ENF.

VICTORIA REYNOSO CONTRERAS

CATÉTER INTRAÓSEO

Los dispositivos de acceso vascular intraóseo pueden

utilizarse para intentos de reanimación en los casos en
los que no es posible el acceso venoso periférico.

Un nuevo predicamento

Durante la Segunda Guerra Mundial el personal sanitario accedía al espacio

intraóseo para la reanimación de los pacientes. Sin embargo, después de la guerra

esta técnica se utilizó de manera infrecuente debido a que hubo una disponibilidad

cada vez mayor de catéteres intravenosos.

En cualquier caso, a partir de la década de 1980 el uso de los dispositivos de

acceso intraóseo volvió a tener un predicamento cada vez mayor, cuando la

American Heart Association recomendó su utilización en los niños, algo parecido a

lo que ocurrió también en 2005 cuando dicha recomendación se amplió a los adultos

en los que no era posible el acceso venoso periférico Los costes económicos

asociados al uso de los dispositivos intraóseos pueden ser inicialmente superiores a

los correspondientes al uso de catéteres venosos periféricos. Sin embargo, dado

que las tasas de buenos resultados que se consiguen al utilizarlos son superiores a

las correspondientes a los dispositivos vasculares periféricos, con los dispositivos

intraóseos son posibles ahorros como los correspondientes a la eliminación de los

intentos repetidos para insertar un catéter periférico, que conllevan una duplicación

del material utilizado y del tiempo de los profesionales.

Las infusiones administradas por vía intraósea alcanzan la circulación central con

mayor rapidez que las administradas a través del dispositivo de acceso venoso

periférico.

El acceso vascular intraóseo también puede mejorar la evolución del paciente y

reducir los costes económicos al disminuir los riesgos de infección.El uso de un

acceso vascular intraóseo tiene algunas contraindicaciones y precauciones. La

aguja debe insertarse únicamente en hueso normal. Por ejemplo, la existencia de

una fractura tibial distal impide el uso de la parte proximal de esa misma tibia Por

otra parte, cuando se ha llevado a cabo previamente la inserción de un dispositivo

intraóseo es necesario que el sitio de la inserción experimente curación durante un

período de al menos 24 horas, antes de que sea posible acceder al mismo espacio

intraóseo. Los sitios de inserción en los que existen prótesis articulares deben

evitarse; un indicador fácilmente reconocible es la presencia de una cicatriz

quirúrgica sobre el sitio que se va a utilizar. El dispositivo intraóseo nunca debe ser

aplicado en un sitio en el que haya una infección localizada o alguna forma de

compromiso vascular Los dispositivos intraóseos permiten un acceso rápido al

espacio medular de los huesos largos, una zona que no es susceptible de colapso y

que está fuertemente vascularizada, generalmente en la parte proximal del húmero

o de la tibia. Para el acceso al espacio intraóseo del tercio superior del esternón

(manubrio esternal) se utiliza un dispositivo intraóseo.

El paciente tiene derecho a saber qué es lo que puede esperar respecto al dolor y a

otras sensaciones asociadas a la inserción del dispositivo intraóseo.

Para establecer un acceso vascular intraóseo en la cavidad medular (que no es

susceptible de colapso y que muestra una abundante red de vasos sanguíneos) se

utiliza una aguja que atraviesa los tejidos blandos, el periostio y el tejido compacto

denso del hueso. Los líquidos y medicamentos que se infunden en la cavidad

medular experimentan una absorción rápida por los vasos sanguíneos y son

transportados hasta los vasos de calibre grande correspondientes a la circulación

central. En función del sitio de inserción, los líquidos drenan en las venas de la

manera siguiente:

•Húmero proximal: vena axilar.

•Tibia proximal: vena poplítea.

•Tibia distal: vena safena mayor.

•Manubrio esternal: venas mamaria interna y ácigos.

Lugares de implantación en niños menores de 6 años y neonatos.

- Tuberosidad tibial anterior.

- Fémur distal.- 2-3 cm por encima del cóndilo externo

- Tibia distal. Tanto el maléolo interno como externo

- Cresta Iliaca. En las zona antero superiores de las espinas iliacas

- Trocánter Mayor.

- Cara posterior de la metáfisis del radio.

- Cara anterior de la cabeza humeral.

- Epífisis proximal del húmero.

- Clavículas.

- Esternón, aunque está desaconsejada su utilización en niños pequeños, menores

de 3 años, por la gran mayoría de las fuentes consultadas por el gran peligro de

complicaciones

- Calcáneo.

Lugares de Implantación en niños mayores de 6 años y adultos.

- Tuberosidad tibial anterior.

- Tibia distal. A nivel de maléolo interno en su unión a la diáfisis tibial y por detrás de

la safena externa, aunque hay recomendaciones que también admiten el maléolo

externo.

- Cresta Iliaca.

- Esternón. A nivel del 2-3 espacio intercostal, a 1 cm de la línea media del esternón

- Calcáneo.

- Metáfisis distal del radio.

- Apófisis estiloides cubital.

- Cabeza humeral.

- Fémur distal.

- Epífisis distal del primer metatarsiano.

- Epífisis distal del segundo metacarpiano.

- Clavículas.

- Trocánter Mayor. Tipos de dispositivos

La casuística recoge múltiples ejemplos del uso de agujas intramusculares de

calibres que oscilan 16-24G, agujas de punción lumbar, palomillas nº18, agujas de

paracentesis, agujas de aspiración ósea y diseños especiales para vía IO (7).

También se han utilizado con éxito para proporcionar reanimación con líquidos a

niños con deshidratación severa, pero no se recomienda rutinariamente.

Las agujas intramusculares, casi siempre disponibles, se doblan fácilmente y al igual

que las palomillas, pueden obstruirse al no disponer de fiador. Las de punción

lumbar se han utilizado en lactantes pero al ser el catéter largo se doblan también

fácilmente.

Las agujas de aspiración de médula ósea son buenos sustitutos si no se dispone de

agujas especiales para vía IO aunque, al no estar diseñadas para este fin, existe

cierta facilidad al arrancamiento accidental atribuido a su longitud.

Las agujas con diseño específico para IO las describiremos a continuación

INSERCIÓN DE LA AGUJA DEPENDIENDO DEL DISPOSITIVO A UTILIZAR:

A.- Si el dispositivo es tipo manual: aguja, trocar, seta o JAMSHIDI. Se cogerá la

aguja intraósea firmemente con la mano dominante de tal manera que la

empuñadura se sitúe en el talón interno de dicha mano y los dedos índice y pulgar la

sujeten aproximadamente a 1 cm de la punta para evitar profundizar mucho, en el

tipo SETA a una distancia de 1,5-2cm del extremo de la aguja . Con la otra mano

localizamos el punto elegido. Se colocara la aguja con una inclinación de 20-30° con

respecto a la vertical y en dirección distal a la metáfisis, evitando con esta

inclinación lesionar el cartílago de crecimiento. Algunos autores, no obstante,

recomiendan introducir la aguja perpendicularmente o en ángulo de 90° con

respecto al eje del hueso a puncionar evitando el posible deslizamiento de la aguja a

lo largo del hueso.

Se punciona la piel y el tejido celular subcutáneo hasta llegar al periostio se

introduce la aguja con un movimiento suave pero firme, rotatorio si es necesario,

hasta que notemos cómo se vence la resistencia del periostio, lo que indica que se

ha llegado al canal medular. A la vez se nota un tacto en el catéter como crujido y

podremos oír un “plop”. En los lactantes, la distancia entre la piel y la trabécula ósea

no es mayor de 1cm.

Además la aguja tiene una marca que sugiere profundidad

B.- Si el dispositivo es una pistola autodisparador (BONE INYECTION GUN).

Elegiremos primero la profundidad de penetración según la edad del paciente (en el

dispositivo pediátrico hay tres marcas según la edad: 0-3 años, 3-6 años o 6-12

años) o según la estructura ósea elegida (en el dispositivo de adultos); girando una

rosca anterior, en el sentido de las agujas del reloj. Propulsa un catéter metálico

insertándolo en médula ósea a una profundidad regulable. Sujetar firmemente y con

una mano sobre el punto de punción elegido. Se coloca el dedo índice y medio en

las pestañas de la pistola de forma que la flecha que está dibujada sobre la pistola

esté dirigida hacia el punto de punción, en un ángulo de 90º sobre el plano de la

piel. Nos cercioramos de su correcta posición para evitar accidentes y retiraremos el

seguro de color rojo. Colocamos la otra mano sobre la parte superior de la pistola y

haciendo presión hacia abajo. Presionamos con los dedos la pestaña notando como

se lleva el mango hacia arriba y se dispara la pistola.

La zona tibial proximal es el lugar de inserción de elección para la VIO a cualquier

edad.

C.- Si el dispositivo de la intraósea es tipo taladro (EZ-IO), insertar la aguja,

presionar sobre el punto elegido y en un ángulo de 90º respecto al hueso, con una

sujeción suave y guiando el taladro hacer la inserción (activar el mecanismo) hasta

que la última marca de la aguja sea visible a 5mm de la piel. Sin hacer fuerza, solo

presión.

Retirar el mango del taladro.

La zona humeral proximal es el lugar de inserción de elección a cualquier edad.

D.- El dispositivo de la intraósea es el FAST 1, ponemos el parche blanco monouso

adhesivo que se coloca a la piel, a 15 mm distal de la horquilla esternal en el

manubrio esternal, cubierto por una cúpula plástica transparente, que refugia un

corto tubo de infusión y un pequeño catéter metálico, insertado en la médula

esternal mediante un introductor de profundidad regulable. El introductor que se

coloca en el medio del parche y dispara a presión un conjunto de agujas (que llegan

hasta el periostio del esternón) alrededor de una aguja central (que perfora 5mm

más abajo llegando a la cavidad medular del esternón. La aguja central termina en

una conexión Luer- Lock y conecta a un sistema a largadera para facilitar la infusión

de fluidos.
Posteriormente, se conecta una cúpula de PVC que permite la observación y

protección de la zona.

La cúpula evita el arrancamiento accidental del sistema, sin embargo, puede

interferir en las maniobras de reanimación y cricotirotomía de urgencia y no se

recomienda en el traumatismo torácico ni en niños ni en lactantes.

Profundidad de inserción es 6mm de la superficie del manubrio del esternón.

En el dispositivo de la intraósea es el FAST X el procedimiento es similar.

RETIRAR LA AGUJA DEL CATÉTER O DISPOSITIVO IO:

A.- En las de tipo seta extraemos el mandril extrayendo el cuerpo del catéter;

girando el trocar de la base. En el tipo Jamshidi desenroscar el extremo posterior de

la aguja y retirar el estilete.

B.- En las de pistola se desinserta solo. Retiramos el trocar del catéter.

Para una definitiva comprobación de su correcta inserción y la ausencia de fracturas

provocadas por la punción, se debe realizar unas radiografías en 2 proyecciones si

se pudiera.

C.- En el taladro, estabilizar con los dedos de una mano la aguja, y desenroscar y

retirar el trocar con la otra dejando la cánula dentro del hueso

SIGNOS DE INSERCIÓN CORRECTA:

1º La aguja está inmóvil y fija

2º Aspirado de médula ósea con jeringa de 10cc y comprobar la extracción de

médula ósea (no siempre se obtiene)

3º Infusión de líquidos sin resistencia: Inyectar lentamente un bolo de 10CC de

suero fisiológico, comprobando la permeabilidad de la vía (entra sin resistencia) y la

no extravasación (enrojecimiento, inflamación o dolor).

En caso de producirse algún problema en el procedimiento deberemos retirar la

aguja e intentarlo en otra extremidad.

9. El dolor asociado a la infusión intraósea se puede tratar con la dosificación y

aplicación correcta de lidocaína al 2%, libre de conservantes y epinefrina (confirmar

con el protocolo del centro).

El espacio intraóseo tiene una red de vasos sanguíneos y nervios. Esta estructura

permite la distribución rápida de fluidos y medicación, y tiene también numerosos

receptores sensoriales que registran las variaciones de presión. La presión puede

ser muy incómoda, o dolorosa, en un paciente consciente.

Administración recomendada:

-Infunda la lidocaína lentamente durante 120 segundos.

Adultos: La dosis inicial es de 40 mg.

Bebes/niños: La dosis inicial es de 0,5 mg/kg, NO debe superar los 40 mg.

-Permita que la lidocaína se mantenga en el espacio intraóseo durante

60 segundos.
-Lave con solución salina.

•Adultos: 5 a 10 ml

•Bebes/niños: 2 a 5 ml

Otra opción es administrar a través del catéter 2 o 3 cc de lidocaína al 1% (12).

10. Conectar un sistema de suero previamente purgado con el fluido prescrito y

comenzar la infusión.

FIJAR LA AGUJA A LA EXTREMIDAD:

Con una pinza Kocher (o unas pinzas umbilicales, paralela a la extremidad y

perpendicular al eje, almohadillado el punto de punción y protegiéndolo con gasa y

esparadrapo a la extremidad. Si fuera necesario inmovilización del miembro con una

férula y un vendaje.

Algunos dispositivos traen sus propios sistemas de fijación que evitan el movimiento

vertical del mismo; así en la pistola el seguro rojo que se extrae antes de dispararla

se utiliza para fijar la aguja.

Una vez insertada la aguja y comprobado su buen funcionamiento, aplicaremos un

apósito estéril seco alrededor de la aguja y sujeto al miembro del paciente con

material elástico.

Si la aguja se obstruye con hueso o médula ósea, puede ser reemplazada con una
segunda aguja que se pasa a través del mismo sitio de canulación, si no existe

evidencia de infiltración. Si existe infiltración o si falla la prueba de inyección, se

realiza un segundo intento en la tibia contralateral. Cuidados de enfermería.

-Registrar en la historia del paciente la fecha y hora de inserción, tipo de catéter,

lugar de inserción y medicación administrada.

-Cuando el paciente esté consciente deberemos explicarle la finalidad de la aguja

intraósea, recibiendo información veraz acerca de ella, comprensible y adecuada a

su edad.

-Mantener una adecuada inmovilización del miembro donde tenemos insertada la

vía.

-Los cuidados de la vía son básicamente los mismos que cualquier vía venosa

-Si la vía se mantuviera por varias horas, la zona de punción deberá desinfectarse

periódicamente (cada 4-6 h) con povidona yodada colocando un nuevo apósito

estéril seco; aprovecharemos la maniobra para inspeccionar los tejidos circundantes

al punto de punción. Así mismo cambiaremos el apósito si se moja o mancha de

sangre.

Comprobar periódicamente la extremidad: vigilar área de punción; la posición

de la aguja y permeabilidad de la vía; Color, temperatura, relleno capilar, pulsos y

diámetro del miembro donde esté colocada la aguja intraósea.

-No debemos cubrir la zona de punción con apósitos oclusivos transparentes pues,

aunque la vía se mantendrá el mínimo tiempo posible, ya que este tipo de apósitos

favorecen la maceración de la piel y facilitan la penetración de gérmenes en la zona.

-Comprobaremos la presencia de pulsos distales y aspecto del miembro (color,

temperatura, sensibilidad, tamaño. Así como signos de sangrado.

-Para evitar la aparición de las complicaciones descritas, no debemos mantener el

catéter canalizado más de 24 horas. Llegando algunos autores a limitarlo a un

máximo de 12 h. Sin embargo, para el uso de los dispositivos de taladro (EZ-IO), el

tiempo máximo de posicionamiento de la aguja pasa a ser de 72 h.

-Lo retiraremos girando suavemente en sentido horario mientras aplicamos tracción

en el catéter (no balancearemos ni flexionaremos nunca el catéter). Se desinfectará

con povidona yodada y se mantendrá una presión sobre el punto de inserción con

un apósito estéril un tiempo no inferior a 5 min. Posteriormente dejaremos tapada la

zona con un apósito estéril seco y la vigilaremos periódicamente (por lo menos cada

8 h durante las siguientes 48 h)

CUIDADOS CONTINUOS HASTA LA RETIRADA DEL CATÉTER

Comprobar periódicamente la permeabilidad del catéter. En el supuesto de

obstrucción de la vía deberá lavarse con suero salino heparinizado.

La adecuada posición de la aguja y la integridad de la estructura ósea se revisarán

mediante radiografías periódicas según el tiempo de colocación.

La presencia de dolor a nivel de la punción indicará que el flujo de líquidos es

elevado. Si a pesar de reducir el flujo de líquidos el dolor persiste y/o aparece

parestesia del miembro utilizado, deberá retirarse la aguja.

Valorar el lugar de inserción.

Para detectar la aparición del síndrome compartimental debemos vigilar de forma

periódica el aspecto de la piel y el volumen de las masas musculares midiendo la

circunferencia de las extremidades y comparándolas entre sí. Así mismo se deberá

comprobar la presencia de pulsos periféricos en esa zona, y su temperatura