FORMATO DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO LEVANNA

SAS

ACCIDENTE _______ ACCIDENTE GRAVE _______ ACCIDENTE MORTAL _________ ACCIDENTE LEVE ________ INCIDENTE x

MARIA ANGELICA TIMON BERNAL CARGO: RESIDENTE SST

EPS A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO EPS ARL A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO ARL
SALUD TOTAL 3 SURA 1411
AFP A LA QUE ESTÁ AFILIADO: PROTECCION CÓDIGO AFP O SEGURO SOCIAL
SEGURO SOCIAL SI NO ✘ CUÁL

I. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA

TIPO DE VINCULADOR LABORAL: (1) EMPLEADOR (2) CONTRATANTE ✘ (3) COOPERATIVA DE TRABAJO ASOCIADO

SEDE PRINCIPAL

NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA CÓDIGO

NOMBRE O RAZÓN SOCIAL TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO

NI ✘ CC CE N.U PA
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX

CORREO ELECTRÓNICO DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA

DISTRITO CAPITAL BOGOTÁ U ✘ R

CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR CÓDIGO

SÓLO EN CASO NEGATIVO DILIGENCIAR LAS SIGUIENTES CASILLAS SOBRE CENTRO
SON LOS DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO LOS MISMOS DE LA SEDE PRINCIPAL? SI ✘ NO
DE TRABAJO:

NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA DEL CÓDIGO DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA

CENTRO DE TRABAJO DEL CENTRO DE TRABAJO

DIRECCIÓN TELÉFONO FAX

DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA

DISTRITO CAPITAL BOGOTÁ U R

II. INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTÓ

TIPO DE VINCULACIÓN: (1) PLANTA (2) MISIÓN (3) COOPERADO (4) ESTUDIANTE O APRENDIZ (5) INDEPENDIENTE CÓDIGO (5)

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

CASTAÑEDA GARZON JOHN ESTEBAN
TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO FECHA DE NACIMIENTO SEXO
✘ D D M M A A A A ✘ ✘
CC CE N.U TI PA 1.033.771.488 M F
0 7 0 1 1 9 9 5
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX
CARRERA 19 D # 67-64 2453299
DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA CARGO
DISTRITO CAPITAL BOGOTÁ U ✘ R DIRECTORA DE TALENTO HUMANO
D D M M
OCUPACIÓN HABITUAL INSTALADOR TIEMPO DE OCUPACIÓN HABITUAL AL MOMENTO DEL ACCIDENTE

FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA SALARIO U HONORARIOS (MENSUAL) JORNADA DE TRABAJO HABITUAL

✘
(1) DIURNA (2) NOCTURNA (3) MIXTO (4) TURNOS
0 1 0 6 2 0 1 8
0 III. INFORMACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE
FECHA DEL ACCIDENTE HORA DEL ACCIDENTE (0-23 HRS) DÍA DE LA SEMANA EN EL QUE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
LU MA MI * JU VI SA DO

1 9 0 6 2 0 2 4 1 2 0 5
JORNADA EN QUE SUCEDE ESTABA REALIZANDO SU LABOR HABITUAL?
(1) NORMAL ✘ (2) EXTRA (1) SI ✘ (2) NO CUÁL? (Diligenciar sólo en caso negativo) CÓDIGO
TOTAL TIEMPO LABORADO H H M M TIPO DE ACCIDENTE
PREVIO AL ACCIDENTE (1) VIOLENCIA (2) TRÁNSITO (3) DEPORTIVO (4) RECREATIVO O CULTURAL (5) PROPIOS DEL TRABAJO ✘

CAUSÓ LA MUERTE AL TRABAJADOR? DEPARTAMENTO DEL ACCIDENTE MUNICIPIO DEL ACCIDENTE ZONA DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
FECHA DE LA
✘ MUERTE
(1) SI (2) NO DD/MM/AA BOGOTÁ U R
__ / __ / __

LUGAR DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE: (1) DENTRO DE LA EMPRESA ✘ (2) FUERA DE LA EMPRESA

INDIQUE CUÁL SITIO (Indique donde ocurrió) TIPO DE LESIÓN (MARQUE CON UNA X CUÁL O CUÁLES)
(1) ALMACENES O DEPÓSITOS (10) FRACTURA (70) ENVENENAMIENTO O INTOXICACIÓN
(2) ÁREAS DE PRODUCCIÓN (20) LUXACIÓN AGUDA O ALERGIA
✘

(3) ÁREAS RECREATIVAS O PRODUCTIVAS (25) TORCEDURA, ESGUINCE, DESGARRO MUSCULAR, HERNIA O (80) EFECTO DEL TIEMPO, DEL CLIMA U
(4) CORREDORES O PASILLOS LACERACIÓN DE MÚSCULO O TENDÓN SIN HERIDA OTRO RELACIONADO CON EL AMBIENTE

(5) ESCALERAS (30) CONMOCIÓN O TRAUMA INTERNO (81) ASFIXIA

(6) PARQUEADEROS O ÁREAS DE CIRCULACIÓN VEHICULAR (40) AMPUTACIÓN O ENUCLEACIÓN (Exclusión o pérdida del ojo) (82) EFECTO DE LA ELECTRICIDAD
(7) OFICINAS (41) HERIDA (83) EFECTO NOCIVO DE LA RADIACIÓN
(8) OTRAS ÁREAS COMUNES (50) TRAUMA SUPERFICIAL (Incluye rasguño, punción o pinchazo (90) LESIONES MÚLTIPLES
y lesión en ojo por cuerpo extraño)
 (50) TRAUMA SUPERFICIAL (Incluye rasguño, punción o pinchazo
(9) OTRO. (Especifique) y lesión en ojo por cuerpo extraño) (99) OTRO. (Especifique)
(55) GOLPE, CONTUSIÓN O APLASTAMIENTO
NINGUNA LESION
(60) QUEMADURA

PARTE DEL CUERPO APARENTEMENTE AFECTADO: AGENTE DEL ACCIDENTE: (CON QUÉ SE LESIONÓ EL MECANISMO O FORMA DEL ACCIDENTE
(1) CABEZA TRABAJADOR)
✘ (1) CAÍDA DE PERSONAS
(1.12) OJO (2) CAÍDA DE OBJETOS
(2) CUELLO (1) MÁQUINAS Y/O EQUIPOS (3) PISADAS, CHOQUES O GOLPES

(3) TRONCO (Incluye espalda, columna vertebral, médula (2) MEDIOS DE TRANSPORTE (4) ATRAPAMIENTOS
espinal, pelvis) (3) APARATOS (5) SOBREESFUERZO, ESFUERZO EXCESIVO O FALSO
(3.32) TÓRAX (3.36) HERRAMIENTAS, IMPLEMENTOS O UTENSILIOS MOVIMIENTO

(3.33) ABDOMEN (4) MATERIALES O SUSTANCIAS (6) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON TEMPERATURA
(4) MIEMBROS SUPERIORES (4.4) RADIACIONES EXTREMA

(4.46) MANOS ✘ (5) AMBIENTE DE TRABAJO (Incluye superficies de tránsito y (7) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON LA ELECTRICIDAD
de trabajo, muebles, tejados, en el exterior, interior o
(5) MIEMBROS INFERIORES subterráneos) (8) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON SUSTANCIAS
(5.56) PIES (6) OTROS AGENTES NO CLASIFICADOS NOCIVAS, RADIACIONES O SALPICADURAS

(6) UBICACIONES MÚLTIPLES (6.61) ANIMALES (Vivos o productos animales)

EL SEÑOR QUEDO SUSPENDIDO DE LA ESLINGA Y DE
(7) LESIONES GENERALES U OTRAS (7) AGENTES NO CLASIFICADOS POR FALTA DE DATOS
LAS MANOS

IV. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE

EN CASO AFIRMATIVO,
DESCRIBA DETALLADAMENTE EL ACCIDENTE. QUÉ LO ORIGINO O CAUSÓ (Responda a las
preguntas qué paso, cuándo, dónde, cómo y por qué)
HUBO PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE? SI NO DILIGENCIAR LA SIGUIENTE
INFORMACIÓN:

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD

TIMON BERNAL MARIA ANGELICA CC ✘ CE N.U TI PA
El miércoles 19 de junio de 2024, en la planta de RESIDENTE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
producción de CRYOGAS, se estaba realizando un trabajo
en alturas para la canalización de la red contraincendios y
la instalación de cámaras de vigilancia. Para esta tarea, se
utilizaron todos los elementos de protección contra caídas
requeridos.
En un momento, el vigía que sostenía la escalera se No:53.154.281
agachó para recoger un cable, lo que provocó que la
escalera perdiera estabilidad y cayera. El señor Jhon,
quien estaba realizando la canalización, quedó suspendido
de la cercha sujetándose con las manos y la eslinga.
Inmediatamente, se levantó la escalera para estabilizar a FIRMA:
Jhon. Él informó que no sufrió ninguna lesión y no siente
molestias en los brazos ni en la espalda.
1. ¿Por qué la escalera perdió estabilidad y cayó?
Porque el vigía que sostenía la escalera se agachó a
recoger un cable.
2. ¿Por qué el vigía se agachó a recoger un cable?
Porque el cable estaba en el suelo y posiblemente APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD
representaba un peligro de tropiezo o una distracción.
CC CE N.U TI PA
3. ¿Por qué el cable estaba en el suelo?
CARGO
Porque no se había asegurado correctamente o se dejó allí
durante la instalación de la canalización.
4. ¿Por qué no se aseguró correctamente el cable?
Porque no se siguieron las mejores prácticas de gestión
de materiales y herramientas en la zona de trabajo en
alturas.
5. ¿Por qué no se siguieron las mejores prácticas de
gestión de materiales? No:
Porque puede haber una falta de capacitación o
supervisión adecuada en el lugar de trabajo sobre la
importancia de mantener una zona de trabajo ordenada y DECLARACIÓN
segura.
Resumen de los 5 Porqués: FIRMA:
1. La escalera perdió estabilidad y cayó porque el vigía
se agachó a recoger un cable.
2. El vigía se agachó a recoger un cable porque el cable
estaba en el suelo.
3. El cable estaba en el suelo porque no se había
asegurado correctamente.
4. No se aseguró correctamente el cable porque no se
siguieron las mejores prácticas de gestión de materiales.
5. No se siguieron las mejores prácticas de gestión de
materiales porque puede haber una falta de capacitación PERSONA RESPONSABLE DEL INFORME (Representante o Delegado)
o supervisión adecuada. APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD
Al identificar estos puntos, se pueden tomar acciones CC CE N.U TI PA
correctivas como mejorar la capacitación y supervisión, CARGO
establecer protocolos claros para la gestión de materiales No.
y herramientas, y asegurar que todos los trabajadores FIRMA FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DEL
conozcan y sigan las mejores prácticas de seguridad en el INFORME DEL ACCIDENTE
lugar de trabajo.
D D M M A A A A

V. OBSERVACIONES DE LA EMPRESA (EQUIPO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO, JEFE INMEDIATO Y COMITÉ PARITAR
VI. DIBUJO O FOTOS (COLOCAR ACÁ EN FORMATO J.P.G. O ANEXAR)

VIII. RESUMEN DE CAUSAS Y CONCLUSIONES (Las causas encontradas en el árbol colocarlas en sus respectivos campos)
CAUSAS INMEDIATAS CAUSAS BÁSICAS
CONDICIÓN SUBESTÁNDAR ACTOS SUBESTÁNDAR FACTORES DE TRABAJO FACTORES PERSONALES

*Falta de seguimiento de las

mejores prácticas de gestión de
materiales
*Falta de capacitación adecuada
*El vigía se agachó para
*El cable estaba en el suelo sobre la importancia de mantener
recoger un cable
*No se aseguró correctamente. una zona de trabajo ordenada.
*Dejó de sostener la *Capacitación adecuada en el uso de
*Se dejó en el área de trabajo *Falta de supervisión adecuada en
escalera. equipos de protección contra caídas
durante la instalación de la la gestión de materiales y
*Se distrajo al agacharse
canalización. herramientas.
para recoger el cable.
*No había un procedimiento claro
para manejar distracciones y
asegurar la estabilidad de la
escalera en todo momento

IX. MEDIDAS DE INTERVENCIÓN NECESARIAS A IMPLEMENTAR BUSCANDO QUE EL EVENTO NO SE REPITA

TIPO DE CONTROL
ÁREA O PERSONA
CONTROLES A IMPLEMENTAR SEGÚN LISTA (Señalar con una X en donde FECHA
FECHA EJECUCIÓN EFECTIVIDAD DE RESPONSABLE DE
aplica) VERIFICACIÓN
PRIORIZADA DE CAUSAS DD/MM/AA LA MEDIDA VERIFICACIÓN DE LA
DD/MM/AA
FUENTE MEDIO PERSONA EMPRESA

Dirigirse a la controles a implementar

X. PARTICIPANTES DE LA INVESTIGACIÓN
FIRMA
FECHA HORA
NOMBRE CARGO DEPARTAMENTOMUNICIPIO DIRECCIÓN DOC.
DD/MM/AA __ /__
IDENTIF
ANGELICA TIMON RESIDENTE SST BOGOTA CUNDINAMARCA

ASESOR HSEQ
JULIO ANTONIO RIVER BOGOTA CUNDINAMARCA
LEVANA

REPRESENTANTE LEGAL FIRMA Y DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN

EXPEDIDA
PROFESIONAL EN SST LICENCIA NO FIRMA Y DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN
POR

4272 DE
2022,
JULIO ANTONIO RIVERA SEGUNDA SDS NO EXIGIDO POR LA RESOLUCION 1401 DE 2007
RENOVACIO
N

FECHA DE ENVÍO DE LA INVESTIGACIÓN Y SUS RECOMENDACIONES A LA DIRECCIÓN TERRITORIAL DEL MINISTERIO DEL
TRABAJO
(ESPACIO PARA SER DILIGENCIADO POR LA ARL) _MM__ / DD___ / AA___
Árbol de Causas para el Incidente
Incidente Principal:

La escalera perdió estabilidad y cayó, dejando a Jhon suspendido.

Causas:

1. El vigía se agachó para recoger un cable

Causa 1.1: El cable estaba en el suelo.
Causa 1.1.1: El cable no se aseguró correctamente.
Causa 1.1.1.1: Falta de seguimiento de las mejores prácticas de gestión de materiales.
Causa 1.1.1.1.1: Falta de capacitación adecuada sobre la importancia de mantener una zon
Causa 1.1.1.1.2: Falta de supervisión adecuada en la gestión de materiales y herramientas.
Causa 1.1.2: El cable se dejó en el área de trabajo durante la instalación de la canalización.
2. La escalera perdió estabilidad
Causa 2.1: El vigía dejó de sostener la escalera.
Causa 2.1.1: El vigía se distrajo al agacharse para recoger el cable.
Causa 2.1.1.1: No había un procedimiento claro para manejar distracciones y asegurar la est
Causa 2.2: Falta de un sistema secundario de seguridad para la escalera.
3. Jhon quedó suspendido de la cercha
Causa 3.1: Uso correcto de la eslinga como equipo de protección personal.
Causa 3.1.1: Capacitación adecuada en el uso de equipos de protección contra caídas.
Soluciones Propuestas:

1. Capacitación y Concienciación
Proveer capacitación regular sobre la importancia de mantener una zona de trabajo ordenada y se
Asegurar que todos los trabajadores comprendan y sigan las mejores prácticas de gestión de mate
2. Mejora de Procedimientos
Desarrollar y comunicar procedimientos claros para manejar distracciones y mantener la estabilid
Implementar un sistema secundario de seguridad para la escalera.
3. Supervisión y Control
Mejorar la supervisión en la gestión de materiales y herramientas en la zona de trabajo.
Realizar inspecciones regulares para asegurar el cumplimiento de los procedimientos de segurida
ón de materiales.
ia de mantener una zona de trabajo ordenada.
eriales y herramientas.
de la canalización.

ciones y asegurar la estabilidad de la escalera en todo momento.

contra caídas.

e trabajo ordenada y segura.

icas de gestión de materiales.

y mantener la estabilidad de la escalera.

na de trabajo.
edimientos de seguridad.
Condición Subestándar

Causa: El cable estaba en el suelo

Control 1.1: Implementar procedimientos para asegurar que todos los cables y materiales se mantengan orga
Control 1.2: Proveer bandejas o contenedores específicos para almacenar cables y otros materiales temporal

Causa: Falta de un sistema secundario de seguridad para la escalera

Control 1.3: Instalar sistemas secundarios de seguridad, como amarres o soportes adicionales, para mantene
Control 1.4: Evaluar y actualizar el equipo de seguridad periódicamente para asegurarse de que cumpla con l

2. Actos Subestándar

Causa: El vigía se agachó para recoger un cable

Control 2.1: Capacitar a todos los trabajadores sobre la importancia de mantener el foco en su tarea y la esta
Control 2.2: Implementar un sistema de señalización para alertar a los trabajadores sobre la presencia de cab

3. Factores de Trabajo

Causa: Falta de seguimiento de las mejores prácticas de gestión de materiales

Control 3.1: Realizar capacitaciones periódicas sobre las mejores prácticas de gestión de materiales y manten
Control 3.2: Designar supervisores para monitorear y asegurar el cumplimiento de estas prácticas en el lugar

Causa: No había un procedimiento claro para manejar distracciones y asegurar la estab

Control 3.3: Desarrollar y comunicar procedimientos claros para manejar distracciones y asegurar la estabilida
Control 3.4: Implementar simulacros y ejercicios prácticos para reforzar estos procedimientos.

4. Factores Personales

Causa: Capacitación adecuada en el uso de equipos de protección contra caídas

Control 4.1: Ofrecer programas de capacitación continua sobre el uso correcto de equipos de protección pers
Control 4.2: Realizar evaluaciones periódicas para asegurarse de que los trabajadores comprendan y aplique

Lista Priorizada de Controles

1. Control 3.1: Realizar capacitaciones periódicas sobre las mejores prácticas de gestión de materiales y man
2. Control 3.2: Designar supervisores para monitorear y asegurar el cumplimiento de estas prácticas en el lug
3. Control 1.3: Instalar sistemas secundarios de seguridad para la escalera.
4. Control 3.3: Desarrollar y comunicar procedimientos claros para manejar distracciones y asegurar la estabi
5. Control 2.1: Capacitar a todos los trabajadores sobre la importancia de mantener el foco en su tarea y la es
6. Control 4.1: Ofrecer programas de capacitación continua sobre el uso correcto de equipos de protección pe
7. Control 1.1: Implementar procedimientos para asegurar que todos los cables y materiales se mantengan or
8. Control 1.2: Proveer bandejas o contenedores específicos para almacenar cables y otros materiales tempo
9. Control 2.2: Implementar un sistema de señalización para alertar a los trabajadores sobre la presencia de c
10. Control 3.4: Implementar simulacros y ejercicios prácticos para reforzar los procedimientos.
11. Control 4.2: Realizar evaluaciones periódicas para asegurarse de que los trabajadores comprendan y apli
12. Control 1.4: Evaluar y actualizar el equipo de seguridad periódicamente
ateriales se mantengan organizados y fuera del área de trabajo cuando no se usen.
y otros materiales temporalmente durante la instalación.

s adicionales, para mantener la estabilidad de las escaleras durante el uso.

gurarse de que cumpla con los estándares actuales.

el foco en su tarea y la estabilidad de la escalera en todo momento.

es sobre la presencia de cables y otros obstáculos en el suelo.

de materiales

stión de materiales y mantener registros de asistencia.

e estas prácticas en el lugar de trabajo.

es y asegurar la estabilidad de la escalera en todo momento

ones y asegurar la estabilidad de la escalera.

cedimientos.

n contra caídas

equipos de protección personal.

dores comprendan y apliquen correctamente las técnicas de seguridad.

gestión de materiales y mantener registros de asistencia.

de estas prácticas en el lugar de trabajo.

cciones y asegurar la estabilidad de la escalera.

er el foco en su tarea y la estabilidad de la escalera.
de equipos de protección personal.
materiales se mantengan organizados y fuera del área de trabajo.
es y otros materiales temporalmente durante la instalación.
ores sobre la presencia de cables y otros obstáculos.
ocedimientos.
ajadores comprendan y apliquen correctamente las técnicas de seguridad.
 INFORME DE ENFERMEDAD PROFESIONAL DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE
NOTA: Sólo diligenciar cuando exista
No. diagnóstico de la enfermedad por un
médico.

EPS A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO EPS ARP A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO ARP

AFP A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO AFP O SEGURO SOCIAL

SEGURO SOCIAL SI NO CUÁL

I. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA

TIPO DE VINCULADOR LABORAL: (1) EMPLEADOR (2) CONTRATANTE (3) COOPERATIVA DE TRABAJO ASOCIADO

SEDE PRINCIPAL
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA CÓDIGO

NOMBRE O RAZÓN SOCIAL TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO

NI CC CE N.U PA
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX

CORREO ELECTRÓNICO DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA

U R

CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR CÓDIGO

SÓLO EN CASO NEGATIVO DILIGENCIAR LAS SIGUIENTES CASILLAS SOBRE CENTRO
SON LOS DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO LOS MISMOS DE LA SEDE PRINCIPAL? SI NO
DE TRABAJO:
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA DEL CÓDIGO DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA
CENTRO DE TRABAJO DEL CENTRO DE TRABAJO
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX

DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA

U R

II. INFORMACIÓN DE LA PERSONA A QUIEN SE LE DIAGNOSTICÓ LA ENFERMEDAD

TIPO DE VINCULACIÓN: (1) PLANTA (2) MISIÓN (3) COOPERADO (4) ESTUDIANTE O APRENDIZ (5) INDEPENDIENTE CÓDIGO (5)

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO FECHA DE NACIMIENTO SEXO

CC CE N.U TI PA D D M M A A A A M F
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX

DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA CARGO

U R
OCUPACIÓN HABITUAL CÓDIGO OCUPACIÓN TIEMPO DE OCUPACIÓN HABITUAL AL MOMENTO DEL
HABITUAL DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD (En días y meses) D D M M
FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA SALARIO U HONORARIOS (MENSUAL) JORNADA DE TRABAJO HABITUAL
D D M M A A A A (1) DIURNA (2) NOCTURNA (3) MIXTO (4) TURNOS

III. INFORMACIÓN SOBRE LA ENFERMEDAD

DIAGNÓSTICO CÓDIGO DIAGNÓSTICO

(*Médicos con capacidad de diagnóstico sin competencia

DIAGNOSTICADA POR

(1) MD EPS* (2) MD IPS* (3) MD ARP (4) MD EMPRESA* (3) MD PARTICULAR* legal para determinar origen)

APELLIDOS Y NOMBRES REGISTRO FECHA DEL

DEL MÉDICO MÉDICO DIAGNÓSTICO D D M M A A A A

IV. INFORMACIÓN SOBRE FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS CON LA ENFERMEDAD

Existe Información? SI NO

En caso afirmativo, indique los factores de riesgo a los cuales ha estado expuesto el trabajador y que se encuentren relacionados con la enfermedad,
para cada uno de ellos indique tiempo de exposición según se trate de lo actual o anterior, de acuerdo con los antecedentes y fundamentos tomados
en cuenta por el médico que diagnosticó la enfermedad y la historia laboral del trabajador.
TIEMPO EXPOSICIÓN TIEMPO EXPOSICIÓN EN
FACTOR DE RIESGO CUÁLES FACTORES EMPRESA O CONTRATO EMPRESAS O CONTRATOS
ACTUAL (En meses) ANTERIORES (En meses)

(1) FÍSICO

(2) QUÍMICO

(3) BIOLÓGICO

(4) ERGONÓMICO

(5) PSICOSOCIAL

(6) AMBIENTAL

V. INFORMACIÓN SOBRE EVALUACIONES MÉDICAS OCUPACIONALES REALIZADAS AL TRABAJADOR

DETECCIÓN DE LA ENFERMEDAD POR ALGUNA DE LAS SIGUIENTES EVALUACIONES MÉDICAS OCUPACIONALES (Sólo marque si o no se diagnosticó la enfermedad por
alguna de las evaluaciones citadas, realizadas al trabajado
(1) EVALUACIÓN MD PRE-OCUPACIONAL? (1) SI (2) NO (2) EVALUACIÓN MD PERIÓDICA OCUPACIONAL? (1) SI (2) NO (3) EVALUACIÓN MÉDICA DE EGRESO? (1) SI (2) NO

VI. MONITOREOS RELACIONADOS CON LA ENFERMEDAD

En el caso de que cualquiera de los siguientes hubiera sido fundamento para el diagnóstico de la enfermedad, deberán citarse y anotar la fecha de su realización en la
casilla correspondiente.
SI NO TIPO - CUALES FECHA
(1) MEDICIONES
AMBIENTALES

(2) INDICADORES
BIOLÓGICOS

(3) ESTUDIO DE PUESTO DE

TRABAJO
SUPERINTENDENCIA BANCARIA DE

(4) OTROS
COLOMBIA

PERSONA RESPONSABLE DEL INFORME (Representante o Delegado)

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS: DOCUMENTO DE IDENTIDAD FIRMA

CC CE N.U TI PA
No.
VIGILADO

CARGO: FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DEL INFORME DE

ENFERMEDAD PROFESIONAL:

D D M M A A A A
GERENCIA DE PREVENCIÓN DE RIESGOS 09/99 F 2401 - SAL VERSIÓN 1

DILIGENCIAR ÉSTE FORMULARIO CON LAPICERO NEGRO