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    2020 Adq Nueva Parte I

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    2020 ADQ NUEVA PARTE I_

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    F - 1528 PARTE I SOLICITUD DE AFILIACIÓN A


    ACEPTACIÓN DE PAGOS BANCOLOMBIA S.A

    LAS PARTES I Y II CONSTITUYEN UN ÚNICO FORMATO DE SOLICITUD DE AFILIACIÓN. PUEDEN


    EXISTIR TANTAS PARTES II COMO AFILIACIONES DE ESTABLECIMIENTOS DE COMERCIO REALICE
    LA PERSONA JURÍDICA O PERSONA NATURAL PROPIETARIA.

    Franquicia a afiliar Mastercard Visa Amex


    Número de radicado
    Fecha de solicitud DD/MM/AAAA Número de solicitud ADQ_2020 ____________

    INFORMACIÓN DEL ASESOR


    Código del asesor Nombre del asesor
    INFORMACIÓN DE LA RAZÓN SOCIAL O PERSONA NATURAL
    Número de
    Tipo de identificación Nombre
    identificación
    Departamento Ciudad de Dirección
    correspondencia correspondencia correspondencia
    Teléfono de Celular de
    Correo electrónico
    correspondencia correspondencia
    INFORMACIÓN DEL REPRESENTANTE LEGAL O PROPIETARIO (SI ES PERSONA NATURAL)
    Número de
    Tipo de identificación Nombre
    identificación
    Dirección de
    Ciudad de expedición Fecha de nacimiento DD/MM/AAAA
    residencia
    Ciudad de residencia Teléfono de residencia Celular

    Correo electrónico
    INFORMACIÓN TRIBUTARIA DE LA RAZÓN SOCIAL
    Responsabilidades tributarias (casilla 53 del Rut):
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

    ¿Es contribuyente ¿Es contribuyente


    N/A ¿Es entidad estatal? N/A N/A
    monotributo? renta?
    INFORMACIÓN DE LOS SOCIOS O BENEFICIARIOS FINALES CON PARTICIPACIÓN MAYOR AL 5%

    Tipo de identificación Numero de identificación Nombre Porcentaje Participación (%)

    N/A N/A N/A N/A

    INFORMACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO DE COMERCIO (PUNTO DE VENTA)


    N° Registro Mercantil o numero
    de documento (Cuando no tiene Nombre Comercial Dirección
    registro mercantil)

    Ciudad Departamento Número teléfono fijo


    MCC - Actividad
    Número celular Correo Electrónico
    comercial franquicia
    CIIU - Actividad
    Código del comercio ¿Es contribuyente ICA?
    económica Rut
    ¿Tiene pasarela de ¿La pasarela es
    Tipo de venta ¿Cuál?
    pagos? propia?
    Código agregador Código agregador
    Código agregador Visa
    Incocrédito Mastercard
    COMISIÓN POR SERVICIO DE ACEPTACIÓN DE PAGOS

    A continuación se detalla los cobros que se realizaran por la Aceptación de Pagos, estos pueden ser en pesos ($ fijos), en porcentaje (%) o combinado fijo($) mas porcentaje(%).

    Mastercard Visa Amex


    Franquicia/Tipo de
    Tarjeta Emitidas por Emitidas por otros Emitidas por Emitidas por otros Emitidas por Emitidas por otros
    Bancolombia bancos Bancolombia bancos Bancolombia bancos
    Tipo de comisión Pesos Porcentaje Pesos Porcentaje Pesos Porcentaje Pesos Porcentaje Pesos Porcentaje Pesos Porcentaje

    Tarjetas Débito N/A N/A N/A N/A N/A N/A

    Tarjetas Maestro N/A N/A N/A N/A N/A N/A

    Tarjetas Electrón N/A N/A N/A N/A N/A N/A

    Tarjetas Crédito N/A N/A N/A N/A N/A N/A

    Tarjetas Internacionales N/A N/A N/A N/A N/A N/A

    INFORMACIÓN DE CUENTAS PARA ABONO Y COBRO POR SERVICIO DE ACEPTACIÓN DE PAGOS


    Tipo de abono Bruto
    Tipo de Número de
    Titular de la cuenta Tipo de cuenta Número de cuenta Franquicia a abonar ¿La cuenta es fiducia?
    documento documento

    Convenciones:
    F- 1528 V1

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