CUADRO PÓLIZA RECIBO

PÓLIZA DE SEGURO DE SALUD INDIVIDUAL

Capital Suscrito Bs. 3,073.21
Capital Pagado Bs. 3,073.21 EMISIÓN
RIF.: J-00148811-1 Proveedores de Salud

DATOS GENERALES
Pag 1 de 3
Número de Póliza : HCME-010000-2051939 Vigencia Póliza Desde: 17/08/2023 Hasta: 17/08/2024
Sucursal Emisora: 010000 - OFICINA PRINCIPAL Fecha y Hora de Emisión : 17/08/2023 01:33 PM Certificado : 1
Sucursal Suscriptora : 010000 - OFICINA PRINCIPAL Fecha de Suscripción : 17/08/2023 Frecuencia de Pago : ANUAL
Contratante Adicional: CORDERO VIERA ELIZABETH Moneda : DOLARES Plan: MAY-007

DATOS DEL TOMADOR

3 -
Nombre / Razón Social del Tomador: ELIZABETH CORDERO VIERA Cédula / RIF: V-18596298
Dirección de Domicilio : SAN ANTONIO DE LOS ALTOS URB VILLA FRESCA Teléfono : 04129122584
Dirección de Cobro : SAN ANTONIO DE LOS ALTOS URB VILLA FRESCA Teléfono : 02122743023
Estado : MIRANDA Ciudad : LOS TEQUES

DATOS DE CADA ASEGURADO

N° Aseg Parentesco Nombre y Apellidos Cédula F. Nacimiento Edad Sexo F.Ingreso Prima Anual Aseg
1 TITULAR FEMENINO ELIZABETH CORDERO VIERA V-18596298-0 29/09/1987 36 F 17/08/2023 869.00
2 CONYUGE MASCULINO RENNY EDWIN ESCULPE MARQUEZ V-19819702-0 10/02/1990 34 M 17/08/2023 869.00
3 HIJA IRIS URDANETA V-31109145-0 23/02/2003 20 F 17/08/2023 769.00
4 HIJA YOSBELYS ESCULPE V-31632480-0 10/06/2006 17 F 17/08/2023 689.00
5 HIJO HAROLD ESCULPE V-33707606-0 10/09/2009 14 M 17/08/2023 689.00

DATOS DE RAMOS COBERTURAS

Ramo/Cobertura N de Asegurado Suma Asegurada Deducible Vigencia Prima Anual Prima Vigencia
HCM INDIVIDUAL DL
COBERTURA BASICA 1,2,3,4,5, 200,000.00 .00 17/08/2023 17/08/2024 3,445.00 3,445.00
MATERNIDAD 1, 10,000.00 .00 17/08/2023 17/08/2024 .00 .00
FUNERARIOS INDIVIDUAL DL
GASTOS DE ENTIERRO 1,2,3,4,5, 500.00 .00 17/08/2023 17/08/2024 20.00 20.00
RAMO SERVICIOS SALUD IND DL
SERVICIO DE FISIOTERAPIA 1,2,3,4,5, .00 .00 17/08/2023 17/08/2024 15.00 15.00
SERVICIO DE PSICOLOGIA 1,2,3,4,5, .00 .00 17/08/2023 17/08/2024 15.00 15.00
SERVICIO DE OFTALMOLOGÍA 1,2,3,4,5, .00 .00 17/08/2023 17/08/2024 35.00 35.00
SERVICIO DE ODONTOLÓGICO 1,2,3,4,5, .00 .00 17/08/2023 17/08/2024 35.00 35.00
ASISTENCIA EN VIAJES INTERNACIONAL 1,2,3,4,5, 50,000.00 .00 17/08/2023 17/08/2024 100.00 100.00
SERVICIO DE DERMATOLOGIA 1,2,3,4,5, .00 .00 17/08/2023 17/08/2024 30.00 30.00
SERIVICIO DE NUTRICIÓN 1,2,3,4,5, .00 .00 17/08/2023 17/08/2024 15.00 15.00
ASISTENCIA MEDICA DOMICILIARIA PLUS 1,2,3,4,5, .00 .00 17/08/2023 17/08/2024 175.00 175.00
ENFERMEDAD COVID-19
COBERTURA COVID 19 1,2,3,4,5, 25,000.00 .00 17/08/2023 17/08/2024 .00 .00
Total Prima a Pagar DL 3,885.00
Gastos de Emisión 0.00
1. (*) Incremento de una alícuota del 3% sobre el monto pagado en moneda distinta a la de curso legal (Bs.) según Providencia IGTF Percibido(*). 116.55 (**)
SNAT/2022/000013 del 17-03-2022.
2. (**) Monto referencial en el caso de pago de la totalidad de la prima en moneda extranjera. En caso de pagos mixtos considerar
incremento del 3% sólo por la cantidad pagada en Moneda distinta a la de curso legal (Bs.).
ORIGINAL

18/08/2023 01:08 PM
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 CUADRO PÓLIZA RECIBO
PÓLIZA DE SEGURO DE SALUD INDIVIDUAL
Capital Suscrito Bs. 3,073.21
Capital Pagado Bs. 3,073.21 EMISIÓN
RIF.: J-00148811-1 Proveedores de Salud

BENEFICIARIOS DEL ASEGURADO TITULAR

Nombres y Apellidos Cédula F. Nacimiento Parentesco %Participación
RENNY EDWIN ESCULPE MARQUEZ V-19819702 10/02/1990 CONYUGE MASCULINO 25.00
IRIS URDANETA V-31109145 23/02/2003 HIJA 25.00
YOSBELYS ESCULPE V-31632480 10/06/2006 HIJA 25.00
HAROLD ESCULPE V-33707606 10/09/2009 HIJO 25.00
RENNY EDWIN ESCULPE MARQUEZ V-19819702 10/02/1990 CONYUGE MASCULINO 25.00
IRIS URDANETA V-31109145 23/02/2003 HIJA 25.00
YOSBELYS ESCULPE V-31632480 10/06/2006 HIJA 25.00
HAROLD ESCULPE V-33707606 10/09/2009 HIJO 25.00
RENNY EDWIN ESCULPE MARQUEZ V-19819702 10/02/1990 CONYUGE MASCULINO 25.00
IRIS URDANETA V-31109145 23/02/2003 HIJA 25.00
YOSBELYS ESCULPE V-31632480 10/06/2006 HIJA 25.00
HAROLD ESCULPE V-33707606 10/09/2009 HIJO 25.00
RENNY EDWIN ESCULPE MARQUEZ V-19819702 10/02/1990 CONYUGE MASCULINO 25.00
IRIS URDANETA V-31109145 23/02/2003 HIJA 25.00
YOSBELYS ESCULPE V-31632480 10/06/2006 HIJA 25.00
HAROLD ESCULPE V-33707606 10/09/2009 HIJO 25.00

ANEXOS Y CLAUSULAS
SALU91-ASISTENCIA MEDICA DOMICILIARIA PLUS
SALU89-ANEXO ATENCION PRIMARIA DE SALUD
SALU59-SERVICIO DE PSICOLOGÍA
SALU58-SERVICIO DE FISIOTERAPIA
SALU44-ASISTENCIA EN VIAJES INTERNACIONAL $ 50.000
SALU39-TASA ACORDADA
SALU33-ANEXO ESPECIAL PLAZOS DE ESPERA DOL
SALU32-ATENCION DE EMERGENCIA
SALU07-PLAZOS DE ESPERA PARA MATERNIDAD
SALU04-SERVICIOS DERMATOLOGICOS
SALU02-SERVICIOS OFTALMOLOGICOS
SALU01-SERVICIOS ODONTOLOGICOS
NUTRI-SERVICIO NUTRICION
FUNE-SERVICIO FUNERARIO
COVID5-ANEXO DE COBERTURA PARA COVID-19 IND
CARNAS-ANEXO DE CARNET ASEGURADO

FORMA DE PAGO
Fecha Pago: Monto pagado: % de Pago: 0 Lugar: LOS TEQUES

DATOS DEL RECIBO

Número de factura / Recibo: 6978238 14031422 Vigencia Recibo Desde: 17/08/2023 Hasta: 17/08/2024 Tipo Movimiento: EMISION
Fecha y Hora de Emisión 18/08/2023 12:08 AM Dirección de Cobro: SAN ANTONIO DE LOS ALTOS URB VILLA FRESCA
Tipo de pago: FINANCIADO
Fecha de cobro: 18/08/2023 Firma del Cobrador: Nro. Cheque: Banco:
Monto DL 3,885.00

Intermediario : ENA LEOMARY JIMENEZ CARMONA Código: 020518 Nro Control 000000000000475

18/08/2023
OFICINA PRINCIPAL

POR SEGUROS UNIVERSITAS, C.A.

FIRMA Y SELLO DEL ASEGURADO / TOMADOR

Queda entendido que mediante la entrega del presente Cuadro Póliza Recibo, se realiza la entrega digital de las Condiciones Generales y Particulares por las que se
regirá la presente póliza, a través de los siguientes medios: Código QR mostrado en la parte superior derecha de este documento, envío de los mismos al Correo
Electrónico indicado en la Solicitud de Seguro, y descarga de los mismos desde el Portal de Asegurados a través de: www.segurosuniversitas.com, entiendo que el
mismo es el publicado en Gaceta Oficial N° 40.316 de fecha 16 de diciembre de 2013.
El Tomador, Asegurado o Beneficiario de la Póliza, que sienta vulneración de sus derechos, y requieran presentar cualquier denuncia, queja, reclamo o solicitud de
asesoría; surgida con ocasión de este contrato, de seguros; puede acudir a la Oficina de la Defensoría del Asegurado de la Superintendencia de la Actividad
Aseguradora, o comunicarlo a través de la página web: http://www.sudeaseg.gob.ve/.

Recuerde que a partir de la emisión de esta póliza cuenta con 7 días hábiles para el pago del recibo y entrega de la documentación requerida. En caso contrario la
misma quedara sin efecto.
Cuadro Póliza aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora Según Oficio de Fecha
Av. Tamanaco, Centro Empresarial El Rosal, Piso 9 y 10, Urb. El Rosal, Chacao, Caracas, Venezuela. Teléfono Master: 02126555100. SEGUROS UNIVERSITAS, C.A.
Inscrita en la Superintendencia de Seguros Bajo el Nº 83

18/08/2023 01:08 PM
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Capital Pagado Bs. 3,073.21 EMISIÓN
RIF.: J-00148811-1 Proveedores de Salud
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18/08/2023 01:08 PM
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