ENURESIS Y

ENCOPRESIS
Interna Daniela Ávila Guerrero
Tutoras: Dra. Valladares, Dra. Fernández, Dra. Madrid, Dra. Astorga
Internado Pediatría Julio 2024
 HOJA DE RUTA

1 2 3 4
Definiciones Epidemiología Fisiopatología Clínica

5 6 7 8
Diagnóstico Enfrentamiento en Complicaciones Conclusiones
APS
ENURESIS
DEFINICIÓN

Sociedad internacional de continencia en niños (ICCS):

”Pérdida involuntaria de orina durante el sueño, en niños mayores
de 5 años”

Otros autores agregan frecuencia en la definición:

más de 2 veces por semana, en los últimos 3 meses.

Enuresis ≠ Incontinencia.
Tienen etiologías distintas, pero pueden coexistir en el mismo pcte.
 EPIDEMIOLOGÍA
Bajo nivel de consulta, a pesar de
elevada incidencia.
15-25% de los > 5 años presenta
enuresis. Anualmente ~ 15% deja de
presentar enuresis sin tratamiento.
10 años → 6-8%
Adolescentes → 1-3%
♂3 : ♀1
 FACTORES DE RIESGO
Hombre
Historia familiar de enuresis: ambos padres 77%, un padre 43%.
Maltrato físico o psicológico (20% de pacientes).
Abuso sexual (puede ser una manifestación física de abuso sexual)
Trastornos del sueño: SAHOS
Aspectos de la esfera psiquiátrica: TDAH, estrés, ansiedad, o cambios
importantes en la vida del niño.
Estreñimiento crónico
 ETIOLOGÍA
Trast. del sueño Trastornos vesicales

Controversial. 1. Asociación frecuente con

Los padres caracterizan un sueño incontinencia
profundo, muy difícil de despertar. No 2. Hiperactividad nocturna del detrusor
logran despertar frente a la señal de vejiga → contracciones vesicales con bajo
llena durante la noche. volumen de orina.
3. Capacidad vesical reducida.
 ETIOLOGÍA
Retraso madurativo Alt. secreción ADH

Maduración tardía del control de la ADH tiene ritmo de secreción

vejiga desempeña un papel en la circadiano con elevación del nivel
enuresis nocturna monosintomática. plasmático nocturno (disminuye la
producción de orina).
En niñes con enuresis hay mayor
incidencia de retraso en el desarrollo Estudios han demostrado la falta de
del lenguaje y de la motricidad gruesa. este peak de secreción nocturna en
algunos pacientes.
CLASIFICACIONES
Según la presencia de otros síntomas:
Monosintomática: sin otros síntomas urogenital
No monosintomática: se asocia a síntomas del
tracto urinario inferior (incontinencia, urgencia
miccional, alteración de la frecuencia miccional)

Según el tiempo que ha permanecido seco:

Primaria: nunca se ha mantenido seco durante las
noches, por más de 6 meses consecutivos.
Secundaria: alguna vez ha pasado más de 6 meses
seco durante la noche.
 ENFRENTAMIENTO

ANAMNESIS DIRIGIDA ANTECEDENTES

Características de la enuresis Incontinencia diurna? Constipación? ITU

Cómo manejan la enuresis previa?
Búsqueda de patologías Tratamiento previo de enuresis
orgánicas Hipertrofia adenoamigdaliana, TDAH, trast.
Alteraciones en la esfera psiquiátricos, trast. del sueño, déficit
psicosocial neurológicos etc.
Antecedentes familiares: antecedentes de
enuresis en familiares de primer grado.
 ENFRENTAMIENTO

EXAMEN FÍSICO

Peso y talla, PA.

Abdomen: palpación de masas, deposiciones en FII, globo vesical etc.
Genitales: presencia de fimosis, hipospadia, sinequias de labios
menores.
Fisuras anales

Examen físico y exámenes complementarios tienden a ser normales!

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS BÁSICOS

Diario miccional diurna: medición de hora y volumen de cada vez que orina
durante el día. Al menos 2 a 3 días.
Peso pañal nocturno: pesar el pañal antes de usar y a la mañana siguiente. Agregar
el volumen de la 1era orina, (si se produce en los primeros 20 min desde que
despierta y antes de ingerir líquidos). Realizar el mayor número de registros
posibles, mínimo 7.
Registro de noches secas y mojadas: desde la 1a consulta hasta el control sgte
OC y UC: descartar glucosuria, proteinuria, hematuria, ITU
 DIARIO MICCIONAL - INSTRUCCIONES
Completar en un feriado o fin de semana, durante 24h. Si es posible, durante 2 días
seguidos (más confiable).
Niño debe avisar cuándo quiere ir al baño y debe vaciar la orina en un vaso medidor. Mida
la cantidad de orina y regístrela junto con la hora del día.
Si el niño necesita hacer esfuerzo para iniciar la micción o si el chorro se interrumpe,
anótelo.
Si el niño siente una repentina necesidad de ir al baño, anótelo como “urgencia”
Si el niño moja su ropa, anote la hora y si la ropa estaba mojada o húmeda.
Si observa que el niño cruza las piernas, se pone en cuclillas o intenta retener la orina de
otra manera, anote la hora y la observación.
La hora de cada deposición se debe anotar.
Mida y anote la cantidad de líquidos y hora que el niño bebe durante el día.
DIAGNÓSTICOS
DIFERENCIALES
ITU: Puede causar síntomas
similares.
DM: La poliuria puede
confundirse con enuresis.
Trastornos neurológicos:
Como la espina bífida oculta.
RVU.
 MANEJO

No existe un tratamiento único para la enuresis, y ninguno es 100%

efectivo.
El periodo mínimo de tratamiento es sobre los 3 a 6 meses y en
general se recomienda no iniciar ningún tratamiento antes de los 6
años.
La tasa de recaída una vez suspendido el tratamiento es elevada.
Antes de iniciar tratamiento hay que corregir condiciones
asociadas: constipación, trastorno miccional diurno.
 MANEJO
EDUCACIÓN Y APOYO
TERAPIA CONDUCTUAL
PSICOLÓGICO

Explicar a la familia y al 1. Disminuir ingesta de líquidos progresivamente durante

niño que la enuresis es el día, suspender la ingesta al menos 1 h antes de ir a
común y no es culpa del dormir
niño. 2. Orinar siempre después de la última comida del día e
inmediatamente antes de ir a dormir.
3. En la última comida del día, elegir preparaciones “secas”
4. Algunos padres llevan a los niños a orinar dormidos
durante la noche → se puede hacer, pero no produce
ningún cambio en la resolución espontánea ni mejoría a
largo plazo.
 MANEJO
ALARMAS DE ENURESIS

A través de un sensor de humedad puesto en la ropa interior, se capta la

primera emisión de orina, y activa una alarma de sonido, vibratoria o ambas.
1. Crea asociación entre: “distensión vesical → micción” y “sonido de alarma
→ despertar”, y se convierte en un reflejo condicionado: “distensión
vesical → despertar”
2. Debe usarse todas las noches por al menos 3 meses.
3. Inicialmente dormir cerca de un adulto que lo despierte al sonar la alarma.
4. Tasa de respuesta: 60-80%.
5. Tiene el más bajo índice de recaída (reaparición de una o más noches
húmedas al mes) entre los tratamientos para enuresis, 5% a 30%.
6. Si luego de 3 meses no hay respuesta (>14 noches secas), se suspende
 MEDICACIÓN
Desmopresina (análogo sintético de ADH)
1. Indicación: poliuria nocturna, situaciones especiales
2. Ventajas: seguro, éxito 60-70%
3. Desventajas: recaída de 50% al suspender tratamiento
4. Uso: alejado de las comidas, no tomar líquidos desde 1h antes del medicamento hasta 8h
después. Se debe tomar 1h antes de dormir.
5. Preescripción: esquema para 6 meses → Iniciar con 0.2 mg y reevaluar al mes. Si ha logrado al
menos 14 noches secas, se reevalúa a los 3 meses y según el resultado se puede aumentar la
dosis o mantener hasta completar 6 meses de tratamiento.
6. Esquema de suspensión: luego de 6 meses, intentar disminución progresiva bajando a la mitad
de la dosis o días alternos. Según respuesta mantener por 1 a 2 meses con el nuevo esquema. Si
al bajar dosis se presenta recaída, se debe volver a esquema inicial.
 MEDICACIÓN
Anticolinérgicos Imipramina

El más usado: oxibutinina Antidepresivo tricíclico. (no se sabe

Indicación: pacientes con vejiga bien el mecanismo de acción).
hiperactiva o como tratamiento No se usa mucho por sus efectos
complementario al uso de alarma secundarios: cardiotoxicidad.
y/o desmopresina, cuando la Se utiliza como 3a línea de tro y
como coadyuvante en casos
respuesta ha sido parcial.
resistentes a los otros ttos.
Efectos secundarios: sequedad
Consideraciones: ECG previo a su
mucosa oral, constipación,
uso.
rubicundez, retención urinaria
 MANEJO

En resumen:
Mejor opción terapéutica: alarma de enuresis, pero requiere mucha
motivación familiar y del niño.
En segundo lugar y dependiendo de la orientación etiológica, la
alternativa terapéutica es la desmopresina.
En casos con mala respuesta o respuesta parcial, se debe asociar 2
o más tratamientos (alarma + desmopresina, desmopresina +
anticolinérgicos, alarma + desmopresina + anticolinérgicos).
COMPLICACIONES
Complicaciones Físicas
Infecciones del Tracto Urinario (ITU)
Estreñimiento
Enfermedad renal: casos severos y prolongados, no tratados.
Complicaciones Psicológicas
Sentimientos de vergüenza y baja autoestima, especialmente si sufren
burlas por parte de sus compañeros o familiares.
Ansiedad y depresión
Aislamiento social
Complicaciones en la Familia
Estrés familiar. Impacto en la rutina familiar: la necesidad de cambiar
sábanas y lavar ropa frecuentemente puede afectar la dinámica diaria y
la rutina del hogar.
¿CUÁNDO DERIVAR?

Persistencia de enuresis en ≥ 7 años con impacto significativo en

la calidad de vida del niño y la familia.
Presencia de síntomas diurnos o cualquier indicio de patología
orgánica.
Falta de respuesta a las intervenciones iniciales en APS.
Problemas psicológicos o emocionales significativos asociados a
la enuresis.
ENCOPRESIS
DEFINICIÓN

Defecación repetida en lugares inapropiados ( ropa o suelo), de forma

involuntaria o intencional, en >4 años, cuando ya se espera que tengan
control de esfínteres.
Se clasifica en:
Encopresis primaria: El niño nunca ha tenido control fecal adecuado.
Encopresis secundaria: El niño había logrado continencia fecal pero
luego la perdió.

Actualmente llamado incontinencia fecal

 FISIOPATOLOGÍA
Suele estar asociada a estreñimiento crónico y retención
fecal. El ciclo fisiopatológico generalmente incluye:

1. Retención fecal: El niño evita defecar debido al dolor

asociado con heces duras.
2. Impactación fecal: Se acumulan grandes cantidades de
heces en el colon y recto.
3. Sobrecarga fecal: Las heces líquidas pasan alrededor de
la masa impactada y salen de forma involuntaria.
4. Desensibilización rectal: La acumulación crónica reduce
la capacidad del recto para percibir llenura, perpetuando
el ciclo.
 FACTORES DE RIESGO

Estreñimiento crónico: Causa principal de encopresis.

Dieta baja en fibra
Ingesta insuficiente de líquidos
Factores psicológicos: Estrés, ansiedad, problemas familiares.
Historia de entrenamiento defecatorio: Mal manejo de entrenamiento.
Abuso sexual (puede ser una manifestación física de abuso sexual)
CLASIFICACIONES

1. Incontinencia fecal orgánica (5%)→ resultante por

ejemplo, de malformaciones anorrectales o anomalías
neurogénicas
2. Incontinencia fecal funcional (95%)
a. Retentiva (90%) → se asocia a retención fecal
b. No retentiva → suele producirse en niños con
problemas psicológicos o del comportamiento:
depresión, TDAH, trastorno oposicionista desafiante
 CLINICA

IF RETENTIVA

Defecación involuntaria en lugares inapropiados.

Estreñimiento: Historia de heces duras y dolorosas.
Dolor abdominal
Pseudoincontinencia: fuga de heces líquidas alrededor de las heces impactadas.
Baja autoestima, ansiedad, retraimiento social, dificultad en tolerar la frustración,
Alteraciones del comportamiento: conductas externalizantes (pataletas,
irritabilidad)
DIAGNÓSTICO CLÍNICO

Antecedentes de estreñimiento, hábitos

dietéticos, y eventos estresantes.
Examen físico: palpación abdominal y tacto
rectal para evaluar impactación fecal.
Rx abdominal: Puede ser útil para confirmar
la presencia de heces impactadas.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

Enfermedad de Hirschsprung → ausencia de células ganglionares en

un segmento del colon. Estreñimiento crónico y distensión
abdominal.
Hipotiroidismo → puede causar estreñimiento.
Anomalías anorrectales → Fístulas, malformaciones.
Trastornos neurológicos → Disrafismo espinal, mielomeningocele.
 MANEJO

NO FARMACOLÓGICO FARMACOLÓGICO

1. Educación y apoyo psicológico: Explicar 1. Laxantes osmóticos: Polietilenglicol

la condición a la familia y al niño. (PEG) 0.3-0.8 g/kg/día.
2. Dieta rica en fibra: Incrementar la ingesta Efectos adversos: distensión abdominal,
de frutas, verduras y cereales integrales. diarrea.
3. Ingesta adecuada de líquidos: Fomentar
el consumo de agua. Considerar derivación a
4. Entrenamiento del hábito intestinal: gastroenterología si luego de 3 meses de
Establecer un horario regular para tratamiento no se observa respuesta!
defecar, preferentemente después de las
comidas.
 COMPLICACIONES
Complicaciones Físicas
Impactación Fecal
Megacolon → por distensión crónica del colon.
Fisuras Anales → por la evacuación de heces duras y grandes
Prolapso Rectal → en casos severos
ITU → por la presión de las heces retenidas
Incontinencia Urinaria → por presión del colon distendido.

Complicaciones Psicológicas
Baja autoestima: vergüenza y culpa, lo que puede afectar su autoestima y confianza.
Problemas sociales: aislamiento social, burlas y acoso por parte de otros niños,
afectando las relaciones y la integración social.
Ansiedad y depresión
Problemas conductuales → Frustración y la tensión que llevan a agresividad o
retraimiento.
¿CUÁNDO DERIVAR?

Falta de respuesta a medidas iniciales de tratamiento → derivar a

gastroenterólogo pediátrico
Sospecha de causas orgánicas: enfermedad de Hirschsprung o
anomalías neurológicas → derivar a cirujano pediátrico
Problemas psicológicos significativos: Asociados a la encopresis
→ derivar a psiquiatra o psicólogo infantil
 ¿PUEDE UN NIÑO, QUE AÚN USA
PAÑALES, IR AL JARDÍN INFANTIL?
Según la normativa vigente, no se puede negar o condicionar el ingreso
al jardín infantil, porque un niño aún use pañales
Tampoco corresponde que lo envíen nuevamente a sala cuna, que le
reduzcan la jornada o alguna otra medida de discriminación arbitraria
No existe una edad fija para que los niños dejen de usar pañales.
Depende de los logros físicos, de desarrollo y de conducta de los niños
 CONCLUSIONES
Condiciones frecuentes, poco comprendida por los padres y la familia, con un
alto impacto psicosocial en los niños.
En CNS sano > 5 a 6 años se deben realizar un preguntas simples que permitan
diagnosticar estas condiciones, para su adecuado estudio y tratamiento.
Evaluación inicial es fundamental: anamnesis detallada, examen físico.
Generalmente no requieren mayores estudios complementarios.
El manejo puede realizarse en APS, con derivación en caso de no respuesta a
tratamiento no farmacológico y farmacológico.
Gracias por su atención