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    UNIVERSIDAD DE CIENCIAS Y ARTES DE CHIAPAS

    FACULTAD DE CIENCIAS DE LA NUTRICION Y ALIMENTOS


    LICENCIATURA EN NUTRIOLOGIA
    CLINICA DE NUTRICION
    CONSENTIMIENTO INFORMADO Y CONFIDENCIALIDAD DE DATOS

    Tuxtla Gutiérrez, Chiapas. Fecha__________________________________2024

    Por medio del presente manifiesto bajo protesta de decir verdad, que me encuentro en pleno uso de mis
    facultades y que, de manera voluntaria y libre, declaro mi deseo de proporcionar mis datos para los fines
    propios de la consulta y valoración nutricional, siendo informado de los métodos y técnicas en consulta
    que existen para optimizar mi atención.

    Y fui informado (a) de la confidencialidad del uso de los datos, mismos que serán utilizados únicamente
    para proporcionar diagnóstico y tratamiento nutricional respectivo.

    ______________________________________________ __________________________________________________

    Nombre y firma del solicitante de la consulta nombre y firma del otorgante de consulta

    PACIENTE ESTUDIANTE DE NUTRIOLOGIA

    UNIVERSIDAD DE CIENCIAS Y ARTES DE CHIAPAS


    FACULTAD DE CIENCIAS DE LA NUTRICION Y ALIMENTOS
    LICENCIATURA EN NUTRIOLOGIA
    CLINICA DE NUTRICION

    Tuxtla Gutiérrez, Chiapas. Fecha__________________________________2024

    Por medio del presente manifiesto bajo protesta de decir verdad, que me encuentro en pleno uso de mis
    facultades y que, de manera voluntaria y libre, declaro mi deseo de proporcionar mis datos para los fines
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