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    FORMATO 05 - Solicitud de Actualización de Datos

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    FORMATO 05 - Solicitud de Actualización de Datos (2)

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    (Formato con Carácter de Declaración Jurada)

     SOLICITO: ACTUALIZACIÓN DE DATOS

    Señor Director
    Dirección de Redes Integradas de Salud Lima Centro

    Atención: Dirección de Monitoreo y Gestión Sanitaria

    S.D.
    Yo,…………………………………………………………..…identificado (a) con RUC / D.N.I Nº ……………………………,
    (Nombre y Apellidos de la Persona Natural o Persona Jurídica consignado en ficha RUC)

    Que cumpliendo con lo indicado en el art. 100º del D.S. Nº 013-2006 “Reglamento de Establecimientos de Salud y
    Servicios Médicos de Apoyo” y los alcances del D.S. Nº 001-2016-SA que aprueba el Texto Único de
    Procedimientos Administrativos, R.M 041-2018/MINSA Modificación del TUPA del Ministerio de Salud, Resolución
    de Superintendencia N° 004-2021-SUSALUD/S “Reglamento para el Registro Nacional de Instituciones Prestadoras
    de Servicios de Salud, SOLICITO ACTUALIZACIÓN DE DATOS de:

    Datos del Establecimiento de Salud y/o Servicio Médico de Apoyo:

    Nombre Comercial: Teléfonos:

    Dirección Completa: Distrito:

    Referencia de Ubicación:

    Correo Electrónico:
    (Autoriza a ser notificado por médios electrónicos)

    Código RENIPRESS N° ………………………………. PUBLICO PRIVADO

    Adjunta:
    • Documento de designación del Usuario del sistema
    • Ficha RUC o Resolución del Titular
    • DNI del titular de la IPRESS

    Por tanto:

    A usted señor director, solicito atender mi petición por ser de justicia.

    Lima, ………. de …….…….………. de 20..….

    P R OP IET A R IO Y/ O R EP R ESEN T A N T E LEGA L D EL EESS O SM A D IR EC T OR T EC N IC O / R ESP ON SA B LE D E LA A T EN C IÓN


    DE SALUD

    Nombre: ………………………………………………………………………. Nombre: …………………………………………………………………

    DNI N°: ………………………………………………………………………… DNI N°: ……………………………………………………………………

    Dirección Actual: ……………………………………………………………. Registro de Colegiado: ……………………………………………….


    Teléfono: ………………………………………………………………………

    https://dirislimacentro.gob.pe
    Av. Nicolas de Piérola 589 –
    Cercado de Lima, Perú
    T(511) 207- 5700

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