ENTEROBACTERIACEAE

-Grupo + grande de bacilos gram (-)

-Se clasifican en función de sus propiedades bioquímicas, estructura antigénica,
análisis genómico.
-Son ubicuos: suelo, agua, vegetación y son parte de la flora intestinal normal de
muchos animales, incluido el ser humano
-Gran variedad de enfermedades
-Son responsables de >70% de ITU e infecciones intestinales
- Salmonella Typhi, Shigella y Yersinia se asocian a enfermedad en el ser humano
- E. coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis forman parte de la microflora
normal, y causan infecciones oportunistas (microflora normal)
- E. coli es un microorganismo comensal que se puede convertir en patógeno cuando
adquieren genes de virulencia presentes en plásmidos, bacteriófagos o islotes de
patogenicidad
- Enfermedades por enterobacterias se pueden originar a partir de:
1) Reservorio animal: Shigella y Yersinia
2) Portador humano: Shigella, Salmonella Typhi
3) Diseminación endógena de microorganismos: E.coli

FISIOLOGIA Y ESTRUCTURA

- Son bacilos gram (-), de tamaño intermedio

-No formadores de esporas
- Comparten el antígeno común antibacteriano (polisacárido central o
core)
-Son anaerobios facultativos y crecen rápidamente
- Crecen en medios de crecimiento: no selectivos (agar sangre) y
selectivos (agar de MacConkey, color cromo rosado, fermentadores de
lactosa)
- Familia enterobacteriaceae tienen requerimientos nutricionales:
- Fermentan glucosa
- Reducen nitratos
- Catalasa (+) y oxidasa (-)
- Ausencia de citocromo oxidasa la diferencia de otros bacilos gram (-) fermentadores; ej. Vibrio ; y no
fermentadores como Pseudomona
-Cepas fermentadoras de lactosa que crecen en agar MacConkey con coloración rosado-purpura: E. coli, Klebsiella,
Enterobacter
-Cepas que no fermentan lactosa, no crecen en agar de MacConkey y son incoloros: Salmonella, Shigella, Yersinia y
Proteus
-Fermentación de lactosa y resistencia de sales biliares constituyen una prueba para separar bacterias patógenas
que serían difíciles de detectar en muestras de heces diarreicas: Shigella, Kleibsiella
-Klebsiella: presenta un aspecto mucoide y posee capsula (factor de virulencia) mientras que otras solo tienen una
biopelícula viscosa difusible y suelta
 Antígeno común
compartido
entre todas las
enterobacterias

- Clasificación serológica para diferenciar las cepas se basan en 3 grupos de antígenos:

Se
destruyen
con calor

- La > de las enterobacterias son móviles, a excepción de Klebsiella, Shigella y Yersinia

- Las cepas móviles están rodeadas de flagelos (peritricos)

PATOGENIA E INMUNIDAD
Cepas virulentas presentan varios F. de virulencia
Endotoxina:
- Se encuentra en todas las bacterias gram (-) aerobias o anaerobias
- Depende del lípido A del LPS que libera durante la lisis celular
- Manifestaciones sistémicas: activación del complemento, liberación de citocinas, leucocitosis, trombocitopenia,
coagulación intravascular diseminada (CID), fiebre, disminución de la circulación vascular periférica y shock
Cápsula:
- Anti fagocitaria (tienen antígenos capsulares bacterianos hidrofílicos repelen superficie hidrofóbica del fagocito)
- Evitan la unión de anticuerpos a las bacterias
- Son poco inmunógenos y activadores del complemento
- Su función se reduce cuando el paciente desarrolla ant anti capsulares

Variación de fase antigénica

- Expresión de antígenos O, K y H dependen del genoma bacteriano
- Cada uno de estos antígenos pueden o no expresarse; protege contra destrucción tisular

Sistemas de secreción de tipo III:

- Yersinia, Shigella, Salmonella, Chlamydia, E. enteropatógena
- Poseen el mismo sistema de transferencia de sus factores de virulencia a cel. Eucariotas
- Se piensa como una jeringa molecular que facilita la transferencia de factores de virulencia bacterianos dentro de
las células huésped diana
- En su ausencia las bacterias presentan <virulencia

Secuestro de factores de crecimiento

- Fe esencial para el crecimiento bacteriano, pero se encuentra unido a las proteínas heme (hemoglobina y
mioglobina) o las proteínas quelantes del hierro (transferrina, lactoferrina)
- Por lo tanto, las bacterias contrarrestan la unión desarrollando sideróforos (sus propias proteínas quelantes de Fe
como enterobactina y aerobactina)
- Hace que el Fe se libere de las células del huésped

Resistencia al suero
- Por lo general son microorganismos que producen infecciones sistémicas Neutrófilos: más pienso
que es una bacteria
- Cepas encapsuladas son resistente al efecto bactericida del suero
Linfocitosis: más un virus
Resistencia antimicrobiana
- Resistencia a antibióticos
- Se puede encontrar codificada en plásmidos transferibles e intercambiarse entre especies
- Klebsiella es resistente a toda clase de antibióticos

ESCHERICHIA COLI
- Pertenece al género de enterobacterias
- Género más frecuente de las Escherichia
- Bacilos gram (-) con endotoxina
- Asociado a múltiples enfermedades como la gastroenteritis, ITU, meningitis,
sepsis
PATOGENIA E INMUNIDAD

Factores de virulencia:
 Adhesinas
 Exotoxinas
EPIDEMIOLOGIA
-Colonizan el tubo digestivo, pero se pueden comportar como patógenos oportunistas cuando se perforan los
intestinos y las bacterias acceden a la cavidad peritoneal
- La mayor parte de E. Coli que causa enfermedades digestivas y extraintestinal es porque han adquirido factores de
virulencia específicos codificados en:
1) Plásmidos o
2) En ADN de bacteriófagos
- La eficacia de E. Coli como patógeno es porque son:
 Bacilos gram (-) con > frecuencia se aíslan en pacientes con sepsis
 Responsables de +80% ITU
 Causa principal de gastroenteritis
 La > de las infecciones son endógenas (excepción gastroenteritis y meningitis neonatal)
-E. Coli puede ocasionar infección cuando las defensas se alteran (traumatismo o supresión de inmunidad)

ENFERMEDADES CLINICAS
- Gastroenteritis: producida por 5 subtipos de E. coli:
- Los 3 primeros afectan al ID, mientras que los 2 últimos afectan al IG
 E. coli enterotoxigénica (ECET)
- Diarrea del viajero
- Causa principal de enfermedad diarreica en los países en vías de desarrollo
-Se necesita más de un inoculo (cantidad) alto
-Se adquiere por: consumo de agua o alimentos contaminados por heces
-NO se transmite persona-persona
-Produce diarrea secretora
-Periodo de incubación: 1-2 días y persistencia en el organismo por 3-5 días
-Síntomas
 Diarrea acuosa no sanguinolenta
 Cólicos abdominales
 Náuseas, vómitos
-Alta mortalidad en estado de malnutrición, niños y ancianos
-Se une al epitelio del anfitrión a través de los factores de colonización y destruyen microvellosidades
-Produce dos enterotoxinas:
 Termoestables (STa, STb)
- STa: asociada a enfermedades graves; péptido pequeño monomérico que se une a al receptor
de guanilato ciclasa, lo que provoca un aumento de las concentraciones de guanosina
monofosfato cíclico (GMPc) y la posterior hipersecreción de líquidos
 Termolábiles (LT-I, LT-II): se manifiesta con diarrea acuosa
- LT-I: se asocia más a enfermedad; semejante a la toxina del cólera y aumenta las
concentraciones de AMPc, lo que produce una > en la secreción de cloruro y una < de NaCl
- La especificidad del huésped se define por la afinidad de los receptores en la célula huésped

 E. coli enteropatógeno (ECEP):

- Diarrea del lactante
- Poseen factores de virulencia como:
o LEE: Locus de borramiento (eliminación) de enterocitos
o Ausencia de toxina Shiga
- Se subdividen en cepas típicas y atípicas según la presencia del plásmido de factor de adherencia de E. coli
- Afecta principalmente a los lactantes (niños <2 años)
- Se transmite fecal-oral a productos contaminados
- Se caracteriza por presencia de diarrea acuosa acompañada por fiebre y vomito
- Mayoría de casos no necesitan hospitalización
 - Infección caracterizada por:
o Adhesión bacteriana a las células epiteliales de la mucosa del intestino delgado
o Destrucción posterior de microvellosidades (histopatología de anclaje/borramiento [A/E]
o Locus de borramiento (LEE): responsable de la unión de la bacteria a la célula huésped y de su
destrucción
o Tras la unión por los BFP (pilis formadores de haces) a la célula epitelial, se liberan proteínas hacia el
interior de la célula huésped epitelial por el sistema de secreción tipo III
o Posteriormente una proteína, receptor de la intimina trasnlocada (Tir) se inserta en la membrana de
la célula epitelial y actúa como receptor de la adhesina intimina (presente en la superficie
bacteriana)
o Esta unión del Tir con la intimina genera pérdida de la superficie celular y muerte celular
 E. coli enteroagregativa (ECEA):
o Caracterizadas por su autoaglutinación en pila de ladrillos
o Localización: epitelio del intestino delgado
o Los genes que codifican ciertos f. de virulencia como las adhesinas, toxinas y otras proteínas son muy
variables entre las ECEA
o Son frecuentes gastroenteritis por ECEA en EEUU, Japón y Europa
o Causa de diarrea infantil en países desarrollados y en vías de sdesarrollo
o Asociadas a diarrea crónica y retraso del crecimiento del niño
o Se adhiere al epitelio, estimula la secreción de citocinas que reclutan neutrófilos y generan una
diarrea inflamatoria
o Se caracteriza por diarrea secretora acuosa con células inflamatorias y acompañada de fiebre, dolor
abdominal, náuseas y vómitos
o Afecta más a niños y pacientes infectados con VIH
 E. coli productora de toxina Shiga (ECTS):
o Presencia de toxina Shiga 1 (Stx-1) o 2 (Stx-2) (se utiliza como marcador para diagnóstico de una
ECTS)
o En este grupo están la e. coli productora de verocitoxina (ECVT) y e. coli enterohemorrágica (ECEH)
o Serotipo más frecuente en el ser humano es el O157:H7
o Los serotipos varían de la zona geográfica
o El diagnóstico se basa en la detección de la toxina Shiga
o Son más frecuentes en meses cálidos
o Incidencia en niños <5 años
o Se da en infecciones generadas por consumo de productos cárnicos mal cocinados, agua, frutas y
verduras contaminas con heces de animales
o La ingesta de menos de 100 bacterias puede causar enfermedad
o ECTS puede provocar una diarrea y evolucionar a una colitis hemorrágica que inicia con dolor
abdominal a los 3-4 días de incubación (no suele causar fiebre)
o A los 2 días aparecen en el 30 % de pacientes heces sanguinolentas con dolor abdominal intenso
o A los 4-10 días se suele recuperar en pacientes no tratados
o Entre el 5-10% de niños <10 años sufren SHU (síndrome hemolítico urémico) (trastorno
caracterizado por insuficiencia renal, trombocitopenia y anemia hemolítica, microangiopatía)
o El 3-5% de pacientes pueden fallecer por SHU u obtener secuelas como una hipertensión
o La Stx-1 es idéntica a la toxina Shiga producida por S. dysenteriae y Stx-2 muestra una homología del
60%; ambas se adquieren a partir de bacteriófagos lisogénicos
o La toxina Shiga presenta una subunidad A y 5 subunidades B
o Subunidad B se une a Gb3 (Glucolípido presente en las vellosidades intestinales y cel. Endoteliales
del riñón)
o Producción de STX-2 (toxina Shiga) destruye células endoteliales del glomérulo-disminución en el
filtrado glomerular-insuficiencia renal
  E. coli entero invasiva (ECEI):
o Infrecuentes
o Relacionado a serotipos O:0124, 0143 y 0164
o Relación fenotípica y patógena con Shigella
o Destruyen el epitelio del colon produciendo diarrea acuosa
o Comienza con diarrea acuosa y evoluciona a fiebre, espasmos abdominales y heces sanguinolentas
con leucocitos que puede progresar a disentería

Infecciones extraintestinales

o ITU: generada por bacilos gram- originados en el color

-Contaminan la uretra, ascienden a la vejiga, migran al riñón o a la próstata
-Bacterias altamente virulentas por su capacidad para producir adhesinas y unirse a las células que recubren
la vejiga y el tracto urinario s. y evitar su eliminación durante la micción
-Presencia de hemolisina HlyA que lisa eritrocitos
o Meningitis neonatal: 75% de E. coli posee antígeno capsular K1 presente en el aparato digestivo de la madre
y del RN.
o Septicemia: proviene de infecciones del tracto urinario o digestivo
-Mortalidad elevada en pacientes con inmunodepresión
Diagnóstico
- Los microorganismos crecen rápidamente en la mayoría de los medios de cultivo. Crecen en agar Mac-Konkey
- NAAT se considera el patrón de oro para identificación
- Los patógenos entéricos, salvo ECTS, únicamente se detectan en laboratorios de referencia o de investigación.

Tratamiento, prevención y control

- El tratamiento de la infección para patógenos entéricos es sintomático, excepto en la enfermedad diseminada
- El tratamiento con antibióticos es guiado por pruebas de sensibilidad in vitro; aumento de resistencia a penicilinas y
cefalosporinas mediada par B-lactamasas de espectro extendido (BLEE)
- Se emplean medidas adecuadas de control de infecciones para reducir el riesgo de infecciones nosocomiales (p. ej.,
restringir el uso de antibióticos, evitar la utilización innecesaria de sondas urinarias)
- Mantenimiento de buenas condiciones de higiene para reducir el riesgo de exposición a las cepas que producen
gastroenteritis
Estómago

Diarreas acuosas
- Dosis infecciosa es < en personas de riesgo por su edad, inmunodepresión o una enfermedad subyacente o
reducción del pH gástricos

SALMONELLA TYPHI
- Infecciones se contraen al ingerir agua o alimentos contaminados por un manipulador infectado
- NO reservorio animal
- La > se adquieren durante viajes al extranjero
- Dosis infecciosa es baja, por lo que es muy contagiosa
- Produce fiebre tifoidea
- Reservorio es la vesícula biliar hasta un año

SALMONELLA PARATYPHI
- En salmonelosis se necesita gran inóculo de bacterias
- Cuando los alimentos no se conservan adecuadamente
- Produce fiebre paratifoidea

ENFERMEDADES CLÍNICAS

Gastroenteritis (salmonelosis)
- Forma + frecuente de salmonelosis
- Síntomas aparecen entre 6 - 48 h tras la ingesta de agua y alimentos contaminados
- Sintomatología inicial: náuseas, vómitos, diarrea no sanguinolenta, mialgias, cefalea
- Forma aguda: afección colónica
- Duración: 2-7 días antes de resolución espontánea pero mejor se opta por el tratamiento

Septicemia

- Presentación clínica de bacteriemia por Salmonella es igual que a la de otras bacterias gram (-), aunque pueden
aparecer infecciones supurativas localizadas (osteomielitis, endocarditis y artritis) hasta en el 10% de pacientes
- Typhi, paratifi, cholerae (siempre es patógena)

Fiebre entérica
- S. typhi produce fiebre tifoidea
- S. paratyphi produce una forma leve de fiebre paratifoidea
- Estas bacterias atraviesan las células epiteliales del intestino y son engullidas por macrófagos
- Se replican después de ser transportadas al hígado, bazo y medula ósea
- Entre 10-14 días el paciente presenta fiebre progresiva, cefaleas, mialgias, MG, anorexia y fiebre progresiva
- Estos síntomas duran 1 semana o más y después aparecen síntomas gastrointestinales
- Bacterias se dirigen a la sangre, luego a la vesícula biliar, por lo que se puede producir una reinfección intestinal.
- Se debe sospechar en pacientes que hayan viajado a países en vías de desarrollo

Colonización asintomática

DIAGNÓSTICO
- El aislamiento de las muestras de heces requiere el uso de medios selectivos.
- Las NAAT múltiples para patógenos entéricos se consideran el patrón de oro para el dg

TRATAMIENTO
- No se recomienda el tratamiento antibiótico en la enteritis porque la duración de la enfermedad puede prolongarse
- Las infecciones por Salmonella Typhi y Salmonella Paratyphi o las infecciones diseminadas por otros
microorganismos se deben tratar con un antibiótico eficaz (seleccionado con las pruebas de sensibilidad in vitro); se
pueden usar fluoroquinolonas (p. ej., ciprofloxacino), cloranfenicol, trimetoprima-sulfametoxazol o una
cefalosporina de amplio espectro
- La mayoría de las infecciones se pueden controlar preparando adecuadamente las aves de corral y los huevos
(completamente cocinados) y evitando la contaminación de otros alimentos con productos avícolas poco cocinados.
- Se debe identificar y tratar a los portadores de Salmonella Typhi y Salmonella Paratyphi
- La vacunación contra Salmonella Typhi puede reducir el riesgo de enfermedad en los viajeros a áreas endémicas.