
de relajación tiene una marcada pendiente de descenso que se hace más horizontal durante la relajación.
Actividad uterina: es el producto de la intensidad de las contracciones multiplicado por el número de contracciones en 10 minutos
(frecuencia) durante el trabajo de parto y es expresada en UM. Lo normal es de 90- 250 UM. Si esta por debajo o por encima se produce una
distocia dinámica.
Si esta por debajo de lo normal es una bradisistolia y si esta por encima es una taquisistolia .
Difusión de las contracciones uterinas:
Depende de varios factores:
 Origen: hay muchos factores, pero si se sabe que el útero posee dos marcapasos ubicados en los
cuernos derecho e izquierdo que estos dan las señales eléctricas para que se inicie el origen de la
contracción uterina, que deben estar en armonía para que no ocurran las distocias. El marcapasos que
comanda es el del lado derecho
  Propagación: va a estar íntimamente relaciona con la forma en la que se presentan las fibras musculares en el útero. Hay más fibras
en el fondo del útero y menos en el segmento uterino. Por lo tanto, la propagación comienza en 2 cm por segundo, es decir, que la
contracción uterina cada segundo avanza 2cm (el útero mide en un embarazo de 20-30cm). Se sabe que en 15s ya la contracción
uterina ha llegado desde el fondo hasta la parte inferior del segmento uterino.

 Coordinación: triple gradiente descendiente: esta constituido por factores: propagación, duración e intensidad. La propagación se inicia
en el origen del marcapasos derecho (si comienza en el izquierdo hay distocias). La duración que debe haber a nivel del fondo de 2cm
por segundo y la intensidad por que va a comenzar en el fondo uterino con mayor intensidad y en el segmento de menor intensidad,
esto de la intensidad es debido a la cantidad de las fibras musculares que en el fondo hay mas que en el segmento, otra es que la
función que se debe de cumplir arriba del útero es el motor para extraer al producto (feto) y abajo hay que hacer es borrar y dilatar y
es hasta 10cm. Cuando se presenta alguna alteración en este gradiente ocurren las distocias

En el triple gradiente descendiente: se libera el impulso eléctrico, empieza de mayor intensidad y va recorriendo el útero hasta llegar a
una menor intensidad, las fibras se contraen y luego se relajan. Si no se presenta la secuencia de contracción relación de arriba hacia abajo
este gradiente se pierde
¿Cuánto debe durar una contracción uterina? 200 segundos y la duración clínica es de 50-60 segundos. Porque la duración clínica es la
percepción del dolor de la paciente, la paciente la sienta desde los 30mmhg hasta los 50mmhg donde hace el pico o la meseta y cuando
desciende el pico ella deja de sentir el dolor
Álvarez y caldeiro fueron los que hicieron el registro de las contracciones decían que hay que llevar un monitoreo intraparto con maniobras
palmares externas es decir con tocar y auscultar la frecuencia cardiaca fetal
Hay que estar pendientes de que las contracciones sean continuas que vayan aumentan en frecuencia, intensidad y duración. Si a la paciente
de repente se le quitan los dolores puede ser por: ruptura uterina, cansancio o agotamiento de las fibras

Variaciones contráctiles durante la gestación:

Contracciones de Álvarez y caldeiro: primeras 30 semanas, con una actividad uterina menor de 20UM, de baja intensidad (entre 2 – 4
mmhg) limitadas a una pequeña porción del musculo uterino y con una frecuencia aproximada de 1 cada 3 minutos.
Contracciones de braxton hicks: tienen una intensidad variables entre 5 – 25 mmhg y una frecuencia menor de 1 de cada 10 minutos,
ocupan gran extensión del miometrio, son desordenadas en cuanto a su aparición.
Pre trabajo: aumento de la intensidad y frecuencia de las contracciones de braxton hicks, estas ocupan la porción mayor del miometrio, pro
modificaciones en el cuello uterino. Permite las modificaciones en el cuello y la acomodación del feto.
Comienzo del trabajo: 48 horas antes del trabajo de parto se producen contracciones de intensidad de 20-30 mmhg en intervalos de 5 – 10
minutos ocurriendo 2 -4 contracciones en 10 minutos.
Parto: la actividad uterina va de 90UM al comienzo del primer periodo, hasta 250 UM, al final del segundo periodo. Aumenta la intensidad a
50mmhg y la frecuencia de 3 – 5 contracciones en 10 minutos
Alumbramiento: las dos a tres primeras contracciones después del parto suele expulsar la placenta, a partir de ese momento la actividad
uterina decrece a expensas de una disminución de la frecuencia. El desprendimiento de la placenta va a depender de su inserción.
Puerperio: las contracciones disminuyen la frecuencia e intensidad pero son eficaces para la expulsión de los loquios y de la sangre retenida,
estas contracciones suelen ser indoloras pero si lo son, provocan los llamados entuertos
Funciones de las contracciones uterinas:
 Segmento superior: el miometrio después de contraerse no se relaja y se fija en una longitud menor, junto con los ligamentos
redondos los cuales se oponen al ascenso del fondo del útero y empuja al feto en su presentación en la pelvis.
 Segmento inferior: las fibras se estiran con cada contracción del segmento superior y al terminar la contracción permanecen
relativamente fijas en una longitud mayor, hay dilatación del cuello uterino.

Nota: importante monitorizar la frecuencia cardiaca fetal y sus variaciones.

o Método clínico: por medio de la palpación abdominal su aplicación durante el parto puede determinar con seguridad, la frecuencia, la
contracción se percibe por palpación solo cuando la intensidad sobrepasa los 10mmHg. La embarazada solo se queja cuando es de 15mmHg
o Tocografia: es el registro de las contracciones del útero informa sobre la fuerza, la duración, frecuencia de las contracciones y la
calidad de la distensión del útero entre dos contracciones
 Tocografia externa: mide los cambios en la presión abdominal por medio de la colocación de los transductores en la pared abdominal
pero este método carece de exactitud y sensibilidad
Ventajas: no invasiva
No es necesario cérvix dilatado
Las membranas se mantienen integras
Sencillo, rápido y fácil de interpretar
 TRABAJO DE PARTO
NO ES IGUAL HABLAR DE TRABAJO DE PARTO Y MECANISMO DE PARTO.

 Describe el manejo y progreso normal del trabajo de parto.

 Se describe en tiempos.

Para que se inicie el trabajo de parto, a partir de la semana 34 los niveles de progesterona van a ir disminuyendo y van a aumentar los niveles de estrógenos.
Porque a nivel del miometrio deben aparecer los receptores para oxitocina (se produce de forma endógena) quien va a inducir el trabajo de parto. Múltiples
factores van a condicionar que se produzca la contracción.

El inicio del trabajo de parto comienza con una condición neuroendocrina, metabólica que es capaz de iniciar las contracciones uterinas, dichas contrataciones
deben ser regulares y efectivas. Las contracciones uterinas efectivas son aquellas que se presentan con una frecuencia de 3-5 contracciones en 10 minutos y
una duración de 30 -60 segundos y que son capaces de producir cambios cervicales (dilatación y borramiento) con la consiguiente expulsión del feto o producto

ETAPAS:
El trabajo de parto se divide en III etapas/tiempos/periodos.

I ETAPA/PERIODO DEL TRABAJO DE PARTO: DILATACIÓN: Es aquella que se extiende desde que ocurren las contracciones uterinas y termina con la
dilatación completa. Se divide: fase latente y la fase activa (fase de aceleración, de máxima pendiente y fase de desaceleración)
 Fase latente: antes de los 4 cm de dilatación. Tiene un comienzo de difícil precisión. Varía de acuerdo a la paridad de la paciente:
Nulípara: tienden a borrar primero cuello para luego dilatar. (Más lento). > 20h
Multípara: borra y dilata al mismo tiempo, alrededor de 14h.
Descartar ITU que puede simular contracciones que son efectivas.
Las fases se diferencian por él % de dilatación.
Fase activa: después de los 4cm.
 Fase aceleración: 3-4 cm. 30 a 40``.
 Fase máxima aceleración: 7 cm a 9 cm.
 Fase desaceleración: 9-10 cm. Sufre un desnivel la intensidad de las contracciones y la frecuencia. Es normal porque las presentación esta en plano mas
profundo.

Anomalías de la fase activa

Factores que modifican la duración de la fase latente: 1.- Sedación excesiva. 2.- Analgesia epidural. 3.- Condiciones desfavorable del cuello uterino.
Retraso: velocidad bajo de dilatación o descenso.
Detención: cesación completa de dilatación o descenso.

II ETAPA/PERIODO DEL TRABAJO DE PARTO: EXPULSIVO: Desde que ocurre la dilatación completa hasta la expulsión del feto.
La paciente tiene:
Dilatación completa: 10 cm
 100% de borramiento
 La presentación debe estar en +2 de Lee y 4 de Hodge
Membranas ovulares estén rotas

Pasiva: ausencia de sensación de pujo.

Activa: presencia de sensación de pujo.

III ETAPA/PERIODO DEL TRABAJO DE PARTO: ALUMBRAMIENTO: periodo que se extiende desde la expulsión del feto hasta desprendimiento, descenso y
expulsión de la placenta y sus anexos.

Se puede dar de forma espontanea fisiológica (en desuso) y de forma dirigida.

Desprendimiento corporal de la placenta (depende de la inserción alta o baja)

El mecanismo de Schultze (inserción alta) En el mecanismo de Duncan (inserción baja)

Consiste en el en la formación de un hematoma retroplacentario Para saber si es estos mecanismos

que conlleva al desprendimiento de las membranas fetales,
1- signo hemático: la paciente empieza a sangrar, la
mientras la placenta desciende impulsada por el
placenta se desprende desde la periferia
Hematoma para salir cubierta por el amnios. Para saber si es este deslizándose, formando múltiples coágulos
mecanismo: pequeños entre las membranas fetales y la pared
uterina (los cuales escapan por la vagina), la
1- la placenta se va a expulsar por su cara fetal.
placenta desciende lateralmente y expulsa primero
2- se presenta el signo de Strassman consiste en que el
el lado materno.
útero se pone tónico, globoso y se lateraliza hacia la 2- Para terminarlo de precisar la placenta va a
derecha. En resumen, así podemos saber que la placenta
expulsarse por su cara materna
se esta desprendiendo por el mecanismo de baudelos
schultze

Descenso de la placenta.
 Dependerá si es de inserción baja o alta.
- Cuando es de inserción baja: se ha insertado por encima de los 4cm respecto al OCI pero está por debajo de los 10cm. Es decir, entre 4 – 10cm.
- Todo lo que esté por debajo de los 4cm son inserciones completamente bajas o previas y para hablar de previa, la placenta debe estar por delante de la
presentación.
- Cuando es de inserción alta: si la placenta está a más de 10cm es una placenta alta y el signo de desprendimiento es el ―signo de Schörder” (útero
palpable a 3cm sobre el ombligo y lateralizado hacia la derecha). Tras extraer la placenta el útero se contrae y se sitúa bajo el ombligo (―globo se seguridad‖). La
placenta sale por su cara fetal. Y con un signo hemático.

Debe descender 10 cm desde la horquilla vulvar.

Expulsión. Provocada por tres formas:

1. Medicamentos que aumenten tono uterino. 5 unidades de oxitocina por IV o 10 U por IM.
2. Maniobras externas.
3. Extracción manual.
• El signo que se observa es el ―signo de Ahfeld”. Se pinza el cordón a nivel de la horquilla bulbar y cuando esta descienda aprox. 10 cm es indicativo de
que la placenta está en el introito (se desprendió y descendió y la podemos sacar).
• También se observa el “signo del pescador (Fabres)”. Con una mano se palpa el fondo del útero y con la otra se tracciona el cordón (ya pinzado), si la
placenta no está desprendida aún se siente la tracción a través del abdomen
Objetivos: con el trabajo de parto podemos distinguir cual es el manejo adecuado a seguir en el trabajo de parto y determinar que el proceso se esté dando de
manera anormal o normal.
• Actualmente se recomienda el manejo activo del tercer periodo con la finalidad de disminuir el tiempo de expulsión de la placenta y el sangrado
secundario. Comprende cuatro (04) estrategias:
1. Aplicación de 10 unidades de oxitocina IM a la madre al momento de la expulsión del hombro posterior del feto.
2. Apego precoz del RN con la mamá (siempre y cuando este sano, con buen tono y coloración) para que esta lo estimule.
3. Pinzamiento del cordón 30 – 60 segundos posterior al parto. Según Dr. Fuad> el tiempo de espera es hasta que deje de latir el cordón o
aprox. 4 minutos.
4. Tracción suave y dirigida del cordón umbilical con el concomitante masaje uterino suave en el fondo uterino.

 Se realiza pinza entre el dedo índice y el dedo medio y la mano menos diestra sobre el hipogastrio haciendo ligera presión (para evitar que al hacer
tracción se venga el útero con la placenta y se haga una inversión uterina).
 Cuando la px. tenga pujo se hace la tracción. Si hay mucha resistencia no se hace mucha fuerza porque podemos separar el cordón de su inserción
placentaria.
 Se observa el borde placentario en el introito y se realiza la ―maniobra de Dublin‖. Consiste en imprimir un ligero movimiento de torsión sobre el eje de la
placenta (en sentido de las manecillas del reloj) con la finalidad de causar torsión de las membranas ovulares (corion y amnios) facilitando su salida sin
romperse o dejar restos en el útero.
 Si al desprender la placenta se observa la cara materna (cotiledones) se sabe que entonces era de inserción BAJA (desprendimiento de Duncan). Si por
el contrario se observa que sale por su cara fetal se sabe que era de inserción ALTA (desprendimiento de Schultze).

El número de tracciones máximo que se puede realizar en la placenta son TRES (03). Si esas tres ocasiones la placenta no sale debemos detenernos ya que
puede existir una inserción anómala de la placenta lo que significa que puede tener cierto grado de ACRETISMO. Si esta NO tiene ninguna inserción anómala se
puede haber ocasionado (al seguir tirando) que la placenta se encarcele, engatille o encastille.
-Encarcele: la placenta se desprende, pero el anillo de Bandl se contrajo y se cierra sin dejarla salir, por lo cual se deben aplicar maniobras para que este se
relaje.
El anillo de Bandl> zona de contracción de la musculatura que habitualmente tiene lugar en el segmento inferior del útero.

-Engatille: parte de la placenta o en su totalidad queda en uno de los cuernos del útero, se ve y se
toca. Si es parte de la placenta se le llama engatillamiento y si es toda la placenta que queda dentro
es encastillamiento.

ACRETISMO: inserción anómala de la placenta dentro del útero

Acreta: inserción anómala dentro del endometrio (en su capa basal y a nivel de los vasos )
Increta: inserción en el miometrio
Percreta: salió de la serosa del útero y puede invadir cualquier órgano vecino. Es mortal.
 EJE HIPOTÁLAMO – HIPÓFISIS –OVARIO
Los ovarios son dos cuerpos ovalados que después de la pubertad tienen contener un óvulo inmaduro que aún no ha sufrido ninguna de las divisiones
unas dimensiones del orden de 4 x 3 x 1 cm, y se encuentran alojados en la celulares por lo cual no puede ser fecundado, y es el que se llama:
pelvis fijados a la superficie posterior del ligamento ancho por medio de un -Ovocito primario.
pliegue peritoneal denominado mesovario. En la vida fetal se van a formar los ovocitos primarios, y como no han sufrido
Después del quinto mes de vida fetal, el ovario presenta ya tres regiones las divisiones meióticas no pueden ser fecundados, y van a estar dormidos
distintas perfectamente estructuradas: hasta la etapa de la pubertad.
● Una médula central
● Un córtex externo Cuando viene la secreción de RnHG, que se origina en la pubertad, en la
● Un hilio interno en el punto de anclaje del ovario con el mesovario. mujer aparece la TELARCA, la telarca es un aumento de las glándulas
La médula está compuesta por una colección celular heterogénea, el córtex mamarias, la areola cambia de tamaño, se hace punteada y comienza a
está formado por células germinales (oocitos) rodeados de complejos pigmentarse, el inicio de la pubertad no es la menarquia ni la aparición del
celulares inmersos en el estroma formando los folículos ováricos, recubiertos vello púbico sino el aumento de las glándulas mamarias y el cambio de
por un epitelio celómico denominado epitelio germinal. pigmentación.
El hilio contiene nervios, vasos sanguíneos y linfocitos, tejido conectivo de Las funciones reproductoras femeninas se dividen en 2 fases:
sostén y algunas células esteroidogénicas denominadas células hiliares. 1. Preparación del cuerpo para la concepción y gestación.
De todas estas regiones, es el cortex ovárico el más importante y donde va a 2. Gestación o embarazo.
ocurrir la mayoría de los cambios asociados con el normal funcionamiento
de esta gónada. ANATOMÍA FUNCIONAL
Dentro de esta región destacan como estructuras fundamentales los -Ovarios –Trompas de Falopio/uterinas u oviductos –útero –Vagina
folículos ováricos, cuya organización y componentes van a sufrir toda una
serie de cambios coincidentes con el grado de diferenciación y desarrollo de FASE REPRODUCTIVA
los oocitos contenidos en su interior Inicia con el desarrollo de los óvulos en ovarios (desarrollo folicular) que se
Estos cambios están íntimamente relacionados con la doble misión de los va a iniciar en la pubertad, a mitad del ciclo menstrual (Folículo ovárico
ovarios. Por un lado, serán los responsables de la secreción de las maduro), expulsa un óvulo cerca de fimbrias de Trompa de Falopio, el óvulo
hormonas femeninas una vez transcurrida la pubertad y, por el otro, serán viaja a través de esta, si es fecundado por un espermatozoide llega al útero
también los encargados de proporcionar los gametos femeninos, los óvulos, donde se implanta,
para su potencial fecundación VIDA FÉRTIL
13-46 años. Esos folículos primordiales que contienen el ovocito primario se
Fisiología Endocrina Femenina comienzan a desarrollar mensualmente, solo uno es expulsado y el resto se
VIDA FETAL convierte en folículos atresicos ya que involucionan, al final de la vida fértil
La superficie externa de los ovarios va a estar revestida por un epitelio de cuando ya esos folículos primordiales en cada ciclo mensual se ha hecho su
tipo germinar que a su vez tiene células que provienen de la cresta germinal, proceso madurativo y se transforman en folículos atresicos ya no van haber
esas células que vienen de la vida fetal, van a sufrir la diferenciación, para más folículos y por lo tanto entra la etapa de la MENOPAUSIA, y disminuye
formar los: la producción hormonal, ya que todo este proceso hormonal estará mediado
-Primordio de los óvulos, también llamados óvulos primordiales. por las células de la capa de la granulosa y de la teca interna. Entonces
Estos óvulos van a migrar al interior a la corteza ovárica rodeándose por cuando ya se agotan, entonces la producción hormonal también disminuye.
estroma ovárico, se desplazan hacia allá, luego las células de ese estroma Quedan muy pocos folículos primordiales que se degeneran posteriormente.
que rodea esos óvulos primordiales van a comenzar a diferenciarse para CICLO SEXUAL
formar las células de la capa granulosa, el óvulo va a estar rodeado por una El ciclo sexual femenino es la serie de eventos neuroendocrinos que ocurren
sola capa que se llaman células de la granulosa, este folículo primordial va a mensualmente que involucra a los órganos de la reproducción, es decir,
útero (endometrio), ovario y vagina, el eje hipotálamo-hipófisis; ciclo cuyo . -Mensualmente hay variaciones cíclicas de FSH y LH →Estimulan sus
resultado va a terminar en un ciclo ovulatorio. células efectoras en ovarios → Receptoras de membrana → ellas actúan a
Dicho ciclo ocurre en un periodo de tiempo de 28 días +/- 7 (22-35), con una través del 2 do mensajero AMPc.
duración de 5 días +/- 2 (3-7). Sin ovulación no hay ciclo menstrual, sino EJE HIPOTÁLAMO-HIPÓFISIS-OVARIO
descarga menstrual. El control de la función reproductora requiere una regulación precisa,
cuantitativa y temporal, del eje hipotálamo-hipófisis- gonadal. Dentro del
● Ciclos cortos: ‹22 días. hipotálamo, ciertos núcleos liberan hormona liberadora de gonadotropinas
● Ciclos prolongados: ›35 días. (GnRh) con un patrón pulsátil. Se trata de un decapéptido sintetizado por las
● Hipomenorrea: sangrado ‹2 días. células peptidérgicas hipotalámicas de la eminencia media, cuya secreción
● Hipermenorrea: sangrado ›7 días o si sangra mucho un mismo día. se halla bajo fuerte control.
Cuando un CM dura + de 28 días, la fase proliferativa es la que varía en La secreción de Gn-RH es pulsátil, siendo dichos pulsos infrecuentes e
cuanto a la cantidad de días, porque es la que viene antes de la ovulación, irregulares, altamente controlados por la retroalimentación de las
ya que la fase secretora que viene después de la ovulación es fija (son 14 gonadotropinas. Actúa sobre una población de células gonadotropas de la
días). Ej.: en un CM de 35 días la fase proliferativa dura los primeros 21 adenohipófisis, las cuales liberan gonadotropinas (hormona luteinizante: LH
días, ya que los 14 días de la ovulación y la fase secretora son fijos. y hormona folículoestimulante: FSH).
DIVISIÓN DEL CICLO SEXUAL: La liberación pulsátil rápida de esta hormona estimula a la LH, mientras que
1. Ciclo ovárico la lenta favorece la secreción de la FSH.
2. Ciclo endometrial o menstrual. Se necesita la secreción pulsátil de GnRh para lograr una secreción
EVENTOS DEL CICLO SEXUAL sostenida de gonadotropinas.
-EVENTOS NO VISIBLES: Maduración folicular, ovulación, formación del Una secreción continúa de GnRh reduce rápidamente la secreción de LH y
cuerpo lúteo. FSH, lo cual se utiliza en clínica en patologías dependientes de esteroides
-EVENTOS VISIBLES: Menstruación, el cual es el sangrado, producto de la sexuales.
descamación y eliminación de la capa funcional del endometrio e indica el En el ovario, FSH Y LH se unen a las células de la granulosa y la teca para
primer dia del ciclo menstrual. estimular la foliculogénesis y la producción ovárica de diversos esteroides
SISTEMA HORMONAL sexuales (estrógenos, progesterona y andrógenos), péptidos gonadales
1. Hormona liberadora de Gonadotropina (GnRH). (activina, inhibina y folistatina) y factores del crecimiento.
2. Hormonas Adenohipofisarias: -FSH (Hormona folículo estimulante) y LH Entre otras funciones, estos factores derivados del ovario retroalimentan
(hormona Luteínizante) hipotálamo e hipófisis para inhibir o aumentar la secreción de GnRh y
3. Hormonas ováricas: estrógenos y progesterona. godanotropinas (en el pico de la mitad del ciclo).
HORMONAS GONADOTROPAS Y SUS EFECTOS OVÁRICOS Los esteroides ováricos son indispensables para la implantación del embrión
-Entre los 9 a 12 años: Adenohipófisis comienza a secretar FSH, LH y esta en caso de embarazo.
secreción se va produciendo hasta que culmina con la aparición con los
primeros ciclos sexuales, o primer ciclo sexual y primera ovulación, eso es la El ovario tiene tres zonas con capacidad de producción hormonal,
MENARQUIA, ella comienza a producirse pero no quiere decir que una vez segregando:
que se produce FSH y LH vaya a ocurrir la ovulación. • Folículo —- Estradiol (en mayor cantidad), Progesterona y Andrógenos.
Para que haya menstruación la mujer tiene que haber ovulado, si el ciclo es • Cuerpo lúteo —- Progesterona (en mayor cantidad) y Estrógenos.
anovulatorio no hay menstruación, quizás los primeros ciclos son • Estroma —-- Andrógenos (en mayor cantidad), Estrógenos y Progesterona.
anovulatorios, porque la producción de FSH y LH todavía no son suficientes, Asimismo, segrega activina e inhibina, que actúan sobre la hipófisis
cuando FSH y LH alcanza su PICO entonces ese desarrollo folicular llega a activando o inhibiendo respectivamente la producción de FSH.
su pico, y ocurre la ovulación y si no se fecunda el óvulo ocurre la primera 1. CICLO OVARICO
menstruación que es la MENARQUIA. Son los cambios cíclicos que sufre el ovario debido a la acción de las
Entre los 11 y 15 años, dentro de la pubertad, ocurre la MENARQUIA hormonas hipofisarias gonadotrópicas: Foliculoestimulante (FSH), y la
hormona luteinizante (LH).
Etapas: DESARROLLO DE LOS FOLICULOS VESICULARES SE DEBE A:
● Desarrollo/Fase folicular: A cargo de la FSH. Secreción de estrógenos hacia el interior del folículo, ellos ejercen una
● Fase de ovulación: A cargo de la LH retroalimentación positiva, ya que generan que las células de la capa de la
● Fase lúteo: a cargo de la LH granulosa expongan más receptores en su membrana de FSH.
En la recién nacida solo hay folículos primordiales, el óvulo rodeado por Los mismos estrógenos hacen que se expresen más receptores para FSH,
capa única de células de la granulosa, estas células además de nutrir sus los estrógenos además junto a LH hipofisaria también van a estimular las
ovocitos también elaboran el factor INHIBIDOR DE LA MADURACIÓN DEL células de la teca interna haciendo que secrete más hormona tanto
OVOCITO, y gracias a él, esos ovocitos se mantienen como dormidos, en estrógeno como progestágeno.
esta Etapa que es la Profase de la meiosis y es en la El óvulo también va creciendo en diámetro y va a quedar ―atrapado‖ en ese
PUBERTAD gracias a la acción de las hormonas hipofisarias, cuando los cúmulos de células de la granulosa en el polo del folículo, ya casi para que
ovocitos siguen su etapa de evolución reduccional. se dé la ovulación. Luego de una semana de crecimiento UN SOLO ÓVULO
DESARROLLO FOLICULAR madura y antes de la ovulación 5 a 11 folículos restantes involucionan
De la célula germinal primitiva —- OVOGONIA formándose: FOLÍCULOS ATRÉSICOS.
Se transforma en células planas —- FOLÍCULO PRIMORDIAL Un folículo más grande continuará su crecimiento por efecto de
-Crecimiento moderado, aumenta 2 a 3 veces su diámetro. retroalimentación intrínseca positiva que lo producen los estrógenos,
- Y se van a desarrollar nuevas capas de células, transformándose en alcanzando 1-1,5cm de diámetro y es el FOLÍCULO MADURO, ocurriendo la
células cúbicas dando origen al Folículo Primario, que va secretar OMI ovulación.
(sustancia inhibidora de la maduración del ovocito) OVULACIÓN
La ovulación habitualmente se da a la mitad del ciclo menstrual, contando el
-A los pocos días del inicio de cada ciclo comienzan a proliferar los folículos primer día de la menstruación como el primer día del ciclo, de ahí se
primarios y se forman espacios o lagunas entre ellos, dando lugar a los comienza a contar el ciclo menstrual.
folículos antrales y vesiculares, que son grandes y tienen lagunas. Se produce el día 14 después del comienzo de la menstruación. ¿Cómo
ocurre?, la pared externa del folículo forma un relieve, en su centro aparece
-FSH y LH son hormonas que experimentan ese ascenso ligero a moderado. una zona de degeneración que se llama ESTIGMA.
Ascenso algo mayor de FSH inicialmente y luego le precede antes de la
ovulación viene el pico de la LH. El líquido folicular comienza a fugarse por esta parte del
-FSH induce crecimiento de 6 a 12 folículos primarios cada mes. FSH induce debilitamiento/ESTIGMA hasta que el folículo logra romperse.
crecimiento y proliferación rápida de las células de la granulosa y células El óvulo sale y está rodeado por las células de la capa de la granulosa, que
fusiformes del estroma ovárico. se parece como una corona y por eso se le denomina CORONA RADIADA.
Las células que se agrupan en capas por fuera de la capa granulosa Para que ocurra la ovulación debe haber unos cambios hormonales
originándose: LA TECA, dividida en 2 capas: preparativos para este cambio en el ciclo: LH es necesaria para el
-Teca interna: tiene el poder de SECRECIÓN, es decir, ENDOCRINO, son crecimiento folicular final y la ovulación. Días antes de ovulación ocurre un
Células con características epitelioides que secretan ESTRÓGENOS Y pico de secreción de LH 6 a 10 veces alcanzando un máximo 16H antes.
PROGESTERONA. FSH aumenta simultáneamente actuando sinérgicamente.
-Teca externa: Cápsula de tejido conectivo que reviste al folículo en EFECTOS ESPECÍFICOS DE LH
desarrollo Convierten células de la granulosa y de la teca interna en secretoras de
progesterona, disminuyendo el ritmo de secreción de estrógenos antes de la
FOLÍCULO ANTRAL ovulación.
-Células de lsecretan líquido rico en estrógenos, que se acumula haciendo Si LH no se secreta, entonces la capa de la granulosa y de la teca interna no
que aparezca una cavidad o antro. van a comenzar a producir los progestágeno, al mismo tiempo va haber una
-El desarrollo del folículo primario hasta folículo antral depende solo de FSH disminución de la producción de estrógenos, ya cuando aparece la ovulación
-Crecimiento acelerado de folículos antrales genere los folículos más la cantidad estrogénica ha disminuido.
grandes que se llaman vesiculares.
Nota: Los anticonceptivos actúan con base a todos los cambios en el ciclo -Estriol: Estrógeno débil, producto oxidativo del estradiol y de la estrona en
menstrual. el hígado. ESTRADIOL ES EL ESTRÓGENO MÁS POTENTE
Para que ocurra la ovulación: Pico PreOvulatorio de LH. Dentro de los Gestágenos tendremos la Progesterona, 17 ALFA
HIDROXIPROGESTERONA
1. Crecimiento folicular rápido. Mujer normal no embarazada secreta cantidades significativas en la 2da
2. Disminución de la secreción de estrógenos. mitad del ciclo ovárico y procede del cuerpo lúteo.
3. Comienzo de la secreción de progesterona.
Luego de la ovulación viene la fase lútea. EFECTOS DE LOS ESTRÓGENOS SOBRE ÚTERO Y ÓRGANOS
FASE LÚTEA / CUERPO AMARILLO SEXUALES
El efecto es mediado por LH, luego que ocurre la expulsión del óvulo, las EXTERNOS FEMENINOS.
células de la granulosa y teca interna se transforman en células luteínicas - Desde la pubertad, la secreción estrogénica convierte los órganos sexuales
(luteinización) es mediado por la hormona luteinizante, hay un aumento del infantes en los de la mujer adulta.
tamaño, adquieren inclusiones lipídicas (aspecto amarillento), formación del - Ovarios, trompas uterinas, útero y vagina aumentan de tamaño.
cuerpo lúteo y el cuerpo lúteo a través de lo que son las células de la - Epitelio vaginal de la niña cambia de cúbico a estratificado.
granulosa que tienen gran retículo endoplasmático liso, comienza formación - Endometrio por efecto de estrógenos se hace proliferativo con aumento de
de estrógenos y progesterona principalmente , el cuerpo lúteo también estroma y comienza el desarrollo de glándulas.
secreta andrógenos que al final van a aromatizarse y van a originar - En la mucosa de las trompas uterinas aumenta el desarrollo glandular y las
hormonas sexuales femeninas. células epiteliales ciliadas que permiten desplazar el cigoto.
Aproximadamente dura 7 a 8 días luego de la ovulación, el cuerpo lúteo - En las mamas: Desarrollo del estroma mamario: Crecimiento de conductos,
degenera y se forma el cuerpo albicans que carece de función secretora. depósito de grasa, es por eso que en la pubertad aumentan de tamaño
Si ocurre la fecundación → las células del sincicio del Trofoblasto secreta porque hay depósito de grada.
gonadotrofina coriónica humana con iguales propiedades de LH → - Esqueleto óseo: en la vida fértil, los estrógenos Inhiben actividad
Mantienen el cuerpo lúteo durante 2 o 4 semanas. osteoclástica, estimula crecimiento óseo. Estimula la osteoclastogenia, factor
inhibidor de la osteoclastogenia.
Dato: Es por eso que las mujeres que tienen problemas en las primeras - El crecimiento de la mujer cesa varios años antes que el varón.
semanas de embarazo, que pueden tener insuficiencia luteinica, le dan
progestágeno. Dato: En la menopausia disminuye la densidad ósea. Los estrógenos
HORMONAS OVÁRICAS también protegen a la mujer de enfermedades cardiovasculares. La falta de
Son las hormonas sexuales femeninas. estrógenos genera:
-Estrógenos, el estrógeno principal es el estradiol 17 betas: Promueven la -Aumento de actividad osteoclástica
proliferación y crecimiento de células específicas del cuerpo, responsables -Pérdida de matriz ósea.
de los caracteres secundarios sexuales de la mujer. -Disminución de depósito de calcio y fósforo
-Gestágenos (progesterona): Preparar el útero para la gestación y las -Aumenta ligeramente el depósito de proteínas.
mamas para la lactancia. -Textura blanda
QUÍMICA DE LAS HORMONAS SEXUALES FEMENINAS FUNCIONES DE LA PROGESTERONA
Estrógenos: Secretados en la mujer normal no gestante por parte de los -Promueven los cambios secretores en el endometrio
ovarios y La corteza suprarrenal secreta pequeñas cantidades y durante la -Efectos sobre las trompas uterinas
gestación: placenta secreta grandes cantidades. -Favorece el desarrollo de las mamas
En el plasma de la mujer hay 3 tipos de estrógenos: Beta-estradiol (el más 2. CICLO ENDOMETRIAL O MENSTRUAL
importante), Estrona, estriol Son todos los cambios periódicos que sufre el endometrio bajo la acción de
-Estrona: Se forma en los tejidos periféricos a partir de andrógenos las hormonas ováricas (estrógenos y progesterona).
producidos en corteza suprarrenal y células de la teca. FASE PROLIFERATIVA: ESTROGÉNICA
- Proliferación de las células del estroma y células epiteliales profundas bajo
estimulación estrogénica.
- Reepitelización de la superficie endometrial entre 4 y 7 días tras el
comienzo de la menstruación.
- Aumento del espesor endometrial.
- Crecimiento progresivo de las glándulas endometriales y nuevos vasos
sanguíneos. MENOPAUSIA:
- Glándulas mucosas de la región cervical secretan moco poco denso y Periodo de la vida sexual femenina en el cual hay cese de los ciclos y las
filante hormonas sexuales femeninas disminuyen casi hasta cero. Se debe al
FASE SECRETORA: PROGESTACIONAL agotamiento ovárico. Entre los 40 y 50 años los ciclos se hacen irregulares y
-Ocurre tras la ovulación. anovulatorios hasta que desaparecen.
-Luego de la ovulación, el cuerpo lúteo produce progesterona.
PREGUNTAS DE DISCUSIÓN DE H-H-O
-Notable tumefacción y desarrollo del endometrio secretor.
-Glándulas tortuosas.
-Células del estroma depositan lípidos y glucógeno.
-Aumenta el aporte sanguíneo. 1. Donde se encuentra anatómicamente el hipotálamo
-Almacena nutrientes preparando el endometrio para la implantación. 2. Donde se encuentra anatómicamente la hipófisis
3. Que son las GnRH? Donde se secretan
FASE MENSTRUAL: MENSTRUACIÓN 4. Como se divide la hipófisis y que secreta
-Caída brusca de endometrio secretor. 5. Como funciona la GnRH con respecto al pulso
-Unos 2 días antes de terminar el ciclo menstrual, el cuerpo lúteo involuciona 6. GnRH actua en el hipotálamo y como estimula las hormonas
y cesa la secreción de progesterona y estrógenos; luego de descamación hipofisiarias
endometrial. 7. Neuronas KNDI y que realizan
-Vaso espasmo de vasos profundos endometriales, disminución del aporte 8. Porque ocurren los pulsos de Gnrh
de nutrientes, necrosis del endometrio. 9. Después del embarazo que se secreta: prolactina y oxitocina
REGULACIÓN Hipotálamo no secreta GnRH en forma continua sino en 10. Reflejos de fergusson
periodos de 2 a 25 minutos cada 1 a 2 horas → Genera liberación pulsátil de 11. Feedback negativo de amenorrea
LH cada 90 minutos. 12. Que inhibe y secreta la Gnrh
Estrógenos y progesterona tienen efecto más directo sobre adenohipófisis 13. En que momento se libera la FSH y en donde actua
que sobre hipotálamo. La inhibina secretada junto a los estrógenos por las 14. Pulsos de la FSH y de la fase tardía
células de la granulosa en cuerpo lúteo, bloquea el hipotálamo, disminuye 15. Picos de la LH
GnRH y por ende disminuye FSH y LH al final del ciclo. 16. Hormona antimuleriana ¿Qué hace y donde se produce?
CORRELACIÓN 17. Que hacen las inhibinas
● Fase folicular ovárica coincide con la fase proliferativa endometrial. 18. Tipos de inhibinas
● Fase luteal ovárica coincide con la secretora endometrial. 19. Que hace la actibina
20. De que depende que se desarrolle el primer folículo
CARACTERÍSTICAS DEL CUELLO DEL ÚTERO Y MOCO CERVICAL 21. Fase folicular y feedback negativo
 MECANISMO DE PARTO
Sucesión progresiva de movimientos que logran el pasaje del feto a través del conducto genital. Para que esto sea posible el feto debe
adaptarse a la forma y dimensiones del conducto genital.
 El mecanismo de parto, en general, consta de tres tiempos fundamentales:
 Mecanismo de entrada a la pelvis, para atravesar el área del estrecho superior.
 Mecanismo de pasaje, para atravesar la excavación.
 Mecanismo de salida de la pelvis, para atravesar el estrecho inferior.
 Al realizar el tacto lo primero que se debe ubicar es la sutura sagital.
 Para que el parto pueda desarrollarse bien y llegar a término, se debe tener buenas contracciones.
 Pasaje: Pelvis
 Pasajero: Feto
PRESENTACIÓN CEFÁLICA DE VÉRTICE
Presenta el 80%
Es aquella en la cual el feto se sitúa longitudinalmente, ofreciéndose al estrecho superior por la extremidad cefálica bien flexionada, de tal
manera que el mentón se pone en contacto con el esternón, correspondiendo la fontanela posterior al centro de la pelvis.
 Los distintos movimientos que ejecuta la presentación cefálica de vértice, desde el momento que es sorprendida en actitud indiferente por
las primeras contracciones del trabajo de parto, hasta el instante de su total desprendimiento, se estudian en 6 tiempos.
 Hablamos de determinismo y las 3 P: potencia, pasaje, pasajero y psiquis
 Punto de referencia: occipucio.
 Tiempos:
1. Acomodación y orientación de la presentación al estrecho superior de la pelvis: para acomodarse al estrecho superior de la pelvis,
la cabeza del feto ejecuta dos movimientos con el objetivo de reducir sus dimensiones (flexión) y elegir un diámetro que le sea útil para
franquearlo (orientación).

 Flexión: las contracciones uterinas del trabajo de parto sorprenden a la presentación cefálica en actitud indiferente, ofreciendo el
primer diámetro que es el occipitofrontal (va desde la protuberancia hasta el hueso frontal - 12,5 cm) al transverso medio del
estrecho superior (13 cm). Dependiendo de la actitud, y la flexión es el diámetro para ofrecer, si está en deflexión muestra el bregma,
si está más atrás muestra la nariz, y si está mucho más atrás muestra el mentón. A medida que las contracciones y el triple gradiente
aumentan, se va disminuyendo el diámetro, porque el mentón lo va a pegar al esternón y el occipucio más al pubis, para de esta
manera entrar en el diámetro oblicuo.
 12,5 cm occipitofrontal (OF)
 11,5 cm suboccipitofrontal (SOF)
 9,5 cm suboccipitobregmático (SOB)
¿Por qué mecanismo hace la flexión? Por el mecanismo de la doble palanca (producto de las contracciones): La fuerza que
transmiten las contracciones se prolonga por la columna vertebral, de tal manera que al penetrar por el agujero occipital se encuentra con dos
brazos de palanca (fuerzas) de desigual resistencia por ser de distinta longitud: el más corto se extiende como onda desde el agujero
occipital, al occipital, y el más largo desde el agujero occipital al mentón. (Si la presentación está en deflexión, esto no pasara, sería una
fuerza inversa debido a que el primer choque sería en el mentón).
 El brazo de palanca posterior ofrece menor resistencia, dejándose vencer, y permite la flexión de la cabeza al aproximar el mentón al
esternón.
 Como consecuencia de la flexión se sustituye el diámetro occipitofrontal por otro más pequeño que se adapta mejor a los diámetros
pelvianos: el suboccipitofrontal (11,5 cm), lo cual facilita el descenso.
  A medida que progresa el descenso en la excavación, se sustituye el diámetro suboccipitofrontal por el suboccipitobregmático (9,5
cm). Ya el mentón está pegado por completo al esternón.
 Orientación: la presentación se orienta según el diámetro de la pelvis materna que le es más fácil franquear, él va a entrar por donde
él esté, por ej como es una variedad izquierda el entrara por el oblicuo izquierdo, haciendo coincidir el diámetro suboccipitofrontal con
uno de los diámetros oblicuos del estrecho superior, de preferencia el oblicuo izquierdo, y aquí termina este tiempo.
(En la cefálica todos los tiempos son similares, lo que cambia son el punto de reparo, y los diámetros que va a ofrecer), la de cara y la de
frente generalmente no pare, y la de bregma cuando va por aquí se transforma en una de hombros.
 Cuando el trabajo de parto comienza y este primer tiempo no se da, se debe investigar el porqué, puede ser por los diámetros del feto
o por los diámetros de la pelvis materna, también puede deberse a la presencia de hernias cervicales.

2. Encaje y descenso: impulsada por las contracciones uterinas (de no proseguir las contracciones se detiene) siendo más intensas porque
va por un pasaje cada vez más angosto, la presentación cefálica de vértice se encaja siguiendo el eje del estrecho superior, en sinclitismo o
asinclitismo (mecanismo) y acentuando la flexión.

Para determinar el tipo de presentación lo primero que hay que ubicar es la sutura sagital porque anatómicamente es más fácil, porque la
tocamos; si se toca duro es occipucio, si es algo blando es fontanela, si le tocamos la nariz viene de frente y así determinamos la
presentación). Las suturas nos van a determinar el:
 Sinclitismo: Pasaje simultáneo por el estrecho superior de los dos parietales, al mismo tiempo y al mismo nivel. Al examen físico, al
tacto, las suturas están equidistantes. Es el más difícil, pero se puede lograr, sobre todo cuando son fetos con cabezas pequeñas.
 Asinclitismo: Es más común, la presentación cefálica de vértice desciende inclinando sus parietales, entra un parietal primero que otro.
Dependiendo de la posición fetal puede ser anterior (cuando la posición es derecha) o posterior (cuando la posición es izquierda, por
ende, es el más frecuente):

Asinclitismo posterior o Inclinación y descenso en primer término del parietal posterior. La sutura sagital se encuentra más cerca del
de Litzmann pubis que del promontorio hasta el momento de su descenso más completo, para luego retornar a la
concavidad sacra y ofrecer oportunidad al descenso del parietal anterior. Estos movimientos en los que va
descendiendo la presentación también son denominados “en badajo de campana”, hasta llegar al plano en
que se dice que está encajada.
Asinclitismo anterior o de La cabeza se inclina sobre su parietal anterior, descendiéndolo primero y colocando la sutura sagital más
Naegelé cerca del promontorio que del pubis (es de observación rara y obedece a condiciones anormales –viciación
pelviana, anteversoflexión uterina).

 Diámetros del grado de encaje y descenso: clínicamente se entiende por presentación cefálica de vértice móvil cuando a la palpación
abdominal y tacto vaginal se encuentra por encima del estrecho superior, insinuada cuando está en el 1er plano de Hodge, encajada
o fija cuando la sutura sagital está a nivel del 2do plano de Hodge y bien o profundamente encajada cuando está a nivel del 3er
plano de Hodge.
Se entiende por presentación cefálica de vértice encajada aquella en la cual el diámetro biparietal y la circunferencia suboccipitobregmatica
alcanzan y sobrepasan el llamado plano de las angustias.
 Fenómenos plásticos de la cabeza fetal propios de la presentación: la cabeza fetal puede presentar dos clases de deformaciones, por la
influencia de las presiones que actúan sobre ella:
 Superposición de las suturas: Modificaciones en la forma y volumen de la caja ósea del cráneo
La reducción craneal es relativa, acortándose los diámetros reducidos y alargándose por compensación los demás. Se efectúa por
cabalgamiento de los huesos del cráneo a nivel de las suturas y fontanelas. La desaparición es total a los pocos días.
 Modificaciones de las partes blandas:
Tumor seosanguíneo Infiltración serosanguinolenta del conjuntivo subcutáneo. Puede ser fisiológico. Se forma en el trabajo de
(caputsuccedaneum) parto y desaparece entre las 24 y 48 horas después del nacimiento. El cuero cabelludo que recubre el tumor
es de color rojo oscuro, límites y contornos difusos, consistencia blanda semejante al edema. Se extiende a
varias suturas.
Cefalohematoma Colección sanguínea debajo del periostio. Es patológica. Aparece a las 24 horas del parto y se acentúa entre
el 2do y el 3er día. Tarda en desaparecer entre 8 y 15 días. El color es normal, contornos bien delimitados,
consistencia elástica y fluctuante cuando la colección es líquida. Es duro cuando la sangre ha coagulado. Por
lo general no sobrepasa más de una sutura.

 Diagnóstico del grado de encaje y descenso:

 Método de los quintos: Mediante palpación abdominal, se evalúa el descenso de la cabeza fetal mediante su relación con él borde
superior del pubis (BSP). Se divide en 5 partes o quintos

(Cómo se evalúa estrecho medio e inferior: Al tacto lo primero que se valora es

el periné al momento del parto, luego valoro el estrecho medio, el
diametrobiespinoso, como están las espinas ciáticas si están prominentes o no;
luego valoro parte del estrecho inferior, un diámetro anteroposterior donde
ubicas el ángulo que forma el pulgar con la parte cubital y trata de tocar el
promontosacro, si lo toco quiere decir que el diámetro anteroposterior es muy
corto, porque debe medir 10.5 o más y si yo lo toco quiere decir que está muy
corto, entonces no me va a servir; y por último ubicar el ángulo subpúbico, tiene
más o menos unos 45° al tacto, si está así más o menos puede separar los
dedos, si no los puede separar quiere decir que está muy recto el ángulo).

3-Acomodación/Orientación al estrecho inferior: Rotación interna: consiste en que el occipucio se coloca por debajo del pubis (al
realizar el tacto nos daremos cuenta de que la sutura sagital coincide en todo el centro), en el diámetro subpúbico / subsacro (para que sirva
de punto de apoyo, se produzca el hipomoclion para que se dé la expulsión de la cabeza fetal /4to tiempo).
Dato: Hipomoclion significa tomar como punto fijo el pubis y el occipucio ayudarse para que se produzca la extensión para que aparezca la
cara del bebe por el introito y se inicie la expulsión de la cabeza fetal.
 En las presentaciones posteriores derechas si la rotación no se da, el occipucio estará hacia el sacro, entonces, cuando se va a producir la
rotación de la cabeza en vez de hacerlo occipitosacra, lo hace en sacropúbica (mirando al cielo). Esto es muy difícil que ocurra, porque
no se puede dar el hipomoclion.
 Al proseguir su descenso la cabeza fetal alcanza el codo del canal de parto, sitio en el que este cambia de dirección, dirigiéndose primero
hacia adelante y luego hacia arriba.
 Colocada la presentación ante el codo del canal de parto, rota hasta colocar su occipital por debajo del pubis, es decir, rota a
occipitopúbica desde cualquier variedad de posición primitiva.
 A medida que la cabeza efectúa su rotación, progresa también en su descenso, y realiza un movimiento en espiral (movimiento en turbina
de Olshausen).
 En la presentación cefálica de vértice el facilimun (Segmentos del feto con capacidad de realizar movimiento de flexión y extensión) de
flexión está en la nuca, motivo por el cual la presentación cefálica debe rotar para colocar la nuca (occipital) en el mismo sentido de la
curvatura del canal de parto, para poder atravesarlo, ejecutando su deflexión.
 La rotación intrapelvica se explica por la ley de Sellheim: “cuando un móvil cilíndrico y de flexibilidad variable se ve impelido a atravesar
un conducto también cilíndrico, pero de eje curvo, lo hace de tal modo que salva el codo del conducto, haciendo coincidir su ´facilimum´
de flexión con el punto en el que aquel eje cambio de dirección”.
 Comprobamos la rotación interna mediante el tacto vaginal, al encontrar la fontanela posterior colocada debajo de la sínfisis del pubis, la
sutura sagital en correspondencia con el diámetro anteroposterior y la fontanela anterior en la concavidad sacroperineal.
 Como consecuencia de la rotación interna, el diámetro cefálico que efectúa el mecanismo de parto (suboccipitobregmático9,5 cm), se
coloca en coincidencia con el anteroposterior de la pelvis en el estrecho inferior, el coccixsubpiano (9 a 10 cm).
4. Desprendimiento o Expulsión de la cabeza fetal: tomando el occipital como punto de apoyo (hipomoclion) a la sínfisis púbica, se
desliza alrededor de ella en forma de arco, realizando un movimiento de extensión (deflexión) que distiende el plano musculo
aponeurótico perineal. Realizada la retropulsión del cóccix, aparecen sucesivamente por la comisura posterior de la vulva: el bregma,
la frente, la cara y el mentón.

5-Rotación externa de la cabeza: una vez fuera de los genitales, la cabeza ejecuta un movimiento de rotación externa que conduce el
occipital hacia el lado primitivo del mecanismo de parto. De tal manera que, si la posición era izquierda, rotará a la izquierda, y en caso de
haber sido derecha, a la derecha.

 Este movimiento indica la acomodación del diámetro biacromial al subsacropubiano del estrecho inferior, situando un hombro
debajo de la sínfisis del pubis como apoyo y el otro en la excavación sacra, para a continuación, efectuar el desprendimiento/expulsión
de los mismos.
Hasta aquí puede haber una distocia.

6-Expulsión: expulsión de los hombros con el resto del cuerpo. Por un movimiento lateral de inflexión, y luego de recorrer el plano perineal,
se desprende el hombro posterior en primer tiempo y luego el anterior.

 El tronco se expulsa con rapidez; colocándose el diámetro bitrocantéreo en el diámetro antero posterior pelviano, se desprenden las
nalgas.
 Las 2 maneras de expulsarse en variedad de posición POSTERIOR es occcipitosacra u occipitopúbica, no se da la rotación interna
porque no tiene como practicar el hipomoclion, la carita mira para el cielo, por eso es que la única manera de que el bebe salga así es
que el diámetro pelviano sea mayor, de eutócico pasa a distócico porque tengo que usar un fórceps para que el bebe salga puesto a
que está trabado.
7-Expulsión del resto del cuerpo: 6 y 7 es en unísono

PRESENTACIÓN PODÁLICA O PELVIANA

Es aquella en la cual el feto se sitúa longitudinalmente, ofreciéndose al estrecho superior por la extremidad pelviana; la extremidad cefálica
corresponde al fondo del útero.

 Punto anatómico importante: sacro.

 Punto de referencia: línea interglútea.
 Puede ser:
 Completa de nalgas: Al tacto las nalguitas, los pies y los genitales. Los muslos están flexionados sobre el abdomen y las piernas
flexionadas y entrecruzadas sobre estos.
 Franca de nalgas (incompleta de nalgas): Al tacto solo encuentro las nalguitas. Similar a la anterior, los muslos están flexionadas sobre el
abdomen, pero con las piernas en extensión sobre el abdomen. Es la más frecuente con el 63%
 Incompleta (rodillas y pies): Se presenta la nalga, y una o varias extremidades, con uno o ambos pies; una o las dos rodillas. Es la menos
frecuente, ocurre únicamente en el trabajo de parto.
 Los segmentos del ovoide fetal: el pelviano, el acromial y el cefálico cumple con un mecanismo de parto diferente, se dividen en los
clásicos 4 tiempos: Acomodación al estrecho superior, encaje y descenso, orientación al estrecho inferior y desprendimiento.
 Los dos últimos tiempos del parto de los hombros coinciden con los dos primeros del segmento cefálico por lo cual, el mecanismo de parto
de la presentación pelviana queda 10 tiempos.
1. Acomodación y orientación de la presentación al estrecho superior: para acomodarse al estrecho superior el polo pelviano debe
reducir su volumen y elegir el diámetro que le sea más fácil para franquearlo.
 Reducción: las primeras contracciones uterinas tienen por efecto comprimir los miembros pélvicos contra las nalgas, unos sobre otros. Por
lo que la reducción del volumen se lleva a cabo mediante acortamiento de diámetros por apelotonamiento y compresión de las partes
fetales.
Lo primero que se le ofrece al estrecho: El diámetro transverso de la presentación, el bitrocantéreo (es el que se le presenta al estrecho de
primero - 9,5 cm) es menos reducible y se convierte en el diámetro guía. La reducción alcanza principalmente al diámetro anteroposterior de
la presentación, el sacropretibial (12,5 cm).
 Orientación: el diámetro bitrocantéreo se orienta eligiendo un diámetro oblicuo de la pelvis, generalmente el derecho. Las nalgas fetales,
con el surco interglúteo, se ofrecen por lo general en forma sinclítica.
 Las variedades anteriores y posteriores difícilmente van a pasar por los oblicuos, la única que es capaz de pasarla es la transversa.
2. Encaje y descenso de la presentación: por efecto de las contracciones uterinas, el polo pelviano se encaja siguiendo el eje del estrecho
superior y manteniendo el bitrocantéreo paralelo al oblicuo de la pelvis. Esta progresión se cumple lentamente en la variedad completa. En
la variedad incompleta, el descenso es más precoz y menos laborioso.
La presentación pelviana está encajada cuando el diámetro bitrocantéreo ha franqueado el plano que va del promontorio al culmen
retropubiano.
Como consecuencia del encaje y descenso la presentación, ha descendido desde el estrecho superior hasta la excavación, llegando al codo del
canal de parto en el mismo diámetro oblicuo inicial.
 Sinclitismo: Entran las 2 nalguitas al mismo tiempo. Al tacto la línea interglutea esta equidistante al sacro y al pubis.
 Asinclitismo: Entran una nalguita primero y luego la otra. Al tacto la línea interglutea esta una nalguita primero.
Línea interglutea ha alcanzado 2 plano de Hodge, y profundamente encajada en la 3era de Hodge.
3. Acomodación al estrecho inferior: Rotación interna: orientación o acomodación al estrecho inferior de la pelvis, coloca el sacro
debajo del pubis.
A nivel del codo del canal de parto, la presentación rota hasta colocar la nalga anterior en contacto con el pubis. Este fenómeno se debe a
que para atravesar la curvatura del canal de parto el feto debe colocar su facilimum (flexión lateral de la columna lumbar) en el sentido de
dicha curvatura.
Como consecuencia de la rotación interna, el diámetro bitrocantéreo es puesto en relación al anteroposterior del estrecho inferior.
4. Desprendimiento/ Expulsión del polo pelviano: por efecto de la rotación interna, la nalga gira, convirtiéndose en nalga anterior, y se
liga debajo del pubis, sitio en el cual hace hipomoclion (apoyo).
La nalga posterior, debido a una acentuada inflexión lateral de la columna en torno de la sínfisis del pubis, recorre el sacro y vence la
resistencia del cóccix, para aparecer por último en la horquilla vulvar. El desprendimiento es más fácil en la variedad completa.
5. Acomodación/Orientación de los hombros al estrecho superior: los hombros se ponen en contacto con el estrecho superior de la
pelvis, acomodándose a él por los mismos principios que los demás segmentos fetales, es decir, reducción y orientación.
 Reducción: se hace por simple compresión de las partes blandas, de manera tal que el diámetro biacromial se reduce de 12 a 9 cm.
 Orientación: el diámetro biacromial se acomoda en el mismo diámetro oblicuo materno que eligió primitivamente el diámetro
bitrocantéreo. Si es una pelviana derecha, el feto decide entrar por el oblicuo derecho.
6. Encaje y descenso de los hombros (hasta aquí va la porción pélvica sola): se produce al atravesar el diámetro biacromial el plano
que va del promontorio al culmen retropubiano, siguiendo el mismo diámetro oblicuo pelviano inicial (por el cual descendió la porción
pelviana, si es derecho continúa derecho).
Producido el encaje, los hombros prosiguen su descenso por la excavación, mientras que el abdomen y la parte inferior del tórax se
desprenden.
7. Acomodación de los hombros al estrecho inferior: Rotación interna. Acomodación cefálica al estrecho superior (a partir de este hay
movimientos simultáneos entre el hombro y la cabeza)
Al llegar a la parte inferior de la excavación los hombros realizan una rotación interna, que tiene por finalidad orientar el diámetro biacromial
en el plano anteroposterior del estrecho inferior (subsacropubiano).
Al mismo tiempo el polo cefálico efectúa la acomodación al estrecho superior, reduciendo sus diámetros por un movimiento de flexión,
acercando el mentón al esternón y orientando el diámetro suboccipitofrontal en el oblicuo opuesto utilizado por los segmentos que lo
presidieron (bitrocantéreo y biacromial).
8. Desprendimiento/expulsión de los hombros. Descenso y encaje cefálico: mientras que el hombro anterior se fija debajo del pubis,
el posterior recorre la excavación del sacro, atravesando el cóccix y perineo, para desprenderse por la comisura posterior de la vulva. A
continuación, lo hace el anterior.
Concomitantemente al desprendimiento de los hombros, el polo cefálico efectúa su encaje y prosigue su descenso en la excavación en el
mismo sentido oblicuo en el que se introdujo.
Es más fácil atender un parto podálico dorso derecho porque entra por el oblicuo izquierdo.
9. Acomodación cefálica al estrecho inferior: Rotación interna de la cabeza: el polo cefálico llega al estrecho inferior sin que haya
coincidencia entre los diámetros de encaje cefálico y de desprendimiento de los hombros; esto se produce por la relativa deflexión de la
cabeza.
Por el camino más corto, el occipital rota hacia adelante, situándose detrás de la sínfisis pubiana y en relación con el subsacropubiano. La
cara ocupa la excavación sacra.
La rotación cefálica intrapelviana corresponde a un movimiento de rotación externa de los hombros, que se ubican de modo transversal.
10.Desprendimiento/expulsión de la cabeza: mientras que la columna cervical (facilimumde flexión) se coloca por debajo del pubis
haciendo hipomoclion, la cabeza fetal se flexiona y progresa, expulsando a través de la comisura vulvar el mentón, la boca, la nariz, la
frente y por último el occipital.
Entre la expulsión de los hombros y la expulsión de la cabeza no deberían pasar más de 2-3 minutos.

Expulsión del polo pelviano inicia la atención del parto (Conducta durante el periodo expulsivo): NO HALAR, no entrar en pánico,
pedir ayuda. El goteo ocitocínico constituye un aporte no despreciable en este sentido. Cuando salga el polo solamente asistirlo, tocarlo,
agarrarlo, hacer la episiotomía amplia, mientras ella puja, salida del polo pelviano, siempre debemos tener un trapo húmedo o caliente para
mantener la temperatura del bebe 36.5-37° y que no respire líquido (ya que el cambio brusco de temperatura activa el centro de la
respiración). Angulo 45° hacia abajo para ayudar al descenso, sigue pujando, cuando se exteriorice el abdomen debe efectuarse tracción
suave del extremo placentario del cordón umbilical que asma, maniobra denominada asa del cordón y seguimos manteniendo y cuando
vemos la imagen del acromion, metemos la mano en el codo y sacamos el hombro anterior, no rotar para sacar el hombro posterior, solo
ayudar al anterior y hacer la extracción de la cabeza (Maniobra de Bracht y Maniobra de Mauriceau).
 Maniobra de Mauriceau: se coloca al feto cabalgando el antebrazo dominante,
mientras dos dedos de la mano se introducen en la vagina y en el mentón del bebé,
para así mantener la flexión.

 Desprendimiento de la cabeza:
1) La mano izquierda del operador se dirige por debajo del abdomen fetal e introducen
los dedos índices y medio en la boca del feto, mientras que la derecha coloca los dedos
índices y medio alrededor del cuello del feto, tal como lo indica la figura;
2) la mano izquierda ejerce atracción sobre el maxilar inferior para flexionar la cabeza
última y orientar la cabeza en el diámetro anteroposterior de desprendimiento;
3) con ambas manos se ejerce tracción orientada en forma progresiva hacia arriba;
4) comienza el desprendimiento de la cabeza con la exteriorización de la frente, luego de
los parietales y por último del occipital.
 La maniobra de Mauriceau se desarrolla en cuatro tiempos:
1. Flexión de la cabeza por apoyo firme sobre el maxilar inferior.
2. Orientación de la cabeza al diámetro anteroposterior del estrecho inferior.
3. Tracción hacia abajo con el objeto de fijar el occipital detrás de la sínfisis pubiana
(tiempo esencial).
4. Tracción firme hacia arriba, de manera progresiva y lenta, manteniendo el tronco alto
y la flexión sostenida. El dorso fetal tiende a rebosar sobre el abdomen materno. La
cabeza se desprende y aparece en forma sucesiva el mentón como a la boca como la nariz y la frente.
 Maniobra de Bracht: se rodean con ambas manos las nalgas del feto en forma de cinturón y se lo incurva de modo de hacer girar su
tronco, lentamente sin tirar, alrededor de la sínfisis del pubis, mientras que un ayudante ejerce desde el abdomen una presión firme y
sostenida sobre la cabeza fetal.
 Técnica de Bracht:
1) El parto pelviano ha evolucionado en forma espontánea hasta exteriorizarse el vértice del omóplato, momento en el que al feto se lo ha
colocado en el diámetro transverso;
2) Se toma el extremo pelviano con las dos manos colocadas en la cara posterior de los muslos fetales y los restantes dedos en la zona
dorsolumbar fetal, iniciando la elevación del dorso fetal hacia el abdomen materno, mientras un ayudante presiona sobre el fondo uterino;
3) Se realiza la episiotomía en los casos necesarios, acentuando la lordosis del tronco fetal se obtiene el desprendimiento de los hombros y,
por último, de la extremidad cefálica