ORTODONCIA 1

Blanca Arenas Giribet

3r odonto
2024-2025
ORTODONCIA 1

TEMA 1. INTRODUCCIÓN A LA ORTODONCIA

GENERALIDADES

OBJETIVOS DE LA ORTODONCIA

1. Crear las mejores relaciones interproximales y oclusales posibles (teniendo en cuenta que la oclusión
ideal puede no ser siempre lo más importante) dentro de una función normal y una adaptación
fisiológica (periodonto, tejidos blandos, ATM...) con una estética dental y facial aceptables y con una
estabilidad razonable de los resultados oclusales. Además de resolver los problemas y demandas
(motivo de consulta) del paciente.
2. Mejorar la sonrisa y apariencia del paciente: se obtiene una mejora en su vida social y calidad de
vida. Nosotros ayudaremos al paciente en estas cosas para que se sienta cómodo.
3. Obtener unos contactos proximales y oclusales óptimos (oclusión)
4. Establecer una función oral normal, permitiendo un rango adecuado de adaptación fisiológica.
5. Alcanzar estabilidad en la dentición dentro de los márgenes de la compensación fisiológica esperada.

CONCEPTOS

- Ortodoncia — Orto (recto), odontos (diente): Tratamiento de irregularidades de los dientes.

- Ortopedia — Orto (recto), paidos (niño): Ayudar a regular las irregularidades de los maxilares que
surgen durante el crecimiento. Tratamiento de las bases óseas.
- Salud (OMS) — concepto amplio. Estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente
la ausencia de afecciones o enfermedades.
- Salud oral — es multifacética e incluye la habilidad para hablar, sonreír, oler, saborear, tocar, masticar,
tragar y transmitir un rango de emociones a través de las expresiones faciales con confianza y sin dolor
ni patología del complejo craneofacial. Refleja los atributos sociales, fisiológicos y psicológicos que son
esenciales para la calidad de vida. Está influenciado por las experiencias del paciente, además de sus
percepciones, expectativas y habilidad para adaptarse a las circunstancias.
- Calidad de vida — los sanitarios mejoramos la calidad de vida de nuestros pacientes al hacer un
tratamiento correcto ya que suprimimos o reducimos sus complejos, incapacidades...

Tras un tratamiento ortodóntico exitoso, se obtienen:

1. Cambios en el comportamiento del paciente, son capaces de mantener una mejor higiene oral y
dieta. Los pacientes están super contentos tras quitarse los brackets, y por ello se cuidan mejor los
dientes. Este punto es super importante.
2. Reducción en placa (los dientes están mejor puestos y son más fáciles de limpiar).
3. La persona se encontraba con más confianza, autoestima, mejores relaciones sociales, mejorando así
su calidad de vida.

CONSENTIMIENTO INFORMADO

- Requisito legal
- Decisiones compartidas, consensuada con los pacientes
- Anotaciones individualizadas
- Posibilidad de cambios - reconsiderar el plan de tratamiento en función de la respuesta: siempre debe
existir esta posibilidad si el paciente no está contento con el tratamiento. Y lo apuntaré! *Apuntaré

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todo: si el paciente viene o no viene, si hago cambios o no en el tratamiento, cuando le aconsejamos

que vea al periodoncista porque tiene enfermedad periodontal...TODO!

AVANCES TECNOLÓGICOS
CBCT en niños NO, solo en casos excepcionales
Lo básico y que se usaba antes en Ortodoncia es: Telerradiografía lateral de cráneo, OPG y modelos de yeso.
A veces también se utilizan CBCT de todo el cráneo o de 1 diente, sobre todo en pacientes quirúrgicos (ej. que
necesiten cirugía mandibular por la mandíbula retruida).
Hoy en día, además de lo citado anteriormente, utilizamos escáneres digitales intraorales. Nos permite poder
simular y manipular los modelos digitales para así poder valorar como me interesa hacer el tratamiento y
tomar una decisión, observar cómo finalizará el tratamiento antes de que se lleve a cabo y enseñarselo al
paciente.
riesgo estocástico de las radiaciones, riego de generar cancer por mucha radiación no tiene
un umbral, sino que es un riegso acumulado, por lo que + radiación, + posibilidd de cancer.
HAY QUE SER PRUDENTE AL PEDIR RX
CASO

Observamos que los caninos son diferentes. ¿Cuál es el canino temporal? 13 o 23?
→ ¡Es el 23! Se pidió una CBCT localizada para ver concretamente en qué posición está el canino y lo muevo
digitalmente para ver como quedaría. Luego le pasamos la foto al cirujano para que nos haga una fenestración
y así luego poder bajar el diente permanente.

EVIDENCE-BASED TREATMENT

La ortodoncia es la rama de la odontología menos basada en la evidencia científica en comparación con

periodoncia, por ejemplo, por lo que deberemos pensar muy bien en diferentes posibilidades de tratamiento.

MALOCLUSIÓN / CONDICIÓN ORTODÓNTICA

Oclusión — la relación que se establece cuando ambos arcos dentales están en contacto.

Hasta el final del siglo XIX no se desarrolló este concepto; primero se utilizó para tratamientos protésicos y
después para la dentición natural.

OCLUSIÓN NORMAL Y MALOCLUSIÓN DE ANGLE Edward H Angle

1890
Oclusión normal o ideal — dientes perfectamente interdigitados, dispuestos a lo largo de una perfecta línea
regular de oclusión.

Todos los rasgos oclusales forman un continuo (continuum) que va desde el ideal en un extremo del espectro
hasta desviaciones significativas al otro extremo.

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Concepto actual de maloclusión — cualquier desviación de la “oclusión ideal o normal” (Guilford 1889).

Decimos que existe una maloclusión cuando hay una mala disposición de los dientes, la cual crea un problema
para el individuo tanto desde un punto de vista funcional como psicosocial que puede impactar en la
personalidad del individuo y en su entorno.

Orthodontic condition: es una indicación para el tratamiento que no encaja en la descripción de maloclusión.
“Esto no me gusta y quiero cambiarlo”.

Edward H. Angle clasificó las maloclusiones en 1890. La clasificación de Angle solo valoraba la dimensión
sagital, pero hemos de valorar las 3 dimensiones de la oclusión: la estética dental y facial, la función y la
estabilidad. clase 1, clase 2, clase 3

*Los primeros molares superiores son la llave de la oclusión, de modo que

la cúspide MV del primer molar superior ocluye en el surco V del primer
molar inferior

1. Plano sagital (anteroposterior)

2. Plano vertical (frontal)
3. Plano transversal

COMPENSACIÓN DENTAL Y ESQUELÉTICA

La naturaleza tiende a ocultar o camuflar las discrepancias esqueléticas con compensaciones de los dientes y
huesos maxilares.

La mayoría del tratamiento odontológico está orientado a completar las compensaciones que han sido
insuficientes por parte de la naturaleza en los 3 planos del espacio!

CASO 1

FOTO ARRIBA: MO tipo III, los incisivos inferiores se han lingualizado y han ido a compensar y los de arriba muy
hacia fuera (a vestibular). Es típico de las clases 3, se suele ver la mayor parte de veces.

FOTO: Después el ortodoncista ha movido los

incisivos hacia vestibular y el cirujano lo ha
operado y se ha arreglado.

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CASO 2

FOTO IZQUIERDA: clase 2 división 1 típica. Los incisivos inferiores no se han ido hacia adelante para compensar
porque el paciente se mordía el labio inferior con los incisivos inferiores. El paciente tenía un mal hábito, por lo
que su boca no ha buscado compensar para masticar.

El ortodoncista inclinó los dientes hacia adelante para así conseguir una oclusión estable.
Corrigió unas cosas y compensó otras.

CASO 3

Sagitalmente es una clase III. Hay un problema transversal compensado (Mordida cruzada en transversal)

LIMITACIÓN DEL TRATAMIENTO ORTODÓNTICO - Proffit

LA TEORÍA DEL EQUILIBRIO

La fuerza de los labios, la lengua y el ligamento periodontal nos mantienen los dientes en un lugar adecuado (la
mayoría de las veces). En condiciones de salud existe un equilibrio.

Existen dos fuerzas en sentido opuesto.

1. La lengua empuja hacia fuera: con una mayor intensidad debido a que la lengua tiene una gran
fuerza muscular.

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2. Los labios empujan hacia dentro: tienen menos fuerza, pero cuentan con la ayuda del ligamento
periodontal (PDL).

En casos de enfermedad periodontal el diente no será sujetado por el ligamento periodontal, por lo que los
dientes se inclinan hacia fuera y se desequilibra su oclusión.

Existen una serie de factores que tienen una posible influencia de equilibrio. Entre ellos destacamos la
masticación (no influye mucho porque dura poco), o bien los hábitos (que al repetirse muy a menudo influyen
más).

“...Es tarea del ortodoncista en el diagnóstico y la planificación del tratamiento determinar un límites
disponibles de adaptación ósea y de tejidos blandos del individuo, dados los cambios dentales y esqueléticos
que el ortodoncista y al paciente le gustaría lograr ”.

Tal y como se describe en la imagen, puedo hacer esos movimientos con ortodoncia, con
ortodoncia+ortopedia, con anclaje ortopédico y cirugía.

Pero es importante destacar que si fuerzo los incisivos más hacia adelante el tejido blando hará una fuerza en
contra, no se adaptará. Debemos recordar que: la gran limitación del tratamiento de ortodoncia es el tejido
blando.

CASO 4

Perfil convexo. Mandíbula más para atrás (clase II).

Incisivos inferiores muy adelantados, buscan compensar un problema. La mandíbula estaba muy atrás.

Tenemos apiñamiento que se puede solucionar de 2 formas:

1. Haciendo maxilares más grandes para dar más espacio (pero con esta oclusión que es más o menos
correcta no se aconseja)
2. Ensanchando en sentido anteroposterior y empujar dientes hacia fuera para hacer más perímetro de
arcada. Con los incisivos tan hacia adelante no podemos forzarlos mucho más porque perderé el
equilibrio (el labio hará fuerza en contra y se desestabilizará).

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En estos casos es donde debo ver si el movimiento que yo quiero hacer irá en contra del tejido
blando o no: el tejido blando es el que manda (no el tejido duro).

PROBLEM ORIENTED APPROACH

Este abordaje nos obliga a ser metódicos y ordenados. Es lo aconsejable.

Debemos conseguir reunir toda la información diagnóstica del paciente en una base de datos (data base), y lo
conseguiremos mediante una entrevista/cuestionario, examen clínico y registros diagnósticos (tomará mucho
tiempo pero es super importante).

Después de tener la base de datos lo clasificaremos por partes y obtendremos la lista de problemas (sabremos
qué tiene el paciente para poder hacer una diagnóstico).

PARADIGMAS DEL TRATAMIENTO DENTOFACIAL

Todo lo que hacemos debe estar en consonancia con el tejido blando.

Todo individualizado para cada paciente, siempre con una perspectiva interdisciplinaria (periodoncista,
implantólogo…)

CLASIFICACIÓN DE LAS CARACTERÍSTICAS DE UNA MALOCLUSIÓN

1. Motivo de consulta
2. Patología
3. Evaluación de la estética y proporciones faciales
4. Evaluación del alineamiento y simetría de las arcadas dentales
5. Evaluación de las relaciones dentales y esqueléticas en el plano:
- Transversal: mordida cruzada o mordida en tijera
- Sagital: maloclusiones clase I, clase II, clase III, con divisiones y subdivisiones
- Vertical: sobremordida normal o aumentada, borde a borde, mordida abierta

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LISTADO DE PROBLEMAS
Debe de estar todo ordenado:
1. Debemos establecer un listado de problemas priorizando (identificar lo más importante)
2. Pensar en una solución potencial del problema (problema A —> solución A).
3. Considerar las interacciones: compromisos, coste/beneficio, efectividad, eficiencia...
4. Presentar alternativas
5. Recibimos el input/feedback del paciente
6. Construir un plan
7. Obtener el consentimiento informado
8. Generar un plan de tratamiento detallado y mecanoterapia

ANAMNESIS: ENTREVISTA Y CUESTIONARIO

MOTIVO DE CONSULTA (CHIEF CONCERN)

- El objetivo principal es saber qué es importante para el paciente (una pregunta importante que
hacerle es si alguna característica es de mayor importancia que otra).
- Valorar si la entrevista será con o sin padres: evitamos los helicopter parents (padres
sobreprotectores). Se aconseja que a partir de los 5 años no entren al box.
- Preguntar al paciente (sobre todo adolescente) si cree que necesita ortodoncia... Si se animaría a
hacerse el tratamiento de ortodoncia o debemos posponerlo, etc.
- Expectativas razonables: si vemos que la expectativa no es razonable hablaremos con el paciente y
padres.
- Cuidado con las preocupaciones excesivas, defectos menores o imaginarios en los rasgos faciales o en
algún lugar de su cuerpo (Body Dysmorphic Disorder - BDD). Debemos ir con cuidado porque el
paciente BDD se toma todo muy a pecho, primero deberemos dejar muy claro el tratamiento. A veces
necesitaremos ayuda del psicólogo.

HISTORIA MÉDICA Y DENTAL

Al igual que el motivo de consulta, la historia médica y dental son importantes ya que debemos conocer si
situación para saber si puede intervenir con el tratamiento. Debemos conocer:
1. Control periódico con su médico
2. Hospitalización. ¿Por qué? (motivo de la hospitalización).
3. ¿Padece usted alguna enfermedad? ¿Se encuentra usted en tratamiento médico?
4. Problemas respiratorios: alergias y asma. Pueden afectar al desarrollo maxilar en niños.
5. Importante preguntar las alteraciones del sueño tanto en niños como en adultos. Los niños que
roncan y tienen apneas suelen tener compresión maxilar (maxilares estrechos)
6. ¿Ha tenido su hijo algún acelerón reciente en su crecimiento? Podemos enfocar si el tratamiento está
indicado en ese momento, si debemos esperarnos o si ya se pasó el momento. Es importante. Ej: las
chicas debemos saber si han tenido menarquia o no para saber si estamos en el momento correcto.
7. Conocer sus hábitos
8. Alergia al níquel y enfermedades infecciosas
9. Medicación: antiepilépticos, para déficit de atención, antiacne, inhibidores de las prostaglandinas,
bifosfonatos...
10. Traumatismos de maxilares y dientes.
Ej. Nuestro paciente presenta enfermedades como diabetes y enfermedad periodontal. Por lo que podremos
establecer el objetivo del tratamiento. Éste será remitido al endocrino por diabetes y al periodoncista.

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TEMA 2. ANÁLISIS FACIAL

GENERALIDADES

OBJETIVOS

- Examen facial: objetivos estéticos del tratamiento

- Requisitos para el análisis facial
- Fases de la sonrisa
- Análisis facial → macroestetica (toda la cara) , mini estética (tercio inferior de la cara) y microestética
(relación entre dientes y encías) → Objetivos estéticos de tratamiento

CLASIFICACIÓN DE LAS CARACTERÍSTICAS DE UNA MALOCLUSIÓN. LISTADO DE PROBLEMAS

- Motivo de consulta
- Patología
- Evaluación de la estética y proporciones faciales - nos encontramos aquí!
- Evaluación del alineamiento y simetría de las arcadas dentales
- Evaluación de las relaciones dentales y esqueléticas en el plano transversal
- Mordida cruzada o mordida en tijera
- Evaluación de las relaciones dentales y esqueléticas en el plano sagital
- Maloclusiones clase I, clase II, clase III, con divisiones y subdivisiones
- Evaluación de las relaciones dentales y esqueléticas en el plano vertical
- Sobremordida normal o aumentada, borde a borde, mordida abierta

Ya hemos realizado el motivo de consulta, hemos mirado las

patologías, y ahora toca la evaluación de la estética y proporciones
faciales. Se establecen el listado de problemas, e inmediatamente se
busca una solución a los problemas.
Si vemos un perfil bonito, una sonrisa ancha, que sigue el contorno,
pero el paciente tiene apiñamiento, el único problema que tiene es
dental. Si vemos una cara con una desproporción, sonrisa estrecha,
mentón muy salido... sabemos que esqueléticamente tenemos que
modificar la anatomía, y después dentalmente.

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EXAMEN FACIAL EXTRAORAL O ANALISIS FACIAL

OBJETIVOS ESTÉTICOS DE TRATAMIENTO → miraremos el listado de problemas:

1. Debemos establecer un listado de problemas prioritizado (identificar lo más importante)

2. Pensar en una solución potencial del problema (problema A —> solución A).
3. Considerar las interacciones: compromisos, coste/beneficio, efectividad, eficiencia...
4. Presentar alternativas
5. Recibimos el input/feedback del paciente
6. Construir un plan
7. Obtener el consentimiento informado
8. Generar un plan de tratamiento detallado y mecanoterapia

Primero, buscamos saber si es un problema:

1. Facial/esquelético → tratamiento facial, esquelético
2. Dental → tratamiento dental
3. Mixto → tratamiento mixto
o bien, un tratamiento de tejidos blandos

CASO 1

Chica con mentón desviado y mordida abierta importante. No lo podremos solucionar solo con ortodoncia,
necesitará cirugía. Desde el punto de vista de análisis facial y de objetivos estéticos de tratamiento deberíamos:
centrar el mentón, disminuir el tercio inferior para que los labios cierren suaves y bien, buscamos que en reposo
enseñen un poco los incisivos.

Necesitaremos cirugía, pero antes una preparación ortodóncica. Haremos un: tratamiento facial esquelético,
tratamiento de tejidos blandos, tratamiento dental y tratamiento mixto.
Para hacer todo esto debemos de seguir un orden, se tiene que ser sistemático

CASO 2

Protrusión mandibular. Desproporción entre maxilar y mandíbula. Tenemos que detectar el problema.
Es un problema facial esquelético porque el problema dental en este caso no se enseña.

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CASO 3

Cara proporcionada, perfil aceptable. Desde el punto de vista estético (análisis facial) no debemos tocar nada
(está bien). Pero si que existe problema dental. Mi objetivo estético es alinear los dientes, además de un
control periodontal (remitiremos al periodoncista).
Hay problema dental estético, las encías no las tiene bien, problema mixto. Por lo tanto, la solución es
ensanchar el maxilar.

REQUISITOS PARA EL ANÁLISIS FACIAL

Hay una serie de requisitos que se necesitan para el análisis facial y se anotarán en la ficha:
1. Mediciones directas de los tejidos duros y blandos: realizaremos las mediciones (labio, espacio
interlabial etc) de forma clínica, sentados enfrente del paciente. Las fotos nos serviran de
recordatorio.
2. Sistemática y detenimiento individualizado en la evaluación … para hacer un plan de tratamiento
individualizado

Cuando realicemos el análisis facial el paciente ha de estar en:

- Valorar asimetrías del paciente.
- Posición natural de la cabeza (NHP) (posición estándar): posición que coge la cabeza cuando el
paciente mira al infinito. Los ojos del paciente deben estar paralelos al suelo (línea bipupilar).
Se establece de forma natural y es reproducible (siempre que se la pidamos al paciente la podrá
repetir, que es lo que nos interesa, por lo que nos sirve como referencia. Pero el paciente puede hacer
artefactos: movimientos en los 3 ejes del espacio
- Cabeceo: inclinación en sentido antero – posterior (PITCH) → sonrisa gingival
- Balanceo: inclinación en sentido lateral (ROLL) → canting o balanceo oclusal
- Rotación: alrededor de un eje que es el cuello (YAW) → desviación asimétrica

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- Relación céntrica: hacemos una cera de céntrica. Es difícil hacerlo en una primera visita por lo que
solo miraremos si cierra normal. Pero cuando hagamos un registro ya lo haremos las profundamente
mirando los cóndilos, donde será necesario una RC exacta. Debemos procurar que el paciente cierre
en RC y le analizamos de nuevo.

- Posición relajada de los labios: pinzamos un poco los labios con los guantes para asi asegurarnos que
los tienen relajados y están en reposo. Importante porque al elaborar un diagnóstico nos fijamos en el
tercio inferior. La exposición de los incisivos en reposo con labios relajados (si lo tiene o no) nos va a
dar mucha información del tipo de tratamiento.

FASES DE LA SONRISA

1. REPOSO
- La fase de reposo es cuando los labios no hacen fuerza.
- Es importante destacar que hay personas que tienen labios que se tocan entre ellos y otras no
(depende del patrón labial). Por lo que en esta fase se puede enseñar o no dientes, lo importante es
que no tiene que haber contracción muscular.

2. SELLADO LABIAL
- Cerrando los labios, puede ser igual o no a la fase de reposo (en caso de que el paciente en estado de
reposo tenga los labios sellados).
- Nos interesa que los pacientes tengan un sellado de labios en reposo: miraremos si los pacientes
pueden cerrar la boca con esfuerzo o no.

3. SONRISA SOCIAL
- Es voluntaria, puede no expresar emoción. Puede ser la típica o forzada
- Se puede ensayar e incluso mantener. Es reproducible.
- Importante destacar el “canting” o “balanceo del plano oclusal” que se da cuando el labio en la
sonrisa no es igual en ambos lados, es decir, en un lado enseño más encía que en otro.

4. SONRISA ESPONTÁNEA FRANCA

- Participan casi todos los músculos de la expresión facial
- Se profundiza el surco nasolabial
- Los ojos se “achinan o bizquean” porque participa toda la musculatura. Sonrisa de felicidad o tras un
chiste.

CASO 1

Expone los dientes inferiores de forma exagerada. Existe patología por dimensión.

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CASO 2

Tercio inferior más corto que el CASO 1.

ANÁLISIS FACIAL

Recordamos: tenemos que hacer el análisis facial con posición natural de la cabeza y sonrisa en reposo ya que
es una posición reproducible (ya que si no lo hago en reposo me estoy equivocando con la dimensión vertical).

El análisis facial se hace en 3 niveles: macroestética, mini estética y microestética.

1. Macroestética: la cara en los tres planos del espacio, en toda sus dimensiones.
2. Mini estética: el entorno de la boca y de la sonrisa, el tercio inferior de la cara. Nos enfocamos en el
tercio inferior de la cara porque es donde nosotros podemos actuar. valoramos exposición del incisivo
superior, líneas medias desviadas (especialmente la superior), la sonrisa (si expone encía de un lado
que de otro), arco de la sonrisa,...
3. Microestética: los dientes y las encías. Evaluación del diente con la encía, valoramos forma dentaria,
color, márgenes gingivales alterados o no, si los ejes dentarios en apiñamientos están paralelos entre
ellos,...

MACROESTÉTICA

- Hacer una buena mirada del paciente, examinando su momento de desarrollo y captando una
impresión general.
- Estética facial, la cara en los 3 planos del espacio.
- Debemos preguntarnos: ¿Ante quien estamos? Un niño, un adulto,... Tras esto miraremos bien al
paciente, examinando en qué momento del desarrollo se encuentra y captando una impresión
general. A partir de ahí miramos la cara de frente, de perfil y de forma oblicua.

1. EXAMEN DE FRENTE:

Valoramos:
1. Tercios faciales
2. Proporciones altura-anchura
3. Dimensión transversal de la cara (regla de los quintos)
4. Simetrías/asimetrías

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1.Tercios faciales
La cara se divide en 3 tercios que deben ser proporcionados (que midan lo mismo), pero en la raza caucásica se
acepta que el tercio inferior sea un poco más largo, sobre todo en hombres que en mujeres.
Nos indican si la cara es corta, media o larga. Siempre los analizamos de frente.
Triquion (Tr) – Glabela (G’) – Subnasale (Sn) – Mentón blando (Me’)
- Tercio superior: desde el nacimiento del pelo Tr hasta G
- Tercio medio : desde G hasta Sn (punto inferior a base de la nariz)
- Tercio inferior: desde Sn hasta Me, es donde podemos actuar. Se divide a su vez en tercios:
- Tercio labial superior: desde Sn hasta labrale superior (bermellón de labio). Mide 1.0 cm.
- Espacio interlabial/ELI (entre los dos labrales): entre 0-4 mm es lo normal
- Tercio labial inferior: desde labórale inferior (bermellón del labio) hasta Me.
- Estos tercios labiales siguen la proporción 1:2 — es decir, el tercio labial inferior es el doble que el
tercio labial superior.

2.Proporciones altura - anchura

- El primer tercio labial mide casi la mitad que el tercero (proporción labial 1:2)
- Las caras cortas o largas no tienen la proporción correcta en el tercio inferior
- Es importante mantener la relación altura-anchura. Nuestro tratamiento no puede alterar las
proporciones. La distancia inter cigomática debe ser más ancha que la distancia intergonial, esto es
para que la cara se vea simétrica, en este sentido es importante mantener esta altura anchura, y evitar
que esta proporción se altere en una dirección equivocada, y empeore la estética facial
A. Paciente con falta de proporción altura-anchura (cara cuadrada)
B. Se han mejorado las proporciones y con ello mejora la estética facial

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3. Dimensión vertical de la cara

Regla de los quintos: permite ver desproporciones entre la anchura de los ojos, entre otras. - Dividimos la cara
en 5 partes según la anchura del ojo:
- Primer quinto (central): borde interno de los ojos
- Segundo y tercer quinto: borde externo de los ojos - Cuarto y quinto: hasta el final de la cara
- Todos los quintos deben ser simétricos
- Es importante analizar la anchura de la nariz
- En sonrisa, la pupila tiene que coincidir con la comisura labial - En reposo, el iris debe coincidir con la
comisura labial
* Hipertelorismo — separación muy grande entre los ojos. El ortodoncista no lo arregla.

4.Simetría y asimetría
¿Cómo la evaluamos? Con una línea media facial, que es determinada por estos puntos:
- Puente de la nariz
- Filtrum: punto medio entre dos columelas labiales

En relación a la línea media facial, valoraremos desviaciones de: punta de la nariz, línea media dental superior,
línea media dental inferior y mentón. En base a ello, estableceremos las simetrías o asimetrías del paciente. Los
humanos nunca seremos 100% simétricos, ya que siempre tenemos un lado más ancho que otro, es difícil que
una cara sea completamente simétrica.
* La línea media facial puede ser coincidente con la línea media dental superior/inferior, o el mentón, o
simplemente o no ser coincidente. Si no hay coincidencia diremos que la “línea media dental superior no
coincide con la línea media facial”.

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CASO 1

CASO 2
Ejemplo de cara asimétrica con el mentón desviado.

CASO 3
Medimos los tercios con regla, y vemos que esta paciente tiene el tercio inferior aumentado. Espacio interlabial
aumentado. Además esta paciente tiene una asimetría en el mentón, desviado hacia el lado izquierdo.

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2. EXAMEN EN VISTA OBLICUA:

Otra perspectiva de los tercios faciales. Valoración del tercio medio de la cara.

Sigue la línea sigma (proyección relativa del maxilar y la mandíbula):

- La línea sigma sigue el contorno óseo. Si tiene apoyo malar/eminencia malar prominente será una S
más pronunciada, si tiene menos será más aplanada.

- Los contornos malares más prominentes y redondeados son más estéticos porque son signo de
juventud (en raza caucásica, porque por ejemplo los asiáticos tienen contornos más aplanados, no es
tan deseable para ellos tener una eminencia malar muy prominente).

Podemos valorar desde esta perspectiva también otras estructuras:

1. Reborde orbital, área subpupilar
2. Pómulos: eminencia malar
3. Proyección mejilla
4. Anatomía de la nariz, base, proyección
5. Anatomía del labio
6. Sonrisa
7. Proyección relativa de maxilar y de mandíbula
8. Cuerpo y ángulo-metal (goniaco)
9. Área subpupilar
10. Base de la nariz
11. Área cérvico-mental

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3. EXAMEN DE PERFIL:

Busca establecer si las estructuras maxilo-mandibulares están proporcionadas en el plano sagital o si no lo

están.

- Perfil: recto, convexo y cóncavo, ángulo facial (G’, Sn, Pg’ → 165-175º)
- Vertical verdadera sobre subnasal
- Ángulo nasolabial: 90-120º
- Nariz, punta nasal, proyección nasal
- Proyección de labios
- Surco maxilar
- Surco mandibular (labio-mentón)
- Mentón
- Ángulo labio-mentón → R
- Ángulo cérvico-mental: 105-120º
- Límite anterior de la dentición

En el examen de perfil realizamos dos mediciones:

1. PERFILES Y ÁNGULOS FACIALES
- Realizamos una fotografía donde el paciente está en posición natural de la cabeza, relajado
- Después trazamos una línea de Glabela a Subnasale, y otra línea de Subnasale a Pogonion
(Pg), y medimos el ángulo que se forma, y en base a ello obtenemos 3 perfiles:

- Perfil convexo: hasta 165º

- Perfil normal: 165-175 ª (el más común)
- Perfil cóncavo: mayor de 175º (se acerca más a una línea totalmente recta)
* Solo actuaremos cuando se desvíe mucho de la normalidad (164 o 176 no haremos nada).

2. POSIBLE RETRUSIÓN LABIAL Y MENTONIANA

- Trazamos una línea vertical verdadera (LVV) sobre Subnasal. Nos permitirá evaluar la proyección de
tejidos blandos (labio superior, inferior y el mentón).

- Veremos cómo se proyectan según estos valores ideales aproximados:

- Labio superior: +2 mm por delante de la línea vertical verdadera
- Labio inferior: 0 mm (rozando la vertical)

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- Mentón: -4mm por detrás de la línea vertical verdadera. Un mentón muy retruido puede
llevar a que el paciente piense que su nariz es muy grande, cuando la realidad es que existe
una desproporción.

- Cuando tanto el labio superior como el inferior se encuentran por detrás de la LVV, hablamos de un
perfil retrusivo con birretrusión labial. En cambio, en un perfil protrusivo, los labios se proyectan hacia
adelante (es común en raza negra).

CASOS:

CONCEPTOS IMPORTANTES

El análisis facial se debe estudiar en 3D. La cabeza se orienta en 3 ejes del plano del espacio y analizaremos
cómo se pueden disponer las estructuras dentofaciales. Destacamos:

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1. Pitch: “cabeceo”
- Inclinación en sentido antero–posterior. Puede ser aumentado o disminuido
- Sonrisa gingival con mayor o menor exposición dental y de encía dependiendo de la
inclinación de la dentición.
- Dependerá del sexo y de la edad

2. Roll: canting o balanceo oclusal

- Inclinación en sentido lateral
- Plano oclusal se puede inclinar hacia abajo en un lado u otro

3. Yaw: desviación asimétrica

- Alrededor de un eje de rotación coronal, que es el cuello
- Se da en el plano transversal
- Esta rotación da como resultado una desviación asimétrica del maxilar o de la mandíbula
hacia derecha o izquierda

CASOS

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Labio Sup: +2mm

Labio inf: 0 mm
Mentón: -4 mm

MINI ESTÉTICA

Nos centramos en el entorno de la boca y de la sonrisa (tercio inferior de la cara) dado que es
donde podemos actuar.
¡IMP! Se valora en reposo y en sonrisa.

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ORTODONCIA 1

Lo observamos desde estos planos:

1. Frente
- Líneas medias dentales superior e inferior
- Relación (vertical) dientes-encías-labios (en reposo y en sonrisa)
- Arco de la sonrisa (smile arch)
- Relaciones transversales: formas de arcada, corredores bucales, balanceo del plano oclusal

2. Oblicua
- Arco de la sonrisa (smile arch)
- Balanceo del plano oclusal (canting)

3. Perfil
- Resalte
- Angulación de los incisivos
- Límite anterior de la dentición

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ORTODONCIA 1

MEDICIONES DE LA MINI ESTÉTICA DE FRENTE

1. REPOSO
Valoramos estos parámetros (que deben tener relación entre ellos):
- Desviación de líneas medias dentales (incisivos superiores e inferiores)
- Altura labio superior: desde subnasal hasta el borde inferior del labio superior
- Altura labio inferior: desde el borde inferior del labio inferior hasta mentón blando
- Altura filtrum
- Altura comisura
- Espacio interlabial
- Incisivos superiores en reposo

Importante destacar que:

- Exposición del incisivo superior en reposo es de 1-3 mm en casos ideales. Debemos tener en cuenta
que puede cambiar con la edad porque los tejidos pierden elasticidad y van cayendo (cubren mas el IS
y tenemos menos mm). En personas mayores tendremos una exposición disminuida, es normal.
Puede pasar que también haya exposición del incisivo inferior, debemos anotarlo en su casilla
correspondiente.
- El espacio interlabial (ELI) debe ser entre 0-4 mm.
- El tercio labial superior debe ser de entre 18-22 mm y el labio inferior de 36-44mm, es decir, el tercio
del labio superior debe ser la mitad de la longitud del tercio del labio inferior (proporción labial 1:2).

CASOS

Caso arriba — se ve casi el incisivo por completo en reposo, no tiene una exposición correcta (está
aumentada). Observamos una desviación de la línea media dental superior hacia la derecha (marcamos con
cruz).

Caso abajo — es lo correcto (entre 1-3mm), no observamos desviaciones de línea media dental superior.

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ORTODONCIA 1

2. SONRISA
Exposición de los incisivos superiores y márgenes gingivales en sonrisa: se tienen que ver los caninos y los ICS
más o menos a la misma altura.
- Hablamos de sonrisa alta, media (cuando está en la línea de la encía y diente) y baja (tapa demasiado
diente).
- Anchura de la sonrisa
- Arco de la sonrisa: consonante/no consonante/invertida
- Anchura y altura de la corona al sonreír
- Valoramos exposición gingival
- Balanceo (canting) del plano oclusal
- Resalte, angulación de los incisivos, límite anterior de la dentición
- Características verticales

Exposición de incisivos superiores y márgenes gingivales:

Los márgenes de los ICS y C estarán al mismo nivel, mientras que los IL estarán 0,5 mm por debajo.

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ORTODONCIA 1

Arco de sonrisa (en proyección oblicua y de perfil):

Curva que siguen los bordes de incisivos y caninos superiores con referencia borde del labio inferior en la
sonrisa. Se mira con respecto al labio inferior, si los bordes incisales y caras oclusales siguen la línea del labio. 3
tipos:
A. Consonante — sigue el contorno del labio (es la más estética).
B. No consonante o plana: si no lo sigue el contorno del labio
C. Invertida — cuando el arco de los dientes es contrario al de los labios (está al revés). Hablamos de
mordida abierta.

CASOS:

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ORTODONCIA 1

Relaciones transversales: anchura, corredores bucales, balanceo del plano oclusal

Hay que buscar la anchura de la arcada y los corredores bucales.
Los corredores son los espacios que hay entre la cara vestibular de los dientes posteriores y la comisura. Es un
espacio negro, común en sonrisas estrechas.

- Caso arriba:
- En reposo, observamos: mucha exposición del IC en reposo. Tercio labial inferior largo, éste
es mayor del doble de lo que mide el tercio labial superior (no cumple proporción labial 1:2).

- En sonrisa: no es estética porque no sigue la curvatura del labio (sonrisa plana no

consonante), enseña diente y mucha encía anterior y posterior (sonrisa gingival). La amplitud
de la sonrisa es estrecha. El lado izquierdo “ se esconde” más que otro, formando un espacio
vacío o corredores bucales (común en sonrisas estrechas). Tiene una sonrisa alta porque
enseña más de 4 mm que en la anterior (si fuese media enseñaría 2mm de encía, y si fuese
baja no enseñaría encía).
- Caso abajo: sonrisa baja. Ésta nos agrada más. Amplitud correcta porque de comisura a comisura no
vemos espacios vacíos (corredores), sino que se “rellena” por la arcada dentaria.

Canting o balanceo del plano oclusal:

Se observa de frente y en vista oblicua. Se indica en el dibujo como una línea punteada.
Si el canting es de origen dental y no esquelético (hueso no afectado) podemos resolverlo con ortodoncia
(colocamos anclajes para colocar la dentición en su posición correcta).
Si es de origen esquelético, y por tanto afecta hueso, debería resolverse con cirugía.

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ORTODONCIA 1

Mediremos el canting en base a milímetros en vertical de diferencia entre un molar (M) y otro, y un canino (C)
y otro.
En la casilla pondremos los mm respecto al canto interno del ojo en caninos y externo
del ojo en molares.

Valoración del resalte y angulación de los incisivos, y límite anterior de la dentición

Cada imagen muestra inclinaciones de incisivos distintas.

1. Muy para fuera: inclinación muy pronunciada hacia fuera (no deseable). Aunque tenga labio retruido,
en sonrisa tiene un incisivo muy inclinado hacia fuera.
2. Incisivo recto: aceptable
3. Incisivo muy para dentro: no deseable
4. Inclinación ligera hacia fuera: lo ideal

Lo marcamos en la plantilla con las líneas punteadas rojas

CASO MINI ESTÉTICA

Tercio inferior largo y sonrisa gingival, hacemos tratamiento y conseguimos disminuir la longitud del tercio
inferior y exposición del incisivo superior en reposo, además de que observamos el cambio en la altura
(corrección de sonrisa gingival y del canting del plano oclusal ya que ahora está nivelado y se amplía la anchura
de la sonrisa).
En proyección oblicua observamos que el arco de la sonrisa ha cambiado.
Lo indicaremos como pone en el dibujo.

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ORTODONCIA 1

MICRO ESTÉTICA

Se centra en la evaluación de la relación diente-arcada. Valoramos:

1. Proporciones dentales
2. Altura, forma y contornos gingivales. Cénites.
3. Conectores, contacto incisal y papila gingival
4. Forma dental
5. Color

Debemos destacar que los dientes posteriores se encuentran distalizados en la arcada debido al paquete
vásculo nervioso.

PROPORCIONES DENTALES

El diente debe guardar unas proporciones armónicas en anchura y altura.

La proporción ideal de un incisivo superior debe ser de 8:10 (si la altura es de 10 mm, la anchura debe ser de
8mm). *Si hay más altura, la anchura debe ser proporcional a ella.

También debe haber proporción entre la anchura que se ve de frente del IL y de C. Para que la sonrisa sea
armónica, la cantidad de incisivo lateral que se ve debe guardar una proporción con el incisivo central y canino
que se ve. Al igual que con los caninos.

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ORTODONCIA 1

ALTURA, FORMA Y CONTORNO GINGIVALES. CÉNITES

Ante todo, debemos recordar que la corona anatómica no es lo mismo que la corona clínica
- Corona anatómica: desde el borde incisal hasta la LAC
- Corona clínica: lo que vemos

Muchas veces la encía cubre parte del esmalte, por lo que la clínica no está en relación con la anatómica. La
clínica parece más corta de lo que es porque la encía la cubre, el tratamiento en estos casos es eliminar la
encía sobrante.

La altura de los márgenes gingivales varía de un diente a otro. En situación de normalidad:

- Incisivo central y canino: se encuentran a la misma altura.
- Incisivo lateral: 0.5-1 mm más bajo que IL y C.

Por lo que los márgenes son: alto (IC), bajo (IL), alto (C).
*Se admite que los caninos estén más altos, pero no se permite que los caninos se encuentren lo más bajo.

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ORTODONCIA 1

El cénite es el punto más distal al eje superior del diente. Para que sea correcto y armónico, debe estar situado
como el punto más alto, coincidiendo con la línea media de la corona clínica (en todos los dientes excepto en el
incisivo central, dado que se sitúa un poco hacia distal, siguiendo la posición radicular: inclinada distalmente).
Debemos recordar que los contornos gingivales deben ser simétricos.

CONECTORES, CONTACTO INCISAL Y PAPILA GINGIVAL

Un conector es la superficie de la corona que contacta con el diente adyacente, donde empieza el contacto.
Tenemos 5 conectores en dientes anteriores:
- 1 entre centrales (50% de la corona)
- 2 de lateral con central (40%)
- 2 de canino con lateral (30%)

Además, en este apartado debemos destacar las troneras incisales (embrasures). Éstas son los espacios
triangulares incisales al contacto (es decir, alejados de la encía). Son los triángulos que marcan las flechas en la
imagen B.
Las troneras incisales deben aumentar progresivamente en angulación desde los IC a posterior.
* No debemos confundir las troneras incisales con las troneras gingivales (papilas), ¡no son lo mismo!

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ORTODONCIA 1

FORMA DENTAL Y COLOR

Consideramos forma dental y desgastes, y el color (manchas de tetraciclina,...).

CASOS

Se plantean casos en inicio (arriba) y post-tx (abajo) donde se han corregido márgenes gingivales.

1. Caso izquierda: con ortodoncia hemos alineado los márgenes pero la forma dental (incisivo ovoide) no
es correcta. No es estético.
2. Caso central: incisivo central derecho desgastado, aunque nivelemos márgenes gingivales el incisivo
debe igualarse con el borde incisal del contralateral.
3. Caso derecho: dientes con forma triangular y desgastados (falta de proporción de anchura y altura),
por eso es triangular. Reconstruimos los desgastes y cambiaremos la proporción para mejorar la
estética.

CONCLUSIONES

1. No solamente podemos hacer un diagnóstico con radiografías o exploración de tejidos duros. Son muy
importantes las relaciones de tejidos blandos
2. El diagnóstico se realiza viendo la cara del paciente. La cara nos dirigirá el tratamiento.
3. El análisis de los tejidos blandos demuestra lo inadecuado de utilizar solo el análisis de los tejidos
duros para el plan de tratamiento
4. En ocasiones hay un ángulo convexo por una bi-retrusión labial, pero no porque tenga una clase 2
forzosamente. Lo mismo en casos de bi-protrusión labial.
5. Cuando un paciente pide tratamiento de cara, suele requerir cirugía.

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ORTODONCIA 1

TEMA 3. EXPLORACIÓN DE LA OCLUSIÓN

GENERALIDADES

El examen intraoral se realiza de tejidos duros y blandos.

1. Empezamos por los tejidos blandos. Miraremos las características de mucosas, lengua y mejillas para
ver si encontramos alguna anomalía.
2. Haremos un examen periodontal con la sonda y mediremos profundidad de sondaje y presencia de
sangrado, miraremos la calidad de la encía (si es fina o gruesa),...
3. Es muy importante palpar para hacernos una idea de si el hueso es fino o no.
4. Por último, haremos exploración funcional de la ATM y la oclusión.

ANATOMÍA DE LA NORMO-OCLUSIÓN

La estudiaremos en varios planos del espacio, todo lo que anotemos lo pondremos en el listado de problemas.
- Nombre y número de dientes
- Relación incisal, sagital (overjet)
- Relación incisal, vertical (overbite)
- Relación oclusal transversal
- Oclusión sagital de los caninos
- Oclusión sagital de los primeros molares
- Rotación de los primeros molares
- Contactos interproximales
- Curva oclusal de Spee
- Curva oclusal de Wilson

RELACIÓN INCISAL. RESALTE (OVERJET) - SAGITAL

Arcada superior es más grande que la inferior y sobresale en el plano sagital (anteroposterior).

En situación de normalidad, el incisivo superior va por delante del incisivo inferior, es decir, la cara palatina del
superior toca con la cara vestibular del inferior.

Valor normal resalte — 1 a 3 mm

- Resalte positivo: incisivo superior por delante del inferior
- Resalte negativo: incisivo superior por detrás de inferior (hacia distal)

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ORTODONCIA 1

RELACIÓN INCISAL. SOBREMORDIDA (OVERBITE) - VERTICAL

La arcada superior es más grande que la inferior, sobresale en el plano vertical.

En situación de normalidad, existe un solapamiento entre incisivos superiores e inferiores.
Valor normal sobremordida — 2 a 4 mm
- Sobremordida (overbite): valores positivos (medimos mm que el IS cubre al inferior).
- Si es menor a 2mm pero sigue habiendo un solapamiento, hablamos de "falta de
sobremordida” (los valores siguen siendo positivos).
- Si es mayor a 4mm hablamos de sobremordida aumentada - no ves el inferior.

- Mordida abierta (openbite): valores negativos (medimos los mm que el IS no cubre al inferior cuando
debería hacerlo)

RELACIÓN INCISAL. BORDE A BORDE

Ambos resalte y la sobremordida son 0 mm. Los bordes incisales se rozan

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ORTODONCIA 1

RELACIÓN OCLUSAL TRANSVERSAL

La arcada superior es más grande que la inferior, sobresale en el plano transversal.

- Cúspides V de molares superiores sobresalen por fuera de cúspides V de molares inferiores.
- Cúspides P de molares superiores se encajan en el surco central de molares inferiores.

OCLUSIÓN SAGITAL DE CANINOS

Para que haya normoclusión (oclusión ideal), el vértice de la cúspide del canino superior ocluye en el espacio
entre el canino y el primer premolar inferior.

OCLUSIÓN SAGITAL DE LOS PRIMEROS MOLARES

- Cúspide MV del primer molar superior ocluye sobre el surco V del primer molar inferior
- Cúspide MP del primer molar superior ocluye en la fosa central del primer molar inferior
- En clase I, la raíz del molar debe estar algo a distal y con inclinación de la corona a mesial

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ORTODONCIA 1

ROTACIÓN DE LOS PRIMEROS MOLARES

- Canino, cúspides V de premolar y cúspide M de primer molar superior están en línea

- Para que exista oclusión ideal, la línea entre cúspides DV y MP del primer molar superior pasa por
distal de la cúspide del canino contralateral. ¡IMP!

CONTACTOS INTERPROXIMALES

Cada diente tiene un punto de contacto con su vecino proximal. Deben estar correctamente posicionados tanto
verticalmente como vestibulolingualmente.
- Vertical:
- Incisivos: cerca del borde incisal
- Posteriores: en el tercio oclusal

- Vestibulolingual
- Incisivos: centrado
- Caninos: hacia V
- Premolares y molares: hacia V

CURVAS OCLUSALES

Las arcadas no se disponen de forma recta ni hacen un plano oclusal recto, siguen unas ligeras curvas en el
plano sagital y plano frontal.

En el plano sagital, la curvatura se denomina curva de Spee (curva oclusal inferior).

- Más extrusión de premolares superiores, y hundimiento de los premolares inferiores
- La profundidad de la curva de Spee se mide con la distancia entre el segundo premolar inferior y plano
oclusal. Debe ser menor o igual a 2 mm.
- Une las superficies oclusales desde el borde incisal de los incisivos inferiores hasta las cúspides de los
premolares y molares

En el plano transversal frontal, se denomina curva de Wilson

- Une las inclinaciones de las cúspides V y P de los molares posteriores.

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ORTODONCIA 1

Curva Spee

CLASIFICACIÓN DE LAS MALOCLUSIONES

DIMENSIÓN SAGITAL

Angle estableció que habían 3 tipos de maloclusiones dentales:

- CLASE I: cúspide MV de 1MS ocluye en surco V de 1MI, y tiene que coincidir que CS ocluye en el
espacio entre CI y 1PMI.
- CLASE II: el molar se sitúa por delante, no coincide con el surco.
- CLASE III: el molar está por detrás del surco

Además, se describen la “Clase II subdivisión” o “Clase III subdivisión”, donde la clase II o III es unilateral, y el
otro lado es clase I.

Además de las maloclusiones dentales, debemos mirar las maloclusiones esqueléticas.

MALOCLUSIÓN CLASE I

Relación normal de los molares, pero la línea de oclusión incorrecta por dientes mal puestos, rotaciones,
anomalías en los tres planos del espacio: relaciones verticales, transversales o la desviación sagital de los
incisivos. Clase I perfil correcto:

- Clase I molar: la cúspide MV del primer molar superior encaja en el surco V del primer molar inferior
- Clase I canina: el canino superior se encuentra entre el canino inferior y el primer premolar inferior

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ORTODONCIA 1

MALOCLUSIÓN CLASE II

El surco V del primer molar inferior ocluye por distal de la cúspide MV del primer molar superior. Es decir, el
molar superior no coincide con el surco, se sitúa por delante de él.

La mandíbula está hacia atrás, está retraída. Los dientes superiores se encuentran “hacia delante”

Características de la clase II:

- Clase II molar: la cúspide MV del primer molar superior encaja mesial al surco V del primer molar
inferior
- Clase II canina: el canino superior está mesial al canino inferior

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ORTODONCIA 1

MALOCLUSIÓN CLASE II / DIVISIÓN I

Los incisivos superiores se encuentran en protrusión, el resalte está aumentado. Puede haber también
sobremordida aumentada, apiñamiento... Es la habitual.

MALOCLUSIÓN CLASE II / DIVISIÓN II

Los incisivos centrales superiores están retroinclinados, los incisivos laterales proinclinados, el resalte está
disminuido y la sobremordida aumentada. Incisivos palatinizados.

MALOCLUSIÓN III

El surco V del primer molar inferior ocluye por mesial de la cúspide vestibular del primer
molar superior. Es decir, el molar superior está por detrás del surco.

Cuando tenemos un canino superior retraído con respecto al inferior es de clase III. El labio inferior pasa por
delante del superior.

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ORTODONCIA 1

MALOCLUSIÓN CLASE II SUBDIVISIÓN O CLASE III SUBDIVISIÓN

Muchas veces podemos encontrarnos que en un lado de la boca el encaje de los dientes es correcto, es decir,
que se corresponde con una clase I. Sin embargo, se puede dar el caso de que en el otro lado haya una
maloclusión de tipo II o de tipo III.

Cuando se dice “subdivisión”, hace referencia a que en un lado siempre hay una clase I, y en el otro lado hay
una clase II o clase III unilateral.

Para nombrarla, especificaremos el lado afectado: “clase II subdivisión derecha” implica que en la derecha
tenemos una clase II y en la izquierda una clase I.

Ejemplo: Clase II subdivisión derecha:

- Clase I en la izquierda: cúspide MV del 1MS ocluye en el surco V del 1MI
- Clase II en la derecha: cúspide MV del 1MS ocluye hacia mesial del surco V del 1MI

DIMENSIÓN TRANSVERSAL

Evaluamos discrepancias esqueléticas y dentales y las anotamos en el listado de problemas.

Se pueden dar 2 situaciones:
1. Oclusión transversal normal: la arcada superior debe ser más ancha que la inferior. Las cúspides V y
bordes incisales superiores están por V de sus homólogos inferiores.
2. Patología: la arcada maxilar tienen una anchura incorrecta, podemos tener, tanto en molares como en
premolares (dientes de 2 o más cúspides):
- Mordida cruzada (unilateral o bilateral) — le falta amplitud. Decimos que está cruzada
porque la cúspide V del molar superior ocluye por dentro de la cúspide V del inferior (en
situación de normalidad, la cúspide V del MS debería sobresalir de la cúspide V del MI).

Importante destacar que puede haber desviación mandibular o no (es común que haya).
- En las unilaterales, podemos especificar el lado: “mordida cruzada unilateral
dcha/izq”
- Si es unilateral, es común que el paciente produzca una desviación mandibular

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ORTODONCIA 1

- Mordida en tijera (unilateral o bilateral/Síndrome de Brodie)— demasiada amplitud. Ambas

cúspides de los dientes superiores (V y P) están por V de los dientes inferiores

DIMENSIÓN VERTICAL

Como siempre, lo anotaremos en el listado de problemas. Desde esta dimensión, también valoramos los
problemas dentales y esqueléticos.

Debemos recordar que en situación de normalidad, la arcada superior es más grande que la inferior y
sobrepasa en el plano vertical a la inferior.

- Sobremordida normal: 2-4 mm

- Sobremordida aumentada o overbite: mayor a 4mm.
- Sobremordida aumentada profunda/completa: no se ve el incisivo inferior
- Sobremordida disminuida: menor a 2mm. Puede ser:
- Borde a borde: sobremordida de 0, el borde incisal de superiores e inferiores se roza.
- Mordida abierta: valores negativos. No hay contacto entre incisivos. En muchos casos se
puede asociar a un componente esquelético cuando hay tanta discrepancia en relación
vertical de maxilar y mandíbula que los dientes no tienen contacto.

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ORTODONCIA 1

TEMA 4. REGISTROS EN LA CLÍNICA DE ORTODONCIA

En la especialidad de Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial es necesario documentar y tener registros clínicos

previos al tratamiento por dos razones: ¡IMP!

1. Primero porque necesitamos conocer la situación inicial del paciente en cada caso clínico. Debemos
saber donde estamos para saber dónde queremos llegar. Siempre lo tendremos todo muy bien
documentado para evitar posibles problemas legales.
2. Segundo porque los registros son información complementaria al examen clínico facial y dental. No
sustituyen la exploración clínica, sino que la complementan. Nos permiten hacer un correcto
diagnóstico, por ende un correcto plan de tratamiento.

Los registros ortodónticos se clasifican en las mismas 3 categorías fundamentales que se utilizan para
desarrollar la base de datos diagnósticos. Es decir, los registros sirven para:

1. Obtener información sobre la salud de los dientes y estructuras orales

2. Conocer la alineación y relaciones oclusales de los dientes (entre sí y en la arcada)
3. Dar información sobre las proporciones de la cara y los maxilares. lo que incluye: fotografías
faciales*, las rx cefalométricas y las imágenes de tomografía computarizada (TC).
*Actualmente, la fotografía digital ha desbancado la fotografía en película convencional, y lo mismo
están haciendo los registros con las radiografías.

REGISTROS NECESARIOS EN ORTODONCIA

En ortodoncia, se hacen 3 tipos de registros obligatorios previos al diagnóstico de cada caso antes de empezar
cualquier tratamiento ortodóncico:
1. Rx craneales y de los huesos
2. Modelos de estudio (arcadas superior/inferior)
3. Fotografías (faciales y dentales) antes de iniciar el tratamiento ortodóntico
4. Axiografias y otros

¡IMP! Además, podemos realizar axiografías como registros complementarios. Éstas nos permiten verificar la
posición de la ATM en un estado de estabilidad y reproducibilidad.

1. RADIOGRAFÍAS CRANEALES

Se toman radiografías de los huesos de la cara y cráneo para analizar las proporciones faciales-esqueléticas y
no sólo de la relación dental. Nos dan el análisis óseo.

¡IMP! En ortodoncia hay 2 Rx importantes:

- Telerradiografía de cráneo
- Lateral → la que más usamos en orto
- Frontal
- Ortopantomografía (OPG)

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ORTODONCIA 1

*No son las únicas Rx que se utilizan en ortodoncia (ya que podemos hacer periapicales, oclusales,...), pero sí
son las más importantes.
TELERRADIOGRAFÍA DE CRÁNEO

Técnica radiográfica extraoral mediante la cual se obtiene una vista del cráneo y las estructuras óseas de la
cara en formato digital. Se caracteriza por ser tomada a cierta distancia del paciente, de ahí su nombre “tele”,
que significa “lejos” o “distancia”.

El objetivo de la telerradiografía es, entre otros aspectos, estudiar:

- La relación del maxilar superior respecto a la mandíbula.

- La posición de los dientes superiores respecto al maxilar
- La posición de los dientes inferiores respecto a la mandíbula
- La relación del hueso maxilar y del hueso mandibular respecto al resto del cráneo
- Espacio nasofaríngeo
- Valorar la estética del perfil facial del paciente
- Estudio del crecimiento facial
- Por lo que, nos ayudan a estudiar la posición los dientes dentro de sus bases óseas, y a su vez estudiar
lo que es la base ósea dentro de las otras estructuras óseas faciales

Es imprescindible en el diagnóstico de ortodoncia, y sirve para realizar múltiples mediciones de ángulos y

distancias (cefalometría) entre diversos puntos craneales.

- Estas mediciones se toman con un trazado realizado sobre la radiografía de cráneo que se basa unos
puntos en las estructuras óseas, llamados puntos cefalométricos. A partir de éstos haremos unos
planos y obtendremos unos valores que nos guiarán hacia el Tx.
- Por lo que sobre estas Rx trazaremos unas estructuras* para hacer los registros cefalométricos (así
sabremos quien es el causante de la patología y que Tx realizar).
* Estructuras: contorno maxilares, dientes, silla turca, hueso nasal, órbita..
.
Para realizar la cefalometría, nosotros utilizaremos el Análisis Cefalométrico de Steiner.

Gracias a este trazado, es posible analizar la anatomía craneofacial, diferenciar las anomalías óseas y
dentoalveolares, analizar las relaciones dentales y las vías áreas y tejidos blandos.

Es importante que la teleradiografía sea correctamente interpretada por el ortodoncista.

Ejemplo: La maloclusión de clase III es aquella donde aparentemente vemos la mandíbula hacia adelante. Ésto
no quiere decir que siempre sea porque la mandíbula esté hacia adelante, puede ser que el maxilar esté hacia
atrás, y por eso nos parece que la mandíbula esté hacia adelante.

- La telerradiografía nos ayuda a ver si el maxilar y mandíbula están bien colocados

- Por tanto, nos permite averiguar quién es el “culpable" del problema, para así realizar el tratamiento
adecuado

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ORTODONCIA 1

¡IMP! TIPOS:

1. LATERAL

- ¡IMP! Tipo más importante. Se toma del perfil derecho de la cara del paciente (la nariz en la foto
debe estar en la derecha) No se puede analizar si la radiografía está mal colocada.
- Ofrecen una visión lateral de las estructuras de interés (Dx esquelético, anomalías,...)
- Resulta imprescindible para un correcto diagnóstico ortodóntico mediante la cefalometría y para
valorar el plan de tratamiento.
- Me permite una gran visibilidad de estructuras craneales: veremos la posición del maxilar, no solo con
la mandíbula de referencia, sino con el cráneo
- ¡IMP! ¿Para qué nos sirve la telerradiografía lateral de cráneo? Para realizar un trazado
cefalométrico. Los valores de esa cefalometría nos dirán que Tx hacer.

2. FRONTAL

- Ofrece una visión frontal de las estructuras de interés

- Es imprescindible para el estudio de asimetrías faciales, desviaciones de la línea media, mordidas
cruzadas,... (ej: la mandíbula está hacia la derecha o izquierda).
- No la usamos siempre.
- También se hace un análisis (“cefalometría frontal”) pero no es tan usado. En ésta tardaríamos unos
puntos, para mirar la anchura interregional, entre otros... y en base a ellos miraremos si hay
compresión y armonía (ej. maxilar debe ser más ancho que el inferior).
- Tipo de RX extraoral.

*Vigilar en el examen, nos mostraran tele al revés contestar ninguna RX es correcta

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ORTODONCIA 1

ORTOPANTOMOGRAFIA

- Comúnmente conocida como “ortopanto” o “radiografía panorámica dental”.

- Es de mucha utilidad en el campo de la odontología. Este tipo de exámenes sirven para detectar
problemas que resultan invisibles en una exploración visual convencional.
- La OPG muestra las estructuras óseas del paciente en una sola imagen general.
- Gracias a esta técnica, que “mapea” la cara del paciente a partir de varias radiografías convencionales
superpuestas, es posible plasmar las estructuras 3D del rostro en una sola imagen en 2D. Nos
permite tener una información general de la boca.
- Además de para el odontólogo general, la información contenida en la OPG es muy valiosa para los
profesionales de ramas odontológicas como la cirugía oral, la implantología, la ortodoncia o la
periodoncia.
- Es muy importante saber cuáles son las estructuras que observamos en la Rx. Estaremos al tanto de
diferentes patologías: anomalía de número, forma, erupción

Uso de la OPG:

La utilidad principal de la ortopantomografía es generar una imagen con la cual poder detectar problemas con
un solo golpe de vista.

Habitualmente se emplea para diagnosticar:

- Caries
- Procesos infecciosos, como gingivitis o periodontitis
- Presencia de dientes que todavía no han erupcionado (ausencias o agenesias)
- Reabsorción radicular.
- Calidad de la estructura ósea para implantes dentales
- Presencia de lesiones óseas patológicas
- También se suele realizar en una primera revisión, ya que es una gran fuente de información inicial
para el doctor.
- ¡IMP! En ortodoncia nos interesa para observar asimetrías de ramas mandibulares
- Hacemos una serie de puntos sobre la Rx y medimos la longitud de una rama respecto a la otra. Así
veremos si realmente la boca está torcida por los huesos o por los dientes
- Este análisis NO es una cefalometría. NO se hacen cefalometrías en OPG. Dicho estudio es propio de
las TLC, no de las OPG.

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ORTODONCIA 1

2. MODELOS DE ESTUDIO

Obtenemos modelos de las arcadas dentarias superior e inferior. En base a éstos haremos un registro de
mordida o de relación interdental y registro de ATM en su posición fisiológica adecuada por medio del uso de
articuladores semiajustables.

Uso de los modelos de estudio:

- Evaluación de la alineación dental (ver si los dientes están rectos y alineados)
- Evaluación de la oclusión (si encajan correctamente superior e inferior)

Necesitamos modelos dentales, que pueden ser físicos o digitales / virtuales (lo ideal). Las características que
presenta cada uno son las siguientes:

CONVENCIONALES O FÍSICOS DIGITALES O VIRTUALES (FORMATO STL)

Se pueden perder NO se pierden (copia en la nube), si hago una copia

física y ésta se pierde la vuelvo a imprimir

Pueden romperse (aunque se usa el OrtoGuix, que NO se rompen (al no ser físicos)
es muy duro, para intentar evitarlo).

El almacenaje ocupa mucho espacio (se deben El almacenaje NO ocupa espacio físico
guardar 5-10 años)

No permite ninguna dualidad. Es únicamente físico. Permite la dualidad digital-física. Porque es posible
imprimir el modelo cuando queramos con impresora
3D (se convierte en físico cuando queramos, y luego
se tira porque tenemos la copia digital)

Pueden sufrir más cambios que uno digital Se mantienen intactos en el tiempo

Existe más riesgo de cometer errores La impresión y zocalado será perfecta (la hace un
software, se reduce mucho la probabilidad de error)

Hoy en día no es todo virtual porque es muy caro, pero con el tiempo, los virtuales desbancarán a los físicos
por todas sus ventajas. Solo vemos maloclusión DENTAL, y NO ESQUELÉTICA.

A la hora de tomar una impresión, debemos recordar que:

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ORTODONCIA 1

- Conviene obtener una impresión de los dientes que ofrezca además el máximo desplazamiento de los
labios y mejillas.
- Los modelos nos permiten tomar una impresión de otras estructuras de tejido blando (como los
frenillos) para ver si esa boca está recta o no respecto al eje facial.
- Importante que llegue hasta fondo de vestíbulo, tiene que quedar marcado el frenillo (nos permite
situar la línea media facial aproximadamente en la mayoría de los casos).
- Es importante poder visualizar la inclinación de los dientes, y no sólo la posición de las coronas. Si la
impresión no es bastante amplia, se puede pasar por alto información diagnóstica importante.
- Debemos valorar la cavidad oral y estructura facial en conjunto. A veces, algunas maloclusiones no se
pueden corregir del todo y estéticamente es mejor dejar esa maloclusión ya que queda bien en
conjunto con la cara.

SECUENCIA DE IMPRESIÓN Y VACIADO CONVENCIONAL / FÍSICO:

1. CUBETAS:
- U (upper) o L (lower), de 1 (grande) a 5 (pequeño). Probamos en paciente y escogemos.
- La cubeta debe quedar bien: que no se clave (no podríamos marcar tejido blando) y que quede un
poco holgada (no en exceso).
- Si no encontramos una que marque bien las zonas distales de ese paciente, individualizaremos esa
cubeta añadiendo cera de Reus para alargar la cubeta. Y volvemos a probar y ajustar hasta que vaya
bien.

2. ESPATULADO MANUAL:
- Como material escogeremos alginato o silicona (más estable) en base a cuándo pretendo vaciar yeso
en la impresión.
- Utilizaremos espátula de plástico (no de metal ya que esas son “más frías” y se utilizan para el yeso) y
cazoleta de plástico.
- Tras obtener la mezcla homogénea y sin grumos, la colocaremos en la cubeta.
- Cabe destacar que existen máquinas que realizan el espatulado mecánicamente.

3. INTRODUCIR EN BOCA
- El mango de la cubeta debe quedar centrado con la nariz para que todo quede marcado.
- Tomar una impresión y mirarlo desde atrás.
- Consejo: empezar por la cubeta de abajo porque hay gente que tiene náuseas: cuando hacemos la
superior, la zona estimulada es entre paladar duro y blando (reflejo del vómito). Si lo hacemos en
inferior primero acostumbramos al paciente a la sensación, y luego las náuseas no son tan bruscas. En
niños siempre empezamos por la de abajo, porque haciendo la de arriba tienen sensación de que se
ahogan.

4. IMPRESIÓN
- Me interesa que se vean todos los dientes (hasta distal del último diente erupcionado) y que se vean
tejidos blandos (frenillos: para valorar inclinaciones dentales).
- Con la impresión, obtengo el negativo de la boca del paciente.

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ORTODONCIA 1

5. VACIADO CON YESO

- Previamente hemos escogido un material u otro según si quiero vaciar inmediatamente o al cabo de
unas horas.
- Vaciado inmediato (30min-1h): alginato (se contrae y deforma).
- Vaciado al cabo de unas horas: silicona (más estable en el tiempo)

- Procedemos a vaciar con yeso OrtoGuix extraduro (quiero que permanezca inalterado mucho tiempo
y tenga menos probabilidades de romperse).
- Ponemos cantidades que nos diga el fabricante
- Espatulamos con espátula metálica y cubilete plástico.
- Vibradora para que no queden grumos ni poros en el yeso.

- Capas:
- 1o capa lechada: yeso más líquido. Da la forma de los dientes y anatomía oclusal.
- 2o capa: más espesa.

- Antes que seque, retiramos las rebabas de la cubeta para que no cubra en exceso, si no al quitarlo me
costará mucho.
- Cuando fragua se dará una reacción exotérmica (libera calor y humedad). Cuando adquiere
temperatura más fría y está seco, sabremos que está listo para ser retirado (si se retira antes los
dientes se partirán, debemos esperar a que seque bien). *Este Ortoguix endurece rápido!
- Con el vaciado en yeso, obtengo el positivo de la impresión.
- El yeso de ortodoncia es más duro que el de prótesis ya que han de durar 10 años, son un documento
legal.

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ORTODONCIA 1

6. ZOCALADO

- Los modelos dentales para uso ortodóntico suelen recortarse y pulirse para que sus bases queden
simétricas y la oclusión esté bien relacionada, es decir: se zocalan.
- El zócalo es una base con unas longitudes específicas para disponer los modelos correctamente. Me
permiten: examinar modelos en una base simétrica en relación a la línea media del paladar, analizar
forma de arcada, detectar problemas... y me proporcionan estabilidad de la oclusión.
- Los zócalos me permiten evaluar las oclusiones y disposición interarcada.

Se zocala por estas 2 razones:

1. Analizar mejor: si se examinan los moldes con una base simétrica orientada en relación con la línea
media del paladar, es mucho más fácil analizar la forma de la arcada y detectar posibles asimetrías en
las arcadas dentales.

2. “Carta de presentación: el paciente acepta mucho mejor la presentación de unos moldes

cuidadosamente recortados y pulidos que pueden ser necesarios durante cualquier consulta acerca
del tratamiento ortodóncico. En la práctica de la ortodoncia, los modelos virtuales están desbancando
rápidamente a los digitales. Cuando coloque los zócalos, al dejarlos encima de la mesa, siempre
tendrán una posición que es la que tiene el paciente. Si tengo un modelo zocalado, es una manera de
poder explicar mejor a los padres. Como mejor trabajemos los registros, mejor sensación se llevara el
paciente de la profesionalidad.

¿CÓMO SE REALIZA EL ZOCALADO?

Antes de zocalar, recortaremos excesos del modelo de yeso para que encajen bien dentro del zócalo (debemos
poder moverlo y orientarlo), pero sin quitar estructuras del tejido blando.

Destacar que existen 2 bases de zócalos: ¡IMP!

- Zócalo con punta: arcada superior
- Zócalo plano: arcada inferior

PASOS

1. Empezamos zocalando el superior porque éste es el que intentaré centrar respecto al eje del zócalo.
Como no puedo centrar en base a la línea media facial (tenemos un modelo a parte), centraré el eje
axial del zócalo (mirando la punta) respecto al rafe palatino. La base del zócalo debe ser perpendicular
al rafe palatino.

2. Pondremos yeso en el zócalo y meteremos el modelo. Debe cumplir estos requisitos:

1. El zócalo debe quedar paralelo al borde oclusal del modelo
2. Debo poder mover el modelo dentro del zócalo, al recortar lo tendré en cuenta.
3. Cantidad de yeso justa para que la altura de 1 zócalo sea 3,5 cm o 35mm (desde la superficie
del zócalo a oclusal), así que la altura total de ambos zócalos es 7cm (70mm).

3. Después de montar el superior, montaremos el inferior

- Miraremos que la línea media incisal inferior esté en consonancia con la referencia del zócalo
superior. *Si mordida cruzada y las líneas no coinciden, montaré igual que paciente.

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ORTODONCIA 1

- Al montar el inferior, lo haremos en oclusión con el superior (mientras el inferior fragua,

colocamos encima el superior ya fraguado, manteniendo una altura total de 7 cm)
- El zócalo debe quedar paralelo al borde oclusal del modelo*

4. Una vez fraguado, sacamos los dos zócalos del molde y recortaremos de modo que ambos coincidan y
al tumbar el zócalo por sus caras el modelo no deje de ocluir.

*Para asegurarnos de que queda paralelo con el borde oclusal, mientras fragua lo miramos desde muchos
puntos del espacio (lateral, desde arriba, desde atrás, desde frontal...) y si es incorrecto lo corregiremos antes
de que se fragüe. Si queda torcido tendríamos un “canting”.
¡Siempre se empieza zocalando con los de arriba!

7. REGISTRO DE MORDIDA
Como mínimo, se debe obtener una mordida entera con cera de Reus o un registro de polisiloxano de la
interdigitación habitual del paciente (intercuspidación máxima), y comprobar que no difieren
significativamente de la posición de contacto inicial.

Una desviación anterior de 1-2 mm respecto de la posición retruída no tiene importancia, a menos que cree
una pseudorrelación de clase III, pero conviene reseñar cuidadosamente las desviaciones laterales o anteriores
de mayor magnitud y obtener un registro.

¿CÓMO HACEMOS EL REGISTRO?

- Realizamos el registro de mordida una vez hemos hecho los zócalos.
- Usaremos cera de Reus. La plegaremos en 3 capas (para que quede estable y no hayan perforaciones
excesivas, con 3 capas nos aseguramos que no pase) y daremos forma de U, calentamos y la
colocamos entre los modelos.
- Al hacer el registro de mordida, lo ideal al montar modelos en ortodoncia es montarlo en relación
céntrica (porque es la posición donde deberían estar, al montar brackets si hemos cogido PIC y difiere
de más de 2 mm de la RC podremos tener problemas). Debemos tomar la RC y hacer el registro en
base a ello. Debemos tener en cuenta que:
- Para decidir en qué posición montamos, medimos ambos RC y PIC - Si difiere más de 2 mm podemos
montar en RC
- Si difiere menos de 2mm podemos montar en PIC

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ORTODONCIA 1

- En niños, el cóndilo no se ha formado bien, se toma directamente en PIC. Por lo que no será necesario
montar en articulador (en ortodoncia montaremos solo en casos donde la discrepancia es muy
grande).
- Debemos recordar que para tomar un registro en RC primero debemos desprogramar la musculatura.
Lo haremos con Jig o roles de algodón 30min.

SECUENCIA DE IMPRESIÓN Y VACIADO DIGITAL / VIRTUAL

La forma ideal de generar modelos digitales sería escaneando el interior de la boca con un láser, eliminando la
necesidad de impresiones que resultan incómodas a los pacientes y que requieran además un procesamiento
adicional para obtener un modelo físico o virtual.

El problema es que el sistema es caro, aunque es la herramienta ideal.

Consiste en una pantalla + software + pistola con láser que registra la anatomía oclusal, dental y de tejidos
blandos (frenillos: me darán info sobre líneas medias). El tamaño de las puntas de la pistola es grande, en niños
suele costar bastante que quepa en la boca.
Hay una secuencia de escaneo que debemos respetar para no dejarnos zonas sin escanear:

1. Cara V (+ tejido blando de esa zona)

2. Cara P y L (+ tejido blando de esa zona)
3. Cara O (+ tejido blando de esa zona)
4. Zona del paladar

*Seguimos el orden por cuadrantes

Tras obtener el modelo digital, podemos imprimir los modelos con una impresora 3D para así poder enseñarlos
mejor a nuestros pacientes. Obtendremos esto:

Una vez tengamos estos modelos imprimidos, hay un software que hace los zócalos. Le indicas al software los
cm del zócalo (3.5cm cada zócalo, 7cm total) y preparan las imágenes para que parezcan moldes recortados y
pulidos. Después, se imprime.

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ORTODONCIA 1

Archivos en blanco y negro: formato stl

Archivos en color: ply (formato stl texturizado)

Existen 3 formas de generar modelos digitales:

1. Todo digital — la mejor opción (de mejor calidad, pero más cara)
2. Impresión convencional + escaneado digital: escaneamos la impresión negativa (impresión de
alginato o silicona) recubierta con óxido para que sea detectada por el láser, y el software genera el
modelo positivo virtual.
3. Impresión convencional + vaciado convencional + escaneado digital: nosotros hacemos la impresión
convencional, la vaciamos en yeso y escaneamos el modelo positivo (modelo de yeso) y el software
genera la copia virtual.

Las opciones 2 y 3 obtienen resultados aceptables (no perfectos pero están bien). Son mucho más baratas que
la opción 1.

MONTAJE EN ARTICULADOR

Los modelos físicos que hemos obtenido los montamos en el articulador. Sigue siendo un tema de controversia.

Existen 3 razones para montar los modelos en un articulador:

1. En primer lugar, registrar y confirmar cualquier discrepancia que exista entre las relaciones oclusales
durante el contacto inicial de los dientes y las relaciones durante la oclusión habitual o completa del
paciente. Depende de cómo movamos los modelos habrán unos contactos que puedan producir
alteración.
2. En segundo lugar, registrar las trayectorias de desplazamiento laterales y de recorrido de la
mandíbula, para confirmarlas y facilitar el estudio de las relaciones dentales durante el movimiento
mandibular.
3. La tercera razón es poder visualizar la orientación del plano oclusal respecto a la cara.

Debemos entender que en ortodoncia montaremos los modelos en articulador para corroborar la oclusión que
vemos en la boca. Montaremos en relación céntrica (RC) y máxima intercuspidación (PIM) para ver si hay
discrepancias y saber qué tratamiento debemos hacer.

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ORTODONCIA 1

Entendemos como la relación céntrica (RC) cuando los cóndilos están colocados correctamente, es importante
a los efectos del diagnóstico ortodóncico saber si existe alguna diferencia entre esta y la posición de
intercuspidación habitual. ¡IMP! Trabajamos siempre en RC.

Nos interesa saber si:

- RC = PIM
- RC ≠ PIM: si la discrepancia es mayor de 2-3mm deberemos ir con cuidado.

CASO

A veces, en boca parece que el paciente tiene una Clase I, pero cuando montamos los modelos vimos que la RC
es bastante distinta.

Por desgracia, en la actualidad no existe un consenso sobre la posición de la relación céntrica correcta, aunque
la posición guiada por los músculos (la posición más alta a la que el paciente puede llevar su mandíbula
empleando su propia musculatura) parece más adecuada en ortodoncia.

Es importante registrar las trayectorias de desplazamiento cuando se planifica un tratamiento restaurador, ya

que los contornos de los dientes restaurados o sustituidos deben adaptarse a la trayectoria de movimiento. Es
importante porque estas trayectorias pueden modificar el grado de movilidad.

*Esto no es tan importante registrarlo en pacientes cuyas posiciones dentales y relaciones mandibulares
pueden cambiar durante el tratamiento.

MONTAJE EN ARTICULADORES: NIÑOS (se entiende hasta los 14 años)

No hay motivos para montar los modelos en articuladores en pacientes ortodóncicos que están en los años de
preadolescencia y comienzo de la adolescencia (es decir, cuando no sea completado el estirón puberal). Estos
pacientes no han desarrollado plenamente los contornos de la ATM, por lo que la dirección condilar del
movimiento es mucho menos prominente que en los adultos. Por lo que, en niños NO solemos montar en
articulador porque no han desarrollado bien los cóndilos. Casi siempre coincide RC = PIM

MONTAJE EN ARTICULADORES: ADULTOS

- Este método puede ser útil para demostrar la existencia de discrepancia entre las posiciones
mandibulares de oclusión y retrusión.
- Estos pacientes pueden requerir tratamiento para reducir el espasmo muscular y entablillar antes de
proceder a montar el articulador.
- También puede ser necesario montar los modelos en un articulador para planificar el tratamiento
ortodóncico o quirúrgico de pacientes adultos con asimetrías o una inclinación muy marcada en el
plano oclusal.

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ORTODONCIA 1

- La situación varía en el caso de los individuos que han completado o casi completado su crecimiento.
En adultos con síntomas de disfunción temporomandibular (chasquidos, limitación de movilidad,
dolor), se deben montar los modelos en articuladores.
- En resumen, en adultos SÍ montamos en articulador.

FORMAS EN ARTICULADOR

Cuando tengamos los modelos, tanto físicos como virtuales, podemos montarlos en el articulador.
Encontramos 2 maneras de realizar el montaje en articulador: método manual o convencional (semiajustables)
o bien un articulador virtual.

ARTICULADOR MANUAL O CONVENCIONAL

Objetivos:
- Reproducir la posición del maxilar respecto a la base del cráneo (respecto al plano de Frankfurt; a
través del arco facial). Y como consiguiente, la oclusión.
- Describir el registro de oclusión y relación céntrica (RC).
- Conocer la importancia de la desprogramación mandibular.

Pasos: ¡IMP!
1. Marcar con Godiva la horquilla (marcamos los 3 puntos de la arcada superior).
2. Colocar la horquilla en el arco facial, que estará orientado con el plano de Frankfurt.
3. Montaje del modelo superior primero ya que ésta no se mueve.
4. Toma de cera en PIM y RC - depende de cómo queramos montar la oclusión tomaremos un registro
interoclusal u otro, o ambos
5. Montaje del modelo inferior: una vez tenemos el maxilar en función del registro interoclusal escogido

ARTICULADOR VIRTUAL

Un articulador virtual es un software donde podemos sacar los modelos y articularlos entre ellos.
Los programas informáticos utilizados para planificar el tratamiento quirúrgico nos permiten a día de hoy
conseguir algo parecido que con el articulador manual.

Presenta una serie de limitaciones o problemas:

- Idear un medio para correlacionar los modelos virtuales con el esqueleto facial resulta más difícil
todavía (es difícil posicionar los modelos en relación al esqueleto facial).
- En teoría , podríamos utiliår radiografías y fotografías 3D para transferir un arco facial virtual que nos
proporciona una relación con la cara mejor que la que se puede obtener con un arco facial
- A veces para colocar ese modelo en plano de Frankfurt virtual es un poco complicado.

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ORTODONCIA 1

Aunque con el paso del tiempo se irán realizando ajustes en el software para que estas limitaciones
desaparezcan.

Pasos:
1. Hacemos el escaneado del modelo: de 3 posibles formas:
- Todo digital
- Impresión convencional + escaneado digital
- Impresión convencional + vaciado convencional + escaneado digital

2. Registro de estructuras craneales con CBCT (Rx 3D): para obtener el esqueleto y transferir un arco
facial virtual que nos proporcionará una relación con la cara.

3. Escaneado facial: para obtener el registro del análisis escaneo-facial, es decir, para obtener “la cara” y
la estructuras faciales para tener referencias. Se puede hacer con una app gratuita o softwares de
pago más precisos. No es obligatorio el escaneo facial pero lo ideal es tener este escaneado.

Por lo que, con el articulador virtual necesitamos: escaneo facial, y registro de las estructuras
craneales con CBCT , y escaneado del modelo.

*Fotogrametría: foto en 2D
*Estereofotogrametría: cambiar el proceso de la imagen de 2D a 3D

REGISTROS FOTOGRÁFICOS EN ORTODONCIA

En odontología, se deben utilizar en muchas ramas a parte de la ortodoncia: restauradora, endodoncia,

periodoncia, prótesis, estética, cirugía y ODP.

Las fotografías constituyen una exploración complementaria muy importante, ya que son imprescindibles.
Debemos tenerlas sí o sí.

¿Por qué son tan importantes? — Por sus usos:

1. Guía: Para conocer la situación inicial del paciente. Es decir, para saber dónde estamos y dónde
queremos llegar con el tratamiento

2. Documento médico-legal: Las fotografías son un documento legal. Si por desgracia tenemos un
problema, solicitarán estas fotografías. Es una forma de “defendernos como especialistas”. Presenta
características de:
- Confidencialidad
- Privacidad

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ORTODONCIA 1

3. Vía de comunicación:
- Ortodoncista – paciente: le enseñamos y explicamos al paciente su caso, para que entienda
el diagnóstico y plan de tratamiento
- Ortodoncista – laboratorio: para realizar aparatología auxiliar o previa al tratamiento, así le
especificaremos como queremos ese aparato.
- Ortodoncista – odontólogo general: así podemos enseñarle al odontólogo general aquello
que nosotros vemos y él no, con las fotos podríamos enseñarselo.

TIPOS DE CÁMARAS FOTOGRÁFICAS

Los registros se toman con varios tipos de cámaras:

1. Cámaras compactas (mejor esto que nada, pero no es lo ideal)
2. Teléfonos móviles: sus cámaras están muy bien, no son ideales pero están bien. El macro y flash no
son tan buenos como la del réflex.
3. Cámaras réflex (método de elección): tiene 2 artilugios que se anexan (macro y flash).

CÁMARAS RÉFLEX

Componentes de la cámara reflex:

1. Cuerpo
2. Objetivo: óptica - en ortodoncia utilizamos el objetivo macro. Enfocan un objeto desde el infinito
hasta una relación de reproducción 1:1 o 1:2. Para ver los detalles a la perfección
3. Accesorios: flash.

Tipo Flash:

● Integrado: el que tiene la cámara, genera sombras y relieves debido a su iluminación. No debemos
usarlo nunca.
● ¡IMP! Ring flash o flash anular: disminuye la presencia de sombras, es el que utilizaremos en
ortodoncia, da mejor profundidad de campo y es bueno para dar imágenes en conjunto. →
Ortodoncia
● Twin flash o flash doble: este también se puede usar, aunque es más común en implantología o
restauradora). Es bueno en detalle (1 o 2 dientes). Nos ofrece versatilidad tanto en la dirección como
en la potencia de la luz. → Estética, periodoncia (cosas puntuales)

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ORTODONCIA 1

*Ortodoncia: cámara réflex - objetivo macro - ring flash*

LENGUAJE FOTOGRÁFICO

- ISO
- Apertura del diafragma
- Profundidad de campo
- Velocidad de obturación

TIPOS DE FOTOGRAFÍAS EN ORTODONCIA

Importante destacar que el paciente no debe llevar complementos (gorros, diadema, gafas...). Todas estas fotos
(extraorales e intraorales) SON IMPRESCINDIBLES, sin éstas no se puede hacer un diagnóstico correcto en
Ortodoncia.

Extraorales o faciales
- Frontal en reposo
- Frontal en sonrisa
- Lateral (la punta de la nariz mirando hacia la derecha)
- 3⁄4 reposo / sonrisa
Intraorales
- Frontal (máxima intercuspidación)
- Arcada superior
- Arcada inferior
- Lateral derecha
- Lateral izquierda

Fotografías de modelos o articulador

Fotografías específicas: amígdalas, frenillos

* Podemos hacer más tipos de fotos (frenillos, amígdalas,...), pero no son las fotografías de registros
ortodónticos.

EXTRAORALES

4 tipos de sonrisa:
- Baja: 75% diente
- Media: enseño la totalidad del diente pero no encia
- Alta: enseño diente y 2 mm de encía

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ORTODONCIA 1

- Gingival: enseño el diente y más de 2 mm

Frontal en reposo:
- Paciente en reposo sentado frente a nosotros en ángulo de 90º, mirando al horizonte, disponiendo el
plano de Frankfurt paralelo al suelo (línea rosada que pasa por los agujeros, infraorbitarios hasta el
conducto auditivo externo). La línea bipupilar tiene que estar paralela al suelo
- Cabeza bien encuadrada y centrada dentro del marco fotográfico (espacio en la parte superior del
pelo, a ambos lados debe haber espacio para ver todo el contorno de la cabeza).
- Debemos ver correctamente el cuello (cartílago cricoides), y los dos pabellones auriculares al
descubierto (sin pelo por en medio, para analizar simetrías correctamente).
- El paciente en reposo puede enseñar algo de dientes o tener los labios sellados.
- Gracias a esta fotografía realizamos análisis facial en reposo.
- No debe llevar gafas

Frontal en sonrisa:
- Paciente en sonrisa sentado frente a nosotros en ángulo de 90o, mirando al horizonte, disponiendo el
plano de Frankfurt paralelo al suelo (línea rosada que pasa por los agujeros infraorbitarios hasta el
conducto auditivo externo).
- La sonrisa debe ser espontánea (buscar la manera de hacer sonreír y captar ese momento)
- Gracias a esta fotografía valoramos la sonrisa gingival, cantidad de diente que expone, si son
simétricos, corredores,... En resumen, realizamos el análisis facial en sonrisa.

Lateral:
- Siempre fotografiamos el perfil derecho del paciente, para solapar la imagen sobre la telerradiografía
lateral del paciente. La punta de la nariz irá dirigida a la derecha.
- Disponemos el plano de Frankfurt paralelo al suelo (línea rosada que pasa por los agujeros
infraorbitarios hasta el conducto auditivo externo).
- El paciente debe estar en reposo (sin sonreír forzosamente, como en la imagen izquierda).

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ORTODONCIA 1

- Cabeza bien encuadrada y centrada dentro del marco fotográfico, con el trago como el centro de la
imagen. El trago se encuentra 1cm por delante de la entrada del CAE.
- Debemos ver correctamente el pabellón auricular al descubierto (así posicionamos correctamente el
trago y el CAE para trazar el plano de Frankfurt).

3 / 4 reposo/sonrisa:
- La tomamos una vez tenemos el paciente de lado y le pedimos que nos mire (gire el cuello).
- El objetivo es ver la proyección malar (proyección del pómulo). Por lo que medimos la “S” del
contorno del hueso, para saber si hay hipoplasia malar (hundimiento del hueso malar),
maloclusiones,... Aunque debemos recordar que la fotografía es un registro complementario.
- Deberemos realizar otros registros, como por ejemplo los análisis de cefalometría de telerradiografía
lateral, entre otros.

Ejemplo práctico — las maloclusiones de clase 3 suelen darse porque la mandíbula está avanzada, pero otras a
veces la mandíbula está correcta pero tenemos retruído el maxilar, por lo que tenemos clase III de causa
esquelética. Con las imágenes 3/4 podemos saber si el hueso malar está proyectado o no. Si lo vemos plano la
fotografía nos lleva a pensar que quizás su clase III se debe a que el hueso malar está poco desarrollado (y la
clase 3 no se debe a la mandíbula sino que se debe al maxilar).

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ORTODONCIA 1

INTRAORALES

MATERIAL

1. Separadores o retractores
2. Mangos
3. Contrastes
4. Espejos cristales o metálicos (oclusales y laterales)
5. Cámara fotográfica

*La cavidad debe estar seca para poder realizar la fotografía

Frontal (máxima intercuspidación)

- Tumbamos al paciente a 90º, en máxima intercuspidación, sacando la foto desde delante.

- Material: 2 retractores labiales (separan las mejillas). No usaremos espejos oclusales.
- El plano oclusal debe esta paralelo al suelo de la fotografía — si el paciente tiene canting, no
giraremos la cámara para ponerla paralela a su plano oclusal, la haremos recta (al hacer la fotografía
extraoral facial en sonrisa ya veremos que tiene canting y ajustaremos la foto frontal intraoral a ello).
- La fotografía debe estar centrada respecto a la línea media dental superior o línea interincisal superior.
Encuadramos en el punto interincisal y en el medio del plano oclusal. Enfocamos a nivel de caninos.
- Es cierto que la línea media dental superior puede estar desviada respecto a la línea media facial, pero
esta última no la tomaremos como referencia porque no se verá en esta foto, dado que es un tipo de
fotografía intraoral.
- Esta fotografía nos permitirá ver si las líneas medias dentales están centradas entre sí, veremos los
tejidos blandos, la oclusión,...
- Debemos ajustar la profundidad de campo para ver igual de nítido los dientes posteriores que los
anteriores (depende mucho de si el flash ha repartido bien la luz).

Arcada u oclusal superior

- Tumbamos al paciente a más de 180º. Nos pondremos detrás del paciente.

- Material: espejos oclusales (ideal con mango) + 1 retractor oclusal (forma de U, retrae el labio).
- Poner en baño maría los espejos antes, así quedan calientitos y no se empañan.
- Debemos hacer la foto sobre el reflejo del espejo, con orientación perpendicular a las caras incisales y
oclusales, a 90o desde arriba. (No debemos ver las caras V de los dientes).
- Espejo formando un ángulo de 45º con el plano oclusal superior y la cámara dirigida al espejo.
- El paralelismo al plano oclusal hace que todas las cúspides aparezcan equidistantes.
- Encuadramos en la intersección entre el punto interincisal y los segundos premolares. Por lo que eso
es el centro de la foto, el encuadre.
- Enfocaremos a nivel de 2PM (esa zona debe ser muy nítida para que todo esté nítido).
- Cogeremos hasta el último molar que veamos.

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ORTODONCIA 1

Arcada inferior
- Tumbamos al paciente a más de 180o. Nos pondremos delante del paciente.
- Material: espejos oclusales + 1 retractor oclusal (forma de U, retrae el labio).
- Debemos hacer la foto sobre el reflejo del espejo, con orientación perpendicular a las caras incisales y
oclusales, a 90o desde arriba. (No debemos ver las caras V de los dientes).
- Importante colocar la lengua detrás del espejo. Por lo tanto, lengua entre paladar y espejo
- Necesitamos que salgan los últimos molares, pero si el último queda cortado por falta de apertura
bucal o no caben los espejos, no pasa nada.

Lateral derecha
- Material: espejos (para ver clase molar y canina) + retractores.
- Necesitamos que la imagen sea sagital pura para ver si el canino encaja correctamente. Si la imagen
estuviera ladeada (torcida hacia el lado, y veo IC y L del otro lado) quizás la clase canina no sería tan
pura.
- La imagen debe ser paralela al plano oclusal.
- Nos interesa que se vea lo máximo de molares (para ver la clase molar).
- Encuadramos la foto en referencia a cuántos molares se vean, debe estar en el centro de la fotografía.
En el dibujo que se enseña, como se ve hasta el 3o molar el centro es la cúspide MV del 1 molar
superior. Si veo menos molares el punto de encuadre lo desplazo más hacia dientes anteriores.
- Importante: ver solo un incisivo, ver los dos significa que la foto no está bien tomada.
- Espejo formando un ángulo de 45º con el plano oclusal superior y la cámara dirigida al espejo.
- El paralelismo al plano oclusal hace que todas las cúspides aparezcan equidistantes.

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ORTODONCIA 1

Lateral izquierda
*Exactamente igual que la derecha.
- Con separadores se hace la foto con el espejo de lado en la mejilla.
- Enfoco al espejo para sacar la foto lateral de 90º.

FOTOGRAFÍAS DE MODELOS / ARTICULADOR

Es importante que las tengamos para documentar bien un caso, haremos una foto al modelo montado en
articulador (desde frontal, lateral, RC, máxima intercuspidación,...). No es necesaria pero importante
documentarla.

FOTOGRAFÍAS ESPECÍFICAS

Fotografías complementarias — no se necesitan para hacer el diagnóstico, sino que son complementarias para
obtener una buena comunicación con el odontólogo, laboratorio...
Fotos concretas de algunos dientes para algún ajuste en particular.

ESTANDARIZACIÓN

Consiste en estandarizar la técnica de realizar fotografías con las mismas características a la hora de tomar los
registros para poderlos comparar.
- Mismos parámetros: misma cámara, mismo tipo de flash y objetivo, mismas condiciones lumínicas
(luz), misma persona que hace la foto, distancia desde la que tomamos la foto...).
- Por lo que para asegurarnos de ello, colocaremos al paciente en posición fácilmente reproducible e
intentaremos guardar la misma distancia entre la cámara y el paciente.
- Es lo más importante de la toma de registros fotográficos, dado que si realizamos una buena
estandarización podremos comparar los resultados. Éstos deben ser reproducibles y válidos.
- Siempre seguiremos el mismo orden (el orden lleva al camino del éxito y a un buen resultado), así no
nos dejaremos ningún paso.
- La estandarización nos permite obtener un caso bien presentado para comunicarnos con el paciente, y
defender el tratamiento ante los tribunales si es necesario.

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ORTODONCIA 1

CASO

Está tan estandarizado, que si le enseñamos las fotos del paso del tiempo, solo se mueven los dientes!

OTROS REGISTROS COMPLEMENTARIOS

Axiografías: nos permite registrar los movimientos del cóndilo cuando se realizan movimientos hacia adelante,
laterales,...

Fotografiar la movilidad del frenillo lingual: algunas maloclusiones están ocasionadas porque existe una
posición lingual baja. Ésta hace que no se desarrolle el maxilar superior en anchura (transversal). Si la lengua,
que debería estar en una posición superior, no lo está podría generar una compresión maxilar, y puede
desarrollarse una MO.

A veces, el frenillo es patológico (no tiene la movilidad suficiente para permitir que la lengua toque el paladar
en apertura, que es la condición normal). Depende de la movilidad de la lengua dada por el frenillo, la
clasificamos en posición tipo 1, 2, 3 y 4.
- Tipo 1: inserción del frenillo en la punta. Anquiloglosia (la lengua casi no se mueve).
- Tipo 4: movilidad de lengua tocando el paladar, es lo correcto.

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ORTODONCIA 1

Amígdalas: podemos hacerles unas fotografías para analizar el grado de obturación de las vías aéreas en
apertura bucal. Las clasificamos en estos tipos:

- Tipo 0: amígdalas extirpadas quirúrgicamente

- Tipo 1: amígdalas tapadas por los pilares
orofaríngeos
- Tipo 2: amígdalas sobresalen
- Tipo 3: amígdalas sobresalen aún más
- Tipo 4: amígdalas obstruyen la vía aérea,
aproximándose entre sí

La posición de las amígdalas están relacionadas con la maloclusión que podemos encontrar, por ello es
interesante registrarlas fotográficamente.

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ORTODONCIA 1

TEMA 5. ANÁLISIS MODELOS DE ESTUDIO

OBJETIVOS

1. Analizar modelos de estudio en las tres dimensiones del espacio

2. Análisis de la discrepancia óseo dentaria
3. Análisis de la discrepancia ósea dentaria
4. Análisis de Bolt
5. Las tablas de Moyers

Orientación del problema diagnóstico ⇒ Desarrollo de una base de datos → Clasificación → Lista de
problemas = diagnóstico

1. Cuestionario:
a. Anamnesis
b. Razones para el tratamiento

2. Exploración clínica
a. Salud de los tejidos
b. Función de los maxilares
c. Proporciones faciales

3. Análisis de los datos diagnósticos

a. Estetica dentofacial
b. Alineación
c. Transversal
d. Anteroposterior
e. Vertical

CLASIFICACIÓN DE LAS CARACTERÍSTICAS DE UNA MO.

Listado de problemas:
1. Motivo de consulta (apuntar siempre como ellos lo describen)
2. Patología
3. Evaluación de la estética y proporciones faciales
4. Evaluación de la alineamiento y simetría de las arcadas dentales
5. Evaluación de las relaciones dentales y esqueléticas en plano sagital, transversal y vertical

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ORTODONCIA 1

EXAMINACIÓN CLÍNICA

- Examen extraoral:
- Examen / Análisis facial

- Examen intraoral:
- Tejidos duros y blandos: dientes, mucosas, frenillos, periodonto ¡palpar!
- Exploración funcional: respiración, deglución, lengua, masticación, ATM
- Oclusión estática (registros) y dinámica (en los pacientes)

ANÁLISIS DE LOS DATOS DIAGNÓSTICOS

- Toma de registros diagnósticos

- Exploración básica, rellenar formularios
- Análisis de los modelos de estudio; montaje en el articulador
- Estudio de la telerradiografía lateral de cráneo y de la OPG
- RXs periapicales, oclusales
- Cone beam
- Fotos

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ORTODONCIA 1

ANÁLISIS DE MODELOS

OBJETIVOS DEL ANÁLISIS DE MODELOS

1. Adquirir disciplina y sistemática (Utilizar en cada paciente la misma dinámica y orden)

2. Aprender a complementar el análisis de modelos con otros registros diagnósticos: Ej. Si pienso que el
paciente le sucede algo irregular, hacer una OPG para confirmarlo
3. Aprender a pensar porque ese ha producido el problema y cuáles son los objetivos de tratamiento

OBJETIVOS CONCRETOS DEL ANÁLISIS DE MODELOS

1. Análisis de la dentición
2. Análisis de las arcadas superior e inferior ( individualmente)
3. Análisi de la oclusión
4. Análisis de la discrepancia oseodentaria:
a. En dentición mixta
b. En dentición permanente
5. Análisis de la armonía del tamaño

1. ANÁLISIS DE LA DENTICIÓN

- Alteraciones de número: Ausencias, Supernumerarios

- Alteraciones de tamaño: Macrodoncias, Microdoncias
- Alteración de posición-erupción: Dientes ectópicos (en el lugar que corresponde pero mas V o más L),
Transposiciones (en el lugar de un diente, hay otro)
- Rotaciones: Indicar las piezas que presentan rotaciones
- Línea de las cúspides DV-MP del 1MS ha de pasar por D del canino. Se mira en superior, ya
que los MS rotan por la raíz palatina, los inferiores no suelen rotar (el hueso del maxilar es
más esponjoso)
- También miramos los demás dientes (nos interesa porque nos puede dar espacio)

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ORTODONCIA 1

- Alteraciones de forma: Conoide, Bigeminados, Fusiones. (más frecuente en lateral)

- Patologías dentales: Fracturas, Caries...

2. ANÁLISIS DE LAS ARCADAS SUPERIOR E INFERIOR (INDIVIDUALMENTE)

El plano medio se traza en el rafe medio palatino, que suele estar en la línea media palatina. A partir de la
segunda arruga palatina, el rafe palatino es estable. Se traza una recta que pase por dos puntos del rafe. (no
tenemos en cuenta la papilla interincisal). Perpendicular a ese plano, se traza el plano de las tuberosidades y
sus paralelas.
- Forma y simetría de la arcada: Forma de arco catenario, anchura correcta y puntos de contacto entre
todos los dientes. Las dos deben ser congruentes, coordinadas y simétricas.

- Análisis sagital: Distancia entre los dientes y las líneas perpendiculares al plano medio → Valoramos si
una de las hemiarcadas está mesializada respecto a la otra o si tenemos las piezas a la misma altura.
Se valora la distancia desde el rafe al canino.

- Análisis transversal: Distancia entre los dientes y la línea del plano medio →
Valoramos si una de las hemiarcadas está más comprimida que la otra o si las dos
tienen la misma anchura. Miro la distancia de una hemiarcada a otra y veo si son
iguales.

Cuando lo analizamos en la arcada inferior, como no tenemos el rafe medio tenemos

que mirarlo reproduciendo la lengua.

- Análisis vertical: Curva de Spee en inferior (2 mm)

- Desde la cúspide D del último molar de la boca hasta el IC. Se mide
en el punto más bajo (en general suele ser al nivel de los PMs
inferiores, que deben ser más intruidos)
- Normal = 2mm
- Aumentada + 2mm
- Invertida (cuanto los premolares están por encima de la línea) y si es
menos de 2 se dice que es plana o disminuida

Como el análisis vertical solo se valora en la arcada inferior a la horade apuntarlo en el análisis donde pone
arcada superior ponemos derecha y donde pone arcada inferior ponemos izquierda haciendo referencia los dos
a la arcada inferior

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ORTODONCIA 1

3. ANÁLISIS DE LA OCLUSIÓN (D / I)

Apuntar con los mm las discrepancias con valores de referencia.

EXAMEN: Análisis sagital: tenemos que mirar:

- Clase molar y canina de Angle.
- Resalte a nivel de incisivos (1-3 mm). Más de 3 o overjet aumentado y menos de 1 overjet disminuido
- Mordida cruzada anterior.

Clase de Angle 1, 2, 3. Si tengo una clase 2 tengo resalte aumentado (imagen) y si tengo clase 3 tengo resalte
disminuido o mordida cruzada anterior. Si hay discrepancia entre clases, se mide en mm la distancia entre las
flechitas.

- Análisis transversal: Mordida cruzada posterior o en tijeras (de todo el cuadrante o solo de un diente).
En transversal la arcada superior es más ancha que la inferior y las cúspides vestibulares han de estar
por fuera de las inferiores

- Análisis vertical (en oclusión): Sobremordida (2-4 mm) - Mordida abierta. Menos de 2 disminuido si
los y si es más de 4 mordida aumentada

- Desviación de la línea media: Línea media dental inferior con respecto a la superior. La línea de unión
entre hueso basal (no lo puedo modificar) y alveolar (moviendo dientes lo puedo modificar)

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ORTODONCIA 1

- Compresión maxilar: Wala Ridge. Relación entre el hueso basal maxilar y mandibular. Corresponde
clínicamente a la línea mucogingival. Medimos al nivel de 1M, la distancia entre estos puntos de un
lado al otro. El wala ridge superior debe ser 5 mm más grande que el inferior (si menos, hay
compresión del maxilar superior con respecto al inferior)
Wala Ridge: 50 mm maxilar, 45 mm mandibular. OK en maxilar 5 mm mayor un
mandibular.*Miramos si tengo o no presión esquelética

→ Apuntamos todas las medidas aquí

4. ANÁLISIS DE LA DISCREPANCIA OSEODENTARIA

- Modelos convencionales:
- Cálculo de espacio disponible (cantidad de hueso), con un compa de dos puntas (foto 3). Y lo
necesario es que miden mis dientes Medimos en 4 partes (foto 1 y 2) !no medir los dientes:
medir el hueso que tenemos!!!!

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ORTODONCIA 1

1. ANÁLISIS EN DENTICIÓN PERMANENTE

- Comparamos el espacio disponible (hueso) y el espacio necesario (dientes) → Hay 3 posibilidades:

Exceso, Correcto o Deficiencia de espacio.

- Espacio disponible: con un compás de punta finas se mide de mesial del 6 a mesial del 6
contralateral (los molares no se mide) dividiendo cada arcada en 4 sectores que sumamos. Se
valora el espacio de la base de hueso, no de diente.

- Espacio necesario: Suma de tamaño MD de cada diente ( de 5 a 5)

2. ANÁLISIS EN DENTICIÓN MIXTA

- Espacio disponible(hueso disponible): Igual que permanente. La mandíbula crece por detrás por eso
las medidas de mesial de 6 a mesial de 3 no cambiará, es estable.
-

- Espacios necesarios: Nos apoyamos en la tabla de Moyers:

Mido los dientes temporales que tengo (incisivos) y eso me va a dar lo que miden los dientes
permanentes que están dentro del hueso aún.
- Para el cálculo del espacio superior e inferior, los dientes de referencia son siempre los 4
incisivos inferiores, y por convención siempre cogemos el 75% (de que no faltará espacio)
- La suma de los 4 Incisivos inferiores nos da la previsión de lo que ocupan los caninos y PMs
definitivos inferiores e superiores por un lado

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ORTODONCIA 1

- En la hoja apuntamos las medidas de cada hemiarcada (estimación de 3-4-5; y real tamaño
de 1-2)
SOLO UTILIZAMOS LA TABLA DE MOYERS EN DENTICIÓN MIXTA

TABLA DE MOYERS

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ORTODONCIA 1

OBJETIVOS

1. Mide el tamaño aproximado de los caninos y premolares permanentes superiores e inferiores

2. Calcular la cantidad de espacio necesario en la arcada
3. Ayuda en la predicción del tamaño que dispondrán los dientes permanentes sucesores.

INTERPRETACIÓN

- 100 pacientes, en 75 de ellos quiere decir que: en un 25% les faltara espacio.
- El 21.6 es el valor que miden los PM y caninos inferiores (valor sacado de la tabla de Moyers)
- El valor 11,25 es la suma de los dos incisivos permanentes (derecha e izquierda)

Apuntamos en la tabla los valores que nos han dado y lo sumamos todo y lo apuntaremos en el espacio
necesario.

Ahora buscaremos el valor del maxilar: vamos a la tabla de Moyers que pone maxilar y buscamos el mismo
valor 22,5 al 75% y nos da:

El valor que nos da en maxilar es 21,8 → ahora vamos a la tabla y los apuntaremos

Valor 16: incisivo central y lateral derecho y los sumamos y nos da este valor
Valor 15: suma de los incisivos central y lateral Los sumamos todo y ponemos el valor en el espacio necesario
de maxilar
El 21.8 lo sacamos de la tabla de Moyers, qué es la estimación que miden los PM y caninos superiores

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ORTODONCIA 1

- Modelos digitales
- Escanear las arcadas dentarias: directamente en boca o con modelos de yeso
- El software tiene un elevado precio y requiere una curva de aprendizaje para su manejo,
pero permite un fácil almacenamiento de registros diagnósticos en formato digital →
FUTURO
- Nos permiten hacer la análisis de la discrepancia oseodentaria y la de Bolton (cuando se
miden los 6 ! foto 1)

5. ANÁLISIS DE ARMONÍA DEL TAMAÑO DENTARIO

- Análisis de Bolton:
- En dentición mixta NO determinamos el índice de Bolton
- No tiene en cuenta el hueso, se compara el tamaño de los dientes superiores en relación con
los inferiores (armonía entre arcadas) → Solo en permanentes!!
- El tamaño de los dientes de ambas arcadas debe guardar una proporción armónica. o Un
desequilibrio en esta relación se manifiesta como la imposibilidad de conseguir una oclusión
correcta

- El Índice de Bolton Total: Determina la proporción existente entre la suma del tamaño mesiodistal de
los 12 dientes inferiores (de molar a molar, de 36 a 46) y la suma del tamaño mesiodistal de los doce
dientes superiores (de 16 a 26) → Aquí el 1M se mide

- Índice de Bolton Anterior: Determina la proporción existente entre la suma del tamaño mesiodistal de
los 6 dientes inferiores (de canino a canino, de 33 a 43) y la suma del tamaño mesiodistal de los seis
dientes superiores (de canino a canino, de 13 a 23).

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ORTODONCIA 1

→ Puede ser que el Bolton total esté bien pero el anterior no, porque hay compensación. Exceso de sector
antero inferior y defecto del sector posteroinferior porque hay que compensan del sector posterior porque el
total están incluidos los anteriores y posteriores

ESCÁNER INTRAORAL

- Para ortodoncia, el escáner intraoral debe poder capturar toda la arcada

- Fiabilidad equiparable a la de un modelo de yeso sobre todo si se hace un escaneado correcto
- Disponibilidad inmediata
- Evitar la necesidad de transporte para comunicación interprofesional
- Elimina la excesiva de almacenamiento de registros físicos

DESVENTAJAS DEL ESCÁNER

1. Coste
2. Modelos distorsionados
3. Necesidad de polvo de escaneado, cabeza muy grande
4. Tiempo de escaneado

DESVENTAJAS DEL YESO

1. Burbujas de aire
2. Ruptura de material
3. Distorsión del modelo
4. Exceso o falta de material de impresión
5. Disconfort del paciente

Primero escaneamos la arcada inferior, luego superior siguiendo:

Primero de los molares por las caras palatinas, seguimos por la cara
palatina de los incisivos y acabamos en los molares contra laterales. Una
vez establecidas las caras palatinas, pasamos a las caras oclusales
primero por los molares, incisivos y molares contralaterales. Una vez esto
vamos a las caras vestibulares haciendo dos pasadas.

Y por último dependiendo del tratamiento escaneamos el paladar —

tiene poca anatomía y le cuesta escanear por lo tanto ir escaneando diente
y paladar adjunto.

Por último escanear la mordida, la oclusión del paciente

Usos del escáner

- Información inmediata de la oclusión: puntos de contacto,
anchuras mesiodistales , simulaciones inmediatas de alineación
dental
- Archivos STL para set up digitales: Segmentado digital e las coronas
para movimiento en las 3 dimensiones del espacio, Información
inmediata de espacio disponible y necesario, Varias simulaciones

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ORTODONCIA 1

TEMA 6. DESARROLLO DE LA DENTICIÓN Y LA OCLUSIÓN I

ODONTOGÉNESIS

La odontogénesis es el proceso de desarrollo dental. A nivel de la dentición temporal empieza a la 6o semana

de vida intrauterina. En la dentición permanente empieza al 7o mes de vida.
Obtenemos 20 dientes temporales y 32 dientes permanentes.

En la odontogénesis destacamos dos procesos muy marcados:

- Morfogénesis: desarrollo y formación de los patrones coronario y radicular como resultado de la
división, desplazamiento y organización en diversas capas de las poblaciones celulares implicadas en el
proceso.
- Histogénesis: es la diferenciación celular que conlleva la formación de los diferentes tipos de tejidos
dentarios: esmalte y dentina.

Funciona a partir de 2 capas germinativas:

- Ectomesénquima o mesénquima cefálico: células derivadas de la cresta neural que han migrado a la
región cefálica
- Epitelio ectodérmico: recubre la cavidad bucal. Cuando el ectomesénquima entra en contacto con el
ectodérmico, este epitelio prolifera y se empieza el proceso de formación de los dientes

ORIGEN EMBRIONARIO DE LOS TEJIDOS DENTARIOS

- Ectomesénquima: induce la proliferación celular. Dentina, pulpa, cemento, ligamento alveolodentario.

- Epitelio ectodérmico: esmalte

En este proceso hay una serie de fases:

- Proliferación
- Histo y morfodiferenciación
- Calcificación
- Erupción
- Erupción dentaria

INICIO DE LA FORMACIÓN DE LOS DIENTES

- Es importante para que los dientes se formen bien, el embarazo debe ser normal sin alteraciones.

6a semana vida intrauterina Lamina dentaria

8-12a semana vida intrauterina A,B,C,D,E

4o mes de vida intrauterina 6

5-6o mes de vida intrauterina 1,2,3

9o mes de vida intrauterina 4

9o mes de vida intrauterina 5,7

4o año 8 (variable)

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ORTODONCIA 1

ESTADÍOS DE LA ODONTOGÉNESIS

1. FORMACIÓN DE LA CORONA

1. FORMACIÓN LÁMINA DENTARIA

La podemos detectar a la 6o semana de vida intrauterina.

- Proliferación de la capa basal del epitelio oral
- Al haber más actividad en una zona de la boca, queda una zona más elevada (en forma de
herradura), la zona engrosada se denomina lámina dentaria. Se comienza a engrosar porque
lo induce el ectomesénquima

2. ESTADIO DE BROTE DENTARIO

En la 7-9 semana de vida IU.

- Zonas de la lámina dentaria engrosadas proliferan hacia el tejido conectivo subyacente (al
ectomesénquima)
- Cada brote desarrolla un diente temporal (tendremos 20 brotes, 10 en maxilar y 10 en
mandíbula — porque estamos hablando de la odontogénesis de los temporales)

ESTADIO DE BROTE DENTARIO AVANZADO

- Las células epiteliales siguen proliferando hacia el mesodermo subyacente

- Alrededor se acumulan células mesenquimatosas
- Cuando ya es una masa celular importante se empieza a invaginar

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ORTODONCIA 1

3. ESTADIO DE CAPERUZA O CASQUETE

En la 9-11 semana de vida IU.

- Invaginación de la capa basal del brote dentario
- Cada brote dentario sigue este proceso de caperuza

- En este estadío, debemos distinguir:

- Órgano del esmalte
- Epitelio externo
- Epitelio interno (esmalte)
- Retículo estrellado
- Papila dentaria
- Saco dentario

4. ESTADIO DE CAMPANA INICIAL

En la 14 semana de vida IU.

En el estadío inicial:
- Progresivamente va creciendo, adquiriendo una forma de campana y las células se comienzan
a diferenciar, las del epitelio dental interno acabarán siendo los ameloblastos.
- La lámina dental todavía se encuentra unida al epitelio
- Aparece la 4o capa en el órgano del esmalte: el estrato intermedio (entre el retículo
estrellado y el epitelio interno; 6).
- Aparece la lámina dentaria del diente permanente

Función de las diferentes células que integran el órgano del esmalte

- Epitelio dental externo: protección
- Retículo estrellado: protección y nutrición (matriz rica en glicosaminoglicanos) al epitelio interno
- Estrato intermedio: nutrición del epitelio interno
- Epitelio dental interno: formación del esmalte

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ORTODONCIA 1

* El estadío de campana inicial se diferencia con la fase de caperuza porque en el órgano del esmalte aparece
un cuarto tipo de células: el estrato intermedio.

5. ESTADIO DE CAMPANA AVANZADO

En la 18 semana de vida IU.

- Germen dentario independiente del epitelio oral: lo que había empezado siendo una caperuza que era
una concavidad, una capa de células, ha ido quedándose más cerrada y ha desaparecido el cordón de
células que unía el germen dentario a la superficie del epitelio, derivando así en un germen aislado. A
veces, pueden quedar restos epiteliales, que se llaman restos epiteliales de Serres.
- Se define la morfología de la corona, antes de la mineralización
- Seguimos teniendo 4 capas en órgano del esmalte (interno, externo, estrellado e intermedio)

- En el estadío de campana avanzado se empiezan la diferenciación de las células:

- Diferenciación de células ectomesenquimatosas en los odontoblastos
- Diferenciación células epitelio interno en preameloblastos

6. HISTOGÉNESIS

- Hasta ahora hemos "dibujado" la corona, ahora entramos en el siguiente paso: la histogénesis.
- La histogénesis es la formación de esmalte y dentina. Primero empiezan con la dentina
(odontoblastos), y éstos estimulan la formación del esmalte por los ameloblastos.
- Células de la papila dentaria se diferencian en odontoblastos
- Separación por membrana basal = futura capa amelodentinaria (CAD)
- Células del epitelio interno se diferencian en ameloblastos

Esmalte y dentina, matriz que se calcifica (NO son células)

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ORTODONCIA 1

1. DIFERENCIACIÓN ODONTOBLASTOS
- Las células de la papila dentaria se diferencian en odontoblastos.
- Pasan de ser (pasos): células mesenquimatosas diferenciadas a pre-odontoblastos,
odontoblasto joven, odontoblasto secretor y posteriormente odontoblasto maduro secretor

2. DIFERENCIACIÓN AMELOBLASTOS
- Células del epitelio interno se diferencian en ameloblastos
- Preameloblastos (estaban en el epitelio interno) — ameloblastos jóvenes — cambio de
polaridad de los preameloblastos (carácter secretor) — ameloblasto maduro secretor —
ameloblasto absortivo — ameloblasto involutivo (se atrofian).

7. APOSICIÓN DE LA MATRIZ EXTRACELULAR

- Secreción del odontoblasto: este odontoblasto además empieza a segregar la matriz de lo que será la
dentina. Mucopolisacáridos y fibras colágenas y desplazamiento hacia la papila.
Es decir, la dentinogénesis se va hacia el interior.
- La matriz dentinaria induce la transformación del preameloblasto al ameloblasto
- El ameloblasto segrega la matriz del esmalte y se desplaza del epitelio interno hacia el epitelio
externo, es decir, en sentido contrario.

8. CALCIFICACIÓN

- Una vez esta matriz extracelular es secretada por odontoblastos y ameloblastos, debe mineralizarse.
Esto ocurre en la calcificación (la matriz sufre una precipitación de cristales de calcio). Si se dan
problemas en esta fase puede derivar en alteraciones.
- Orden de calcificación:
- Inicio: en los vértices de las cúspides y bordes incisales
- Finalización: región cervical

Inicio del proceso de calcificación de la dentición temporal:

Inicio del proceso de calcificación de la dentición permanente:

- El primer molar empieza la calcificación en la semana 32 de vida IU

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ORTODONCIA 1

- Los demás dientes empiezan su calcificación post-nacimiento. En concreto, el tercer molar no se

observa hasta los 8-9 años, nunca hablaremos de agenesias de 3o molares porque hasta que no se ha
calcificado a esa edad no podemos decirlo (a partir de los 10 años sí).

9. AMELOGÉNESIS

- Contacto de los ameloblastos con el epitelio externo del órgano del esmalte
- La secreción final de los ameloblastos es la cutícula primaria del esmalte o membrana de Nasmyth
- Una vez tenemos la corona formada, el órgano del esmalte se atrofia.
- Finalmente, el ameloblasto y las células del estrato intermedio forman el epitelio reducido del
esmalte (superficie del esmalte).
- Cuando el diente erupciona, el epitelio de unión une el epitelio reducido del esmalte (paredes
laterales de la corona) con células del epitelio gingival.
*El epitelio reducido del esmalte tiene función protectora y establece contacto con las células del
epitelio gingival durante la erupción.

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ORTODONCIA 1

2. FORMACIÓN RADICULAR

- Hasta aquí ya hemos completado la corona, ahora hablaremos de la formación de la raíz.

VAINA DE HERTWING

Unión del epitelio externo e interno del órgano del esmalte a nivel del asa cervical o borde genético. Esta
vaina induce la transformación de:
- Células de la papila dental en odontoblastos (dentina)
- Células del saco dentario en cementoblastos (cemento)

Desaparición de la vaina de Hertwig:

- Mientras se va formando la raíz con odontoblastos y cementoblastos,
llega un momento que la vaina desaparece (cuando se cierra el ápice).
- La lámina de Hertwig finalmente de disgrega
- Restos epiteliales de Malassez

ESTADÍOS DE NOLLA

- Valoran radiográficamente, de 0 a 10, el grado de calcificación del diente desde la corona hasta la raíz.
El estadio de Nolla es del diente en formación de los permanentes, NO de los temporales (éstos se
reabsorben, por lo que no tienen estadíos).

- Cabe destacar:
- Estadio 2: inicio de la calcificación
- Estadio 6: corona completa. Inicio del movimiento eruptivo (el diente ya empieza a moverse
a la cavidad oral)
- Estadio 8: perforación de la cresta alveolar y de la encía. Potencial de erupción.

- Importante que:
- Cuando un diente está en agenesia se dice que hay estadio 0.
- Entre el estadío 8 y 10 donde el ápice está cerrado, calculas unos 2 años. Si un diente
erupciona a los 8 años, su ápice no estará cerrado hasta los 10 años aprox).
- Si un diente no ha erupcionado, haremos una radiografía y miraremos en qué estado se
encuentra para saber si ese diente tiene erupción retardada (pero se forma correctamente) o
si existen anomalías.

80
ORTODONCIA 1

ERUPCIÓN DENTARIA

Hemos visto cómo se forma ese diente. Ahora hablaremos de cómo este diente ya formado erupciona a la
cavidad oral para tener utilidad.

¿Qué debe pasar para que se de una erupción dentaria?

- En caso de que deba erupcionar un permanente correctamente, debe haber una reabsorción radicular
del diente temporal (aunque en caso de anomalías, el permanente puede salir sin que el temporal se
reabsorba).
- Debe haber una reabsorción ósea y del tejido conectivo, es decir, la encía (el folículo está rodeado de
hueso alveolar y encía, necesitamos que se reabsorban para que el diente pueda erupcionar)
- Debe haber un desarrollo radicular del diente en erupción (si no se forma su raíz, es raro que
erupcione)

HIPÓTESIS QUE EXPLICAN LA ERUPCIÓN

- Exactamente no se conoce el proceso concreto, pero se dice que es un proceso multifactorial.

Diferentes hipótesis:
1. La formación y crecimiento radicular dan el potencial para la erupción (deben haber ⅔ radiculares
formados para que exista ese potencial)
2. Crecimiento del hueso alveolar (aposición–reabsorción)
3. La presión vascular e hidrostática del ligamento periodontal
4. La tracción de las fibras colágenas del ligamento periodontal
*Las hipóstasis más aceptadas son las relacionadas con el ligamento periodontal

FASES DEL PROCESO ERUPTIVO

1. Erupción pre-emergente
2. Erupción post-emergente prefuncional
3. Erupción post-emergente funcional

1. ERUPCIÓN PRE - EMERGENTE

- Durante la formación de la corona, el folículo dentario no se desplaza en dirección axial vertical.

Cuando la corona se forma, no realiza movimientos hacia la cavidad oral.
- Al formarse la raíz, la corona se desplaza hacia la cavidad oral

81
ORTODONCIA 1

2. ERUPCIÓN POST - EMERGENTE PREFUNCIONAL

- Esta fase se inicia cuando se han formado 2/3 de la longitud radicular y dura aproximadamente 3
meses.
- Empieza cuando el borde incisal o vértice cuspídeo ha atravesado la mucosa oral (empieza a estar en
boca), pero en esta fase el diente no ha entrado en el plano oclusal (no está en contacto con el
antagonista).
- Por lo que la fase acaba cuando el diente está a punto de contactar con su antagonista (en ese punto
hablamos de la siguiente fase).

3. ERUPCIÓN POST - EMERGENTE FUNCIONAL

- Se inicia cuando el diente establece contacto con antagonista.

- Esta fase dura toda la vida porque el diente no pierde su condición de erupcionar, aunque ya se haya
cerrado el ápice. En la pubertad hay un periodo de erupción activa, dado que los dientes deben
adaptarse al crecimiento vertical de la cara

* Anquilosis secundaria — una vez el diente ha erupcionado por una causa desconocida, hay destrucción de
ligamento periodontal. El diente se fusiona con el hueso, por lo que el diente no se adapta al crecimiento de los
maxilares ni se desgasta (ha perdido la capacidad de tener una erupción post-emergente funcional). Se genera
un escalón entre los dientes, quedará un espacio porque la mandíbula crece, al igual que la cara, pero el diente
no (molar sumergido)

POTENCIAL ERUPTIVO DEL DIENTE

- El potencial eruptivo del diente permite mantener contacto con el antagonista a pesar de la atrición
(causada de forma fisiológica, al realizar la función de masticación).
- La erupción es algo que se mantiene a lo largo de la vida, siempre tienden a buscar su antagonista
para cumplir su función de masticación.

EDAD DENTARIA

- La edad dentaria (secuencia de erupción) no siempre coincide con la edad cronológica (años reales
del niño desde nacimiento). Por lo que la edad cronológica, no te dice qué edad dental tiene ese niño,
ni al revés. No se puede valorar solo con la edad cronológica, ésta es orientativa, dado que su
desarrollo dentario puede estar más avanzado o retrasado a pesar de la edad real que tenga.
- Para obtener una orientación y calcular la edad dentaria (maduración dental), se utilizan los sistemas
publicados por estos autores: Nolla, Demirijan, Willeems.
- Nolla: valora radiográficamente el grado de calcificación del diente, y asocia el grado de
calcificación con la edad dental en base a unas tablas. Estudió todos los dientes.

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ORTODONCIA 1

- Demirijan: buscó simplificar el estudio de Nolla, dado que en vez de todos los dientes, coge
los 7 dientes mandibulares, y determinó un estadío de la A a la H, según la calcificación
coronaria y radicular. Sobre estos estadíos, hay unas tablas donde la suma de estos 7 estadíos
se ha transformado en una edad dental estimada.
- Willeems: intenta simplificar más aún.
¡IMP! — ¿Para calcular la edad dental, qué métodos se utilizan? Nolla, Demirijan, Willeems

DESVIACIONES CRONOLÓGICAS DE LA ERUPCIÓN

- Dentición tardía o erupción retardada

- Dentición precoz
- Dentición connatal y neonatal

DENTICIÓN TARDÍA O ERUPCIÓN RETARDADA

- La edad de erupción es ampliamente variable, cabe destacar que las pequeñas variaciones no se
consideran anormales.
- 4 Factores etiológicos (causas de dentición tardía)
1. Herencia
2. Endocrinopatías y síndromes congénitos asociados
3. Embriopatías regionales
4. Trastornos locales y volumétricos* — sospecharemos de trastornos locales si hay un claro
retraso o bien una marcada discrepancia/diferencia en la erupción de dientes homólogos (23
ha erupcionado completamente y el 13 no). Siempre realizamos una Rx para ver la formación
del diente que no ha erupcionado. Dependiendo de la causa, escogemos el Tx.
- La dentición temporal — está poco afectada por fenómenos locales.
- La dentición permanente — sí afectada por fenómenos locales.

ENFERMEDADES Y SÍNDROMES QUE SE ASOCIAN CON RETRASO DE LA ERUPCIÓN

- Hipopituitarismo
- Hipotiroidismo
- Hipovitaminosis D
- Síndrome de Down (suelen llevar un retraso de 2 años)
- Disostosis cleidocraneal
- Osteopetrosis
- Displasia ectodérmica
- Acondroplasia
- Amelogénesis imperfecta

TRASTORNOS LOCALES QUE PRODUCEN RETRASO DE LA ERUPCIÓN

- Falta de espacio en la arcada
- Secuelas de traumatismos
- Restos radiculares persistentes
- Anquilosis del predecesor
- Pérdida prematura del predecesor
- Quistes
- Supernumerarios
- Formaciones dobles

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ORTODONCIA 1

DENTICIÓN PRECOZ

TEMPORAL:
- La dentición prematura de todos los dientes temporales es un fenómeno raro
- La erupción antes del 4o mes de vida se puede considerar normal
- En caso extremo de dentición precoz son los dientes neonatales y connatales

PERMANENTE:
- Erupción precoz: pérdida moderadamente prematura del diente temporal. Ocurre si la pérdida del
temporal se acompaña de pérdida de hueso alveolar
- Erupción acelerada en las zonas en que existen angiomas

*Cuando se pierde muy pronto el temporal, el permanente puede erupcionar de forma precoz o tardía,
dependiendo del caso. No están claros los factores, pero dependerá de la calcificación del diente permanente.
Pero sí que es cierto que si el permanente está avanzado en cuanto a calcificación, puede erupcionar el diente
de manera precoz. El hecho de que erupción antes de lo normal, no tiene consecuencias.

DENTICIÓN CONNATAL Y NEONATAL

Incidencia: 1/2000–3000 recién nacidos. Son dientes de la dentición normal (no son supernumerarios). En la
gran mayoría de los casos (85%), afecta a incisivos inferiores.
- Diente connatal: erupciona en el momento del nacimiento
- Diente neonatal: erupciona con posterioridad al parto, en el periodo neonatal (1 mes).

Sintomatología de dientes connatales y neonatales

- Movilidad dentaria
- Gingivitis alrededor de ese diente
- Ulceraciones en la lengua
- Problemas de nutrición: anorexia por ulceraciones, lesiones en las mamas (lactancia)

Tratamiento dientes connatales y neonatales — exodoncia

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ORTODONCIA 1

TEMA 7. DESARROLLO DE LA DENTICIÓN Y LA OCLUSIÓN II

FASES DESDE EL NACIMIENTO HASTA LOS 12 AÑOS

- Fase de rodetes o almohadillas gingivales

- Dentición temporal
- Dentición mixta
- Primera fase, mixta inicial
- Periodo silente o intertransicional - Segunda fase, mixta tardía
- Dentición permanente

FASE DE RODETES O ALMOHADILLAS GINGIVALES

El desarrollo desde el nacimiento hasta completar la dentición temporal dura 2 años aprox.

- La fase de rodetes duran desde el nacimiento hasta la erupción del primer diente
- Los rodetes contactan en la parte posterior y hay una mordida abierta en la parte anterior.
- Sagitalmente hay una relación de clase II entre los rodetes, que suele compensarse por el gran
crecimiento de la mandíbula en el primer año. Los rodetes contactan sobre todo en la parte posterior.

El desarrollo de los maxilares desde el nacimiento:

- Maxilares pequeños respecto al cráneo
- Mandíbula muy retruída respecto a la posición final (retrognatia)
- Durante el primer año hay gran desarrollo de los maxilares y avance de la mandíbula
- La sincondrosis mandibular (sutura media mandibular) se cierra a los 6 meses, en cambio, la sutura
maxilar permanece abierta durante el desarrollo (cambio de dentición temporal a permanente, hasta
los 12/13 años). Este hecho es importante para nosotros en el tratamiento ortodóncico de expansión.

DENTICIÓN TEMPORAL

SECUENCIA DE ERUPCIÓN

La secuencia suele ser bastante constante. Pero la edad es variable en ± 6 meses (dentro de este margen todo
se consideraría normal). Es decir, la edad de erupción es variable, no debemos llevarla a rajatabla porque entre
los diferentes autores hay variaciones.

Aproximadamente, la secuencia de erupción dentición temporal comprende entre los 6 meses hasta los 24/30
meses (2/2.5 años), si sale antes de los 6 meses hablamos de dientes connatales o neonatales. Siempre
erupcionan primero los inferiores (esto no varía).

La expresamos en meses, y es la siguiente:

Incisivo central inferior 6 meses

Incisivo lateral inferior 7 meses

Incisivo central superior 7.5 meses

Incisivo lateral superior 9 meses

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ORTODONCIA 1

Tras erupción de anteriores hay una PAUSA

Primer molar inferior 12 meses

Primer molar superior 14 meses

Canino inferior 16 meses

Canino superior 18 meses

Segundo molar inferior 20 meses

Segundo molar superior 24 meses

DENTICIÓN TEMPORAL COMPLETA

Características de la oclusión — valorar la dentición temporal en los tres planos del espacio:
1. Plano sagital
2. Plano vertical
3. Plano transversal

PLANO SAGITAL

- La superficie mesial de los molares inferiores se encuentra situada mesialmente respecto a los
molares superiores
- El tamaño MD de los segundos molares inferiores es muy variable e influye en la relación de planos
distales (escalón mesial o plano recto)

Evaluación de la relación sagital — relación molar, canina e incisiva

- Relación molar: no hablamos de clase I, II o III sino de “plano post lácteo”. Puede ser:
1. Recto (lo más frecuente e ideal): los dos molares están a la misma altura
2. Escalón mesial: la arcada inferior está un poco más hacia mesial que la superior
3. Escalón distal: la arcada inferior está distal en comparación con la superior. No nos interesa,
ya que nos indica que habrá problemas en el recambio y dentición futura en su oclusión
sagital.

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ORTODONCIA 1

El plano post-lácteo de la dentición temporal del paciente

evolucionará en una relación molar de clase I, II o III, tal y como se
muestra en la imagen:
- Plano recto — puede derivar a una relación borde a
borde (end- end) o bien a una clase I.
- Escalón mesial — es muy probable que derive en clase I,
pero si hay un crecimiento marcado de la mandíbula
puede llegar a clase III.
- Escalón distal — lo más probable es que derive en una
clase II, pero si hay un crecimiento marcado de la
mandíbula puede llegar a borde a borde.

Relación canina — sí que hablamos de clase I, II y III

- Clase I: la cúspide del canino superior ocluye a nivel del
espacio interdentario entre el canino inferior y primer
molar inferior
- Clase II: el canino superior se encuentra a mesial
- Clase III: el canino superior se encuentra a distal

Relación incisiva — valoramos el resalte a nivel incisivo. Puede ser: 0-4 mm, pero en temporal no suele llegar a
4mm.
- Resalte negativo: +0 mm
- Resalte positivo -0 mm

Ángulo interincisivo — el ángulo interincisivo en temporales es más

abierto (mayor) por verticalización de los incisivos (los dientes
permanentes vienen con una relación más inclinada y no tan vertical).

PLANO TRANSVERSAL

- Miramos si las líneas medias están centradas, si hay mordidas cruzadas o no...
- Mordida cruzada posterior — anomalía transversal en donde los molares maxilares de un lado o de
ambos ocluyen lingualmente con respecto a los mandibulares.

PLANO VERTICAL

Miramos la relación vertical, es decir, la sobremordida (overbite).

Puede ser:
- Sobremordida ligera (la más común en dentición temporal — 40%)
- Sobremordida media 29%
- Sobremordida grave 31%
La sobremordida aumenta de la dentición temporal a la dentición permanente, es decir, si un paciente con
dentición temporal tiene sobremordida muy ligera no debemos asustarnos.

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ORTODONCIA 1

Lo que sí que no es normal es la mordida abierta (causada por chupete, dedo...). En mordida abierta se mide el
espacio entre los incisivos y se marca en negativo (cuando hay mordida abierta hablamos de sobremordida
negativa).

FORMAS ARCADAS TEMPORALES

- Son de forma semicircular

DIASTEMAS ENTRE INCISIVOS

Dentición temporal es característico ver diastemas (si no, tendremos problemas de espacio).
- Diastemas / espacios de crecimiento: 3-4 mm. Hay más en maxilar que en mandíbula.
- Espacios de primate: se presentan en un 80-90% de pacientes. Son super importantes.
- En el maxilar los encontramos en mesial de canino
- En mandibular en distal de canino

RESUMEN CARACTERÍSTICAS DE LA DENTICIÓN TEMPORAL NORMAL

- Resalte de 2 mm
- Sobremordida poquita (20%)
- Clase I canina
- Plano poslácteo recto (76%) o ligero escalón mesial
- Diastemas/espacios de crecimiento: 3–4 mm en 60–70% de casos
- Espacios de primate 80–90% de caso
- Incisivos verticalizados

DENTICIÓN MIXTA

- Formada por dientes temporales y permanentes. Ocurre entre los 6–12 años.
- Normalmente las niñas recambian los dientes antes que los niños.
- Tiene 3 fases de erupción: inicial, silente y tardía.

FASE MIXTA INICIAL

Es la primera fase de recambio y erupción de dientes permanentes. Esta fase comprende la erupción de
primeros molares permanentes e incisivos. Secuencia eruptiva:
- 6 años: primer molar permanente (superior e inferior) guiados por el plano poslácteo.

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ORTODONCIA 1

Erupcionan a distal del 2 molar temporal (no se cae ningún diente).

- 6.5 años: incisivo central inferior (cuando salgan lingualizados, debemos valorar su movilidad, si se
mueven sabremos que la misma lengua los colocará correctamente)
- 7 años: incisivo central superior
- 7.5 años: incisivo lateral inferior
- 8 años: incisivo lateral superior (se completa la erupción de incisivos inferiores)
A los 8 años ya tiene los 8 incisivos (4 superiores y 4 inferiores) y los 1M.

Recambio sector anterior:

- Los incisivos permanentes se sitúan lingualmente a los temporales
- Las coronas de los incisivos permanentes son mayores que las de los temporales
- 7,6 mm mayores en los maxilares
- 6 mm mayores en los mandibulares
- Debido a esta discrepancia del tamaño MD de los incisivos, el cuerpo humano lleva a cabo una serie
de situaciones para evitar el apiñamiento y se coloquen correctamente:
- Espacios de crecimiento (por eso son tan importantes en la dentición temporal)
- Aumento de anchura intercanina (al erupcionar los laterales, hay movimiento hacia distal de los
caninos de leche, obteniendo así un aumento leve de la anchura interandina para hacer espacio a los 8
incisivos)
- Posición más inclinada hacia vestibular de los incisivos permanentes
- En la arcada inferior los incisivos centrales erupcionan juntos
- En la arcada superior pueden estar separados (diastema interincisal)
- Con la erupción, los laterales superiores pueden cerrarse un poco o del
todo
- Si se mantiene la separación, con la erupción de los caninos se cierra
- Es cierto que cuanto mayor el diastema (+2 mm) menor probabilidad de
cierre espontáneo
- Si no se ha cerrado, investigamos cómo ha podido influir el frenillo labial superior, entre otros
factores.
*En este punto, ya se ha dado la finalización de la fase mixta inicial.

FASE MIXTA SILENTE O INTER - TRANSICIONAL

En esta fase no hay recambio dentario. Dura 18-24 meses meses aproximadamente (entre los 8 y 10 años). En
el periodo silente es importante decirle a los padres que una correcta higiene es imprescindible, si hay una
caries se destruirá la corona y perderemos su anatomía (y el posterior espacio para los futuros permanentes).

En esta fase, la dentición está compuesta por 24 dientes:

- 12 permanentes: 8 incisivos y 4 molares (1M)
- 12 temporales: 4 caninos y 8 molares (1 y 2M)

Análisis de la oclusión:
- Sagital: — relación incisiva, canina y molar
- Nos fijamos más en la relación canina que en la molar porque la canina es más estable (el
molar puede verse alterado por la erupción de los molares permanentes).
- Transversal
- Vertical

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ORTODONCIA 1

FASE MIXTA TARDÍA

Segunda fase de recambio y erupción de dientes permanentes (la fase silente no se cuenta como fase de
recambio dado que éste no ocurre). Se da la erupción de caninos, premolares, y segundos molares.
- En mandíbula, el primer diente que erupciona es el canino inferior
- En maxilar, el primer diente que erupciona es el 1 PM superior

Secuencia eruptiva: más importante saber el orden que los años concretos
1. Canino inferior
2. Primeros premolares
3. Segundos premolares
4. Canino superior
5. Segundos molares

Erupción de caninos: ¡IMP!

Debemos palpar y notar la protuberancia del canino para averiguar si hay anomalías en la erupción de caninos
(erupción ectópica...)
- 9 años: palpar y notar la protuberancia del canino inferior
- 10-11 años: palpar y notar la protuberancia del canino superior

FASE O SÍNDROME DEL PATITO FEO

Los caninos superiores presionan la raíz de los laterales al estar erupcionando, haciendo que los laterales no se
encuentren verticales sino que se abanican hacia distal.

Es importante no tocar con algún tipo de ortodoncia estos dientes hasta que el canino erupcione, ya que se
suele resolver espontáneamente.

A los 9 años:
Maxilar inferior:
- Se ha formado 1/3 de la raíz de caninos inferiores y 1 PM inferior
- Comienza el desarrollo radicular en 2 PM inferior
Maxilar superior:
- Comienza el desarrollo radicular del 1 PM superior
- Canino y 2 PM están completando la corona

A los 10 años:
- Reabsorción radicular de temporales (raíces más cortas) y desarrollo radicular de permanentes
- Se ha completado 1/2 de la raíz de canino y 1 PM inferior
- Casi se ha completado 1/2 de la raíz de 1 PM superior
- El ápice de las raíces de los incisivos y 1 M suelen estar cerradas, especialmente los inferiores (que
erupcionaron antes).

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ORTODONCIA 1

A los 10-10.5 años:

- Los ápices de incisivos y 1M están cerrados en ambas arcadas (superiores e inferiores)
- Erupcionan: CI, 1PMS y 1PMI.
- Erupción del canino inferior — el tamaño del permanente es mucho mayor, y el canino aprovecha el
espacio de primate inferior (el tamaño del canino de leche + espacio de primate nos da el espacio que
necesita el canino permanente).
- Erupción de 1PM — el primer premolar superior es el primer diente maxilar que erupciona en mixta
tardía.

A los 11-11.5 años:

- Erupcionan: 2PMS, 2PMI y el último suele ser el CS.
- Erupción del canino superior — su erupción cierra los diastemas interincisivos, ya que el canino
permanente tiene mayor tamaño mesiodistal que el canino temporal. Suele ser el último diente
permanente en erupcionar a los 11-11.5 (primero irán los premolares), por lo que es frecuente que
presenten problemas de espacio y erupción (suele salir hacia vestibular).

Espacio de Deriva / Leeway Space:

- Es un concepto de dentición mixta tardía muy importante.
- Sabemos que los molares temporales tienen un mayor tamaño que los
premolares que han de salir, esta diferencia da lugar a un espacio de deriva. El
espacio de deriva es:
- Arcada superior: 1,5 mm por lado
- Arcada inferior: 2,5 mm por lado
*El espacio es menor en superior que en inferior (tengo más espacio de deriva en
inferior). ¡IMP! El espacio de deriva es fundamental para resolver pequeños problemas
de discrepancia oseodentaria. En pacientes con dentición mixta tardía debemos mirar
si el paciente tiene DOD, y si es leve deberemos pensar en el espacio de deriva para ver si podemos conservar
ese espacio y remitir al ortodoncista (así ganaremos esos milímetros que nos irán bien para alinear con
ortodoncia).

Cuando el 2 molar temporal se exfolia, el 1M permanente se mesializa, por lo que perdemos longitud y
perímetro de arcada. Es decir, cuando se caen los molares temporales y salen en su lugar los premolares
permanentes, se da un “shift” hacia mesial de los molares permanentes Si nosotros colocamos un alambre o
algo para evitar que el 1M permanente se mesialice, podré conservar algo de espacio.

A los 12-12.5 años:

- Erupción de 2M permanentes (no se dará recambio de ningún diente, salen a distal de 1M).
- Suelen haber caries en estos dientes, dado que salen en una zona difícil de limpiar y al no caerse
ningún diente los padres pueden no darse cuenta.
- Tienen muchos problemas eruptivos, normalmente por falta de espacio a nivel posterior (DOD), por
ello se impactan y no acaban de salir, por lo que requieren fenestración y enderezarlos para llevarlos a
la arcada. Sobre todo se da más en 2M inferior que superior.

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ORTODONCIA 1

- Erupción del 2 molar: es diferente en mandibular que en maxilar

- El inferior tiene una dirección ML
- El superior tiene una dirección DV
- Salen en direcciones opuestas, pero a medida que van erupcionando y contactando, la
acción de los planos inclinados de cúspides y fosas los enderezará para que ocluyan.

DENTICIÓN PERMANENTE

En este punto tenemos todos los permanentes en boca excepto los terceros molares.
- La dentición permanente se completa con la erupción de los 3M.
- Hay una gran variabilidad cronológica: más o menos erupcionan alrededor de los 18/20 años, pero no
hay una edad clara.
- Que no hayan erupcionado puede estar relacionado con: agenesia, impactación por falta de espacio y
retraso eruptivo. Se aconseja hacer Rx, y valorar si hay que hacer exodoncia preventiva o no según si
hay sintomatología.
- El proceso evolutivo nos hace pensar que con los años este diente dejará de formarse.
Si hay retención de un diente temporal será por un retraso en la erupción. En este caso debemos sospechar:
agenesia y ectopia.

RESUMEN IMPORTANTE

DENTICIÓN TEMPORAL

- Espacios de crecimiento y de primates

- Vigilar en plano sagital: relación canina y plano post lácteo

DENTICIÓN MIXTA

- Se inicia con el 1M inferior permanente (no se exfolia ningún diente con su erupción)
- 3 fases:
- Inicial — incisivos inferiores erupcionan MV por lingual (es normal)
- Silente (no hay recambio dentario)
- Tardía — espacio deriva. Importante palpar protuberancia de caninos. Síndrome patito feo
- Oclusión sagital (sobretodo miramos la canina), transversal y vertical

DENTICIÓN PERMANENTE

- Oclusión sagital, transversal y vertical

- Si hay retención de un diente temporal: retraso erupción? Sospechar: agenesia y ectopia
- Valorar cordales

VARIABILIDAD

- Hay mucha variabilidad en la cronología de la erupción.

- Si un diente permanente erupciona y en 6 meses no erupciona el contralateral, sospecharemos de la
existencia de un problema y haremos una Rx:
- Miraremos el grado de reabsorción del diente temporal
- Miraremos el grado de formación radicular del diente permanente
- Valoraremos si hay agenesias, entre otras alteraciones

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ORTODONCIA 1

TEMA 8. ESTUDIOS RADIOGRÁFICOS Y DE LA OPG

TÉCNICAS RADIOLÓGICAS MÁS UTILIZADAS

- Periapicales
- Oclusales
- Ortopantomografía (OPG)
- Telerradiografía
Las de elección en ortodoncia con la OPG y la telerradiografía.

1. PERIAPICALES

- Técnica sencilla. Nos da precisión.

- Permiten estudios comparativos
- Calidad y definición de la imagen es mejor que la OPG

2. OCLUSALES

- Nos aportan una visión diferente de las demás radiografías, quizás podremos ver situaciones que en
una Rx periapical, por ejemplo, no veríamos.
- Características:
- Placa colocada en el plano oclusal
- Buena visión de las corticales
- Localización de dientes incluidos

- Indicaciones:
- Localización de raíces y dientes no
erupcionados
- Localización de cuerpos extraños y cálculos
glandulares
- Evaluación del contorno del seno maxilar

3. ORTOPANTOMOGRAFÍA (OPG)

HISTORIA

- Ortopantomógrafo con una imagen continua de las arcadas dentarias (1934 en Japón) - 1957
finlandeses y americanos diseñaron un ortopantomógrafo automático
- 1960 herramienta diagnóstica que aplicaron a la práctica en Estados Unidos.

INDICACIONES CLÍNICAS

- Evaluación rutinaria del desarrollo de la dentición 7–8 años

- Nos sirve porque nos da una visión completa de las arcadas
- Dosis de radiación menor que en una seriada (pero sigue irradiando) - Más cómoda en niños
(sobretodo ortodoncia y ODP)
- Control tratamiento y valoración resultados

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ORTODONCIA 1

INCONVENIENTES CLÍNICOS

- Irradiación
- Superposición y distorsión estructuras: tendremos superposiciones porque pasamos de una imagen
3D a una 2D
- Imposibilidad de estandarización
- Impide estudios longitudinales, pero sí estudios comparativos

TÉCNICA

Primero indicamos sus “partes”:

- Tubo (lo que enfoca), foco (donde sale la radiación), haz
- Craneostato: donde posicionar al paciente
- Carro chasis: recoge la imagen, es rotacional
- Luces enfoque: para centrar al paciente y la OPG salga bien
- Panel control
- Interruptor (fuera de cámara OPG, para que el clínico no se irradie)

La técnica como tal implica:

- Rotación de la fuente de rayo alrededor del paciente
- Movimiento sincrónico del tubo y placa
- Pasillo focal o capa en foco: todo lo que esté dentro del pasillo focal, marcado en línea punteada, se
verá de forma clara y no distorsionada. Por el contrario, todo lo que se halla fuera del foco no se
distingue.
- No metales
- Protección plomada: delantal y collarín de plomo para las tiroides, y paredes plomadas (las cámaras
de OPG estarán paneladas/protegidas con plomo en todas sus paredes, pero no en suelo y techo).
- Características: 60kV, 7mA a 18 segundos. R derecha (identificar cada lado para no equivocarnos al
tratarlo). Revelado.

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ORTODONCIA 1

Posición del paciente:

- Al paciente se le coloca con la barbilla apoyada, y con un
aditamento entre los incisivos para que no se interpongan.
- Haremos la OPG en posición estándar, es decir, posición
natural de la cabeza (vista perdida en el infinito).
- Valorar asimetrías del paciente: si el paciente es
asimétrico, veremos eso mismo en la OPG
- Debemos tener en cuenta que el movimiento del film y de
la fuente de RX y de la cabeza:
- Afectan la amplitud de la imagen de forma
horizontal (un pequeño movimiento hará que las dimensiones horizontales no sean las
correctas)
- Pero la altura de la imagen suele permanecer estable: vertical (un pequeño movimiento
hará que las dimensiones verticales sigan siendo las correctas). Por lo que podemos decir que
las verticales (en altura) son fiables.

EFECTOS EN LAS IMÁGENES

- Magnificación (intrínseco del ortopantomógrafo)

- Todos los objetos lingualizados están aumentados
- Todos los objetos vestibularizados están reducidos

- Efectos de la variación de la posición de la cabeza (plano oclusal recto)

- Cabeza adelantada: disminuye la anchura de la imagen
- Cabeza atrasada: la imagen es más ancha

- Movimiento de rotación (plano oclusal recto)

- Si colocan la cabeza rotada (en vez de mirar al infinito en
posición estándar) los dientes se
- inclinan y la mandíbula se muestra asimétrica

- Movimiento de arriba abajo: (plano oclusal no recto, estará inclinado)

- Por un movimiento incorrecto de la cabeza (mirando arriba o abajo) se alargan o acortan los
incisivos, y la mandíbula o maxilar

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ORTODONCIA 1

- Artefactos:
- Imágenes fantasma, es decir, que no estén en realidad
- Puede ser causado por pendientes o movimientos
- Para evitar parte del problema, evitamos que lleven elementos como piercings o pendientes
(dado que podemos tener imágenes en espejo) o que se mueva.

ESTUDIO DE LA OPG — *tema 6 prácticas

ESTUDIOS ADICIONALES

Los usaremos únicamente cuando sean necesarios (es decir, las usaremos cuando las necesitemos en
situaciones concretas, no como norma general).
- Tomografia
- TC
- Resonancia magnética
- CBCT

CBCT (Cone Beam)

- Imágenes de alta definición. Dosis de radiación 15 veces menor que un TC convencional (por lo que
escogeré el CBCT antes que el TC)
- Cortes tomográficos en cortos intervalos de tiempo (haré tantos cortes como mi modelo de aparato
me lo permita):
- Mucha información: desde muchos planos y visiones
- Aunque debemos tener cuidado con los cortes (nos pueden distorsionar la información)
- Tipo de Rx adicional y no rutinaria: irradia más que Rx convencionales y por su alto coste.
- Indicaciones: pacientes sindrómicos o con grandes afectaciones faciales (directamente haremos CBCT,
no pediremos OPG ni periapicales ni aletas).
- El CB de la marca Kodak → nos permite sacar un corte con la misma calidad que una periapical, y nos
permite ampliar una zona del Cone Bean para verla más clara.

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ORTODONCIA 1

TEMA 9. ESTADIOS DE NOLLA Y OPG

ESTADIOS DE NOLLA

Valoran radiográficamente de 0-10 la calcificación y el desarrollo de corona y raíz de la

dentición permanente. No nos dan la edad dental.
- Estadío 1: presencia de cripta (inicio) - se puede confundir con patología quística
- Estadío 2: inicio de la calcificación
- Estadío 6: inicio del movimiento eruptivo (corona completa)
- Estadío 8: erupción y perforación de la cresta alveolar (2/3 o 3/4 raíz formado) - el diente pasa de
estar incluido dentro del hueso a romper la cresta y entrar en la cavidad bucal. Se da la erupción
rápida con la emergencia del diente hasta la oclusión
- Estadío 10: ápice cerrado (finalizado)
* Los estadíos más importantes son 2, 6 y 8.

¿Cómo diferenciamos el estadío 9 y 10? Es difícil, pero si condensamos gutapercha en un estadio 9 saldrá por
debajo, sin embargo, en estadio 10 no.
Un estadío 0 sería el de una agenesia.

¡IMP! - Tras la emergencia del diente, la raíz tarda en cerrarse 2 años.

Si un diente está incluido y tiene el ápice cerrado ha perdido el potencial de erupción, deberemos traccionarlo
para colocarlo en boca (porque por sí solo no podrá).
Ejemplos: *buscar uno de estadíos más iniciales

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ORTODONCIA 1

Debemos destacar estos 3 términos:

- Edad cronológica — la del DNI
- Edad dental — según la secuencia de erupción.
- Edad biológica — maduración ósea del paciente (miramos la osificación de cartílagos o vértebras...)
En algunos pacientes coinciden, pero en otros pacientes no coinciden (no es patológico).

SECUENCIA DE ERUPCIÓN MIXTA - EXAMEN (foto y decir edad dental)

- Ante todo destacar que si tenemos alguna falta de espacio o cualquier otra alteración esta secuencia
puede variar. Además, cada autor indica una edad distinta, debemos quedarnos con el orden más que
con la edad concreta. Nosotros nos guiamos por el Canut.

Inicial:
- 6 años: primeros molares, guiados por el plano postlácteo* (es el que forman los 2 molares
temporales). Me interesa porque según cómo esté el plano pos lácteo (recto, escalón mesial o distal),
el paciente tendrá más tendencia a clase dental I, II o III molar.
- 6.5 años: incisivos centrales inferiores
- 7 años: incisivos centrales superiores
- 7.5 años: incisivos laterales inferiores
- 8 años: incisivos laterales superiores

Segunda fase:
- 9 años: canino inferior
- 10 años: primeros premolares
- 11-11.5 años: segundos premolares ...??
- 12 años: caninos superiores
- 12-12.5 años: segundos molares permanentes

*Hay otro patrón de erupción donde en algún niño los caninos inferiores acompañan a los de arriba, saliendo
primero los premolares. No es tan común.

¿Por qué es importante saber que el plano poslácteo esté guiado por los 2 MT? Los molares temporales son
los que permitirán que el 6 mantenga su lugar y no altere la erupción de los premolares.

Por ejemplo, si perdemos un 5 y no tenemos un 6 en boca es imprescindible que pongamos un

mantenedor de espacio porque si no el 6 tomara el lugar del 5 alterando la erupción de los
premolares.

EDAD DENTAL

Hay que tener en cuenta el número de indicadores para valorar una edad dental. En el caso de que tengamos
un niño al que le hayan erupcionado los caninos superiores antes que los segundos premolares, pero tenemos
en conjunto 4 indicadores (primeros premolares, caninos inferiores, segundos premolares a punto de
erupcionar, 8 incisivos) de que el niño está entre los 10 – 11 años, y un indicador de que está entre los 12 años,
nos decantaremos por el mayor número de indicadores para determinar la edad dental.

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ORTODONCIA 1

Estimación de la edad dental según cronología:

- Suelen coincidir la dental y biológica.
- Es la que más varía.
- Cronología de erupción: clínico
Edad de formación dental:
- Para evaluarla utilizamos el Método de Haavikko.
- Éste valora los estadios en un grupo de dientes:
- < 9 años: 46, 44, 43, 11
- > 10 años: 47, 44, 43, 13

99
ORTODONCIA 1

TEMA 10. ORTOPANTOMOGRAFÍA Y PATOLOGÍA

PATOLOGÍAS

- Patologías óseas
- Patologías dentales
- Anomalías dentarias
- Patología del tejido blando

PATOLOGÍAS ÓSEAS

- Quistes: imagen más radiolúcida

- Senos: tenemos que saber dónde están, si están velados/ocupados o no.
- Fisuras palatinas: el hueso no se ha soldado. Normalmente las fisuras palatinas se asocian a agenesias
y a un labio leporino (pero en una Rx no se ve).
- Cóndilos: artrosis, defectos de forma...
- Asimetría mandibular: un ángulo goniaco diferente del otro. Tenemos que recordar que lo vertical es
más fiable que lo horizontal. Recordamos: en una OPG vemos bien en altura pero en anchura la
imagen se distorsiona si no hemos colocado bien al paciente, por lo que solo detectamos asimetrías
en altura.
- Cresta ósea periodontal: puede verse a través de ella la enfermedad periodontal

CASOS

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ORTODONCIA 1

101
ORTODONCIA 1

PATOLOGÍAS DENTALES

- Caries
- Granulomas o patología periapical
- Endodoncias
- Prótesis
- Reabsorción radicular

CASOS

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ORTODONCIA 1

ANOMALÍAS DENTARIAS

- Número (agenesia, supernumerario)

- Tamaño
- Forma
- Erupción
- Posición

CASOS

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ORTODONCIA 1

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ORTODONCIA 1

PATOLOGÍA EN TEJIDOS BLANDOS

- Vegetaciones
- Amígdalas
- Lengua
- Senos (ocupados o no)

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ORTODONCIA 1

TEMA 11. FORMACIÓN DE LOS MAXILARES

1a SEMANA DEL DESARROLLO

En la primera semana de desarrollo por mitosis llegamos a la mórula. Todas estas células forman una cavidad
en el interior (la blástula) que es cuando ya el cigoto o el ovulo fecundado se acaba implantando en el
endometrio y se formaría el llamado embrión bilaminar.

2a SEMANA DEL DESARROLLO

Al principio solo hay una capa que es el epiblasto que más adelante vendrá siendo el ectodermo, el epiblasto
que más adelante será el endodermo y el hipoblasto que será el mesodermo.
Embrión bilaminar.

3a SEMANA DEL DESARROLLO

En el epiblasto comienza a verse una línea primitiva, se proliferan las células, estas invaden el espacio entre
epiblasto e hipoblasto y terminamos teniendo (una vez formada la capa intermedia que va a ser el mesodermo)
un ectodermo, mesodermo y endodermo, que son las tres capas del embrión de donde van a derivar los
distintos tejidos.

En este embrión bilaminar aparece un elemento a partir de la fosa primitiva que es la notocorda (que se forma
de una parte del mesodermo), que va a inducir la aparición de una zona en el ectodermo que será la placa
neural. Esta placa neural, progresivamente en el centro se ira invaginado y en los bordes irá creciendo
formando un canal neural, dejando un tejido mesodérmico, que serán las crestas neurales. De ese tejido
saldrán las células ectomesenquimáticas que acabarán formando los tejidos del diente excepto el esmalte
Embrión trilaminar.

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ORTODONCIA 1

4a SEMANA

La cresta emigrara. El tubo neural se va cerrando progresivamente, hace que este embrión que era plano vaya
cogiendo una forma más característica (forma de “C”) ya correspondiendo a unas 4 semana de gestación,
quedando una zona que será la membrana mucofaringea cuya parte anterior va a ser el estomodeo o boca
primitiva, donde a su vez encontraremos la entrada del tubo digestivo, esto ocurre por acción del sistema
nervioso, el cual se desarrolla primero. Esa formación del SN hace que el embrión se curve.
Un poco más tarde se forman los arcos branquiales más o menos al comienzo de la 5ta semana, pero su
desarrollo comienza al inicio de la 4ta semana
Formación de la placa neural y la notocorda.

COMIENZO DE LA 5a SEMANA (Embrión de 30 días)

Es el comienzo de la 5o semana en un embrión se pueden ver los arcos branquiales.

Éstos se desarrollan al principio de la 4o semana, y sí que van a tener relación con estructuras anatómicas de la
cara y de la boca, y tendrán importancia en alguna de las malformaciones que pueden crear problemas
ortodónticos, concretamente en el maxilar.
Se puede generar un labio leporino, que es la malformación congénita más importante en el mundo de la
ortodoncia
Estos arcos branquiales son una proliferación de tejido mesodérmico. Son 5 arcos, pero a efectos prácticos son
4 ya que el 5o se atrofia prematuramente y prácticamente no se desarrolla. Entre medio encontramos unos
surcos que forman dentro unas bolsas. En cada uno de esos arcos encontraremos unos núcleos

- Núcleo mesenquimatoso, que contiene:

- Barra cartilaginosa
- Elemento muscular
- Arteria
- Nervio craneal
- Masa de células ectomesenquimatosas
- Revestidos de ectodermo exteriormente y endodermo interiormente

De esta zona dorsal donde está el tubo neural y las crestas van a migrar las células de la cresta a los arcos
branquiales que constituirán esa masa de células mesenquimastosas, que contribuyen en el desarrollo de los
dientes
- Primer arco branquial: proceso maxilar y mandibular
- Segundo arco: desarrollo del hueso hioides
- Tercer arco: desarrollo del asta del hioides
- Cuarto arco: cartílago tiroides y cricoides
El cartílago de Mecker lo encontramos en el 1r arco, ayudará a dirigir un poco la formación de la mandíbula,
desaparecerá y por ello no lo encontraremos en el cuerpo. Es un núcleo inductor. También está relacionado
con los huesos del oído medio

Entre medio tenemos unos surcos y unas bolsas faríngeas

- Primer surco y primera bolsa: conducto auditivo externos
- Segundo, tercer y cuarto surco: se obliteran
- Segunda bolsa: amígdala palatina
- 3a y 4 bolsa: paratiroides y timo

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ORTODONCIA 1

Cabeza de un embrión de 4 semanas

En el primer arco ya se diferencian un poco los dos procesos maxilares, estos maxilares tienen que acabar
fusionándose en la línea media cuando se cierre la mandíbula al nacer todavía queda una circondrosis que
desaparece a los 6 meses
Progresivamente irá creciendo más la parte superior que estaba menos desarrollada y va adquiriendo la forma
de la cara de un ser humano.

5-6a SEMANA DEL DESARROLLO:

Entre 5ta y 6ta semana tenemos un paladar primario que sería la zona más anterior del paladar, pre maxila que
luego será la zona de los 4 incisivos, y luego hay 2 procesos laterales que irán creciendo primero hacia arriba y
luego horizontalmente, cuando esto se junte tendremos un fisurado
El proceso maxilar crece primero hacia arriba, cuando la lengua empieza a bajar, ese proceso va creciendo por
encima de la lengua hasta que se lleguen a fusionar los procesos palatinos/ maxilares

8a SEMANA DEL DESARROLLO:

Movimiento de los procesos palatinos.

9a SEMANA:

En la novena semana veríamos esta situación donde aún los 2 procesos maxilares no están unidos.

10-11a SEMANA:

En la décima y onceava semana tendríamos ya el paladar cerrado. Fusión de los paladares.

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ORTODONCIA 1

TEMA 12. EXPLORACIÓN FUNCIONAL

Existe una interrelación entre la forma y la función, es decir, la función puede afectar a la forma.

LA RESPIRACIÓN

1. Nasal: es la forma correcta

2. Bucal: cuando el niño respira por la boca por obstáculos en vía aérea superior. Nos podrá dar las facies
adenoidea o síndrome de la cara larga (extremo del respirador bucal).

CAUSAS DE LA OBSTRUCCIÓN

1. Asma por alergia

2. Tabique desviado
3. Crecimiento de los adenoides (tej. Linfático), ocasionando una hiperplasia en la nasofaringe,
generando así un obstáculo
4. Amígdalas hiperplásicas

Importante destacar:
- Una hiperplasia del tejido adenoideo nos podrá dar una disminución del diámetro de la nasofaringe
- Una desviación del tabique nasal nos dificulta la respiración nasal
- Pacientes alérgicos con asma
- La respiración bucal solo es normal en la realización de ejercicio físico y no reposo

EXPLORACIÓN FUNCIONAL DE LAS SIGUIENTES ESTRUCTURAS

Narinas: va del valor 0 al valor 5 siendo 0 la mejor situación donde las narinas se abren más para que pase
mejor el aire y 5 en la que hay más dificultades para que pase el aire

Adenoides: las observamos mediante la telerradiografía lateral de cráneo, logramos ver la faringe y si presenta
alguna obstrucción. También va del valor 0 al 5, en el que se va aumentando la convexidad hasta que la
hiperplasia cierre totalmente la vía nasofaríngea

Amígdalas: Tejido linfoide que puede crecer en exceso. Reacciona inflamándose ante diferentes situaciones y
esto nos impide una buena respiración. También va del valor 0 al 5, en el cual el valor 0 es cuando se ha
realizado una amigdalectomía y el 5 es que están totalmente inflamadas.

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ORTODONCIA 1

LA DEGLUCIÓN

1. Deglución típica/normal: cuando la lengua la apoyamos en el paladar y llevamos el bolo alimenticio

hacia atrás
2. Deglución atípica o infantil:
- Se llama “infantil” porque a temprana edad no hay dientes y es la lengua la que hace el
sellado de esa boca.
- A medida que aparecen estos dientes la lengua se ha de retraer, aunque hay veces que no
existe deglución típica.
- Si hay una deglución atípica la lengua no presiona bien el paladar y por lo tanto el paladar
queda más estrecho que la zona mandibular y se produce una mordida cruzada.

- Las formas atípicas de deglución se originan por:

- Interposición lingual: interposición de la lengua entre incisivos provocando una
vestibularización de los incisivos originando una mordida abierta. Por lo que en el
momento de la deglución, el ápice lingual se proyecta hacia adelante colocándose
entre los dientes.
- Interposición del labio inferior: hay un riesgo de que haya una mayor mordida
abierta, ya que los incisivos superiores estarán más vestibularizados. Al deglutir se
necesita el cierre anterior de la cavidad bucal, realizado por contacto suave de los
labios. Si la distancia anteroposterior entre el maxilar y la mandíbula es grande, no
hay posibilidad de que los labios se contacten. Para lograr el cierre, el labio inferior
se coloca detrás de los incisivos superiores. Esta interposición del labio inferior hace
que el músculo mentalis se contraiga más de lo normal
* Pueden existir problemas en la fonación cuando tenemos mordidas abiertas. El frenillo de la lengua va a
afectar debido a su tamaño.

EXPLORACIÓN FUNCIONAL DE LA LENGUA

Al ser un músculo, si no se encuentra en la posición correcta rompe el equilibrio entre los músculos externos
(perioral, buccinador y mejillas), y ella misma.
- Se valora su movilidad en 5 valores, en el cual 0 la lengua llega perfectamente al paladar cuando la
boca esta abierta y va teniendo dificultades hasta llegar al nivel 5 que casi no puede elevar la lengua.
- Sobre todo, al deglutir la lengua en el paciente edéntulo se interpone en los procesos alveolares para
mantener el sellado y masticar, pero si hay dientes y pasa lo mismo ésta puede apoyarse en los
incisivos y crear un resalte o mordida abierta.
- Cuando tenemos mordida abiertas no podemos hacer la fonética de la zona, por ejemplo. Una MO
está relacionado con no poder producir fonemas- fonética.

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ORTODONCIA 1

HÁBITOS NO FISIOLÓGICOS

- Respiración oral
- Deglución atípica
- Succión del dedo: cambios del equilibrio por presión directa en dientes y alteraciones en el patrón de
la presión en reposo de los labios y mejillas y descenso de la posición lingual

*El grado de las alteraciones producidas depende de la duración, frecuencia e intensidad

LA MASTICACIÓN

MUSCULATURA MASTICATORIA

- Temporal
- Músculo masetero
- Pterigoideo medial
- Pterigoideo lateral

MUSCULATURA PERIORAL

Musculatura de la expresión facial:

- Constrictores
- Dilatadores
- Labio superior
- Labio inferior

Si hay mucha presión de los labios (hipertonicidad del labio inferior) continuada, lograremos ver una
lingualización de los incisivos, un overjet, resalte. Tenemos que valorar si es muscular, funcional o esquelético
- Orbicular de los labios: Elíptico, situado alrededor del orificio bucal
- Cuadrado del mentón
- Borla del mentón
- Buccinador: nos permite sonreír y soplar

Musculatura de los labios:

- Elevador superficial del ala de la nariz y del labio superior
- Elevador labio superior
- Elevador del ángulo de la boca
- Cigomático mayor y menor
- Triangular de los labios o depresor del ángulo de la boca
- Risorio

NOTA: Los músculos masticatorios pueden llegar a ocasionar asimetría si hay un lado que trabaja más que el
otro

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ORTODONCIA 1

ARTICULACIÓN TEMPORO - MANDIBULAR

- Es bilateral, se mueve a la vez y tiene un funcionamiento unitario. Lo que hace única a la ATM es que
el movimiento es simultáneo, en los dos lados a la vez. Es la única articulación en el cuerpo que puede
hacerlo.
- Diartrosis bicondílea simétrica y de funcionamiento unitario
- Muy importante valorar la laxitud del paciente. Lo podemos observar en dedos, codos...
- Rango de apertura máxima: 40-54mm.

PALPACIÓN

- Palpación a nivel de la zona anterior del cóndilo

- En reposo, apertura y cierre.
- Palpamos el movimiento y si notamos ruidos
- Valorar si hay dolor
- Miramos la apertura, hasta que nivel el paciente es capaz de abrir.
- Si hay una gran apertura puede significar la presencia de luxación, esto puede ocurrir en los pacientes
con hiperlaxitud, el cual implica que el tejido conectivo en esa zona es muy laxo
- Miramos movimientos de apertura, cierre y movimientos laterales (observamos amplitud y si es
simétrico)
- Importante para saber si se produce dolor por sobrecarga, estrés, ansiedad sobre la articulación...

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ORTODONCIA 1

TEMA 13. CRECIMIENTO Y DESARROLLO CRANEOFACIAL

INTRODUCCIÓN

Necesitamos, a partir del cuestionario, examinación clínica y análisis de registros diagnósticos, realizar una base
de datos y clasificarla, para así así obtener un diagnóstico.

El crecimiento forma parte de una información que utilizamos desde el punto de vista de la base de datos para
poder hacer el diagnóstico.

Debemos plantearnos un objetivo de tratamiento, para poder realizar un plan de tratamiento.

¡IMP! Timing - en todo momento debemos saber cómo esta evolucionando el paciente y cuál es el momento
adecuado para poder tratarlo. Esto es lo que debemos incorporar en el listado de problemas para podernos
plantear el plan de tratamiento adecuado para nuestro paciente.

CRECIMIENTO Y DESARROLLO

Debemos saber que:

- El desarrollo del cráneo es la suma de diferentes partes
- El crecimiento está muy diferenciado y ocurre a ritmos diferentes
- El crecimiento se da en diferentes direcciones
- Es un concepto muy complejo
- El conocimiento del proceso normal de crecimiento nos proporciona la base del correcto diagnóstico
de una maloclusión y es, por consiguiente, un prerequisito para el tratamiento ortodóntico óptimo en
el caso individual.
- No solo debemos tener presente el crecimiento de la estructuras esqueléticas, sino también de las
estructuras de los tejidos blandos. Los cambios en el tejido blando facial con la edad siguen el
crecimiento de los tejidos óseos en planos más internos. Estos cambios son de gran importancia en el
plan de tratamiento, debido a la estética y ya que debemos conocer cómo se desarrollan desde el
punto de vista de las vías aéreas.

CASO 1. MANDÍBULA NO HA CRECIDO CORRECTAMENTE FRENTE AL MAXILAR

Clase 2 división 1 (resalte aumentado). Perfil ligeramente convexo. Mandíbula retraída respecto al maxilar
(mandíbula no ha crecido correctamente frente al maxilar)

Se muerde el labio (eso no es normal), ese habito promueve el resalte (interposición del labio superior)

*Las preguntas que nos haremos siempre son: “ ¿Cuándo es el momento ideal para tratar ese paciente? ¿Por
qué? ¿Cómo va a crecer?” Nos interesa saber si nuestro paciente está en crecimiento o no.

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ORTODONCIA 1

CASO 2. HIPOPLASIA MAXILAR SUPERIOR

Clase 3. Maxilar un poco retruído respecto a la mandíbula.

¿Cuándo es el momento ideal para tratarlo? ¿Por qué? ¿Cómo crecerá? — No es el mismo tiempo para tratarlo
que la chica del caso 1. Debemos saber cómo crece un hueso con respecto al otro (el maxilar está más atrás
que la mandíbula, crecen en distinto momento).

Eso fue lo que ocurrió, es por ello que debemos planificar correctamente y pensar qué puede ocurrir antes de
hacerlo. Es decir, si sé que se va a extruir el diente, como aplicación clínica, le pondremos una férula.

¡IMP! Cuando hablamos de crecimiento craneofacial no solo hablamos de niños. Existe un crecimiento
craneofacial durante toda la vida.

CASO 3: PACIENTE ADULTO AL QUE SE LE SIGUEN MOVIENDO LOS DIENTES (SIGUE HABIENDO CRECIMIENTO
SIEMPRE).

Señora adulta (60 años) que se le exodonció el diente que está tachado.
¿Qué pasará? ¿Por qué? — el homónimo de la arcada superior se extruirá buscando ocluir con el diente que se
ha exodonciado (y si hay un diente en una posición más distal, éste se mediatizará).

Eso fue lo que ocurrió, es por ello que debemos planificar correctamente y pensar qué puede ocurrir antes de
hacerlo. Es decir, si sé que se va a extruir el diente, como aplicación clínica, le pondremos una férula.

¡IMP! Cuando hablamos de crecimiento craneofacial no solo hablamos de niños. Existe un crecimiento
craneofacial durante toda la vida.

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ORTODONCIA 1

CASO 4. NIÑA CON DENTICIÓN MIXTA

Mordida abierta anterior y mordida cruzada.

Las formas de arcadas no son exactamente iguales (superior UV, inferior U). Al ver esto debemos pensar que
probablemente el maxilar superior sea estrecho y tenga una hipoplasia (menor desarrollo). Por lo que hay una
compresión del maxilar, y los signos que debemos mirar para confirmarlo son:
- Si las cúspides V están por fuera o por dentro — vemos que están cruzadas en general y en otras
están “juntitas”.
- Inclinación de dientes — están muy inclinados (mandibular esta compensando que el maxilar está
estrecho).
¿Cuándo es el momento ideal para tratarlo? ¿Por qué? — Lo iremos viendo en las siguientes clases

¿QUÉ TIENEN EN COMÚN ESTOS PACIENTES? — Que todos ellos están en crecimiento (incluso la señora de 60
años). La vida significa cambio constante.

Necesitamos saber:
- Cómo es ese crecimiento
- Dónde están los sitios de crecimiento: maxilar o mandíbula o ambos
- Cuándo crecieron más
- Si todos los sitios crecieron al mismo tiempo
- Por cuánto tiempo crece

El conocimiento del crecimiento craneofacial es esencial para diagnostico y tratamiento

- Diagnóstico: si sabemos cual es el crecimiento normal podremos:
- Detectar un crecimiento anómalo
- Diagnosticar cuál es el tipo de crecimiento limitado
- Entender como se ha desarrollado la maloclusión

- Tratamiento
- Saber como el crecimiento puede afectar al tratamiento es super importante.
- El timing — escoger el momento adecuado para tratar la maloclusión
- Por lo que, tenemos que conocer el crecimiento para poder determinar el momento
adecuado para su tratamiento y cómo el tratamiento puede afectar a su crecimiento.
Dependiendo de él y de la maloclusión que presente adelantaremos o frenaremos el
tratamiento

En resumen — por estas razones es importante conocer el crecimiento craneofacial.

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ORTODONCIA 1

1. CRECIMIENTO Y DESARROLLO

- El crecimiento significa cambio en tamaño y peso, es un concepto anatómico

- El desarrollo o maduración es el cambio en la complejidad, y combina un cambio fisiológico y de
comportamiento.
Son dos conceptos ligados pero no es lo mismo.

CONTROL GENÉTICO + AMBIENTAL

El crecimiento tiene un control genético pero una influencia del ambiente muy importante.
- El control básico del crecimiento es genético, está localizado en los genes (por lo que es herencia de
los padres), pero el ambiente también tiene una influencia importante.
- Por lo que el resultado del crecimiento dependerá de la interacción entre el potencial genético y las
influencias ambientales. Este hecho es super importante.
- Este hecho se ve muchas veces en los gemelos idénticos o no idénticos (homocigotos).
Además de las diferencias entre hombres y mujeres.

Ejemplo 1 — en situaciones de guerra, muchos hermanos gemelos se separaron (uno fue de una familia y el
otro con otra). El que estaba en una familia bien acogida crece de una forma muy diferente del hermano en
una familia hostil, aunque tengan ambos el mismo material genético. El entorno puede expresar la capacidad
genética.

Ejemplo 2 — gráfica. En los años 1940, existe una caída en el crecimiento en todas las edades, menos en el
grupo de 18 años. En esa época se dio la Segunda Guerra Mundial (hubo hambre, estrés, tristeza...), por lo que
ese ambiente afectó al crecimiento de esas niñas. El grupo de los 18 años no varió porque ya habían acabado
de desarrollarse, por lo que no les afectó tanto a su desarrollo.

CONTROL NEURAL

- El centro del crecimiento de nuestro cuerpo es el hipotálamo. Éste envía un mensaje a la glándula
pituitaria o hipófisis anterior.
- El sistema nervioso periférico juega un papel importante en el control del crecimiento, dando un
efecto trófico o nutritivo en las estructuras que inervan.
- La poliomielitis es la afectación por un virus que afecta las neuronas motoras distales, es decir, afecta
las neuronas motoras de la pierna y brazos. Estas estructuras están amiotróficas, es decir, más
delgaditas, porque tienen un déficit del tono muscular por afectación de la neurona motora.
- Por lo que, a grandes rasgos, el hipotálamo estimula la glándula anterior de la hipófisis que genera la
hormona del crecimiento. Pero si tenemos afectación del SNP, entonces la musculatura que depende
de esos nervios afectados, como por ejemplo con la poliomielitis, tendrá una amiotrofia. Por eso se
dice que el SNP juega un papel importante en el desarrollo, dado que éste se desarrolla menos si se ve
afectado.

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ORTODONCIA 1

¡IMP! PATRÓN DE CRECIMIENTO

Es el cambio espacial de las proporciones del cuerpo.

- Tiene un sentido u origen céfalo caudal o craneal caudal:
- Primero se desarrolla la cabeza, que es quien estimula el crecimiento del resto del organismo
— en un feto de 2 meses, la mitad del cuerpecito es la cabeza (porque ahí está el cerebro con
el hipotálamo, que regulará el crecimiento), por lo que a nivel proporcional la cabeza
representa un mayor porcentaje en relación al cuerpo. En un adulto, la cabeza representa 1/4
parte.

- Es importante porque es predecible. Es un concepto muy importante, ya que nosotros debemos ver
que si alguna estructura no sigue el patrón de crecimiento normal, hay un problema

VALORACIONES TEMPORALES DE LA INTENSIDAD

¡IMP! El organismo no crece al mismo tiempo, sino que crece a ritmos diferentes.

La curva de Scammon dice que el ritmo del crecimiento varía entre nuestros órganos y tejidos, y este hecho se
extrapola al crecimiento craneofacial. Lo que tenemos que ver con esta gráfica es que hay diferentes
partes/estructuras o sistemas de nuestro cuerpo que se desarrollan en diferentes momentos de nuestra vida.
En esta curva observamos:
- El crecimiento neural hace un crecimiento rápido del sistema nervioso. A los 4-5 años está casi del
todo desarrollado, ya que marcará el crecimiento de todo el cuerpo.
- Tejido linfoide: crece mucho durante edad infantil, ya que dicho tejido es el responsable de proteger
frente a infecciones (hecho importante durante la edad infantil) y luego decrece. Tiene importancia
cuando hablamos de vías aéreas, porque un gran crecimiento de las amígdalas puede derivar en que
el niño haga apneas o tenga problemas respiratorios. Debemos preguntar si las realiza.
- Desarrollo genital: el crecimiento es mínimo al principio, y a partir de los 12-14 años hay subida muy
brusca (adolescencia).
- General: curva de crecimiento general, crece mucho al principio, luego se mantiene de forma
sostenida, y a partir de la adolescencia se mezclan todos los factores.

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ORTODONCIA 1

Otras curvas que pueden salir en el examen:

El hijo de De Montbeillard: observamos que: ¡IMP!
- Los puntos negros representan el crecimiento de la persona cada año (en el momento del nacimiento
empezó a ir midiendo a su hijo). Es una curva que se va manteniendo de forma sostenida en cuanto al
crecimiento.
- ¿La gráfica nos dice cómo ha crecido en cada periodo? NO. Por lo que otros autores la transforman
en el trazado en rojo.
- Los puntos rojos representan la altura ganada en centímetros por año, es lo que nos interesa.
- Cuando el niño nace, crece 22 centímetros el primer año. Un bebé recién nacido crece
rapidísimo los primeros meses.
- Alrededor De 2años,crece 8-9 centímetros por año
- A Los 3-5años crece 6-7cmporaño(crece,pero nota rápido).
- A los 12-13 años empieza a crecer mucho, y a los 14 años crece 12 cm al año. Este momento
es la adolescencia.

- Al mirar el crecimiento del paciente tenemos que basarnos por los “puntos rojos” para saber en qué
punto el crecimiento es acelerado. Normalmente el mayor rango de crecimiento ocurre en la
pubertad.
- Cuando crecemos, no lo hacemos de forma estática, sino que crecemos de forma diferente a lo largo
de nuestros primeros 20 años de vida.
- Dependiendo del problema, habrá diferentes momentos adecuados para tratar al paciente

*Cabe destacar que en mujeres el crecimiento es distinto

Curvas de crecimiento de Arne-Björk: ¡IMP!

- Se observa algo parecido a la gráfica anterior. La curva de Arne-Björk nos indica la cantidad de
crecimiento en centímetros por año en promedio (obviamente hay excepciones), diferenciando entre
chicos y chicas.
- Chicos — línea continua
- Chicas — línea discontinua

- Durante el periodo infantil (juvenil), el nivel de crecimiento es indistinguible entre chico y chica. Pero
en el periodo prepuberal las chicas son “mujercitas” y los chicos siguen pareciendo niños físicamente
ya que maduran más tarde.
- Björk concluyó que las chicas inician y acaban el crecimiento puberal antes. Los chicos inicial y acaban
el crecimiento después y crecen un poco más, en promedio.
- Importante destacar que el rango de crecimiento nos dirá en qué momento podremos tratar el
problema dental o no. También deberemos tener en cuenta el sexo del paciente.

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ORTODONCIA 1

Gráfica Proffit ¡IMP!

- Lo que vemos aquí es el periodo puberal del que se habla en la tabla anterior.
- En la gráfica se valoran tres momentos de crecimiento (menarquia) de 3 chicas diferentes (triangulo,
punto y cuadrado).
- No puedo empezar a tratar a cualquier paciente a los 10,5 años ya que es la edad “estándar” de
máximo crecimiento, sino que alrededor de esa edad debo empezarme a preguntar sobre su
crecimiento para saber cuándo es el momento ideal para tratarla (en la chica triangulo será antes y en
la chica cuadrado será mas tarde).
- Por lo que se puede concluir que dentro del mismo sexo habrá un crecimiento puberal en diferentes
momentos, es decir, habrá variabilidad. Es por ello que debemos analizar a los pacientes de forma
individual.

VARIABILIDAD ¡IMP!

La variabilidad es otra característica importante del crecimiento. Es cierto que en promedio podemos intuir una
serie de cosas, pero la cantidad de crecimiento por año debe individualizarse, dado que es algo que tiene
variabilidad.

Debemos valorar el momento de crecimiento individualmente, para saber si debemos tratar antes o después
según su problema concreto.

EDAD CRONOLÓGICA VS BIOLÓGICA

ESTÁNDARES EN EL CRECIMIENTO Y DESARROLLO

- Edad cronológica — debemos ir con cuidado con la edad cronológica. Ésta nos orienta pero no es
diagnóstica pura porque puede haber mucho error (una niña de 14 años puede haber pasado su pico
de crecimiento o no). Es solo una orientación. ¡IMP!

- Edad biológica — está si la valoraremos (cómo se desarrolla el paciente). Destacamos diferentes

conceptos: edad morfológica, esquelética, dental, y edad sexual y maduración.

EDAD MORFOLÓGICA — Biológica

- Mediremos cada cierto año su rango de crecimiento. Nos orienta para saber una cierta idea sobre el
crecimiento de cráneo y cara.
- Es el típico archivo que tienen los pediatras para controlar a los niños según la edad, el peso y la altura
- Te marca el percentil en el que estás, es decir, si tienes un peso y una altura normal por tu edad. Si en
esta curva ven una caída de repente, debemos pensar que ha pasado algo, por ejemplo una
enfermedad o un trauma (guerra).

EDAD ESQUELÉTICA — Biológica

Nos permite prever el crecimiento. Para conocerla tenemos 3 opciones:

- Rx de la mano completa — más irradiación
- Rx del dedo medio en su falange media — menos irradiación, más recomendable - Rx vértebras
cervicales para valorar la maduración esquelética

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ORTODONCIA 1

Rx de la mano:
- Se hace una radiográfica de la mano, ya que se ven muchos huesos, en diferentes estados de
maduración.
- Depende del estado del desarrollo de algunos huesos podemos detectar cómo está el desarrollo del
crecimiento de los pacientes
- Esta prueba no es muy recomendable porque da mucha irradiación

Rx del dedo medio en su falange media (MP3): ¡IMP!

- Se realiza una Rx periapical para valorar el estado del MP3 (mid-phalanx finger number 3, es decir,
falange media del dedo medio) y valoramos como está el cartílago del crecimiento. - Es muy fiable
para la edad esquelética
- Conceptos teóricos:
- Para valorar el crecimiento debemos mirar la diáfisis de un hueso (parte larga) y su epífisis
(extremo). Entre los epífisis tenemos el cartílago de crecimiento.
- Inicio(F)—epífisis más estrecha que la diáfisis.
- Aceleración (FG) — epífisis es más ancha que la diáfisis, en ese momento se inicia la
aceleración del crecimiento.
- Pico de crecimiento puberal o capping (G) — epífisis es claramente más ancha que la diáfisis.
La epífisis empieza a cubrir la diáfisis, como un “sombrero”, es decir, estamos en la fase de
capping (gorro).
- Desaceleración (fase H) — ha pasado la fase de crecimiento (aunque sigue creciendo, pero a
menos ritmo, por eso decimos que el crecimiento no es lineal, sino que son centímetros por
año).
- Fin pico de crecimiento puberal (I) — ya no hay cartílago de crecimiento, el crecimiento ha
acabado.
* ¿Si tiene una maloclusión de clase 2 y nos interesa tratarlo cuando crece más el paciente (y ahora solo está
en el inicio), debemos esperarnos o empezar ya? Debemos ESPERAR porque aún no está en el momento de
máximo crecimiento (que empezará en la fase de aceleración, ahí podemos pensároslo, y sobretodo
trataremos en la fase de pico de crecimiento).

120
ORTODONCIA 1

Rx vértebras cervicales:
- Se realiza una telerradiografía lateral de cráneo para valorar la maduración esquelética
- A medida que el paciente crece, las vértebras cervicales 3 y 4 (C3 y C4) van creciendo en altura. La
clave son estas cosas:
- ¿Cuando un paciente empieza a hacer el cambio de niño a inicio de adolescencia? Cuando la base de
las C3 y C4 empieza a curvarse. En este momento se encuentra entre el Cervical Stage CS3 y CS4,
también conocido como “fase de maduración cervical”. En dicha fase, su crecimiento se encuentra
entre aceleración (FG) y pico de crecimiento puberal (G), por lo que está pasando de niño a
adolescente.
- Cuando el cuerpo de la vértebra es un poco más grande ya ha hecho el crecimiento (CS5) y el
crecimiento ha acabado en CS6.
- Este hecho es importante para Clase II 1, ya que nos interesa tratarla en el momento en el
que el paciente está en el máximo crecimiento. Para saberlo, deberemos preguntarle al
paciente muy delicadamente sobre su crecimiento, y haremos la Telerradiografía lateral de
craneo. Si el paciente con clase II muestra que está en CS3 esperamos, si está entre CS3 y CS4
ya podremos hacerlo (dado que está en el pico de crecimiento mandibular, no maxilar).

- ¿Sólo puedo tratar clase II en ese momento? No, pero si tratamos en otro momento son excepciones.
- ¿Cuándo debemos tratar en base a si el problema es del maxilar o mandíbula?
- Tratar en maxilar superior — para estimular su crecimiento lo haremos entre CS1 y el inicio
de CS3 (más allá de CS3 es tarde).
- Tratar en mandíbula — para estimular su crecimiento trataremos entre CS4 a CS5. -
- Por lo que una hipoplasia de maxilar no la podemos tratar en CS5, pero es un buen momento
para tratar una clase II.

EDAD DENTAL — Biológica

- Según un artículo sobre los “indicadores de maduración del pico de crecimiento puberal” se indica
que el desarrollo dental no era útil como indicador del pico de crecimiento puberal.
- Esto se debe a que el desarrollo dental no sigue el desarrollo de maduración esquelética normal, por
ello, la edad dental solo es una orientación.
- Se pueden encontrar niñas entre 9-10 años con los segundos molares permanentes. Al tener tantas
variaciones no nos podemos fiar de la edad dental, solo orientarse.

EDAD SEXUAL — Biológica

- La edad sexual es el indicador de maduración y brote de crecimiento durante la pubertad, por ello es
importante que conozcamos si “ha hecho el cambio” o no.
- Diferenciar entre hombres y mujeres, dado que las mujeres comienzan el desarrollo antes

121
ORTODONCIA 1

- ¡IMP! — Tratamos una clase II idealmente en mujeres durante el periodo II y en hombres durante el
periodo III.
Adolescencia en mujeres (valoramos 10-14 años)

Nos fijamos en la curva roja. El crecimiento puberal femenino se divide en 3 periodos:

Periodo I—Inicio De Brotes Físicos Decrecimiento(inicio crecimiento puberal)

- Empiezan a aparecer los botones mamarios
- Desarrollo temprano de vello púbico
- No es buen momento tratar una clase II (que es cuando debemos ... FALTA 01h42min).

Periodo II —Pico De Crecimiento(Peak Velocity)

- Empieza más o menos un año después de la primera fase
- Desarrollo notorio de senos, más aparición de vello púbico
- Vello axilar
- Ya no es una niña
- Ideal para tratar una clase II

Periodo III—Menarquia Descenso Decrecimiento

- ¡IMP! La menarquia sucede 1-1,5 años después del periodo II.
- Los brotes de crecimiento se han completado (anchura de caderas, distribución de grasa como
adultos, desarrollo de pecho completado).
- A partir del punto 3 puedo tratar la clase II, pero tendré menos tiempo de crecimiento.

Adolescencia en hombres (valoramos 12-17 años)

Nos fijamos en la curva negra. El crecimiento puberal masculino se divide en 4 periodos:

Periodo I—Brotes De Grasa

- A veces se da una ganancia de peso, es más “gordito” (a bit chubby), ya que no expresa hormona
masculina aún.
- Esto significa que tiene menos crecimiento que antes. Podemos hacer tratamiento transversales y
control de la erupción
- En este periodo la anatomía es similar a la de las niñas en periodo I.

Periodo II—Inicio La Aceleración Del Crecimiento Físico

- Se inicia 1 año después del periodo I
- Más delgado (si se había engordado)
- Empieza a aparecer el vello púbico

Periodo III—Pico De crecimiento

- Se inicia 8–12 meses después del periodo II
- Aparición de vello axilar y un poco de bigote
- Más presencia de vello púbico
- Desarrollo muscular y cambio de la voz
- Ideal para tratar una clase II, ya que es cuando existe el pico de crecimiento y existe mucho
crecimiento por delante (puedo estimular la mandíbula).

122
ORTODONCIA 1

Periodo IV—Terminan Los Brotes De Crecimiento

- 15 – 24 meses después del periodo III
- Vello facial
- Distribución adulta de los vellos púbicos y axilar
- Más fuerza muscular

CASO: CHICO PERIODO III

Observamos el paso de niño (foto derecha) a periodo III (foto izquierda)

En la Rx vemos el pico que empieza a rodear la diáfisis del dedo (momento de pico de crecimiento), vemos
como empieza a tener bigote y granitos — PERIODO 3.

DEBEMOS RECORDAR QUE:

- Siempre debemos valorar a chicos y chicas diferente
- Preguntar con mucho tacto sobre los cambios físicos que están pasando para saber en qué periodo se
encuentran
- Estimular crecimiento mandibular (clase II) — lo trataremos idealmente a partir de la aceleración del
pico de crecimiento. Es decir, periodo II en chicas, período III en chicos. Si no es el momento ideal, lo
trataremos de otra forma.
- Estimular crecimiento maxilar (clase III) — es decir, cuando hay hipoplasia del maxilar superior o
mordida cruzada... (es decir, menos desarrollo...), idealmente lo trataremos cuanto antes, es decir, lo
más jovencito posible.

NATURALEZA DEL CRECIMIENTO ESQUELÉTICO

PRINCIPALES POSIBILIDADES DEL CRECIMIENTO DEL HUESO, TEJIDOS BLANDOS Y TEJIDOS CALCIFICADOS

Todos los tejidos tienen diferentes formas de crecer.

A nivel celular hay 3 posibilidades de crecimiento:
1. Hipertrofia: tejido se hace más grande
2. Hiperplasia: se multiplican, hay más células
3. Secreción de la matriz extracelular: a nivel de hueso secretan una matriz extracelular con la que
favorecen la formación de hueso

CRECIMIENTO DE TEJIDO BLANDOS NO MINERALIZADOS VS TEJIDOS CALCIFICADOS

Como tejido duro calcificado conocemos el hueso, los dientes y cartílagos que calcifican. Como tejido blando se
conoce todo el resto (piel, órganos...) y aquellos cartílagos que no calcifican.

TEJIDOS DUROS

- Ocurren por una combinación de hiperplasia, hipertrofia y secreción de la matriz extracelular (que
después se mineralizará).
- No crece en todos los sentidos, sino que en los tejidos mineralizados este proceso solo puede ocurrir
en la superficie (periostio), no entre la masa mineralizada. Crecen en la dirección para la que los
huesos están programados. Es la diferencia entre tejidos blandos y duros.

123
ORTODONCIA 1

TEJIDOS BLANDOS

- El crecimiento de tejidos blandos ocurre por una combinación de una hiperplasia con una hipertrofia,
que genera un crecimiento intersticial, es decir, crecen en todos los sentidos del espacio dentro del
tejido blando.

TEJIDOS DUROS TEJIDOS BLANDOS

CRECIMIENTO A NIVEL CELULAR Hiperplasia + hipertrofia + Hiperplasia + hipertrofia

secreción de la matriz extracelular

DIRECCIÓN DE CRECIMIENTO Crecimiento en la Crecimiento intersticial (crece en

superficie/periostio (en la todos los sentidos del espacio)
dirección para la que los huesos
están programados)

EMBRIOGÉNESIS DE TEJIDOS DUROS

La embriogénesis del esqueleto craneofacial tiene un origen diferente al del resto del cuerpo. Su origen es
mesoectodérmico, porque el ectodermo se invagina dentro del mesodermo.
Existen 3 procesos únicos:
1. Condrogénesis: formación de cartílago
2. Crecimiento óseo endocondral: el cartílago se calcifica y se convierte en hueso
3. Crecimiento óseo intramembranoso: el hueso es formado desde tejido indiferenciado
mesenquimatoso, es decir, el hueso se forma directamente (sin ser cartílago).

Los dos últimos procesos (endocondral y intramembranoso) son indistintos (iguales) cuando los miras, pero su
origen es diferente. Por lo que cuando tenemos el hueso “hecho” es decir, formado, es indistinto si se ha
formado de una forma u otra. Este hueso cambia por un proceso de remodelado o regeneración, que está
ocurriendo de forma constante a lo largo de nuestra vida (sea del origen que sea, el hueso se estará
remodelado siempre).

Por ejemplo, en esta imagen observamos embriones en diferentes fases de crecimiento:

A. El tejido del cráneo empieza a estar calcificado
B. Más calcificado
C. Mucho más calcificado

Además, observamos que los huesos se están empezando remodelar en diferentes momentos dentro del
mismo periodo. Esto nos muestra que los huesos se forman a diferentes ritmos debido a su origen distinto.

124
ORTODONCIA 1

1. CONDROGÉNESIS

Creación o formación de cartílago (no calcificado). Las 5 etapas de la condrogénesis:

- Los condroblastos producen matriz
- Las células quedan atrapadas en la matriz
- Los condrocitos se hipertrofian, dividen y producen matriz
- La matriz se mantiene no calcificada (porque es solo un cartílago) - El cartílago tiene una membrana
vascular llamada pericondrio

Proceso:

Los condroblastos son unas células generan una matriz, una estructura proteica que mantienen la forma y
estructura del cartílago. La matriz proteica donde se encuentran embebidos los condroblastos es la matriz de
cartílago.

La membrana vascular o película que recubre el cartílago es el pericondrio (diferencia con hueso — esta
membrana se llama periostio). Por otro lado, las células mesenquimatosas son células diferenciadas que
generan estas estructuras.

Cabe destacar que, como es cartílago (y es una estructura muy pequeña) no existe entrada de vasos
sanguíneos. Las células que están dentro se nutren por difusión del exterior (no hay aporte vascular directo).

2. CRECIMIENTO ÓSEO ENDOCONDRAL

- La osificación endocondral es la sustitución de cartílago hialino por hueso (el cartílago madura y
acaba siendo hueso). Se inicia con la agregación de células mesenquimatosas, que se diferencian en
los condroblastos, los cuales segregan matriz hialina de cartílago. El cartílago se secreta en la forma
general del hueso en el que se convertirá.
- Huesos de la cara y cabeza con osificación endocondral: base del cráneo, septo nasal , cóndilo
mandibular y sínfisis mandibular.
- Las 5 etapas de la formación del hueso endocondral:
- Hipertrofia de los condrocitos y la matriz calcificada
- Invasión de vasos sanguíneos y de células del tejido conectivo
- Diferenciación de osteoblastos y producción de tejido osteoide
- Calcifica el tejido osteoide. La matriz ósea fibrosa calcifica.
- El hueso se recubre con una membrana.
- Proceso → Ante todo, cabe destacar que, mirando la imagen, sabemos que:
- Tanto en los huesos largos como cortos, se mantiene la estructura cartilaginosa en los
extremos, pero en el centro se forma una estructura ósea diferente.

125
ORTODONCIA 1

- En color rosa: zona de cartílago — extremos

- En color marrón: zona de hueso — centro
- La membrana que lo recubre se llama periostio (no pericondrio, dado que éste hace
referencia a un cartílago)
- Como el cartílago inicial crece y se osifica, aparece una aportación vascular
- Cuando tenemos un cartílago que empieza a osificar y empieza a ser lo
suficientemente grande para que no se pueda nutrir por difusión, aparece una
aportación vascular mediante un capilar perióstico (unidad mínima vascular que
solo tiene una capa de endotelio) para que el tejido pueda sobrevivir.
- A través de esos vasos aparecerán osteoblastos, que actuarán como aporte mineral
que producirá la matriz de hueso que calcificará y se convertirá en hueso maduro. A
su vez, se seguirá formando cartílago con su matriz (pero se irá reduciendo cada vez
hasta que se haya calcificado completamente y solo tengamos hueso).

Idea general: en los extremos, los condrocitos generan matriz cartilaginosa (cartílago hialino). A su vez,
mediante el aporte vascular, llegarán los osteoblastos, que producirán la matriz de hueso que calcificará y se
convertirá en hueso maduro. Debemos recordar que el cartílago que calcifica se genera con una forma
determinada, no en todos los sentidos del espacio (diferencia con los cartílagos que no calcifican, que al ser
considerados tejido blando sí que crecen en todos los sentidos).

Por lo que, la diferencia entre cartílago como tal y hueso endocondral, es que:
- El cartílago es tan pequeño que se alimenta por difusión y nunca calcifica.
- El hueso endocondral inicialmente fue un cartílago que calcificó en hueso, y a medida que la
estructura se hizo más compleja y grande necesitó un aporte sanguíneo.

Ejemplo hueso largo de origen endocondral:

Al principio, al ser solo cartílago, vemos que no hay aporte vascular. Con el paso del tiempo, como hay más
necesidad de nutrientes, empieza a haber inicio de vascularización aunque se sigue manteniendo la estructura
de cartílago (no es un crecimiento en todos los sentidos del espacio, lo tiene únicamente en un sentido), se
hace un crecimiento oseoconvencional. La última imagen es hueso largo, el extremo de los huesos son la
epifisis el hueso largo es la diáfisis. Tenemos una estructura más compleja, que calcifica la matriz que se está
produciendo.

126
ORTODONCIA 1

3. CRECIMIENTO ÓSEO INTRAMEMBRANOSO

- El hueso intramembranoso está formado desde un tejido mesenquimatoso indefinido directamente

sin convertirse en cartílago. Se observa en algunos huesos craneales como el: hueso parietal,
occipital, frontal y especulas óseas.
- Aplicación clínica: la distinción entre los tipos de hueso es importante, porque tienen diferentes
orígenes. Si vamos a tomar un injerto óseo, lo mejor es que sea del mismo origen embriológico.
- Huesos de la cara y cabeza con osificación intramembranosa: bóveda de cráneo , complejo
nasomaxilar, mandíbula (cuerpo y rama).

- Importante distinguir estos conceptos:

- “Osteoblasto”: no se encuentra dentro de la matriz calcificada. Encargado de secretar la
matriz extracelular que calcificará.
- “Osteocito”: célula viva embebida dentro de la matriz de hueso calcificado. No pueden seguir
produciendo matriz.

Es importante hacer la distinción dado que tienen funciones diferentes. Lo mismo ocurría antes cuando
hablábamos de condroblastos y condrocitos.

127
ORTODONCIA 1

- Proceso:
- El tejido mesenquimatoso de una persona que no se ha desarrollado todavía tiene un
aumento de vascularidad. Este hecho es la clave, dado que por el aumento de vascularidad
se activa la proliferación de células mesenquimatosas que generan células osteogénicas
(que generan hueso). Las células osteogénicas se derivan en → osteoblastos.
- Estos osteoblastos, lo que generan es → matriz ósea directamente.
- ¿Cómo? Debemos recordar que en los tejidos duros hay hipertrofia, hiperplasia y
generación de una matriz extracelular proteíca.
- Ambas matrices (independientemente de si han sido secretadas por condroblastos o
osteoblastos) se calcificarán, formando huesos aparentemente idénticos (aunque
sus orígenes sean distintos). La diferencia es que en el proceso de osificación
intramembranosa, los osteoblastos no pasan por un tejido cartilaginoso, sino que
directamente lo forman.
- ¿Cómo se llama la matriz de hueso que generan los osteoblastos?: tejido osteoide. Éste es
una estructura orgánica básicamente de colágeno sobre la que se depositan iones de calcio y
fósforo para formar hueso maduro. El tejido osteoide calcificará y formará hueso debido al
aporte vascular.
- Los osteoblastos generan tejido osteoide (parte orgánica). El aporte vascular es el que
llevará el constituyente inorgánico. Debido a estos dos componentes, el tejido osteoide
puede calcificar y convertirse en hueso.
Debemos recordar que, cuando los osteoblastos quedan embebidos en el hueso calcificado,
hablamos de “osteocitos” (al encontrarse embebidos en el hueso cambiamos la
nomenclatura).
- Capas osteogénicas: La formación de hueso intramembranoso ocurre en la superficie externa
(periostio), superficie interna (endostio), superficies de la trabécula que se está formando y
en los bordes donde se unen las suturas.

Ejemplo: hueso de costilla de vaca: *hueso endocondral o intramembranoso

Observamos en la imagen de la derecha como están cogiendo la membrana de tejido fibroso donde estaría la
capa osteogénica (que genera hueso), es decir, es el periostio/endostio. Aquí es donde estarán todas las células
que formarán hueso (células osteogénicas) y toda las vascularidad.
Esto nos indica que la aposición de hueso nuevo se genera en la superficie del hueso, en esta capa externa,
llamada periostio (pericondrio si es solo cartílago).
Tanto si se ha formado hueso endocondral o hueso intramembranoso, de ambas formas los huesos quedan
rodeados por periostio, independientemente de su origen. Siempre hay periostio porque hay hueso formado.
Si nos fracturamos un hueso, la capa osteogénica es la que se encargará de regenerarlo.

128
ORTODONCIA 1

REMODELACIÓN ÓSEA

Cuando tenemos el hueso formado, sea del origen que sea, siempre
tendremos un proceso de remodelación ósea constante. Éste es un proceso
natural de recambio.
Debido a esta remodelación, la forma del hueso puede cambiar por:
- Reabsorción por un lado (-)
- Adición o aposición por otro lado (+)
Por lo que todos nuestros huesos tienen un proceso de remodelación
(proceso natural de recambio): hay una reabsorción en un lado y una
aposición en otro manteniendo así o dándole así la forma al hueso.

SITIOS Y TIPOS DE CRECIMIENTO DEL COMPLEJO CRÁNEO-FACIAL

INTRODUCCIÓN — OSIFICACIÓN DEL ESQUELETO CRANEOFACIAL

- Cuando el bebé tiene aproximadamente 2 meses de vida IU existe la base cartilaginosa del cráneo,
llamado condrocráneo (cráneo con origen de cartílago — color rosa clarito). En este momento se está
formando la base del cerebro, y desde ahí es donde se van a generar todos los estímulos que harán
que crezca el organismo. Es por eso que tiene una protección de formación cartilaginosa. Enseguida se
formara lo que protegerá el encéfalo por fuera.
- A partir del 3o mes de vida IU, empiezan a haber centros de osificación (la matriz se ha hecho más
compleja y hay aporte vascular) en la base del craneo y alrededor del encéfalo. Se empieza a formar
una estructura o membrana, llamada desmocráneo, que calcifica alrededor del encéfalo para proteger
el cerebro (no es con cartílago previo, sino que es hueso intramembranoso — puntos rosas).

ÍNDICE

129
ORTODONCIA 1

BÓVEDA CRANEANA — Cranial vault

- Su origen es intramembranoso, no hay cartílago.

- Observamos:
- Aposición de hueso en las suturas (sutura — un tipo de articulación rígida entre dos huesos)
- Remodelación de la superficie: en la capa osteogénica es donde se produce el fenómeno de
remodelado (de la superficie e interno).

- Cuando hablamos de la estructura de la bóveda o calota craneana debemos mencionar las suturas. →
En la imagen A vemos la sutura entre los dos parietales.
- En los extremos de la sutura se va generando hueso. Para mantener la forma, hay zonas donde hay
aposición y reabsorción. Durante el crecimiento, vamos haciendo este remodelado para mantener la
estructura de los huesos. No podemos tener solo una posición (tendríamos huesos muy gruesos) o
solo remodelación (huesos muy finos).
- Las zonas de contacto van creciendo y se van aproximando los extremos. Debemos fijarnos en que en
el dibujo B vemos algo que está presionando para que estos huesos se abran. ¿Qué es ese “algo”? El
cerebro, que está creciendo en este momento (es un feto intrauterino y se está desarrollando). El
estímulo del tejido blando del cerebro (el crecimiento del encéfalo) es el que provoca que vaya
creciendo el hueso en sus extremos, es decir, en las suturas ¡IMP!.

Resumen: en la bóveda craneana, los huesos crecen por aposición intramembranosa a nivel de los extremos, y
van cambiando de posición ya que el crecimiento de encéfalo lo estimula. Todas las suturas permiten que el
encéfalo se vaya ensanchando hasta que la bóveda del cráneo esté definida.

Recordamos: el patrón de crecimiento es cráneo-caudal (primero se desarrollan las estructuras más craneales y
después las más alejadas). El cráneo de un neonato es muy grande, dado que el encéfalo debe estar protegido
por hueso para que se pueda desarrollar el cuerpo del niño. Después del cráneo se forma el maxilar y después
la mandíbula.

130
ORTODONCIA 1

Cuando un bebé nace, no tiene la estructura formada del todo, porque al pasar por el canal del parto las
contracciones de la musculatura femenina presionan al bebé para sacarlo hacia fuera. El hecho de que la
cabeza tenga estas suturas que no están soldadas del todo, permiten que estas contracciones muevan las
suturas de tal manera que se proteja el encéfalo (se doblan y recuperan la posición). Es necesario que la
estructura básica del cuerpo (cabeza) esté protegiendo debidamente al cerebro, para ello, las suturas del
cráneo no están formadas, y son flexibles para permitir el paso a lo largo del canal del parto.
Al nacer, la cabeza tiene una forma alargada ya que durante el parto se han modificado debido a su flexibilidad
(se han adaptado, pero retornarán a su forma natural).

PATRÓN CRÁNEO-CAUDAL: En esta tabla observamos los porcentajes de crecimiento craneofacial completado
en diferentes estadios. Observamos que el cráneo, entre los 1-5 años de vida se ha formado un 85%, y luego se
acaba de formar. En cambio, entre 1-5 años, el maxilar se ha formado solo en un 45% y la mandíbula un poco
menos (40%).

PERIOSTIO

- Capa de cambio o interna

- Células mesenquimatosas que se convierten en osteoblastos
- Está sujeto a influencias mecánicas
- Funciona como zona/capa osteogénica toda la vida

En una cirugía, debemos separar con cuidado el periostio con un periostotomo. Tras realizar la cirugía
volveremos a recubrir ese hueso con el periostio para facilitar la regeneración ósea.

¿De dónde vienen los osteoblastos? — en la imagen observamos un capilar con células endoteliales y unas
células externas por fuera de capilares que tienen forma de estrella, que se llaman pericitos. Cuando existe un
estímulo, lo que ocurre es que los pericitos (célula precursora) se convierten en preosteoblastos y de ahí en
osteoblastos. Éstos generan una matriz de hueso no calcificado (tejido osteoide). Esta matriz, junto al aporte
vascular, calcifica en una matriz mineralizada.

131
ORTODONCIA 1

SUTURAS

- Articulaciones fijas
- Tejido fibroso con capas osteogénicas en ambas superficies ósea
- Son la extensión de la capa perióstica
- Participan en el diseño del hueso por su actividad de remodelado
- Están sujetas a la influencia de fuerzas mecánicas externas y a los movimientos óseos que resultan del
crecimiento. Es decir, si la presión excede el umbral, se reduce el aporte vascular y se reduce
osteogénesis. En cambio cuando permitimos que haya tensión y los vasos se hagan más grandes,
habrá estimulo. Si colapsamos los vasos, no habrá sangre ni osteogénesis, en cambio si generamos un
estímulo que obliga un mayor aporte vascular, habrá deposición de hueso.

Importante destacar que entre ambos maxilares (derecho e izquierdo) también tenemos una sutura (sutura
maxilar). Debemos tenerlo en cuenta porque hay muchos pacientes que presentan un maxilar estrecho, el cual
podemos expandir a través de la sutura. En la imagen se observa la colocación de un disyuntor, que separa la
sutura maxilar. Al colocarlo, hemos abierto la sutura y por tanto se genera un aporte vascular mayor, que
derivará en un mayor estímulo de células osteogénicas.
Si por el contrario comprimimos la sutura, colapsaríamos los vasos (reducción del aporte vascular), y por lo
tanto frenamos el crecimiento.

132
ORTODONCIA 1

BASE DEL CRÁNEO

¡IMP! El tipo de crecimiento óseo es endocondral.

Cuando nosotros tenemos una base de cartílago, van quedando como islas de calcificación, y unas zonas de
unión entre ellas. Esto es hueso de origen endocondral.
Las uniones de los huesos (articulaciones, tanto fijas como móviles) a nivel de la base del cráneo y de la sínfisis
no se llaman suturas (no es hueso intramembranoso sino endocondral) se llaman sincondrosis.

SINCONDROSIS

Zonas de unión de los huesos endocondrales de la base del cráneo.

Características:
- Solo persisten unas pocas después del nacimiento (sincondrosis esfeno-occipital).
- Es una placa de crecimiento bipolar — la característica de la sincondrosis es que es una estructura de
crecimiento “bipolar”. Es decir, de dos polos — tienen dos direccionesdiferentes de crecimiento.
- Con la edad se hace progresivamente más delgado
- Cierre completo al inicio de la pubertad

Importante destacar que: ¡IMP!

- La base craneal anterior crece en longitud a través del crecimiento de la sincondrosis esfeno- etmoidal
hasta los 7 años. Esta zona es estable hacia los 7 años.
- El aumento en la longitud de la base craneal anterior está relacionado con el crecimiento de la
sincondrosis esfeno-occipital hasta los 13 años.

133
ORTODONCIA 1

Todo esto es importante porque estas estructuras van creciendo y empujando el maxilar hacia delante y hacia
abajo.

SEPTO NASAL O CÁPSULA NASAL

- Tiene un papel importante en el crecimiento del tercio medio (maxilar) de la cara prenatal y postnatal
inmediato. Especialmente en el periodo prenatal. Si una persona tiene un accidente o el tabique
torcido, cuando es muy joven, el otorrino se espera a que crezca para poder operar. Zona importante
de preservar, aunque falta más investigación.
- Crecimiento secundario y compensatorio del desplazamiento pasivo de los huesos medios de la cara.

Quiere que recordemos que — forma parte de la estructura de la base craneal, se forma muy al principio y
sigue teniendo una cierta influencia en el periodo postnatal.

134
ORTODONCIA 1

COMPLEJO NASO - MAXILAR

Su origen es intramembranoso.
En la sexta semana hay un desarrollo membranoso lateral/paralelo al cartílago de la cápsula nasal, donde se
van a formar: cavidades orbitales, cavidad nasal y cuerpo maxilar.

CRECIMIENTO DEL MAXILAR - INTRO

Ante todo, destacar que el maxilar crece hacia abajo y hacia delante, porque todas las estructuras de la base
de craneo y lo empujan. Recordamos que crece en sus suturas (articulaciones óseas fijas).
Además, como cualquier otro hueso, tiene:
- Aposición ósea en las suturas
- Remodelado de la superficie

CRECIMIENTO DEL MAXILAR - EN PROFUNDIDAD

Además del crecimiento óseo a nivel de tuberosidad y suturas, existe un desplazamiento anteroinferior.
- La dirección de crecimiento del hueso es anteroinferior ¡IMP! — más hacia abajo (cara larga) o hacia
adelante (cara corta) dependiendo del tipo de la cara de cada paciente en base a su genética. Pero
como idea general crece hacia abajo y hacia delante.
- Aposición ósea en la tuberosidad: es la zona donde más crece. En esta zona se acumula hueso para
que los dientes tengan espacio para erupcionar
- Aposición ósea en las suturas circunmaxilares: crece mucho por las suturas
- Reabsorción ósea variable en la superficie anterior: se da porque hay un remodelado constante.

Así que podemos decir que:

- El maxilar crece en la tuberosidad y las suturas porque ahí hay aposición de hueso
- Cuando los dientes erupcionan se produce un crecimiento del hueso alveolar, será un crecimiento
vertical, pero al mismo tiempo necesitamos más espacio a nivel de la tuberosidad para los nuevos
dientes que irán erupcionando. Es por esto que necesitamos la aposición ósea en la tuberosidad
- El maxilar crece en tres direcciones espaciales

Al mismo tiempo existen cambios anteroposteriores de los dientes. Se da una migración de los dientes. En la
imagen observamos el desplazamiento anteroposterior en mm por año.

Resumen — crecimiento anterosuperior, aposición, reabsorción y la erupción de los dientes.

135
ORTODONCIA 1

Crecimiento del maxilar en altura ¡IMP!

- Resultado combi de descenso del maxilar in toto — desplazamiento + drift
- Desplazamiento — movimiento anteroinferior del maxilar
- Drift/deriva/remodelado — cambio de posición debido al remodelado en las superficies óseas (mucha
aposición y reabsorción)
- Además hay un crecimiento vertical del proceso alveolar (erupción dental), que deriva en la
reabsorción del techo de paladar.

Ejemplo desplazamiento y deriva — cuando bajamos por una escalera mecánica lo que sucede es que nos baja
de una planta a otra (desplazamiento anteroinferior), pero si tenemos un poco de prisa, además nos movemos
nosotros (drift). Por lo que si no vamos con prisa y no nos movemos, quien nos varia de posición es la escalera
(desplazamiento — crece la base del craneo y nos mueve el maxilar hacia abajo). Pero cuando tenemos prisa y
nos movemos (se da una deriva — cambiamos de posición) además del desplazamiento. Esto sucede en el
maxilar.

EXAMEN ¿Por qué sucede todo esto? ¿Por qué cambiamos y hacemos las estructuras más grandes hasta un
punto donde ya no lo hacemos? — por necesidades funcionales. Cuando un niño es pequeño está creciendo,
cuando hace más deporte necesita aumentar su capacidad, y la vía aérea debe ir aumentando de tamaño. Por
lo que debe haber más espacio (por eso hay reabsorción en la vía aérea y aposición en el paladar). Todos estos
cambios son por necesidades funcionales.

Crecimiento del maxilar en anchura (transversal)

También existe el proceso de aposición y reabsorción. La anchura del maxilar es la dimensión (transversal) que
se cierra antes (después continúa la vertical y luego la sagital).
- Desplazamiento lateral de la sutura media / palatina
- Mayor desplazamiento posterior que anterior
- Reabsorción de hueso en las paredes laterales: existe reabsorción porque debe aumentar el tamaño
de la fosa nasal por la demanda funcional.
- Este hecho continua hasta la pubertad, sigue la curva de crecimiento estatura *siempre se dará una
reabsorción y aposición (remodelado óseo)

136
ORTODONCIA 1

Cosas importantes desde un punto de vista clínico:

Estudio donde seguían niños desde las 6 semanas hasta los 45 años.
- De 6a semana a 2 años — incrementos significativos de la amplitud ant/pos
- De 3o año a 13 años — incrementos significativos de la distancia intercanina/intermolar.

Después hay una ligera disminución.

- Distancia interandina mandibular — se establece a los 8 años

Figura 6 - los niños siguen el mismo crecimiento (chicos un poco mayor debido al efecto retardado del
cromosoma Y — se desarrollan más). Sobre los 9-11 años, el cambio de la anchura intermolar ya no varía, tanto
en maxilar como en mandíbula. En la adolescencia ya no varía (miramos líneas horizontales).

Figura 4 - ¡IMP! — En cambio, en la distancia intercanina, hasta los 13 años el maxilar deja de crecer y
disminuye un poco. En mandíbula, en cambio, sobre los 8 años deja de crecer. Al poner arcos con brackets y
alambres, debemos preservar esta distancia intercanina, porque físicamente no aumenta (no existe un
estímulo que la aumente). Si la aumentamos nosotros artificialmente, esa distancia recidiva (después
tendremos apiñamiento). No podemos expandir la anchura intercanina mandibular si no está indicada, dado
que no sería estable.
La anchura es la dimensión que deja de crecer antes (vertical y sagital continúan)

MANDÍBULA Y ATM

La mandíbula tiene 2 tipos diferentes de crecimiento:

1. Cuerpo y rama — origen intramembranoso
2. Cóndilo y sínfisis — origen endocondral
Esto es diferente del maxilar porque éste es todo intramembranoso.

CRECIMIENTO DE LA MANDÍBULA- INTRO

- La mandíbula crece muy poco a nivel de la sínfisis mandibular (sincondrosis), que se fusiona a los 1-2
años de vida
- Pero tiene mucha importancia el crecimiento de la zona alveolar y procesos musculares (zonas de
tracción del temporal, pterigoideo y masetero)
- Hay mucho cambio postnatal (patrón cráneocaudal) pero la zona mandibular crecerá un poco más
adelante y más que el maxilar.

CRECIMIENTO DE LA MANDÍBULA- EN PROFUNDIDAD

- El crecimiento mandibular es antero–inferior (al igual que en maxilar): pero no todo el mundo crece
igual (las personas con cara más larga crecen más vertical que anteroposterior). Siempre ocurre este
crecimiento y remodelado, pero hay ligeros cambios dependiendo del físico de cada uno
- Crece mucho la rama ascendente a nivel del cóndilo (se desarrolla mucho) porque hay reabsorción de
la parte anterior de la rama y mucha aposición de la parte posterior.
- La rama se recoloca (deriva/drift) de forma posterior
- No se habla solo de crecimiento condilar, sino que se habla del crecimiento de la rama (rama y
cóndilo)

137
ORTODONCIA 1

EXAMEN — ¿Qué debemos detectar en esta Rx?

Si trazamos una linea, la rama mandibular ha cambiado (desde la cara anterior de la rama a la parte mesial del
1M la distancia ha cambiado en la imagen de arriba respecto a la de abajo). Esto se debe a que ha habido un
cambio anteroposterior en la mandíbula (ha habido aposición y reabsorción) y crecimiento de toda la rama
(crecimiento condilar).

Recordamos que:
- El maxilar crece por suturas y tuberosidad.
- La mandíbula crece por la rama porque crece mucho el cóndilo y hay mucha absorción y reposición.

(Además observamos caninos superiores ectópicos, pero no es lo que pide).

Crecimiento de la mandíbula en altura ¡IMP!

- El desplazamiento antero-inferior de la mandíbula permite el ajuste del proceso alveolar, dependiendo
de la dirección y el ritmo de crecimiento del cóndilo.
- Crecimiento condilar — en los niños crece aproximadamente 3 mm en sentido vertical pero durante
el periodo puberal puede crecer unos 5-6 mm.
- El margen inferior de la mandíbula es el lugar de remodelado extenso
- Crecimiento vertical desde el punto de vista dental — hay bastante cambio.

Flecha muy grande de crecimiento de

toda la rama, mucho en crecimiento
vertical.
Hay mucho remodelado hacia
adentro de la zona de la sínfisis.

138
ORTODONCIA 1

CRECIMIENTO CONDILAR

- Existe una gran variabilidad entorno a la dirección de crecimiento

- En los hombres la tendencia es un crecimiento vertical y hacia adelante, en mujeres hacia posterior.
Pero son promedios, debemos individualizar!

Recordatorio cartílago condilar:

¿Porque se formó cartílago cuando el resto de la la estructura (cuerpo mandibular) es intramembranosa? —
Porque el cartílago se prepara para absorber las fuerzas de presión, pero
¡ojo! ya que es un tipo de cartílago secundario (no es el mismo que el del hueso largo).
- Cartílago de tipo secundario: diferente al de los huesos largos porque tiene que soportar las fuerzas
de masticación. Es la zona de soporte de carga.
- Actúa como un cartílago articular
- Participa en el crecimiento temprano de la vida
- Absorbe fuerzas de presión en la vida
Si se realiza una condilectomía (se quita el cóndilo) éste forma un pseudocóndilo que realiza la función del
cóndilo original.

Capas del cartílago condilar:

1. Capa externa: capa de tejido conectivo fibroso (más fibrosa a medida que aumenta la edad)
2. Zona de proliferación transicional: con muchas células
3. Zona hipertrófica: capa cartilaginosa
4. Zona de crecimiento de osificación endocondral
* Todo es cartílago menos la capa 4

Crecimiento de la mandíbula en anchura

- Crecimiento en anchura en forma de V — la rama crece como el principio de la V (Enlow).
- La sínfisis juega un papel poco importante en la época post-natal

CRECIMIENTO DE LOS TEJIDOS BLANDOS

Lo debemos valorar a la hora de hablar del crecimiento del complejo craneofacial.

- El crecimiento de cada individuo es diferente pero existe un patrón de crecimiento general. El
crecimiento del tejido blando, por tanto, también tiene un patrón general
- Es obligatorio estudiar el crecimiento del tejido blando para entender su comportamiento durante el
tratamiento y para prever los cambios y prevenir cualquier resultado indeseado debido a un plan de
tratamiento incorrecto.

Por tanto:
● Toda la estructura de hueso que vemos tiene un envoltorio de tejido blando.
● El tejido blando sigue un patrón de crecimiento de la cara.
● Además del tejido duro, es muy importante el tejido blando que rodea la vía aérea.

139
ORTODONCIA 1

Contorno de la vía aérea:

Cuando vamos a tragar, el paladar blando bloquea la vía aérea momentáneamente para que pase al esófago.

LÍMITES DE TEJIDOS DUROS DE VÍA AÉREA ¡IMP!

SAGITAL Y VERTICAL

- Superior — Base craneo

- Inferior — Hueso hioides
- Anterior — incisivos y reborde piriforme
- Posterior — Vértebras cervicales

TRANSVERSAL

- Anchura del paladar

- Fosa craneal media
- Distancia entre ramas ascendentes

140
ORTODONCIA 1

¿QUÉ TAPIZA LOS LÍMITES DE LA VÍA AÉREA? ¡IMP!

- Musculatura faríngea
- Lengua
- Cornetes
- Amígdalas, adenoides, narinas

Hipertrofia adenoidea:
Debemos prestarle mucha atención a las adenoides porque si están hipertrofias pueden bloquear el paso del
aire, generando ronquidos y/o apneas. Por lo que también será importante preguntar cómo descansan los
pacientes, si tienen apneas, roncan o si respiran bien o mal, porque conlleva muchas comorbilidades.

VARIACIONES TEMPORALES EN INTENSIDAD

- Este apartado se explica con la Curva de Scammon.

- Existe un gran pico crecimiento de los tejidos linfáticos de la vía aérea superior (amígdalas y
adenoides) durante la infancia y adolescencia, pero luego este crecimiento disminuye.
- Es importante destacar que el crecimiento de la vía aérea coincide en el momento en que todas las
estructuras están creciendo (base craneal anterior, maxilar, mandíbula...).
- Los cambios en la vía aérea debido al crecimiento son mucho más grandes que lo que nosotros
podemos hacer con tratamientos de ortodoncia, pero igualmente es necesario el tratamiento de
ortodoncia y ortopedia para solucionar aquellos problemas de crecimiento.

141
ORTODONCIA 1

ROTACIONES DE CRECIMIENTO

- El patrón de crecimiento de los huesos, aparte de ser hacia abajo y hacia adelante, también pueden
hacer rotaciones. Ésto depende de cada uno.
- Una rotación de crecimiento es un cambio en la inclinación del cuerpo de la mandíbula y/o maxilar
respecto a la base craneal anterior.
- Desplazamiento mandibular primario por alargamiento de los tejidos blandos. El crecimiento condilar
es secundario
- Influencia en el desarrollo dental, espacio y sus relaciones verticales

Terminología Björk:
- Rotación anterior: rotación que cierra la mordida (hacia arriba)
- Rotación posterior: rotación que abre la mordida (hacia abajo)

¿Por qué se producen estas rotaciones de crecimiento?

Porque tenemos una musculatura. El hecho de que la musculatura también tiene una carga genética hace que
crezca de una manera u de otra:
- Gente con musculatura débil tiene una cara más alargada en sentido vertical
- Si la musculatura facial es muy fuerte, hará que la cara sea mas pequeña.
La musculatura es la que estimula el crecimiento de los maxilares (del mismo modo que el encéfalo estimula el
crecimiento de la bóveda craneal).
Ejemplo: el crecimiento en dos personas diferentes (éste es muy distinto)

Ejemplo: Björk
Bjork estudió el crecimiento de las personas. Podemos ver como las dos personas tienen crecimientos
diferentes
- Izquierda — rotador posterior: cara larga
- Derecha — rotador anterior: cara corta
Ha sucedido porque los maxilares no han crecido al mismo ritmo.

142
ORTODONCIA 1

CRECIMIENTO FACIAL EN ADULTOS

La idea de este punto era que las personas notaran que había cambios en la edad adulta.
El primer investigador ortodóntico que determinó estos cambios fue Rolf. G. Behrents
- Desarrollan las Rx laterales de craneo, por lo que podrían ver estructuras craneales y dentales en 2
planos del espacio (vertical y sagital)
- Estudio — hizo radiografías laterales a pacientes antes de la edad adulta en los años 30 y 40. Al pasar
los años (1980), volvió a llamar a algunos de estos participantes cuando ya estaban en la edad adulta e
hizo radiografías laterales nuevas y las comparó.

CRECIMIENTO ÓSEO EN EL ENVEJECIMIENTO - Conclusiones Behrents ¡IMP!

Lo que se observa es lo siguiente:

- Remodelado óseo — se da durante toda la vida en las capas osteogénicas. En unas zonas hay
aposición y en otras zonas reabsorción. Por ejemplo, el punto cogonion siempre tiene aposición, el
suelo de la fosa nasal en plano palatino tiene reabsorción, en cambio la bóveda del paladar tiene
aposición.
- Rotaciones mandibulares — se mantienen. Las personas con rotación anterior, a pesar de no haber
crecimiento (solo que pequeños cambios de remodelado), seguirán teniendo esta rotación anterior.
- Cambios compensatorios en la dentición — si la mandíbula hace el movimiento hacia delante y un
poco hacia arriba por la rotación, los incisivos se han hacia atrás. Esto significa que tienen menos
espacio, lo cual quiere decir que puede haber más posibilidad de apiñamiento. Este cambio explica
que con la edad tenemos tendencia de tener más apiñamiento.

Por lo que:
- El crecimiento y los cambios verticales ocurren constantemente a lo largo de toda la vida.
- En cuanto a las rotaciones mandibulares, si hacemos un tratamiento de ortodoncia y no dejamos una
buena relación incisal, ésta cambiará en sentido negativo. Además, la tendencia al apiñamiento
inferior es habitual, por lo que casi todo el mundo tendrá una cierta tendencia al apiñamiento (si
hacemos un tratamiento de ortodoncia es importante que pongamos retenedores abajo para
evitarlo).
- Cuando vemos un paciente, no debemos ver únicamente el tratamiento, sino a la persona que debe
llegar a los 85-90 años con el máximo de salud general y oral. Debemos hacer mucho más desde el
punto de vista de la salud.

143
ORTODONCIA 1

Artículo Bishara — Facial and dental changes in adulthood:

- Otro estudio que hizo series de radiografías. Cogen una muestra de 15 hombres y 15 mujeres, y los
siguen durante 20 años, de los 25 a 45 años.
- Observan cambios esqueléticos anteroposteriores y verticales (ojo: no mencionan los cambios
transversales)
- Aumento del apiñamiento en ambas arcadas
- Este artículo corrobora exactamente lo que se dijo en el estudio de Behrents.

CAMBIOS FACIALES DURANTE EL EXAMEN CLÍNICO

En este punto se menciona cómo cambia la cara a lo largo de los años.

- Las caras se hacen más grandes con un gradiente cráneocaudal (el bebé tiene la zona del cerebro
enorme, y luego se desarrolla el resto)
- La nariz y oídos crecen
- Aumentos en el tercio inferior de la cara
- Disminución de la prominencia labial: como la nariz y mentón crecen, los labios proporcionalmente se
van más hacia atrás

El hecho de valorar el tejido blando nos hace pensar que todo aquello que nosotros en un tratamiento dejemos
un poco atrás, con los años se irá un poco más atrás. Esto no significa que lo dejemos muy hacia delante
forzado para compensar el cambio de crecimiento, ya que si lo hiciésemos favorecemos que la musculatura,
como se encuentre incómoda, haga que los labios y dientes vuelvan atrás y el caso recidive una vez quitemos la
ortodoncia.

Si vemos que ese paciente en sí mismo ya es retrusivo, le podemos explicar que podemos arreglar la dentición
hasta una cierta posición, pero que su situación necesita de una pequeña ayuda quirúrgica. Pero nunca
asustaremos al paciente diciendo “tienes unos labios fatal y necesitas cirugía ya de ya”.

144
ORTODONCIA 1

CAMBIOS FACIALES EN EL EXAMEN RADIOGRÁFICO

- Existe un crecimiento continuo del complejo craneofacial en todas las edades.

- Como regla general, puede aumentar entre el 2-10% en función de la edad del paciente que estemos
valorando.
- Cambios en crecimiento de menos a más: la base de craneo crece poco (ya que es lo que sostiene el
cerebro y sus arterias y no queremos que cambie, debe ser estable), luego huesos faciales, luego
senos frontales y lo que más cambia son los tejidos blandos.

¿Dónde veremos más cambios? — en los tejidos blandos. Nos fijaremos como las personas mayores tienen la
nariz y orejas muy grandes.

MAXILAR

- En cuanto al paladar: reubicación posterior, anterior y sobretodo inferior. Cabe destacar que sigue
habiendo una demanda funcional, el aire sigue entrando, y en la zona de los ápices de las raíces puede
haber un poco de aposición y reabsorción. Debemos recordar que siguen habiendo cambios.
- Crecimiento vertical alveolar que continúa toda la vida — si sacamos el diente antagonista del 16, éste
seguirá erupcionando hasta que encuentre un contacto. Por lo que si sacamos un diente, debemos ver
si tiene antagonista o no (porque si lo dejamos sin antagonista seguirá erupcionando) y además los
dientes adyacentes se aproximaron a la zona edéntula (el 15 se distalizará y el 17 se mesializará).
Podemos poner inmediatamente un plastiquito para evitar que estas consecuencias ocurran, y se
comenta al paciente que esto es super importante.
- Por lo que debemos recordar que siguen habiendo cambios a cualquier edad.

MANDÍBULA

- Desplazamiento anterior e inferior del mentón

- Cambio vertical importante (hasta 10 mm/1cm)
- Cambio tercio inferior siempre crece un poco más que el tercio medio
- La rotación mandibular, en promedio, es diferente hombre/mujer: se mantiene un cierto cambio hacia
delante y hacia abajo pero existe un poco de diferencia a nivel de mujeres y hombres, aunque siempre
debemos individualizar. La de mujeres es un poco más posterior que la de hombres, que es más
anterior.
- Aumento de las dimensiones globales: cuerpo, rama, hueso alveolar (sobretodo en el hueso alveolar)

ARTÍCULO TIZIANO BACCETTI — The aging craniofacial complex: a longitudinal cephalometric study from late
adolescence to late adulthood
- Estudio longitudinal (mucha más validez). Cogen una muestra de pacientes desde los 18-19 años (post
puberal) hasta edad adulta un poco más tardía (57 años).
- Observamos cambios continuados en el complejo craneofacial
- Los cambios de la post-adolescencia, eran menores que durante la adolescencia (la curva de
crecimiento ya no estaba en la cumbre). Es decir, los cambios esqueléticos y faciales durant la vida se
asocian al aumento de edad, y por tanto, se mantienen a lo largo de la edad.
- Midieron tejidos blandos en sentido vertical y su grosor.

145
ORTODONCIA 1

Conclusiones artículo:
- Hay cambios significativos desde la adolescencia tardía (17-19 años) hasta edad media adulta (40
años). Estos cambios son significativos
- También hay cambios desde los 40 hasta los 60
- En tejidos esqueléticos vemos cambios en la longitud sella-nasion, longitud de la porció media
(midfacial) y del tercio inferior. Estos cambios son normalmente entre la edad post- puberal hasta los
40.

Diferencia entre hombres y mujeres — PROMEDIOS ¡IMP!

- Hombres: observamos la figura 3 (de T1 a T2, es decir, de 17 a 46 años).
- Consecuencia clínica: a nivel esquelético hay más cambios en sentido vertical (y un poquito
en sagital), y a nivel de tejido blando hay cambios en sentido sagital. La nariz y mentón
blando sobresalen y labios quedan un poco hacia atrás. La relación de nariz, mentón y labio
es un poco más retrusivo. La punta de la nariz cae, generando un ángulo nasolabial más
agudo.
- En la figura 5, entre T2 y T3 (entre 45 y 60 años) los cambios no son significativos.

- Mujeres: consecuencia clínica: la punta de la nariz sigue yéndose más abajo, el mentón se pronuncia
un poco menos que en hombres.

Pregunta — ¿La idea es que en hombres y en mujeres se dan los mismos cambios pero éstos están más
marcados en hombres? Respuesta — No, lo que dicen los promedios es que las caras de las mujeres son más
rotadoras posteriores y los hombres más rotadores anteriores, y este hecho genera unos cambios distintos (en
promedio, siempre debemos individualizar). “Nos gusta” ver unos perfiles más atenuados/redondeados en las
chicas, y unos más marcados en los hombres.

146
ORTODONCIA 1

LAS TEORÍAS DEL CONTROL DE CRECIMIENTO

El crecimiento tiene una influencia de factores genéticos, así como también se encuentra influido por el
ambiente (estado nutricional, grado de actividad física, salud/enfermedad,... es decir, el bienestar de una
persona favorece a que esa persona se desarrolle mejor o peor). En época de hambre y guerra afecta a su
crecimiento.

Recordatorio:
CONTROL GENÉTICO + INFLUENCIA MEDIOAMBIENTAL

El control básico de crecimiento está localizado en los genes pero tiene una influencia medioambiental. En
conclusión — el resultado final del crecimiento depende de la interacción entre el potencial genético y las
influencias ambientales.
¡IMP! — ¿Qué genes son los que marcan el desarrollo de las estructuras craneofaciales? — genes homeobox.
Las moscas drosófilas también tienen estos genes, no son exclusivos de los humanos.

CONTROL NEURAL

- Todo el crecimiento tiene un origen neurológico.

- El hipotálamo es el centro del crecimiento, y envía mensajes a la parte anterior hipófisis. En la parte
anterior tenemos el desarrollo de muchas hormonas que hacen el resto del trabajo.
- El sistema nervioso periférico juega un papel clave en el control del crecimiento, ejerciendo un efecto
nutritivo o trófico sobre las estructuras que inervan. Ejemplo: poliomielitis (afectación de la neurona
motora de piernas debido al virus de la Polio. De cintura para arriba están bien pero de cintura para
abajo tienen una amiotrofia. Este hecho es irreversible).

CONTROL HORMONAL

- Hormona del crecimiento (HC) o somatotropina mantiene la tasa normal de síntesis de proteínas, por
lo que estimula es bagaje genentico de cada célula para mantener la síntesis de proteínas.
- Por lo que dicha hormona debe mantener sus efectos sobre la síntesis de proteínas durante toda la
vida.
- Los cambios observados en la adolescencia son causados por la secreción de andrógenos y hormonas
gonadales. La hipófisis anterior produce muchas hormonas, como la de crecimiento, que aumenta la
síntesis de proteínas. Necesitamos un cuerpo sano para producir hormonas de crecimiento
regularmente
Ejemplo — tenemos 2 ratas. A una de ellas se le inyecta hormona de crecimiento (podemos observar como
ésta genera un aumento de peso).

147
ORTODONCIA 1

¿CÓMO EVOLUCIONARON LAS TEORÍAS DE CRECIMIENTO ENTRE 1940 Y 1980?

1940 — En los años 40 (2o guerra mundial) existe un conocimiento bastante bueno de los estudios de genética.
La conclusión de ese momento es que todos los tejidos esqueléticos tienen una predeterminación genética y
crecen por si mismos. Dicen que como crecen por si mismos NO lo podemos controlar (aunque yo les ponga
peso, mis tejidos seguirán creciendo de la misma forma).

1950 — Se dan cuenta de que hay unas estructuras (periostio y suturas) que se pueden modificar aplicando
fuerzas. Sobre la idea de 1940 de la predeterminación genética de que ningún tejido esquelético se puede
modificar porque tenía carga genética, resulta que se observó que las suturas y periostio SÍ se podían modificar
aplicando fuerzas. Cabe destacar al Dr. Andrew Hass ya que es el que empieza a abrir las suturas palatinas y
empieza a realizar expansiones maxilares, ya que se da cuenta que podemos manipularla.

1960 — La predeterminación genética se redujo a algunos tejidos, como el septo nasal, base craneal y cóndilo
mandibular, no a todos los tejidos. Aparece la Teoría de la Matriz Funcional de Moss (véase 3o Teoría).

1970 — Más adelante vuelve a haber otro cambio de pensamiento, porque se dan cuenta de que el cóndilo
mandibular no es un centro de dosificación cartilaginosa primaria, sino secundaria.

1980 — Se dice que la predeterminación genética viene del septo nasal (hasta periodo postdata inmediato), y
de la base de cráneo, pero existe un interrogante con el cóndilo mandibular (hoy en día se sabe que no tiene
predeterminación genética).

Este esquema años viene a decir que las estructuras con predeterminación genética son sobre todo estructuras
de crecimiento endocondral (base de cráneo hasta la parte de septo nasal, aunque éste postdata tenía menos
importancia) pero que el resto se podrían manipular.
Por lo que a efectos prácticos quiere decir que podemos manipular estas estructuras. Por ejemplo, comprimir o
separar una sutura, o bien podemos utilizar un aparato funcional para estimular el cóndilo (recordando que no
podemos hacer milagros).

148
ORTODONCIA 1

ZONAS VS CENTROS DE CRECIMIENTO ¡IMP!

- Zona de crecimiento (sites)— todo lo que crece, lugar donde hay crecimiento. Esto no quiere decir
que tengan un estímulo propio para crecer.
- Centro de crecimiento — lugar que crece de manera independiente (los estímulos no les afectan, es
decir, no están sujetos a ninguna influencia).

Todos los tejidos esqueléticos son zonas, pero solo algunas de sus partes pueden ser centros.
Por lo que los centros son siempre zonas, pero NO todas las zonas son centros.
Las zonas y centros de crecimiento son: periostio, suturas, sincondrosis, septo nasal y cartílago condilar.
- ¿Pero cuál de estas estructuras también son centros de crecimiento? Sincondrosis, y septo nasal
(sobretodo en el periodo embrionario intrauterino y un poco post-natal, pero no nos interesa tocar el
tabique post-natal porque puede afectar el tercio medio).
- ¿El periostio y las suturas son centros? Son solo zonas, pero NO son centros, dado que están sujetos a
influencias mecánicas (yo puedo manipularlas: abrirlas para que crezcan, o comprimirlas y así no
crecerán).
- ¿El cartílago condilar es un centro? NO, solo es una zona. Este hecho se explica en profundidad en la
2o Teoría descrita por Scott. Todos los cartílagos crecen por sí mismos, son centros de crecimiento,
excepto el cartílago condilar.

Por ejemplo — un paciente se rompe la pierna durante el verano, le operan y le ponen un clavo para sujetar los
segmentos de la epífisis a la diáfisis (con el cartílago en medio). Les daba miedo que el clavo afectase el
crecimiento del hueso largo y que esa pierna fuese 1-1,5cm más corta que la otra. Un cartílago de crecimiento
de un hueso largo es un centro de crecimiento (le cargamos con nuestro peso y aún así crece
independientemente). Recordamos: un hueso largo es endocondral y tiene crecimiento a ambos lados
(crecimiento bipolar).

TEORÍAS: ¿DÓNDE SE LOCALIZA LA EXPRESIÓN DEL CONTROL GENÉTICO?

1º TEORÍA DE SICHER - El hueso, como otros tejidos, es el determinante primero de su propio crecimiento =
todos los tejidos esqueléticos crecen por sí mismos.

Hoy en día sabemos que esta teoría es FALSA (sabemos que el periostio y las suturas no crecen por sí mismos
sino que están sometidos a influencias mecánicas, no son centros).
- Periostio — capa de cambio o interna. Células mesenquimatosas que se convierten en osteoblastos.
Funciona como zona osteogénica toda la vida. Importante destacar: está sometido a influencias
mecánicas: si comprimimos su vascularidad no va a crecer (el periostio, cuando se expone a tensión,
responde con aposición ósea).
- Suturas — tejido fibroso con capas osteogénicas en ambas superficies óseas. Son la extensión de la
capa perióstica. Participan en el diseño del hueso por su actividad de remodelado. Importante
destacar: están sujetas a la influencia de fuerzas mecánicas externas (por ejemplo, si la comprimimos
y reducimos el aporte sanguíneo frenamos su crecimiento) y a los movimientos óseos que resultan del
crecimiento

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ORTODONCIA 1

2º TEORÍA DE SCOTT - El cartílago es el determinante primero del crecimiento esquelético: el hueso responde
segundo y pasivo (control indirecto epigenético)

Dice que el control de crecimiento absoluto es el cartílago, primero crece del cartílago y luego responde el
hueso. Con respecto a un hueso largo (fémur, tibia...) o a las sincondrosis podemos decir que son centros y
zonas, pero en el caso del cartílago condilar podemos ver que NO son centros (solo zonas).

Por lo que esta teoría es medianamente cierta. El cartílago sí que es el determinante primero, pero el cartílago
condilar no.

Cartílago condilar
- Es un tipo de cartílago secundario — no es un centro de crecimiento, es solo una zona porque es
definido como un segundo tipo de cartílago.
- Actúa como un cartílago articular — quiere decir que soporta una carga a nivel de la ATM.
- Debe tener células que soportan cargas en esa zona. Si hubiera periostio en esta área entonces no
crecería
- Participa en el crecimiento temprano en la vida
- Absorbe fuerzas de presiones más tarde en la vida

CASO

Paciente con una gran asimetría transversal, porque tenía una hiperplasia unilateral del cóndilo. Tiene un
crecimiento benigno pero muy deformante. Le hicieron una cirugía (en la flecha vimos como le habían cortado
el cóndilo). Al ser una zona de crecimiento (no un centro) la función hará que se remodele un poco y regenere
y siga con una vida normal.

150
ORTODONCIA 1

Este ejemplo previamente mencionado nos muestra que el cóndilo es una zona de crecimiento pero NO
CENTRO. La base del craneo tiene que crecer de forma autónoma. Pero hay zonas que pueden ser modificadas,
y debemos tener unos cartílagos de crecimiento en los huesos largos que funcionen por sí solos.

La teoría de todo esto viene del autor Melvin Moss:

- Melvin Moss es el anatomista que, en 1970, se planteó lo del cóndilo.
- A este paciente del dibujo se le hizo una condilectomía bilateral por hipertrofias, y sin embargo el
paciente siguió creciendo.
- En el caso anterior, inmediatamente después de la intervención, el niño hizo vida normal para, cuanto
antes, mover la mandíbula.

SINCONDROSIS
Volviendo a la 2o Teoría de Scott, cabe mencionar que:
- Es un cartílago primario.
- Solo persisten unas pocas después del nacimiento (esfeno-occipital)
- Placa bipolar — porque crece en dos direcciones
- Con la edad se hace progresivamente más delgada
- Cierre completo al inicio de la pubertad

La sincondrosis es un centro de crecimiento. Si comparamos el crecimiento del cóndilo mandibular

(crecimiento endocondrial) y de las sincondriosis, cabe destacar que es totalmente diferente porque la
sincondriosis es un centro. No podemos cortarlas porque no crecerían nunca más. Esta es la diferencia.

151
ORTODONCIA 1

3º TEORÍA DE MOSS - La matriz de tejido blando en la que están los huesos es la determinante primera de
crecimiento y el hueso/cartílago son los segundos.

No es 100% cierta pero tiene bastante idea de lo que estamos haciendo y aplicando del esquema que se ha
enseñado al inicio.

Matriz funcional — introducción: Moss dice que:

- El crecimiento de la cara ocurre como respuesta a las necesidades funcionales e influencias
neurotrópicas (recordamos: nervios periféricos de la poliomielitis) y está mediado por los tejidos
blandos en donde se encuentran los maxilares.
- El tejido blando crece, haciendo que el hueso o cartílago reaccionen — es decir, según Moss, el
crecimiento del tejidos duros de cráneo y de la cara no se deben a que crecen por su capacidad
genética por sí mismos, sino que crecen por la influencia o capacidad genética de los tejidos blandos.
- Esto no es por la genética de los tejidos duros, sino es por la epigenética (influencia de los genes de
una estructura que influye a otra). Es decir, el tejido blando no es tejido duro, pero la capacidad
genética del tejido blando influye en el crecimiento del tejido duro. El tejido blando crece y todo
reacciona entorno a ella.

Hoy en día sabemos que no es exactamente así, pero es interesante tenerlo en cuenta porque nos ha permitido
pensar en aparatologías que sí podrían servir.

Foto esquema: típico ejemplo de un hueso intramembranoso

- Si el cerebro esta creciendo (tejido blando) debido a su capacidad genética porque tiene que
desarrollar al niño, lo que va haciendo es una presión sobre los huesos. Como existe esta fuerza de
expansión causada por el cerebro, el hueso va creciendo.
- Por lo que la influencia más importante para que crezcan los huesos parietales es por el crecimiento
del encéfalo.
- Esto se muestra debido a la teoría de Moss. ¿Esto es cierto al 100%? Solo en niños con estructura
encefálica normal, los niños anencefálicos tienen un cráneo muy pequeño y no son viables (no tienen
el estímulo normal/adecuado para que la estructura ósea se desarrolle correctamente).

El principal determinante del crecimiento maxilar y mandibular es el crecimiento de las cavidades nasal y oral
que crecen en respuesta a las necesidades funcionales — es decir, no solo es “todas las estructuras” como
decía Sicher, ni es solo es “cartílago" como decía Scott, sino el crecimiento en respuesta a las necesidades
funcionales.

Teoría de la matriz funcional de Moss — En profundidad

- Los tejidos de crecimiento osteogénicos NO tienen el control genético innato: esto es relativo, porque
un niño anencefálico tienen cierta estructura esquelética (aunque ésta no esté del todo desarrollada).

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ORTODONCIA 1

- El complejo craneofacial es una estructura con diversas funciones o “componentes craneales

funcionales”, que tienen 2 cosas:
a. Matrices funcionales: son los tejidos y cavidades que llevan a cabo la función que estimulará
el crecimiento del hueso
b. Unidades esqueléticas: esas estructuras como el hueso, cartílago y tendones que protegen y
sostienen esta matriz

Lo que estimula el crecimiento de la bóveda craneana es el cerebro, y lo que estimula el crecimiento del tercio
medio y mandíbula es el hecho de que respiremos y mastiquemos bien.

Nosotros no influiremos en el crecimiento del cráneo, pero en el crecimiento del tercio medio y la mandíbula
sí. Por eso es importante que entendamos que cuánto mejor funcionemos con nuestra mandíbula, mejor se
desarrollan estas estructuras esqueléticas.

La capacidad genética del tejido blando es la que estimulará el crecimiento del hueso, es una influencia
epigenética (no directamente genética — no es el hueso el que se estimulará solito, sino que se verá
influenciada por el tejido blando).

En niños en crecimiento este hecho tiene mucha importancia. Si vemos que un niño no respira bien, esto nos
indica que cuanto menos respire por la nariz, menos se desarrollará el tercio medio.
Es por eso que es super importante preguntar cómo duermen (tanto a niños como a adultos) para solucionar el
problema. En el caso de niños les derivaremos al ortodoncista, en el caso de adultos los derivaremos a
especialistas en el sueño para que le hagan una polisomnografía y lo estudien.

Es importante tratar estos casos porque no solo tienen una influencia en el desarrollo de los maxilares superior
e inferior, sino porque también tienen comorbilidades (afectan al desarrollo neurológico y al crecimiento, al
metabolismo, al sistema cardiovascular... y todo esto tiene consecuencias letales). Por ello el tema de la
respiración es super importante.

La teoría funcional de Moss tiene relación con ésto porque nos hace entender que si estimulamos una buena
función (masticatoria y respiratoria), todas las estructuras de tejido esquelético se desarrollarán
correctamente.

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