CONFIDENCIAL

ANEXO N° 1
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FICHA DE POSTULANTE
DECLARACIÓN JURADA DE DATOS PERSONALES
*Todos los campos deberán ser llenados obligatoriamente, salvo los campos que la convocatoria no lo requiera.

DATOS LABORALES DEL PROCESO DE SELECCIÓN

N° DE PROCESO NOMBRE DEL PUESTO / CARGO

043-2022 SERENO CHOFER A2

ÓRGANO / UNIDAD ORGÁNICA

SUBGERENCIA DE SERENAZGO

DATOS PERSONALES

MARCAR CON "X" MARCAR CON "X"

APELLIDOS Y NOMBRES
DOCUMENTO DE IDENTIDAD GÉNERO

Carnet
DNI
Extranjería
ORTIZ MORENO YANNET LUPITA M F
N° 41233000
DIRECCIÓN DISTRITO

CALLE LOS OLIVOS 234 SAN ISIDRO

PROVINCIA DEPARTAMENTO REFERENCIA DIRECCIÓN

LIMA LIMA ALTURA LOS POSTES

FECHA NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO CORREO ELECTRÓNICO PERSONAL
(DD/MM/AAAA) (Distrito / Provincia / Departamento)

24/04/1981 LIMA [email protected]

TELÉFONO DOMICILIO TELÉFONO CELULAR 1 TELÉFONO CELULAR 2 CORREO ELECTRÓNICO PERSONAL ALTERNO

5210980 99999999 989898765 [email protected]

MARCAR CON "X" SI CUENTA CON UNA DE LAS SIGUIENTES OPCIONES:

CONADIS SI NO FUERZAS ARMADAS SI NO DEPORTISTA CALIFICADO DE ALTO NIVEL SI NO

N° Carnet / Código N° Carnet / Código N° Carnet / Código

ESPECIFICAR SI REQUIERE DE ALGÚN TIPO DE ASISTENCIA (AJUSTE RAZONABLE), DURANTE EL PROCESO DE SELECCIÓN:

TIEMPO DE EXPERIENCIA EN EL SECTOR PÚBLICO: TIEMPO DE EXPERIENCIA EN EL SECTOR PRIVADO:

(AA años y MM meses)
4 AÑOS, 7 MESES (AA años y MM meses)
11 AÑOS, 2 MESES

FORMACIÓN ACADÉMICA
La información a proporcionar en el siguiente cuadro deberá ser precisa.

Año
Grado académico Nombre de la
Nivel educativo Centro de estudios
obtenido Carrera, Maestría/Doctorado Desde Hasta

Primaria

Secundaria SECUNDARIA COMPLETA 2005 2009 ELVIRA GARCIA Y GARCIA

Técnica básica (1 a 2 años)

Técnica superior (3 a 4 años)

Universitario

Maestría

Doctorado

Otros (Especificar)

COLEGIATURA
REGISTRAR LOS DATOS Y MARCAR CON "X" LOS CAMPOS CORRESPONDIENTES

Colegio Profesional: Número de colegiatura:

Condición a la fecha: ¿Habilitado? Si No ¿Inhabilitado? Si NO Motivo:

IDIOMAS Y/O DIALECTOS OFIMÁTICA

(procesador de textos, hojas de cálculo, programas de presentaciones, otros) :

(Marque con una "X" el nivel alcanzado) (Marque con una "X" el nivel alcanzado)
Idioma/dialecto Conocimiento
Básico Intermedio Avanzado Básico Intermedio Avanzado

INGLES OFFICE
 ESTUDIOS DE ESPECIALIZACIÓN
(Curso, Taller, Diplomado, Programa de Especialización)

Periodo de Estudios
(Fecha o AAAA/MM)
Nombre del
Tipo de Estudio Horas Centro de estudios
Curso / Taller / Diplomado / Programa de Especialización
Inicio Fin

CURSO SEGURIDAD CIUDADANA 2006/04 2006/05 120 XXXXXX

EXPERIENCIA LABORAL
(Completar desde el último trabajo o trabajo actual)

A.- EXPERIENCIA GENERAL

Empresa / Institución Sector Público / Privado Puesto/Cargo Desde (DD/MM/AAAA) Hasta (DD/MM/AAAA)

MUNICIPALIDAD DE SAN JUAN GUERRA PUBLICA SERENO CHOFER 15/04/2004 15/09/2005

Referencias Laborales
Remuneración Fija Mensual
Nombre del Jefe Directo Puesto/Cargo Teléfono Motivo de Cambio
(bruta)

JOSE RAMOS SAAVEDRA GERENTE 99999999 FIN DE CONTRATO S/. 1,500

Funciones Principales
1.
TRASLADO DELPERSONAL OPERATIVO A LOS DIFERENTES PUNTOS DE CONTROL.
2.
REALIZAR EL SERVICIO DE PATRULLAJE EN EL DISTRITO CON EL VEHICULO ASIGNADO, A FIN DE BRINDAR RESGUARDO A LA POBLACIÓN.
3.
REPORTAR LAS INCIDENCIAS OCURRIDAS DURANTE EL TURNO DE SERVICIO AL SUPERIOR INMEDIATO.
4.

5.

Empresa / Institución Sector Público / Privado Puesto/Cargo Desde (DD/MM/AAAA) Hasta (DD/MM/AAAA)

XXXXXXXXXXX PRIVADA CHOFER 1/11/2005 30/06/2010

Referencias Laborales
Remuneración Fija Mensual
Nombre del Jefe Directo Puesto/Cargo Teléfono Motivo de Cambio
(bruta)
OSCAR ORTIZ LIU GERENTE 989899765 FIN DE CONTRATO S/. 1,000
Funciones Principales

1.
TRASLADO DE PERSONAL SEGÚN LOS REQUERIMIENTOS ENCOMENDADOS.
2.
REVISAR, VERIFICAR Y LLEVAR EL CONTROL DE LAS CONDICIONES GENERALES DEL VEHÍCULO.
3.

4.

5.

B.- EXPERIENCIA ESPECÍFICA

Empresa / Institución Sector Público / Privado Puesto/Cargo Desde (DD/MM/AAAA) Hasta (DD/MM/AAAA)

MUNICIPALIDAD DE SAN JUAN GUERRA PUBLICA SERENO CHOFER 15/04/2004 15/09/2005

Referencias Laborales

Remuneración Fija Mensual

Nombre del Jefe Directo Puesto/Cargo Teléfono Motivo de Cambio
(bruta)

JOSE RAMOS SAAVEDRA GERENTE 99999999 FIN DE CONTRATO S/. 1,500

Funciones Principales

1.
TRASLADO DELPERSONAL OPERATIVO A LOS DIFERENTES PUNTOS DE CONTROL.
2.
REALIZAR EL SERVICIO DE PATRULLAJE EN EL DISTRITO CON EL VEHICULO ASIGNADO, A FIN DE BRINDAR RESGUARDO A LA POBLACIÓN.
3.
REPORTAR LAS INCIDENCIAS OCURRIDAS DURANTE EL TURNO DE SERVICIO AL SUPERIOR INMEDIATO.
 Empresa / Institución Sector Público / Privado Puesto/Cargo Desde (DD/MM/AAAA) Hasta (DD/MM/AAAA)

XXXXXXXXXXX PRIVADA CHOFER 1/11/2005 30/06/2010

Referencias Laborales

Remuneración Fija Mensual

Nombre del Jefe Directo Puesto/Cargo Teléfono Motivo de Cambio
(bruta)

OSCAR ORTIZ LIU GERENTE 989899765 FIN DE CONTRATO S/. 1,000

Funciones Principales

1.
TRASLADO DE PERSONAL SEGÚN LOS REQUERIMIENTOS ENCOMENDADOS.
2.
REVISAR, VERIFICAR Y LLEVAR EL CONTROL DE LAS CONDICIONES GENERALES DEL VEHÍCULO.
3.

NOTA: La evaluación curricular de los postulantes se basará estrictamente sobre la información registrada en la presente ficha de resumen curricular,deberá estar sustentada con la presentación de los documentos pertinentes que la acrediten (diplomados, certificados,
constancias, contratos, etc.). Todo documento que no haya sido informado en la presente ficha, no será tomado en cuenta en la evaluación, a excepción de las funciones principales, las cuales tendrán carácter de declaración jurada.

DECLARO QUE LA INFORMACIÓN

PROPORCIONADA RESPECTO A LO REQUERIDO
ORTIZ MORENO, YANNET LUPITA POR EL PERFIL DE PUESTOS ES VERDADERA, LA
DNI Nº 41233000 San Isidro,…12 de agosto de 2022. MISMA QUE PUEDE SER VERIFICADA EN
CUALQUIER MOMENTO POR LA ENTIDAD.
Huella Dactilar
 Anexo N° 2

DECLARACIÓN JURADA GENERAL

Yo, ORTIZ MORENO, YANNET LUPITA identificado(a) con DNI Nº 41233000 y domicilio real en
CALLE LOS OLIVOS 234 SAN ISIDRO, postulante en el proceso de selección Nº 043-2022
DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente:

 Estar en ejercicio y en pleno goce de mis derechos civiles.

 No registrar antecedentes judiciales, penales, ni policiales a nivel nacional.
 No tener condena por delito doloso, con sentencia firme.
 No tener condena con sentencia firme por los delitos establecidos en la Ley Nº 30794 1.
 No estar inscrito en el Registro de Deudores de Reparaciones Civiles por Delitos Dolosos
(REDERECI) en virtud a lo dispuesto en la Ley N° 30353, quecrea el Registro de Deudores
y de Reparaciones Civiles y su reglamento, u otro registro que corresponda.
 No estar inscrito en el Registro de Deudores Alimentarios Morosos (REDAM), en virtud a lo
dispuesto en el artículo 8º de la Ley Nº 28970, que crea el Registro de Deudores
Alimentarios Morosos, y su Reglamento.
 No contar con inhabilitación o suspensión vigente administrativa o judicial en el Registro
Nacional de Sanciones de Destitución y Despido.
 Tener conocimiento del Código de Ética de la Función Pública Ley Nº 27815 y Ley Nº 28496,
así como del Decreto Supremo Nº 033-2005-PCM, que aprueba el Reglamento de la Ley
del Código de Ética de la Función Pública y me sujeto a ello.
 No percibir simultáneamente remuneración, pensión u honorarios por concepto de locación
de servicios, asesorías o consultorías, o cualquier otra doble percepción o ingresos del
Estado, salvo por el ejercicio de la función docente efectiva y la percepción de dietas por
participación en uno de los directorios de entidades o empresas estatales o en tribunales
administrativos.
 Que la información proporcionada en la etapa de registro de postulación, como en las etapas
de selección y contratación, es totalmente veraz y cumplo con los requisitos establecidos
en el perfil del puesto tipo al cual postulo.
 Que me comprometo a presentar los documentos que acrediten fehacientemente la
veracidad de la información proporcionada.

Asimismo, autorizo a la entidad a realizar las investigaciones correspondientes para constatar la

veracidad de esta información y en caso de resultar falsa la información que proporciono, me sujeto
a los alcances de lo establecido en el artículo 411º 2 del Código Penal, concordante con el artículo

1 Ley que establece como requisito para prestar servicios en el sector público, no tener condena por terrorismo, apología del delito de terrorismo y otros
delitos.
2 Artículo 411°.- Falsa declaración en procedimiento administrativo
51º del TUO de la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General aprobado por el
Decreto Supremo N° 004-2019-JUS.

San Isidro, 12 de agosto de 2022.

_________________________________
ORTIZ MORENO, YANNET LUPITA Huella Dactilar
DNI N°: 41233000

El que, en un procedimiento administrativo, hace una falsa declaración en relación a hechos o circunstancias que le correspon de probar, violando la
presunción de veracidad establecida por ley, será reprimido con pena privativa de libertad no menor de uno ni mayor de cuatro años
 ANEXO N° 3
DECLARACION JURADA PARA PREVENIR CASOS DE NEPOTISMO
Decreto Supremo Nº 034-2005-PCM, que modifica el Reglamento de la Ley N° 26771

FICHA DE DATOS PERSONALES

Apellidos y Nombres: ORTIZ MORENO YANNET LUPITA

DNI Nº 41233000 Estado Civil: CASADA Teléfono: 999999999
Dirección: CALLE LOS OLIVOS 234 - SAN ISIDRO

DATOS DE FAMILIARES CONSANGUINEOS

PRIMER GRADO DE CONSANGUINIDAD

Apellidos y Nombres de los Padres Apellidos y Nombres de los Hijos
1 ORTIZ ZEVALLOS JOSE 1 SANCHEZ ORTIZ JOSE
2 MORENO RIOS ANA 2
SEGUNDO GRADO DE CONSANGUINIDAD
Apellidos y Nombres de los Abuelos Apellidos y Nombres de los Hermanos
1 ORTIZ ACHA JOSE 1 ORTIZ MORENO JOSE
2 ZEVALLOS LIU LIZ 2 ORTIZ MORENO ANA
3 MORENO RUIZ ANDRES 3
4 RIOS SALAZAR ANA 4
Apellidos y Nombres de los nietos
1 NO APLICA 2 NO APLICA
TERCER GRADO DE CONSANGUINIDAD
Apellidos y Nombres de los Tíos Apellidos y Nombres de los Sobrinos
1 ORTIZ ACHA ADRIAN 1 NO APLICA
2 2
Apellidos y Nombres de los Bisabuelos Apellidos y Nombres de los bisnietos
NO APLICA 1 NO APLICA
2 2
CUARTO GRADO DE CONSANGUINIDAD
Apellidos y Nombres de los primos hermanos Apellidos y Nombres de los Tíos abuelos
1 NO APLICA 1 NO APLICA
2 2
Apellidos y Nombres de Sobrinos Nietos
1 NO APLICA 2 NO APLICA

DATOS FAMILIARES POR AFINIDAD

Apellidos y Nombres del conyugue o conviviente

SANCHEZ MAGUIÑA ANTONIO
PRIMER GRADO DE AFINIDAD
Apellidos y Nombres de los padres del conyuge o conviviente
1 SANCHEZ ROMERO JOSE 2 MAGUIÑA SOTO LUZ
Apellidos y Nombres de los hijos del conyuge Apellidos y Nombres del yerno o nuera del conyuge
1 NO APLICA 1 NO APLICA
SEGUNDO GRADO DE AFINIDAD
Apellidos y Nombres de los Hermanos del Cónyuge Apellidos y Nombres Nietos de Cónyuge
1 NO APLICA 1 NO APLICA
2 2

DATOS DE PARIENTES QUE LABORAN EN LA INSTITUCIÓN

Apellidos y Nombres Parentesco Area / Cargo

1 NO APLICA NO APLICA
2

Todos los campos solicitados en la Declaración Jurada son obligatorios.

En caso de no contar con alguno de los datos solicitados, colocar la palabra " NO APLICA" e indicar el motivo de dicha situación:

MOTIVO: EN EL TERCER Y CUARTO GRADO DE CONSANGUINIDAD NO CONOZCO A LOS FAMILIARES / EN EL SEGUNDO GRADO DE AFINIDAD NO TENGO
MAS FAMILIARES .
NO TENGO PARIENTES TRABAJANDO EN LA INSTITUCION

San Isidro, 12 de AGOSTO de 2022

DECLARO QUE LOS DATOS CONSIGNADOS EN LA

ORTIZ MORENO YANNET LUPITA DECLARACION JURADA SON VERDADEROS, LA MISMA
QUE PUEDE SER VERIFICADA EN CUALQUIER
DNI Nº 41233000
MOMENTO POR LA ENTIDAD.
 Anexo N° 4
DECLARACIÓN JURADA DE PROHIBICIONES
“Ley N° 27588 Ley que establece prohibiciones e incompatibilidades de funcionarios y servidores
públicos, así como de personas que presten servicios al Estado bajo cualquier modalidad
contractual”
(Reglamento, Decreto Supremo Nº 019-2002-PCM)

Yo, ORTIZ MORENO, YANNET LUPITA Identificado (a) con DNI Nº 41233000, domiciliado(a) CALLE
LOS OLIVOS 234 SAN ISIDRO teléfono 999999999.

Lo dispuesto en la Ley Nº 27588 y su Reglamento aprobado por Decreto Supremo Nº 019-2002-PCM; y al

amparo del Artículo IV punto 1.7 del Título Preliminar de la Ley Nº 27444 del Procedimiento Administrativo
General y en pleno ejercicio de mis derechos ciudadanos, DECLARO BAJO JURAMENTO que NO de ser el caso

(SI o NO) cuento con impedimento para contratar con el Estado:

Marcar con un aspa si cuenta con alguno de los siguientes impedimentos, respecto a empresas o
instituciones privadas comprendidas en el ámbito específico de su función pública:

( ) 1. Prestar servicios en empresas o instituciones privadas comprendidas en el ámbito de la función que

desempeña bajo cualquier modalidad;
( ) 2. Aceptar representaciones remuneradas;
( ) 3. Formar parte del Directorio;
( ) 4. Adquirir directa o indirectamente acciones o participaciones de estas, de sus subsidiarias o las que
pudiera tener vinculación económica.
( ) 5. Celebrar contratos civiles y mercantiles con estas; Intervenir como abogados, apoderados, asesores,
patrocinadores, peritos o árbitros de particulares en los procesos que tengan pendientes con la Agencia
Peruana de Cooperación Internacional - APCI, mientras ejercen el cargo o cumplan el encargo
conferido; salvo en causa propia, de su cónyuge, padres o hijos menores. Los impedimentos subsistirán
permanentemente respecto de aquellas causas o asuntos específicos en los que hubieran participado
directamente.

San Isidro, 12 de agosto de 2022.

_____________________
ORTIZ MORENO, YANNET LUPITA Huella Dactilar
DNI N°: 41233000
 PRESENTAR ESTE ANEXO SI LAS BASES LO REQUIEREN

Anexo N° 5

DECLARACIÓN JURADA DE NO HABER SIDO SANCIONADO CON MEDIDA

DISCIPLINARIA Y/O INHABILITADO PARA EL EJERCICIO PROFESIONAL

Yo, …………….., identificado con DNI Nº …………….., con domicilio en……………., con Registro N°
…………. del Colegio …………..(Nombre del Colegio Profesional) de ………………….., DECLARO BAJO
JURAMENTO: no me encuentro sancionado con medida disciplinaria y/o Inhabilitado para el ejercicio de la
Profesión, pudiendo corroborar esta situación en Registro Nacional de Sanciones contra Servidores Civiles –
RNSSC y/o en la página web del Colegio Profesional al cual pertenezco.

En caso de resultar falsa la información que proporciono, me sujeto a los alcances de lo establecido en el
artículo 411º del Código Penal, concordante con el artículo 34° numeral 34.3º del TUO de la Ley Nº 27444, Ley
del Procedimiento Administrativo General aprobado por el Decreto Supremo N° 004-2019-JUS.

San Isidro, ……………. de ………..del 2022.

_____________________
NOMBRES Y APELLIDOS
DNI N°: ………… Huella Dactilar
 PRESENTAR ESTE ANEXO Y REGISTRARLO SEGÚN LO
SOLICITADO EN LAS BASES

Anexo N° 6

DECLARACIÓN JURADA DE CONOCIMIENTOS DE OFIMÁTICA E

IDIOMAS Y/O DIALECTO

Yo, ORTIZ MORENO, YANNET LUPITA, identificado(a) con D.N.I. Nº 41233000, domiciliado(a) en CALLE
LOS OLIVOS 234 SAN ISIDRO, que al amparo del Principio de Veracidad señalado en el numeral 1.7 del
artículo IV del Título Preliminar y lo dispuesto en el artículo 42° de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento
Administrativo General, modificado por el Decreto Legislativo N° 1272, DECLARO BAJO JURAMENTO
conocer y manejar los programas de Microsoft Office e idiomas y/o dialecto, de acuerdo al siguiente
cuadro:

Nivel de dominio IDIOMAS / Nivel de dominio

OFIMÁTICA
No aplica Básico Intermedio Avanzado DIALECTO No aplica Básico Intermedio Avanzado
Procesador de
Inglés
textos
Hojas de cálculo Quechua
Programa de Otros
presentaciones (Especificar)
Otros Otros
(Especificar) (Especificar)
Otros
(Especificar) Observaciones
Otros :
(Especificar)

Declaro además que tengo pleno conocimiento de las normas que se mencionan en esta Declaración Jurada y
me ratifico en la información proporcionada, y que la falta de veracidad de lo manifestado dará lugar a las
sanciones y responsabilidades administrativas y judiciales, conforme a lo dispuesto en la normatividad vigente.

San Isidro, 12 de agosto del 2022.

NOMBRES Y APELLIDOS: ORTIZ MORENO, YANNET LUPITA

DNI N°: 41233000
Huella dactilar