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    Fecha de la Solicitud

    Día Mes Año

    Solicitud de Productos y Servicios a través de la Red de Agencias


    Agencia Código Lugar Fecha de elaboración

    ZODI ZULIA 022 MARACAIBO


    Datos del cliente
    Apellido(s) Nombre(s) / Razón social Tipo de cliente Nro. de identificación / Rif

    X X

    Fecha de nacimiento Sexo Nacionalidad Estado civil

    X X X X

    Edificio / Residencia / Casa Avenida / calle / cruce Urbanización / Sector Piso / Nivel

    X X X

    Estado Municipio Parroquia Ciudad

    X X X X

    Teléfono hábitación Teléfono celular Teléfono oficina Correo electrónico

    X X

    Datos persona jurídica (adicional)


    Actividad económica Registro mercantil Fecha de registro

    Representante legal / Apellido(s) Nombre(s) Número de identificación Fecha de nacimiento

    Sexo Nacionalidad Estado civil Cargo

    Solicitud de productos y servicios

    Número de cuenta asociada

    Productos Servicios
    Apertura de cuenta corriente Actualización de firmas
    Apertura de cuenta corriente / no remunerada Actualización de libreta de ahorros
    Apertura de cuenta corriente / no remunerada M/E Anulación de cheques de gerencia
    Apertura de cuenta corriente / remunerada Banca en línea
    Apertura de cuenta de ahorros Banca móvil
    Apertura de cuenta de ahorros Junior FANB Banca telefónica
    Apertura de cuenta en línea Cajeros automáticos
    Certificado de depósito / plazo fijo Consulta de saldo(s) y movimiento(s)
    Cheque de gerencia Control cambiario
    Chequera genérica Estado de cuenta
    Chequera personalizada Fotocopia de documentos
    Crédito(s) Reclamo(s)
    Microcrédito Referencia bancaria
    Tarjeta de crédito Sicotme
    Tarjeta de débito Transferencia(s) entre cuentas M/E
    Tarjeta de débito internacional Transferencia(s) entre cuentas M/N
    Tarjeta TERA Transferencias interbancarias
    Tarjeta Electrónica de Alimentación
    Observaciones

    Declaración de origen y destino de fondos

    Declaro bajo fe de juramento que los recursos utilizados para la emisión de (los) producto(s) y servicio(s) en Banco de la Fuerza Armada Nacional Bolivariana, Banco Universal, C.A., son
    provenientes de actividades licitas, por lo que de ninguna forma estoy incurso en el delito tipificado en el artículo 35 de la Ley Orgánica Contra la Delincuencia Organizada y Financiamiento al
    Terrorismo, Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela N° 39.312 . Dando así cumplimiento a las Normas Relativas a la Administración y Fiscalización de los Riesgos
    Relacionados con los Delitos de Legitimación de Capitales, Financiamiento al Terrorismo, Financiamiento a la Proliferación de Armas de Destrucción Masiva aplicables a las instituciones
    reguladas por la Superintendencia de las Instituciones del Sector Bancario, Resolución 083.18. del 17 de Enero 2019, Gaceta oficial N° 41.566.

    Firma del cliente Número de identificación Huella dactilar pulgar derecho Fecha del requerimiento

    X X

    Elaborado Sello húmedo Aprobado Sello húmedo

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