FORMATO CCECC-P21-FOR-SSOMA-0048

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DATOS DEL EMPLEADOR

RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC DOMICILIO ACTIVIDAD ECONOMICA NUMERO DE TRABAJADORES DEL CENTRO LABORAL

CHINA CIVIL ENGINEERING COSNTRUTION

20604269009 AV. LAS CAMELIAS N° 280 (280-290 LAS CAMELIAS) LIMA / LIMA / SAN ISIDRO CONSTRUCCIÓN DE EDIFICIOS
CORPORATION SUCURSAL DEL PERU

DATOS DEL EMPLEADOR DE TERCERIZACIÓN /SUBCONTRATISTA

RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC DOMICILIO ACTIVIDAD ECONOMICA NUMERO DE TRABAJADORES DEL CENTRO LABORAL

CONSORCIO THALTANA

SEDE/PROYECTO FECHA HORA DE INICIO HORA DE TERMINO

IE. JUAN VELASCO ALVARADO 12/05/2023

LUGAR DE LA TAREA O UBICACIÓN ACTIVIDAD A REALIZAR

¿QUE PODRIA PASAR?

Nº ETAPA DE TRABAJO ACTOS O CONDICIONES SUBESTANDAR (PELIGROS) MEDIDAS DE CONTROL
(RIESGOS ASOCIADOS/ CONSECUENCIAS)

10

11

12

Si en la inspección se detectan peligros y riesgos no identificados, se detendrá la operación hasta que sean registrados. Si las medidas de control no son implementadas, se detendrá la operación hasta que se implementen.

OBSERVACIONES / SUGERENCIAS:

SUB CONTRATISTA SUB CONTRATISTA SUB CONTRATISTA V.B CCECC

Aprobado por: Nombre y Firma (Residente de Obra / Jefe de Proceso / Ing. de Producción Revisado Por: Nombre y Firma (Especialista/Jefe/ Responsable/
Elaborado por: Nombre y Firma (Capataz / Jefe de Grupo / Maestro de Obra) Gerente de sitio / Responsable de Producción contratista / Responsable SSOMA
/ Asistente de Producción) Supervisor/PDR en SSOMA)

La firma del Residente de Obra, Jefe de Proceso, Ing. de Producción o Asistente de Producción avalan la correcta elaboración del ATS.
Si el presente registro no lleva la firma de Residente de Obra, Jefe de Proceso, Ing. de Producción o Asistente de Producción, no será visado por el Especialista, Jefe,responsable, Asistente, Supervisor o Prevencionista de Riesgos de SSOMA
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ANALISIS DE TRABAJO SEGURO (A.T.S)

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GRUPO DE TRABAJO REQUISITOS DE TRABAJO PERMISOS EQUIPO DE PROTECCIÓN COLECTIVA

Ing./Asistente producción _______ _______ Permiso de trabajo Excavación y zanjas Barandas Bloqueo retractil

Capataz/Jefe de grupo _______ Procedimiento especifico Trabajo en caliente Conos Vigias

Operarios _______ Capacitación especifica Espacio confinado Tranqueras Extintor ( )

Oficiales _______ Monitoreo de gases Trabajo en altura Cintas Protector c/ ruido

Peones _______ Monitoreo de ruido Izaje de cargas Malla naranja Protector c/ polvo
Operadores _______ MSDS Montaje de andamios Iluminación Malla contra caidas

Maniobristas ___________ Permiso de trabajo Nocturno Letreros Paletas

_______
Topografía _______ ___________ Ninguno Linea de vida ___________

___________ _______ ___________ ___________ Balizas luminosas ___________

TOTAL _______ ___________ ___________ Freno vertical ___________

EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL HERRAMIENTAS Y EQUIPOS UTILIZADOS

Casco Guantes de cuero Guantes de caña larga ___________ ___________

Barbiquejo Guantes dieléctricos Careta de soldador ___________ ___________
Lentes de seguridad Guantes de neopreno careta ( ) ___________ ___________
Botas c/punta de acero Guantes de jebe Lentes de oxigenista ___________ ___________
Botas dielectricas Guantes de carpinteria Rodilleras ___________ ___________
Botas de jebe Arnes ( ) Escarpines ___________ ___________
Uniforme reflectivo Silbato ___________ ___________ ___________
Proteccion de oidos Chaqueta de cuero ___________ ___________ ___________
Respirador para polvo Mandil de cuero ___________ ___________ ___________

Respirador para gases Mangas de cuero ___________

___________ ___________

Nº APELLIDOS Y NOMBRE CARGO DNI FIRMA Nº APELLIDOS Y NOMBRES CARGO DNI FIRMA

1 11

2 12

3 13

4 14

5 15

6 16

7 17

8 18

9 19

10 20