Enuresis y Encopresis

ENURESIS Y ENCOPRESIS
GUÍA DE INTERVENCIÓN CLÍNICA

INFANTIL, PILLADO, C. M. ET AL, 2015.
Mariana Salinas Rivera

[email protected]
Enuresis
Emisión repetida de orina, involuntaria o intencionada, en lugares
inapropiados en niños o niñas mayores de 5 años, sin que exista una
patología orgánica.
Al menos 2 veces por semana durante un mínimo de 3 meses consecutivos o

por la presencia de malestar clínicamente significativo o deterioro en lo
social, académico u otras áreas importantes del funcionamiento.
No atribuible a efectos fisiológicos de una sustancia (diuréticos,

antipsicóticos) u otra afección médica (diabetes, espina bífida, epilepsia…)
SUBTIPOS DE ENURESIS.
◦ Según el momento de ocurrencia:

◦ Nocturna: Pérdida de control en la cama mientras duerme, es el tipo de
enuresis más frecuente.
◦ Diurna: Cuando se orina en la ropa estando despierto o despierta.
◦ Mixta: Episodios de incontinencia tanto de día como de noche.
◦ Según el momento de inicio del trastorno:

◦ Primaria: Cuando el niño o la niña no ha llegado a controlar la micción
en ningún momento.
◦ Secundaria: Cuando se presenta el problema después de un período de
continencia de aprox 6 meses.
Evaluación
◦ Entrevista clínica. A los padres y al niño separadamente
Conducta enurética:
◦ Origen, frecuencia, duración, tipo…
◦ Situaciones en las que incrementa o disminuye (fuera de casa…)
◦ Contingencias de reforzamiento (premios o castigos)
◦ Grado de adquisición de control vesical.
◦ Hábitos de higiene y autonomía.
◦ Desarrollo evolutivo en general.
◦ Enuresis familiar.
◦ Entorno familiar:
◦ Condiciones de la vivienda: Proximidad al baño desde el dormitorio del niño
o niña, acceso al interruptor.
◦ Tratamientos anteriores.
◦ Otros problemas: Miedo a la oscuridad…
◦ Registros conductuales:
Permiten obtener toda la información relevante para conocer los
antecedentes y consecuentes funcionalmente relacionados con el
problema.
Permiten establecer la línea base: Entre una y dos semanas
Cuando los menores son muy pequeños la cumplimentan los padres, pero
cuando es posible, conviene que también los niños y niñas hagan
autorregistro.
Registro de datos como:

◦ Si la cama amanece seca o mojada.
◦ Numero de micciones por la noche (tamaño de la mancha, numero de
rodales…).
◦ Si se ha despertado de forma espontánea durante la noche…
Consecuencias en el niño
La importancia del síntoma debe de estar dada por el niño,
Vergüenza, tristeza, culpa, sensación de minusvalía, angustia o miedo a ser rechazado.
Retraimiento y aislamiento social.
Condicionar otras alteraciones del comportamiento, situaciones cuya evolución varía

en función de la eficacia del tratamiento
Estrés emocional en los niños y en los padres que desaparece cuando los niños dejan
de mojar la cama.
-Ser síntoma de trastornos afectivos, estados ansioso, retraso intelectual, autismo,

adaptativos
Tratamiento cognitivo conductual
 Psicoeducación. Objetivos en función del análisis funcional
 Método de Alarma Urinaria. Enuresis Nocturna.
Sensor de humedad, conectado a una alarma sonora que despierta con mayor
facilidad.
Objetivo: Despertar al niño o niña al comenzar la micción.
Procedimiento:
1.- Levantarse de la cama.
2.- Desconectar la alarma.
3.- Ir al cuarto de baño y terminar de orinar.
4.- Secar el sensor.
5.- Colocarlo en una nueva compresa.
6.- Lavarse y secarse.
7.- Poner muda limpia.
8. .- Volver a la cama. Si esta está mojada, secar la cama y acostarse. Los
padres supervisan las tareas y refuerzan la conducta positivamente.
Si no se despierta con la alarma, no apagarla el adulto. Hay que despertarle.
Llenar registro
Reforzamiento intermitente la conducta.
Mantener hasta conseguir al menos 7 noches seguidas sin episodio enurético.
 La alarma será progresivamente más tenue, a fin de adquirir la habilidad

de despertar ante los estímulos fisiológicos que señalan la necesidad de
orinar.
 Beber líquido extra las dos horas antes de irse a la cama.

14 noches secas, finaliza la intervención.
 Seguimiento al menos al mes, 3 y 6 meses.
Tiempo medio: 8 semanas.

Entrenamiento en retención voluntaria de orina.
Enuresis diurna
Objetivo: Incrementar la capacidad de la vejiga haciendo que el niño o la
niña
aprenda a retener voluntariamente la orina y posponga la micción.
Procedimiento:
1.- Entrenamiento durante el día y bajo supervisión de los padres.
2.- Beber vasos de líquido. Cuando manifieste urgencia por orinar, debe
avisar a sus padres, quienes le pedirán que aguante unos minutos más.
3.- El tiempo inicial de retención de 4 o 5 min, tiempo que se irá
incrementando paulatinamente hasta llegar a un máximo de 45 min.
4.- Finalizado el tiempo reforzar, siempre antes de orinar y a continuación
se le permite evacuar.
Según se incrementa el tiempo de retención incrementa el reforzador
(principalmente sociales).
5.- Registrar el tiempo de aguante antes de orinar.
6.- Introducir ejercicios de contracción voluntaria de los músculos del
esfínter, haciendo que el niño o niña, mientras esté orinando, corte la
micción (contraiga el esfínter) y la reinicie (relaje el esfínter) varias veces.
7. Promover más ensayos mediante ingestión extra de líquidos.
Método algo limitado, debe incluirse dentro de otros métodos como el de

la cama seca.
Entrenamiento de cama seca
Enuresis nocturna
1º fase: Entrenamiento intensivo (primera tarde-noche):
Ingesta de líquido.
Práctica positiva: Ensayos de retención de orina durante la tarde (contando hasta 20, tumbado
en la cama, cuando tenga ganas de ir al baño).
Antes de acostarse se ensayarán las conductas de entrenamiento en limpieza como si hubiera
mojado la cama (cambiar pijama, sábanas)
El niño o niña se acostará a la hora acostumbrada colocando el aparato de alarma urinaria.
Desde que se acuesta hasta la 1 de la madrugada se despierta al niño o niña cada hora y se le
pide que vaya al baño.
Una vez ahí y antes de orinar se le propone que aguante una hora más sin orinar. Si no puede
aguantar, se le permite que haga y se le refuerza por haberlo hecho en el baño. Si dice que
puede aguantar, se le refuerza y se le acompaña a la cama.
Antes de acostarse se le pide que toque la cama y compruebe que está
seca y se le anima a que beba un vaso más.
Si suena la alarma, los padres le piden que se levante, le regañan por haber
mojado la cama y le indican que vaya al baño a acabar de orinar.
Debe realizar el entrenamiento en limpieza y tres ejercicios de práctica
positiva
2º fase: Supervisión post-entrenamiento.
Se inicia la noche siguiente al entrenamiento intensivo y se mantiene hasta
que se consigue el criterio de 14 noches seguidas sin orinarse:
Los padres le recuerdan la importancia de no mojar la cama y repasan las
instrucciones.
Al acostarse los padres, despiertan al niño o niña para que vaya al baño.
Después de cada noche seca se le despierta 30 min antes que la noche
anterior.
ENCOPRESIS
Emisión repetida de heces en la ropa o en otros lugares inadecuados, en niños
o niñas mayores de 4 años, sin que exista una causa orgánica que lo justifique.
Aunque la mayor parte de las veces el ensuciamiento se produce de modo
involuntario el DSM admite para el diagnóstico de encopresis el que en
ocasiones pueda suceder de forma intencional.
◦ Según DSM V (307.7)

◦ Excreción repetida de heces en lugares inapropiados (ropa, suelo…), ya sea
de manera voluntaria o involuntaria.
◦ Al menos uno de estos episodios se produce cada mes durante un mínimo de
3 meses.
◦ La edad cronológica y mental es de por lo menos 4 años.
◦ El comportamiento no se puede atribuir a efectos fisiológicos de una sustancia
(laxantes) u otra afección médica excepto por un mecanismo relacionado
con el estreñimiento.
Subtipos de encopresis
◦ Primaria. El niño nunca ha adquirido el control voluntario de los mecanismos de

evacuación intestinal
◦ Secundaria. Ya había adquirido la continencia rectoanal y la había ejercitado
durante al menos 12 meses
◦ Encopresis retentiva:
◦ Estreñimiento crónico.
◦ Retención fecal.
◦ Deposiciones poco frecuentes.
◦ Múltiples ensuciamientos.
◦ Encopresis no retentiva:
◦ No se observan signos de estreñimiento.
◦ Emisión de heces intermitente.
◦ Apariencia normal.
EPIDEMIOLOGÍA
◦ El control esfinteriano rectal se adquiere con la edad

◦ 5% de los niños de 4 años y 1% los niños de 5 años, la prevalencia en
adolescentes es menor al 1%
◦ El riesgo relativo de los niños es 3 a 6 veces superior al de las niñas de 4
años o más.
◦ Suele generar vergüenza, culpa, aislamiento social, enojo, rechazo por

parte de los y las cuidadores, efectos negativos en la autoestima del niño
o la niña.
◦ Es importante desmitificar la encopresis, desculpabilizarlo, reducir la

tensión familiar y crear un ambiente no punitivo
Entrevista
La entrevista con el niño es especialmente delicada por la vergüenza que

genera el tema.
◦ Origen, frecuencia, duración, tipo…
◦ Situaciones en las que incrementa o disminuye (fuera de casa…)
◦ Contingencias de reforzamiento (premios o castigos)
◦ Grado de adquisición de control fecal.
◦ Hábitos de higiene y autonomía.
◦ Desarrollo evolutivo en general, enuresis
◦ Historia familiar: miembros de la familia que hayan padecido este tipo de

problema.
◦ Entorno familiar: Cómo son las relaciones entre los miembros de la familia,
grado de acuerdo entre los padres sobre cómo abordar el problema…
◦ Condiciones de la vivienda: Proximidad al baño desde el dormitorio del
niño o niña, acceso al interruptor
◦ Hábitos. Dieta, ejercicio, rutinas matutinas, de noche, bebe agua
◦ Tratamientos anteriores.
◦ Factores motivacionales tanto de los padres como del niño o niña.
◦ Otros problemas: Miedo a la oscuridad, ansiedad, rendimiento académico,
problemas sociales
◦ Registros conductuales.
◦ a) Frecuencia de los episodios de pérdida de control.
◦ b) Consistencia, tamaño y cantidad de las heces.
◦ c) Contexto social y ambiental: Momento del día, dónde se produce y
quién(es) estaba(n) presente(s).
◦ d) Conducta del niño durante el episodio encoprético (intenta llegar al lavabo,
solicita ayuda, etc.).
◦ e) Conducta del niño después del episodio encoprético (por ejemplo, continúa su
actividad y lo trata de ocultar, informa del episodio, requiere higiene, etc.).
◦ f) Cómo reacciona el medio ante la pérdida de control por parte del niño (por
ejemplo, ignorando el episodio encoprético, castigando al niño, etc.).
◦ g) Secuencia de conductas apropiadas o inapropiadas que realiza el niño en el
aseo.
◦ h) Frecuencia de defecaciones voluntarias.
◦ Grado de dificultad experimentada para defecar.
◦ j) Grado de malestar y/o dolor durante la defecación.
◦ k) Consistencia, tamaño y cantidad de las heces expulsadas en las defecaciones
apropiadas.
Razones que la explican
Intentos de aprendizaje prematuro del control de la evacuación intestinal.

Entrenamiento particularmente exigente o coercitivo, incluso con uso
frecuente de castigo.
Evitación de la incomodidad y/o del dolor asociado a la evacuación,
debido, a la existencia de fisuras, a la cantidad y calidad de la materia fecal
(por ejemplo, heces demasiado grandes y duras).
Miedo del niño a la defecación debido a fracasos en intentos previos de
control.
Abuso en la utilización de laxantes o enemas.
Acontecimientos vitales estresantes en la vida cotidiana del niño.
TRATAMIENTO
◦ PSICOEDUCACIÓN Y CONTROL ESTIMULAR

◦ Explicación a los padres del análisis funcional
◦ Minimizar la gravedad del problema y señalar la importancia de la paciencia
para lograr cambios estables y duraderos.
◦ Explicar el funcionamiento del control fisiológico de la defecación, el impacto
de la dieta (líquidos, fibra…) y los momentos del día ideales para incitarla
TRATAMIENTO CONDUCTUAL.
◦ Mientras que el tratamiento de la enuresis está protagonizado por el
condicionamiento clásico, en el caso de la encopresis las técnicas empleadas
estarán basadas en el condicionamiento operante.
◦ En función del análisis funcional
◦ Técnicas de biofeedback
Buscan corregir la contracción puborrectal paradójica presente en
algunos niños.
Pueden utilizarse tanto procedimientos de biofeedback manométrico
(BF-M) como de biofeedback electromiográfico (BF-EMG).
◦ Técnicas operantes
Aclarar que no se trata de un exceso de conducta, sino de una
carencia de habilidades
Las reprimendas por ensuciar están fuera de lugar ya que sólo
añaden estrés
Organizar las condiciones ambientales óptimas para la defecación,
Seleccionar a la persona que se hará cargo del procedimiento en el
hogar.
CONTROL DEL HÁBITO DE LA DEFECACIÓN
Enseñar al niño las conductas requisito para la defecación: Desvestirse, sentarse en

la taza y, una vez finalizada la deposición, llevar a cabo una correcta higiene.
Reforzamiento positivo: Al sentarse en el escusado en momentos predefinidos

(después de alguna comida, idealmente el desayuno) y la defecación en la taza.
La economía de fichas es la opción más recomendable para administrar los

refuerzos, así como los refuerzos verbales contingentes en combinación con ésta.
El refuerzo negativo es otra opción a tener en cuenta, por ejemplo, sentando en el
váter al niño hasta que defeque, evitando así permanecer en él un intervalo
prudencial preestablecido (15-20 minutos).
¿DUDAS?
¡Gracias!
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Al menos 2 veces por semana durante un mínimo de 3 meses consecutivos o

No atribuible a efectos fisiológicos de una sustancia (diuréticos,

◦ Según el momento de ocurrencia:

◦ Según el momento de inicio del trastorno:

Registro de datos como:

La importancia del síntoma debe de estar dada por el niño,

Vergüenza, tristeza, culpa, sensación de minusvalía, angustia o miedo a ser rechazado.

Retraimiento y aislamiento social.

Condicionar otras alteraciones del comportamiento, situaciones cuya evolución varía

-Ser síntoma de trastornos afectivos, estados ansioso, retraso intelectual, autismo,

Mantener hasta conseguir al menos 7 noches seguidas sin episodio enurético.

 La alarma será progresivamente más tenue, a fin de adquirir la habilidad

 Beber líquido extra las dos horas antes de irse a la cama.

Tiempo medio: 8 semanas.

Método algo limitado, debe incluirse dentro de otros métodos como el de

◦ Según DSM V (307.7)

◦ Primaria. El niño nunca ha adquirido el control voluntario de los mecanismos de

◦ El control esfinteriano rectal se adquiere con la edad

◦ Suele generar vergüenza, culpa, aislamiento social, enojo, rechazo por

◦ Es importante desmitificar la encopresis, desculpabilizarlo, reducir la

La entrevista con el niño es especialmente delicada por la vergüenza que

◦ Historia familiar: miembros de la familia que hayan padecido este tipo de

Intentos de aprendizaje prematuro del control de la evacuación intestinal.

◦ PSICOEDUCACIÓN Y CONTROL ESTIMULAR

Enseñar al niño las conductas requisito para la defecación: Desvestirse, sentarse en

Reforzamiento positivo: Al sentarse en el escusado en momentos predefinidos

La economía de fichas es la opción más recomendable para administrar los

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